Bab 16 Tulang dan Persendian

Bab 16Tulang dan Persendian Evaluasi Gangguan Sendi nemuan-penemuan pada kulit, gangguan Menurut Ahli Reumatologi mata, d a n gejala-gejala usus bagian ba- wah dan genitourinarius diperiksa de- Tulang, sendi d a notot ikut terserang ngan cermat. Gejala-gejala dan tanda-tan-pada banyak penyakit sistemik dan juga da dari bagian-bagian m imencirikan sin-pada kelainan setempat. Biasanya, gang- drom reumatologi. Pemeriksa memakaiguan yang ditemukan di banyak tempat ciri-ciri ini d a nu m u r pasien unttik m e m -menunjukkan adanya penyakit sistemik. persempit daftar pertimbangannya.Tetapi, sebaliknya tidak selalu benar. Ge-jala-gejala d a n p e n e m u a n - p e n e m u a n se- Meskipun luas, pemeriksaan fisik sa-tempat dapat merupakan manifestasi pa- ma-sama terpusatkannya. Nyeri tekan,ling d i n i atau p r i m e r dari p e n y a k i t sis- nyeri pada gerakan, eritema, kehangatan,temik dan letaknya jauh. Tanyakanlah dan kelainan tulang, otot, atau sinovialselalu gejala-gejala yang berkaitan d a n memberikan petunjuk khusus. Kelemah-lakukanlah pemeriksaan sistem-sistem tu- an dan keterbatasan rentang gerakanbuh dengan cermat. memberikan informasi fungsional. Usaha mencari penemuan-penemuan non-sendiIkhtisar Pandangan Ahli Reumatologi yang bermacam-macam d a n kadang-ka- dang tidak kentara melengkapi evaluasi A h h reumatologi memusatkan perha- reumatologi dasar ini.tian pada enam m a c a m gejala m u s k u l o -skeletal: nyeri sendi d a n otot, kaku, Riwayat Gangguan Reumatologipembengkakan sendi, kemerahan atauhangat, perubahan fungsi, d a n keluhan Artralgia atau nyeri sendi sering me-sistemik, terutama kelemahan, kelelahan, nyertai s i n d r o m yang akan s e m b u h sen-dan demam. L i m a ciri penyakit pasien diri. Sebaliknya, artritis adalah nyeri d a nmempersempit pertimbangan diagnostik. nyeri tekan sendi, yang disertai denganIni mencakup: mula timbulnya penyakit pembengkakan sendi setempat (edema(akut, subakut, remiten, atau kronis), jaringan d a n efusi sendi), deformitas,evolusi kronologis gejala d a n tanda uta- kemerahan (rubor), d a n kehangatan se-ma, pola keterlibatan sendi, d a n tanda tempat. Inspeksi hams memperkuat ada-dan gejala non-sendi yang berkaitan. Pe- nya penemuan-penemuan ini.Nyeri pada gerakan khas ditemukan pada kebanyak- an penyakit reumatik. Tetapi, nyeri pada 309

waktu beristirahat kurang sering ditemu- atau kambuhan. Tentukanlah selalu urut-kan dan mengarah ke peradangan akut an sendi yang diserang. Suatu gangguandan berat, seperti pada gout akut atau sendi disebut migrans jika sendi perta-pada sendi septik akut. m a yang diserang sembuh sama sekah, dan diikuti dengan terserangnya sendi Kekakuan sebaiknya dikonfirmasi- lain secara berurutan. Artritis progresifk a n dengan pertanyaan-pertanyaan spesi- adalah penyakit di mana sejumlah sendifik. Tanyakanlah kepada pasien w a k t u terserang secara b e r u m t a n tetapi padabangun tidur dan w a k t u ia merasa bebas s u a t u w a k t u b a n y a k sendi terserang se-atau \"urat-urat menjadi lemas' . Hitung- kaligus. Artritis yang sembuh sendiri ada-lah lamanya kekakuan di pagi hari ber lah • suatu episode tunggal yang sembuhdasarkan kedua w a k t u ini. Pada artritis dengan cepat tanpa terapi spesifik. Gang-reumatoid rata-rata pasien sering meng- guan sendi simetris adalah gangguan pa-alami k e k a k u a n di pagi hari selama 3,5 da sendi-sendi yang kurang lebih sama dijam! Gelling adalah kekakuan sementara kedua sisi t u b u h selama suatu periodeyang timbul kalau tidak aktif dan dapat w a k t u t e r t e n t u . A r t r i t i s asimetris a t a u se-menyertai banyak bentuk artritis: dege- tempat mencirikan beberapa gangguanneratif, reumatoid, atau lainnya. Kele- artritis, seperti gout akut atau artritismahan juga mencirikan artritis reuma- septik. Artritis poliartikuler adalah gang-toid dan penyakit reumatik lainnya. guan artritis pada banyak sendi, danHilangnya kekuatan menggenggam sering artritis monoartikuler adalah penyakitdialami oleh pasien artritis reumatoid. yang terutama terbatas pada satu sendiKelemahan otot proksimal pada penya- saja.kit otot sering pahng menonjol kalaunaik tangga atau berusaha u n t u k bangkit Sendi spesifik yang terserang artritisdari sebuah kursi tanpa bantuan dan juga memberikan petunjuk berhargatanpa mempergunakan lengannya. Mial- yang membantu penggolongan beberapagia atau nyeri o t o t m u n g k i n tidak spe- penyakit artritis dan mencirikan penya-sifik, seperti pada sindrom virus semen- kit-penyakit artritis lainnya. Banyaktara. Kelemahan dan mialgia dapat pula orang a w a m mengetahui predileksi terse-m e n u n j u k k a n gangguan fungsi o t o t seca- rangnya ibu jari kaki (podagra) padara sistemik, seperti pada polimiositis. gout akut. Penyakit-penyakit lain, seper-Kelelahan lazim ditemukan pada penya- ti spondilitis ankilosis, artritis psoriatik,kit reumatik. Tanyakanlah kepada pasien atau artritis pada penyakit peradangana n d a k a p a n ia m e r a s a k a n '\"lelah t u l a n g \" usus, lebih sering menyerang sendi sakro-u n t u k p e r t a m a k a l i n y a d i siansj; h a r i . iliaka. Gangguan laring, sendi temporo-Rata-rata pasien artritis reumatoid aktif mandibuler. atau sendi sternoklavikuler,biasanya mengalami kelelahan setelah terjadi pada artritis reumatoid.melakukan aktivitas selama 3,5 Jam! Respons terhadap perawatan membe- Riwayat t i m b u l n y a gejala dan kece- rikan petunjuk- lainnya. Aspirin dapatpatan perkembangan gejala dan tanda bermanfaat pada artritis reumatoid atautersebut membantu mencirikan gangguan osteoartritis, tetapi tidak pada gout.muskuloskeletal. Tentukanlah apakah Panas dapat m e m b a n t u osteoartritis teta-penyakit tersebut akut atau kronis. I'ul- pi memperberat artritis septik, sepertiminan atau progresif lambat. mtcrmitoii yang disebabkan oleh gonore. U m u r pa-SIO Diagnosis I'isik\' . / - '-

sien memberikan petunjuk yang sangat Pemeriksaan i n i harus dilakukanpenting. Misalnya, artritis monokuler secara teiatur. M u l a - m u l a lakukanlah pe-akut pada orang yang berumur 2 0 ta- meriksaan tangan, kemudian k e lengan,h u n biasanya adalah artritis septik gono- bergerak k e atas d a n kemudian menu-kokal. Tetapi, pada pasien yang berumur runi rangka tubuh, d a n akhirnya pada65 tahun, gout akut jauh lebih sering kedua tungkai bawah. Pemeriksa mem-menjadi penyebab penyakit monoartiku- palpasi penunjuk-penunjuk anatomisler akut. Yang terakhir, tetapi tidak ka- yang penting pada setiap sendi d a nlah pentingnya adalah gejala-gejala d a n mengevaluasi deformitas dan rentang ge-tanda-tanda yang berkaitan seringkali rakan.memberikan petunjuk yang penting dankhas. Pemeriksaan sistem-sistem tubuh Nyeri tekan merupakan indikatorsecara lengkap d a n m e n y e l u r u h harus se- yang paling sensitif pada penyakit reu-lalu dilakukan! Nyeri d a n peradangan matik. Perhatian d a n ketelitian sangatmata (iritis atau konjungtivitis), getah penting d i sini. Kembangkanlah kebiasa-penis atau vagina, ruam kulit, nodulus, an untuk memperhatikan dengan cermatulserasi k u l i t , k e l u h a n usus besar atau sis- mata pasien d a nekspresi wajahnya d a ntemik, danbanyak keluhan lainnya da- juga \"sikap tubuh\"-nya. Sikap tubuhpat memberikan petunjuk penting u n t u k yang janggal dapat menyebabkan perasa-penentuan diagnosis yang tepat. an tidak enak yang cukup besar. Histeria dan aktivitas yang berlebihan dapat ter-Pemeriksaan Dasar lihat dengan cepat. Evaluasi tiap sendi mencakup peme- Dengan hati-hati palpasilah anatomiriksaan anatomis dan fungsional. Inspek- dan rabalah komponen-komponen yangsi dan palpasi m e m b e r i k a n b a n y a k sekali anda bayangkan ketika anda memeriksainformasi. Seorang pemeriksa yang ber- setiap sendi. U n t u k sendi yang didugapengalaman dapat memeriksa semua sen- nyeri, mula-mula palpasilah secara r i -di secara efektif dalam w a k t u kurang ngan. Palpasilah dengan kekuatan secu-dari 5 menit. U n t u k dapat melakukan k u p n y a saja y a n g d i p e r l u k a n u n t u k m e -pemeriksan secara efektif, pemeriksa ha- meriksa bagian-bagian anatomis yangrus dapat menentukan tempat bagian- penting yang dapat dikenah pada sendibagian tulang yang penting, memvisua- normal. Lakukanlah gerakan pasif padahsasikan anatomi d a n persendian yang tiap sendi, mula-mula dalam rentang ge-normal, d a nmengingat rentang gerakan rakan parsial kemudian dalam rentangaktif dan pasif yang normal untuk tiap gerakan penuh. Pakailah teknik yang sa-sendi. Selama evaluasi tiap sendi, peme- m a ini untuk tiap sendi. Akhirnya, min-riksa mencari dan memperlihatkan: nye- talah pasien untuk memperlihatkan ren-ri tekan, pembengkakan yang disebabkan tang gerakan aktif u n t u k tiap sendi.oleh cairan atau peradangan jaringan lu-nak, perubahan warna dan suhu kulit, Pembengkakan sendi yang disebab-perubahan anatomi tulang atau jaringan kan oleh cairan sendi sebaiknya dikon-lunak, deformitas, kelemahan, d a n per- firmasikan dengan memindahkan cairanubahan rentang gerakan. tersebut dengan menekan satu bagian kapsul sendi dan memperhatikan perluas- an d a nalirannya k e dalam bagian sendi lainnya. Penebalan sinovial teraba seperti T u l a n g dan Persendian 311

