Bab 21 Kardiologi Intervensional

21 KARDIOLOGI INTERVENSIONAL Otte J. Rachman PENDAHULUAN DAN LATAR BELAKANGKardiologi intervensional merupakan u s a h a atau tindakan invasif non-hedahdengan m a k s u d menguhah perjalanan alamiah suatu penyakit atau kelainankardiovaskuiar. Tindakan intervensi non-bedah tersebut dimidai dengan u s a h amemasuldcan obat ke dalam ruang jantung oleh Forssman di J e r m a n tahvm 1929yang m e m a s u k k a n kateter karet lewat vena kubiti k edalam jantvmg. Hal inidianggap perbuatan yang kurang m a s u k akal pada saat itu, sampai C o u m a n dmemvdai u s a h a diagnostik mempeigvmakan kateter yang dimasukkan ke dalampembvdvih m e n u j u k ej a n t u n g yang m e m p a k a n dasar tindakan kateterisasijantung yang sekarang menjadi m t i n dilakukan. Pada tahvm 1964 Dotter danJudldns telah memvdai usaha u n t u k 'melubangi' p e m b u l u h yang mengalamioklusi dengan kateter koaksial. Pada saat yang bersamaan Rashldnd m e l a k u k a npelebaran foramen ovale dengan balon, yang pada saat i t u d i a n ^ a p tindakanyang inovatifdan berani.

491 Teknologi kedokteran kemudian m a k i n berkembang dengan dibuatnya kateterbalon berlumen ganda yang d^jat dikembangkan vmtuk melebarkan pembvdvihdarah yang menyempit pada t a h u n 1976 oleh Gruentzdg. K e m u d i a n mvdai dibuatpelbagai balon yang bersifat lebih t a h a n terhadap tekanan tinggi, profil y a n grendah, d a n kateter yang lelrih kecil yang terbuat dari poHetilen. Keberhasilanawal i n imerangsang penciptaan berbagai alat yang lebih canggih yang dipakaiuntiik m e n u t u p lubang pada defek septum atrium, defek septum ventrikel,d u k t u s arteriosus persisten, d a n sebagainya SEPTOSTOMISeptostomi atrium dilakukan pada kelainan dengan defek septum atrium yangkedl atau septum atrium yang utuh, dengan maksud memperoleh pencampurany a n g lebih baik antara darah arteri d a n vena, u n t u k memperbaiki oksdgenisasi.Septostomi atrivimdengan balon inilazimnya dilakukanpada pasien yang berusiak u r a n g dari 1 bulan, oleh karena pada pada usda yang lelrih t u a s e p t u m atrivims u d a h m e n j a d i lebih tebal d a nj u g a liat, hingga sidit u n t u k dapat dirobek d e n g a nbalon.Septostomi i n idilakukan dengan balon Raskind (United States Catheter Inc-USCI) yang d ^ a t dikembangkan sampai mencapai volume 2 sampai 2,5 m l .B a l o n d i m a s u k k a n dengan sheath yang sesuai (6F) melalui vena femoralis (atauvena umbilikalis pada bayi b a r u lahir), k e m u d i a n didorong melalvu foramen ovaleyang biasanya masih terbvika Setelah berada di dalam ruang atrium kiri balondikembangkan d a n ditarik dengan cepat, h i n ^ a s e p t u m atrivim robek. Prosedvirini dilakukan beberapa k a H sampai defek septum atrium yang terjadi cvikupbesar. Penyulit yang m u n g k i n terjadi adalah robekan yang terlalu luas sehinggadinding atrium ikut robek d a n menyebabkan tamponade, n a m u n i n i jarangterjadi bila dikerjakan dengan hati-hati d a n terarah. Bfla septum atrivim terlaluHat u n t u k dirobek dengan balon, m a k a dapat dflakukan pendekatan lain, y a k n im e r o b e k n y a d e n g a n m e n ^ u n a k a n p i s a u ( b l a d e septostomy catheteFCook) yangd i m a s u k k a n melalui sheath yang panjang (MviUins, USCI) k e a r a h atrivim kiri,kemudian pisau dibuka d a n ditarik ke arah atrium k a n a n sampai septum atriumtersayat.Setelah septostomi selesai, m a k a kateter diganti d e n g a n kateter diagnostik d a ndiambfl saturasi oksigen darah vmtuk melihat hasfl septostomi ^ a k a h memadaia t a u b d u m . A p a b i l a d i l a k u k a n d e n g a n b e t u l , b a i k b a l o n (balloon atrial septostomy)m a u p i m d e n g a n p i s a u ( b l a d e atrial septostomy)ainat membantu neonatus denganp e n y a k i t j a n t i m g b a w a a n t e r u t a m a tiansposisi a r t e r i b e s a r y a n g m e m e r l v i k a npercampvuan darah yang lebih baik vmtuk kelangsungan hidupnya, sementaram e n u n ^ u t e r ^yang lebih definitif(misalnya pembedahan).

