Bab 7. Trombosis pada Penyakit Kardiovaskular

Tromhosl's pada P eny akit Kar diov askul arPatofisiologi, 98 Kondisi kardiovaskular khusus, 102Obat antitombotik, 99 Bacaan lebih lanjut, 106Obat tromboiitik, 101Endotel vaskular an ikat subendotelial terpajan darah,Sel endotelial vaskular memiliki pengaruh menstimulasi penempelan platelet. Ko-penting pada tonus vasomotor dan he- lagen vaskular dan fibronektin berin- teraksi dengan platelet, terutama denganmostasis lokal. Mekanisme pembawa glikoprotein membrannya (la/lla dan lc/pada membran sel endotelial secaraspesifi k mentranspor substansi vasoaktif lla), dan dibutuhkan faktor vonnukleotida serotonin, adenosin, danadenin, dan enzim pengkonversi angio- Willebrand untuk adhesi platelet kolagen, trombin dan norepinefrin (noradrenalin),tensin pada permukaan luar sel mengin- akan mengaktivasi platelet yang menem-aktivasi vasodilator bradikinin. Sel pel dan kemudian mengekspresikanendotelial sendiri mensintesis substansi reseptor platelet lainnya serta melepas-vasoaktif seperti prostasiklin, faktor kan beberapa mediator (kalsium, ade-relaksasi (nitrat oksida) atau konstriksi nosin difosfat (adenosine diphosphatel(endotelin) dari endotel, dan faktor peng- ADP), serotonin, dan tromboksan Ar)aktivasi platelet (platelet activati ng hctor| yang merupakan penginduksi kuatPAF). Sebagai respons terhadap cedera agregasi platelet lebih lanjut. Glikoproteinvaskular, otot polos pada arteriol dan membran platelet llb-llla berinteraksivenula berkontraksi dan produksi pros- dengan fibrinogen plasma dan proteintasiklin distimulasi oleh kontak dengan adesif lainnya seperti fibronektin untukplatelet atau leukosit yang teraktivasi. memperkuat agregasi platelet.Prostasiklin memiliki kemampuan anti- Koagulasiplatelet dan vasodilator yang kuat Kaskade koagulasi tradisional terbagi kesehingga merupakan antagonis biologisterhadap vasokonstriktor yang berasal dalam jalur 'intrinsik' dan 'ekstrinsik'dari platelet, yaitu tromboksan Ar. walaupun terdapat interaksi antara kedua jalur ini.Dikatakan bahwa defisiensi produksiprostasiklin endotel berperan dalam o Pada ialur intrinsik, semua faktor pngpatogenesis aterosklerosis. terlibat (kininogen, prekalikrein, kali krein,Platelet kalsium, faktor Vllla, lX, Xl, Xll) adaCedera pembuluh darah membuat iaring- dalam sirkulasi darah dan reaksi urutan kejadian diawali oleh platelet yang ter. aktivasi. o Pada sistem ekstrlnsik hkor jaringan

Obat antitrombotik 99yang terikat membran memulai rantai . sePsts; r obesitas;kejadian yang membutuhkan kalsium dan . angina tidak stabil; r infark miokard akut.faktor Vll, lX, Xl. Kedua jalur ini akhirnya akan men- Peningkatan konsentrasi PAI-lstimulasi faktor X yang kemudian akan sistemik maupun lokal dapat memilikimengaktivas'i protrombinase (satu peran patogenik dalam perkembangan penyakit aterosklerosis.asosiasi antara faktor Va dan faktor Xapada fosfolipid), yang membelah pro- Obat antitrombdiktrombin untuk menghasilkan trombin. Heparin Trombin merepresentasikan kulmi-nasi kaskade koagulasi dan begitu ter- Heparin tidak terfraksi merujuk tidakstimulasi memperkuat produksi trombin pada satu struktur tunggal namun lebihitu sendiri dengan mekanisme umpan kepada satu keluarga rantai mukopolisa-balik positif. Trombin bekerla pada