Bab 17 Toksinologi

BAB 17^^TOKSINOLOGI Penatalaksanaan Gigitan Ular Berbisa 1085 Sengatan Serangga 1091 Sengatan dan Gigitan Hewan Air Beracun 1094 Penatalaksanaan Keracunan Bisa Kalajengking 1100/ ILMU PENYAKIT DAIAM Edisi vi 2014



146PENATALAKSANAAN GIGITAN ULAR BERBISA Djoni DjunaediINSIDENSI Karbohidrat dalam bentuk glikoprotein seperti serine protease ancrod merupakan prokoagulan C. rhodostomaLuka akibat gigitan ular dapat berasal dari gigitan ular venom (menekan fibrinpeptida-A dari fibrinogen danberbisa maupun tidak berbisa. Umumnya ular menggigit dipakai untuk mengobati kelainan trombosis). Aminpada saat ia aktif, yaitu pada pagi dan sore hari, apabila biogenik seperti histamine dan 5-hidroksitriptamin, yangia merasa terancam atau diganggu. Berdasarkan laporan ditemukan dalam jumlah dan variasi yang besar padayang diperoleh dari berbagai daerah di seluruh dunia, Viperidae, diperkirakan dapat menyebabkan timbulnyasetiap tahunnya ditemukan lebih dari 5 juta kasus gigitan rasa nyeri pada gigitan ular. Sebagian besar bisa ularular berbisa yang menyebabkan lebih dari 100.000 angka mengandung fosfolipase A yang bertanggung jawabkematian. Namun ditemukan bahwa kasus gigitan ular pada aktifitas neurotoksik presinaptik, rabdomiolisis danyang paling dominan terjadi di daerah tropis yang memiliki kerusakan endotel vaskular. Enzim venom lain sepertisuhu udara yang tidak ekstrem dan merupakan daerah fosfoesterase, hialuronidase, ATP-ase, 5-nuklotidase,agraris. Di Amerika Serikat ditemukan 8000 kasus gigitan kolinesterase, protease, RNA-ase dan DNA-ase masihular berbisa per tahunnya, yang disebabkan oleh gigitan belum jelas diketahui peranannya. Reran procoagulantRattlesnake, Copperhead, Cottonmouth Water Moccasin, venom factors (enzim) dapat dilihat pada gambar 1.dan Coral Snake. Di bagian UGD RSUP dr. Hasan SadikinBandung dalam kurun waktu 1996-1998 dilaporkan Bisa ular dapat pula dikelompokkan berdasarkansejumlah 180 kasus gigitan ular berbisa. Sementara di sifat dan dampak yang ditimbulkan seperti neurotoksik,RSUD dn Saiful Anwar Malang dalam kurun waktu satu hemoragik, trombogenik, hemolitik, sitotoksik, antifibrin,tahun (2004) dilaporkan 36 kasus gigitan ular berbisa. antikoagulan, kardiotoksik dan gangguan vaskularSemua kasus gigitan ular tersebut diberikan terapi (merusak tunika intima). Selain itu, bisa ular jugaantivenom dan menunjukkan hasil yang baik kecuali pada merangsang jaringan untuk menghasilkan zat-zatsatu kasus di mana pasien sudah dalam keadaan koma peradangan lain seperti kinin, histamin dan substansidan apnoe. cepat lambat.KOMPOSISI, SIFAT DAN MEKANISME \"KERJA\" JENIS-JENIS ULAR BERBISABISA ULAR Di dunia dikenal lebih dari 2000 spesies ular, namun jenis yang berbisa hanya sekitar 250 spesies. BerdasarkanBisa ular (venom) terdiri dari 20 atau lebih komponen morfologi gigi taringnya, ular dapat diklasifikasikan kesehingga pengaruhnya tidak dapat diinterpretasikan dalam 4 famili utama:sebagai akibat dari satu jenis toksin saja.Venom yang • F a m i l i Colubridae ( a t a u d i k e n a l s e b a g a i u l a rsebagian besar (90%) adalah protein, terdiri dari berbagaimacam enzim, polipeptida non-enzimatik dan protein non- Opisthoglyphous, menyuntikkan bisa melalui gigitoksik. Berbagai logam seperti zinc berhubungan dengan taring yang terletak di geraham belakang) misalnyabeberapa enzim seperti ecarin (suatu enzim prokoagulan ular pohon.dari E. carinatus venom yang mengaktivasi protrombin). Famili Elapidae (atau dikenal sebagai Proteroglyphous, memiliki geraham pendekyang hanya berisi beberapa gigi biasa, dan 2 gigi taring yang lebih besar yang

1086 TOKSINOLOGIFaktor X. Xa ^Beberapa spesies Bothrops Jenis ular berbisa berdasarkan dampak yang ditimbulkannya Viera russelU (\"Stypven\"] yang banyak dijumpai di Indonesia adalah jenis ular:Ca\"PL Va 4 / - Echis carinatus (\"Ecarin\") H e m a t o t o k s i k : Trimeresurus albolaris (ular h i j a u ) , Beberapa Elapids Australia Ankistrodon rhodostoma (ular tanah). Aktifitas hemoragik Beberapa Colubrids pada bisa ular Viperidae m e n y e b a b k a n p e r d a r a h a n spontan dan kerusakan endotel (racun prokoagulanPROTROMBIN Vr TROMBIN na memicu kaskade pembekuan). Calloselasma rhodostoma Neurotoksik: Bungarusfasciatus (ular w e l a n g ) , Naya (\"Arvin, Ancrod\") sputatrb( (ular sendok), ular kobra, ular laut. Trimeressurus sp. Beberapa spesies Bothrops, Nerutoksin pascasinaps seperti a-bungarotoxin d a n Crotalus, Agkistrodon cobrotoxin terikat pada reseptor asetilkolin pada motor end-plate s e d a n g k a n neurotoksin prasinaps sepertiFIBRINOGEN- iFIBRIN Xma xra b-bungarotoxin, crotoxin, taipoxin dan notexin merupakan fosfolipase-A2 yang mencegah pelepasan asetilkolin pada FIBRIN CROSS-LINKED neuromuscular Junction.Gambar 1. Kerja beberapa bisa ular yang bersifat prokoagulan Beberapa spesies Viperidae, hydrophiidae memproduksipada kaskade pembekuan (adaptasi dari Warrell, 1991) rabdomiolisin sistemik; sementara spesies yang lain menimbulkan mionekrosis pada tempat gigitan. bentuknya melengkung ke arah bawah dalam, di bagian atas depan geraham) misalnya ular weling, GAMBARAN KLINIS ular welang, ular sendok, ular anang, ular cabai, ular kobra sembur, dan ular laut. Diagnosis gigitan ular berbisa tergantung pada keadaan Famili Viperidae (atau dikenal sebagai Solenoglyph. bekas gigitan atau luka yang terjadi dan memberikan Gigi taring ular jenis ini terletak di bagian atas depan gejala lokal d a n sistemik sebagai berikut {True d a n geraham, berukuran sangat besar dan bentuknya Dreisbach, 2001): melengkung ke arah tenggorokan. Ular famili ini bisa 1. Gejala lokal: edema, nyeri tekan pada luka gigitan, membuka mulut sampai 180 derajat) misalnya ular tanah, ular hijau dan ular bandotan puspo. ekimosis (dalam 30 menit - 24 jam)• Famili Atractaspididae (gigi taring ular jenis ini terletak 2. Gejala sistemik: hipotensi, kelemahan otot, ber- di bagian atas depan geraham, berukuran sangat besar dan bentuknya melengkung ke arah samping. keringat, menggigil, mual, hipersalivasi, muntah, nyeri Desain taring tersebut diduga memudahkan ular kepala dan pandangan kabur untuk mematikan mangsa tanpa harus membuka 3. Gejala khusus gigitan ular berbisa: mulut lebar-lebar) misalnya ular stiletto, dan viper bertahi lalat. Hematotoksik: perdarahan di tempat gigitan, paru, jantung, ginjal, peritonium, otak, gusi, Untuk menduga jenis ular yang menggigit adalah hematemesis dan melena, perdarahan kulitular berbisa atau tidak berbisa dapat dipakai ciri khas (petekie, ekimosis), hemoptoe, hematuria,dari bentuk kepala ular dan luka bekas gigitan sebagai koagulasi intravaskular diseminata (KID)berikut: Neurotoksik: hipertonik, fasikulasi, paresis, paralisis pernapasan, ptosis, oftalmoplegi,Cirl-clrl ular berbisa: 1). Bentuk kepala segi empat paralisis otot laring, refleks abnormal, kejangpanjang, 2). Gigi taring kecil, 3). Bekas gigitan: luka halus dan komaberbentuk lengkungan. Kardiotoksik: hipotensi, henti jantung, koma Sindrom kompartemen: edema tungkai denganCiri-ciri ular tidak berbisa: 1). Kepala segi tiga, 2). Dua tanda-tanda SP {pain, pallor, paresthesia, paralysis,gigi taring besar di rahang atas, 3). Dua luka gigitan utama pulselesness)akibat gigi taring. Pada setiap kasus gigitan ular perlu dilakukan: Anamnesis lengkap: identitas, waktu dan tempat kejadian, jenis dan ukuran ular, riwayat penyakit sebelumnya. Pemeriksaan fisik: status umum dan lokal serta perkembangannya setiap 12 j a m .

