Bab 31. Sistem Limfatik

SISTEM LIMFATIKRICIIARD L McCANN, M.D. 31SEGI SEIARAH ANAT'OMI Wala'upun pembuluh limfc tclah cliarnali scabad Jalinan pcmbuluh limfe terdiri dari tiga ruanganlebih dini, namun Gasparo Asclli (1581-1626) dihargai utanra. Kapiler limfe tnerupakan tempat absorpsi limfekarena pertama kali nrengcnali bahwa struktur iui scluruh tubuh. Kapiler-kapiler ini bermuara ke dalammerupakan pernbuluh dan bukannya pita, dau bahwa pcurbuluh pcnguntpul yang melewati ekstremitas danpembuluh ini menghantarkan cairan yang bcrbcda dari rongga lubuh, yang kernudian bermuara ke dalam sis-darah. Pada tahun 1651., Pccquct urcngganrbarkan tcur vcna mclalui duktus torasikus. Pembuluh pengum-Cysterna clryli dan dari pcnrbcdahau anjing sccara te- pul sccara periodik diselingi oleh kelenjar limfe, yang nrcnyaring lirnfe dan tcrutama melakukan funpipat membuktikan bahwa duktus torasikus bcrnruara ke inrunologi.dalam sistem vena. Bartholin yang pcrlanla kali rneng-gunakan istilah \"pembuluh lirn[c\" pada pcntbuluh ini Kapilcr limle serupa dengan kapiler darah, kecualidan mengenal distribusinya yang luas di dllarn tubuh.Seabad kcmudian Mascagni nrcnyuntikka n a ir raksa kc ba hrva mcurbra n basal is tida k begitu tegas. Telah dike-dalam pcmbuluh limfe nrayat tuauusia untuk ntcuing- lahui adanya cclah bcsar antara sel endotel pembuluhkatkan visualisasi. Willianr Huntcr pada pcrlcngahan linrl'c yang bcrdckatan, schingga partikel sebesar eri-abad 18, mcndukung bahwa sistcnr Iinrl'c nrcnrpuuyai trosit dan lintfosit bisa bcrjalan urelaluinya. Jaringanfungsi absorpsi cairan scluruh tubuh dau lraruporlasi lcrlcnlu la nrpa knya tida k mernpu nya i pembuluh limfe.volume ini ke dalam ruangan vaskula r. Kcscluruhan cpidcnnis, sistem saraf pusat, selubung nrala dau olot, karlilago dan tendon tidak mempunyai Pada akhir abad 19, Starling nrcrgusulkarr korrserp pcnrbuluh linr[e. Dcrnris kaya akan pembuluh lirnfefiltrasi cairan kapilcr da n rcabsorpsi, ya ug tctap hantpir yang ntudah dikcnal dcngan penyuntikan intradermisutuh saat ini. Tcori ini pcrlanra kali nrcnrbcrikan pcn-jclasan yang memuaskan bagi pcnrbcntukan lirnfc dan zal warna lcrtcntu. Pcntbuluh tanpa katup ini berhu-mernbuka jalan untuk pcnclitian pcnyakit sistcrn pcut-buluh limfe. Visualisasi pcmbuluh linrl'c p;rda subyck bungan dcngan pcmbuluh pengumpul pada sambung-hidup tidak dicapai sebcluur tahun 1930, scwaktu an dcrnris-subkutis. ,Pcmbuluh limfe superfisialis eks-Hudack dan McMastcr nrcnyunlikkan zat warna biruungu patcn serta mcnganrati absorpsinya olch pcrnbu- lrcuritas lcrdiri dari bcbcrapa saluran berkatup yangluh limfe dcmris dan subkutis. Tahap pcnting bcrikut- tcrula rna nrclcwati sisi ntcdial ekstreuritas ke arah lipatnya merupakan kanulasi langsung pcnrbuluh liur[c dan paha atau aksila, dinrana saluran ini berakhir dalampenyuntikan mcdia kontras radiopak untuk pcnrcrik- satu kclcnjar linrfe atau lcbih. Pcmbuluh ini memper-saan radiografi anatomi pcmbuluh linrfc. Ini dilakukan tahankau kalibcr yang seragaln waktu naik dan seringolch Glcnn pada tabun 1948 pada binatang dan dcnganc€pat meurbawa kepcngcurbangan tcknik klinis lintla- bcrhubungan salu sanla Iain nrelalui cabang yang me-ngiografi yang digunaka n saa t iui.- luyilang. Sistcut pcnrbuluh lintfe profunda yang terpi- sah juga tcrdapat pada ckstrcmitas. Jalinan ini meng- ikuti dcugan rapat jalur vaskular utama profunda ter- hadap lirsia otot. Pada individu normal, ada sedikit (ika ada) hubungan anlara dua sistem. 221

