Bab 1. Pengambilan Anamnesis Kardiovaskular

Pengamhilan Anamnesis KardiovaskularPendahuluan, 1 Anamnesls tambahan. 7Gejala khusus, 2 Pendahuluan yang sulit mengenai terapi. Pemeril<saan klinis kadang-l<adang memerlukan infor-Di era dengan telcnik pencitraan dan masi dari keluarga atau teman-teman pasien, yang mampu menilai lebih objektifdiagnostik yang meningkat dan canggih, mengenai hambatan aktivitas pasienterdapat l<ecenderungan pemeriksaan sehari-hari.klinis pasien dianggap kurang relevan. Hal Pemeriksaan klinis terdiri atas anam-ini keliru karena nilai pemeriksaan klinis nesis untuk mengetahui gejala, dan me- lakukan pemeriksaan fisik untuk melihattidak dapat dikesampingkan. Walaupun tanda-tanda dari penyakit l<ardiovaskular.banyal< sekali informasi yang dapat di- Bab ini membahas prinsip-prinsip umum,peroleh dengan berbagai peralatan pe- tetapi gejala dan tanda-tanda yang ber-nunjang, namun keputusan tentang tata hubungan dengan kondisi khusus akanlaksana yang tepat untul< pasien harus diuraikan lebih rinci pada bab-bab yangtetap berdasar pada pemeriksaan klinis berhubungan dengan lcondisi tersebut.menyeluruh yang baik. Merupakanpraktik tak terpuji jika dalam menegakkan Seni membuat anamnesis yang baikdiagnosis dan merencanakan terapi, termasuk membiarkan pasien mencerita- kan kisahnya, dan pada waktu yang samapasien diperiksa dengan pemeriksaan pe- mengajukan pertanyaan-pertanyaan yangnunjang yang melebihi kebutuhan mengarah pada gejala-gelala l<linis yangminimal, di mana beberapa di antaranya dapat memberikan informasi yang ber- hubungan dengan usaha menegakkanakan menyulitkan dan mengandung risiko. diagnosis dan menetapkan terapi. SeringSeorang klinisi yang baik akan memilih secara tidak sadar pasien memberitahu-lenis pemeriksaan penunjang dengan hati- kan informasi klinis yang amat diperlul<an dengan ungkapan sepele yang mungkinhati, selalu mempertimbangkan nilai tidak akan diperoleh jika pengambilanpotensi informasi yang akan diperoleh anamnesis ini berupa pertanyaan-per-dibanding risiko, biaya, dan ketidak- tanyaan yang sudah disiapkan sebelum- nya, atau lebih parah lagi, berupa kue-nyamanan pasien. sioner yang harus diisi pasien. Kesabaran Pemeriksaan klinis merupakan saat mendapatkan anamnesis yang jelas dariawal untuk menjalin hubungan dokter- kata-kata pasien sendiri dan dalam waktupasien yang baik dan mendapat keper- yang cukup bebas, merupakan bagiancayaan dari pasien, yang sangat pentinguntuk tahap berikutnya, ketika kadang-kadang terdapat informasi yang kurangmenyenangkan dan perlu dibicarakan ber-sama, serta dalam mengambil keputusan

Bab l: Anamnesis Kardiovaskularii Boks i. Gejala Penyakit &oks t.3 Penyebab Dispnui Kardiovaskular Penyebab iantung Akuti r Iskemia atau infark miokardiI Keluhan yang paling sesrraj dalanr . Regurgitasi mrtral aklbat ruptur korda r Terjadinya AF pada penyakit katup.I anamnesis: mitral atalr aortai Dispnu, batuk, dan hemoptisis'| NYerl dada Kronrs.IiiiIl'_oo. Sinkoo Palpitasi r Disfungsr ventrikel kiri Pembengkakan pergeiangar kaki r Penyakit katup mltral atau aorta Letrh o Miksoma atnumi . Sianosis Nonjantung'|L.