PENATALAKSANAAN GIGITAN ULAR BERBISA 1087Tabel 1. Klaslfikasi Gigitan Ular Menurut Schwartz (Depkes,2001)Derajat Venerasi Luka Nyeri Edema/Eritema Sistemik 0 0 + +/- <3cm/12jann 0 1 + 3-12 jam / 1 2 jam 0 II +/- + - >12-25 cm / 12jam III + + +++ > 25 c m / 1 2 j a m + Neurotoksik, mual, pusing, syok IV + + +++ > ekstremitas + + Petekiae, syok, ekhimosis +++ +++ + + gagal ginjal akut, koma, perdarahanGAMBAR KLINIS GIGITAN BEBERAPA JENIS kadang-kadang tekanan darah rendah dan denyutULAR nadi cepat. Keracunan berat ditandai dengan pembengkakan di atas siku dan lutut dalam waktu 2Gigitan Elapidae jam atau ditandai dengan perdarahan hebat. Efek lokal (krais, mambas, coral snakes dan beberapa kobra) timbul berupa sakit ringan, sedikit atau tanpa Gigitan Hydropiidae pembengkakan, atau kerusakan kulit dekat gigitan. Gejala yg segera muncul berupa sakit kepala, lidah Gigitan ular dari Afrika dan beberapa kobra Asia terasa tebal, berkeringat dan muntah. memberikan gambaran sakit yg berat, melepuh dan Setelah 30 menit sampai beberapa jam dapat timbul kulit yang rusak dekat gigitan melebar kaku dan nyeri menyeluruh, spasme pada otot rahang, Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan paralisis otot, kelemahan otot ekstraokular, dilatasi rasa sakit yang berdenyut, kaku pada kelopak mata, pupil dan ptosis, mioglobulinuria yang ditandai bengkak di sekitar mulut dan kerusakan pada lapisan dengan urin warna coklat gelap (gejala ini penting luar mata. untuk diagnostik), ginjal rusak, henti jantung. Gejala sistemik muncul 15 menit setelah digigit ular atau muncul setelah 10 jam kemudian dalam bentuk Gigitan Rattlesnake dan Crotalidae paralisis dari urat-urat di wajah, bibir, lidah dan Efek lokal berupa tanda gigitan taring, pembengkakan, tenggorokan sehingga menyebabkan sukar bicara, ekimosis dan nyeri pada daerah gigitan merupakan kelopak mata menurun, susah menelan, otot lemas, inidikasi minimal yang perlu dipertimbangkan untuk sakit kepala, kulit dingin, muntah, pandangan kabur pemberian polivalen crotalidae antivenin. dan mati rasa di sekitar mulut. Selanjutnya dapat Anemia, hipotensi dan trombositopenia merupakan terjadi paralisis otot leher dan anggota badan, paralisis tanda penting. otot pernapasan sehingga lambat dan sukar bernapas, tekanan darah menurun, denyut nadi lambat dan Gigitan Coral Snake menurun kesadarannya. Nyeri abdomen seringkali Efek gigitan langsung menyerang saraf, sehingga terjadi dan berlangsung hebat. Pada keracunan berat pada daerah gigitan terasa kebal (mati rasa). Jika dalam waktu satu jam dapat timbul gejala-gelaja tidak segera ditangani, pasien bisa terkena resiko neurotoksik. Kematian dapat terjadi dalam 24 jam. cranial nerve palsies, paralisis saluran pernapasan, dan mati.Gigitan Viperidae: Efek lokal timbul dalam 15 menit atau setelah PEMERIKSAAN PENUNJANG beberapa jam berupa bengkak dekat gigitan dan selanjutnya cepat menyebar ke seluruh anggota Pemeriksaan darah: Hb, leukosit, trombosit, badan, rasa sakit dekat gigitan. kreatinin, urea-N, elektrolit, waktu perdarahan, Efek sistemik muncul dalam 5 menit atau setelah waktu pembekuan, waktu protrombin, fibrinogen, beberapa jam kemudian berupa muntah, berkeringat, APTT, D-dimer, uji faal hepar, golongan darah dan uji kolik, diare, perdarahan pada bekas gigitan (lubang cocok silang. dan luka yang dibuat taring ular), hidung berdarah, Pemeriksaan urin: hematuria, glukosuria, proteinuria darah dalam muntah, urin dan tinja. Perdarahan terjadi (mioglobulinuria). akibat kegagalan faal pembekuan darah. Beberapa • EKG. hari berikutnya akan timbul memar, melepuh dan Foto dada. kerusakan jaringan, kerusakan ginjal, edema paru.

1088 TOKSINOLOGITATALAKSANA 25-50 LD50 bisa Naya Sputarix - Fenol 0.25% v/vTujuan tatalaksana pada kasus gigitan ular berbisaadalah: Teknik pemberian: Intravenous \"push\" injection: suntikan diberikan Menghalangi/memperlambat absorpsi bisa ular. secara manual oleh paramedik secara perlahan, Menetralkan bisa ular yang sudah masuk ke dalam tidak lebih dari 2 ml/menit. sirkulasi darah. Intravenous infusion: antivenom dilarutkan dalam 5-10 ml cairan isotonik per kg berat badan (dalam Mengatasi efek lokal dan sistemik. 250-500 ml NaCI 0,9% atau Dextrose 5%) dengan kecepatan 40-80 tetes/menit. Maksimal 100 mlTindakan Tatalaksana (20 vial). Infiltrasi lokal pada luka tidak dianjurkan.a. Sebelum penderita dibawa ke pusat pengobatan, Indikasi SABU adalah gejala venerasi sistemik dan beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah: edema hebat pada bagian luka. Penderita diistirahatkan dalam posisi horizontal terhadap luka gigitan. Pedoman terapi SABU mengacu pada Schwartz Jangan memanipulasi daerah gigitan. dan Way (Depkes, 2001): Penderita dilarang berjalan dan dilarang minum minuman yang mengandung alkohol. Derajat 0 dan 1: tidak diperlukan SABU; dilakukan Apabila gejala timbul secara cepat sementara evaluasi dalam 12 jam, jika derajat meningkat maka belum tersedia antivenin, ikat daerah proksimal diberikan SABU sampai 5 vial. dan distal dari gigitan. Tindakan mengikat ini • Derajat II: 5-15 vial SABU kurang berguna jika dilakukan lebih dari 30 • Derajat III: 15-20 vial SABU menit pasca gigitan. Tujuan ikatan adalah untuk Derajat IV: berikan penambahan 6-8 vial SABU sampai menahan aliran limfe, bukan menahan aliran vena paling tidak mencapai 25 vial atau arteri, sehingga ikatan tidak boleh lebih menekan lebih dari 20 mm Hg. Pedoman terapi SABU menurut Luck (Depkes, 2001) dan WHO SEAROb. Setelah penderita tiba di pusat pengobatan, diberikan terapi suportif sebagai berikut: Pantau keseimbangan cairan dan elektrolit. Tatalaksana jalan napas. Ulangi pemeriksaan darah pada 3 jam setelah Tatalaksana fungsi pernapasan. pemberian antivenom Tatalaksana sirkulasi: beri infus cairan kristaloid. Beri pertolongan pertama pada luka gigitan: Jika koagulopati tidak membaik (fibrinogen verban ketat dan luas di atas luka, imobilisasi tidak meningkat, waktu pembekuan darah tetap (dengan bidai). memanjang), ulangi pemberian SABU. Ulangi Ambil 5-10 ml darah untuk pemeriksaan: waktu pemeriksaan darah pada 1 dan 3 jam berikutnya, protrombin, APTT, D-Dimer, fibrinogen dan Hb, dan seterusnya. leukosit, trombosit, kreatinin, urea N, elektrolit Jika koagulopati membaik (fibrinogen meningkat, (terutama K), Creatine Kinase (CK). Periksa waktu waktu pembekuan menurun) maka monitor ketat pembekuan, jika >10 menit, menunjukkan diteruskan dan ulangi pemeriksaan darah untuk kemungkinan adanya koagulopati. evaluasi perbaikannya. Pemantauan dilanjutkan Beri SABU (Serum Anti Bisa Ular, serum kuda yang hingga 2 x 24jam untuk mendeteksi kemungkinan dikebalkan) polivalen 1 ml berisi: koagulopati berulang. Perhatian untuk penderita 10-50 LD50 bisa Ankystrodon dengan gigitan Viperidae untuk tidak menjalani 25-50 LD50 bisa Bungarus operasi minimal 2 minggu setelah gigitan.Tabel 2. Pedoman Terapi SABU Menurut Luck (Depkes, 2001)D- eraj_at B_ erat^nya envenomasi Tarinrg .atau Ukuran zona edema/eritema Gejala Jumlah vial -* ' gigi Tidak ada + ••-,./ v • . •• venom 0 Minimal + 0 1 Sedang + kulit (cm) sistemik 5 II Berat + <2 - 10 III Berat + - 15 IV 2-15 + 15 15-30 ++ > 30 +++ <2

