Bab 13. Gangguan Ansietas

13ffi Cangguan AnsietasGangguan ansietas merupakan keadaan psikiatri yang paling 30,5 persen) iebih cenderung mengalami gangguan ansietas dari-sering ditemukan di Amerika Serikat dan di seluruh dunia. Studi pada laki-laki (prevalensi seumur hidup 19,2 persen). Prevalensi gangguan ansietas menurun dengan meningkatnya status sosio-menunjukkan bahwa gangguan ini meningkatkan morbiditas, ekonomik.penggunaan pelayanan kesehatan, dan hendaya f'ungsional. Pe- Kontribusi llmu Psikologismahaman neuroanatomi dan biologi molekular ansietas menjanji- Tiga kelompok teori psikologis utama-psikoanalitik, perilaku,kan pengertian baru mengenai etiologi dan terapi yang lebih dan eksistensial-tetah menyumbang teori mengenai penyebabspesifik (dengan demikian lebih efektif.l di masa mendatang. ansietas. Masing-masing teori memiliki kegunaan konseptual maupun praktis dalam terapi gangguan ansietas.GEIALA ANSIETAS Teori Psikoanalitik. Walaupun Sigmund Freud awalnyaPengalaman ansietas memiliki dua komponen: kesadaran akan meyakini bahwa ansietas berasal dari penumpukan libido fisio-sensasi fisiologis (sepe(i palpitasi dan berkeringat) serla kesadar- logis, ia akhirnya mendefinisikan kembali ansietas sebagai sinyalan bahwa ia gugup atau ketakutan. Selain pengaruh viseral dan adanya bahaya pada ketidaksadaran. Ansietas dipandang sebagai akibat konflik psikik antara keinginan tidak disadari yang bersifatmotorik (Tabel l3.l-l), ansietas memengaruhi pikiran. persepsi. seksual atau agresifdan ancaman terhadap hal tersebut dari super- ego atau realitas eksternal. Sebagai respons terhadap sinyal ini,dan pembelaiaran. Ansietas cenderung menimbulkan kebingungan ego memobilisasi mekanisme pertahanan untuk mencegah pikirandan distorsi persepsi, tidak hanya persepsi waktu dan ruang tetapi dan perasaan yang tidak dapat diterima agar tidak muncul ke kesadaran. Saat ini, banyak ahli neurobiologi terus menyokongjuga orang dan arti peristiwa. Distorsi ini dapat mengganggu banyak gagasan dan teori asli Freud. Satu contoh adalah peran amigdala yang meningkatkan respons takut tanpa ru.iukan apapunproses pembelajaran dengan menurunkan konsentrasi, mengurangi pada memori yang disadari dan menyokong konsep Freud me-daya ingat, dan mengganggu kemampuan menghubungkan satu ngenai sistem memori yang tidak disadari untuk respons ansietas. Dari perspektif psikodinamik, tu-juan terapi bukanlah menghilang-hal dengan hal lain-yaitu membuat asosiasi. kan semua ansietas tetapi meningkatkan toleransi terhadap ansietas-yaitu, kemampuan mengalami ansietas dan mengguna- Aspek penting emosi adalah efeknya pada selektivitas per- kannya sebagai sinyal untuk menyelidiki konflik dasar yang telahhatian. Orang yang mengalami ansietas cenderung memperhatikan menciptakannya. Ansietas muncul sebagai respons terhadap ber- bagai situasi selama siklus kehidupan, dan upaya menghilangkan-hal tertentu di dalam lingkungannya dan mengabaikan hal lain nya dengan cara psikofarmakologis mungkin tidak berfungsi apa-dalam upaya untuk membuktikan bahwa mereka dibenarkan pun dalam menyelesaikan situasi kehidupan atau hubungan intemal yang telah mencetuskan keadaan ansietas.untuk menganggap situasi tersebut menakutkan. Jika keliru dalammembenarkan rasa takutnya, mereka akan meningkatkan ansietas Teori Perilaku-Kognitif. Teori perilaku atau pembelajarandengan respons yang selektif dan membentuk lingkaran setanansietas, persepsi yang mengalami distorsi, dan ansietas yang ansietas telah menghasilkan beberapa terapi yang paling efektifmeningkat. Jika sebaliknya, mereka dengan keliru menentramkan untuk gangguan ansietas. Menurut teori ini, ansietas adalahdiri mereka dengan pikiran selektif, ansietas yang tepat dapatberkurang, dan mereka dapat gagal mengambil tindakan per- respons yang dipelajari terhadap stimulus lingkungan spesifik. Di dalam model pembelajaran klasik, orang tanpa alergi makanantahanan yang perlu. dapat menjadi sakit setelah di restoran memakan kerang yang ter- kontaminasi. Pajanan berikutnyaterhadap kerang dapatmenyebab-ANSIETAS PATOLOGIS kan orang ini merasa sakit. Melalui generalisasi, mereka dapat menjadi tidak percaya pada makanan yang disiapkan orang lain.Epidemiologi Gangguan ansietas merupakan kelompok gangguan psikiatri yangpaling sering ditemukan. National Comorbidity Study melaporkan bahwa satu di antara empat orang memenuhi kriteria untuk sedikit- nya satu gangguan ansietas dan terdapat angka prevalensi 12 bulan sebesar 17,7 persen. Perempuan (prevalensi seumur hidup230

.1 3.1. lkhtisar 231 Tabel 1 3.1 -1 saraf dasar, serta kerja obat psikoterapeutik. Satu kutub pemikir- Manifestasi Perifer Ansietas an meyakini bahrva perubahan biologis yang dapat diukur pada pasien dengan gangguan ansietas mencerminkan hasil konflik Diare Pusing, kepala terasa ringan psikologis; sedangkan kutub lain meyakini bahwa peristirva Hiperhidrosis H iperrefleksia biologis mendahului konflik psikologis. Kedua situasi bisa ditemu- H ipertensi kan pada orang teftentu, dan suatu kisaran sensitivitas secara bio- Palpitasi logis dapat berada di antara orang-orang dengan gejala gangguan Midriasis pupil Celisah (cth., bcrjalan rlondar-mandir) ansietas. Sinkop Takikardia Sistem Saraf Otonom. Stimulasi sistem saraf otonom me- Kesemutan di ekstren-ritas Tremor nimbulkan ge.iala tertentu-kardiovaskular (cth., takikardi), mus- Cangguan perut (\"seperti ada l<upu-kLrpu\") kular (cth., sakit kepala), gastrointeslinal (cth., diare), dan per- Frekuensi, hesitansi, drn urgcrrsi uri napasarl (cth., takipneu). Manit'estasi perifer ansietas ini tidak khas pada gangguan ansietas dan tidak selalu berhubungan de-Sebagai kemungkinan penyebab lain, mereka belajar memiliki ngan pengalaman subjektif ansietas. Pada sepertiga pertama abadrespons internal ansietas dengan meniru respons allsielas orang ke-20, Walter Cannon menuniukkan bahrva kucing yang terpa.iantua mereka (teori pembelajaran sosial). Pada masing-masing dengan anjing menggonggong menujukkar.r tanda perilaku dankasus, terapi biasanya merupakan suatu bentuk desensitisasi de- fisiologis yang takut discbabkan pelepasan epinefrin dari adrenal.ngan pajanan berulang terhadap stimulus ansiogenik, digabung- Teori James-Lange menyatakan bahlva ansietas subjektif merupa-kan dengan metode psikoterapeutik kognitif'. kan respons terhadap fenomerra periler. Sekarang in i te lah menj adi pemikiran umum bahwa ansietas sistem saraf pusat mendahului Pada tahun{ahun belakangan ini, pendukung teori perilaku manifestasi perifer ansietas, kecuali.iika seorang pasien memilikimenunjukkan peningkatan minat terhadap pendekatan kognitif penyebab perif'er spesifik, misalnya bila terdapat feokromositoura. Sistem saral otonom pada sejumlah pasien dengan gangguandalam mengonseptualisasi dan menatalaksana gangguan ansietas, ansietas, terutama rnereka dengan gangguan panik, menunjukkandan ahli teori kognitif mengusulkan alternatif teori pembelajaran peningkatan tonus simpatik, beradaptasi lambat terhadap stimulustradisional model penyebab ansietas. Menurut konseptualisasi berulang, dan berespons berlebihan terhadap stimulus sedang.keadaan ansietas nonfobik, pola pikir yang salah, tQrdistorsi, ataukontraproduktif menyerlai atau mendahului perilaku maladaptif Neurotransmiter. Tiga neurotransmiter utama yang terkaitdan gangguan emosi. Menurut satu model, pasien dengan ganggu-an ansietas cenderung memperkirakan secara berlebihan derajat dengan ansietas berdasarkan studi hewan dan respons terhadapbahaya dan kemungkinan kerusakan pada situasi teftentu serta terapi obat adalah norepinefrin, serotonin, dan asam y-aminobutiratcenderung meremehkan kemampuan mereka dalam menghadapiancaman yang dirasakan pada keseiahteraan fisik atau psikologis (GABA). Banyak in{blrnasi ilnu saraf dasar mengenai ansietasmereka. Model ini menegaskan bahrva pasien dengan gangguan diperoleh dari percobaan hewan yang melibatkan paradigrna peri-panik sering memiliki pikiran akan hilangnya kendali dan takut laku dan agen psikoaktif. Satu model hervan untuk ansietas adalahmati yang mengikuti sensasi fisiologis yang tidak dapat dijelaskan u.ii konflik. yaitu hewan diberikan stimulus positif (contohnya(seperti palpitasi, takikardi, dan kepala terasa ringan) tetapi men- n.rakanan) bersamaan dengan stirnulus negatif (contohnya kejutdahului dan kemudian menyertai serangan panik. listrik). Obat ansiolitik (contohnya benzodiazepin) cenderung ne- mudahkan adaptasi hewar.r pada situasi ini, sedangkan obat lainTeori Eksistensial. Teori eksistensial ansietas memberikan (contohnya amletamin) merusak lebihiauh respolrs perilaku hewan.model untuk gangguan ansietas menyeluruh, tanpa adanya sti- NontptNrrntN. Teori umum rncngenai peran norepinefrinmulus spesifik yang dapat diidentifikasi ut.ttuk perasaan cemaskronisnya. Konsep pusat teori eksistensial adalah bahwa orang dalam gangguan ansietas adalah bahr.va pasien yang mengalamimenyadari rasa kosong yang mendalam di dalam hidup mereka, ansietas dapat memiliki sistern adrenergik yang diatur denganperasaan yang mungkin bahkan lebih membuat tidak nyarnan buruk dengan ledakan aktivitas yang kadang-kadang terjadi. daripada penerimaan terhadap kematian yang tidak dapat dielak- Badan sel sistem noradrenergik terutama terletak pada locus kan. Ansietas adalah respons mereka terhadap kehampaan yang luas mengenai keberadaan dan arti. Hal eksistensial seperti itu ceruleus di pons pars rostralis dan badan sel ini menjulurkan aksonnya ke korteks serebri, sistem limbik, batang otak, serta meningkat sejak perken.rbangan senjata penghancur medula spinalis. Eksperimen pada primata menunjukkan bal.rwailli.lt\" stimulasi locus ceruleus menghasilkan respol'ls rasa takut pada hewan dan ablasi pada area yang sama menghambat atau benar-Kontribusi ltmu Biotogis benar menghalangi kemampuan hervan membentuk respons rasaTeori biologis ansietas telah berkembang dari studi praklinis takut. dengan model ansietas hewan, studi pada pasien dengan faktor Studi pada manusia menemukan bahwa pada pasien dengan biologis yang dipastikan, tumbuhnya pengetahuan mengenai ilmu gangguan panik, agonis adrenergik-B (contohnya isoproterenol Isuprel]) dan antagonis adrenergik-cr, (contohnya yohimbin [Yocon]) dapat mencetuskan serangan panik berat dan sering. Se- baliknya, klonidin (Catapres), suatu agonis adrenergik-o, menu- runkan ge.jala ansietas pada seiumlah situasi eksperimental dan terapeutik. Temuan yang kr,rrang konsisten adalah bahwa pasien

232 13. Cangguan Ansietasdengan gangguan ansietas, terutama gangguan panik, memiliki an lasilitasi prasinaps yang dapat diukur sehingga rnenghasilkanpeningkatan kadar metabolit noradrenergik 3-metoksi-4-hidroksi- peningkatan pelepasan jumlah neurotransmiter. Walaupun siputfenilglikol dalam urine atau cairan serebrospinalis. laut adalah hewan sederhana, pekerjaan ini menunjukkan pen- dekatan eksperimental pada proses neurokimia kompleks yangSrnorontru. identifikasi banyak jenis reseptor serotonin berpotensi terlibat dalam gangguan ansietas pada manusia.memicu pencarian peran serotonin dalam patogenesis gangguan Studi Pencitraan Otak. Suatu kisaran studi pencitraanansietas. Minat mengerrai hubungan ini arvalnya didorong oleh otak, yang hampir selalu dilakukan pada gangguan ansietaspengamatan bahwa antidepresan serotonergik memiliki efekterapeutik pada sejumlah gangguall ansietas-contohnya clomi- spesifik, menghasilkan beberapa kemungkinan petunjuk dalam me- mahami gangguan ansietas. Studi struktural-contohnya c ontputedpramine (Anatranil) pada gangguan obsesif-kompulsif. Efektivitasbuspiron (BuSpar), agonis reseptor serotonin 5-HT,o, dalam tontography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI)-terapi gangguan ansietas.juga mengesankan kemLrngkinan hubung-an antara serotonin dan ansietas. Badan sel sebagian besar neuron kadang-kadang menunjukkan peningkatan ukuran ventrikel otak.serotonergik terletak di raphe nuclei di batang otak pars rostralis Pada satu studi, peningkatan ini dihubungkan dengan lama waktudan menyalulkan impuls ke korteks serebri, sistem limbik (khusus-nya amigdala dan hipokampus), serla hipotalamus. Walaupun pasien mengonsumsi diazeparn. Pada satu studi MRI, defekpernberian agen serotonergik pada hewan menimbulkan perilakuyang mengesankan ansietas, data mengenai efek serupa pada spesifik lobus temporalis kanan diten-rukan pada pasien dengan ganguan panik. Se.jumlah studi pencitraan otak lainnya melaporkanmanusia kurang kuat. Sejumlah laporan menunjukkan bahrva n- temuan abnormal di hemisfer kanan tetapi tidak dihemisfer kiri;klorof'enilpiperazin (mCPP), yaitu obat dengan berbagai ef'ek temuan ini mengesankan bahrva beberapa tipe asimetri serebralserotonergik dan nonserotonergik, serla fenfluramin (Pondimin),yang menyebabkan pelepasan serotonin, rnenimbulkan pening- dapat merupakan hal penting dalam timbulnya gangguan ansietaskatan ansietas pada pasien dengan gangguan ansietas; dan banyak pada pasien tertentu. Studi pencitraan otak fungsional-cor.rtohnyalaporan tidak resmi yang menunjukkan bahwa halusinogen seroto- positron enrission tontography (PET), single photon entission computed tontography (SPECT), dan elektroensefalografi (EDG)nergik dan stimulan---contohnya lisergic acid diethylantide(LSD) dan 3,4-metilendioksirnetamfetamin (MDMA)-dikaitkan -apbanodramapliatassienkodretenkgsanfroganntaglgisu,aanreaansoiektassipimtaelilsapdoarnkatnembpeorbraalgisa,idengan timbulnya gangguan ansietas akut dan kronis pada orang serla, di satu studi mengenai gangguan panik, abnormalitas girusyang rnenggunakan obat ini. parahipokampus. Sejumlah studi pencitraan saraf fungsional rneng- hubungkan nukleus kaudatus dalam patofisiologi gangguan obsesifCABA. Peran GABA dalam gangguan ansietas paling kuat kompulsif. Interpretasi konservatif data ini adalah bahr.va se.jumlah pasien dengan gangguan ansictas memiliki keadaan patologididukung oleh efektivitas benzodiazepin yang tidak meragukan, serebral fungsior-ral yang terlihat dan keadaan ini dapat merupakanyang meningkatkan aktivitas GABA di reseptor GABAo, di dalam perrl ebab relcr an gcjala gangguan ansielas.terapi beberapajenis gangguan ansietas. Walaupun benzodiazepinpotensi rendah paling efektifuntuk ge.iala gangguan cemas menye- Studi Cenetik. Studi genetik telah menghasilkan data yangluruh, benzodiazepin potensi tinggi, seperti alprazolam (Xanax),efektif dalarn terapi gangguan panik. Studi pada primata menemu- solid bahwa sedikitnya bebelapa komponen genetik turut berperankan bahwa gejala sistem saraf otonom pada gangguan ansietas dalam timbulnya gangguan ansietas. Hampir separuh dari semuadicetuskan ketika agonis kebalikan benzodiazepin, B-karbolin-3- pasien dengan gangguan panik setidaknya memiliki satu kerabatasam karboksilat (BCCE), diberikan. BCCE,.;uga menimbulkan yangiuga mengalami gangguan tersebut. Gambaran unluk gang-ansietas pada relawan kontrol normal. Antagonis benzodiazepin, guan ansietas lainnya, walaupun tidak setinggi itu,juga menunjuk-flumazenil, menyebabkan serangan panik berat yang sering pada kan adanya frekuensi penyakit yang lebih tinggi pada kerabatpasien dengan gangguan panik. Data ini mengarahkan peneliti deraiat pertama pasien yang rnengalaminya daripada kerabatberhipotesis bahwa sejumlah pasien dengan gangguan ansietas orang yang tidak mengalami gangguan ansietas. Walaupun studimemiliki fungsi abnormal reseptor GABAA, walaupun hubungan adopsi pada gangguan ansietas belr\"rm pernah dilaporkan, dataini belum terlihat langsung. dari pencatatan kembarjuga menyokong hipotesis bahwa gang- guan ansietas setidaknya sebagian ditentukan secara genetik.AprvslR. Suatu model ne urotransmitcr untuk gangguan Jelaslah bahwa terdapat hubungan antara genetik dan gangguan ansietas tetapi tidak ada gangguan ansietas yang tampaknya di-ansietas didasarkan pada studi Aplysia california, oleh pemenang sebabkan abnormalitas Mendelian sederhana. Laporan terkini telah menghubungkan sekitar 4 persen variabilitas intrinsik ansie-hadialr nobel Eric Kandel, MD. Aplysia adalah siput laut yhng tas dalam populasi umum dengan varian polin-rorfik gen transporter serotonin, yang merupakan tempat bekerjanya banyak obat seroto-bereaksi terhadap bahaya dengan pergi menghindar, rnasuk ke nergik. Orang dengan varian tersebut menghasilkan lebih sedikitdalam cangkang, dan mengurangi perilaku makan. Perilaku ini transporter dan memiliki tingkat ansietas yang lebih tinggi.dapat dipelajari secara klasik, sehingga siput berespons terhadapstimulus netral seperti berespons terhadap stimulus berbahaya. Pertimbangan Neuroanatomis. Locus ceruleus tianS'iput juga dapat disensitisasi dengan syok acak sehingga siputmenunjukkan respons menghindar saat tidak ada bahaya yang raphe nuclei terutama menyalurkan impuls ke sistem limbik dan korteks serebri. Dalam kombinasi dengan data dari studi pen-sesungguhnya. Sebelumnya telah ditarik adanya keseja.jaran citraan otak, area ini menjadi fbkus banyak perrbuatan hipotcsisantara pembelajaran klasik dan ansietas fobik pada r.nanusia. mengenai substrat neuroanatomis gangguan ansietas.Aplysia yang terkondisikan secara klasik menunjukkan perubah-

13.2. Cangguan Panik dan Agorafobia 233StsrrttaLtiuelr. Selain menerima persarafan noradrenergik kan terjadi pada anak dan remaja, serta diagnosis gangguan inidan serotonergik, sistem limbik juga mengandung konsentrasi mungkin kurang terdiagnosis pada kelompok usia tersebut.tinggi reseptor GABAA. Studi ablasi dar.r stimulasi pada primata Prevalensi seumur hidup agorafbbia dilaporkan berkisarselain manusia.iuga rnelibatkan sistem limbik dalam timbulnya antara 0,6 persen sampai setinggi 6 persen. Faktor utan-ra yangansietas dan respons rasa takut. Dua area sistem limbik men- menyebabkan kisaran perkiraan yang luas ini adalah penggunaan berbagai kriteria diagnostik dan rnetode penilaian. Di banyakdapatkan perhatian khusus di dalam literatur: meningkatnya kasus, awitan agorafobia mengikuti peristiwa traumatik.aktivitas di jaras septohipokarnpus yang dapat menyebabkanansietas dan girus cinguli yang telah dilibatkan terutama dalam KOMORBIDITASpatofisiologi gangguan obsesif kompulsif. Sembilanpuluh satu persen pasien cler.rgan garlgguan panik dan 84 persen pasien dengan agoralobia memiliki se dikitnya satu ganggu-KoRTtKs Srnrsnt. Korteks serebri frontalis terhubung dengan an psikiatri lain. Menurut edisi revisi keempat the Diagnostic andregio hipokampus, girus cinguli. dan hipotalamus, sehingga dapat Statistical Manual of Mental Disorder (DSM-IV-1-R), l0 hinggaterlibat dalam menimbulkan gangguan ansietas. Korteks tempo- I 5 persen orang dengan gangguan panik juga memiliki gangguanralis.juga telah dilibatkan sebagai lokasi patofisiologis gangguan depresif berat. Sekitar sepertiga orang dengan kedua gangguanansietas. Hubungan ini sebagian didasarkan pada kemiripan penyerta memiliki gangguan depresif berat sebelurn arvitan gang- guan panik; sekitar dua perliga pertama kali mengalami gangguangambaran klinis dan elektrofisiologi antara sejumlah pasien panik selama atau setelah awitan depresi berat.dengan epilepsi lobus temporalis dan pasien dengan gangguan Gangguan ansietas.juga lazim diternukan pada orang denganobsesif kompulsif. gangguan panik dan agorafobia. Limabelas hingga 30 persen orang dengan gangguan panik .juga memiliki lobia sosial, 15DSM-IV-TR sampai 30 persen memiliki gangguan ansietas menyeluruh, dan hingga 30 persen n'remiliki gangguan obsesif kompulsif. KeadaanEdisi revisi keempat Diagnostic and Statistical lulanual of Mental komorbiditas yang lazim lainnya adalah hipokondriasis, gangguan kepribadian, dan gangguan terkait zat.Disorder (DSM-IV-TR) mencantumkan gangguan ansietas ETIOLOCIberikut ini: gangguan panik dengan atau tanpa agorafobia, agora-fobia tanpa riwayat gangguan panik, fobia spesifik dan sosial, Faktor Biologisgangguan obsesif kompulsif, gangguan stres pascatrauma, gang- Riset mcngenai dasar biologis gangguan panik menghasilkanguan stres akut, gangguan ansietas menyeluruh, gangguan suatu kisaran temuan; satu interpretasi adalah bahwa gejala gang-ansietas akibat keadaan medis umum, gangguan ansietas yang guan panik terkait dengan suatu kisaran abnormalitas biologisdiinduksi zat, dan gangguan ansietas yang tidak tergolongkan. dalam struktur dan fungsi otak. Sebagian besar penelitian dilaku- kan di area dengan penggunaan stimulan biologis untuk mencetus-Semuanya didiskusikan dalam bagian berikLrt. kan serangan panik pada pasien dengan gangguan panik. Studi ini dan studi lainnnya menghasilkan hipotesis yang melibatkan dis-Gangguan panik ditandai dengan adarrya scrilngan panik yang regulasi sistem sarafperifer dan pusat dalam patofisiologi ganggu-tidak diduga dan spontan yang terdiri atas periode rasa takut an panik. Sistem sarafotonom pada se.iumlah pasien dengan gang-intens yang hati-hati dan bervariasi dari sejumlah serangan se- guan panik dilaporkan menunjukkan peningkatan tonus simpatik,paniang hari sanrpai hanya sedikit serangan selama satu tahun. beradaptasi lambat terhadap stimulus bet'ulang. dan beresponsGangguan panik sering disertai agorafbbia, yaitu rasa takut berlebihan terhadap stimulus sedang. Studi status neuroendokrinsendirian di tempat umum (seperti supermarket), terutama tempat pada pasien ini menunjukkan beberapa abnormalitas, walaupunyang sulit untuk keluar dengan cepat saat terjadi serangan panik. studi-studi ini menghasilkan temuan yang tidak konsisten.EPIDEMIOLOGI Sistem neurotransmiter utama yang terlibat adalah nore- pinefrin, serotonin\" dan asam y-aminobutirat (GABA). DisfungsiStudi epidemiologis melaporkan angka prevalensi seun.rur hidup serotonergik cukup terlihat pada gangguan panik dan berbagai 1,5 sampai 5 persen untuk gangguan panik clan 3 hingga 5,6 persen studi dengan obat campuran agonis-antagonis serotonin menuniuk-untuk serangan panik. Perempuan lebih mudah terkena dua hingga kan peningkatan angka ansietas. Respons tersebut dapat disebab-tiga kali daripada laki-laki walaupun pengabaian diagnosis gang- kan oleh hipersensitivitas serotonin pascasinaps pada gangguanguan panik pada laki-laki dapat berperan dalarn distribusi yang panik. Terdapat bukti praklinis bahwa melemahnya transmisitidak sebenarnya- Ada sedikit perbedaan antara Hispanik, orang inhibisi lokal GABAnergik di amigdala basolateral, otak tengah,kulit putih, dan orang kulit hitam. Satu-satunya f'aktor sosial yang dan hipotalamus dapat mencetuskan rcspons lisiologis miripdiidentifikasi turut t)€rperan dalam tirnbulnya gangguan panik ansietas. Keseluruhan data biologis mengarahkan pada suatuadalah riwayat perceraian atau perpisahan baru teriadi. Cangguan fbkus di batang otak (terutarna neuron noradrenergik pacla locuspanik paling lazim timbul pada dewasa muda (usia rerata timbul- ceruleus dan neuron serotonergik pada raphe nucleus media),nya gangguan sekitar 25 tahun) tetapi gangguan panik dan agora- sistem limbik (mungkin berlanggung jawab dalam pembentukanfobia dapat tirnbul pada usia berapapun. Gangguan panik dilapor-

234 13. Cangguan Ansietas Prolaps Katup Mitral. Walaupunminatyangbesarsebelum-ansietas antisipatorik), dan korteks prafrontal (mungkin ber- nya ditunjukkan terhadap hubungan antara prolaps katup mitraltanggung .iawab dalam pembentukan penghindaran fobik). Di dengan gangguan panik, penelitian hampir benar-benar meng-antara berbagai neurotransmiter yang terli bat, sistem noradrenergik hapuskan semua kebennaknaan atau relevansi klinis terhadapjuga menarik banyak perhatian, terutama reseptor or-prasinapsyang memegang peran yang signifikan. Reseptor ini diidentifikasi hubungan ini. Prolaps katup mitral adalah sindrom heterogenmelalui percobaan farmakologis dengan agonis reseptor-cr,klonidin (Catapres) dan antagonis reseptor-o, yohimbin, yang me- yangterdiri atas prolaps salah satu daun katup mitral, menimbulkanrangsang letupan pada locus ceruleus dan menimbulkan tingkat c/iclc midsistolik pada auskultasi jantung. Studi penelitian me-aktivitas mirip panik yang tinggi pada pasien dengan gangguan nemukan bahwa prevalensi gangguan panik pada pasien dengan prolaps katup mitral sama dengan prevalensi gangguan panikpanik. pada pasien tanpa prolaps katup mitral.ZatyangMencetuskan Panik. Zal yang mencetuskan Faktor Cenetikpanik (kadang-kadang disebut panikogen) menginduksi serangan Walaupun studi yang terkontrol baik rnengenai dasar genetikpanik pada mayoritas pasien dengan gangguan panik dan pada gangguan panik dan agorafobia.jumlahnya sedikit, data saat iniproprosi yang jauh lebih kecil pada orang tanpa gangguan panik mendukung kesimpulan bahwa gangguan ini memiliki komponenatau dengan riwayat serangan panik. (Penggunaan zat yang meng- genetik yang khas. Di sarnping itu, sejurnlah data menunjukkaninduksi panik sangat terbatas pada lingkungan pcnelitian; tidak bahwa gangguan panik dengan agorafobia adalah bentuk parahada alasan indikasi klinis untuk merangsang serangan panik pada gangguan panik sehingga lebih mungkin diturunkan. Berbagaipasien). Zatyang disebut penginduksi panik pernapasan menye- studi menemukan peningkatan risiko empat hingga delapan kalibabkan rangsangan pernapasan dan pergeseran keseimbangan untuk gangguan panik di antara kerabat derajat perlama pasien dengan gangguan panik dibandingkan kerabat derajat pertamaasam basa. Zat ini mencakup karbon dioksida (5 sampai 35 % pasien psikiatri lain. Studi kembar yang telah dilakukan hingga saat ini umumnya melaporkan bahwa kedua kembar monozigotcampuran), natrium laktat, dan bikarbonat. Zat penginduksi panik lebih mudah terkena bersamaan daripada ketnbar dizigot. Saatneurokimia, yang bekerja melalui sistem neurotransmiter spesifik, ini, tidak ada data yang menunjukkan hubungan antara lokasimencakup yohimbin (Yocon), suatu antagonis reseptor-cr, adre- kromosom spesifik atau cara transmisi dan gangguan ini.nergik; fenfluramin (Pondimin), agen pelepas serotonin; la-klorofenilpiperazin (mCPP), suatu agen dengan berbagai efek Faktor Psikososialserotonorgik; obat p-karbolin; agonis kebalikan reseptor GABAu; Teori psikoanalitik dan perilaku kognitif telah dikembangkanflumazenil, suatu antagonis reseptor GABA'; kolesistokinin; dan untuk menerangkan patogenesis gangguan panik dan agorafobia.kafein. Isoproterenol (lsuprel) juga merupakan zat penginduksi Keberhasilan metode kognitifperilaku untuk terapi gangguan inipanik walaupun mekanisme ker.janya dalam mencetuskan dapat menambahkan kepercayaan pada teori perilaku kognitif.serangan panik tidak diketahui dengan baik. Zat penginduksipanik pernapasan awalnya dapat bekerja di baroreseptor kardio- Teori Perilaku Kognitif. 'l-eori perilakLr rnenyatakan bahwavaskular perifer dan mengirim sinyalnya melalui aferen vagus ke ansietas adalah respons yang dipelajari baik dari menirukannukleus traktus solitarii dan kemudian ke nukleus paragiganto- perilaku orang tua maupun melalui proses pembelajaran klasik.selularis medula. Hiperventilasi pada pasien gangguan panik Di dalam metode pembelajaran klasik pada gangguan panik dandapat disebabkan oleh sistem alarm kekurangan udara hiper- agorafobia, stimulus berbahaya (seperti serangan panik) yangsensitif, sementara peningkatan konsentrasi PCO, dan laktat otak timbul bersama stimulus netral (seperti naik bus) dapat meng-secara prematur mengakti{kan monitor asfiksik fisiologis. Zat akibatkan penghindaran stimulus netral. Teori perilaku lain me-penginduksi panik neurokimia dianggap terutama memengaruhireseptor noradrenergik, serotonergik, GABA di sistem sardfpusat nyatakan hubungan antara sensasi gejala somatik ringan (seperti palpitasi) dan timbulnya serangan panik. Walaupun teori perilakusecara langsung. kognitif dapat membantu menerangkan timbulnya agorafobiaPencitraan Otak. Studi pencitraan struktur otak, contohnya atau peningkatanjumlah maupun keparahan serangan panik, teorimagnetic resonance imaging (MRI), pada pasien dengan ganguan ini tidak menerangkan timbulnya serangan panik pertama yangpanik melibatkan keterlibatan patologis lobus temporalis, ter- tidak dicetuskan dan tidak disangka yang dialami pasien.utama hipokampus. Satu studi MRI melaporkan abnormalitas, ter-utama atrofkorteks, di lobus temporalis kanan pasien-pasien ini. Teori Psikoanalitik. Teori psikoanalitikmengonseptualisasiStudi pencitraan otak fungsional, contohnya positron emissiontomography (PET), melibatkan adanya disregulasi aliran darah serangan panik sebagai serangan yang timbul dari pertahananotak. Khususnya, gangguan ansietas dan serangan panik disettai yang tidak berhasil terhadap impuls yang mencetuskan ansietas.vasokonstriksi serebral, yang dapat menimbulkan gejala sistem Hal yang sebelumnya merupakan sinyal ansietas ringan meniadisaraf pusat seperti pusing dan gejala sistem saraf perifer yang perasaan antisipasi cemas yang berlebihan, lengkap dengan gejaladapat dicetuskan oleh hiperventilasi dan hipokapnia. Sebagian somatik. Untuk menjelaskan agorafobia, teori psikoanalitik me-besar studi pencitraan otak fungsional menggunakan zat peng- nekankan hilangnya orang tua di masa kanak dan riwayat ansietasinduksi panik spesifik (contohnya laktat, kafein, atau yohimbin) perpisahan, Berada sendirian di tempat umum membangkitkandikombinasi dengan PET atau single photon emission computedtomography (SPECT) untuk mengkaji efekzat penginduksi panik kembali ansietas saat diabaikan di masa kanak. Mekanismedan serangan panik yang diinduksi pada aliran darah otak.

