UNIT 05 Cairan Tubuh dan Ginjal

Bab 29 Pengaturan Ginjal terhadap Kalium, Kalsium, Fosfat, dan Magnesium;Sindrom Nefrotik-Hilangnya Protein Plasma normal. Pada beberapa kasus, volume plasma dapatdalam Urine dan Retensi Natrium oleh Ginjal benar-benar meningkat di atas normal akibat peningkatan kapasitas vaskular pada sirosis; tingginya tekanan dalamMekanisme umum yang menimbulkan edema ekstrasel sirkulasi portal dapat sangat melebarkan vena sehinggadibahas pada Bab 25. Salah satu penyebab klinis edema meningkatkan kapasitas vaskular.yang paling penting adalah sindrom nefrotik. Pada sindromnefrotik, kapiler glomerulus membocorkan protein Daftar Pustakadalam jumlah besar ke dalam filtrat clan urine akibatpeningkatan permeabilitas kapiler glomerulus. Tiga puluh Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, et al: Dietary approaches to prevent andsampai 50 gram protein plasma dapat hilang dalam urine treat hypertension: a scientific statement from the American Heartsetiap harinya, kadang-kadang menyebabkan konsentrasi Association, Hypertension 47:296, 2006.protein plasma turun sampai kurang dari sepertiganormal. Sebagai akibat dari penurunan konsentrasi Antunes-Rodrigues J, de Castro M, Elias LL, et al: Neuroendocrine control ofprotein plasma, tekanan osmotik koloid plasma turun body fluid metabolism, Physiol Rev 84:169, 2004.sampai tingkat yang rendah. Hal ini menyebabkan kapilerdi seluruh tubuh memfiltrasi sejumlah besar cairan ke Cowley AW Jr: Long-term control of arterial pressure, Physiol Rev 72:231 ,dalam berbagai jaringan, yang kemudian menyebabkan 1992.edema clan menurunkan volume plasma. Giebisch G, Hebert SC, Wang WH : New aspects of renal potassium Retensi natrium oleh ginjal pada sindrom nefrotik transport, Pflugers Arch 446:289, 2003.terjadi melalui berbagai mekanisme yang diaktivasioleh kebocoran protein clan cairan dari plasma ke Guyton AC: Blood pressure control-special role of the kidneys and bodycairan interstisial, termasuk perangsangan berbagai fluids, Science 252:1813, 1991 .sistem retensi natrium seperti sistem renin-angiotensin,aldosteron, clan sistem saraf simpatis. Ginjal terus Granger JP, Hall JE: Role of the kidney in hypertension. In Lip GYH, Hall JE,meretensi natrium clan air sampai volume plasma kembali eds: Comprehensive Hypertension, Philadelphia, 2008, Mosby-Elsevier,mendekati normal. Akan tetapi, akibat retensi sejumlah pp 241-264.besar natrium clan air, konsentrasi plasma menjadi lebihencer, menyebabkan lebih banyak lagi cairan yang bocor Hall JE, Granger JP, Hall ME, et al: Pathophysiology of hypertension.ke dalam jaringan tubuh. Hasil akhir adalah retensi cairan In Hurst's The Heart, ed 12, New York, 2008, McGraw-Hill Medical,yang sangat banyak oleh ginjal sampai terjadi edema pp 1570-1609.ekstrasel yang hebat kecuali bila diberikan pengobatanuntuk memulihkan protein plasma. Hall JE, Brands MW: The renin-angiotensin-aldosterone system: renal mechanisms and circulatory homeostasis. In Seldin DW, Giebisch G,Sirosis Hati-Penurunan Sintesis Protein Plasma eds: The Kidney-Physiology and Pathophysiology, ed 3, New York, 2000,oleh Hati dan Retensi Natrium oleh Ginjal Raven Press, pp 1009-1046.Serangkaian kejadian yang serupa terjadi pada sirosis hati Hall JE: Angiotensin II and long-term arterial pressure regulation: the over-seperti pada sindrom nefrotik, hanya pada sirosis hati, riding dominance of the kidney, j Am Soc Nephrol 10(Suppl 12):s258,penurunan konsentrasi protein plasma disebabkan oleh 1999.kerusakan sel hati, sehingga mengurangi kemampuan hatiuntuk membuat protein plasma yang cukup. Sirosis juga Hebert SC, Desir G, Giebisch G, et al: Molecular diversity and regulation ofmenyebabkan terjadinya jaringan fibrosa yang luas dalam renal potassium channels, Physiol Rev 85:319, 2005.jaringan hati. Hal ini kemudian meningkatkan tekanankapiler di seluruh jaringan pembuluh darah portal, yang Hoenderop JG, Bindels RJ: Epithelial Ca2+ and Mg2+ channels in healthjuga turut berperan pada kebocoran cairan clan protein and disease,} Am Soc Nephro/ 16:15, 2005.ke dalam ruang peritoneal, suatu keadaan yang disebutasites. Huang CL, Kuo E: Mechanism of hypokalemia in magnesium deficiency, j Am Soc Nephrol 18:2649, 2007. Sekali cairan clan protein hilang dari sirkulasi, responsginjal mirip dengan respons yang terlihat pada keadaan Murer H, Hernando N, Forster I, et al: Regulation of Na/Pi transporter in thelain yang berhubungan dengan penurunan volume proximal tubule, Annu Rev Physiol 65:531, 2003.plasma. Pada keadaan ini, ginjal terus meretensi garamdan air sampai volume plasma dan tekanan arteri kembali Schrier RW: Decreased effective blood volume in edematous disorders: what does this mean? }Am Soc Nephrol 18:2028, 2007. Suki WN, Lederer ED, Rouse D: Renal transport of calcium magnesium and phosphate. In: Brenner BM, ed: The Kidney, ed 6, Philadelphia, 2000, WB Saunders, pp 520-574. Suzuki Y, Landowski CP, Hediger MA: Mechanisms and regulation of epi- thelial Ca2+ absorption in health and disease, Annu Rev Physiol 70:257, 2008. Wall SM: Recent advances in our understanding of intercalated cells, Curr Opin Nephrol Hypertens 14:480, 2005. Warnock DG: Renal genetic disorders related to K+ and Mg2+, Annu Rev Physiol 64:845, 2002. Worcester EM, Coe FL: New insights into the pathogenesis of idiopathic hypercalciuria, Semin Nephrol 28:120, 2008. Young DB: Quantitative analysis of aldosterone's role in potassium- regulation, Am} Physiol 255:F811, 1988. Young DB: Analysis of long-term potassium regulation, Endocr Rev 6:24, 1985. 405



BAB 30 •°\" ..- ....~~01 K Pengaturan Asam-Basa + Alih Bahasa: Dr. dr. Minarma Siagian Editor: dr. M. Djauhari Widjajakusumah H,CO +--•--·~ H1Q-4·--~--Pengaturan imbangan ion hiclrogen (H•) clalam beberapa Asam dan Basa-Defi nisi dan Artinyaha! sama clengan pengaturan ion lain clalam tubuh.Sebagai contoh, harus acla keseimbangan antara asupan Ion hiclrogen aclalah proton tunggal bebas yang clilepaskanatau procluksi H+ clan penyingkiran neto H• clari tubuhuntuk mencapai homeostasis. Dan, seperti pacla ion-ion clari atom hiclrogen\". Molekul yang menganclung atomlain, ginjal memainkan peran kunci clalam pengaturanpengeluaran H+. Akan tetapi, pengaturan konsentrasi hiclrogen yang clapat melepaskan ion hiclrogen clalamH• cairan ekstraselular yang tepat melibatkan jauh lebihbanyak claripacla eliminasi seclerhana H+oleh ginjal. Juga larutan clisebut asam . Salah satu contohnya aclalah asamterclapat berbagai mekanisme clapar asam-basa yangmelibatkan clarah, sel, clan paru yang penting untuk hiclrokloricla (HC!) ,yang berionisasi clalam air membentukmempertahankan konsentrasi H• normal clalam cairanekstraselular clan intrasel. ion hiclrogen (H+) clan ion kloricla (CI-). Demikian juga, Dalam bab ini, clibahas berbagai mekanisme yang asam karbonat (H CO) berionisasi clalam air membentukmembantu mengatur konsentrasi H+, clengan penekanan 2khusus pacla pengaturan sekresi H• oleh ginjal clanreabsorpsi, procluksi, clan ekskresi ion bikarbonat (HCO3-) ion H• clan ion bikarbonat (HC03- ).oleh ginjal, yaitu salah satu komponen kunci sistem Basa aclalah ion atau molekul yang clapat menerimapengaturan asam-basa clalam cairan tubuh. H+. Sebagai contoh, HC03- aclalah suatu basa karena ion Konsentrasi H+ Diatur dengan Tepat ini clapat berikatan clengan satu H• untuk membentukPengaturan H• yang tepat sangat penting karena hampir H C0 Demikian juga, HP0 = aclalah suatu basa karenasemua aktivitas sistem enzim clalam tubuh clipengaruhi 23 4oleh konsentrasi H+. Oleh karena itu, perubahankonsentrasi H+ mengubah hampir semua fungsi seluruh ion ini clapat menerima satu H• untuk membentuk H2PO4•sel clari tubuh. Protein clalam tubuh juga berfungsi sebagai basa karena Dibanclingkan clengan ion-ion lain, konsentrasi H+clalam cairan tubuh normalnya clipertahankan pacla beberapa asam amino yang membentuk protein memilikitingkat yang renclah. Sebagai contoh, konsentrasi natriumclalam cairan ekstraselular (142 mEq/L) aclalah sekitar muatan neto negatif yang clapat clengan muclah menerima3,5 juta kali lebih besar clari konsentrasi normal H+,yang rata-rata hanya 0,00004 mEq/L. Sama pentingnya, H+. Protein hemoglobin clalam sel clarah merah clanvariasi normal konsentrasi H+dalam cairan ekstraselularhanya sekitar sepersejuta variasi normal konsentrasi ion protein clalam sel tubuh yang lain merupakan basa tubuhnatrium (Na•). Jacli, ketepatan pengaturan H• menekankankepentingannya bagi bermacam-macam fungsi sel. yang paling penting. Istilah basa clan alkali sering digunakan sebagai sinonim. Alkali aclalah suatu molekul yang terbentuk clari kombinasi satu atau lebih logam alkali-natrium, kalium, litium clan seterusnya-clengan ion clasar basa seperti ion hiclroksil (OH-). Bagian basa clari molekul ini bereaksi secara cepat clengan H+ untuk menghilangkan H+ clari larutan; oleh karena itu, mereka bersifat khas basa. Oleh karena itu, istilah alkalosis aclalah pengeluaran H• yang berlebihan clari cairan tubuh, sebaliknya penambahan H• yang berlebihan, clikenal sebagai asidosis. Asam dan Basa yang Kuat dan Lemah. Asam kuat aclalah asam yang clapat cepat terurai clan melepaskan terutama sejumlah besar ion H• clalam larutan. Contohnya aclalah HCI. Asam lemah kecil kemungkinan untuk menguraikan ion-ionnya clan, oleh karena itu, kurang kuat melepaskan H+. Contohnya aclalah H2C03• Basa kuat 407

Unit V Cairan Tubuh dan Ginjaladalah basa yang bereaksi cepat dan kuat dengan H+dan, pH urine dapat berkisar dari 4,5 sampai 8,0; bergantung pada status asam-basa cairan ekstraselular. Seperti yangoleh karena itu, dengan cepat menghilangkannya dari akan dibahas kemudian, ginjal berperan penting dalam mengoreksi kelainan konsentrasi H+ cairan ekstraselularlarutan. Contoh yang khas adalah OH-, yang bereaksi dengan mengekskresikan asam atau basa pada kecepatan yang bervariasi.dengan H+untuk membentuk air (H 0). Basa lemah yang 2 Contoh ekstrem dari suatu cairan tubuh yang bersifat asam adalah HCl yang disekresikan ke dalam lambungkhas adalah HC03- karena basa ini berikatan dengan H+ oleh sel oksintik (parietal) dan mukosa lambung, sepertijauh lebih lemah daripada 0 H-.Kebanyakan asam dan basa yang dibahas pada Bab 64. Konsentrasi H+ dalam sel ini sekitar 4 juta kali lebih besar daripada konsentrasidalam cairan ekstraselular yang terlibat dalam pengaturan hidrogen dalam darah, dengan pH 0,8. Pada sisa dari bab ini, kita akan membahas pengaturan konsentrasi H+asam-basa normal adalah asam dan basa lemah. Asam dan cairan ekstraselular.basa lemah paling penting yang akan kita bahas secaraterperinci adalah H C0 dan basa HC03- . 23 Konsentrasi H+ dan pH Cairan Tubuh Normal serta Bertahan terhadap Perubahan KonsentrasiPerubahan yang Terjadi pada Asidosis dan Alkalosis. H+: Dapar, Paru, dan GinjalSeperti yang sudah dibahas sebelumnya, konsentrasi H+darah normalnya dipertahankan dalam batas ketat sekitar Tiga sistem utama mengatur konsentrasi H+dalam cairannilai normal 0,00004 mEq/L (40 nEq/L). Variasi normal tubuh untuk mencegah asidosis atau alkalosis: (1) sistemhanya sekitar 3 sampai 5 nEq/L, tetapi dalam kondisi yang dapar asam-basa kimiawi dalam cairan tubuh , yangekstrem, konsentrasi H+ dapat bervariasi dari serendah dengan segera berikatan dengan asam atau basa untuk10 nEq/L sampai setinggi 160 nEq/ L tanpa menyebabkan mencegah perubahan konsentrasi H+yang berlebihan; (2)kematian. pusat pernapasan, yang mengatur pembuangan co2(dan, Oleh karena konsentrasi H+ normalnya rendah dankarena jumlah yang kecil ini tidak praktis, biasanya oleh karena itu, H C0 ) dari cairan ekstraselular; dan (3)konsentrasi H+dinyatakan dalam skala logaritma, dengan 23menggunakan satuan pH. pH berhubungan dengankonsentrasi H+ yang sebenarnya melalui rumus berikut ginjal, yang dapat mengekskresikan urine asam atau urineini (konsentrasi H+dinyatakan dalam ekuivalen per liter) : alkali, sehingga menyesuaikan kembali konsentrasi H+ cairan ekstraselular menuju normal selama asidosis atau pH =log[W-1=]-log[W] alkalosis . Sebagai contoh, normal [H+] adalah 40 nEq/L Bila terjadi perubahan konsentrasi H+, sistem dapar(0,00000004 Eq/L). Oleh karena itu, pH normal adalah: cairan tubuh bekerja dalam waktu beberapa detik pH =-log (0,00000004) untuk memperkecil perubahan ini. Sistem dapar tidak mengeluarkan H+ dari tubuh atau menambahnya ke pH= 7,4 dalam tubuh tetapi hanya menjaga agar ion-ion tersel5ut tetap terikat sampai keseimbangan tercapai kembali.Dari rumus ini, kita dapat melihat bahwa pH berbanding Garis pertahanan kedua, sistem pernapasan, bekerjaterbalik dengan konsentrasi H+; oleh karena itu, pH yang co2dalam beberapa menit untuk mengeluarkan dan, olehrendah berhubungan dengan konsentrasi H+ yang tinggi karena itu, H C0 dari tubuh.dan pH yang tinggi berhubungan dengan konsentrasi H+ 23 Kedua garis pertahanan pertama ini menjagayang rendah. konsentrasi H+dari perubahan yang terlalu besar sampaiNilai pH normal darah arteri adalah 7,4; sedangkan garis pertahanan ketiga yang bereaksi lebih lambat, yaitupH darah vena dan cairan interstisial sekitar 7,35 akibatjumlah ekstra karbon dioksida (CO) yang dibebaskandari jaringan untuk membentuk H C0 dalam cairan ini Tabet 30-1 pH dan Konsentrasi H+ dalam Cairan Tubuh 23(Tabel 30-1). Oleh karena pH normal darah arteri adalah7,4; seseorang dianggap mengalami asidosis bila pHturun di bawah nilai ini dan mengalami alkalosis bila pH Konsentrasi W (mEq/L) pHmeningkat di atas 7,4. Seseorang dapat hidup lebih dari Cairan intraselular 4,0 X 10-s 7.40 Darah arteri 4,5 x 10-5 7,35beberapa jam dengan batas bawah pH sekitar 6,8; dan Darah vena 4,5 x 10-5 7,35 Cairan interstisial 1 x 10-3 to 4 x 1o-s 6,0-7.4batas atas pH sekitar 8,0. 3 x 10-2 to 1 x 10- 5 4,5-8,0 Cairan intraselular 160 0,8pH intrasel biasanya sedikit lebih rendah daripada Urine HCI lambungpH plasma karena metabolisme sel menghasilkanasam, terutama H C 0 • Bergantung pada jenis sel, pH 3 2cairan intraselular diperkirakan berkisar antara 6,0 dan7,4. Hipoksia jaringan dan aliran darah yang buruk kejaringan dapat menyebabkan akumulasi asam dan dapatmenurunkan pH intrasel.408

Bab 30 Pengaturan Asam-Basaginjal, dapat mengeluarkan kelebihan asam atau basa dari H C0 berionisasi secara lemah untuk membentuktubuh. Walaupun ginjal relatif lambat memberi respons 23dibandingkan dengan pertahanan lain, ginjal merupakansistem pengatur asam-basa yang paling kuat yang bekerja sejumlah kecil H+ dan HC0 - :selama beberapa jam sampai beberapa hari. 3 Pendaparan H+ dalam Cairan Tubuh Komponen kedua dari sistem, yaitu garam bikarbonat,Dapar adalah zat apa pun yang secara reversibel dapat terutama terdapat sebagai natrium bikarbonat (NaHCO)mengikat H+. Bentuk umum dari reaksi dapar adalah: dalam cairan ekstraselular. NaHC03 terionisasi hampir Dapar + W ~==:::::t H Dapar lengkap untuk membentuk ion bikarbonat (HC03- ) dan ion-ion natrium (Na+) sebagai berikut. Pada contoh ini, H+ bebas berikatan dengan daparuntuk membentuk asam lemah (dapar H) yang dapat NaHC03 +- Na++ HC03tetap sebagai molekul yang tidak berdisosiasi maupunyang berdisosiasi kembali menjadi dapar dan H+. Bila Sekarang, dengan memasukkan semua sistem bersama-konsentrasi H+ meningkat, reaksi dipaksa bergeser sama, kita akan mendapatkan sebagai berikut.ke kanan dan lebih banyak H+ yang berikatan dengandapar, selama dapar masih tersedia. Sebaliknya, bila C02 + H20 i=:=::! H2C03 -+ H+ + HC03konsentrasi H+menurun, reaksi bergeser ke arah kiri danH+ dilepaskan dari dapar. Dengan cara ini, perubahan '-.,--'konsentrasi H+diperkecil. + Kita akan menyadari pentingnya dapar cairan tubuhdengan cepat bila kita mengingat konsentrasi H+yang Na+rendah di cairan tubuh dan jumlah produksi asam yangrelatif besar oleh tubuh setiap harinya. Sebagai contoh, Akibat lemahnya penguraian H2C03, konsentrasi H+sekitar 80 miliekuivalen H+ dimakan atau diproduksi menjadi sangat kecil.setiap hari melalui metabolisme, sedangkan konsentrasiH+dalam cairan tubuh normalnya hanya sekitar 0,00004 Bila asam kuat seperti HCI ditambahkan ke dalammEq/L. Tanpa pendaparan, produksi dan asupan asam larutan dapar bikarbonat, peningkatan H+yang dilepaskansehari-harinya akan menyebabkan perubahan besar pada dari asam (HCI~H+ +CJ-) didapar oleh HC0 - .konsentrasi H+cairan tubuh. 3 Kerja dapar asam-basa kemungkinan dapat dijelaskanpaling baik dengan memikirkan sistem dapar yang secara tH+ + HCO;-+ H2C03 -+ co2 + Hpkuantitatif paling penting dalam cairan ekstraselular-sistem dapar bikarbonat. Sebagai hasilnya, lebih banyak H C0 yang dibentuk, 23 menyebabkan peningkatan produksi C0 dan Hp. Dari 2 reaksi ini, kita dapat melihat bahwa H+ dari asam kuat, yaitu HCI, bereaksi dengan HC03- untuk membentuk asam yang sangat lemah, yaitu H C 03, yang kemudian 2 membentuk Cpe0rn2adpaansaHn,20y.anCg02myeannggelbuearrlkeabnihacnos2andgaarit merangsang cairan ekstraselular. Reaksi yang sebaliknya terjadi bila suatu basa kuat, seperti natrium hidroksida (NaOH), ditambahkan ke dalam larutan dapar bikarbonat. NaOH + H C0 -+ NaHC0 + Hp 3 23Sistem Dapar Bikarbonat Dalam ha! ini, OH- dari NaOH berikatan dengan H C0 23Sistem dapar bikarbonat terdiri atas larutan air yang untuk membentuk HCQ3- tambahan. Jadi, basa lemahmengandung dua unsur: (1) asam lemah, H C 0 3, dan (2) NaHC03 menggantikan basa kuat NaOH. Pada waktu yang bersamaan, konsentrasi H2C03 menurun (karena 2 bereaksi dengan NaOH), menyebabkan lebih banyak C0garam bikarbonat, seperti NaHC03• 2H C0 dibentuk dalam tubuh oleh reaksi C0 dengan berikatan dengan H20 untuk menggantikan H2C03•23 2Hp. C02 + H20 H2C03 tHC03 + W Karbonik + + C02 + H20 anhidrase H2C03 NaOH Na Reaksi ini lambat, dan sangat sedikit jumlah H2C03 Oleh karena itu, hasil akhirnya adalah kecenderunganyang dibentuk kecuali bila ada enzim anhidrase karbonat. penurunan kadar co2 dalam darah; tetapi penurunan co2Enzim ini sangat banyak terutama di dinding alveoli dalam darah menghambat pernapasan dan menurunkanparu, tempat co2dilepaskan; anhidrase karbonat jugaditemukan di sel epitel tubulus ginjal, tempat co2 laju ekspirasi C0 • Peningkatan HC0 - yang terjadi dalam 23bereaksi dengan H 0 untuk membentuk H2C03• 2 darah dikompensasi oleh peningkatan ekskresi HCQ3- oleh ginjal. 409

Unit V Cairan Tubuh dan GinjalDinamika Kuantitatif Sistem Dapar Bikarbonat Oleh karena itu,Sdiaimonpiasai sib. aBtaesrdatseartreknatnu,pesrteimmubaanagsaanmk,esteeirmmbaasnugkanH~aCsOs~,, (0,03x PCOz) (6)konsentrasi H• dan HCQ3- sebanding dengan konsentrasi pH = pK - log---~- HC03H C 03. Daripada bekerja dengan suatu logaritma negatif, 2 ---+ H ++ HC03 kita dapat mengubah tanda logaritma dan membalik pembilang dan penyebut dalam persamaan terakhir, dengan Untuk asam apa pun, perbandingan konsentrasi asam menggunakan hukum logaritma sehingga menghasilkan:dengan ion-ion disosiasinya ditentukan oleh konstantadisosiasi K'. =pH pK + log ( Hco3- (7) 0,03xPcoJ K '= H+ xHC03 (1) Untuk sistem dapar bikarbonat, pK adalah 6,1; dan H2C03 persamaan 7 dapat ditulis sebagai: Persamaan ini menunjukkan bahwa dalam larutan =pH 6, 1 +log Hco3- 0,03x PCOzH C 0 3, jumlah H• bebas sama dengan: (8) 2 H• = K' x HzC03 (2) Persamaan 8 adalah persamaan Henderson-Hasselbalch, HC03 dan dengan persamaan tersebut, kita dapat menghitungKonsentrasi H2C03 yang tidak berdisosiasi tidak dapat diukur pH suatu larutan bila konsentrasi molar HCO - dan PCO2dalam larutan karena dengan cepat berdisosiasi menjadi 3 diketahui.C0 dan Hp atau menjadi H+dan HC03- Akan tetapi, C02 Dari persamaan Henderson-Hasselbalch, jelaslah 2 . bahwa peningkatan konsentrasi HC03- menyebabkan pH meningkat, menggeser keseimbangan asam-basa menujuyang terlarut dalam darah berbanding lurus dengan jumlahH C0 yang tidak berdisosiasi. Oleh karena itu, persamaan 2 alkalosis. Peningkatan PC02 menyebabkan pH menurun, 23 menggeser keseimbangan asam-basa menuju asidosis.dapat ditulis kembali sebagai: H+ =K x -co-2- (3) Persamaan Henderson-Hasselbalch, selain untuk HC03 menentukan faktor-faktor penentu pengaturan pH normal Konstanta disosiasi (K) untuk persamaan 3 hanya sekitar dan keseimbangan asam-basa dalam cairan ekstraselular,1/400 dari konstanta disosiasi (K') pada persamaan 2 karena juga memberikan gambaran mengenai kontrol fisiologisrasio keseimbangan antara H2C03 dan C02 adalah 1:400. komposisi asam dan basa cairan ekstraselular. Seperti yang Persamaan 3 ditulis sebagai jumlah total C02 yang terlarut akan dibahas kemudian, konsentrasi HCO - diatur terutamadalam larutan. Akan tetapi, kebanyakan laboratorium klinis 3lebih mengukur tekanan C02 darah (PC02) daripada jumlah oleh ginjal, sedangkan PC02 dalam cairan ekstraselularC0 yang sebenarnya. Untungnya, jumlah C02 dalam darah diatur oleh laju pernapasan. Dengan meningkatkan laju 2 pernapasan, paru mengeluarkan co2 dari plasma, danmerupaka nunftuunkgsci oli2nidearladmarikePadCa0an2 dikalikan koefisien dengan menurunkan pernapasan, paru meningkatkan PC02•kelarutan fisiologis, koefis ie n Homeostasis asam-basa fisiologis normal adalah hasil usahakelarutan untuk C0 adalah 0,03 mmol/mm Hg pada suhu dari paru dan ginjal yang terkoordinasi, dan gangguan asam- 2 basa terjadi bila salah satu atau kedua mekanisme pengaturtubuh. Ini berarti 0,03 mmol H2C03 terdapat dalam darahuntuk setiap mm Hg PC02 yang terukur. Oleh sebab itu, ini terganggu, sehingga mengubah konsentrasi HCO - ataupersamaan 3 dapat ditulis ulang sebagai: 3 PC0 dalam cairan ekstraselular. 2 Bila gangguan keseimbangan asam-basa adalah akibat W = K x {0,03 X Pcoz) (4) perubahan primer konsentrasi HCQ3- cairan ekstraselular, gangguan tersebut disebut gangguan asam-basa metabolik. HC03 Oleh karena itu, asidosis yang disebabkan oleh penurunan Persamaan Henderson-Hasselbalch. Seperti yang primer konsentrasi HC03- disebut asidosis metabolik, sudah dibahas sebelumnya, konsentrasi H• lebih biasa sedangkan alkalosis yang disebabkan oleh peningkatan dinyatakan dalam unit pH daripada dalam konsentrasi yang sebenarnya. Ingat kembali bahwa pH dinyatakan primer pada konsentrasi HC03- disebut alkalosis metabolik. sebagai pH = -log H+. Asidosis yang disebabkan oleh peningkatan PC02 disebut asidosis respiratorik, sedangkan alkalosis yang disebabkan Konstanta disosiasi dapat dinyatakan dengan cara yangserupa. oleh penurunan PC02 disebut alkalosis respiratorik. pK = -logK Kurva Titrasi Sistem Dapar Bikarbonat. Gambar 30-1 Oleh karena itu, kita dapat menyatakan konsentrasi menunjukkan perubahan pH cairan ekstraselular ketikaH• pada persamaan 4 dalam unit pH dengan mengambillogaritma negatif dari persamaan tersebut, yang rasio HC03- terhadap C0 cairan ekstraselular diubah. Bilamenghasilkan: 2 konsentrasi kedua komponen ini sama besar, sisi sebelah kanan persamaan 8 menjadi log l, yang sama dengan O. Oleh karena itu, bila kedua komponen sistem dapar sama, pH larutan sama dengan pK (6,1) pada sistem dapar bikarbonat. - log H+ = - log K - log -(0-,0-3-x-P' \"co'2-) (S) Bila ditambahkan basa ke dalam sistem, sebagian C02 yang HC03 terlarut diubah menjadi HC03- , menyebabkan peningkatan rasio HC03- terhadap C0 dan peningkatan pH, seperti 2410