PENATALAKSANAAN GIGITAN ULAR BERBISA 1089Terapi suportif lainnya dalam keadaan: Untuk mengurangi rasa nyeri berikan aspirin atau Gangguan neurotoksik: beri 1 dosis Neostigmin kodein, hindari penggunaan obat-obatan narkotik (asetilkolinesterase) 10 mg IV untuk dewasa depresan. selama 3-4 menit dan 0,25 mg/kg berat badan Terapi profilaksis: untuk anak-anak. Pemberian Neostigmin bisa Pemberian antibiotika spektrum luas. Kuman menyebabkan efek samping yang tidak nyaman terbanyak yang dijumpai adalah P.aeruginosa, (diare, kejang usus, atau keringat dingin). Proteus sp., Clostridium sp., B.fragiiis. Karena itu, pemberiannya harus diawali dengan Beri toksoid tetanus antikolinergik sulfas atropine sebanyak 0,6 mg Pemberian serum anti tetanus: sesuai indikasi. setiap 4 jam. Jika Neostigmin tidak tersedia, bisa diberikan Distigmine, Pyridostigmine (60 mg 4 Petunjuk Praktis Pencegahan Terhadap Gigitan kali sehari) atau Ambenomium (5-25 mg 4 kali Ular sehari secara oral). Penduduk di daerah dimana banyak ditemukan ular Gangguan koagulasi berat: Bila 6 jam setelah berbisa dianjurkan untuk memakai sepatu dan celana diberi antivenin, penderita tetap mengalami berbahan kulit sebatas paha sebab lebih dari 50% gangguan koagulasi (berdasarkan tes 20 menit kasus gigitan ular terjadi pada daerah paha bagian koagulasi darah), ulangi pemberian antivenin bawah sampai dengan kaki. dengan dosis sesuai kadar envenomasi (lihat tabel Ketersediaan serum antibisa ular (SABU) untuk daerah 2) dalam 1 -2 jam. Perlu diingat bahwa waktu yang yang sering terjadi kasus gigitan ular. diperlukan oleh ginjal untuk kembali ke fungsi Hindari berjalan pada malam hari terutama di daerah normal adalah 3-9 j a m . berumput dan semak-semak. Apabila mendaki tebing berbatu harus mengamati Rabdomiolisis berat (hiperkalemia): Beri 10 ml sekitar dengan teliti. infus 10% Kalsium glukonat bersamaan dengan Jangan membunuh ular bila tidak terpaksa sebab 250-500 ml 10% infus glukosa dan 10-20 unit banyak penderita yang tergigit akibat kejadian insulin. Untuk meringankan efek kalemia, bisa semacam itu. diberikan Salbutamol 1200-1500 pg melalui aerosol (6-8 hembusan per 200 pg), atau Albuterol Respons yang diharapkan bila antivenin bekerja 10-20 mg dalam 4 ml cairan nebuliser. Albuterol dengan baik dan insulin akan lebih efektif bila diberikan bersama. Jika hiperkalemia tidak bisa dihentikan Penderita merasa lebih baik melalui pengobatan di atas, perlu dilakukan Gusi berdarah berhenti dalam 15-30 menit peritoneal atau hemodialisis (3-4 liter per jam). Tes koagulasi darah menjadi normal dalam 3-9 j a m ; Bila terjadi infeksi bakterial pada luka bekas perdarahan klinis berhenti lebih awal gigitan, beri 1 dosis Gentamisin atau Kloramfenicol, Tekanan darah menjadi normal dalam 1 jam dan bersamaan dengan 1 booster dosis anti tetanus. abnormal detak jantung hilang. Jika luka bekas gigitan harus dioperasi, untuk Efek neurotoksik menghilang dalam 30 menit, menghindari infeksi bakterial lebih lanjut, bisa walaupun gigitan beberapa jenis ular seperti ular laut diberikan Amoksisilin atau Sefalosporin, ditambah bisa menyebabkan efek neurotoksik bertahan lebih dengan Gentamisin dan Metronidazole). dari 30 menit setelah terapi SABU. Bila terjadi Sindrom kompartemen dan Hemolisis dan Rabdomiolisis berhenti dalam beberapa fasiotomi: Bila bagian badan yang terkena gigitan jam. Warna air kencing berubah menjadi normal. tidak bisa digerakkan, membengkak, dingin, dan tidak memiliki denyut darah, lakukan tes REFERENSI tekanan intrakompartmental, < 40 mm Hg untuk anak-anak dan > 40 mm Hg untuk dewasa. Jika Auerbach, P.S. dan Norris, R.L.: Disorders caused by reptile bites fasiotomi tetap terjadi, ulang pemberian antivenin and marine animal exposures. In D.L. Kasper et.al. (eds.) berdasarkan terapi SABU di tabel 2. Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th ed. N Y : Perdarahan: beri transfusi darah segar atau M c G r a w - H i l l , 2008, Ch.391, p.2741-4. komponen darah, fibrinogen, vitamin K, transfusi trombosit. Depkes: \"Sumber Lain Bisa Binatang\".Dalam Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit.Pedoman Bagi Rumah Sakit Hipotensi: beri infus cairan kristaloid. Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota: 2009, p.39. Pantau pembengkakan lokal setiap jam dengan ukuran lilitan lengan atau anggota badan. Depkes: Tatalaksana keracunan bisa sengatan kalajengking (scorpion). Dalam SIKer. Dirjen P O M Depkes RI.Pedoman Tatalaksana Keracunan untuk R u m a h Sakit: 2001, p.240-42.

1090 TOKSINOLOGITrue, B-L d a n Dreisbach, R.H.: Handbook of poisoning: prevention, diagnosis, and treatment. 13th Ed. Parthenon Publishing: 2001, p.587-600.University of Maryland Medical Center.: First A i d : Snake Bites. http://www.umm.edu/non_trauma/snake.htm: 3 Maret 2010. Di-download 12 November 2011.Warrell, D.A.: Snakes. In: G.T. Strickland (ed.). Hunter's Tropical Medicine. 7th Ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company: 1991, p.877-888.W H O : Snake Antivenoms. http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs337/en/index.html: Fact Sheet N ° 337. Mei2010. Di-download 1 Juni 2012.W H O S E A R O . Guidelines for the Clinical Management of Snake bites in the South-East Asia Region. 2005. http://v^rww.searo. who.int/ LinkFiles/SDE_mgmt_snake-bite.pdf. Di-dovmload 3 Juni 2012.

147SENGATAN SERANGGA Budiman Darmo WidjojoPENDAHULUAN diikuti pengracunan dapat disebabkan oleh Laxosceles reclusa, laba-laba cokelat, dan empat spesies terakhirSengatan serangga dan pagutan ular merupakan bagian dari Laxosceles yang banyak terdapat di Amerika Tengahdari kegawatan karena lingkungan. Pada dasarnya dan Utara.penatalaksanaan sengatan serangga dan pagutan ulartergantung jenis binatang itu sendiri. Oleh karena itu, Laba-laba lain yang menyebabkan ulkus nekrotiksangat penting untuk mengetahui secara langsung termasuk dalam jenis laba-laba hobo {Tegenaria agrestis).binatang yang menggigit atau setidaknya mengetahui Laba-laba recluse b e r w a r n a cokelat dan m e m p u n y a iciri binatang tersebut melalui wawancara dengan pasien warna ungu gelap berbentuk titik pada permukaan dorsal.maupun saksi kejadian. Laba-laba hobo cokelat dengan tanda abu-abu dan laba- laba kantung dapat berwarna kuning pucat, hijau atau Perlu diketahui bahwa tidak semua serangga dan cokelat.ular itu beracun. Kendati beracun pun, belum tentu kadartoksinnya dapat membahayakan manusia. Toksin itu Laba-laba ini tidak agresif dalam menggigit manusiasendiri merupakan alat mempertahankan diri maupun dan gigitannya hanya berupa tekanan pada kulit. Laba-mencari makan bagi serangga maupun ular. laba ini menyerang dari balik batu dan tumpukan kayu, sering menyerang pada malam hari. Gigitan timbul pada Pada tulisan ini, akan dibahas penatalaksanaan gigitan korban yang berpakaian, mula-mula di lengan, di leher,dan pagutan beberapa jenis serangga dan ular yang dapat dan di bawah perut.membahayakan manusia, baik secara umum maupun khusus. Cairan jernih dari laba-laba ini berisi esterase, fosfataseSENGATAN SERANGGGA alkalin protease dan enzim lain yang menyebabkan nekrosis jaringan dan hemolisis.• Sengatan laba-laba dapat menimbulkan rasa sakit, bahkan dapat menimbulkan nekrosis kulit dan S f i n g o m i e l i n a s e B, faktor d e r m o n e k r o t i k y a n g keracunan sistemik. penting, terletak di antara membran sel yang merupakan Dari 30000 spesies laba-laba, ada seratus yang bersifat kemotaksis neutrofil, akan menyebabkan trombosis agresif dan mempunyai gigi taring yang cukup vaskular dan reaksi seperti Arthus. mengadakan penetrasi pada kulit manusia. Identifikasi bahwa ini gigitan laba-laba dapat diketahui Mulanya gigitan tidak nyeri atau terasa panas. Setelah sejak awal terapi. beberapa jam terasa nyeri dan gatal dengan indurasi di sekeliling gigitan ada daerah pucat iskemik dan daerahGIGITAN LABA-LABA PERTAPA DAN NEKROSIS kemerahan. Pada banyak kasus tanpa terapi akan sembuhARACHNIDISM dalam waktu 2-3 hari.Nekrosis kulit yang berat dan nekrosis jaringan subkutis Pada kasus yang berat, kemerahan merata dan di bagian tengah ada pendarahan dan nekrosis disertai timbulnya bula. Timbul jaringan kehitaman dan terkelupas yang beberapa minggu kemudian meninggalkan ulkus yang diameternya bisa mencapai 25 cm dan kadang- kadang membuat jaringan cekung. Proses penyembuhan bisa 3 hingga 6 bulan. Bila 1091

1092 TOKSINOLOGImengenai jaringan lemak, penyembuhan bisa sampai 3 penyakit menjadi gangguan saraf dan otot atautahun. Kompikasi lokal bisa melukai jaringan saraf dan gangguan saraf kranial.infeksi sekunder. Denrianri, nyeri, lemah, mual, nnuntah, Perlakukan pasien dengan tenang, berikan tekananmialgia, artralgia, nnakulopapular dan leukositosis dapat dengan kompres dingin pada sengatan agartimbul setelah 72 jam gigitan serangga. Jarang terjadi mengurangi absorbsi racun. Berikan infus intravenakonnplikasi akut berupa anemia hemolitik, hemoglobinuria midazolam untuk mengontrol agitasi, gerakan ototdan gagal ginjal. yang tidak beraturan yang disebabkan oleh sengatan kalajengking.Penatalaksanaan Pemantauan selama pengobatan dapat diberi Tindakan awal dengan membersihkan gigitan, balut sedatif atau narkotik jika perlu terutama pasien dengan balutan yang steril dan beri kompres dingin, yang mengalami gejala-gejala neuromuskular untuk angkat dan lakukan imobilisasi bagian yang baru mencegah terjadinya henti napas. digigit. Hipertensi dan edema pulmonal dapat dikontrol Bila ada indikasi, berikan analgetik, antihistamin, dengan nifedipin, hidralazin atau prazosin dan antibiotik dan profilaksis tetanus. bradiaritmia dapat dikontrol dengan atropin. Pada 48-72 jam pertama diberi dapson, inhibitor leukosit yang dapat menghentikan lesi yang akan SENGATAN HYMENOPTERA menjadi nekrosis. Dapson diberikan per oral 50- lOOmg 2 kali/hari, setelah dipastikan tidak ada G6 Yang termasuk di dalamnya adalah lebah, tawon dan phosphatase dehydrogenase (G6PD) deficiency. semut. Umumnya mereka menyerang bila koloni atau Bila efek lokal atau sistemik dari glukokortikoid tidak sarangnya diganggu. Racunnya diproduksi pada kelenjar terlihat maka lebih potensial digunakan Laxosceles di bagian belakang perut yang akan keluar dengan cepat yang spesifik antivenin. bila terjadi kontraksi otot kantung racun dengan kapasitas Debridemen dilanjutkan dengan skin grafting di atas 0,1 ml pada serangga yang besar. Pasien dimonitor terhadap tanda-tanda hemolisis, gagal ginjal dan komplikasi sistemik yang lain. Toksin polipeptida pada lebah madu termasuk melitin yang dapat merusak sel membran; degranulasi proteinSENGATAN KALAJENGKING sel mastdapat menyebabkan pelepasan histamin berupa apamin (neurotoksin); adolapin (anti inflamasi). EnzimKalajengking merupakan binatang yang hidup di tanah dalam racun terdiri dari hialuronidase yang merupakandan memakan artropoda serta kadal kecil. Kalajengking sebagian besar komponen dan fospolipase yangmemiliki sepasang penjepit yang digunakan untuk merupakan major venom allergen.menggenggam mangsanya. Kemudian melumpuhkanmangsanya dengan sengatan yang terdapat pada ujung Sengatan lebih menimbulkan nyeri, bengkak danekor. Sengatan tersebut menlmbulkan rasa nyeri dan reaksi kemerahan, edema lokal dan bengkak yang timbulpanas yang potensial menimbulkan pengracunan yang setelah beberapa jam. Gigitan multipel dapat menyebabkanmematikan. Kalajengking yang mematikan terdiri dari mual, diare, edema menyeluruh, dispnea, hipotensi, dan30-1000 spesies (yang telah diketahui) dan menyebabkan kolaps. Rabdomiolisis dan hemolisis intravaskular dapat5000 kematian di dunia setiap tahunnya. menyebabkan gagal ginjal. Kematian akibat efek langsung dari racun terjadi bila sengatan lebah madu antara 300- Kalajengking mencari makan pada malam hari dan 500 sengatan.menyengat pada siang hari biasanya tinggal di bawahkayu, di batu atau di dalam tanah. Bila di dalam gedung, Penatalaksanaania ditemukan di sepatu, pakaian, tempat tidur, bak mandi Pada sengatan dibersihkan, diberi desinfektan dandan bak cuci piring. Kalajengking menyengat manusia diberikan es batu. Bila perlu diberikan analgetik,bila diganggu. antihistamin oral dan losio kalamin topikal. Reaksi lokal yang cukup luas diobati dengan glukokortikoid. PasienPenatalaksanaan dengan banyak sengatan dimonitor selama 24 jam untuk Sengatan dari spesies yang tidak mematikan, sebaiknya mencegah terjadinya gagal ginjal atau koagulopati. diberikan es batu, analgetik atau antihistamin. Umumnya sengatan hanya menimbulkan nyeri lokal SENGATAN SEMUT API DAN SEMUT LAIN dapat ditangani di rumah dengan instruksi kembali ke bagian gawat darurat bila terjadi perkembangan Sengatan semut api merupakan masalah kesehatan di

