Bab 11. Sel Darah Putih, Kelenjar Getah Bening, dan Limpa

21A T INTISARI PATOLOGI 11 SEL DARAH PUTIH, KELENJAR GETAHBENING, DAN LIMPALEUKOPENIA Limfoma Folikular, Predominan Se/ BesarNEUTROPENIA (AGRANULOSITOSIS) Limfoma Difus, Se/ Kecil BerlekukQROLIFERASIREAKTIF(INFLAMASI) LimfomaDifus,CampuranSelKecildanSEL DARAH PUTIH DAN Be'sar (DM)KELENJAR GETAH BENING Limfoma Difus, Se/ Besar (DLC)LEUKOSITOSIS LIMFOMA DERAJAT KEGANASANLIMFADENITIS REAKTIF TINGGILimfadenitis Akut Non-speslfik Limfoma Se/ Besar lmunoblastikLimfadenitis Kronik Non-spesifik Limfoma Limfoblastik (LL)PROLIFERASI NEOPLASTIK SEL Limfoma BurkittDARAH PUTIH Limfoma Non-Burkitt Sel Kecil BerlekukLIMFOMA MALIGNUM LAIN.LAINLIMFOMA NON-HODGKIN (LNH) Mycosis Fungoides dan Sindroma Sezary Limfoma/Leukemia Sel-T DewasaLIMFOMA DERAJAT KEGANASAN Diagnosis dan Penentuan Stadium LNH RENDAH PENYAKIT HODGKIN Limfosit Predominan ('LymphocyteLimfoma Limfositik Sel Kecil (\"Small Predominance') Lymphocytic Lymphoma\"/SLL) Selularitas Campuran (\"Mixed Cellularity\")Limfoma FolikularLIMFOMA DERAJAT KEGANASANMENENGAH Penurunan Limfosit (\"Lymphocytic depletion\")

SEL DARAH PUTIH, KELENJAR GETAH BENING, DAN LIMPA T 219Sk/erosls N od u I a r (\" Nod u I a r Sc/erosis') PENYAKIT RANTAI BERATLEUKAMIA DAN PENYAKIT (.HEAVY CHAIN DISEASE') MIELOPROLIFERATIF GAMOPATI MONOKLONAL YANGLEUKEMIA AKUT TIDAK DAPAT DITENTUKANLeukemia Limfoblastik Akut (LLAJ KEMAKNAANNYALeukemia Mieloblastik Akut (LMN HISTIOSITOSIS SEL LANGERHANSMielodisplasia H ISTIOSITOSIS SEL LANGERI{ANSLEUKEMIA MIELOID KRONIK (LMK)LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK (LLK) TERSEBAR AKUTLEUKEMIA SEL BERAMBUT (\"HAIRY (SI NDROMA LETTERERSIWE) HISTIOSITOSIS SEL LANGERHANS CELL LEUKEMIA'') UNIFOKAL DAN MULTIFOKALKELAINAN MIELOPROLIFERATIF KRONIK (GRANULOMA EOSINOFILIK: UNIFOKAL DAN MULTIFOKAL)Polisitemia Vera SPLENOMEGALI HIPERSPLENISMEMetaplasia Mieloid dengan MielofibrosisDISKRASIA SEL,PLASMA DAN SPLENITIS AKUT NON-SPESIFIK HIPERPLASIA REAKTIF PADA LIMPA KELAINAN YANG BERKAITAN SPLENOMEGALI KONGESTIF NEOPLASMAMIELOMA MULTIPELPLASMASITOMA SOLITERMAKROGLOBULINEMIA q WALDENSTROM Kelainan sel darah putih berkaitan dengan NEUTROPENIAdefisiensi leukosit (leukopenia) atau proliferasi (AGRANULOSITOSIS)yang dapat merupakan reaktif atau neoplastik. Merupakan predisposisi infeksi serius. JumlahLEUKOPENIA sel darah putih turun sampai 1000 sel per mm3 darah dan pada keadaan tertentu sampai 200-Dapat terjadi karena penurunan jumlah jenis 300 sel. Jika keadaan sampai seburuk itu sering disebut sebagai agranulositosis.leuko sit sp esifik y marla saj a; tetapi terserin g Neutrofil adalahsel yang berumur pendekmengenai neutrof^inl g(neutropenia). Limfopenia dengan waktu paruh hanya 6 sampai 7 jam.lebih jarang terladi, berkaitan dengan penyakit Karenanya, setiap gangguan granulopoiesis dapat menimbulkan neutropenia dalam bebe-imunodefisiensi kongenital, dan dengan sindroma rapa jam. Penyebabnya adalahklinik spesifik (misalnya penyakit Hodgkin, leu-kemia nonlimfositik, sesudah terapi kortiko-steroid).

22O I INTISARI PATOLOGIo Granulopoiesis tidak. adekwat dan tidak efektif. granulopoiesis yang tidak efektif seperti yang terjadi pada anemia megaloblastik. . Supresi sel stem mieloid pluripoten, seperti . Hiposelularitas sumsum tuldng, terlihat jika yang t esjadi pada anemia aplastik dan sejenis agranulositosis disebabkan oleh agen yang leukemia serta limfoma. mempengaruhi prekursor granulositik. Eritro- . Supresi kerja prekursor granulositik, seperti poiesis dan megakariopoiesis biasanya tetap normal, tetapi dengan obat-obat mielotoksik yang terjadi setelah pemakaian obat (akan tertentu akan menyebabkan semua elemen dijelaskan di bawah). sumsum tulang dapat terganggu. o Anemia megaloblastrk (libat Bab 10).o Pemircdaban atd.u destruksi neutrofil yang diper- PERJALANAN KLlNlK. G\"jrlt awal umum- nya malaise, menggigil dan demam, kemudian cEat, diterltui bersama dengan diikuti oleh kelemahan dan kelesuan y^ngnyata. o Jejas imunologik terhadap neutrofil. Dapat Infeksi menimbulkan masalah utama, biasanya sebagai lesi nekrotik berulkus pada gingiva, dasar (1) idiopatik, (2) berkaitan dengan kelainan mulut, mukosa bukal, f.aring atau tempat-temp at imunologik yang jelas (misalnya sindroma lain dalam rongga mulut (angina agranulositik). Semua tempat ini sering menunjukkan pertum- Felty), atau (3) disebabkan oleh obat-obatan. buhan mikro-organisme masif dengan respons leukosit y ang r elatif buruk. o Sekuestrasi dalam limpa (hipersplenisme) PROGNOSIS. Sangat tidak dapat diramal- (lihat halaman24T). kan. Sebelum adanya antibiotik, angka kematian Neutropenia yang sangat nyata (agranulo-sitosis) disebabkan oleh obat-ob atan. Dapat berkisar antara 70-90Yo. Pada saat ini denganI Berkaitan dengan dosis. Supresi sumsum tulang adanya antibiotik, steroid dan tindakan penun- janglain sepeni transfu si neutrofil dapat menin g- terjadi dalam pola pemakaian dosis yangdapat katkan daya tahan hidup. diramalkan. Disebabkan oleh \"alkylating PROLIFERASI REAKTIF agents\" dan antimetabolit yang digunakan (INFLAMASI) SEL DARAH PUTIH DAN KELENJAR GETAH BENING dalam penatalaksanaan kanker. LEUKOSITOSISo Idiosinkrasi dan tidak dapat diramalkan. Dise- Merupakan reaksi yang umum pada berbagai babkan oleh aminopirin, kloramfenikol, sulfo- keadaan peradangan Seri sel darah putih yang namides, klorpromazine, tiourasil dan fenilbu- terkena berbeda-beda berdasarkan penyebabnya: tazon. MORFOLOGI, Perubah an anatomlk sum-sum tulang tergantung pada penyebab neutro-p enia y ang mendas arinya :. Hip erselularitas sumsum tulangkarena pening- katan jumlah prekursor granulositik imatur. Terlihat jika neutropenia disebabkan des- truksi berlebihan neutrofil matur, atart pada

SEL DARAH PUTIH, KELENJAR GETAH BENING, DAN LIMPA I 221o Leuk o sitosis sel p olimorfonukleus (granulosrtosis LIMFADENITIS REAKTIF neutrofilik, neutrofilia). Terdapat pada pe- radangan. akut. Jika disebabkan oleh sepsis Li mfa de n iti s Akut Nonspesifik berat, akan terlihat perubahan morfologik o Lokal. IJmumnya disebabkan oleh drainase neutrofil seperti granula toksik, badan-badan Dohle dan vakuola sitoplasmik. mikrobiologik langsung; tersering pa da daerah servikal berkaitan dengan infeksi gigi atauo Leukosifosis eosinofi.llA (eosinofilia). Merupa- tonsil. kan karakteristik kelainan alergik seperti asma o Menyelwrub. Karakteristik untuk infeksi viral bronkial, \"hay fever\", infeksi parasit dan dan bakteremia, terutama pada anak-anak. beberapa penyakit kulit (pemfigus, ekzema, MORFOLOGI. Makroskopik kelenjar getah dermatitis herpetiformis). Pasien dewasa yang bening tampak sembab, merah-kelabu dan sem- bab berisi cairan. Secara histologik tampak sen- masuk rumah sakit umumnya disebabkan trum germinativum yang besar, mengandung oleh reaksi alergi obat. banyak mitosis. Jika keadaan ini disebabkan olehc Monositosis. Dapat rerlihat pada (1) infeksi organisme piogenik, maka akan terlihat infiltrat kronik, termasuk tuberkulosis, endokarditis neutrofil di sekitar folikel dan dalam sinus limfoid. Bagian tengah folikel dapat mengalami nekrosis. bakterial, brucellosis, rickettsiosis, dan mala- ria; Q) penyakit kolagen vaskular sepefti \"sis- GAMBARAN KLlNlK. Kelenjar yang ter- temik lupus eritematosus (SLE)\" dan reumatoid kena nyeri dan jika terbentuk abses yang luas, maka akan berfluktuasi. Kulit di atasnya sering-' artritis, dan (3) gangguan peradangan pada usus kali merah dan penetrasi infeksi ke kulit menim- bulkan jalan drainase. Dengan pengendalian seperti kolitis ulserativa dan penyakit Crohn. infeksi, kelenjar getah bening dapat kembalio Limfositosis. Dapat menyertai monositosis seperti semula. Pada penyakit yang lebih destruk- pada keadaan peradangan kronik seperti tif akan terbentuk parut. brucellosis dan tuberkulosis. Juga terlihat pada infeksi virus akut seperti hepatitis viral, Li mfad eniti s Kro n i k Nonspesifik infeksi cytomegalovirus dan terutama infeksi Dapat timbul dengan pola berikut ini: mononukleosis. . Hiperplasia folikular.Sering berkaitan dengan REAKSI LEUKEMOID. Umumnya leuko-sitosis reaktif mudah dibedakan dari proliferasi infeksi kronik disebabkan oleh organismeneoplastik sel darah putih (yaitu leukemia) oleh yang merupakan antigen sel B. Sentrumj ar artgny a sel-s el im atur dalam dar ah. B agaimana-pun, pada beberapa keadaan inflamasi banyak germinatium yang besar mengandung limfo-sel-sel darah putih imatur dalam darahdandapat sit dalam berbagai stadium transformasi blas.meniru/menyerupai gambaran leukemia, dise-but reaksi leukemoid.