jaringan lunate yang tipis di antara kulit losis berat, dengan hipertrofi dan defor-dan permukaan tulang. Tekstur penebal- mitas tulang yang jelas tetapi tanpa nye-an dini sinovial yang seringkali tidak ken- ri merupakan ciri khas sendi Charcottara dipelajari dengan pengalaman. yang disebabkan oleh neuropati. Pasien- nya tidak menyadari efek trauma atau Eritema atau warna merah pada kulit efek pengausan abnormal pada sendimenunjukkan peradangan aktif di bagian yang sakit, sehingga timbul deformitasbawahnya. Tingkat eritema .sedikit ber- yang berat tetapi tidak nyeri. Osteoartri-korelasi dengan sifat akut peradangan tis sendi besar, terutama sendi lutut dansendi tersebut. Bertambahnya kehangat- jari tangan, juga ditandai dengan per-an setempat yang ditemukan pada palpa- ubahan tulang hipertrofik. Hipertrofi si-si juga m e n u n j u k k a n peradangan aktif. novial dan cairan di dalam ruang sendiPalpasilah semua sendi yang dicurigai de- menyebabkan pembengkakan jaringanngan hati-hati dan bandingkanlah sendi- lunak sendi yang terserang. Banyak pe-sendi'yang berpasangan. Krepitus pada nyakit dapat menyebabkan perubahan-palpasi adalah perasaan menggerinda ka- perubahan ini, tetapi artritis reumatoidlau sebuah sendi bergerak dalam suatu merupakan contoh yang paling me-rentang gerakan tertentu. Gangguan os- nyolok.teoartritis pada sendi, terutama sendi lu-tut dan bahu, sering terlihat sebagai kre- Ada atau tidak adanya gangguan ten-pitus yang m u d a h dipalpasi. Pada sklero- do dan otot merupakan ciri penting lain-derma, krepitus dapat dipalpasi dan di- nya dalam proses artritis. Gangguan ten-auskultasi dengan stetoskop. Perbedaan do atau otot yang jelas dapat menye-antara perubahan tulang dan jaringan lu- babkan kelemahan otot setempat, atrofinak dilakukan berdasarkan - perbedaan otot dan tendo, robekan tendo, ataukonsistensi jaringan. Deformitas tulang tergelincirnya tendo di atas permukaankarena osteoartritis mungkin merupakan sendi. Pada fase akut, gangguan t e n d ohasil akhir gangguan muskuloskeletal pri- bermanifestasi sebagai tanda-tanda pera-mer. Sendi yang berpasangan memberi- dangan di luar p e r m u k a a n sendi dan dise-kan parameter komparatif yang sangat but tenosinovitis. Gangguan dan robek-berguna. an tendo menyebabkan berbagai macam deformitas dan defisiensi yang terjadi Jenis deformitas yang dijumpai pada karena hilangnya keseimbangan eksten-berbagai sendi memberikan informasi sor/fleksor. Deviasi ulner merupakan ciriyang berharga. Ankilosis adalah fusi tu- tangan artritis reumatoid dan disebab-lang sendi-sendi yang mengalami defor- kan oleh tergelincirnya tendo di atasmitas yang disertai dengan hilangnya ren- permukaan sendi yang terganggu. Kon-tang gerakan. Biasanya prosesnya men- traktur dan deformitas lainnya menciri-cakup pengendapan tulang yang abnor- kan gangguan reumatoid dan berbagaimal sehingga sendi tersebut mengalami macam gangguan sendi lainnya.deformitas dan komponen tulangnyamengalami hipertrofi. Berbagai macam Rentang gerakan suatu sendi merupa-penyakit, dari infeksi kronis seperti tu- k a n tes fungsional, hasilnya bersifatberkulosis sampai osteoartritis kronis kuantitatif U n t u k tiap sendi, ada suatuyang sudah lanjut, dapat menyebabkan posisi netral tertentu u n t u k melakukanankilosis. Sendi yang mengalami anki- pengukuran rentang gerakan (dalam312 Diagnosis Fisik

busur derajat). miten, dsb.nya. Jelaskanlah hubungan temporal antara berbagai m a c a m gejala Pemeriksaan T u l a n g dan dan tanda. Tentukanlah faktor-faktor S e n d i secara Ortopedik yang memperberat dan yang memperi- Alinea-alinea berikut i n i membahas ngan. A k h i r n y a , perhatikanlah gejala-ge-prinsip-prinsip d a n teknik-teknik u m u m . jala yang berkaitan. Tidak adanya nyeriTeknik-teknik i n iakan membuat anda pada kerusakan sendi yang jelas harusdapat mencirikan kelulian dan penemuan membuat anda mencurigai neuropatidan menentukan artinya. Tiap bagian atau komponen neuropatik pada penya-memberikan urutan informasi: riwayat kit p r i m e m y a . K e m s a k a n serabut-sera-penyakit, anatomi d a n fungsi, pemerik- but nyeri pada suatu sendi membuatsaan dasar, d a n contoh-contoh penemu- trauma yang berulang-ulang tidak dapatan lazim. Pada kesempatan ini dibahas dikenah dan mempercepat perkembang-lima pemeriksaan: punggung, pelvis, an osteoartritis.pinggul, bahu, siku dan lutut. Bab-bablain menguraikan pemeriksaan leher d a n Penurunan berat badan mengarah k etangan. suatu proses yang memperlunak tulang dan menyebabkan kolaps tulang verte- Nyeri ortopedik berasal dari perios- bra. Pincang atau gaya berjalan abnormalteum, kapsul sendi, atau jaringan ikat seringkali disebabkan oleh nyeri atauyang ada. T u l a n g sendiri tidak peka ter- kelemahan otot. Pilah-pilahlah persoalan-hadap rangsang nyeri. Patah tulang m e - persoalan ini dengan melakukan anamne-nimbulkan nyeri melalui robekan perios- sis y a n g c e r m a t . Cedera p e n c e t u s n y a se-teum dan perdarahan jaringan lunak. ringkali ringan saja d a n t e r l u p a k a n sam-Suatu keganasan menyerang d a n mere- pai pertanyaan yang cermat membuatgangkan periosteum sehingga menimbul- pasien dapat mengingatnya kembali. Pa-kan nyeri. Artritis m e n i m b u l k a n perasa- sien m u n g k i n mengeluh tentang ada-an tidak enak m e l a l u i iritasi kapsul sen- nya bengkak asimtomatik. Tentukanlahdi. Bursa ditemukan pada tempat-tempat lamanya dan kecepatan pertumbuhan-di mana berkas jaringan ikat yang besar nya. Periksalah aktivitas pasien untukmeluncur d i atas sendi. K a n t u n g tipis mencari penyebabnya. Misalnya, nodulusberisi cairan ini m e m b a n t u gerakan per- di lutut surfer (olahragawan yang melun-m u k a a n d a n merasakan nyeri kalau ter- cur d i atas o m b a k dengan papan luncur)iritasi dan meradang. muda mungkin hanya merupakan surfer knots yang disebabkan oleh trauma ber- Nyeri pada cedera mudah diketahui. ulang-ulang karena berlutut d i atas pa-Pertanyaan-pertanyaan yang cermat ten- pan luncur. Demikianpula, pembengkak-tang kejadian-kejadian d i sekitar timbul- an sendi dapat terjadi tanpa gejala. K e -nya nyeri dan gejala-gejala lainnya sering- luhan disfungsional dapat pula meng-kali membuat anda dapat meramalkan ganggu pasien. Pasien melakukan usahasifat cedera tersebut. Tentukanlah sifat kompensasi yang baik sekah u n t u k dis-cedera dan petakanlah s u m b u stres. fungsi yang timbul secara perlahan-lahan. Disfungsi yang timbul secara tiba-tiba Nyeri tanpa cedera lebih sulit. E m - mendorong pasien datang k e tempatpat ciri nyeri m e m b a n t u diagnosis. Ten- anda. Tentukanlah apakah disfungsi ter-tukanlah lamanya dan temponya, yaituapakah ia memburuk, konstan, inter- T u l a n g dan Persendian 313

sebut disebabkan oleh gangguan tulang salnya, nyeri punggung yang disebabkanatau sendi atau aparatus motorik, otot oleh spondihtis ankilosis sering terjadidan saraf, yang diperlukan u n t u k meng- pada pria muda yang berumur 2 0 - 3 0 ta-gerakkan ekstremitas tersebut. hun. Keadaan yang mencetuskan atau memperberat nyeri, dan evolusi nyeri Inspeksi danpalpasi merupakan tek- tersebut, memberikan informasi yangnik utama untuk pemeriksaan ortopedik. berguna. Nyeri punggung yang bertam-Anatomi permukaan memegang peranan bah berat dengan batuk atau melakukanpenting. Bagian-bagian tulang membuat tindakan Valsava mengarah kepada ke-garis bentuk struktur-struktur d i bawah- lainan yang dipengaruhi oleh perubahannya d a nharus dipelajari. Sendi yang ber- tekanan intratekal atau mencakup teka,pasangan memberikan parameter kompa- misalnya tergehncirnya diskus vertebra.ratif. Rentang gerakan memberikanukuran fungsi secara kuantitatif. U n t u k Lokasi dan penyebaran nyeri jugasetiap sendi, ada suatu posisi netral ter- memberikan petunjuk. Iritasi nervus is-tentu untuk melakukan pengukuran. kiadikus oleh kelainan spinal ditandai oleh nyeri yang menyebar ke bokong Defmisi tentang istilah-istilah ortope- dan k e bagian posterior paha. Nyeridik yang lazim dipakai adalah berman- punggung dapat merupakan nyeri a h h .faat. Deformitas varus adalah deformi- Penyakit r e k t u m d a n pelvis dapat m e -tas d i m a n a angulasi terjadi k earah garis nimbulkan nyeri yang dialihkan ke pung-tengah. Istilah ini menunjukkan deviasi gung tengah d i daerah sakrum. Pemerik-struktur-struktur distal. Jadi, genu varum saan r e k t u m d a npelvis yang cermat per-adalah istilah yang dipakai untuk lutut lu dilakukan dalam evaluasi nyeri pung-dengan kaki pengkar k e dalam. Defor- gung d a n sakrum yang tidak dapat dije-mitas valgus adalah deformitas di mana laskan.ekstremitas distal m e n j a u h i garis te-ngah. Genu valgus adalah istilah yang di- Akhirnya, penemuan-penemuan yangpakai u n t u k kaki pengkar k e luar. Ab- berkaitan selalu memberikan petunjukduksi menggerakkan suatu bagian men- yang berharga, terutama parestesia d a njauhi sumbu sentral tubuh. Aduksi meng- disfungsi neurologik d a n muskuler.gerakkan suatu bagian mendekati sumbusentral tubuh. Rotasi gerakan aktif m e - Anatomi dan Fungsimerlukan unit m o t o r i k yang u t u h ; gerak-an pasif tidak. Pemeriksaan punggung memerlukan penafsiran tentang penemuan anatomik TULANG BELAKANG dan fungsi neuromuskuler. Kebanyakan keluhan sumbu kerangka tubuh dipu- Riwayat Penyakit satkan pada punggung bawah, yang m e - rupakan pusat pemeriksaan punggung. N y e r i punggung merupakan gejala Prinsip-prinsip u m u m evaluasi punggungpenyakit tulang belakang yang paling bawah dapat dipakai dalam pemeriksaansering dijumpai. Lima ciri m e m b a n t u bagian-bagian punggung lainnya.anda mengenali penyebabnya. U m u r pa-sien memberikan petunjuk pertama. M i - Gambar 1 6 . 1 m e m p e r h h a t k a n bagi- an-bagian tulang d a n anatomi yang harus314 Diapiosis Fisik

