Bab 21. Trombosis dan Terapi Antitrombotik

BAB 21Trombosis dan terapi antitrombotikTrombosis arleri,257 Heparin, 265Trombosis vena, 258 Antikoagulan oral,267Pemeriksaan trombof ilia, 264 0bat fibrinolitik, 268Diagnosis trombosis vena, 264 Obat antrtrombosit, 269Obat antikoagulan, 265Trombus adalah massa padat atau sumbatan yang polos dan fibroblas dalam tunika intima arteri.terbentuk dari unsur-unsllr darah dalam sirkulasi.Trombosit dan fibrin membentuk struktur dasarnya. Pertr\"rmblihan kembali endotel serta perbaikan padaMakna klinisnya disebabkan oleh iskemi akibat tempat kemsakan arteri dan trombus yang tercakupobstruksi vaskular lokal atau embolisasi jauh. di dalamnya menyebabkan terjadinya penebalanTrombus terlibat dalam patogenesis infark miokard, dinding pembultrh darah.penyakit serebrovaskular, penyakit arteri perifer, dan Selain menynmbat arteri secara lokal, embolioklusi vena profunda. trombosit dan fibrin dapat terlepas dari trombus Trombosis (baik arteri mauplrn vena) lebih sering primer untlrk menyumbat arteri distal. Contohnyaterjadi sejalan dengan bertambahnya usia dan sering adalah trombus arteria karotis yang menyebabkandikaitkan dengan faktor-faktor risiko, seperti operasi trombosis serebrai dan serangan iskemik sementaraatau kehamilan. Istilah trombofilia digunakan untuk (trnttsitrtt isclrcnic nttnck, TIA) serta trombus katupmenjelaskan kelainan-kelainan mekanisme hemosta- darr rtrang jarrtung varlg menyebabkan emboli dansis bawaan atau didapat yang merupakan faktor infark sistemik (Gb. 21.1).predisposisi terjadinya trombosis. Fahor risiko klinisTROMBOSIS ARTERI Faktor risiko terjadinya trombosis arteri berkaitan dengan terjadinya aterosklerosis dan tercantum Patogenesis dalam Tabel 21.1. Identifikasi pasien yang berisikoAterosklerosis pada dinding arteri, ruptur plak, dan terutama berdasarkan pada penilaian klinis. Sejum-cedera endotel memajankan darah pada kolagen lah penelitian epidemiologik telah menghasilkansubendotel dan faktor jaringan. Hal ini mencetuskan terbentuknya profil risiko tronrbosis arteria koronerpembentukan nidus trombosit tempat trombosit berdasarkan jenis kelamin, usia, peningkatanmelekat dan beragregrasi. tekanan darah, kadar kolesterol serum yang tinggi, intoleransi glukosa, merokok, dan kelainan elektro- Deposisi trombosit dan pembentukan trombus kardiogram (EKC). Profil-profil tersebut memung-memiliki arti penting dalam patogenesis ateroskle-rosis. Faktor pertumbuhan yang berasal dari trom- kinkan penilaian prasimtomatik pada subjek berusiabosit (platelet-derizted growth faktor, PDGF) merang- muda yang tampak sehat, dan bermanfaat dalamsang terjadinya migrasi serta proliferasi sel-sel otot konseling perubahan gaya hidup atau untuk meng- anjurkan terapi medis pada individu yang berisiko. Hasil penelitian jantung Northwick Park

258 Tabel 21.1 Faktor-faktor risiko pada trombosis arteri (aterosklerosis)Gambar.21.l Arteriogram memperlihatkan embolus bentuk pelana (sadd/e) Riwayat keluarga yang positifpada percabangan aorta (panah terputus-putus) dan embolus pada arteria iliaka Jenis kelamin laki-lakikomunis sinistra (panah garis). Hiperlipidemia Hiperhomosisteinemia Kadar folat, vitamin B,r, vitamin Bu serum yang rendah Hipertensl Diabetes melitus Gout Polisitemia Me.rokok sigaret Kelainan EKG Peningkatan faktor Vll Peningkatan fibrinogen Lupus antikoagulan Penyakit pembuluh darah kolagen Penyakit Behgetmemperlihatkan bahwa peningkatan kadar faktor EKG, elektrokardiogramVII dan fibrinogen plasma merupakan prediktor Kelainan hemostasis herediterindependen terkuat pada gangguan koroner. Akhir- Prevalensi kelainan bawaan yang berkaitan denganakhir ini hiperhomosisteinemia telah dikenali peningkatan risiko trombosis sedikitnya samasebagai faktor risiko penyakit arteri koroner dan banyaknya dengan kelainan perdarahan bawaan.perifer serta stroke. Trombofilia herediter temtama harus dicurigai pada pasien muda yang menderita trombosis spcntan,TROMBOSIS VENA trombosis vena profunda berulang (Gb. 21.2); atau lokasi trombosis yang tidak umum, misalnya vena ' Patogenesis dan faktor risiko axilaris, vena splanknikus, sinus sagitalis. Saat ini beberapa kelainan telah diketahui (Tabel 21.2)Trias Virchow menunjukkan tiga komponen pentingdalam pembentukan trombtts: Mutasi gen faktor V Leiden (resisfensi terhadap protein C teraktivasi)1. perlambatan aliran darah;2. hiperkoagulabilitas darah; dan Ini adalah penyebab bawaan tersering peningkatan3. kerusakan dinding pembuluh darah risiko trombosis vena. Keadaan ini terjadi pada Pada trombosis vena, hal yang terpenting adalahpeningkatan koagulabilitas sistemik dan statis, ke- sekitar 4o/o alel faktor V orang Kaukasia. Kelainan inirusakan dinding pembuluh darah kurang memilikiarti penting dibanding pada trombosis arteri, walau- pertama kali dikenali karena tidak ditemukanpun kerusakan dinding pembuluh mungkin memilikiarti penting pada penderita sepsis dan yang dipasang pemanjangan masa tromboplastin parsial teraktivasikateter menetap. Stasis memungkinkan lengkapnya (APTT) pada saat protein C aktif ditambahkan kepembekuan darah pada tempat inisiasi trombus, dalam plasma pasien-pasien tertentu. Protein Cmisalnya di belakang kantung katup vena-vena memecah faktor V aktif sehingga protein C aktiftungkai pasien yang mengalami imobilisasi. seharusnya memperlambat reaksi pembekuan dan Tabel 27.2 mencantumkan sejumlah faktor risiko memperpanjang APTT. Pada tahun 1994, alasan yang mendasari fenomena ini diketahui merupakan suatuyang telah diketahui. polimorfisme genetik dalam gen faktor V (peng- gantian arginin pada posisi 506 dengan glutamin- Arg 506-bulan) yang menjadikan faktor V kurang