492 DILATASI PEMBULUH (ANGIOPLASTI)Dilatasi pembvilvili darah yang sempit biasanya dilakukan dengan cara perkutan,dengan memasuldcan kawat p e n i m t i m melewati daerah yang sempit. Dengankateter, balon ditempatkan sampai melewati u j r m g kawat p e n r m t i m tersebut,kemudian balon dikembangkan satu atau beberapa kaH, bergantimg kepada hasilyang didapat. Bila daerah stenosis terlalu ketat m a k a dilatasi dilakukan beberapakaH. Prosedur dimulai dengan balon y a n g berdiameter kecil, k e m u d i a n meningkats a m p a i diameter y a n g efektif. U n t u k dapat m e l a l u i d a e r a h y a n g d i t u j u seringkaHh a r u s dipergunakan k a w a t p e n u n t u n yang agak keras (Amplatz). Akhir-akhiri n id i s a m p i n g d i l a t a s i d i l a k u k a n j u g a p e m a s a n g a n stent d i d a e r a h p e n y e m p i t a n ,meskipun pada pasien anak hal ini masih merupakan kontroversi, mengingatmasih t u m b u h n y ap e m b u l u h darah tersebut sesuai dengan pertumbuhan badananak.A. DILATASI A O R T A D A N ARTERI PERIFERDilatasi aorta d a n arteri perifer t e r u t a m a d i l a k u k a n pada obstruksi pada kelainanb a w a a n (misalnya koarktatio aorta a t a u stenosis p u l m o n a l perifer) a t a u akibatvaskuHtis y a n g mengenai arteri perifer (misalnya k a r e n a aortitis pada penyakitTakayasu, a t a u stenosis a renalis). Dilatasi terhadap koarktasio aorta d i l a k u k a nt e m t a m a pada rekoarktasio, yaitu penyempitan kembaH pascabedah oleh karenaterbentuknya jaringan ikat atau m e m b r a n yang menetap di sekitar penyempitan.Hal i n i d i a n ^ a p ideal u n t u k d i l a k u k a n dilatasi, n a m u n k u r a n g m e n a r i k u n t u kdilakukan pembedahan ulang. Pelebaran dilakukan dengan m e m a k a i balon yangberdiameter 5 0 % lebih besar daripada diameter p e m b u l u h di sekitar obstruksi.A n g k a keberhasilan dilatasi koarktatio native bergantung pada b e n t u k p e m b u l u hdi daerah koarktasio; pada p e m b u l u h darah yang terlalukecil atau berkelok-keloksuHt diperoleh hasilyang baik. Dilatasi aorta pada penyakit Takayasu amat menarik u n t u k dilakukan karenabiasanya b e n t u k n y a konsentrik d a n memberikan hasil klinisyang amat dramatis,m e s k i hasdl j a n g k a panjangnya b e l u m diketahui k a r e n a sifat penyakit T a k a y a s uyang manifes dengan peradangan yang berlanjut. Pengalaman d iR SJ a n t u n gHarapan Kita m e n u n j u k k a n b a h w a dilatasi aorta pada penyakit Takayasu dapatsecara dramatis m e n u r u r i k a ntekanan darah dan m e n i n ^ i k a n kelas flingsional.Dilatasi a renaHs m e m e r l u k a n penempatan dan u k u r a nbalon yang tepat karenakaHber d a n panjang p e m b u l u h yang terbatas. Kateter u n t u k dilatasi p e m b u l u htersedia dalam pelbagai diameter dari beberapa produsen (USCI, Cook, Mansfield). Dilatasi stenosis a p u l m o n a H s perifer m e m p a k a n u s a h a u n t u k m e m p e r b a i k ik e m a m p u a n aUr sirkulasip a m pada pasien sianotik dengan h a m b a t a n sirkulasip a m , yang biasanya m e m p a k a n bagian kelainan bawaan atau akibat tindakan