Anatomi Vertebra Bawah Prosesus spinosus Nervus iskiadikus. l\/lusl<ulus Gambar 16.2. Anak panah kecil ini menunjuk l&tisimus dorsi\"^-, ke dua bagian penting, tuberositas iskium dan trokanter, yang dapat membantu untuk menen- IVlusl<ulus erel<tor tukan lokasi nervus iskiadikus. Dengan pasien spinosus meletakkan kakinya di atas sebuah bangku, le- takkanlah ibu jari anda pada trokanter dan jari Musl<ulus gluteus telunjuk anda pada tuberositas iskium. Dengan mal<simus tekanan yang kuat palpasilah sulkus iskiadikus di antara kedua tempat ini. Spina ilial<a posterior superior Sal<rum Koksigis Tutjerositas iskiumGambar 16.1. Bagian-bagian tulang dan ototyang penting. Fungsi motorik Ekstensi ibu Eversi jari kaki lateral / SI Kaki lateralGambar 16.3. Pengendalian neuromuskuler dan fungsi ekstremitas inferior. Diskus L-3-L-4, radikssaraf L-4: motorik -- tibialis anterior, eversi medial kaki; sensorik - tungkai dan kaki medial; refleks- patela. Diskus L-4-L-5, radiks saraf L-5: motorik - ekstensor halusis longus, ekstensi ibu jarikaki; sensorik - tungkai lateral dan dorsum pedis, refleks - tidak ada. Diskus L-5-1.5-1, radiks sarafS-1: motorik - peroneus longus dan brevis, eversi lateral kaki; sensorik - kaki lateral; refleks -Achilles. Tulang dan Persendian 315/

dipalpasi dalam evaluasi punggung ba- Tabel 16.1. Pemeriksaan Tulang Belakangwah. Gambax 16.2 m e m p e r l i h a t k a n per-jalanan nervus iskiadikus yang harus di- Inspeksipalpasi selama tiap pemeriksaan. Gambar Gaya berjalan16.3 memperlihatkan fungsi d a n persa- Kesimetrisanrafan radiks saraf yang harus diperiksa Spasme ototkalau pasien menderita gangguan pung-gung bawah. Perkusi Nyeri tekan vertebra Pemeriksaan Tulang Belakang Palpasi Lakukanlah inspeksi dengan pasien Vertebraberdiri. Baju r u m a h sakit dengan tali d i Bagian-bagian tulang punggung bawah yangpunggung membantu pemeriksaan yang pentingmemadai dan memberikan pemaparan Kelompok-kelompok otot paraspinosusyang m a k s i m u m d a n kesopanan. Perha-tikanlah lengkungan keluar thoraks nor- Pemeriksaan fungsimal yang dimulai dari vertebra promi- Rentang gerakannens. I n i dukuti dengan lengkungan lum- Mengangkat tungkai lurus-lurusbal k e dalam yang halus d a n kemudian Posisi fetalayunan sakrum k e luar. Menekan lutut ke arah bahu kontralateral Memulai sit up Palpasilah tonjolan-tonjolan d a nba- Hiperekstensi tungkai dari posisi bertiarapgian-bagian tulang yang diperlihatkanpa- Refleks, fungsi motorik dan sensorikda Gambar 16.1. Palpasilah prosesus spi-nosus untuk melihat adanya nyeri tekan. atau neuroma. M m t a l a h pasien anda un-Kalau menemukan nyeri tekan, tentu- tuk meletakkan satu kakinya pada bang-kanlah lokasi tiap vertebra dengan jari k u meja periksa. Palpasilah tuberositas is-anda danketuklah jari anda dengan palu kiadikus, sulkus iskiadikus, dan trokan-perkusi. Perkusi dapat m e n e n t u k a n ver- ter mayor seperti yang diperlihatkan pa-tebra yang terganggu. Pakailah tes m e - da Gambar 16.1. Palpasilah dalam-dalamnunjuk untuk mengkonfirmasikan keluh- sulkus iskiadikus yang terletak di antaraan yang konsisten. Mintalah pasien anda tuberositas iskiadikus dengan trokanteruntuk menunjukkan tempat yang tepat (Gambar 16.2). Nyeri yang timbul padadi m a n a rasa nyeri terasa paling hebat. palpasi sulkus iskiadikus menunjukkanTandailah tempat tersebut dengan pena iritasi nervus iskiadikus.anda. Lanjutkanlah pemeriksaan andauntuk sementara waktu dan kemudian Gerakkanlah sendi-sendi pasien da-mintalah pasien untuk menunjukkan lam suatu rentang gerakan seperti yangkembali tempat yang paling nyeri. diperlihatkan dalam Gambar 16.4. Untuk mengevaluasi rotasi, anda harus Palpasilah kelompok otot pada k e - menstabilkan pinggul dengan tangandua sisi. Palpasilah spasme o t o t atau per- anda atau m e n y u r u h pasien duduk d ibedaan tonus otot. Periksalah dengan meja. Mintalah pasien u n t u k duduk d icermat adanya nodulus subkutan, lipoma meja periksa untuk melengkapi evaluasi anda. Periksalah refleks patela d a n Achilles d a n ekstensi i b u jari kaki, ever- si d a n inversi kaki. K e l o m p o k o t o t yang terlibat diuraikan dalam keterangan Gambar 16.3.3 1 6 Diagnosis F i s i k

Rentang Gerakan Tulang BelakangGambar 16.4.Gambar 16.5. Atas, pemeriksaan mengangkattungkai lurus-lurus. Kalau tungkai difleksikansecara pasif di pinggul, pasien mengeluh nyeri dipunggung bawah. Bawah, pemeriksaan meng-angkat tungkai lurus-lurus, ditambah dengandorsifleksi kaki. Tungkai diangkat sampai suatutitik tepat sebelum timbulnya nyeri. Kemudiankakinya didorsifleksikan kuat-kuat, yang me-nimbulkan traksi pada nervus iskiadikus. Pasienyang menderita nyeri yang berasal dari nervusiskiadikus atau radiksnya akan mengalami pe-rasaan tidak enak dengan tindakan ini T u l a n g dan Persendian 317

Lima pemeriksaan memperjelas pe- U n t u k tes keempat, mintalah pasiennyebab nyeri punggung (Tabel 16.1). anda untuk menyilangkan kedua lengan-Pertama, mintalah pasien u n t u k berba- nya di dada, d a n mulai melakukan \"sitring telentang d a nmelakukan tes meng- up\". Kadang-kadang anda dapat menen-angkat tungkai lurus-lurus. Dengan satu tukan segmen muskulus rektus yang le-tangan d i belakang pergelangan kaki d a n mah yang disebabkan oleh gangguanlutut diekstensikan, angkatlah seluruh saraf karena kelainan di punggung.ekstremitas tersebut secara perlahan-la-han sampai pasien merasakan nyeri. Pe- Akhirnya, guhngkanlah tubuh pasienmeriksaan i n i harus dilakukan secara pa- anda sehingga ia berada dalam posisisif tanpa bantuan dari pasien. Catatlah bertiarap. Angkatlah tiap paha dari mejasudut yang tepat d i mana nyeri mulai sehingga tungkainya mengalami hiper-timbul. Ulangilah tes ini sampai titik te- ekstensi. Hiperekstensi tungkai dapatpat sebelum timbulnya nyeri dan dorsi- memperberat nyeri yang disebabkan her-fleksikanlah kaki. I n i menyebabkan niasi diskus, sakroihitis, d a n sprain lum-traksi pada nervus iskiadikus. Adanya bosakral. Nyeri yang timbul dapat m e -nyeri memastikan iritasi nervus iskiadi- nentukan dengan cukup tepat letak dae-kus (Gambar 16.5). Nyeri iskiadikus pa- rah yang sakit. K a l a u gejala-gejala pe-ling sering timbul pada elevasi 40-60°. nyakit mengarah k e sana, lengkapilahN y e r i sakroiliaka, jika ada, hanya t i m b u l pemeriksaan anda dengan pemeriksaanpada elevasi penuh. rektum d a npelvis. Tes kedua memperlihatkan gangguan Penemuan-penemuan Lazimsendi sakroiliaka. Letakkanlah satu ta- Kifosis adalah ponok (lengkungan k engan d i bahu pasien. Dengan tangan lain- luar) abnormal vertebra thorakal. Kifosis ringan menyertai osteoporosis yang ber-nya, doronglah lutut yang difleksikanke kaitan dengan proses penuaan. Lipatan kuht yang longgar yang menyebar dariarah bahu kontralateral. Tindakan i n i tulang belakang dapat menyertai kifosis.meregangkan sendi sakroiliaka d a n akan Sikap tubuh yang buruk dengan bahu yang turun juga dapat menimbulkan k i -memperberat nyeri yang disebabkan oleh fosis. Deformitas gibus adalah suatu angulasi yang sangat tajam d a n mengarahsakroilutis. kepada tuberkulosis, fraktur, atau penya- kit metastatik pada tulang belakang Tes ketiga membedakan nyeri yang (Gambar \6.6A).berasal dari vertebra. Letakkanlah lututpasien pada dadanya dalam posisi fetal. Lordosis adalah lengkungan k e dalam yang berlebihan pada vertebra lumbalis.S e c a r a i n d i v i d u a l fleksikanlah t i a p l u t u t Ia ditandai dengan alur yang dalam d i antara otot-otot paraspinosus lumbald a ndan pinggul dengan mendorong lutut k e perut gendut. Kalau pasien harus m e -dinding dada. Tindakan ini meregangkan lengkungkan tubuhnya ke belakangsendi lumbosakral, dan nyeri timbul u n t u k mempertahankan pusat gravitasi.pada penyakit d i daerah ini. Pasien yangmenderita nyeri karena penyakit lumbo-sakral sering menolak untuk berbaringtelentang. Mereka berusaha untuk meng-hilangkan lordosis lumbal dengan m e m -fleksikan lutut d a n pinggul. Tetapi,mengangkat tungkai lurus-lurus, tidakmenimbulkan nyeri.3 1 8 Diagnosis F i s i l c