SENGATAN SERANGGA 1093Amerika. Semut menggigit pada waktu banjir bila terjadikontak dengan manusia. Semut merah-cokelat atau semutcokelat-hitam menyengat kulit manusia dengan kekuatanrahang ketika menyemprotkan racun. Racun alkaloid berisipiperidines sitotoksik dan hemolitik serta beberapa proteindengan enzim aktif. Mula-mula timbul reaksi kemerahan, bengkak danrasa terbakar timbul dalam 30 menit, terjadi pustulasteril dalam waktu 24 jam. Pustula menjadi ulkus setelah48 jam dan sembuh dalam 10 hari bila tak terjadi infeksisekunder Eritem yang cukup luas dan edema dapat timbul dalambeberapa hari walaupun tak selalu terjadi. Pada kasusyang berat dapat terjadi penekanan saraf dan pembuluhdarah. Sengatan diberi es batu, glukokortikoid topikaldan antihistamin oral. Pustula ditutup dengan verbandan diberi antibiotik bila ada indikasi. Epinefrin dan terapisuportif lainnya diberikan bila ada reaksi anafilaktik.GIGITAN KUTUUmumnya kutu yang menggigit manusia adalah kutuanjing, kutu kucing atau kutu tikusyang mempunyai sarangdan tinggal pada pejamu. Larva kutu memakan butir-butirdarah pejamu yang mengering yang dikeluarkan oleh kutudewasa pada waktu makan. Kutu manusia menetap padatempat tidur atau furnitur Pada orang yang sensitif akan timbul eritema, papul,urtika vesikel dan infeksi bakteri pada tempat gigitan.Pengobatan dengan antihistamin dan antipruritus.Pencegahannya yaitu membersihkan tempat bersarangnyakutu, tempat tidur dan pejamu dengan menyemprotinsektisida seperti pyrethin, DDT atau malathion.REFERENSIAuerbach PS, Norris RL. Disorders caused by reptile bitesand marine animal exposures.In: Kasper D L , et al eds.Harrison's principles of internal medicine. 16* edition. N e wYork:McGraw-Hill; 2005A u e r b a c h P S , e d . Wilderness medicineA'^ ed. St. Louis:Mosby;2001Barzilai A et al.Insect bite-like reaction in patients with hematologicmalignant neoplasms. Arch Dermatol.1999;135.G o d d a r d J.Physician's guide to arthropods of medical importance.4* ed. Boca Raton: C R C Press; 2002G o l d B S et al.Bites of venomous snakes. N Engl J M e d . 2002;347.M a u g u i r e J H , et al. Ectoparasite infestations a n d arthropodbites and sting. Kasper D L , et al eds. Harrison's principlesof i n t e r n a l m e d i c i n e . 16\"^ e d i t i o n . N e w Y o r k : M c G r a w -Hill;2005S h a r m a S K et al.Impact of snake bites a n d determinants of fataloutcomes in Southeastern Nepal. A m J Trop Med Hyg.2004;2:71.Werner GT.Poisonous-snake bites. Therapy and preventivemeasures. Fortschr Med. 1978;6:96.

148SENGATAN DAN GIGITAN HEWAN AIR BERACUN Adityo Susilo, Erni J NelwanPENDAHULUAN JENIS HEWAN AIR BERACUNInteraksi manusia dengan lingkungannya merupakan suatu Untuk mempermudah klinisi dalam memahami prosesproses dinamika alamiah yang akan terus berlangsung dan manifastasi envenomasi (keracunan) hewan air,sepanjang masa. Air (samudera) menempati lebih dari dua berbagai klaslfikasi diajukan untuk menyederhanakan danpertiga dari permukaan luas bumi, menyimpan beragam memilah hewan air beracun manakah yang paling seringkekayaan mineral dan hayati yang tentu tidak mungkin menimbulkan masalah medis. Salah satu pembagianterlepas di dalam dinamika siklus hidup manusia tersebut. tersebut dipaparkan pada gambar 1.Beragam makhluk hidup yang terkandung di dalamnyabermanfaat bagi kelangsungan ekologi, termasuk di A. Cnidariaantaranya hewan air beracun {Venomous aquatic animals), Beberapa spesies coelentarata termasuk di dalam filumyang sedianya racun tersebut merupakan bentuk ini, dan yang terbanyak dibincangkan di berbagai literaturmekanisme pertahanan hidupnya di lingkungan. iaiah anemone, Jellyfish (ubur-ubur) dan coral. Sengatan cnidaria merupakan p e n y u m b a n g terbesar terhadap Manusia memiliki risiko terpajan dengan jenis hewan keracunan di laut. Di Australia, sekitar 10.000 sengatanair ini dan tidak jarang menimbulkan permasalahan terjadi setiap tahunnya. Di Malaysia, rerata 2-3 kematianklinis yang serius. Cedera yang mungkin timbul dapat tiap tahunnya terjadi karena sengatan hewan laut ini.disebabkan oleh reaksi toksin langsung maupun jejas Filipina melaporkan jumlah kematian yang lebih tinggitraumatik pasca gigitan/ sengatan hewan laut dengan antara 20-40 kematian per tahun.komplikasi terburuk berupa kematian. Hewan-hewan beracun Pengeluaran racun {rute parenteral) Hewan air Hewan darat Area kontak Gigitan/ Artropoda Vertebrata sengatanKelompok Hewan ^ . , . Ikan Ular Kala- Laba- Himenop- Ular darat.hewan B_ eracun Cndanans l,ai.nainrya b. eracun l.aut. ^j•enq^k, i•nq^ l.ab^a t. eran ,lad.inarnayta beracun Kelompok regionalGambar 1. Pembagian jenis hewan beracun menggunakan kriteria sederhana 1094