karida. Keluarga rantai mukopolisakaridafibrinogen polimer untuk menghasilkan ini mengakselerasi kerja antitrombin lllfibrinogen monomer. Sejumlah protein dan, pada dosis tinggi, kofaktor heparinber-sirkulasi dalam darah untuk meng- ll yang ada secara alami. Dalam plasma,hambat kaskade koagulasi, terutama anti- dibutuhkan sekitar 20 kali lebih banyaktrombin lll (diperkuat oleh heparin) dan heparin tidak terfraksi untuk mengin-protein C dan S. Namun, trombin, yang aktivasi trombin terikat fibrin daripadaterikat pada fibrin, dilindungi dari anti- untuk menginaktivasi trombin bebas. Haltrombin lll, dan pelepasan bentuk ter- ini menjelaskan mengapa lebih banyak he- parin yang dibutuhkan untuk mencegahlindung ini selama trombolisis dapat men- ekstensi trombosis vena daripada untukstimulasi retrombosis. rirencegah pembentukan trombus awal. Heparin tidak diabsorpsi melalui mukosaFibrinolisis gastrointestinal. Ketika berada dalamFibrinolisis diregulasi oleh aktivasi dan aliran darah setelah pemberian paren-penghambatan terkontrol (lihat Gambar teral, heparin mengikat sel endotelial,7.1). Peningkatan tingkat aktivitas PAI-|, makrofag mononuklear, dan sejumlahyang menyebabkan penurunan kapasitas protein plasma. Peningkatan kadar pro-fibrinolitik, telah dilaporkan pada be-berapa keadaan trombotik termasuk:r tromboembolismevena;Aktrvator plasminogen tipe jaringanAktivator plasminoqen tipe-uroklnase Il* Penghambat aktivat$ plasminogen 1 (PAr 1) I Penghambat aktivatu plasminagen 2l.-'Plasminogen-plasmin (PAr-2) v 0'z-antiplasminFibrin-produk degradasi frbnn (FDP)\"r--r--,. :;--;:i::;-.-i;;. Gambar 7.1 Jalur fibrinolitik

100 Bab 7: Trombosis pada Penyakit Kardiovaskulartein-protein ini menjelaskan perbedaan pasien dan bervariasi pada satu pasiendosis individu heparin yang dibutuhkan dalam waktu yang berbeda. Kerjanyauntuk menghasilkan efek antitrombotik dipengaruhi oleh banyak obat, makanan,serupa, dan'resistensi heparin' didapat- dan penyakit lain yang sedang dideritakan pada pasien dengan penyakit pe- seperti gagal hati, gagal jantung, dan hipertiroidisme. Tes laboratorium yangradangan dan' keganasan. digunakan untuk memonitor efeknya adalah waktu protrombin, saat ini telah Farmakokinetik heparin tidak ter- distandardisasi menjadi rasio normalisasi internasional (international normalizedfraksi sangat kompleks dan dosis (biasa- raf,o/lNR).nya 24.000-36.000 iu/24 jam) harus Pada awal terapi warfarin waktu pro-dimonitor, paling sering dengan waktu trombin memanjang namun jalur intrinsiktromboplastin parsial teraktivasi (acti- sementara masih belum terpengaruh. Hal ini adalah alasan mengapa dalam meng-vate d pa rci al th ro m bo pl asti n ti m el aPTT).Efek samping heparin yang paling umum ubah terapi heparin menjadi warfarin,dijumpai adalah perdarahan, yang lebih heparin harus tetap dilanlutkan selamatinggi bila heparin tidak terfraksi diberi- minimal 24 iam setelah didapatkan INRkan secara intermiten (14%) dibandinglon yang adekuat. Dosis rumatan umumdengan infus kontinyu (7%) atau subkutan adalah l-12 mg sehari sekali. Perdarahan(4%). Trompositopenia yang diindul<si merupakan efek samping paling umumheparin terjadi pada 2,4% pasien yang terjadi dan dipengaruhi oleh faktor lainmendapatkan dosis terapeutik. Beberapa seperti usia, hipertensi, pembedahanbatasan