63. Farmakologi Okular

FARMAKOLOGI OKULARTINJAUAN ANAIOMI, FISIOLOGI, FarmakokinetikDAN BIOKIMIA OKULAR Model farmakokinetik ldasik obat-obat yang diberikanMata adalah organ sensoris khusus yang relatif terisolasi secaLa sistem rk (li h atBab I ) tidak di gunakan sepenuhnyadari akses sistemik melalui sawar darah-rerina, darah- untuk berbagai obat oftalmik. Kebanyakan obar oftal-aqueous, dan darah-vitreus; sehingga mata memilikisifat farmakokinetik dan farmakodinamik yang luar mik diformulasikan untuk digunakan secara topikalbiasa. Tidak ada organ tubuh yang lebih mudah untukdijangkau dan diobsenasi (amati) selain mata; akan atau dapat diinjeksikan melalui rute subkonjungtival,tetapi, mata juga memiiiki berbagai keuntungan yang sub-Tenon, dan retrobulbar (Gambar 63-1 dan Thbelunik dan juga tantangan dalam penghantaran obat. 63-1). Meskipun prinsip-prinsip absorpsi, distribusi, metabolisme, dan ekskresi yang sama akan menentukanFARMAKOKINETIK DAN disposisi obat dalam mata, rure alternatif untuk pem-TOKSIKOLOGI OBAI OKUIAR belian obat ini memasukkan valiabel lain dalam analisis kompartemen.Strategi Penghantaran Obat ABSORPSISifat-sifat berbagai rute pemberian okular dijelaskanpada Tabel 63-1. Beberapa formulasi memperpanjang Sefe/ah pemberian obat secara topikal, laju dan tingkatwaktu obat untuk tetap berada pada permukaan mara, absorpsi ditentukan oleh waktu tinggalnya obat dalamseperti gel, salep, sisipan solid, lensa kontak lunak dan cul-de-sac dan selaput air-mata prakorneal, eliminasiiapisan kolagen. Perpanjangan waktu dalam cul-de-sacmempermudah penyerapan obat. Gel oftalmik (contoh- oleh aliran nasolakrimal, ikatan antara obat dan proteinnya, gel piloharpin) melepaskan obat melalui proses pada air mata, metabolisme obat oleh protein jaringandifusi yang diikuti dengan erosi polimer terlarut. Poli-mer yang biasanya digunakan anrara iain eter selulosa, dan air mata, dan difusi yang melewati kornea danpolivinilalkohol, karbopol, poliakriiamida, polimetilvinileter-anhidrida maleat, poloksamer 407, dan asam puro- konjungtiva. Waktu tinggal obat dapat diperpanjang de-ndt. Salep biasanya mengandung minyak mineral dan ngan mengubah formulasinya. Waktu tinggal juga dapat diperpanjang dengan menghambat atau menghentikanbasis petrolatum serta membantu dalam penghanraran keluamya air mata dengan menutup saluran aliran airantibiotik, obat sikloplegik, atau senyawa miotik. Sisip- mata dengan sumbatan atau kauter. (Gambar 63-2) Aliran nasolakrimal memengaruhi absorpsi sistemik obatan solid, seperti implan intravitreal gansile huir, meng- oftalmik yang diberiikan secara topikal, Absorpi melaluihasilkan laju penghantaran orde-nol selama beberapa mukosa hidung menghindari metabolisme Iintas-pertamabulan untuk mengobati retinitis akibat sitomegalovirus oleh hati, dan akibatnya efek samping sistemik yangpada pasien AIDS. signifikan dapat disebabkan oleh pengobatan topikal ini, terutama jika digunakan dalam jangka panjang. Kemung- kinan jalur absorpsi obat oftalmik setelah pemberian secara topikal pada mata ditampilkan secara skematis pada Gambar 63-3. 1043

1044 secnN xw oftalmologiTabel 63-1Beberapa Karakeristik Pemberian Obat Melalui Rute Okular* Pola Absorpsi Manfaat Khusus Keterbatasan dan PerhatianTopikal Cepat, tergantung pada formulasi Nyaman, ekonomis, relatif Kepatuhan, toksisitas pada kornea dan konjung- aman tiva, toksisitas mukosa hidung efek sampinglnjeksi subkonjungtival, sistemik karena absorpsi nasolakrimal sub-Tenon, dan Cepat atau berkelanjutan, tergantung lnfeksi segmen anterior, retrobulbar pada formulasi uveitis posterior, edema Toksisitas Iokal, kerusakan jaringan, perforasi sistoid makular bola mata, trauma saraf optik, oklusi arteri dan/atau vena retina pusat, toksisitas obatlnjeksi intraokular Cepat Pembedahan segmen yang langsung pada retina disertai perforasi (intrakameral) bola mata yang kurang diperhalikan, trauma anterior, infeksi otot okular, efek obat yang diperpanjang.lnjeksi atau alat intravitreal Absorpsi diabaikan, efek lokal segera, Endoflalmitis, retinitis Toksisitas pada kornea, toksisitas intraokular, durasi kerja relatif singkat Toksisitas pada retina potensi efek berkelanjutan*Llhalteks untuk pembahasan yang lebih lengkap mengenai masing-masing rule Absorpsl transkorne al d an transkonjungtival/skleral adalah suatu proses kelarutan diferensial yang disebab-adalah rute yang diharapkan untuk efek lokal obat okular, kan oleh komposisitiga lapisan tipis pada kornea \"lemak-Rentang waktu antara pembeian obat dan munculnyaobat pada aqueous humor didefiniskan sebagai waktu air-lemak\". Epitelium dan endotelium menjadi sawar bagitunda (aglime). Gradien konsentrasiobat antara selaput zat-zat yang bersifat hidrofil, sementara stroma menjadiair nata dan kornea serta epitel koniungtival menghasil-kan daya penggerak untuk difusi pasif melewati iaringan sawar bagi senyawa-senyawa yang hidrofob. )leh sebabtersebut, Faktor lain yang memengaruhi kapasitas ddusl itu, obat yang bersifat hidrofil dan lipofil sangat cocoksuatu obat adalah ukuran molekul, struktur kimia, dankonfigurasi sterik. Penetrasl obal secara transkorneal untu k a b so rp si tra n sko me a l. Penetrasi obat ke dalam mata terhubung secara linear dengan konsentrasinya pada selaput air mata. Kondisi penyakit teftentu seperll u/ser kornea, dan ke- Otot leVator palpebrae superioris Troklea (katrol) Otot rektus superior Saraf optik (ll) Otot rektus Otot reKus lateralOtot rektus (dipotong)lateral(dipotong) Otot rektus inferior 't\" ftr;ltl subk*nlungtiv* GAMBAR 63-1 Anatomi bola mata t\" l1u$ r*rll\"rhrlhar pada hubungan antara orbital dan 3. ftL:t* n*ribr;li.:;:lr kelopak rnata. Berbagai rute pemberian anastesia ditunjukan melalui jalur jarum yang terdapat angka.

BAB 63 Farmakologi Okular lO45 Pungta dan lakrimal superior Kanakuli lakrimalBagian orbital (superior) Kantong lakrimaldari kelenjar lakrimalBagian palpebral Duktus nasolakrimal(inferior) darikelenjar lakrimal Bagian terbuka dari duktus nasolakrimalDuktus kelenjar lakrimal ,/,{// -'=a---L GAMBAR 63.2 Anatomi sistem Pungta dan papila lakrimal inferior lakrimasi.rusakan epitelium kornea lain dapat meningkatkan penel busi (untuk oibat yang mengalamiionisasr) akan meng-rasi obat saat sawar anatomik membahayakan atau di- hasilkan hubungan yang parabolik yang dapat digunakan sebagai parameter untuk memprediksi absorpsi okular.hilangkan. Secara eksperimen, obat dapat diskrining ter- Tentu saja, faktor-faktor lain juga memengaruhi absorpsihadap kegunaan potensi klinisnya dengan menetapkan kornea secara in vivo, seperli integritas epitel, frekuensikoefisien permeabillitas korneanya. Penggabungan data berkedip, pengenceran oleh air mata, alkan nasolakimal, tkatan obat dengan protein dan jaringan, dan absorpsifarmakokinetik ini dengan koefisien parlrsi oktanol/air transkonjungtival,obat (untuk obal yang bersifat lipofit) atau koefisien distri- DISTRIBUSI I Obat-obat yang diberikan secara topikal dapat mengalami distibusi slstemlk terutama melalui absorpsl mukosa[-'.*\" I <> hidung dan kemungkinan melaluidisfrlbusi okular lokal melalui absorpsl transkorneal/transkonjungtival. Sefe/ahI * absorpsl transkorneal, aqueous humor akan mengaku,| mulasi obat, yang kemudian didistribusikan ke struktur A'iouum.oourt I I intraokular dan terutama ke sirkulasi sistemik melaluil*\"* 1 <> jalur jaringan trabekular (Gambar 63-4). lkatan melanin dengan obat-obat teftentu adalah faktor penting pada * beberapa kompartemen okular. Sebagai contoh, efek SIRKULASI SISTEMIK midiriatik agonis reseptor a-adrenergik akan lebih lambatGAMBAR 63-3 Kemungkinan jalur absorpsi obat oftalmik melalui onsetnya pada individu yang memiliki iis berpigimenpenggunaan topikal pada rnafa. Panah hitam tebal menunjukkan rute gelap daripada individu yang memilikiiris dengan pigmenkornea; panah abu-abu putus-putus menunjukkan rute konjungtival/skleral; yang lebih terang; ikatan melanin-obat juga berpotensigaris hitam putus-putus menunjukkan jalur absorpsi nasolakrimal. menjadi reseruoir untuk pelepasan obat secara ber- kesinambungan. Pertimbangan klinis penting lainnya terhadap ikatan obat-melanin yang melibatkan pigmen epitelium retinal; akumulasl klorokuin (lihat Bab 39) menyebabkan toksrsilas lesi retina yang menyebabkan be rkurang ny a ke aku ratan pe nglih ata n. METABOLISME Biotransformasi enzimatik lokal obat-obat okular dapat bersifat signifikan karena adanya berbagai enzim, ter- masuk esterase, oksidoreduktase, enzim Iisosomal, pep- tid ase, gl ukoro nid a d a n sulfat tran sfe rase, e nzi m pe n go n -