Bab 30 Pengaturan Asam-Basayang terlihat dari persamaan Henderson-Hasselbalch. Unsur utama clalam sistem clapar fosfat aclalah H2PO4= clan HP04=. Bila suatu asam kuat seperti HCl clitambah kanBila ditambahkan asam, sistem didapar oleh HC03- , yang ke clalam campuran keclua zat ini, hiclrogen cliterima oleh menurunkankemudian diubah menjadi co2 terlarut, basa HP0 = clan cliubah menjacli Hl0 =. 44rasio HC03- terhadap C02 dan menurunkan pH cairanekstraselular. HCL + Na2HP04 ---+ NaHl0 +NaCl 4\"Kekuatan Dapar\" Ditentukan oleh jumlah dan Hasil clari reaksi ini, asam kuat, yaitu HCl, cligantikanKonsentrasi Relatif dari Komponen Dapar. Dari kurva oleh sejumlah asam lemah tambahan, NaHl04, clanI titrasi pada Gambar 30-1, terlihat beberapa ha!. Pertama, pH penurunan pH menjacli minimal. sistem sama dengan pK ketika masing-masing komponen Bila suatu basa kuat, seperti NaOH, clitambahkan ke (HC03- dan C02) merupakan 50 persen konsentrasi total sistem dapar. Kedua, sistem dapar paling efektif pada clalam sistem clapar, OH- cliclapar oleh Hl 0 = untuk 4 membentuk sejumlah HP0 = + H 0 tambahan.bagian tengah kurva, tempat pH mendekati pK sistem. Ini 42l berarti bahwa perubahan pH untuk setiap jumlah tertentu NaOH + NaHl04 ---+ Na2HP04 +Hp penambahan asam atau basa ke sistem adalah terkecil bila Dalam keaclaan ini, suatu basa kuat, NaOH, clitukar nilai pH dekat nilai pK sistem. Sistem dapar masih agakefektif untuk unit pH 1,0 pada kedua sisi pK, sedangkan clengan suatu basa lemah, NaHl04, yang menyebabkanuntuk sistem dapar bikarbonat berkisar dan pH sekitar 5,1 pH hanya meningkat seclikit.hingga 7,1 unit. Di luar batas ini, kekuatan dapar dengan Sistem clapar fosfat memiliki pK 6,8; yang ticlak jauh claricepat berkurang. Bila semua C0 telah diubah menjadi pH normal 7,4 clalam cairan tubuh; keaclaan ini membuat 2 sistem tersebut clapat bekerja menclekati kekuatanHC03- atau bila semua HC03- telah diubah menjadi C02,sistem tidak lagi mempunyai kekuatan dapar. clapar maksimum. Akan tetapi, konsentrasinya clalamKonsentrasi mutlak dapar juga merupakan faktor penting cairan ekstraselular renclah, hanya sekitar 8 persen claridalam menentukan kekuatan dapar suatu sistem. Pada konsentrasi clapar bikarbonat. O leh karena itu, kekuatankonsentrasi dapar yang rendah, hanya dengan penambahan clapar total clari sistem fosfat clalam cairan ekstraselularsejumlah kecil asam atau basa ke dalam larutan dapat sangat jauh lebih kecil clibanclingkan clengan kekuatan sistemmengubah pH. clapar bikarbonat. Berbecla clengan perannya yang ticlak begitu bermaknaSistem Dapar Bikarbonat merupakan Dapar Ekstrasel sebagai clapar ekstrasel, dapar fosfat sangat penting dalam cairan tubulus ginjal untuk clua alasan berikut.yang Paling Penting. Dari kurva titrasi yang clitunjukkan (1) fosfat biasanya menjacli sangat pekat clalam tub ulus, sehingga meningkatkan kekuatan clapar sistem fosfat, clanpacla Gambar 30-1, kita ticlak akan menyangka sistem (2) cairan tubulus biasanya mempunyai pH yang lebih renclah claripacla cairan ekstraselular, sehingga kisaranclapar bikarbonat sangat kuat karena clua alasan berikut. kerja clapar lebih menclekati pK (6,8) sistem.Pertama, pH cairan ekstraselular sekitar 7,4; seclangkan Sistem dapar fosfat juga penting dalam pendaparan cairan intraselular karena konsentrasi fosfat clalampK sistem clapar bikarbonat aclalah 6,1. Hal ini berarti cairan ini beberapa kali lebih besar claripacla clalam cairan ekstraselular. Selain itu, pH cairan intraselular lebihterclapat sistem clapar bikarbonat clalam bent uckoH2Cya0n3g- renclah claripacla pH cairan ekstraselular clan oleh karenasebanyak 20 kali lebih besar claripacla be ntuk itu biasanya lebih menclekati pK sistem clapar fosfat clibanclingkan clengan cairan ekstraselular.terlarut. Oleh karena alasan ini, sistem tersebut bekerjapacla bagian kurva clapar yang kecuramannya renclahclan kekuatan claparnya lemah. Keclua, konsentrasi kecluaunsur sistem bikarbonat, yaitu C02 clan HC03- , ticlakbesar.Walaupun sistem clapar bikarbonat memiliki ciri-ciri tersebut, sistem clapar bikarbonat merupakan claparekstrasel yang paling kuat clalam tubuh. Sifat yang jelas i~ 0 100 tberlawanan ini terutama berhubungan clengan kenyataan .lo: :Jbahwa keclua unsur sistem clapar, HC03- clan C02, cliaturmasing-masing oleh ginjal clan paru, seperti akan clibahas E QI ..0 e..o 75 as as E \"' 25 aEs Ialslkemuclian. Sebagai hasil clari pengaturan ini, pH cairan 111 as o0 iii iii ..0 as c: \"O c:ekstraselular clapat cliatur clengan tepat oleh kecepatan ~as \"a\"s \"aOs 50 \"O ,..,;relatif pengeluaran clan pena mbahan H C 0 3- ol eh ginjal ..E0 .ag. o\"' 50 'a~s-0o::.c.c..ao:sdan ke cepatan pengelua paru-par u. ran c o2oleh \"O E ua~s cas: QI O\"' 75 25 QI QI gi ::c Ialsl o..- D.. E ... tQI Sistem Dapar Fosfat 100 IllWalaupun sistem clapar fosfat ticlak berperan penting 45 6 7 QIsebagai clapar cairan ekstraselular, sistem clapar ini D..berperan penting clalam penclaparan cairan tubulus ginjalclan cairan intraselular. pH Gambar 30-1 Kurva titrasi untu k sistem dapar bi karbonat yang men unj ukka n pH cairan ekstraselular bila persentase dapar dalam bentu k HC03- dan C02 (atau H2C0 3) diubah. 411

Unit V Cairan Tubuh dan GinjalProtein merupakan Dapar lntrasel yang Pengaturan Pernapasan terhadapPenting Keseimbangan Asam-BasaProtein termasuk dapar yang paling banyak dalam tubuh Garis pertahanan kedua terhadap gangguan asam-basakarena konsentrasinya yang tinggi, terutama di dalam sel. co2adalah pengaturan konsentrasicairan ekstraselular pH sel, walaupun sedikit lebih rendah daripada pHdalam cairan ekstraselular, namun perubahannya kira-kira oleh paru. Peningkatan ventilasi akan mengeluarkansebanding dengan perubahan pH cairan ekstraselular. Adasedikit H• dan HC03- yang berdifusi melalui membran co2dari cairan ekstraselular, yang melalui kerja massal,sel, walaupun ion-ion ini membutuhkan waktu beberapajam untuk menjadi seimbang dengan cairan ekstraselular, akan mengurangi konsentrasi H +. Sebaliknya, penurunankecuali keseimbangan cepat yang terjadi di dalam sel darahmerah. Akan tetapi, C0 dapat dengan cepat berdifusi ventilasi akan meningkatkan C02, yangjuga meningkatkan konsentrasi H+dalam cairan ekstraselular. 2 Ekspirasi C0 oleh Paru Mengimbangimelalui semua membran sel. Difusi unsur sistem daparbikarbonat menyebabkan pH cairan intraselular berubah 2ketika terjadi perubahan pH cairan ekstraselular. Olehkarena alasan ini, sistem dapar di dalam sel membantu Pembentukan C02 Metabolikmencegah perubahan pH cairan ekstraselular tetapimungkin membutuhkan waktu beberapa jam untuk co2 dibentuk secara terus-menerus dalam tubuhmenjadi efektif secara maksimal. melalui proses metabolisme intrasel. Setelah dibentuk, Dalam sel darah merah, hemoglobin (Hb) adalah dapar co2berdifusi dari sel masuk ke dalam cairan interstisialyang penting sebagai berikut. co2dan darah, dan aliran darah mengangkut ke paru, co2tempat berdifusi ke dalam alveoli dan kemudian dipindahkan ke atmosfer melalui ventilasi paru. Normalnya, terdapat sekitar 1,2 mol/L C0 yang terlarut 2 d i dalam cairan ekstraselular, yang sama dengan PC0 2 sebesar 40 mm Hg. H+ + Hb HHb Bila kecepatan pembentukan C0 metabolik meningkat, 2 Kira-kira 60 sampai 70 persen dapar kimia total PC0 cairan ekstraselular juga meningkat. Sebaliknya,cairan tubuh berada dalam sel-sel, yang sebagian besar 2dihasilkan dari protein intrasel. Akan tetapi, kecualiuntuk sel-sel darah merah, lambatnya pergerakan H• penurunan kecepatan metabolik menurunkan PC0 . Biladan HC03- melalui membran sel sering memperlambat co2kecepatan ventilasi paru meningkat, 2sampai beberapa jam kemampuan maksimal proteinintrasel untuk mendapar gangguan asam-basa ekstrasel. dihembuskan Selain ko nsentrasi protein yang tinggi dalam sel, keluar dari paru dan PC0 dalam cairan ekstraselularfaktor lain yang turut berperan pada kekuatan daparnya 2adalah karena pK kebanyakan sistem protein ini hampirmendekati pH intrasel. menurun. Oleh karena itu, perubahan ventilasi paru atau co2perubahan kecepatan pembentukan oleh jaringan dapat mengubah PC0 cairan ekstraselular. 2Prinsip lsohidrik: Semua Dapar dalam Satu Larutan Berada Peningkatan Ventilasi Alveolus Menurunkandalam Keseimbangan dengan Konsentrasi H+ yang Sama Konsentrasi H+ Cairan ekstraselular danKita telah membahas sistem dapar seolah-olah masing-masing sistem bekerja secara sendiri-sendiri dalam cairan Meningkatkan pHtubuh. Akan tetapi, semua sistem bekerja bersama-samakarena H• bersifat umum untuk reaksi di semua sistem. Oleh Bila pembentukan C0 metabolik tetap konstan, satu-karena itu, bila ada perubahan pada konsentrasi H+ cairan 2ekstraselular, keseimbangan semua sistem dapar berubahpada waktu yang bersamaan. Fenomena ini disebut prinsip satunya faktor lain yang memengaruhi PC0 cairanisohidrik dan digambarkan oleh rumus berikut. 2 H + _ K HA, _K HA2 _ K HA3 ekstraselular adalah kecepatan ventilasi alveolus. - A, A2 - 3 X A3 Semakin tinggi ventilasi alveolus, semakin rendah PC0 ; 1X - 2X 2 K1, K2, K3, adalah konstanta disosiasi masing-masing asam sebaliknya, semakin rendah kecepatan ventilasi alveolus,berikut, HA1, HA2, HA3, clan A1, ~' A adalah konsentrasi semakin tinggi PC02• Seperti telah dibahas sebelumnya, 3 bila konsentrasi C0 meningkat, konsentrasi H C0 danion negatif bebas yang membentuk basa clan ketiga sistem 2 23dapar. konsentrasi H+ juga meningkat, sehingga menurunkan pH cairan ekstraselular. Dampak prinsip ini adalah, kondisi apa pun yang Gambar 30-2 menunjukkan perkiraan perubahan pHmengubah keseimbangan salah satu sistem dapar juga darah yang disebabkan oleh peningkatan atau penurunan kecepatan ventilasi alveolus. Perhatikan peningkatanmengubah keseimbangan semua sistem yang lain karena ventilasi alveolus sampai sekitar dua kali nilai normal akan meningkatkan pH cairan ekstraselular sekitar 0,23. Bilasistem dapar sebenarnya saling mendapar dengan menggeser pH cairan tubuh 7,40 dengan ventilasi alveolus normal, peningkatan 2 kali kecepatan ventilasi akan meningkatkantt• maju dan mundur di antara mereka. pH menjadi sekitar 7,63. Sebaliknya, penurunan ventilasi alveolus sampai seperempat normal akan mengurangi pH sebesar 0,45. Artinya, bila pH 7,4 pada ventilasi alveolus normal, penurunan ventilasi sampai seperempat normal akan mengurangi pH menjadi 6,95. Oleh karena kecepatan ventilasi alveolus dapat berubah dengan nyata,412

Bab 30 Pengaturan Asam-Basa'§ +0,3 Jadi, bila konsentrasi H + meningkat di atas normal,..g.. +0,2 sistem pernapasan dirangsang, dan ventilasi alveolus meningkat. Keadaan ini menurunkan PC0 cairancf!: +O, 1 2\"iij ekstraselular dan mengurangi konsentrasi H+ kembali00 menuju normal. Sebaliknya, bila konsentrasi H+ turun diE bawah normal, terjadi depresi pusat pernapasan, ventilasi~ -0,1 alveolus menurun, dan konsentrasi H+meningkat kembali menuju normal.'\"6C - 0,2:a -0,3~ -0,4.c: Efisiensi Pengaturan Pernapasan terhadap1l -0,5 .............__..-----.r-----..--.....-----1 Konsentrasi H+. Pengaturan pernapasan tidak dapat...:I mengembalikan konsentrasi H+ sepenuhnya menjadiaC.ll 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 normal bila gangguan di luar sistem pernapasan telah Kecepatan ventilasi alveolus (normal= 1)l Gambar 30-2 Perubahan pH cairan ekstraselular yang disebabkan mengubah pH. Biasanya, mekanisme pernapasan untuk mengatur konsentrasi H+ mempunyai efektivitas antaraoleh peningkatan atau penurunan kecepatan ventilasi alveolus, 50 dan 75 persen, sama dengan peningkatan umpan batikI dinyatakan dalam beberapa kali normal. dari 1 ke 3. Artinya, bila pH tiba-tiba menurun melaluidan serendah 0 sampai 15 kali normal, kita dapat dengan penambahan asam ke dalam cairan ekstraselular dan pH turun dan 7,4 menjadi 7,0; sistem pernapasan dapatmudah memahami seberapa besar pH cairan tubuh dapat mengembalikan pH menjadi sekitar 7,2 sampai 7,3.diubah oleh sistem pernapasan. Respons ini terjadi dalam waktu 3 sampai 12 menit.Peningkatan Konsentrasi H+ Merangsang Ventilasi Kekuatan Pendaparan Sistem Pernapasan. Pengaturan pernapasan terhadap keseimbangan asam basaAlveolus merupakan sistem dapar jenis fisiologis karena pengaturan ini bekerja dengan cepat dan menjaga konsentrasi H+dariTidak hanya kecepatan ventilasi alveolus saja yang perubahan yang terlalu besar sampai ginjal yang beresponsmemengaruhi konsentrasi H+ dengan mengubah PC02 lambat dapat menghilangkan ketidakseimbangan tersebut.cairan tubuh, tetapi konsentrasi H+ juga memengaruhi Pada umumnya, keseluruhan kekuatan dapar sistemkecepatan ventilasi alveolus. Jadi, Gambar 30-3 pernapasan satu sampai dua kali lebih besar dan padamenunjukkan bahwa kecepatan ventilasi alveolus kekuatan dapar gabungan seluruh dapar kimia lain dalammeningkat empat sampai lima kali kecepatan normal cairan ekstraselular. Artinya, satu sampai dua kali lebihsewaktu pH turun dan nilai normal 7,4 menjadi 7,0 yang banyak asam atau basa yang secara normal dapat didaparsangat asam. Sebaliknya, saat pH plasma meningkat di oleh mekanisme ini daripada oleh dapar kimia.atas 7,4; keadaan ini menyebabkan penurunan kecepatanventilasi. Seperti yang dapat kita lihat pada grafik, Gangguan Fungsi Paru Dapat Menyebabkanperubahan kecepatan ventilasi per perubahan unit pH Asidosis Respiratorik. Sejauh ini kita telah membahasjauh lebih besar pada penurunan kadar pH (sama denganpeningkatan konsentrasi W) dibandingkan dengan peran mekanisme pernapasan normal sebagai alatpeningkatan kadar pH. Alasan untuk ha! ini adalah untuk mendapar perubahan konsentrasi H +. Akanbahwa sewaktu kecepatan ventilasi alveolus menurun, tetapi, gangguan pernapasan dapat juga menyebabkankarena peningkatan pH (penurunan konsentrasi H+), perubahan konsentrasi H +. Sebagai contoh, gangguanjumlah penambahan oksigen ke dalam darah menurun fungsi paru, seperti emfisema berat, menurunkandan tekanan parsial oksigen (PO) di dalam darah jugamenurun, yang merangsang kecepatan ventilasi. Oleh -,....karena itu, kompensasi pernapasan untuk peningkatan II 4pH tidak seefektif respons terhadap penurunan pH yang iiinyata. .E.. Pengaturan Umpan Batik Konsentrasi H+ oleh .0s 3Sistem Pernapasan. Karena peningkatan konsentrasi H +merangsang pernapasan dan karena peningkatan ventilasi (/)alveolus menurunkan konsentrasi H +, sistem pernapasanbekerja sebagai pengatur umpan balik negatif lazim untuk :Ikonsentrasi H+: 0 2 [H+] =:;_ Ventilasi alveolus C>ll iii e: ·u; '------------ - -- Pco2 ~ E >Cll o+---.---r----.--....----,---r- 1.0 7,1 7,2 7,3 7,4 7 ,5 7,6 pH darah arteri Gambar 30-3 Pengaruh pH darah terhadap kecepatan ventilasi alveolus. 413

Unit V Cairan Tubuh dan Cinjalco2kemampuan paru untuk mengeluarkan keadaan Bila terdapat pengurangan konsentrasi H• cairanco2ini kemudian menyebabkan penumpukan dalam ekstraselular (alkalosis), ginjal gaga! mereabsorbsi semuacairan ekstraselular dan kecenderungan ke arah asidosis HCQ - yang difiltrasi, sehingga meningkatkan ekskresi 3respiratorik. Kemampuan untuk memberi respons HC0 - . Oleh karena HC03- normalnya mendapar H• 3terhadap asidosis metabolik juga menjadi terganggu dalam cairan ekstraselular, kehilangan HC03- ini samakarena penurunan kompensasi PC0 yang normal terjadi dengan penambahan satu H• ke dalam cairan ekstraselular. 2 Oleh karena itu, pada alkalosis, pengeluaran HCQ3- akanmelalui peningkatan ventilasi, menjadi berkurang. Pada meningkatkan konsentrasi H• cairan ekstraselular kembalikeadaan ini, ginjal menjadi mekanisme fisiologis tunggalyang masih ada untuk mengembalikan pH ke normal menuju normal.setelah terjadi pendaparan kimia awal dalam cairan Pada asidosis, ginjal tidak mengekskresikan HC03- ke dalam urine tetapi mereabsorbsi semua HC03-ekstraselular. yang difiltrasi dan menghasilkan HCQ3- baru, yang ditambahkan kembali ke cairan ekstraselular. Hal ini Pengaturan Keseimbangan Asam-Basa oleh mengurangi konsentrasi H• cairan ekstraselular kembali Ginjal menuju normal.Ginjal mengatur keseimbangan asam-basa denganmengekskresikan urine yang asam atau basa. Pengeluaran Jadi,ginjal mengaturkonsentrasi H•cairan ekstraselularurine asam akan mengurangi jumlah asam dalam cairanekstraselular, sedangkan pengeluaran urine basa berarti melalui tiga mekanisme dasar:(1) sekresi H+, (2) reabsorpsimenghilangkan basa dari cairan ekstraselular. HCQ3- yang difiltrasi, dan (3) produksi HC03- baru. Keseluruhan mekanisme ekskresi urine asam atau Semua proses ini dicapai melalui mekanisme dasar yangbasa oleh ginjal adalah sebagai berikut. Sejumlah besarHC0 - difiltrasi secara terus-menerus ke dalam tubulus, sama, seperti yang akan dibahas pada bebenapa bagian 3 berikut.dan bila HC03- ini diekskresikan ke dalam urine, keadaan Sekresi H+dan Reabsorpsi HCQ - olehini menghilangkan basa dan darah. Sejumlah besar H• 3juga disekresikan ke dalam lumen tubulus oleh sel epiteltubulus, sehingga menghilangkan asam dan darah. Bila Tubulus Ginjallebih banyak H+ yang disekresikan daripada HCQ3- yangdifiltrasi, akan terjadi kehilangan neto asam dan cairan Sekresi ion hidrogen dan reabsorpsi HC03- terjadiekstraselular. Sebaliknya, bila lebih banyak HC03- yang hampir di seluruh bagian tubulus kecuali segmen tipisdifiltrasi daripada H• yang disekresikan, akan terjadikehilangan basa. pars desenden dan asenden ansa Henle. Gambar 30-4 Seperti telah dibahas sebelumnya, setiap hari tubuh merangkum reabsorpsi HC0 - di sepanjang tubulus.menghasilkan sekitar 80 mEq asam non-volatil (tak 3menguap), terutama dari metabolisme protein. Asam-asam ini disebut non-volatil karena asam tersebut bukan Ingatlah bahwa untuk setiap H C 0 - yang direabsorbsi,H2C03 dan, oleh karena itu, tidak dapat diekskresikan 3oleh paru. Mekanisme primer untuk mengeluarkan asamini dan tubuh adalah melalui ekskresi ginjal. Ginjal juga satu H• harus disekresikan.harus mencegah kehilangan bikarbonat dalam urine,suatu fungsi kuantitatif lebih penting daripada ekskresi 85%asam non-volatil. Setiap hari ginjal memfiltrasi sekitar (3.672 mEq/hari)4.320 mEq bikarbonat (180 L/hari x 24 mEq/L), dandalam kondisi normal, hampir semua direabsorbsi dari 4.320 mEq/hartubulus, sehingga mempertahankan sistem dapar utamacairan ekstraselular. 10% 432 mEq/hari Seperti yang akan dibahas kemudian, reabsorpsibikarbonat dan ekskresi H+, dicapai melalui proses sekresi >4 ,9%H• oleh tubulus. Oleh karena HCQ - harus bereaksi (215 mEq/hari) 3 (1 mEq/hari)dengan satu H• yang disekresikan untuk membentukH C0 sebelum dapat direabsorbsi, 4.320 mEq H• harus Gambar 30-4 Reabsorpsi bikarbonat di berbagai segmen tubulus ginjal. Persentase beban filtrasi HCQ3- yang diabsorbsi oleh 23 berbagal segmen tubulus diperlihatkan dan juga jumlah reabsorbsi dalam miliekuivalen per hari pada keadaan normal.disekresikan setiap hari hanya untuk mereabsorbsibikarbonat yang difiltrasi. Kemudian ada tambahan 80mEq H• harus disekresikan untuk menghilangkan asamnon-volatil yang diproduksi oleh tubuh setiap hari,sehingga total 4.400 mEq H• disekresikan ke dalam cairantubulus setiap harinya.414