493bedah. Dilatasijuga dilakukanbila obstmksi tersebut menyebabkan peninggiantekanan a pidmonalis sampai hampir menyamai tekanan sistemik. Meskipimhasilnya tidak selalu m e m a d a i tetapi akhir-akhiri n i t e k n i k i n i telah diperbaikid e n g a n m e n e m p a t k a n stent d i d a e r a h p e n y e m p i t a n s e t e l a h d i l a k u k a n d i l a t a s i .P e n y u l i t y a n g t e m t a m a a d a l a h p e r d a r a h a n ai ri k a r e n a u k u r a n k a t e t e r b a l o ny a n g relatif besar. Pengawasan d a n perhatian t e r h a d ^ detail a m a t diperlukanmengingat pasien biasanya mendapat hepaiinisasi selama tindakan.B. D I L A T A S I V E N ADilatasi vena dilakukan apabila terdapat penyempitan vena yang bermakna,t e m t a m a vena yang besar (vena kava) misalnya pada sindrom vena k a v a superior.Tujuan tindakan iniadalah memperbaiki drainase serta mengurangi bendungan.Tindakan dilatasi vena kava dilaporkan p e m a h dilakukan pada pasien dengansindrom vena kava superior akibat tindakan pemasangan kanul vena kava padaw a k t u dilakukan bedah jantung terbuka D iR SJ a n t u n g Harapan Kita p e m a hdilakukan dilatasipada pasien dengan sindrom vena kava superior karena t u m o rperikardium (angiosarkom^ sebelum menjalani tindakan bedah. Terhadap d u apasien dilakukan juga dilatasi vena iliaka yang mengalami stenosis setelahvalvulotomi mitral dengan balon (mungkin karena trauma pada m e m a s u k k a nbalon) d a n dilatasi saat p e m a s u k a n balon (penyebab stenosis tak diketahui).C. D I L A T A S I P E M B U L U H K O R O N E RDilatasi arteri koroner m e m p a k a n tindakan yang berterima pada penyempitanakibat aterosklerosis pada orang dewasa Cara ini d i a n ^ a p m e m p a k a n altematifyang menarik u n t u k operasi pintasan yang d i a n g g ^ sebagai prosedur standarpada penyempitan koroner. Penyempitan koroner pada anak jarang ditemukan,k e c u a l i p a d a p e n y a k i t K a w a s a k i (cutaneous lymph node syndrome) P a d a p e n y a k i tini seringkali d i t e m u k a n dilatasi a koronaria, n a m u n dapat p u l a terjadi stenosis.Dilatasi dengan balon pada pasien sindrom Kawasaki belum p e m a h dilaporkan. DILATASI KATUPA. DILATASI KATUP PULMONALDilatasi k a t u p p u l m o n a l m e m p a k a n t i n d a k a n dilata.si y a n g tersering d i l a k u k a np a d a pasien anak. Dilatasii n i d i l a k u k a ndengan b a l o n O w e n (Mansfield Scientific)yang diametemya 1 2 5 % dari u k u r a n anvdus. Bila perlu dilakiikandilatasi awaldengan balon y a n g d i a m e t e m y a lebih kecfi, t e m t a m a j i k a p e n y e m p i t a n k a t u pa i p a t b e r a t (graded dilatation).

494 D i R S J a n t u n g Hai'£q}an K i t a , d a r i 2 0 t i n d a k a n y a n g d i l a k u k a n s e j a k t a h i m1985 sampai akhir 1990 keherhasilannya adalah >95%i Penyulit yang terjadiadalah reaksi infundibvdar (spasme) y a n g a k a n menghalangi aliranbeber^ja saat,kadang terjadi pvda bradikardia Dilatasikatup pulmonal memberi hasilyang baikbfla dflakukan pada stenosis katup pvilmonal dengan bentuk katup mendekatin o r m a l (tidak displastik). E)flatasi k a t u p pvilmonal m e r u p a k a n altematif b e d a hy a n g s e k a r a n g i n i s u d a h m e m p a k a n tindakan y a n g b e r t e r i m a (acceptable).B. D I L A T A S I K A T U P M I T R A LDi negara berkembang d e m a m revmiatik m a s i h saja m e m p a k a n masalah dalambidang kardiologi. Stenosis mitral sebagai gejala sisa d e m a m revunatik bvikanlahhanya m e m p a k a n persoalan pada orang dewasa, karena seringnya manifestasis t e n o s i s m i t r a l t e r j a d i p a d a u s i a m u d a (juvenile ndtral stenosis). U s a h a v m t u kpenggantian katup pada anak mempvmyai banyak kesulitan antara lain vikurankatup, masih bertumbvdmya anak, serta penggunaan antikoagulansia jangkal a m a Karena i t u t i m b u l pemildran b a h w a tindakan dilatasi mitral dengan balonp e r k u t a n (percutaneous balloon mitral