.1 3.2. Cangguan Panik dan Agorafobia 235 Tabel 'l 3.2-'l induksi psikologis serangan panik yang.ielas. Walaupun serangan Tema Psikodinamik Gangguan Panik panik sccara neurofisiologis berhubungan dengan locus ceruleus.1. Kesulitan mentoleransi kemaraltatl ar.vitan panik umumnya terkait dengan faktor lingkungan atau2. Perpisahan fisik atau ernosi dari orang yang berrnakna baik di psikologis. Pasien dengan gangguan panik memiliki insisden masa kanak-karrak maupun di rnasa delvasa yang lcbih tinggi mengalarni peristirva hidup yang penuh tekanan,3. Dapat dipicu oteh situasi rneningkatnya tanggung jawab khususnya kehilangan, dibandingkan sub.lek kontrol di bulan- pekerjaan bulan sebelum awitan gangguan panik. Lebih jauh, pasien secara 4. Persepsi rnengenai orang tua sebagai pengontrol, khas mengalami pendcritaan lebih hebat akan peristiwa hidup rrenakutkan, kritis, dan nrenuntut daripada sub.j ek kontrol. 5. Cambaran internal mengenai lrubungan yang nlelibatkan Hipotesis bahwa peristirva psikologis yang penuh tekanan perryiksaan seksual dJn fisik menimbulkan perubahan neurofisiologis pada gangguan panik 6. Rasa terperangkap kronis didukung oleh penelitian pada kembar perempuan. Penelitian 7. Lingkaran setan kenraraharr pada perilaku penolakan orang tersebut menemukan bahrva gangguan panik sangat berhubungan dengan perpisahan orang tua dan kematian orang tua sebelum tua diikuti ansietas bahwa khayalan akan merusak ikatan dengan orang tua ar.rak berusia l7 tahun. Perpisahan dari ibu di masa kehidupan B. Kegigalan fungsi ansietas sinyal pada cgo yang tcrkait dengan awal dengan jelas lebih menimbulkan garlgguan panik daripada fragrnentasi diri dan kebingungan batas diri orang/benda Iain perpisahan ayah melalui kohort 1 .0 1 8 pasang kembar perempuan. 9. Mekanisnre defcns yang khas, reactlon forntation, undoing Faktor etiologis lain pada pasien perempuan tarnpakn.va adalal.r somatisesi, dan eksternal isasi penyiksaan fisik dan seksual di masa kanak-kanak. Sekitar 60defens yang digunakan mencakup represi, displacenrcnt. peng- persen perempuan dengan gangguan panik memiliki riwayathin<Jaran, dan simbolisasi. Perpisahan traurnatik pada masa kanakdapat men-rengaruhi sistem saraf anak yang scdang berkembang penyiksaan seksual masa kanak-kanak dibandingkan 3l persensederrikian rupa schingga mereka menjadi rentan terhadapansietas di masa dervasa. Mungkin terdapat kerentanan predis- perempuan dengan gangguan ansietas lain. Dukungan lebih laniutposisi neurofisiologis yang dapat bcrinteraksi denganjenis stresor untuk mekanisme psikologis gangguan panik dapat diduga darilingkungan te(entu untuk menghasilkan hasil akhir serangan suatu studi gangguan panik pada pasien yang terapinya berhasilpanik. dengan terapi kognitif. Sebelum lerapi. pasien berespons terhadap induksi selangan panik dengan laktat. Setelah lcrapi kognitifyang Banyak pasien menggaubarkan scrangan panik seperti limbul berhasil, infus laktat tidak lagi n'renimbulkan selangan paniktiba{iba, dengan tidak adanya faktor psikologis yang tcrlibat.tetapi eksplorasi psikodinamik sering mengungkapkan peng- Risct menunjukkan bahrva penl'ebab serangan panik cenderung Tabel .l 3.2-2 rrelibatkan afii peristi\\,a 1'ang n-reninrbttlkan stres secara tidak Kriteria DSM-lV-TR untuk Serangan Panik disadari sefia bah*,a patogenesis serangan panik dapat berkaitan denan laktor neurofisiologis yang dicetuskan reaksi psikologis. Klinisi psikodinamik harus sclalu melakukan penyelidikian me- nyeluruh mengenai kemungkinan penginduksi setiap menilai pasien dengar.r gangguan panik. Psikodinamik gangguan panik dirangkumkan di dalam Tabel 13.2-1.Catatan: Serangan panik bukanlah 8an88uan yang diberi kode. DIAC NOSIS ,, Buatlah kcide diagnosis spesifik saat serangan panik terjadi ' Serangan Panik, (cth., gangguan panik dengan agorafobia). r' Di dalam DSM-IV-'IR, kriteria serangan panik disusun sebagai suatu rangkaian terpisah kriteria (Tabel 13.2-2). Serangan panikSuatu peiode:diskre! rasa takut atau ketidaknyam.qnan yanS dapat ter.jadi pada gangguan j iwa selain gangguan panik. terutama' :rinten!; dengan:liba+iba timbul empqt (alru lebih) gejal4 '' ,\" berikiit dan meqcqpai puncakrlya dalam 10 menit, ' fobia spesifik, fobia sosial, dan gangguan stres pascatrauma. Serangan panik 1'ang tidak diduga terjadi kapan pun dan tidakL', g)' palpitaii, jantung berdebar, atau denyutjanluQg .:.i]]']',,merl'ilgkat.l..'':l.. diseftai slimulus situasi yang dapat diidentifikasi, tetapi serangan panik tidak selalu tidak tcrduga. Serangan pada pasien dengan (2) berkeringat fobia sosial dan spesilik biasanya diperkirakan atau diisyaratkan teriadi jika ada stimulus spesifik atau dikenali. Beberapa serangan'r.r.:,...r(3), gemetar:,:..::::' :.::: i .., panik tidak mudah dibedakan ke dalam diduga dan tidak terduga,.'l:: :,t-:rrt:(4) irasa napas,pendek ataul.tercekik ... dan serangan ini disebut serangan panik dengan predisposisiru*,xllL;;\",.' rtiii situasional; serangan ini dapat atau dapat tidak terjadi ketika d dada ',171 mqal;leur$angguanadomeni pasien terpajan pemicu khusus; atau ter.iadi segera setelah pajanan: '\"($) raia pusing, tidak stabil, kepala terasa'ringan; atau ::: atau setelah beberapa saat.. .,,,r' ipingsan' .... . Gangguan Panik \",'(9.':)'.ddeairEi adliirsi issie(rnasda itridia)k nyata) atau depersonalisasi (lepas DSM-IV-TR memasukkan dua kriteria diagnostik gangguan panik, satu diagnosis tanpa agorafobia (Tabel 13'2-3) dan diag-' ;: l (10) raqa takut kehilangan kendali'atau menjadi gila ,'(1 i )\"rasa iakut mati : (1 2) parestesi (kebas atau rasa kesemutan) (1 3)'mengigil atau ronarm'erah di wajah,Dari'American Psichi;tric\"Association. Diagnastic and Statistical Manual o7:,1116i56!, pis:order, . 4rh ed. iext' rev.' Washington, DC:, .. Amerlcan,Piychiatric Association; copyright 2000, dengan izin:'

236 13. Cangguan Ansietas Tabel 13.2-3 Tabel 13.2-4 Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan Panik Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR untuk Cangguan Tanpa Agorafobia Panik dengan AgorafobiaA. Mengalami (1)dan (2): A. Mengalami (l) dan (2): r(t) serahgan panikberulangyang tidakdiduga.: r (1) seranganpanikberulangyangtidakdiduga :' r(2) sedikitnya satu serangar telah diikuti selarna 1 bulan (2) sedikitnya situ serangan telah diikuli selan'ra 1 bulan. '. latau lebih) oleh salah satu (atau lebih) hal berikut: iatau lebih) oleh salah satu (atau lebih) hal berikut: (r).,kilkhawatiran menetap akan mengalami serangan (a) kekhawatiran menelap akarr mengalami serangan tambahan tanrbahan (b) khawatir akan akibat atau konsekuensi serangan .'' {b) khawatir akan akibatatau konsekuens'i serangan . (cth., hilang kendali; serangan jantung. \"menjadi'. . ,i :,.,.i (cth., hilang kendali, serangan jantung, \"menjadi ' . gi l a\") gila,,) (c) perubahan perilaku yang bermakna terkait,serangan (c) [erubahan perilaku bermakna terkait seranganB. Tidak ada agorafobia B. Adanya agorafobiaC. Serangan panik tidak disebabkan efek fisiologis langstrng zat C. Serangan akul lidak disebabkan efek fisiologis langsung zat(cth., penyalahgunaan obat, pengobalan) atau keadaan rrredis (cth., penyalahgunaan obat, pen6obatan) atau keadaan medis umum (ctlr., hipertiroidisme).umum (cth,, hipertiroidisme). D. Serangan panik tidak disebabkan gangguan jiwa lain, sepertiD. Serang;in panik tidak dapat dimasukkan ke dalam ganSBUanjiwa lain, seperti fobia sosiiil (cth., pajanan terhadap situasi fobia sosial (cth., pajanan terlradap situasi sosial yang ditakuti), fobia spesifik (cth., pajanan terhadap sihrasi fobiksosial yang ditakuti), fobia spesifik (cth., pajanan terlradapsituasi fobik t6rtentu), gangguan obsesif kompulsif (cth,, tertentu), gangguan obsesif kompulsif (cth., pajanan terhadappajanan terhadap kotoran pada seseorang dengan obsesi koloran pada seseorrng dcngan ohsesi lentang kontaminrsi),tentang kontaminasi), gangguan stres pascatrauma (cth.. BJngSuan slrcs pascalrauma tclh., resporrs tcrhad.,rp rar'lgsanSan lerkait slresor berat), atau gangBUan ansietJs,... lespons teihadap rangiangin..terkait stresor berat), atau Sangguan ansietas perpisahah (cth., respons terhadap jauh perpisahan (cth., resporis terhadap jauh dari nimah atau .: dari rumah aieiu keiabat dekat). kerabat dckat).Dirri American Psychiatric Associatiorr. Diagnostic.and Statistical Dari American Psychiatric Association. Diagnosiic dnd .Statistical Manual of Mental Disorder. 4tb ed. Text rev. Washington, DC: lv4anual of Mental Disorder. 4'\ ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000. dengan izin. American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.nosis yang lain dengan agoral'obia (-I'iibcl 13.2 4),letapi keduanya atau tllmpang tinclih tetapi tidnk nrensyaratkan adanya rasa takuLmemerlukan aclanya serangan panik seperli yang digambarkan akan ketidakmampLlan dan geiala 1'ang memalukan.pacla Tabel 13.2-2. Beberapa survci komunitas menuniukkanbahrva serangan panik lazirn ter.jadi dan masalah utama dalant Kritcria DSM-lV-TR.yuga mcmasukkan penghindalau situasinreuyusun kriteria diagnostik gangguan panik adalah penentuan vang didasarkan pada kekharvatiran terkait ganggLran meclisambang.jurnlah atau fiekuensi serallgan panik 1,ang diperlukan (contohnya, rasa lakut menderita infark nriokardium pada pasienuntuk rnemenuhi diagnosis tersebut. Menetapkan ambalg yang dengan penyakit j antung yang parah).terlalu rendah akan berakibat diagnosis gangguan panik padapasien yang tidak memiliki hendaya dari suatu serangan panik CAMBARAN KTINIS1'ang ter\"jadi kadang-kadang; sedangkan menetapkan ambangyang terlalu tinggi akan berakibat situasi pasien y'an-q mengalami Cangguan Panikhendaya akibat serangan paniknya tidak memcnuhi kriteriacliagnostik tersebut. DSM-IV-TR ticlak merinci iurnlah minitnum Scrangan panik yang pertama sering benar-benar spontan, rvalau-serangan panik atau batasan rvaktu tetapi mensyaratkan bahrva pun serangan panik kadang-kadang mengikuti kegairahan. kerjasedikitnya satu serangan diikuti setidaknl'a periode kekharvatiran fisik, aktivitas seksual, atau trauma emosi seclang. DSM-IV-TRakan mengalami serangan panik lainnl'a selama sebulan (iuga menekankan bahrva sctidaknya serangan pertama harus tidakdikenal sebagai ansietas antisipotorik) atau mengcnai akibat diduga (tanpa isyarat) untuk memenuhi kriteriirdiagnostik ganggu-serangan atau perubahan perilaku 1'ang bermakna. DSM-IV-TR an panik. Klinisi harus berupaya mendapatkan setiap kebiasaanjuga mensyaratkan bahrva serangan panik umumnya tidak tcrduga atau situasi yang biasanya mendahului serangan panik pasien.tetapi dapat pula berupa serallgan dengan predisposisi situasional Aktivitas tersebut dapat mencakup penggunaan kafbin, alkohol,atau terduga. nikotin. alau zat lain; pola tidur atau makan yang tidak biasa; dan situasi lingkungan tertentu, seperli pencahayaan yang berlebihanAgorafobia tanpa Riwayat Gangguan Panik di tempat kerja.Tabel 13.2-5 mencantumkan kriteria agoralobia. I(riteria diag- Serangan sering dirnulai dengan periode meningkatnya ge.ialanostik DSM-IV-TR agoralobia lanpa riwayat gangguan panik(1abel 13.2-6) didasarkan pada rasa takut akarr ketidakrnan.rpuan dengan cepat selama l0 menit. Cejala mental utama adalah rasarnendadak atau gejala yang memalukan. Sebaliknya, kriteriaICD-10 mensyaratkan adanya fbbia yang saling berhubungan takut yang ekstrim dan rasa ken-ratian serta ajal yang mengancam. Pasien biasanya tidak mampu menyebutkan sumber rasa tirkutnya; mereka menjadi bingung dan memiliki masalah berkonsenlrasi. Tanda fisik sering mencakup takikardi, palpitasi, dispnea . dan berkeringat. Pasien sering mencoba pergi r.valau dalam sedang

13.2. Cangguan Panik dan Agorafobia 237 Tabel 1 3.2-5 Tabel 13.2-6 Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Agorafobia Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Agorafobia Tanpa Riwayat Gangguan PanikCatatanr,Agorafobia bu(anlah gangguani yang dapatd!beri kode. iBuatlah kode gangguan spesifik saat terjadinya agorafobia A, Adanya agorafobia terkait rasa takut mengalanri gejala lir- (cth., gqnggyair pini k dengan agorafob iiratau agorafobia panik (cth., pusing atau diare). tanpa riwayat gangguan panik)., B. Kriteria tidak pernah memenuhi gangguan panik. C. Cangguan tidak disebabkan efek fisiologis langSung Suatu zatA. Ansieta3..saiit beradi di tempat atau situasi yang .ialan (cth., penyalahgunaan zal, obat) atau keadaan medis umum. keluarnya sulit (atau memaiukan) atau tidak ada pertolongan D. Jika lerdapal keadaan medis umum yang terkait, rasa takut r54a1 melgalimi serangan panik dengan predisposisi yang dijelaskan pada Kriteria A dengan jelas nrelebihi r:asa , ,situagional atau tidakterduga atau gejala mirip panik. Rasa takut yang biasanla berkaitan dengan keadaan rnedis tersebut., takut agorafobik secara khas melibatkan kelompok khas, situasi yang meniakup berada jauh dari rumah sendirian; Dari American Psychiatric Association. Dia?nostic and Statistical,. ber:rda di keramaian atau mengantri; berada di jembatan; dan Manual of Mental Dis;order. 4s ed. Text rev. Washington, DC: berjalan-jalan dengan bus, kereta atau mobil. Amcrican Psychialric Associatiorr; copyright 2000, dengin izin. Catatan: Pertimbangkan diagnosis fobia spesifik jika Agorafobia ptlnghindaran'terbatas pada satu atau hanya sedikit situasi . Pasien dengan agoralobia secara kaku rnenglrinclari sitLrasi yang. :' .. spesifik, atau fobia sosial jika penghindaran terbqtes pada . dalam situasi tersebut akan sulit untuk clidapatkan bantuan. situasi sosial , : Mereka lebih mernilih ditemani anggota keluarga atau terran diB, Situasi.tersebut dihindari (cth., bepergian sangat terbatas) atau .lalan yang ramai, toko yang ramai, ruang tertutup (seperti . dijalani delngan penderitaan yang jelas atau dengan ansietas terowougan, jernbatan. dan lift), serta kenclaraan lertutup (scperti kereta api barvah tanah, bus, clan pcsawat). Pasierr dapat lrcrkeras.' akan. mengalami serangan panik atau gejala mirip panik, atau untuk clitenani setiap rvaktu saat mercka tneninggalkan rumah. membutuhkan adanya teman. Perilakr-r ini dapat rnengakibatkan n'rasalah perka*'inan. 1'angC. Ansietas atau penghindaran fobik tidak disebabkan Bangguan dapat disalahdiagnosiskan scbagai masalah utama. Pasien yang mengalami gangguan parah dapat menolnk meninggalkan rumah.1 ' jiwa lain, seperii fobia sosial (cth., penghindaran terbatas Khususnl'a sebelum diagnosis yang benar ditegakkan. pasien dapat menjadi ketakutan bahrva mercka akan meniadi gila. pada lingkungaii sosial karena iasa takut rnalu), fobia spesifik Cejala TerkaitI icth.. penghlndaran terbatas pada satu situasi seperti pada liftt, g4nggyal obsesif kompulsif (cth., penghindaran kotoran oleh Gejala deprcsif sering terdapat pada gangguan panik dan agora- fobia, dan pada sejumlah pasien, gangguan dcpresifada bersamiran seseoiarig dengan obsesi tentang kontaminasi), gangguan stres dengan gangguan panik. Sejurnlah studi menemukan bahrva risiko scunrur hidup untuk bunuh diri pacla orang dengan gangguan ' pascatrauma'(cth.,:penghindaran stimulus terkait stresor panik lebih tinggi daripada orang tanpa gangguan jirva. Klinisi harus ivaspada dengan risiko bunuh diri. Di san.rping agorafobia,, hebat), atiu ganSguan ahsietas perpisahan (cth., nrenghindari fobia lain dan gangguan obsesif kompulsif dapat ada bersamaan'. meninggalkair:runiah atau kerabat). dengan gangguan panik. Akibat psikososial gangguan panik danDari American ,Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical agoralbbia. di samping masalah perkarvinan, dapat mencakup Manqal,,of.,lv4ental DiscirdEr.4'h ed. Text rev. Washington, DC: hilangnya waklu dari pekerjaan, kesulitan finansial karena hilang-' 'Amgriian Psychiatric Assoiiation; copyriiht 2000, dengan izin. nya peker.iaan, dan penyalahgunaan alkohol serla zat lain.dalam situasi apapun untuk mencari perlolongan. Serangan biasa- DIAGNOSIS BANDINGnya bertahan 20 sampai 30 menit dan.iarang lebih dari satu jam.Pemeriksaan status mental lormal selama serangan panik dapat Gangguan Panikmcngungkapkan adanya pcrenungan, kesulitan bcrbicara (contoh-nya gagap), dan gangguan memori. Pasien dapat mengalami Dia-enosis banding pasien dengan gangguan panik r\"nencakr\"rp sc-depresi atau depersonalisasi selama serangan. Ge.iala dapat hilang iumlah besar gangguan medis (Tabel 13.2 7) dan banyak gang-segera atau bertahap. Di antara serangan, pasien dapat mcmiliki guan jirva.ansietas antisipatorik akan mengalami serangan lain. Pembedaan Gangguan Medis. Kapanpun seorang pasien, tanpa meman-antara ansietas antisipatorik dan gangguan ansietas menyeluruh dang usia atau laktor risiko, melapor ke ruang garvat daruratmungkin sulit, walaupun pasien gangguan nyeri dengan ansietas dengan gejala keadaan yang berpotensi fatal (conkrlrnl'a ir.rfark miokardium). anar.nnesis medis yang lengkap harus didapatkanantisipatorik mampu menyebutkan lbkus ansietas mcreka. dan pemeriksaan fisik harus dilakukan. Prosedur laboratorium Kekharvatiran somatik akan kematian akibat masalah jantungatau pernapasan dapat menjadi fokus tttama perhatian pasienselama serangan panik. Pasien dapat meyakini bahrva palpitasidan nyeri dada menunlukkan bahrva mcreka akan mati. Sebanyak20 persen pasien seperti itu benar-benar mengalami cpisodesinkop selama serangan panik. Pasien dapat ditemukan di ruanggawat darurat sebagai orang berusia muda (20-an) yang secarafisik sehat yang bersikeras bahwa mereka akan mati akibatserangan jantung. Daripada segera mendiagnosis hipokondriasis,dokter di ruang gawat darurat scbaiknya mempcrtimbangkandiagnosis gangguan panik. Hiperventilasi dapat menimbulkanalkalosis respiratorik dan geiala lain. Terapi jaman dahulu yaitubernapas ke dalam kantong kerlas kadang-kadang membantu.

238 13, Cangguan AnsietasTabel 13.2-7 nilai kemungkinan pasicn merniliki epilepsi lobus ternporalis,Diagnosis Banding Organik Cangguan Panik sklerosis multipel, atau lesi desak ruang (space-occtrpying lesion) di otak. Kemungkinan yang jarang bahwa pasien memiliki sindrornPenyakit kardiovaskular Hipertensi . karsinoid atau feokromositoma paling baik diperiksa dengan Anenria Prolaps l<atup mitral mengukur sampel urine 24 jam untuk metabolit scrotonin atatt Angi na lnfark rniokardiurn Cagal jantLrng kongestif 'I-akil<ardi atri r-rm paradoksal ka tek o la m in. Keadaan hiperaktif B-adrenergik Walaupun hipoglikemia pernch cliarrggap herttaitan dengan Embolus paruPenyakit paru gangguan panik, terutama di literatur, data yang tcrscdia saat ini Asma Migrain menuniukkan bahr'va hipoglikemia.l arang menyebabkan serangan H iperventi lasi Sklerosis rnultipel panik tanpa adanya ge.jala lain yang menuniuk ke arah hipo- T ran sient i sche mic attack glikemia.Penyakit neurologis Tunror Penyakit serebrovasku Iar Penyakit wilson Gangguan jiwa. Diagnosis banding psikiatri gangguan Epilepsi Penyakit Huntington Hipoglikemia panik mencakup malingering, gangguan buatan, hipokondriasis, lnfeksi H ipoparatiroidisnre gangguan depersonalisasi, fbbia sosial dan spesifik, gangguan Penyakit Meniere Cangguan nrenopause stres pascatrauma, gangguan depresif, dan skizofienia. Di dalam Feokronros itotna diagnosis banding, klinisi harus menentukan apakah seranganPenyakit endokrirr Si ndrorn pramenstruasi panik dapat diduga, terikat situasi, atau memiliki predisposisi Penyakit Addison situasi. Serangan panik yang tidak terduga adalah tanda khas gang- Sindrorl l<arsinoid Halusinogen guan panik; serangan panik terikat situasi unrumnya menuniukkan Sindronr Cushing Mariyuana suatu kondisi yang berbeda, seperti fbbia sosial atau fbbia spesifik D iabetes N il<otirr (ika terpajan dengan situasi fbbik), gangguan obsesif kornpulsif Hipertiroidisme Teofilin (ketika rnencoba menolak suatu kompulsi), atau gangguan depresif (ketika dipenuhi ansietas). Fokus ansietas atau rasa takut jugalntoksikasi obat Opiat dan opioid pcnting. Apakah tidak terdapat fokus (seperti pada gangguan Arnfetarnin Sedatif-hipnoti k panik) atau adakah fokus spesifik (contohnya orang clengan lobia Amil nitrit sosial yang takut lidahnya terkunci)? Gangguan sotnatofonn juga Antikolinergik lnfel<si sistemil< Kokain Eriterratosus lupr-rs sistemik harus diperlirnbangkan di dalam diagnosis banding rvalaupun Arteritis tenrporalCejala putus obat Uremia pasien dapat memenuhi kriteria baik untuk gangguan somatoform Alkohol maupun gangguan panik. Antihipertensif Fostn Sostal t)AN SpIstFtK. DSM-IV-TR rnenrbahas tentangKeadaan lain Anafilaksis tuntutan diagnostik yang kadang-kadang sulit ttntuk membedakan Defisiensi 8,, gangguan panik dengan agoratbbia, pada satu sisi, dan fbbia Cangguan elektrolit spesifik dengan sosial, pada sisi lain, Sejumlah pasien yang rneng- Keracunan logam berat alami satu serangan panik di dalarn lingkungan tertentLl (misalnyastandar mencakup hitung darah lengkap; studi elektrolit, glukosa di dalam lift) dapat menjalani penghindaran yang berlangsungpuasa, konsentrasi kalsium, fungsi hati, urea, kreatinin, dan tiroid;urinalisis; u.ii tapis obat; dan elektrokardiogram. Ketika adanya lama terhadap lingkungan spesifik itu, tanpa memandang apakah mereka pernah mengalami serangan panik lain. Pasien ini rneme-keadaan yang mengancam jiwa telah disingkirkan, kecurigaan nuhi kriteria diagnostik fobia spesifik dan klinisi harus meng- gunakan penilaian mereka mengenai diagnosis yang paling tepat.klinisnya adalah gangguan panik. Pada contoh lain, seseorang yang mengalami satu serangan panik Kemungkinan bahwa tambahan prosedur diagnostik medis atau lebih kemudian dapat menjadi takut berbicara di depan umutn. Walaupun gambararr klinisnya hampir identik dengan gambaranakan mengungkapkan keadaan medis harus dipertimbangkan ter- klinis fobia sosial, diagnosis fobia sosial disingkirkan karena peng- hindaran situasi umum didasarkan rasa takut akan mengalamihadap adanya potensi efek simpang prosedur tersebut di dalam serangan panik daripada rasa takut untr,rk berbicara di depanmembantu pasien menerima diagnosis gangguan panik. Meskipun umum. Karena data empiris untuk perrbeclaan ini terbatas, DSM-demikian, adanya gejala atipikal (seperti vertigo. hilangnya lV-TR menyarankan klinisi t'nenggunakan penilaian klinis merekakendali kandung kemih, dan tidak sadar) atau awitan serangan untuk mendiagnosis kasus sulit.panik pertama yang lambat (di atas 45 tahun) harus membuat Agorafobia Tanpa Riwayat Cangguan Panikklinisi mernpertimbangkan adanya keadaan medis nonpsikiatri Diagnosis banding agoralobia tanpa rirvayat ganggLran panikyang mendasari. mencakup semua gallgguan medis yang dapat menyebabkan ansietas atau.depresi. Diagnosis banding psikiatri mencakup Pemeriksaan standar membantu klinisi dalam mengevaluasi gangguan depresif berat, skizofier.ria. gangguan kepribadianpasien akan adanya penyebab serangan panik dari tiroid, para- paranoid, gangguan kepribadian menghindar, clan garrgguan ke-tiroid, adrenal, penyebab terkait zat. Gejala nyeri dada, terutama pribadian dependent.pada pasien yang memiliki faktor risiko.iantung (misalnya obesitasdan hipertensi), dapat memerlukan pemeriksaan jantung lebihlaniut, termasuk elektrokardiogram 24iam, u.ji stres, rontgen dada,dan pengukuran enzim.iantung. Adanya gejala neurologis atipikalrnungkin memerlukan elektroensefalogram atau MRI untuk me-

13.2. Cangguan Panik dan Agorafobia 239PERIALANAN CANGGUAN memiliki gangguan dan menyesuaikan diri dengan kesulitanDAN PROCNOSIS psikososial yang dapat dicetuskan gangguan tersebut.Gangguan Panik FarmakoterapiGangguan panik biasanya awitannya pada masa remaja akhir atau Alprazolarn (Xanax) dan paLoksetin (Paxil) adalah dua obat yangmasa dewasa awal rvalaupun awitan saat masa kanak, masa disetujui U.S. Food and Drug Administration (FDA) untuk terapiremaja awal, dan usia pefiengahan juga ter.iadi. Sejumlah data gangguan panik. Umumnya, pe ngalaman menunjukkan keunggul-melibatkan adanya peningkatan stresor psikososial dengan awitan anselective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) dan clomipraminegangguan panik walaupun tidak ada stresor psikososial yang (Anafranil) daripada benzodiazepin, monoamine oxidas e inhi b it ordapat diidentifikasi dengan tepat pada sebagian besar kasus. (MAOD, dan obat trisiklik serta tetrasiklik dalarn efektivitas dan toleransi efek yang merugikan. Se-iumlah kecil laporan menga.iu- Gangguan panik, umumnya adalah gangguan yang kronis, kan peranan nefazodon (Serzone) dan venlafaksin (Effexor), serta buspiron (BuSpar) diusulkan sebagai obat tambahan pada se-walaupun perjalanan gangguannya bervariasi di antara sesama jumlah kasus. Antagonis reseptor B-adrenergik belum terbr.rkti ber- guna untuk gangguan panik. Suatu pendekatan konservatifadalahpasien maupun pada seorang pasien. Studi pengamatan laniutan memulai dengan paroksetin, sertralin (Zoloft) atau fluvoxaminjangka panjang gangguan panik sulit diarrikan karena studi ter- (Luvox) pada gangguan panik terisolasi. Jika diinginkan kendalisebut tidak dikontrol untuk efek trapi. Meskipun demikian, sekitar yang cepat terhadap gejala yang parah, pembelian singkat alpra-30 sampai 40 persen pasien tampak bebas gejala pada pengamatan zolam harus dimulai bersamaan dengan SSI{l; diikuti penurunanjangka panjang; sekitar 50 persen memiliki gejala yang cukup dosis benzodiazepin secara perlal.ran. Pada penggunaan jangkaringan sehingga tirjak menggallggu kehidupan mereka secara panjang, fluoxetine (Prozac) adalah obat clektifuntuk panik yang bersamaan dengan depresi walaupun sifat aktivasi arvalnya dapatsignifikan; dan sekitar l0 hingga 20 persen terus mengalami menyerupai gejala panik selama beberapa minggu sehingga mungkin tidak dapat ditoleransi dengan baik.ge.jala yang bermakna. Setelah satu atau dua serangan panik yang pertatra. pasien Se/ecfive Serotonin Reuptake Inhibitors. Semua SSRImungkin relatif tidak khawatir mengenai keadaan rnereka; meski- efektif untuk gangguan panik. Paroksetin rnemiliki efek sedatifpun demikian, dengan berulangnya serangan, gejala tersebut dan cenderung segera merrbuat pasien tenang sehinggamenimbul-dapat menjadi perhatian utama. Pasien dapat berupaya nrerahasia- kan kepatuhan yang lebih besar serta putus minutn obat 1'angkan serangan paniknya sehingga menyebabkan keluarga dan lebih sedikit. Fluoksamin dan sertralin adalah obat berikutnyatemannya khawatir akan perubahan perilaku pasien yang tidak yang paling baik ditoleransi. Laporan tidak resmi mengesankandapat dijelaskan. Frekuensi dan keparahan serangan dapat berfluk- bal.rlva pasien dengan gangguan panik terutama sensitif terhadap efek aktivasi SSRI, terutama fluoxetiue, yang harus dimulai padatuasi. Serangan panik dapat ter.iadi beberapa kali dalarn sehari dosis kecil dan dititrasi meningkat secara perlahan, Ketika sampaiatau kurang dari sekali dalarn sebulan. Asupan kafein dan nikotin pada dosis terapeutik, contohnya, paroksetin 20 mg per hari, beberapa pasien dapat mengalami peningkatan sedasi. Satu pen-yang berlebihan dapat memperberat gejala. dekatan bagi pasien dengan gangguan panik adalah dengan rne- Depresi dapat mempersulit gambaran ge.iala pada 40 sampai mulai paroksetin 5 sampai l0 mg per hari selama i sampai 2 80 persen pasien, seperti yang diperkirakar.r berbagai studi. Walau-pun pasien tidak cenderung mernbicarakan gagasan bunuh diri, minggu kemudian dosisnya ditingkatkan l0 mg per hari setiap Imereka merniliki peningkatan risiko melakukan bunuh diri. Keter- sampai 2 niinggu hingga maksimum 60 mg. Jika sedasi tidak gantungan alkohol dan zat lain terdapat pada sekitar 20 hingga 40persen pasien dan gangguan obsesifkompulsifjuga dapat timbul. dapat ditoleransi, dosis paroksetin diturunkan bertahap hingga I 0Interaksi keluarga dan kinerja di sekolah serta di tempat kerja nrg per hari dan diganti menjadi fluoxetine pada l0 nrg per hari dan dititrasi meningkat dengan perlahan. Strategi lain dapat di- biasanya terganggu. Pasien dengan fungsi pramorbid baik dan gunakan berdasarkan pengalaman klinisi. durasi geiala singkat cenderung memiliki prognosis baik. Benzodiazepin. Bcnzodiazepin memiliki awitan ker.ia untukAgorafobia panik yang paling cepat, sering dalam minggu peftama, dan dapat Sebagian besar kasus agorafobia dianggap disebabkan gangguan digunakan untuk periode waktu yang larna tanpa timbul toleransi panik. Ketika gangguan panik diobati, agorafobia sering niembaik terhadap efek antipanik. Alprazblam adalah benzodiazepin yang paling luas digunakan untuk gangguan paniktetapi studi telkontrol seiring waktu. Untuk perbaikan agorafbbia yang cepat dan menunjukkan efisiensi yang sama untuk lorazepam (Ativan), dan sempurna, kadang-kadang diindikasikan terapi perilaku. Agora- laporan kasus juga menuniukkan bahwa klonazepam (Klonopin) fobia tanpa riwayat gangguan panik sering menimbulkan ketidak- clapat eI'ektif. Seiumlah pasien menggunakan benzodirz-epin bilr mampuan dan bersifat kronis, serta gangguan depresrf dan keter- perlu ketika rnenghadapi stimulus fobik. Ber.rzodiazepin dapat di- gantungan alkohol sering men.rpersulit perjalanan gangguan. gunakan secara masuk akal sebagai agen awal untuk gangguan TERAPI panik sementara obat serotonergik dititrasi secara perlahan hingga dosis terapeutik. Setelah 4 hingga 1 2 rninggu, dosis benzodiazepin Dengan terapi, sebagian besar pasien mengalami perbaikan dramatis gejala gangguan panik dan agoralobia. Dua terapi yarlg paling efektif adalah farmakoterapi dan terapi kognitif perilaku. Terapi keluarga dan kelompok dapat membantu penderita dan keluarganya menyesuaikan diri dengan kenyataan bahwa pasien