penggunaan heparin tidak ter- dalam waktu dekat, dan penyakit ke-fraksi dapat diatasi dengan heparin berat ganasan. Secara rata-rata, risiko per-molekul rendah (low molecular weighdLMW) (misalnya enoksaparin) yang lebih darahan tahunan keseluruhan adalah 6%sedikit memiliki pengikatan protein, pe- dengan episode mayor dan fatal masing-nurunan bersihan plasma, lebih sedikit masing sebesar 2% dan 0,8%. Komplikasiefek pada platelet, dan lebih sedikit yang jarang terjadi adalah nekrosis kulitkomplikasi perdarahan. Waktu paruh yang diinduksi oleh kumarin, etiologinyayang panjang dan respons antikoagulanyang dapat diduga terhadap dosis yang tidak diketahui dan terjadi pada hari ketiga hingga kedelapan setelah terapidisesuaikan berat badan, memungkinkan dimulai. Kumarin melintasi plasenta danpemberian subkutan satu atau dua kali dapat bersifat teratogenik, terutamasehari tanpa pengawasan laboratorium. selama trimester percama kehamilan.Dosis enoksaparin yang biasa diberikanuntuk profilaksis trombosis vena dalam Penghambat platelet (lihat Boks 7. l)(deep venous thrombosislDVT) adalah o Dosis ideal aspirin pada penyakit20-40 mg per hari, dan untuk anti- kardiovaskular tidak jelas namun dosiskoagulan yang lebih sempurna (misalnyasebagai terapi DVT, angina tidak stabil) antara I dan 2 mg/kg tiap hari meng-adalah 0,75- 1,0 mg/kgi l2 jam. hasilkan hambatan platelet sempurna. Sediaan lepas-lambat berlapis enterikAntiko4gulan oral memberikan lebih sedikit efek samping gastrointestinal.War{arin dan obat-obat terkait kumarinmenghambat produksi faktor pembekuan r Tiklopidin dan klopidogrel adalahtergantung vitamin K yang dibentul< olehhati (ll, Vll, lX, X) dan protein C dan S. derivat tenopiridin yang merupakan bio-lntensitas efek warfarin berbeda di antara prekursor, membutuhkan produksi

Obat trombolitik r0t Boks 7. I Menurunkan Aktivitas hari) dan aktif bila diberikan per oral, meskipun tempatnya dalam praktik klinis Platelet ketika diberikan per oral masih harus o Penghambatan oleh sintesis dibulctikan. prostaglandln (asplrin, sulfinpirazon, Penghambat trombin spesifik f Jurbiprofen, indobufen) Hirudin relcombinan didapatkan dari E . Penghambatan oleh sintesls coli dan ragi. Tidal< sepefti heparin, yang membutuhkan kofaktor endogen (anti- tromboksan (aspjrin) trombin lll, l<ofaktor heparin ll), tidak o Blokade reseplol endoperoksida- memasuki trombus dan tidak menurun- tromboksan kan deposisi platelet, hirudin aktif meng- hambat trombin tanpa l<ofaktor, berpe- r Penghambatan oleh jalur aktivasi atau netrasi ke dalam trombus, menetralisasi trombin yang teril<at pada fibrin, dan me- giikoproteln IIb/Iila (tiklopldln, klopidogrel) nurunkan deposisi platelet serta per- kembangan trombus. Hirulog merupakanpaling tidak satu metabolit aktif in vivo. analog sintetis hirudin. Keduanya tidakKlopidogrel kurang lebih enam kali lebih memiliki antidot namun waktu paruhnyaaktif dibandingkan tiklopidin dalam meng- sekitar 2 jam. Obat-obatan ini digunal<anhambat agregasi platelet manusia. Efek-tivitas tiklopidin telah terbukti dalam se- dalam beberapa studi namun jarangjumlah kasus klinis (penyakit isl<emia se-rebral, penyakit iskemia jantung) namun dalam praktik klinis.dapat menyebabl<an supresi sumsumtulang (leukopenia, trombositopenia, . Streptokinase