valvuloplasty, P S M V ^ e m p a k a n s a l a h s a t ua l t e m a t i f y a n g m e n a r i k . P e l b a g a i l a p o r a n t e l a h m e m b v i k t i k a n m a n f a a t Hilatasistenosis mitral reumatik ini. Dari pengalaman dilatasi mitral pada 300 pasien d iRS J a n t u n g Harapan Kita sejak t a h u n 1988 s / d1990 diperoleh kesan b a h w adflatasi mitral pada pasien a n a k lebih m e m b e r i k a n k e u n t u n g a n k a r e n a k a t u pyang biasanya m a s i h lentur, sedangkan p e m b a h a n alat-alat penvmjang subvalvarbelum mengalami deformitas yang terlalu berat K o n t r a i n d i k a s i d f l a t a s i m i t r a l d e n g a n b a l o n a d a l a h a d a n y a riwayat p e n y a k i tjantung koroner kurang dari 6 bvilan terakhir, serta bukti obyektif terdapatnyat r o m b u s di a t r i u mkiri. Seleksi pasien dilakukan seperti pada seleksi pasien yangideal v m t u k valvulotomi mitral tertutup,yaitu pasien yang bila h a n y a dflebarkanostivun mitralnya yang menyempit, fimgsi katup beserta ventrikelnya secarakesduruhan akan mendekati optimal. L a z i m n y a d f l a k u k a n s k o r i n g d a r i k o m p o n e n fimgsional k a t u p m i t r a l m e n u m tWflkins (Boston) yaitu menilai gerakan katup, penebalan katup, penebalansubvalvar serta perkapuran, masing-masing diberi nilai 0 sampai 4. Keberhasflanlebih baik jflca skor k u r a n g dari 8-10. B a l o n y a n g dipakai dapat b e m p a balonO w e n s ( s e p e r t i d i l a t a s i k a t u p p u l m o n a l ) d e n g a n 1 a t a u 2 b a l o n (single/ doubleballoon method), b a l o n b i f o f l ( d u a b a l o n p a d a 1 k a t e t e r / shaflj a t a u b a l o n I n o u e(balon dengan pinggan^. Penyulit tersering adalah regiugitasi pascadilatasi.Dengan memflih balon yang tepat insidens r^urgitasi ini berkurang. Penentuandiamater b a l o n d i l a k u k a n d e n g a n m e n g h i t u n g l u a s a n v d u s m i t r a l baflc d e n g a nm a u p u n angiokardiogram. Inoue m e n ^ u n a k a n n u n u s : {Tinggi b a d a n (cm) / 10} + 10 = Diameter b a l o n (cm).

495Dilatasi mitral dapat d i l a k u k a n dengan beberapa cara:1. C a r a B o s t o n - R o u e nC a r a i n i d i l a k u k a n t e r u t a m a oleh grup dari Boston (Block-Palacios) serta grup dariR o u e n (Criebier dkk). M u l a - m u l a d i l a k u k a n pungsi transeptal seperti biasa;k e m u d i a n m e l a l u i k a t e t e r tianseptal d i m a s u k k a n k a w a t p e n u n t u n s a m p a i k ev e n t r i k e l k i r i a t a u a o r t a , b i l a p e r l u d e n g a n b a n t u a n k a t e t e r \"floating\". D e n g a nb a n t u a n k a w a t p e n i m t u n t e r s e b u t d i m a s u k k a n b a l o n d e n g a n d i a m e t e r k e d l (6-8m m ) d a n dilakukan dilatasi septum (jika katup mitral terlalu sempit m a k a dapatditeruskan dengan upaya v m t u k mdebarkan katup mitral). Kemudian balonditarik, v m t u k diganti dengan balon yang lebih besar (tvm^al atau ganda) u n t u km e l e b a r k a n k a t u p secara definitif.J i k a perlu dilakukan dilatasi dengan 2 balon timggal bersamaan, m a k a keduabalon dimasukkan dengan terlebih dahulu m e m a s u k k a n 2 kawat p e n u n t u n k eventrikel k u i melalui kateter 2 l u m e n . Setelah selesai lalu d i l a k u k a n p e n g u k u r a ntekanan serta cvirah jantung, perbedaan tekanan antara atrivim d a n ventrikel kiri,serta area mitral, kemudian dilakukan ventrikulogram vmtuk melihat adanyar ^ u r g i t a s i . A k h i r - a k h i r i n i p e n g g u n a a n T E E (transesophageal