Deformitas Tulang Belakang lordosis. yang Lazim Dijumpai Skoliosis adalah lengkungan tulangGambar 16.6. Atas, kifosis. Jelas terlihat penon- belakang k e lateral, yang paling jelas di-jolan vertebra thorakal. Lesi ini ada pada wak- lihat dengan melihat langsung k e pung-tu lahir. Bawah, skoliosis. Dalam posisi tegak gung. Perhatikanlah hilangnya kesime-skoliosis ke kanan hampir tidak dapat dilihat. trisan kalau anda membandingkan ujungTetapi kalau pasien membungkuk ke depan, he- skapula, puncak pinggul, d a n lesungmithoraks kanan memperoleh bentuknya kem- Venus yang terletak d i atas sendi sakro-bali, dan efeknya menjadi jauh lebih jelas. ihaka. Skoliosis ringan lebih mudah dike-maka akan timbul lordosis. Kehamilan, tahui dengan palpasi ketimbang dengankontraktur fleksi pada pinggul, dan ten- inspeksi. D a r i punggung, sisi dada k edo Achilles yang pendek menyebabkan arah mana terjadi lengkungan tulang be- lakang lebih m e n o n j o l daripada sisi y a n g berlawanan dan skapula berkembang k e arah luar. Rabalah ujung-ujung prosesus spinosus untuk mengetahui adanya deformitas ringan. Uraikanlah lengkung- an tersebut secara lengkap: lokasinya, tempat lengkungan utama, bentuk leng- kungan tersebut. Perhatikanlah rotasi tu- lang belakang. Kalau skoliosisnya struk- tural, maka selalu ada rotasi. Perlihatkan- lah adanya rotasi dengan meminta pasien membungkuk k e depan untuk menyen- tuh jari kakinya. Skoliosis postural (ti- dak berotasi) akan lenyap (Gambar 16.65). Fusi korpus veitebra menyebabkan hilangnya lengkungan normal d a n m e - nyebabkan terjadinya poker spine yang kaku. I n i sering disebabkan oleh spondi- litis ankilosis. Keadaan i n i harus dipikir- kan dalam evaluasi seorang pria m u d a de- ngan nyeri pungung yang terus-menerus. Pada kasus berat, kepala biasanya agak membungkuk k e depan, punggung lurus dan tidak mobil, perut menonjol, d a n pasien berjalan dengan kedua kaki lebar. Pasien seperti ini harus memiringkan tu- b u h n y a k e belakang agar dapat bertatap mata dengan anda. Pada kasus-kasus dini, pengembangan dada ' t e r g a n g g u d a n t u l a n g - t u l a n g i g a tidak dapat mengembang 2,5inci pada Tulang dan Persendian 319

inspirasi dalam. Pita pengukur yang d i - nya otot-otot ini melunak kalau pasienlingkarkan setinggi T - 8 dipakai u n t u k m e m i r i n g k a n t u b u h n y a k e sisi tersebut.mengukur lingkaran dada pada waktu in- Pada kasus berat dapat t i m b u l defisitspirasi penuh d a n ekspirasi penuh. P a - motorik d a n sensorik, yang ditentukansien dengan penyakit dini juga kehilang- oleh lokasi diskus tersebut.a n fleksibiUtas vertebra lumbal. V e r t e b r atersebut tidak mengembang 2,5inci k a - Sendi sakroihaka terletak d i bawahlau pasien m e m b u n g k u k u n t u k menyen- lesung Venus. Palpasilah daerah inide-tuh jari kakinya. Ini diukur dengan m e - ngan hati-hati. N y e r i tekan setempat se-letakkan pita pengukur d i atas vertebra ring ditemukan pada spondilitis ankilo-lumbal dengan satu ujungnya difiksasi- sis dini d a n keadaan-keadaan lain y a n gkan pada pertemuan lumbosakral. Ten- m e n y e b a b k a n sakroiliitis. K e l e n j a r l i m f etukanlah titik pada tulang vertebra 5 di daerah i n i biasanya membesar padainci d iatasnya. K e m u d i a n pasien disuruh peradangan sakroiliaka d a nharus dipal-membungkuk untuk menyentuh jari ka- pasi. Pasien akan mengeluh nyeri kalaukinya. Pada pasien normal, titik atas m e l a k u k a n fleksi t u l a n g b e l a k a n g k e t i k ayang telah anda tandai dengan pena anda berdu-i. Tetapi, kalau duduk, dengan pel-bergerak pahng tidak 2,5 m c iketika vis tersokong, mereka dapat membung-punggung difleksikan. k u k k e depan dengan lebih bebas. Demi- kian pula, gerakan rotasional tulang bela- Spondilolistesis a d a l a h p e r p i n d a h a n kang akan menimbulkan nyeri padavertebra k e anterior, biasanya vertebra sakroilutis.lumbal keempat d a n kelima. Lesii n itidak selalu s i m t o m a t i k . I a d i t e m u k a n se- PELVISbagai perpindahan spina vertebra k e an-terior kalau anda menjalankan jari-jari Riwayat Penyakittangan anda d i atas prosesus spinosusdan menemukan beting d i antar^ verte- Nyeri d a n gangguan fungsi menye-bra. K a l a u lesi tersebut m e n i m b u l k a n babkan pasien datang k etempat prakteknyeri, nyerinya dapat dialihkan k e der- anda. Evolusi keluhan d a n penemuanmatom lumbal keempat dan kehma. yang berkaitan memberikan petunjuk diagnostik. Ingatlah bahwa gangguan P a s i e n d e n g a n hernias! diskus a k u t fungsi pinggul dapat disertai denganmungkin berjalan dengan berhati-hati ka- gangguan fungsi atau keluhan punggungrena kalau tidak akan timbul nyeri pung- bawah d a nlutut. Nyeri lutut d a n nyerigung yang hebat. I amungkin membung- p u n g g u n g b a w a h d a p a t d i a l i h k a n kek u k k e depan d a nberjalan d i atas jan- pinggul.tung kakinya dengan pinggul d a nlututagak difleksikan. Lordosis lumbal yang Anatomi dan Fungsinormal hilang, d a ntimbul spasme otot-otot paraspinosus yang jelas. Mintalah Bagian-bagian tulang yang akan andapasien untuk memiringkan tubuhnya k e periksa dilukiskan dalam Gambar 16.7.kiri d a n k e kanan d a npalpasilah otot- Kelompok-kelompok otot utama yangotot paraspinosus. Otot-otot i n i akanteraba keras d a npadat meskipun pasienmemiringkan tubuhnya k e lateral. Biasa-3 2 0 Diagnosis Fisik

ditentukan menurut fungsinya mengeli- Anatomi Pelvislingi pinggul dalam empat sektor. Otot-otot fleksor pinggul terletak d i bagian Krista ilialcaanterior, otot-otot abduktor medial ter-letak d ibagian medial, otot-otot abduk- Tuberl<ulum Iliakator lateral terletak d i bagian lateral tro- Spina Iliaka anteriorkanter, d a notot-otot ekstensor pinggulterletak d ibagian posterior. Tubferkulum pubis Trokanter mayor Pemeriksaan Pelvis 'Ml! Karena pelvis merupakan sendi yangm e n y o k o n g berat badan, berdiri dan ber- Gambar 16. 7.jalan merupakan pemeriksaan fungsi.Perhatikanlah gaya berjalannya ketika Tabel 16.2. Pemeriksaan Pinggul dan Pelvispasien memasuki kamar periksa. Kelain-an gaya berjalan seringkah menunjukkan Inspeksipenyakit pinggul. Suatu pinggul yang Gaya berjalan — gaya berjalan Trendelen-terfiksasi memaksa pasien untuk mela- burgkukan sirkumduksi dengan mengangkat Fleksi lutut pada sisi yang menderita pe-pelvis yang sakit k e atas d a n tungkainya nyakitke arah luar d a nmemutar d idepan. Ga- Kemiringan pelvisya berjalan Trendelenburg menyebabkant u b u h m i r i n g k esisi dislokasi pinggul k o - Palpasingenital. Kalau kelainannya bilateral,ga- Spina iliaka anterior, trokanter mayor,ya berjalan pasien merupakan gaya b o - dan bursakong penarik perhatian Hollywood yang Lesung venus, bagian-bagian tulang yangberlebihan. Ini disebabkan oleh kelemah- penting di posterioran relatif muskulus gluteus medius. Ke- Sulkus iskiadikuslemahan otot ini sering disebabkan olehpemendekan kaput femoral atau keada- Pemeriksaanan lain yang menyebabkan origo otot ini Rentang gerakanlebih mendekati insersinya. — Rotasi interna 3 5 ° , rotasi eksterna 4 5 ° — ekstensi 4 5 ° , aduksi 4 5 ° Dengan pasien dalam posisi berdiri, - A d u k s i 9 0 ° , fleksi 120°inspeksilah pelvis. Dalam posisi berdiri, Mengangkat tungkai lurus-luruspasien dengan artritis pinggul akan m e - Tes Thomasnyokong sebagian terbesar berat badan- Tes Trendelenburgnya pada sisi yang tidak sakit. Carilahfleksi ringan lutut sisi yang sakit. Glu- kan ibu jari tangan anda pada spina ilia-teus m a k s i m u s sisi yang sakit m u n g k i n ka anterior superior dan jari tengah andamengalami atrofi. Hadapilah pasien d a n pada trokanter mayor femur. Jika spinacarilah kemiringan pelvis (pelvic tilt). iliaka lebih tinggi pada satu sisi d a n tro-Ini paling baik dilihat dengan meletak- kanter mayor jiiga lebih tinggi, kemung- kinannya adalah tungkai yang berlawan- T u l a n g dan Persendian 321