1046 secIAN Xrv oftalmologi Sudut ruang anterior A Vena Kanal Schlemm Limbus PuPil episkleral Jaringan Ruang trabekular posterior -L Badan silia Konjungtiva zlo Vena dan arteriol HIE retina Retina Saraf optik T Cakram optik Vena dan arteri retina pusat I )B I I KOfnealf-;-- Epirclium Kanal I l\"4ernb.ar t-i0wman SChlemm I I r*hlilil{;tltlSliel\"rmoriinl*arai'ruD'rnescrner i epitetium I ,-----J r-I \"Xr:li:?I konjunstiv I I IT Jaringan I trabekular I I I Taji I I skleral Kapsul I I I Tenon+ t I t ':;il; L< I ! serabut ,':.r.Wzonular I I I I Lensa*- \" III ll . Tqf-*Sklera I I i I t t r' ProsessitraJllBadan\ I I f I J:iriirHri;fr;\"'A I /I Fars planat ! GAMBAR 63-4 A. Anatoni mata. B. Pem- It t besaran segmen anterior yang menunjukkan kornea, struktur sudut, lensa, dan badan silia. jugasi-glutation, katekol-O-metillransferase, monoamin klorida adalah prodrug unluk epinefrin,,dan latanoprost merupakan prodrug untukPGF r\". oksidase, dan 11 B-hidroksisferold dehidrogenase yang terdapat pada mata. Esferase rnenjadi suatu objek TOKSIKOLOGI Seluruh obat oftalmik berpotensi untuk diabsorpsi ke menaik tersendiri karena perkembangan prodrug yang dalam situulasi slstemlk (Gambar 63-3), sehingga efek dapat meningkatkan permeabilitas kornea; sebagai contoh, pada pengobatan glaukoma, dipivefrin hidro-

samping sislemik yang tidak diinginkan mungkin timbul, BAB 63 Farmakologi okular 1047 dan juga berpotensi memberikan efek toksik lokal di- sebabkan reaksi hipersensitivitas atau efek toksik lang- Penyakit infeksi kulit, keiopak mara, konjungtiva, sung pada kornea, konjungtiva, kulit periokular, dan dan sistem ekskresi laklimal biasanya ditemukan pada mukosa nasal. Tetes mata dan cairan lensa kantak umum. praktik klinis. Infeksi kuiit periokular dibagi menjadi nya mengandung pengawet seperti benzalkonium klorida, klorobutanol, dan senyawa pengkelat yang berfungsi selulitis praseptal dan pascaseptal atau selulitis orbital. sebagai antimikroba, Benzalkonium klorida khususnya dapat menyebabkan punctate keratopati atau keratopati Bergantung pada keadaan klinis (contohnya, rrauma ulseratif toksik. terdahulu, sinusitis, usia pasien, keadaan agak rentan imun), antibiotik di berikan secara oral atau parenteral.APLIKASI TERAPEUTIK DAN Dahrioac/enitrzi, suatu infeksi pada kelenjar lakrimal,DIAGNOSTIK OBAT:OBATOFTALMOLOGI paling sering terjadi pada anak-anak dan remaja. InfeksiKemoterapi Penyakit Mikroba pada Mata ini dapat disebabkan oleh bakteri (biasanya Stapbylol SENYAWAANTIBAKTERI Sejumlah antibiotik telah czccus dureus, Streptococcus sp.) atau oleh virus (biasanya muncul pada cacar, infeksi mononukleosis, infuenza,berhasil diformulasikan untuk penggunaarr topikal dam herpes zoster). Pada bayi dan anak-anak, penyakitokular (Thbel 63-2).Pemilihan antibiotik dan rute pem-berian yang sesuai tergantung p adagejalayang ditunjuk- ini biasanya unilaterai dan disebabkan oleh obstruksian oleh pasien, pemeriksaan klinis, dan hasil kultur/ pada saluran nasolakrimal. Pada orang dewasa, dakriosis-sensitivitas. Antibiotik yang diformulasikan secara titis dan infeksi kanalikular dapat disebabkan oleh S.khusus dapat juga dibuat secara langsung oleh seorang aureus, spesies Streptzcoccus sp., Diphtheroid, Candidafarmasis bagi penderita infeksi mata serius seperti ry., dan Actinomyces israelii. Cairan yang keluar dariinfiltrat korneal atau ulser dan endoftalmitis. kantong lakrimal harus dilakukan apusan dan dikultur. Antibiotik sistemik biasanya diindikasikan. Proses infeksi pada kelopak mata melipuli hordeo- lum dan blefaritis. Hordeolum, atau srye, adalah suatu infeksi kelenjar meibom, Zeis, arau Moll pada tepi kelopak mata. Bakteri penyebab infeksi ini umumnya adalah S aureus, dan pengobaran yang lazim adalah kompres dengan air hangat dan salep antibiotik topikal.Tabel 63-2Senyawa Antibakteri Topikal yang Tersedia Secara Komersial untuk Penggunaan Oftalmik*Nama Generik (ur'n oacnrc) Formulasir Toksisitast lndikasi PenggunaanBasitrasin zink (nx-rnecrr'r) Salep 500 unit/g H Konjungtivitis, blefaritisKloramfenikol (ax-cuLon, cHLoROtvycETtN, cHronoerrc) Larutan 0,5%, salep 1% H,BD Konlungtivitis, keratitisSiprofloksasin hidroklorida (crr-oxnr'i) Larutan 0,3%, salep 0,3%Eritromisin (r,orvcrr'r) Salep 0,5% H, D-RCD Konjungtivitis, keratitisGatifloksasin (zvvrn) Larutan 0,3%Gentamisin Su lfat (cnnnrurvcrr'r, cENOplc, cenr-nx, ceumcrorr'r) Larutan 0,3%, salep 0,3% H Blefaritis konjungtivitis,Levofloksasin (ourxn) Larutan 0,5% H KonjungtivitisLevofloksasin (roulx) Larutan 1,5% H Konjungtivitis, blefaritis, keratitisMoksifl oksasin (vrcnruox) Larutan 0,5% H KonjungtivitisOfloksasin (ocurLox) Larutan 0,3% H Konjungtivitis, keratitisSulfasetamida natrium (erren-10, cETAMIDE, surr-10, rsopro Larutan 10, 15 30%, salep 10% H Konjungtivitis H Konjungtivitis, keratitis cETAi\rDE, sumluvo soorum, lainnya) H,BD Konjungtivitis, keratitisKombinasi Polimiksin BtTobramisin Sulfat (roenex, nxroa) Bermacam-macam larutan dan salep Konjungtivitis, blefaritis, keratitis Konjungtivitis, blefaritis, keratitis Larutan 0,3%, salep 0,3% H*Untuk iniormasi yang spesifik mengenai dosis, formulasi, dan nama dagang , merujuk pada Phys ician's Desk Refernce for Ophthalmology. yang dipublikasikan setiaptahun,lstrcxmnN: H, hipersensitivitas; BD, diskrasia darah (blood dyscrasia); D-RCD, deposit kornea terkailobat (drug+elated cornea deposit)tPolimiksin B diformulasikan untuk penghantaran pada kombinasi dengan basitrasin, neomisin, gramisidin, oksitetrasiklin atau trimetoprim. LihatBab 43 sampai 46untuk pembahasan lebih lanjut tentang senyawa antibakteri ini.

1048 secnN Xrv oftalmologiBlefaritis adalah suatu proses infamasi bilateral yang serta keparahan dalam penurunan penglihatan atau ke-umum terjadi pada kelopak mata yang ditandai dengan butaan. Pemilihan pengobatan awal dan dosis disesuai- kan berdasarkan respons klinis serta hasil kultur dan ujiiritasi dan rasa terbakar, dan umumnya disebabkan oleh sens itivitas.Staphylococcu.r 9.. Higiene lokal merupakan prinsip Endofialmitis adalah suatu proses infamasi pada jaringan intraokular yang cenderung parah dan merusakterapi; antibiotik topikal sering digunakan, biasanya serta umumnya menular. Jika proses inflamasi meliputidalam bentuk salep, terutama jika penyakit disertai de-ngan konjungtivitis dan keratitis . Tetrasihlin, doksisiblin, semua bola mata, proses ini disebut panoftalmitis.minobsiklin, dan eritromlsla sistemik sering efektifdalam mengurangi keparahan infamasi pada kelopak Endoftalmitis biasanya disebabkan oleh bakteri ataumata, tetapi harus digunakan dalam beberapa minggu fungi, atau terkadang oleh spiroket. Kasus umum terjadisampai beberapa bulan. selama pascaoperasi awal (seperti setelah operasi katarak, Konjungtiuitis adalah suatu proses infamasi pada glaukoma, kornea dan retina), diikuti rrauma, atau me-konjungtiva yang bervariasi keparahannya dari hiper- lalui inokulasi mikroorganisme secara endogen padaemia ringan sampai bernanah yang parah. Penyebab inang yang rentan imun atau pengguna obat intravena.umum konjungtivitis adalah virus, alergi, iritasi ling- Endoftalmitis pascaopreasi akut membutuhkan vitreouskungan, lensa kontak, dan zat kimia. Penyebab yang tap yang cepat untuk apusan dan kultur dan injeksilebih jarang antara lain infeksi patogen, reaksi yang di- empiris antibiotik intravitreal. Vitrektomi yang segeraperantarai oleh imun, penyakit sistemik yang sejenis, (yakni, pengambilan vitreus melalui pembedahan) menguntungkan bagi pasien yang mengalami gangguandan tumor pada konjungtiva atau kelopak mata. Senyawa penglihatan hanya-persepsi cahaya. Virrektomi untuk kasus endoftalmitis lainnya (seperti terkait-glaucomapenginfeksi yang lebih sering dilaporkan adalah adeno-virus dan virus herpes simpleks, yang diikuti oleh virus belb, pascar.raumatik, atau endogen) mungkin berguna.lain (seperti, enterovirus, coxsackievirus, virus campak, Dalam kasus inokulasi mikroorganisme secara endogen,virus varicella zoster dan virus vaccinia-variola) dan antibiotik parenteral mempunyai peran dalam meng-sumber bakteri (seperti, Neisseria sp., Streptococcus pnemo- hilangkan sumber infeksi, tetapi efikasi antibiotik sis- temik pada kasus trauma belum diketahui.niae, Haemophilus sp., S. dureus, Moraxella lacunata danChlamydial .p.). Penyebab konjungtivitis yang jarang SENYAWA ANTIVIRUS Senyawa antivirus yang di- gunakan dalam ophtalmologi dirangkum pada Thbelterjadi adalah Richettsia, fungi, dan parasit (dalam bentuk 63-3 (hhatBab 4g lebih detail tentang obat ini). Indikasikista dan trofozoit). Penatalaksanaan yang efektif di- utama untuk obat antivirus dalam ophtalmologi adalahdasarkan pada pemilihan antibiotik yang tepat untuk keratitis akibat virus, herpes zoster oftalmikus dan reti-bakteri patogen yang diduga. Terkecuali bakteri patogen nitis. Saat ini belum ada senyawa antivirus untuk terapiyang tidak umum, konjungtivitis akibat bakteri dapat virus konjungtivitis yang disebabkan oleh adenovirus,diterapi secara empiris dengan antibiotik topikal ber-spektrum luas tanpa dikultur sebelumnya. yang biasanya sembuh sendiri dan diterapi secara simto- matik untuk mengurangi iritasi. Keratitis atau inflamasi kornea, dapat terjadi padaberbagai lapisan kornea (misalnya, epitelium, subepi- Keratitis uirus, suatu infeksi pada kornea yang dapattelium, stroma, dan endotelium). Infamasi ini dapat menyerang epitelium atau srroma, kebanyakan disebab-diakibatkan oleh penyebab yang menular atupun tidak kan oleh virus herpes simpleks tipe I dan virus varicellamenular. Sejumlah senyawa mikroba sudah diidenti- zoster. Etiologi virus yang lebih jarang terjadi, yaitufikasi sebagai penyebab infeksi keratitis termasuk herpes simpleks tipe II, virus Epstein-Barr, dan sito-bakteri, virus, fungi, spiroket, serta kista dan trofozoit. megalovirus. Senyawa antivirus topikal diindikasikanInfeksi parah, dengan kerusakan jaringan (ulser kornea), untuk terapi penyakit epitel yang disebabkan infeksiumumnya diterapi lebih agresif daripada infeksi yang herpes simpleks. Pada saat terapi leeratitis uirus secara topihal, terdapat rentdng )rltng sempit antara aktiuitastidak disertai dengan kerusakan jar:rngan (infiltrasi terapeutih antiuirus topihal dan efeh tobsih pada hornea;kornea). Banyak infeksi perifer yang ringan dan kecil sehingga pasien harus diawasi dengan seksama. Gluko-umumnya tidak dikultur dan mata diterapi dengan kortikoid topikal dikontraindikasikan pada keratitisantibiotik topikal berspektrum luas. Pada infeksi yang epitel akibat herpes karena efeknya dalam aktivitas replikasi virus. Sebaliknya, untuk keratitis disiformlebih parah, terpusat dan lebih besar dilakukan pengikis-an kornea untuk epusan, kultur, dan uji sensitivitas dan akibat herpes, yang secara dominan melibatkan reaksi imunulogi yang diperantarai oleh sel, glukokortikoidpasien segera mulai terapi antibiotik topikal secaraintensif selama 24 jam. Tujuan terapi adalah untukmengeradikasi infeksi dan mengurangi jumlah goresankornea dan kemungkinan perubahan perforasi kornea