Bab 30 Pengaturan Asam-Basa Sekitar 80 hingga 90 persen reabsorpsi bikarbonat (clan bawah pengaruh enzim anhidrase karbonat, bergabungsekresi H•) terjadi di tubulus proksimal, sehingga hanya dengan H20 untuk membentuk H C0 , yang berdisosiasi 23sejumlah kecil HC03- yang mengalir ke tubulus distalclan duktus koligens. Di segmen tebal pars asenden ansa menjadi HC03- clan H+. H• disekresikan dari sel masuk keHenle, terjadi tambahan reabsorpsi 10 persen HC0 - dari dalam lumen tubulus melalui konter-transpor natrium- 3 hidrogen. Artinya, ketika Na• bergerak dan lumen •yang difiltrasi, clan sisanya direabsorpsi di tubulus distal tubulus ke bagian dalam sel, Na• mula-mula bergabungclan duktus koligens. Seperti telah dibahas sebelumnya, dengan protein pembawa di luminal membran sel; padamekanisme reabsorpsi HC0 - juga melibatkan sekresi H• 3 waktu yang bersamaan, H+di bagian dalam sel bergabungoleh tubulus, tetapi dengan cara yang berbeda-beda di dengan protein pembawa. Na• bergerak ke dalam seltiap segmen tubulus yang berbeda. mengikuti gradien konsentrasi yang telah dihasilkan oteh pompa natrium-kalium ATPase di membran basolateral.H+ Disekresikan oleh Transpor Aktif Sekunder di Gradien untuk pergerakan Na• ke dalam sel kemudianAwal Segmen Tubulus menyediakan energi untuk menggerakkan H+ ke arahSe! epitel tubulus proksimal, segmen tebal pars asenden yang berlawanan, dan dalam sel ke lumen tubulus.ansa Henle, clan bagian awal tubulus distal, semuanya HC0 - yang dihasilkan di dalam sel (ketika H• 3menyekresikan H+ ke dalam cairan tubulus melalui berdisosiasi dari H2CO) kemudian bergerak mengikutikonter-transpor natrium-hidrogen, seperti yang gradien melintasi membran basolateral masuk ke dalamditunjukkan pada Gambar 30-5. Sekresi aktif sekunder cairan interstisial ginjal dan darah kapiler peritubulus.dan H• ini berpasangan dengan transpor Na• ke dalam sel Hasil neto adalah bahwa untuk setiap H+yang disekresikanpada membran luminal oleh protein penukar (exchanger) ke dalam lumen tubulus, satu HC03- masuk ke dalam darah.natrium-hidrogen, dan energi untuk sekresi H• melawangradien konsentrasi berasal dari gradien natrium yangmembantu pergerakan Na• ke dalam sel. Gradien HC0 -yang Difiltrasi, Direabsorbsi melalui 3ini dihasilkan oleh pompa natrium-kalium adenosin lnteraksi dengan H+ dalam Tubulustrifosfatase (ATPase) di membran basolateral. Kira- Ion bikarbonat tidak mudah menembus membrankira 95 persen bikarbonat direabsorbsi dengan cara ini, luminal sel tubulus ginjal; oleh karena itu, HC03- yang difiltrasi oleh glomerulus tidak dapat direabsorbsi secarayang membutuhkan sekresi sekitar 4.000 mEq H• olehtubulus setiap harinya. Akan tetapi, mekanisme ml tidak langsung. Sebaliknya, HC03- direabsorbsi melalui prosesmenghasilkan konsentrasi H+ yang tinggi dalam cairan khusus; mula-mula HCQ3- bergabung dengan H+ untuktubulus; cairan tubulus menjadi sangat asam hanya di membentuk H C 0 , yang akhirnya menjadi C0 dan 3 2tubulus koligentes dan duktus koligens . 2Gambar 30-5 menunjukkan bagaimana proses sekresi Hp seperti yang ditunjukkan pada Gambar 30-5. 3H• menghasilkan reabsorpsi HC O3- . Proses sekresi dimulai Reabsorpsi HC03- ini diawali oleh reaksi di dalam sel tubulus atau dibentukketika co2berdifusi ke dalam tubulus antara HC0 - yang difiltrasi pada glomerulus dan 3melalui metabolisme di dalam sel epitel tubulus. co2, di H+yang disekresi oleh sel tubulus . H C0 yang terbentuk 23 kemudian berdisosiasi menjadi C0 clan Hp. C0 dapat 22 bergerak dengan mudah melewati membran tubulus; oleh karena itu, co2segera berdifusi masuk ke dalam sel Cai ran ~ Lumen tubulus, tempat C0 bergabung kembali dengan Hp, diinterstisial tu buIus 2 bawah pengaruh anhidrase karbonat, untuk menghasilkan ._....-.....-£'+ Hlco3 molekul H C0 yang baru. H C0 ini kemudian 23 23ginja__,l_ _ _ Na+ berdisosiasi membentuk HCQ - dan H•; HC03- kemudian 3 berdifusi melalui membran basolateral masuk ke dalam _ ...,..._.. H+ cairan interstisial dan dibawa ke darah kapiler peritubulus. ----· HC03+ W \"' Transpor HC0 melalui membran basolateral difasilitasi • 3 lH2C03 H2!C03 Anhidrase oleh dua mekanisme: (1) ko-transpor Na•-HC03- di 1' karbonat tubulus proksimal dan (2) pertukaran Cl--HCQ3- di akhir H20 tubulus proksimal, bagian tebal pars asendens ansa Henle, + clan di tubulus clan duktus koligens . C02 ~------ fadi setiap kali satu H• dibentuk di dalam sel epitel tubulus, satu HCQ - juga dibentuk dan dilepaskan 3 kembali ke dalam darah. Pengaruh neto reaksi ini adalahGambar 30-5 Mekanisme selular untuk (1) sekresi aktif W ke \"reabsorpsi\" HC0 - dan tubulus, walaupun H C 0 3- yangdalam tubulus ginjal; (2) reabsorpsi HC03- oleh tubulus melalui 3penggabungan dengan W guna membentuk asam karbonat, yangakan terurai menjadi karbon dioksida dan air; serta (3) reabsorpsi sebenarnya memasuki cairan ekstraselular bukan yangion natrium sebagai pertukaran dengan W yang disekresi. Pola difiltrasi ke dalam tubulus . Reabsorpsi HC03- yangsekresi ion hidrogen ini terjadi di tubulus proksimal, segmen tebal difiltrasi tidak menghasilkan sekresi H• neto karena H+asenden ansa Henle, dan bagian awal tubulus distal. yang disekresikan bergabung dengan HC03- yang difiltrasi dan karena itu, tidak diekskresikan. 415

Unit V Cairan Tubuh dan Ginjal HCQ - \"Dititrasi\" terhadap H+ dalam Tubulus. Dalam membran luminal melalui pompa H+ aktif clan bukan 3 melalui konter-transpor, seperti yang terjadi pada bagian- bagian awal nefron.kondisi normal, kecepatan sekresi H+ tubulus adalah Walaupun sekresi W di akhir tubulus distal clan tubulussekitar 4.400 mEq/ hari dan kecepatan filtrasi HC03- koligens hanya merupakan sekitar 5 persen H• total yangadalah sekitar 4.320 mEq/hari. Jadi, jumlah kedua ion disekresikan, mekanisme ini penting dalam pembentukan urine asam yang maksimal. Di tubulus proksimal,yang memasuki tubulus ini hampir sama, dan ion-ion itu konsentrasi H• dapat ditingkatkan hanya sekitar tiga sampai empat kali lipat, dan pH cairan tubulus dapatbergabung untuk membentuk C02 dan H20. Oleh karena diturunkan hanya sampal sekitar 6,7; walaupun sejumlahitu, dikatakan bahwa HC03- dan ion H+ normalnya besar H• disekresikan melalui segmen nefron ini. Akanmelakukan \"titrasi\" satu dengan lainnya di dalam tubulus. tetapi, konsentrasi H+ dapat ditingkatkan sebanyak 900 kali lipat di dalam tubulus koligens. Penurunan pH cairan Proses titrasi ini tidak begitu tepat karena biasanya tubulus ini menjadi sekitar 4,5; yang merupakan batas bawah pH yang dapat dicapai oleh ginjal normal.terdapat sedikit kelebihan W dalam tubulus yang akan Kombinasi H+ yang Berlebihan dengandiekskresikan dalam urine. Kelebihan W ini (sekitar 80 Dapar Fosfat dan Amonia pada Tubulus Menghasilkan HC0 - yang \"Baru\"mEq/hari) membersihkan tubuh dari asam non-volatil 3yang dihasilkan oleh metabolisme. Seperti akan dibahas Bila ion H• disekresikan lebih banyak dari HC03- yangkemudian, sebagian besar H+ ini tidak diekskresikan difiltrasi ke dalam cairan tubulus, hanya sebagian kecil kelebihan ini yang dapat diekskresikan dalam bentuksebagai W bebas tetapi dalam bentuk kombinasi dengan ion H• dalam urine. Alasan untuk ini adalah pH minimal urine adalah sekitar 4,5; sama dengan konsentrasi H•dapar urine lainnya, terutama fosfat dan amonia. 10-4.5 mEq/L, atau 0,03 mEq/ L. Jadi, untuk setiap liter Bila terdapat kelebihan HCQ3- melebihi W dalam urine yang dibentuk, jumlah maksimal W bebas yang dapat diekskresikan hanya sekitar 0,03 mEq. Untukurine, seperti yang terjadi pada alkalosis metabolik, mengekskresikan 80 mEq asam non-volatil yang dibentuk oleh metabolisme setiap harinya, sekitar 2.667 liter urinekelebihan HC03- tidak dapat direabsorbsi; oleh karena harus diekskresikan bila H• tetap dalam bentuk bebas diitu, kelebihan HCQ - tetap di dalam tubulus dan akhirnya dalam larutan. 3 Ekskresi sejumlah besar H• (kadang-kadang sebanyak 500 mEq /hari) dalam urine terutama dicapai dengandiekskresikan ke dalam urine, yang membantu mengoreksi menggabungkan H• dengan dapar dalam cairan tubulus.alkalosis metabolik. Pada asidosis, terdapat kelebihan jumlah H+dibandingkan dengan HC03- menyebabkan reabsorpsipembawa HC0 - seluruhnya, dankelebihan H+dikeluarkan 3ke dalam urine. Kelebihan W ini didapar di dalam tubulusoleh fosfat dan amonia dan akhirnya diekskresikan sebagaigaram. Jadi, mekanisme dasar pengoreksian asidosis ataualkalosis oleh ginjal adalah titrasi tidak lengkap H+terhadapHC03- yang menyebabkan salah satu ion ini dikeluarkanke dalam urine dan dihilangkan dan cairan ekstraselular.Sekresi Aktif Primer dan H+ dalam Sel lnterkataluspada Tubulus Distal Bagian Akhir dan TubulusKoligensDimulai dari bagian akhir tubulus distal dan berlanjutmelalui sisa sistem tubular, epitel tubulus menyekresikanH+ melalui transpor aktif primer. Ciri-ciri transpor iniberbeda dengan transpor yang dibahas untuk tubulusproksimal, ansa Henle, clan awal tubulus distal. Cairan ~ Lumen tu buIusMekanisme sekresi aktif primer W ditunjukkan pada inte rstisial Sel tubulusGambar 30-6. Sekresi terjadi pada membran luminal ginjalsel tubulus, tempat H+ ditranspor secara langsung olehprotein khusus, yaitu hydrogen-transporing ATPase. --- ---->-- c1-Energi yang dibutuhkan untuk memompa H+ dihasilkan •HC03+ H+ ATPdari pemecahan ATP menjadi adenosin difosfat.Sekresi aktif primer H+terjadi di sel khusus yang disebutsel interkalatus pada tubulus distal bagian akhir tubuluskoligens. Sekresi ion hidrogen dalam sel ini dilakukan co ·--- -- ~ 2 ~- - - - - ·melalui dua langkah: (1) co2 terlarut dalam sel ini Gambar 30-6 Sekresi aktif primer H+ melalui membran luminalbergabung dengan Hp membentuk H C0 dan (2) H C0 sel epitel interkalatus di akhir tubulus distal dan t ubulus koligens. 23 23 Perhatikan bahwa satu HCQ3- diabsorbsi untuk setiap H+ yang disekresi, dan satu ion klorida disekresikan secara pasif bersam aankemudian berdisosiasi menjadi HC0 - yang direabsorbsi denga n H+. 3ke dalam darah, tambah H+, yang disekresikan ke dalamtubulus melalui mekanisme hidrogen-ATPase. Untuksetiap H+ yang disekresikan, satu HC0 direabsorbsi, 3mirip dengan proses yang terjadi di tubulus proksimal.Perbedaan utamanya adalah H+ bergerak melewati416

Bab 30 Pen-gaturan Asam-BasaDapar yang paling penting adalah dapar fosfat clan dapar bergabung dengan HC03- . Akan tetapi, begitu semuaamonia. Sistem dapar lemah lain, seperti urat clan sitrat, HCQ3- telah direabsorbsi clan tidak ada lagi yang tersedia untuk berikatan dengan H+, setiap kelebihan H+ dapatkurang begitu penting. Bila H + dititrasi dalam cairan tubulus dengan HC0 - , bengabung dengan HPO4= clan dapar tubulus lainnya. Setelah 3 H+ bergabung dengan HP0 =, untuk membentuk 1--ll04- , 4ha! ini kemudian menyebabkan reabsorpsi satu HCQ3-untuk setiap H+ yang disekresikan, seperti telah dibahas kemudian dapat diekskresikan sebagai garam natriumsebelumnya. Tetapi bila terdapat kelebihan H+ dalamurine, H + akan bergabung dengan dapar selain HC03- , (NaHl04), dengan membawa serta kelebihan H•.clan ha! ini kemudian menyebabkan pembentukan HCQ - Ada satu perbedaan penting dalam urutan ekskresi H+ 3 ini dengan yang telah dibahas sebelumnya. Pada keadaanbaru yang juga dapat masuk ke dalam darah. Jadi, bila ini, HCQ3- yang dihasilkan dalam sel tubulus clan yangterdapat kelebihan H+ dalam cairan ekstraselular, ginjal memasuki darah peritubulus merupakan tambahan netotidak hanya mereabsorbsi semua HCQ - yang difiltrasi HC03- oleh darah, bukan hanya penggantian HC03- yang 3 difiltrasi. Oleh karena itu, kapan pun H+yang disekresikantetapi juga menghasilkan HC03- baru, dengan demikian ke dalam lumen tubulus bergabung dengan dapar selainmembantu mengganti HCQ3- yang hilang dari cairanekstraselular pada keadaan asidosis. Pada dua bagian HCO - hasil akhirnya adalah penambahan HCO3- baru keberikut ini, kita akan membahas mekanisme dapar fosfat 3clan amonia terhadap pembentukan HCQ3- baru. dalam darah. Hal ini menunjukkan salah satu mekanismeSistem Dapar Fosfat Membawa Kelebihan H+ kedalam Urine dan Membentuk HCQ3- Baru yang dilakukan oleh ginjal untuk memperbarui simpananSistem dapar fosfat terdiri atas HPQ4= clan Hl04- . HC03- cairan ekstraselular.Keduanya menjadi pekat di dalam cairan tubulus karena Pada kondisi normal, kebanyakan fosfat yang difilirasiair secara normal lebih banyak direabsorpsi daripadafosfat oleh tubulus ginjal. Oleh karena itu, walaupun fosfat akan direabsorbsi, clan hanya tersedia sekitar 30-40 mEq/bukanlah dapar cairan ekstraselular yang penting, fosfat hari untuk mendapar H+. Oleh karena itu, sebagian besarjauh lebih efektif sebagai dapar dalam cairan tubulus. pendaparan untuk kelebihan H+dalam cairan tubulus pada Faktor lain yang membuat fosfat penting sebagai dapartubulus adalah kenyataan bahwa pK sistem ini adalah keadaan asidosis terjadi melalui sistem dapar amonia.sekitar 6,8. Pada kondisi normal, urine sedikit asam clan Ekskresi Kelebihan H+ dan Pembentukan HCQ -pH urine mendekati pK sistem dapar fosfat. Oleh karena 3itu, di dalam tubulus, sistem dapar fosfat normalnya Baru oleh Sistem Dapar Amoniaberfungsi mendekati kisaran pH-nya yang paling efektif. Gambar 30-7 menunjukkan urutan kejadian ekskresi Sistem dapar kedua dalam cairan tubulus yang bahkan lebih penting secara kuantitatif daripada sistem dapar fosfat,H+ dalam bentuk kombinasi dengan dapar fosfat clan terdiri atas amonia (NH) clan ion amonium (NH/ ). Ionmekanisme penambahan HC03- baru ke dalam darah. amonium disintesis dari glutamin, yang terutama berasalProses sekresi H+ ke dalam tubulus sama seperti yang clan metabolisme asam amino di dalam hati. Glutamindijelaskan sebelumnya. Selama terdapat kelebihan HCQ - yang diangkut ke ginjal akan ditranspor ke dalam sel epitel tubulus proksimal, segmen tebal pars asenden ansa 3 Henle, clan tubulus distal (Gambar 30-8). Sekali berada di dalam sel, setiap molekul glutamin dimetabolismedalam cairan tubulus, kebanyakan H+ yang disekresikan dalam serangkaian reaksi agar pada akhirnya membentuk Cai ran Sel tubulus proksimal Lumen interstisial tu buIusl ICairan Lumen ginjal tubulusinterstisial ~Sel tubulus...,,.......~r To'ginj.a...l.l-7--.........-Na+ Glutamin Glutamin - - - - GlutaminK+_....,...,.. Wi NoHPO;HC03--.- •-----· HC03+ W NaH 2 P 04 ..,. ___ 2HCOi A ,NHl H2C.1 03 Anhidrase T karbonat t t H20 _ ........._ NH;j +Cl- . ......,_...__Na+ Gambar 30-8 Produksi dan sekresi ion amonium (NH; ) oleh sel tubulus proksimal. Glutamin dimetabolisme di dalam sel,Gambar 30-7 Pendaparan W yang disekresikan, oleh fosfat menghasilkan NH/ dan bikarbonat. NH; disekresikan ke dalam(NaHP04- ) yang difiltrasi. Perhatikan bahwa satu HC0 baru lumen oleh exchanger natrium-NH;. Untuk setiap molekul 3dikembalikan ke darah untuk setiap NaHPO yang bereaksi dengan glutamin yang dimetabolisme, dua NH; diproduksi dan disekresi 4W yang disekresikan. dan dua H C 0 + dikembalikan ke dalam darah . · 3 417

Unit V Cairan Tubah dan Ginjaldua ion NH/ clan dua ion HC03- . NH + disekresikan ke dihasilkan oleh ginjal. Akan tetapi, pada asidosis kronis, 4 kecepatan ekskresi NH4+meningkat mencapai 500 mEq/ hari. Oleh karena itu, pada asidosis kronis, mekanismedalam lumen tubulus melalui mekanisme konter-transpor utama yang mengeluarkan asam adalah ekskresi NH4+. Mekanisme ini juga merupakan mekanisme yang palingditukarkan dengan ion natrium, yang direabsorbsi. HC03- penting untuk menghasilkan bikarbonat baru selamaditranspor melewati membran basolateral bersama dengan asidosis kronis.Na+yang direabsobsi, masuk ke dalam cairan interstisial Penghitungan Ekskresi Asam-Basa oleh Ginjalclan diambil oleh kapiler peritubulus. Jadi, untuk setiap Berdasarkan prinsip yang telah dibahas sebelumnya, kitamolekul glutamin yang dimetabolisme di dalam tubulus dapat menghitung ekskresi neto asam oleh ginjal atau penambahan neto atau eliminasi neto HCQ3- dan darahproksimal, dua ion NH +disekresikan ke dalam urine clan sebagai berikut. 4 Ekskresi bikarbonat dihitung sebagai kecepatandua ion HC0 - direabsorbsi ke dalam darah. HC0 - yang aliran urine dikali konsentrasi HCQ3- urine. Jumlah ini 33 menunjukkan seberapa cepat ginjal mengeluarkan HC03- dari darah (sama dengan penambahan satu H+ ke dalamdihasilkan oleh proses ini merupakan bikarbonat baru. darah). Pada alkalosis, kehilangan HCQ3- membantu mengembalikan pH plasma menjadi normal. Dalam tubulus koligens, penambahan ion NH + 4 fumlah HCQ - baru yang diberikan ke dalam darah 3ke cairan tubulus terjadi melalui mekanisme yang pada waktu tertentu sama dengan jumlah sekresi H+berbeda (Gambar 30-9). Di sini, H+ disekresikan oleh yang berakhir di lumen tubulus dengan dapar urine nonbikarbonat. Seperti telah dibahas sebelumnya, sumbermembran tubulus ke dalam lumen, tempatnya bergabung utama dapar urine non-bikarbonat adalah NH + clandengan NH untuk membentuk NH/ . yang kemudian 4 3 fosfat. Oleh karena itu, jumlah HC0 - yang ditambahkandiekskresikan. Duktus koligens bersifat permeabel untuk 3NH3, yang dapat dengan mudah berdifusi ke dalam lumen ke dalam darah (clan H+ yang diekskresikan oleh NH4+)tubulus. dihitung dengan mengukur ekskresi NH/ (kecepatan aliran urine dikali konsentrasi NH/ urine).Akan tetapi, membran luminal bagian tubulus ini Sisa dapar non-bikarbonat, non-NH + yangkurang permeabel untuk NH +oleh karena itu, sekali H+ 4 4 diekskresikan ke dalam urine diukur dengan menentukantelah bereaksi dengan NH , untuk membentuk NH +, NH + suatu nilai yang disebut sebagai asam yang dapat dititrasi 3 4 4 (titratable acid) . Jumlah asam yang dapat dititrasi di dalam urine diukur dengan menitrasi urine dengan suatuterperangkap di dalam lumen tubulus clan dikeluarkan basa kuat, seperti NaOH, sampai pH menjadi 7,4, yaitu pH plasma normal dan pH filtrat glomerulus. Titrasi inidalam urine. Untuk setiap NH/ yang diekskresikan, mengembalikan ha! yang terjadi dalam lumen tubulus saat cairan tubulus dititrasi oleh H+ yang disekresikan.dihasilkan HCQ - yang baru dan ditambahkan ke dalam Oleh karena itu, jumlah miliekuivalen NaOH yang 3 dibutuhkan untuk mengembalikan pH urine menjadi 7,4 sama dengan jumlah miliekuivalen H+yang ditambahkandarah. ke cairan tubulus yang berikatan dengan fosfat dan dapar organik lainnya. Pengukuran asam yang dapat dititrasi Asidosis Kronis Meningkat kan Ekskresi NH/. Salah tidak mencakup H+yang berikatan dengan NH/ karenasatu ciri paling penting sistem dapar amonium-amonia pK reaksi amonia-amonium adalah 9,2; dan titrasi denganginjal adalah sistem ini berada di bawah kontrol NaOH sampai pH menjadi 7,4 tidak menghilangkan H+fisiologis. Peningkatan konsentrasi H+cairan ekstraselular danNH/.merangsang metabolisme glutamin ginjal clan, olehkarena itu, meningkatkan pembentukanNH/ dan HC03- Jadi, hasil neto ekskresi asam oleh ginjal dapat ditulisbaru untuk digunakan dalam pendaparan H+; penurunan sebagai:konsentrasi H+memiliki efek yang berlawanan. =Neto ekskresi asam Ekskresi NH; + Asam yang dapat Pada kondisi normal, jumlah H+yang dikeluarkan olehsistem dapar amonia mencakup sekitar 50 persen dari dititrasi dalam urine - Ekskresi HCQ -asam yang diekskresikan dan 50 persen HCQ3- baru yang 3 Cai ran Sel tubulus koligens Lumen Alasan mengapa kita mengurangi dengan ekskresiintersti sial tubulus HCQ - adalah karena hilangnya HCQ - sama dengan ginjal 33Gambar 30- 9 Pendaparan sekresi ion hidrogen oleh amonia penambahan H+ke dalam darah. Untuk mempertahankan(NH 3) di da lam tubulus koligens. Amonia berdifusi ke dalam lumen keseimbangan asam-basa, ekskresi neto asam harus samatubulus, tempat amonia bereaksi dengan H+ yang disekresikanguna membentuk NH;, yang kemudian diekskresikan. Untukset iap ·NH; yang diekskresikan, dibentuk satu HC03- baru didalam sel t ubulus dan dikembalikan ke dalam darah.418