240 13. Cangguan Ansietassecara perlahan dapat diturunkan (selanra 4 hingga l0 minggu) melaporkan bahrva dari 30 hingga 90 pcrscn pasicn gangguansementara obat serotonergik diteruskan. Keberatan utama di panik yang mengalami keberhasilan lerapi rrcngalami kekarnbuh-antara para klinisi mengenai penggunaan benzodiazepin untuk an ketika obatnya dihentikan. Pasien cenclerung kambLrh .iikagangguan panik adalah potensi ketergantungannya, gangguan mereka telah diberikan benzodiazcpin dan terapi benzodiazepinkognitit, dan pcnyalahgunaan, terutama setelah penggunaan diakhiri sedemikian rupa sehingga mcnimbu.lkan ge.iala putus zat.jangka panlang. Pasien harus diperingatkan untuk tidak menyetir Terapi Perilaku dan Kognitifatau mengoperasikan peralatan yang berbahaya selama mengon-sumsi benzodiazepin- Benzodiazepin menimbulkan rasa seiahtera Terapi kognitif dan perilaku adalah terapi yang e1'ektif untuksedangkan penghentiannya dapat menimbulkan sindrom putus gangguan panik. Dari berbagai respons disimpulkan bahwa tcrapi kognitifdan perilaku mengungguli terapi farmakologi saja; lapor-zat yang tidak menyenangkan dan telah banyak dilaporkan. an lain menyimpulkan scbaliknya. Sejumlah studi dan laporanI-aporan yang tidak rcsmi serta serangkaian kasus kecil menLln- menemukan bal.rrva kon.rbinasi terapi kognitif dan perilaku denganjukkan bahwa kecanduan alprazolam adalah salah satu hal yang farmakoterapi lebih elektif daripada terapi itu secara tersendiri.paling sulit ditangani dan dapat memerlukan program kompre- Sejumlah studi yang mencakup pemantauan laniutan .jangka panjang pada pasicn yang memperoleh lcrapi kognitif atau peri-hensif untuk detoksillkasi. Dosis bcnzodiazepin harus diturunkan laku mcnunjukkan bahrva terapi tersebut clektif menimbulkansecara perlahan dan semua ef'ek simpang yang dapat diantisipasi rcmisi gc.iala yang bcrtahan lama.harus dijelaskan secara menyeluruh kepada pasien. Terapi Kognitif. Dua lbkus utama terapi kognitif gangguanObat Trisiklik dan Tetrasiklik. Data yang paling kuat panik adalah instnrksi mengenai keyakinan salah pasien dan inlor-menunjukkan bahrva di antara obat-obat trisiklik, clomipramine masi nrengenai serangan panik. Instruksi mengenai keyakinandan imiprarnin (Tofranil) adalah obat yang paling ef'ektif untuk yang salah berpusat pada kecenderungan pasien untuk salah meng-terapi gangguan panik. Pengalaman klinis menLrniukkan bahrva artikan sensasi tubuh lingan seba-e,ai landa khas akan ter.iadinya serangan panik, ajal. atau kematian. lnlormasi mengenai serrng-dosis harus dinaikkan perlahan untuk menghinclari stimulzrsi ber- an panik mencakup peniclasan bahrva, ketika serangan panik ter- jadi, serangan ini tcrbatas r.vaktu dan ticlak mengancam nya\\'a.lebihan dan bahrva seluruh manl'aat klinis mernbutuhkan dosisutuh dan mungkin belum dicapai selama 8 hingga l2 rringgu. Jos6 adalah teknisi laboratorium berusia 27 tahun yang mulai mengalami serangan panikfirtt-btown 8 bulan sebelumSe.iumlah data menyokong efisiensi desipramin (Norpramin) danbukti -v-ang lebih sedikit mengesankan adanya peran maprotilin mencari pertolongan di klinik riset kami. Karena ia tidak(Ludiornil), trazodon (Desyrel), nortriptilin (Pamelor). amitriptilin(Elavil), dan doksepin (Adapin). ObaGobat trisiklik lebih scdikit mampu mengidentifikasi situasi spesifik yang mencetuskandi.qunakan daripada SSRI karena obat tlisiklik umurnnya merniliki serangan, ia terutama nrengkhawatirkan kemungkinan serang-efek simpang lebih berat pada dosis lebih tinggi yang dipelukan an datang kembali saat ia sedang mengerjakan prosedur labo-untuk terapi yang el'ektifbagi gangguan panik. ratorium dengan pasien. Serangannya secara kias mcliputi ledakan tiba-tiba bangkitan otonom dan mencakup palpitasi.Monoamine Oxidase Inhibitors. Data terkuat menyo- berkeringat, pusing, rasa tidak n5 ala- dan kesemutan di lengan dan tungkai. Ia takut akan gagasan bahwa serangan mungkinkong ef'ektivitas fcnelzin (Nardil) dan se.iLrmlah data juga menyo- datang kembali. Di awal progriun kognitil perilaku. ia me-kong penggunaar.r tranilsipromin (Parnate). Kemungkinan MAOI nemukan bahwa catatari edukasi yang menggambarkan mitosuntuk menyebabkan stinrulasi berlebihan tampak lebih kccil dari- serangan panik (cth.. serangan panik akan menimbulkanpada obat SSITI atau trisiklik tctapi obat ini memcrh\"rkan dosis serangan jantung, hilang kendali, atau menjadi gila) sangat nrenenangkan. Ia mulai mempraktikkan pernapasan diafragmapenuh selama sedikitnya 8 sampai l2 minggu agar efektil'. Ke- setiap sore dan setelah bebcrapa minggu. menjadi elektildibutuhan restriksi diet telah membatasi penggunaan Mr\OI ter- dalam melauan cara berpikirnya yang negatil mengenai konsekuensi serangall panik. Di minggu-minggu terakhir pro- utama sejak adanya SSRI. gram 12 minggunya,: ia mempraktikkan memajankan dirinyaTidak Respons terhadap Terapi. Jika pasicn gagal mem- ' pada sensasi fisik.panik dengan melakukan berbagai latihan berikan respons tcrhadap salah satu golongan obat, golongan obat interoseptildi rumah, termasuk hipcrventilasi selama I atau 2 lain harus dicoba. Data terkini rnenyokong efcktivitas nefazodon mcnit setiap kali (dirancang untuk membantu jose membiasa-dan venlafaksin. Kombinasi SSRI atau obat trisiklik dan bcnzo- kan diri terhadap sensasi fisik yang terkait bernapas berlebih- an) dan berputar dikursi trerkali-kali (dirancang untuk mem-diazepin atau SSRI dan litium atau obat trisiklik dapat dicoba. bantu menyesuaikan diri terhadap gejala pusing dan rasa Laporan kasus mengesankan ef'ektivitas karbamazepin (Tegretol), valproat (Depakote), dan inhibitor saluran kalsium. Buspiron ticlak nyata). Pada akhir program terapi. scrangan panik Josd dapat memiliki peran dalam memperkuat obat lain tetapi memiliki telah'hilang dan pada pemantauan lanjutan 6 bulan; ia mem- pertahankan manfaat terapi dengan datang ke sesi booslerel-ektivitas yang kecil. Klinisi harus rnengkaji ulang pasien ter- dengan terapisnya setiap 2 bulan. utama untuk menentukan adanya keadaan komorbid seperti depresi, penggunaan alkohol, atau penggunaan zat.Durasi Farmakoterapi. Ketikaefektif.terapi farmakologisumlrmnya harus diteruskan selama 8 sampai 12 bulan. Data menun-iukkan bahwa gangguan panik adalah keadaan kronis, mungkin seumur hidup, dan karnbuh -jika terapi dihentikan. Studi

13.3. Fobia Spesifik dan Fobia Sosial 241AplikasiRelaksasi. Tujuan aplikasi relaksasi (contohnya adanya rasa takut yang kuat dan menetap akan suatu objek atau situasi, sedangkan fobia sosial adalah adanya rasa takut yang kuatpetatihan relaksasi Herbert Benson) adalah rnemberikan pasien dan menetap akan situasi vang dapat nenimbulkan tasa rnalu.rasa kendali mengenai tingkat ansietas dan relaksasi. Melalui Orang dengan fobia spesifik dapat mengantisipasi bahaya, sepertipenggunaan tek-nik standar relaksasi otot dan membayangkansituasi yang membuat santai. pasien mempela.iari teknik yang digigit aniing, atau dapat mcnjadi panik saat berpikir akan hilangdapat membantu mereka melewati sebuah serangan panik. kendali; contohnyajika mereka takul berada di dalam lifi, mereka juga dapat khawatir akan pingsan setelah pintu ditutup. OrangPelatihan Pernapasan. Karena hiperventilasi yang ber- dengan fobia sosial (juga disebut gangguan crnsietas sosial) me-hubungan dengan serangan panik mungkin berkaitan dengan se-.jumlah geiala seperti pusing dan pingsan, satu pendekatar.r lang- miliki rasa takut yang berlebihan akan rasa malu di berbagaisung untuk mengendalikan serangan panik adalah rnelatih pasien lingkungan sosial, seperti berbicara di depan umunt, buang airmengendalikan dorongan untuk melakukan hiperventilasi. Setelah kecil di WC umum (uga disebut shy bladder). dan berbicara de-pelatihan seperti itu, pasien dapat menggunakan teknik untuk ngan seorang kencan. Fobia sosial menyeluruh, yang seringmembantu mengendalikan hiperventilasi selama serangan panik. merupakan keadaan kronis dan membuat ketidakmarnpuan, dapat sulit dibedakan dengan gangguan kepribadian menghindar.Pajanan ln Vivo. Pajanar.r in vivo dahulu merupakan terapi EPIDEMIOLOCIperilaku yang lazirn untuk gangguan panik. Teknik ini meliputi Studi epidemiologis menurrjukkan bahwa fbbia adalah salah satupemajanan pasien terhadap stimulus yang ditakuti yang semakinlama semakin berat; dali waktu ke waktu pasien menjadi meng- gangguan jiwa yang paling lazim di Amerika Serikat. Sekitar 5alami desensitisasi terhadap pengalaman tersebut. Dahulu' hingga l0 persen populasi diperkirakan terkena gangguan )'angfokusnya adalah pada stimulus eksternal; baru-baru ini, teknik menyulitkan dan kadang-kadang membuat ketidakmampuan ini.ini telah mencakup pajanan sensasi internal yang ditakuti Perkiraan yang lebih modern rnemperkirakan kisaran setinggi 25 persen pada populasi. Prevalensi seumur hidLrp fbbia spcsifikpasien (contohnya, takipnea dan rasa takut mengalam i seranganpanik). sekitar I I persen dan prevalensi seumur hidup fobia spesifik di- laporkan sekitar 3 hingga l3 persen.Terapi Psikososial Lain Fobia SpesifikTerapi Keluarga. Keluarga pasien dengan'gangguan panik Fobia spesifik lebih lazim ditemukan daripada fbbia sosial. Fobiadan agorafobia juga mungkin telah dipengaruhi oleh gangguan spesifik adalah gangguan jiwa yang paling lazim pada perenrpuananggota keluarga. Terapi keluarga yang ditujukan pada edukasi dan paling lazim kedua pada laki-laki, setelah gangguan terkaitdan dukungan sering bermanfaat. zat. Prevalensi 6 bulan fobia spesifik sekitar 5 hingga 10 per I00 orang. Rasio perempuan banding laki-laki sekitar 2 banding 1Psikoterapi Berorietasi Tilikan. Psikoterapi berorietasi walaupun rasio ini mendekati I banding I untuk fobia cedera-tilikan dapat memberi keuntungan di dalam terapi gangguan darah-suntikan (enis fobia didiskusikan selanjutnya dalam bagianpanik dan agorafobia. 1'erapi berfokus membantu pasien mengefti ini). Usia puncak awitan untuk jenis lingkungan alami dan.ienisarti ansietas yang tidak disadari yang telah dihipotesiskan, simbo- cedera-darah-suntikan adalah kisaran 5 sampai 9 tahun, walaupunlisme situasi yang dihindari, kebutuhan untuk menekan impuls, awitan juga terjadi pada usia yang lebih tua. Sebaliknya, usiadan keuntungan sekunder gejala tersebut. Suatu resolusi konflik puncak awitan untuk jenis situasional (kecuali rasa takut akan ketinggian) lebih tua, pada usia pertengahan 20, yang lebih dekatpada masa bayi dini dan oedipus dihipotesiskan berhubungan dengan awitan agorafobia. Objek dan situasi yang ditakuti pada fobia spesifik (disusun dalam frekuensi kemunculan yang ber-dengan resolusi stres saat ini. kurang) adalah hewan, badai, ketinggian, penyakit, cedera, dan kematian.Psikoterapi Kombinasi dan Farmakoterapi. Bahkan Fobia Sosialketika farmakoterapi efektif rnenghilangkan gejala primer gang-guan panik, psikoterapi dapat dibutuhkan untuk menterapi gejala Sejumlah studi melaporkan prevalensi seumur hidup yang ber-sekunder. Intervensi pqikoterapeutik membantu pasien meng- kisar dari 3 hingga 13 persen. Prevalensi 6 bulan untuk lobiahadapi rasa takut keluar rumah. Di samping itu, beberapa pasienakan menolak obat karena mereka yakin bahwa obat akan menstig- sosial adalah sekitar 2 hingga 3 per 100 orang. Di dalam studimatisasi mereka sebagai orang sakit jilva sehingga intervensi tera- epidemiologis, perempuan lebih banyak terkena dibandingkan peutik dibutuhkan untuk membantu mereka mengerti dan meng- hilangkan resislcnsi mereka terhadap farmakoterapi. laki-laki, tetapi pada sampel klinis, kebalikannya sering clitcmu- kan. Alasan pengamatan yang bervariasi ini tidak diketahui. Usia lstilah Jbbia mengacu pada rasa takut yang berlebihan terhadap puncak awitan fobia sosial adalah remaja walaupun awitannya suatu ob.jek, situasi, atau keadaan tertentu. Fobia spesifik adalah lazim antara usia 5 tahun dan 35 tahun.

242 13. Cangguan AnsietasKOMORBIDITAS Faktor Psikoanalitik. Formulasi Sigrnund Freud mengenaiPasien dengan fobia sosial dapat.rnemiliki riwayat gangguarr neurosis fobik masih merupakan penielasan analitik fobia spesifikansietas lain, gangguan mood, gangguan terkait zal, dan bulimia dan tbbia sosial. Freud menghipotesiskan bahrva fungsi utama ansietas adalah mernberi sinyal kepada ego bahwa dorongan ter-nervosa. Di samping itu. gangguan kepribadian menghindar larang yang tidak disadari sedang mendorong untuk diekspresi- kan secara sadar dan memperingatkan ego untuk memperkuat dansering terdapat pada orang dengan fbbia sosial menyelurutr. menyusun peftahanannya melawan kekuatan insting 1,ang meng- Laporan komorbiditas pada fobia spesifik berkisar dari 50 ancam. Freud rnemandang fobia-yang ia sebut histeria ansie- las-sebagai akibat konflik yang berpusat pada situasi oedipushingga 80 persen. Gangguan komorbid yang lazim dengan lobia masa kanak-kanak yang tidak terselesaikan. Karena doronganspesifik mencakup ganggubn ansietas, mood, dan terkait zat. seks terus memiliki warna incest yang kuat pada orang dewasa, bangkitan seksual dapat rnenimbulkan ansietas yang secara khasETtOLOCt merupakan rasa takut akan kastrasi. Pada pasien dengan fobia, konflik seksual dipindahkan dari orang yang mencetuskan konflikFobia spesifik dan fobia sosial meniiliki beberapa tipe. dan penye- ke suatu situasi atau objek yang tampaknya tidak penting, ataubab pasti tipe-tipe ini cenderung berbeda. Bahkan di dalam tipe tidak relevan, yang kemudian merniliki kekuatan membangkitkantersebut, seperti pada semua gangguan i iwa, heterogenitas kausa- kumpulan af'ek, termasuk ansietas sinyal. Ob.jek atau situasi fobiktif ditemukan. Patogenesis fobia. ketika dipahami, dapat terbukti dapat berupa simbol dari sumber utarna konflik.sebagai rnodel yang jclas untuk interaksi antara laktor biologisdan genetik di satu sisi dan peristiwa'lingkungan di sisi lain. Pada Walaupun psikiater mengikuti pemikiran Freud bahr'va fbbiajenis fobia spesifik cedera-darah-sunlikan, orang yang menderita bersal dari ansietas terhadap kastrasi, ahli teori psikoanalitik ter-dapat memiliki refleks vasovagal yang kuat dan dirvariskan, yang kini rnenga.jLrkan bahwa tipe ansielas lain dapat terlibat. Padatcrkait dengan ernosi lohik. agorafobia, contohnya, ansietas perpisahan secara.jelas memain- kan peran utama, dan di dalam eritrofbbia (rasa takut pada r.varnaPrinsip Umum merah yang dapal tampak sebagai rasa takul tersipu-sipu), unsur rasa malu menunjukkan keterlibatan ansietas sLrperego. Pengamat-Faktor Perilaku. Pada tahun 1920, John B. Watson menulis an klinis membawa kepada pandangan bahwa ansietas yang ber- kaitan dengan fbbia rnemiliki berbagai surrber dan warna.sebuah artikel yang disebut \"Conditioned EmotionaL Reaction\",di sini ia menceritakan pengalamannya dengan Little Albert, se- Irobia menggambarkan interaksi antara diatesis konstitusionalorang bayi dengan rasa takut akan tikus dan kelinci. Tidak seperti genetik dan stresor lingkungan. Studi longitudinal mengesankanpengalaman Sigmund Freud dengan Little f{ans yang takut de- bahwa anak tertentu pada dasarnya rremiliki predisposisi terhadap fobia karena mereka lahir dengan temperamen tertentu yang di-ngan kuda di perkernbangan kedelvasaan alaminya, kesulitan kenal sebagai inhibisi perilaku terhadap hal yang tidak laniliar, tetapi stres lingkungan kronis harus berlindak pada pembentukanLittle Albert adalah akibat langsung percobaan ilmiah seorang temperamen seorang anak untuk menciptakan lobia full-blown.psikolog yang menggunakan teknik pembelajaran untuk men- Stresor seperti kematian orang tua, perpisalian dari orang tua,cetuskan rasa takutnya pada tikus dan objek berbulu halus. kritik atau dipermalukan oleh saudala yang belusia lebih tua, dan kekerasan di dalam rumah tanga dapat mengakti{'kan diatesis laten Hipotesis Watson menyokong model respor\"rs-stimulus pavlov di dalam anak tersebut, yang kemudian menjadi simtomatik.tradisional mengenai refleks yang dipelaiari untuk menghasilkanpembentukan fobia: Ansietas dibangkitkan stimulus alami yang Stxnp CounrERpHoBtc. Otto Fenichel meminta perhatianmenakutkan (tikus) yang terjadi dalam hubungar.rnya dengan pada fakta bahwa ansietas fobik dapat disernbunyikan di balikstirnulus netral kedua yang diturunkan (bulu atau wol katun). pola sikap dan perilaku yang menunjukkan penyangkalan, baikAkibat hubungan tersebut, terutama ketika kedua stimulus di- bahrva objek atau situasi yang ditakuti berbahaya atau bahwa orang tersebut takut pada hal tersebut. Pasier.r tidak rr.reniadipasangkan pada beberapa kesempatan yang berturutan, stintulus korban pasif situasi eksternal, tetapi ia rnembalikkan situasi dannetral alami memiliki kapasitas membangkitkan ansietas dengan berupaya menghadapi dan menguasai hal yang ditakutkan. Orangsendirinya. Dengan demikian, stimulus netral menjadi stimulus dengan sikap counterphobic mencari situasi bahaya dan meng-yang dipelajari untuk menghasilkan ansietas. hadapinya dengan segera dan antusias. Pengger\"nar olahraga yang berpotensi membahayakan, sepefti ter.jun parasut dan paniat 'leori pembelajardn operan memberikan model lain untuk tebing, dapat menunjukkan perilaku counterphobic. Pola sepertimenjelaskan pembentukan fobik: Ansietas adalah dorongan yang ini dapat bersifat sekunder terhadap ansietas fobik atau bertujuanmemotivasi organisme untuk melakukan apapun yang bisa di- normal yaitu menghadapi situasi berbahaya yang sesungguhnya.lakukan untuk membuang afek yang n.renyakitkan. Di dalam per- Permainan anak dapat mengandung unsvt counterphobic, yaitu ketika anak bermain dokter-dokteran dan menyuntik bonekanya.jalanan perilaku acak, organisme belajar bahwa tindakan tertentu setelah sebelumnya anak tersebut disuntik di ruang praktik dokter.memungkinkannya menghindari stimulus yang mencetuskanansietas. Pola penghindaran ini tetap stabil untuk periode waktu Pola perilaku ini dapat melibatkan mekanisme defens terkaityang lama akibat sokongan yang mereka dapat dari kapasitasuntuk menghilangkan aktivitas. Model ini mudah diterapkan pada berupa identifi kasi dengan agresor.fobia dengan penghindaran objek atau situasi yang mencetuskanfobia rnemainkan peranan pusat. Perilaku penghindaran sepertiitu nreniadi tetap sebagai gejala yang stabil karena efektivitasnyamelindungi orang tersebut dari ansietas fobik.

13.3. Fobi.r Spcsifik dan Fobia Sosial 243Fobia Spesifik Tabel 13.3-1 Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Fobia Spesi{ikFobia spesifik dapat timbul akibat pemasangan obiek atau situasispesilik dengan rasa takut dan panik. Berbagai mekanisme pe- .A, Rasa takut berlebihan yang nyata, menetap dan tidal<nlasangan tersebut telah dihipotesiskan. U rnumnya, kecenderung-an nonspesifik untuk mengalami rasa takut atau ansietas mem- beralasan, diceluskan oleh adrnya alau anlisinasi terhad,rpbentuk latar belakang; ketika suatu peristirva khusus (contohnya suatu objck alau situasi spesifik rcth., terbang, kelinggian,menyetir) digabungkan dengan pengalaman emosional (contoh- '.. hewan, disuntik, melihat darah).nya kecelakaan), orang tersebut rentan mengasosiasikan secara B. Pajanan terhadap stimulus fobik hampir selalu mencetuskanemosional permanen antara mengendarai mobil dan rasa takutatau ansietas. Pengalaman emosional itu sendiri dapat bersifat . respons ansietas segera, dapat berupa scrangan panik t€rikairesponsif terhadap kejadian eksternal, seperli kecelakaan lalulintas, atau kejadian internal, yang paling lazim adalah serangan secara situasional atau serangan panik dengarr predisposisipanik. Walaupun seseorang ticlak pernah lagi mengalanri serangan situasional. Catatan: P.rda anak, ansict,ts dapat rlilunjukk..rnpanik dan rnungkin ticlak memenuhi kriteria diagnostik gangguan dengan menangis, tdntrum, diam tidak bergerak, ,rtaupanik, ia dapat memiliki rasa takut rnenyeluruh untuk menyetir, memegang erat sesuatu/seseoranE.bukan rasa takut yang diekspresikan terhadap teriadinya serangan C, Orang tersebut menyadari bahwa rasa takutnya berlebiharrpanik saat menyetir. Mekanisme hubungan lain antara ob-jek fobik :atau tidak beralasan. Catatan: Pada anak, ganrbaran ini dapatdan emosifobik adalah meniru model, di siniseseorang mengamati tidak ditcnrukan.reaksi pada orang lain (contohnya orang tua) dan transfer infor- D.'situasi fobik dihindari atau dihadapi de ngan ansietas maupLrrrmasi. di sini seseorang diajari atau diperingatkan akan bahaya penderilaan yang intcns.objek spesifik (contohnya ular berbisa). E. ijenghinclaran,.antisipasi ansietas, atau distrcs pacla situasiFaktor Genetik. Fobia spesihk cenclerung cliturunkan di ' yang ditakuti mengganggu fungsi rutin normal, pekerjaarr (atau akademik), atau aktivitas maupun hublrngan sosialdalam keluarga. Jenis cedera-darah-suntikan terutama memiliki secara bermakria/ atau terdapat dlstres yang nyata karenakecenderungan farnilial yang tinggi. Studi melaporkan bahr.va dua menriliki fobia ini.pertiga sampai tiga perempat proband yang terkena sedikitnyamemiliki kerabat dera.iat pertama yang rnemiliki fbbia spesifik F. Pada seseora.ng.bcrusi; di bar.nah lB tahurr, durasinyadengan tipe sama, tetapi studi kembiir dan adopsi yang pentingbelum dilakukan untuk menyingkirkarl peranan transtnisi non- sedikitnya 6 bulan.genetik yang bermakna pada fobia spesifik. C, Ansietas, serangan panik, atau penglrindaran fobik yangFobia Sosial . berkaitan dengan objek atau situasi spesifik iidak disebabkan .. gangguan jirva lain, seperti gangguan obsesif kompulsif (cth.,Sejumlah studi melaporkan bahrva bebcrapa anak mungkin me-miliki ciri barvaan yang ditandai dengan pola inhibisi perilaku takut akan kotoran pada seseoranB dengan obsesi tentangkonsisten. Ciri bawaar-r ini terutama lazim pada anak dari orang kontarn inasi), gangguan stres pascatrautra (cth., penghindararrtua yang mengalami gangguan panik dan dapat berkembang stimulus terkait stresor yang hebat), atau gangguan ansietas men jadi rasa nralu yang parah saat anak tumbuh dewasa. Sedikit- perpisahan (cth,, nrenghindari sekolah), fobia sosial (ctlr.,nya sejumlah orang dengan fobia sosial dapat menunjukkan penghindaran situasi sosial karena takut rnalu), ganggu.rn inhibisi perilku saat masa kanak-kanak. Data berdasarkan psiko- panik dengan agorafobia, atau agorafobia tanpa riwayat logis yang menunjukkan bahwa orang tua dari orang dengan gangguan panik.fobia sosial adalah, sebagai suatu kelompok, orang tua yang Tentukan tipe: kurang peduli, lebih menolak, dan lebih over-protektifterhadap Tipe hewananak mereka dibandingkan orang tua lain, mungkin berkaitan dengan ciri bawaan ini yang dianggap memiliki dasar biologis. ' Tipe lingkungan alami (cih,, ketin8gian, badai, aid Sejumlah riset fobia sosial mengacu pada spektrum dari dominan ke submisif yang diamati pada kingdom animalia. Contohnya, Tipe cedera-daiah-suntikan manusia yang dominan cenderung berjalan dengan dagu ter- '.,:., Tipe situasional (ctlr., pesawat terbang, lift, tenlpat tertLrtup) angkat dan melakukan kontak mata, sedangkan manusia yang rli' T'pe lain (cth., takut teriedak, nruntah, atau menderita submisif cenderung ber.ialan dengan dagu ke barvah dan meng- ,,'. ., penyakiU pada anak, takut suara keras atau karakter hindari kontak mata. berkostum) Faktor Neurokimia. Keberhasilan farmakoterapi dalam Dari American. Psychiatric Associalion, Diagnostic and Statistical terapi fbbia sosial menghasilkan dua hipotesis neurokir.nia spesilik mengenai dua jenis fbbia sosial. Secara spesifik, penggunaan .' '.Manual of .Mental Disorder. 4'h ed. Text rev. Washington, DC: antagonis B-adrenergik-contohnya propranolol (lnderal)-atau ..,, American Psychiatric Association; copyri8ht 2OOO, dengan izirr, fobiapenampilan (seperti berbicara di hadapan umum) membentuk perkembangan teori adrer.rergik pada lbbia ini. Pasicrr den-9arr fobia penampilan dapat mclepaskan lebih banl'ak norepinelr'in atau epinefrin, baik secara sentral maupuu perifer. daripada oraltg nonfobik, atau pasien tersebut sensitif terhadap kadar normal stimulasi adrenergik. Pengamatan bahrva inhibitor N4AO dapat lebih efisien daripada obat trisiklik dalam terapi fbbia sosial menyeluruh, menyebabkan beberapa peneliti ine nyLlsult hipotesis bahr.va aktivitas dopaminergik berkaitan dengan pclogenesis gangguan ini. Akhirnya, serotonin mentainkan peranan cli dalarn fobia karena SSRI terbukti ef'ektif dalam rnengobati gxngguarr ini. Faktor Genetik. Kcrabat derajal pertama orang clengan fobia sosial sekitar 3 kali lebih cenclerung mengalami lobia sosial daripada kerabat dera.jat pcrtama orang tanpa ganggurn jirvr.