an lebih pendek atau iamengalami kon- Gambar 16.8. Tanda Thomas. Kalau pasien me-traktur fleksi yang menetap. Jika spina narik lututnya ke sisi tubuh tanpa kontrakturanterior lebih rendah tetapi t-rokanter fleksi. tungkai pada sisi dengan kontraktursejajar dengan trokanter sisi yang berla- fleksi tertarik ke atas karena lordosis lumbalwanan, terjadi pemendekan kaput femo- yang normal hilang.ral. D a l a m keadaan seperti ini gluteusmedius sisi yang sakit akan lemah, l u - Gambar 16.9. Tanda Trendelenburg. Kiri, Pa-nak, dan mudah ditekan sampai cekung. sien telah mengangkat tungkai kanannya. Da- lam melakukan hal ini takik sakroiliaka, yang Sekarang palpasilah keempat daerah ditandai dengan titik-titik hitam, tetap pada ga-anatomi tulang dan jaringan lunak. Ha- ris horizontal. Kanan, pada gambar ini pasiendapilah wajah pasien, letakkanlah ibu ja- berusaha untuk berdiri dengan kaki kanannya.ri tangan anda pada spina ihaka anterior Perhatikanlah bahwa takik sakroiliaka kiri se-superior, dan palpasilah t u b e r k u l u m ilia- karang lebih rendah daripada yang kanan. Inika dan krista iliaka. Gerakkanlah tangan menunjukkan bahwa muskulus iliotrokanterik anda k e bawah dan palpasilah trokanter kanan tidak cukup kuat untuk mempertahan-mayor dengan ibu jari anda pada tuber- kan kesegarisan pelvis.k u l u m pubis. Bursa trokanter biasanyatidak dapat dipalpasi. Jika meradang,akan timbul nyeri tekan dan daerah ter-sebut m u n g k i n terasa seperti berlumpur.D i bagian posterior, palpasilah spina ilia-ka posterior superior, prosesus spinosus,dan sakrum. Spina iliaka superior poste-rior terletak d ibawah lesung V e n u s tepatdi atas bokong. Rabalah otot-otot dan ja-ringan lunak, d a njuga anatomi tulang-nya. Atrofi, hipertrofi, spasme otot, dannyeri tekan menceritakan riwayat fung-sional. Mintalah pasien u n t u k berbaring pa-da sisi t u b u h n y a dengan k a k i y a n g ter-letak d i atas difleksikan pada pingguldan lutut. Palpasilah tuberositas iskium.D i sebelah lateral tuberositas ini, palpa-silah daerah nervus iskiadikus yang ber-jalan d i antara tuberositas iskium d a ntrokanter mayor. Palpasilah otot-ototdan jaringan lunak d i daerah trigonumfemoral, trokanter mayor, nervus iskia-dikus, krista iliaka, d a n punggung ba-wah. Mintalah pasien u n t u k berbaring te-lentang. Periksalah fleksi dengan meng-angkat tungkai lurus-lurus. Jika keketat-322 Diagnosis F i s i k

an otot-otot hamstrings menimbuUcan sepertiga tengah paha yang berlawananperasaan tidak enak, mintalah pasien dapat disilangkan. Fleksi penuh m e m -untuk memfleksikan lututnya dan me- bawa lutut k e dada.narik lutut tersebut k e dadanya. Paha-nya harus terletak d i atas perutnya. Pe- Rotasi m e r u p a k a n g e r a k a n y a n g h i -nyakit pinggul paling sering menyebab- lang untuk pertama kalinya pada artri-k a n t e r j a d i n y a k o n t r a k t u r fleksi. P a s i e n tis pinggul. Alasannya adalah bahwa k a -mengimbanginya dengan memperbesar put femoral tidak bulat lagi sehingga sen-lordosis lumbal, u n t u k memiringkan pel- di tersebut akan bersifat seperti sendivis k e depan, sehmgga kaki dapat berdiri engsel, b u k a n n y a struktur sendi pelurumendatar. Tanda Thomas memperlihat- l a g i . E k s t e n s i d a n fleksi m u n g k i n m a s i hkan dengan mudah adanya kontraktur tetap dapat dilakukan sampai penyakit-fleksi. M i n t a l a h p a s i e n u n t u k m e n a r i k l u - nya sudah lanjut sekah. Periksalah rotasitut sisi yang tidak sakit k e dadanya. dengan meletakkan satu tangan d i atasIni mendatarkan lordosis lumbal. Tung- dan satu tangan d i bawah lutut. Putar-kai yang sakit sekarang akan naik d i atas lah ekstremitas tersebut sehingga patelameja. Derajat kenaikannya menunjukkan mula-mula menunjuk k e arah medial pa-b e s a r n y a k o n t r a k t u r fleksi y a n g a d a d a rotasi interna, k e m u d i a n k e l a t e r a l(Gam-bar 16.8). p a d a rotasi eksterna. D a l a m k e a d a a n n o r - m a l , rotasi interna adalah 35°, d a n rota- Mintalah pasien u n t u k berdiri d i atas s i e k s t e r n a 4 5 ° . S e b a g a i a l t e r n a t i f , flek-satu tungkainya untuk melakukan tes sikanlah lutut dan gerakkanlah kaki ke-Trendelenburg. Muskulus gluteus medius luar untuk memeriksa rotasi interna ke-pada sisi yang disokong akan berkontrak- mudian gerakkanlah kaki k e dalamsi d a n m e m p e r t a h a n k a n tinggi pelvis. untuk memeriksa rotasi eksterna. PadaCekungan d i atas spina iliaka posterior tindakan ini, lutut harus dalam posisisuperior dapat ditandai dengan pena yang tetap. Lakukanlah pemeriksaan ro-anda. K a l a u gluteus berkontraksi biasa- tasi kembali dengan tungkai yang diek-n y a i a akan m e n a i k k a n pelvis sisi yang stensikan sepenuhnya. Ingatlah bahwatidak disokong d a n cekungan tersebut kaput femoral dapat kehilangan kebulat-akan naik. I n iadalah hasil tes Trende- annya secara tidak merata. Oleh karenalenburg yang negatif atau normal. Jika itu rotasi dapat terbatas pada satu posisigluteus medius pada sisi y a n g disokong dan tetap terjaga pada posisi lainnya.lemah atau tidak berfungsi, pelvis d a ncekungan pada sisi yang tidak disokong Sekarang, gulingkanlah tubuh pasienakan tetap pada ketinggian yang sama sehingga menjadi bertiarap. Letakkanlahatau malahan turun (Gambar 16.9). satu tangan pada bokong d a n angkatlah t u n g k a i u n t u k m e m e r i k s a ekstensi - Sekarang periksalah rentang gerakan biasanya sekitar 40°. Jika m e n e m u k a npelvis (Gambar 16.10). Dengan tungkai kemiringan pelvis, periksa d a n banding-diluruskan k e bawah, abduksikanlah k a n l a h panjang tungkai. U k u r l a h d a r itungkai tersebut k e lateral sehingga spina ihaka anterior superior k e maleolusm e m b e n t u k sudut kira-kira 45°, k e m u - medialis. Agar tepat, tungkai tersebut ha-dian lakukanlah aduksi dengan jarak rus berada dalam posisi yang sama. L a -yang sama, sehingga total m e m b e n t u k kukanlah palpasi sampai k e ligamentumbusur derajat 90°. Pada aduksi n o r m a l . inguinal sampai anda menyentuh tonjol- T u l a n g dan Persendian 323



an tulang pertama, dan rentangkanlah Pada kedua sisinya, artikulasi sendi dapatpita pengukur tepat d i bagian dalam pa- teraba sebagai garis sendi. K a l a u jari ta- tela sampai k emaleolus (Tabel 16.2). ngan anda d i l e t a k k a n pada sisi-sisi d i garis sendi d i antara tonjolan-tonjolan LUTUT tulang, anda langsung berada pada pun- cak ligamentum kolateral dan meniskus. Riwayat Penyakit Stabihtas lutut d a n gerak meluncur Lutut adalah suatu sendi yang k o m - bebasnya dipermudah oleh d u a berkaspleks meskipun i a merupakan suatu sen- hgamen eksternal, ligamentum kolateraldi engsel biasa. I a merupakan sendi eng- medial dan lateral d a n mekanisme i n -sel penahan berat badan terbesar dan h a - ternal yang terdiri dari ligamentum kru-rus melakukan h a l tersebut sementara siatum d a n meniskus kartilaginosa late-memperbaiki kemiringan varus yang nor- ral d a n medial. Tiga macam pemeriksa-mal terjadi pada pinggul. Nyeri, ganggu- an membantu anda untuk mempalpasian fungsi, deformitas, dan pembengkak- dan memeriksa integritas struktur-struk-an menyebabkan pasien datang k e tem- tur penstabihsasi ini. Rotasi medial kakipat praktek anda. Rincian riwayat pe- menyebabkan meniskus medial beradanyakit yang diuraikan dalam ahnea-ali- dalam posisi d i mana ia m u d a h dipalpasinea pendahuluan memberikan kesan ten- (Gambar 16.12). Stres varus d a n valgustang sifat penyakit lutut. Nyeri lutut membantu anda dalam mengevaluasi in-mungkin mencerminkan kelainan lutut tegritas ligamentum kolateral. Stres an-atau nyeri alih dari pinggul atau perge- terior danposterior membantu anda da-langan kaki. lam mengevaluasi integritas ligamentum krusiatum. Anatomi dan Fungsi Tiga gerakan yang dapat dilakukan Bagian-bagian tulang kembali m e m - pada sendi lutut adalah fleksi, ekstensi,bantu d i sini (Gambar 16.11). Dengan dan rotasi interna d a n eksterna. Posisipasien dalam posisi berbaring telentang, netral u n t u k lutut adalah ekstensi seja-tentukanlah lokasi patela. Perhatikanlah jar dengan femur. Hiperekstensi dapatbahwa ia dapat bergerak dengan bebas t e r j a d i s a m p a i 10°. F l e k s i s a m p a i 130°dari kiri k e k a n a n tetapi terfiksasi se- adalah normal. Otot-otot kuadriseps me-hingga tidak dapat digerakkan dari atas lakukan ekstensi. Otot-otot hamstringske bawah. D i bawahnya terdapat sulkus melakukan fleksi. Rotasi interna d a nyang dalam d i bagian medial d a n sulkus e k s t e r n a ( m a s i n g - m a s i n g 10°), m e n c a k u pyang lebih dangkal d i bagian lateral.D i gerakan antara tibia d a n fibula d a n per-bawah patela d a n agak d i bagian lateral, pindahan meniskus tibia. U n t u k m e m -perhatikanlah tuberositas tibia yang me- perlihatkan rotasi pada pasien yang ber-nonjol. Seluruh persendian lutut hanya baring telentang, stabilkanlah paha pa-mencakup femur dan tibia, fibula ha- sien dengan tangan anda tepat d i atasnya melekat pada kondilus lateral tibia. kondilus tibia. Dengan tangan lainnya, peganglali kaki pasien d a n rotasikanlah tibia. A n d a dapat memperlihatkan gerak- an tibia dengan mempalpasi tuberkulum tibia. T u l a n g dan Persendian 325