.t 259 Trombosis dan'iorapi antitronbotitrTabel 2'1.2 Faktor risiko trombosis vena Berkaltan dengan statis Berkaltan dengan kelainan pembekuan Gagal jantung Ketai nan h enostasis here dibr Skoke lmobilitas berkepanjangan FaKor V Leiden 0bstruksi pelvis Varian protrombin G2m10A Sindrom nefrotik Defisiensi protein C Dehidrasi Detisiensi antitrombin Hiperviskositas, polisitemia Delisiensi protsin S Varises vena Fibrinogen abnormal Plasminogen abnormal Berkaltan dengan faktor-laktor yang tldak diketahui Usia Kelainan henostasis herediter atau didapat 0besitas Kadar laktor Vll, Vlll, lX, atau Xl yang tinggi Sepsis Kadar fibrinogen plasma yang tinggi Hemoglobinuria nokturnal paroksismal Kadar homosistein plasma yang tinggi Penyakit Behget Delisiensi glukosilseramid Konsenkat faktor pembekuan lX Lupus antikoagulan Terapi estrogen (konlrasepsi oral dan TSH) Trombositopenia yang diinduksi heparin Kehamilan dan nifas Pembedahan, khususnya abdomen dan panggul Trauma berat Keganasan lnfark miokard TrombositomiaTSH, terapi sulih hormonrentan terhadap pemecahan oleh protein aktif (Gb. berantai polimerase (PCR) untuk mencari mutasi relatif sederhana dan uji ini sudah banyak dilakukan.21.3). Hal ini disebut mutasi faktor V Leiden. Risiko absolut terjadinya trombosis bergantung padaFrekuensi faktor V Leiden dalam populasi umum dinegara-negara Barat berarti bahwa kelainan ini tidak banyak faktor lain dan sulit untuk memberitahudapat dianggap sebagai mutasi yang jarang tejadi,tetapi sebagai polimorfisme genetik yang diper- pasien mengenai risiko mereka. Saat ini, tidaktahankan dalam populasi (Gb. 21.4). Diperkirakan dianjurkan untuk memulai terapi antikoagulan padaindividu-individu dengan alel ini telah seseorang yang mengalami mutasi Leiden, bahkan\"mengalami\", kemungkinan karena menurllnnya jika pasien tersebut homozigot tanpa terdapatkecenderungan perdarahan. Kelainan ini tidak riwayat trombosis. Sebagian kecil pasien yang meng- alami resistensi terhadap protein C teraktivasi tidakmeningkatkan risiko terkena trombosis arteri. mempunyai faktor V Leiden dan diduga mempunyai mutasi faktor V yang lain. Pasien heterozigot faktor V Leiden berisiko Delisiensi antitrcmbinterkena trombosis lima kali lebih besar dibandingkan Pewarisannya bersifat autosomal dominan. Terjadipopulasi umum. Individu yang homozigot berisiko trombosis vena berulang yang biasanya bermula pada awal usia dewasa. Kadang-kadang terjadisekitar 50 kali lipat. Setelah terkena trombosis vena, trombus arteri. Tersedia konsentrat antitrombin danindividu tersebut berisiko lebih tinggi terkena trom- konsentrat ini digunakan untuk mencegah trombosisbosis ulang dibandingkan individu yang menderita pada saat operasi atau melahirkan. Banyak variantrombosis vena profunda (DVT), tetapi dengan faktorV yang normal. Insidensi faktor V Leiden pada penderita trom-bosis vena adalah sekitar 20-40\"/,. Skrining reaksi

260 iill:i::r,i,ittr,::a j::::::-lr;ll:' .;t (d) t@:4 a Gambar. 21.2 Pemeriksaan ultasonografi Power Dopplersetinggi pembuluh darah lemoralis pada kedua regio inguinal (a) Aliran darah normal pada arteria dan vena femoralis kanan; (b) tidak terdapat aliran darah dalam vena femoralis kiri (panah) dengan aliran darah yang normal dalam arteri. Vena femoralis komunis tidak dapat ditekan dan dipenuhi oleh trombus (Atas kebaikan Dr.A. Watkinson). (c) Pemeriksaan colour duplex menunjukkan trombosis non-oklusif pada vena lemoralis superfisial (SFV) (daerah hipoekoik yang ditunjukkan oleh tanda panah). Warna (meratr/biru) menggambarkan aliran darah (atas kebaikan Unit Vaskular, Royal Free Hospital). (Lihat Gambar Berwarna hal. A-aa). (d) Trombosis vena profunda: venogram femoral memperlihatkan trombus yang luas dalam vena iliaka eksterna kanan (atas kebaikan dr. l.S. Francis dan dr. A.F. Watkinson). (e) Angiogram paru CT yang diperkuat-kontras memperlihatkan emboli paru bilateral (ditunjukkan oleh tanda panah) di dalam trunkus pulmonalis (R) + (L). (Atas kebaikan dr. l.S. Francis).

:?talirrrl:ir irl.rFit4i 'Fi.aJt!.\"ji'{ riiti:!qFry$.+]wn::i1jit i*1i;titrr:i::::.=ti 261 ...t4:r/ 1. i\"+1\"+;-U0m0OSlS:Unr\".o di; .molekular antitrombin yang telah dikategorikan dan kecenderungan timbulnya nekrosis kulit dengandikaitkan dengan berbagai derajat risiko trombosis. terapi warfarin. Pewarisannya bersifat autosomalDefisiensi Protein C dominan.Pewarisan bersifat autosomal dominan dengan Alel Protrombin G20210 Aberbagai frekuensi manifestasi. Kadar protein C pada Alel protrombin G20210 A adalah suatu varian (pre- valensi 2-3\"/\" dalam populasi) yang menyebabkanheterozigot sekitar 50% dari normal. Secara khas, peningkatan kadar protrombin plasma dan pening-banyak pasien menderita nekrosis kulit akibat oklusipembuluh darah kulit saat diobati dengan warfarin, katan risiko trombosis sedikitnya dua kali lipat.yang diduga disebabkan oleh penurunan kadar pro- l:;:;:_r::ri:_: 1tein C lebih lanjut dalam satu atau dua hari pertama 'aisetelah terapi warfarin sebelum terjadi penurunan ,//ll\\kadar faktor-faktor pembekuan yang tergantungvitamin K, khususnya faktor VII. Hanya sedikit bayi nnnarg 306 arg 506 arg 679yang dapat lahir dengan defisiensi homozigot dan ' (a) | :' ,'ir i l Faktorv I ' . ..:i ''lrli' ':;'' :r'bermanifestasi khas sebagai koagulasi intravaskular ':i11r\"diseminata (DIC) atau purpura fulminan pada masabayi. Saat ini telah tersedia konsentrat protein C. i,1ii:tr1/\ Prot€in C\Defisiensi Protein S ,/Defisiensi protein S telah ditemukan pada sejumlah nsnI:l ars 306 stn 506 arg 679keluarga dengan kecenderungan trombosis. Protein Smerupakan kofaktor protein C dan gambaran klinis- ' I tfl ,, . lFaktorvLeidennya mirip dengan defisiensi protein C, termasuk (b) I' '':' ..1:-Gambar, 21,4 lnsidensi penderita karier laktor V Leiden di berbagai negara. Gambar. 21,3 Dasar genetik laktor V Leiden (a) Protein C aKif menginaktifkan laktor Va melalui pemecahan proteolitik pada tiga tempat pada rantai berat Va. (b) Pada mutasi laktor V Leiden, polimorfisme Arg 506-Gln menghasilkan glutamin pada posisi 506 dengan inaktivasi faktor V yang kurang elektif dan peningkatan risiko trombosis.