merupakan proteinpansitopenia) pada selcitar l% pasien yang nonenzim yang dihasilkan oleh beberapa strain streptokol<us hemolitik dan secaraditerapi, sehingga membutuhkan tesdarah secara teratur. Klopidogrel (75 mg tidak langsung menginaktivasi l<onversiper hari) dikembangkan karena tidaktoksik terhadap sumsum tulang, namun plasminogen menjadi plasmin. Kebanyak-tidak banyak tersedia banyak data me- an orang memilil<i antibodi terhadapngenai penggunaannya saat ini. streptokinase, karena adanya pajanan ter- hadap streptokokus sebelumnya, Pajanan terhadap reseptor gliko- sehingga harus diinfuskan dosis dalamprotein llb/llla pada permukaan plateletmerupakan titik akhir semua jalur menuju jumlah yang cukup untuk mengatasi resis-agregasi. Rekombinan antibodi mono- tensi ini. Titer antibodi meningkat dengan cepat beberapa hari setelah pemberianklonal abciximab merupakan penghambat streptokinase, sehingga dosis lebih lanlutreseptor llb/llla spesifik pertama yang di- kurang efektif dan menghasilkan respons alergi jika diberikan dalam 4-6 bulan.kembangkan, dan menurunkan tingkatkematian serta titik akhir kardiovaskular o Anisoylated plasminogen-streptoki-primer setelah angioplasti 'risiko tinggi'sebanyak 35%, walaupun dengan kom- nese activator complex (APSAC) di-plikasi perdarahan. Antibodi monoklonal kembangkan untul< mendapatkan efel<ini diberikan secara intravena. Peng- trombolitik yang lebih mudah diprediksi.hambat llb/llla sintetis (fradafiban, tiro- ASPAC membutuhl<an deasilasi in vivofiban, lamifiban) merupal<an antagonisreseptor reversibel dan memiliki ke-unggulan dibandingkan obat monoklonalkarena memiliki durasi kerja yang lebihpendek (3 lam dibandingkan dengan 3

102 Bab 7: Trombosis pada Penyakit Kardiovaskularsebelum efektif mengubah plasminogen menurunkan risiko hingga sekitar <7%,menjadi plasmin, dan antibodi terhadap pada pasien dengan angina stabil menjadistreptokinase juga bereaksi silang dengan <3%, dan pada pasien asimtomatik men-ASPAC. iadi 0,7%. Penurunan risiko-relatif sama, namun penurunan risiko-absolut sangato Urokinase, suatu protease serin berbeda. Yang penting dalam intervensi yang efektif adalah penurunan risikoseperti-tripsin', dapat diisolasi dari urinatau dari kultur sel ginlal embrionik absolut.manusia. Digunakan sebagai alternatif daristreptokinase di Amerika Serikat namun Angina tidak stabil (lihat Bab 8)jarang digunakan di lnggris. Prourikinaserekombinan telah diproduksi setelahnya. Obat-obatan antiplatelet menurunkan keiadian infark miokard akut, dan me-r Aktivator plasminogen tipe-jaringan nurunkan mortalitas jangka pendek mau- pun jangka panjang. Aspirin merupakanrekombinan (recombinant tissue-typeplasminogen aaivaarl .t.-PA) merupakan obat yang paling sering digunakan, namunprotease serin yang dikonversi meniadi tiklopidin luga efektif. Heparin menghasil-plasmin dengan hidrolisis in vivo. Adanya kan efek serupa, bahkan mungkin sedikitfibrin memperkuat efisiensi aktivasi plas- lebih baik namun kombinasinya denganminogen oleh rt-PA sebesar dua atau aspirin hanya menghasilkan sedikit efek tambahan. Namun, aspirin menurunkantiga kali. Fibrin akan meningkatkan afinitasrt-PA terhadap plasminogen sehingga me- kecenderungan protrombotik berulangmungkinkan aktivasi bekuan fibrin, tanpa