222 I INTISARI PATOLOGIPada daerah parafolikular dapat dijumpai sel pada kelenjar getah bening yang merupakanplasma, imunoblas, histiosit, dan kadang- drainase kanker dan memberikan responskadang neutrofil atau eosinofil. Beberapa imun terhadap tumor atau produknya.penyebab hiperplasia folikular adalah rema-toid artritis, toksoplasmosis, dan AIDS. Ben- PROLIFERASI NEOPLASTIK SEL DARAH PUTIHtuk limfadenitis ini secara morfologik dapatkeliru dengan limfoma folikular (nodular). Berbagai kategori penyakit-penyakit ini dapatYang menu njang diagnosis hiperplasia foliku- digambarkan secara singkat sebagai berikut:lar adalah 1. ,i..:t:,:,\":.,:,',::; r..':,r;t:'::j.'.:,',:,..:: berbentuk lesi tumor. Masih adanya arsitektur kelenjar getah kohesif, terutama terdiri dari limfosit neo- plastik yang timbul dalam jaringan lim- bening dengan jaringan limfoid normal diantar a sentrum germinativum. foid.o lJkuran dan bentuk nodul limfoid bervariasi. 2. .i:i,l:.'l''.lrli;'1':.1',',;,',,,' ;;',:,': i'ada-o Terdapat populasi campuran limfosit dari lah neoplasma sel stem hematopoietik,berbagai tingkat diferensiasi. timbul dalam sumsum tulang, yang kemu-o Aktivitas fagositik yang mencolok dalam dian mengalir dalam sirkulasi darah atausentrum germinativum. organ lain.J Ditandai;i;li;,:1,ri1i;;11,,i.;1.,.,11;:q;.:,'1i.1.,.,t:':;t:'::,,,,t ,ili:,::ti. .t. Oleh umumnya,i., timbul dalam tulang, . ; ;., 2 ;.1. 1,.;.,perubahan reaktif dalam daerah sel T kelenjargetah bening. Sel T parafolikular mengalami berbentuk proliferasi sel pembentuk anti-proliferasi dan transformasi menjadi imunoblas bodi (sel plasma) yang lokal atau tersebar.yang dapat menghapus folikel germinal. 4. Histiosi.tosis adalah lesi proliferatif histiosit,Peningkatan jumlah imunoblas yang mencolok termasuk sel Langerhans.-dapat menimbulkan gambaran pseudolim- LIMFOMA MALIGNUMfomatosa. Hiperplasia limfoid parakortikal di Limfoma adalah neoplasma ganas yang berasal dari sel-sel jaringan limfoid (yaitu limfosit, pre-jumpai terutama pada infeksi viral atau sete- kursornya, derivatnya dan j ar ang berupa histio- sit). Seperti neoplasma lain, semua limfomalah vaksinasi cacar, dan pada reaksi imuno- adalah monoklonal.logik yang ditimbulkan oleh obat-obatan ter- Dua kelompok besar limfoma malignum adalah penyakit Hodgkin (imfoma Hodgkin)tentu (terutama phenytoin [Dilantin]). dan limfoma non-Hodgkin.o 5r.r,\"Jii $;:;';.g.';;;1r,s;.-i, Ditandai oleh distensi sinu- soid limfatik yang mencolok karena hiper- trofi sel endotelial yang melapisinya dan infiltrasi histiosit. Reaksi ini sering dijumpai

SEL DARAH PUTIH, KELENJAR GETAH BENING, DAN LIMPA I 223LIMFOMA NON.HODGKIN (LNH) limfosit berinti tidak teratur dan berlekuk dianggap limfoma limfositik berdiferen-lJmumnya LNH tampak sebagai limfadenopati siasi buruk.lokal atau rnenyeluruh yang tidak nyeri. Bagai-mana pun, sepertiga kasus primer di tempat- 2. Pola pertumbuhan. Sel-sel tumor tersusuntempat lainyangmana dapat ditemukan laringan nodular (limfoma nodular) atau mengin-limfoid (misalnya pada daerah orofaringeal, usus, filtrasi difus seluruh kelenjar getah beningsumsum tulang dan kulit). tWalaupun bervariasi, (limfoma difus).semua bentuk limfoma dapat menyebar dari 'Walaupun klasifikasi Rappaport dipakaitempat asalnya dalam satu kelenjar ke kelenjargetah bening lain dan akhirnya sampai di limpa, secara luas, relevan dengan klinik dan dapathati serta sumsum tulang. Beberapa, setelah diulang, tetapi terdapat banyak kekurangan:menyebar, dapat tumpah ke dalam aliran darah o Klasifikasi ini tidak mengenal dua kelompokdan menimbulkan gambaran seperti leukemia utama limfosit (sel T dan sel B).dalam darah tepi. o Klasifikasi ini tidak mengenal bahwa limfosit KLASIFIKASI. Dalam pemakaian klinik, dapat mengalami \"transformasi blas\", dengantelah diterima luas dan akan dibicarakan formulasi gambaran yang berkaitan dengan kurangnyakerj a (\"working formulation\"). Untuk mengertifgrmulasi kerja, klasifikasi Rappaport dan Lukes- diferensiasi dan seolah-olah serupa denganCollins yang dipakai sebelumnya akan ditinjau 'histiosit'. Sebagian besar limfoma histiositiksecara singkat. pada klasifikasi Rappaport berkaitan dengan limfosit yang mengalami transformasi dari- .ii.,:,;i-r :j;;i;r:t-i i ;ii,;r,l;.:.l;rt i',1. B erdas arkan p ada dua pada histiosit.gambaran morfologik. Karena limfoma1,. Kriteria sitologik malignum adalah neoplasma sistem imun, maka o Persamaan sel tumor yang jelas kelihatan Lukes dan Collins membuat klasifikasi LNH dengan bagian sistem limfoid yangdapat diidentifikasi secara morfologik (misalnya berdasarkan: limfosit, histiosit, dan sel-sel yang tidak o Asal sel (misalnya tumor sel T, sel B, atau berdiferensiasi) histiosit). 9 Deralat diferensiasi sel-sel yang merupa- r Korelasi ant^rapola sitologik sel limfoid neo- kan unsur pokok. Tumor dengan sel-sel yang menyerupai limfosit normal dianggap plastik dan gambaran limfosit normal setelah limfoma limfositik berdiferensiasi baik, terkena antigen. Pada sentrum germinativum sedangkan tumor dengan sel-sel seperti kelenjar getah bening yang terkena antigen dapat terlihat empat stadium morfologik dalam proses transformasi limfosit B menjadi imu- noblas: (1) sel kecil berlekuk, (2) sel besar ber- lekuk, (3) sel kecil tidak berlekuk, dan (4) sel

224 I INTISARI PATOLOGI besar tidak berlekuk, yang seluruhnya disebut Limfoma Limfositik Sel Kecil \"follicular center cells\" (FCC) Lukes-Collins mengemukakan bahwa turnor sel B dapat ter- Hampir 4o/o dari seluruh LNH dan satu-satunya diri atas sel-sel yang \"membeku\" diferensiasi- limfoma derqat keganasan rendah yang tidak mempunyai arsitektur folikular. nya dalam sentrum germinativum (yaitu limfoma dari FCC) atau \"berubah\" men- MORFOLOGI. Sel-sel tersusun padat, kecil, agaknya limfosit yang tidak distimulasi jadi stadium imunoblas (limfoma imunoblas- dk). dengan inti bulat hiperkromatik, sitoplasma '$7alaupun pendekatan imunologik adalah sedikit, dan variasi ukuran sedikit. Mitosistepat secara ilmiah, tetapi tidak praktis dan rele-vansinya dengan klinik tidak lebih besar dari- jarangditemukan, dan atipia sitologik tidak adapada klasifikasi Rappaport. atau sedikit sekali. Sumsum tulang terkena pada hampir semua kasus dan pada sekitar 40o/o pen- Formulasi kerja menggunakan campuran derita sel-sel neoplastik masuk dalam darahterminologi Rappaport dan Lukes-Collins. Tidakada usaha untuk memisahkan limfoma berdasar- tepi, menimbulkan gambaran seperti leuke-kan dugaan asal sel. Melainkan membagi LNH mia limfositik kronik. Secara klinik dan mor-menjadi tiga kelompok prognostik yang utama: fologik limfoma limfositik sel kecil tum- pang tindih dengan leukemia limfositik kro-(1) derajat keganasan rendah, (2) menengah, dan(3) tinggi berdasarkan statistik ketahanan hidup. nik (LLK) dan pada beberapa kasus denganFormulasi kerja juga mengandung kelompok makroglobulinemia lWaldenstrom. Ketiganyalain-lain, termasuk limfoma histiositik yangjarang,limfoma/leukemia sel T yang disebab- adalah neoplasma limfosit B berdiferensiasikan HTLV-I, dan kelainan limfomatosa T lainyang mengenai kulit. baik.LIMFOMA DERAJAT KEGANASAN GAMBARAN KLlNlK. Leukemia limfositRENDAH kronik dan Limfoma limfositik sel kecil terda- par pada kelompok usia yang lebih tua. Pen-Dalam kelompok ini termasuk tiga tumor; (1) derita mengalami limfadenopati menyeluruhlimfoma limfositik sel kecil, (z) limfoma foli dengan pembesaran hati dan limpa ringan sampai sedan g. G ej ala- gej ala ringan dan umumn y a dap atkular predominan sel kecil berlekuk, dan (3) bertahan hidup lama.limfoma folikular sel campuran (sel kecil ber-lekuk dan sel besar). Kedua limfoma folikular IMUNOFENOTIP, Sel-sel tumor menun- jukkan IgM, IgD dan antigen sel pan-B CD19akan didiskusikan bersamaan karena membentukkelompok klinikopatologik yang jelas. pada permukaan, yaitu fenotif yang serupa dengan yang tidak distimulasi.

SEL DARAH PUTIH, KELENJAR GETAH BENING, DAN LIMPA T 225Limfoma Folikular translokasi t(1a;18). Titik putus kromosom 18Terdapat dua subgrup sitologik limfoma folikular melib atkan 18 q21,, di mana pro to- o nkogen bc l-2derapt keganasan rendah: (1) Sel kecil berlekuk yang diduga terpeta.folikular dan Q) jenis sel campuran folikular. PROGNOSIS. Limfoma folikular adalah MORFOLOGI tumor yang tumbuh lambat dengan ketahanano Limfoma folikular sel kecil berlekuk, adalah hidup rata-r^ta 7 sampai 9 tahun tanpa peng- obatan. Pada beberapa penderita tumor lambat bentuk LNH folikular tersering. Sel B neo- laun menjadi jenis histologik difus dengan dera- plastik menyenrpai sel kecil berlekuk yang jat keganasan tinggi menunjukkan munculnya terlihat dalam sentnrm germinativum normal. \"subclone\" sel B neoplastik yang agresif. Keta- Sel-sel tersebut sedikit lebih besar dari limfosit hai'ran hidup rata-rata kurang dari 1 tahun sete- normal, dengan inti \"berlekuk\" tidak teratur, lah transformasi. ditandai oleh indentasi dan lipatan linear. Kromatin inti kasar danpadat, anak inti tidak IMUNOFENOTIP. Sel tumor menunjuk- j elas. Mitosis j arang ditemukan. Dapat dijumpai sel-sel besar berlekuk atau tidak berlekuk kan Ig permukaan dan antigen sel pan-B CD19. yang tersebar, tetapi tidak lebih dart20o/o. LIMFOMA DERAJAT KEGANASAN. Limfoma folikular ca?rTpuran sel kecil berlekuk MENENGAH dan sel besar. Istllah ini digunakan jika sel Dalam formulasi kerja kelompok ini terdapat \" empat tumor yaitu satu dengan arsitektur foli- besar melebthi 20o/o, tetapi kurang dart 50o/o. kular dan tigalainnya dengan pola difus. Limfoma folikular campuran merupakan Limfoma Folikular, Predominan se, Besar sebagian kecil tumor-tumor \"follicular center cell\", dan apakah tumor-tumor ini membentuk Tumor ini jarang ditemukan, kurang dari 15o/o kelompok tersendiri masih diperdebatkan. seluruh LNH folikular. Berbeda dengan limfoma folikular derajat keganasan rendah, sebagian GAMBARAN KLlNlK. Limfoma foliku- besar sel-sel neoplastik berukuran besar denganlar terutama terjadi pada orang berusia lebih tua inti berlekuk atau tidak berlekuk. Mitosis jugadan merupakan sekitar 40% LNH di Amerika lebih banyak. Tumor ini berkembang menjadiSerikat. Tampak sebagai limfadenopati menye- limfoma difus pada awal perjalanan penyakitnyaluruh yang tidak sakit,'larang mengenai ekstra- dan prognosisnya lebih buruk daripadalimfomanodal (misalnya viseral). Sumsum tulang sering folikular lain.terlibat (75% kasus), tetapi tidak umum menge-nai darah tepi dalam bentuk leukemia. PERUBAHAN KROMOSOM. Pada seba-gian besar penderita, sel tumor menunjukkan