*_*-_K-t_audikasio Akut&sk$ l.? Rincian Gejala r Emboli paru . PneumoloraksInformasi berlkut harus diperoleh untuk r Asmasetlap gejala yang sesuai: r Sindromhiperventilasir Slfat dal derajat keparahan Kronisr Kronologi. Onset dan durasi r Penyakit paru obstruktif atau restrikttfo Faktor-faktor pemicu, yang . Hipertensi pulmonal r Kelainar d rd'ng dade'memperberat, dan yang meringankan r Anemia . Kegemukan dan kurang fito Gelala yang berhubunganr Lokasi dan penyebaran setiap nyeripenting dalam latihan klinis. Dengan tas fisik. Gejala ini berbeda dengan sesak napas pada ansietas di mana pernapasansemakin meningl<atnya l<eterampilan se-orang klinisi, proses di atas dapat dicapai sadar meningl<at mencapai hiperventilasi,dalam wal<tu yang relatif pendek. Ber- dan gelala sesak napas ini memburukdasarkan pengalaman, informasi yang ber- pada wal<tu istirahat atau siruasi stres.guna juga dapat diperoleh dari sumber Hiperventilasi luga menyebabkan gejala-lain, seperti sikap pasien, tinglcah laku, gejala lain (banyal< di antaranya karenaemosi, dan palcaian. penurunan FCO, dan alkalosis), sepertii.$Sl*hl uu#ffi parastesi perioral dan perifer, penurunanKarena l<erja jantung sangat berhubungan kesadaran, nyeri tajam pada dada l<iri didengan alctivitas fisik, beberapa gejala bawah payudara, dan pada lcasus ekstrem, tetani. Semakin parah lcelainan jantungjantung memburuk saat aktivitas fisil< danperlu dicari secara spesifik. yang mendasari, dispnu akan muncul padaDispnu al<tivitas yang lebih ringan dan akhirnya pada waktu istirahat. Lihat Bol<s 1.3Didefinisil<an sebagai pernapasan sadaryang abnormal dan tidal< nyaman, mal<a untul< penyebab dispnu.dispnu merupakan gejala umum daripenyakit jantung dan penyal<it pernapasan Dispnu karena penyal<it jantung ter-dan paling terlihat menonjol pada alctivi- jadi karena kongesti vena pulmonalis\" Adanya tekanan pada atrium kiri akan menimbulkan tel<anan vena pulmonalis, yang normalnya berkisar 5 mmHg. Jika meningkat, seperti pada penyal<it katup

Gelala khususmitral dan aorta atau disfungsi ventrikel Btrks 1\"4 Klasifikasi NYHAkiri, vena pulmonalis akan teregang dan Menjelaskan tingkat disabilitas akibatdinding bronkus teriepit dan mengalami dispnu karena penyakit iantung:edema, menyebabkan batuk iritatif non- r Kelas 1-Pasien densan Penyakitproduktif dan mengi. Jika tekanan venapulmonalis naik lebih laniut dan melebihi jantung tetapi tanpa dispnu selamatekanan onkotik plasma (sekitar 25 aktivitas normaimmHg), jaringan paru meniadi lebih kaku o Kelas Z-Penyakit jantung dengankarena edema interstisial (peningl<atan dispnu ringan/sedang dalam aktivitas normall<eria otot pernapasan untuk mengem-bangkan paru dan timbul dispnu), . Kelas 3-Dispnu berat padatransudat akan terl<umpul dalam alveoli aklvilas biasayang mengakibatkan edema paru. Jikal<eadaan berlanjut, akan teriadi produksi . Kelas 4-Settap aktivitas menyebabsputum yang berbuih, yang dapat ber- kan drspnu atau gejala gelala Padawarna kemerahan al<ibat pecahnya pem- waktu istilahatbuluh darah halus bronl<us yang mem- Lihat Boks 1.4 untuk klasifilosi New Yorkbawa darah ke dalam cairan edema. Heart Association (NYHA): merupakan klasifikasi yang paling banyak digunakan Dispnu jantung akan memburukdalam posisi berbaring telentang untuk menunlukl<an deralat disabilitas(ortopnu), dan dapat membangunkanpasien pada dini hari (disertai keringat akibat dispnu karena penyakit jantung.dan ansietas-dispnu nokurnal parokis-mal (paroxismal nocturnal dyspnoea)), Nyeri dadadan akan berkurang jika duduk tegak atau Nyeri dada atau rasa tercekik yang di- sebabkan oleh iskemia (angina), ,secaraberdiri. Aliran balil< vena sistemik lce khas mempunyai karakteristil< tertentu:jantung kanan meningkat pada posisi rasa tidak nyaman di daerah retrosternal yang berat, rasa tercelcil<, seperti diikatsetengah duduk (recumbent), terutama atau kadang-l<adang seperti dibakar, ter- jadi terutama pada al<tivitas