BAB 63 Farmakologi okular lO49Tabel 63-3Senyawa Antivirus untuk Penggunan Oftalmik*Nama Generik (uln orcrrc) Rute Pemberian Toksisitas+ Okular lndikasi PenggunaanTrifluridin (vrnoerrc) Topikal (larutan 1%) PK, H Keratitis dan konjungtivitis akibat herpes simpleksVidarabin (vrne-e) Topikal (salep 3%) PK, H Keratitis dan konjungtivitis akibat herpes simpleksAsiklofir (zovrnu) Oral, intravena (kapsul 200 mg, tablet 400 Herpes zoster oft halmikus lridosilitis akibat herpes simpleksValasiklovir (vrLrnex) dan 800 mg) Keratitis akibat herpes simpleks Oral (tablet 500 dan 1000 mg) Herpes zoster oftalmikus Keratitis akibat herpes simpleksFamsiklovir (rnurvrn) Oral(tablet 125,250 dan 500 mg) Herpes zoster oftalmikus Retinitis akibat sitomegalovirusFoskarnet (roscnvrn) lntravena, intravitreal Retinitis akibat sitomegalovirusGansiklovir (cvroveue) lntravena, oral, implan intravitreal Retinitis akibat sltomegalovirus (vrra,esenr) Retinitis akibat sitomegalovirusFomivirsen (vrrnnvrrue) lnjeksi intravitrealSidofovir (vrsrror) lntravena*Untuk informasi yang lebih spesifik lihat bab 49.rsrncxerm: PK, punctate keratopathy; H, hipersensitivitas.topikal mempercepat pemulihan. Untuk keratitis Senyawa antifungi lain dibuat beldasarkan resep untuk rute pemberian topikal, subkonjungtival atau intravitrealstroma akibat herpes yang seting kambuh, pengobatan (Thbel 63-4; lihatBab 48 untuk rincian). Seperti infeksidengan asihhuir oral sangat bermanfaat untuk mengu- fungi sistemik, insiden infeksi fungi pada mata mening-rangi risiko kekambuhan. kat seiring dengan meningkatnya jumlah inang yang rentan imun. Indikasi oftalmik untuk pengobatan anti- Herpes zoster ofialmihus adalah suatu reaktivasi yang fungi meliputi keratitis, skleritis, endoftalmitis, mukor-laten pada infeksi varicella zoster pada divisi pertama mikosis dan kanalikulitis akibat fungi. Faktor-faktorsaraf kranial trigeminal. Asiklovir sistemik, ualasihlouir risiko keratitis akibat fungi meliputi rrauma, penyakitdan famsihlouir efektif mengurangi keparahan dan permukaan okular yang kronis dan imunosupresan (termasuk penggunaan steroid topikal). Jika ada dugaankomplikasi herpes zoster oftalmikus. Saat ini, belum infeksi fungi, sampel jaringan yang terinfeksi diambilada sediaan oftalmik asiklovir yang sudah disetujui untuk apusan, kultur dan uji sentitivitas sebagai pandu-FDA, walaupun salep oftalmik sedang diteliti peng- an untuk pemilihan obat.gunaannya. SENYAWA ANTIPROTOZOA Inf-eksi parasit yang menyerang mata biasanya timbul dalam bentuk uueitis, Retinitis ahibat uirus dapat disebabkan oleh virus suatu proses infamasi pada bagian posterior atau anterior, dan yang agakjarang sebagai konjungtivitis,herpes simpleks, sitomegalovirus (CM$, adenovirus keratitis dan retinitis. Di AS, infeksi protozoa yangdan virus varicella zoster, Dengan terapi antiretrovirusyang sangat aktif (lihatBab 50), retinitis CMV tampak- sering terjadi adalah Acanthamoeba dan Toxoplasmanya tidak berkembang jika terapi anti-CMV spesifik di- gondii. Pada pengguna lensa kontak yang mengalamihentikan; tetapi beberapa pasien mengalami uveitisyang berkaitan dengan pemulihan imun. Pengobatan keratitis, dokter harus menduga adanya Acanthamoeba.biasanya melibatkan pemberian obat antivirus parenteral Faktor risiko tambahan untuk keratitis akibat Acanth-dalam jangka panjang. Pemberian gansiklovir intravit-real diketahui efektif sebagai alternatif untuk rute sis- amoeba meliputi higiene lensa kontak yang buruk,temik. Nekrosis retina akut dan nekrosis retina bagian menggunakan lensa kontak di kolam renang atau bakluar yang progresif; kebanyakan disebabkan oleh virusvaricella zoster, dapat diterapi dengan berbagai kombi- mandi, dan trauma okular. Terapi biasanya mengunakannasi oral, injeksi intravena, intravitreal, dan implantasi kombinasi antibiotik topikal seperti polimilsin B sulfat,intraviteral obat-obat antivirus. basitrasin zink, dan neomisin sulfut (NnosronrN) dan SENYAWAANTIFUNGI Saat ini sediaan topikal oftal- kadang-kadang imidazol (seperti hlonimazol, miho-mik yang tersedia hanya poliena, ndtdmisin (NerecvN).

1050. secIAN Xrv oftalmologiTabel 63-4Senyawa Antifungi untuk Penggunaan Oftalmik*Kelompok 0baUSenyawa Metode Pemberian lndikasi PenggunaanPoliena Larutan topikal 0,1-0,5% (umumnya 0,15%) Keratitis dan endoftalmitis akibat rdgi dan fungi Amfoterisin B Subkonjungtival 0 8-1 mg Endoftalmitis akibat ragi dan jamur lnjeksi intravitreal 5 pg Endoftalmitis akibat ragi dan jamur .j lntravena Endoftalmitis akibat ragi dan jamur Suspensi topikal 5% Blefaritis, konjungtivitis dan keratitis akibat ragi dan jamur Natamisinlmrdazol Oral, intravena Keratitis dan endoftalmitis akibat ragi Oral Keratitis dan endoftalmitis akibat ragi dan jamur Flukonazol Oral Keratitis dan endoftalmitis akibat ragi Itrakonazol Larutan topikal 1% Keratitis akibat ragi dan jamur Ketokonazol Subkonjungtival 5-10 mg Endoftalmitis akibat ragi dan jamur Mikonazol lnjeksi intravitreal 10 pg Endoftalmitis akibat ragi dan jamur*Hanya natamisin (r'r,ATecvr'r) yang tersedia secara komersial untuk penggunaan oftalmik. Obat antifungi lain harus diformulasi untuk diberikan sesuai denganmetode pemberian. Untuk inforrnasi dosis lebih lanjut, Iihat pada Physlclan's Desk Reference for Ophthalmology. Untuk pembahasan tambahan mengenaiantifungi, /ihaf Bab 48,nazol, atau ketohonazol). Di Inggris, diamidin aromatik Penggunaan Senyawa Otonomik pada Mata(misalnya, propamidin isetionat dalam bentuk cairan Obat-obat otonomik digunakan secara luas untukmaupun salep topikal, BRoLENE) sudah berhasil diguna- tujuan diagnosis dan pembedahan serta untuk terapi glaukoma, uveitis dan stabismus. Senyawa otonomikkan untuk terapi infeksi keratitis yang resisten. Senyawa yang digunakan pada oftalmologi dan juga responsnyaantiseptik kationik po lih e hs ameti len b iguanida (PHMB) (yakni, midriasis dan sikloplegia) terhadap antagonisumumya digunakan dalam bentuk tetes untuk keratitis kolinergik muskarinik ditunjukkan pada Tabel 53-5akibat Acanthamoeba, walaupun senyawa ini ridak (lihat juga Bab 6 sampai 10).disetujui oleh FDA sebagai antiprotozoa' Khrhehsidin Glaukoma Dikarakterisasi dengan kerusakan saraftopikal dapat menjadi alternatif pengganti PHMB. Itra- penglihatan yang progresifdan kehilangan bidang peng- lihatan, glaukoma bertanggungjawab atas kebutaankonazol atau ketokonazol oral sering digunakan sebagai bilateral pada 90.000 penduduk Amerika (setengahnyatambahan untuk terapi topikal. Penyembuhan keratitis adalah Amerika Afrika atau Hispanik), dan sekiar 2,2akibat Acanth amo e b a membutuhkan waktu pengobatan juta menderita penyakit ini (1,9olo populasi di atas 40 tahun). Faktor risiko yang menyebabkan kerusakanselama beberapa bulan. saraf akibat glaukoma antara lain peningkatai tekanan Tohsoplasmosis dapar timbul pada uveitis posterior intraokular (intro cu lar pressure [IOP]), riwayat keluarga(seperti retinokoroiditis fokal, papilitis, vitritis atau glaukoma positif, ras Amerika Afrika dan kemungkinanretinitis) atau kadang-kadang sebagai uveitis anterior.PengobatLn diindikasi jika terjadi lesi infamasi yang miopi dan hipertensi. Peningkatan IOP merupakanmengganggu makula dan memengaruhi ketajaman faktor risiko glaukoma. Beberapa uji klinis telah menun-penglihatan pusat. Beberapa regimen yang direkomen- jukkan bahwa penurunan IOP dapat menunda kerusak- an saraf akibat giaukoma. Walaupun peningkatan IOPdasikan dengan penggunaan bersama steroid sistemik: yang jelas (contohnya, lebih besar dari 30 mmHg)(l) pirimetamin, sulfudiazin, dan asam folinat (leuko' biasanya akan menyebabkan kerusakan sarafoptik, sarafuorin); (2) pirimetamin, sulfadi azin, klindamisin, dan optik beberapa pasien tertentu dapat menoleransi IOPasam folinat; (3) sulfadiazin dan klindamisin (4) klinda- pada tekanan 20 mmHg sedang-sampai-tinggi. Pasienmisin; dan (5) trimetoPrim-sulfumetohsazol dengan atau ini termasuk dalam hipertensi ohular. Suatu uji pros-tanpa klindamisin. pektifyang baru menemukan bahwa penanganan medis Infeksi protozoa lain (seperti giardiasis, leishmaniasis,dan malaria) dan cacing janng bersifat patogen padamata di AS. Penatalaksanaan farmakologi sistemik danjuga vitrektomi dapat diindikasikan.