222 BUKUNAR BEDNT Pembuluh limfe mernpunyai struktur scrupa dc- kira-kira 1 mnrHg. Tekanan hidrostatik pada ujung artcriola kapiler diperkirakan 37 mmHg. dan padangan pembuluh darah dengan advcntisia bcrbatas te- ujung vcna 17 mmHg. Tekanan hidrostatik cairan in-gas, suatu media yang nrengandung scl otot polos dan tcrstisial bervariasi dalam jaringan yang berbeda se-suatu intima. Pembuluh ini juga dipcnarafi dan, tclah bcsar -2 nrmHg dalarn jaringan subkutis dan +6 mmHgdiamati adanya spasme maupun kontraksi alaniah bcr- di dalam ginjal. Ada aliran benih cairan keluar dari kapilcr ke dalam ruang interstisial pada ujung arteriolairama. yang bcrtckanan tinggi dari suatu kapile, dan aliran Kelenjar limfe secara periodik disclingi di scluruh bersih ke dalarn pada ujung venula (Gambar 1). Nor- nra lnya alira n kcluar bcnih melebihi aliran masuk ber-perjalanan saluran limfe pengumpul. Masing-nrasingkelenjar limfe bisa menrpunyai bcbcrapa saluran c[e- sih dan cairan tambahan ini kembali ke sirkulasiren yang masuk melalui kapsul. Keurudian liurfe nre-masuki sinus, membasahi daerah kortcks dan nrcdula, rutclalui pcmbuluh limfe. Aliran limfe normal 2 sampaidan keluar melalui saluran cfcrcn tunggal. Dacrah kor- 4 litcr pcr hari. Keccpatan aliran sangat dipengaruhiteks terutama mengandung liurfosit, yaug tcrsusun olch scjumlah faktor lokal dan sistemik, yang men-dalam folikel yang dipisahkan olch pcrluasan trabc- cakup konseutrasi protein dalam plasma dan cairankular kapsula ini. Di dalam folikcl tcrdapat scntrulu inlcrstisial, hubungan tckanan arteri dan vena lokal,germinativurn diskrit. Mcdula bisa nrcngaudung ura- scrla ukuran pori dan kcutuhan kapiler.krofag dan sel plasma nraupun linrfosit, dan scl-scl inidianggap dalam keseinrbangan dinaurik di dalanr kc- Tcnaga pcndorong limfe juga merupakan proseslenjar limfe. Tiap kclcnjar linr[e juga nrcnrpunyai su- ya ng ru nr i t. Sa at isti rahat, kontraksi intrinsik yang ber-plai saraf dan vaskular yang tcrpisah, dan sckarang iranra dnri dinding duktus pcngumpul dianggap men-sudah diketahui bahwa intcraksi pcnrbuluh linrl'c-virs- dorong linrl'e kc arah duktus torasikus dalam ben-tukkularbisa tirnbul di dalaur kclcnjar linrfc. pcristaltik. Kontraksi otot rangka aktif, menekan sa- luran linrle dan karcna adanya katup yang kompeten Saluran limfe ekstrcuritas bawah dau viscra bcrsalu dalanr saluran limfe, nraka lirnfe didorong ke arah ke- pala. Pcningkatan tckanan intra-abdomen akibat batukuntuk membcntuk sistcma kili dckat aorta di dalanr atau utcngcjan, juga mcnckan pembuluh limfe, mem-abdonen atas. Struktur terakhir ini bcrjalan nrclalui pcrccpat aliran linrfe ke atas. Perubahan fasik dalam tckanan intratoraks yang berhubungan dengan perna-diafragma untuk mcnjadi duktus torasikus. Di dalam pasan, urcnrbcnluk mckanjsme pompa Iain untuk men-dada, duktus ini mencriura pembulub lirufe viscra to- dorong linrfc nrclalui mcdiastinum. Aliran darah yangrasika dan intcrkostalis, serta akhimya