fisil< dan pada dini hari ketika volume darah paling sembuh dalam beberapa menit dengantinggi, menyebabkan aliran darah paru istirahat atau pemberian nitrat sublingual. meningkat dan disertai pula peningkatan Pasien biasanya menielaskannya sebagai lebih laniut tekanan vena pulmonalis. rasa tidak nyaman bukan sebagai rasaTetapi jika kontral<si ventrikel kanan sangat tergansSu, sePerti pada kardio- nyeri sebenarnya. Rasa tidal< nyaman ini miopati dilatasi atau infark ventril<el l<anan, ortopnu dapat berl<urang karena dapat menialar ke salah satu lengan jantung kanan tidak dapat meningkatkan aliran darah paru sebagai resPons ter- (paling sering sebelah kiri), l<e leher dan hadap peningkatan aliran balil< vena. rahang, atau melewati Punggung atau perut. Serangan biasanya berlangsung Mesl<ipun dispnu iantung dapat ter- cepat, sampai 20 menit. Angina l<adang- jadi akut, umpamanya akibat gagal ven- kadang atipikal, menyebabkan rasa tidak nyaman pada leher, tenggorokan, rahang,tril<el kiri pascainfark miokard akut, punggung, atau perut tanpa geiala pada dispnu lebih sering memiliki onset gradual dada. Angina disebabkan ketidakseimbangan dan bersifaf kronis, memburuk dengan lambat selama beberapa minggu atau pasol<an oksigen miokard (aliran darah l<oroner) dengan kebutuhannya (kon- bulan. Pada dispnu yang timbul mendadal< sumsi oksigen miokard). Penyebab ter- harus dipertimbangl<an sebab-sebab lain seperti pneumotoraks atau emboli paru.

Bab l: Anamnesis Kardiovaskularsering angina adalah penyakit arteri akibat iskemia miokard. Lihat Boks 1.5koroner, tapi dapat juga terjadi padaarteri koroner normal dalam kondisi untu k klasifikasi Canadian Cardiouascularhipertrofi atau dilatasi ventrikel kiri berat Society (CCS): klasifikasi yang palingdi mana kebutuhan oksigen miokard banyak digunakan untuk menerangkantinggi (lihat Bab 8). Angina yang terjadi derajat disabilitas yang disebabkan angina.waktu istirahat atau cepat memburuk di- Hampir setiap struktur dalam dadasebut 'angina tak stabil' (unstable angina) dapat menyebabkan nyeri dada, tapi yang lebih sering dicantumkan dalam Boks 1.6.dan biasanya menunjukkan penyakitkoroner yang kritis. Nyeri angina yang Umumnya anamnesis yang mendalamberlangsung lebih dari tiga puluh menitdan terutama disertai dengan berke- akan memilah sebab-sebab tersebut. Barangkali pemilahan yang paling seringringat, mual, dan muntah, perlu dicurigai ditemukan adalah membedakan antara nyeri jantung dan spasme atau reflukssebagai infark miokard. Nyeri seperti esofagus. Karakter nyeri akibat spasmetusukan atau episode nyeri yang ber- esofagus mungkin tidak dapat dibedakan dengan angina dan dapat disembuhkanlangsung hanya beberapa detik menuniuk- dengan vasodilator, seperti nitrat. Nyeri yang berasal dari esofagus berlangsungkan penyebab muskuloskeletal yang lebih lama dari episode angina, jarang berkaitan dengan aktivitas fisik, dandikenal sebagai \"musculoskeletal pain\". refluks esofagus akan memburuk jika Pasien biasanya lebih sering menyara- ffi*ke l.