terhadap penurunan IOP dapat mengurangi risiko BAB 63 Farmakologi Okular 1051progresi glaukoma dad l0o/o sampai 5%o. Pasien lain (rnnvntN), bimatoprost (tuurcar't), dan unoproston (nrs-dapat memiliki progresivitas pada kerusakan saraf optik cutt). Analog PGF.\" menurunkan IOP dengan mem-akibat glaukoma walaupun IOP pada rentang normal, fas/itasi keluarnya cairan melalui jalur aliran uveoskleral tambahan. Mekanisme terjadinya hal ini belum jelas.dan bentuk penyakit ini disebut glaukoma tekanan- Antagonis reseptor B adalah pengobatan medisnormal atau tekanan-rendah. Penurunan IOP hingga307o mengurangi progresivitas penyakit dari 35o/o topikal paling umum berikutnya. Ada dua golongan B bloker topikal. B bloker nonselektif berikatan dengansarnpai l0o/o, juga termasuk pasien dengan glaukoma reseptor F, dan F, antara /ain timolol, levobunolol,tekanan-normal. lWalaupun banyak bukti menunjuk-kan penurunan IOP sangat bermanfaat bagi terapi, metipranolol, dan karteolol. Ada satu antaganis selehif-proses patofisiologi yang terkait pada kerusakan saraf F,, yaitu betaksolol, tersedia untuk penggunaan oftalmik.optik akibat glaukoma dan hubungannya dengan dina- Betaksolol kemungkinan lebih kecil menyebabkan kesulilmika aqueous humor masih belum dapat dipahami. an bernapas daripada B bloker nonselektif , tetapi efikasi- nya lebih rendah daripada B bloker nonselektif karena Farmakoterapi terbaru ditargetkan untuk menurunkan reseptor B diepitelium badan silia dan pembuluh darah produksi aqueous humor pada badan silia dan mening- okular 75%-90% bersubtipe Fr. Basls molekular blokade katkan aliran melalui jalur jaringan trabekular dan F yang menyebabkan penurunan produksi cairan dan IOP masih belum jelas. uveoskleral. Tidak ada konsensus terbaik dalam teknik 'penurunan IOP pada terapi gtaukoma. Prinsip umum Karena terdapat kontraindikasi medis pada peng- penanganan pasien didasarkan pada kesehatan pasien, gunaan analog prostaglandin atau antagonis reseptor B, usia, dan status okular termasuk: (1) asma dan penyakit senyawa lain seperti agonis reseptor ar-adrenergik atau pulomoner obslruksl kronis dengan komponen bronko- inhibitor karbonik anhidrase topikal merupakan pilihan spas/nus relatif dikontraindikasikan pada penggunaan terapi pilihan-peftama. Agonis ar -adrenergik meningkat- kan profil farmakologis senyawa simpatomimetik non- antagonis reseptor B-adrenegik topikal karena risiko ter- jadinya efek samping yang signifikan akibat absorpsl selektif epinefrin dan derivat prodrugnya, dipivefrin sitemik melalui slsfem nasolakrimal; (2) beberapa disri! (cnocw). Epinefrin menstimulasi reseptor adrenergik u mia jantung (yakn| bradikardi dan blok jantung) juga dan B, )bat ini menurunkan IOP dengan meningkatkan keluaran konvensional (melalui mekanisme reseptor B2) relatif dikontraindikasikan dengan antaganis B-adrenergik dan uveoskleral (melalui pembentukan prostaglandin) dengan alasan yang sama; (3) riwayat nefrolitiasis juga dari mata. Walaupun efektif, epinefin sulit ditoleransi, dapat dikontraindikasikan dengan inhibitor karbonik terutama karena iritasi dan hiperemia terlokalisasi. Dipi- anhidrase (carbonic anhydrase inhibitor [CAl]); (4) pasien vefrin merupakan prodrug epinefrin yang dikonversi men- muda biasanya intoleran terhadap terapi miotik dengan terja.dinya penglihatan buram yang diinduksi miopia; (5) jadi epinefrin oleh esterase di komea. Obat ini lebih senyawa miotik langsung lebih dipilih daripada inhibitor mudah ditoleransi, tetapi masih mungkin menyebabkan asetilkolin esferase pada pasien \"phakic\" (yaitu, pasien yang memiliki lensa kristal sendiri), karena obat-obat efek samping mirip-epinefrin. Agonis a.r-adrenergik, apra- inhibitor asetilko/ln esferase memicu pembentukan kata- rak; (6) pada pasien yang mengalami peningkatan risiko klonidin (ncnrtr) terionisasi dengan baik pada pH fisio- pelepasan retina, miotik harus digunakan dengan hati- logis sehingga tidak dapat melewati sawar darah-otak hati karena air mata retina dapat terjadi akibat perubahan untuk menyebabkan sedasi. Brimonidin (ncuacan, lain- tekanan pada dasar vitreus yang dihasitkan dari kontraksi nya)juga merupakan agonis ar-adrenergik selektif, tetapi bersifat lipofilik, yang memudahkan penetrasi korneal, bad an silia te rin d uksi-ob at. Apraklonidin dan brimonidin keduanya mengurangi pro- Tujuan terapi glaukoma adalah mencegah progresi- vitas kerusakan saraf optik akibat glaukoma dengan duksi cairan dan dapat meningkatkan keluaran uveo- skleral. Keduanya berikatan pada reseptor a2prasinaptik risiko dan efek samping yang minimal. Pendekatan peng- dan pascasinaptik. Dengan berikatan pada reseptor pra- si naptik, obat-obat ini mengurangi jumlah neurotransmiter obatan bertingkat dapat dimulai dengan analog prostag- yang dilepaskan dari stimulasi saraf simpatik sehingga mengurangi IOP (Gambar 63-3). Dengan mengaktivasi landin topikal. Disebabkan dosisnya satu kali sehari, reseptor a, pascasinaptik, obat ini menstimul asi jalur G, insiden efek samping sisfemik yang rendah, dan efek dan mengurangi produksi AMP siklik sehingga mengu- penurunan IOP yang poten, analog prostaglandin sebag/- rangi produksi aqueous humor. an besar menggantikan antagonis reseptor B-adrenergik Perkembangan inhibitor karbonik anhidrase topikal sebagai obat pilihan-pertama untuk terapi glaukoma. ditimbulkan oleh profilefek samping CAI oralyang buruk. Analog PGFr\" meliputi latanoprost (ruunn), travoprost Dorzolamida (rnusocr) dan brinzolamida (nonr) kedua-

c = F=u+G=coco- , c>.o= Ec c!s6cq) '=Oo-dFYii @ 'aiCD Vr-=.=s I {-(t'GGc -g-=E 6o) r €=c-'oF-v-so-u'-qQ4-E) e€ Eo\"-.!L9=cr cE 'f-, E=org) -'.a9-'in664(i)@l;c6'=;''o-a .-EgeEaEo€ EE pE3E .o_EE-o E -Y=^ Eggg Ee=g gggg g g g'=cj! --EH e*gEg H:i:i:i :a :a :a€os .8l!Eed=GEv E=EE= oI _:€+ 'cac'ecA. '= Et: Eb .sa 6 Ei6t6 o =* €- o Pi 'Ea Eo) €o) E =gggEF '= C\" tr YooocYo9ooeoE.Qgq=qqqe=e;-E-'-E'-'ce9@6Eo h9l Eq.) Eo cq) oI IF !o EC) Eo €O Io 5$Es € s;ss psss s s suI ssFss F @6= oo +-e.rcE^r865EegA6'=-6F8<C-r-.-Eo.ca=6Fb _? '6 o ii 6 EF og\"e*F€d*t'..E.t:ca66=EoERr'-)E-!ifSAo6xF-3gi=diIE oG EEEE'aE E= P'.SF =oG o1=t c -eoc6 E:=EEG6 6b- o !.E6o;3nI6dFXi_ i9-:y*8+6bF:++-*g'-Eg'5E9*P6ooag.P=^g-'E5-'Pt.g-P9-.€'E-.--.'aPf.5E.r8€F';F qG..o\" ott) (o g- Y XI EE s= #= . EXuoo!i :€i :tA(r-h'oxSc :EE .i&- AAEE Eg E go FS 5G oo-==c oE. 33go CL E€EEEE EEEEEEgEP F5'=-S -d: S EEE EF5\"E\"EE SE=SES€EE ss s ;e 0- .<fNO E c' 5+- >66oge N-\" :F::-. ;€ f 3 >s _d _-\"\"o* ,b:'r= \"b o 06 S q $9;* \"l=.fr E+\"S E ilS;e5- & *o6 E rO O C\- O O OCIOO -.cO9O.9cO.gc jec O--O O O.- .=52sor Ec Ec Ec o+ gc Ec gc €c.g.Es c .cgfqE EcP c ac == = -e_ E EEEE EEEE E E*o :(T) = =EEEL J(JE(6o_Q(gJGcoc(oc6(EUG) 6c(gs66Jf J JJJJ -jJJJ JJJJ J = Ec ct ig=6Ea ? {GI*tq 3E{s_aoc dIs==3;rt (E d gE 4E- 5E sgdgf3 F .-a-aq-*€, '6E6EE ':;r-E 6 E e sXEEps -F48 3 ;E ep;p ^3= P:gEr3 6:R^Et H.cE P 5 Y esoc6c-t'l 2o F 83. 835*, 9;E e_g.n$€:E=E==YofiaSiHi o A': gfEE gH=PgFt(iEEE,,Ei!ftEHEF*EFeieg= o FFEE;*.s.i.s^=gl..E z sF$g-Fee€s;- a?Egco- E €Hc=3.i*€HFFEg8€gorJ:) IoGtco cG'FFipEgsoo go-EF-GclG sFc s gESF\"$Sas\"* seF$gEe$^.s G' o- -i* qIt o6CoED o lo52

S16odc E I H2d,=O E 3 €o?gFia da FE Ei6tiosco .s x 'S E EE C :6 SFr E s*-6 Cc .F F -65> f, o=rL'-ts 6 %.SE : E i66 -d I .!jU .F OFcY L OE €.4 3 :'ap O -G 5ONia .= >Sf, ts G FE E ;- !6*5 3€: icO6E .E; '=- 5 >{i=e €xtEEE,E 9 =c!#.FE.-*gi@evesEE'8EE6=^SE.a '3:E .E oo-P- E E A :5 €ooc-o dE[8EE* TEs(Io(E$fY9=u6Yo=(GE(YE59o((E(U!o9E((E5 FEgF.- - G_9 0 +EE-Es- *.9Hss q I cx Y ro-F=E.= o.=E €E Ee-E'E = c o =L 06J':r*+iDS! E'Ea+-B: E.*=S'FE ,Fi&='qX-gi@;*6EosoH1\";EE=c=EE=Rlge- 'fi; N- xE figsEdo 9€ *.tr; n:od E- o-ES N6o_\- cq_ b-cOcOccENOGOE:(5UfJ=(!(tr(UJJJJ FFE# €S?-io! al+ErqEES8dE:J.t:X'E9s9joEE-=sx6EE9=!Ei.grE*HE=s==--!sE.bEtFGeF3a3c9-''6e9-.vE=E=F[rg-!+-9=€s='oH=E=-\"tE-R'-=dEF=F35ior:s.R.-s=5E$t9'sii.S**.==S=\<F.o-YU'Hook3==3 EgE3 EgSEj xdEQ^ z <EcEg\"soE3tg6Io8=<3-{: *Hb 999 E .$ gEE € E €p==€ f,€3*qs= Pg:;a-€GR6Eoo'=Sa=i=:o_6: q.gg€E= € 3= 8-5E 6ec=rg:.- :-eXa Er E; .!sL.n-J-EJo :J.P(;Gsor-1 F=SEoE!Y't-!_ gE 1053