echocardiography)popular u n t u k m e m a n t a u katup mitral sebelum, selama, dan sesudah tindakan.2. Cara InoueC a r a i n i d i l a k u k a n t e r u t a m a o l e h g r u p I n o u e d iJepang, Korea, s e r t a T a i w a n .Setelah dilakukan pungsi transeptal, melalui kateter transeptal dimasukkank a w a t p e n u n t u n k h u s u s y a n g u j u n g n y a m e U n g k a r (coiled) k e a t r i u m k i r i d a nmelalui kaveat p e n u n t u n i n i dilakukan dilatasi s e p t u m dengan dilator k h u s u sy a n g d i a m e t e m y a s a m a d e n g a n d i a m e t e r p r o f i l b a t a n g / shaft b a l o n . K e m u d i a ndengan b a n t u a n kawat p e n u n t u n ini balon Inoue d i m a s u k k a n k eatrium kiri.B a l o n k e m u d i a n dikembangkan sedikit d a n stilet berbentuk U d i m a s u k k a n k ed a l a m balon u n t u k m e n g a r a h k a n balon k eventiikel kiri. Pada saat berada d iventrikel kiri balon dikembangkan bagian distalnya dan ditarik s e h i n ^ a pinggangbalon berada tepat berada di penyempitan mitral k e m u d i a n balon dikembangkansepenuhnya Tindakan selanjutnya adalah mengukur perbedaan tekanan atriumd a n ventrikd kiri, dilanjutkan dengan ventrikulografi s a m a dengan cara Boston diatas. Cara Inoue ini lebih m u d a h oleh karena dapat dikerjakan oleh 1 orang d a nperdarahan melalui tempat m a s u k kateter lebih sedikit karena vikuran batangkateter s a m a dengan u k u r a n dilator.3. Cara BabiekCara ini dilakukan oleh g m p Babiek dari Yugoslavia yang prinsipnya hampirs a m a dengan cara Boston, h a n y a d isamping pungsi transeptal dilakukan jvigapvingsi arteri. Pungsi transeptal d i m a k s u d k a n v m t u k menggait k a w a t p e n u n t u n

496y a n g b e r a d a d iv e n b i k e l k i i i k e a b i u m kiri, s e d a n g k a n b a l o n n y a d i m a s u k k a nmelalui pungsi bansarterial. Cara ini lebih rumit dan mengundang kemvmgkinanperdarahan arteri, karenanya k u r a n g popvdae dibandingkan dengan cara 1d a n 2.C. D I L A T A S I K A T U P A O R T ADilatasi katup aorta dilakukan baik pada stenosis aorta kongenital, stenosis aortareumatik, m a u p v m stenosis aorta karena degenerasi (pada orang tua). EHlatasidilakukan dengan cara m e m a s u k k a n balon secara perkutan melalui a femoralismelewati penyempitan katup dengan kawat penuntun yang telah lebih dahvduditempatkan di ventrikel kiri. Balon yang digunakan hampir s a m a dengan balonu n t u k dilatasi katup mitral, baik dengan 1atau 2 balon, dengan 1atau 2 kateter.Biasanya balon yang dipeigunakan letrih panjang daripada balon u n t u k dilatasimitral, v m t u k agar penempatan di daerah penyempitan lebih stabil. D i a m e t e r b a l o n y a n g p a l i n g i d e a l a d a l a h 1,2 s a m p a i 1,3 x d i a m e t e r a n u l u s .Pengukuran tekanan aorta dan ventrikel kiri sebelvmi d a n sesudah tindakand i l a t a s i d i l a k u k a n d e n g a n k a t e t e r 1 l u m e n d e n g a n c a r a m e n a r i k (pullback), a t a usimvdtan dengan kateter d u a balon, atau dengan kateter tambahan di ventrikelkiri dengan pungsi transeptal. Penyulit yang mvmgkin ditemui adalah terjadinyar^uigitasi aorta atau perdarahan di tempat pvmgsi karena penggunaan kateteryang besar. Keuntungan yang didapat terutama pada pasien m u d a adalah terhindamyap e n g g a n t i a n k a t u p y a n g tidak s e l a l u d a p a t m e n g i k u t i p e r t u m b u h a n a n a k . P a d abeberapa pusat kardiologi valvotomi dengan balon merupakan u s a h a pertamayang dilakukan pada pasien stenosis aorta karena