* Penyebab Nonmiokard pada Nyeri Dadakan sesak napas pada waktu aktivitasdaripada nyeri dada, tetapi jika didesak Akutlebih rinci, seringkali keluhan tersebutmerupakan rasa berat di tengah dada .'dengSapnasme esofagus: amat mirip(angina) yang menyebabkan l<esulitan angina tetapi lebih lama danmengembangkan dada. Akan tetapi sesak otidak terkait dengan aktivitas fisrknapas ini dapat juga berl<aitan dengan Diseksi aorta torakalis: brasanyadisfungsi ventrikel kiri yang terjadi pada rdirasakan tnterskapularisl<emia miokard. Gejala lain yang dapatberkaitan dengan iskemia miokard ter- Pneumonia: Biasanya pleuritikmasuk cegukan, kembung, mual, dan rtetapi nyeri dapat lebih difuspusing, dengan tetap terl<ait pada aktivitas Pneumotoraks. Lokal, intens,fisil<. Gejala yang terjadi di atas rahang pleuritlkdan di bawah pusar .jarang merupakan r Emboli paru: nyeri pleuritlk dan lokali -------- ratau rasa tldak nyaman tumpul sentraliI ffi*ks $,5 Klasifikasi CCS Perikarditis. Berbeda-beda tergantung posisi dan pernapasan\4enjelaskan tlngkat dtsabilltas yangdrsebabkan angrna: Kronisr Kelas l-Angina hanya terjadi saat r Kostokondritis (sindrom Tletze):aktivitas berat atau lama rlokal dan nyerl tekan di dlndlng dadao Kelas 2-Keterbatasan ringan aklbat Ulkus peptikumangina pada aktivitas normal . Penyakit kandung empedu:o Kelas 3-Keterbatasan berat akibat rbiasanya disertai gejala abdominalangina pada aktivitas brasa Penyakit pankreasr Kelas 4-Tidak mampu melakukan r Penyakit tulang belakangaktivitas fisik. Terjadl angina pada gerakani servikalis atau torakalis: berkaitan iwaktu istirahat *___*i LI *d_.-n*g**r*n*_ j --*__,,__-_,*i

Gejala khususmembungkuk atau tiduran. Nyeri dada ft#iqs $\"F Penyebab Kardiovaskularfungsional atau psikogenik (sindromDaCosa) dapat teriadi pada pasien yang pada Sinkop dan Presinkoptakut terkena penyakit jantung, umPama-nya karena terdapat riwayat keluarga . Stenosis aorta (aortic stenosis/AS):dengan infark' miokard. Muncul sebagainyeri tumpul persisten di daerah apeks biasanva terladi pada aldivitas, atau istirahatjantung selama berlam-jam atau berhari-hari dan sering diselingi episode nyeri bersamaan dengan onset fibnlasi atriumtusuk yang lebih berat. Nyeri ini dapat (atrial fil:rillatianlA4 atau blok lantungberkaitan dengan hiperventilasi, palpitasi,dan serangan panik. Nyeri dada luga . Obstruksi alur keluar ventrikel kirisering dilelaskan pasien yang mengalamiprolaps katup mitral meskipun sebab- (left ventricular outflow ftact ohstruc-sebabnya tidak diketahui. tionlLVOTO): lerladi bersama kardiomio pati obstruktif hipertrofik (hypertrophic obSinkop structive cardiomyopathylHOClM). SinkopHilang kesadaran dapat disebabkan be- mungkin disebabkan arltmta yang bersama-berapa gangguan kardiovaskular, namunsemuanya berakhir pada berkurangnya an dan LVOTOaliran darah ke otak. Anamnesis yang r Takiaritmia: dapal berhubunganteliti sering dapat menunjukkan penyebabdasar tetapi ada sejumlah pasien yang dengan kesadaran palpitasimengalami pusing sementara atau ePi- r Blok jantung: pasien mungktn mesode sinkop bukan karena sebab kardio- .nyadari adanya bradikardia atau iedavaskular dan neurologis. Lihat Boks 1.7untuk penyebab sinkop dan presinkop Obat hipotensi: gejala sering posturaiakibat kardiovasku lar. o Sindrom vasovagal. seling terjadi Sinkop karena lantung biasanya teriadi cepat, tanpa aura, dan biasanya tidak ber- pada situasi yang menyakitkan, sesudah ber- kaitan dengan konvulsi atau inkontinensia. Kesembuhan secara khas berlangsung diri tegak atau lama berdiri, dengan stres cepat (tidak seperti penyembuhan yang emosional. Serangan sering terjadi selama lambat pada penyebab neurologis yanS dapat menyebabkan kebingungan pasca- beberapa tahun sinkop), dan mungkin berkaitan dengan vasodilatasi hebat karena pasokan darah e Sindrom sinus karotis: sensitlvitas si- kembali ke arteriol yang sudah mengalami dilatasi akibat akumulasi metabolit lokal. nus karotis terhadap gerakan leher atau pai- Penurunan kesadaran bertahap lebih pitasi menyebabkan