226 T INTISARI PATOLOGILimfoma Difus, sel Kecil Berlekuk bungan erat dengan limfoma sel besar imuno' blastik, derajat keganasan ringgi yang digambar-Terdiri atas sel kecil berlekuk yang sama seperti kan di bautah ini.pada limfoma folikular sel kecil berlekuk. Ber-beda dengan limfoma folikular dari jenis histo- LIMFOMA DERAJAT KEGANASAN TINGGIlogik yang sama, tumor ini mempunyai rasio Ada tiga jenis tumor dalam kelompok ini: lim-pria terhadap wanita yang lebih tinggi dan lebih foma sel besar imunoblastik, limfoma limfo- blastik, dan limfoma sel kecil tidak berlekuk.agresif (ketahanan hidup rata-r^ta 2 sampai 4 Limfoma Sel Besar lmunoblastiktahun). Sel-sel tumor pada neoplasma ini berukuranLimfoma Difus, Campuran sel Kecil danse, Besar empat sampai lima kali lebih besar daripada lim- fosit kecil. Inti besar bulat atau multilobus danTerdiri atas campuran sel-sel kecil berlekuk dan vesikular dengan satu atau dua anak inti yangsel-sel besar yang berlekuk atau tidak berlekuk. terletak di tengah. Sitoplasma berwarna gelapInti sel besar berlekuk tidak teratur bentuknya, dan \"pironinofilik\" atau jernih. Beberapa tumorterdapat indentasi, dan lebih besar jika diban- merupakan campuran sel-sel besar yang menga-dingkan dengan inti histiosit normal. Kromatininti tersebar dan anak inti tidak jelas. Sitoplasma lami transformasi dan limfosit kecil atipiksedikit dan pucat. Sel-sel besar tidak berlekuk dengan inti yang berubah bentuk.berukuran empat kali limfosit normal, denganinti bulat atau oval dan satu atau dua anak inti GAMBARAN KLlNlK. Limfoma sel besar imunoblastik, limfoma difus sel besar dan lim-yang mencolok. Kromatin inti vesikular danbanyak mitosis. Sitoplasma lebih banyak dari foma difus jenis sel campuran merupakan 40- 50olo LNH dewasa. Laki-laki sedikit lebih banyak,pada sel besar berlekuk. dan usia rata-rata sekitar 60 tahun. Tidak seperti limfoma folikular, jarak usiany a jauhlebih lebarLimfoma Difus, Sel Besar LNH difus merupakan 20o/o dari limfoma padaTerutama terdiri atas sel-sel besar berlekuk dantidak berlekuk yang telah digambarkan di atas. anak-anak.Limfoma difus jenis sel besar dan jenis campuran Sering tampak sebagai massa asimtomatikmenggambarkan ekspresi morfologik yang ber-beda-beda dalam spektrum limfoma sel besar. yang cepat membesar pada satu kelenjar getahWalaupun digolongkan dalam limfoma derajat bening atau pada ekstranodal, misalnya padakeganasan menengah, limfoma difus jenis selcanTpuran dan limfoma jenis sel besar berhu- saluran cerna, kulit, tulang atau otak. Cincin 'Waldeyer terlibat pada 50o/o kasus. Keterlibatan

SEL DARAH PUTIH, KELENJAR GETAH BENING, DAN LIMPA I 227hati dan limpa tidak umum pada saat diagnosis, inti halus dan berbintik-bintik halus. Anak intitetapi jika ada sel-sel limfoma membentuk massa tidak ada atau tidak jelas. Pada sebagian besardestruktif yang besar, bukan nodul-nodul milieryang uniform seperti pada limfoma folikular kasus membran inti menunjukkan lekukan.der ajat ke ganas an rendah. Banyak ditemukan mitosis dan khas terlihat pola Keterlibatan sumsum tulang relatif tidak langit berbintang (\"starry sky\") yang ditimbul-umum, terutama pada saat diagnosis. Dengan kan oleh adanya makrofag jinakyangtersebar.progresifnya penyakit, bagaimanapun sumsumtulang akan terlibat dan jarang menimbulkan GAMBARAN KLlNlK. Terutama menge-gambaran leukemik. nai laki-laki Q,1), banyak penderita di bawah PROGNOSIS. Ketiga limfoma difus ini usia 20 tahun. Merupakan kurang dari 5o/\" darr(limfoma sel besar imunoblastik, limfoma difussel besar dan limfoma difus jenis sel campuran) selurub LNH tetapi 40o/o dari limfoma anak-adalah tumor yang agresif dan cepat fatal jtkatidak diobati . Bagaimanapun, dengan kombinasi anak. Pada 50-70o/o penderita terdapat massakemoterapi yang intenstf., dapat dicapai remisilengkap pada 60 sampai B0o/o penderita, dan mediastinal pada saat diagnosis yang diduga ber- asal dari timus. Penyebaran a'wal y ang p ro gresifsampai 50olo penderita dapat disembuhkan. dan cepat ke sumsum tulang kemudian ke darah IMUNOFENOTIP. Dapat dari sel-T atau dan meningen memberikan gambaran yangB, tetapi sebagian besar berasal dari sel-B. menyerupai leukemia limfoblastik akut sel T.Identifikasi imunofenotip (B atau \) yangdapat PROGNOSIS. Umumnya buruk. Akhir-dipercaya tak dapat dilakukan tanpa penelitianmolekular atau fenotipik. Sebagian besar pene- akhir ini pengobatan tumor tersebut denganlitian gagal menunjukkan korelasi yang bermaknaantar^ subtipe sitologik, fenotip imunologik menggunakan protokol yang efektif untuk leu-dan respons terhadap terapi. kemia limfoblastik akut dan hasilnya cukupLimfoma Li mfobl astik (LL) menggembirakan.Secara klinikopatologik berkaitan erat dengan IMUNOFENOTIP. Sel-sel tumor menye-leukemia limfoblastik akut tr.i-';' ii'-'t,l i r\" rupai sel-T dalam timus. \"Terminal deoxynu- MORFOLOGI. Sel tumor berukuran uni- cleotidyl transferase\" (IdT) adalah enzim yang ber-form, dengan sitoplasma sedikit dan inti agak kaitan dengan sel limfoid primitif, diekspresikanlebih besar daripadainti limfosit kecil. Kromatin pada semua kasus. Pada beberapa penderita sel-sel- nyamerupakan \"thymocytes\" awal ^ddah{;; ' \" Llii: ;\" dan i li,)i \"f . sementar a pada yanglainnya {-i,}'i dan i,.,}i diekspresikan pada sei tumor. Limfoma Burkitt Kelainan ini dan tumor yang berkaitan yang terlihat di luar Afrika adalah it.',;.{::'lr,,: ,oi:i . ,

22A I INTISARI PATOLOGItidak berlekuk yang terdiri atas sel-sel-B Ig per- dalam bentuk dan ukuran daripada tumor Bur-mukaan positif. Limfoma Burkitt endemik di kitt. Sebagian besar pemeriksa mengobati tumor-beberapa bagian Afrika dan sporadik di tempat- tumor ini sebagai limfoma sel besar agresif.tempat iain, termasuk Amerika Serikat. Secarahistologik, kasus-kasus Afrika dan nonendemik LAIN.LAINadalah identik, walaupun rer dapat perbedaan k1i-nik dan virologik. Hubungan kelainan ini dengan Kelompok ini terdiri atas beberapa tumor,virus Epstein-Barr didiskusikan pada Bab 6. tetapi hanya dua yang akan dibicarakan di sini, MORFOLOGI. Sel-sel flrmor ini monoton, keduanya berasal dari sel-T.berukuran di pertengahan antara limfosit kecildan sel-sel besar tidak berlekuk. Inti bulat atau Mycosis Fun$oides dan Sindroma Sezaryoval mengandung dua sampai lima anak inti yang Tumor sel T ini ditandai oleh keterlibatannya dengan kulit (limfoma sel-T kutaneus).nyata. Ukuran inti kira-kira sama dengan ma- MORFOLOGI. Mycosis fungoides tampakkrofag jinak dalam tumor. Sitoplasma banyaknya sebagai fase peradangan premikotik dan ber-sedang, sedikit basofilik atau amfofilik, sangat lanjut melalui fase \"plaque\" menjadi fase tumor.\"pyroninophilic\" dan sering mengandung vakuol Histologik, terdapat infiltrasi sel-T neoplastikberisi lemak. Tumor ini mempunyai indeks mito- ke epidermis dan dermis bagian atas. Inti seringsis yang berkaitan dengan pola langit berbintang. berbentuk seperti otak ('cerebriform\") ditandai oleh lipatan-lipatan membran inti. Dengan ber- GAMBARAN KLlNlK. Terutama menge-nai anak-anak dan dewasa muda, merupakan tambah pro gresifnya penyakit, terj adi peny ebaran3Oo/o dari LNH anak-anak di Amerika Serikat. ke kelenjar getah bening dan visera. SindromaPada penderita Afrika sering dijumpai pada mak- S6zary adalah keadaan yang berkaitan di manasila atau mandibula, sedangkan tumor abdominal keterlibatan kulit bermanifestasi klinik sebagai(usus, retroperitoneum, ovarium) lebih sering eritroderma eksfoliatif generalisata yang ber-ditemukan di Amerika. kaitan pula dengan leukemia sel-sel S\zary yang PROGNOSIS. Dengan pengobatan yang juga mempunyai inti cerebriform. Sel S6zarysekarang dapat diharapkan angka ketahananhidup j angka p anj ang ridencap ai 5 0olo. dalam sirkulasi dapat diidentifikasi sampai 25o/o kasus mycosis fungoides pada fase \"plaque\" ^tau : fase tumor.Limfoma Non-Burkitt Sel Kecil Tidak IMUNOFENOTIP. Kedua kelainan ini di-Berlekuk sebabkan proliferasi klonal limfosit T pascaTerutama mengenai orang dewasa (usia rat^-rata34 tahun). Secara histologik, inti lebih bervariasi thymic CD4 +.