hasil dan penyulit yang dicapaib e r b e d a b a n y a k d e n g a n p e m b e d a h a n . I n d i k a s i n y a a d a l a h (1) p e r b e d a a n t e k a n a ns i s t o l i k a n t a r a v e n t r i k e l k i r i d a n a o r t a > 5 0 m m H g , d a n ( 2 ) tidak d i s e r t a i d e n g a ninsufisiensi aorta y a n g berderqat > 2 (pada skala 0-5). Penyufit y a n g d i j u m p a ia d a l a h timbulnya i n s u f i s i e n s i a o r t a ( p a d a 4 0 % k a s u s ) m e s k i b i a s a n y a ringan.D. D I L A T A S I K A T U P T R I K U S P I DStenosis trikuspid amat jarang terjadi baik pada sekuela d e m a m rematik ataupvmkelainan lain (misalnya sindrom karsinoid). Secara teoritis dilatasi k a t u p trikuspiddapat dilakukan dengan peralatan dan cara yang sama dengan dilatasi mitral. EMBOLISASIPada anak, embolisasi dilakukan pada kolateral yang biasanya terd^at padapasien penyakitjantung bawaan sianotik (misalnya atresia pvilmonal). Biasanyae m b o l i s a s i d i l a k u k a n p a d a k o l a t e r a l y a n g s u f i t di1iga.si p a d a s a a t p e m b e d a h a n .

497karena tempatnyayang sulit dic^)ai. Embolisasi dilakukan dengan m e m a s u k k a nb a h a n y a n g m u d a h m e n i m b u l k a n e m b o l i m i s a l n y a b e r u p a b e n a n g (coil) t e f l o n ,k u m p a r a n kecdl kawat, a t a u kristal. P e n e m p a t a n b a h a n trombogenik d i l a k u k a nmelalvu kateter yang ditempatkan pada arteri tujvian, kemudian bahan tersebutd i m a s u k k a n segauh m u n ^ d n k e arah distal arteri yang dituju dengan didoronga t a u d i t e k a n . H a r u s d i c ^ a h a g a r tidak t e r j a d i e m b o l i s a s i k e a r t e r i l a i n a t a u a o r t aPACU JANTUNGPacu jantung merupakan a l a t u n t u k m e n a m b a h frekuensi j a n t u n g sehinggamendekati keadaan yang fisiologis. I n d i k a s i u n t u k p e m a s a n g a n p a c u jantungpada anak adalah:• B l o k atrio-ventrikular derqat 3 (blok A - V total) y a n g s i m t o m a t i k• Blok atrio-ventrikular der^'at 2yang simtomatik• B l o k atrio-ventrikular derzgat 1 yang simtomatik• S i n d r o m s i n u s sakit (SSS): - Bradikardia yang amat ekstrem - Sindrom bradi-takikardia - H e n t i s i n u s a t a u b l o k s i n u s (sinus arrest / block) Keadaan yang mvmgkin menyebabkan g a n ^ u a n antaran dan pembentukanimpuls yang memerlvikan pemasangan pacujantung adalah:• Bawaan• Miokarditis (difteria, d e m a m r e u m a t i k , virus)• Pascabedah jantimg• Koreksi defek septum interatrium (sekundum, p r i m u m , atau defek septum atrioventrfladaris)• Koreksi total defek interventrikular (defek s e p t u m ventrikel, t e r u t a m a inlet / defek s e p t u m atrioventrikular, tetralogi FaUot)• Pembuatan konduit intraatrial(tindakan Senning)Modus pemasangan pacujantung:• P a c u j a n t u n g s e m e n t a r a (temporary pace maker)• P a c u j a n t u n g m e n e t a p (peminnenf p a c e mafcer^ Pacu jantung sementara diperlukan pada keadaan gangguan antaran ataupembentukan impuls terjadi sementara misalnya pada miokarditis, pascabedah,atau sementara m e n u n ^ u pemasangan pacu jantung permanen. Pacu jantungpermanen diperlukan jika gangguan antaran atau pembentukan impuls tersebutsifatnya menetap. KesuUtan pemasangan pacu jantvmg sementara pada bayi dana n a k kecfl adalah elektrode yang terlalu besar. Pada pacu j a n t u n g m e n e t ^ baike l e k t i o d e m a u p u n g e n e r a t o r y a n g a d a j u g a t e r l a l u b e s a r d a n faktor m a s f l itumbvihnya anak merupakan kendala teknik pemasangan.