nrcurasuki sis- ccpat dalam vcna subklavia bisa menimbulkan efektem vena melalui pcrsatuan dcngan vcua subklavia siplton pada duktus lorasikus.sinistra. Duktus linrfatikus dckstra yang tcrpisah,rnembcrikan drainase untuk ekstrcnrilas kanan alas danleher serta nrcnrasuki vcna subklavia dc kstra. ARTERIOL VENULAFISIOLOGI KAPILER 17 mmHg Sirkulasi limfe mcrupakan proscs yang runrit dansulit dipaharni. Satu fungsi utama sistcur linrfc adalah Tekanan onkotik plasma = 25 mmHguntuk bcrpartisipasi dalarn pcrtukaran konlinyu cairan Takanan onkotik interstisial = 1 mmHgintentisial. Starling urcmbcrikan hipotcsis bahwa cair-an interstisial mcrupakan filtrat plasnra yang nrcnyi- Cutnbur 1. Aliran cairan yang melinlasi kapiler, lerguntung padalang dinding kapilcr dan kcccpalan pcrnbcnlukannyatergantung pada,pcrbcdaan lckauan di anlara nrcnrbran perbedaon bersih tekanan hidrostatik dan onkotik Tekanan ini psitifini. Pappen-hcimer dan Solo-Rivcnr5 rncnrtukung kon-sep bahwa pori-pori kapilcr adalah kccil dan hlnya dekat ujung arleriola yang menyebabkan aliran kzluar cairan dan negatif dekat ujung vemtla, lempat kebanyakan cairan kznbali kzpermeabel sebagia n bagi nrol c ku I bcsa r scpcrt i p rotci n Iumen kapiler.plasma. Molckul besar ini yang tcrtangkap di dalamkapiler menimbulkan efek osurotik yang ccndcrungmenjaga volunre cairan di dalam ruang kapilcr. Sc-hingga perfukaran cairan anlara kapilcr dan ruang in-tentisial tergantung pada eurpat faktor: tckanan hidro-statik di dalam kapiler dan di dalam ruang intcrstisialserla tekanan osmotik di dalam dua ruangan ini. Tc-kanan onkotik plasma nornral sekitar 25 nrnrHg,sementara tckanan onkolik cairan intcrstisial hanya

SISTEM LIMFATIK 223 Fungsi kedua dari sistcm linrfe adalah untuk rue- bcngkakan discbabkan oleh kclainan sistemik, karenangembalikan makronolckul dari ruang intcrstisial ke pcnyakit sistcur vena atau karena kelainan sistemsistem vaskular. Molekul yang bcsar ini tiduk urudah linrfe. Kclaiuan sistcmik yang menyebabkan edema,direabsorpsi dalam kapilcr vaskular, karcna ukurau mcncakup payahjantung, banyak bentuk penyakit gin-pori yang kecil dalam struktur tenkhii. Tctapi cclah jal, sirosis hcpatis dan hipoproteinemia. Hal ini harusantara sel endotel pembuluh lintfe tcrminal scbcnarnya jclas pada evaluasi klinik awal. Trombosis vena pro- funda akuto scbagai pcnycbab edema, sering dapatmudah menerima molckul bcsar ini. Dipcrkirakan didiagnosis dari kcadaan klinis, dengan pemcriksaanbahwa 50 sampai 80 penen protcin intravaskular total Dopplcr non-invasif dan plctismografi, atau jika di-benirkulasi dengan cara ini tiap 24 jam. Konscnlrasi pcrluka n d c nga n flcbogra [i..In sufisiensi veno profundaprotein limfe terutama tcrganluug etas jaringan yang lcronika, sindroma pasca flcbitis, dapat dikenal olehdidrainase. Konscntrasi protcin lintfe sangat tcrgan- ada nya ckzcura khas dan pigmenlasi stasis dengan atautung pada jaringan yang didrainasc. Pada pcmbuluh tanpa ulscnrsi kulit, dan dapat dikonfirmasi denganlimfe ekstremitas, konsentrasi protcin bisa scrcndah pcnrcriksaan laboratorium vaskular non-invasif atau0,5 gm per 100 ntl, sententara lintfe hati bisa mengart- flcbogra [i.dung 6 gm per 100 ml. Linrfe yang urcngalir dari usus Scbab