bila heparin dihentikan, dan pada praktikaktivasi plasminogen dalam plasma. rutin baik heparin dan aspirin biasanya digunakan bersama. Hirudin juga telah Kondisi kardiovaskular khusus dipelajari namun ternyata memiliki insi- densi komplikasi perdarahan yang tinggi.Penurunan risiko Obat-obatan trombolitik tidak memberiDari semua faktor risiko kejadian kar- keuntungan.diovaskular (lipid, merokok, hipertensi,riwayat keluarga, dan lain-lain), yang lnfark miokard akut (lihat Bab 8)paling penting dalam prediksi kelanjutan Kelompok kolaboratif The Fibrinolyticpenyakit adalah adanya komorbiditas. Therapy Trialists' (FTT) melaporkan telah lebih dari 58.000 pasien yang ber-Maka, strategi penurunan risiko lebih gabung dalam studi infark miokard danmungkin berhasil bila penyakit sudah menemukan penurunan mortalitas ke-timbul (pencegahan sekunder) dibanding- seluruhan sebesar l8%, sehingga me-kan sebelumnya (pencegahan primer). nurunkan risiko absolut dari I 1,5% men-Hal ini bukan berarti pencegahan primer iadi 9,6%. Spesifisitas bekuan rt-PA di-tidak efektif, hanya saja pengaruhnya bandingkan dengan streptokinase me- rupakan satu keuntungan tambahan,kurang. Misalnya, pada angina tidak stabil namun rt-PA lebih mahal dan dikaitkanrisiko kejadian kardiovaskular berulang dengan risiko stroke hemoragik yangadalah sebesar 6-10% per tahun, padaangina stabil sekitar 2-4o/o per tahun, dan lebih tinggi. Di lnggris, streptokinasepada orang yang tidak memiliki penyakitjantung koroner kurang lebih sebesar l%. cenderung digunakan sebagai obat liniJika aspirin dipercaya dapat menurunkan pertama, diikuti oleh rt-PA bila dibutuh-risiko kejadian kardiovaskular sebesar 25- kan trombolisis lebih lanjut pada masa30%, maka terapi pada semua anginatidak stabil yang berisiko tinggi akan

Kondisi kardiovaskular khusus t03perawatan yang sama atau dalam 6 bulan dan 75 mg tiap hari selama 2-4 minggu pascaprosedur), dan dengan tingkatkemudian. Yang harus ditekankan adalah komplikasi perdarahan yang lebih rendahpemberian obat trombolitik dini dan secara bermakna.bukannya pilihan obat yang akan diberi- Penyakit koroner stabil (lihat Bab 8)kan. fupirin memberikan hasil trombo- o Aspirin (75-300 mg) menurunkanlitik dengan keuntungan yang lebih besar, mortalitas sebesar l3%, tingkat re-infark sebesar 3 I %, dan stroke nonfatal sebesarpeningkatan penurunan risiko relatif 42% setelah infark miokard akut.moftalitas menjadi 42% pada studi lSlS- . Warfarin juga menurunkan frekuensi2. Sebagian besar data mendukung peng- komplikasi tersebut, namun tidak diguna- kan secara rutin karena manfaatnya tidakgunaan rutin heparin sebelum era trom- lebih besar daripada aspirin, lebih tidakbolitik, namun harus dipertimbangkan nyaman digunakan, serta lebih mahal.pada pasien risiko tinggi yang mengalamiinfark luas (terutama anterior), pasiendengan fibrilasi atrium (AF), dan pasiendengan gagal jantung kongestif. Heparinajuvan meningkatkan keuntungan rt-PA.Tandur alih pintas koroner (lihat Pencegahan primerBab 8) Karena bukti manfaatnya dalam pen- cegahan sekunder, aspirin telah ditelitiStudi awal Mayo Clinic pada tandur alihkoroner vena safena memperlihatkan dalam dua penelitian besar mengenai pen-bahwa aspirin dan dipiridamol menurun- cegahan primer yang melibatkan praktisikan risiko tingkat