498TEKNIK PEMASANGANPacu Jantung SementaraAlat-alat yang diperlukan: • xilokain 1 % 5-10 m l dalam semprit dengan jarum yang kedl (jarum u n t u k uji Mantovix atau j a r u m 22G). • j a r u m Sddinger atau Abbocath/Terumo 18-16G. • sheathno. 4 F a t a u 5 F d e n g a n d i l a t o r d a n k a w a t p e n i m t u n n y a • antarandektrode 3 atau 4 F (Temptron, Medtronic) • generator ekstemal (Medtronic 5659 atau lainnya) dengan kabelnyaProsedurD e n g a n cara p e r k u t a n d i l a k u k a npungsi v.femoralis, k e m u d i a n dengan b a n t u a nkawat p e n u n t u n elektrode dimasukkan, ditempatkan d iapeks ventrikel k a n a n ,k a b d pasien d i h u b u n g k a n dengan generator. K e m u d i a n pacu dinyalakan denganfrekuensi serta oi/tputyang dikehendaki. Dalam hal tertentudapat juga pemasangan dilakukandengan cara m e m b r i k avena, biasanya v. safena magna, d a n elektrode dimasiddcan lewat vena tersebut( c a r a cutdawr^. P a d a p e m b e d a h a n , d e k t r o d e y a n g u j u n g n y a b e r j a r u m d i j a h i t k a npada miokard saat dada akan ditutup.Elektrodapemacu (biasanya yang terletakdistal) d i h u b v m g k a n dengan generator p a c u pada k u t u b n ^ a b f , sedang d e k t r o d aindiferen dihubvmgkan dengan k u t u b positif Generator vunvmmya m e m e r l u k a nbatere 9 V(sebaiknya batere alkali yang pada pemakaian triasa t a h a n sekitar 2-3minggu). Bergantung pada penyebabnya, perlu dipantau arus yang diberikan darihari k e h a i i selain d e n y u t yairg diberikan agar berfrmgsi sefisiologis m v m g k i n .Pacu Jantung PermanenSalah satu kesulitan pemasangan pacu jantung permanen pada anak adalahvikiuan generatomya Elektroda dan generator v m t u k pacu j a n t u n g permanenyang beredar dipasaran biasanya relatifterlalu besar u n t u k anak. M e s k i p u n adagenerator m u t a k h f r yang relatif kedl (diametemya letrih-kurang 3cm), n a m v melektroda y a n g tersedia m a s i h relatif terlalu besar. Pertumbuhan t u b u h anak jviga mempersulit pemilihan jenis elektroda yanga k a n dipakai. Y a n g d i l a k u k a nadalah m e l a k u k a npemasangan dengan torakotomidi k a m a r bedah m e m a k a i elektroda miokardialyang paling pendek (53 cm). Jikaanak terlalu kedl, h a n y a 1 elektroda yang dipasang (biasanya pada torakotomidipasang 2 b u a h dektroda sebagai cadangan). Kdebihan panjang elektroda i n idisimpan d idalam rongga perikard u n t u k mengantisipasi p e r t u m b u h a n anak,m e s k i p v m dengan d e m i k i a n sering terjadi sistole ekstra oleh k a r e n a s e n t u h a nmekanis akibat pemapasan, dan sebagainya

499 Beberapa pusat kardiologi m e l a k u k a n pemasangan elektroda secara transvenad a n k e l e b i h a n p a n j a n g e l e k t r o d a d i b u u a t s i m p i d (loop) d i a t r i v m i k a n a n . A p a k a hini dalam jangka panjang m e n i m b u l k a n akibat b u r u k terhadap fvmgsi trikuspid,perlu dikaji lebih javdi. Kem^'uan ilmu bedah pada penanganan kelainan bawaanmenyebabkan bertambahnya kebutuhan pemasangan pacujantung menetap. TINDAKAN INTERVENSI EKSPERIMENTALB e b e r ^ a tindakan intervensi, yang v m i u m n y a m a s i h dalam m a s a eksperimentalbanyak dil^xjrkandalam kepustakaan.PENUTUPAN DEFEK SEPTUM ATRIUMTindakan non-operatif v m t u k m e n u t u p defek septum atrivmi dilakukan perkutandengan m e n e m p a t k a n alat berupa d u a lembar teflon yang menyerupai payungganda d a n dikembangkan h i n ^ a menjepit p i n ^ i r defek septum atrium. Meski inim e r u p a