1054 secIAN )ilv oftalmologi Iangsung, Penggunaan slstemrk CAI dapat mengakibat- nya bekerja dengan menghambat karbonik anhidrase kan masalah yang signifikan pada pasien sepertimalaise, (isoenzim lt) yang ditemukan pada epitelum badan silia. lelah, depresi, paresfeasls, dan nefrolitiasis; CAI topikal Hal ini menurangi pembentukan ion bikarbonat, yang dapat meminimalisir efek samping yang relatif umum mengurangitranspor cairan dan juga lOP. tersebut. Sa/ah salu dari keempat golongan obat ini dapat di- gunakan sebagai terapi tini-kedua atau lini-ketiga tambah- tJveitis Peradangan pada uvea, atau uveitis dapat an. Antagonis reseptor B timolol telah dikombinasikan dengan inhibitor karbonik anhidrase dorzolamida dalam disebabkan oleh infeksi ataupun noninfeksi, dan peng- pengobatan tunggal (cosonr) yang dapat meningkatkan obatan medis terhadap penyebab utamanya (jika di- ketahui) merupakan hal yang penting selain penggunaan kepatuhan. Senyawa miotik topikal lebih jarang digunakan saat terapi topikal, Sihlopentolat, araupun senyawa anri- muskarinik kerjalama seperti arropin, shopolamin, dan ini karena efek sampingnya yang bermacam-macam dan homatropin, sering digunakan untuk mencegah pem- pemberiannya yang sulit. Miotik menurunkan IOP dengan bentukan sinekia posterior antara lensa dan tepi iris menyebabkan kontraksi otot silia terinduksi-nuskarinik, serta untuk mengatasi spasme otot silia yang menyebab- yang memfasilitasi keluaran cairan. Senyawa ini tidak kan nyeri yangterjadi pada uveitis anterior. Jika sinekia memengaruhi produksi cairan. Pilokarpin dan karbakol posterior telah terbentuk, agonis a-adrenergik dapat di- gunakan untuk memecah sinekia dengan meningkatkan merupakan kolinomimetik yang menstimulasi reseptor dilatasi pupil. Larutan yang mengandung skopolamin muskainik. Ekotiofat (nuoscuotwe none) adalah inhibitor 0,3o/o dengankombinasi l0o/o fenilefia dapat digunakan organofosfat dari asetilkolinesferase; obat ini relatif stabil untuk tujuan ini. Glukokortikoid topikal umumnya dalam larutan, dan karena memiliki struldur amonium cukup untuk mengurangi inflamasi, tetapi kadang- kuarlener, ekotiofat menjadi bermuatan positif dan sedikit kadang harus disertai dengan glukokortikoid sistemik. diabsorpsi. Sfrabtsmus Strabismus, atau penyimpangan okular Jika kombinasi terapi topikal gagal untuk mencapai dapat disebabkan oleh bermacam hal dan dapat terjadi pada semua umur. Selain menyebabkan diplopia (peng- l)P target atau gagal untuk menghentikan kerusakan lihatan ganda), strabismus pada anak-anak dapat menye- babkan ambliopia (penglihatan berkurang). Usaha non- saraf optik akibat glaukoma, terapislsfemik dengan CAI bedah yang dapat dilakukan untuk mengatasi ambliopia adalah pilihan pengobatan terakhir sebelum beralih ke antara lain terapi oklusi, ortoptik, penggunaan alat-alat penanganan dengan Iaser atau operasl lnsisio nal. Sedia- optis, dan obat. Mata yang mengalami hiperopia, atau rabun jauh, harus berakomodasi untuk fokus pada benda an oral yang paling ditoleransi dengan baik adalah jauh. Pada beberapa anak dengan hiperopia, respons konvergensi-akomodatif sinkinetik menyebabkan kon- asetazolam ida d al am ka p sul le p as-ko nti n u (ihat Ba b 28), kemudian metazolamida. Sediaan yang paling sulit ditole;- vergensi yang berlebih dan mengakibatkan esotropia ransi ad alah tablet asetazolamida. (mata memutar ke dalam). Otak menolak diplopia, dan menekan bayangan dari mata yang menyimpang ini. Iokspitas Senyawa pada Pengobatan Glaukoma Jika penglihatan yang benar tidak dapat kembali normal Spasme badan silia adalah efek kolinergik muskarinik pada usia 7 ahun, otak tidak akan pernah belajar untuk yang dapat menyebabkan miopia terinduksi dan perubah- memproses informasi visual dari mata. Hasilnya adalah an refraksi akibat kontraksi iris dan badan silia seiring mata tampak normal secara struktural, tetapi tidak mem- dengan beftambahnya dan berkurangnya efek obat di punyai ketajaman penglihatan normal sehingga dikata- antara peftambahan dosis. Sakit kepala dapat terjadi akrbat kontraksi iris dan badan silia. Senyawa yang ber- kan ambliopik. Sayangnya, hal ini adalah penyebab kaitan dengan epinefrin, dan efektif dalam reduksi IOP, dapat menyebabkan fenomena kekambuhan vasokon- umum ketidakmampuan penglihatan. Pada keadaan ini, triksi-vasodilatasi yang menimbulkan mata merah. Alergi atropin (1%) diteteskan ke mata terbuka yang dipilih okuler dan kulit akibat penggunaan epinefrin topikal, kemudian menghasilkan sikloplegia dan ketidakmampu- formulasi prodrug seTenis, apraklonidin, dan brimonidin umum dijumpai. Brimonidin cenderung lebih kecil menye- an mata ini untuk berakomodasi, sehingga memaksa babkan atergi okuler sehingga tebih sering digunakan. Senyawa-senyawa ini dapat menyebabkan depresl SSP anak untuk menggunakan matanya yang mengalami dan apnea pada neonatus dan dikontraindikasikan pada ambliopik. Ekotiofat iodida juga telah digunakan untuk anak-anak berusia di bawah 2 tahun. keadaan strabismus akomodatif. Akomodasi menggerak- Absorpsl slslemik obat terkart-epinefrin dan anta- kan refeks sekitar, triad miosis, akomodasi, dan konver- gonis B-adrenergik dapat menginduksi semua efek samping yang diakibatkan pemberian slstemrk secara

BAB 63 Farmakologi okular f 055gensi. Inhibitor kolinesterase ireversibel seperti ekotiofat dengan berbagai masalah mata seperti halnya steroidirenyebabkan miosis dan perubahan akomodatif pada yanf diberikan secara intravitreal dan intravena. Kom-bentuk lensa mata; oleh sebab itu, akomodasi yangmendorong untuk memulai refleks sekitar dikurangi, p^klaifpassuli\"rokular meliputi perkembangan katarak sub- sekunder (lihatBab 59), dandan terjadi konvergensi yang lebih sedikit' posterior, infeksi gl\"\"ko-i sudut-terbuka sekunder' Risiko berkembang- iya glaukoma sekunder meningkat secara signifikanTuiuan Bedah dan Diagnostik Untuk prosedur bila L.d\"p*t riwayat positif glaukoma pada keluarga.bedah tertentu dan untuk pemeriksaan funduskopik Jika tidak ada riwayai glaukoma sudut-terbuka pada keluarga, hanya sekitar 5% individu normal yang mem-klinis, pandangan retina dan lensa harus dimalaimalkan. berikan respons terhadap pemberian steroid secaraAntagonis kolinergik muskarinik dan agonis ar-adte- sistemik dalam jangka panjang dengan.t.rgik sering digunakan secara tunggal atau dalam kom- topikal peningk\"at\"ttatpn.tItOt P yang bermakna' Dengan riwayatbinisi untulitujuan ini (Thbel 63-5). Secara intraoperatif positif pada keluarga, peningkatan IOP sedang-hingga-ada beberapa keadaan ketika miosis lebih dipilih, dan t..-\"ktr\" akibat induksi glukokortikoid dapat terjadidua agonis kolinergik tersedia untuk penggunaan intra- hingga 907o pasien. Biasanya pe'ningkatan IOPyang di-okulai, asetilkolin dan karbakol. Pasien dengan miastenia induksi oleh glukokortikoid bersifat reversibel saatgravis dapat berkonsultasi dengan oftalmologis dengan pemberian obai dihentikan. Akan tetapi, peningkatanfeluhan penglihatan ganda (diplopia) atau kelopak-mata tekan\"n intraokular atau sub-Tenon akibat steroid dapattmuerundnia(gpnioossiisi),p\"a)siie,inr-opfaosnieiunmini sangat membantu dalam (lihat Bab 8). bertahan selama bebelapa bulan dan memerlukan peng- obatan sesuai dengan pengobatan glaukoma dan bahkanPenggunaan Obat Imunomodulator untuk operasi filtrasi. Glikokortikoid topikal yang lebih baru,Terapi Oftalmik sering disebut \"steroid lunak\" (misalnya, Ioteprednol), menfurangi, namun tidak menghilangkan risiko pening-GLUKOKORTIKOID Glukokortikoid berperan pen- katan lOP.ting dalam mengatasi penyakit inflamasi pada mata; SENYAWA ANTI'INFLAMASI NONSTEROID (non-,rr\"1\"., kimia dan farmakologinya dijelaskan pada Bab steroidal anti-inflammatory agent TNSAID]) Terdapat lima NSAID topikal yang diizinkan untuk Penggunaan59. Belakangan ini glukokortikoid yang diformulasikan okular: dihlofenah (vorrennN), f'urbiprofen (ocurnv),untuk admi-.tistrasi topikal pada mata adalah deksa- hetorolak (ecuren), bromfenak (xrnnou), dan nepafenaktrr,rne tas 0 n (nnceonoN, dll.), p re dn is o Io n (n xno ro (NeveNec). Diklofenak dan furbiprofen dibahas pada dll' ), Bab 26. Flurbiprofen digunakan untuk mengatasi\"fl*urodrroimsoet,o lo n (nuu-, dll.), lo tepredno I (elnrx, rorruex), (ur',rs), dan rimebiohn (tnxor). Karena efek miosis intraoperasi yang tidak diinginkan selama operasi katarak. Ketorolak diberikan untuk aler gi konjungtivitisanti-infamasinya, glukokortikoid topikal digunakan musiman. Diklofenak, bromfenak, dan nepafenak di- gunakan untuk inflamasi pascaoperasi; nepafenak dapatuntuk mengatasi aleigi okular, uveitis anterior, peny^afi1 f,ig,rnak\"tt untuk meringankan nyeri .y1ng.,iLb4infamasi niata eLtternal yang disertai beberapa infelai seielah operasi katarak. Ketorolak dan diklofenak efektifdan ocular cicanicial pemphigoid, dan inflarnasi pasca- dalam menangani edema makular sistoid yang tetjadioperasi yang muncul t.t.l\"h operasi refraktifi kornea, setelah op.r\"rik\"t\".ak. Pada pasien yang mendapatkandan intraokular. Setelah operasi penyaringan glaukoma, pe.tgobai\".t analog prostaglandin (misalnya, latanoprostglukokortikoid topikal dapat menunda proses Penyem- \"m,e\"ungubria-n\"gtoi pintfoamtt)a,sikeptaosrcoaloapkerdaasin. Odbiaktlo-ofbeantakinidajupgaat6uhan luka dengan cara menurunkan infiltrasi fibroblast, berguna dalam mengurangi nyeri setelah operasisehingga mengrirangi kemungkinan pembentukan bekas refraktif korneal. NSAID topikal terkadang menim-luka Jperasi. Glukolrtikoid umumnya diberikan secara bulkan perforasi dan pelelehan korneal steril' terutama pad\" paiien yang lebih tua dengan penyakit permukaansiste-ik dan melalui inieksi kapsul sub-Tenon untuk okular, seperti sindrom mata kering.mengatasi uveitis posterior. Injeksi glukortikoid secara ANTIHISTAMIN DAN PENSTABIL SEL MAST Feni-intrai'itreal dapat mengatasi bermacam kondisi retina ramin (li hatBab 24) dan antazo lin,keduanya merupakan antagonis reseptor H,, diformulasikan dalam kombinasibteermtika,sudkadneJgedn.e-ra\"sim-aakkuullaarr terkait-usia, retinopati dia- sistoid. Pemberian gluko-kortikoid parenteral yang diikuti dengan penurunandosis oral -erupaka.t terapi yang lebih dipilih untukneuritis optik. Ioksisifas Gtukoksrtikoid Glukortikoid dalambentuk obat tetes, pil, dan krim sering dihubungkan