lain pcnrbcngkakan ekstremitas scperti ftt'setelah makan akan bcrwanta opalcscn, karcna adanyakandungan lcmak dalam bcntuk kilonrikron. tuls ortcriot'cnosa alau kclainan alcrgi harus Ciper- Fungsi tambahan sistcur limfe yang urcutpunyai tinrba ngka n juga.dampak bedah, meliputi fungsi filtrasi dan pcrlindung-an imunologi. Baktcri, bcnda asing dan scl ganas yang Klusi[ikusidikenal, dikumpulkan olcb sistcm linrl'c dln diangkutke kelenjar liurfe regional, dinrana konscntrasi nrakro- Linrfcdcnra bisa karcna cacat primer atau akuisitafag, sel plasma dan limfosit dapat bcrintcraksi dcngan- dalanr transpor linrfc. Limfcdema primer bisa dibaginya, memulai rcspon kckcbalan. bcrdasarkan (1) nrula tinrbulnya, dan (2) gambaranLIMFEDEMA linrftr ngiografi. Mekanisme homcostatik halus yang nrcngcndali- MuL,r TIvsulkan volume cairan intcrstisial dapat gagal jika lintbulkelainan dalam koutponcll apapull. Pcninrbunan lokal Limfedcma kongcnita timbul pada saat lahir atauatau generalisala cairan intcrstisial yang bcrlcbihandisebut ed e mc. Hi pop rotc i nc ut i a pa ra h nrc n gu ra n gi tc- sclanra awal nrasa bayi. Keadaan ini paling seringkanan onkotik plasnra dau nrcnurutrkau rcabsorpsi nrclibalkan ckslrcuritas bawah dan sisi kanan terkenacairan dari ujung vena kapilcr vaskular. Ini nrcnyc- dua kali lcbih scring daripada sisi kiri. Dalam 25 per- scn kasus, kcadaan ini bilateral. Dalam sebagian kecilbabkan penimbunan cairan intcrstisial gcncralisata. kasus, ada rirvayat kcluarga. Pcnyakit Milroy nenun-Hipertensi vena yang discbabkan olch obstruksi lokal jukkan bcntuk tcrangkai-seks yang tidak lazim dariatau payah jantung bisa menycbabkan cdcnta lokal Iinr[cdcnra ekstrcmitas bawah. Limfedema kongenitalatau generalisata dengau pcllgurangan reabsorllsi cair- bisa discrtai dcngan kcadaan lain, seperti sindromaan yang serupa oleh kapilcr distal. Bila cdcnra dise- Turncr (disgcncsis gonad), distikiasis dan limfangio-babkan oleh kelainan transpor limfc, uraka discbut nla.limfedema. Penimbunan cairan intcrstisial dcngan pc-ningkatan konsentrasi protcin mcni ntbul ka rt li ngka ra n Lintfcdemo prckoks merupakan bentuk terlazimsetan, karena peningkatan tckanan onkotik cairan in- I inrfcd cnra prinrcr ya ng bcrta nggung jawab untuk lebihtentisial menarik lcbih banyak cairan kc dalant ruang- dari 80 pcrscn kasus. Pada pasicn ini, pembengkakanan ekstrasel. Dalam waktu yang lanra dan olch ntcka- nruncul sckitar waktu adolcsensi. Limfedema prekoksnisme yang bclum dipahallli, luaka cairan yang kaya tinrbul lcbih scring pada wanita dengan rasio wanilaprotein memulai reaksi yang menycbabkau fibrosisjaringan subkutis yang tidak rcvcrsibcl. tcrhadap pria 3 : l. Dianggap bahwa kebanyakan pa-EvaluasiPasien sicn ini juga nrcndcrita cacat kongenital pembuluh linr[c. Jika pcnrbuluh linr[e perbatasan adekuat saat Walaupun ada banyak pcnycbab cdcnta ekstrc-mitas, namun biasanya sulit nrcncgakkan apakah pcm- lahir, nraka sistcm transpor linrfe bisa mendekompen- sasi nantinya, khususnya dcngan peningkatan kebu- luhan pada waktu pubcrtas dan edema kemudian bisa muncul, Limfcdemo torda nrerupakan klasifikasi yang di- tanrbahkan keurudian untuk menyebut limfedema yang tidak ntuncul sarnpai setelah usia 25 sampai 30 lahu n.