244 13. Cangguan AnsietasSc.junlah data penclahuluan menuniukkan bahrva kembar trono- ia tidak tahan jikzr darahnya diambil alau ia tidak tahan melihatzi-eot lebih sering secara bersatlaan mcngalami gangguan dari-pada kembar dizigot walaupun pada tbbia sosial terutarna penting atau bahliirn mendenga\"r orang saliit. Rasa takLrt ini rnenjadiuntuk mcmpelajari kernbar 1'ang diasuh terpisah untuk ntembantrtmengendalikan faktor I ingkungan. alasan in tjdek rnau berkonsultrsi dcngari doktcr bahkan kctika ia sakiL dan rncnglrindar mengunjungi lernan allru anggotaDIAG NOSIS keluarga yang snkit serta bahkan rnenghindari diri rrendengar penjelasan proredur metlis. llauma fisik. atlu pcnyakit. Ir rnen-Fobia Spesifik jadi scormg vegetarirn scjak 5 tahun l ang iulu unruk rncng- hindari pikiran mengenai hewan yang dibunuh.lldisi revisi keempat Diugrtostic and Stati.gtical l\fanual of MentalD is orde r (DSM-IV-'IR) nrengguuakan istilah Jbbia spes ifik. Tabe1 Pasicn mcngr'nali au itan rasu tikut ini pada kcjadian saat13.3-l rnencantumkan kriteria diagnostik. Kriteria A dan B telahclisusr:n dengan hati-hati dalam DSI\4-IV-TR untuk memung- ia hcrusir 9 ichun dau gurrr se kolah Minggurrya nrcrnbcrikanI'inkan bahrvapa.janan tcrhadap stimulus lbbik dapat menimbulkanserangan panik. Meskiprin clemikiirn, bcrlarvanan clengirn ganggu- penjclasan rinci mengcnai opcrasi Lungkai yang clijalani.an panik. dalam l'obia spesifik, serangan panik terikat secara Ketika mcndcngarkun. ia rnulai mcrasa ccmrs drn pusing. bcr-sitr,rasionai dengan stimulus fbbik spesifik. I(riteria C dalam keringat hcbat, dan akhirnya pingsan. In ingal balrrva scsudoh- nya ia sulir mcncrirnc irnunisirsi tiarrnrenjadi sub.let< proscdurDSNI-IV-TR mencakup kata \"ticlak lebih baik digolongkan dalani\"untuk meneliankarr kebutr-rhan penilaian ltlinisi dalarn mendiag- rnedis luIin lain di s,:kolllr.scrlr scring rnengalrrni episodenosis ge.jala. Isi spesifih fobia dan kekuatan hubungan (contohnyaberis-varat atau tidak) antara slimulus dan serangan ptrnik juga pingsan dan cpisorJc lranrpir pirrgsrn scpanjang nrrsa icmajaperlu dipcrtimbangkan. dan deuasr keiikr ia men\irksikari truuma llsik yang brhkan srngat ringarr. nrendengrl utlanya cctlcra atrrr perrlakit, atau DSM-IV-I'R mencakup tipc lbbia spesiflk yang khas: tipe melihal orang sakit atru encf,r Kctika brru-baru ini mclihrthervan; tipe lingkungan alami (contohnya badai); tipe ceclera- scscorang r.li scbuah toko menggrrnrkan kursi roda. ia rnulaidarah-suntikan: tipe situasional (contol.rnya mobil): dan tipe lain rbertanya-l.anyn mengenai apakah orang tersebut kesakitan(untuk fbbia spesifik yang tidalt sesuai dengan keenrpat trpr'tersebut). Data arval mcnunjukkan bahrva tipe Iingkungan alami diin men-jadi sangat nenderita sehingga T'n. M pingsrn danpaling lazim clitemukan pada anak berusia cli bar.r'ah l0 tahurt dan .illuh kc lrntni. lr slngal rnllu kcrika ia mulai sadar dantipe situasional paling scring diterrukan pada orang berusia atval20 tahun. 'lipe cedera-darah-suntikan dibcdakan dengan tipc lain kerumunan orang mengelilinginya-karer.ra bradikardia dan hipotensi sering menl'ettai takikardia Tn. M mcnyrngkal scrnua rnusrllh cnrosi llin. Ia nrcrrik-a',val yang lazim pada semua fbbia. f ipc Ibbia spesifik cedera- ntati pclr.crjaannyx. tarnJrak rukun dengrn i:rri. dart rnernilikidarah-suntikan terutama lebih ccnderung mengenai banyak banyrk t.'rnrn.anggola clan generasi sualu kcluarga. Satu tipe fbbia spcsifik yang D ISKUSIbarr-r-baru ini clilaporkan adalah fbbia ruang, yaitu seseorang Tn. M trkrri bcrpikir mengcnai iltau bcrrda di dekat surtutakr.rt.iatr,rh ketika tidak ada sokongan di dekatnya scperti dindingatau kursi. Se.iurnlah data menuniukkan bahwa orang yang meng- situlsi 1 ang melibrrkan pcrrllk it alau ce,lera tubuh. laalami fobia ini dapat memiliki lungsi henisfer kanan abnormal, mcnyrdrri nrsa lirkuln\ u berlebihan drrn ticfuk bcritlasan,mungkin akibat gangguan visual-spas ial. Gangguan keseimbangan.juga harus disingkirkan pada pasien seperti ini. rclapi letap lnr'ngllindrri situasi t.'rscbul. \\'alaupun rasr tlkutFobia Sosial dan perilaku mcngiriirclar tampaknya tiilrk nrengglngguKriteria diagnostik fotjia sosial ('fatrel 13.3-2) rneuyatakan bahrva aklivitas lutin rrornral atau aktir.itas sekolah. ia cukup nrcrr- clcrita karena merniliki rrsa takut itu, yang rncnjadi alasannyagangguan ini dapat disertai sertrngan panik. DSM-IV-'IR iuga untuk rnencari terapi saat ini.rncncakup perinci tipe menyeluruh yang dapat bergr.rna untuk Rrsa takutrrra ticiak berkaitan dengan ganguan obsesilmemperkirtrkan per.ialanan gangguan. prognosis, dan rcspons tcr- kornpuisii(cth., suatu obsesi mengenai terinleksi kurnan) dan ridak berkaitun dcngan rraunra l arrg mungkin mendahuluihadap terapi. DSM-lv-l't{ menyingkirkar.i diagnosis fbbiir sosial gangguan stres pascatraurna (cth., melil'rat mutilasi di medanketika gejala disebabkan oleh penghindaran sosial akibat rnalu pcrang): dengan demikian. kedua diagnosis ini tidak tcpat.akan keadaan psikiatri atau kcadaan medis nonpsikiatri lain. Tn. M rnemiliki lobia spesilik yang disebut tipe cedera- 'l'n. M, seorang pemrograrx komputer berusia 28 tahun, daralr-suntikan. Ia merasa akan pingsrn slat ada stirnulus fobik seperti halnya kebanyakan orang dengan tipe fobia ini. mencari lerapi karena rasa takul yang mencegahnl'a mengun- il\"asa akan pingsan ini iarang ditemukan pada lbbia spesifik iungi medua yang sakit berat di rulr'rah sakit. Ia rnenielaskan iairr, sepcr\"ti lakut tcrhang arau tukut herran atau pada lobia bahlva ia takut dengan setiap situasi yang bahkan tidak ber- sosial alau agoratbbia. (Dari Buku lrasrs DS,{1-1lJ hubungan erat dengarr cedera tubuh atau penyakit. Contohnya, CAMBARAN KLINIS Fobia ditandai clengan bangkitan ansjelas berat ketikir pasicn ter- paian situasi atau ob.jek yang spesifik atau bahkan ketika pasien mengantisipasi pajanan terhaclap situasi atau ob.lek tcrsebut. DSM- l\'-TR menekankan kemungkinan bahwa serangan panik dapat dan sering ter.jadi pada pasien dengan tbbia spesifik clan sosial, letapi kecuali mungkin untuk se.iurnlah hecil serangan panik yang

13.3. Fobia Spesifil< dan Fobi.r Sosial 245 Tabe! 1 3.3*2 Mungkin sebagai cara lain mcnghindari stres akibal sLitnulus Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Fobia Sosial lbbik, banyak pasien fbbik memilikr gangguan terl(ait znt. tcr-A. Rasa iakut yang nyata dan menetap terhadap satu atau lebih utama gangguan penggunaan alkohol. Lebih lagi. scl<ital scpertiga pasien dengan fbbia sosial memiliki gangguan dcpresif berat. situasi sosial atau penampilan saat seseorang terpaian dengan orani ydng tidak dikenalnya atau terpajan dengan 'lcmuan utama pada pemeriksaan status mental adalah aclan;'a kehrungkinan akan diperhatikan secara seksama bleh orang rasa takut yang tidak rasior-ral dan ego-distonik akan suatu situasi, aktivitas, atau ob-iek spesifik; pasien marrplt nrenggambarkan ' lain. lndividu ini takut kalar-r ia akan bertindak sedenrikian . cara mereka rnenghindari kontak clcngan lobiir. Depresi lazinr ditemukan pada pemeriksaan status mental dan dapat ditellukan rupa (atau menunjukkan gejala ansietas) yang akan pada hingga seperliga pasicn fbbik. :. membuatnya dipermalukan atau memalukan. Catatanl Pada' DIACNOSIS BANDINC anak, harus terdapat bukti kapasitas hubungan sosial scsuai Fobia spesifik dan fbbia sosial harus clibcdakan clcngau rasa takut 1,ang scsr-rai scrta rasa malu 1'ang nortnal. DSIvI-lV-TI{ menlbantu. usia dengan orang yang dikenalnya dan ansietas harus membedakannl.'a vailu gejala harus menggangglt kemampuan terdapat di lingkungan sebaya, tidak hanya di dalam !nteraksi dengan orang dcwasa. pasien berf'ungsi normal. I(eadaan mcdis nonpsikiatri 1'arrg clapatB. Paianan tcrhadap situasi sosial yang ditakr-rti harnpir selalu menyebabkan ter.jaclinya fobia mencakup penggLrniian zat (ler- utama halr-rsinogen dan sinrpatomirretik). turror sustttran saral' . mencetuskan ansietas yang dapat berupa serangan panik pusat, dan penyakit screbrovaskttlar. Gejala l'obik pada hal ini harrpir ticlak mungkin.lika ticlak acla tcmuan tarlbalian )'ang lne- teiikat.secara sitr,rasional atau serangan panik dengan yakinkan pacla pen'reriksaan fisik, neurologis. clan stattts mental. predisposisi situasionrl. Calatan: Pada rrrak. ansielas dapat Skizofrenia iLrga dimasukkan clalam diagnosis bandin.e lbbia spe sifik clan l'obia sosial. karena pasicn skizolienilt clapat rnirmiiilii . ditunjukkan dengan menangis, tantrum, diam tidak bergerak, gejala lbbik se bagai bagian dali psikosisnytr. N4eskipun demikian, tidak seperti pasien skizotrenia. pasien lbbik rnemiliki lilikan ler- atau bersembunyi dari situasi sosial yang orang-orilngnya haciap lasa takLrtnva vang lidak rasional dan trdak adanl tr kttalitas tidak dikenal.C. Orang tersebut menyadari rasa takutnya berlebihan atau tidak bizar serta gejala psikotik Iain vang menycrtai skizollclil. beralasan. Catatan: Pada anak, ganbaran ini dapat tidak Di dalarn diagnosis banding fubia spesifik dan tbbia sosial, diternukan. kljnisi harus mempefiirnbangkan ganggLran panik, agorafbbia,D. Situasi sosial atau penampil.rn sosialyrng dilaLrrtidilrind,rri clan gangguan kcpribadian men gh indar. DSlvl-lV-'IR metrlalakan atau dihadapi dengan ansietas nraupun pcnderitaan yang bahr.va pcrbcdaan antnril gangguan panik. agolalbbia, lbbia sosiai. intens. dan lobia spesifik dapat sulit ditentukan pacia rnasutg-rnltsillg kasus, clzrn klinisi disarankan menggunakan penilaian klinis.E. Penghindaran, antisipasi ansietas, atau distres pacla situasi Mcskipun demikian, umLurnya. pasicn dengan lbbia spesilik atauI sosial atau penampitan yang ditakuti mengSanggu fungsi rutin lobia sosial yang tidal< mcnyeluruh ccnde ntng nrcugalami ansiclas' normal, pekerjaan (atau akadenrik), atau al<tivitas nlaupun segera ketika terdapat stimulus tbbik. t-ebih .iatrh 1agi. ausiclas . hubungan sosial secara berntakna, atau terdapat dis\"res vang atau panik terbatas pacla situasi yang telah cliidcntifikasi, pasien secara abtrormal tidak meniacli ccmas ketika mercka tidal< t1ihadap- nyata karena rnemiliki fobia ini. kan pacla stimulus lirbik atau dibuat untuk rnongantisipasi stitnulusF, Pada seseorang yang berusia di barvah 1 B tohun, durasinya terscbut. sedikitnya 6 bulan. I'asien dengan a-eolafbbia se ring cli1e nanglian clcngln adanl aC. Rasa takut atau penghinclaran tidak disebabkan efek iisiologis orang lain pacla situasi )'ang mencetLlskait atrsislas. sedirngicalt . langsung suatu zat (cth., penyalahgunan obat, obat) atau pasien clengan tbbia sosial dibuat mcn jadi lebih cernas tlariptrda sebelurrnya dengan adanl-a orirng lain. Sesak naprts. ptrsirlg. . keailaarimedis umum dan tiilak dapat digolongkan sebagai rasa tcrcekik, dan takut mali irclllah ge.iala yang lazim pada girng- guan panik clan agorafirbia. scclangkan gc.jala 1-ang bcrkaitarr gangguan jiwa lain (cth., gangguan panik dcngan rtau tanpa dcngan lbhia sosial bitrsanl'a bcrupa rona tnctah r-li rvajah. ke- dutan otot. dan cenras al<an dipe rhatikatt secara seksama. Fohitl' agorafobia, gangguan ansietas perpisahan, 8an88uarl sosial dan ganggLlan kepribadian rnettghinclirr clapat sulit dibeda- kan serta clapat memerlukan tvarvitncara clan riuayat psikiatri disnrorfik tubuh, gangguan perkembarrgan pervasif, atau yang ekstensif. gangf uan kepribaclian skizoid). H, Jika terdapat keadaan ntedis umunr atau 8an88uan .iiwa lain, Fobia Spcsifik rasa takut pada Kriteria A tidak terkait clengannya, cth., rasa : , takut bukan pada gagap atau gemetar pada penyakit Diagnosis lain untuk dipcrtimbangkan dalat.tr diagnosis banding Parkinson, atau takut pada perileku nral<;n ahnormal p.r,la lbbia spesi fi k adalah hipokondriasis. gangguan obsesil kon.rpu Isil'. 'anoreksia nervosa atau bulirnia nervosa. dan gangguan kepribadian paranoid. Hipokondriasis adalah rasa fenrukan jika . Menyeluruh: jika rasa takut nrencakr-rp sebagian besar situasi sosial (juga pertimbangkan diagnosis tambahan ganSgrran kepribadian mcnghi ndar). Dari Arnerican Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorcter. 4\"' ed. TeYt rcv. Washingtorl, DC: I Ameiiqqn Psychiatric Aisociation; copyright 2C00, dengan izin.peftarna. dapat diperkirakan lcrjacli. Pa.ianan terhadap sLintuluslbbik atau antisipasi terhadapnya hampir selalu menimbulkanserangan panik pada seseorang vttng rentan tcrhadapnya. Orang dengan fobia, sesuai definisi, rrencoba nlcnghindirristimulus fbbik; bcberapa clari mereka menrilih rrenghadapi ke-sukaran yang berat ketika rnencoba menghinclari situasi yangmerrcetuskan ansietas. Contohrrya. pasien fobik dapat naik busmelintasi Amerika Serikat, daripada terbang, r\"rntuk menghindarikontak dengan objek lobia pasien. yailu pesarvat terbang.

246 13. Cangguan Ansietastakut memiliki suatu penyakit, sedangkan lobia spesifik tipe perilaku telah dilakukan, yang paling lazim adalah desensitisasi sistematik, suatu nretode yang dipelopori Joseph Wolpe. Padapenyakit adalah rasa takut terkena penyakit. Se.iumlah pasien de- metode ini, pasien secara serial dipa.jankan pada daftar stirnulusngan gangguan obsesif kompulsif menunjukkan perilaku yang penginduksi ansietas yang telah ditentukan sebelumnya dan diberitidak dapat dibedakan dengan perilaku pasien dengan fobia tingkatan hirarki dari yang paling tidak menakutkan sampai yangspesilik. Contohnya, pasien dengan gangguan obsesif kompulsifdapat menghindari pisau karena mereka rnemiliki pikiran kompul- paling menakutkan. Melalui penggunaan obat penenang, hipnosis,sif untuk membunuh anaknya sendiri, sedangkan pasien denganfobia spesifik mengenai pisau dapat menghindari pisau karena dan instruksi untuk relaksasi otot, pasien diajari cara menenangkanrasa takut akan memotong diri mereka sendiri dengan pisau.Pasien dengan gangguan kepribadian paranoid memiliki rasa sendiri jiwa dan r4ga. Saat mereka telah menguasai teknik ini,takut menyeluruh yang membedakannya dari pasien dengan fobia pasien diminta menimbulkan relaksasi saat menghadapi setiapspesifik. stimulus yang mencetuskan ansietas. Ketika mereka telah menjadi terdesensitisasi dengan setiap stimulus di dalam skala itu, pasienFobia Sosial berlanjut ke stimulus berikutnya hingga akhirnya, yang sebelum- nya menimbulkan ansietas tidak lagi bisa mencetuskan pengaruhDua perliurbangan diagnosis banding tambahan fobia sosial ada-lah gangguan depresif berat dan gangguan kepribadian skizoid. menyakitkan.Penghrndaran situasi sosial sering merupakan ge.iala depresitetapi warvancara psikiatri dengan pasien mudah mencetuskan Teknik terapi perilaku lain yang baru-baru ini dilakukankumpulan gejala depresif. Pada pasien dengan gangguan ke-pribadian skizoid, kurangnya minat dalam bersosialisasi, bukan- meliputi paianan intensif stimulus fobik melalui khayalan ataunya rasa takut untuk bersosialisasi, menimbulkan perilaku peng- desensitisasi in vivo. Pada pembanjiran khalayan, pasien terpa-ianhindaran sosial. dengan stimulus fobik selama mereka dapat menoleransi rasa takut sampai mencapai suatu titik saat mereka tidak lagi bisa merasakannya. Pembanjiran fiuga dikenal dengan intplosion) in vivo memerlukan pasien untuk mengalami ansietas serupa melalui pajanan pada stimulus fobik yang sesungguhnya.PERIALANAN CANCGUAN DAN Psikoterapi Berorientasi-Til ikanPROGNOSIS Pada perkembangan arval psikoanalisis dan psikoterapi berorien-Fobia spesifik menuniukkan dua usia awitan, dengan puncak tasi dinamik. ahli teori yakin bahwa metode ini adalah metodernasa kanak-kanak untuk fobia hewan, fobia lingkungan alami, pilihan untuk neurosis fobik, yang saat itu dianggap sebagaidan fbbia cedera-darah-suntikan serla puncak usia dewasa awal berasal dari konflik oedipus-genital. Meskipun demikian, segerauntuk fobia lain, seperti fobia situasional. Seperti pada gangguan setelah itu ahli terapi menyadari bahwa walaupun terdapatansietas lain, data epidemiologis prospektifyang terbatas terdapat perkembangan dalam menemukan dan menganalisis konflik yangpada per.jalanan alami fobia spesifik. Karena pasien dengan fobia tidak disadari, pasien sering gagal rnenghilangkan ge.iala fobik.spesifik terisolasi jarang datang untuk terapi, riset perialanan Lebih jauh lagi, dengan terus menghindari situasi fobik, pasiengangguan di klinik terbatas. L.rformasi yang tersedia memberi menyingkirkan derajat ansietas yang bermakna dan hubungannyakesan bahr.va fobia yang paling spesifik yang dimulai pada masa yang terkait proses analitik. Freud dan muridnya, Sandor Ferenczi,kanak-kanak dan bertal.rar.r hingga dewasa akan terus ada hingga menyadari bahwa, jika perkembangan dalam menganalisis gejala ini hendak dilakukan, ahli terapi harus melewati di luar perananbeberapa tahun. Keparahan keadaan ini dianggap tetap relatif analitiknya dan secara aktif menyarankan pasien fobik mencari situasi fobik dan mengalami ansietas sefta tilikan yang ditimbul-konsisten tanpa perjalanan penyakit yang membaik dan memburuk kannya. Sejak itu, psikiatris umumnya setuju bahwa derajat ter- tentu keaktifan terapis sering dibutuhkan untuk mengobatiyang terlihat pada gangguan ansietas lain. Fobia sosial cenderung memiliki awitan pada masa remaja ansietas fobik dengan sukses. Keputusan menerapkan teknik terapi psikodinamik berorientasi tilikan harus didasarkan tidakawal atau masa kanak-kanak akhir. Fobia sosial cenderung men- hanya pada adanya gejala fobik, tetapi pada indikasi positif dari.jadi gangguan kronis walaupun sepefti gangguan ansietas lain,data epidemiologis prospektifnya terbatas. Studi epidemiologis struktur ego pasien dan pola kehidupan untuk penggunaan metoderestrospeklif dan studi klinis prospektif memberi kesan bahwagangguan dapat sangat mengganggu kehidupan orang selama terapi ini. Terapi berorientasi tilikan mernungkinkan pasienbertahun-tahun. Hal ini dapat mencakup gangguan pencapaian mengerti asal fobia, fenomena keuntungan sekundeq dan perananakademik atau sekolah, gangguan kinerla pekerjaan, dan per- pertahanan serta memungkinkan mereka mencari cara sehat untuk rnenghadapi stimulus yang mencetuskan ansietas.kembangan sosial.TERAPI Modalitas Terapeutik LainnyaTerapi Perilaku Hipnosis, terapi suportif, dan terapi keluarga dapat berguna dalam'lerapi yang paling banyak dipelajari dan paling efektif untuk terapi ganguan fobik. Flipnosis digunakan untuk memperkuatfbbia mungkin adalah terapi perilaku. Aspek kunci keberhasilan saran terapis bahwa ob.iek fobik tidak berbahaya dan hipnosis diriterapi adalah (1) komitmen pasien terhadap terapi, (2) masalah sendiri dapat diajarkan pada pasien sebagai metode relaksasidan tu.juan yang teridentifikasi ielas, (3) strategi alternatif yang ketika dihadapkan dengan objek fobik. Psikoterapi suportif dantersedia untuk menghadapi perasaannya. Berbagai teknik terapi terapi keluarga seririg berguna dalam membantu pasien secara

1 3.4. Cangguan Obsesif Kompulsif 247aktifuntuk menghadapi objek fobik selama terapi. Terapi ini tidak Psikoterapi untuk fobia sosial tipe menyeluruh meliputihanya untuk memperoleh bantuan keluarga dalam menerapi kombinasi antara metode perilaku dan kognitif, termasuk pelatih-pasien tetapi juga dapat membantu keluarga mengefti sifat an ulang kognitif, desensitisasi, latil'ran selama sesi terapi, danmasalah pasien. serangkaian tugas rumah.Fobia Spesifik Gambaran penting gangguan obsesil' kompLrlsil (obsasslle- compulsive disorder; OCD) adalah ge.iala obsesi atau kompulsiDi antara psikoterapi, terapi yang paling lazirn digunakan untuk berulang yang cukup berat hingga mcnimbulkan penderitaanfobia spesifik adalah terapi pa.ianan. Pada metode ini, terapis men- yangielas pada orang yang mengalarninya. Obsesi atau kompulsidesensitisasi pasien dengan menggunakan serangkaian pajanan memakan r'vaktu dan cukr-rp mengganggu f'r-rngsi rutin normal,bertingkat yang ditingkatkan sendiri oleh pasien terhadap stimulus pekerjaan, aktivitas sosial biasa, atau hubungan seseorang.fobik, dan mereka mengajarkan pasien berbagai teknik meng- Pasien dengan OCD dapat rnemiliki obsesi atau kornpulsi atauhadapi ansietas termasuk relaksasi, kendali pernapasan, dan pen-dekatan kognitil Pendekatan kognitif mencakup memperkuat kecl uanya.penyadaran bahwa situasi fobik, pada kenyataannya, aman. Aspek Obsesi adalah pikiran, perasaan, gagasan, atau serrsasi ; angkunci keberhasilan terapi perilaku adalah komitmen pasienterhadap terapi, masalah dan tujuan yang teridentifikasi dengan berulang dan mengganggu. Berlawanan dengan obsesi yarrg me-.jelas, strategi altematif yang tersedia untuk menghadapi perasaan rupakan peristiwa mental. kompulsi adalah suatu perilaku. Secarapasien. Pada situasi khusus fobia cedera-darah-suntikan, beberapa rinci, kompulsi adalah perilaku yang disadari, standar, dan ber-terapis menyarankan pasien menegangkan tubuhnya dan tetap ulang, seperti menghitung, memeriksa, atau menghindar. Pasienduduk selamapajanan untuk membantu menghindari kemungkinan dengan OCD menyadari ketidakrasionalan obsesi dan merasakanpingsan akibat reaksi vasovagal terhadap slimulasi fohik. Anta- obsesi serta kompulsi sebagai ego-distonik.gonis B-adrenergik dapat berguna dalarn terapi fobia spesifik,terutama ketika fobia disertai serangan panik. Farmakoterapi Walaupun tindakan kompulsif dapat dilakukan dalam upaya(cth., benzodiazepin), psikoterapi, atau terapi gabungan yang mengurangi ansietas terkait obsesi, tindakan ini tidak selalu ber-ditu.iukan untuk serangan mungkin juga bergur.ra. hasil. Dilakukannya tindakan kompulsif dapat tidak rriemengaruhi ansietas dan bahkan dapat meningkatkannya.Fobia Sosial EPIDEMIOLOC IPsikoterapi dan fannakoterapi berguna dalam tcrapi lobia sosialdan berbagai pendekatan diindikasikan untuk tipe menyeluruh dan Prevalensi seumur hidup OCD pada populasi urnum diperkirakanuntuk situasi penampilan. Sejumlah studi menuniukkan bahwapenggunaan farmakoterapi dan psikoterapi memberikan hasil yang 2 sampai 3 persen. Sejumlah peneliti memperkirakan bahwalebih baik daripada terapi itu secara tersendiri walaupun temuan gangguan ini diten.rukan pada sebanyak l0 persen pasien rawatmungkin tidak dapat diterapkan pada semua situasi dan pasien. jalan di klinik psikiatri. Gar.nbaran ini membuat OCD meniadi Obat yang efektif untuk terapi fobia sosial mencakup ( I ) SSRI' dignosis psikiatri keempat terbanyak setelah fobia, gangguan terkait zat, dan gangguan depresif berat. Studi epiderniologis di(2) benzodiazepin, (3) venlafaksin (Effexor), dan (4) buspiron Eropa, Asia, dan Afrika telah mengonfirmasi angka ini mt-lintasi(BuSpar). Sebagian besar klinisi memperlimbangkan SSRI sebagaiterapi pilihan lini pertama pada pasien dengan fobia sosial me- batasan budaya. nyeluruh. Benzodiazepin alprazolam (Xanax) dar.r klonazepam (Klonopin) juga bermanl'aat untuk fobia sosial spesifik maupun Di antara orang dewtrsa, laki-laki dan perempuan sallla-samamenyeluruh. Buspiron menunjukkan efek aditif jika digunakan cenderung terkena, tetapi di antara remaja, laki-laki lebih lazim terkena daripada perempuan. Usia rerata awitan sekitar 20 tahun, untuk memperkuat terapi dengan SSRI. walaupun laki-laki memiliki usia arvitan sedikit lebih arval (laki- Pada kasus berat, terapi fobia sosial yang berhasil dengan laki sekitar 19 tahun) daripada perempuan (rerata sekitar 22 tahun). Sccara keseluruhan, gejala pada sekitar dua pcrtiga orangMAOI ireversibel, seperti fenelzin (Nardil), dan reversible yang terkena merniliki awitan sebelum usia 25 tahun, dan geiala pada kurang dari l5 persen memiliki awitan setclah usia 35 tahun. inhibitors of monoantine oridase (RIMA), seperti moklobemid Awitan gangguan dapat teriadi pada remaja atau masa kanak- (Aurorix) dan brofaromin (Consonar) (yang tidak tersedia di kanak, pada sejumlah kasus, awitannya sedini usia 2 tahun. Orang Amerika Serikat), telah dilaporkan. Dosis terapeutik fenelzin ber- lajang lebih sering mengalanii OCD dibandingkan orang yang kisar dari 45 hingga 90 mg per hari. dengan angka respons ber- menikah walaupun temuan ini mungkin mencetminkan kesulitan kisar dari 50 hingga 70 persen, dan sekitar 5 sampai 6 minggu di- yang dimiliki orang dengan gangguan ini untuk menrpettahankan suatu hubungan. OCD lebih.iarang teriadi pada orang kLrlit hitam perlukan untuk menilai efektivitas. daripada kulit putih walaupun akses ke perrwatan kesehatan Terapi fobia sosial yang terkaitkan dengan situasi penarnpilan bukannya perbedaan prcvalensi mungkin dapat menjelaskar-r variasi ini. sering melibatkan pengunaan antagonis reseptor B-adrencrgik segera sebelum pajanan terhadap stimulus fobik. Dua senyawa yang paling luas digunakan adalah atenolol (Tenormin), 50 sampai 100 mg tiap pagi atau 1 jam sebelum penampilan, dan propranolol (20 sampai 40 mg). Teknik kognitif, perilaku, dan pajanan .iuga dapat berguna di dalam situasi penampilan.

248 13. Cangguan AnsietasKOMORBIDITAS Cenetik. Data genetik yang tersedia mengenai OCD rnenyo-Orang dengan OCD lazim terkena gangguan jiwa lain. Prevalensi kong hipotesis bahwa gangguan ini memiliki komponen genetikseumur hidup ganggr-ran depresilmayor pada.orang dengan OCDsekitar 67 persen dan untuk fobia sosial sekitar 25 persen. Diag- yang signifikan. Meskipun demikian, data ini be lum rnembedakannosis psikiatri komorbid yang lazim lainnya pada pasien denganOCD adalah gangguan penggunaan alkohol, gangguan ansietas pengaruh budaya dan efek perilaku terhadap transmisi gangguanmenyeluruh, fobia spesifi(, gangguan panik, gangguan makan,dan gangguan kepribadian. Insiden gangguan Tourette pada ini. Studi kembar untuk gangguan ini secara konsisten menemukanpasieri dengan OCD adalah 5 hingga 7 persen, dan 20 hingga 30persen pasien OCD memiliki riwayat tik. angka ke.jadian bersama yang lebih tinggi bernrakna untuk kembar monozigot daripada dizigot. Studi keluarga pada pasien OCDETtOtOGt menunjukkan bahwa 35 persen kerabat deraiat pertama pasienFaktor Biologis OCD juga mengalami gangguan ini. Studi keluarga proband dengan OCD menemukan angka gangguan Tourette dan tik motorik kronis yang lebih tinggi di antara kerabat proband de- ngan OCD yang juga memiliki beberapa bentuk gangguan \"tic\". Data ini mengesankan bahwaterdapat hubungan familial mungkin genetik antara gangguan Tourette dan tik motorik kronis serta beberapa kasus OCD.Neurotransmiter Faktor PerilakuStsrrm Srnororurnctx. Banyak percobaan obat klinis yang Menurut ahli teori pembela.jaran, obsesi adalah stimulus yang di- pelajari. Stimulus yang relatif nctral meniadi dikaitkan ciengantelah dilakukan menyokong hipotesis bahwa disregulasi serotonin rasa takut atau ansietas melalui suatu proses pembelajaran respon-terlibat di dalam pembentukan gejala obsesi dan kompulsi pada den yaitu memasangkan stimulus netral dengan peristirva yanggangguan ini. Data menunjukkan bahwa obat selotonergik lebih berbahaya sifatnya atau menimbulkan ansietas, Dengan denrikian,efektif daripada obat yang memengaruhi sistem neurolransmiter obiek dan pikiran yang tadinya netral menjadi stimulus dipelajarilain tetapi tidakjelas apakah serotonin terlibat sebagai penyebab yang mampu mencetuskan ansietas atau ketidaknyamanan.OCD. Studi klinis memeriksa kadar metabolit serotonin (contoh-nya asam 5-hidroksiindolasetat [5-HIAA]) di dalam cairan sereb- Kompulsi dibentuk dengan cara yang berbeda. I(etika sese-rospinal (CSS) serta afinitas dan-iumlah tempat ikatan trombosit orang menemukan bahwa suatu tindakar-r terlentu mengurangi ansietas yang melekat dengan pikiran obsesional, ia akan mengem-pada imipramin yang telah dititriasi (yang berikatan dengan bangkan strategi penghindaran aktif dalan'r bentuk kompulsi atautempat ambilan kembali serotonin) dan melaporkan berbagai perilaku ritualistik untuk mengendalikan ansietasnya. Secara ber-temuan dari hal ini pada pasien dengan OCD. Pada satu studi, tahap, karena efisiensinya dalam mengurangi dorongan sekunderkonsentrasi 5-HIAA pada cairan serebrospinal menurun setelah yang menyakitkan (ansietas), strategi penghindaran men jadi ter-terapi dengan clomipramine, sehingga memberikan fokus per- fiksasi seperti pola perilaku kornpulsif yang dipelajari. T'eori pembelajaran memberikan konsep yang berguna untuk rnenjelas-hatian pada sistem serotonergik. kan aspek tertentu fenomena obsesif kompulsif contohnya, gagasan yang mampu mencetuskan ansietas tidak harus menakut-Srsrrn NonnDRENERGIK. Baru-baru ini, lebih sedikit bukti kan dengan sendirinya dan pembentukan pola perilaku kornpulsif.yang ada untuk disfungsi sistem noradrenergik pada OCD. Laporanyang tidak resmi menunjukkan sejumlah perbaikan geiala OCDdengan klonidin oral.Nrunot,rauNoroct. Terdapat hubungan positif antara infeksi Faktor Psikososialstreptokokus dengan OCD. Infeksi streptokokus grup A B- Faktor Kepribadian. OCD berbeda dengan gangguan ke-hemolitik dapat menyebabkan demam reumatik dan sekitar l0 pribadian obsesif kompulsif. Sebagian besar orang dengan OCD tidak memiliki gejala kompulsif pramorbid dan ciri l<cipritradianhingga 30 persen pasien mengalami chorea Sydenham dan menun- seperti itu lidak perlu atau tidak cukup untuk nrenimbulkan OCD..lukkan gejala obsesif kompulsif. Awitan infeksi biasanya terjadi Hanya sekitar l5 sampai 35 persen pasien OCD merniliki ciripada usia sekitar 8 tdhun untuk menimbulkan gejala sisa itu. obsesional prarnorbid.I(eadaan ini disebut pediatric autoimmune neuropsychiatric Faktor Psikodinamik. Sigmund Freud asalnya mengonsep-d is order ass ociated w ith strept oc oc c al infe ct i on (PANDAS). kan keadaan yang sekarang kita sebut OCD sebagai netrrosisStudi Pencitraan Otak. Berbagai studi pencitraan otak obsesif kontpulsf Ia menganggap terdapat kemunduran defensiffungsional--contohny4 pos itron emis s i on t omograp hy (PET)- dalam menghadapi dorongan oedipus yang Inencetuskan ansietas. Ia mendalilkan bahwa pasien dengan neurosis obsesif kompulsifmenunjukkan peningkatan aktivitas (contohnya metabolisme dan mengalami regresi perkembangan psikoseksual ke lase anal.aliran darah) di lobus frontalis, ganglia basalis (terutama kaudatus),dan cingulum pada pasien dengan OCD. Terapi farmakologis dan Walaupun terapi psikoanalitik tidak akan mengubah obsesi atau kompulsi yang berkaitan dengan penyakil secara langsung,perilaku dilaporkan dapat membalikkan abnormalitas ini. Studi tilikan psikodinamik dapat memberikan banyak bantuan dalam me-computed tomography (CT) dan magnetic resonance imaging(MRI) rnenemukan berkurar.rgnya ukuran kaudatus bilateral pada mahami masalah dengan kepatuhan terapi, kesulitan interpersonal.pasien dengan OCD. Prosedur neurologis yang melibatkan dan maSalah kepribadian yang menyedai gangguan Aksis Lcingulum kadang-kadang efektifdi dalam terapi pada pasien OCD.