Anatomi Lutut Daerah bursaprepatela BGambar 16.11. Palpasilah dengan hati-hati untuk mengenali garis sendi. Peradangan bursa dapat me-nyebabkan nyeri setempat, pembengkakan dan nyeri tekan. A. Pandangan lateral. B. Pandangan me-dial. Pemeriksaan Lutut pada proses patologik pada sisi tersebut. Lutut lebih mudah dipalpasi jika ia Mula-mula, analisislah gaya berjalanpasien ketika ia memasuki kamar perik- difleksikan 90°. Pasien y a n g harus ber-sa. A y u n a n e k s t e n s i / f l e k s i l u t u t h a r u s baring telentang d i tempat tidur harushalus danmantap. Perhatikanlah apakah m e m f l e k s i k a n l u t u t n y a 90°. M i n t a l a h pa-ada pembengkakan bursa setempat, p e m - sien lain u n t u k duduk d itepi meja perik-bengkakan u m u m atau intra-artikuler. sa. L e t a k k a n l a h tangan a n d a pada l u t u tPerhatikanlah kontur otot. apakah sime- sehingga jari-jari tangan anda memben-tris atau tidak, d a nmintalah pasien anda tuk lengkungan d i sekitar daerah popli-untuk berdiri tegak. Lutut yang sedikit tea posterior. Palpasilah jaringan lunakdifleksiLin pada satu sisi mengarah k e - dan tulang d ibagian anterior dengan ke- dua ibu jari tangan anda. Setelah menge-326 Diagnosis Fisik

Tabel 16.3. Pemeriksaan Lutut Gambar 16-12. Anda harus melakukan rotasi in- ternal tibia agar meniskus medial dapat dipal-Inspeksi pasi pada garis sendi. Kalau kaki dirotasikan ke Gaya berjalan lateral, meniskus tersebut masuk ke dalam dan Memikul berat badan dan duduk anda hanya dapat mempalpasi kondilus tibia Bagian-bagian tulang yang penting, hiper- medial, epikondilus dan garis sendi. trofi tulang dan perubahan anatomi Pembengkakan dan efusi sinovial dan ja- ringan lunakPalpasi Bagian-bagian tulang yang penting - tube- rositas, patela Garis sendi, meniskus, ligamentum kolate- ral, bursa Kapsul sendi Kelompok otot dan ligamentumPemeriksaan Rentang gerakan - Ekstensi 10°, fleksi 130° ^ - Rotasi medial dan lateral 10° Keutuhan ligamentum krusiatum — tanda tarikan Ligamentum kolateral - stres varus dan valgus Efusi — ketukan patela, 'pengurutan' kap- sul Tes McMurraynali patela d a n tendo infrapatela, do-ronglah kedua ibu jari anda k e dalam ce-kungan jaringan l u n a k pada kedua sisip a t e l a . P a l p a s i l a h plateau tibial media-hs, t u b e r k u l u m tibia, kondilus f e m o r a lm e d i a l , t u b e r k u l u m a d u k t o r , plateau t i -bial lateral, t u b e r k u l u m lateral, kondilusfemoral lateral, d a n epikondilus, d a n k a -put fibula. Selanjutnya, palpasi d a n per-hatikanlah otot-otot, tendo-tendo, dandaerah-daerah bursa. D ibagian anterior,palpasilah kuadriseps, tendo infrapatela,bursa infrapatela superfisial, bursa prepa-tela, d a n bursa pes anserinus. Rotasikan-lah kaki k e medial d a n palpasilah menis- Gambar 16.13. Pemeriksaan keutuhan ligamen- tum kolateral lateral. Pemeriksa memberikankus medial danligamentum kolateral m e - tekanan pada sisi medial lutut dan pada sisi la- teral pergelangan kaki. Jika ligamentum kola-dial, tendo sartorius, grasilis d a n semi- teral telah terpisah, akan terlihat mobilitas ab- normal pada ruang sendi lutut dan timbul nyeri.tendinosus (Gambar 16.12).F l e k s i k a n l a h l u t u t sedikit saja d a n T u l a n g dan Persendian 327

Gambar 16.14. Atas, Tanda tarikan anterior. Gambar 16.15. Tes McMurray untuk memerik-Pemeriksa duduk di atas kaki pasien untuk sa robekan meniskus posterior. Pemeriksa me-menstabilkan pasien. Dengan tangan kanannya, letakkan jari-jari tangan kirinya pada garis sen-ia menarik tungkai bawah ke depan. Jika liga- di. Kaki pasien terletak pada lengan bawah ka-mentum krusiatum anterior telah putus, akan nan pemeriksa. Rotasi lateral tungkai bawahterlihat pergerakan tungkai bawah ke depan se- memeriksa separuh bagian posterior meniskuscara abnormal. Bawah, tanda tarikan posterior medial. Sebaliknya, rotasi medial memeriksaPemeriksa menekan di bagian posterior untuk segmen posterior meniskus lateral.memeriksa keutuhan ligamentum krusiatumposterior.palpasilah meniskus lateral, ligamentum perlihatkan dalam Gambar 16.13. Perik-kolateral lateral, dan tendo biseps femo- salah keutuhan hgamentum krusiatumris. D i bagian posterior, palpasilah ten- dengan tes tarikan anterior d a n poste-do biseps femoris sepanjang batas la- rior. Lakukanlah penekanan k e anteriorteral superior fosa poplitea. Palpasilah dan k e posterior pada tibia seperti yangmuskulus gastroknemius dan arteri popli- diperlihatkan dalam Gambar 16.14.tea. Lakukanlah penekanan lateral padalutut d a n palpasilah celah sendi, yang Meniskus medial mengalami lebih ba-menunjukkan terganggunya ligamen nyak trauma ketimbang meniskus lateral.kolateral. L a k u k a n l a h stres vagus atau Kalau terjadi robekan pada meniskus me-varus d a n perhatikan serta palpasilah dial, akan t i m b u l nyeri tekan pada garisdaerah-daerah meniskus seperti yang di- sendi. Jika ligamentum kolateral medial terpisah, nyerinya akan ditemukan d i328 Diagnosis Fisik

daerah kondilus femoral. Tes M c Murray Gambar 16.16. A. Ballotement pafe/a. Tekanandapat dipakai untuk lebih mencirikan mendorong yang kuat akan menimbulkan bunyirobekan meniskus. Fleksikanlah lutut, klik jika ada cairan di antaranya. B. Dengandan dengan satu tangan mempalpasi ga- mengurut kantong suprapatela ke bawah, akanris sendi, peganglah t u m i t k a k i dengan timbul tonjolan pada kedua sisi patela jika adatangan lainnya dengan bola kaki pada cairan. C. Bursa memanjang ke atas sebagai kan-pergelangan tangan anda. Rotasi lateral tong suprapatela.kaki memeriksa kornu posterior menis-kus medial. Rotasi medial kaki memerik- lau menderita penyakit. Robekan kapsulsa k o r n u posterior m e n i s k u s lateral. T e s d i t e m u k a n s e b a g a i kista Baker, s u a t uini positif kalau tindakan ini menimbul- massa berfluktuasi d i dalam fosa popli-kan klik yang dapat dipalpasi (Gambar tea. M i n t a l a h pasien u n t u k berdiri agar16.15). lesi m idapat diperlihatkan dengan jelas. Palpasilah lesi ini dengan hati-hati u n t u k Efusi lutut lazim terjadi pada cedera membedakannya dengan aneurisma arte-dan artritis. K a l a u efusinya besar, i n - ri poplitea.speksi saja sudah dapat m e m p e r l i h a t k a n -nya. Efusi sedang harus dibedakan de- A k h i r n y a , p e r i k s a l a h rentang gerakanngan penebalan sinovial. Kapsul sendi aktif d a n pasif. M i n t a l a h pasien u n t u klutut yang sejati memanjang sampai k e berjongkok d a nmenekuk lutut dalam-atas patela sebagai kantong suprapatela. dalam. K e m u d i a n mintalah pasien terse-Cairan mengalir dengan bebas sampai k edalam kantong ini. Tekanlah daerah inidengan satu tangan dan lakukanlah ballo-tement patela. Jika adacairan, akan tim-bul tanda ketukan patela sebagai bunyiklik ketika patela m e m u k u l femur (Gam-bar 16.16). Palpasilah kedua sisi patela secara se-rentak. Pada efusi, akan teraba gelom-bang cairan yang sejati. Pada sinoviumyang lunak d a ntebal, tekanan i n i mung-kin dihantarkan, tetapi jauh berbeda de-ngan gelombang cairan. M u n g k i n dapatditemukan adanya sejumlah kecil cairan.Sinarilah patela dari atas sehingga resesusmedial d i bawah patela terletak d i da-lam bayangan. Dengan hati-hati dan per-lahan-lahan urutlah kantong suprapatelake bawah d a nakan terbentuk tonjolany a n f bergerak t u r u n n a i k k e dalam rese-sus i n i k et i k a cairan m e n d o r o n g n y a k e -luar (Gambar 16.16). Kapsul sendi tidak memanjang sam-pai k e dalam ruang poplitea kecuah ka- Tulang dan Persendian 329