, Bab 30 Pengaturan Asam-Basadengan produksi asam non-volatil dalam tubuh. Pada adalah peningkatan konsentrasi H+ cairan ekstraselular (penurunan pH).asidosis, ekskresi neto asam meningkat dengan nyata, Faktor khusus yang dapat meningkatkan sekresi H +padaterutama akibat peningkatan ekskresi NH +, sehingga 4 beberapa keadaan patofisologis adalah sekresi aldosteron yang berlebihan. Aldosteron merangsang sekresi H+olehmenghilangkan asam dari darah. Ekskresi neto asam sel interkalatus duktus koligens. Oleh karena itu, sekresi aldosteron yang berlebihan, seperti yang terjadi padajuga sama dengan kecepatan penambahan neto HCQ3- sindrom Conn, dapat menyebabkan peningkatan sekresike dalam darah. Oleh karena itu, pada asidosis, terdapat H +ke dalam cairan tubulus clan, akibatnya, meningkatkan jumlah HC03- yang kembali ke darah. Hal ini biasanyapenambahan neto HCQ - kembali ke dalam darah kemudian menyebabkan alkalosis pada pasien dengan 3 sekresi aldosteron yang berlebihan.sebanyak ekskresi NH4+ dan ekskresi asam dalam urine Biasanya sel tubulus memberikan respons terhadapyang dapat dititrasi. penurunan konsentrasi H +(alkalosis) dengan mengurangi sekresi H +. Pengurangan sekresi H +terjadi sebagai akibatPada alkalosis, ekskresi asam yang dapat dititrasi clan penurunan PC0 ekstrasel, seperti yang terjadi padaNH +dalam urine menurun sampai 0, sedangkan ekskresi 2 4 alkalosis respiratorik, atau sebagai akibat penurunanHCQ3- meningkat. Oleh karena itu, pada alkalosis, sekresi konsentrasi H + itu sendiri, seperti yang terjadi padaasam neto negatif. Hal ini berarti terdapat kehilangan alkalosis respiratorik clan alkalosis metabolik .HC03- dari darah (yang sama dengan penambahan H +ke Tabet 30-2 merangkum faktor-faktor utama yang memengaruhi sekresi H+clan reabsorpsi HC03-. Beberapadalam darah ) clan tidak ada HC03- baru yang dihasilkan faktor tidak berhubungan langsung dengan pengaturan keseimbangan asam-basa. Sebagai contoh, sekresioleh ginjal. · H+ terjadi bersamaan dengan reabsorpsi Na+ melalui Na+-H+exchanger di tubulus proksimal clan segmen tebalPengaturan Sekresi H+ oleh Tubulus Ginjal pars asenden ansa Henle. Oleh karena itu, faktor yang merangsang reabsorpsi Na+, seperti penurunan volumeSeperti telah dibahas sebelumnya, sekresi H+ oleh cairan ekstraselular, juga dapat meningkatkan sekresi H+ secara sekunder.epitel tubulus diperlukan untuk reabsorpsi HC03- clanpembentukan HC03- baru yang berhubungan dengan Kehilangan volume cairan ekstraselular merangsangpembentukan asam yang dapat dititrasi. Oleh karena reabsorpsi natrium oleh tubulus ginjal clan meningkatkan sekresi Na+ clan reabsorpsi HC0 - melalui berbagaiitu, kecepatan sekresi H + harus diatur dengan teliti bila 3ginjal akan melakukan fungsinya secara efektif dalam mekanisme, meliputi (1) peningkatan kadar angiotensinhomeostasis asam-basa. Pada keadaan normal, tubulus II, yang secara langsung merangsang aktivitas Na+-H+ exchanger dalam tubulus ginjal, clan (2) peningkatanginjal menyekresi sedikitnya sejumlah H+ yang cukup kadar aldosteron, yang merangsang sekresi H+ oleh sel interkalatus di tubulus koligens kortikalis. Oleh karenauntuk mereabsorpsi hampir semua HC0 - yang difiltrasi, itu, kehilangan volume cairan ekstraselular cenderung 3 menyebabkan alkalosis akibat kelebihan sekresi H + clan reabsorpsi HC0 - .clan harus terdapat sisa H + yang cukup untuk dapat 3diekskresikan sebagai asam yang dapat dititrasi atau NH/untuk membersihkan tubuh clan asam non-volatil yang Perubahan konsentrasi kalium plasma juga dapat memengaruhi sekresi H+karena hipokalemia merangsangdiproduksi oleh metabolisme setiap hari. sekresi H+ clan hiperkalemia menghambat sekresi H + di Pada alkalosis, sekresi H+ tubulus harus dikurangi Tabet 30-2 Faktor-Faktor yang Meningkatkan atau Men urunkan Sekresi H+ dan Rea bsorpsi HC03- oleh Tubulus Gi njalsampai batas yang sangat rendah sehingga tidak terjadireabsorpsi HCQ3- seluruhnya, yang membuat ginjal Peningkatan Sekresi H+ Penurunan Sekresi H+danmampu meningkatkan ekskresi HC03-. Pada keadaan ini, dan Reabsorpsi HCO; Reabsorpsi HCO;asam yang dapat dititrasi clan amonia tidak diekskresikan j Pco l Pco2karena tidak ada kelebihan H+ yang tersedia untuk 2 l W, i HC0 3- i Volume cairan ekstraselularberikatan dengan dapar non-bikarbonat; oleh karena itu, i W, l HCO; l Angiotensi n II l Volume cairan ekstraselular l Aldosterontidak ada HC03- baru yang ditambahkan ke dalam urine i Angiotensi n IIpada keadaan alkalosis. Selama asidosis, sekresi H+ oleh Hiperka lemia j Aldosterontubulus harus cukup ditingkatkan untuk mereabsorbsi Hi pokalem iasemua HC03- yang diflitrasi clan tetap mempunyai sisaH+ yang cukup untuk mengekskresi sejumlah besarNH/ clan asam yang dapat dititrasi, sehingga menambahsejumlah besar ion HC03- baru ke cairan ekstraselulartubuh total. Rangsangpalingp enting untuk meningkatkansekresi H+ oleh tubulus dalam keadaan asidosis adalah(1) peningkatan PCO2 cairan ekstraselular dalam asidosisrespiratorik dan (2) peningkatan konsentrasi H+ cairanekstraselular (penurunan pH) dalam asidosis respiratorikatau metabolik. Se! tubulus memberi respons secara langsung terhadappeningkatan PC0 darah, seperti yang terjadi pada asidosis 2respiratorik, dengan peningkatan kecepatan sekresi Hsebagai berikut. Peningkatan PC02 meningkatkan PC02sel tubulus, menyebabkan peningkatan pembentukanHC03- dalam sel tubulus, yang kemudian merangsangsekresi H +. Fakor kedua yang merangsang sekresi H+ 419

Unit V Cairan Tub uh dan Ginjaltubulus proksimal. Penurunan konsentrasi kalium plasma Pada asidosis respiratorik, kelebihan H• di dalam cairancenderung meningkatkan konsentrasi H+ dalam sel tubulus terutama disebabkan oleh peningkatan PC0 2tubulus ginjal. Kemudian, peningkatan ini merangsang cairan ekstraselular, yang merangsang sekresi H+.sekresi H• clan reabsorpsi HC03- clan menyebabkanterjadinya alkalosis. Hiperkalemia mengurangi sekresi Seperti yang telah dibahas sebelumnya, pada asidosisH+ clan reabsorpsi HC0 - clan cenderung menyebabkan kronis, tanpa menghiraukan apakah asidosis bersifat 3 respiratorik atau metabolik, terdapat peningkatanasidosis . produksi NH/ , yang selanjutnya turut berperan dalam ekskresi H+ clan penambahan HC03- baru ke dalam cairan ekstraselular. Pada asidosis kronis yang berat,Koreksi Asidosis oleh Ginjal-Peningkatan sebanyak 500 mEq/hari H+ dapat diekskresikan dalamEkskresi H+ dan Penambahan HCQ - ke urine, terutama dalam bentuk NH/ ha! ini kemudian 3 turut berperan menyebabkan penambahan HC03- barudalam Cairan Ekstraselular ke dalam darah sampal 500 mEq/hari.Oleh karena kita telah membahas mekanisme sekresi H+ Jadi, pada asidosis kronis, peningkatan sekresi H+clan reabsorpsi HC03- oleh ginjal, sekarang kita dapat oleh tubulus membantu mengeluarkan kelebihan H+darimenerangkan bagaimana ginjal menyesuaikan kembali tubuh clan meningkatkan jumlah HC03- dalam cairanpH cairan ekstraselular saat pH menjadi abnormal. ekstraselular. Hal ini meningkatkan bagian HC03- sistem dapar bikarbonat, yang menurut persamaan Henderson-Merujuk pada persamaan 8, persamaan Henderson-Hasselbalch, kita dapat melihat bahwa asidosis terjadi ketika Hasselbalch, membantu meningkatkan pH ekstraselrasio HC0 - terhadap C0 dalam cairan ekstraselular clan mengoreksi asidosis. Jika asidosis terjadi secara 3 2menurun, sehingga menyebabkan penurunan pH. Bila metabolik, kompensasi tambahan oleh paru menyebabkanrasio ini menurun akibat penurunan HC03-, asidosis yang pengurangan PC02, juga membantu mengoreksi asidosis,terjadi disebut asidosis m etabolik. Bila pH turun karena Tabel 30-3 merangkum ciri-ciri asidosis respiratorikpeningkatan PC02 asidosis yang terjadi disebut asidosis clan metabolik, clan juga ciri-ciri alkalosis respiratorik clanrespiratorik. metabolik, yang akan dibahas pada bagian berikutnya. Perhatikan bahwa pada asidosis respiratorik, terdapatAsidosis Menurunkan Rasio HC0 -/H +dalam penurunan pH, peningkatan konsentrasi H+ cairan 3 ekstraselular, clan peningkatan PC02, yang merupakanCairan Tubulus Ginjal penyebab awal asidosis. Respons kompensasi adalahAsidosis respiratorik clan metabolik menyebabkan peningkatan HC03- plasma, yang disebabkan oleh penambahan HCQ3- baru ke dalam cairan ekstraselularpenurunan rasio HC03- terhadap H• dalam cairan oleh ginjal. Peningkatan HC0 - membantu mengimbangitubulus ginjal. Akibatnya, terdapat kelebihan W di dalam 3tubulus ginjal, menyebabkan reabsorpsi semua HC03-dan masih menyisakan H+yang tersedia untuk berikatan peningkatan PC02, sehingga mengembalikan pH plasmadengan dapar urine, NH +clan H P 0 =. Jadi, pada asidosis, kembali normal. 4 4 Pada asidosis metabolik, juga terdapat penurunan pHginjal mereabsorbsi semua HC03- yang difiltrasi clan clan peningkatan konsentrasi H+ cairan ekstraselular.menyumbangkan HC0 - baru melalui pembentukan 3 Akan tetapi, pada keadaan ini, kelainan utamanya adalahNH/ clan asam yang dapat dititrasi. penurunan HC03- plasma. Kompensasi utamanya meliputi peningkatan kecepatan ventilasi, yangPada asidosis metabolik, p eningkatan H• melebihiHCQ - yang terjadi terutama di cairan tubulus akibat mengurangi PC02, dan kompensasi ginjal, yang dengan 3 menambahkan HCQ - baru ke cairan ekstraselularpenurunan filtrasi HC03- . Penurunan filtrasi HC03- ini 3terutama disebabkan oleh penurunan konsentrasi HC0 - membantu memperkecil penurunan awal konsentrasi 3 HCQ - ekstrasel.cairan ekstraselular. 3Tabet 30-3 Ciri-Ciri Gangguan Asam-Basa Primer pH H+ PC0 HC0 - 23Norm al 7.4 4 0 m Eq / L 40mm Hg 24m Eq/LAsidosis respiratori k l l nlAlkalosis respirat orik l l HlAsidosis meta boli k l l l 11Alkalosis metabolik l l lnKejadian primer ditunjukkan oleh panah yang rangkap (TT atau U ). Perhatikan bahwa gangguan asam-basa respiratorik diawali dengan peningkatan ataupenurunan PCO,. sedangkan gangguan metabolik diawali dengan peningkatan atau penurunan HCo,- .420

Koreksi Alkalosis oleh Ginjal-Penurunan Bab 30 Pengaturan Asam-BasaSekresi H+ oleh Tubulus dan PeningkatanEkskresi HCQ3- kompensasi utamanya adalah penurunan ventilasi, yang meningkatkan PCO2 dan peningkatan ekskresi HCO3- olehRespons kompensasi terhadap alkalosis pada dasarnya ginjal, yang membantu mengompensasi peningkatan awal konsentrasi HCQ - cairan ekstraselular.berlawanan dengan respons yang terjadi pada asidosis. 3Pada alkalosis, rasio HC03- terhadap C0 di dalam cairan 2 Penyebab Klinis Gangguan Asam-Basaekstraselular meningkat, menyebabkan peningkatan pada Asidosis Respiratorik Disebabkan oleh Penurunan Ventilasi dan Peningkatan PC0pH (penurunan konsentrasi H•), seperti yang terbukti 2dari persamaan Henderson-Hasselbalch. Dari pembahasan sebelumnya. sudah jelas bahwa faktorAlkalosis Meningkatkan Rasio HC0 -/H+dalam apa pun yang menurunkan kecepatan ventilasi paru 3 akan meningkatkan PC0 cairan ekstraselular. Hal iniCairan Tubulus Ginjal 2Tanpa memperhatikan penyebab alkalosis, baik akibat menyebabkan peningkatan H2C03 clan konsentrasi H+, sehingga menimbulkan asidosis. Oleh karena asidosisgangguan metabolik atau respiratorik, masih terdapat disebabkan oleh gangguan respirasi, maka disebut asidosis respiratorik.suatu peningkatan rasio HC03- terhadap H • di cairantubulus ginjal. Efek neto mekanisme kompensasi ini Asidosis respiratorik dapat terjadi akibat kondisi patologis yang merusak pusat pernapasan atau yang menurunkanadalah kelebihan HC03- yang tidak dapat direabsorbsi kemampuan paru untuk mengeluarkan C02• Sebagai contoh,dari tubulus dan, oleh karena itu, diekskresikan dalam kerusakan pusat pernapasan di medula oblongata dapat menimbulkan asidosis respiratorik. Obstruksi jalur traktusurine. Jadi, pada alkalosis, HC03- dikeluarkan dari cairan respiratorius, pneumonia, emfisema, atau penurunanekstraselular melalui ekskresi ginjal, yang mempunyai luas permukaan membran paru, clan setiap faktor yang mengganggu pertukaran gas antara darah dan udara alveolus,efek yang sama seperti penambahan H• pada cairan juga dapat menyebabkan asidosis respiratorik.ekstraselular. Hal m1 membantu mengembalikan Pada asidosis respiratorik, respons kompensasi yang tersedia adalah (1) dapar cairan tubuh clan (2) ginjal, yangkonsentrasi H• dan pH kembali normal. membutuhkan waktu beberapa hari untuk mengompensasi gangguan.Tabel 30-3 menunjukkan seluruh ciri alkalosis Alkalosis Respiratorik Disebabkan oleh Peningkatan Ventilasirespiratorik dan metabolik. Pada alkalosis respiratorik, dan Penurunan PC0terdapat peningkatan pH cairan ekstraselular dan 2penurunan konsentrasi H •. Penyebab alkalosis adalah Alkalosis respiratorik disebabkan oleh ventilasi yang berlebihan oleh paru. Hal ini jarang terjadi akibat kondisipenurunan PC0 plasma, yang disebabkan oleh patologis fisik. Akan tetapi, seorang penderita psikoneurosis 2 kadang-kadang meningkatkan pernapasannya sehingga ia mengalami alkalosis.hiperventilasi. Penurunan PC0 kemudian menimbulkan 2 Sejenis alkalosis respiratorik yang fisiologis dapat terjadi ketika seseorang mendaki hingga mencapai tempat dipenurunan kecepatan sekresi H+ oleh tubulus ginjal. ketinggian. Kadar oksigen yang rendah dalam udara akan merangsang pernapasan, yang menyebabkan banyak sekaliPenurunan sekresi H• mengurangi jumlah H• dalam pelepasan co2 clan terbentuknya alkalosis respiratorikcairan tubulus ginjal. Akibatnya, jumlah H+ tidak cukup ringan. Sekali lagi, alat utama untuk kompensasi adalahuntuk bereaksi dengan semua HC0 - yang difiltrasi. Oleh dapar kimiawi cairan tubuh clan kemampuan ginjal untuk 3 meningkatkan ekskresi HC03- .karena itu, HC03- yang tidak dapat bereaksi dengan H+, Asidosis Metabolik Disebabkan oleh Penurunan Konsentrasi HC0 - Cairan Ekstraselulartidak direabsorbsi dan diekskresikan dalam urine. Hal 3ini menghasilkan penurunan konsentrasi HC03- plasmadan koreksi terhadap alkalosis . Oleh karena itu, respons Istilah asidosis metabolik adalah semua tipe asidosis selainkompensasi terhadap penurunan PC0 primer pada asidosis yang disebabkan oleh kelebihan co2dalam cairan 2 tubuh. Asidosis metabolik dapat disebabkan oleh beberapaalkalosis respiratorik adalah pengurangan konsentrasi penyebab umum: (1) kegagalan ginjal untuk mengekskresikan asam metabolik yang normalnya dibentuk dalam tubuh,HCQ - plasma, yangdisebabkan oleh peningkatan ekskresi (2) pembentukan asam metabolik yang berlebihan dalam 3 tubuh, (3) penambahan asam metabolik ke dalam tubuh melalui makanan atau pemberian asam, clan (4) kehilanganHCQ - olehginjal. basa clan cairan tubuh, yang memiliki efek yang sama seperti 3 penambahan asam ke dalam cairan tubuh. Beberapa kondisi khusus yang menyebabkan asidosis metabolik adalah sebagai Pada alkalosis metabolik, juga terdapat peningkatan berikut.pH plasma dan penurunan konsentrasi H•. Akan tetapi, 421penyebab alkalosis metabolik adalah peningkatankonsentrasi HCQ - cairan ekstraselular. Keadaan ini 3dikompensasi sebagian oleh pengurangan kecepatanpernapasan, yang meningkatkan PC02 dan membantumengembalikan pH cairan ekstraselular ke normal.Selain itu, peningkatan konsentrasi HC0 - dalam cairan 3ekstraselular menimbulkan peningkatan beban filtrasiHC03- , yang kemudian menyebabkan peningkatanHC0 - melebihi H• yang disekresikan dalam cairan 3tubulus ginjal. Kelebihan HC03- di dalam cairan tubulusgaga! direabsobsi karena tidak ada H • untuk bereaksidengan HC0 - , dan oleh karena itu kelebihan HC03- 3diekskresikan dalam urine. Pada alkalosis metabolik,

Unit V Cairan Tubuh dan Ginjal ditambahkan kembali ke dalam cairan tubuh. Jadi, gaga! ginjal kronis dapat menyebabkan asidosis metabolik berat. Asidosis Tubulus Ginjal. Jenis asidosis ini disebabkan oleh gangguan sekresi H• atau reabsorpsi HC03- oleh Alkalosis Metabolik Disebabkan oleh Peningkatan ginjal, atau keduanya. Kelainan ini biasanya mencakup dua Konsentrasi HC0 - Cairan Ekstraselular tipe: (1) gangguan reabsonpsi HC03- oleh tubulus ginjal, yang menyebabkan hilangnya HC03- dalam urine, atau 3 (2) ketidakmampuan mekanisme sekresi H+ oleh tubulus ginjal untuk menimbulkan keasaman urine yang normal, Bila terdapat retensi HC03- yang berlebihan atau hilangnya menyebabkan ekskresi urine yang alkali. Pada keadaan ini H• dan dalam tubuh, keadaan ini menyebabkan alkalosis diekskresikan asam yang dapat dititrasi dan NH; dalam metabolik. Alkalosis metabolik tidak begitu umum seperti jumlah yang tidak adekuat, sehingga terjadi pengumpulan asidosis metabolik, tetapi beberapa penyebab alkalosis asam dalam cairan tubuh. Beberapa penyebab asidosis metabolik adalah sebagai berikut. tubulus ginjal termasuk gaga! ginjal kronis, insufisiensi sekresi aldosteron (penyakit Addison), dan beberapa Pemberian Diuretika (Kecuali Penghambat Anhidrase gangguan herediter dan gangguan didapat yang mengganggu Karbonat). Semua diuretika yang menyebabkan peningkatan fu ngsi tubulus, seperti sindrom Fanconi (lihat Bab 31). aliran cairan di sepanjang tubulus, biasanya meningkatkan aliran dalam tubulus distal dan tubulus koligens . Keadaan ini Diare. Diare berat mungkin merupakan penyebab asidosis menimbulkan peningkatan reabsorpsi Na• dari bagian nefron metabolik yang paling sering. Penyebab asidosis ini adalah ini. Oleh karena reabsorpsi natrium di sini berpasangan hilangnya sejumlah besar natrium bikarbonat ke dalam dengan sekresi H+, peningkatan reabsorpsi natrium juga feses. Sekresi gastrointestinal normal mengandung sejumlah menimbulkan peningkatan sekresi H+ dan peningkatan besar bikarbonat, dan diare menyebabkan hilangnya HC03- reabsorpsi bikarbonat. Perubahan mi menyebabkan ini dari tubuh, yang memberi efek yang sama seperti terjadinya alkalosis, yang ditandai dengan peningkatan hilangnya sejumlah besar bikarbonat dalam urine. Bentuk konsentrasi bikarbonat cairan ekstraselular. asidosis metabolik ini dapat berlangsung berat dan dapat menyebabkan kematian, terutama pada anak-anak. Kelebihan Aldosteron. Bila sejumlah besar aldosteron disekresikan oleh kelenjar adrenal, akan terjadi alkalosis Memuntahkan lsi Usus. Memuntahkan isi lambung saja metabolik ringan. Seperti yang telah dibahas sebelumnya, akan menyebabkan hilangnya asam dan kecenderungan ke aldosteron meningkatkan reabsorpsi Na• dalam jumlah arah alkalosis karena sekresi lambung bersifat sangat asam. banyak dari tubulus distal dan tubulus koligens, dan pada Akan tetapi, memuntahkan sejumlah besar isi dari bagian waktu yang bersamaan, merangsang sekresi H+ oleh sel traktus gastrointestinal bagian bawah yang kadang-kadang interkalatus pada tubulus koligens. Peningkatkan sekresi dapat terjadi, menyebabkan hilangnya bikarbonat dan H• ini menimbulkan peningkatan ekskresi H+ oleh ginjal menimbulkan asidosis metabolik dengan cara yang sama sehingga menimbulkan alkalosis metabolik. seperti diare menimbulkan asidosis. Memuntahkan lsi Lambung. Memuntahkan isi lambung Diabetes Melitus. Diabetes melitus disebabkan oleh saja, tanpa memuntahkan isi traktus gastrointestinal yang tidak adanya sekresi insulin oleh pankreas (diabetes tipe I) lebih rendah menyebabkan hilangnya HCI yang disekresikan atau oleh insufisiensi sekresi insulin untuk mengompensasi oleh mukosa lambung. Hasil netonya adalah hilangnya asam penurunan sensitivitas pada efek insulin (diabetes tipe II). dari cairan ekstraselular dan terjadinya alkalosis metabolik. Keadaan dengan insulin yang tidak cukup, menghalangi Alkalosis jenis ini terutama terjadi pada neonatus dengan penggunaan glukosa dalam metabolisme secara normal. obstruksi pilorus akibat hipertrofi otot sfingter pilorus. Sebaliknya, beberapa lemak dipecah menjadi asam asetoasetat, dan asam ini dimetabolisme oleh jaringan untuk Konsumsi Obat-obatan Alkali. Salah satu penyebab menghasilkan energi menggantikan glukosa. Pada diabetes alkalosis metabolik yang biasa adalah konsumsi obat alkali, melitus yang berat, kadar asam asetoasetat darah dapat seperti natrium bikarbonat, untuk pengobatan gastritis atau meningkat sangat tinggi, sehingga menyebabkan asidosis ulkus peptik. metabolik yang berat. Dalam usaha untuk mengompensasi asidosis ini, sejumlah besar asam diekskresikan dalam urine, Pengobatan Asidosis atau Alkalosis terkadang sebanyak 500 mmol/hari. Pengobatan yang paling baik untuk asidosis atau alkalosis Makan Sejumlah Asam. Jarang sekali sejumlah besar adalah mengoreksi keadaan yang telah menyebabkan asam dimakan dari makanan biasa. Akan tetapi, as idosis kelainan. Hal ini sering kali sulit, terutama pada penyakit metabolik yang berat kadang-kadang disebabkan oleh kronis yang menyebabkan gangguan fungsi paru atau gaga! racun asam tertentu. Beberapa racun tersebut antara lain ginjal. Pada keadaan ini, berbagai zat dapat digunakan asetilsalisilat (aspirin) dan metil alkohol (yang membentuk untuk menetralkan kelebihan asam atau basa dalam cairan asam format saat dimetabolisme). ekstraselular. Gagal Ginjal Kronis. Bila fungsi ginjal sangat menurun, Untuk menetralkan kelebihan asam, sejumlah besar terdapat pembentukan anion dari asam lemah dalam natrium bikarbonat dapat diberikan melalui mulut. cairan tubuh yang tidak diekskresikan oleh ginjal. Selain Natrium bikarbonat diabsorbsi dari traktus gastrointestinal itu, penurunan laju filtrasi glomerulus mengurangi ekskresi ke dalam darah dan meningkatkan bagian HC03- sistem fosfat dan NH; , yang mengurangi jumlah HC03- yang dapar bikarbonat, sehingga meningkatkan pH menuju normal. Natrium bikarbonat dapat juga diberikan secara422