224 BUKU NAR BEDNTGauneneN Lurlnoettcroc Rart Gumlnr 2. Limfangiogram pad.a wanita berrcia 43 lahu4 dangan lintfalema nngkai tlan pergelangan kaki. Saluran limfe tmggal Akhir-akhir ini, penyakit pcnrbuluh linrlc rclah di- terlihnt di bawah lipat paha, rerapi pembuluh limfepelvb normal. Iniklasi fikasika n atas dasa r ga rtrba ra n I int la ngiogra ti. Pc-meriksaan ini dilakukan pcrtaura-lama dcngan ntcng- ntcntpakan cottloh hipoplasia distal. (Dai Kirunonth, J.8., danidentifikasi penbuluh lintfe pada dorsunr pcdis dcnganmenyuntikkan zat wanra biru sccara subkulis. Pcnr- Eustace, P.W.: Ann.lloy. Coll. Slug. Engl.,58:278, 1976.)buluh yang digambarkan olch zat warua biru kcnru-dian dikanulasi sctclah tcrlihat langsung pada pc- Pola linrftrngiografi utanla kedua yang terlihat da-motongan di bawah ancstcsi lokal\" Scring pcnrbuluh lant lirrrl'cdcnra nrcrupakan ltiperplasia (Gambar 3).ini sangat kecil dan pcnrbcsaran optik scring bcnnan- Dianggap bahwa pola ini akibat obstruksi pembuluhfaat. Setclah pcmbuluh ini bcrhasil dikanulasi, rnaka I i nr l'c p:r da ti ngka t cy stcr na chy li alau duktus torasikus,mcdium kontras nrinyak etiodisasi disuntikkan sccara schingga pcnyakit ini sclalu bilateral. Banyak pembu-lantbat dan lcwatnya zat wanta dianrati dcugan ront- luh yang bcrdilatasi riugan, terlihat pada kedua tung-genogram bcrscri dalam 24 jaur alau lcbih. Karcna kiri. Kcadaan ini bcrbcda dari bcntuk hiperplasia uni-kcmudian zat warna mcmasuki sirkulasi vcna, uraka lalcrll yang lcbih jarang ditcmukan, yang disebut rne-akan terpcrangkap dalam kapilcr pulnronalis. Radiasi gulimfutik. Dalanr kcadaan tcrakhir ini, varikosa, pem-paru sebclumnya bisa urcnrungkinkan ntinyak lcwat buluh linrl'c tanpa kalup lcrlihal, biasanya hanya dalammelalui paru dan mcmasuki sirkulasi sistcruik. Htrl ini satu ckstrcnritas dan scring disertai dengan angiomadapat urcnycbabkan cmboli urinyak scrcbral dan riwa- kulit. Rclluks kilus bisa nrcnonjol dan bisa tampil se-yat radiasi paru scbclunrnya nrcrupak;rn kontraiudikasi bagai kilornctrorca, vcsikcl kulit kilus atau kiluria.lintfangiografi. Kontplikasi lain Iirutir ngiogr:r Ii urcuca-kup rcaksi alcrgi dan cnrboli nrinyak pulnrorurlis sinr- Gunhur 3. Limfungiogram yang memperlihatkan hiperplrciatomatik, jika disuntikkan zat warna dalanr volurrrc dettgatr beberapa sultran berkaliber normal dan dengan kalup yang kompeten. (Dari Gough, M.lL: Br. J. Surg., 53:917, 1966.)bcrlcbihan. Jika tidak ditcnrukau pcnrbuluh liurl'c padakaki, nraka dapat disuutikkan langsung kc kclcnjarlimfe inguinalis untuk urcurvisuaIisasi pcnrbuIuh Iirul'cpelvis. Anatomi linrfangiognrfi uornral akan nrcnrpcrli-hatkan bcbcrapa salurau scjajar yang bcrjalan pada sisimedial ekstrcuritas. Scring bcrcabang dan saling bcr-hubungan, tetapi dianrctcr rclatif tcttrp pada waklupembuluh ini naik. Arnpula kccil akan lcrlihat sctiapbcberapa miliurctcr, yang nrcnunjukkan lokasi katup.Pembuluh limfe profunda jarang tcrlihat dcngan pc-nyuntikan pada pcdis dorsalis. Kclcnj;rr linrfc nornralmempunyai gamba ran \"dasar gclas\" ya ng sc rir g:r nr da ntetap tcrlihat opak scla nra bcbcrapa nt inggu. Bcberapa pola linr[angiografi dapal diaurati padapasien limfcdema. Pola yang paling scring lcrlihatadalah hipoplasia, yang lcrlihat dalanr lcbih dari 90persen kasus liurfcdenra prinrcr (Ganrbar 2). Pada pa-sien ini, pembuluh linrfc kccil dan scdikit junrlahnya.Biasanya kurang dari linra trunkus yang nrcnrasukidaerah inguinaliis. Pcnaurpilan pcurbuluh ini bisa tcr-putus. Pada kasus parah, tidak ada trunkus linrlatikusutama yang bisa dikcnali (aplasia). Hipoplasia bisaterbatas pada bagian distal cksrcnritirs, yang dalanrkasus ini pcmbcngkakan ckstrcnrilas biasanya ringaudan non-progresif. Hipopklsia sistc nl li rul'c p roks i nra Idalarn pclvis, biasanya nrcnrbcrikau ganrbaran klinisyang lebih parah, dcngan pcrubcngkakan scluruhekstremitas yang scring progrcsif. Dalam kcadaau ini,naliran balik dcmris\" scring tcrlihat, dinrana ada gc-rakanzat warna abnormal ke luar dari saluran Iinrfc kcdalampleksus dennis.