262Kemungkinan penyebab trombosis vena dengan mungkin hanya ditemukan jika terdapat defisiensimutasi ini dan dengan kadar faktor VII, IX, dan XIyang tinggi adalah bahwa pembentukan trombin folat (hal44). Faktor risiko didapat untuk hiperhomo-yang berkepanjangan menyebabkan regulasi pengu- sisteinemia mencakup defisiensi folat, vitamin 8,, atau vitamin Bu, obat-obatan (misal, siklosporin),rangan (d own n)- r egul a t i o fib r tnolisis melalui ak tivasi kerusakan ginjal, dan merokok. Kadarnya jugainhibitor fibrinolisis yang diaktifkan trombin (lihat meningkat sejalan bertambahnya usia dan kadamyahal.229). lebih tinggi pada pria dan wanita pascamenopause.Hip e rh o m o si st(Qi n em i a Delek FibrinogenKadar homosistein plasma yang tinggi mungkin Defek fibrinogen biasanya tidak terlihat secara klinisdisebabkan oleh faktor genetik atau didapat dan atau menyebabkan perdarahan berlebihan. Gang-dikaitkan dengan meningkatnya risiko trombosis guan ini jarang disertai oleh trombosis.vena maupun arteri. Namun demikian, pada tahun2001 tidak ada bukti bahwa penurunan kadar Kelainan Hemotasis Herediter atau Didapathomosistein akan mengurangi risiko tersebut. Kadar faktor VII atau fibrinogen yang tinggi juga Homosistein berasal dari metionin dalam dikaitkan dengan terjadinya trombosis arteri.makanan dan dibuang melalui remetilasi menjadi Kombinasi berbagai faktor risiko dikaitkan denganmetionin atau diubah menjadi sistein melalui jalur peningkatan risiko trombosis. Apabila faktor risikotrans-sulfurasi (Gb. 21.5). Homosisteinuria klasik tersebut menetap, mungkin keadaan tersebut meru- pakan penyebab antikoagulasi yang berkepanjangan.adalah suatu kelainan autosomal resesif yang langka,yang disebabkan oleh defisiensi sistation B-sintase, Faktor Risiko Didapatyaitu enzim yang bertanggung jawab untuk terjadi- Faktor-faktor ini dapat menyebabkan trombosis padanya trans-sulfurasi. Penyakit vaskular dan trombosis pasien yang tidak memiliki kelainan lain yang dapat diidentifikasi, tetapi paling mungkin menyebabkanadalah gambaran utama penyakit tersebut. Defisiensi trombosis bila terdapat kelainan herediter yangsistation B-sintase heterozigot ditemukan pada merupakan faktor predisposisi (misal, faktor Vsekitar 0,5% populasi dan menyebabkan pening-katan sedang dalam kadar homosistein. Metilen Leiden).tetrahidrofolat redultase (MTHR) terlibat dalam jalurremetilasi dan suatu varian enzim termolabil yangmungkin bertanggung jawab atas terjadinya homo-sisteinemia ringan (lebih dari 15 pmol/l) walanpun //'\"'lllf.,\"\"' \ S-adenosil metionin I + n1; I 5,10-metilen THF @ Remetilasl l-t\"' \* IS-adenosil homosistein \ s-metir rur AAo\"no\"in . I rHomosistein Trans-Sulfurasi . Asam folat SistationinGambar. 21.5 Metabolisme homosistein. Homosistein berasal dari metionin dalam makanan dan dimetabolisme melalui jalur trans-sulfurasi atau remetilasi. Trans-sullurasi berlangsung menggunakan enzim sistationin P-sintase (CBS) dengan vitamin Bu sebagai kofaktor. Remetilasi melibatkan kerja metionin sintase (MS) pada 5-metil-THF dengan vitamin B,, sebagai kofaktor. Selain itu, metilen tetrahidrofolat reduktase (MTHFR) juga terlibat dalam siklus ini.