SEL DARAH PUTIH, KELENJAR GETAH BENING, DAN LIMPA I 229 PROG NOSIS. Ketahanan hidup rata-rata 8 PENYAKIT HODGKINsampai 9 tahun. Neoplasma jaringanlimfoid ini adalah salah satufLi mfom a I Leu kem i a Sel- Dew a sa bentuk keganasan yang tersering pada dewasaNeoplasma sel-T ini disebabkan oleh infeksi muda, dengan usia rata-rata pada saat diagnosis 32tahun.HTLV-I retrovirus yang menrpakan endemik diJepang Selatan dan lembah sungai Karibia, tetapi Perbedaannya dari LNH:kasus-kasus serupa ditemukan sporadik di tempat-tempat lain termasuk Amerika Serikat bagian Secara morfologik ditandai oleh adanya selTenggara. Reed-Sternberg (RS) (dijelaskan kemudian), Leukemia sel-T dewasa ditandai oleh lesi bercampur dengan berbagai infiltrat pera-kulit, limfadenopati menyeluruh, hepatosple- dangan.nomegali, hiperkalsemia dan jumlah leukosit Sering berkaitan dengan gambaran klinik ter-meningkat dengan limfosit multilobus. Sel-seltumor adalah CD4 +. Ini adalah penyakit yang sendiri (Tabel 11.2).sangat agresif dengan ketahanan hidup rata-rata Sel target transformasi neoplastik harus diiden-sekitar 8 bulan. tifikasi dengan pasti.Diaginosis dan Penentuan Stadium LNH Menurut klasifi.kasi Rye ada empat subtipe:Diagnosis LNH dapat diduga dari gambaran Limfosit predominan . . ':'- ,, . :ir;'klinik, tetapi pemeriksaan histologik kelenjargetah bening diperlukan untuk konfirmasi. :.rri::,r.iir:li\"',r. i,f::.Penentuan suatu limfoma adalah turunan sel-T o Selularitas campuran r'\"::r:::,:,:r-i i\"r'li,.ri:.::'i:.,atau sel-B adalah dengan mengerjakan pemerik-saan imunofenotip dan dengan analisa susunar-l ':ii:'1-.j-gen reseptor-T dan B. o Penurunan limfosit Suatu bentuk penentuan stadium klinik :- :..,:.,!:.untuk penyakit Hodgkin sering digunakan untuk o Sklerosis nodulaLNH. Tetapi sangat kurang berguna untuk LNHkarena korelasi antara luasnya penyakit secara SEL REED-STERNBERG (RSl. Sebutan umum di antara semua subtipe adalah sel besaranatomis dan prognosis kurang diperlihatkan. (diameter 15 sampai 45 mm), sering berinti dua atau berlobus dua atau berinti banyak, dengan Ringkasan gambaran klinikopatologik LNH banyak sitoplasma \"amphophilic\". Dalam inti terdapat anak inti yang mencolok, besar sepertiyang penting terlihat pada Tabel 11.1. badan inklusi, seperti mata burung hantu (\"OwI Eyed\") dan biasanya dikelilingi halo yang jernih. Varian sel RS adalah sel berinti satu dengan nukleoli yang jelas, dan sel lakunar (berkaitan dengan sklerosis nodular). Sel lakunar adalah sel

23O I INTISARI PATOLOGI Tabel 11,1. RINGKASAN LIMFOMA NON-HODGKINLimfoma limfositik sel Limfosit kecil yang tidak ) 95olo sel-B Timbul pada usia tua, lim- terstimulasi dalam pola kecil (\"Small yang difus fadenopati menyeluruh dengan sumsum tulang terlibat dan Lymphocytic gambaran darah menYeruPai lymphoma/SLL\")Limfoma folikular Sel-B CLL perjalanan PenYakit lambat dengan masa keta-Limfoma difus*- 40 Sel sentrum germinativum Sel-B hanan hidup y:r:'g Panlang. 4 tersusun dalam pola Tersering jenis folikular sel folikularLimfoma limfoblastik kecil berlekuk, timbul pada penderita ydng lebih tua; limf adenopati menYeluruh; berkaitan dengan t(14;18); leukemia lebih jarang daripada SLL, Perjalanan penyakit lambat tetapi sulit disembuhkan. 40-50 Berbagai jenis sel, terutama - 80o/o sel-B Timbul pada penderita lebih sel sentrum germina- -2Ao/o seI-T tua, juga pada kelompok tivum besar; beberapa Pasca-timus umur anak-anak; frekuensi lebih besar pada penyakit bercampur dengan sel ekstranodal dan viseral; keterlibatan sumsurn tulang yang lebih kecil; lain- dan leukemia sangat tidak nya dengan morfologi imunoblastik umum pada saat diagnosis dan tanda prognosis buruk; tumor agresif, tetapi sampai 60o/o dzpat disembuhkan. 4 Sel lebih besar daripada ) 95olo sel-T Terutama pada anak-anak (40olo limfosit; pada banyak intratimus dari seluruh limfoma pada kasus inti berlobulasi; imatur anak-anak); massa angka mitosis tinggi mediastinum yang men- colok; keterlib atan awal sumsum tulang dan progresif menjadi ALL sel-T, sangat agresif.

t SEL DARAH PUTIH, KELENJAR GETAH BENING, DAN LIMPA I 231Limfoma sel kecil tidak < 1 Sel-sel berukuran sedang di Sel-B Endemik di Afrika, sporadikberlekuk (Burkitt) di tempat-tempat lain; ter- antara limfosit kecil dan utama mengenai anak- imunoblas; anak inti anak; gambaran terlibat- mencolok; angka mitosis nya viseral ekstranodal; tinggi sangar Progresif tetapi responsif terhadap terapi;Mycosis fungoides dan Tidak Sel sedang sampai besar Sel-T CD4+ sindroma S6zary umum dengan inti berlipat t(8;1a) Timbul pada lakiJaki yang (\"convoluted lebih tua; cenderung cerebriform\") mengenai kulit pada kedua bentuk; massa tumor padaLimfoma/leukemia sel-T Jarang Sangatbervariasi;sel-selnya Sel-T CD4+ mycosis fungoides; dewasa sindroma S6zary adalah dapat berinti varian leukemik Berkaitan dengan infeksi \"cerebriform\" HTLV-1; endemik di Jepang dan Karibia; lesi kutaneus, leukemia, melibatkan limpa dan keleniar getah bening; cepat fatal. 'rTermdsuk limfoma difus sel besar, difus sei campuran, dan sel besar imunoblastik dari Formulasi Kerja. LNH laindengan pola difus, misalnya limfoma limfoblastik, yang membentuk kelompok klinikopatologik tersendiri tidaktermasuk.besar dengan satu inti hiperlobus berisi banyak menyerupai atau identik dengan sel RS dapatanak inti kecil dan banyak sitoplasma yangber- ditemui pada keadaan lain (misalnya mononukleo-warna pucat. P ada jaringan yangdifiksasi denganformalin, sitoplasma sel ini mengkerut sehingga sis infeksiosa, LNH dan kanker jaringan padat).tampak sel terletak pada ruang jernih atau MORFOLOGI. Gambaran morfologik yang membedakan ketiga subgru.p (imfosit predominan,lakuna. SeI RS dan variannya dianggap komponenneoplastik p ade- p eny akit Hodgkin. Identifikasi selularitas campuran dan penurunan limfo- sit) adalah frekuensi sel RS relatif terhadapsel-sel ini p6rlu tetapi tidak cukup untuk diag- elemen reaktif yang diwakili oleh limfosit kecilnosis penyakit Hodgkin, karena sel-sel yang

232 I INTISARI PATOLOGISwbgrup keempat (sklerosis noduiar) menunjuk- fibrilar. Varian retikular adalah selular dan me-kan ekspresi penyakit yang khusus yaitu pita- ngandung sel RS yang sangat anaplastik danpita kolagen.memisahkan jaringan limfoid men- atipik. Hanya beberapa sel RS tipikal dapat di-jadi nodul-nodul yang berbatas jelas. kenali. Usia penderita penurunan limfosit biasa- nya lebih tua dan prognosisnya sangat buruk.Limfosit Predominan Sklerosis NodularDitandai oleh infiltrat limfosit matang difus Pada jenis ini, jaringan limfoid dipisahkan olehatau samar-samar nodular bercampur dengan pita kolagen halus ata:u padat menjadi nodui- nodul yang berbatas jelas. Proporsi sel lakunarhistiosit yang |umlahnya bervariasi. Di ant^ra dan limfosit bervariasi. SeI RS yang klasik iarangsel-sel ini tersebar sel RS yang hampir selalu ditemukan, sebagian besar penderita adalah putri muda atau remaja dengan prognosis baik.jumlahnya sedikit. Sebagian besar penderita ber-usia di bawah 35 tahun dan prognosisnya baik. GAMBARAN KLlNlK. Penyakit Hodgkin lebih sering pada laki-laki. Umumnya tampakSelularitas Campuran sebagai pembesaran sekelompok kelenjar getahMerupakan bentuk penyakit Hodgkin yang bening yang tidak sakit/nyeri dan meluas keumum,/sering terjadi. Banyak ditemukan sel RS kelenjar yang bersebelahan. Tabel !t.Z adalahyang khas, tetapi sedikit limfosit jika dibanding-kbn dengan limfosit predominan. Biasanya ter- ringkasan beberapa perbedaan klinik anta,radapat infiltrat selular heterogen, termasuk penyakit Hodgkin dan LNH. Stadium anatomis penyakit Hodgkin (Tabeleosinofil, sel plasma dan histiosit jinak. Progno-sisnya di antara jenis limfosit predominan (LP) 11.3) penting bagi klinik. IJmumnya penderitadan penurunan limfosit (LD). muda dengan jenis histologik yang lebih baikPenurunan Limfosit cenderung menunjukkan stadium klinik I atatPola yang tidak umum /jarang ini ditandai oleh II tanpa manifestasi sistemik. Penderita dengansedikitnya limfosit dan relatif sel RS banyak penyakit yang sudah menyebar (stadium III danatau y^rtan pleomorfiknya. Menunjukkan dua IV) umumnya dengan jenis histologik yangbentuk morfologik: fi.brosis difus dan aarian kurang disukai (selularitas campuran dan penu-retikitkr.Pada fibrosis difus, kelenjar getah bening runan limfosit) dan kemungkinan besar disertaihiposelular dan digantikan oleh jaringan ikat keluhan sistemik seperti demam, kehilangan berat badan dan anemia.tidak teratur dan \"nonbirefringent\". Histiositpleomorfik, beberapa sel RS tipikal dan atipikal, PROGNOSIS. Dengan bentuk terapt yangserta beberapa limfosit tersebar di antara materi sekarang, angka ketahanan hidup lima tahun

SEL DARAH PUTIH, KELENJAR GETAH BENING, DAN LIMPA I 233 Tabel 11.2. PERBEDAAN KLINIK ANTARA LIMFOMA HODGKIN DAN NON.HODGKINLebih sering setempat pada satu kelompok kelenjar getah Lebih sering mengenai banyak kelenl'ar getrrh bening bening aksial (servikal, mediastinal, p ar a-aorta) periferTersebar secara teratur melalui kontak Tersebar tidak secara berhubunganJarang mengenai kelenjar getah bening mesenterik dan Sering mengenai kelenjar getah bening mesenterik dan cincin \Taldeyer cincin ValdeyerTidak umum mengenai ekstranodal Sering mengenai ekstranodalpenderita stadium I dan IIA mendekati 100o/o, Yang dapat bertahan hidup lama dengan kemoterapi dan radioterapi mendapat risikodan banyak yang dapat disembuhkan. Bahkan yang meningkat untuk menderita kanker keduadengan penyakit yanglaryut (stadium fV A dan seperti leukemia nonlimfositik akut, kankerIV B) dapat dicapai 50olo bebas penyakit selama 5 paru, limfoma non-Flodgkin, kanker lambung,tahun. \Walaupun jenis histologik adalah faktorprognostik pada penyakit Hodgkin, tetapi beban dan melanoma malignum.tumor (yaitu stadium) adalah variabel yaugter-penting. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS. Asal dari sel RS, komponen neoplastik tidak jelas. Tabel 11.3. STADIUM KLINIK LIMFOMA HODGKIN DAN NON-HODGKIN (KLASIFIKASI ANN ARBOR)* I Terkenanya satu daerah kelenjar getah bening (I) atau terkenanya satu daerah atar organ II ekstralimfatik (Ip). m: tV Terkenanya dua atau lebih daerah keienjar getah bening pada sisi diafragma yang sama (II) atau dengan organ ekstralimfatik berdekatan yang terbatas (IIu). Terkenanya daerah-daerah kelenjar getah bening pada kedua sisi diafragma (III), dapat termasuk limpa (III.) dan/atas organ/daerah ekstralimfatik berdekatan yang terbatas (IIIF, IIIE5). Mengenai banyak fokus atau fokus-fokus tersebar pada satu atau lebih jaringan atau organ ekstralimfatik dengan atau tarpa keteriibatan limfatik. \"S.*rr\" stadium dibagi lebih lanjut berdasarkan tidak ada (A) atar adanya (B) gejala sistemik berikut: demam yangnyata, keringat malam, dan/arauhilangnya berat badan lebih dari Lao/oberar badan normal yang tidak dapat dijelaskan. Dari Carbone, P. T., dkk.: \"symposium (Ann Arbor)\": Staging in Hodgkin's disease.