intravena, tetapi karena efek fisiologis pengobatan semacam Bab 30 Pengaturan Asam-Basaini berpotensi cukup berbahaya, lebih sering digunakan Sampel darah arterizat-zat lain untuk menggantikannya, seperti natriumlaktat dan natrium glukonat. Molekul laktat dan glukonat r -p•H•?-. >7,4dimetabolisme dalam tubuh, meninggalkan natrium di dalamcairan ekstraselular dalam bentuk natrium bikarbonat dan HC03 Respiratorik HC03dengan demikian meningkatkan pH cairan menuju normal. <24 mEq/L >24 mEq/L Untuk pengobatan alkalosis, amonium klorida dapat Metabolik Metabolikdiberikan melalui mulut. Bila amonium klorida diabsorbsi kedalam darah, bagian amonium dikonversi oleh hati menjadi Kompensasi Kompensasi Kompensasiureum. Reaksi ini membebaskan HCl, yang segera bereaksi ginjaldengan dapar cairan tubuh untuk menggeser konsentrasi H• respiratorik ginjalke arah asam. Amonium klorida kadang-kadang diberikansecara intravena, tetapi NH/ sangat toksik, dan prosedur ini Pco2 HC03 Pco2 HC03dapat berbahaya. Zat lain yang kadang-kadang digunakan <40 mm Hg >24 mEq/L >40 mm Hg <24 mEq/Ladalah lisin monohidroklorida. Gambar 30-10 Analisis gangguan asam-basa sederhana. Jika Pengukuran Klinis dan Analisis Gangguan Asam- respons kompensasi sangat berbeda dari yang ditunjukkan pada Basa bagian bawah gambar, kita harus mencurigai adanya gangguan asam-basa campuran.Terapi yang sesuai untuk gangguan asam-basa membutuhkandiagnosis yang tepat. Untuk gangguan asam-basa sederhana sederhana, kita berharap akan menemukan peningkatanseperti yang telah dijabarkan sebelumnya dapat didiagnosisdengan menganalisis tiga pengukuran dari suatu contoh pH, penurunan PC02 dan penurunan konsentrasi HCQ3-darah arteri: pH, konsentrasi HCQ3- plasma, dan PC02. plasma. Pada alkalosis metabolik sederhana, kira berharap Diagnosis gangguan asam-basa sederhana meliputi akan menemukan peningkatan pH, peningkatan HC03-beberapa langkah, seperti yang ditunjukkan dalam Gambar plasma, dan peningkatan PC0730-10. Dengan memeriksa pH, kita dapat menentukanapakah gangguan bersifat asidosis atau alkalosis. Nilai pH Gangguan Asam-Basa Kompleks dan Penggunaankurang dari 7,4 menunjukkan asidosis, sedangkan pH lebihbesar dari 7,4 menunjukkan alkalosis. Nomogram Asam-Basa untuk Diagnosis Langkah kedua adalah memeriksa PC0 plasma dan Pada beberapa keadaan, gangguan asam-basa tidak disertai 2 oleh respons kompensasi yang sesuai. Bila keadaan ini terjadi, gangguan itu disebutgangguan asam-basa campuran. Hal inikonsentrasi HC03- . Nilai normal untuk PC02 adalah 40 mm berarti bahwa ada dua penyebab dasar atau lebih gangguanHg, dan untuk HC03- adalah 24 mEq/L. Bila gangguan sudah asam-basa basa. Sebagai contoh, seorang pasien dengandigolongkan sebagai asidosis dan PC02 plasma meningkat, pH yang rendah akan dikelompokkan sebagai asidosis. Bilaberarti terdapat komponen respiratorik terhadap asidosis.Setelah kompensasi ginjal, konsentrasi HCQ3- plasma gangguan disebabkan oleh metabolik, keadaan ini juga akanpada asidosis respiratorik akan cenderung meningkat di disertai dengan konsentrasi HC03- plasma yang rendahatas normal. Oleh karena itu, nilai yang diharapkan untuk dan, setelah kompensasi respiratorik yang sesuai, juga akanasidosis respiratorik sederhana adalah penurunan pH disertai dengan PC0 yang rendah. Akan tetapi, bila pHplasma, peningkatan PC0 dan peningkatan konsentrasi 2 2 plasma rendah dan konsentrasi HC03- rendah terkait denganHC0 - plasma setelah kompensasiginjal sebagian. peningkatan PC02, kita akan menduga bahwa mungkin 3 terdapat juga komponen respiratorik pada asidosis selain Untuk asidosis metabolik, akan terdapat juga penurunan komponen metabolik. Oleh karena itu, gangguan ini akan dikelompokkan sebagai asidosis campuran. Sebagai contoh,pH plasma. Akan tetapi, pada asidosis metabolik, gangguan keadaan ini dapat terjadi pada pasien dengan kehilanganutamanya adalah penurunan konsentrasi HC03- plasma. HCQ - yang akut dari traktus gastrointestinal akibat diareOleh karena itu, bila pH yang rendah disebabkan olehkonsentrasi HCQ - yang rendah, berarti ada komponen 3 3 (asidosis metabolik), yang juga menderita emfisema (asidosismetabolik pada asidosis. Pada asidosis metabolik sederhana, respiratorik).PC0 berkurang akibat kompensasi respiratorik sebagian, Suatu cara yang baik untuk mendiagnosis gangguan 2 asam-basa adalah dengan menggunakan nomogram asam-berbeda dengan asidosis respiratorik yang PC02-nya basa, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 30-11. Diagrammeningkat. Oleh karena itu, pada asidosis metabolik ini dapat digunakan untuk menentukan jenis asidosis atausederhana, berharap akan menemukan nilai pHyang rendah, alkalosis, dan juga derajat keparahannya. Pada diagramkonsentrasi HCQ - plasma yang rendah, dan penurunan asam-basa ini, pH, konsentrasi HC03- , dan nilai PC02 saling berpotongan sesuai dengan persamaan Henderson- 3 Hasselbalch. Lingkaran terbuka di tengah menunjukkan nilai normal dan penyimpangan yang masih dapatPC0 setelah kompensasi respiratorik sebagian. dianggap berada dalam kisaran normal. Daerah diagram 2 yang gelap menunjukkan 95 persen interval kepercayaan Prosedur untuk mengelompokkan jenis-jenis alkalosis untuk kompensasi normal bagi gangguan metabolik danmeliputi langkah-langkah dasar yang sama. Pertama, alkalosis respiratorik yang sederhana.berarti terdapat peningkatan pH plasma. Bila peningkatanpH disebabkan oleh penurunan PC02, berarti ada komponenrespiratorik pada alkalosis. Bila peningkatan pH disebabkanoleh peningkatan HC03- , berarti ada komponen metabolikpada alkalosis. Oleh karena itu, pada alkalosis respiratorik 423

Unit V Cairan Tubuh dan Ginjal 60 56 52 - 48 ::J 44 -.swtr 40 a\"' 36 0 32 ~ ·;: 28 Cl> t:: cu 24 cu E 20 VcuI ii: 16 12 8 4 0 7,10 7,20 7,30 7,40 7,50 7,60 7,70 7,80 7,00 pH darah dalam arteriGambar 30-11 Nomogram asam-basa yang menunjukkan nilai pH darah arteri, HC03- plasma arteri, dan PC02• Lingkaran terbuka yangterletak di tengah menunjukkan perkiraan batas status asam-basa pada orang normal. Daerah yang gelap di dalam nomogram menunjukkanperkiraan batas untuk kompensasi normal yang disebabkan oleh gangguan metabolik dan respiratorik sederhana. Bila nilai terletak di luardaerah gelap, kita harus mencurigai adanya gangguan asam-basa campuran. (Diadaptasi dari Cogan MG, Rector FC Jr: Acid-Base Disorders inthe Kidney, 3 rd ed. Philadelphia:W.B. Saunders, 1986.) Ketika menggunakan diagram ini, kita harus menganggap Diagram asam-basa bertindak sebagai alat yang cepat untuk menilai tipe dan beratnya gangguan yang mungkinbahwa kita telah melewati cukup waktu agar timbul respons berperan dalam menyebabkan kelainan pH, PC02, dan konsentrasi bikarbonat plasma. Pada keadaan klinis, riwayatkompensasi yang lengkap, yaitu 6-12 jam untuk kompensasi seorang pasien dan temuan fisik lainnya juga n:iemberikan petunjuk penting penyebab serta pengobatan gangguanventilasi pada gangguan metabolik primer dan 3-5 hari untuk asam-basa.kompensasi metabolik pada gangguan respiratorik primer. Penggunaan Anion Gap untuk Mendiagnosis Gangguan Asam-BasaBila nilai berada dalam daerah gelap, ha! ini menyatakan Konsentrasi anion dan kation dalam plasma harus sama besar untuk menjaga kenetralan listrik. Oleh karena itu. tidal<bahwa ada gangguan asam-basa yang sederhana. Sebaliknya, ada \"anion gap\" yang sebenarnya dalam plasma. Walaupun demikian, hanya kation dan anion tertentu yang diukurbila nilai pH, HC03- , atau PC0 terletak di luar daerah gelap, secara rutin dalam laboratorium klinik. Kation yang normal- 2ha! ini menyatakan bahwa mungkin ada gangguan asam-basa campuran. Penting untuk menyadari nilai asam-basa dalam daerahgelap tidak selalu berarti ada gangguan asam-basa sederhana.Dengan mengingat kekurangan ini, diagram asam-basadapat digunakan sebagai alat yang cepat untuk menentukantipe spesifik dan derajat gangguan asam-basa. Sebagai contoh, misalnya plasma arteri seorang pasiensebagai berikut: pH 7,30; konsentrasi HCQ - plasma 12,0 Tabet 30-4 Asidosis Metabolik yang Terkait dengan Anion Gap 3 Plasma Normal atau MeningkatmEq/L, dan PC02 plasma 25 mm Hg. Dengan nilai ini kitadapat melihat pada diagram dan mengetahui keadaan inimewakili asidosis metabolik sederhana, dengan kompensasirespiratorik yang sesuai yang mengurangi PC0 nilai Anion Gap Meningkat Anion Gap Normal 2 (Normokloremia) (Hiperkloremia)normalnya 40 mm Hg menjadi 25 mm Hg. Diabetes melitus Dia re (ketoasidosis) Asidosis tubulus ginjal Contoh kedua adalah seorang pasien dengan pH 7,15, Penghambat anhidrase Asidosis laktatkonsentrasi HC03- plasma 7 mEq/L, dan PC0 plasma Gagal ginjal kronis karbonat 2 Keracunan aspirin (asam Penyakit Addison50 mm Hg. Pada contoh mi, pasien tersebut mengalami asetilsalisilat) Keracunan metanolasidosis, dan tampak ada komponen metabolik karena Keracunan glikol etilen Kelaparankonsentrasi HC03- plasma Jebih rendah dari nilai normal24 mEq/L. Akan tetapi, kompensasi respiratorik yangnormalnya akan mengurangi PC02 tidak terjadi, dan PC0 2sedikit meningkat di atas nilai normal 40 mm Hg. Hal inisesuai dengan gangguan asam-basa campuran yang terdiriatas asidosis metabolik dan juga komponen respiratorik.424

Bab 30 Pengatura n Asam-Basanya cliukur aclalah Na•. clan anion biasanya CI- clan H C 0 - . Daftar Pustaka 3 Attmane-Elakeb A, Amlal H, Bichara M: Ammonium carriers in medullary\"Anion gap\" (yang hanyalah konsep cliagnostik) merupakan thick ascending limb, Am} Physiol Renal Physiol 280:F1, 2001 .perbeclaan antara anion yang ticlak terukur clan kation yang Alpern RJ : Renal acidification mechan isms. In Brenner BM, ed: The Kidney, ed 6, Philadelphia, 2000, WB Saunders, pp 455-519.ticlak terukur, clan cliperkirakan sebagai: Breton S, Brown D: New insights into the regulation ofV-ATPase-dependent Anion gap plasma = [Na+] - [HCOJ - [Cl proton secretion, Am} Physiol Renal Physiol 292:F1 , 2007. • = =144 - 24 - 108 12 mEq/L Decoursey TE: Voltage-gated proton channels and other proton transfer pathways, Physiol Rev 83:475, 2003. Anion gap akan meningkat bila anion yang ticlak terukur Fry AC , Karet FE: Inherited renal acidoses, Physiology (Bethesda) 22:202,meningkat atau bila kation yang ticlak terukur menurun. 2007.Kation ticlak terukur yang paling penting meliputi kalsium. Gennari FJ, Maddox DA: Renal regulation of acid-base homeostasis. In Seldin DW, Giebisch G, eds: The Kidney-Physiology and Pathophysiology, ed 3,magnesium, clan kalium, seclangkan anion ticlak terukur yang New York, 2000, Raven Press, pp 2015-2054.penting aclalah albumin, fosfat, sulfat, clan anion organik Good DW: Ammonium transpor by the thick ascending limb of Henle's loop, Ann Rev Physiol 56:623, 1994.lainnya. Biasanya anion ticlak terukur melebihi kation ticlak lgarashi I, Sekine T, lnatomi J, et al: Unraveling the molecular pathogenesisterukur clan anion gapnya berkisar antara 8 clan 16 mEq. of isolated proximal renal tubular acidosis, j Am Soc Nephrol 13:2171 , 2002. Anion gap plasma cligunakan terutama clalam Karet FE: Inherited distal renal tubular acidosis,j Am Soc Nephrol 13:2178,mencliagnosis berbagai penyebab asiclosis metabolik. 2002.Pacla asiclosis metabolik, HC03- plasma menurun. Bila Kraut JA. Madias NE: Serum anion gap: its uses and limitations in clinicalkonsentrasi natrium plasma ticlak berubah, konsentrasi medicine, Clin j Am Soc Nephrol 2:162, 2007.anion (baik Cl- atau suatu anion ticlak terukur) hams Laffey JG, Kavanagh BP: Hypocapnia, N Engl} Med 347:43, 2002. Lemann J Jr, Bushinsky DA, Hamm LL: Bone buffering of acid and base inmeningkat untuk mempertahankan kenetralan listrik. Bila humans, Am j Physiol Renal Physiol 285:F811, 2003.CI- plasma meningkat sebancling clengan penurunan HC03- Madias NE, Adrogue HJ: Cross-talk between two organs: how the kidneyplasma, anion gap akan tetap normal. Keaclaan ini sering responds to disruption of acid-base balance by the lung, Nephronclisebut sebagai asidosis metabolik hiperkloremik. Physiol 93:61 , 2003. Purkerson JM, Schwartz GJ: The role of carbonic anhydrases in renalpe Bila penurunan HC03- plasma ticlak clisertai clengan physiology, Kidney Int 71:103, 2007. rus acla peningkatan kaclar anion ticlak Wagner CA, Finberg KE, Breton S, et al: Renal vacuolar H+-ATPase, Physiol ningkatan c1-. ha Rev 84:1263, 2004. Wesson DE, Alpern RJ , Seldin DW: Clinical syndromes of metabolicterukur clan juga peningkatan anion gap yang clihitung. alkalosis. In Seldin DW, Giebisch G, eds: The Kidney-Physiology and Pathophysiology, ed 3, New York, 2000, Raven Press, pp 2055-2072.Asiclosis metabolik yang clisebabkan oleh kelebihan asam White NH: Management of diabetic ketoacidosis, Rev Endocr Metab Disord 4:343, 2003.non-volatil (selain HCI), seperti asam laktat atau asamketon, terkait clengan peningkatan anion gap plasma karenapenurunan HC03- ticlak clisertai clengan peningkatan Cl-yang sebancling. Beberapa contoh asiclosis metabolik yangterkait clengan anion gap yang normal atau meningkatclitunjukkan clalam Tabel 30-4. Dengan menghitung aniongap, kita clapat mempersempit beberapa penyebab asiclosismetabolik. 425



BAB 31Diuretik dan Penyakit-Penyakit Ginjal Alih Bahasa: Dr. dr. Minarma Siagian Editor: dr. M. Djauhari Wtdjajakusumah Diuretik dan Mekanisme Kerjanya pengeluaran urine. Jadi,pada keadaan mantap, pengeluaranDiuretik adalah suatu zat yang meningkatkan laju urine menjadi sama dengan pemasukan, namun hanyapengeluaran volume urine, seperti yang ditunjukkan oleh setelah terjadi penurunan tekanan arteri dan volumenamanya. Sebagian besar diuretik juga meningkatkan cairan ekstraselular akan mengurangi hipertensi clanekskresi zat terlarut dalam urine, khususnya natrium dan edema yang awalnya memerlukan penggunaan diuretik.klorida. Bahkan, sebagian besar diuretik yang dipakaisecara klinis bekerja dengan menurunkan laj u reabsorpsi Diuretik yang banyak tersedia untuk penggunaannatrium dari tubulus, yang menyebabkan natriuresis klinis mempunyai mekanisme kerja yang berbeda-beda(peningkatan pengeluaran natrium), yang kemudian dan, oleh karena itu, menghambat reabsorpsi tubulus dimenimbulkan diuresis (peningkatan pengeluaran air). berbagai tempat sepanjang nefron ginjal. PengelompokanArtinya, di sebagian besar kasus, peningkatan pengeluaran umum diuretik clan mekanisme kerjanya diperlihatkanair timbul secara sekunder akibat inhibisi reabsorpsi pada Tabel 31-1.natrium tubulus karena natrium yang tersisa di tubulusbekerja secara osmotik untuk menurunkan reabsorpsi air. Terapi diuretikOleh karena reabsorpsi tubulus ginjal terhadap banyak zatterlarut seperti kalium, klorida, magnesium, clan kalsium, ~ 200juga dipengaruhi secara sekunder oleh reabsorpsi natrium,banyak diuretik yang akan meningkatkan pengeluaran ~:::'i §:a. 100 ,--- r----zat-zat terlarut tersebut melalui ginjal. 111w 1 Asupan Diuretik paling sering digunakan dalam klinis untukmenurunkan volume cairan ekstraselular, khususnya EE 1pada penyakit yang berhubungan dengan edema clanhipertensi. Seperti yang dibicarakan pada Bab 25, :::i~ 1 :Ihilangnya natrium dari tubuh terutama menurunkan Ivolume cairan ekstraselular; oleh karena itu, diuretik :E E .....__~~~~~·~~~~~~~~paling sering diberikan pada keadaan klinis denganpeningkatan volume cairan ekstraselular. ~ .~ Beberapa diuretik dapat meningkatkan pengeluaran ·u; 'iurine lebih dari 20 kali lipat dalam beberapa menitsetelah pemberiannya. Namun, efek sebagian besar GI C:diuretik terhadap pengeluaran garam clan air dari ginjalakan berkurang dalam beberapa hari (Gambar 31-1). Ji: C:Hal ini karena aktivasi mekanisme kompensasi lain yangdicetuskan oleh penurunan volume cairan ekstraselular. ~W [ijlContohnya, penurunan volume cairan ekstraselular dapatmenurunkan tekanan arteri clan laju filtrasi glomerulus 111(LFG) dan meningkatkan sekresi renin serta pembentukanangiotensin II: semua respons ini, bersama-sama, pada --cI I I I I I I I I I Iakhirnya akan meniadakan efek kronis diuretik terhadap -4 - 2 0 2 4 6 8 Waktu (hari) Gambar 31-1 Ekskres i nat rium dan volume ca iran ekstraselular selama pemberian diuretik. Peningkatan ekskresi natri um yang cepat diikut i dengan penurunan volume cairan ekstraselular. Jika asupan natri um diperta ha nkan ko nsta n, mekanisme ko mpensasi akhi rnya akan mengembalikan ekskresi natri um sesua i dengan asupan nat rium, sehingga keseimbangan natrium terjadi kembali. 427

Unit V Cairan Tubuh dan CinjalTabet 31-1 Kelompok Diuretik, Mekanisme Kerjanya, dan Tempat Kerjanya di TubulusKelompok Diuretik Mekanisme Kerja Tempat Kerjanya di TubulusDiuretik osmotik (manitol) Menghambat reabsorpsi cairan dan zat terlarut dengan Terutama tubulus proksimal meningkatkan osmolaritas cairan tubulus Segmen tebal asenden ansa HenleDiuretik loop (furosemid, Tubulus distal bagian awalbumetanid) Menghambat ko-transpor Na•-K•-Cl- di membran Tubulus proksimalDiuretik tiazid (hidroklorotiazid, luminal Tubulus koligensklortalidon) Tubulus koligensInhibitor anhidrase karbonat Menghambat ko-transpor Na•-Cl- di membran(asetazolamid) luminalAntagonis aldosteron(spironolakton, eplerenon) Menghambat sekresi H+ dan reabsorpsi HC03-, yangPenghambat kanal Na• (triamteren,amilorid) menurunkan reabsorpsi Na• Menghambat kerja aldosteron pada reseptor tubulus, menurunkan reabsorpsi Na•, dan menurunkan sekresi K• Menghambat masuknya Na• ke dalam kanal Na• di membran luminal. menurunkan reabsorpsi Na•, dan menurunkan sekresi K•Diuretik Osmotik Menurunkan Reabsorpsi Air diuretik loop akan meningkatkan pengeluaran natrium,dengan Meningkatkan Tekanan Osmotik Cairan klorida, kalium, clan elektrolit lain, serta air karenaTubulus dua alasan: (1) diuretik tersebut sangat meningkatkan jumlah zat terlarut yang disampaikan ke bagian distalMenyuntikkan zat ke dalam pembuluh darah, yang tidak nefron (distal delivery), clan zat ini juga bekerja sebagaimudah direabsorbsi oleh tubulus ginjal (tubulus renalis), zat osmotik yang juga mencegah reabsorpsi air; serta (2)seperti ureum, manitol, clan sukrosa, akan menyebabkan diuretik ini mengganggu sistem countercurrent denganpeningkatan yang nyata pada konsentrasi molekul osmotik menurunkan reabsorpsi ion dari ansa Henle ke dalamaktif di dalam tubulus. Tekanan osmotik dari zat terlarut interstisium medula, yang akan menurunkan osmolaritasini kemudian menurunkan reabsorpsi air, yang membilas interstisium medula. Oleh karena efek ini, diuretik loopjumlah besar cairan tubulus masuk ke dalam urine. mengganggu kemampuan ginjal untuk memekatkan atau mengencerkan urine. Pengenceran urine terganggu Urine dalam jumlah besar juga terbentuk pada penyakit karena penghambatan reabsorpsi natrium clan klorida ditertentu yang berkaitan dengan kelebihan zat terlarut yang ansa Henle menyebabkan banyak ion-ion ini diekskresikangaga! direabsorbsi dari cairan tubulus . Contohnya, ketika bersama dengan peningkatan ekskresi air. Pemekatan urinekonsentrasi glukosa darah meningkat hingga mencapai terganggu karena pemekatan ion-ion tersebut di cairankadar yang tinggi pada diabetes melitus, peningkatan interstisial medula ginjal, clan oleh karena itu, osmolaritasbeban filtrasi glukosa ke dalam tubulus akan melebihi medula ginjal menurun. Akibatnya, reabsorpsi cairankemampuannya untuk mereabsorbsi glukosa (artinya, dari duktus koligens menurun, sehingga kemampuanmelebihi transpor maksimumnya untuk glukosa). Kira- pemekatan maksimal ginjal juga sangat menurun. Selainkira pada kadar glukosa plasma di atas 250 mg/di, sedikit itu, penurunan osmolaritas cairan interstisial medulakelebihan glukosa yang akan direabsorbsi oleh tubulus; ginjal menurunkan absorpsi air dari pars desenden ansabahkan, kelebihan glukosa tetap berada di tubulus, bekerja Henle. Akibat berbagai efek tersebut, 20-30 persensebagai diuretik osmotik, clan menyebabkan hilangnya filtrat glomerulus dapat disalurkan ke dalam urine,cairan ke dalam urine dengan cepat. Pada pasien dengan yang menyebabkan, dalam keadaan akut, peningkatandiabetes melitus, besarnya pengeluaran urine diimbangi pengeluaran urine sebesar 25 kali normal, paling tidakdengan besarnya asupan cairan yang berhubungan dengan selama beberapa menit.aktivasi mekanisme rasa haus. Diuretik Tiazid Menghambat Reabsorpsi Natrium-Diuretik \"Loop\"Menurunkan Reabsorpsi Aktif Klorida pada Tubulus Distal Bagian AwalNatrium-Klorida-Kalium di Segmen Tebal ParsAsenden Ansa Henle Derivat tiazid, seperti klorotiazid, terutama bekerja pada tubulus distal bagian awal untuk menghambatFurosemid, asam etakrinat, clan bumetanid adalah diuretik ko-transporter natrium-klorida di membran luminalkuat yang menurunkan reabsorpsi aktif di segmen tebal pars sel tubulus. Dalam keadaan yang baik, obat ini dapatasenden ansa Henle dengan menghambat ko-transporter menyebabkan paling banyak 5 sampai 10 persen filtrat1-natrium, 2-klorida, 1-kalium yang terletak di membran glomerulus mengalir ke dalam urine. Jumlah ini kira-luminal sel epitel. Diuretik ini termasuk diuretik terkuat kira sama dengan jumlah natrium yang normalnyayang dipakai secara klinis. direabsorbsi oleh tubulus distal. Dengan menghambat ko-transpor aktif natrium-klorida-kalium pada membran luminal ansa Henle,428