SISTEM UMFATIK 225LimfedemaSekunder dikcnrbangkan sccara bcrscri untuk menginduksi cair- an limfcdcrna bcrmigrasi ke arah kepala. Alat ini bisa c Limfedema sekunder disebabkan olch obstruksi dipasang bcbcnrpa kali sehari atau bisa digunakan ma-pernbuluh ljmfe akuisita. Obstruksi bisa discbabkan Iam hari pada waktu tidur. Diurctik sedikit manfaatnyaol'eh infiltrasi tumorpacta kclcnjar linrfc rcgional, olch dalaur urcngentlalikan cairan limfedeura, karcna diu-ekstirpasi bedah pada kclcnjar lirufc rcgional, olch rctik tidak bckcrja pada mekanisme patogenctik spe-fibrosis akibat terapi radiasi atau olch scjumlah proscs sifik yang tcrlibat.infeksi dan peradangan. Dalam banyak ncgara lropis,Wucher er ia ba ncrofti meru pa ka n e ndc nr i k. Ncma toda Tcn-rpr Bennttdewasa tcnangkut dalam kelcnjar dan pcnrbuluh lim[cserta menyebabkan limfcdenra parah. Linrladcnitis Tcrapi bcdah diindikasikan jika pembengkakantuberkulosis bisa juga merupakan penyebab di dacrah lurcngancanl fungsi ekstrcmitas, jika timbul selulitisdimana penyakit lazirn. Di duuia Barat, kcbanyakankasus limfedcma terjadi akibat pcnrbuangan kclcnjar bcrulang atau dalam kasus tertenfu untuk alasan kos-limfe akibat penyakit kcganasau. Linrl'cdcnra sangat nrctik. Tiga pcndckalan bagi terapi bedah limfedemacenderung timbul jika pcnrbuangan kclcnjar Iim[c di- tclah diuraikan. Kcbanyakan ahli yang mencoba mem-gabung dengan terapi radiasi atau bila discrla konr- pcrbaiki drainase liurfe dcngan pemindalmn pedikelplikasi infcksi. oulcntunt yallg ulcugandung pembuluh limfe, kulitTerapi Lintfedema Guntlnr 1. Ilasil jangka lama setelah ekisi jaringan subktuis danTenepr KotrsEnvnrrR kulit, serla pencatrykokan kulit. Perhatikan gambaran p.ilalon (Dari l)rurclunat4 I IJI.ll, dan Lewis, S.R.: Plast. & Recmtr. Surg., Dalam sebagian bcsar pasicn linrlcdcnra, progranl 5.t:6 I, 1971.)terapi konservatif urcncakup higicnc kulit yang ccr-mat, pakaian penyokong luar dan clcvasi ckslrcnrilas,aka n menrperta ha nka n fi.r ngsi ckstrcnr i ta s. I n fc ks i ku I i tdan kuku dihindari dengan pcnggunaan harian sabunantiseptik ringan dan pcurotougau kuku yang ccnuat.Rongga dan jaringan harus dijaga harus lctap kcringdan penggunaan bcdak anti janrur bisa bcrnranlaat.Krimemolicnbisa digrrnakan untuk urcnjaga agar kuIittetap lunak dan untuk urcnccgab tcrjadinya rctakanatau fisura. Jika timbul ekzcura, nraka tcrapi singkatdengan krirn stcroid bisa digunakan, tcfapi tidak bolchdigunakan untuk jangka lanra. Ulscrasi, scpcrli yanglerlihat pada i ruufisicusi vcna p rofu nda, ja ra ng tc rl iha tpada limfcdcrna. Jika tinrbul sclulitis, nurl<a harus sc-gera ditcrapi dcngan antibiotika sistcnrik dan istirahatbaring dcngan clcvasi ckstrcnritas ya ng tcrlibat. Konrprcsi luar merupakan urctodc yang paling bcr-manfaat untuk urengcndalikan voluure cairan yangberlebihan pada ekstrcnritas dcngan linrl'cdcuratosa.Bcberapa nama dagang,kaos kaki clastik tcrscdia scca-ra komcnial. Pakaian yang paling clcktif adalah yangdibuat bcrdasarkan pesana n da n dira uca ug dcnga n pcr-bedaan tekanan di dalamnya, dari jari kaki sanrpai lipatpaha. Pakaian yang diproduksi ruassal yang lcbih ri-ngan, lebih menyenangkan sccara kosnrclik, tctapijauh kurang cfcktif. Harus diingat bahwa claslik dirlanrpakaian ini akan ureregang scsua i dcnga n pcnggunaa n,dan pakaian harus diganti sctiap 3 sanrpai 4 bulan, su-paya kemanjurannya bisa dipcrtahankan. Juga tcrscdiaalat kornprcsi pneunratik yaug mcugandung bcbcraparuangan yang digabung kc dalam lcngau, cocok digu-nakan di atas ekstrcnrilas yaug tcrkcna. Ruangannya