SENGATAN DAN GIGITAN HEWAN AIR BERACUN 1095 Hewan ini memiiilci l<ekhususan yang hanya dimiliki kardiovaskular C.//ec/renjuga memiliki dua jenis myotoksinkelompok hewan filum cnidaria, yaitu terdapatnya 'cnidae' yang dapat menimbulkan kontraksi otot terus-menerusatau 'nematocyst' (kumpulan cnidae). Organel khusus sehingga menyerupai gejala tetani. Keluhan nyeri yangberukuran mikroskopik ini mengandung racun dan tersebar ditimbulkan oleh sengatan spesies ini merupakan yangsecara merata di seluruh tentakel yang dimiliki ubur-ubur. terberat dibandingkan dengan spesies lainnya, disertaiMeskipun cnidae dikatakan tidak dapat menembus kulit gambaran kemerahan pada kulit berbentuk sepertimanusia namun sengatannya dapat berisiko terhadap cambuk {whiplike) dan \"frosted ladder appearance\". Gejalakeracunan dan kematian. envenomasi sistemik meliputi keluhan mual, muntah, spasme otot, nyeri kepala, malaise, demam, menggigil,Gambar 2. Ubur-ubur jenis Pellagia noctiluca (foto: koleksi vertigo, ataksia hingga paralisis otot. Hipotensi, disritmiapribadi dn Erni Nelwan) jantung, edema pulmoner, hemolisis dan gagal ginjal akut dapat muncul pada kasus yang gawat. Laju mortalitas padaGejala Klinis keracunan C.fleckeri berkisar 15-20%.Sengatan langsung dari hewan-hewan cnidaria umumnyamenimbulkan manifestasi iritasi lokal di kulit (rasa terbakar Gambaran status lokalis pasca sengatan oleh ubur-dan eritema). Selain manifestasi lokal ini, beberapa spesies ubur Irukandji {Carukia barnesi) yang banyak terdapatubur-ubur dapat menimbulkan gejala envenomasi sistemik di kawasan tropikal Australia umumnya ringan dan tidakselain manifestasi radang lokal yang berat. Episode \"flare- terlihat, namun manifestasi sistemik (\"Sindroma Irukandji\")up\" lanjutan dapat terjadi mengikuti sengatan primer. pasca sengatan akan lebih dominan, sebagai akibat dariBeberapa spesies ubur-ubur yang mampu menimbulkan pelepasan katekolamin dalam jumlah yang sangat banyak.envenomasi sistemik berasal dari kawasan Samudera Hipertensi akut merupakan kondisi yang prominen danPasifik dan Lautan Karibia {boxjellyfish; Chironex fleckeri, dapat berakibat fatal sebagai akibat dari meningkatnyaCarukia barnesi, Chiropsalmus quadrigatus) serta Samudera kadar katekolamin darah secara mendadak. KeadaanAtlantik dan Indopacific {Portuguese man o'war; Physalia darurat ini umumnya timbul 30 menit pasca sengatan,spp.). Kematian dapat terjadi dalam hitungan menit pasca dengan gejala penyerta lainnya juga sebagai dampaksengatan racun dari nematocyst dalam jumlah besar dari tingginya kadar katekolamin darah seperti takikardi, palpitasi, hiperpnea, nyeri kepala, gelisah, berkeringat dan Venom cnidaria dapat menimbulkan dermatonecrosis, ketakutan. Seluruh gejala tersebut akan nampak berat.myonecrosis, hemolysis atau kardiotoksisitas, tergantung Spasme otot terutama di daerah punggung tidak jarangdari spesies cnidaria yang menyengat. Spesies Chironex terjadi. Hipotensi biasanya terjadi mengikuti kondisi krisisfleckeri, y a n g c u k u p banyak d i t e m u k a n di k a w a s a n hipertensi, dengan edema pulmoner sebagai konsekuensiAustralia, menimbulkan gangguan sirkulasi darah yang dari disfungsi miokard.ditandai dengan peningkatan tekanan darah tiba-tiba,diikuti dengan turunnya tekanan darah, hingga kolaps Kebalikan dari ubur-ubur irukandji, sengatan ubur- ubur 'Portuguese man'o war' {Physalia spp.) menimbulkan gambaran lokal yang berat dengan bullae dan nekrosis kulit dengan rasa nyeri yang hebat. Gejala envenomasi sistemik, merupakan manifestasi dari blokade penghantaran saraf yang diakibatkan oleh hambatan masuknya Ca2+ ke dalam retikulum sarkoplasma seluler oleh venom. Kondisi ini dapat menimbulkan kelemahan, perasan baal, kecemasan, spasme otot punggung dan perut, nyeri kepala, lakrimasi, nasal discharge, diaforesis, vertigo, dan yang lebih berat meliputi fokus ektopik ventrikel, kolaps kardiovaskular, hiperkalemia, hemolisis, gagal ginjal hingga kematian. Selain gejala iritasi lokal di kulit dan tanda-tanda keracunan sistemik yang relatif berbeda pada tiap-tiap spesies, seluruh spesies cnidaria dapat bermanifestasi sebagai hasil dari reaksi hipersensitivitas tipe 1 dengan manifestasi terburuk berupa syok anafilaktik. Pencegahan dan Pertolongan Pertama Usaha pencegahan terpenting terhadap sengatan jellyfish adalah untuk selalu menggunakan baju renang anti sengat {stinger suit) sebelum memutuskan untuk berenang atau

1096 TOKSINOLOGImenyelam di lautan. Sayangnya pertolongan pertama yang pasca paparan venom. Cara pemberian adalah denganspesifik terhadap sengatan hewan ini tidak tersedia. Cuka menyuntikkan 1 ampul antivenom yang diencerkan (1:10)dapat digunakan untuk menginaktivasi racun nematocyst dalam saline secara intravena atau dengan menyuntikkanbox jellyfish di kawasan Australia. Namun penggunaan zat 3 ampul tanpa diencerkan (masing-masing 1,5-4 ml)tersebut ternyata tidak efektif pada sengatan Portugese IM di tiga lokasi tubuh yang berbeda. Pada kasus yangman o'lvordan spesies box jellyfish di daerah Atlantik. Oleh mengancam nyawa, pemberian antivenom secara titrasikarena itu pemahaman yang memadai terhadap kondisi bertahap (mulai 1 ampul iv, dapat ditingkatkan hinggageografis dan kemungkinan cnidaria yang ada menjadi 3 ampul iv. Dosis maksimal 6 ampul.) disertai dengansangat penting. Di kawasan Amerika Serikat, spesies resusitasi jantung paru dianjurkan.Pphysalis dan C.quinquecirrha adalah yang terbanyak,sehingga air laut menjadi opsi utama untuk membantu B. Ikan Beracun {venomous fish)melepaskan tentakel dibandingkan penggunaan cuka yangsebaliknya dapat memacu pelepasan racun nematocyst. Beberapa jenis ikan memiliki kelenjar racun pada siripSementara di lautan Indo-Pacific, C.fleckeri dan C.barnesiadalah yang utama, cuka menjadi pertolongan perama {venom-gland-bearing fin rays) sebagai m e k a n i s m eyang terpilih. pertahanan diri. Kelenjar racun tersebut terutama terletak Tentakel yang melekat harus dilepaskan denganmenggunakan sarung tangan atau alas kain lainnya, pada sirip punggung {dorsal fin), namun j u g a masihdengan sedikit menaburkan pasir dan dicungkil secaraperlahan menggunakan punggung pisau. Penggunaan es mungkin ditemukan pada sirip perut {ventral fin) danbatu dianjurkan untuk mengurangi rasa nyeri sementaraair panas tidak terbukti dalam mentralisir racun dan hanya sirip belakang {anal fin) pada jenis scorpion fish, lion fish,akan memperberat rasa nyeri. dan sfone fish yang kesemuanya tergolong ikan laut atauUji DiagnostikUji diagnostik terhadap venom cnidaria saat ini belum pada sirip samping (pectoral fin) dan sirip punggung padatersedia, sementara pemeriksaan titer antibodi tidakbermanfaat secara kinis. Namun demikian, pemeriksaan jenis catfish yang tergolong ikan air tawar Jenis ikan airlaboratoris secara umum diperlukan pada kasus envenomasisistemik. Pemeriksaan enzim jantung serial dibutuhkan tawar lain yang cukup sering menimbulkan keracunanpada kasus sengatan Irukandji. Urinalisis dan pemeriksaanfungsi ginjal juga dibutuhkan untuk mengetahui risiko adalah jenis stingray. Jenis ikan ini memiliki racun padakomplikasi gagal ginjal. Apabila didapatkan tanda-tandasesak napas, pemeriksaan ronsen thoraks dan analisa gas ekor yang berbentuk seperti cambuk dengan panjangdarah menjadi yang utama. sekitar 30 cm. Stingrays jenis Potamotrygon sp. ini banyakIVIanajemen KlinisObat-obatan untuk menekan rasa nyeri umumnya terdapat di sungai dan danau di kawasan Amerika Selatandiperlukan sebagai bagian dari manajemen sengatancnidaria. Tatalaksana jejas jaringan lokal harus segera dan Afrika.dilakukan, berikut dengan suntikan profilaksis tetanusapabila terdapat kerusakan jaringan kulit. Jumlah kasus tusukan stingrays berkisar antara 1500- 2000 setiap tahunnya di Amerika Serikat. Beberapa kasus Pada kasus envenomasi sistemik berat tatalaksanabersifat simtomatik dengan fokus utama pada pemeliharaan 1respirasi dan sirkulasi darah. Dukungan respiratorik dankompresi jantung (pada kasus henti jantung) dianjurkan Iuntuk tidak dihentikan secara tergesa-gesa (prematur)karena toksin dari jellyfish bersifat labil terhadap panas; Gambar 3. Ikan beracun jenis Trachinus sp. (weever fish)beberapa kasus menunjukkan keberhasilan pada periode dengan sirip punggung beracunresusitasi yang diperpanjang. Gambar 4. Blue-spotted stingray (Foto Koleksi pribadi dr. Erni Terapi antivenom hanya tersedia khusus pada kasus Nelwan)sengatan box jellyfish spesies Chironex fleckeri. Antivenomyang tersedia adalah antibodi IgG yang diambil dari domba