b u t untut d u d u k d i atas m e j a p e r i k s a Anatomi Kakik e m b a l i d a n l a k u k a n l a h fleksi d a nekstensi tungkai. Carilah usaha menghen- Ligamentumt i k a n g e r a k a n p a d a e k s t e n s i 10° t e r a k h i r , l<all<aneofibularsuatu tanda gangguan sendi. Periksalahrotasi interna d a neksterna seperti yang , Ligamentumd i u r a i k a n d i a t a s ( T a b e l 16.3). talofibular anterior KAKI Ligamentum MetatarsalRiwayat Penyakit talofibular kelima posterior Kalkaneus Nyeri, gangguan fungsi d a n perubah- Gambar 16.17.an anatomik menyebabkan pasien datangke tempat praktek anda. Pakailah prin- m u k a n nyeri tekan pada artritis reuma-sip-prinsip anamnesis ortopedik yang di- toid. Pemendekan tendo ini,baik konge-uraikan dalam babini untuk membantu nital maupun didapat, menimbulkananda membuat diagnosis yang tepat atau deformitas ekuinus d imana pasien hanyamelokahsasikan problem ini. berjalan dengan jantung kakinya. Anatomi dan Fungsi Ibu j a r i k a k i p a d a t e m p a t p e r t e m u a n - nya dengan metatarsal dan falang meru- Bagian-bagian kaki yang penting ada- pakan tempat gout yang khas. Pada artri-l a h m a l e o l u s lateral dan medial, b e r t u - tis reumatoid, sendi ini kelihatan m e n o n -r u t - t u r u t d a r i fibula dari tibia. T o n j o l a n jol sebagai hallux valgus karena jari-jarit u l a n g p a d a s i s i l a t e r a l k a k i a d a l a h ujung kaki miring k e lateral. Subluksasi reuma-m e t a t a r s a l kelima. D i a n t a r a u j u n g m e t a - toid pada jari kaki menyebabkan defor-tarsal kelima dengan maleolus lateral ter- mitas 'cock-up' jari kaki,dan kaput me-dapat beberapa ligamentum penting yang tatarsal dapat dipalpasi d ijantung kaki.menghubungkan fibula dengan kalkane- Perhatikanlah arkus kaki.u m d a ntalus dengan kalkaneum. I n i me-r u p a k a n t e m p a t keseleo (sprain) perge- Pemeriksaan Kakilangan kaki y a n g s e r i n g d i t e m u k a n( G a m b a r 16.17). L i g a m e n t u m k o l a t e r a l Perhatikanlah g a y a b e r j a l a n p a s i e nmedial dapat dipalpasi tepat d i bawah ketika iamemasuki kamar periksa. Perik-maleolus medial. Nyeri tekan pada tem- salah sepatu pasien d a n perhatikanlahpat ini terjadi setelah keseleo eversi per- tempat-tempat yang aus. Biasanya, t u m i tgelangan kaki, yang merobek ligamen- lateral aus lebih dahulu. A u s d i bagiantum ini. medial biasanya menunjukkan pes planus - kaki yang datar. Aus d idaerah jari ka- Tendo A c h i l l e s m e r u p a k a n t e m p a t k i m u n g k i n m e n u n j u k k a n foot drop k a -favorit untuk xanthomata d a n tofus rena kelemahan kompartemen anterior.gout. Pada tempat insersinya sering dite- Ketidaksesuaian aus antara satu sepatu330 Diagnosis Fisik

dengan sepatu lainnya menunjukkan pe- ngan dengan memutar metatarsal.nyakit unilateral. Lakukanlah serangkaian pemeriksaan Lipatan sepatu yang miring, bukan- singkat untuk mengenali keterbatasannya lipatan sepatu transversal yang nor- gerakan pergelangan kaki d a n kaki de-mal mengarah ke hallux yang kaku. Pada ngan cepat. Berjalan d iatas jari kaki me-pes planus, k a p u t talus pindah ke medial m e r i k s a fleksi p l a n t a r d a n g e r a k a n j a r idan k e arah plantar, sehingga menyebab- kaki; berjalan d i atas t u m i t kaki meme-kan hilangnya lengkungan longitudinal riksa dorsifleksi. Berjalan dengan tepi la-medial. K a k i n y a datar, t i m b u l kalus d i teral kaki memeriksa inversi, d a n berja-bawah kaput talus, dan deformitas valgus lan dengan tepi medial kaki memeriksapada pergelangan kaki menonjol. Tanda- eversi. U n t u k dapat m e n e n t u k a n ganggu-tanda keausan sepatu memberikan kesan an fungsi dengan lebih tepat, perlu dila-b a h w a pasien berjalan dengan sisi medial kukan pemeriksaan rentang gerakan pasifsepatunya. Pada hallux valgus yang me- secara lebih formal (Tabel 16.4).nonjol sebagian pasien m u n g k i n terpaksamemotong bagian sepatu d i daerah Tabel 16.4. Pemeriksaan Kakihallux untuk menampung jari kaki yangmengalami deformitas. Periksalah kalus Inspeksidengan hati-hati, dan perhatikanlah kete- Anatomi tulangbalan kuku, warna kulit, d a n distribusi Tendo Achillesrambut. Claw toes terfleksikan pada in- Kelengkungan kakiterfalang proksimal d a n distal d a nhi-perekstensi pada sendi metatarsofala- Palpasingeal. H a m m e r toes mengalami hiper- Bagian-bagian tulang yang pentingekstensi pada sendi metatarsofalangeal Ligamentum pergelangan kakidan mterfalangeal distal dan terfleksikanpada sendi interfalangeal proksimal. Pemeriksaan Rentang gerakan Palpasilah selumh kaki, terutama d i - Dorsifleksi/fleksi plantar 70°sekitar maleolus dan ligamentum deltoid, - Inversi/eversi 15°ligamentum pergelangan kaki lateral, ka- - Aduksi 20°, abduksi 10°put metatarsal, talus, kalkaneus, dan ten- Keutuhan ligamentum pergelangan kaki —do Achilles. Periksalah stabilitas perge- tanda tarikan, inversi, eversi.langan kaki dengan tanda tarikan ante-rior, d a n periksalah integritas ligamen- BAHUtum talofibular anterior dan kalkaneo-fibular (Gambar 16.18). Riwayat Penyakit Lakukanlah pemeriksaan empat ge- Nyeri bahu, hilangnya rentang gerak-rakan (Gambar 16.19). Ekstensikan lutut an, d a ntrauma merupakan tiga keluhandan dorsifleksikanlah kaki k earah pasien yang menyebabkan pasien datang k ed a n l a k u k a n l a h fleksi p l a n t a r m e n j a u h i dokter. T r a u m a sudah jelas. Deskripsipasien. Inversi m e m u t a r telapak kaki k e tentang cedera pertama dan evolusi kro-dalam, d a neversi m e m u t a r telapak kaki nologis gejala d a n tanda berikutnyakeluar. Kedua tindakan terakhir iniha- mengarah k e diagnosis. Periksalah ren-rus dilakukan pada sendi subtalar, j a - T u l a n g dan Persendian 331

Rotasi dalam posisi netral Gambar 16.21 A.Mintalah pasien anda untuk m e m -fleksikan dan mengabduksikan bahunyabeberapa kali ketika anda memeriksasendi akromioklavikular. Anda akan me-rasakan gerakan sendi ini d ibawah jari-jari tangan anda. Nyeri tekan dan krepi-tus pada sendi i n i dapat t i m b u l pada os-teoartritis d a ndislokasi klavikula k e la-teral. Tuberositas mayor humerus dapat di- Gambar 16.21B.palpasi d ibagian lateral dan inferior tepia k r o m i o n . Sulkus bisipital terletak d i ba- Gambar 16.21. Atas, memperlihatkan gerakan-gian anterior dan medial tuberositas ma- gerakan pada sendi bahu. Bav/ah, fiksasi skapulayor dan dibatasi d ibagian posterior oleh menghilangkan cara kompensasi untuk hilang-tuberositas minor. Sulkus ini dapat di- nya rentang gerakan atau gerakan yang menya-palpasi dengan m u d a h jika lengan d i - kitkan pada sendi bahu.334 Diagnosis Fisik

Tabel 16.5. Pemeriksaan Bahu Sulkus bisipitalInspeksi Kesimetrisan Kiavi kula Klavikula, sendi akromioklavikular, klaviku- Akromion losternal, Sulkus deltopektoral, kelompok otot, ska- ^ Tuberositas mayor pulaPalpasi Periksalah dari belakang pasien Akromion, puncak korakoid, muskulus del- toid Sendi akromioklavikular selama fleksi dan abduksi Tuberositas mayor dan minor Sulkus bisipital selama rotasi internal dan eksternal Rotator cuff, bursa subdeltoid dan subak- romial selama ekstensi bahu Skapula dan aksilaPemeriksaan Abduksi — burung yang mengepak-ngepak- kan sayapnya Abduksi lambat, busur rotator 3 0 - 6 0 ° Tes Speed untuk tendonitis bisipital Aduksi, rotasi internal dan eksternalfleksikan dan dirotasikan ke medial dan Gambar 16.22. A Mula-mula, letakkan jari-jarilateral secara berulang-ulang s e h i n g g a a n - tangan dan ibu jari anda pada aspek anteriorda dapat mengenah sulkus tersebut d i dan posterior akromion. Kemudian, rentang-antara kedua tuberositas. Rotasi ekster- kanlah jari-jari tangan anda ke lateral, dan ke-nal menyebabkan sulkus tersebut berada nalilah kaput humerus. Kalau anda memfleksi-dalam posisi yang lebih m u d a h u n t u k di- kan lengan dan merotasikan bahu ke medial danpalpasi. Palpasi yang kuat m u n g k i n d i - lateral, anda akan dapat mengenali sulkus bisipi-perlukan, tetapi hmdarilah penekanan tal ketika ia bergulir pulang pergi di bawah jariyang berlebihan karena akan menim- tangan anda. B. Untuk mempalpasi daerah rota-bulkan nyeri d a n m e m b u a t pasien anda tor cuff dan bursa subakromion sepenuhnya,takut (Gambar 16.2Z4). peganglah lengan pasien dari belakang di siku- nya dan secara pasif ekstensikanlah bahu sepe- Di samping mempalpasi anatomit u - nuhnya. Anda akan meraba kaput humeruslang, anda perlu memaparkan d a n m e m - berotasi tepat di bawah akromion.palpasi daerah bursa d a n insersi tendo.Nyeri tekan d i daerah ini m e m b a n t u an-da memperjelas sifat gangguan tersebut. Rotator cuff t e r l e t a k l a n g s u n g d i b a -wah akromion. I a dapat dipalpasi denganmengekstensikan bahu secara pasif. P e - T u l a n g dan Persendian 335