oklusi dini tandur alih medis laki-laki di Amerika Serikat dandari l0% menjadi 2%. Aspirin (75-300 lnggris. Tidak diperoleh manfaat padamg) biasanya diberikan untuk seterusnya. studi di lnggris, namun diperoleh pe-Dipiridamol tidak lagi digunakan secararutin. Tiklopidin atau klopidogrel dapat nurunan infark miokard dari 0,4% men-digunakan sebagai alternatif pada pasien iddi 0,2% pada studi di Amerika Serikat,yang tidak dapat mentolerir aspirin. meskipun keuntungan ini terbatas pada mereka yang berusia lebih dari 50 tahun.Angioplasti dan stent kononer Seperti yang bisa dilihat, penurunan risiko(lihat Bab 8) relatif tidak banyak. Tidak ada data yang tersedia untuk perempuan.Terapi dengan aspirin (75-300 mg) danheparin periprosedural jangka panjang Trombosis atrium pada penyakitumum digunakan, namun ekstrapolasi katupdata menunjukkan manfaat pada keadaanklinis lain daripada studi random pada Terjadi terutama pada pasien denganangioplasti. Antagonis reseptor platelet penyakit katup mitral, dan terutama padaglikoprotein llb/llla memperlihatkan pe- pasien dengan stenosis mitral (MS) padanurunan komplikasi akut setelah pro- AF. Ekokardiografi transesofageal (TEE)sedur risiko tinggi. Antikoagulan oral dulu memberikan data yang bermanfaat karena menghasilkan citra atrium kiridigunakan selama 3 bulan setelah pe- (LA) dan apendiks atrium kiri (tAA) yangmasangan stent namun tingkat trombosis sangat bagus, serta dapat memperlihatkanstent akut yang lebih baik diperoleh bukti adanya aliran darah yang lambatdengan kombinasi aspirin (150 mg) dan (lihat Bab 3). Dengan dasar penelitianklopidogrel (150 mg) sebelum prosedur hasil otopsi pada pasien dengan penyakit

104 Bab 7: Trombosis pada Penyakit Kardiovaskularjantung reuma tanpa pemberian anti* o stroke sebelumnya;koagulan, sekitar 50% pasien dengan AF r TIA serebral.memiliki trombus atrium dibandingkandengan 15% pada pasien dengan irama Prediktor ekokardiografi peningkatansinus. Hingga 75% episode emboli daritrombus LA yang secara klinis bermal<na risiko antara lain pembesaran LA danmelibatkan sirkulasi otak. Tanpa AF, re- gangguan fungsi ventrikel kiri. TEE me-gurgitasi mitral (MR) murni memiliki insi-densi episode embolik rendah. Prolaps rupakan pemeriksaan penunjang yangkatup mitral dan penyakit katup aorta sangat berguna untuk stratifikasi pasienmemiliki insidensi yang sangat rendah. dengan risiko. Tidak ada studi prospektif yang me- Pasien tanpa faktor risiko tambahanneliti manfaat antikoagulan oral pada MS, harus disarankan untuk menggunakanmungkin karena terapi ini secara klinis aspirin harian (300 mg) dan pasienbermanfaat selama bertahun-tahun dengan faktor risiko tambahan harus di-sehingga tidak etis untuk merandomisasi berikan antil<oagulan (lNR 2,0-3,0). Tidakpasien untuk tidak mendapatkan anti- ada data mengenai antikoagulan padal<oagulan. Pasien dengan MS pada AF me- pasien berusia >75 tahun, yang memilikimiliki risiko tertinggi dan harus diberi risiko tinggi, karena insidensi komplikasiantikoagulan hingga mencapai INR perdarahan yang lebih tinggi, sehinggasebesar 2,5-3,5. Pasien dengan campuran efek samping lebih besar daripadaMS dan MR atau MR murni berat harusdipertahankan pada INR sebesar 2,0-3,0. manfaatnya.Pasien dengan prolaps katup mitral danriwayat serangan iskemik transien (TlA) Kardioversiharus diterapi dengan aspirin, namunpasien yang mengalami stroke, tanpa ada Embolisasi sistemik merupakan kom-penyebab alternatif, harus dipertimbang- plikasi kardioversi elektrik dan farma-kan diberi antikoagulan (lNR 2,0-3,0). kologis, di mana kontraksi atrium yang tidak efektif dikonversi ke irama sinusAntikoagulan tidak diperlukan pada yang lebih efektif secara mekanik. Belum ada studi acak yang telah dilakukan,penyakit katup aorta atau endokarditis namun bila tidak ada kontraindikasi,infektif, kecuali bila terdapat AF. umumnya diterima bila semua pasien dengan AF lebih lama dari 48 lam harusAF nonvalvular diberi antikoagulan (lNR 2,5-3,5) selama 3 minggu sebelumnya, dan paling tidak 3AF menyebabkan peningkatan risiko minggu setelah kardioversi yang berhasil. Hanya ada sedikit data mengenai pasienkejadian stroke embolik bahkan ketika dengan AF <48 jam, namun kebanyakantidak ada penyakit katup-hingga sebesar5% per tahun pada manula (enam kali al<an diberi antikoagulan heparin.lebih tinggi dari risiko normal). Namun,risiko absolut emboli pada AF idiopatik Sekarang penggunaan ekokardiografi padasangat tergantung pada keberadaan faktor keadaan ini untul< membantu menentu-risiko lain, yang berkorelasi positif kan apakah terdapat trombus intra- kardiak semakin meningkat.dengan: Trombus Yentrikelr peningkatan usia;o adanya hipertensi sistemik; Trombus ventrikel kiri timbul padao diabetes;o gagal jantung baru; sekitar 30% infark miokard anterior di- bandingkan dengan hanya5% pada pasien dengan infark miokard inferior. Faktor

Kondisi kardiovaskular khusus t05prediksi perkembangan trombus antara koagulasi (lNR 2,0-4,0) disarankan bilalain fraksi ejeksi yang buruk (<35%), tidak ada kontraindikasi pada semuaukuran infark, dan adanya AF. Denganmengkombinasikan data dari beberapa pasien yang dipengaruhi oleh kondisi ini.studi besar, didapatkan risiko stroke (dari Karena beberapa alasan, risiko emboliberbagai sebab) setelah infark miokard lebih rendah pada kardiomiopati iskemiksekitar 2,9%, meskipun tampaknya dan antikoagulan diindikasikan hanya pada pasien dengan AF, pasien dengan embolisekarang sudah berkurang dengan peng-gunaan luas obat trombolitik. Trombus sebelumnya, dan pasien dengan fraksi ejeksi yang buruk bersama denganventrikel biasanya terjadi dalam 7 hari trombus LV yang terlihat pada eko-peftama setelah infark. Sekitar 75-90% kardiografi.akan terdeteksi pada ekokardiografitranstorasik (TTE). Meta-analisis dari se- Katup jantung prostetikjumlah studi besar menunjukkan bahwaantikoagulan menurunkan risiko emboli. Risiko tromboemboli bervariasi ter-Selama perawatan rumah sakit, banyak gantung pada jenis katup (bioprostetikyang menyarankan penggunaan heparin atau mekanik), desain tertentu (misalnyasubkutan ( 12.500 lU dua kali sehari) StarrEdwards, St Jude, Carbomedics, danuntuk semua pasien dengan infark ante- lain-lain), posisi peletakan (mitral ataurior, dan antikoagulan oral (lNR 2,0-3,0) aorta), dan keberadaan faktor lain (AF,setelah keluar dari rumah sakit pada disfungsi LV, emboli sebelumnya, dan lain-pasien dengan infark anterior luas. lain). Secara keseluruhan, terdapat pe- nurunan risiko pembentukan trombus Pada 3 bulan pertama setelah infark, pada katup prostetik karena desainnyaaneurisma ventrikel