k a n tindakan yang memberi harapan, a k a n tetapi belvmi sepenuhnyadisetujvu oleh badan yang berwenang (dalam h a lini F D A diA m e r i k a Serikat).PENUTUPAN DUKTUS ARTERIOSUS PERSISTENS a m a dengan penutupan defek septum atrium, penutupan dviktus dilakukansecara p e r k u t a n dengan m e n e m p a t k a n alat b e r u p a teflon y a n g serupa pa3Tjng(umbrella) melewati. k a w a t p e n u n t v m y a n g d i t e m p a t k a n m e l a l u i d u k t u s a r t e r i o s u sdengan m e n ^ a e t n y a d i aorta desendens. Pa3amg dikembangkan d i tempatnyas e h i n ^ a m e n u t u p dviktus arteriosus pada sisi aorta desendens dengan kaki yangmenancap d idinding aorta Alat i n isekarang sudah beredar sebagai persistentductus duhdus artenosus ocduder (USCI). P e m a s a n g a n ocduder i n i d i l a k u k a npertama oleh Mullins diTexas Children Hospital, Houston. Percobaan lainnya adalah dengan m e n e m p a t k a n bongkahan polietilen alkoholyang diraut sesuai dengan bentuk d u k t u s arteriosus, k e m u d i a n ditempatkanm e l a l v u s u a t u a l a t p e n e m p a t (delivery system) p a d a d v d c t u s d a n d i h a r a p k a n a k a nmengembang d a n mengeras sehingga aliran lewat d u k t u s terhenti. H a l i n i barudilakukan pada pasien anak besar di Goethe Klinik di Frankfurt oleh Kober dkk.DILATASI INFUNDIBULUM ATAU KATUP PULMONAL PADA TETRALOGI FALLOTMcCartney dkk. m e l a k u k a n dilatasi terhadap jalan keluar ventrikel k a n a n padatetralogi Fallot yang mengalami kesulitan pada saat bayi (misalnya serangan

500sianotik). M a k s u d tindakan ini adalah u n t u k mengusahakan agar hayi t u m b u ht a n p a k e d a r u r a t a n s a m b i l m e n i m g g u t i n d a k a n b e d a h definitif. M e s l d p r m h a l i n ijviga m e m b e r i hars^jan, n a m v m hasilnya belvmi dapat dinilai, mengingat bagianyang dilebarkan ini m e r u p a k a n otot yang bersifat dinamik. DAFTAR PUSTAKA 1 . M Zajbag M, Al Kasab S, RJbeiro PA, et at P e r c u t a n e o u s d o u b l e b a l l o o n v a l v u - lotomy for rheumatic mitral stenosis. Lancet 1986; 1:757-61. 2. Bun C. I n t e r v e n t i o n a l catheterization i n i n f a n t s a n d c h i l d r e n . B r H e a r t J 1 9 8 6 ; 5 6 : 197-200. 3 . Hin J A MD, Kleaveland J P MD. V a l v u l o p l a s t y . D a l a m : P e p i n e C J , H i l l J A , L a m b e r t CR, Penyunting. Diagnostic and therapeutic cardiac catheterisation. Baltimore: Wil- l i a m s 86 W i U d n s , 1 9 8 9 ; 2 6 7 - 7 9 . 4 . Kan JS, White RF, Mitchell SE, et aL P e r c u t a n e o u s b a U o o n v a l v u l o p l a s t y : a n e w method for treating congenital pulmonary valve stenosis. N Engl J Med 1982; 307: 540-2. 5 . L a b a b i d i ZA, Daskalopoulos DA, Stockle H. T r a n s l u m i n a l b a l l o o n c o a r c t a t i o n a n - gioplasty: experience with 27 patients. A m J Cardiol 1984; 54:1288-91. 6. Lock JE. C a t h e t e r i n t e r v e n t i o n b a l o o n angioplasty. D a l a m : L o c k J E , K e a n e J F , F e l - lows KE, Pensninting. Diagnostic and interventional catheterization in CHD. Boston: Martinus Nijhoflf Publishing., 1987. 7 . Radtke W, Keane J F , Fellows KE, et aL P e r c u t a n e o u s b a U o o n v a l v o t o m y o f c o n - genital pulmonary stenosis. J A m CoU Cardiol 1986; 8:909-15. 8 . Rashldnd WJ, Mullins C E , Hellenbrand WE, et at N o n s u r g i c a l c l o s u r e o f p a t e n t ductus arteriosus: clinical application o f the Rashldnd PDA occludert system. Cir- culation 1987; 75:583-87.