+Ilitil ,i l'i{,llii+ffit$ 263 Trombosis Ven a P asc aoperasi risiko trombosis, yang sebagian besar dicegahHal ini lebih mungkin terjadi pada orang tua, dengan penggunaan preparat estrogen dosis rendah.obesitas, gemuk, orang dengan riwayat trombosis Sindrom Antifosfolidvena sebelumnya atau riwayat trombosis vena dalamkeluarga, dan pada mereka yang menjalani operasi Sindrom ini dapat didefinisikan sebagai terjadinyabesar pada abdomen atau panggul. trombosis atau keguguran berulang yang disertaiStasis Vena dan Imobilitas dengan bukti laboratorium adanva antibodi antifos-Faktor-faktor ini kemungkinan besar bertanggung folipid yang menetap. Salah satu antibodi anti-jawab atas tingginya insidensi trombosis vena fosfolid adalah \"lupus antikoagulan\" (LA) yangpascaoperasi dan atas trombosis vena yang berkaitan dideteksi pertama kali pada penderita lupus eritema-dengan gagal jantung kongestif, infark miokardium, tosus sistemik (SLE) dan diidentifikasi dengan APTTdan vena varikosa. Pada fibrilasi atrium, pemben-tukan trombin akibat akumulasi faktor-faktor pem- plasma yang memanjang yang tidak terkoreksibekuan aktif menyebabkan tingginya risiko emboli dengan campuran plasma normal 50:50. Uji keduasistemik. Penggunaan pelemas otot selama anestesi yang bergantung pada pembatasan kuantitas fosfo-juga dapat menyebabkan stasis vena. Frekuensi lifid seperti uji racun ular Russel viper yang diencer-trombosis vena juga lebih tinggi setelah perjalanan kan (dilute Russel aiper aenom test) juga digunakanudara yang lama. dalam penegakan diagnosis. Uji ini mewakili Keganasan sebagian sindrom antibodi antifosfolid (ApS) dan jika lupus antikoagulan relatif pada fase cair, antibodiPenderita karsinoma payudara, paru, prostat, pan- antifosfolid (APA) lain seperti antibodi antikardio-kreas, atau usus memiliki peningkatan risiko trorn- lipin (ACA) dan antibodi terhadap Fr-glikoproteinbosis vena. Adenokarsinoma yang mensekresi musin (0r-Cn4 diidentifikasi dengan pemerilsaan imuno-dapat disertai oleh DIC. logik fase padat. Pemeriksaan fase padat maupun uji-Kelainan Darah uji koagulasi untuk LA harus dig,unakan dalamPeningkatan viskositas, trombositosis, perubahan penegakan diagnosis APS. Seperti pada penderitareseptor membran, dan respons trombosit adalah SLE, APS juga ditemukan pada kelainan autoimunfaktor-faktor yang mungkin menyebabkan tingginya lain, terutama pada jaringan ikat, penyakit limfo-insidensi trombosis pada penderita polisitemia vera proliferatif, pascainfeksi virus, dengan obat-obatdan trombositopenia esensial. Terdapat insidensi tertentu termasuk fenotiazin dan sebagai suatutrombosis vena yang tinggi, termasuk trombus pada fenomena idiopatik pada subjek yang sehat. Sebalik-vena-vena besar (misal, vena hepatika) pada pen- nya, jika melihat namanya, keadaan ini dikaitkanderita hemoglobinuria nokturnal paroksimal. dengan trombosis arteri dan vena. Trombosis arteriPeningkatan kecenderungan trombosis vena telah dapat menyebabkan iskemia ekstremitas perifer,diamati terjadi pada penderita penyakit sel sabit danpenderita trombositosis pascasplenektomi. stroke, atau infark miokardium. Seperti padaTerapi Estrogen penyebab-penyebab trombofilia yang lain, terdapat juga keterkaitan dengan abortus berulang akibatTerapi estrogen (terutama terapi dosis tinggi) ber- infark plasenta (Tabel 21.3). Manifestasi kulit yangkaitan dengan peningkatan kadar faktor II, VII, IX, sering dijumpai adalah trombositopenia dan livedo retikularis. Pengobatannya adalah dengan antiko-dan X dalam plasma serta menurunnya kadar agulan jika ada indikasi. Biasanya rasio normalisasi internasional (International nsrmalized ratio, INR)antitrombin dan aktivator plasminogen jaringan di dipertahankan antara 2,0 dan 3,0 dengan warfarindinding pembuluh darah. Terdapat insidensi trom- tetapi mungkin diperlukan kadar yang lebih tinggi bila telah terjadi trombosis arteri atau trombosis venabosis vena pascaoperasi y*g tinggi pada wanita- profunda sebelumnya atau terjadi trombosis ber- ulang selama terapi warfarin. Aspirin dan heparinwanita yang mendapat terapi estrogen dosis tinggi dosis rendah berguna dalam penatalaksanaan ke-dan kontrasepsi oral yang mengandung estrogen guguran bemlang.dosis penuh. Terapi sulih hormon juga meningkatkan Penyakit vaskular kolagen dan sindrom Behsget juga dikaitkan dengan trombosis arteri dan vena, dengan atau tanpa adanya lupus antikoagulan.

i:l; Kapita,SelektaH- J lW'Tabel 21.3 Keterkaitan klinis antara lupus antikoagulan dan antibodi 2. Pemeriksaan sediaan hapus darah-dapat mem-antikardiolipin berikan bukti adanya penyakit mieloproliferatif; Trombosis vena gambaran letrkoeritroblastik mungkin menunjuk- Trombosis vena profunda/emboli paru Vena renalis, hepatika, vena retina. kan penyakit keganasan. Trombosit arteri 3. Masa protrombin (PT) dan APTT-APTT yang Keguguran berulang memendek sering ditemukan pada keadaan- Trombositopenia keadaan trombotik dan dapat menunjtikkan Livedo retikulakis adanya faktor-faktor pembekuan aktif. Tes APTTKonsentrat laktor lX yang memanjang, yang tidak terkoreksi olehTrombosis vena dapat menyulitkan penggllnaan penambahan plasma normal, mengarah pada 'lu-konsentrat faktor IX yang mengandung faktor pus antikogulan' atau inhibitor didapat terhadappembekuan aktif dalam jumlah yang sangat sedikit. suatu faktor pembekuan.Pasien yang sangat berisiko adalah penderita 4. Masa trombin dan masa reptilase-pemanjanganpenyakit hati yang tidak mampu membersihkan mengarah pada kelainan fibrinogenfaktor-faktor aktif tersebut. 5. Pemeriksaan fibrinogen Defisiensi glukosilseramid 6. Uji resistensi terhadap protein C aktif (APC) danKadar glikolipid glukosil seramid plasma yang analisis DNA untuk faktor V Leidenrendah merupakan faktor risiko potensial untuk 7. Antitrombin-pemeriksaan imunologik danterjadinya trombosis vena terutama pada pasien priausia muda. Glikolipid tersebut memodulasi jalur pro- fungsional tein C. 8. Protein C dan protein S-pemeriksaan imuno-PEMERIKSAAN TROMBOFILIA logik dan fungsional 9. Analisis gen protombin untuk varian G 20210 A 10. Pengukuran homosistein plasma Bahkan pemeriksaan lengkap pada banyak pasien kadang tidak menunjukkan adanya kelainan sehingga pengobatan dengan antikoagulan oral tetap bersifat empiris .11. Uji lisis asam dan uji-uji r.rntuk ekspresi CDun dan CDr, (pada hemoglobinuria nokturnal parok- sismal) lebih disukai bila diduga terdapat hemo- globinuria noktttrnal paroksimal.Setelah pemeriksaan klinis, banyak keadaan ber- DIAGNOSIS TROMBOSIS VENAkaitan dengan meningkatnya risiko trombosis yangterlihat jelas, Penilaian lengkap diindikasikan Trombosis Vena Profundakhususnya pada pasien yang mengalami DVT atau Ultrnsonografi kompresi serial Pemeriksaan ini merupa-emboli paru berulang atau spontan, pada penderita kan metode yang paling dapat dipercaya dan praktistrombosis usia muda serta pada penderita kecen- bagi pasien yang diduga menderita DVT di tungkaiderungan familial terjadinya trombosis atau trom-bosis pada lokasi yang tidak lazim. Dengan semakin dan di tempat lain (Gb. 2I.2a,b). Pemeriksaan inidiketahuinya penyebab sistemik trombofilia, indikasipenapisan trombofilia juga makin melttas. Peme- dapat digabungkan dengan pemindaian power Dop-riksaan laboratorium berikut ini digunakan dalam pler (Duplex) (Gb. 21.2c) yang meningkatkanpenegakan diagnosis. keakuratan dengan memfokuskan pada vena ter- UiiSt<rlning sendiri. Pemeriksaan ini tidak membedakan antara1. Hitung darah dan lajr-r endap darah (ESR) untuk trombi akLrt dan kronis. mendeteksi peningkatan kadar hernatokrit, Venogrnfi kontrns Medium kontras disuntikkan ke jumlah leukosit, jumlah trombosit, fibrinogen, dan dalam vena yang terletak di sebelah perifer dari DVT globulin yang dicr.rrigai. Pemeriksaan ini memungkinkan terlihatnya secara langsung lokasi, ukuran, dan besar trombus menggunakan sinar X (Gb. 27.2d). Walau-