Inhibitor Anhidrase Karbonat Menghambat Bab 31 Diuretik dan Penyakit.-Penyakit GinjalReabsorpsi Natrium Bikarbonat di TubulusProksimal menurunkan aktivitas pompa natrium-kalium adenosin trifosfatase. Penurunan aktivitas ini akan menurunkanAsetazolamid menghambat enzim anhidrase karbonat, transpor kalium ke dalam sel dan akhirnya menurunkanyang penting untuk reabsorpsi bikarbonat di tubulus sekresi kalium ke dalam cairan tubulus. Untuk itu,proksimal, seperti yang dibicarakan pada Bab 30. penghambat kanal natrium juga merupakan potassium-Anhidrase karbonat banyak terdapat di tubulus proksimal, sparing diuretics dan menurunkan laju ekskresi kaliumyang merupakan tempat utama bekerjanya inhibitor dalam urine.anhidrase karbonat. Sejumlah anhidrase karbonat jugaterdapat di sel tubulus lain, seperti sel interkalatus di Penyakit-Penyakit Ginjaltubulus koligens. Penyakit ginjal adalah salah satu penyebab terpenting Oleh karena sekresi H• dan reabsorpsi HC0 - di tubulus dari kematian dan kecacatan di banyak negara di seluruh 3 dunia. Contohnya, pada tahun 2009, lebih dari 26 juta orang dewasa di Amerika Serikat diperkirakan mengidapproksimal dikaitkan (coupled) dengan reabsorpsi natrium penyakit ginjal kronis, dan lebih dari jutaan orang lagimelalui mekanisme konter-transpor ion natrium-hidrogen yang mengalami gaga! ginjal akut atau bentuk lebih ringandi membran luminal, penurunan reabsorpsi HC0 -juga disfungsi ginjal lainnya. 3 Penyakit ginjal yang berat dapat dibagi dalam dua kategori umum: (1) gaga! ginjal akut, yaitu, seluruh ataumenurunkan reabsorpsi natrium.Penghambatan reabsorpsi hampir seluruh kerja ginjal tiba-tiba berhenti tetapinatrium dan HC0 - dari cairan tubulus mengakibatkan ion- yang nantinya dapat membaik mendekati fungsi normal, dan (2) gaga! ginjal kronis, yaitu ginjal secara progresif 3 kehilangan fungsi nefronnya satu persatu yang secara bertahap menurunkan keseluruhan fungsi ginjal. Dalamion ini tetap berada di tubulus dan bekerja sebagai diuretik dua kategori umum ini, terdapat banyak penyakit ginjalosmotik. Seperti yang diperkirakan, kerugian inhibitor spesifik yang dapat memengaruhi pembuluh darahanhidrase karbonat adalah menyebabkan agak asidosis ginjal, glomerulus, tubulus, interstisium ginjal, danakibat hilangnya HCQ3- secara berlebihan dalam urine. bagian traktus urinarius di luar ginjal, meliputi ureter dan kandung kemih. Dalam bab ini, kita akan membahasInhibitor Kompetitif Aldosteron Menurunkan kelainan fisiologis spesifik yang timbul pada beberapaReabsorpsi Natrium dari dan Sekresi Kalium ke jenis penyakit ginjal yang penting.dalam Tubulus Koligens Kortikalis Gagal Ginjal AkutSpironolakton dan eplerenon merupakan antagonismineralokortikoid yang bersaing dengan aldosteron Penyebab gaga! ginjal akut dapat dibagi tiga kategoriuntuk tempat ikatan reseptor di sel epitel tubulus utama.koligens kortikalis dan, oleh sebab itu, dapat menurunkanreabsorpsi natrium dan sekresi kalium di segmen tubulus 1. Gaga! ginjal akut akibat penurunan aliran darah ketersebut.Akibatnya, natrium tetap berada di dalam tubulus ginjal; keadaan ini sering disebut sebagai gaga! ginjaldan bekerja sebagai diuretik osmotik, menyebabkan akut prarenal untuk mencerminkan kelainan ini yangpeningkatan ekskresi air serta natrium. Oleh karena terjadi sebagai akibat kelainan yang berasal dari luarobat-obat ini juga menghambat efek aldosteron untuk ginjal. Misalnya, gaga! ginjal prarenal bisa akibat gaga!meningkatkan sekresi kalium di tubulus, obat tersebut juga jantung dengan penurunan curah jantung dan tekananakan menurunkan ekskresi kalium. Antagonis reseptor darah rendah atau keadaan yang berhubungan denganmineralokortikoid juga menyebabkan perpindahan penurunan volume darah dan tekanan darah rendah,kalium dari sel ke cairan ekstraselular. Pada keadaan seperti pada perdarahan hebat.tertentu, ha! tersebut menyebabkan konsentrasi kaliumdi cairan ekstraselular sangat meningkat. Dalam ha! ini, 2. Gaga! ginjal akut intrarenal akibat kelainan dalamspironolakton dan antagonis reseptor mineralokortikoid ginjal itu sendiri, termasuk kelainan-kelainan yanglain disebut sebagai potassium-sparing diuretics. Banyak memengaruhi pembuluh darah, glomerulus, ataudiuretik lain yang menyebabkan kehilangan kalium tubulus.dalam urine, berlawanan dengan antagonis reseptormineralokortikoid yang \"menghemat\" kehilangan kalium. 3. Gaga! ginjal akut pascarenal, akibat sumbatan pada sistem pengumpul urine di mana saja mulai dari kaliksDiuretik yang Menghambat Kanal Natrium dalam sampai aliran keluar dari kandung kemih. PenyebabTubulus Koligens Menurunkan Reabsorpsi Natrium sumbatan paling sering di traktus urinarius di luar ginjal adalah batu ginjal, akibat endapan kalsium, urat,Amilorid dan triamteren juga menghambat reabsorpsi atau sistin.natrium dan sekresi kalium di tubulus koligens, serupadengan efek spironolakton. Meskipun demikian, pada 429tingkat selular, obat-obat ini bekerja secara langsungmenghambat masuknya natrium ke dalam kanal natriumdi membran luminal sel epitel tubulus koligens. Akibatpenurunan masuknya natrium ini ke dalam sel epitel,terjadi juga penurunan transpor natrium melintasimembran basolateral sel dan, oleh sebab itu, akan

Unit V Cairan Tubuh dan Cinjal Tabel 31-2 Beberapa Penyebab Gagal Ginjal Akut PrarenalGagal Ginjal Akut Prarenal Akibat Penurunan Penurunan Volu me lntravaskularAliran Darah ke Ginjal Perdarahan (akibat trauma, pembedahan, postpartum,Normalnya ginjal menerima pasokan darah yang sangat gastrointestinal)besar, sekitar 1.100 ml/menit, atau sekitar 20 sampai 25persen dari curah jantung. Tujuan utama dari tingginya Diare atau muntahaliran darah ke ginjal ini adalah menyediakan cukup plasmauntuk laj u filtrasi glomerulus yang tinggi yang dibutuhkan Luka bakaruntuk pengaturan volume cairan tubuh clan konsentrasizat terlarut secara efektif. Oleh karena itu, penurunan Gagal j antungaliran darah ke ginjal biasanya diikuti oleh penurunan LFGserta penurunan keluaran air clan zat terlarut. Akibatnya, lnfark miokardkeadaan yang menurunkan aliran darah ke ginjal secaraakut biasanya akan menyebabkan oliguria, yang berarti Kerusakan katupmenurunnya keluaran urine di bawah tingkat asupan airclan zat terlarut. Hal ini mengakibatkan terkumpulnya Vasodilatasi Perifer dan Hipotensi yang Dihasilka nair clan zat terlarut dalam cairan tubuh. Jika aliran darahginjal sangat menurun, dapat terjadi penghentian total Syok anafilaksiskeluaran urine, suatu keadaan yang disebut anuria. Anestesi Selama aliran darah ginjal tidak kurang dari 20 sampai25 persen normal, gaga! ginjal akut biasanya dapat Sepsis, infeksi beratmembaik jika penyebab iskemia dikoreksi sebelum terjadikerusakan sel-sel ginjal. Tidak seperti beberapa jaringan Kelainan hemodinamik ginjal primerlain, ginjal tahan terhadap penurunan aliran darah ginjal Stenosis arteri ginjal, emboli, atau trombosis arteri atauyang relatif besar sebelum terjadi kerusakan sel-sel ginjal. vena ginjalAlasan untuk ha! ini adalah bahwa ketika aliran darahginjal menurun, LFG clan jumlah natrium klorida yang umum gagal ginjal akut intrarenal. Kategori gaga! ginjaldifiltrasi oleh glomerulus (clan juga laju filtrasi air clan akut ini selanjutnya dapat dibagi menjadi (1) keadaan yangelektrolit lain) akan menurun. Hal ini menurunkan jumlah mencederai kapiler glomerulus atau pembuluh darah kecilnatrium klorida yang harus direabsorbsi oleh tubulus, ginjal lainnya. (2) keadaan yang merusak epitel tubulusyang menggunakan sebagian besar energi clan oksigen ginjal, clan (3) keadaan yang menyebabkan kerusakanyang dikonsumsi oleh ginjal normal. Oleh karena itu, interstisium ginjal. Jenis penggolongan ini merujuk padasewaktu aliran darah ginjal clan LFG menurun, kebutuhan lokasi cedera primer, tetapi karena sistem pembuluhuntuk mengonsumsi oksigen ginjal juga turun. Ketika LFG darah ginjal clan sistem tubulus secara fungsional salingmendekati no!, jumlah konsumsi oksigen ginjal mendekati bergantung, kerusakan pembuluh darah ginjal dapatlaju yang dibutuhkan untuk menjaga sel-sel tubulus ginjal menimbulkan kerusakan tubulus , clan kerusakan tubulustetap hidup, meskipun sel tubulus tidak mereabsorbsi primer dapat menyebabkan kerusakan pembuluh darahnatrium. Ketika aliran darah menurun sampai di bawah ginjal. Beberapa penyebab gaga! ginjal akut intrarenalkebutuhan basal ini, yang biasanya kurang dari 20 sampai tertera pada Tabel 31-3.25 persen aliran darah ginjal normal, sel-sel ginjal mulaimenjadi hipoksia, clan penurunan aliran darah ginjal yang Gagal Ginjal Akut Akibat Glomerulonefritislebih lanjut, jika berkepanjangan, akan menimbulkankerusakan atau bahkan kematian sel-sel ginjal, terutama Glomerulonefritis akut adalah jenis gaga! ginjal akutsel epitel tubulus. intrarenal yang biasanya disebabkan oleh kelainan reaksi imun yang merusak glomerulus. Pada kurang lebih 95 Jika penyebab gaga! ginjal akut prarenal tidak dikoreksi persen pasien dengan penyakit ini, terjadi kerusakanclan iskemia ginjal menetap lebih dari beberapa jam, tipe glomerulus 1 sampai 3 minggu setelah mengalami infeksigaga! ginjal ini dapat berkembang menjadi gaga! ginjal di ternpat lain di tubuh, yang biasanya disebabkan oleh jenisakut intrarenal, yang akan dibahas kemudian. Penurunan tertentu streptokokus beta grup A. lnfeksi dapat berupaaliran darah ginjal akut merupakan penyebab tersering radang tenggorok streptokokus, tonsilitis streptokokus,gaga! ginjal akut pada pasien di rumah sakit terutama atau bahkan infeksi kulit streptokokus. Bukan infeksimereka yang mengalami cedera hebat. Tabel 31-2 itu sendiri yang merusak ginjal. Tetapi, selama beberapamemperlihatkan beberapa penyebab tersering penurunan minggu, sewaktu antibodi terhadap antigen streptokokusaliran darah ginjal clan gaga! ginjal akut prarenal. terbentuk, antibodi clan antigen bereaksi satu sama lain membentuk kompleks imun tak larut yang kemudianGagal Ginjal Akut lntrarenal Akibat Kelainan di terperangkap di glomeruli, terutama di bagian membrandalam Ginjal basal glomeruli.Kelainan yang berasal dari dalam ginjal clan yang tiba- Begitu kompleks imun tertimbun di glomeruli, banyaktiba menurunkan keluaran urine, masuk dalam kategori sel glomeruli mulai berproliferasi, terutama sel mesangial yang terletak di antara endotel clan epitel. Selain itu,430 sejumlah besar sel darah putih menjadi terperangkap di glomeruli. Banyak glomeruli menjadi tersumbat oleh reaksi inflamasi ini, clan glomeruli yang tidak tersumbat

Tabet 31-3 Beberapa Penyebab Gagal Ginjal Akut lntrarenal Bab 31 Diuretik dan Penyakit-Penyakit Ginjal Cedera Pembuluh Darah Kecil dan/atau Glomerululus prarenal dari gaga! ginjal akut yang berhubungan dengan Vaskulitis (poliarteritis nodosa) syok sirkulasi, seperti yang telah dibicarakan sebelumnya dalam bab ini. Emboli kolesterol Nekrosis Tubulus Akut Akibat Toksin atau Obat- Hipertensi maligna Obatan Glomerulonefritis akut Banyak sekali racun dan obat-obatan yang dapat merusak Cedera Epitelium Tubulus (Nekrosis Tubulus) epitel tubulus dan menyebabkan gaga! ginjal akut. Beberapa di antaranya adalah karbon tetraklorida, logam Nekrosis tubulus akut akibat iskemia berat (seperti air raksa dan timah hitam), etilen glikol (yang merupakan komponen utama dalam cairan antibeku), Nekrosis tubulus akut karena toksin (logam berat, glikol bermacam-macam insektisida, dan beberapa obat (seperti etilen, insekstisida, jamur beracun, tertraklorida karbon) tetrasiklin) yang digunakan sebagai antibiotik, dan cis- Cedera lntertisial Ginjal platinum, yang digunakan dalam pengobatan kanker tertentu. Masing-masing zat ini memiliki efek toksik yang Pielonefritis akut spesifik pada sel epitel tubulus ginjal, yang menyebabkan kematian pada banyak sel. Hasil akhirnya, sel-sel epitel Nefritis interstisial alergi akut terlepas dari membran basal dan menyumbat tubulus. Pada beberapa keadaan, membran basal juga hancur.biasanya menjadi sangat permeabel, yang memungkinkan Jika membran basal tetap utuh, sel epitel tubulus yangprotein dan sel-sel darah merah bocor dari darah kapiler baru dapat tumbuh di sepanjang permukaan membran,glomerulus masuk ke filtrat glomerulus. Pada kasus yang sehingga tubulus dapat memperbaiki diri sendiri dalamberat, seluruh atau hampir seluruh fungsi ginjal dapat waktu 10 sampai 20 hari.terhenti. Gagal Ginjal Akut Pascarenal Akibat Kelainan Inflamasi akut pada glomeruli biasanya mereda dalam Traktus Urinarius Bagian Bawahwaktu sekitar 2 minggu, dan pada kebanyakan pasien,ginjal kembali berfungsi hampir normal dalam beberapa Berbagai kelainan pada traktus urinarius bagian bawahminggu sampai beberapa bulan berikutnya. Namun, dapat menyumbat seluruh atau sebagian aliran urine danterkadang, banyak glomeruli yang rusak tak dapat oleh karena itu, menimbulkan gaga! ginjal akut bahkanmembaik, dan pada sebagian kecil pasien, kemunduran bila pasokan darah ginjal dan fungsi-fungsi lain normalginjal secara progresif terus terjadi untuk jangka waktu pada awalnya. Jika keluaran urine menurun hanya padatidak terbatas, yang menimbulkan gaga! ginjal kronis, salah satu ginjal, tidak akan ada perubahan yang berartiyang dijelaskan di bagian berikutnya dalam bab ini. pada komposisi cairan tubuh karena ginjal kontralateral dapat cukup meningkatkan keluaran urinenya untukNekrosis Tubular sebagai Penyebab mempertahankan kadar yang relatif normal elektrolit danGagal Ginjal Akut zat terlarut ekstrasel serta volume cairan ekstraselular normal. Pada jenis gaga! ginjal seperti ini, fungsi normalPenyebab lain gaga! ginjal akut intrarenal adalah nekrosis ginjal dapat dipulihkan jika penyebab dasar masalahnyatubulus yang berarti kerusakan sel epitel tubulus. Beberapa dikoreksi dalam waktu beberapa jam. Tetapi sumbatanpenyebab umum nekrosis tubular adalah (1) iskemia berat kronis pada traktus urinarius, yang berlangsungdan pasokan oksigen dan zat makanan ke sel epitel tubulus selama beberapa hari atau berminggu-minggu, dapatyang tidak adekuat dan (2) racun, toksin, atau obat-obatan menyebabkan kerusakan ginjal yang ireversibel. Beberapayang merusak sel-sel epitel tubulus. penyebab gaga! ginjal akut pascarenal antara lain (1) sumbatan bilateral ureter atau pelvis renalis oleh batuNekrosis Tubulus Akut Akibat lskemia Ginjal Berat atau gumpalan darah yang besar, (2) sumbatan kandung kemih, dan (3) sumbatan di uretra.Iskemia ginjal berat dapat diakibatkan oleh syoksirkulasi atau gangguan lain yang sangat menurunkan Efek Fisiologis Gagal Ginjal Akutpasokan darah ke ginjal. Jika iskemia cukup berat sampaimenyebabkan gangguan hebat pada pengangkutan zat Efek fisiologis yang utama gaga! ginjal akut adalah retensimakanan dan oksigen ke sel-sel epitel tubulus ginjal, air, retensi sisa metabolisme, dan retensi elektrolit didan jika gangguan ini terus berlangsung, kerusakan atau darah dan cairan ekstraselular. Hal ini dapat menyebabkanpenghancuran sel-sel epitel dapat terjadi. Jika hal ini penumpukan air dan garam yang berlebihan, yangterjadi, sel-sel tubulus \"terlepas\" dan menyumbat banyak kemudian dapat mengakibatkan edema dan hipertensi.nefron, sehingga tidak terdapat keluaran urine dari nefron Namun, retensi kalium yang berlebihan seringyang tersumbat; nefron ini sering kali gaga! mengekskresi menyebabkan ancaman yang lebih serius terhadap pasienurine bahkan ketika aliran darah ginjal kembali normal, dengan gaga! ginjal akut, karena peningkatan konsentrasiselama tubulus masih tersumbat. Penyebab tersering kalium plasma (hiperkalemia) di atas 8 mEq/L (hanya duakerusakan epitel tubulus akibat iskemia adalah penyebab 431

Unit V Cairan Tub uh dan Ginjal Tabet 31 -4 Beberapa Penyebab Gagal Ginjal Kroniskali nilai normal) dapat menjadi fatal. Oleh karena ginjal Gangguan Metabolismejuga tidak dapat mengekskresi cukup ion hidrogen, pasien Diabet es melitusdengan gagal ginjal akut mengalami asidosis metabolik, Obesit asyang bisa menyebabkan kematian atau memperburuk Amiloido sishiperkalemia. Hipertensi Pada kasus gagal ginjal akut terparah, timbul anuria Gangguan Pembuluh Darah Renalismenyeluruh. Pasien akan meninggal dalam waktu 8sampai 14 hari jika fungsi ginjal tidak diperbaiki atau Aterosklerosisginjal buatan tidak digunakan untuk membersihkan Hipert ens i-nefros kleros istubuh dari retensi kelebihan air, elektrolit, clan produk Gangguan lmunologissisa metabolisme. Efek lain dari penurunan keluaran Glomeru lonefritisurine, clan juga pengobatan dengan ginjal buatan akan Poliarterit is nodosadibicarakan di bagian berikutnya dalam hubungannya Lupus eritematosusdengan gaga! ginjal kronis. lnfeksi Pielonefrit is Gagal Ginjal Kronis: Penurunan jumlah Tuberkulosis Nefron Fungsional yang lreversibel Gangguan Tubulus Primer Nefrotoksin (analgesik, logam berat)Gaga! ginjal kronis disebabkan oleh hilangnya sejumlah Obstruksi Traktus Urinariusbesar nefron fungsional yang progresif clan ireversibel. Batu ginjalGejala-gejala klinis berat sering kali tidak muncul sampai Hipertrofi prostatjumlah nefron fungsional berkurang sedikitnya 70 Konstriksi uretrasampai 75 persen di bawah normal. Bahkan, konsentrasi Gangguan Kongenitalkebanyakan elektrolit dalam darah dan volume cairantubuh dapat dipertahankan pada keadaan yang relatif Penyakit polikistiknormal sampai jumlah nefron fungsional menurun dibawah 20 sampai 25 persen jumlah normal. Tidak adanya jari ngan ginjal kongenital (hipoplasia ginjal} Tabel 31-4 mencantumkan beberapa penyebab masih bertahan. Perubahan adaptif ini memungkinkanterpenting gaga! ginjal kronis. Umumnya, gaga! ginjal akut, seseorang mengekskresi air dari zat terlarut dalam jumlahseperti gagal ginjal kronis, dapat terjadi akibat gangguan normal meskipun massa ginjal berkurang sebanyakpembuluh darah, glomerulus, tubulus, interstisium ginjal, 20 sampai 25 persen dari normal. Biarpun begitu,clan traktus urinarius bagian bawah. Walaupun banyak selama beberapa tahun, perubahan adaptif ginjal dapatragam penyakit dapat menimbulkan gaga! ginjal kronis, menimbulkan kerusakan lebih lanjut pada sisa nefronnamun hasil akhirnya sama-penurunan jumlah nefron yang ada, khususnya glomerulus nefron-nefron tersebut.fungsional. Penyebab kerusakan tambahan ini tidak diketahui,Lingkaran Setan Gagal Ginjal Kronis tetapi beberapa peneliti beranggapan bahwa ha! iniMengAkibatkan Penyakit Ginjal Stadium Akhir mungkin berhubungan dengan peningkatan tekanan atau peregangan sisa glomerulus, yang terjadi sebagaiPada banyak kasus, gangguan awal pada ginjal akibat vasodilatasi fungsional atau peningkatan tekananmenimbulkan kemunduran progresif pada fungsi ginjal darah; peningkatan tekanan dan regangan yang kronisdan berkurangnya nefron lebih lanjut sampai pada pada arteriola kecil dan glomeruli diyakini menyebabkansuatu titik seseorang harus menjalani terapi dialisis atau cedera dan sklerosis pada pembuluh ini (penggantiantransplantasi dengan ginjal yang masih berfungsi agar jaringan normal dengan jaringan ikat) . Lesi-lesi sklerotikdapat bertahan hidup. Keadaan ini disebut penyakit ginjal ini pada akhirnya dapat menghilangkan glomerulus, clanstadium akhir. mengakibatkan penurunan fungsi ginjal lebih lanjut, perubahan adaptif lebih lanjut pada nefron yang masih Penelitian pada hewan percobaan memperlihatkan ada, dan menimbulkan lingkaran setan yang berkembangbahwa pengangkatan sebagian besar ginjal melalui secara lambat dan berakhir sebagai penyakit ginjalpembedahan mula-mula menimbulkan perubahan adaptif stadium akhir (Gambar 31-2). Satu-satunya metode yangpada sisa nefron, yang mengakibatkan peningkatan aliran terbukti dapat memperlambat kehilangan progresif fungsidarah, peningkatan LFG, dan peningkatan keluaran urinedi nefron yang masih bertahan. Mekanisme tepatnya yangberperan atas perubahan ini masih belum dimengertibenar tapi melibatkan hipertrofi (pertumbuhan berbagaistruktur nefron yang masih bertahan) selain juga berbagaiperubahan fungsional yang menurunkan tahananvaskular dan reabsorpsi tubulus di dalam nefron yang432

Penyakit Bab 3 1 Diuretik dan Penyakit-Penyakit Ginjal ginjal primer diabetes dan hipertensi. Seperti yang dibahas pada Bab 1 Jumlah 78, diabetes tipe II, yang terkait erat dengan obesitas, T nefron penyebab lebih dari 90 persen dari semua kasus diabetes melitus. Berat badan berlebih juga merupakan penyebabSklerosis Hipertrofi dan utama hipertensi esensial yang merupakan 65 sampai 75glomerulus vasodilatasi persen dari faktor risiko timbulnya hipertensi pada orang nefron yang dewasa. Selain menyebabkan kerusakan ginjal melalui masih bertahan diabetes dan hipertensi, obesitas juga dapat mempunyai efek tambahan atau sinergis yang memperburuk fungsi i Tekanan ginjal pada pasien dengan penyakit ginjal yang sudah ada T dan/atau sebelumnya. + filtrasi Kerusakan Sistem Pembuluh Darah Ginjal sebagai glomerulus Penyebab Gaga! Ginjal KronisGambar 31-2 Lingkaran setan yang dapat terjadi pada penyakit Berbagai jenis lesi vaskular dapat menyebabkan iskemiaginjal primer. Hilangnya nefron akibat penyakit ini dapat ginjal clan kematian jaringan ginjal. Lesi tersering adalahmeningkatkan tekanan dan aliran dalam kapiler glomerulus yang (1) aterosklerosis pada arteri renalis yang besar, denganmasih bertahan, yang kemudian juga dapat merusak kapiler-kapiler konstriksi sklerotik progresif pada pembuluh darah; (2)\"normal\" ini, dengan demikian menyebabkan sklerosis progresif hiperplasia fibromuskular pada satu atau lebih arteri besar,dan akhirnya hilangnya glomeruli ini. yang juga menimbulkan oklusi pembuluh darah; dan (3) nefrosklerosis, yang disebabkan oleh lesi sklerotik arteri kecil,ginjal ini adalah dengan menurunkan tekanan arteri arteriola, clan glomeruli.dan tekanan hidrostatik glomerulus, khususnya denganmenggunakan obat-obatan seperti inhibitor enzim Lesi aterosklerotik atau hiperplastik pada arteri besarpengonversi-angiotensin (ACE Inhibitors) atau antagonis sering kali mengenai salah satu ginjal melebihi ginjal yangreseptor angiotensin II. lain clan karenanya, menyebabkan penurunan fungsi ginjal unilateral. Seperti telah dibahas di Bab 19, hipertensi sering Tabet 31-5 mencantumkan penyebab tersering terjadi bila arteri salah satu ginjal konstriksi sedangkanpenyakit ginjal stadium akhir. Pada awal tahun 1980-an, arteri ginjal lain masih normal, kondisi yang analog denganglomerulonefritis dengan semua bentuknya dianggap hipertensi Goldblatt \"dua ginjal''.sebagai pencetus paling sering yang menyebabkanpenyakit ginjal stadium akhir. Pada tahun-tahun terakhir, Nefrosklerosis benigna, bentuk penyakit ginjal tersering,diabetes melitus dan hipertensi diketahui sebagai penyebab dijumpai dalam berbagai derajat di sekitar 70 persenutama penyakit ginjal stadium akhir, yang bersama-sama pemeriksaan postmortem pada orang-orang yang meninggalmenjadi penyebab lebih dari 70 persen semua kasus gaga! setelah berumur 60 tahun. Jenis lesi vaskular ini terjadi diginjal kronis. arteri interlobular yang lebih kecil clan di arteriola aferen ginjal. Mungkin lesi ini bermula dari kebocoran plasma Peningkatan berat badan berlebih (obesitas) melalui membran intima pembuluh-pembuluh ini. Hal ininampaknya merupakan faktor risiko terpenting untuk menyebabkan terbentuknya endapan fibrinoid di lapisandua penyebab utama penyakit ginjal stadium akhir- media pembuluh, yang diikuti dengan penebalan progresif dinding pembuluh yang akhirnya akan menyebabkanTabel 31-5. Penyebab Paling Sering Penyakit Ginjal Stadium Akhir konstriksi pembuluh darah clan, pada beberapa kasus,(End-Stage Renal Disease-ESRD) menyumbat pembuluh tersebut. Oleh karena pada dasarnya tidak ada sirkulasi kolateral di antara arteriPenyebab Persentase dari Total Pasien ESRD renalis kecil, sumbatan satu atau lebih pembuluh darah ini akan menyebabkan kerusakan banyak nefron. Oleh sebabDiabetes melitus 45 itu, banyak jaringan ginjal digantikan oleh sejumlah kecilHi pe r tensi 27 jaringan fibrosa. Bila sklerosis terjadi di glomeruli, kerusakanGlomerulonefritis 8 yang terjadi disebut glomerulosklerosis.Penyakit ginjal polikistik 2Lain-lain/tidak diketahui 18 Nefrosklerosis clan glomerulosklerosis berbagai derajat terjadi pada sebagian besar individu setelah umur empat puluhan, yang menimbulkan penurunan sekitar 10 persen jumlah nefron fungsional setiap 10 tahunnya setelah berumur 40 tahun (Gambar 31-3). Hilangnya glomeruli dan keseluruhan fungsi nefron tercermin dari penurunan progresifbaik pada aliran darah ginjal maupun LFG. Bahkan pada orang \"normal'; aliran plasma ginjal clan LFG menurun sebanyak 40 sampai 50 persen setelah berusia 80 tahun. Frekuensi clan beratnya nefrosklerosis dan glomerulosklerosis sangat meningkat bila disertai hipertensi atau diabetes melitus. Bahkan, diabetes melitus dan hipertensi adalah dua penyebab terpenting dari penyakit ginjal stadium akhir, seperti yang telah dibahas sebelumnya. 43 3