234 I INTISARI PATOLOGIKonsensus umum agaknya sel RS berasal dari mekanisme yang belum dimengerti sepenuhnya.limfosit (B dan T) dan bukan fagosit mononu- Penekanan ini mempunyaiduaarti penting bagikleus. Penyelab penyakit Hodgkin diduga adalahinfeksi, dan beberapa penelitian menunjukkan klinik.bahwa virus Epstein Barr adalah penyebabnya. o Terjadi penurunan jumlah sel darah merah,Tetapi etiologi masih tetap belum terpecahkan. sel darah putih dantrombosit normal. Pansito-LEUKEMIA DAN PENYAKITMIELOPROLIFERATIF penia ini bertanggungjawab atas manifestasi klinik.Leukemia adalahneoplasma ganas sel stem hema- . Tujuan terapi adalah menurunkan populasitopoietik yang timbul dalam sumsum tulang,kemudian membanjiri darah sirkulasi atau org n- \"clone\" leukemik sehingga sel stem normal dapat pulih kembali.organ lain. Mereka diklasifikasikan berdasarkanjenis sel yang terkena (mieloid atau limfoid) dan GAMBARAN KLINIKkeadaan maturitas sel leukemia.,'i..i'r,'o:i,ir':i,; \" .'. o Timbul mendadak, seperti badai. Sebagianditandai oleh adanya sel-sel yang sangat imatur(disebut blas) dan oleh perjalanan penyakityang besar penderita menunjukkan gejala dalam 3cgpatfatalpada pasien yang tidak diobati. ;: bulan setelah mula timbul..,.:,',; irri:,.':'i berkaitan dengan leukosit berdife- . Gejala yang berkaitan dengan depresi fungsirensiasi baik (matur) paling sedikit pada awal normal sumsum tulang: kelelahan terutamapenyakit dan perjalanan penyakitnya relatif tenang. karena anemia; dernarn yang mencerminkan infeksi karena tidak adanya leukosit matang;LEUKEMIA AKUT perdarahan (petekie, ekimosis, epistaksis dan perdarahan gingiva) disebabkan karena trom-Dibedakan menjadi dua jenis: Leukemia mie-loblastik akut (LMA) dan leukemia limfoblastik bositopenia.akut (LLA). o Limfadenopati menyeluruh, splenomegali dan PATOFISIOLOGI. Akumulasi sel blas padaleukemia akut secara primer disebabkan oleh hepatomegali akibat infiltrasi sel-sel leukemik,kegaialan maturasi menjadi sel akhir fungsional terlihat lebih sering pada LLA.dan bukan karena proliferasi cepat sel-sel yangmengalami transformasi. r Terlibatnya sumsum tulang dengan infiltrasi Sel-sel blas leukemik dalam sumsum tulang tulang subperiosteal menimbulkan nyeri padamenekan sel stem hematopoietik normal dengan tulang. o Infiltrasi leukemia ke meningen dapat menim- bulkan sakit kepala, muntah, papiledema, kelumpuhan saraf kranial dan manifestasi SSP lainnya. o Perdarahan intraserebral dan subarachnoid adalah akibat trombositopenia dan penggum-

SEL DARAH PUTIH, KELENJAR GETAH BENING, DAN LIMPA I 235 palan sel blas dalam pembuluh darah kecil Detil dapat dilihat pada Tabel 1.L.4 danringkasan- nya adalah sebagai berikut: (leukostasis ). o Sekitar 80o/o kasus LLA berasal dari sel-B. Sel TEMUAN LABORATORIUM. Anemia blas leukemik pada hampir seluruh penderitahampir selalu ditemukan. Jumlah sel darah putih mengekspresikan CD19 (antigen yang terbatas untuk sel-B). Intinya mengandung enzim TdT.pada sekitar 50olo penderita kurang dari r;.: : . .. . Sebagian besar penderita LLA sel-B dengan:.:i,:r. i.:'ri::' darah, sementara sekitar 2Oo/o penderitahitung sel darah putih meningkat sampai sekitar stadium maturasi awal sel-B atau pre-B. Kasus-li.i.:i i.j;:i': rr.:.: ;.:r:r'r-' :,:;.,.:'. Sel darah putih imatur kasus LLA dengan fenotif sel-B matur jarangtermasuk bentuk \"blas\" dijump ai pada darah tepi ditemukan (kurang dari 2Vo).dan sumsum tulang, dan merupakan 60 sampait00o/o dari semua sel. Jumlah trombosit umum- o Pada penderita LLA sel-T tahap maturasi lim-rnyaturunsampaikurangdari ll-r'.: '.:.;'.i.'i:;., : r: foblas T berhenti pada a*al stadium intra-Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) timik, juga berkaitan dengan aktivitas TdT inti. LLA sel-T berkaitan dengan limfomaMerupakan penyakit primer pada anak dan limfoblastik, tetapi jelas berbeda dari neo-dewasa muda, 8Oo/o dari leukemia akut anak plasma sel-T lain sepeni limfoma/leukemiadengan insiden puncak pada umur sekitar 4tihun. sel-T dewasa dan sindromaStzary yang sel- sel neoplastiknya mengekspresikan fenotip sel-T MORFOLOGI. Pada sediaan \(right-Giemsa perifer matur.inti sel blas leukemik berkromatin kasar dan Perbedaan prognostik t erdapat di antara sub-menggumpal dan terdapat satu atau dua anak tipe imunologik LLA. Hasil akhir yang terbaik bagi penderita adalah LLA prekursor sel-B awalinti. Sebaliknya dengan sel blas pada LMA. dan merupakan yang terbesar dari seluruhSitoplasma sel blas LLA tidak mengandung kelompok. Prognosis , .: ':' '\" ' ., dan ,,,,'l-:granula azurofilik tetapi mengandung gumpalan-gumpalan besar materi yang positif dengan PAS.. adalah intermediet dan prognosis i,:.;:!, ,iiPada klasifikasi FAB dikenal tiga subtipe mor- permukaan positif (fase leukemik limfoma Burkitt) adalah ya',g terburuk.fologik y^itv I 1, L2 dan'L3. PERUBAHAN KROMOSOMAL. Sekitar $UBTIPE IMUNOLOGIK. Berdasarkan 600lo penderita dengan LLA mempunyai kelainan kariotipik pada sel-sel leukemianya seperti.asal limfoblas leukemik dan derajat diferensiasi o Hiperdiploidi (51 sampai 60 kromosom), agakyang digambarkan oleh petanda permukaan seldan susunan gen reseptor antigen. Penentuan sering pada LLA prekursor sel-B awal danimunofenotip mempunyai implikasi prognostik. prognosisnya baik.

236 I INTISARI PATOLOGI Tabel 11.4. KLASIFIKASI IMUNOLOGIK LLAPetanda Imunologik ++ + + +HLA.DR ++ + + +DCle (84) + +cDlo (CALLA) + + c) HcD2o (B0 LtLz LzLz +Cp +SIg +Antigen thymocpe+ L3 LtLz VariabelKlasifikasi FAB i iiil ,i!l,it.io Kromosom Philadelphia (Ph1,) ditemukan Leukemia Mieloblastik Akut (LMA) 15olo kasus dewasa dan 5o/o kasus anak, prog- Kelompok yang sangat heterogen' primer menge- nosisnya buruk. nai individu berusia antara 15 dan 39 tahun.o Sekitar 20 sampai 25o/oLLA sel-pre-B dengan MORFOLOGI. Dengan pulasan Wright- Giemsa mieloblas menunjukkan kromatin inti translokasi t(1;19), berkaitan dengan prognosis halus, tiga sampai lima anak inti, dan granula buruk. azurofilik halus dalam sitoplasma. Pada beberapa kasus dapat ditemukan struktur seperti batang. LLA dengan fenotip sel-B matur hampir selalu dalam sitoplasma yang berwarna merah jelas (Batang Auer). Blas umumnya positif terhadap berkaitan dengan translokasi t(8;1a) dan prog mieloperoksidase. Diferensiasi monositik ber- nosisnya sangat buruk. kaitan dengan pulasan untuk esterase nonspesifik lisosomal. TdT sangat berguna dalam membeda- PROGNOSIS. D'engan kemoterapi, lebih kan LLA dari LMA, karena TdT terdapar pada 95olo kasus LLA dan kurang dari5\"/o LMA.dari,gOo/o anak-anak dengan LLA mengalamiremisi komplit dan lebih dan600/o hidup setelah5 tahun. Sebagian besar agaknya disembuhkan,i.i\":i r*i-'f atau i,i,:ri rrl-l: j'ii* \"+ pada anak ataudewasa prognosisnya kurang baik.

SEL DARAH PUTIH, KELENJAR GETAH BENING, DAN LIMPA I 237Tabel 11.5. KLASIFIKASI FAB UNTUK LEUKEMIA MIELOBLASTIK (MIELOSITIK) AKUT (LMA)M1 Leukemia mielositik akut Predominan mieloblas, nukleoli jelas, Mieloperoksidase + tidak berdiferensiasi sedikit granuloma atau batang Auer Leukemia mielositik akut berdiferensiasi Predominan mieloblas dan promielosit, Mieloperoksidase + + + Leukemia promielositik dapat ditemukan batang Auer akut Promielosit hipergranular, sering dengan Mieloperoksidase + + +M4 Leukemia mielomonositik' akut banyak batang Auer dalam satu sel, intiM5 Leukemia monositik akut dapat berbentuk ginjal atau bilobiM6 Eritroleukemia akut Terdapat diferensiasi mielositik dan Mieloperoksidase + +MZ teukemiamegakariositik monositik, elemen mieloid menyerupai 'rEsterase non-spesifik+ akut M2; monositosis perifer 10 Promonosit atau blas yang ddak 'rEsterase non-spesifik + + berdiferensiasi Predominan eritroblas megaloblastoid, Mieloperoksidase + berinti banyak , bizar; juga dapat (mieloblas) ditemukan mieloblas PAS + (eritroblas) Blas yang tidak berdiferensiasi, Peroksidase trombosit + pleomorfik; bereaksi dengan antibodi dengan mikroskop antitrombosit: mielofibrosis atau elektron peningkatan retikulum sumsum tulang PATOGENESIS DAN KLASIFIKASI. penderita. Pada 50 sampai Z0% kasus perubahan kariotipik dapat dideteksi oleh teknik sitogenikAsal LMA berbeda-beda. Beberapa timbul dari $andaft . Banyak abnormalitas kromosom spesifiktransformasi sel stem mieloid multipoten ('tri- mempunyai implikasi pro gnostik.lineage\"), walaupun mieloblas mendominasi darah PROGNOSIS. 60 sampai 80o/o penderita mengalami remisi dengan kemoterapi intensifdan sumsum tulang. Yang lainnya prekursor tetapi kambuh kembali dalam 12 sampai 18granulosit-monosit terlibat, rnenimbulk an penya- bulan. B eb as penyakit dalam jangka p anjang r.er -kit mielomonositik. Dalam klasifikasi FAB yang lihat pada 10 sampai 15o/o penderita. Pada bebe- rapa penderita transplantasi sumsum tulangdipakai secara luas (Tabel 11.5). LMA dibagi menguntungkan. Secara keseluruhan prognosis-menjadi tujuh kategori. nya lebih buruk daripada LLA. ABNORMALITAS KROMOSOM. Tek-nik membentuk pita resolusi tinggi menunjuk-kan abnormalitas kromosom pada sekitar 90olo