226 BUKUNARBEDNIatau usus yang tidak berfungsi lagi, tclah rncngalanri , i'likekecewaan terhadap hasiluya. Prosedur ini diikuti ()unlnr 5. lligrornu kistika. A, Gambaran makroskopik pada anakoleh tingginya komplikasi yang tidak dapat ditcrima laki-laki bentsia 5 bulan. B, Gambaran pada pembedahan.dan tindakan ini tidak dapat dirckonrcndasikan padawaktu ini. Metrunjukkon nerwts spinalis asqorius. (Dari Fonkalsrud, E,\1.: Am. J. Surg., 1 28 : I 52, 1971.) Eksisi sederlwna jaingan lintfcdcntatosa tclah di-gunakan sejak awal abad ini. Pada proscdur Charlcs, atau kista yang bcrlapis epitcl Qigrotna kistika).Bisaseluruh kulit dan jaringan subkutis disingkirkan, dan lcrlc(ak di lcnrllal ulanapun dalarn tubuh, tctapi lesi kistik yang lcbih bcsar biasanya ditcn.rukan pada lcherkemudian permukaan ini ditutup dcngan graft kulit atau aksila. Tcrapinya cksisi bcdah dcngan melindungi slruktur vital di sckclilingnya (Gambar 5). Jika mung-dengan ketebalan penuh atau scbagian (Garnbar 4). kin, ollcrasi d itu nda sa nrpa i ana k bcrusia 2 sampai 3 ta-Walaupun hasil kosmctik masih bclunl bcgitu baik dan hun unluk urcnrininrunrkan rcsiko cedera jaringangraft kemudian bisa meudcrita ckzcula, uanrun pro- yir ug bc rdckir ta n. Li nr ft r ngi onra mu ngki n memcrlukansedur ini merupakan opcrasi tcrpilih untuk kasus lan- cksisi bcrtirhap.rjut, dimana terdapat pcrubahan kulit yang parah. Padakasus yang tidak bcgitu parah, dimana kulit rnasihadekuat, maka eksisi bcrlahap scdcrhana dari jaringansubkutis fibrotik yang mcncbal discrtai [lap kulit tcbalI sampai 2 cur, mungkiu nrerupakan tindakan yangterbaik. Biasnya pertama kali dilakukan pada sisi nrc-dial, yang diikuti 3 sampai 4 bulan kcnrudian pada sisilateral. Menarik untuk dicalat bahwa drainasc linrfc,seperti yang diukur olch bcrsihan albunrin radio-aktifyang disuntikkan subkutis, ulcniugkat dua kali lipatsetelah tindakan ini.r Bclakangan ini, hasil yang scnrakiu rncnrbcsarkarrhati tclah dilaporkan dcngirn pcrbuiknn sccuru bcdaltmilcroskopik pada pcnrbuluh Iinrl'c yang lcrsunrbal.Pada proscdur ini, psnlfuluh lirul'c pittcu alau kclcnjirrlimfe distal tcrhadap suutbatan, diauaslourosis ntcl)g-gunakan tcknik mikrovaskular kc vcua lokal, yangmembcrikan jalan kcluar bagi linrfc dari e kstrcuritaslimfcdcmatosa. Scbanyak dua pcrtiga pasicn, nrcul-perlihatkan manfaat jangka lanra. Tindakan ini lcbihbcrhasil dalam kasus lirufcdcnra sckundcr dan hasilyang sangat baik tclah dilaporkan plrda wanita yangmeudcrita linrfcdcura lcngan sctclah tcrirpi un{uk kan-ker payudara.