1 3.4. Cangguan Obsesif Kompulsii 249 Meskipun ge.jala OCD dapat diclorong secara biologis, pasien DIAG NOSISdapat nienjadi tertarik untuk tnempertahankan simtomatologikarena adanya keuntungan sekuncler. Contohnya, pasien laki-laki Sebagai bagian kriteria diagnostik OCD, DSM-lV-'fR rnemung- kinkan klinisi merinci apakah pasien rnemiliki OCD tipe tilikanyang ibunya tinggal di rumah untuk merawatnya. secara tidak yang buruk jika mereka umumnya tidak menyadari obsesi dan kompulsinya berlebihan (Tabel I 3.4-1).sadar dapat ingin bertahan pada ge.iala OCD-nya karena gejala GAMBARAN KLINIStersebut berarli ibunya tetap memperhatikannya. Kontribusi pemahaman psikodinamik lainnya nrelibatkan Obsesi dan kornpulsi memiliki ciri tertenlu yang san'rn: Suatudimensi interpersonal. Seiumlah studi menunjukkan bahrva gagasan atau impuls masuk ke dalam kesaclaran seseorang secarakerabat akan mengakomodasi pasien rnelalui parlisipasi aktif di menetap dan paksa. Perasaan takut dan cemas menyertai mauisf'es-dalam ritual atau modifikasi kegiatan rrrtin sehari-hari yang tasi utama dan sering menyebabkan orang mengambil tindakansigni{ikan. Bentuk akomodasi keiuarga ini berhLrbungan clengan balasan terhadap gagasan atau impuls awal. Obse si atau kompulsi merupakan ego-alien; yaitu dirasakan sebagai sesuatu yang asingtekanan di dalam keluarga, sikap penolakan terhadap pasien, dan bagi pengalaman'diri sebagai makhluk psikologis. Tidak pedulifungsi keluarga yang buruk. Seringkali, anggota keluarga terlibat sedemikian kuat dan memaksanya obsesi atau konrpulsi, orangdalam upaya mengurangi ansietas pasien atau mengcndalikan tersebut biasanya mengenalinya sebagai sesuatLl yang aneh danekspresi kemarahan pasien. Pola keterkaitan ini dapat terinternali- tidak rasional. Orar.rg yang menderita karena obsesi dan kompulsisasi dan dimunculkan kembali ketika pasien memasuki lingkungan biasanya merasakan keinginan yang kuat untuk menahannya. Meskipun demikian, sekilat separuh dari sen-rua pasien tnern-terapi. berikan sedikit tahanan terhadap kompulsi rvalaupun sekitar {10 Akhirnya, satu kontribusi pemikiran psikodinaniik lainnya persen pasien yakin bahwa kompulsi itu tiilak rasional. KaJang- kadang pasicn lerlalu menilai lebih obsesi clan kompulsi. Contoh-adalah mengenali presipitan yang uemulai atau memperberat nya, seorang pasien dapat memaksa bahwa kebersihan kompulsifge.jala. Seringkali, kesulitan interpersonal meningkatkan ansietas secara moral adalah benar rvalaupun ia dapat kehilangan pekerjaanpasien sehingga juga meningkatkarr simtomatologi pasien. Risct karena waktu yang dihabiskan untuk membcrsihkan.mengesankan bahrva OCD dapat dicctuskan oleh sc.iumlah stresorlingkungan, khususnya yang melibatkan kehamilan, kelahirananak, atau peralvatan anak oleh orang tua. Pengertian akan stresortersebut dapat membantu klinisi dalarr t'r: ncana terapi keseluruhanyang mengurangi peristi'\"va yang mentbuat stres itu sendiri ataumaknanya bagi pasien.Faxron Pstxootrul,ralx LntN. Di dalam teori psikoanalitik Pola Gejalaklasik, OCD dianggap sebagai regresi dari fase oedipus ke fase Tampilan obsesi dan kornpulsi hcterogen pada orang clervasa clanperkembangan psikoseksual anal. Ketika pasien dengan gangguarl anak serta rema.ia. Gejala seorang pasien dapat tLrrnpang tindih dan berubah seiring waktu tetapi OCD memiliki empat polaini merasa terancam oleh ansictas, mereka akan n-rengalarni gciala utama.regresi ke tahap yang berkaitan dengan fase anal. Kontaminasi. Pola yang paling lazim diternukan adalah Salah satu ciri yang menonjol pada pasier.r dengan OCD ada- obscsi terhadap kontaminasi, diikuti kcgiatan tnencuci atau di-lah derajat preokupasi yang mereka alami terhadap agresi atau sertai penghindaran kompulsif objek yang diduga lerkontaminasi.kebersihan baik sccara nyata dalarn ge.jala maupun dalam hubung- Objek yang ditakuti sering sulit dihindari (contohnya feses. urine, debu, atau kuman). Pasien mungkin n-rengelupas kr\"rlit tanganan yang terletak di baliknya. Dengan demikian, psikogenesis dengan mcncuci tangan secara berlebihan atau rnungkin tidak mampu mcninggalkan rumah karena takut kuman. WalaupunOCD dapatterletak pada gangguan pertumbul.ran dan perkembang- ansietas adalah respons utama yang lazim terhadap ob.iek yangan normal terkait fase pe rkembangan anal-sadistik. ditakuti, rasa malu dan.iiiik obsesif juga lazim. Pasien denganAmbivalensi. Ambivalensi adalah hasil langsung perubahan obsesi kontam inas i biasanya yakin bahlva kontam inas i d isebarkanciri kehidupan impuls. Ambivalcnsi merupakan ciri penting pada dari obiek ke ob.lek atau dari orang ke orang bahkan r.nelalr-ri kontak terkecil.anak normal selama f'ase perkembangan anal-sadistik; anak me-rasakan cinta dan kebencian yang ke.iam pada ob.iek yang sama, Keraguan Patologis. Pola gejala yang paling lazin.r keduakadang-kadang bersamaan. Pasien dengan OCD sering secara adalah suatu obsesi keraguan, diikuti konipulsi tnemeriksa.sadar mengalami cinta dan benci pada suatu ob.jek. Konflik emosiyang berlawanan ini terlihat pada pola perilakr,r melakukan dan Obsesi ini sering melibatkan suatu bahaya kekerasan (seperti lupa mematikan kompor atau tidak mengunci pintu). Sebagai contoh.tidak melakukan pola perilaku dan di dalam keraguan yang pemeriksaan ini dapat berupa bolak-balik ke rumah unluk meme- riksa kompor. Pasien memiliki obsesi keraguan akan diri sendirimelumpuhkan dalam menghadapi pilihan. dan selalu merasa bersalah karena lupa atau melakukln sesuatu.Pikiran Magis. Di dalam pikiran magis, regresi membuka cara Pikiran yang Mcngganggu. Pola gc-lala yang paling lazirnberpikir awal bukannya impuls; yaitu I'ungsi ego iuga 1'ungsi id, ketiga adalah adanya pikiran obsesif yang mongganggu tanpadipengaruhi oleh regresi. Kelekatan terhadap pikiran magis me-rupakan omnipotensi pikiran. Banyak pasien dengan OCD yakinbahwa hanya dengan memikirkan suatu peristir.va di duniaeksternal, mereka dapat nlenyebabkan suatu peristiwa terjaditanpa tindakan fisik perantara. Perasaan ini menyebabkan merekatakut memiliki pikiran agresif'.

250 13. Cangguan Ansietas suirtu kompulsi. Obsesi seperti itu biasanya rnerupakirn pikiran berulang nrengenai tindakan seksual atau agresif yang tercela Tabel 13.4-1 bagi pasien. Pasien yang terobsesi dengan pikiran tindakan agrcsif Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan Obsesif atau seksual dapat melaporkan dirinya sendiri ke polisi atau Kompulsif mengaku pada pendeta. A. Baikpbqesi atau kompulsr: Obsesi seperti yang clijelaskan dalam (l), (2). (3). dan (4): Simetri. Pola gejala yang paling lazim kcempat adalah ke- ' (1) pikiran, impuls, atau bayangan lan! berulang dan butuhan akan simetri atalr ketepatan 1'ang dapat menyebabkan kompulsi mengenai kelambatan. Pasien dapat memakan rvaktu menetap yang dialami pada suatu waktu selama terjadi ber.iam-.iam untuk makan atau ntencukur rvajahnya. gangguan, sebagai sesuatu yang nlenggan$gu dan tidak sesuai serta dapat nrenimbulkan ansietas atau distrcs yang Pola Gejala Lain. Obsesi religius dan korrpulsi menumpuk nvata. se suatu lazinr dilemukan pada. pasien dengan OCD. Trikotilomania (kompLrlsi menarik-narik rambut) clan menggigit-gigit kuku dapat (2) pikiran, impuls, atau bayangan bukanlah kekhaWatiran merupakan kompulsi yang terkait dengan OCD. berlebihan mengenai masalilr kehidupan nyata Pemeriksaan Status Mental (3) orang tersebut berupaya mengabaikan alau menekan pikiran, impuls, atau bayangan tersebut, atau I)ada pcmeriksaan status mental. pasien dengan OCD.jLrga dapat menghilangkannya dengan pikiran atau tindakan Iain menr-rnjukkan gejala gangg.uan clepresil. Ge.iala seperti itLr tcrdapat pada sekitar 50 persen pasien. Se,jumlah pasien OCD memiliki (4) orang tcrsebut mr.nyadari bahwa pikiran, impuls, atau bayangan obsesional ilu adalah hasil pikiran mercka ciri khas yang mengesar.rkan ganggr-ran kepribadian obsesil sendiri (bukan dari luar seperti p;da insersi pikiran) kompulsif tetapi scbagian besar tidak. Pasien dcngan OCD. : Kompulsi seperti yang dijelaskan dalam (1), dan (2): terutama laki-laki, memiliki angka mcmbu.iang 1,ang lebih tinggi dari rata-rata. Pasien yang menikah rlemiliki .jurnlah perpecahan (1) perilrku berulang (cth., mencuci tangan. melakukan perkarvinan yang lebih besar dari biasa. , urutan, memeriksa) atau tindakan mental (cth., berdoa, ' Nn. B datang ke lempat pcrawaran psikiatri selelah cli- pindahkan dari lantai medis tempat ia dirawat sebeiumnya , menghitung, nrengulang kata-kata di dalam hati) yang untuk malnutrisi. Norra B cliternukan tidak sadar dalam apar- membuat orang tersebut terdorong unluk melakukannya tcmen oleh seorang lelangga. Ketjka clibawa ke ruang gawat .' . harus sebagai respons terhadap obsesi, atau nrenurut darurat dengan ambulans. ia diketahui mengalami hipokalemi dan hipolensi. Pada tempat rawat psikiarri, Nn. B menjelaskan . aturan yan$ harus diterapkan dengan kaku riwayat panjang mengenai obsesi berulang akan kebersihan. '(2) perilaku,atau tindakan menial tersebut.ditujukan untuk terutama yang berkaitan dengan makanax, Ia melaporkan mencegah atau inenguiarigi penderitaan atau mencegah kalau ia sulit makan makanan apapun kecuali hila telah di- peristiwa atau situasi yang menakLrtkan; meskipun demikian, perilaku.atau tindakan mental ini benar-benar cucinya tiga hingga empat kali karena ia sering berpikir kalau 1 berlcbihan atau lidak berkaitan secara realistik dengan makanan itu kotor. la menyatakan bahwa dcngan mencuci .,,, apa yang awalnya hendak dihilangkan atau dicegai. . makanan, akan mengurangi ansietas yang ia rasakan mengenai B. Pada suatu titik selama perjalanan grngguan, penderita kekotoran makanan. Walaupun Nn. B mclaporkan bahwa ia menyadari bahwa obsesi atau kompulsi nrereka berlebihan kadang-kadang mencoba rnakan makanan yang tidak ia cuci atau lidak beralasan. Catatan: Hal ini tidak berlaku pada (cth., direstoran ), ia menjadi begitu khawatirakan mendaparkan penyakit dengan mcmakan makanan tersebut sehingga ia tidak anak. dapat lagi makan di rcstoran. Nn. B melaporkan balrwa obsesi- C.:Obsesi atau kompulsi menyebabkan distiei nyata, memakan nya mengenai kebersihan makanan bertambah sedemikian hebat 3 bulan terakhir sehingga ia hanya dapat makan makanan waktu (lebih dari 1 jam per hari), atau meri8ganggu rutinitas da]am jumlah yang sangat sedikit bahkan iika ia telah men- normal, fungsi pekerjaan (atau akademik), atau aktivitas maupun hu6ungan sosial secara signiiikan. Icucinya dengan berlebihan. Ia menyadari kekhawatiran obsesi D.,Jikq terdapatgangguan aksis I lain, isi obsesi atau konrpulsi tidak terbatas pada hal tersebut lcth., preokupasi terhadrp ini tidak rasional tetapi ia tidak bisa makan atau mcnjadi m4kanqn dengan adanya gangguan makan; menarik-narik rambut dengan adanya trikotilomania; peduli dengan sangat gugup dan mual setelah makan. (Dengan izin Daniel S. Pine, M.D.) : penampilan dengan adanya Bangguan disnrorfik tubuh; preokupasi memiliki penyakit berat dengan adanya hipokondriasis; preokupasi terhadap dorongan atau fantasi seksual dengan adanya parafilia; atau berpikir mendalam ' akan rasa berlalah dengan adanya $angguan depiesif berat). E. Cangguan ini tida'k disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat (cth,, penyalahgunaan obat, pengobatan) atau kondisi medis umum. Tentukan jika: Dengan tilikan buruk: jika untuk sebagian besar waktu sclama .: : -repisode'3aat ini; orahg tersebut tidak menyadari bahwa obseii :dan kompulsinya berlebihdn atau tidak beralasan Dari American.,'Psychialric- Aisqqiation; Diagnosti.c and Statistical .'. Manial of MenLal,Diiordef.4lh ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, denga-n izin.

13.4. Cangguan Obsesif Kompulsif 251DIAGNOSIS BANDINC Sekitar sepertiga hingga separuh pasien dengan OCD me- miliki gangguan depresif berat dan bunuh diri mcrupakan risikoKeadaan Medis untuk semua pasien dengan OCD. Prognosis buruk ditunjukkan clengan menyerah pada (bukan menahan) komptrlsi, awitan padaPersyaratan diagnostik DSM-IV-TR pada distres pribadi dan gang- masa kanak, kompulsi yang aneh, kebutuhan akan perawatan diguan fungsional membedakan OCD dengan pikiran dan kebiasaan rumah sakit, gangguan depresif berat yang j r-rga timbul bersatnaan,yang sedikit berlebihan atau biasa. Gangguan neurologis utama keyakinan rvaham, adanya penilaian berlebihan terhadap gagasanuntuk dipertimbangkan dalam diagnosis banding adalah gangguan (yaitu penerimaan obsesi dan kompulsi), dan adanya gangguarr kepribadian (terutama gangguan kepribadian skizotipal). Prog-Tourette, gangguan \"tic\" lainnya, epilepsi lobus terr.rporalis, dan nosis yang baik dituniLrkkan dengan adar.rya penyesuaian sosial dan pekerjaan yang baik, adanya peristiwa yang mencetuskan,kadang-kadang trauma sefta komplikasi pascaensefalitis. dan s ifat ep isod ik gej ala. l s i obsesional tampaknya tidak berkaitanCangguan Tourette dengan prognosis.Gejala khas gangguan Tourette adalah tik motorik dan vokal yang TERAPIsering terjadi bahkan setiap hari. Gangguan Tourette dan OCDmemiliki arvitan dan geiala yang serupa. Sekitar 90 persen orang Dengan meningkatnya bukti bahwa OCD dalam porsi besar di-dengan gangguan Tourette memiliki ge-jala kompulsif dan se- tentukan oleh faktor biologis, teori psikoanalitik klasik tidak di-banyak dua pertiga memenuhi kriteria diagnostik OCD. setujui. Lebih lagi, karena kebanyakan ge.lala OCD tampak refiakter terhadap psikoterapi psikodinam ik dan psikoanal isis, terapi f'arnia-Keadaan Psikiatri Lain kologis dan perilaku meniadi lazim. Namun, faktor psikodinamik dapat cukup menguntungkan dalam memahami hal yang meng-Perlimbangan psikiatri utama di clalam diagnosis banding OCDadalah skizofrenia. gangguan kepribadian obsesif kompulsif, induksi perburukan gangguan dan dalam menterapi berbagai bentukfobia, dan gangguan depresif'. OCD biasanya dapat dibedakan resistensi terhadap terapi, seperti ketidakpatuhan pengobatan.dengan skizofienia yaitu tidak adanya gejala skizofrenik lain-sifat gejala yang kurang bizar, dan tilikan pasien terhadap ganggu- Banyak pasien dengan OCD berlahan tnenolak upaya terapi.annya. Gangguan kepribadian obsesif kompulsif tidak memiliki Mereka menolak meminum obat dan menolak menialankan tugasderajat hendaya t'ungsional yang terkait OCD. Fobia dibedakan rumah serta aktivitas lain yang disarankan ahli terapi perilaku.yaitu tidak adanya hubungan antara pikiran obsesifdan kompulsi. Ge.lal obsesif kompulsif itu sendiri, walaupun memiliki dasarGangguan depresif bcrat kadang-kadang dapat disertai gagasan biologis, dapat memiliki arti psikologis penting yang membuatobsesif tetapi pasien yang hanya dengan OCD gagal memenuhi pasien enggan menghentikannya. Penggalian psikodinamik resis-kriteria diagnostik gangguan depresif berat. tensi pasien terhadap terapi dapat meningkatkan kepatuhan. Keaclaar.r psikiatri lain yang dapat terkait erat dengan OCD Studi yang terkontrol baik menemukan bahwa farmakoterapi,adalah hipokondriasis, gangguan dismorfik tubuh, dan mungkin terapi perilaku, atau kombinasi keduanya sama efektif dalamgangguan pengendalian impuls lain, seperti kleptomania danjudipatologis. Pada semua gangguan ir.ri. pasien me niiliki pikiran ber- mengurangi gejala pasien OCD secara signifikan. I(eputusan ulang (contohnya kepedulian akan tubuh) atau perilaku berulang (contohnya mencuri). Sejumlah kelompok riset meneliti gangguan mengenai terapi yang akan digunakan didasarkan pada penilaian ini clan gangguan lain seperti perilaku seksual kompulsif, hubung- annya dengan OCD, dan responsnya terhadap berbagai terapi. dan pengalaman klinisi sefta pada penerimaan pasien terhadapPERIALANAN GANCGUAN DAN berbagai modalitas.PROCNOSIS Farmakoterapi Lebih dari separuh pasion dengan OCD memiliki awitan gejala Efektivitas farmakoterapi terhadap OCD terbukti me lalui banyak- yang mendadak. Awitan gejala untuk sekitar\" 50 hingga 70 persen nya percobaan klinis dan diperkuat dengan pengamatan bahwa pasien terjadi setelah peristiwa yang penuh tekanan, seperti ke- studi tersebut menemukan angka respons plasebo sekitar 5 persen. hamilan, masalah seksual, atau kematian kerabat Karena banyak orang tetap merahasiakan gejalanya, sering terdapat penundaan 5 Persentase ini rendah dibandingkan 30 hingga 40 persen angka hingga 10 tahun sebelum pasien datang untuk mendapatkan per- respons plasebo yang sering terlihat pada studi obat antidepresan hatian psikiatri, walaupun penundaan mungkin memendek dengan meningkatnya kewaspaspadaan terhadap gangguan ini Perjalanan dan ansiolitik. gangguan biasanya lama tetapi bervariasi; sejumlah pasien meng- Semua obat-obatnya yang digunakan dalam terapi ganggrran alami perjalanan gangguan yang berfluktuasi sedangkan pasien lain mengalami perjalanan gangguan yang konstan depresif atau gangguan.jiwa lainnya, dapat digunakan dengan kisaran dosis yang biasa. Efek awal umumnya terlihat setelah 4 Sekitar 20 hingga 30 persen pasien mengalami perbaikan sampai 6 minggu terapi walaupun 8 hingga 16 minggu biasanya gejala yang signifikan dan 40 hingga 50 persen mengalami per- diperlukan untuk memperoleh keuntungan terapeutik maksimal. Terapi dengan obat antidepresan masih kontroversial dan suatu baikan sedang. Sisa 20 sampai 40 persen tetap sakit atau mengalami proposi signifikan pasien dengan OCD yang memberikan respons perburukan gejala. terhadap terapi obat antidepresan cenderung kambuh jika terapi obat dihentikan. Pendekatan standarnya adalah memulai dengan SSRI atau clomipramine (Anafranil) dan kemuclian berpindah ke strategi

2s2 13. Cangguan Ansietasfarmakologis lain jika obat spesifik serotonin tidak efcktif. Obat Psikoterapiserotonergik meningkatkan persentase pasien dengan OCD yangcenderung memberikan respons terhadap terapi hingga kisaran 50 Tanpa adanya studi yang adekuat lnengenai psikoterapi berorien- tasi tilikan untuk OCD. setiap gcneralisasi yang valid mengenaisampai 70 persen. el'ektivitasnya sulit dibuat, rvalaupun terdapat laporan tidak resmi mengenai keberhasilannya. Analis individual melihat perubahanSelective Serotonin Reuptake Inhibitors. yang n-rencolok clan bertahan lama untuk kebaikan pasien denganSSRI-fluoxetine (Prozac), sitalopram (Celexa), escitalopram gangguan kepribadian obsesif kompLrlsif, khususnya ketika(Lexapro), fluvoksamin (Luvox), paroksetin (Paxil), sertralin mereka bisa n.renghadapi impuls agresif yang terletak di belakang(Zoloft)-telah disetujui U.S. Food and Drug Administration ciri karakter mereka. Demikian-iuga, analis dan psikiater berorien- tasi dinamis mengamati perbaikan simtomatik yang nyata pada(FDA) untuk terapi OCD. Dosis yang lebih tinggi sering dipe rlu- pasien dengan OCD dalarn proses analisis atau psikoterapi tilikankan untuk memberikan efek yang menguntungkan, seperti yang lama.fluoxetine 80 mg per hari. Walaupun SSRI dapat menyebabkangangguan tidur, mual dan diare, sakit kepala, ansietas, dan ke- Psikoterapi suportif secara pasti memiliki tempat, terutama pada pasien OCD yang walaupun gejalanya merniliki keparahangelisahan, efek simpang ini sering sementara dan umumnya yang beragam, mampu bekeria dan rnelakuknn penyesuaian sosial.tidak terlalu menyulitkan daripada efek simpang obat trisiklik, Dengan kontak regular dan terus-menerus dengan orang yangseperti clomipramine (Anafranil). Hasit klinis terbaik didapatkanketika SSRI dikombinasikan dengan terapi perilaku. profesional, tertarik. simpatik, dan memberi semangat, pasien mungkin mampu berfungsi dengan bantuan ini, yang tanpanya,Clomipramine. Dari semua obat trisiktik dan letrasiklik, gejala tersebut dapat menjadikan rnereka leniah. Kadang-kadang, Itetika ritual obsesional dan ansietas mencapai intensitas yangclomipramine adalah yang paling selektif untuk ambilan kembali tidak dapat ditoleransi, pasier.r perlu dirarvat inap sampai tempatserotonin versus ambilan kembali norepinefrin, dan dalam hal inihanya dilebihi oleh SSRI. Potensi ambilan kernbali serotonin oleh singgah di institusi dan penjauhan dari stres lir.rgkungan menguraugiclomipramine dilampaui hanya oleh sertralin dan paroksetin. gejala hingga tingkat yang dapat ditoleransi.Clomipramine adalah obat pertama yang disetu.iui U.S FDA untuk Anggota keluarga pasien sering didorong ke anrbang keputns-terapi OCD. Penggunaan dosisnya harus dititrasi meningkat asaan karena perilaku pasien. Setiap upaya keras psikoterapiselama 2 hingga 3 minggu untuk menghindari efek simpang harus mencakup perhatian anggota keluarga melalui pemberiangastrointestinal dan hipotensi ortostatik serta, sepefti obat trisiklik dukungan emosional, penenangan, penjelasan, dan saran untuklainnya, obat ini menimbulkan sedasi dan efek antikolinergik mengatur dan berespons kepada pasien.yang bermakna, termasuk mulut kering dan konstipasi. SeperliSSRI, hasil terbaik berasal dari kombinasi obat dengan terapi Terapi Lainperilaku. Terapi keluarga sering berguna dalam mendLrknng ke luarga, mem- bantu mengurangi perpecahan perkarvinan akibat gangguan ini,Obat lain. Jika terapi dengan clomipramine atau SSRI tidak dan membangun hubungan ker-jasama terapi dengan anggotaberhasil, banyak terapis memperkuat obat pertama dengan keluarga untuk kebaikan pasien. 'lbrapi kelompok bcrguna sebagaipenambahan valproat (Depakene), litium (Eskalith), atau karba- sistem dukungan untuk se.lumlah pasien.mazepin (Tegretol). Obat lain yang dapat dicoba di dalam terapiOCD adalah venlafaksin (Effexor), pindolol (Visken), dan MAOI, Untuk kasus ekstrenr pada pasien yang sangat resisten ter- hadap terapi, terapi eleklrokonvulsif dan p sychostu'gery dapat di-khususnya fenelzin (Nardil). Agen farmakologis lain untuk terapi pertimbangkan. terapi elektrokonvulsif tidak seefektif psycho-pasien yang tidak responsif mencakup buspiron (BuSpar), 5- sltrgery, tetapi harus dicoba sebelum melalukan pembedahan.hidroksitriptamin (5-HT), r--triptofan, dan klonazepam (Klonopin). Prosedur psychosurgery yang paling lazim untuk OCD adalahAgen antipsikotik dapat membantu ketika juga terdapat gangguan eingulotomi, yang berhasil di dalam terapi 25 san.rpai 30 persen pasien yang tidak responsif terhadap terapi lain. Komplikasi\"tic\" atau sindrom Tourette. psychosurgery yang paling lazim adalah timbulnya kelang. 1,ang hampir selalu dapat dikendalikan oleh terapi feniloin (Dilantin).Terapi Perilaku Se.iumlalr pasien yang tidak berespons terhadap psychosn'ge: saja dan tidak berespons terhadap farmakoterapi atau terapiWalaupun baru sedikit perbandingan satu per satu yang telah perilaku sebelum operasi, berespons terhadap farmakoterapi ataudilakukan, terapi perilaku sama efektifnya dengarr farmakoterapi terapi perilaku setelah 7r,wclzosttrgety.pada OCD, dan sejumlah data menun jukkan bahwa efek mengun-tungkan bertahan lama dengan adanya terapi perilaku. Dengan Gangguan stres pascatrauma (posttraLtnxatic stress disorder-demikian, banyak lebih klinisi mempertimbangkan terapi perilaku PTSD) adalah suatu sindrom yang timbul setelah seseorangsebagai terapi pilihan OCD. Terapi perilaku dapat dilakukan dilingkungan rawat inap dan rawatialan. Pendekatan perilaku yangpenting di dalam OCD adalah pa.janan dan pencegahan respons.Desensitisasi, penghentian pikiran, pembanjiran, terapi implosi,dan aversive conditioning.iuga telah digunakan pada pasien OCD.Di dalam terapi perilaku, pasien harus benar-benar berkomitmenterhadap perbaikan.

i3.5. Cangguan Stres Pascatrauma dan Cangguan Stres Akut 253melihat, terlibat di dalam, atau menclengar stresor traumatik yang dari pengalaman perang! penyiksaan, bencana alam. penyerangan,ekstretn. Seseorang bereaksi terhadap pengalaman terscbut cletlgan perkosaan, dar-r kecelakaan serius (contohnya di dalanl nrobil danrasa takut dan tidak berdaya. sccara mcnetap menghidupkan gedung terbahar). Mcskipun dentikian, ticlak setiap orang meng-kembali peristiwa tersebut. dan mencoba menghindari mengingat alami gangguan ini setelah peristiwa traumatik. Stresornya sendirihal itu. Untuk menegakkan diagnosis, ge.iala liarus bertahan lebihdari satu bulan setelah peristiwa dan harus memengaruhi area tidak cukup rnenirrbulkan gangguan ini. Klinisi harus memper-penting kehidupan secara signifikal1, seperti keluarga dan peker.ia- timbangkan faktor psikososial dan biologis yang sebelun.urya adaan. Edisi keempat revisi Diagnostic and Statistical Manual oJ- dan peristirva yang terjadi sebelurn dan setelah trautna. Contohnya,Mental Disorder (DSM-IV-TR) mendefinisikan gangguan yang seorang anggota suatu kelompok yang bertahan liidup padaserupa dengan PTSD sebagai gangguan stres akut, yang terjadi bencana kadang-kadang dapat tnenarrgani trauma karena anggotalebih dini dari PTSD (dalam 4 minggu setelah peristiwa) danmembaik dalam 2 hari hingga 4 nlinggu. Jika geiala berlahan yang lainnya juga mengalami pengalaman yang sama. Arti subjektif suatu stresor pada seseorang juga penting. Contohn.va,setelah r'vaktu tersebut. diagnosis PTSD diperlukan. orang yang sclamat dari bencana dapat rnengalami rasa bersalah (.sut\"vivor guilt) yang dapat menjadi predisposisi atau memper-EPIDEMIOLOGI berat PTSD.Prevalensi seumur hidup PTSD diperkirakan sekitar 8 persenpopulasi umum walaupun tambahan 5 liingga 15 persen dapat Faktor Risikomengalami bentuk subklinis gangguan ini. Di antara kclompok Seperli yang telah disebutkan sebeltrmtl'e. bahlurr ketika meng-risiko tinggi yang anggotanya mengalarni peristi'nva traurr.ratik. hadapi traurna yang hebat. sebagian besar orang tidak mengalaniiangka prevalensi seumur hidupnya berkisar 5 hingga 75 persen gejala PTSD. National Comorbiclity Study menemukan bahrva 60Sekitar 30 persen veteran Vietnam tnengalami PTSD dan tan-rbah- persen laki-laki dan 50 persen perempttan mengalatli se.iumlahan 25 persen mengalami bentuk subklinis gangguan tersebut. trauma yang signifikan, tetapi prevalensi P'ISD yang dilaporkanPrevalensi seumur hidup pada perempuan berkisar sekitar 1 0 hanya 6,7 persen. Demikian juga, peristirva yang muligkir.r tampakhingga 12 persen dan 5 hingga 6 persen pada laki-laki. Walar'rpun biasa alau kurang dianggap sebagai bencana besar bagi sebagianPTSD dapat timbul pada usia berapapun, gangguan ini paling besar orang ciapat nienimbLrlkan PTSD pada se.lurnlall orangprevalen pada dewasa muda karena mereka ccnderung lebih ter- lainnya.pa.ian dengan situasi penginduksi. Anak juga dapat mengalamigangguan ini. Laki-laki dan perempuall memiliki perbedaan tipe Faktor Psikodinamiktraumayang memaiankan n-rereka dan kecenderungan untuk meng- Model psikoanalitik gangguan ini menghipotcsiskan bahrvaalami PTSD. Prevalensi seumur hidup secara bermakna lebih trauma mengaktitkan kenrbali konflik psikologis yang sebelurnnyatinggi pada perempuan dan proporsi perempuan )'ang terus meng- tenang, tetapi tidak terselesaikan. Penghidupan kerrlbali traumaalami gangguan ini lebih tinggi. Berdasarkan sejarah, trauma laki- masa kanak-kanak menimbulkan regresi dan penggunaan meka- laki biasanya berupa pengalarnan berperang dan trauma perempuan nisnre defens represi, penyangkalan, reaction fornation, clanpaling lazim adalah kekerasan atau perkosaan. Gangguan ini lebihcenderung ter.ladi pada orang lajang, bercerai, janda, menarik diri undoing. Menurut Freud, pemecahan kesadaran terjadi pada pasien secara sosial, atau tingkat sosioekonomi yang rendah. Meskipun yang melaporkan riwayat trauma seksual masa kanak-kanak. Konflik yang sebelumnya telah ada secara simbolis clibangkitkandemikian, faktor risiko paling penting gangguan ini adalah ke- kembali oleh peristirva traumatik yang baru. Ego menghidupl<an kembalidan dengan demikian mencobamenguasai dan me ngttrangi parahan, durasi dan kedekatan pa.ianan seseorang clengan trauma ansietas. Orang yang menderita aleksitimia, yaitu keticlakmampuan yang sebenarnya. Tampaknya terdapat pola familial untr-rk gang- mengidentilikasi atau memverbalisasikan keadaan perasaan, tidak guan ini clan kerabat biologis derajat peftama orang dengan riwayat mampu menenangkan dirinya ketika berada dalam stres. depresi memiliki peningkatan risiko untuk timbulnya P'[SD se- telah peristiwa traumatik.KOMORBIDITAS Faktor Perilaku-KognitifAngka komorbiditas tinggi pada pasien dengan PTSD, dengan Model kognitif PTSD membuat postulat bahrva orang yang meng-sekitar dua perliga memiliki sedikitnya dua gangguan lain. Ke- alaminya tidak mampu rlemroses atatt merasiolialisasikan traumaadaan komorbid yang lazim mencakup gangguan depresif, gang- yang mencetuskan gangguan ini. Mereka terus mengalatni stresguan terkait zat, gangguan ansietas lain, dan gangguan bipolar' dan berupaya menghindari mengalami hal iiu dengan teknik peng-Gangguan komorbid membuat orang menjadi lebih renlan untuk hindaran. Konsisten dengan kemampuan parsial mereka rneng- hadapi peristirva tersebut secara kognitif, orang tersebut mengalamimengalami PTSD. periode bergantian antara memahami dan memblok peristirva. Upaya otak untuk memroses iun.rlah inlbrmasi yang banyak yangETIOLOGI dicetuskan trauma dianggap menimbulkan periode bergantian antara memahami dan memblok peristiwa.Stresor Model perilaku PTSD menekankan adanya dua fase di dalamStresor yang menyebabkan stres akut dan PTSD cukup hebatuntuk memengaruhi hampir setiap orang. Stresor dapat timbul perkembangannya. Pertama, trauma (stimulus yang tidak di- pelajari), yar.rg menimbulkan respons takut, dipasangkan, melalui