SENGATAN DAN GIGITAN HEWAN AIR BERACUN 1097Gambar 5. Stone fish (Foto koleksi pribadi Bagus Lesmana) dari kelenjar racun yang ada, akan semakin memperberat kondisi. Pada beberapa kasus, penetrasi racun yang lebihberakhir fatal oleh karena konnplikasi kerusakan jaringan dalam dapat menembus pembuluh darah besar dan sarafyang berat, perdarahan dan tetanus. Belum ada kasus tepi; menyebar dan menimbulkan envenomasi sistemik.kematian yang murni disebabkan oleh karena efek racun. Gejala yang dilaporkan meliputi nyeri kepala, vomitus,Stonefish merupakan jenis ikan laut beracun yang paling nyeri abdomen, delirium, kejang, paralisis tungkai,sering menimbulkan kematian dibandingkan jenis lion fish, hipertensi/ hipotensi, disritmia, gagal jantung kongestifscorpion fish, maupun weever fish. dan distress pernapasan. Pada kebanyakan spesies, bagian tubuh ikan yang Pencegahan dan Pertolongan Pertamaberacun telah mengalami evolusi sebagai bentuk Pengamatan dan kewaspadaan yang teliti terhadappertahanan diri terhadap serangan yang banyak berasal keberadaan ikan saat berada di perairan dan selaludari permukaan air Manusia dapat secara tidak sengaja berusaha untuk menghindar dari kontak langsungmenginjak dan terkena tusukan dari sirip beracun merupakan usaha pencegahan terbaik. Apabila korbantersebut di bagian kaki, pergelangan atau betis pada tidak sengaja tertusuk, usahakan untuk tidak panik dansaat beraktivitas di air dangkal. Para pedagang ikan juga segera membawa korban ke tepian. Merendam tungkaitetap harus waspada terhadap risiko keracunan karena yang tertusuk ke dalam air panas (< 45°C) diketahui efektifkontak dengan sirip ikan mati yang akan dijual sebab sebagai pertolongan pertama untuk mencegah nekrosisrisiko keracunan akan selalu ada meskipun ikan tersebut jaringan dan hipotensi pada kasus envenomasi stonefish,sudah mati. weeverfish, dan stingrays.Gejala Klinis Manajemen KlinisJenis stingrays memiliki ekor yang diliputi oleh racun yang Kontrol nyeri, perawatan luka dan profilaksis tetanusdihasilkan oleh kelenjar racun di sekitarnya. Racun tersebut menjadi esensial di dalam tatalaksana keracunan. Apabilamengandung asam amino, 5-HT, 5-nucleotidase dan memungkinkan, blok saraf dengan anastesi lokal sangatphosphodiesterase. Efek dari venom yang dihasilkan pada efektif dalam menekan nyeri. Tindakan pembedahanbinatang uji meliputi vasokonstriksi lokal, bradiaritmia, mungkin diperlukan untuk merawat luka, mengeluarkankejang, koma, kolaps kardiovaskular hingga kematian. sisa sirip atau benda asing yang menancap dan mengatasi kerusakan jaringan yang diperberat oleh envenomasi Ikan stonefish memiliki 3 jenis racun yang bervariasi lokal. Antivenom spesifik hanya tersedia untuk sengatandi tiap-tiap spesies: stonustoxin, verrucotoxin dan stonefish. Antivenom IgG tersebut diperoleh dari equinetrachynylisin. Efek toksisitas yang dibuktikan pada dan dianjurkan untuk diberikan secara intramuskular Dosishewan uji, meliputi hemolisis, edema lokal, peningkatan penyuntikan adalah 1 vial untuk 1-2 lokasi tusukan, 2 vialpermeabilitas vaskular, agregasi platelet, vasodilatasi dan untuk 3-4 lokasi tusukan dan 3 vial untuk 5 atau lebihhipotensi, serta penurunan kontraktilitas miokard. lokasi tusukan. Apabila seseorang tertusuk sirip ikan beracun, keluhan Epinefrin dan difenhidramin harus disiapkan untuknyeri akan sangat berat dan menyiksa. Keluhan tersebut mengatasi kemungkinan reaksi anafilaksis. Antibiotikaakan mengalami progresi dan mencapai puncaknya direkomendasikan untuk mengontrol infeksi sekunder yangpada 30-90 menit pasca tusukan dan akan lambat laun mungkin disebabkan oleh Vibrio sp. atau Pseudomonas sp.berkurang dalam 6-12 jam meskipun dapat bertahan Bakteri yang hidup di laut (Marine bacteria) juga berisikohingga berhari-hari. Kerusakan jaringan lokal dapat untuk menginfeksi luka pasca tertusuk, salah satu yangmeluas, dan apabila ditambah dengan efek envenomasi ditemukan adalah Halomonas venusta. C. Ular Laut Literatur menyebutkan bila diketahui terdapat sekitar 50 spesies ular laut yang tergolong ke dalam famili Hydrophiidae dan Elapidae. Mayoritas ular laut hidup tentunya di lautan, terutama di daerah bibir laut namun beberapa di antaranya juga dapat ditemukan pada hilir sungai. Jenis Beaked sea snake (Enhydrina schistosa), Annulated sea snake (Hydrophis cyanocinctus) dan Pelamis platurus adalah tiga spesies yang banyak ditemukan. Ular laut merupakan ancaman utama bagi nelayan di daerah

1098 TOKSINOLOGItropik dan subtropik, yang berisiko tergigit pada saat terang dan mencolok. Perbedaan utama dari belut adalahmengosongkan jala atau saat berburu ikan di perairan terdapatnya kulit sisik dan tidak terdapatnya sirip.dangkal dan berlumpun Ular laut banyak ditemukan di lautan tropis dan bagian Ular laut memiliki panjang kurang dari 1 meter, yang lebih hangat dari Samudera Hindia dan Samuderadengan ekor pipih dan seringkali dengan warna kulit yang Pasifik, namun beberapa juga dapat ditemukan di bagian timur Amerika Tengah dan Amerika Selatan. Ular laut tidakGambar 6. Ular laut ditemukan di Samudera Atlantik. Jumlah kematian pada gigitan ular laut per tahunnya sekitar 150 kasus di seluruh dunia, dengan laju mortalitas rerata sebesar 3%. Gejala Klinis Semua ular laut memiliki taring yang kecil sehingga sangat sulit untuk mendeteksi bekas gigitan. Racunnya bersifat neurotoksik, myotoksik, nefrotoksik dan hemolitik. Beberapa komponen kimiawi dari racun ular laut yang telah diketahui adalah asetilkolinesterase, hyaluronidase, leucin aminopeptidase, 5'-nucleotidase, phosphodiesterase dan phospholipase A. Neurotoksin yang dihasilkan serupa dengan racun dari kobra namun dengan potensi 4-5 1. Berikan perban dengan 2. Perban dengan kencang tekanan luas di atas area 3. Lanjutkan perban sampai 4. Imobilisasi ekstremitas setinggi mungkin 5. Ekstremitas terimobilisasi d e n g a n balutan terpasang Gambar 4. Imobilisasi dan pembebatan pasca gigitan

SENGATAN DAN GIGITAN HEWAN AIR BERACUN 1099kali lebih tinggi. Neurotoksin bekerja pada daerah post KESIMPULANsinaps melalui blokade reseptor asetilkolin pada tautanneuromuskular dan di daerah presinaps melalui hambatan Permasalahan medis akibat kontak dengan hewan airdan pelepasan asetilkolin secara simultan. berbisa merupakan ancaman yang selalu mengintai bagi setiap manusia, khususnya wisatawan yang datang untuk Gigitan ular laut biasanya tidak menimbulkan nyeri. menikmati waktu senggangnya di pantai/laut. PerhatianGejala klinis dapat mulai terlihat dalam hitungan menit, khusus perlu diberikan bagi dunia internasional untukmeskipun beberapa kasus baru muncul setelah 6 jam. menekan risiko tersebut. Mengingat tingginya jumlahMekipun gejala paralisis muncul sebagai akibat dari pelancong di seluruh dunia, klinisi khususnya yangfraksi neurotoksik, kerusakan otot yang ditimbulkan efek bergerak di dunia travel medicine, perlu dibekali denganmyotoksik (rabdomyolisis) akan semakin memperberat, pengetahuan yang memadai terhadap aspek pencegahan,dengan rasa nyeri yang teramat sangat, kekakuan pertolongan ertama dan menajemen klinis yang tepat.dan myoglobinuria yang umumnya terjadi dalam 30menit hingga 8 jam pasca gigitan. Gejala rabdomyolisis REFERENSImerupakan yang tersering pada kasus gigitan ularlaut beracun. Tanda klinis awal berupa nyeri otot dan Junghanss T, Bodio M. Medically important venomous aiumals:tenderness, dengan gejala lain berupa paralisis flasid biology, prevention, first aid and clirucal management. Clinasending, disfagia, trismus, ptosis, afonia, vomitus, Inf Dis 2006;43:1309-17.fasikulasi, hingga gangguan pernapasan, kejang dankoma. Hampir pada seluruh kasus gigitan ular laut, tidak Warrell D A . Treatment of bites by adders and exotic venomousditemukan adanya gejala dari envenomasi lokal. Jenis animals. BMJ 2005;331:1244-47.Astrotia stokesi dilaporkan j u g a dapat m e n i m b u l k a nmanifestasi klinis neurotoksik. Graevenitz A , B o w m a n J, Notaro C D , Ritzier M. H u m a n infection with Halomonas venusta following fish bite. J Clin MicrobiolPencegahan dan Pertolongan Pertama 2000;8(38):3123-24.Sama seperti usaha untuk menghindari sengatan ikanberacun, berjalan di rawa-rawa atau perairan dangkal Harris JB, Goonetilleke A. Animal poisons and the nervous system:dianjurkan untuk dihindari, atau bila sangat perlu w h a t the neurologist needs to k n o w . J N e u r o l N e u r o s u r gdiharapkan agar lebih waspada terhadap kemungkinan Psych 2004;75:iii40-iii46.kontak dengan ular atau sebisa mungkin menggunakanasepatu bot. Tindakan pertolongan pertama meliputi Hoffman RS, Nelson LS, Howland M A , Lewin N A , Flomenbaumtindakan imobilisasi tungkai yang terkena dan pembebatan N E , Goldfrank L R . Goldfrank: Manual of toxicologic emer-di daerah proksimal d e n g a n bandage elastis, untuk gencies. McGraw-Hill 2007. 914-22.mencegah penyebaran racun via limfatik. Little M. Marine bites and stings. Australia 2002. Diunduh AprilManajemen Klinis 2012. Tersedia di www.2dix.com.Pemberian antivenom diindikasikan segera pasca gigitan,terlebih apabila gejala envenomasi sistemik mulai nyata. F e n n e r P. A w a r e n e s s , p r e v e n t i o n a n d treatment of w o r l d - w i d eAntivenom yang tersedia saat ini berasal dari kuda, marine marine stings and bites. International Life Saving Fed-IgG fragmen terhadap E.schistosa [beaked sea snake) eration Medical/ Rescue Conferrence Proceedings, Australiadan Notechis scutatus (terrestrial tiger snake). Panduan 1997. Diunduh Mei 2012. Tersedia di www.2dix.compenggunaan antivenom ular laut beracun monovalentadalah 1 vial (1000 unit) yang diencerkan dalam saline1:10, dan diberikan secara intravena selama 30 menit.Epinefrin dan antihistamn juga harus selalu tersedia.Tidak ada jumlah maksimum dari penggunaan antibisaular laut, meskipun semakin tinggi dosis tentu semakinmeningkatkan risiko terjadinya serum sickness. 1 vialantibisa tiger snake dapat menjadi alternatif bila antivenomular laut tidek tersedia. Tindakan dialisis dan dukungan respiratorik merupakantindakan penting yang harus segera dilakukan apabilaterdapat indikasi.