1056 sectnN Xrv oftalmologidengan nafazolin, suatu vasokonstrikro! 'untuk me- tomi fotorefraktif dan fototerapeutik). Mitomisin juga digunakan untuk menangani tumor konjungtiva danredakan konjungitvitis alergi. Antihistamin topikal ter- kornea tertentu. Interferon a-26 telah digunakan dalammasuk emedastin difumarat (eueorNr) dan leuokabastin pengobatan papiloma konjungtival dan rumor konjung- tival tertentu. \Talaupun penggunaan mitomisin untukh idro h lorida (uvosrrN). Kromo lin natrium (cnorortr), operasi kornea dan operasi filtrasi glaukoma dapat meningkatkan keberhasilan prosedur operasi ini, harusyang dapat mencegah pelepasan histamin dan autakoid diperhatikan mengenai kemungkinan terjadinya kom-lainnya dari sel mast (lihatBab 27), telah dibatasi peng- plikasi okular serius yang tertunda.gunaannya dalam menangani konjungtivitis yang diper- SENYAWA IMUNOMODULATORI Sihlosporin topikal (nrsresrs) diizinkan untuk pengobatan mata kiringkirakan diperantarai oleh alergen, seperi konjungtivitis kronis yang terjadi pada infamasi. Siklosporin adalah senyawa imunomodulatori yang menghambat aktivasivernal. Lodoksamida trzmetamin (eronlor) dan pemi- sel T. Penggunaan siklosporin menyebabkan penurunanrolast (et*rrsr), penstabil sel mast juga dapat digunakan penanda inflamasi pada kelenjar lakrimal, peningkatan produl<si air mata, serta pandangan dan kenyamananuntuk penggunaan oftalm rk. Nedohromll (elocnrr) juga yang meningkat.merupakan penstabil sel masr utama dengan beberapasifat antihist amin. O lop atadin hidro h lorida (neruN or),hetotifen fumarat (zeorron), dan azelastia (olrrv,tn)merupakan antagonis H, yang mempunyai sifat men-stabilkan sel mast. Epinastin (eresrer) merupakan anta-gonis reseptor H, dan H, serta menunjukkan aktivitasyang dapat menstabilkan sel mast.. SENYAIJIIA IMUNOSUPRESIF DAN ANTIMITOTIK Obat dan Senyawa Biologis yangAplikasi utama senyawa imunosupresif dan antimitotik Digunakan dalam Operasi Oftalmikuntuk oftalmologi berhubungan dengan penggunaan PENUNJANG DALAM OPERASI SEGMEN ANTERIOR5-forourasil dan mitomisin C pada operasi korneal dan Zat-zat uishoelastis berperan dalam operasi okular dengan menjaga rongga, memindahkan jaringan, danglaukoma. Interferon a-2b juga terkadang digunakan. melindungi permukaan. Bahan-bahan ini dibuat dari hialuronat, kondroitin sulfat, atau hidroksipropilmetil-Penyakit sistemik tertentu dengan manifestasi okular selulosa, dan mempunyai sifat fisik penting sebagai berikut: viskositas, aliran geser, elastisitas, kohesifitas,yang mengancam-penglihatan serius-seperri penyakit dan kemampuan penyalutan, dan umumnya dikarak- terisasi sebagai dispersif atau kohesif. Bahan-bahan iniBechet, granulomatosis'Wegener, reumatoid artritis, dan digunakan hampir hanya pada operasi segmen anterior. Komplikasi yang disebabkan zat-zat viskoelastik ber-sindrom Reiter-membutuhkan imunosupresi sistemik kaitan dengan peningkatan semenrara IOP setelah(lihatBab 52).Pada operasi glaukoma, florourasil dan prosedur.mitomisin (uureuvcn l), yang juga merupakan senyawa PEREKAT OFTALMIK Sianoakrilat, suatu bahanantineoplastik (lihat Bab 51), dapat meningkatkan ke- adhesif jaringan (rsoorNr, DERMABoND, ruroacnvr) yang tidak diizinkan oleh FDA untuk digunakan padasuksesan operasi dangan mempercepar proses penyem- mata, digunakan secara luas untuk penatalaksanaan ulserasi dan perforasi kornea. Hal ini diterapkan dalambuhan luka pascaoperasi. Mitomisin digunakan dalam bentuk cairan dan dipolimerisasi menjadi sumbatan padat. Perekat fibrinogen (rrsser) semakin banyak di-operasi sebagai aplikasi subkonjungtiva tunggal pada gunakan pada permukaan okular untuk mengamankan jaringan seperti konjungtiva, membran amniotik, dantempat trabekulektomi. Perawatan metikulus digunakan cangkok kornea lamela.untuk menghindari penetrasi intraokuler, karena mito- KERATOPATI PITA KORNEAL Dinatrium ed.etatmisin sangat toksik terhadap strukrur intraokular. (dinatrium EDTA; ENDRATE) adalah senyawa pengkelasiFluorourasil digunakan dalam qperasi pada rempat tra- yang dapat digunakan untuk menangani keratopati pita (yakni, deposit kalsium pada tingkat membran Bowmanbekulektomi danlatau subkonjungtiva selama perawatan di kornea). Setelah epitelium korneal yang tumpang-pascaoperasi. 'Walaupun kedua senyawa bekerja {hea1lgainnimempercepat proses penyembuhan, terkadangdapat berakibat jaringan menjadi avaskular, iskemik,dan tipis yang rentan menjadi rusak. Kerusakan ini dapatmenyebabkan hipotoni (IOP rendah) dan meningkatkanrisiko infeksi. Dalam operasi kornea, mitomisin telahdigunakan secara topikal setelah penghilangan pterigium,suatu membran fibrovS.skular yang dapat tumbuh padakornea. Mitomisin dapat digunakan untuk mengurangirisiko terbentuknya bekas luka setelah prosedur tertenruuntuk menghilangkan opasitas kornea dan juga secaraprofilalais mencegah terbentuknya bekas luka korneasetelah ablasi permukaan dengan laser eksimer (keratek-

' BAB 63 Farmakologi okular 1057tindih dihilangkan, senyawa ini digunakan secara topi- koagulasi yang diperantarai oleh suhu. Pada beberapakal untuk mengelat deposit kalsium dari kornea. operasi intraokular, trombin mempunyai peran penting dalam hemostasis. Pemberian trombin secara intravitreal GAS SEGMEN ANTERIOR Sulfur heksafluorida dapat membantu mengontrol hemoragi intraokular selama vitrektomi. Ketika digunakan secara intraokular,(SFu) dan gas perfuoropropan telah lama digunakan respons infamasi yang signifikan dapat terjadi, tetapisebagai pengganti vitreus selama operasi retina. Pada reaksi ini dapat diminimalisir dengan irigasi menyeluruh setelah hemostasis tercapai. Faktor koagulasi ini dapatsegmen anterior, gas ini digunakan dalam konsentrasi diaplikasikan secara topikal melalui spons yang di-yang tidak memuai untuk menangani pelepasan rendam pada konjungtiva dan sklera yang dibedah, tempat hemostasis dapat menjadi sulit karena banyaknyaDescemet, umumnya setelah operasi katarak. Pelepasan suplai vaskular. Asam aminohaproar topikal (celnocrl)ini dapat mengakibatkan edema kornea sedang-hingga- telah membantu untuk mencegah perdarahan ulangparah. Gas diinjeksikan dalam ruang anterior untuk setelah hiphema (darah pada ruang anterior) traumatis,mendorong membran Descemet berlawanan dengan tetapi uji klinis terbaru melaporkan banyakkeberhasilan.stroma, tempat membran ini seharusnya kembali Terdapat masalah yang signifikan terkait dengan IOB degenerasi retina, dan penglihatan buruk yang persistenmelekat dan menghilang edema korneal. tergantung pada lokasi intraokular bekuan darah. PENGGANTI VITREUS Kegunaan utama pengganti Ahtiuator plasminogen jaringan (tissue plasminogenvitreus adalah pelekatan ulang retina setelah vitrektomi activator h-PAl) (lihat Bab 54) telah digunakan selamadan prosedur pengelupasan membran untuk vitreoreti- operasi intraokular untuk membantu evakuasi hiphema,nopati proliferatif yang rumit dan penarikan lepasnyaretina. Beberapa senyawa dapat digunakan, termasuk bekuan darah di subretinal, atau perdarahan vitreusgas, cairan perfluorokarbon, dan minyak silikon (Thbel63-6). Terkecuali terhadap udara, gas mengembang tanpa obstruksi, t-PA juga telah dapat diberikan melaluikarena adanya interaksi dengan oksigen, karbon diok- subkon.iungtiva dan intrakameral (yakni, pemberiansida, dan nitrogen sistemik, dan sifat ini membuat intraokular yang dikontrol ke segmen anterior) untuksenyawa tersebut cocok untuk area tamponade retina melisis bekuan darah yang merusak rempar filtrasi glau-secara temporer. Akan tetapi, penggunaan gas yang koma. Komplikasi utama yang berhubungan denganmemuai ini mempunyai risiko komplikasi karena ada-nya peningkatan IOB gas subretina, edema kornea, dan penggunaan t-PA adalah perdarahan.pembentukan katarak. Gas-gas ini kemudian diabsorpsiselama beberapa hari (untuk udara) hingga 2 bulan TOKSIN BOTULINUM TIPE A DALAM PENGOBATAN(untuk perf uoropropan). STRABISMUS, BLEFAROSPASME, DAN GANGGUAN SEJENIS Toksin botulinum tipe,4 (noror) digunakan Perfuorokarbon cair, dengan gravitasi spesifik antara untuk mengobati strabismus, blefarospasme, sindrom1,76 dan 1,94, Iebih padat daripada vitreus dan sangat Meige, sPasmzdic torticollis hemifacial sPatln, keriputberguna dalam mengempiskan retina karena adanya wajah, dan sakit kepala migrain tertentu (lihat jugaBabvitreus. Jika lensa menjadi terdislokasi ke dalam vitreus, 9). Dengan mencegah pelepasan asetikolin pada per-cairan perfuorokarbon yang diinjeksi secara posterior sambungan neuromuskular, toksin botulinum A biasa-akan mengapungkan lensa pada posisi anterior, me- nya menyebabkan paralisis temporer pada otot tempat injeksi diberikan. Keberagaman durasi paralisis dapatmudahkan untuk perolehan kembali pada operasi. dipengaruhi oieh kecepatan pengembangan antibodiCairan ini dapat menjadi alat penting untuk mengem- terhadap toksin, peningkatan jumlah reseptor koli- nergik nikotinik pascasinaptik, dan regenerasi abnormalpiskan dan mencegah perputaran retina yang terlepas serabut saraf motorik pada persambungan neuromus-dan rusak parah seperti yang terdapat dalam kasus air kular. Komplikasi yang berhubungan dengan toksin inimata retina raksasa dan vitreoretinopati proliferatif, meliputi penglihatan ganda (diplopia) dan kelopaktetapi dapat menjadi toksik jika cairan tersebut kontak mata turun (ptosis).dengan retina terlalu lama KEBUTMN DAN MATA NYERI Injeksi rerobulbar Minyak silikon mempunyai penggunaan yang etanol absolut atau 95o/o dapat meredakan rasa nyeri kronis yang terjadi pada kebutaan dan mata nyeri.ekstensif untuk tamponade retina dalam jangka panjang. Klorpromazin retrobulbar juga telah digunakan. Peng-Komplikasi akibat penggunaan minyak silikon meliputiglaukorna, pembentukan katarak, edema kornea, kera- obatan ini diawali dengan pemberian anastesi lokal.topati pita kornea, dan toksisitas retina. Infiltrasi lokal saraf silia dapat meredakan nyeri simto- HEMOSTASIS BEDAH DAN SENYAWA TROMBOLIT]KHemostasis mempunyai peran penting dalam kebanyak-an prosedur operasi dan umumnya dicapai dengan

- 1058 sechN xlv oftalmologi Tabel 63-6 Pengganti Vitreus Pengganti Vitreus Struktur Kimia Karakteristik (Durasi Viskositas) Gas-gas Tidak Memuai FrFlrr Durasi 5-7 hari Udara, Ar, CO,, He, Kr, N,, 0,, Xe F'l'F Durasi t hari Gas-gas Memuai Sulfur heksafluorida F 0ktafl uoroslklobutana .r--uFl-F-!r. Durasi 10-14 hari Perfluorometana FF Durasi 10-14 hari F Durasi 30-35 hari Durasi 55-65 hari F-CI -F Rentang viskositas dari '1000 sampai 30.000 cs+ I Rentang viskositas dari 1000 sampai 10,000 cs* Dapat berubah menjadi sebagai trimetilsiloksj (ditunjukkan) F atau polifenilmetilsiloksan, viskosilas tidak dilaporkan Perfluoroetana F3C-CF3 Perfluoropropana F3C-CF3- CF3 Perfl uoro-n-butan a F3C-(CF2)2-CF3 Perfl uoropentana F3C-(CF2)3-CFs Minyak Silikon Minyak silikon nonfluorinasi (cH3)3sio(cH3)2siolnsi(cH3)3 Fluorosilikon (cHJ3SiO(CaH4F3XCH3)SiOlnSi(cHJ3 Minyak silikon \"teknologi tinggi\" (cH3)3sio(c6H5xcH3)siol\"si(cH3)3 tcs, centistoke (satuan viskositas) matik,. tetapi serabut saraf lain dapat menjadi rusak, klorokuin dapat menyebabkan toksisitas retina pusat. Dalam dosis normal, toksisitas tidak muncul hingga menyebabkan paralisis otot ekstraokular, termasuk otot- sekitar 6 tahun setelah pemberian obat dimulai. pe;;- otot di kelopak mata, arau keraritis neuroparalitik. hentian obat tidak dapat mengembalikan kerusakai, Serabut sensorik pada saraf siliari dapat beregenerasi, namun dapat mencegah toksisitas lebih lanjut. Sildenaft dan injeksi berulang terkadang dibutuhkan. (vncne) menghambat PDE5 pada korpus karvenosum SENYAWA SISTEMIK DENGAN EFEK SAMPING dengan tujuan membantu mencapai dan menjaga ereksi OKULAR Seperti halnya penyakit sistemik mempunyai manifestasi pada mata, beberapa obat sistemik t..t.rrtu penis. Obat ini juga secara ringan menghambai pDE6 mempunyai efek samping okular. Efek samping ini dapat bervariasi mulai dari ringan dan tidak berlanjut yang mengontrol kadar GMP siklik pada retina. Secara hkealbiinrui adnapaartabuemraeknibgaat lammuincsuenlnsyitaiviipaesng\".l\"ihhaatayn\". hingga parah dan mengancam penglihatan. visual, kabur Retina Bermacam-macam obat mempunyai efek samping toksik pada retina. Obat-obat antiartritis dan \Talaupun tidak pernah dilaporkan terjadi kerusakan antimalaria seperti hidrobsiklorokuin (v-lrqunNrr) dan retinal, studi jangka panjang belum pernah dilaporkan. Dua inhibitor PDE5 yang lebih baru, uirdenafl (rnvrrne), dan tadalafl (crarrs), menyebabkan gang- guan visual yang mirip.