254 13. Cangguan Ansietaspembelajaran klasik, dengan stimulus yang dipela.iari (pengingat Sejum lah studi juga telah r.nenemukan lerjadinya h ipersupresifisik atau mental terhadap traurna, scperti penglihatan. bau. atan korlisol pacla pasien yang terpa.jan trauma dan mengalami PTSDsuara). Kedua, melalui pembcla.iaran instrumental, stimulus yang dibandingkan pasier.r yang ter;ra.jan trauma tctapi tidak mengalarridipela.iari mencetuskan respolls takut yang bebas dari stimulusasal yang tidak dipelajari, dan orang mengembangkan pola peng- P'ISD, sehingga mungkin hipersr-rpresi ini secara spesifik ber-hindaran terhadap stimulus yang dipelajari maupun stimulus yangtidak dipelajari. kaitan dengan I'}'l'SD bukan hanya dengan trauma. Secara ke- seluruhan. hipclregulasi aksis HPA belbeda dengan aktivitas Sejumlah orang juga menerima keuntungan sekunder dari neuroendokrin yang biasanya terlihat selama stres dan pada gang- guan lain seperti depresi.dunia luar, umumnya berupa kompensasi keuangan, mcningkatnyaperhatian atau simpati, pemuasan akan kebutuhan ketergantungan. Baru-baru ir-ri. peran hipokarrpus mendapatkar-r peningkatanKeuntungan ini menyokong gangguan dan menelapnva gangguan. perhatian r.valaupun rrrasalah ini tetap kontrovcrsial. Studi hervan menunjukkan bahwa stres terkait dcngan perubahan strukturalFaktor Biologis hrpokampus dan studi pada veteran perang dengan P'['SD me- nunjukkan volurre rerata yang lebih rendah di regio hipokarnpusTeori biologis PTSD berkenbang dari studi praklinis pada niodel otak. Lebih lagi, peneliti mer.rga.iukan bahrva hipokanrpus bukan-stres hewan dan dari ukuran variabel biologis dalarn populasi lah satu-satunya area otak 1,ang rrenunjr-rkkan aclanya perubahanklinis dengan gangguan tersebut. Banyak sistent nettrotransntiter struktural pacla PTSD karena studi mengenai depresi r.nenun j ukkanyang terlibat dalam kedua rangkaian data. Model praklinis ke- ef'ek serupa di amigdala dan korteks prationtal.tidakberdayaan yang dipela.jari, pernbangkitan. dan sensitisasipada hervan telah menghasilkan teori mengenai rcseptor nore- DIAGNOSISpinefrin, dopamin, opioid endogen, dan benzodiazepin, serta Kriteria diagnosis DSM-IV-TIi. untuk PTSD ('label 13.5-l) me-aksis hipotalamus-hipolisis-adrenal (l'lPA). Di dalam popLrlasi rinci bahrva ge.jala mengalami. menghindari, dan terus tcliagaklinis, data menyokong hipotesis bahwa sistem noradrenergik lelah ada lebih clari I bulan. Untuk pasien lang ge.jalanya ada,dan opiat endogen, sepcrti aksis HPA, hiperaktil pada sedikitnya letapi kurang dari I bulan, diagnosis yang sesr\"rai adalah gangguansejumlah pasien dengan PTSD.Sistem Noradrenergik. Para tentara dengan ge.iala mirip Tabel 13.5-1 Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan StresPTSD menuniukkan kegugupan. peningkatan tekanan darah dandenyut jantung, palpitasi, bcrkeringal. rona mcrah di rva.iah, dan Pascatraumatrernor-yaitu gejala yang berkaitan dcngan obat adrencrgik. Se-jumlah studi menemukan peningkatan konseutrasi epineliin urin A. Orang tersebut telah terpajan dengan peristiwa traunr.atik dan24jam pada veteran dengan P1-SD dan meningkatnya konsentrasi kedua hal ini rd.r:katekolamin urin pada anak perempuan yang Inengalami penyiksa' (1) orang tersebut rncngalanri, mcnyal<sikan, atauan seksual. Lebih jauh lagi, reseptor p-adrenergik limfosit dan n,trombosit mengalami downregulation pada P'I'SD, kemungkinan dihadapkan dengari peristiwa atau sejunrlah peristiwasebagai respons terhadap konsentrasi katekolamin yang rneningkat yang melibatkan kematian atau.cedera..serius yangkronis. Sekitar 30 hingga 40 persen pasien P ISD rnelaporkan kilas sebenarnya atau mengancanr, atau rncaman terhadap integritas fisik dirinya atau orang lain.balik setelah pemberian yohimbin (Yocon). Temuan ini adalah (2.1 respons orang tcrscbul nrclibalkan rasa takut yanB intcns,bukti kuat perubahan fungsi sistem noradrenergik pada PTSD. .... rasa tidak berclaya, atau horor. Catatan: Pada ana( hal ini dapatditunjukkan dengan perilaku agitasi atau kacau.Sistem Opioid. Abnorrnalitas sistem opioid dikesankan de- B. Peristiwa tiaumatik secara terlls-menerus dialanri kembalingan adanya penurunan konsentrasi B-endorfin plasma pada pada satu (atau lebih) cara berikut ini:PTSD. Veteran perang dcngan P'i'SD menuniukkan respons anal- .(1) rnengingat kembali peristiwa. secara berulang dangesik yang reversibel. dengan nalokson untuk stimulus yang ber-kaitan dengan perang sehingga meningkatkan kemungkinan hiper- '- mengganggu yang menimbulkan distres, termasukregulasi sistem opioid yang serupa dengan hiperegulasi pada . bayangan, pikiran, atau persepsi. Catatan: Pada anakaksis HPA. yang nrasih kecil, dapat terjadi pt'rmainan berul.rng y,rngFaktor Pelepas Kortikotropin dan Aksis Hipotalamus-H ipof isis-Adrenal. Beberapa faktor mengacu pada disfungsi . mengekspresikan terna atau aspek trauma.aksis HPA. Se.lumlah studi menunjukkan konsentrasi kortisol (2) rnimpi berulang merrgenai peristiwa tersebut yangbebas yang rendah di dalam plasma dan urin pada P'ISD. Terdapatpeningkatan reseptor glukokortikoid pada limfosit dan tantangan rnenimbulkan penderitaan. Catatan: Pada anak, bisadengan faktor pelepas kortikotropin (CRF) eksogen menuniukkanrespons hormon adrenokortikotropin (ACTH) yang tumpul. Lcbih ,'.. terdapat minrpi yang menakutkan tanpa kandungan yanglagi, supresi kortisol melalui tantangan dengan dosis rer.rdah deksa- dapat dikenali.metason (Decadron) meningkat pada P'[SD. Hal ini menuniukkan (3) bertindak atau mcrasakan seolah-olah peristiwa traumatikhiperregulasi aksis HPA pada PTSD. tersebut terjadi kenrbali (lernrasuk r.Isa mernbangkitkan kembali pengalaman, ilusi, halusinasi, dan episode kilas balik disosiatil termasuk yang terjadi saat bangun atau ketika mengalanri intoksiLasi). Catatan: Pada anal< yang masih kecil, anak dapat nelakukan kembali hal yang spesifik traunra. (4) penderitaan psikologis yanS intens pada pajanan lerh.adap sinyal internal atau eksternal yang menyimbolkan atau menyerupai aspek peristilva traumatik. (berlanjut)

13.5. Cangguan Stres Pascatr;rutna dan Cangguan Stres Akr-rt 255 Tabel 13.s-1 (laniutan) cemoohan. Pasien.iuga clapat mcnggambarkan keaclaan disosiatif dan seran-ean panik, serta ilLrsi dan halusinasi dapat timbul. I-,t.iiffi kognitif dapat menunjukkan bahr.va pasien men.riliki hendaya memori darr perhirtian. Ce.jala terkait dapat mencakup agresi, ke-, (5) reaktivitas fisiologis pada pajanan sinyal internal atau kerasan, kcnclali irnpuls yang buruk, depresi. dan gangguan terkait zat. Pasien rncrniliki penir.rgkatan skor Sc. D. F, clan Ps pada. eksternal yang menyimbolkan atau nrenyerupai aspek Minnesota Multipliasic Persorralitl' Inventory. datt tetnulrt ttii Rorschach sering merrcakup hal-hal yang agresif dan kasar. peristiwa traumatik. Tn. F mencari terapi untuk gejala yang ia alami saat ke-C. Penghindaran persisien stimulus yang berkiitan dengan celakaan mobil sckitar 6 nritrggu scbclurn evaluasi psikiaLri. :.. 'trauma serta membuat kebas.responsivitas umum (tidak terjadi Saat tnengendarai mobil kc tempat kcLja pada pagi pertengahan Januari, Tn. F kehilangan kendali mobilnya pada jalan yang tebelum trauma), seperti yang ditunjukkan dengan tiga (atau penuh es. Mobilnya membelok tanpa kendali menu.iu lalulintas lebih) hal berikut ini: di jalan lain, berlabrakart dengan rnobil lain. kernudian menabrak pe.jalan kaki di dekatnya. Tn. F terperangkap di: ',t.(1)r upaya menghindari pikiran, perasaan, alau petnbicaraan yang berkaitan dengan trauma dalam mobil seltrma 3 jam sementara pekerja penyelamat mc- motong pintu mobilnla. Saat tlirujuk. ln. F nrehporkan sering. (2) \"upaya menghindari aktivitas, tempat, atau orang yang muncul pikiran mengganggu mengenai kecelakaan tersebut, membangkitkan ingatan akan trauma lermasuk rnirrrpi buruk rncngenai per'islirva itu dan pcngtihatan (3) ketidakmampuan mengingat kembali aspek penting berulang menggaxggu mongenai mobilnya yang menghantanl pejalan kaki tersebut. la rnelaporkan brhrrit ia mengubah rute trauma mengenclarai mobil nrenu.lu telnpct ker.ia urrtuk menghindari (4) minat atau partisipasi berkurang nyata pada aktivitas yarrg tempat kecelakaan dan ia menyadari bahr'va ia menggmti saluran tclevisi sctiap ada iklarr ban salu. 'lri. F menjelask:rn'' (5) sign i fi kan atau menjadi asing dari orang Iain perasaan lepas adanya kesulitan tidur, konsentlasi buruk, dan meningkalrtya fbkus terhadap lingkungannl,a, terutama ketika menl'etir. {6) kisaran afek yang terbatai (cth., tidak mampu memiliki Gangguan Stres Pascatrauma rasa cinta) pada Anak dan Remaja t'.'(7) rasa masa depan yang memendek (cth., tidak berharap P'ISD terdapat pada anak clan reuaja, tetirpi sebagian besar studi gangguan initelah berpusat pada ortrng dervasa. DSM-lV-TR hanya. memiliki katir, nreniliah, anakatau mpsa hidupnormal) mengemukakan sedikit mengenai P'I'SD pada anak yang rnasih kecil, kecuali dengan menggambarkan ge.iala seperli mimpi ber-D. Menetapnyd peningkatan keadaan terjaga (tidak terjadi ulang mengenai peristirva tersebut. mimpi burtrk tentang monster, serta tirnbulnya ge.iala lisik seperti sakit perut dan sakit kepala., sebelum tiauma), seperti yang ditunjukkan dengan dua (atau Tingginya angka PTSD belum didokurnentasikan pada anak lebih) hal berikut: vang terpa.ian peristirva yang meltgancam.lirva seperti peperarrglrr dan trauma terkait perang lain, penculikan, penyakit berat atau ter- (1 ) sulit tidur alau sulit tetrp tidur bakar. transplantasi sumsum tr\"rlang, dan se.iurnlah bencana alam br.ratan dan manusia. Studi pada korban yang masih tnucla atau (2) iritabilitas alau ledakan kemarahan saksi penyerangan krir-ninal. kekerasan rurnah tangga, dirn ke- kerasan masyarakat nengungkapkan rnorbiclitas psikiatri yang (3) sulit berkonsentrasi tinggi setelah pa.ianan tertadap kekerasan tersebLlt. Seperli yang mungkin diperkirakan. prevalensi PI'SD lebih tinggi pada anak 14t hypervigilant e daripada orang dcr.i,asa 1'ang turpa.ian stlcsor )ang sama. Pada situasi tertentu, hingga 90 persen anak akan mengalarni gongguan.r' (5) respons kaget yang berlebihan . tersebut. Umumnl'a. I']TSD diremehkan pada anak dan rclna.la.[.] Durisi gangguin (gejala Kriteria B, C, dan D) lebih dari satu Faktor risiko anak mcncakup laktor clemografik (cth.. Lrsia, jenis kelamin, status sosioekor.romi), peristirva hidup tain (positif bu lan. dan ncgatif), kognisi sosial dan budaya. korrorbiditas psikiatri. strategi koping yang diturunkan. Faktor keluarga (cth.. psiko-,F,' Cangguan ini.menimbulkan penderitaan yang secara klinis patologi dan fungsi orang tua, status pcrkarvinan, dan edukasi) memerankan peran kunci dalarn menentukan ge.jala pacla anak. bermakna atau gangguan di dalam area fungsi sosial, Respons orang tua terhadap peristiwa trauntatik terutat.na meme-lairr.,.pekerjaan atau area fungsi penting ilentukan jika: : Akutl1ikadurasigejala,kurangdaritigabuIan' Kronis: jika durasi gejala tiga bulan atau lebih,:Tentukan iika: Dengan awitan tertunda: jika awitan gejala sedikitnya 6. . '.. bulan setelah stresor,'Dari Ameiican Psychiatric Association. Diagnostic and Statjstical Manual of Mental Disorcler. 4\" ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.stres akut (Tabel 13.5-2). Kriteria diagnostik DSM-IV-I-R PTSI)memungkinkan klinisi merinci apakah gangguan tersebut akut(lika gejala kurang dari 3 bulan) atau kronis (iika ge.iala telah adaselama 3 bulan atau lebih). DSM-IV-TR juga memungkinkanklinisi merinci bahwa gangguan tersebut dengan ar'vitan yangtertunda jika awitan gejala 6 bulan atau lebih setelah peristiu'ayang memberikan stres.GAMBARAN KLINISGambaran klinis utama PTSD adalah mengalami kembali suatuperistiwa yang rnenyakitkan, suatu pola menghindari dan memati-kan emosi, serta keadaan terus ter.iaga yang cukup konstan. Gang-guan ini dapat tidak tirnbul sampai berbulan-bulan atau bahkanbertahun-tahun setelah peristirva tersebut. Pemeriksaan statusmental sering mengungkapkan rasa bersalah. penolakan, dan

256 13. Cangguan Ansietas Tabel 13.5*2 Menghidupl(an dan Mengalami Kembali Peristiwa. Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Gangguan Stres Akut Anak, sepcrti orang de rvasa. meugalami keurbali peristi\\ il trauma- A..Orang tersebut telah terpa.ian dengan peristiwa traumatik dan tik dalam bcntuk pikiran atau ingatan. kilas balik. dan rnirnpi kedua hal ini ad.r: yang mengganggu seda rnenimbulkan distres. Minrpi bttrul< pacia . (1) orangtersebutmengalami, menyaksikan, atar-r'.. '. ', mdnghadapi peristiwa atau sejumlalr peristiwa yang anak secara khusLrs dapat terkait clcngan telna traunta atalt dapat '.. . . melibatkan kematian atau cedera serius yang sebenarnya meniadi umum sebagai rasa tal(ut lainnya. Kilas balik tcr.iadi pada anak dan scsarna korban renra.ja maupun dervasa. \"Sandiwara t atau mengancam, atau ancaman tcrhadap intcgritas fisik trar:rnatik\", suatu bentuli khusus mengalami kembali yang terlihat dirirrya atau orang lain pada anak 1,ang n'rasih kecil. tercliri alas tnemerankan berulang {2) respons orang teriebut melibatkan rasa takut yang inlens, trauma atau tcrna yang terkait trauma di dalam permainan. Anak rasa tidak beidaya, atau horor 1'ang lebih tua dapat rnenggabungkan aspek trauma ke dalam hidup mereka di dalani suatu proses yang disebut menghidupkan B. Saat mengalami atau selclalt rnengalanri peristiwa yang ',menimbulkan penderitaan, orahg tersebut meririliki tiSa (atau kenrbali (reenactment). l-indakan khayalan r-nengenai intcrvensi Iebih) gejala disdsiatif berikut ini: atar\"r balas dendam Iazim ada: rema.ja harus dipertimbangkan :(1) rasa kebas subjektil, lepas, atau tidak adanya respons memiliki peningkatan risiko untuk bertinclak impulsif akibat emoslonal kemarahan dan khal'alan balas dendarl. PcrilakLr terkait pada ' (2) menufunnya kesadaran akan sekelilingnya (cth., anak dan rema.ia korban trauma mencakup mcmainkarr peran i \"linglung\") scksual, penggunaan zat, dan kenakalan remaja. Anak sering nrenarik diri dan menunjukkan kurangnya minat pada aktivitas.:,. (3) dere;ilisasi (4) depersonalisasi yang sebelurnnya menycnangltan. Perilaku regresif seperti , (5) amnesia disosiatif (yi.; ketidakmampuan mengingat aspek enuresis atau takut tidul sendiri.iuga dapat teriadi. penting trauma) Sindrom Perang Teluk. C, Peri5tiwa traumatik secara terus-menerus dialimi kembali :- pada satu (atalr lebih) cara beiikut ini: bayangan, pikiran, Pacia Perang'felLrk Pelsia mclrnlan lrak, ;,ang clitnulai taltun 1990 mimpi, ilusi, episode kilas balik yang berul.rng. alau rasa dan bcrakhir pada tahun 1991, sekitar 700.000 tentara Anrerilta:.. menghidupkan kembali pengalaman; atau penderitaan pada bertugas di kekuatan koalisi. Walaupun angka rrrorbiclitas clart pemajanan terhadap pcngingrt pcrisliwa lraurnalik. mortal itas min imal ika d ibandingkan clengan perang sebiir-rnrttya, D. Penghindaran stimulus yang nyata dan mernb.rngkitkan -i kernbali traunra (cth., pikiran, perasaan, pembicaraan, aktivitas, tcmpat, orang\. saat mcrcka kcrnbali. lcbih dari 100.000 vcteran nrelaporkan se-.F. Cejala ansietas/meningkatnya keterjagaan yanS nyat.r (cth., .jumlah besar masalah kesehatan. termasuk iritabilitas. rasa lelah kronis, nafas pendek, nyeri scndi clan otot. sakit kepala rrigrain, sulit tidur, iritabilitas, konsentrasi buruk, hype rt'igilance, respons kaget yang berlebihan, kegelisahan nlotorik). gangguan ptlncernaan, ruam kulit, rambut ronlolt. scring h-rpa, dan F. Cangguan lni.menimbulkan distres yang secara klinis sr\"rlit berkonsentrasi. Jika di-qabLrngkan, ge.jala-gcjala ini disebut.. bermakna atau hendaya dalam area fungsi sosial, pekerjaan sindron Perong '[bluk. tetapi tidak ada agen penrerintah yang' . atau area fungsi penting Iain atau mengganggu kemarnpuan- - .bseasnetuoaranngyamngenpjaelnatninkganattauugabserpbeangtiinlgra; l-sheapleyrtainmgepnelprseoronlaelh mengidentifikasi penyebab ge.jala ini. Banyak veteran yakin 'dengan bercerita pada anBgota kcluarga mengcnai peristiwa bahrva gangguan mereka disebabkan oleh pa.ianan terhadap agen traumatik. biologis dan kimia seperti asap dari sumur minyirk yang terbakarI.C. Cangguan ini ada selama minimunr 2 hari maksirnunr 4 dan kandungan tanair atau mustard dan gas saraf lainnya. minggu dan terjadi dalam 4 minggu setelah peristiwa Dcpartemcn Irerlahanan Amerika Serikat merrahami bahwa traumatik. hing-ea 20.000 pasukrur yatrg bertugas di area perang rnurrgkin H. Cangguan ini bukan disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat rcih., pcnyalahgunaan obat, pengobatan) atau kead\"ran terpajan senjata kimiii, tetapi menvangkal balnva mereka yang :, medis umum, tidak lebih mungkin disebabkan gangguan rncngeluhkan sinclt'om ini menclerila akibat pengarr-rh paianan kimia. BLrkti terbaik menunjukkan balrwa keaclaan ini adalah psikotik singkat dan bukan hanya eksaserbasi gangguan Aksis I at,rrr II vane lelah ada scbclurrnva suatu gangguan vang pada sejumlah kasus clapat clicetuskar-r oleh Dari Americarr Psychiatric Acsociation. Diagnoslic and Statistical pa.ianan terhadap toksin 1,ang ticlak dikctahui. Satu studi pada hilangnya ingatan rnenemr:kan adanya perr.rbahan struktural lobus': \"'.':Manuit 'of Menlal Disorder.4'h ed. Text rev. Washington, DC: Amiiican..psychiatiic Association; copyright 2000, dengan izin. parietal kanan pada 1t3 orang Iaki-laki clengan sindrom Perang 'l'eluk dengan menggunakan ntagnetic resonance spectroscop\)ngaruhi anak yang masih kccil yang belum benar-benlr rnengertisifat trauma atau bahaya yang terkandung. (MRS). Kclainan otak tersebut dilietahui berhubungarr dengarrStresor, Stresor pada anak dapat mendadak, berupa lrauma gejala klinis tcrtentu. Data baru nrenunjuki<an bahrva kerusal<anperistiwa tunggal yang nendadak atau trauma kronis atau terus ganglia basalis dan clislungsi ncurotransntiter sclanjutnya padamenerus seperti penyiksaan fisik atau seksual. Anak .juga men-derita akibat paianan \"tidak langsung\"-yaitu, kernatian atau veleran Pcrang tclLrk dapat menrberikan dasal neurologis sindromcedera orang yang dicinlai yang tidak disaksikan, seperti padasituasi bencana, perang, atau kekerasan masyarakat. ir.ri. Penyebabnya.iuga lelah dikaitkan clengan stres psikologis akibat berada di daerah perang. Sejunilah studi telah menentukan angka keluhatr fisik dan penderitaan psikologis yang lebih tinggi pada veteran yang telah ditugaskan cli daerah tcluk Persia dibandingkan dengan mercka 1,ang bertugas di Jerman atau Atnerika selama pcrang ini. bahkan

13.5. Cangguan Stres Pascatrauma dan Cangguan Stres Akut 257setelah mengendalikan efek derr,ografik. Meskipun demikian, hal Metode terapi untuk orang yang selamat clari penyiksaan samaini juga dapat disebabkan oleh toksin di daerah tersebut clan bukar.r dengan metode terapi untuk geiala dan gangguan pascatrauma lainhanya karena stres. PTSD (dan gejala terkait) adalah keadaan tetapi klinisi harus sangat sensitif tcrhadap rangkaian peristirva hidup penuh tekanan yang dialami korban penyiksaan. Banyakyang terdokumentasi dengan baik yang ter.iadi di masa perang. orang selamat yang datang untuk terapi merupakan pengungsi clanPTSD pertama kali diidentifikasi setelah perang Sipil dan telahdicatat di setiap perang setelah itu, r.valaupun dengan nama ber- menghadapi stresor pascatrauma baru di luar efek penyiksaan,beda. Namun, banyak studi pada veteran Perang Teluk menemukan seperti perpisahan dari keluarga, kesulitan mencari pcker.jaan. kc-angka PTSD yang lebih rer.rdah daripacla mereka yang ditemukan sulitan memperoleh pelayanan kesehalan. hanbatan bahasa. ke-di antara veteran dari perang sebelumnya, yang dapat memberikan sepian, komiskinan, dan diskriminasi ras. Keyakinan religius, e du-dukungan terhadap sindrom terpisah. Meskipun demikian. sertrpa kasi politik dan komitmen, dukungan sosial yang kuat. sertadengan sejumlah pasien ternyata memiliki gangguan mood dan kesiapan mental terhadap kemungkinan penyiksaan tampakansietas yang dapat diobati tetapi tidak didiagnosis karena gejala berperan sebagai taktor pelindung timbulnl,a PTSD clan akibatmereka terutama somatik. psikologis lain setelah penyiksaan. Lebih lagi, faktor religius dan budaya yang memengaruhi gaya adaptasi.iuga dapat merrrengarr-rhiPenyiksaan respons terapi pada orang yang selamat dari penyiksaan.Siksaan fisik yang psikologis yang disengaja terhadap seseorang Pencucian Otakoleh yang lain dapat memiliki efek yang merusak emosi yang se-rupa dengan dan mungkin lebih buruk daripada efek yang terlihat Pencucian otak pertama kali dilakukan oleh l(omunis Cina ter-akibat perang dan beberapa jenis trauma lain. Seperti yang di- hadap tarvanan Amerika Serikat selama Pcrang Korca. berupadefi nisikan Perserikatan BangsaBangsa, pe ny i ks aan adalah seliappencederaan secara sengaja berupa sakit mental yang berat atau pembentukan syol< budaya yang discnga.ja. Suatu keadaan isolasi,penderitaan, biasanya melalui perlakuan atail hukuman yang pengasingan, clan intimidasi dikembangkan urrtuk mcngekspresi-keiam, tanpa perikemanusiaan, atau mempermalukan. Definisi kan tuiuan menyerang keltuatan ego dan rneniaclikan orang yangyang luas ini mencakup berbagai bentuk kekerasan interpersonal, dicuci otaknya rentan terhadap peletakan gagasau dan perilakLrdari penyiksaan rumah tangga yang berlangsung lama hingga asing yang biasanya akan mercka tolak. Pencucian otak bertr-rmpupembunuhan suatu golongan atau bangsa dalam skala luas. pada pemaksaan fisik dan.jir.va. Semua orang rentan terhadap pen-MenurutAmnesty International, penyiksaan lazirn terjadi dan ter- cucian otak.jika mereka terpa.jan hal tersebut dalam rvaktu cukup lama,.jika mereka sendiri dan tanpa dukungan, dan jika.merekasebar luas di sebagian besar dari 150 negara di seluruh dunia tanpa harapan dapat melarikan diri dari situasi tersebut. Permanentempat pelanggaran terhadap hak asasi manusia didokumen- atau tidaknya pengaruh psikologis bergantung pada kekLratan sifat individu dan sistem dukungan serta lingkungan selanjutnya.tasikan.,Gambaran terkini memperkirakan bahwa di antara 5 dan35 persen dari l4 juta pengungsi dunia sedikitnya memiliki satu Bantuan dari sistern perawatan jiwa, dalam bentuk pembebasanpengalaman penyiksaan; angka ini tidak memperhitungkan akibatkericuhan politik, regional, dan agama terkini di Eropa Timur, dari pencucian otak, biasanya diperlLrkan untuk membantu orangYugoslavia lama, dan Timur Tengah. yang telah dicuci otaknya untuk menyesuaikan kembali setclah pengalaman pencucian otak dengan Iingkungannya yang biasa. Penyiksaan berbeda dengan sebagian besar jenis trauma lain Terapi dukungan ditawarkan dengan penekanan pada edukasikarena penyiksaan dilakukan oleh manusia dan secara senga.ia. Se- kembali, pemulihan kekuatan ego yang ada sebclum lrauma, danseorang yang bekerja untuk dirinya atau untuk otoritas yang tebih pengurangan rasa bersalah dan depresi yang merupakan sisatinggi dapat menyiksa orang lain untuk menghukum, meminta pengalaman menakutkan dan hilangnya kepercayaan serta ke-ganti rugi, atau memperoleh infonr-rasi dari korban. Metodenya bingungan identitas akibat trauma tersebut.dapat fisik, contohnya dalam bentuk pemukulan, membakar kulit,keiut listrik, atau membuat asfiksia, maupun psikologis, melalui Terorismeancaman, dipermalukan, atau dipaksa melihat orang lain. seringnyaorang yang dicintai, disiksa. Satu metode penyiksaan yang khas Aktivitas teroris pada tanggal I 1 Septernber 200 I , saat cli hanculkandan dapat menggabungkan aspek fisik dan psikologis adalah pen- dan dirusaknya World'l'rade Center di kota New York dan Pe ntagoncucian otak (lihat bagian berikut). Walaupun banyak bentuk di Washington DC, mengakibatkan lebih dari 3.500.jirvameninggalpenyiksaan dapat meninggalkan luka lisik yang sulit hilang yang dan cedera. membuat trauma suatu negara yang banyak warganyadapat meni adi pengingat trauma, tampaknya tuiuan sebenarnya ada- memerlukan intervensi terapeutik. Sebuah survr:i pada lebih darilah efek psikologis-penyiksa mencetuskan rasa takut. tidak ber-daya, dan akhirnya, kelemahan fisik dan jiwa pada korban. Angka 500 orang dervasa Amerika yang dilakrrkan kurang dari I bLrlanprevalensi PTSD yang dilaporkan di antara orang yang selamatdari penyiksaan adalah sekitar 36 persen, jauh lebih tinggi daripada setelah peristir.va untuk mengkaji reaksi mereka serta reaksi anakrerataprevalensi seumur hidup, dan peneliti setu.iu bahwakeparahan mereka terhadap serangan teroris menemukan hal berikut ini:dan durasi PTSD dapat lebih besar ketika stresornya berasal dari Empatpr-rluh lima persen orang dewasa nrelaporkan satu atau lebihmanusia. Sejumlah studi juga mengungkapkan komorbiditas gejala stres yang nrendasar, seperti pengingatan kernbali pcristiu'a yang membuat penderitaan tersebut, insomnia, mirnpi buruk. riisa takut, danpenting bersamaan dengan depresi dan gangguan ansietas pada iritabilitas, disamping ge.jala lain. Sembilanpuluh pcrsen dari rncrekakorban penyiksaan. Keluhan psikologis yanglazim lainnya men- yang diwawancarai melaporkan derajat gejala ringan. I(erentanan terhadapcakup somatisasi, gejala obsesif kompulsif, kemarahan-permusuh- gejala ditemukan pada perenrpuan, bukan kulit putih. menriliki penyakitan, fobia, gagasan paranoid, dan episode psikotik. psrkologis sebelurlrnya, dan dekat dengan tempat bencana. Sebagran besar

258 13. Cangguan Ansietasorang dewasa berespons terhadap serangan dengan membicarakan perasa- PER'ALANAN CANGGUANan mireka dengan orang lain, mendatangi tempat pelayanan religius, danmendonasikan hadiah amal. Lebih dari 80 persen orang tua melaporkan DAN PROCNOSISbahwa anak mereka memiliki satu atau lebih gejala. Satu temuan yangmenarik adalah tingkat stres berkaitan dengan seberapajauh mereka rne- PTSD biasanya timbul beberapa waktu setelah trauma, Penundaannonton televisi rnengenai bencana tersebut. dapat selama I minggu atau hingga 30 tahun. Geiala dapat ber- Pada survei yang lebih belakangan pada penduduk Manhattan fluktuasi dari waktu ke waktu dan meniadi paling intens selamayang dilakukan 5 hingga 8\"minggu setelah jatuhnya World Trade periode stres. Jika tidak diobati, sekitar 30 persen pasien akanCenter dipublikasikan di New England Journal ofMedicine pada pulih sempurna, 40 persen akan terus memiliki geiala ringan, 20tahun 2002, survei ini menemukan bahwa 9'8 persen-atau sekitar persen akan terus memiliki ge.iala sedang. dan 10 persen tetap90.000 orang-memiliki PTSD atau depresi klinis. Sebanyak 3,7 tidak berubah atau bertambah buruk. Setelah satu tahun, sekitarpersen lainnya-atau perkiraan 34.000 orang-memenuhi kriteria 50 persen pasien akan pulih. Prognosis yang baik diperkirakandiagnostik kedua diagnosis tersebut. Angka yang lebih tinggi dengan adanya awitan gejala cepat, durasi gejala singkat (kuranguntuk kedua gangguan ditemukan pada orang yang tinggal dekat dari 6 bulan), fungsi pramorbid baik, dukungan sosial baik, dandengan tempat kejadian, menderita kehilangan pribadi akibat tidak adanya gangguan psikiatri, medis, atau gangguan terkait zatserangan, dan menderita peristiwa penuh tekanan lainnya selama lain atau faktor risiko lain.12 bulan sebelumnya, atau memiliki pengalaman panik hebatselama atau segera setelah serangan. Angka kedua gangguan lebih Umumnya, orang yang sangat muda dan sangat tua lebih me'tinggi pada responden Hispanik dibandingkan responden kulitputih, hitam, atau Asia, dan lebih tinggi pada perempuan dibanding- miliki kesulitan dengan peristirva traumatik daripada orang usiakan laki-laki. Di antara orang'orang dengan tingkat penghasilan pertengahan. Contohnya, sekitar 80 persen anak yang masih kecillebih tinggi, insiden ini lebih rendah untuk gangguan tersebut' yang mengalami cedera terbakar menunjukkan gejala PTSD 1 atau 2 tahun setelah cedera awal; hanya 30 persen orang dewasa yang Akhimy4 satu studi yang dilakukan pada lebih dari 8.000 anak berusia 10 hingga 13 tahun yang tinggal di New York saat serangan Imenderita cedera yang sama mengalami PTSD setelah tahun.teroris menemukan bahwa 11 persen dari mereka memiliki gejata Kemungkinan, anak yang masih kecil belum memiliki mekanismeyang sesuai dengan diagnosis PTSD 9 bulan setelah peristiwa' koping yang adekuat untuk menghadapi akibat buruk emosional dan fisik trauma. Sama halnya dengan orang yang sudah tua, yangLimabelas Bersen lainnya memiliki gejala agorafobia (cth., takut bila dibandingkan dengan orang dewasa yang lebih muda, cende-naik alat transportasi umum). Serupa dengan demografi pada rung memiliki mekanisme koping yang lebih kaku dan kurang dewasa yang dijelaskan di atas, siswa Hispanik dan anak perempua:.t dapat menggunakan pendekatan fleksibel dalam menghadapi efekterkena dalam proporsi yang lebih besar, seperli mereka yang trauma. Lebihjauh lagi, efek traumatik dapat diperberat ketidak- terpajan peristiwa traumatik yang tidak berkaitan sebelumnya' mampuan fisik yang meniadi ciri khas kehidupan lanjut, terutama ketidakmampuan sistem saraf dan sistern kardiovaskular, seperti DIAGNOSIS BANDINC berkurangnya aliran darah otak, gangguan penglihatan, palpitasi dan aritmia. Ketidakmampuan psikiatri yang sebelumnya ada, baik Pertimbangan utama dalam diagnosis PTSD adalah kemungkinan gangguar kepribadian atau suatu keadaan yang lebih serius, juga bahwa pasien juga menderita cedera kepala selama trauma. Per- meningkatkan efek stresor tertentu. PTSD yang terjadi bersamaan timbangan organik lain yang dapat menyebabkan dan memperberat dengan gangguan lain sering lebih berat, dapat lebih kronis, dan gejalaadalah epilepsi, gangguan penggunaan alkohol, dan ganggu' dapat sulit diobati. Ketersediaan dukungan sosial.iuga dapat meme- an terkait zatlain. Intoksikasi akut atau putus zatjuga dapat me- ngaruhitimbulnya, keparahan, dan durasi PTSD Umumnya. pasien nunjukkan gambaran klinis yang sulit dibedakan dengan gangguan yang memiliki jaringan dukungan sosial yang baik lebih kecil kemungkinannya memiliki gangguan ini dan lebih jarang meng' ini sampai efek zat hilang. alami PTSD dalam bentuk yang berat, serta lebih besar kemung- kinannya pulih dalam waktu yang lebih singkat. PTSD lazim salah didiagnosis sebagai gangguan jiwa lain dan kemudian diobati dengan tidak sesuai. Klinisi harus memper- TERAPI timbangkan diagnosis PTSD pada pasien yang memiliki gang- guan nyeri, penyalahgunaan zat! gangguan ansietas lain' dan Ketika klinisi menghadapi pasien yang telah mengalami trauma bermakn4 pendekatan utamanya adalah dukungan, dorongan untuk gangguan m o o d. P ada umumnya, PTSD dapat dibedakan dengan mendiskusikan peristiwa tersebut, dan edukasi mengenai berbagai mekanisme koping (contohnya relaksasi). Penggunaan sedatif dan gangguan jiwa lain dengan mewawancarai pasien mengenai hipnotik juga dapat membantu. Ketika pasien mengalami peristiwa traumatik di masa lalu dan sekarang memiliki PTSD, penekanan pengalaman traumatik sebelumnya dan dengan sifat gejala saat ini. Gangguan kepribadian ambang, gangguan disosiatif, ganggu- harus pada edukasi mengenai gangguan dan terapinya, baik farma- an buatan, dan malingering, juga harus dipertimbangkan' Gang' kologis maupun psikoterapeutik. Klinisi juga harus bekerja untuk guan kepribadian ambang dapat sulit dibedakan dengan PTSD' Kedua gangguan ini dapat ada bersamaan atau bahkan penye- menghilangkan stigma pada penyakit jiwa dan PTSD. babnya dapat berkaitan. Pasien dengan gangguan disosiatif biasanya tidak memiliki derajat perilaku menghindar, hyper' Farmakoterapi arousal autonom, atau riwayat trauma yang dimiliki pasien Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI)' seperti sertralin PTSD. Sebagian karena publisitas yang didapat PTSD, klinisi (Zoloft) dan paroksetin (Paxil) dipertimbangkan sebagai terapi juga harus mempertimbangkan kemungkinan gangguan buatan dan malingering.