kiri memiliki risiko semakin baik, sehingga antikoagulan yang dibutuhkan cenderung menurun. Selaluembolisasi sebesar l0% dan antikoagulan ada keseimbangan antara proteksi opti-oral disarankan selama masa ini. mum dari perkembangan trombus dan meminimalkan risiko komplikasi per-Aneurisma ventrikel kiri kronis memiliki darahan. Mungkin hal terpenting padarisiko embolisasi jangka panjang yang pasien yang membutuhkan antikoagulanrendah dan tidak membutuhkan anti- adalah untuk mempertahankan anti-koagulan rutin. Pasien dengan aneurisma koagulan yang seadekuat dan sekonsistendan disfungsi ventrikel kiri global, mungkin.trombus mobil dalam ventrikel kiri (LV), Telah disetujui secara umum bahwaatau pasien dengan riwayat emboli se- semua penggunaan prostesis mekanikbelumnya harus diberi antikoagulan harus diberi antikoagulan, dengan risikojangka panjang (lNR 2,0-3,0). emboli lebih tinggi pada katup di posisiKardiomiopati dilatasi mitral daripada di aorta. INR sebesarPada kardiomiopati dilatasi (idiopatik) 2,5-3,5 cukup bagi pasien tanpa faktorpenelitian otopsi memperlihatkan risiko emboli lainnya, namun harus didapatkantinggitrombus mural (50% di LY,25% di INR sebesar 3,0-4,5 pada pasien dengan risiko lebih tinggi. Beberapa studi me-ventrikel kanan, 20% di atrium kanan nunjukkan tingkat emboli dan kematian lebih rendah bila obat-obatan antiplatelet(RA), 8% di LA). Pasien yang tidak men- (biasanya aspirin) dikombinasikan dengandapatkan antikoagulan memiliki risiko warfarin, namun manfaat tambahan inikeseluruhan kejadian embolik sekitar l8% sebagian besar mungkin disebabkan(14% iika dalam irama sinus dan 33%dengan AF). Risiko meningkat dengan pe-nambahan keparahan disfungsi LV. Anti-

t06 Bab 7: Trombosis pada Penyal<it Kardiovaskularpenurunan tingkat infark miokard pada normal selama operasi, dan dimulaipasien ini. Bila tidak ada faktor risiko kembali begitu hemostasis memuaskan.lain, bioprostesis tidak memerlukan Pasien dengan katup prostetik yangantikoagulan jangka panjang, meskipun mendapatkan antikoagulan dan meng- alami stroke harus menjalani pemindaianbeberapa menyarankan pemberian anti- CT atau MRI kepala. Jika stroke adalah stroke embolik dan berukuran me-koagulan selama 3 bulan (lNR 2,0-3,0) nengah, antikoagulasi harus diteruskan kecuali sementara dikontraindikasikansetelah pembedahan, masa di mana risiko oleh hipertensi sistemik berat, dan haruspembentukan trombus pada prostesis dipertimbangkan penambahan obat anti-lebih tinggi. platelet lebih lanjut. Jika stroke adalah stroke hemoragik atau disebabkan infark Pada pasien dengan katup prostetik emboli besar, antikoagulan dihentikanyang membutuhkan antikoagulan, anti- selama 5-7 hari.koagulan tidak boleh dihentikan kecualibenar-benar perlu. Bila pasien menjalani Bacaan lebih lanjutpembedahan nonjantung dan antiko-agulan dirasakan akan membahayakan, Fuster V, Verstraete M. Haemostasis, throm-warfarin dapat dihentikan selama 3-4 hari bosis, fibrinolysis and cardiovascularsebelum pembedahan dilakukan dan di- disease. ln: Braunwald E, ed. Heartsubstitusi dengan heparin untuk mem-pertahankan rasio aPTT sebesar 2,5-2,5 Dlsease. London: WB Saunders Co, 1997:kali lebih tinggi dari normal. Kemudian r 809-43,heparin dapat dihentikan 4-6 jam sebelumoperasi, sehingga didapatkan koagulasi