23A I INTISARI PATOLOGIMielodisplasia LEUKEMIA MIELOID KRONIK (LMK)Pada kelompok ini, sebagian atau seluruh sum- Leukemia ini terutama mengenai orang dewasasum tulang. digantikan oleh satu klon sel stem berusia antara 25 dan 60 tahun, dan merupakan 15 sampai 20o/o dari seluruh kasus leukemia.yang mempertahankan kemampuan berdiferen-siasi menjadi sel darah merah matur, granulosit Insiden puncak pada dekade keempat dan kelima.dan trombosit, tetapi dengan sifat yang tidakefektif dan tidak teratur. Klon sel stem abnormal MORFOLOGI. Umumnya hitung leukositdalam sumsum tulang cenderung tidak mampuberdiferensiasi dan berubah menjadi leukemia meningkat dengan nyata sampai lebih dariakut. 10O.OOO sel per mm3. Sel-sel dalam sirkulasi ter- MORFOLOGT. Karena maturasi yalg utama neutrofil dan metamielosit, tatapi baso-tidak efektif dan tidak teratur) sumsum tulang fil dan eosinofil juga banyak. Dalam darahhiperseiular atau normoselular tetapi darah tepimenunjukkan pansitopenia. Kelainan dalam tepi biasanya dapat ditemukan sedikit mieloblas (< 10\"/\"). Sekitar 50olo penderita mengalami trom-darah dan sumsum tulang adalah prekursor bositosis pada awal perjalanan penyakitnya.eritroid megaloblastoid, prekursor mieloidhipogranular, peningkatan proporsi sel blas LMK sukar dibedakan dari reaksi leukemoid, yang membedakan adalah{alam sumsum tulang, mikromegakariosit, trom- o Pada LMK, alkali fosfatase dalam granulositbosit agranular, dan neutrofil unilobus sertabilobi. hampir tidak ada sama sekali. ABNORMALITAS KROMOSOM. Ter- o Pada LMK dapat ditemukan kromosom Ph1, peningkatan jumlah basofil dan sptrenome-lihat pada dua pertiga penderita, termasuk peng-hapusan atau hilangnya kromosom 5,7,20 atau g\".li.Y; dan trisomi 8. PATOFISIOLOGI. LMK adalah kelainan GAMBARAN KLlNlK. Sebagian besar pen- klonal sel stem mieloid multipoten atau mung-derita adalah laki-laki berusia antara 60 danTOtahun dengan kelemahan, infeksi dan per- kin sel stem pluripoten' yang berdiferensiasidarahan karena pansitopenia. Beberapa asimto-matik dan ditemukan pada pemeriksaan darah predominan di sepanjang jalan granulositik.secara kebetulan. Sepertiga penderita berlan- Sekitar 90% penderita dengan kromosomjut menjadi LMA yang nyata. Rata-rata dapat Ph1 menunjukkan translokasi t (9 ;22) ditemukanbertahan hidup bervariasi dari 1, sampai 5 pada seluruh keturunan sel stem mieloid multi- poten yang membelah (yaitu prekursor/pemulatahun. granulositik, eritroid dan megakariositik). Lebih disukai berasal dari sel stem pluripoten karena kadang-kadang kromosom Ph1 terdeteksi dalam sel B dan adanyablas sel B pada fase akhir'krisis blas' (lihat di bauah). Tidak seperti leukemia

SEL DARAH PUTIH, KELENJAR GETAH BENING, DAN LIMPA T 239akut, diferensiasi sel stem leukemik tidak diham- PATOFISIOLOGI, Pada 95o/o kasus LLKbat dan darah tepi mengandung sel-sel matang. merupakan neoplasma sel-B Slg-positif matur GAMBARAN KLlNlK. Gejala awal tidak (LLK sel-T jarang). Neoplastik sel-B berumur panjang dan tidak dapat berdiferensiasi menjadispesifik yaitu kelelahan, kelemahan, kehilangan sel plasma, jadi penderita sering mengalami hipo-berat badan dan anoreksi. Yang khas adalahperasaan tertekan dalam abdomen karena sple- gamaglobulinemia dan lebih rentan terhadapnomegali yang ekstrim. Setelah kira-kira 3 tahun,sekitar 50olo penderita memasuki fase akselerasi infeksi bakteri. Pada 10 sampai l5o/o penderita,y ang ditandai oleh bertambahny a anemia, ft om- sel-B normal berkembang menjadi autoantibodibositopenia dan transformasi menjadi leukemia terhadap sel darah merah atau trombosit, menim-akut ftrisis blas). SisanyaS}o/o,krisis blas timbul bulkan anemia hemolitik atau trombositope-tiba-tib a tanp a melalui fase aksele r asi. P ada 7 0o/o nia.penderita blas mempunyai gambaran mieloblas.Sisa yang 30olo blas menyerupai sel B awal. ABNORMALITAS KROMOSOM. Ter- PROGNOSIS. Remisi timbul dengan kemo- lihat pada sekitar 50% penderita, tersering adalahterapi, tetapi rata-rata dapat bertahan hidup 3 trisomi 12; juga dapat ditemukan abnormalitassampai 4 tahun. Sejumlah kecil penderita LMK kompleks yang mengenai kromosom 14 dan 1,1,.tanpa kromosom Pht agaknya berprognosissangat buruk. Pada beberapa penderita, trans- Penderita dengan perubahan sitogenetik memer- lukan penatalaksanaan dini dan angka ketahananplantasi sumsum tulang mungki n berhargaselama hidup lebih pendek secara bermakna.fase kronik penyakit. Sesudah terjadinya krisis GAMBARAN KLlNlK. Sering asimtoma-blas, semua bentuk pengobatan menjadi tidak rik atar dengan gejala y angtidak spesifik mudahefektif. 1e1ah, kehilangan berat badan dan anoreksia. PadaLEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK(LLK) 50 sampai 600lo penderita dapat ditemukan lim- fadenopati menyeluruh dan hepatosplenomegali.Merupakan jenis terlambat dari seluruh leukemia. Hitung leukosit meningkat ringan atau nyata (200.000 per mm3). Pada seluruh kasus ditemu-Di Amerika Serikat dan Eropa merupakan 25o/odari seluruh kasus leukemia, khas timbul pada kan limfositosis absolut dari limfosit kecil,penderita berusia di atas 50 tahun (rata-rata 60tahun). Terdapat sama banyak pada pria dan matang.wanita. Tidak umum dijumpai di negara-negara PROGNOSIS. Sangat bervariasi, terg n-Asia dan Jepang. tung terutama pada stadium klinik yang diten- tukan oleh jumlah daerah limfoid yang membesar dan adanya atau tidak adanya trombositopenia atan anemia. Secara keseluruhan, rata-rata pen- derita dapat bertahan hidup 4 sampai 6 tahun.

24O I INTISARI PATOLOGITidak seperti LMK, transformasi menjadi leu- dan limfoma, translokasi menggeser proto-kemia akut dengan krisis blas jarangterjadi. onkogen ke lokasi baru dalam genom. SusunanLEUKEMIA SEL BERAMBUT('HAIRY CELL LEUKEMIA'') kromosom seperti itu dapat mengubah fungsio Merupakan bentuk leukemia sel-B kronik dan struktur onkogen dalam satu pada banyak yangjarang, dimana sel-sel tumor mempunyai jalan: tonjolan-tonjolan halus seperti rambut. o Translokasi menempatkan onkogen di sebelaho Terutama timbul padapriatua. Gejala sebagian daerah transkripsi aktif, menyebabkan sifat besar dari infiltrasi sumsum tulang, hati dan yang berlebihan dari produk onkogen (misal- limpa. Temuan pemeriksaan fisik tersering nya ger: c-myc pada limfoma Burkitt). o Translokasi dapat menimbulkan mutasi proto- adalah splenomegali, sering masif. Limfade- nopati jar ang dijumpai. onkogen.o Leukositosis hanya terdapat pada 25o/o pen- o Proto-onkogen dapat bersatu dengan gen selu- derita, tetapi sel-sel berambut terlihat pada sediaan apus darah tepi pada sebagian besar lar lain, menyebabkan pembentukan gen fusi yang mengkode protein baru yang mempe- kasus. Pansitopenia akibat kegagalan sumsum ngaruhi penumbuhan sel (misalnya gen c-able- bcrterbenruk dalam LMK dengan Ph1 positif). tulang dan sekuestrasi limpa, terlihat pada lebih dari 50olo penderita. F akta yang menyangkut virus Epstein-Barro Sel-sel leukemik mengandung \"tartrate-resis- dalam patogenesis limpoma Burkitt Afrika telah tant acid phosphatase\" (TRAP) merupakan didiskusikan lebih dahulu. diagnostik untuk leukemia sel berambut. KELAINAN MI ELOPROLI FERATI Fo Rata-rata bertahan hidup selama 4 tahun. KRONIK Splenektomi menguntungkan pada sekitar Kelainan ini disebabkan proliferasi klonal neo- dua pertiga penderita. plastik sel-sel stem mieloid multipote n, yang dapatEtiolo{i dan PatoSenesis Leukemia berdiferensiasi sepanjang satu atau lebih jalan:serta Limfoma o Predominan diferensiasi eritroid, menimbul-Fakta: yang menyangkut perubahan strukturdan fungsi proto-onkogen sebagai asal kanker kan polisitemia vera.telah dibicarakan pada Bab 5. Berikut ini hanyarekapitulasi singkat berkaitan dengan neoplasma o Predominan diferensiasi mieloid, menimbul-sistem hematopoietik. Pada banyak leukemia kan LMK. o Predominan diferensiasi trombosit, menimbul- kan trombositemia esensial. o Diferensiasi ke arah banyak keturunan sel dengan fibrosis sumsum rulang, menimbul-

SEL DARAH PUTIH, KELENJAR GETAH BENING, DAN LIMPA I 241 kan metaplasia mieloid dengan mielofibro- Polisitemia vera timbul secara tersembunyi tetapi membahayakan pada usia pertengahan sis. akhir (40 sampai 60 tahun). Gambaran klinik utama berasal dari meningkatnya volume danPolisitemia Vera viskositas darah, stasis vaskular, kecendenrngan trombosis dan diatesis hemoragik. Pasien meng-Berkaitan dengan kelainan mieloproliferatif alami kelebrhan/penuh darah dalam pembuluh darah ('plethoric\") dan tampak sianotik karenadengan peningkatan absolut sel darah merah. stagnasi serta deoksigenisasi darah tepi. Hati dan limpa dapat membesar. Sering pula pasien meng- PATOFISIOLOGI. Tidak seperti polisi- alami sakit kepala; pusing, gejala saluran cerna, hematemesis dan melena. Infark limpa atautemia sekunder Qibat Bab 10), polisitemia vera ginjal menimbulkan nyeri abdomen. Biasanyaberkaitan dengan kadar eritropoietin yang lebih terdapat pruritus hebat, mungkin karena me-rendah dari normal dan peningkatan absolut ningkatnya pelepasan histamin dari basofil. Per-jumlah sel stem mieloid yang sangat sensitif ter-hadap sejumlah kecil eritropoietin. Eritrositosis g nti^n sel yang cepat menimbulkan hiperuri-yang diakibatkan proliferasi sel stem neoplastik, kemia, dan gejala gout terlihat pada 5 sampaimenekan produksi eritropoietin, karena itu sel 10olo penderita.stem normal tetap inaktif. PROGNOSIS. Sekitar 30olo penderita me- MORFOLOGI ninggal akibat komplikasi trombosis yang biasa-oo Sel darah merah tampak normal. Terlihat nya mengenai otak atau jantung; 10 sampai 15olo pula trombosit raksasa dan fragmen-fragmen meninggal karena komplikasi perdarahan. Dengan megakariosit. flebotomi, massa sel darah merah dikurangi dano Sumsum tulang hiperselular dengan hiper- plasia unsur eritroid, granulositik dan mega- ketahanan hidup r^ta-rata 10 tahun. Pada 15 kariositik. Pada sekitar 10olo penderita terlihat sampai 2Oo/o penderita terjadi transisi bertahap peningkatan sedang sampai berat retikulin sumsum tulang. Selanjutnya dapat terjadi fibro- menjadi \"fase pemakaian\". Selama fase tersebut tik (mielofibrosis) atau dapat di gantikan oleh berkembang gambaran klinik dan anatomik sel blas (transformasi leukemik), yang akan metaplasia mieloid disertai mielofibrosis. Pada didiskusikan di bawah. beberapa penderita berkembang menjadi leuke- mia akut terminal, umumnya pada penderita GAMBARAN KLlNlK. Hitung sel darahmerah berkisar dari 6 sampai 10 x 106 per mm' yang diberikan kemoterapi dan radioaktifdengan nilai hematokrit 600lo atau lebih, jumlah fosfor.trombosit dan leukosit total juga meningkat padabanyak pasien.