Unit V Cairan Tubuh dan Ginjal 2, 5 kerusakan vaskular, glomerulus, atau tubulus yang merusak masing-masing nefron, atau dapat merupakan kerusakan -\"0' 2,0 primer interstisium ginjal akibat racun, obat-obatan, clan infeksi bakteri. ~ 1,5 Kerusakan interstisial ginjal yang disebabkan oleh infeksi tn bakteri disebut pielonefritis. lnfeksi dapat disebabkan oleh berbagai jenis bakteri tetapi terutama dari Escherichia coli :::;I yang berasal dari kontaminasi tinja pada traktus urinarius. Gi 1,0 Bakteri ini mencapai ginjal melalui aliran darah atau yang E lebih sering, secara asenden dari traktus urinarius bagian bawah melewati ureter ke ginjal. a0 0 ,5 Walaupun kandung kemih normal mampu membilas bakteri dengan mudah, namun terdapat dua kondisi klinis 0 ,0 20 40 60 80 umum yang dapat mengganggu pembilasan normal bakteri 0 clan kandung kemih: (1) ketidakmampuan kandung kemih Usia (tahun) untuk mengosongkan isinya sampai habis, yang menghasilkan sisa urine dalam kandung kemih, clan (2) adanya obstruksiGambar 31-3 Pengaru h penuaan pada jumlah glomeruli pada aliran keluar urine. Bila terjadi gangguan kemampuanfu ngsional. untuk membilas bakteri dari kandung kemih, bakteri akan berkembang biak clan kandung kemih meradang, kondisiJadi, nefrosklerosis benigna yang berhubungan dengan yang disebut sistitis. Begitu sistitis terjadi, sistitis dapathipertensi berat dapat menimbulkan nefrosklerosis maligna terlokalisasi tanpa menjalar naik ke ginjal, atau pada beberapayang berkembang dengan cepat. Gambaran histologis orang, bakteri dapat mencapai pelvis renalis akibat kondisiyang khas clan nefrosklerosis maligna meliputi deposit patologis yang menyebabkan urine terdorong ke atas melaluifibrinoid dalam jumlah besar di arteriola clan penebalan satu atau kedua ureter selama berkemih. Keadaan ini disebutprogresif pembuluh darah tersebut, dengan iskemia berat refluks vesikoureter clan disebabkan oleh kegagalan dindingyang terjadi di nefron yang bersangkutan. Untuk alasan kandung kemih untuk menutup ureter selama berkemih;yang tak diketahui, insiden nefrosklerosis maligna clan akibatnya sejumlah urine terdorong ke atas ke arah ginjal,glomerulosklerosis berat lebih tinggi secara bermakna pada dengan membawa serta bakteri yang dapat mencapai pelvisorang kulit hitam daripada orang kulit putih pada umur renalis clan medula renalis, di mana bakteri dapat memicuyang sama yang menderita hipertensi atau diabetes dengan infeksi clan peradangan yang berkaitan dengan pielonefritis.tingkat keparahan yang sama. Pielonefritis bermula di medula renalis clan karenaKerusakan Glomeruli sebagai Penyebab Gagal Ginjal itu, biasanya lebih memengaruhi fungsi medula daripadaKronis-Glomerulonefritis memengaruhi korteks, paling tidak pada stadium awal. OlehGlomerulonefritis kronis dapat disebabkan oleh beberapa karena salah satu fungsi utama medula adalah menyediakanpenyakit yang menyebabkan inflamasi clan kerusakan mekanisme countercurrent untuk memekatkan urine, pasienkapiler glomerulus ginjal. Berlawanan dengan bentuk akut dengan pielonefritis sering kali mengalami gangguan yangpenyakit ini, glomerulonefritis kronis adalah penyakit yang berat pada kemampuannya untuk memekatkan urine.berkembang lambat yang sering menimbulkan gaga! ginjalireversibel. Keadaan ini mungkin merupakan penyakit Pada pielonefritis yang berkepanjangan, invasi bakteriginjal primer, yang mengikuti glomerulonefritis akut, atau ke ginjal tidak hanya menimbulkan kerusakan interstisiumterjadi sekunder akibat penyakit sistemik, seperti lupus medula renalis tetapi juga menimbulkan kerusakan progresiferitematosus. tubulus renalis, glomeruli, clan struktur lain di seluruh ginjal. Akibatnya, sebagian besar jaringan fungsional ginjal hilang Pada sebagian besar kasus, glomerulonefritis kronis clan gaga! ginjal kronis dapat timbul.bermula dengan akumulasi kompleks antigen-antibodiyang mengendap di membran glomerulus. Berbeda dengan Sindrom Nefrotik-Ekskresi Protein dalam Urine Akibatglomerulonefritis akut, infeksi streptokokus hanya terjadi Peningkat an Permeabilitas Glomeruluspada sebagian kecil pasien dengan glomerulonefritis Banyak pasien dengan penyakit ginjal mengalami sindromtipe kronis. Akumulasi kompleks antibodi-antigen pada nefrotik, yang ditandai hilangnya sejumlah besar proteinmembran glomerulus menyebabkan inflamasi, penebalan plasma ke dalam urine. Pada beberapa keadaan, ha! ini terjadimembran progresif, clan akhirnya invasi glomeruli oleh tanpa adanya kelainan utama lain pada fungsi ginjal, namunjaringan fibrosa. Pada stadium lanjut penyakit ini, koefisien lebih sering berkaitan dengan gaga! ginjal derajat apapun.filtrasi kapiler glomerulus menjadi sangat berkurang akibatpenurunan jumlah kapiler filtrasi di glomerulus clan akibat Penyebab hilangnya protein ke dalam urine ialahpenebalan membran glomerulus. Pada stadium akhir peningkatan permeabilitas membran glomerulus. Olehpanyakit, banyak glomeruli yang digantikan oleh jaringan karenanya, setiap penyakit yang meningkatkan permeabilitasfibrosa sehingga tidak dapat menyaring cairan. membran dapat menyebabkan sindrom nefrotik. Penyakit- penyakit semacam ini meliputi (1) glomerulonefritis kronis,Kerusakan lnterstisium Ginjal sebagai Penyebab Gaga! yang terutama memengaruhi glomerulus sehingga seringGinjal Kronis-Nefritis lnterstisial kali menyebabkan peningkatan permeabilitas membranPenyakitprimer atau sekunder pada interstisium ginjal disebut glomerulus; (2) amiloidosis, yang disebabkan oleh endapannefritis interstisial. Pada umumnya, ha! ini disebabkan oleh zat-zat proteinoid abnormal pada dinding pembuluh darah434

dan sangat merusak membran basal glomerulus; dan (3) Bab 31 Diuretik dan Penyakit-Penyakit Ginjal sindrom nefrotik dengan perubahan minimal, dengan tidak adanya kelainan berat pada membran kapiler glomerulus Oleh sebab itu, jika LFG menurun, laju ekskresi yang dapat dideteksi dengan mikroskop cahaya. Seperti yang kreatinin juga menurun sementara, yang menyebabkan dibahas pada Bab 26, nefropati dengan perubahan minimal akumulasi kreatinin dalam cairan tubuh clan meningkatkan diketahui berhubungan dengan hilangnya muatan negatif konsentrasinya dalam plasma sampai laju ekskresi kreatinin yang normalnya terdapat pada membran basal kapiler kembali normal-laju yang sama dengan laju produksi glomerulus. Penelitian imunologis juga memperlihatkan kreatinin di dalam tubuh (Gambar 31-4). Jadi, pada reaksi imun yang abnormal pada beberapa kasus, yang keadaan yang mantap clan stabil, laju ekskresi kreatinin menunjukkan hilangnya muatan negatif mungkin disebabkan sebanding dengan laju produksi kreatinin, walaupun ada oleh serangan antibodi pada membran. Hilangnya muatan penurunan LFG; akan tetapi, laju ekskresi kreatinin yang negatif normal pada membran basal kapiler glomerulus normal terjadi pada peningkatan konsentrasi kreatinin memungkinkan protein, khususnya albumin, dengan mudah plasma, seperti yang diperlihatkan oleh kurva A pada melewati membran glomerulus karena muatan negatif pada Gambar 31-5. membran basal biasanya menolak muatan negatif protein plasma . Beberapa zat terlarut, seperti fosfat, urat, clan ion hidrogen, sering dipertahankan mendekati kisaran normal Nefropati dengan perubahan minimal dapat terjadi pada sampai LFG turun di bawah 20 sampai 30 persen nilai orang dewasa, tetapi lebih sering pada anak-anak berumur normal. Setelah itu, konsentrasi zat-zat ini dalam plasma antara 2 dan 6 tahun. Peningkatan permeabilitas membran akan meningkat tetapi tidak sebanding dengan penurunan kapiler glomerulus kadang-kadang memungkinkan protein LFG, seperti yang terlihat pada kurva B di Gambar 31- 5. plasma sebanyak 40 gram hilang melalui urine setiap harinya, Pemeliharaan konsentrasi zat terlarut ini dalam plasma yang merupakan jumlah sangat banyak bagi seorang anak agar relatif konstan sewaktu LFG menurun dicapai kecil. Oleh karena itu, konsentrasi protein plasma anak- dengan mengekskresi zat terlarut yang secara progresif anak sering kali turun di bawah 2 g/dl, dan tekanan osmotik semakin besar jumlah yang difiltrasi kapiler glomerulus; koloid turun dari nilai normal 28 menjadi kurang dari 10 ini terjadi dengan menurunkan laju reabsorpsi tubulus mm Hg. Akibat tekanan osmotik koloid yang rendah ini atau, pada beberapa keadaan, dengan meningkatkan laju dalam plasma, sejumlah besar cairan bocor dari kapiler di sekresi tubulus. seluruh tubuh dan mas~k ke dalam sebagian besar jaringan, menimbulkan edema berat, seperti yang dibicarakan pada -- 100 Bab 25. ·2Fungsi Nefron pada Gagal Ginjal Kronis Ill Hilangnya Nefron Fungsional Memaksa Nefron yangMasih Bertahan untuk Mengekskresikan Lebih Banyak .s::E::. 50Air dan Zat Terlarut. Akan cukup beralasan untukmenduga bahwa penurunan jumlah nefron fungsional, (!)yang akan menurunkan LFG, juga akan menyebabkanpenurunan besar pada ekskresi air clan zat terlarut oleh u..ginjal. Namun pasien yang telah kehilangan sebanyak 75sampai 80 persen nefronnya mampu mengekskresi air clan ...Ielektrolit dalam jumlah normal tanpa terjadi akumulasiyang serius dari cairan clan elektrolit ini di dalam cairan 0tubuh. Namun, penurunan jumlah nefron lebih lanjutmenimbulkan retensi elektrolit clan cairan, clan kematian :c;: 2 (\"biasanya terjadi bila jumlah nefron turun di bawah 5sampai 10 persen normal. cu:::-- ~~ Berbeda dengan elektrolit, banyak sisa metabolisme,seperti ureum clan kreatinin, menumpuk hampir sebanding ~Edengan jumlah nefron yang rusak. Alasan terjadinyaha! ini ialah zat-zat seperti kreatinin clan ureum sangat UI ~bergantung pada filtrasi glomerulus untuk ekskresinya,dan zat-zat tersebut tidak direabsorbsi sebanyak elektrolit. !'!! EContohnya, kreatinin tidak direabsorbsi sama sekali, clanlaju ekskresinya kira-kira sebanding dengan laju filtrasi. -c: .:.I.Laju filtrasi kreatinin = LFG x Konsentrasi kreatinin plasma Ill Ill =Laju ekskresi kreatinin ~ UI 0 ~0 ac:s -·.::: Keseimbangan positif Produksi ~~ 2 .!c!!:.. Ch ~ -~=-=-=I............--=--!' - - - -:.;:::.-.::-=-i..:..=.a. ~ ·C- l.c-: ~ .c5: ('Cl -m~Cl) o\"\"'r---..-----r---..---. ~·c;; ,_ ,.io: -eUI :I ~ ~Q. 0 234 Hari Gambar 31-4 Pengaruh penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) sampai 50 persen pada konsentrasi kreatinin serum dan pada laju ekskresi kreatinin bila laju produksi kreatinin tetap konstan. 435

Unit V Cairan Tubuh dan Ginjal Tabel 31-6 Ekskresi Ginjal Total dan Ekskresi per Nefron pada Gagal Ginjal Normal Kehilangan nefron 75% jumlah nefron 2.000.000 500.000 125 40 Total LFG (ml/menit) 62,5 80 1,5 1,5 LFG satu nefron (nl/menit) 0,75 3,0 Volume yang dieksresikan semua nefron (ml/menit) Volume yang diekskresi per nefron (nl/menit) LFG, Laju filtrasi glomerulus. 0 25 50 75 100 Oleh karenanya, semakin progresif kerusakan nefron, kemampuan pemekatan maksimum ginjal pun menurun, Laju filtrasi glomerulus dan osmolaritas urine serta berat jenis spesifik (ukuran (persentase normal) konsentrasi zat terlarut total) mendekati osmolaritas dan berat jenis filtrat glomerulus, seperti yang tampak padaGambar 31-5 Pola adaptasi yang mewakili berbagai jenis zat Gambar 31-6.terlarut pada gagal ginjal kronis. Kurva A menunjukkan perkiraanperubahan pada konsentrasi zat terlarut plasma seperti kreatinin Mekanisme pengenceran ginjal juga terganggu biladan ureum yang difiltrasi dan hampir tidak direabsorbsi. Kurva B jumlah nefron berkurang karena aliran cairan yang cepatmemperlihatkan perkiraan konsentrasi untuk zat terlarut seperti melalui ansa Henle clan beban zat terlarut yang tinggifosfat urat dan ion hidrogen. Kurva C memperlihatkan perkiraan seperti ureum, menyebabkan konsentrasi zat terlarutkonsentrasi untuk zat terlarut seperti natrium dan klorida. yang relatif tinggi dalam cairan tubulus di bagian nefron ini. Akibatnya, kemampuan pengenceran ginjal terganggu Pada halnya ion natrium dan klorida, konsentrasi dan osmolalitas urine yang minimal serta berat jenisplasmanya dipertahankan hampir konstan bahkan pada mendekati osmolalitas dan berat jenis filtrat glomerulus.penurunan LFG yang hebat (lihat kurva C pada Gambar Oleh karena mekanisme pemekatan lebih berat terganggu31-5). Hal ini dicapai dengan menurunkan reabsorpsi dibandingkan mekanisme pengenceran pada gaga!elektrolit tersebut di tubulus dalam jumlah besar. ginjal kronis, uji klinis fungsi ginjal yang penting ialah menentukan seberapa baik ginjal dapat memekatkan Contohnya, dengan hilangnya 75 persen nefron urine bila asupan air seseorang dibatasi selama 12 jamfungsional, masing-masing nefron yang masih bertahan atau lebih.harus mengekskresi empat kali lebih banyak natrium danempat kali lebih banyak volume dibandingkan keadaan Pengaruh Gagal Ginjal terhadap Cairan Tubuh-Uremianormal (Tabel 31-6). Pengaruh gaga! ginjal terhaclap cairan tubuh bergantung Sebagian adaptasi ini terjadi akibat peningkatan aliran pacla (1) asupan air clan makanan, serta, (2) clerajatdarah dan peningkatan LFG di masing-masing nefron gangguan fungsi ginjal. Bila seseorang clengan gaga! ginjalyang masih bertahan, karena hipertrofi pembuluh darah total terus minum air clan makan clengan jumlah yangdan glomeruli, dan juga perubahan fungsional yang sama, konsentrasi berbagai zat clalam cairan ekstraselularmenyebabkan dilatasi pembuluh darah. Bahkan dengan cliperlihatkan pacla Gambar 31-7. Pengaruh penting tersebutpenurunan LFG total yang cukup besar, kecepatan meliputi (1) edema umum akibat retensi air clan garam. (2)ekskresi ginjal normal masih dapat dipertahankan dengan asidosis akibat kegagalan ginjal membersihkan tubuh clarimenurunkan kecepatan reabsorpsi air dan zat terlarut di hasil asam normal, (3) konsentrasi nitrogen non-protein yangtubulus. tinggi-terutama ureum, kreatinin, dan asam urat-akibat kegagalan tubuh mengekskresi sisa metabolisme protein lsostenuria-Ketidakmampuan Ginjal Memekatkan clan (4) konsentrasi zat-zat lain dalam jumlah tinggi yangatau Mengencerkan Urine. Salah satu efek penting dari cliekskresi oleh ginjal, meliputi fenol, suifat, fosfat, kalium,penambahan kecepatan aliran tubulus yang terjadi pada clan basa guanidin. Seluruh kondisi ini disebut uremianefron yang tersisa ginjal yang sakit adalah tubulus ginjal karena tingginya konsentrasi ureum clalam cairan tubuh.kehilangan kemampuannya untuk maksimal memekatkanatau mengencerkan urine. Kemampuan ginjal untuk Retensi Air dan Timbulnya Edema pada Gagal Ginjal. Jikamemekatkan urine terganggu terutama karena (1) aliran asupan air segera clibatasi setelah timbul gaga! ginjal akut,cairan tubulus yang cepat melalui duktus koligens akan kaclar cairan tubuh total mungkin hanya sedikit meningkat.mencegah reabsorpsi air yang cukup dan (2) aliran yang Jika asupan cairan ticlak clibatasi clan pasien tetap minumcepat baik melalui ansa Henle maupun duktus koligensmencegah mekanisme countercurrent untuk memekatkanzat terlarut cairan interstisial medula secara efektif.436

1,050 Bab 31 Diuretik dan Penyakit-Penyakit Ginj al Maksimal ~ 1,040cGI Cl·;:: ·c=:::s 1,030 GIIll ::::='2 Normal~i.U.. 1,020 cGICQ Berat jenis filtrat :::;:s 1,010 c 1,000-1~M~i~n~im~a~I::;:::=:=:=:;::=:=::::=~~....... GI 2 .000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 0 ::::= Pengurangan ~ fungsi ginjal ~ Jumlah nefron di kedua ginjal 0 3 6 9 12Gambar 31-6 Timbulnya isostenuria pada pasien dengan Haripenurunan jumlah nefron fungsional. Gambar 31-7 Pengaruh gagal ginjal pada susunan cairansebagai responsnya atas mekanisme rasa haus yang normal, ekstraselular. NPN, nonprotein nitrogen.cairan tubuh akan segera dan cepat meningkat. 500 sampai 1.000 mmol asam tanpa meningkatkan H• cairan Pada gaga! ginjal parsial yang kronis, penumpukan ekstraselular ke konsentrasi mematikan, dan senyawa fosfatcairan mungkin tidak terlalu berat, selama asupan garam dalam tulang dapat mendapar beberapa ribu milimol H•.dan cairan tidak berlebihan, sampai fungsi ginjal turun Namun, bila daya pendaparan ini habis terpakai, pH darahmencapai 25 persen dari normal atau lebih rendah lagi. akan menurun drastis dan pasien akan jatuh dalam koma danAlasan untuk hal ini, seperti telah dijelaskan sebelumnya, meninggal bila pH darah turun sampai di bawah 6,8.ialah nefron yang tersisa mengekskresikan garam dan airdalam jumlah lebih besar. Bahkan retensi cairan yang hanya Anemia pada Gagal Ginjal Kronis Akibat Penurunansedikit terjadi, bersama dengan peningkatan sekresi renindan angiotensin II yang biasanya terjadi pada penyakit ginjal Sekresi Eritropoietin. Pasien dengan gaga! ginjal kronis beratiskemik, sering menyebabkan hipertensi berat pada gaga! hampir selalu mengalami anemia. Penyebab terpenting dariginjal kronis. Hampir semua pasien dengan fungsi ginjal ha! ini adalah berkurangnya sekresi eritropoietin ginjal, yangyang begitu menurun sehingga memerlukan dialisis untuk merangsang sumsum tulang untuk menghasilkan sel darahmempertahankan hidupnya, akan mengalami hipertensi. merah. Jika ginjal mengalami kerusakan berat, ginjal tidakPada kebanyakan pasien ini, penurunan asupan garam mampu membentuk eritropoietin dalam jumlah cukup,dalam jumlah besar atau pengeluaran cairan ekstraselular sehingga mengakibatkan penurunan produksi sel darahmelalui dialisis dapat mengendalikan hipertensi. Sisanya, merah dan menimbulkan anemia.tetap mengalami hipertensi meskipun sejumlah besarnatrium telah dikeluarkan melalui dialisis. Pada kelompok Namun, adanya eritropoietin rekombinan sejak 1989,ini, pengangkatan ginjal yang iskemik biasanya akan menjadi cara pengobatan anemia pada pasien dengan gaga!memperbaiki hipertensi (selama retensi cairan dicegah ginjal kronis.dengan dialisis) karena tindakan ini mengangkat sumbersekresi renin yang berlebihan dan peningkatan angiotensin Osteomalasia pada Gagal Ginjal Kronis AkibatII yang terbentuk. Penurunan Produksi Vitamin D Aktif dan Akibat Retensi Uremia--Peningkatan Ureum dan Nitrogen Nonprotein Fosfat oleh Ginjal. Gagal ginjal yang berkepanjangan juga menyebabkan osteomalasia, keadaan yang menyebabkanLainnya (Azotemia). Nitrogen nonprotein meliputi ureum, sebagian tulang diabsorbsi sehingga tulang menjadi sangatasam urat, kreatinin, dan sejumlah senyawa kurang penting. lemah. Penyebab penting dari keadaan ini ialah sebagaiPada umumnya, ini adalah sisa metabolisme protein dan berikut: Vitamin D harus diubah melalui proses dua tahap,harus dikeluarkan dari tubuh untuk memastikan tetap pertama di hati dan kemudian di ginjal, menjadi 1,25-berlangsungnya metabolisme protein dalam sel. Konsentrasi dihidroksikolekalsiferol sebelum dapat menimbulkanzat-zat ini, khususnya ureum, dapat meningkat sampai 10 absorpsi kalsium dari usus. Oleh karenanya, kerusakan beratkali normal selama 1 sampai 2 minggu setelah gagal ginjal pada ginjal akan sangat menurunkan konsentrasi vitamintotal. Pada gaga! ginjal kronis, peningkatan konsentrasi kira- D aktif dalam darah, yang kemudian mengurangi absorpsikira sebanding dengan jumlah penurunan nefron fungsional. kalsium usus dan ketersediaan kalsium dalam tulang.Oleh karena itu, pengukuran konsentrasi zat-zat tersebut,khususnya ureum dan kreatinin, merupakan cara yang Penyebab demineralisasi tulang yang penting lainnyapenting untuk menilai tingkat gaga! ginjal. pada gaga! ginjal kronis ialah peningkatan konsentrasi fosfat serum yang terjadi akibat berkurangnya LFG. Meningkatnya Asidosis pada Gagal Ginjal. Secara normal, setiap hari fosfat serum meningkatkan pengikatan fosfat dengantubuh menghasilkan sekitar 50 sampai 80 mmol lebih banyak kalsium dalam plasma, sehingga menurunkan konsentrasiasam metabolik daripada basa metabolik. Oleh karena itu, kalsium terionisasi dalam serum plasma, yang kemudianketika ginjal gaga! berfungsi, asam akan menumpuk dalam merangsang sekresi hormon paratiroid. Hiperparatiroidismecairan tubuh. Dapar cairan tubuh biasanya dapat mendapar sekunder ini kemudian merangsang pelepasan kalsium dari tulang, yang menyebabkan demineralisasi tulang lebih lanjut. 437