Nli=-€i$$ ,'ibW,r.-1l. ,'i.,i!l:', ',,::i : i$i$i; 26siliii?,i$iliiil$Siiria,ffi#.i.6=fi. *if Eori,l te::::ir:::,. ,. l!!pun demikian, teknik ini bersifat invasif dan menim- kegunaan dalam pengobatan trombosis arteri kurangbulkan nyeri dengan risiko reaksi terhadap kontras jelas.dan DVT yang diinduksi oleh tindakan tersebut.Konsentrasi D-dimer Plasmn Konsentrasi produk HEPARINpemecahan fibrin tersebut meningkat bila terdapattrombosis vena yang baru. Pemeriksaan ini berguna Mukopolisakarida tidak terfraksionasi yang bersifatjika diduga terdapat trombosis berulang dan juga asam dengan berat molekul rata-rata 15.000-18.000dapat dikombinasi dengan pemeriksaan-pemerik- ini merupakan suatu inhibitor pembekuan darahsaan tersebut di atas untuk diagnosis kejadian karena kerjanya memperkuat aktivitas antitrombinpertama. (lihat di bawah). Heparin harus diberikan melaluiPencitrsan resonnnsi mngnetik (MRI) Pemeriksaan inijuga dapat digunakan tetapi biayanya mahal. Pletis- injeksi karena tidak diserap di saluran cerna. Heparinmografi impedansi bersifat kurang sensitif dan diinaktifkan oleh hati dan diekskresi dalam urine.akurat sehingga makin jarang digunakan. Waktu pamh biologik yang efektif adalah sekitar 1 jam (Tabel21.4). Emboli Paru Cara kerjaRontgen torqks Hasilnya sering kali normal, tetapidapat menunjukkan bukti adanya infark paru atau Heparin secara dramatis memperkuat pembentukan kompleks antara antitrombin dengan faktor-faktorefusi pleura. pembekuan protease serin aktif, trombin (IIa), dan faktor-faktor IXh, Xa, serta XIa (Gb. 21-6). Pemben-Skintigrafi aentiktsi perfitsi (VQ). Metode ini men- tukan kompleks ini menon-aktifkan faktor-faktordeteksi daerah pam yang mendapat ventilasi tetapitidak perfusi. tersebut secara ireversibel. Selain itu, heparin meng- ganggu fungsi trombosit.Angiografi pulmonal tomogrnfi terkomputasi (CT) Irisan-irisan halus paru di-scan dengan CT spiral sehingga Tabel 21.4 Perbandingan heparin tidak terfraksionasi dengan heparindefek pengisian dalam arterial pulmonalis tervisuali- berat molekul rendah.sasi(Gb.21.2e) tidakHeparin Heparin beratAngiografi pulmonnl resonnnsi magnetik MRI yang di-perkuat godolinium adalah teknik yang relatif baru, terfraksionasi molekul rendahmahal, tetapi akurat. Berat molekul rata-rata dalam 15 4,5:lAngiografi ptilmonal Ini adalah metode rujukan tradi-sional tetapi bersifat invasif dengan komplikasi, kilodalton (kisaran) (4-30) 10)(2- ,:seperti aritmia atau reaksi kontras (walaupun llaAnti Xa: anti 1:1 2:1 sampai 4:1jarang). Menghambat lungsi trombosit Ya Tidak :,Elektroknr dio grnm P emeriksaan ini dilakukan untuk Bioavailabilitas 507o :menentukan apakah terdapat'tegangan' jantung 100%kanan yang terjadi hanya pada kasus-kasus yangrelatif berat. Waktu paruh l jam .,,,2janl',,', ziamOBAT ANTIKOAGULAN intnvena :: 4 jamObat-obat antikoagulan banyak digunakan sebagai subkutan hatiGinlal dan Ginjalpengobatan penyakit trombo-embolik vena, tetapi Eliminasi APTT Pemeriksaan Xa \" ,: ,(biasanyatidak Pemantauan : diperlukan) TinggiFrekuensi trombositopenia Rendah yang diinduksi heparin Osleoporosis Ya Lebih jarang APTT, masa tromboplastin parsial teraktivasi

266 Heparin berat molekul rendah (low moleculnr dalam pengobatan DVT akr\"rt atau embollls paru.weight hepnrin, LMWH) dengan berat molekul 2000- Pada orang dewasa, dosis sebesar 30.000-40.000 unit10.000 diproduksi melalui depolimerisasi enzimatik selama 24 jam (1000-2000 unit/jam dengan dosisatau kimia dari heparin yang tak terfraksionasi,LMWH mempunyai kemampuan yang lebih besar pembebanan 5000 unit) biasanya memberi hasiluntuk menghambat faktor Xa daripada menghambat memuaskan. Terapi dipantau dengan mempertahan-trombin dan kurang berinteraksi dengan trombosit kan APTT antara 1,5 dan 2,5 kali nilai normal.dibandingkan heparin standar, sehingga kecen- Biasanya terapi walfarin dimulai 2 hari setelah mulaiderungan unluk menyebabkan perdarahan lebih kecil.Obat ini juga mempunyai bioavailabilitas yang lebih terapi heparin dan heparin dihentikan jika INRbesar dan waktu paruh yang lebih lama dalam sudah melebihi 2,0 selama 2 hari berturut-turut. Padaplasma sehingga memungkinkan pemberian satu sindrom koroner akut, penggunaan heparin tidakkali sehari pada profilaksis atau pengobatan (Tabel terfraksionasi maupLrn heparin dengan berat27.4). molekul rendah bermanfaat bila digunakan bersamalndikasi aspirin sebagai pencegahan trombosis mural, embo- lisasi sistemik, dan trombosis vena.Heparin digunakan secara rutin pada trombosis venaprofunda, emboli paru, dan angina pektoris tak stabil. Heparin subkutnn Suntikan subkutan intermiten lebihHeparin juga banyak digunakan sebagai profilaksis disukai bila heparin diberikan sebagai profilaksistrombosis vena dan merupakan obat pilihan bagi terhadap trombosis vena, misalnya untuk prosedurperempuan yang memerlukan antikoagulan selama bedah. Dosis lazim adalah 5000 unit tiap 12 jamkehamilan karena obat ini tidak melewati plasenta. sebelum operasi diikuti dengan dosis ini tiap 8-12Heparin juga digunakan selama operasi pintas (bypass) jam selama 7 hari atau sampai pasien dapat bergerak.kardiopulmonal, untuk mempertahankan patensi Heparin dengan berat molekul rendah (lihat di bawah) biasanya lebih disukai karena dapat diberi-infus vena menetap dan pada beberapa kasus DICapabila manifestasi yang dominan adalah vaso-oklusif. kan hanya sekali sehari.Pemberian dan kontrol laboratorium Heparin berat molekul rendahHeparin standar Heparin berat molekul rendah diberikan melalui injeksi subkr-rtan dan karena waktu paruhnya lebihInfrc intrnaenn kontinu. Ini memungkinkan pengen- lama dibandingkan heparin standar, maka dapatdalian terbaik terapi heparin dan lazim digunakan diberikan sekali sehari sebagai profilaksis, atau sekali atau dua kali sehari sebagai pengobatan (Tabel 21.4). Pemantauan APTT tidak diperlukan. Dosis nmum adalah tinzaparin 175trnit/kganti Xa atau dalteparin 200 unit/kg anti Xa secara subkutan tiap hari. Heparin dengan berat molekul rendah mulai menggantikan heparin terfraksionasi untuk heparin DVT meliputi emboli paru dan sekarang banyak pen- derita DVT tanpa komplikasi yang dapat ditangani di rumah dengan injeksi heparin dengan berat molekul rendah secara teratur sekali atau dua kali sehari sesuai preparat. Lama tinggal di rumah sakit yang lebih singkat ini dapat mengompensasi biaya he- parin dengan berat molekul rendah yang lebih mahal. .-Fibrinogen I Komplikasi Y Heparin tidak terfraksionasi dengan sejumlah efek Flbrin samping. Risiko komplikasi tersebut tampaknya berkurang sekitar 50% dengan pengglrnaan heparin dengan berat molekul rendah.Gambar. 21.6 Kerja heparin. Heparin mengaktilkan antitrombin yang kemudian Perdarahdn selama terapi heparinmembentuk kompleks dengan faktor-faktor pembekuan protase serin aktif Perdarahan mungkin disebabkan oleh pemberian(trombin, Xa. lXa, dan Xla) dan menginaktifkan faktor-faktor pembekuan antikoagulan jangka panjang yang berlebihan atautersebut.