1 3.6. Cangguan Ansietas Menyeluruh 259lini pertama untuk PTSD karena efektivitas. tolerabilitas, dan Psikoterapi setelah peristiwa traumatik harus mengikuti model intervensi krisis dengan dukungan edukasi, dan pembentuk-tingkat keamanannya. SSRI mengurangi gejala semua kelompok an mekanisme koping serta penerinraan peristiwa. Ketika timbulgejala PTSD dan efektif dalam memperbaiki ge.jala PTSD yang PTSD, dua pendekatan psikoterapeutik utama dapat diambil.khas, tidak hanya gejala yang serupa dengan depresi atau ganggu- Pendekatan pertama adalah pajanan terhadap peristirva traumatik melalui teknik membayangkan atau pajanan in vivo. Pajanan inian ansietas lain. dapat intens seperti pada terapi implosif, atau beftahap sepefti Efektivitas imipramin (Tofranil) dan amitriptilin (Elavil), dua pada desensitisasi sistematik. Pendekatan kedua adalah menga.iari pasien metode penatalaksanaan stres, termasuk teknik relaksasiobat trisiklik, untuk terapi PTSD didukung oleh sejumlah percoba- dan pendekatan kognitif untuk menghadapi stres, Sejumlah dataan klinis yang terkontrol baik. Walaupun beberapa percobaan pendahuluan menunjukkan bahwa rvalaupun teknik penatalaksaankedua obat tersebut memberikan temuan negatif, sebagian besar stres efektif iebih cepat daripada teknik pemajanan, hasil teknikpercobaan ini memiliki kecacatan desain yang serius, termasuk pemajanan lebih bertahan lama.durasi yang terlalu singkat. Dosis imipramin dan amitriptilinharus sama dengan dosis yang digunakan untuk mengobati gang- Teknik psikoterapeutik lainnya yang relatif baru dan kontro-guan depresif, dan lama minimum suatu percobaan yang adekuat versial adalah eye movement desensitization and reprocessingadalah 8 minggu. Pasien yang memberikan respons baik mungkin (EMDR), di sini pasien berfokus pada gerakan lateral .iari klinisiharus meneruskan farmakoterapi sedikitnya satu tahun sebelum sambil mempertahankan bayangan nrental tentrng pengalamandicoba penghentian obat. Sejumlah studi menunjukkan bahwa trauma. Keyakinan umum adalah bahwa ge.iala dapat dipulihkanfarmakoterapi lebih efektifdalam talaksana depresi, ansietas, dan jika pasien mengingat peristiwa traumatil< sambil berada dalarrhyperarousal, daripada talaksana penghindaran, penyangkalan, keadaan relaksasi dalam. Penggagas terapi ini mengatakan terapi ini sama efektif dan mungkin lebih efbktif daripada terapi P ISDdan penumpulan emosional. lain dan lebih disukai klinisi maupun pasien y'ang telah men- Obat lain yang dapat berguna dalam terapi PTSD adalah mono- cobanya.amine oxidase inhibitors (MAOI) (cth., fenelzin fNardil], trazodon Di samping teknik terapi individual, terapi kelompok dan[Desyrel], dan antikonvulsan (contohnya karbamazepin (Tegretol)dan valproat fDepakene]). Sejumlah studi juga mengungkapkan terapi keluarga serir.rg dilaporkan efektif pada kasus PTSD. Ke-perbaikan PTSD pada pasien yang diberikan reversible monoamine untungan terapi kelompok mencakup saling berbagi pengalanran traumatik dan dukungan dari anggota kelornpok lain. Terapioxidase inhibitors (RIMA) seperti brofaromin. Penggunaan kelompok terutama berhasil pada veteran Vietnam dan orang yang selamat dari bencana menakutkan seperti gempa bumi.klonidin (Catapres) dan propranolol (lnderal), yang merupakan Terapi keluarga sering membantu mempertahan perkar,vinan saatagen antiadrenergik, diajukan oleh teori mengenai hiperaktivitas periode gejala memberat. Rawat inap dapat diperlukan jika gejalanoradrenergik pada gangguan ini. Hampir tidak ada data positif berat atau jika terdapat risiko bunuh diri rraupr\"rn kekerasan lain.mengenai penggunaan antipsikotik pada gangguan ini sehingga Orang yang tar\"npaknya cemas patologis mengenai hampir semuapenggunaan obat ini---+ontohnya haloperidol (Haldol)-harus hal cenderung digolongkan memiliki gangguan ansietas menye-dicadangkan untuk kontrol jangka pendek agresi dan agitasi berat. luruh. Revisi edisi keempat Diagnostic and Statistical Manual ofPsikoterapi Me ntal Dis order (DSM-IV-TR) mendefi nisikan gangguan ansietas menyeluruh sebagai ansietas dan kekhawatiran yang berlebihanPsikoterapi psikodinamik dapat berguna dalam terapi pada banyak mengenai beberapa peristiwa atau aktivitas hampir sepanjang haripasien PTSD. Di sejumlah kasus, rekonstruksi peristiwa traumatik selama sedikitnya 6 bulan. Kekhawatiran ini sulit dikendalikandengan abreaksi dan katarsis terkait dapat bersifat terapeutik, dan berkaitan dengan gejala somatik seperti otot tegang, iritabilitas,tetapi psikoterapi harus diindividualisasi, karena mengalami sulit tidur, dan gelisah. Ansietas tidak berfokus pada gambarankembali trauma dapat terlalu berat untuk sejumlah pasien. gangguan Aksis I lain, tidak disebabkan penggunaan zat atau ke- adaan medis umum, sefta tidak hanya ter.jadi selama gangguan Intervensi psikoterapeutik PTSD mencakup terapi perilaku, mood atau psikiatri. Ansietas ini sulit dikendalikan, secara sub.iektifterapi kognitif, dan hipnosis. Banyak klinisi menyarankan psiko- menimbulkan penderitaan, dan mengakibatkan hendaya pada areaterapi terbatas waktu untuk korban trauma. Terapi seperti ini penting kehi dupan seseorang.biasanya memerlukan pendekatan kognitif dan juga memberikandukungan serta keamanan. Sifat psikoterapi jangka pendek me- EPIDEMIOLOGIminimalkan risiko ketergantungan dan menjadi kronis, tetapimasalah kecurigaan, paranoid, dan kepercayaan sering memberi Gangguan ansietas menyeluruh adalah suatu keadaan yang lazim,pengaruh buruk terhadap kepatuhan. Terapis harus menghadapipenyangkalan pasien mengenai peristiwa traumatik, menyarankan perkiraan yang masuk akal untuk prevalensi I tahun berkisar.mereka bersantai, dan meniauhkan mereka dari sumber stres.Pasien harus disarankan tiduq menggunakan obat jika perlu.Dukungan dari orang di lingkungan mereka (seperti teman dankerabat) harus diberikan. Pasien harus diminta mengingat kembalidan melakukan abreaksi perasaan emosional yang berkaitan de-ngan peristiwa traumatik dan merencanakan pemulihan masamendatang. Abreaksi-mengalami emosi yang berkaitan dengansuatu peristiwa-dapat membantu bagi sejumlah pasien, Wawan'cara dengan amobarbital (Amytal) telah digunakan untuk memper-mudah proses ini.

260 13. Cangguan Ansietasantara 3 dan 8 persen. Rasio perempuan banding laki-laki pada dan substansia alba pasien gangguan ansietas menyeluruh yang lebihgangguan ini sekitar 2 banding I tetapi rasio perempuan banding rendah daripada sub-1ek kontrol nornal. Se.iutnlah kecil studi genetik.lugalaki-laki yang dirawat inap di rumah sakit untuk gangguan inisekitar 1 banding 1. Prevalensi seumur hidupnya adalah 45 telah dilakukan di lapangan. Satu studi tnenemukan bahrva hubunganpersen. genetik bisa terdapat antara gangguan ansietas nlenyelurulr datr gangguanKOMORBIDITAS depresif berat pada perempuan. Studi lain menunjukkan komponenCangguan airsietas menyeluruh mungkin adalah gangguan yang genetik yang khas, tetapi sulit diukur pada gangguan ansietas menyelurulr.paling sering muncul bersamaan dengarr gangguaniiwa lain, biasa-nya fobia sosial. fobia spesifik, gangguan panik, atau gangguan Sekitar 25 persen kerabat derajal pertama pasien dengan gangguandepresif. Mungkin 50 hingga 90 persen pasien dengan gangguall ansietas menyeluruhjuga mengalami gangguan yang sanla. Kerabat Iaki-ansietas menyeluruh memiliki gangguan jirva lain. Sebanyak 25 laki cenderung memiliki gangguan penggunaan alkohol. Sejumlah studipersen pasien akhirnya mengalami gangguan panik' Suatu tambah- kembar melaporkan adanya angka kejadian bersama 50 persen padaan persentase pasien yang tinggi cenderung memiliki gangguandepresifberat. Gangguan lazim lain yang terkait gar.rgguan ansietas kembar monozigot dan 15 persen pada kernbar dizigot.menyeluruh adalah gangguan distimik, fobia sosial dan spesifik,sefta gangguan terkait zat. Berbagai kelainan elektroensefalogran (EEG) telah diperhati- kan pada ritnre alfa dan evoked potential. Studi EEG tidur melapor-ETIOLOCI kan diskontinuitas tidul yang meningkat, penurunan tidur delta,Seperti pada kebanyakan gangguan jiwa, penyebab gangguan berkurangnya tidur tahap I. dan berkurangnya tidur REM. Per-ansietas menyeluruh tidak diketahui. Sebagaimana yang baru-baru ubahan struktur tidur ini berbeda dengan perubahan yang terlihatini dide{inisikan, gangguan ansietas menyeluruh mungkin meme- pada gangguan depresif.ngaruhi suatu kelompok orang yang heterogen. Mungkin karenasuatu derajat ansietas tertentu bersifat normal dan adaptif, mem- Faktor Psikososialbedakan ansictas normal dan ansietas patologis serta membedakanfaktor penyebab biologis dan faktor psikologis sulit dilakukan. Dua kelompok pikiran r-rtama mengenai laktor psikososial yangFaktor biologis dan psikologis mungkin beker.ia bersama. menyebabkan timbulnya gangguan ansietas menyeluruh adalah kelompok perilaku-kognitif dan kelompok psikoanalitik. MenurutFaktor Biologis kelompok-perilaku kognitii pasien dengan gangguan ansietasEfektivitas terapeutik benzodiazepin dan azaspiron-- contohnyabuspiron (BuSpar)-telah memfokuskan upaya riset biologis pada menye luruh memberikan respons pada hal-hal yang secara tidakasam y-aminobutirat dan sistem neurotransmiter serotonin. Benzo- benar dan tidak akurat dianggap sebagai bahaya. l(etidakakuratandiazepin (yang merupakan agonis reseptor benzodiazepin) di'ketahui mengurangi ansietas sedangkan flumazenil (Romazicon) ini ditimbulkan melalui perhatian selektif terhadap hal kecil(suatu antagonis reseptor benzodiazepin) dan B-karbolin (suatu agonis kebalikan reseptor benzodiazepin) diketahui mencetuskan negatif di lingkr.urgan dengan distorsi pemprosesan informasi dan ansietas. Walaupun tidak ada data meyakinkan yang menLrnjukkan pandangan yang sangat negatif terhadap kemampuan beradaptasibahwa reseptor benzodiazepin abnormal pada pasien dengan diri sendiri. Kelompok psikoanalitik mendalilkan bahwa ansietasgangguan ansietas menyeluruh, beberapa peneliti telah terlokus adalah gejala konflik yang tidak disadari dan tidak terselesaikan.pada lobus oksipitalis yang memiliki konsentrasi reseptor benzo- Teori psikologis ini pertama kali disampaikan Sigmund Freud diazepin paling banyak di otak. Area otak lain yang didalilkan ter- padatahun 1909 dengan deskripsi mengenai Little Hans;sebelurn- libat dalam gangguan'ansietas menyeluruh adalah ganglia basalis, r-rya, Freud telah melakukan konseptualisasi ansietas yaitu rne-sistem limbik, dan korteks frontalis. Karena buspiron adalah miliki dasar fi siologis. agonis reseptor serotonin 5-HTrA. terdapat hipotesis bahwa penga- turan sistem serotonergik pada gangguan ansietas menyeluruh Tingkatan ansietas berkaitan dengan berbagai tingkat per- adalah abnormal. Sistem neurotransmiter lain yang menjadi sub.iek kembangan. Pada tingkat yang paling prirnitif, ansietas clapat ber- penelitian gangguan ansietas menyeluruh mencakup sistem neuro- kaitan dengan rasa takut dikalahkan atau bergabung dengan orangtransmiter norepinefrin, glutamat, dan kolesistokinin Sejumlah lain. Pada tingkat yang lebih matr-rr, ansietas dapat bekaitan de- bukti menunjukkan bahwa pasien dengan gangguan ansietas me- ngan perpisahan clengan ob.iek yang dicintai. Pada tingkat yang nyeluruh mungkin memiliki subsensitivitas reseptor crr-adrenergik, lebih matur, ansietas berhubungan dengan hilangnya cinta dari seperli yang dituniukkan dengan pelepasan hormon perlumbuhan objek yang penting. Ansietas kastrasi berkaitan dengan fase yang tumpul setelah infus klonidin (Catapres). oedipus pada perkembangan dan dipertirrbangkan sebagai salah satu tingkat ansietas yang paling tinggi. Ansietas superego, rasa Hanya studi pencitraan otak dalam jumlah terbatas telah dilakukan takut seseorang untuk mengecewakan idealisme dan nilai-nilainya pada pasien dengan gangguan ansietas rnenyeluruh Satu studi positron (berasal dari orang tua yang diinternalisasikan), adalah bentuk emission tomography (PET) melaporkan laju metabolik di ganglia basalis ansietas yang paling matur. DIACNOSIS Kriteria diagnosis DSM-IV-TR (Tabel l3.G-l) metnasukkan kriteria yang membantu klinisi membedakan ganggtlan attsietas menyeluruh, ansietas normal, dan gangguan rnental lain. Perbeda- an antara gangguan ansietas menyeluruh dan ansictas normal adalah melalui penekanan pada penggunaan kata \"bcrlebihan\" dan \"sulit dikendalikan\" dalam kriteria dan melalui spesifikasi bahwa gejala dapat menyebabkan hendaya atau distres yang signifikan.

1 3.6. Cangguan Ansietas Mcnycluruh 261 Tabel 13.6-1 variasi saat mencari doktcr. SejLrnrlah pasierr r.nenerima diagnosis Kriteria diagnostik DSM-lV-TR untuk Gangguan gangguan ansietas rncnyclurllh dan terapi yang sesuail lainnya Ansietas Menyeluruh mencari konsultasi medis lambahan untuk masalah mereka.A. Ansietas'dan kekhawatiran berlebihan (perkiraan yang Nlr X adalah seorang pengacara suksc's berusia 30 tahun dan telah menikah. ia datang untuk evaluasi psikiatri g,rrnl menakutkan), terjadi hampir setiap hari selama setidaknya 6 mengobati ge.iala khawatir dan ansietas lrng bcrmmhah. Sc- lama 8 bulan sebelurnnya. ia merasrkan klrawatirl ang rnening- bulan, mengenai sejumlah keladian atau aktivitas (seperti kat akan kinerjanya dalam peker.jaan. Contohnya, karena ia selalu rneniacJi penuntut vang hcbat, ia merrsakln dirinl a bekeria atau bersekolah). memiliki kehanariran yang rnurringkat ntettgcrtai kcmalnpu-.8, :Orahg ieriebut merasa sulia mengendalikan kekhawatirannya. annya memenangkan setiap kasus yang ia ajukan. Dcmikian,C. Ansietasdan kekhawatiran dikaitkan dengan tiga (atau lebih) juga, karena ia selalu berada dalam keadaan fisik yang sangat dari keenanr gejala berikut (dengan beberapa gejala baik. ia mengalami kekhar,i atrran yang nrcningkat bahrta kesehatannya mulai menurun. Ny. X memperhalikarr scring- setidaknya muncul hampir setiap hari selama 6 bulan). nya geiala somatik yang men) enai kekhau atirrnnyn tcrsebul. Perhatikan: hanya satu gejala yang diperlukan pada anak- Contohnya, ia sering merasa gelisah ketika bekerja clan cli anak. drlarn pcr.jalanan kc kantornya, bcrpikil mcngenai lcrllrngll 1. gelisah atau merasa terperangkap atau terpojok berikutnla pada hari iru. Il mengcluhkan rasr l.'lrh llug 2.r 3! mudah merasa lel;lr meningkat. iritrbcl. dan tcgrng. Ic mcnrpelhatilun balrrr c >e- 'r 4. iuiitberkonsentrasi ataurpikiran nienjidirkosong mudalr marah rnakin larna ia scmakin sulit tidur di rlaLam ltari liarcnr 5. olot teBang kharvatir akan kinerianla dllurn pekeriulrr dan sidang pcng-. -:, . . 6: . gangguan tidur (sulit tertidur atau tetap tidur, atau tidur, adilan mendatang. (Atas izirr Daniel S. Pine. M.l).t :yq,ng gelisah dari tidak puas) DIAGNOSIS BANDING.D. Fokus;dari ansietas dan kekhawatiran tidak terbatas hanya . . Diagnosis banding gangguan ansietas menyelLrruh nrcucakup pada gambaran BanSBUan Aksis l, rnis,, ansietas atau cemas semila ganggllan nedis yang dapat me nyebalrkan ansictas. Pcnre- bukan karena mengiiami serangan panik (seperti pada riksaan medis harus rnencakup uii kimia clarah standar. e Iektlo- gangBuan panik), merasa malu berada di keramaian (seperti kardiogran.r. dan u ji lirngsi tiroicl. Klinisi harus urenf ingkirliart adanva intoksikasi kalcin. pcnyalahgrrnaan stinrr.rian. putus pada fobia sosialt, merasa kotor (seperti pada gangguan alkohol, clan putus obat seclatif'hipnotik atau ansiolitik. Peme riksa- obsesif kompulsii), jauh dari rumah atau kerabat dekat lseperti an status mental dan anarnncsis harus menggali kernr-urqkinan diagnostik gilngguan pan ik. lobi a. dan ganggLran obsesi l' l<orrpr-r l- pada gangguan ansietas perpisahan), bertambah bcral badan sil. lJmumnya, pasien dengan gangguan panik mencali terlpi (seperti pada anoreksi4 nervosa), nrengalami kelulran fisik lebih dini lebih dibr.rat tidak nrampu oleh penyakitrrva. memiliki arvitan ge.iala mendaclak. dan ticlak LerlirlLr direpotkan ge.jala berganda (qeperti pada ganggian somatisasi), atau mengalami somatik dibandingkan pasien dengan gangguan ansietas menyc-''':.'':' penfakit serius (seperti pada hipokondriasis), juga ansietas luruh. Membcdakan gangguan ansietas nenyeluruh clengan gang- gr,ran depresif bcrat serta gangguan distimik dapat sulit dilakLrklLn; dan kekhawatiran tidak hanya terjadi selama gangguan stres kenyatatinnya. kedua gangguan ini sering rnuncul bcrsarraan. Ke- mungkinan diagnostik lain adalah gangguan penl,csuaian clcngan pasca trauma. ansietas. hipokonclriasis. ganggLr?rn defisit-atensiihipcraktivitas dewasa, gansguan somatisasi. clan ganeguan kepribadian.iE. Ansietai;r kekhaWatiran, atau gejala fisis menyebabkan distres PERIALANAN CANGCUAN DAN yanB secara klinis bermakna atau herrdaya sosial. pel<erjaan, PROCNOSIS'I ....::::u1uu ,'upentingfungsi lainnya, . Arvitan usia sulit dirinci; sebagian besar pasien clengan glngguln ini melaporkan bahrva mereka telah cemas sepan jang yang melckaF. Cangguan tidak disebabkan oleh efek'fisiologis langsung dari ingat. Pasien biasanya datang untuk mendapatkan pcrhalian klinisi suatu lal (mis., penyalahgunaan obat, obat-obatan) atau pada usia 20-an r.valaupnn kontak pertarna dengan klinisi clapat terjadi pacla usia berapapun. Hanya sepertiga pasien 1'ang memilil<i kdadaan medi5 umum (mis., hipertiroidisme) dan tidak terjadi gangguan ansietas menyeluruh mencari terapi psikiatri. Banyak pasien datang ke doltter umum. spesialis penyakit dalam, spesialis hanya selama gangguan mood, gan$guan psikotik, atau .jantung, spesialis paru, atau spesialis gastroenterologi. me'ncalr. , gangguan perkehbangan pervasif.Diri . Ameiican Psychiatric. Association. Diagnostic ind Statistical Manual of Mental Disorders. Edisi ke-4. rev. Tcxt rcv. Washington, DC: American Psychiatric Associdtion; copyright 2OOO, dcngan tztn.CAMBARAN KLINISGe.iala utama gangguan ansietas menyeluruh adalah ansielas,ketegangan motorik, hiperaktivitas otonom, dan kcsiagaan kog-nitif. Ansietasnya berlebihan dan mengganggu aspek kehidupanlain. Ketegangan motorik paling sering tampak sebagai gemetar.gelisah, dan sakit kepala. Hiperaktivitas otonom sering bcr-manifestasi sebagai napas pendek, kerir.rgat berlebihan, pal-pitasi, dan berbagai ge.iala gastrointestinal. Kesiagaan kognitifterlihat dengan adanya iritabilitas dan mudahnya pasien mr'rasaterkej ut. Pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh biasanya men-cari dokter umum atau dokter penyakit dalam untuk membantugeiala somatik mereka. Selain itu, pasien pergi ke dokter spesialisuntuk gejala spesifik-contohnya diare kronis. Gangguan medisspesifik nonpsikiatri jarang ditemukan dan perilaku pasien ber-

262 13. Cangguan Ansietasterapi untuk komponen somatik gangguan mereka. Karena tinggi- Untuk pasien yang berorientasi pada psikologis dan memilikinya insiden adanya gangguanjiwa komorbid pada pasien dengan motivasi untuk mengerti sumber ansietas mereka, psikoterapigangglran ansietas menyeluruh, perjalanan klinis dan prognosis dapat meniadi terapi pilihan. Terapi psikodinamik berlangsung de-gangguan ini sulit diprediksi. Meskipun demikian, sejumlah data ngan asumsi bahwa ansietas dapat rneningkat dengan terapi yangmenuniukkan bahwa peristirva hidup terkait dengan awitan gang- efektif. Tujuan pendekatan dinamik mungkin adalah mening-guan ansietas menyeluruh. Terdapatnya beberapa peristiwa hidup katkan toleransi pasien terhadap ansietas (kapasitas untuk meng-yang negatif sangat meningkatkan kemungkinan gangguan ter- alami ansietas tanpa harus melepasnya), bukannya menghilangkansebut untuktimbul. Dengan definisi, gangguan ansietas menyeluruh ansietas. Riset empiris menunjukkan bahwa banyak pasien de-adalah suatu keadaan kronis yang mungkin akan menetap seumur ngan terapi psikoterapeutik yang berhasil dapat berlaniut meng- alami ansietas setelah akhir psikoterapi, tetapi penguasaan egoh idup. mereka yang meningkat memungkinkan mereka menggunakan gejala ansietas sebagai sinyal untuk bercermin terhadap pergulatanTERAPI internal dan memperluas tilikan serta pengertian mereka. Pen- dekatan psikodinamik pada pasien dengan gangguan ansietas me-'I'erapi yang paling efektif untuk gangguan ansietas merlyeluruh nyeluruh meliputi pencarian rasa takut yang mendasari padamungkin adalah terapi yang menggabungkan pendekatan psiko-terapeutik, farmakoterapeutik, dan suportif. Terapi ini dapat me- pasien.makan waktu yang cukup lama bagi klinisi yang terlibat, baik bilaklinisi tersebut adalah seorang psikiater, dokter keluarga, atau Farmakoterapispesialis lain. Karena gangguan bersifat jangka paniang, suatu rencanr terapi harus dilakukan dengan teliti. Tiga obat utama yang harus diper-Psikoterapi timbangkan untuk terapi gangguan ansietas menyeluruh adalah buspiron, benzodiazepin, dan Selective Serotonin ReuptakePendekatan psikoterapeutik utama gangguan ansietas menyeluruh Inhibitor (SSRI). Obat lain yang dapat berguna adalah obat trisiklikadalah terapi perilaku-kognitif, suportif, dan psikoterapi berorien- (contohnya imipramin [Tofranil]), antihistamin, dan antagonis B-tasi tilikan. Data masih terbatas mengenai keuntungan relatif pen- adrenergik (contohnya propranolol [lnderal]).dekatan tersebut walaupun studi yang paling canggih telah meng-uji teknik perilaku-kognitif yang tampaknya memiliki efektivitas Walaupun terapi obat untuk gangguan ansietas menyeluruh kadang-kadang dilihat sebagai terapi 6 hingga 12 bulan, sejumlahjangka pendek maupun panjang. Pendekatan kognitif secaralangsung ditujukan pada distorsi kognitif pasien yang didalilkan bukti menunjukkan bahwa terapi haruslah jangka parlang,dan pendekatan perilaku ditujukan pada gejala somatik secara mungkin seumur hidup. Sekitar 25 persen pasien kambuh di bulan langsung. Teknik utamayang digunakan pada pendekatan perilaku pertama setelah penghentian terapi dan 60 hingga 80 persen adalah relaksasi dan biofeedback. Sejumlah data awal menunjuk- kambuh pada perjalanan tahun berikutnya. Walaupun beberapa pasien menjadi bergantung pada benzodiazepin, tidak terjadikan bahwa kombinasi pendekatan kognitif dan perilaku lebih toleransi terhadap efek terapeutik benzodiazepin, buspiron, atauefektif daripada salah satu teknik digunakan secara tersendiri. 'Ierapi supodif menawarkan pasien keamanan dan kenyamanan, SSRI. rvalaupun efektivitas jangka paniangnya diragukan. Psikoterapi berorientasi tilikan berfokus pada membuka konflik yang tidak Benzodiazepin. Benzodiazepirt merupakan obat pilihan disadari dan mengidentifikasi kekuatan ego. Efektivitas psiko- untuk gangguan ansietas menyeluruh. Obat ini diresepkan bila terapi berorientasi tilikan untuk gangguan ansietas menyeluruh dilaporkan pada banyak laporan kasus yang tidak resmi tetapi perlu sehingga pasien mengonsumsi benzodiazepin kerja cepat saat mereka terutama merasa cemas. Pendekatan alternatif adalah studi terkontrol yang besar hanya sedikit. meresepkan benzodiazepin untuk suatu periode waktu yang ter- Sebagian besar pasien mengalami berkurangnya ansietas se- batas, selama pendekatan terapeutik psikososial diterapkan. cara nyata ketika diberikan kesempatan untuk mendiskusikan ke- Sejumlah masalah dikaitkan dengan penggunaan benzodia- zepin pada gangguan ansietas menyeluruh. Sekitar 25 hingga 30 sulitan mereka dengan dokter yang simpatik dan peduli Jika persen pasien tidak berespons, dan dapat ter.jadi toleransi serta klinisi menemukan siiuasi eksternal yang mencetuskan ansietas, ketergantungan. Sejumlah pasien .iuga mengalarni gangguan ke- mereka mungkin mampu-sendiri atau dengan bantuan pasien terjagaan saat mengonsumsi obat sehingga berisiko mengalami maupun keluarganya-mengubah lingkungan sehingga mengu- kecelakaan mobil dan mesin. rangi tekanan yang menimbulkan stres. Perbaikan gejala sering Keputusan klinis untuk memulai terapi dengan benzodiazepin memungkinkan pasien berfungsi efektif di dalam pekerjaan dan haruslah spesifik dan dipertimbangkan. Diagnosis pasien, gejala hubungannya sehari-hari sehingga mendapatkan hadiah dan target yang spesifik, serta durasi terapi harus ditentukan dan infor- kepuasan baru yangjuga bersifat terapeutik. masi harus diberikan kepada pasien. Terapi untuk sebagian besar keadaan ansietas berlangsung 2 hingga 6 minggu diikuti I atau 2 Dalam perspektif psikoanalitik, ansietas kadang-kadang ada- minggu untuk menurunkan dosis obat secara bertahap sebelum lah sinyal kekacauan tidak disadari yang harus diselidiki. Ansietas dihentikan. Kesalahan klinis yang paling lazim pada terapi dengan tersebut dapat normal, adaptif, maladaptif, terlalu intens, atau benzodiazepin adalah meneruskan terapi untuk jangka waktu terlalu ringan, bergantung keadaan. Ansietas muncul dalam yang tidak terbatas. sejumlah situasi selama perjalanan siklus hidup; pada banyak kasus, perbaikan geiala bukanlah perjalanan gangguan yang paling sesuai.