149PENATALAKSANAAN KERACUNAN BISA KALAJENGKING Djoni DjunaediINSIDENSI. JENIS DAN KARAKTERISTIK di daerah terpencil di mana pelaporan dianggap tidakKALAJENGKING perlu dan/atau tidak memungkinkanKalajengking (Scorpions) merupakan jenis binatang tanah Pada umumnya kalajengking tidak agresif kepadayang tertua. Diperkirakan kalajengking telah ada di muka manusia namun dapat menyengat jika terancam ataubumi sejak sekitar 400 juta tahun yang lalu. Diketahui ada marah akibat diusik oleh manusia. Kalajengking umumnyasekitar 2000 spesies kalajengking yang hidup di dunia, melakukan kegiatan pada malam hari dan sebagiannamun hanya 30-50 jenis saja yang memiliki kekuatan besar hidup di dalam pohon, dekat pohon atau mencariracun yang cukup untuk membunuh seorang manusia. tempat teduh di bawah bangunan. Namun adakalanya kalajengking juga ditemukan masuk ke dalam rumah Beberapa jenis kalajengking yang mematikan berasal dan bersembunyi di dalam sepatu, pakaian, tempat tidurdari famili Buthidae, genus Buthus (Spanyol sampai Timur bahkan menyelam di dalam bak mandi serta ditemukanTengah), Parabuthus (Afrika Barat dan Selatan), Mesobuthus di tempat-tempat gelap lain dalam rumah.(Asia), Buthotus (Hottentotta) (Afrika Selatan sampaiAsia Tenggara), Tityus (Amerika Tengah dan Selatan, Sengatan kalajengking terasa nyeri namun padaserta Karibia), Leiurus (Afrika Utara dan Timur Tengah), umumnya tidak berbahaya kecuali sengatan olehAndroctonus (Afrika Utara sampai Asia Tenggara), dan kalajengking jenis beracun. Racun kalajengkingCentruroides (Amerika Serikat, Meksiko, Amerika Tengah mengandung campuran kompleks fosfolipase A2,dan Karibia). Centruroides sculpturatus atau C. axilacauda asetilkolinesterase, hialuronidase, protein dengan berat(bark scorpion) terutama hidup di Amerika Serikat, di molekul rendah, asam amino dan serotonin. Spesies LeirusArizona, Utah, New Mexico, Nevada, dan California quinquestriatus merupakan spesies dengan racun yang kardiotoksik dan dapat menyebabkan syok, hipotensi Centruroides sculpturatus memiliki panjang 1-7 cm serta edema paru.dengan alat penyengat di bagian ekor dan melakukankegiatan aktif pada malam hari (nokturnal). Pada tahun GAMBARAN KLINIS1950 kalajengking jenis ini dilaporkan menyebabkanbanyak kematian meskipun sejak tahun 1968 tidak pernah Gambaran klinis pada lokasi sengatan kalajengkingada laporan mengenai kematian akibat sengatan selain C. kadang-kadang terlihat minimal dan secara umum racunsculpturatus selain kematian bayi umur 5 bulan. Di seluruh kalajengking menunjukkan sifat hemolitik dan neurotoksikdunia, setiap tahunnya diperkirakan terjadi 1,2 juta kasus yang dapat bermuara pada tingkat keracunan beratsengatan kalajengking yang mengakibatkan sekitar 3250kematian. IRD RSUD dr Saiful Anwar Malang sepanjang Tingkat Keparahan Sengatan berdasarkan Gejalatahun 2004-2005 hanya menerima satu kasus sengatan lokal dan klinis (Barceloux, 2008)kalajengking tanpa kejadian kematian. Melihat angkatersebut, perlu disadari bahwa data sengatan kalajengking Tingkat 1: Rasa sakit atau paresthesia di tempatcenderung tidak akurat karena kejadiannya banyak terjadi kalajengking menggigit 1100

PENATALAKSANAAN KERACUNAN BISA KALAJENGKING 1101Tingkat 2: Rasa sakit atau paresthesia di bagian tubuh sengatan beberapa jam pertama dengan tujuan untuk melokalisasi racun sehingga absorpsi racun berkurang.yang lain, selain di tempat kalajengking menggigit Terapi SpesifikTingkat 3; Disfungsi otonom atau syaraf kranial, atau Dapat diberikan terapi antivenin dengan pemberian serum skorpion (polivalen). Perlu diingat bahwa efek antivenomdisfungsi somatik neuromuskular skeletal atau dis- akan lebih kuat jika dilakukan sesegera mungkin setelah terjadi sengatan (< 2 jam setelah kejadian) dan dalamfungsi kardiovaskular dosis yang cukup untuk menetralisasi bisa kalajengking (50-100 kali jumlah LD50).Disfungsi otonom atau syaraf kranial - peng- Sebelum memberikan antivenom, lakukan tes alergilihatan kabur atau tidak bisa fokus, hipersalivasi, kepada penderita. Caranya: 1. Larutkan 0,1 mL antivenom dengan ratio 1:10 ke dalamfasikulasi lidah, dysphagia, dysphonia, sesak di natrium klorida isotonik.sekitar tenggorokan 2. Berikan 0.2 mL antivenom secara intradermal. JikaDisfungsi somatik neuromuskular skeletal - penderita alergi terhadap antivenom, akan terjadi pembengkakan pada kulit dalam jangka waktugelisah, tubuh kejang-kejang 10 menit. Tes kulit ini sensitivitasnya 96% dan spesifikasinya 68%.Disfungsi kardiovaskular - moderate atau severe ANJURAN PENCEGAHAN PADA DAERAH YANGhipertensi, disritmia jantung, iskemia miokard, TERINFESTASI OLEH KALAJENGKINGedema paru • Buang semua tempat persembunyian kalajengking seperti sampah, tumpukan kayu, papan, batu, bata danTingkat 4: Kombinasi antara disfungsi syaraf kranial/ berbagai benda yang menumpuk di sekitar gedung. Pelihara rumput di sekitar perumahan dengan rutinotonom dan syaraf somatik memotongnya. Cabang pohon dapat menjadi jalan ke atap bagi kalajengking. Pangkas pohon dan cabang-Skoring Hector hospitalization cabangnya yang menggantung di sekitar rumah. Taruh kontainer sampah di dalam kerangka yangPriapisme : +3 membuat tempat sampah tidak langsung berhubungan dengan tanah.Muntah : +2 Kayu bakar agar tidak diletakkan di dalam rumah, kecuali langsung dimasukkan ke dalam api.- SBP > 160 : +2 Tutup celah dan retakan yang ada di atap, dinding, pipa dan bagian bangunan lainnya.- Kortikosteroid PTA : +2 Pasang kawat kasa pada jendela, pintu, dan tetap dijaga dari kerusakan.- Suhu > 38°C : +1 Gunakan lampu \"black light'pada malam hari untuk memeriksa keberadaan kalajengking. Tangkap denganDetak jantung > 100/menit :+1 menggunakan tang yang besar dan panjang, kemudian lepas kembali di alam bebas atau hancurkan. Perlu diingat bahwa tingkat keparahan dan skoring Berbagai jenis insektisida dapat digunakan, meskisengatan kalajengking sangat tergantung dari jenis spesies kurang efektif. Aplikasi insektisida residual dapatkalajengking dan kondisi kesehatan penderita sebelum dilakukan pada bagian dasar rumah yang dicurigaikena sengatan. banyak terdapat kalajengking. Apabila disengat kalajengking, segera lakukanPEMERIKSAAN PENUNJANG pengompresan dingin dengan es, dan segera pergi ke dokterLakukan pemeriksaan darah untuk mengukur kadar:hemoglobin, leukosit, trombosit, elektrolit, gula darah,urea, kreatinin, CPK (kreatinin fosfokinase), profil koagulasi,analisis gas darah dan uji faal hati.TATALAKSANATatalaksana kasus sengatan kalajengking dapat dipilahke dalam:Terapi SuportifStabilisasi: 1). Tatalaksana jalan napas, 2). Tatalaksanafungsi pernapasan: ventilasi dan oksigenasi, 3). Tatalaksanasirkulasi: pasang infus kristaloid dan letakkan bagian tubuhyang terkena sengatan pada posisi yang lebih rendahdaripada posisi jantung.Dekontaminasi: 1). Cuci luka dan berikan tetanusprofilaksis jika diperlukan, 2). Kompres es pada lokasi

1102 TOKSINOLOGITabel 1. Terapi Spesifik yang Diberikan untuk Tatalaksana Sengatan Kalajengking (Barceloux, 2008)Kategori: BenzodiazepinCara kerja: Meningkatl<an d a y a kerja G A B A ( p e n g h a m b a t neurotransmiter), y a n g menetralisasi scorpion-induced excessive motor activity and nervous system excitationNama Obat Dosis dewasa Dosis Pediatri Kontraindikasi Interaksi PerhatianLorazepam 1-4 m g IV selama 0,05 m g / k g IV Hipersensitivitas, pre- • Jangan digunakan Dapat menyebabkan(Ativan) 2- 5 menit. Ulang selama 2-5 eksistensi depresi SSP, bersamaan dengan dosisnya dalam menit. Ulang hipotensi, dan glaukoma alkohol, phenothiazines, kerusakan ginjal atau 10-15 menit. dosis dalam 10- sudut sempit barbiturates, dan MAOIs 15 menit. hati, myasthenia • Jangan diberikan pada orang hamil gravis, s i n d r o m o t a k organik, Parkinson, hipotensi, dan depresi pernapasanMidazolam 0,1 mg/kg IV Sama dengan Hipersensitivitas, pre- Efek sedatif dapat dikurangi Dapat menyebabkan(Versed) bolus, kemudian dosis dewasa eksistensi hipotensi, dengan pemberian teofilin 0,1 mg/kg/jam. glaukoma sudut sempit, Narkotik dan erythromycin gagal jantung Titrasi dosis dan sensitivitas terhadap dapat memperkuat efek dapat dinaikkan propylene glycol (yang sedatif kongestif, gangguan tiap 5 menit dilarutkan) Jangan diberikan pada sampai gejala orang hamil paru , kerusakan ginjal keracunan bisa terkontrol. atau hati; kemungkinan diperlukan intubasi dan vasopresorKategori: BarbituratCara kerja: C a r a kerja singkat barbiturat y a n g memiliki efek sedatif d a n antikonvulsan d i m a n f a a t k a n untuk m e m b u a t barbiturate coma untuk hipereksitasi SSP yang parah. Obat ini harus diberikan melalui intubasi.Nama Obat Dosis dewasa Dosis Pediatri Kontraindikasi Interaksi PerhatianPentobarbital 12 m g / k g IV Sama dengan Hipersensitivitas, gagal • Penggunaan bersama Dapat meningkatkan(Nembutal) bolus, kemudian dosis dewasa hati, porphyria toleransi pasien 5 mg/kg/h; alkohol memperparah terhadap efek hipnotis titrasikan sampai Hati-hati memberikan gejala keracunan efek samping SSP dan obat ini kepada pasien me reda atau yang pernah menderita sampai terjadi kematian; syok hipovolemik, inaktivitas EEG disfungsi respirator!, • Chloramphenicol dan asam hipotensi, disfungsi renal, gagal jantung Valproat dapat mengurangi kongestif, dan pernah kecanduan hipnotik metabolisme barbiturates, sedatif tapi menambah racunnya; • MAOIs dapat memperparah efek sedatif dari barbiturates; • Barbiturat dapat mengurangi: • efek antikoagulan tubuh • efektivitas kontrasepsi karena induksi enzim milrosomal • efek kortikosteroid dan digitalis melalui induksi enzim mikrosomal hepar • kadar dan efektivitas teofilin • bioavailabilitas verapamil • Jangan diberikan pada orang hamilKategori: Lokal AnastesiaCara kerja: Cenderung lebih efektif daripada opiat untuk mengkontrol paresthesia dan rasa sakit pada daerah gigitanNama Obat Dosis dewasa Dosis Pediatri Kontraindikasi interaksi PerhatianBupivacaine 1,25 mg/kg/dosis Sama dengan Hipersensitivitas, • Penggunaan bersama • Lakukan tes untuk(Marcaine) yang diberikan dosis dewasa septicemia, deformitas alkohol dapat meningkatkan mengukur toksisitas intralesi sampai spinal, hipertensi berat, toksisitas MAOIs, TCAs, SSP, kardiovaskular, rasa sakit mereda. dan bisa memperberat beta-bloker, vasopresor dan tanda-tanda JANGAN melebihi penyakit neurologis dan phenothiazines buaikdari pemberian 3-4 m g A g yang sedang diderita intrathecal pasien