!:.::r;.:rt,i:rrtrj:::rt:i::i=:s-,::ii.Ii:I:r:tii;ir:.r1:{iiil:i::rii,i,!ir;a!n{ii:::t1i::i:: ': :t. ..:- , -,ff$'iii.F\"$irllifi1$ ;ioliir,:'lr'i rir :l .' :,:.,;,. . zol :j, .. ,. ii: : ,:efek fungsional antitrombosit dari heparin. Heparin heparin tak terfraksionasi, tetapi terdapat reaktivitasintravena mempunyai waktu paruh kurang dari satu silang antibodi. Terapi warfarin pada beberapa kasusjam dan biasanya hanya diperlukan untuk meng-hentikan infus. Protamin dapat menginaktifkan menyebabkan nekrosis kulit dan hams ditundadengan segera, untuk perdarahan berat, dosis prota- sampai tercapai antikoagulasi altematif.min sebesar 1mg/100 unit heparin memberikan Osteoporosisnetralisasi yang efektif. Walaupun demikianr pro-tamin sendiri dapat bekerja sebagai antikoagulan bila Hal ini terjadi pada terapi heparin jangka panjang (>2 bulan), terutama saat kehamilan. Obat membentukberlebihan, kompleks dengan mineral tulang, tetapi patogenesis pastinya belum diketahui.Trombositopenia yang diinduksi heparin lnhibitor trombin direkjumlah trombosit yang sedikit menurun dapat ter-capai pada 24 jam pertama sebagai akibat pengum- Hirudin, fragmen hirudin, dan inhibitor trombin direk dengan berat molekul rendah lainnya ber-pulan (clumping) trombosit. Ini tidak mempunyai potensi sebagai obat antitrombotik, tetapi belum digunakan secara rutin dalam klinik.konsekuensi klinis (trombositopenia yang diinduksiheparin/HlT tipe 1). HIT yang penting, yaitu tipe2, ANTIKOAGULAN ORALdapat terjadi pada sampai 5% pasien yang diobatidengan heparin terfraksionasi dan secara paradoks Ini adalah derivat koumarin atau indandion. War- farin (suatu koumarin) paling banyak digunakan.timbul dengan trombosis. Ini terjadi akibat peng-ikatan heparin pada trombosis yang diikuti dengan Obat-obat tersebut merupakan antagonis vitamin Kpembentukan antibodi imunoglobulin G (IgG) ter- (hal. 251) sehingga menyebabkan penurlrnan akti- vitas biologi faktor II, VII, IX, dan X yang bergantung-hadap kompleks heparin-p/ateletfnctor (PF ) yang vitamin K. Antikoagulan oral menghambat karbok-menyebabkan aktivasi trombosi t (Gb. 21.7). Biasanya silasi-y residu asam glutamat protein-protein ini (Gb.HIT ini tampak sebagai penurunan jumlah trombosit 20-7). Setelah diberikan warfarin, kadar faktor VIIsebesar >50% pada waktu 5 hari atau lebih setelah ttrrun banyak dalam waktu 24 jam, tetapi protrombinmemulai terapi heparin atau terjadi lebih awal bila mempunyai waktu pamh yang lebih panjang dalamheparin telah diberikan sebelumnya. Diagnosis sulit plasma dan menumn sampai 50% normal pada hari ketiga; pasien mengalami antikoagulasi penuh hanyaditegakkan tetapi akhir-akhir ini telah dikembang- dalam jangka wakhr tersebut.kan pemeriksaan yang memungkinkan deteksiantibodi untuk imobilisasi kompleks heparin-PF4.Terapi heparin harus dihentikan. Inhibitor-inhibitorhombin seperti himdin atau lepimdin tampak men-janjikan sebagai alternatif, dan heparinoid sepertidanaparoid juga dapat digunakan. Heparin denganberat molekul rendah lebih kecil kemungkinannyauntuk menyebabkan HIT dibandingkan dengan TrombositopeniaGambar. 21.7 Mekanisme lrombositopenia yang diinduksiheparin (HIT). Platelet factor 4 (PF4) dilepaskan darigranula a. dan membentuk kompleks dengan heparin padapermukaan trombosit. Antibodi imunoglobulin G (biasanyaigG2) terbentuk dalam kompleks ini dan sekali terikat dapatmengaktilkan trombosit melalui reseptor imunoglobin padatrombosit, Fc 1Rll. Hal ini menyebabkan stimulas,j trombosit,pelepasan PF4 lebih lanjut, dan reaksi pelepasan trombosityang akibalnya menyebabkan lrombositopenia dan pem-bentukan trombus.