terjadinya slimulasl vagal, menyebabkan btadikardia dan hipo- mengarah pada sinkop vasodepresor atau hipotensi postural. tensi r Iskemia miokard: jarang menyebab kan sinkop tanpa adanya penyakit jantung 'larn (seperti stenosis aolta), kecuali iika cabang arteri koroner mengalami stenosis . Hipertensi pulmonal berat: blasanya pada aktivitas. Mekanisme sama dengan hipertensi atau AS. Obstruksl menetap ter hadap sirkulasi allran dalah o Emboli paru akut: hanya jlka emboli masif menimbulkan obstruksi strkulasi o Sindrom curian subklavia (sub- clavian steal syndrome): disebabkan , srenosis atau oklusi arLel sLbklavia. Terjadl i bersamaan dengan gerakan lengan ipsilatetai . Penyakit serebrovaskular: sering me- nyebabkan serangan puslng (episode transien lskemik), dan terutama pada manula o Miksoma atrium: jarang. Mungkin bet- hubungan sikap tubuh berdiri (postural). \,4e- mmbulkan obstruksi intermiten katup mitralPalpitasi penting untuk mengetahui sensasi yang dijelaskan pasien. Mungkin kesadaranGejala ini sering ditemukan dan didefinisi-kan sebagai detak jantung yang disadari akan adanya detak jantung yang lebih kuat dari biasa, lebih cepat, lebih lambat, tidakdan tidak menyenangkan. Pada awalnya

Bab l: Anamnesis Kardiovaskularteratur, atau gabungan semua hal tesebut. gagal jantung kanan sebagai konsekuensi hipertensi pulmonal, penyakit ventrikelo Kesadaran iantung berdebar keras kanan, atau penyakit perikarditisdapat menandakan isi sekuncup yang konstriktiva.meningkat (misalnyaregurgitasi aofta atau r Edema karena obstruksi vena kavamitral) atau . hanya menggambarkan superior (biasanya disebabkan keganas-peningkatan kesadaran seseorang ter- an), terbatas pada kepala, leher, danhadap jantungnya. lengan.o Palpitasi cepat menun jukkan taki- o Adanya riwayat edema periorbitalkardia. khas untul< penyakit ginjal (sindrom nefrotik dan nefritik).r Palpitasi tak teratur dapat cepat, r Edema unilateral ekstremitas me-seperti pada fibrilasi atrium, atau lebihlambat, seperti pada denyut ektopik. nunjukkan obstruksi vaskular atau limfatik lokal, seperti pada pascatrombosis venao Dengan ektopik berarti pasien me- dalam atau insufisiensi vena kronis karena varises vena.nyadari 'denyut ekstra' (ektopik) yangprematur, jeda kompensasi sesudah o Penyebab edema lain termasukelctopik, yang memberi sensasi 'denyuthilang', atau denyut pascaektopik yang edema siklik yang terjadi perimenstruall<eras dan dirasakan'lebih keras' karena, dan edema angioneurotik yang terjadi sebagai reaksi alergi terhadap stimuli,sebagai susulan, mempunyai isi sekuncup termasuk mal<anan laut.yang lebih besar dari denyut sinus atauektopik sebelumnya. Letih Palpitasi yang berkaitan dengan nadi Gejala ini nonspesifik tetapi seringteriadipelan dapat disebabkan blok atrio- pada penyakit jantung. lni dapat terladiventrikel atau penyal<it nodus sinus. karena curah jantung yang rendah atauPalpitasi cepat biasanya mulai dan ber- ketidakmampuan meningkatkan curahhenti mendadak, dan disebabkan taki- jantung pada waktu aktivitas fisik. Terapikardia atrium, nodus atrioventrikel atau obat dapat menyebabkan keletihan, bail<tal<ikardia ventrikel. Penghentian palpitasi langsung seperti penyel<at B, atau tidakbertahap lebih terkait dengan takikardia langsung seperti akibat hipokalemia pada terapi diuretik.sinus. SianosisEdema Walaupun merupakan tanda yang harus dicari pada pemeril<saan, pasien dapatPeningkatan tekanan jantung kanan akan mengeluhkan adanya perubahan warnamenambah tekanan vena sistemik di venakava inferior dan