ganglah lengan pasien tepat d iatas siku Gambar 16.23. Tes Speed. Lengan diekstensi-d a n angkatlah siku ke posterior. P a l p a s i - kan, dan dilakukan penekanan pada telapak ta-l a h rotator cuff y a n g t e r p a p a r t e p a t m - ngan. Jika tindakan ini menimbulkan nyeri dif e r i o r d a n a n t e r i o r a k r o m i o n . Bursitis bahu, kemungkinan besar ini disebabkan olehsubdeltoid d a n subakromion m e r u p a k a n tendonitis bisipital.dua keadaan yang sering menyebabkannyeri bahu danketerbatasan gerakan ba- anda membantu pasien dengan cederahu. Sistem bursa i n idapat memanjang rotator cuff a t a u k a p s u l b a h u d e n g a nke lateral sampai k esulkus bisipitald a n mengangkat lengan yang sedang mela-di bawah akromion k etepi anterior. De- kukan gerakan abduksi sampai kira-kirangan tindakan yang sama anda memapar- 60°, m a k a i a a k a n d a p a t m e n y e l e s a i k a rkan bursa i n iu n t u k dipalpasi dengan per- gerakan mengangkat lengan tersebut de-lahan-lahan karena dapat timbul perasa- ngan memakai deltoid d a n merotasikanan tidak enak d a nnyeri tekan yang he- skapula. Sebaliknya, artritis bahu m e -bat. M u n g k m ditemukan pembengkakan nimbulkan nyeri pada permulaan gerak-dan krepitus (Gambar 16.225). an abduksi dan gerakan lamnya juga. Lengkapilah palpasi anda dengan me- N y e r i y a n g d i s e b a b k a n o l e h tendoni-m e r i k s a t i a p - t i a p kelompok otot utama tis bisipital d a p a t d i b e d a k a n d a r i n y e r idan mempalpasi aksila. P a l p a s i l a h k e e m - rotator cuff d e n g a n tes Speed. M i n t a l a hpat sisi p i r a m i d aksila. pasien u n t u k mengekstensikan lengannya lurus-lurus, telapak tangan menghadap Pemeriksaan rentang gerakan aktif ke atas, d a ntekanlah k e bawah pada te-dan pasif melengkapi pemeriksaan bahu. lapak tangan tersebut. Resistensi memer-U n t u k m e m e r i k s a abduksi, m i n t a l a h p a - l u k a n kontraksi biseps. N y e r i t i m b u lsien u n t u k menggerakkan lengannya k e jika tendo kaput l o n g u m biseps mera-luar d a n k e atas atau \"seperti burung dang (Gambar 16.23).mengepak-ngepakkan sayapnya\". Skapu-la mulai berotasi kira-kira pada sudut L a k u k a n l a h aduksi b a h u d e n g a n m e -30°. F i k s a s i l a h s k a p u l a d e n g a n t a n g a n minta pasien meletakkan tangannya padadan ibu jari anda d a npasien harus dapat puncak bahu kontralateral. Siku harusmengabduksikan bahu sampai kira-kira t e r l e t a k d i a t a s s t e r n u m . Rotasi internal90°. diperiksa dengan meminta pasien meng- garuk punggungnya. Mintalah pasien un- Dari semua pemeriksaan rentang ge-r a k a n , abduksi lambat m e m b e r i k a n i n -formasi yang paling berguna. Jika pasiendapat mengabduksikan bahunya sampai90° d a n k e m u d i a n m e n g a n g k a t lengan-n y a d i atas kepala, pasti tidak ada cede-ra atau gangguan anatomik yang berat.Busur 3 0 - 6 0 ° m e r u p a k a n b u s u r n y e r irotator cuff. C e d e r a a t a u r o b e k a n t e n d osupraspinatus, infraspinatus, subskapula-ris, atau teres m i n o r atau kapsul sendibahu akan mengganggu abduksi dan m e -nimbulkan nyeri pada abduksi bahu. Jika3 3 6 Diagnosis Fisik

Anatomi Siku Pemeriksaan Siku Gambar 16.26. Palpasilah siku yang difleksikan secara pasif dari belakang, seperti yang diper- lihatkan pada gambar ini Gambar 16.25 Sudut angkat siku. Gambar 16.27. Periksalan integritas ligamentum dengan melakukan penekanan langsung dari ba-tuk menggaruk d iantara batas-batas ba- gian medial dan lateral seperti diperlihatkan pa-wah bahunya dengan ibu jarmya. Rotasi da gambar ini. Jika ligamentumnya robek, akaneksternal diperiksa dengan melakukan terjadi pembukaan abnormal ruang sendi.ayunan k e belakang untuk melakukan pukulan tenis dengan lengan bawah. De- ngan siku difleksikan secara parsial, tangan didorong k e belakang sejauh mungkin. (Tabel 16.5). Tulang dan Persendian 33 7

Tabel 16.6. Pemeriksaan Siku Gambar 16.28. Nodulus reumatoid.Inspeksi Bagian-bagian tulang yang penting Bursa olekranon Sudut angkatPalpasi Bagian-bagian yang pentingPemeriksaan Rentang gerakan Stres ligamentum SIKU Riwayat Penyakit Nyeri d a n pembengkakan s i k u m e -nyebabkan pasien datang k e dokter.Pembengkakannya mungkin setempatdan terbatas pada suatu bursa, atau difusdan mencakup seluruh sendi. Pembeng-kakan setempat pada bursa olekranonm u n g k i n d i t e m u k a n s e b a g a i massa besardi siku, y a n g s e r i n g k a l i t i d a k n y e r i . Anatomi dan Fungsi Olekranon dan kondilus medialdanlateral merupakan tiga titik rujukan ana-tomik (Gambar 16.24). Pemeriksaan Siku Netral Inspeksilah s u d u t a n g k a t d a n b a g i a n - Gambar 16.29. Rentang gerakan di sendi siku.bagian tulang siku. Mula-mula, ekstensi-kanlah lengan sepenuhnya disamping tu- p a d a s e n d i i n i . Kondilus humerus medialbuh. Sudut angkat normal membuat siku dan lateral s e g a r i s , d a n ujung olekranondapat dimasukkan k e dalam cekungan membentuk titik ketiga. Bandingkanlahpinggang d i atas krista iliaka. Sudut nor- segitiga i n i dengan segitiga pada sisi k o n -m a l p a d a p r i a adalah 5— 10°, d a n p a d a tralateral. Dislokasi secara dramatiswanita adalah 10-20° (Gambar 16.25). mengubah segitiga i n i ,sedangkan fraktur Segitiga yang terbentuk oleh bagian-bagian tulang membantu orientasi anda3 3 8 Diagnosis F i s i k

suprakondilus tidak. Fleksi menggerak- sebabkan oleh penyakit infeksi.kan olekranon keluar dari fosanya dan Periksalah rentang gerakan aktif d a nmembuat ketiga bagian tulang ini menja-di lebih menonjol. Lakukanlah inspeksi p a s i f secara s i n g k a t . Fleksi, s e b a g a i res-untuk meUhat terjadinya pembengkakan, pons terhadap perintah, \"membuat ototyang menghilangkan tonjolan-tonjolan menonjol\", biasanya meninggalkan kira-anatomik d a n batas-batas normal, mula- k i r a 30° d i a n t a r a l e n g a n atas d a n l e -m u l a secara tidak kentara, k e m u d i a n n g a n b a w a h . Ekstensi p e n u h h a r u s m e m -secara jelas. buat lengan atas dan lengan bawah m e m - bentuk satu garis lurus. Busur total dari S e l a n j u t n y a , palpasilah b a g i a n - b a g i a n fleksi p e n u h s a m p a i e k s t e n s i p e n u h m e n -tulang dan struktur-strukturjaringan lu- capai 160° ( G a m b a r 1 6 . 2 9 ) .nak siku (Gambar 16.26). Dengan satutangan d i sekitar biseps pasien, lakukan- Pronasi d a n supinasi l e n g a n b a w a hlah abduksi d a nekstensi lengan dan min- dapat dilakukan d i siku atau d i bahutalah pasien u n t u k memfleksikan siku- dengan abduksi d a n aduksi. U n t u k m e -n y a kira-kira 90°. Sekarang palpasilah meriksa siku, anda harus memfiksasikan-d e n g a n h a t i - h a t i epikondilus medial, li- n y a pada sisi t u b u h d a n m e n y u r u h pa-nea suprakondilar medial pada humerus, sien u n t u k m e l a k u k a n pronasi d a n supi-olekranon, batas ulnar, fosa olekranon, nasi pada lengan bawah, telapak tanganepikondilus lateral, linea suprakondilar menghadap k e luar. Pronasi sedikit k u -lateral pada humerus, d a n kaput radius. r a n g d a r i 90°, d a n s u p i n a s i a d a l a h 90°Pembengkakan atau penebalan jarmgan penuh.lunak sendi m e m p u n y a i tekstur sepertimassa lumpur. Pelajarilah tekstur normal P e r i k s a l a h k e k u a t a n o t o t p a d a empattiap daerah dengan memeriksa beberapa gerakan d e n g a n m e n y u r u h p a s i e n m e l a -rekan anda. K a l a u perlu, berikanlah stres kukan gerakan melawan tahanan tanganpada hgamentum siku seperti yang d i - anda. Akhirnya, periksalah stabilitas liga-perlihatkan pada Gambar 16.27. m e n t u m kolateral dan berusahalah untuk m e n i r u n y e r i p a d a tennis elbow. U n t u k Ujung olekranon merupakan tempat memeriksa ligamentum kolateral, p e -sebuah bursa kecil yang dapat berisi cair- ganglah siku pasien dengan satu tanganan sebagai kantong yang berfluktuasi. yang m e m b e n t u k seperti mangkuk d a nBiasanya tidak nyeri, tetapi menakutkan peganglah pergelangan tangannya denganp a s i e n . S i k u s e r i n g t e r s e r a n g p a d a artri- tangan lainnya. Pasien memfleksikansi-tis reumatoid. S i n o v i u m y a n g m e m b e n g - k u n y a beberapa derajat. Pakailah tangankak d a ncairan sendi menghilangkan ton- di pergelangan tangan untuk mendorongjolan-tonjolan tulang yang normal dan lengan bawah k e lateral, sehingga m e n i m -membatasi gerakan. Nodulus pada artri- b u l k a n stres valgus pada sisi medial senditis r e u m a t o i d dapat diraba sepanjang te- tersebut. Palpasi d a n perhatikanlah sisipi lateral ulna tepat d ibawah siku (Gam- medial, apakah timbul celah (jika tendobar 16.28). Tofus gout d a n xanthomata terputus). Sekarang ubahlah arah strestuberosa juga lebih sering ditemukan d i dan periksalah hgamentum lateral.sini. Nodus epitrokhlear dapat dipalpasitepat d i atas kondilus humerus medial. U n t u k m e n i r u nyeri pada tennis el-Pembesaran nodus i n ipaling sering d i - bow m m t a l a h p a s i e n a n d a u n t u k m e n g e - palkan tinjunya dan mengekstensikan pergelangan tangannya. Tekanlah dor- Tulang dan Persendian 339

s u m tangan yang diekstensikan d a n ber- anda secara lengkap. Pelajarilah kembaliusahalah u n t u k mendorong pergelangan anatomi d a n palpasilah bagian-bagiant a n g a n m e n j a d i fleksi. J i k a p a s i e n m e n - yang penting. Lakukanlah pemeriksaanderita tennis elbow, i a a k a n m e n g a l a m i fungsi d a n periksalah rentang gerakannyeri pada epikondilus lateral (Tabel aktif d a n pasif u n t u k setiap sendi. H a -16.6). luskanlah perintah anda, sampai jelas d a n ringkas bagi rekan anda. Latihan Praktek Periksalah semua persendian rekan3 4 0 Diagnosis F i s i k