i,, : . i,ritr$1:ii:::3;: xapita $b.loliB, ltema., lqtoSioralPrinsip antikoagulasi : lnteraksi obatRegimen awal yang khas untuk warfarin adalah 10 Sekitar 97o/o warfarin dalam sirkulasi berikatan dengan albumin dan hanya sebagian kecil warfarinmg pada hari I, 10 mg pada hari kedua, dan kemu-dian 5 mg pada hari ketiga. Setelah itu dosis hams yang bebas dan dapat memasuki sel parenkim hati.disesuaikan menurut PT. Dosis rumatan lazim untuk Fraksi bebas inilah yang aktif. Dalam sel-sel hati,warfarin adalah 3-9 mg per hari, tetapi respons setiap warfarin didegradasi dalam mikrosom menjadi metabolit inaktif yang larut dalam air, yang lainindividu sangat bervariasi. Dosis yang lebih rendah dikonjugasi dan dieksresi dalam empedu dandianjurkan untuk pasien usia lanjut atau pasien direabsorbsi sebagian untr-rk dikeh'rarkan dalamdengan penyakit hati. urine. Obat yang mempengaruhi pengikatan dengan albumin atau ekskresi warfarir-r (atau antikoagulan Indikasi dan kisaran yang dianjurkan untuk rasio oral lainnya) atau obat yang menttnlnkan absorpsiinternasional yang dinormalkan (Internnsionril Nor- vitamin K akan mengganggu pengendalian terapimalized Rafio, INR) dengan terapi warfarin dirang- (Tabel21.6).kum dalam Tabel 21.5. Efek anti koagulan oral di-pantau dengan PT. INI{ digunakan dan didasarkan Penan ganan overdosis warlarinpada rasio PT pasien terhadap PT normal rata-rata Bila INR lebih dari 4,5 tanpa perdarahan, warfarindengan koreksi untuk sensitiuitas tromboplastin yang hartrs dihentikan selama 1 atau 2 hari dan dosisnya disuntikkan sesuai INR. Waktu pamh warfarin yangdigunakan. Nilai ini dikalibrasi terhadap trombo- panjang (a0 jam) menttnda efek penuh perubahanplastin standar primer Badan Kesehatan Dunia dosis selama 4-5 hari. Perdarahan ringan biasanva hanya memerlukan pemeriksaan INR, penghentian(wHo). obat, dan selanjutnya penyesuaian dosis (Tabel21.7). Warfarin melewati plasenta dan bersifat terato-genik. Heparin lebih disukai pada pasien hamil Perdarahan serius mungkin memerlukan peng-karena tidak melewati plasenta dan kerjanya jangka hentian terapi, terapi vitamin K atau infus plasma beku segar atau konsentrat faktor. Namun faktorpendek. yang disebutkan terakhir membawa risiko DIC dan Melanjutkah warfarin dalam jangka pendek keduanya dapat menularkan virus. Vitamin A adalahsampai sedang (sampai dengan 6 bulan) lazim antidotum spesifik; dosis 2,5 mg secara oral atau intravena biasanya efektif, tetapi dosis yang lebihdigunakan untuk DVT yang sudah pasti, emboli pamdan setelah operasi katup jantung xenograf atau tinggi mengakibatkan resistensi terhadap terapipintas koroner. Terapi jangka panjang diberikanuntuk trombosis vena bemlang, untuk komplikasi warfarin selanjutnya selama 2-3 minggtt.emboli pada penyakit jantung rematik atau fibrilasiatrium, serta pasien dengan katup prostetik dancangkok arteri. Warfarin juga diberikan jangkapanjang pada pasien dengan penyebab trombofiliayang berat (misal, lupus antikoagulan dan riwayat trombosis).Tabel 21.5 Uji kontrol antikoagulan oral. Kadar target OBAT FIBRINOLITIKdirekomendasikan oleh British Society ol Haematology (2000) Sejumlah obat fibrinolitik mampu melisiskantargetINR Keadaan klinis trombus baru (Tabel 21.8). Obat-obat tersebut dapat2,5 (2,G3,0) Pengobatan OVT, emboli paru, fibrilasi atrium, DVT digunakan secara sistematik untuk penderita infark miokard akut, emboli parr\"r mayor atau trombosis rekuren setelah lepas warfarin; trombofilia iliofemoral, dan secara lokal pada penderita oklusi arteri perifer akttt. herediter simtomatik, kardiomiopati, trornbus Pemberian obat trombolitik telah disederhanakan mural, kardioversi , dengan regimen dosis yang baku. Terapi ini paling efektif dalam 6 jam pertama setelah gejala mulai3,5 (3,S4,0) DVT rekuren pada saat masih diterapi heparin, timbul, tetapi masih bermanfaat sampai dengan 24 katup iantung prostetik mekanik, sindrom' ' jam. Streptokinase diberikan dalam dosis pem- bebanan sebesar 250.000 unit diikuti dengan rumatan antitoslolipid (beberaPa kasus) 100.000 unit tiap jam selama 72 24 jam. Pada infarkDVT (deep vein thrombosis), trombosis vena profunda; INR (internationalnormatized ratio\, rasio internasional yang dinormalisasi

269Tabel 21.6 Obat dan faktor-faktoi' lain yang menggangu kontrol terapi antikoagulan ln hibjsi An{ik6a0uhh :orel ; Olat yan$menelen elet koumarin : r'. Uimpercefiai de$ahS *otuiirin pAa nikonm :,:t',:\ h211:. renutwlansnrcs5r€Klot-IaKIo/WnnnK .. j,.r :. ,. .. ,.il: ii,.l',-Peny:at ltlt';h,ia,1tt\"lri,ir:1:.' ,;. : ,i:,.-:,i -';\"'',+'-1,':.-\"i' rr ,, i ...,,.: iil ,, ., ii ' i =:,NB' Pasien juga lebih besar kemungkinan mengalami perdarahan bila mendapat obat antitrombosit (misal, NSAID, dipiridamol, atau aspirin); alkohol dalam jumlahbesar memperkuat kerla warfarin.miokard akut, streptokinase diberikan sebagai dosis Tabel 21.7 Rekomendasi penatalaksanaan perdarahan dan antiko- agulasi bedebih dari British Comitee For Standards ln Haematologytunggalsebesar 1.500.000 unit dalam 60 menit. Terapi (2000)aspirin juga diberikan dan kegunaan terapi heparintambahan saat ini sedang dalam penelitian. INR 3,S6,0 (lNR larget2,5) Penggunaan uji laboratorium untuk pemantauan INB 4:S6,0 (lNR talget 3.15)dan kontrol terapi trombolitik jangka pendek saat inidianggap tidak perlu. Walaupun demikian, kompli-kasi klinis tertentu tidak memungkinkan pengguna-an obat trombolitik (Tabel21.9). Aktivator plasminogen jaringan rekombinanmemiliki afinitas yang tinggi terhadap fibrin dan halini memungkinkan lisis trombi dengan aktivasifibrinolisis sistemik yang lebih sedikit. Kompleksaktivator streptokinase plasminogen terasilasi(acylated plasminogen streptokinase actiaator complex,APSAC) dan aktivator plasminqgen tipe urokinaserantai tunggal (single-chain urokinase type plasminogenactiaator, SCU-PA) adalah dua obat fibrinolitik lain.OBAT ANTITROMBOSIT FFP, plasma beku segar; lNR, rasio internasional yang dinormalisasi. .1 mg vitamin K dapat diberikan secara oral untuk menurunkan INR secaraPeranan obat-obatan antitrombosit makin meningkat cepat sampai ke kisaran terapeutik dalam waKu 24 jam pada semua pasien dengan INR di atas kadar terapeutik dan tanpa perdarahan.dalam kedokteran klinik. Sekarang telah jelas di-