13.7. Cangguan Ansietas Akibat Keadaan Medis Umum 263 Untuk terapi ansietas, biasa dilakukan pemberian obat yang memahdmi lebih jauh stres lingkungan pasien. Obat lain 1'angdimulai dengan dosis terendah dari kisaran terapeutik dan pening- telah terbukti beiguna untuk gangguan ansietas menyeluruh men-katan dosis untuk mendapatkan respons terapeutik. Penggunaan cakup obat trisiklik dan tetrasiklik. Antagonis reseptor B-adre'benzodiazepin dengan waktu paruh intermediat (8 hingga l5 iam) nergik dapat mengurangi manifestasi somatik ansietas tetapi tidakcenderung menghindari sejumlah efek simpang.peirggunaanbenzodiazepin dengan waktu paruh panjang, serta p€nggunaan keadaan yang mendasari, dan penggunaannya biasanya terbatasdosis terbagi mencegah timbulnya efek sirnpang akibat tingginya pada.ansietas situasional sepeni ansietas pertampilan. Nefazodonkadar plasma. Perbaikan yangdihasilkan benzodiazepin dapat me- (Serzone) yang juga digunakan pada depresi, telah terbukti me-lebihi efek antiansietas sederhana. Contohnya, obat dapat mem- ngurangi ansietas cian mencegah gangguan panik.buat pasien memandang berbagai kejadian dengan .pandanganpositif. Obat ini juga memiliki aksi disinhibisi ringan, serupadengan aksi yang diamati setelah mengonsumsi sejumlah kecilalkohol.Buspiron. Buspiron adalah agonis parsial reseptor 5 HT,o Banyak gangguan rnedis dikaitkan dengan ansielas. Cie.iala dapat mencakup serangan panik, ansietas menyeluruh, obsesi dandan tampaknya paling efektif pada 60 hingga 80 persen pasien kompulsi, serta tanda distres lain. Pada semua kasus, tanda dandengan gangguan ansietas menyeluruh. Data menunjukkan bahwa gejala disebabkan efek fisiologis langsung keadaan medisbuspiron lebih efektif mengurangi gejala kognitif pada gangguanansietas menyeluruh dibandingkan mengurangi gejala somatik. EPIDEMIOLOGIBukti juga menunjukkan bahwa pasien yang sebelumnya men-jalani terapi dengan benzodiazepin cenderung tidak berespons ter- Keberadaan gejala ansietas yang berkaitan dengan keadaan medishadap terapi dengan buspiron. Kurangnya respons dapat di- umum lazim ditemukan walaupun insiden gangguan ini bervariasisebabkan tidak adanya, dengan terapi buspiron, seiumlah efek untuk setiap keadaan medis umum yang spesifik.nonansiolitik benzodiazepin (seperti relaksasi otot ,dan rasasejahtera tambahan). Kerugian utama buspiron adalah bahwa ETIOLOGIefeknya memerlukan waktu 2 hingga 3 minggu untuk terlihat,dibandingkan dengan efek ansiolitik benzodiazepin yang hampir Suatu kisaran luas keadaan medis dapat menyebabkan ge.jalasegeradidapatkan. Satu pendekatan adalah untuk memulai benzo- yang serupa dengan gangguan ansietas. Ilipertiroidisme, hipo-diazepin dan buspiron secara bersamaan kemudian menurunkandosis benzodiazepin setelah 2 sampai 3 minggu, pada saat ini tiroidisme, hipoparatiroidisme, dan defisiensi vitamin 8,, seringbuspiron seharusnya sudah mencapai efek maksimum. Seiumlahstudi juga melaporkan bahwa terapi kombinasi iangka panjang dikaitkan dengan gejala ansietas. Feokromositoma menghasilkanbenzodiazepin dan buspiron dapat lebih efektif daripada kedua epinefrin, yang dapat menyebabkan episode paroksismal gejalaobat tersebut secara tersendiri. Buspiron bukanlah terapi yang ansietas. Lesi tertentu pada otak dan kondisi pascaensefalitis di-efektil untuk putus benzodiazepin. laporkan menghasilkan gejala yang identik dengan gejala yang terlihat pada gangguan obsesif kompulsif. Keadaan medis lain,Venlafaksin. Venlafaksin (Effexor) efektif untuk mengobati seperti aritmia jantung, dapat menghasilkan geiala fisiologis gang' guan panik. Hipoglikemiaiuga dapat menyerupai gejala gangguaninsomnia, konsentrasi yang buruk, kegelisahan, iritabilitas, dan ansietas. Keadaan medis yang beragam dan dapat menimbulkanketegangan otot yang berlebihan akibat gangguan ansietas gejala gangguan ansietas dapat menimbulkannya melalui meka-menyeluruh. nisme yang umum, yaitu sistem noradrenergik, walaupun efek terhadap sistem serotonergik juga masih dipelajari.Se/ecfive Serotonin Reuptake lnhibitors. SSRI dapat DIACNOSISefektif terutama untuk pasien dengan komorbid depresi. KerugianSSRI yang menonjol, terutama fluoxetine (Prozac), adalah bahwa Diagnosis gangguan ansietas akibat keadaan medis umum me-obat ini meningkatkan ansietas secara sementara. Oleh sebab itu, nurut edisi revisi keempat Diagnostic and Statistical Manual ofSSRI sertralin (Zoloft) atau paroksetin (Pa,ril) adalah pilihan Mental Disorders (DSM-IV-TR) (Tabel 13.7-1) mensyaratkan adanya gejala gangguan ansietas. DSM-IV-TR memungkinkanyang lebih baik. Sangatlah beralasan untuk memulai terapi dengansertralin atau paroksetin ditambah benzodiazepin kemudian me- klinisi merinci apakah gangguan ini ditandai dengan gejala ansietasnurunkan dosis benzodiazepin setelah 2 hingga 3 minggu. Studi menyeluruh, serangan pan ik, atau geiala obsesif kompulsif.terkontrol diperlukan untuk menentukan apakah SSRI samaefektifnya untuk gangguan ansietas menyeluruh karena SSRI di- Klinisi harus meningkatkan kecurigaan untuk diagnosis ini ketika ansietas kronis atau ansietas paroksismal disertai dengangunakan juga untuk gangguan panik dan gangguan obsesif penyakit fisik yang diketahui menyebabkan gejala tersebut pada sejumlah pasien. Penyakit hipertensi paroksismal pada pasien kompulsiL ansietas dapat menunjukkan bahwa pemeriksaan feokromositomaObat lain. Jika terapi konvensional (cth., dengan buspiron adalah tepat. Pemeriksaan medis umum dapat mengungkapkan atau benzodiazepin) tidak efektif atau tidak seluruhnya efektif, adanya diabetes, tumor adrenal, penyakit tiroid, atau keadaankemudian diindikasikan pengkajian ulang klinis untuk me- nyingkirkan adanya keadaan komorbid seperti depresi, atau untuk neurologis. Contohnya, sejumlah pasien dengan epilepsi parsial

264 13. Cangguan Ansietas Tabel 13.7-1 adanya diagnosis psikiatri lain. Bagi seorang klir.risi, untuk me- Kritcria Diagnostik DSM-lV-TR Gangguan nyinrpulkan bahlva seorang pasien mengalarni gangguan ansietas Ansietas Akibat Keadaan Medis Umum akibat keadaan nedis umum. pasicn harus dengan jelas rnerriliki ansietas sebagai gejala utania dan harus memiliki gan-aguan medis A. Ansietas. serangan panik, atau obsesi maupun kompulsi nonpsikiatri spesifik yang menjadi penyebab. Untuk rnemastikan mgnonjol dan mendominasi gambaran klinis. suatu keadaan mcdis umurn sebagai penyebab ansietas. klinisi harus tahu apakah keadaan n.redis dan ge.jala ansictas berkaitan B. Terdapat bukti drri anantrrcsis, pemeriksaan fisik, atau temuan laboiatorium bahwa gangguan ini m6rupakan akibat fisiologis erat di dalarn literatur, ar.vitan usia (gangguan ansietas printt'r langsung suatu keadaari medis umum. biasanya memiliki arvitan sebelum r-rsia. 35 tahun). dzrn rirvayat C. Cangguan ini tidak lebih mungkin disebabkan gangguan jiwa keluarga pasien dengan gangguan ansietas dan keadaan medis umum yang relevan (contohnya hipertiroidisme). Diagnosis grng- r . lain (cth,,rganggulrn penyesuaian'dengan an.sietas y,ang guan penyesuaian dengan ansietas.juga harus dipertimbangkan di dalarn diagnosis banding. stresornya adalah keadaan nredis umum y4ng serlus). D.Cangguaninitidak.hanyaterjadisaatdeliiium'i.:. PERIALANAN CANCCUAN DAN PROGNOSIS E. Cangguan ini menimbulkan penderitaan yang secara klinis : Pengalaman ansietas yang ticlak jLrga menrbaik dapat membuai bermakna atau hendaya dalarii'diea fiingsi r'sosial, pekerjaan ketidakrnampr,ran pada pasicn dan mengganggu setiap aspel< l<c- hidupan\" termasuk fungsi sosial. peker.jaan, dan psikologis. Terapi _ utlu .r:: fungsi penting lain. atau penyingkiran penycbab medis prirner patla ansietrs bilsinl l Tcntukan jil.a: Dengan ansietas menyeluruh: jika ansietas atau kekhawatiranr '.. nrcngarvali proses perbaikiin yang .jelas pada gejala gangguan ansietas. Meskipr-rn denrikian, pada seiumlah kasus. ge.jala ganggu- berlebihan mengenai sejirmlah peristiwa atau aktivitas an ansietas berlanjut bahkan setelah kcadaan medis primer cli- rnendomirrasi gJmbaran klinis obati-contohnya setelah suatu periode enselalitis. Sejunrlah Dengan serangan panik: jika serangAn panik mendominasi gejala, terutama ge.jala gangguan obsesif kompulsif, bertahan gambaran kllnis untuk rvaktu yang lebih lan-ra daripacla ge.jala gangguan ansietas Dengan gejala obsesif kompulsif: jika obsesi atau kompulsi lain. Ketika ge.jala ganggr-ran ansictas ada untuk suatu periode rnendominasi gambaran klinis rvaktu yang cukup larna setelah gangguan medis diobati. gejala Catatan pemberian kode: mencakup nama keadaan medis umum yang tersisa mungkin harus diobati sebagai ge.iala primer-yaitu pada Aksis l; cth., gangguan ansietas akibat feokromositoma dengan psikoterapi atau fbrmakoterapi atau kcduanya. dcngan ansietas miny6irrrh; juga bcri kodc kcaclaan medis TERAPI umum pada Aksis Ill. Terapi utarna gangguan ansietas akibat keadaan medis umum adalah terapi untuk keadaan medis yang nrcndasari, Jika psien Dari American Psychiatric Assr:ciation. Diagnostic and Statistical iugarnemiliki gangguan penggr-rnaan aikohol atau zat lain. garrggr-r- Manual of Mental Disorder. 4rh ed. Text rev. Washington, DC: an ini.juga harus diterapi untuh memperoleh kenclali gejala gang- American F:ychiatric Association; copvright 2000, dengan izirr. guan ansietas. Jika penyingkiran keadaan medis prirner tidak memperbaiki ge.jala ganggLran ansietas, tcrapi gejala tersebutkompleks memiliki episode ansietas atau rasa lakut yang ekstrem harus mengikuti pedoman terapi untlrk gangguan.jirva spesiftk.sebagai salu-satunya manifestasi aktivitas epileptiknya. lJmumnya, teknik modifikasi perilaku, agen ansiolitik. dan anti- depresan serotonergik nrerupakan modalitas terapi yang palingCAMBARAN KLINIS efektif.Gejala gangguan ansielas akibat keadaan meclis umun.r dapat CANGGUAN ANSIETAS YANGidentik dengan gejala gangguan ansietas primer. Suatu sindrom DICETUSKAN ZATyang serupa dcngan gangguan panik adalah gambaran klinis yangpaling lazim. Pasien yang memiiiki kardiomiopati dapat me miliki DSM-IV-TR mencakup gangguan jiwa yang dicetuskan zat diinsiden paling tinggi untuk gangguan panik akibat kcadaan medisumum. Satu studi nielaporkan bahr.va 83 perscn pasien kardio- dalarn kategori sindrorn gangguan jir.va yang relevan. Dengannriopati yang menunggu transplantasi iantung mengalami gang- demikian, gangguan ansietas yang dicetuskan zat terkandung cliguan panik. Pada sejumlah stLrili, sckitar 25 persen pasien de ngan dalam kategori gangguan ansietas.penyakit Farkinson dan penyakit paru obstruktif kronis memilikigeiala gangguan panik. Cangguan medis lain yang dikaitkan Epidemiologidengan gangguan panik mencakup n1'eri kronis, sirosis bilierprimer. dan epilepsi, terutama.jika fbkusnya berada pada girus Gangguan ansietas yang dicctushan zat lazim ditenrul<an. baikparahipokampus kanan. Prcvalensi tertinggi gejala gangguan akibat konsumsi zat yang disebut sebagai obat rekreasiorral t.nau-ansietas menl'eh:ruh akibat garrgguan medis tampaknya ada pada pun akibat penggunaan obtrt yang diresepkan.penl'akit Grave, pada penyakit ini sebanyak dua pertiga pasienmemenuhi kriteria gangguan ansietas mcnyeluruh.DIAGNOSIS BANDINGAnsietas scbagai suatu gejala dapat disebabkan oleh banyakgangguan psikiatri di samping gangguan ansietas itu sendiri.Pemeriksaan status mental penting dilakukan untuk menentukanadanya ge.jala rz ood atauge-iala psikotik yang dapat mengesankan

13.7. Cangguan Ansietas Akibat Keadaan Medis Umum 265F\"\ Tabel13.7-2 mimetik (seperti aurf'etamin. kokain, dan kal'ein) merupakan zatF { Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Gangguan yang paling sering clikaitkan dengan produksi ge.iala gangguan ansietas, banyak obat serotot-rcrgik (contohnva lysergic acid Ansietas yang Dicetuskan Zat diethylamide ILSD] dan methylenedioxymethamphetamineA. Ansietas,,serangan panik, atau obsesi maupun konrpulsi yang [MDMA]).iuga dapat menimbulkan sindronr ansietas akut tnau- menonjol dan mendominasi gambaran klinis. pun kronis pada pengguna obat ini. Sr.tatu kisaran luas obat yang diresepkan .iuga dikaitkan dengan munculnya gejala gangguanB; Terdapat bukti dari anamnesis, pemeiiksaan fisi( atau tenruan ansietas pada orang yang rentan. laboiatorium baik (1) atau (2); ' Diagnosis (1) gejala pada Kriter'ia A timbu|selama, atau dalamrl bulan , , , ieiak intoksikasi atau putus zat : Kriteria diagnosisDSM-IV-TR gangguan ansietas yang dicetus- r, , kan zal mcngharuskan adanya ansietirs! seraltgart panik. obsesi. atau kompr\"rlsi yang n.renoniol ('l abel 13.7-2). Peclonian DSM-lV- (2) penggunaan obat secara etiologis terkait dengan 'IR menyatakan bahwa ge.jalanya harus tinlbul selama penggunaan zalatau dalam I bulan setelah penghentian penggunaan zat. tetapi g,angguan ini DSM-lV-'l'R mendorong klinisi unluk menggunakan penilaianC. Canggpin initidak lebih mungkin disebabkan oleh 8an88uan klinis yang sesuai untuk mengkaji hubungan antara pa.ianan zat dengan ge.jala ansietas. Struktr,rr cliagnosis mencakup merinci zat-'', 'ansietas yang bukan dicetuskan zat. Bukti bahwa geiala. ', ' (contohnya kokain), rrerinci keaclaan yang sesuai selanta arvitan (contohnya intoksikasi), dan menyebr-rt pola geiala spesifik disebabkan oleh gangguin ansielas,yang bukan diietuskan (contohnya serangan panik). ,i zat:d?pat mencakup hal heiikut; gejala mendahului awitah Gambaran Klinis,, '.p\"nggunuan zA! {atau penggunaan obat);'gejala bertahan Gambaran klinis terkait pada gangguan ansietas yang dicetusl<an..,,- untuk suatu periode waktu tertentu {cth,; sekitar satu bulan) ; zat bervariasi sesuai zat )'an-e terlibat. Bahkan penggunaan psiko- stimulan yang tidak sering dapat meninrbulkan ge.iala gangguan: setelah penghentian zat akulatau intoksikasi berat atau geiala: ansietas pada se.iurnlah orang. LIal yang .iuga berkaitar.r dengan sanga! melebihi yang diharapkan pada jenis maupun jumlah ge.jala gangguan ansietas adalah hendaya kognitif pemahaman,i'. . .zq!.ya4g digupakan dan durasi penggunaannya; ratau terdapat perhitungan. dan daya ingat. Defisit kognitif ini biasar.rya rever- sibel ketika penggunaan zat dihentikan., l,l.bukti lain yang mengesankan terdapat gangguan ansietas yang Diagnosis banding tidak dicetuskan zat (cth., riwayat episode berulang yang Diagnosis banding gangguan ansietas yang dicetuskan zat men- tidak dicetuskan zat). cakup gangguan ansietas primer, ganggr-ran ansietas akibat keada-D.'Cangguan tidak hanya terjadi saat delirium. an medis umum (untuk keadaan ini mungkin pasien mendapatkan obat 1'ang terkait), dan gangguan mood, yang sering disertaif. tCangguan menimbulkan penderitaan yang secara klinis ge.jala ganggnan ansietas. Gangguan kepribadian clan nnlingering' ... . bermakna atau hendaya dalam area fungsi sosial, pekerjaan harus clipertimbangkan di dalam diagnosis banding terutama di atau area fungsi'penting lain. ii se.iumlah ruang gawat darurat di perkotaan.Calatan: Diagnoiis harus dibuat sebagai pcngganti diagnosis Perjalanan Cangguan dan Prognosisintoksikasi zat atau putus zat hanya jika gejala ansietas melebihi Perialanan gangguan dan prognosis umumnya bergantung padagejala yang biasanya terkait intoksikasi atau sindrom putus zat penyingkiran zat penyebab yang terlibat serta kenrampuan.iangka panjang orang tersebut untuk membatasi penggunaan zat tersebut.:dan jika gejala ansietas cukup berat untuk mendapaikan Efek ansiogcnik sebagian besar obat bersifat reversibel. Ketika ansietas tidak membaik dengan penghentian obat, klinisi harusperhatian klinis. mempertimbangkan kemungkinan zal tersebut menyebabkan ke- rusakan otak ireversibel.. Koqe Bangguan ansietag yang dicetuskan lzat tertentu], Alkohol; amfetamin (atau zat lir-amfetamin); kafein; kanabis;.' kokain; halusinogen; inhalan; fensiklidin (atau zat rnirip,' fensiklidin); sedatif, hipnotik, atau ansiolitik; zat lain [atau tidak diketahuil fentuAan jika:,. i r:.:,\". I:,D' eknegkahniwaanstiireatans.bmerelenbyiehluarnuhm: ejnikgaenaanisiseetajusmalatahu '' peristiwa' klinis '. . r',;,. atau.aktivitas mendoninasi tampilan .. ... :,,l'.l..Dtagnmgapnilsaenqaknlginanii:panik: jika serangan panik mendominasi : ' Dbngan gCiila qbsesif kompulsifr jika obsesi atair kompulsi ... ...\",:,:i mendominasi tampildn klinis ' D-en64n geiala fobik: jika gejala fobik mendominasi tampilan klinis r Tentukan jikal. DCqgin awjtan selama intoksikasi: jika memenUhi kriteiia r''.r',, intoksikasi,zat tersebui dan gejala timbul selama sindrom ':,,.. intoksikasi,r ,,.' ,.Dengan awltan qglqma putus zat: jika memeauhi kritetia'.:.''.,,,i,i,n.,:d'r.pruotums 2paul tduanslgaei.j,alq timbul selama atau segera setelah.-.Dati',:Ameriianr Psydh!atric Asiociation..,Dia:Enostic and, Statistical'. :. Ma.naal., oif ..Mei!al,,...Disorder..:,4!h ed. Text rev.. Washington, DC:. -.. Americail Psychiatric Associatidn; copyright 2000, dengan izin. t.Etiologi TerapiSuatu kisaran luas zat dapat mcnyebabkan ge.iala ansietas yang 'lerapi primer gangguan ansietas yang dicetuskan zat adalahmenyerupai gangguan ansietas DSM-IV-TR. Walaupun si mpato- menyingkirkan zat penyebab yang lerlibat. Kernudian klinisi

266 13. Cangguan Ansietasharus berfokus untuk menemukan terapi alternatifj ika zat tersebul depresif dan ansietas menimbulkan liendal,a fungsional yangmerupakan obat yang diindikasikan secara medis, juga untuk bermakna pada orang yang mengalami gangguan ini. Keadaan inirnembatasi pajanan pasien jika zat tersebut didapatkan nelalui terutama dapat banyak ditemukan di pelayanan primer dan klinikpa.janan lingkungan, atau mentatalaksana gangguan terkait zat kesehatan jiwa rawat jalan. Oponen telah rncndebat bahwa keter- sediaan diagnosis dapat membuat klinisi tidak terdorong untukyang mendasari Jika ge.iala gangguan ansietas berlanjut rvalaupun mengambil waktu yang cliperlukan untuk menperoleh riwayatpenggunaan zat telah dihentikan, terapi gejala gangguan ansietas psikiatri yang lengkap untuk membedakan gangguan depresifdengan modalitas psikoterapeutik atau farnrakoterapeutik rnungkin se.iati dengan gangguan ansietas sejati.sesuai untuk keadaan ini.GANCCUAN ANSIETAS YANC TIDAK Epidemiologi. Keberadaan gangguan depresif berat danTERGOLONGKAN gangguan panik secara bersamaan lazim ditemukan. Dua perligaSe.jumlah pasien memiliki ge.jala gangguan ansietas, tetapi tidak pasien dengan ge.jala depresif memiliki geiala ansietas yangrnemenuhi kriteria ganggllan ansietas DSM-IV-1'R yang spesifik menonjol. dan sepertiganya dapat memenuhi kriteria diagnostikatau gangguan penyesuaian dengan ansietas atau gangguan gangguan panik. Peneliti telah melaporkan bahrva dari 20 sampaicampuran ansietas dan ntood depresi. Pasien seperli ini pa.ling 90 persen pasien dengan gangguan panik memiliki episode gang-sesuai .jika diklasifikasikan memiliki gangguall ansietas yangticlak tergolongkan. DSM-IV-TR mencakup empat confoh keada- guan depresif berat. Data ini rrengesankan bahlva keberadaanan yang sesuai untuk diagnosis ini (Tabel 13.7-3). Salah satu gejala depresifdan ansietas secara bersamaan, tidak ada di antara- nya yang memenuhi kriteria diagnostik ganggunn depresif ataLrcontohnya adalah gangguan campuran ansietas depresil. ansietas lain. dapat lazim diternukan. Mesl<ipun demikian, saat ini data epidenr iologis lorrnal rnengcna i gangguall calnprrran attsielusCangguan Campuran Ansietas Depresif depresif tidak tersedia, Meskipun dernikian, sejumlah klinisi danGangguan ini menggarnbarkan pasien dengan keadaan ge.iala peneliti memperkirakan bahrva prevalensi gangguan ini padaansietas dan depresif yang tidak memenuhi kriteria diagnostik populasi urrum adalah 10 persen dan di ltlinik pelayanan primergangguan ansietas atau gangguan n'tood. Kombinasi ge.iala sampai setinggi 50 persen, walaupun perkiraan konservatil me- ngesankan prevalensi sekitar 1 persen pada populasi umum.Tabel 13.7-3Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan Etiologi. E,rnpat garis bukti penting mengesankan bahrvaAnsietas yang Tidak Tergolongkan gejala ansietas dan gc.iala depresif terkait secara kausal padaKategori ini mencakup gangguan dengan ansietas.atau . sejumlah pasien yang mengalarri ge.iala ini. Pertama. sejumlahpenghindaran fob!k yang.nyata dan tidak memenuhi kriteria peneliti melaporkan temuan neuroendokrin yang scrupa padagangguan ansietas spesifik manapun, gangguan penyesu,aian gangguan depresif dan gangguan ansietas, terutama gangguarl panik, termasuk menurnpulnya respons kortisol terhadap hormondengan ansietas, atau gangguan penyesuaian dengan campuran adrenokort, kotropik, respons hormon pertumbuhan yang tunrpul terhadap klonidin (Catapres), dan respons TSH (thyroid stimula-ansietas dan mqod.depresi, Cpntohnya mencakup,,.. ling hormone) serta prolaktin yang tumpul terhadap TRI I (l/iyro- tropin-releasing hormone). l(edua, scjr-rmlah peneliti melaporkatr.1 Cangguan campur:an ansietas depresif: gejala ansietas dan . data yang menunjukkan bahwa hiperaktivilas sistem noradrenergilr depresi yan$ secara klinis bermakna, tetapi tidak memenuhi sebagai penyebab relevan pada se.jumlah pasien dengan ganggllan depresifdan gangguan panik. Secara rinci, studi ini telah menemLr- .kriteria gangguan mood spesifik atau gangguan.ansietas .. kan adanya konsentrasi metabolit not'cpinefrir-r 3-methoxy-4- spesifik hydroxyplienylglycol (MI-IPG) yang rneningkat di dalam urin, plasma, atau cairan screbrospinalis (CSF) pada pasien dengan2. Cejala fobia,isosial yang secara klinis bermakna yang:terkait'' depresi dan gangguan panik yang seclang aktif mengalami serangan panik. Seperti pada gangguan ansietas clan gangguan dengan dampak sosial karena memiliki keadaan medis umum depresif lain, serotonin dan asam y-aminobutirat (GABA) .juga atau gangguan jiwa (cth., penyakit Parkinson, penyakit kulit, mungkin terlibat sebagai penyebab di dalam gangguan campuran ansietas depresif. Ketiga, banyak studi menemukan bahwa obat Bagap, ?narekiiarhervosa, 8an88uan dismorfik tubuh) serotonergik, seperti fluoxetine (Prozac) dan clorniprlnrine (Anafranil), berguna dalam terapi gangguan depresif dan ansietas.3, Situasi dengan:gangguan yaitg cukup berat sehingga I(eempat, se.jumlah studi keluarga melaporkan data yang nenun- .jukkan bahwa gejala ansietas dan depresi berhubungan padadiperlukan diagnosig gangguan aniietai, tetapi oranS tersebut secara genetik sedikitnya beberapa keluarga.gagal nrelaporkan iukup gejala guna:memenuhi kriteria Diagnosis. Kriteria DSM-IV-TR (1hbel 13.7-4) rnengharuskan- lengkap gangguaniansietas spesifik apapun; contohlya, orqn8 yang melaporkan semua gambaran gangguan'panik tanpa adanya gejala subsindrom ansietas dan depresi serla adanya bebe- rapa gejala somatik, sepefti tremoq palpitasi. n.rulut kering, dan rasa . agorafobia kecuali bahwa serangan panik semualya perut yang bergejolak. Sejurnlah studi pendahuluan rnenuniukkan bahwa sensitivitas dokter umum untuk sindrom gangguan campur- merupakan selangan yang lelbatas gejala.. ..\". .,.: .4. Situasi saat klinisi telah meny.impulkan bahwa;terdapatgangguan anlietas tetapi tidak mampu membedakan apakah 'gangguan tersebut p' rimeri akibat keadaan mbdis umum, atau :ii.\"irkrn zatDari American .Psychiatiic {ssociation. Qiagnostic ancl Statistical. Manual'of Mental Disordei. 4n ed..Text rev.,Washington, DC| American Psychiatrie ASsoiia!ioniicopyright 2000, di:ngan izin.

13.7, Cangguan Ansietas Akibat Keadaan Medis Umurn 267 Tabel 1 3.7-4 Diagnosis Banding. Diagnosis banding rnencakup ganggu- Kriteria Riset DSM-IV-TR Cangguan Campuran an ansietas dan depresil lainnya serta gangguan kcpribadian. Di Ansietas Depresif antara gangguan ansietas, gangguan ansictas menyeluruh merupa- kan gangguan yang lebih besar kemungkinannya untuk ber-A. Mood disforik yang berulang atau menetap dan bertqhll tumpang tindih clcngan gangguan campuran ansietas'depresif Di sedikitnya I bulan antara gangguan ntood, gangguan distimik dan gangguan depresif ringan adalah gangguan yang lebih besar kemungkinannya untukn.r,laida, alforik, di seitai emPat {atau lebih):gej ala berikut berlumpang tindih dengan gangguan campuran ansietas-depresil..II.r'rs1(e11l))a' mgkaeanssgueglidtuiiiaik'nbitentriykdlourn1rs,(e.sbnultirutashuin,natdt:akujatpu\"hi.k..iitiae..nr.ti.dk'.uo:qi,.oantrag.u: r.,.. tidur Di anlara gangguan kepribadian, gangguan kepribadian meng- tetap hinclar, dependen, dan obsesif-kompulsif dapat rncmiliki ge.lalattr.' ,..,i...,.'.. . atau gelisah, tidur tidak puas). - ',,r \" ., t,', yang mirip dengan ge.jala gstlgguan c3mptlrall lnsietas-dcpresif' i -(3) lelah'atau energi rendah Diagnosis gangguan sornatofbrm juga harus dipcrtimbangkan' ' Llanya rirvayat psikiatri, penreriksaan status rnental, dan penge- tahuan mengenai kriteria spesifik DSM-lV-l'R yang dapat mem- (4) iritabilitas bantu klinisi membeclakan di antara lteaclaan-keadaan ini Di (5) khawatir . , r\".. Eropa dan Asia khususnya, keadaan ini lazim didiagnosis dengan (6). mudah menangis nama neurastenia. (7) hypervigillance .::(B) antilipasihalterburuk' i '' r Perjalanan Cangguan dan Prognosis. Berdasarkan data (9) tidak adi harapan (peiimis yang mdnetap akan masa :,, ' depan). ' klinis sampai saat ini, pasien tampak sama besar kemungkinannya:(10) hqiga diri yang rendah ataurrasa tidak berhargl , , untuk rremiliki ge,iala ansietas yang menoniol' ge.iala depresifC. Ceiala menimbulkan penderitaan yang secara klinis yang menoniol, atar: campuran dua gejala dengan besar yatlg sama saat awitan. Selama per.ialanan penyakit, dominasi ge.iala.:' beimakna atau hendaya dalim area fungsi sosia'l, pekerjaan ansietas dan clepresif clapat bergantian. Prognosisnya tidak atauaiea'fungsi peiitiri$rlain.t . ': ' diketahui.D, Cejala tidak'disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat Terapi. Karena studi adekuat yang tr.rembandingkan rnodali-' iqh,, penyqlahgunaan obat, pengobatan) atau keadaan medis tas terapi gangguan campuran ansielas-clepresif tidak tersedia, klinisi mungkin lebih cenderung rnemberikan terapi berdasarkan umum. ge.iala yang muncul, keparahannya, dan tingkat pengalaman klinisi tersebut clengan berbagai rnodalitas terapi. PendekatanE.'t'. Semua, hal bef ikul ini: psikoterapeutik dapat melibatkan pendekatan yang terbatas waktu seperti terapi kognitif atau modifikasi perilaku. rvalaupun sc-l: (1) kriteria tidak pernah memenuhi 8an88uan depresif berat, .jumlah klinisi menggunakan pendekatan psikoterapeutik yang ' : ' gangguari distimik; gangguan panik, atau 8an88uan kurang terstruktur. seperti psikoterapi yang berorientasi tilikan': '.... ansietas menYeluruh F'armakoterapi untuk gangguan campuran ansietas-depresi l dapat. (2) kriteria saat:ini tidak memenuhi ganSSuan mood alau mencakup obat antiansietas, obat antidepresif' atau keduanya Di : ansietas lain (terniasuk 8an88uan ansieias atau 8an88uan antara obat ansiolitik, sejumlah data menun-iukkan bahrva peng-',. .,.,... mood, dalam'repisi p.arsial) gunaan triazolobenzodiazepin (contohnya alprazolam [Xanax]).'i1:1 lebih disebabkan gangguan jiwa' dapat diindikasikan karena efektivitasnya dalam mengobati gelala tidak mungkin depresi yang diserlai ansietas. Obat yang memengaruhi rcseptor : 5-FI'lrA, sepefii buspiron, juga dapat diindikasikan. Di antara anti- Lfi'' depresan, meskipun teori noradrenergik menghLrbungkan ganggu- an ansietas dengan gangguan depresif, antidcpresan serotonergik' Dari Ameriian ': Psy,chiatric . Association.i D iagiostic and 5 tatistical (contohnya. fluoxetine) dapat menjadi obat yang paling ef'ektif Mah.ual af. Mental Disorder..4'h ed. Text rev. {ashington, DC: ' dalam mengobati gangguan campuran ansietas-deprcsi f\": : Ameiican'Piychiatric.Association; copyright 200o, dengan izin'an ansietas depresi masih rendah lvalaupun kurangnya pengenal-an ini dapat mencerminkan kurangnya label diagnostik yangsesuai bagi pasien.Gambaran Klinis. Cambaran klinis gangguan carnpuranansietas depresif menggabungkan geiala gangguan ansietas dansejumlah ge-jala gangguan depresif Di samping itu, geiala hiper-aktivitas sistem saraf otonom, seperti keluhan gastrointestinal,lazim ditemukan dan ikut berperan pada banyaknya pasien 1'angditemukan di klinik medis rawat.ialan.