BAB 63 narmakologi okular 1059Saraf Optik Pengobatan berganda dapat menyebab- Senyawa yang Digunakan Untukkan neuropati optik toksik yang ditandai dengan sko- Membantu Diagnosis Okulartoma pusat bilateral yang meningkat secara bertahap Sejumlah senyawa digunakan dalam pemeriksaan okular (misalnya, senyawa midriatik dan anastesi lokal, dan zatdan kebutaan. Hal ini dapat diikuti dengan saraf optik warna untuk mengevaluasi integritas permukaanyang pucat. Obat-obat ini antara lain etambutol, kloram' kornea) untuk mempermudah operasi intraokular-feonkuihlaorl, dan rifampia. Glukokortikoid sistemik dan (misalnya, senyawa midriatik dan miotik, anastesi lokal dan dan topikal) dan untuk membantu dalam menegakkan dapat menyebabkan peningkatan IOP diagnosis dalam kasus anisokoria dan abnormalitas retina (misalnya, senyawa kontras intravena). Senyawaglaukoma. Jika glukokortikoid tidak dapat dihentikan' otonomik telah dibahas lebih awal. Penggvnaan zatpengobatan glaukoma dan bahkan operasi penyaringan warna topikal dan intravena serta anastesi topikal diag- nosis dan terapeutik untuk dibahas di bawah ini.sering diperlukan. PENGGUNAAN DIAGNOSTIK EKSTERNAL DAN Segmen Anterior Glukokortikoid juga dapat di-implikasikan dalam pembentukan katarak' Jika peng- SEGMEN ANTERIOR Epifora (pengeluaran air matalihitan berkurang, operasi katarak sering diperlukan. berlebihan) dan masalah permukaan di kornea danRifabutin, jika digunakan bersamaan klaritromisin arau konjungtiva adalah gangguan okular eksternal yangflu k o n azo I untuk pen go batan i nfeks i o p o rtunixrk M1 c o - umum terjadi. Zat warna fluoresein, rose bengal danbacterium auium complex (MAC) pada AIDS, menim-bulkan iridosiklitis dan bahkan hipopion. Hal ini akan lissamine green digunakan dalam mengevaluasi masalah-dapat diatasi dengan glukokortikoid atau dengan meng- masalah ini. Fluoresein yang tersedia dalam larutan basa 2o/o dan sebagai strip kertas terimpregnasi, dapat mem-hentikan pengobatan. perlihatkan kerusakan epitelial pada kornea dan konj ung- Permukaan Okuler Isotretinoin (eccuraNe) tiva dan kebocoran aqueous humour yang dapat terjadi setelah trauma atau operasi okular. Pada kondisi epifola,mempunyai efek pengeringan pada membran mukus fuoresein digunakan untuk membantu menentukandan menyebabkan mata kering. sistem nasolakrimal yang terbuka bebas. Selain itu, zat EFEK SAMPING PENGOBATAN SISTEMIK PADA warna ini digunakan sebagai bagian dari prosedurKORNEA Kornea, konjungtiva, dan bahkan kelopak aPPl/znatizn tznlmetryt (pengukuran IOP) dan untukmata dapat dipengaruhi oleh pengobatan sistemik. membantu dalam menentukan kecocokan yang tepatSalah satu deposit obat yang umum ditemukan dalam untuk lensa kontak kaku atau semikaku. Fluoresein dalam kombinasinya dengan proparahain atau benok'kornea adalah dari pengobatan jantung amiodaron. sinat dapat digunakan untuk prosedur yang membutuh-Obat ini terdeposit pada kornea inferior dan pusat kan senyawa penyingkap (disclosing agent) bersamaandalam pola mirip-gulungan yang disebut uertisilata dengan anastesi topikal. Fluorehson (rruonrsorr), suatuhornea\" Pola ini terlihat berpigmen coklat atau coklat larutan fuoresens berbobot molekul tinggi, dapat di- gunakan kedka fuoresein dikontraindikasikan (sepertikekuningan muda dalam epitelium yangiarang meme- ketika kontak lensa lunak digunakan). Rose bengal dan lissamine green, juga tersedia sebagai larutan 1o/o danngaruhi penglihatan dan jarang menyebabkan diskonti- sebagai strip kertas jenuh, digunakan untuk mewarnai jaringan terdevitalisasi pada kornea dan konjungtiva..tuit\"r. bepbsit ini menghilang perlahan-lahan jika PENGGUNAAN TERAPEUTIK DAN DIAGNOSTIKpengobatan dihentikan. Pengobatan lain dapat menye- SEGMEN POSTERIOR Keutuhan darah-retina danbabk\".t polalyang mirip, yaitu indometasin, atluakuln, sawar epitel pigmen retina dapat diperiksa secara lang-klorokuin, dan hidroksiklorokuin. sung melalui angiografi retina dengan menggunakan pemberian intravena natrium fluoresein atau hijau indo- Fenotiazin,' termasuk hlorpromazin dan tioridazin,dapat menyebabkan deposit berpigmen kecoklatan di sianin. Senyawa-senyawa ini umumnya menyebabkankornea, konjungtiva, dan kelopakmata. Deposit umum- mual dan dapat mempercepat reaksi alergi serius padanya ditemukarr dalam membran Descemet dan pada individu yang rentan.kornea posterior dan umumnya tidak memengaruhi Wrteporfn (vIsuovNE) adalah senyawa fotosensiti-penglihaian. Deposit okular biasanya tetap ada setelah sasi yang diizinkan untuk terapi fotodinamik padapen[hentian pengobatan dan bahkan memburuk,mungkin karena deposit obat dalam kulit dilepaskansecari lambat dan terakumulasi di mata' Gtrasiklindapat menyebabkan perubahan warna kuning padakonjungtiva yang terekspos cahaya. Minosiklin sistemikdapat menginduksi pigmentasi sklera berwarna biru-abu-abu yang paling jelas terlihat pada zona inter-palpebral.

- 1060 necren Xrv oftalmologi bentuk eksudatif degenerasi makular yang berkaitan ting dalam_ perawatan pasien untuk operasi dan peme_ dengan usia dengan membran ,r.olr\"rk\"ul\", klasik koroidal. Verteporfin juga digunakan dalam pengobatan riksaan pada mata, t.rut\"-\" pada anak'-anak dan d.*\"r. neovaskularisasi klasik- koroid*l yang teiutama di_ sebabkan oleh kondisi seperti yang sulit ditangani. Kebanyakan senyawa inhalasi dan -iopip\"t\"ologis dan duga- oepresan slsrem saraf pusat menyebabkan penurunan an sindrom hisroplasmosis okular. Vertlporfin jJga IOP Terkecuali hetamin, yang menyebabkan pening- diberikan secara intravena, dan ketika ob\", ,..r.bi, katan IOP. Dalam keadaan p\".sien i.rrg\"r, bola mata mencapai sirkulasi koroidal, obat ini kemudian terakti- vasi oleh cahaya oleh sumber laser merah nonrermal, sobek, anasresi harus dipilih ,..\".. hiti-hati untuk Bergantung pada ukuran membran neovaskular dan berhubungan dengan kambuhan dan membran okulta, menghindari r..ty\"*a-s.nyawa yang mendepolarisasi berbagai m1c.am penanganan fotodinamik mungkin hdaipseilrkluaknanra. dAikkativl abseiboabsa, tydaennggaLn.ra,yd.abn\"yba ko\"k.s,igkeenru-s!ankga_n otot ekstraokufar., yang dapat menye6abkan perrg.luar_ pembuluh dan aktivasi platelet suir.L,r..r, trombosis, an isi intraokular. dan oklusi neurovaskularisasi koroidal. \faktu paruh obat ini adalah 5-6 jam. Obat terutama dieliminasi Senyawa Lain untuk Terapi Oftalmik melalui feses, Efek samping yang porensial meliputi sakit kepala, reaksi tempit i,ij.Lri,i\"\" gangguan peng_ VITAMIN DAN UNSUR MIKRO lihatan. Obat ini menyebabka., fotor..rJitiriJ r.-iori, dan pasien harus menghindari paparan sinar maiahari Tabel 63-7 meringkas defisiens i vitamin yang berhtubung_ an dengan fungsi dan penyakit mata, terutama vitamin A. atau lampu ruang ya.rg te.\"ng t.rh\"dap kulit arau mara Vitamin A berperan penting pada fungsi retina; bentuk aktifnya adalah retinat (atdehida vitamin A). Kekurangan selama 5 hari setelah pengobatan. vitamin A memengaruhi penglihatan dalam cahaya redup, suatu kondisi yang dikenat sebagai rabun senja (nikta_ Penggunaan Anastesi dalam prosedur lopia). Peneimaan cahaya dicapai oteh dua macam sel retina khusus, yang disebut kerucut dan batang. Se/ Oftalmik batang lebih sensitif terhadap cahaya dengan intensitas rendah; sel kerucut bekerja sebagai reseptor cahaya Senyawa anastesi lokal yang digunakan secara klinis berintensitas tinggi dan beftanggung jawab untuk peng_ dalam.oftalmologi_mencak,rp o6at tetes bohain, pro_ lihatan wama. Langkah awat adalah penyerapan cahaya parakain, dan teta/eainjuga gel lidohain (tihatBab'l4). oleh kromoforyang metekat pada protein reseptor. 11_cis_ Proparakain dan tetrakain digunakan secara topikal retinal adalah kromofor untuk sel kerucut dan batang. untuk melakukan tonomerri, untuk menghilangkan Holoreseptor dalam set batang disebuf rodopsin_suafu bahan asing pada konjungtiva dan kornea, unruk me_ kombinasi protein opsin dan l1-cis+etinat yang metekat laklkan operasi kornea sulerfisial, dan untuk memani_ sebagai gugus prostetik. Datam sintesis rodopsin, 11_cis- retinol diubah menjadi 11-cis+etinat, yang kemudian pulasi sistem kanalikuli nasolakrimal. Obat ini juga dikombinasikan dengan gugus *amino dari residu Lys digunakan secara topikal unruk anasresi p.r.ukaJn teftentu dalam opsin untuk membentuk rodopsin. Ke- banyakan rodopsin bertokasi di membran cakram yang okular pada operasi refrakrif deng\"n -.nggunakan laser teletak di segmen terluar sel batang. Rantai potipeptida rodopsin melintasi membran sebanyak T kati, suatu eksimer arau penempatan cincln kor\"li intrasomal. karakter yang dimitiki oteh semua G?CR. Siklus visuat di_ awali dengan absorpsi foton cahaya, diikuti dengan foto_ Kokain,dapat digunakan secara inrranasal dengan kom_ dekomposisi rodopsin, atau pemutihan rodop;in, yang pada akhimya menyebabkan lsomersasi 11_cis+etinal binasi bersama anastesi lokal untuk kanulaii sistem menjadi bentuk trans-utuh dan drsosrasi gugus opsin. nasolakrimal. Lidokain dan bupiuabain digunakan Rodopsln teraktivasi beinteraksi secara cefat dengan untuk infiltrasi dan anastesi blok retrobulbai unruk protein G yang disebut transdusin atau G. Transdusin operasi. Kompiikasi potensial dan resiko terkait dengan reaksi.alergi, perforasi bola mata, hemoragi, dan injeisi me n stimul asi fosfodlesferase spesdk_GMpi iktik (p D E6). vaskular dan subdural. Baik lidokain be\"bas-penga*et Penurunan konsentrasi GMp siklik yang dihasilkan me- nyebabkan penurunan konduktansi kanal Nar bergerbang,_ ol!.i1dk.aou/olka.)a,r.iynsae.nl(a2gmod/aoi)gp,ueyrnsaainakpgaandn-ipapapadlsikaieanrsuipkaranargoi ppaeanr.dtaeasrii,opdre,irgmaunu#akak1aa.nn1 GMP siklik pada membran ptasma dan peiingkatan aunnarsuteksiopineriamsieknagthairlaaknguknatnukris\"i.kro\"rtin.rjel ktospi iaknaals, tBeseindtuakn potensial transmembran; potensial reseptor primer ini menghasilkan pembentukan potensiat aksi yang me_ mempercepat pemulihan penglihatan setelah operasi. rambat ke otak melalui saraf optik. Retinat_trans_utuh Anastesi umum dan sedasi meiupakan pelengkap pen_ dapat beisomerisasi menjadi 11+is+etinat, atau retinal_