242 I INTISARI PATOLOGIMetaplasia Mieloid dengan Mielofibrosis dengan proliferasi semua elemen mieloid dan kadang-kadang banyak megakariosit yang tarr'-Pada kelainan mieloproliferatif kronik, ekspansi pak abnormal.sel stem mibloid neoplastik terjadi terutamadalam limpa (metaplasia mieloid) dalam keadaan o Limpa membesar dengan nyatL kadang-sumsum tulang fibrotik (mielofibrosis). Prosesini berkembang secara tersembunyi yang mem- kadang sampai 4000 gram karena hematopoie-bahayakan tanpa didahului suatu sindroma yang sis ekstramedular. Secara histologik, terdapatdapat dikenal, ladi istilah \"metaplasia mieloid proliferasi tiga garis keturunan yaitu mengenaiagnogenik (idiopatik)\" kadang-kadang digunakan normoblas, prekursor granulositik dan mega-untuk menggambarkan keadaan ini. kariosit (metaplasia mieloid). Hati sering agak membesar dengan fokus-fokus hematopoiesis MORFOLOGI ekstramedular.o Anemia normokrom normositik sedang sam- PATOFISIOLOGI. Penyebab fibrosis sum- pai berat dengan variasi ukuran dan bentuk sum tulang belum jelas. Proliferasi sel stem sel darah merah yafig ny^ta. Adanya eritrosit neoplastik mulai dalam sumsum tulang, kemu- berbentuk tetesan air mata (\"tear-drop\") ada- dian menyebar ke limpa dan organ lain seperti lah karakteristik walaupun tidak diagnostik hati. Selama berkembangnya penyakit, terjad; (poikilosit). Pada darah tepi ditemukan banyak proliferasi fibroblas sumsum tulang sebagai normoblas dan sel darah merah berbintik respons terhadap faktor pertumbuhan (PDGF, basofilik. TGF-p) yang dihasilkan oleh kumpulan trom-o Jumlah sel darah putih dapat normal, menurun bosit dan megakariosit. atau meningkat dengan nyata (80.000 sampai GAMBARAN KLlNlK. Metaplasia mieloid 100.000 per mm'), dengan pergeseran ke kiri tidak umum pada orang-orang di bawah usia 50 tahun. Biasanya menjadi perhatian klinik karena ('shiff to the left\") dan beberapa bentuk anemia progresif atau pembesaran limpa yang ny ata, yang menimbulkan rasa mengga njal pada imatur. Basofil umumnya mencolok.o Jumlah trombosit normal atau meningkat kuadran kiri atas. Akibat cepatnya pergantian pada permulaan penyakit, tetapi trombosito- sel darah maka dapat timbul hiperurikemia dan penia terjadi sebagai tambahan dengan ber- gout sekunder. Tidak seperti keadaan LMK, tambah parahnya penyakit. Sering terdapat kromosom Ph1 tidak ada dan kadar fosfatase trombosit raksasa, dan kadang-kadang ditemu- alkali leukosit normal. kan fragmen megakariosit. PROGNOSIS. Pada umumnya penderitao Sumsum tulang menunjukkan fibrosis difus dapat bertahan hidup bertahun-tahun dengan dan obliterasi elemen mieloid normal. Hal ini transfusi, yang mengancam kehidupan adalah didahului oleh hiperselularitas yang berkaitan

SEL DARAH PUTIH, KELENJAR GETAH BENING, DAN LIMPA I 243infeksi yang tenrs-menenn, episode trombotik MIELOMA MULTIPELatau p er d^r ahan, berkaitan dengan abnormalitastrombosit; danpada5 sampai 10olo pasien terjadi Gamopati ganas yang tersering adalah kankertransformasi menjadi leukemia akut. sel plasma multifokal. Pada 99\"/o penderita ter-DISKRASIA SEL PLASMA DAN dapat protein M dalam serum dan/atau urin.KELAINAN YANG BERKAITAN Sekitar 55olo penderita, komponen M-nya adalahKelompok kelainan ini ditandai oleh ekspansi IgG,25o/o adalah IgA, atau jaranglgM, IgD atauklon tunggal sel-sel yang mensekresi imuno- IgE. Dan 20o/o sisanya hanya ada proteinuriaglobulin, dan peningk aankadar imunoglobulin Bence Jones tanpa komponen M serum (penya-homogen atau fragmennya dalam serum, oleh kit rantai ringan). Pada 60 sampai 70o/o penderitakarena itu disebut luga gamopati monoklonal. mempunyai keduanyayaitu komponen M plasma dan protein Bence Jones dalam urin.Imunoglobulin monoklonal dalam darah dan/atau urin penderita disebut sebagai komponen MORFOLOGIM. Umumnya komponen M ini adalah imuno- I Yang karakteristik adalah agregat abnormalglobulin lengkap yang pada beberapa kasus sel plasma menggantikan 15 sampai 90% sum-disekresi den gan kelebihan r antai rin gan (L) atau sum tulang. Sel plasma neoplastik dapat maturperat (FI). Kadang-kadang hanya rantai ringan(protein Bence Jones) atau rartai berat yang di- atau imatur dan menyebabkan lesi tulangproduksi, tanpa Ig komplit. Protein Bence Jones destruktif yang multifokal. Yang khas lesidiekskresi dalam urin karena ukurannya yang tampak berbatas tegas seperti busa sabun padakecil. film sinar X, tetapi dapat pula terlihat osteo- porosis menyeluruh. lValaupun setiap tulang Pada gamopati monoklonal dapat dibedakan dapat terkena tetapi yang tersering adalahbeberapa pola klinikoanatomik: kolumna vertebra, iga dan tulang tengkorak. o Dapat mengenai ginjal, disebut nefrosis mie-o N{ieloma multipel (mieloma sel plasma). loma, timbul pada 60 sampai 80o/o penderita.o Makroglobulinemia \Waldenstrom. Gambaran mikroskopiknya:o Penyakit rantaiberat. o Infiltrat intersisial sel plasma abnormalo Amiloidosis primer atau berkaitan dengan atau sel radangkronik. imunosit. o Silinder protein terdiri atas albumin, imu-o Gamopati monoklonal yang tidak dapat di- noglobulin dan protein Tamm-Horsfall tentukan kemaknaannya (Monoclonal gam- pada tubulus distal dan tubulus kolekting, mopathy of undetermined significance/ sering dikelilingi oleh sel datia. MGUS). o Kalsifikasi metastatik karena hiperkalsemia. o Pielonefritis predisposisi terhadap infeksi.

244 I INTISARI PATOLOGIo Amiloidosis sistemik jenis AL timbul pada o Neuropati mieloma dapat berkembang karena sekitar 1 0olo penderita. infiltrasi tum or pada\"nerve trunk roots\"/saraf.o Infiltrat sel plasma dapat ditemukanpadalimpa, PROGNOSIS. Tergantung stadium pada hati, paru, saraf dan kelenjar getah bening saat diagnosis. Penderita dengan lesi tulang mul- atau lebih luas lagi. tipel, peningkatan kadar protein M dalam GAMBARAN KLINIK DAN KOMPLI-KASINYA. Insiden usia puncak mieloma mul- serum, dan protein Bence Jones lebih dari 6 mgtipel adalah di antara 50 dan 60 tahun, mengenai per dl urin mempunyai prognosis yang sangatpria dan wanita sama banyak. Gambaran klinik buruk. Kemoterapi menimbulkan remisi pada 50berpangkal dari pengaruh infiltrasi sel piasma sampai 7 0o/o penderita, tetapi rata-rataketahanan hidup adalah 2 sampai 3 tahun. Gagal ginjal danneoplastik pada organ-organ terutama tulang dan infeksi adalah dua penyebab kematian tersering.sumsum tulang, juga adanya produksi imuno- PLASMASITOMA SOLITERglobulin berlebihan yang sering mempunyaikemampuan fisikokimia abnormal. Sekitar 3 sampai 5o/o gamopati monoklonatter-o Infiltrasi tulang bermanifestasi sebagai nyeri diri atas lesi plasmasitik soliter, baik pada tulang maupun )arrngan lunak. Peningkatan kadar dan fraktur patologik. Resorpsi tulang menim- protein M dalam darah atau urin ditemukan bulkan hiperkalsemia yang menyebabkan pada sekitar 25o/o penderrta. gejala neurologik seperti bingung, kelemahan, letargi, konstipasi dan poliuria. Juga berpe- o Lesi tulang soliter cenderung timbul di tempat ngaruh pada penyakit ginjal.o Penekanan berat imunoglobulin normal me- yang sama seperti mieloma multipel, dan pada nyebabkan infeksi berulang bakteri berkap- sebagian besar kasus menjadi mieloma muti- sul (misalnya pneumococci).o Produksi berlebihan dan agregasi protein Pel. mieloma menimbulkan sindroma hipervis- o Lesi di luar tulang sering pada paru-paru, oro- kositas (lihat makroglobulinemia \Talden- nasofaring, atau sinus nasal. Jarang menyebar strom) pada sekitar 7o/o penderita. dan umumnya dapat disembuhkan dengano Insufisiensi ginjal timbul pada 5Qo/o penderita. reseksi lokal. Hal ini disebabkan oleh banyak faktor, yang terienting adalahekskresi rantai ringan yang MAKROGLGBULINEMIA WALDENSTROM dipercayatoksik terhadap sel-sel epitelial tubular. Merupakan 5o/o darigamopati monoklonal dano J ar ang terjadi, sel-sel plasma neoplastik mem- gambarannya menyerupai mieloma serta lim- banliridarah tepi, menimbulkan leukemia sel foma limfositik kecil. Protein M umumnya jenis IgM (makroglobulinemia). plasma.