PENATALAKSANAAN KERACUNAN BISA KALAJENGKING 1103 • Hati-hati bila terjadi bengkak atau sepsis di bagian yang akan disuntik • Monitor kesadaran pasien setelah injeksi • Hati-hati terjadi h i p e r t e n s i , cerebral vascular, peripheral vascular/heart block, hipoksia, hipovolemia dan penyakit Jantung arteriosklerotikKategori: Adrenergik Bloker d a n VasodilatorCara kerja: Mengkontrol efek adrenergik kardiovaskular dari bisa kalajengkingNama Obat Dosis dewasa Dosis Pediatri Kontraindikasi Interaksi PerhatianL a b e t a Io I 20 m g IV, lalu Disarankan: 0,1 Hipersensitivitas, syok • Obat ini mengurangi efek • Pe rh atika n(Normodyne, 4 0 mg IV, ulang m g / k g IV, lalu kardiogenik, edema diuretik dan meningkatkan kemungkinanTrandate) tiap 10-15 menit ulang tiap 15-20 paru, bradikardi, , blok toksisitas met/iotrexofe, terjadinya gagal hati, sampai tekanan menit atrioventrikel, gagal lithium, d a n salisilat hentikan terapi bila darah terkontrol Jantung kongestif tidak terlihat tanda-tanda atau sampai terkompensasi, penyakit • Dapat mengurangi disfungsi hati dosis akumulasi saluran napas reaktif, refiek takikardi karena total mencapai p e n g g u n a a n nitroglycerin • Pada pasien usia 300 mg lanjut, reaksi • Simetidin dapat menaikkan terhadap obat tekanan darah; glutethimide mungkin kurang dapat mengurangi efek kuat, tetapi tingkat samping ini melalui enzim toksisitas lebih mikrosomal tinggiP raz 0s 1 mg PO bid/ (Belum pernah Hipersensitivitas Dapat memperbaiki • Hati-hati dengan tid; JANGAN diberikan) penggunaan(Minipress) melebihi 5 mg/ edema paru melalui efek bersama beta bloker dosis dan hipertensi meski detak jantung melemah karena alpha blockade Insufisiensi renal dan hipotensi vasodilatasi Reaksi postural hipotensi akut dari beta bloker bisa memburuk Indomethacin dapat mengurangi aktifitas antihipertensi Verapamil dapat meningkatkan kadar serum dan sensitivitas pasien t e r h a d a p prazosin-induced postural hypotension Dapat mengurangi efek antihipertensi dari klonidinHydralazine 10-20 m g IV tiap ( B e l u m p e r n a h Mengurangi resistensi MAOIs dan beta bloker • Dapat menyebabkan(Apresoline) sistemik melalui dapat memperberat hydralazine-induced 4-6 Jam diberikan) vasodilasi langsung toksisitas tachycardia, sindrom arterioles Dapat diberikan pada orang SLE, dan neuritis Hipersensitivitas hamil secara hati-hati perifer

1104 TOKSINOLOGIKategori: AntikolinergikCara kerja: Mengkontrol gejala kolinergik dari bisa kalajengkingNama Obat Dosis dewasa Dosis Pediatri Kontraindikasi Interaksi PerhatianA tro pi 0,5 m g IV tiap 0,01 m g / k g IV Hipersensitivitas, Penggunaan dengan • Jangan berikan obat(Atropair) 15 menit (untuk tiap 15 menit tirotoksikosis, glaukoma efek vagolitik (JANGAN sudut sempit, dan antikolinergik lain bisa ini pada penderita jantung, JANGAN melebihi 3 mg) takikardia melebihi 3 mg) berbahaya; efek farmakologi down syndrome atau atenolol dan digoxin kerusal<an otak untuk dapat meningkat; dan efek mencegah respons antipsikotik phenothiazines hiperaktivitas menurun • Hindari pemakaian pada penderita sakit jantung koroner,takikardia, gagal jantung kongestif, aritmia jantung dan hipertensi • Hati-hati pemakaian pada penderita peritonitis, kolitis ulseratif, gangguan h a t i , d a n hiatal hernia d e n g a n reflux esophagitis • Prostatism pada pasien hipertrofi prostat dapat menyebabkan disuria dan diperlukan kateterisasi • Monitor reaksi pasien terhadap antikolinergik (hipertermia, dilatasi pupil, kekeringan mukosa, takikardia)Kategori: Vasopresor / inotropikCara kerja: Digunakan untuk mengurangi hipotensi yang refrakter terhadap terapi cairan intravenaNama Obat Dosis dewasa Dosis Pediatri Kontraindikasi Interaksi PerhatianNorepinephrin 0,05-0,15 meg/ 0,1-1 mcg/kg/ Hipersensitivitas Chlorpromazine dapat Berikan ke vena besar(Levophed) k g / m e n i t IV ; menit IV ; titrasi karena ekstravasasi titrasi sesuai sesuai dengan meningkatkan respon dapat menyebabkan dengan respon respon yang nekrosis jaringan berat. yang diinginkan diinginkan pressor dengan cara Hati-hati penggunaan p a d a occlusive vascular menghambat refiek bradikardi disease yang disebabkan oleh norepinephrineDobutamin 5-20 mcg/kg/min Sama dengan Hipersensitivitas Sympathomimeticamine Pemberian dosis tinggi(Dobutrex) IV, titrasi s e s u a i dosis dewasa Hipersensitivitas dengan efek beta yang dapat menyebabkan dengan respons lebih besar daripada alpha peningkatan detakMilrinon yang diinginkan; Sama dengan Bersifat inotropik dengan jantung dan hipotensi(Primacor) JANGAN dosis dewasa m e n u r u n k a n afterload melebihi 40 meg/ (pernah kg/min diberikan di ICU, Milrinon merupakan agen Perlambatatau hentikan tetapi belum ada inotropik positif dan infus jika tekanan darah 50 m c g / k g penelitian yang vasodilator dengan sedikit pasien turun secara loading dose IV membuktikan aktifitas kronotropik. Dapat berlebihan selama 10 menit, keamanan dosis membentukprecip/fotejika dilanjutkan untuk anak- diinfuskan di dalam IV y a n g dengan 0,375- anak) sama dengan furosemide 0,75 mcg/kg/ menit continuous IV infusion

PENATALAKSANAAN KERACUNAN BISA KALAJENGKING 1105REFERENSIBarceloux, Donald G.: Scorpions. In Medical Toxicology of natural substances: foods, fungi, medicinal herbs, plants, and venomous animals. Wiley: 2008, p.914-924.Cheng, David, et.al.:Scorpion Envenomation. Medscape Reference: Drugs, Diseases, & Procedures, http://emedicine.medscape. com/article/168230-overview#showall:9 Agustus 2011. Diunduh- 4 November 2011.Chippaux, J.P., dan Goyffon, M.: Epidemiology of scorpionism: a global apprasial. Acta Trop.:2010, vol.08; p.l07:71-9.Depkes: \"Sumber Lain Bisa Binatang\".Dalam Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit.Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota: 2009, p.39.Depkes: Penatalaksanaan keracunan bisa sengatan kalajengking (scorpion). Dalam SIKer. Dirjen P O M Depkes RI.Pedoman Penatalaksanaan Keracunan untuk Rumah Sakit: 2001, p.240-42.K o v a f i k , F r a n t i S e k : \" I l l u s t r a t e d c a t a l o g of s c o r p i o n s . P a r t I>>, http: / / kovarex.com/scorpio/ pdf / scorpions-Kovarik-2009. pdf: 2009.Diunduh 4 November 2011.Hadi, U.K. Kalajengking:http://upikke.staff.ipb.acid/ files/ 2011/ 05/ Kalajengking-Biologi-dan-Arti-Penting.pdf: 2011. Di-download 4 November 2011.Maguire, J.H., et.al:Ectoparasite infestations and arthropod bites and stings. In D.L. Kasper et.al. (eds.) Harrison's Principles of Internal Medicine, 17thed. N Y : McGraw-Hill, 2008, Ch.392, p.2751-2.National Geographic Animals: Scorpion, http://animals. nationalgeographic.com/animals/bugs/scorpion/: 2011. Diunduh- 4 November 2011.W i r t z , R. d a n A z a d , A . F . : I n j u r i o u s A r t h r o p o d s . In: G . T . S t r i c k l a n d (ed.). Hunter's Tropical Medicine. 7th E d . Philadelphia: W.B. Saunders C o m p a n y : 1991, p.907-9.