BAB 63 rarmakologi okular 1061Tabel 63-7Efek Defisiensi Vitamin Tertentu dan Defisiensi Zink pada Oftalmik Efek pada Segmen Anterior Efek pada Segmen PosteilorVitamin Konjungtiva (titik Bitot, xerosis) Retina (niktalopia, kekurangan sintesis rodopsin); epitelium pigmen A (retinol) Kornea (keratomalasia, keratopati pungtata) retina (hipopigmentasi) B, (tiamin) Kornea (neovaskularisasi) Saraf optik (atrofi sementara disertai kerusakan bidang penglihatan yang berkaltan) Bu (piridoksin) Lensa (?pembentukan katarak) B,, (sianokobalamin) Retina (atropi girat) Konjungtiva (hemoragi) Saraf optik (atrofi sementara disertai kerusakan bidang penglihatan yang C (asam askorbat) Ruang anterior (hiphema) E (tokoferol) berkaitan) Asam folat K Retina dan pigmen retina epithelium (?degenerasi makular) 0klusi venaZnk Retina (hemoragi) Retina dan epitelium pigmen retina (?degenerasi makular)trans-utuh dapat melakukan srk/us melalui retinol-trans' epitel yang terkeratinisasi dan terstratifikasi. Penekananutuh dan 1 1 -cis+etinol menjadi 1 1 -cis+etin al, yang dikom- sekresl normal menyebabkan iritasi dan infeksi. Ketikabinasikan dengan opsin untuk menghasilkan rodopsin. proses inl terjadi dalam kornea, hiperkeratinisasi parah (xeroftalmia) dapat menyebabkan kebutaan permanen, Manusia yang kekurangan vitamin A kehilangan sa/ah safu dai penyebab paling umum dari kebutaan di seluruh dunia.kemampuannya untuk adaptasi terhadap gelap. Peng'Iihatan sel batang dipengaruhi lebih banyak daipada Kekurangan nutisi vitamin A menyebabkan xeroftal-penglihatan sel kerucut. Karena deplesi retinol dari hati mia, suatu penyakit piogresif yang ditandaidengan rabundan darah, konsenfrasl retinol dan rodopsin di retina iauh sen;'a, xerosis (ke keringan), dan keratomalasia (penipisanberkurang. Jika kekurangan tidak blsa diafasi opsln, kornea), yang dapat menyebabkan peiorasi; xeroftalmiayang kekurangan efek stabilisasi retinal, akan terurai dan dapat dipulihkan dengan terapi vitamin A. Akan tetapi,te$adi perusakan anatomis pada segmen luar sel batang. kebutaan cepat dan ireversibel dapatterjadi ketika korneaPada tikus yang menjalani diet kekurangan-vitamin A, berpeforasi. Vitamin A juga dilibatkan dalam diferensiasiperubahan uft rastruktural yang i reversibel me nyeb abkan epitelialdan mungkin dapat berperan dalam penyembuh- an luka di epitelial kornea. Tidak ada bukti yang men-kebutaan kemudian berkenhang lebih lanjut (superuene),suatu proses yang rnemakan waldu sekitar 10 bulan. dukung penggunaan vitamin A topikal untuk kerato-Sefe/ah kehilangan vitamin Adalam waktu singkat, adap-tasi terhadap gelap dapat dipulihkan dengan penambahan konjungtivitis sika tanpa adanya kekurangan nutrisi.retinol pada diet,'tetapi pemulihan ini perlu beberapa Rekomendasi terkini untuk pigmentosa retinitis adalahminggu. Alasan penundaan initidak diketahui. pemberian 15.000 IU vitamin A palmitat setiap hari di Kesatuan fungsiona/ dan struldural sel epitel di bawah pengawasan oftalmologis dan untuk menghindari vitamin E dosis tinggi.seluruh tubuh rnembutuhkan suplaivitamin A'yang cukup,yang berperan penting dalam induksi dan konlnldiferen' Satu uji klinis terkini menemukan bahwa terladishsi epi{e/ pda pengeluann mukus atau keratinisasi penurunan isiko meningkatnya beberapa tipe degenerasi makular terkatt-usia pada subjek yang menerima vitaminjaringan. Dengan adanya retinol atau asam retinoat, sel C dosis tinggi (500 mg), E U)A lU), ftkaroten (15 mg),epitelial basa/ terefmu/asr unlulr memproduksi mukus. kupri oksida (2 mg), dan zink (80 mg), dan studilainnyaKonsenfi'asi retinoid yang bedebihan menghasilkan pro- masih berjalan.duksi lapisan tebal rnusin, penEhambatan kerattnlsasidan pemaparan sel goblet. Karena tidak ada vitamin A, SENYAWA PEMBASAH DAN PENGGANTI AIR MATAsel mukus goblet nenghilang dan digantikan oleh selbasal yang te/ah drbfimu/asi untuk berprotiferasl. Proses Penanganan mata kering biasanya meliputi penetesanini mengurangi dan tnenggantikan epitel asli dengan air mata buatan dan lubrikan oftalmik. Pengganti air mata

1062 secIAN xw oftalmologi nganan penyakit sisfemik mungkin tidak dapat meng- hilangkan keluhan mata kering; terapi dengan pengganti umumnya larutan hipotonik atau isotonik yang terdiri dari elektrolit, surfaktan, pengawet, ddn beberapa senyawa air mata jangka panjang atau bedah oklusi sistem peningkat-viskositas yang memperlama wal<tu tinggal di dalam cul-de-sac dan film air mata prakorneal. Senyawa d rain ase Iakri mal d a p at d ilakukan, peningkat-viskosifas yang umum digunakan antara lain polimer selulosa (misalnya, karboksimetilselulosa, hidrok- SENYAWA OSMOTIK DAN OBAT.OBAT YANG MEMENGARUHI KARBONIK ANHIDRASE sietil selulosa, hidroksipropil selulosa, hidroksipropil Obat osmotik utama untuk penggunaan okuler meliputi metilselulosa, dan metilselulosa), polivinil alkohol, poli- gliserin, mannitol (lihat Bab 28), dan larutan NaCl hiper- etilen glikol, polisorbat, minyak mineral, gliserin, dan tonis. Oftalmoiogis umumnya menggunakan gliserin dan dekstran. Pengganti air mata tersedia dalam sediaan manitol untuk penatalaksanaan kenaikan IOP akut dalam tanpa pengawet atau dengan pengawet. Vlskosifas peng- jangka pendek. Umumnya, senyawa-senyawa ini diguna- ganti air mata bergantung pada formula yang tepat dan dapat beruariasi mulai dari encer hingga sepefti geL kan secara intraoperatif untuk mendehidrasi air dari Beberapa formulasi air mata juga dikombinasikan de- vitreus sebelum prosedur operasi segmen anteior. ngan vasokonstriktor, seperti nafazolin, fenilefrin, atau tetrahidrozolin. Di beberapa negara lain, (kecuali AS) Banyak pasien dengan glaukoma akut tidak mentoleransi asam hialuronal terkadang digunakan sebaai senyawa obat-obat oral karena mual; oleh sebab itu, pemberian pengental. intravena manitol dan/atau asetazolamida dapat dipilih. Senyawa-senyawa ini harus digunakan dengan hati-hati Salep lubikan fersusun dari campuran petrolatum pada pasie dengan gagal jantung kongestif atau gagal putih, minyak mineral, lanolin cair atau lanolin alkohol, ginjal. dan terkadang pengawet, Formulasi yang sangat kental ini membuat penglihatan menjadi sangat kabur, sehingga Edema komea adalah tanda klinis dari disfungsi digunakan terutama pada waktu tidur untuk pasien de- endotelial kornea, dan senyawa osmotik topikal dapat ngan sakit kritis, atau dalam keadaan mata keing yang secara efektif mengeringkan kornea. ldentifikasi penye- sangat parah. bab edema komea akan menuntun terapi, dan senyawa Formulasi salep dan cairan hanya sebagai pengganti osmotik topikal, sepefti larutan NaCl hiperlonik, dapat menunda kebutuhan akan operasi transplantasi kornea. untuk lapisan air mata prakorneal, suatu sawar trilaminar lemak, cairan dan musin yang sedikit diketahui flihat dl NaCI tersedia baik dalam formulasi larutan ataupun atas). Banyak kondisi lokal mata dan penyakit slsfemrk salep. Gliserin topikal juga tersedia; akan tetapi, karena dapat memengaruhi lapisan air mata prakorneal. Penyakit senyawa ini menyebabkan nyeri saat kontak dengan mata lokal, sepefti blefaritis, rosacea okular, pemfigoid kornea dan konjungtiva, penggunaannya dibatasi untuk okuler, rasa terbakar akibat senyawa kimia, atau distrofi evaluasi darurat terhadap struktur sudut-filtrasi. Pada kornea, dapat mengubah permukaan okular dan meng- ubah komposisi air mata. Pengobatan yang tepat untuk umumnya, ketika edema kornea terjadi akibat glaukoma mata kering simtomatik meliputi penanganan penyakit akut, penggunaan senyawa osmotik oral untuk membantu mengurangi IOP lebih dipilih daripada gliserin topikal, yang menyeftainya dan kemungkinan penambahan yang dengan mudah membersihkan kornea untuk semen- pengganti air mata. Ada juga sejumlah kondisi sitemik tara. Penurunan IOP akan membantu membersihkan korne a Ie bih pe rm an e n u ntuk me m u ng ki nkan pe ng am atan tertentu yang gejalanya ditunjukkan dengan mata kering, sudut filtrasi dengan gonioskopi dan pandangan jelas termasuk sindrom Sjdgren, reumatoid arlritis, defisiensi pada iris seperti yang dipelukan untuk melakukan iri- vitamin A, sindrom Steven-Johnson, dan trakoma. Pena- dotomilaser.Daftar Bibliografi lengkap dapat dilihat pada Goodman & Gilman's The Pbarmacological Basis ofTlterapeutics, 1lth ed., atau Goodman & Gilman Online di www.accessmedicine.com.