\" Tctapi tcrapi ini nrasih harus dianggirppcrcobaan, sanrpai tcrscdia scri yang lcbih bcsar dc-ngan pcngawasan jangka la nla.TUMOR DAN MALI;ORIVTASIPEMI}ULUH LIMIIELimfungiotna Situlntmu Kilus Limfangionra mcrupakan uralfornrasi kongcnital Kilus dibcntuk di dalarn laktcal usus halus olehpcmbuluh linrfc yang biasanya jclas dllirnr uursa bayi. absorpsi produk l)cnccrnaan lcnrak. Kilus normalnyaWalaupun kcnrungkinau kcganrrsannya dianggap rcn- diarrgkut kc cystcrno chyli dan kcnrudian ke duktus to-dah, nanrun scring lcsi iril nrcrnbcsar ukurannya dan rasikus. Kilus bisa ditcnrukan di luar saluran normal, jika ada sunrbatan akuisita atau kongcnilal pada duktusbisa nrcnycbabkan gcjala konrprcsi dari slruklur yang torasil<us atau inkonrpetcnsi katup pembuluh limfe.bcrdckatan. Lcsi ini bisa tcrdiri dari nrassa pada salur- Bisa lirnbul ['islula kc dalaur kavurn pcritonealis, pleu-an linrfe kapilcr kccil (linrfongiotna sitnplcks), pcrrr- ralis atau pcrikardialis. Asitcs kilus dan kilotoraks bisabuluh I inr[e ya ng bcrdi Ia t asi (l i nrla un g i ct t n ku v cr n os u)

SISTEM UMFATIK 227memberikan respon terhadap tcrapi dcngan dict tri- ngalaman klinis yang luas dibahas di sini, Linfa-gliserida berantai sedang. l.eurak iui diangkut lang-sung ke hati melalui sistcur vcna porta, schingga nrc- ngiograli digambarkan dengan sangat baik.nurunkan pembenfukan kilourikrou dan volume liurfeusus. Kadang-kadang, diindikasikan pcnutupan lang- Wolfc, J.l I.N.: Diagnosis and classification of lymphedema.sung fistula kilus dcngan pcnjahitan, jika tindakankonservatifgagal. Asitcs kilus yang tinrbul spontan da- . ^In Ruthcrford, R.B. (Ed.): Vascular Surgery, 2nd ed.lam pasien tua, hampir sclalu didasari olch kcganasan Philadclphia, W.B. Saunders C-ompany, 1984.dan keganasan harus dicari sebclum terapi dinrulai. Bab ini merupakan suatu ringkasan yang memuaskanLimJangiosarkoma bagi pendekatan klinis pada pasien edema ekstremitas. Limfangiosarkoma aclalah suatu lcsi yang jarangditemukan, yang bisa tiurbul pada ckstrcutilas lint[c- Klas ilikasi modern limfedema knngenital digambarkandematosa lanpa memandang pcnycbabnya. Munculpertama sebagai nodulus ungu-ntcrah pada kulit. Wa- secara ringkas.laupun kejadian sangat jarang, tctapi lcsi ini ccpat KEPUSTAKAANmematikan. 1. Fonkalsrud, E.W.: Surgical management of ongenital malformations of the lymphatic system. Am. J. Surg.,KEPUSTAKAAN TDRPILIH 728 152,1974.Kinmonth, J.B.: The Lymphatics: Surgcry, Lymphography 2. Clcnn, W.: The Iymphatic system, some surgical corni- and Diseases of the Chyle and Lymph Systcms, 2nd cd. [,ondon, Eward Amold, 1982. dcrations. Arch. Surg., 116:989, 1981. Volume inimemberikan ringkasan seumur hidup tentang 3. Millcr, T.A.: Surgical management of lymphedema of the penelitian dan minat pada penyakit sistem limfe. Pe- extrcmity. Plast. Rcconstruct. Surg. 56:633, 1975. 4. O'Bricn, 8.M., and Shafiroff, B.B.: Microlympha- ticovenous and resectional surgery in obstructive lym- phcdcma. World J. Surg.,3:3., 1979. 5. I'appcnhcimer, J.R., and Soto-Rivera, A.: Effective os- motic pressure of the plasma proteins and other quan- tities associated with the capillary circulation in the hindlimbs of cats and dogs. Am. J. Physiol., 157:471, 1948.