SEL DARAH PUTIH, KELENJAR GETAH BENING, DAN LIMPA I 245 MORFOLOGI. Pada sumsum tulang ter- Rata-rata ketahanan hidup dengan kemo-dapat infiltrasi difus limfosit, sel plasma dan sel terapi adalah2 sampai 5 tahun.plasma limfositoid. Tidak seperti mieloma, sel-seltersebut tidak timbul sebagai massa tumor, oleh PENYAKIT RANTAI BERATkarena itu tidak terdapat erosi tulang. Padapenya- (,.HEAVY CHAIN DISEASE* /Hc.D'kit yang sudah menyebar sel-sel tumor juga ter- Merupakan gamopati monoklonal yang sangat j ar ang, dit andai o I eh me nin gkatny a kadar r antaidapat kelenjar getah bening, limpa atau hati. berat spesifik dalam darah atau urin. Mempunyai tigavarian seperti di bawah ini. GAMBARAN KLlNlK. Terjadi antara PENYAKIT RANTAI GAMMA. Terseringdekade keenam dan ketujuh dengan keluhantidak spesifik seperti kelemahan, kelelahan dan ditemukan pada orangtua, danlebih menyerupaiberat badan menurun. Sekitar 50% penderita limfoma malignum daripada mieloma multipel.terdapat limfadenopati, hepatomegali dan sple-nomegali. Karena ukuran makroglobulin dan Manifestasi klinik terdiri dari limfadenopati,peningkatan konsentrasinya, makroglobulin ter-sebut membentuk gumpalan besar yang sangat anemia dan demam, sering disertai hepatomegaii -meningkatkan viskositas darah, menimbulkan atau splenomegali.sindroma hiperviskositas yang ditandai oleh PENYAKIT RANTAI ALFA. Merupakan HCD yang tersering adalah ganggaan/kelainan,o Gangguan penglihatan berkaitan dengan dis- sel-sel yang menghasilkan IgA terutama pada tensi dan berkelok-keloknya vena retina dengan daerah-daerah yang mensintesa IgA normal. penyempitan pada persilangan arteriovena, tampak sebagai pola \"hubungan sosis\" ('sausage Ditandai infiltrasi masif pada lamina propria usus halus dan kelenjar getah bening abdomen link\"). Tampak pula perdarahan dan eksudat oleh limfosit sel plasma dan histiosit yang me- nimbulkan atrofi vilus dan malabsorpsi berat. retina. Tersering terjadi di daerah Mediterania.o Gangguan neurologik berasal dari aliran darah PENYAKIT RANTAI MU. Merupakan yang lambat dan kental seperti lumpur yaitu HCD yang terjarang, biasanya pada pasien sakit kepala, pusing, ketulian dan stupor dengan leukemia limfositik kronik. IJmumnya (gangguan kesadaran). terdapat hepatomegali dan splenomegali, tetapio Perdarahan y^ng terkaitan dengan hiper- limfadenopati perifer tidak jelas. viskositas dan gangguan fungsi trombosit.o Krioglobulinemia. Globulin abnormal akan mengalami presipitasi pada temperatur rendah, menimbulkan gejala seperti fenomena Ray- naud dan urtikaria dingin.

24'' I INTISARI PATOLOGIGAMOPATI MONOKLONAL YANG teristik dan kadang-kadang bagian ujung berdiTIDAK JELAS KEMAKNAANNYA latasi (tampak seperti raket tenis).Sekitar 5 sampai 10% individu asimtomatik diatas usia 65 tahun yang mempunyai protein M Histiositosis sel Langerhans mempunyaidalam serum tanpa bisa menjelaskan dengan tiga entitas klinikopatologik, yang akan digam-tegas satupun penyakit yang memproduksi imu-noglobulin. barkan di bawah ini dengan nama lamanyao' Sebagian besar indivudi mempunyai protein dalam tanda kurung. monoklonal kurang dari 3 mg per dl, tidak ada proteinuria Bence Jones, dan sel plasma HISTIOSITOSIS SEL LANGERHANS AKUT TERSEBAR dalam sumsum tulang kurang dari So/o.Bentuk- (SINDROMA LETTERER.SIWE) bentuk gamopati monoklonal spesifik lalnnya harus disingkirkan. MORFOLOGI. Ditandai oleh proliferasi histiosit sel Langerhans dalam semua organ dano lJmumnyakeadaan ini mengikuti perjalanan jaringan tubuh, termasuk kulit; kelenjar getah klinik yang jinak. Sekitar 18olo penderita ber- bening, limpa, hati dan tenrtama sumsum kembang menjadi diskrasia sel plasma (mie- loma, makroglobulinemia, amiloidosis atau tulang, di mana terjadi erosi yang terlihat pada Jimfoma). foto sinar X.HISTIOSITOSIS SEL LANGER- GAMBARAN KLlNlK. Yang paling seringHANS (HISTIOSITOSIS X) terkena adalah bayi dan anak-anak di bawah usiaPada kelainan ini yang berproliferasi adalah sel 3 tahun. Awal timbulnya ditandai oleh demam dan infeksi seperti otitis media atau mastoiditis,Langerhans (I-C). Dalam keadaan normal, terda-pat pada epidermis dan berkaitan dengan sistem diikuti oleh eksema makulopapular difus atau ruam kulit purpura dan pembesaran limpa, hatifagosit mononuklear. Sel-sel ini mempunyai serta kelenjar getah bening. Sering terdapatreseptor Fc, mengandung antigen HLA-D/DR, anemia, trombositopenia dan leukopenia karena penggantian sumsum tulang.dan bereaksi dengan antibodi anti-CD1. Sitoplas- P ROG NOSIS. Bervariasi, berkaitan denganmanya banyak dan bervakuol, dengan inti vesi- usia pada awal timbulnya dan derqat keterli-kular, lonjong atau berlekuk. Yang karakteris- batan organ. Dengan kemoterapi intensif, keta-tik adalah adanya badan HX, atau granula hanan hidup 5 tahun adalah 50o/o penderitaBirbeck dalam sitoplasma. Dengan mikroskop dengan disfungsi organ dan 90olo penderita dielektron tampak struktur tubular seperti batang, bawah usia 2 tahun tanpa keterlibatan viseral.pentalaminar, dengan periodisitas yang karak- Kematian disebabkan infeksi tenrs-menerus dan anemia progresif serta debilitas.

SEL DARAH PUTIH, KELENJAR GETAH BENING, DAN LIMPA I 247HtsTtostTosrs sEL otitis media, mastoiditis dan infeksi saluranLANGERHANS UNIFOKAL DAN naPas atas.MULTIFOKAL (GRANULOMAEOSINOFILIK: UNIFOKAL DAN Infiltrat sel Langerhans dapat menimbulkanMULTIFOKAL) limfadenopati, hepatomegali dan splenomegali ringan. Sekitar 50olo penderita terkena daerahVarian unifokal dan multifokal ditandai oleh posterior hipofise pada hipotalamus yang menim- akumulasi histiosit sel Langerhans yang luas dan bulkan diabetes insipidus. Kombinasi defek tulangmengerosi, umumnya dalam rongga medular kalvarium, diabetes insipidus dan eksoftalmustulang. Histiosit bercampur dengan eosinofil, disebut sebagai trias Hand-Schilller-Christian.limfosit, sel plasma dan neutrofil. Komponen Lima puluh persen penderita mengalami eosinofil dapat berupa sebaran sel-sel matur sam- regresi spontan, sisanya dapat diobati denganpai massa sel seperti lembaran. kemoterapi. Semua tulang pada sistem skeletal dapatterkena, tetapi tersering di kalvarium, iga dan SPLENOMEGALIfemur. Lesi serupa dapat ditemukan di kulit, Limpa dapat membesar dalam berbagai keadaan, patu atau lambung, baik sebagai lesi unifokal lihatTabel tI.6.maupun sebagai komponen penyakit multifokal. HIPERSPLENISME, UNIFOKAL (GRANULOMA EOSINO. Komplikasi ini terjadi pada sebagian kecilFlLlKr. Suatu kelainan yang lambat, mengenai penderita dengan pembesaran limpa. Ditandai anak-anak dan dewasa muda, terutama laki- laki. oleh (1) splenomegali, (2) penurunan satu atau lebih elemen selular darah karena meningkatnya Lesi tulang tunggal dapat asimtomatik atau sekuestrasi sel disertai peningkatan lisis olehmenyebabkan nyeri dan sakit, dan pada bebe- rapa keadaan menimbulkan fraktur patologik. makrofag limpa; dan (3) koreksi sitopeniaTidak terdapat gejala sistemik seperti demamdan keterlibatan darah atau visera. setelah splenektomi. Lesi dapat sembuh spontan dengan fibrosis SPLENITIS AKUT NONSPESIFIKatau disembuhkan dengan eksisi lokal atau Berkaitan dengan pembesaran limpa dan dapat rerjadtpada setiap infeksi melalui darah. Makros- radiasi. kopik, limpa membesar, merah dan sangat lunak. Secara mikroskopik, perubahan utarna adalah MULTIFOKAL (PENYAKIT HAND. kongesti akut pulpa merah, yang mengaburkanSCH U LLER CH RISTIAN ). IJmumnya menge- folikel-folikel limfoid. Terdapat hiperplasia retinai anak-anak berusia di bawah 5 tahun, dengangejala demam, erupsi difus terutama pada kulitkepala dan liang telinga, sering pula disertai

248 I INTISARI PATOLOGITabel 11.6. KELAINAN YANG BERKAITAN DENGAN SPLENOMEGALIL lnfeksi V, \"Storage Disease\" Penyakit Gaucher Splenitis nonspesifik yang disebabkan berbagai Penyakit Niemann-Pick infeksi dari darah (terutama endokarditis Mukopolisakaridosis infektif) W, I-a.in-Iain Mononukleosis infeksiosa Amiloidosis Tuberkulosis Neoplasma primer dan kista Demam tifoid Neoplasma sekunder Bruselosis kuloendotelial dan banyak makrofag bebas Cltomegalovirus Sifilis dalam sinusoid-sinusoid. Malaria HIPERPLASIA REAKTIF LIMPA Histoplasmosis Terdapat pada kelainan seperti keadaan inflamasi Toksoplasmosis Kala-Lzar kronik, antigenemia sistemik, keadaan imuno- Tripanosomiasis logik inflamatorik, viremia sistemik dan peno- lakan kronik transplantasi kulit. Makroskopik Schistosomiasis limpa membesar dan lunak. Secara mikroskopik tampak hiperplasia folikel limpa (sentrum ger- Leishmaniasis minatinrm besar) dan hiperplasia retikuloen- dotelial. Kadang-kadang sinusoid berisi sel-sel Echinococcosis fagosit yang mengandung sisa-sisa iartngan.II. Keadaan Kongest{ Berkaitan dcngan Hipertensi SPLENOMEGALI KONGESTIF Portal Kongesti vena kronik yang pasif dan pembesaran ' Sirosis hati limpa dapat disebabkan oleh o Kongesti vena sentral atau Sistemik yang ter- Trombosis vena ponal atau limpa Gagal jantung (sisi kanan) ladi pada dekompensasi jantung sisi kanan.IIL Kc lainan Limfo hematogen o Gangguan drainage vena Portal intrahepatik, Penyakit Hodgkin seperti yangterdap^t pada sirosis hati. Limfoma Non-Hodgkin Histiositosis . Obstruksi vena portal ekstrahepatik dan vena Mieloma multipel Sindroma mieloproliferatif Qeukemia mielogen limpa, seperti pada trombosis vena poftal spontan, Peradangan vena portal (pielefle- kronik, polisitemia vera, metaplasia mieloid bitis), dan trombosis vena limpa. dengan mielofibrosis) Leukemia limfositik kronik Leukemia akut (tidak selalu) Anemia hemolitik (anemia hemolitik autoimun, sferositosis herediter, hemoglobinopati) Purpura trombositopenikIV. Keadaan Imunologik-Inflamatorik Reumatoid anritis Sindroma Felty Sistemik Lupus Eritematosus

SEL DARAH PUTIH, KELENJAR GETAH BENING, DAN LIMPA I 249 MORFOLOGI, Limpa membesar dengan NEOPLASMAnyata (1000 g atau lebih). Pada mikroskopik Tumor-tumor jinak yaitu fibroma, osteoma, kon-tampak pulpa tergenang sel darah merah selama droma, limfangioma dan hemangioma. Tumor-fase awal. Dengan berjalannya waktu tampak tumor ganas adalah limfoma non-Hodgkin danlebih fibrotik dan selular. Dengan adanya organi- penyakit Hodgkin primer dalam limpa, dansasi perdarahan fokal, timbul fokus-fokus fi- hemangiosarkoma. Lesi sekund er terjadi metas-brosis yang mengandung deposit besi dan garam tatis pada limpa tidak umum terjadi danhanyakalsium (nodul Gandy-Gamna) dijumpai pada keganasan yang sangat lanjut.