superior, dan keadaan l<ulit dan membran mukosa menjadiini paling berat pada bagian-bagian tubuh kebiruan, sehingga sianosis sebagai tampilan gejala. Perubahan warna ke-yang mengtantung, paling sering di kaki biruan ini terjadi karena meningkatnyadan pergelangan l<aki. Dapat juga di hemoglobin terdeoksigenasi dalam darahdaerah sakral, bagi mereka yang terbaringdi tempat tidur. Edema terjadi bila tekan- yang masuk jaringan. Sianosis dapatan onkotik plasma dilampaui oleh tekanan dibedakan menladi 'sentral' dan 'perifer',intravaskular, yang diperberat oleh hipo- suatu istilah yang mengindikasil<analbuminemia. penyebab, bukan lokasi.o Peningkatan tekanan .iantung l<anan o Sianosis sentral ditandai dengandapat sekunder akibat penyakit jantungl<iri (gagal ventrikel kiri, penyakit katupmitral atau aorta) atau dapat disebabkan

Anamnesis tambahanpengurangan saturasi oksigen arteri, di- Klaudikasiosebabl<an pencampuran darah vena-arteri, pada l<ondisi pirau kanan-ke-l<iri, Merupakan nyeri pada kaki, biasanya ototatau penyakit paru yang menyebabkan betis, teriadi setelah beberapa gerakangangguan pengambilan oksigen. Pirau otot dan disebabkan iskemia otot skeletkanan-ke-kiri dapat berasal dari intrakar- akibat penyakit vaskular perifer. Karena hampir selalu bersifat ateromatosa, ada-diak (penyakit iantung sianotik kongenital nya klaudikasio harus mengingatkan kitadengan tidak adanya sePtum interven- tentant kemungkinan pasien ini jugatrikel atau septum interatrium aau defek mempunyai dasar penyakit arteripada keduanya) atau ekstral<ardial< (mal- koroner.formasi arteriovena pulmonalis). Sianosis Anamnesis ambahansentral paling baik dicari pada pemeriksa- Riwayat medis pasien yang semPurnaan membran mukosa oral dan secara harus diperoleh; dalam Boks 1.8 ter- cantum semua rincian yang harus di-klinis muncul lil<a terdapat Hb terdeoksi-genasi >40 g/L. Sianosis sentral biasanya dapatkan.tidak mengalami perbaikan iika diberikan ficks l.S Riwayat Penyakit Pasienoksigen inspirasi l<onsentrasi tinggi, tidak Anamnesis riwayat penyakit pasien yangseperti sianosis perifer. Pada individu ber- lengkap. harus mencakuP:kulit gelap, sianosis baru terlihat sampail<adar Hb-redul<si lebih tinggi. Sianosis r Telaah sistem: gejala-gejala urinali,dapat terjadi, walaupun iarang, akibat menstruasi, dan gastlointestinaladanya pigmen Hb abnormal sePerti r Riwayat penggunaan obat-obat-methemoglobinemia. an: obat kardiovaskular tertentu, p1l I(8,. Sianosis perifer biasanya karena vaso- 'oilat obat larn (antara lain terapi gang-l<onstriksi kulit, bail< karena paianan ter- guan pencernaan)hadap dingin atau fenomena Raynaud.Sianosis paling mudah terlihat iil<a curah . Riwayat penyakit sebelumnYa:lantung berkurang al<ibat berbagai sebab. Sementara sianosis sentral biasanya al<an TBC, de'nam reuma, diabeLes mel\"us. memburul< waktu aktivitas fisil<, sianosis hlpertensi, stroke, penyakit venereai atau perifer biasanya tidak berubah lika curah lropikar, penyakil l,ro'd, asma, ooerasi jantung jelel<, atau mungl<in membail< yang petnah dialaml bersama refleks vasodilatasi iika ganSSuan o Riwayat sosial: aktivitas fisik, pe- utamanya karena l<elainan vasokonstriksi. kerjaan, metokok, penggunaan alkohol, Bila terdapat gangguan sentral sebagai keluarga/mrtra penyebab sianosis, sianosis perifer harus r Riwayat keluarga: penyakit kardio ada juga, sedangl<an sianosis l<arena pe- nyebab perifer tidak akan menyebabkan vaskular atau kemungkinan penyakit yang diturunkan secara qenetlk sianosis pada membran mul<osa.