Unit V Cairan Tubuh dan Ginjal natriuresis tekanan clan diuresis tekanan telah disesuaikan kembali pada tekanan arteri yang lebih tinggi. Hipertensi dan Penyakit Ginjal Seperti yang telah dibahas sebelumnya pada bab ini, Hipertensi Akibat Kerusakan Ginjal Setempat dan hipertensi dapat memperberat terjadinya kerusakan pada Peningkatan Sekresi Renin Ginjal. Jika salah satu bagian glomerulus clan pembuluh darah ginjal clan, karena itu, ginjal mengalami iskemia clan selebihnya tidak iskemik, menjadi penyebab utama penyakit ginjal stadium akhir. seperti yang terjadi bila salah satu arteri renalis berkonstriksi Kelainan fungsi ginjal dapat juga menyebabkan hipertensi, kuat, jaringan ginjal yang iskemik akan menyekresi renin seperti yang dihahas secara detail di Bab 19. Jadi, pada dalam jumlah besar. Sekresi ini menyebabkan peningkatan beberapa keadaan, hubungan antara hipertensi dan penyakit pembentukan angiotensin II. yang dapat menyebabkan ginjal dapat menimbulkan lingkaran setan: kerusakan hipertensi. Rangkaian kejadian yang paling mungkin ginjal primer menimbulkan peningkatan tekanan darah, menyebabkan hipertensi ini, seperti yang dibahas di Bab yang menyebabkan kerusakan ginjal lebih lanjut, lalu lebih 19, adalah (1) jaringan ginjal iskemik sendiri mengekskresi meningkatkan tekanan darah, dan seterusnya, sampai timbul air clan garam dalam jumlah kurang dari normal; (2) renin penyakit ginjal stadium akhir. yang disekresi oleh ginjal yang iskemik, clan peningkatan pembentukan angiotensin II akan memengaruhi jaringan Tidaksemuajenispenyakitginjalmenimbulkanhipertensi, ginjal noniskemik, sehingga menimbulkan retensi garam clan karena kerusakan bagian tertentu ginjal menyebabkan air; clan (3) kelebihan garam clan air menyebabkan hipertensi uremia tanpa hipertensi. Namun demikian, beberapa dengan cara yang biasa. jenis kerusakan ginjal terutama cenderung menyebabkan hipertensi. Klasifikasi penyakit ginjal berdasarkan relatif Jenis hipertensi yang serupa dapat terjadi bila sebagian efek menjadi hipertensi atau nonhipertensi adalah sebagai dari satu atau kedua ginjal mengalami iskemia sebagai berikut. akibat arteriosklerosis atau kerusakan pembuluh darah di bagian ginjal tertentu. Bila ha! ini terjadi, nefron iskemik Lesi Ginjal yang Menurunkan Kemampuan Ginjal untuk mengekskresi garam clan air lebih sedikit tapi menyekresi Mengekskresi Natrium dan Air Mempermudah Timbulnya renin dalam jumlah lebih besar, yang menyebabkan Hipertensi. Lesi-lesi ginjal yang menurunkan kemampuan peningkatan pembentukan angiotensin IL Kadar angiotensin ginjal untuk mengekskresi natrium clan air hampir selalu II yang tinggi kemudian mengganggu kemampuan nefron menyebabkan hipertensi. Oleh karenanya, lesi-lesi yang normal di sekitarnya untuk mengekskresi natrium clan air. Akibatnya, timbul hipertensi, yang memulihkan keseluruhan menurunkan LFG atau meningkatkan reabsorpsi tubulus ekskresi natrium clan air oleh ginjal. sehingga keseimbangan biasanya menimbulkan hipertensi dengan berbagai tingkat antara asupan clan keluaran garam clan air dipertahankan, keparahan. Beberapa jenis khusus kelainan ginjal yang dapat tetapi pada tekanan darah yang jauh lebih tinggi. menyebabkan hipertensi adalah sebagai berikut. 1. Peningkatan resistansi pembuluh darah ginjal, yang Penyakit Ginjal yang Menyebabkan Hilangnya Seluruh Nefron Menimbulkan Gagal Ginjal tetapi Belum Tentu menurunkan aliran darah ginjal clan LFG. Contohnya Menimbulkan Hipertensi. Hilangnya sejumlah besar nefron adalah hipertensi yang disebabkan oleh stenosis arteri utuh, seperti yang terjadi pada kehilangan satu ginjal clan ginjal. sebagian ginjal lainnya, hampir selalu menimbulkan gaga! 2. Penurunan koefisien filtrasi kapiler glomerulus, . ginjal jika jumlah jaringan ginjal yang hilang cukup banyak. yang menurunkan LFG. Salah satu contohnya ialah Jika nefron sisanya bersifat normal clan asupan garam glomerulonefritis kronis, yang menyebabkan peradangan tidak berlebihan, kondisi ini mungkin tidak menimbulkan clan penebalan membran kapiler glomerulus, sehingga hipertensi yang bermakna secara klinis, karena sedikit menurunkan koefisien filtrasi kapiler glomerulus. saja peningkatan tekanan darah akan meningkatkan LFG 3. Reabsorpsi natrium tubulus yang berlebihan. Salah clan menurunkan reabsorpsi natrium di tubulus untuk satu contoh ialah hipertensi yang disebabkan oleh memudahkan ekskresi air clan garam pada urine dalam sekresi aldosteron yang berlebihan, yang meningkatkan jumlah yang cukup, walaupun hanya sedikit sekali nefron reabsorpsi natrium terutama di tubulus koligens yang masih utuh. Akan tetapi, pasien dengan jenis kelainan kortikalis . ini dapat mengalami hipertensi berat jika ada stres lain yang menyertai, seperti makan sejumlah besar garam. Pada Begitu hipertensi terjadi, ekskresi natrium clan air oleh keadaan ini, ginjal tidak mampu mengeluarkan garam dalam ginjal kembali normal karena tekanan arteri yang tinggi jumlah yang adekuat pada tekanan darah normal dengan menyebabkan natriuresis tekanan clan diuresis tekanan, sedikit nefron fungsional yang masih tersisa. Peningkatan sehingga asupan serta keluaran natrium dan air kembali tekanan darah mengembalikan ekskresi garam clan air untuk seimbang lagi. Bahkan bila ada peningkatan yang besar pada menyamai asupan garam clan air dalam keadaan mantap resistansi vaskular ginjal atau penurunan pada koefisien kapiler glomerulus, LFG masih dapat kembali mendekati nilai (steady state). normal setelah tekanan darah arteri meningkat. Demikian Pengobatan hipertensi yang efektif memerlukan pula, ketika reabsorpsi tubulus meningkat, seperti yang terjadi pada sekresi aldosteron yang berlebihan, kecepatan kemampuan ginjal untuk meningkatkan ekskresi garam clan ekskresi urine mula-mula berkurang tapi kemudian kembali air, melalui peningkatan LFG atau penurunan reabsorpsi normal begitu tekanan arteri meningkat. Jadi, setelah timbul tubulus, sehingga imbangan antara asupan dan ekskresi hipertensi, mungkin tidak ada tanda-tanda jelas gangguan garam clan air oleh ginjal dapat dipertahankan pada tekanan ekskresi natrium clan air selain hipertensi. Seperti yang telah darah yang lebih rendah. Ini dapat dicapai oleh obat-obatan dijelaskan di Bab 19, ekskresi normal natrium clan air pada yang menghambat pengaruh sinyal saraf clan hormon yang tekanan arteri yang meningkat berarti bahwa terjadinya438

menyebabkan ginjal meretensi garam dan air (misalnya Bab 31 Diuretik dan Penyakit-Penyakit Ginjaldengan penghambat ~-adrenergik, atau penghambatangiotensin-converting enzyme) atau dengan obat diuretik dengan vitamin D, berbeda dengan jenis rakhitis biasa yangyang langsung menghambat reabsorpsi garam clan air oleh memberi respons cepat, seperti yang dibahas pada Bab 79.tubulus ginjal. Asidosis Tubulus Ginjal-Tubulus Gagal Menyekresi Gangguan Tubulus Spesifik Ion Hidrogen. Pada keadaan ini, tubulus ginjal tidak mampu menyekresi ion hidrogen dalam jumlah cukup. Akibatnya,Di Bab 27, kita mengetahui bahwa beberapa mekanisme sejumlah besar natrium bikarbonat terus terbuang dalamtranspor bertanggung jawab pada pengangkutan zat-zat urine. Hal ini menimbulkan keadaan asidosis metabolik,tertentu melintasi membran epitel tubulus. Di Bab 3, kita seperti yang dibahas di Bab 30. Jenis kelainan ginjal ini dapatjuga mengetahui bahwa setiap enzim sel dan setiap protein ditimbulkan oleh kelainan herediter, atau dapat timbul akibatpembawa dibentuk sebagai respons terhadap gen yang kerusakan tubulus ginjal yang luas.terkait di nukleus. Jika gen yang dibutuhkan tidak ada atauabnormal, tubulus mengalami kekurangan protein pembawa Diabetes lnsipidus Nefrogenik-Ginjal Gagalyang sesuai atau salah satu enzim yang dibutuhkan untuk Merespons Hormon Antidiuretik. Kadang-kadang, tubulustranspor zat terlarut oleh sel epitel tubulus ginjal. Pada ginjal tidak berespons terhadap hormon antidiuretik, yangkeadaan lain, terlalu banyak enzim atau protein pembawa menyebabkan ekskresi sejumlah besar urine yang encer.yang dibentuk. Oleh karena itu, banyak kelainan tubulus Selama orang tersebut mendapat cukup air, kondisi ini jarangherediter yang terjadi akibat kelainan transpor zat-zat menimbulkan kesulitan besar. Namun, bila asupan air tidaktertentu atau sekelompok zat melalui membran tubulus. mencukupi, pasien akan cepat mengalami dehidrasi.Selain itu, kerusakan membran epitel tubulus oleh toksinatau iskemia dapat menyebabkan kelainan tubulus ginjal Sindrom Fanconi-Kelainan Reabsorpsi Umum padayang penting. Tubulus Ginjal. Sindrom Fanconi biasanya berhubungan dengan peningkatan ekskresi hampir semua asam amino, Glukosuria Ginjal-Ginjal Gagal Mereabsorbsi Glukosa. glukosa, dan fosfat dalam urine. Pada kasus-kasus berat,Pada keadaan ini konsentrasi glukosa darah mungkin terlihat juga manifestasi lain, seperti (1) ginjal gaga!normal, tetapi mekanisme transpor untuk reabsorpsi mereabsorbsi natrium bikarbonat, yang menimbulkanglukosa di tubulus akan sangat terbatas atau tidak ada. asidosis metabolik; (2) peningkatan ekskresi kaliumAkibatnya, meskipun kadar glukosa darah normal, sejumlah dan kadang-kadang kalsium; dan (3) diabetes insipidusbesar glukosa dikeluarkan melalui urine setiap harinya. Oleh nefrogenik.karena diabetes melitus juga berhubungan dengan adanyaglukosa dalam urine, diagnosis glukosuria renalis, yang Sindrom Fanconi disebabkan oleh berbagai penyebab,merupakan kondisi benigna, harus disingkirkan sebelum yang ditimbulkan oleh ketidakmampuan umum sel tubulusmenegakkan diagnosis diabetes melitus. ginjal untuk mentranspor berbagai zat. Beberapa penyebab ini meliputi (1) kelainan herediter pada mekanisme transpor Aminoasiduria-Ginjal Gagal Mereabsorbsi Asam sel, (2) toksin atau obat-obatan yang merusak sel-sel epitelAmino. Beberapa asam amino berbagi sistem transpor yang tubulus ginjal, dan (3) kerusakan pada sel tubulus ginjal akibatsama untuk proses reabsorpsinya, sedangkan asam amino iskemia. Sel-sel tubulus proksimal paling sering terkena padalainnya mempunyai sistem transpor yang berbeda. Sangat sindrom Fanconi yang disebabkan oleh kerusakan tubulus,jarang, keadaan yang disebut aminoasiduria umum terjadi karena sel-sel ini mereabsorbsi dan menyekresi banyak obatakibat kekurangan reabsorpsi semua asam amino; lebih dan toksin yang dapat menyebabkan kerusakan.sering, defisiensi sistem transpor spesifik dapat menimbulkan(1) sistinuria esensial, yaitu sejumlah besar sistem gaga! Sindroma Bartter-Penurunan Reabsorpsi Natrium,direabsorbsi dan sering kali mengalami kristalisasi dalam Klorida, dan Kalsium di Ansa Henle. Sindroma Bartterurine sehingga terbentuk batu ginjal; (2) glisinuria sederhana, merupakan kelainan autosomal resesif yang disebabkanyaitu glisin gaga! direabsorbsi; atau (3) beta-aminoisobutirat oleh gangguan fungsi kc-transporter 1-natrium, 2-klorida,asiduria, yang terjadi pada sekitar 5 persen penduduk tapi 1-kalium, atau oleh kelainan kanal kalium di membrantampaknya tidak mempunyai arti klinis yang bermakna. luminal atau kanal klorida di membran basolateral b'agian tebal pars asenden Ansa Henle. Kelainan ini menyebabkan Hipofosfatemia Ginjal-Ginjal Gagal Mereabsorbsi peningkatan ekskresi air, natrium, klorida, kalium, danFosfat. Pada hipofosfatemia ginjal, tubulus ginjal gaga! kalsium oleh ginjal. Kehilangan garam dan air kemudianmereabsorbsi sejumlah besar ion fosfat ketika konsentrasi menyebabkan kekurangan volume ringan, sehingga terjadifosfat cairan tubuh turun sangat rendah.Keadaan ini biasanya aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron. Peningkatantidak menyebabkan kelainan segera yang serius, karena aldosteron dan aliran tubulus distal yang tinggi, akibatkonsentrasi fosfat cairan ekstraselular dapat sangat bervariasi gangguan reabsorpsi di ansa Henle, merangsang sekresitanpa menimbulkan disfungsi sel yang berarti. Setelah kalium dan hidrogen oleh tubulus koligens, sehingga terjadiwaktu yang lama, kadar fosfat yang rendah menimbulkan hipokalemia dan alkalosis metabolik.penurunan kalsifikasi tulang, yang menimbulkan rakhitispada pasien. Jenis rakhitis ini tidak mempan pengobatan Sindroma Gitelman-Penurunan Reabsorpsi Natrium Klorida di Tubulus Distal. Sindroma Gitelman merupakan kelainan autosomal resesif kc-transporter natrium-klorida peka-tiazid di tubulus distal. Pasien dengan sindroma Gitelman mempunyai karakteristik yang sama dengan pasien sindroma Bartter-kehilangan garam dan air, kehilangan 439

Unit V Cairan Tubuh dan Ginja/ menerus untuk mempertahankan hidup. Oleh karena dialisis tidak dapat mempertahankan sepenuhnya komposisi cairan volume air yang ringan, dan aktivasi sistem renin-angiotensin- tubuh normal dan tidak dapat menggantikan seluruh fungsi aldosteron-meskipun kelainannya biasanya tidak seberat ginjal yang beragam, kesehatan pasien yang dipertahankan sindroma Gitelman. dengan ginjal buatan biasanya cukup terganggu. Oleh karena kelainan tubulus pada sindroma Bartter Prinsip-Prinsip Dasar Dialisis. Prinsip dasar ginjal buatan atau Gitelman tidak dapat diperbaiki, pengobatan biasanya ialah mengalirkan darah melalui saluran darah kecil yang ditujukan pada penggantian kehilangan natrium klorida dilapisi oleh membran tipis. Pada sisi lain dari membran dan kalium. Beberapa penelitian menunjukkan hambatan tipis ini terdapat cairan dialisis di mana zat-zat yang tidak sintesis prostaglandin dengan obat anti-inflamasi nonsteroid diinginkan dalam darah masuk ke dalamnya melalui difusi. dan pemberian antagonis aldosteron, seperti spironolakton, dapat berguna dala!T! memperbaiki hipokalemia. Gambar 31-8 memperlihatkan komponen-komponen suatu jenis ginjal buatan dengan darah mengalir terus- Sindroma Liddle--Peningkatan Reabsorpsi Natrium. menerus di antara dua membran selofan tipis; di luar Sindrorna Liddle adalah kelainan autosomal dominan yang membran terdapat cairan dialisis. Selofan cukup berpori jarang dan disebabkan oleh berbagai mutasi kanal natrium untuk memungkinkan komponen plasma, kecuali protein epitel peka-amilorida (ENaC) tubulus distal dan koligens. plasma, berdifusi dengan dua arah-dari plasma ke dalam Mutasi ini menyebabkan aktivitas ENaC berlebihan cairan dialisis atau dari cairan dialis~ kembali ke dalam mengakibatkan peningkatan reabsorpsi natrium dan air, plasma. Jika konsentrasi zat lebih besar dalam plasma hipertensi, dan alkalosis metabolik yang menyerupai daripada dalam cairan dialisis, akan ada suatu transfer neto perubahan yang terjadi pada sekresi aldosteron berlebihan (net transfer) zat dari plasma ke dalam cairan dialisis. (aldosteronisme primer). Kecepatan pergerakan zat terlarut melalui membran Namun, pasien dengan sindroma Liddle mempunyai dialisis bergantung pada (1) gradien konsentrasi zat terlarut kadar aldosteron yang menurun akibat retensi natrium antara dua cairan, (2) permeabilitas membran untuk zat dan penurunan sekresi renin dan kadar angiotensin II terlarut, (3) luas permukaan membran, serta (4) lamanya kompensatorik. Untungnya, sindroma Liddle dapat diobati darah dan cairan berkontak dengan membran. dengan diuretik amilorid, yang menghambat kegiatan ENaC yang berlebihan. Membran Ali ran semipermeabel dar~ Pengobatan Gagal Ginjal dengan Transplantasi atau dengan Dialisis Menggunakan Ginjal Buatan ~ Hilangnya fungsi ginjal yang berat, baik secara akut maupun Air Ali ran kronis, membahayakan nyawa pasien dan membutuhkan dialisat pembersihan produk buanganyang toksik sertapengembalian volume dan komposisi cairan tubuh ke kcadaan normal. Hal Zat terlarut Suhu Cairan dialisis ini dapat dicapai melalui transplantasi ginjal atau dengan yang baru konstan yang sudah dialisis yang menggunakan ginjal buatan. Lebih dari 500.000 didialisis penangas digunakan pasien di Amerika Serikat saat ini menjalankan pengobatan untuk salah satu bentuk penyakit ginjal stadium akhir. Gambar 31-8 Prinsip dialisis dengan ginjal buatan. Transplantasi yang berhasil dari donor ginjal tunggal kepada pasien penyakit ginjal stadium akhir dapat mengembalikan fungsi ginjal ke tingkat yang cukup untuk mempertahan homeostasis cairan tubuh dan elektrolit esensial yang normal. Kira-kira 16.000 transplantasi ginjal dilakukan tiap tahun di Amerika Serikat. Pasien yang menerima transplan ginjal biasanya hidup lebih lama dan mempunyai masalah kesehatan yang lebih sedikit dibandingkan mereka yang dipertahankan dengan dialisis. Penggunaan terapi imunosupresif diperlukan hampir semua pasien untuk membantu mencegah penolakan akut dan kehilangan ginjal yang telah ditransplantasi. Efek samping obat-obat yang menekan sistem imun meliputi peningkatan risiko infeksi dan beberapa kanker, meskipun jumlah obat- obatan imunosupresif biasanya dapat dikurangi setelah beberapa lama sehingga sangat mengurangi risiko ini. Lebih dari 350.000 orang di Amerika Serikat dengan gagal ginjal ireversibel atau pengangkatan total ginjal dipertahankan dengan dialisis kronis menggunakan ginjal buatan. Dialisis juga digunakan pada beberapa jenis gaga! ginjal akut, untuk membantu pasien melewati masa krisis sampai fungsi ginjal kembali normal. Jika hilangnya fungsi ginjal bersifat ireversibel, perlu dilakukan dialisis terus-440

Tabet 31-7 Perbandingan Cairan Dialisis dengan Plasma Normal Bab 31 Diuretik dan Penyakit-Penyakit Ginjaldan Plasma Uremik Perhatikan bahwa tidak terclapat fosfat, ureum, urat, Komponen Plasma Cairan terdialisis Plasma sulfat, atau kreatinin dalam cairan clialisis; namun, zat-zat Normal ureum tersebut ada clalam konsentrasi tinggi pacla darah uremik.Elektrolit (mEq/L) Oleh karenanya, bila seorang pasien uremia menjalani Na+ 142 133 142 clialisis, zat-zat ini akan hilang dalam jurnlah besar ke clalam K+ 5 1,0 7 cairan dialisis. ca ++ 3 3,0 2 Mg++ 1,5 1,5 1,5 Efektivitas ginjal buatan dapat clinyatakan sebagai jurnlah plasma yang dibersihkan dari berbagai jenis zat per menit, ([- 107 105 107 seperti yang clibahas di Bab 27, merupakan cara utama untuk 24 35,7 14 menyatakan efektivitas fungsional ginjal itu sendiri untuk HC0 - 1,2 membersihkan tubuh clari zat-zat yang tidak diinginkan. 3 1,2 1,2 Kebanyakan ginjal buatan clapat membersihkan ureum clari 3 09 plasma dengan kecepatan 100 sampai 225 ml/menit, yang Laktat- 0,3 02 menunjukkan paling tidak untuk ekskresi ureum, ginjal HP04\" 0,5 03 buatan clapat berfungsi clua kali lebih cepat claripada keclua Urat- ginjal normal bersama-sama, yang nilai bersihan ureumnya Sulfat\" 100 125 100 hanya 70 ml/menit. Namun, ginjal buatan hanya dapatNonelektrolit 26 0 200 cligunakan 4 sampai 6 jam sehari, tiga kali seminggu. Oleh Glukosa 06 karenanya, keseluruhan nilai bersihan plasma masih sangat Ureum ' terbatas bila ginjal buatan menggantikan ginjal normal. Kreatinin Selain itu, penting juga diingat bahwa ginjal buatan tidak clapat menggantikan beberapa fungsi ginjal lainnya, seperti Jacli, kecepatan maksimum transfer zat terlarut mula- sekresi eritropoietin, yang diperlukan untuk menghasilkanmula terjacli bila graclien konsentrasi maksimum (ketika sel darah merah.clialisis climulai) clan melambat begitu graclien konsentrasihilang. Dalam sistem pengaliran, seperti pacla \"hemoclialisis'; Daftar Pustakayang menyebabkan clarah clan cairan clialisis mengalirmelalui ginjal buatan, kehilangan graclien konsentrasi clapat Andreoli TE, ed: Cecil's Essentials ofMedicine, ed 6, Philadelphia, 2004, WBcliperkecil clan clifusi zat terlarut melintasi membran clapatclioptimalkan clengan meningkatkan kecepatan aliran clarah, Saunders.cairan clialisis, atau kecluanya. Calhoun DA. Jones D, Textor S, et al: Resistant hypertension: diagnosis, Pacla ginjal buatan yang berfungsi normal, clarah evaluation, and treatment: a scientific statement from the Americanmengalir secara terus-menerus atau secara intermiten Heart Association Professional Education Committee of the Council forkembali ke clalam vena. Jumlah total clarah clalam ginjalbuatan pada satu saat biasanya kurang clari 500 ml, High Blood Pressure Research, Hypertension 51 :1403, 2008.kecepatan aliran mungkin beberapa ratus mililiter per Devarajan P: Update on mechanisms of ischemic acute kidney injury,} Ammenit, clan luas permukaan total clifusi antara 0,6 dan2,5 m2• Untuk mencegah pembekuan clarah clalam ginjal Soc Nephrol 17: 1503, 2006.buatan, sejurnlah kecil heparin climasukkan ke clalam Grantham JJ: Clinical practice, Autosomal dominant polycystic kidneydarah saat clarah memasuki ginjal buatan. Selain clifusi zatterlarut, transfer zat terlarut clan air clalam jurnlah besar disease, N Engl} Med 359:1477, 2008.dapat clihasilkan clengan memberi tekanan hiclrostatik untuk Griffin KA. Kramer H, Bidani AK:Adverse renal consequences of obesity, Ammenclorong cairan clan zat terlarut melintasi membranclialisis, filtrasi semacam ini clisebut bulkflow. j Physiol Renal Physiol 294:F685, 2008. Hall JE:The kidney, hypertension, and obesity, Hypertension 41:625, 2003. Cairan Dialisis. Tabel 31 -7 membanclingkan kanclunganpacla cairan clialisis yang khas clengan kanclungan clalam HallJE, da Silva AA, Brandon E, et al: Pathophysiology of obesity hypertensionplasma normal dan plasma uremik. Perhatikan bahwakonsentrasi ion-ion dan zat lain clalam cairan dialisis tidak and target organ injury. In Lip GYP, Hall JE, editors: Comprehensivesama dengan konsentrasi pada plasma normal atau pada Hypertension, New York, 2007, Elsevier, pp 447-468.plasma uremik.Tampaknya, konsentrasi tersebut disesuaikandengan kadar yang dibutuhkan untuk menimbulkan Hall JE, Henegar JR, Dwyer TM, et al: Is obesity a major cause of chronicpergerakan air dan zat terlarut yang sesuai melalui membranselama dialisis . renal disease?, Adv Ren Replace Ther 11 :41, 2004. Mitch WE: Acute renal failure. In Goldman F, Bennett JC, editors: Cecil Textbook of Medicine, ed 21, Philadelphia, 2000, W B Saunders, pp 567-570. Molitoris BA: Transitioning to therapy in ischemic acute renal failure, j Am Soc Nephrol 14:265, 2003. Rodriguez-Iturbe B, Musser JM: The current state of poststreptococcal glomerulonephritis, j Am Soc Nephrol 19:1855, 2008. Rossier BC, Schild L: Epithelial sodium channel: Mendelian versus essential hypertension, Hypertension 52:595, 2008. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC , et al: Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease, Hypertension 42:1050, 2003. Singri N,Ahya SN, Levin ML: Acute renal failure.JAMA 289:747, 2003. United States Renal Data System. http://www.usrds.org. Wilcox CS: New insights into diuretic use in patients with chronic renal disease,} Am Soc Nephrol 13:798, 2002. 441