ffi$ffi|$i$-' ,*,270 '1.'*+r*.r,:\"Fs.i$,.?,ffi$.ffrt, W,,S t- ':rr .*#i'l.}T, l,,,' .tli,ii il|illff.5nttt**Tabel 21,8 Obat fibrinolitik-aktivator plasminogen Aspirin Aspirin menghambat siklooksigenase trom- Streptokinase (SK) bosit secara ireversibel, sehingga menurunkan AKivalor plasminogen jaringan (tPA) produksi tromboksan A, trombosit. Telah dikemuka- :Ahivaor plasminogen tipe uroklnase rantaitunggal (SCU+A} kan bahwa siklooksigenase endotel vaskular kurang , sensitif terhadap aspirin dibandingkan dengan siklooksigenase trombosit. Terapi dosis rendah Kompleks aktivator plasminogen-streptokinase terasilasi (APSAC) (misal, 75 mg sehari lebih efektif dibandingkan dengan dosis standar dalam meningkatkan rasioTabel 21.9 Kontraindikasi lerapi trombolitik prostasiklin:tromboksan A, dan mungkin mem-Kontraindikasi absolul Koniraindikasi relatif punyai efek antitrombosis yang lebih besar. AspirinPerdarahan gastrointestinsl Resusitasi kardiopulmonal traumalik : digunakan pada pasien dengan riwayat penyakit Oporasi besar dalam 10 hsri terakhir arteri koroner atau serebrovaskular. Aspirin juga,, aktif Riwayat perdarahan gastroinisstinal berguna dalam mencegah trombosis pada penderita trombositosis.RuPfurSorta. .'.,:t.,',,',' sebelumnya Earu mengalami persalinan obstetri[ Dipiridamol (Persantin) Obat ini merupakan suatu in-:Cedera kepala alau stroke Pungsi arteri sebelumnya hibitor fosfodiesterase yang diyakini meningkatkan dalamduabulanlerakhir Biopsi organ sebelumnya kadar adenosin monofosfat siklit (cAMP) dalam:Bedah saral dahm dua bulan Trauma serius trombosit yang bersirkulasi, yang mengurangi sen-,,. tsysldii:- ,, ,, ,,, Hipertensi arterial berat (lekanan sitivitas trombosit tersebut terhadap stimulus yang mengaktivasi. Dipridamol telah terbukti mengurangi. -Aneurisma,,ahu neoplasma sistolik >200 mmHg , tekanan komplikasi tromboemboli pada penderita katup:ihtrakanlal . diastolik >110 mmHg Diatesis perdarahan jantung prostetik dan memperbaiki hasil padaReiinopati ;diabetii,prollferatif operasi pintas koroner.ketahui bahwa aspirin bermanfaat dalam pence- Sulfinpirazon Obat ini merupakan suatu inhibitorgahan sekunder penyakit vaskular. Beberapa obatlain sedang diteliti dan tempat kerja obat-obat anti- kompetitif siklooksigenase. Sulfinpirazon efektiftrombosit diilustrasikan dalam Gb. 21.8 mengurangi frekuensi penyumbatan dalam pintas arteriovenosa pada pasien dialisis kronis. TrombositAsoirin +suifin-prrazon Reseptor Gp+Prostasiklin Dekstran Gambar 21.8 Tempat kerja obat-obat antitrombosit. Aspirin Penyekal mengasetilasi enzim siklooksigenase secaia ireversibel. Dipiridamol .-.> Gp Sulfinpirazon menghambat sikloogenase secara reversibel. (misal, Dipridamol menghambat losfodiesterase, meningkatkan Agregasi abciximab) kadar adenosin monoloslat (oAMP), dan menghambat agregasi. lnhibisi ambilan adenosin oleh eritrosit memung- Clopidogrel kinkan penimbunan adenosin dalam plasma yang mensti- mulasi adenilat siklase trombosit. Prostasiklin (epopres- lEsh'til\"$ I tenol) menstimulasi adenilat siklase. Penyekat-p yang larut dalam lemak menghambat fosfolipase. Antagonis saluran I O tnnioisi I kalsium menghambat aliran ion kalsium bebas melewati membran trombosit. Dekstran melapisi permukaan dan mengganggu adhesi dan agregasi. GP, glikoprotein

;iliirf,lY.jiffrt: ;\";1liil 271 Ticlopidine Obat ini merupakan obat antitrombosit Epstein EH. (1998) Homocysteine and atherothrombosis. N.Engl. I. Med. 338,1042-50 yang digunakan setelah angioplasti koroner. Efeksampingnya meliputi neutropenia dan trombosito- Guidelines on the investigation and management of the penia. Obat ini telah digantikan oleh clopidogrel. antiphospholipid syndrome (2000) Br. I. Haematol.Clopidogrel Obat ini merupakan obat antitrombosit 709,704-15yang digunakan untuk mengurangi kejadian iskemiapada penderita stroke iskemik infark miokard atau Hirsh J. and Weitz J. Q999) New antithromboticagents.penyakit pembuluh darah perifer. Obat ini diguna- Lancet. 353,1431-5.kan setelah pemasangan stent arteri koroner atau Kearon C. and Hirsh J. Q997) Management of anticoagula_angioplasti koroner. tion before and after elective surgery. N . Engl. y . tttted. ne ,Abciximab Obat ini merupakan suatu antibodi 1506-11.monoklonal yang menghambat reseptor Gp IIblIIIa Lane D.A. and Grant P.J. (2000) pole of hemostatic geneObat ini digunakan bersama heparin dan aspirin polymorphisms in venous and arterial thrombotic dis-]'ntuk pencegahan komplikasi iskemik pada pisienberisiko tinggi yang menjalani angioplisti koroner ease. Blood 95, 1517 -32.transluminal perkutaneus. Obat ini hanya bisa Lensig A.WA. et al. (1999) Deep-vein thrombosis. Lancefdigunakan sekali. 3s3.479-8s.Obat antitrombotik spesifik Obat-obat terbaru telah Levine M. et al. (1996) A comparison of low molecular weight heparin administered primarily at home withdikembangkan untuk mengubah keseimbangan unfractionated heparin administered inthe hospital formetabolisme prostaglandin fisiologis. prostasiklin proximal deep vein thrombosis. N. Engl.l. Med. tg4,6Z7_intravena telah digunakan dalam uji klinis pada 81.penderita penyakit pembuluh darah perifer dan pur- MacCallum P.K. and Meade T.W. (eds) (1999) Thrombo_pura trombositopenia trombotik. Obat tersebut juga phtlia. Clin. Haematol. 12, 329403.telah mengurangi penyumbatan pintas arteriovenosapada pasien hemodialisis Meijers j.C.M., Tekelenburg W.L.H., Bouma B.N. ef a/. (2000) High ievels of coagulation factor XI as a risk factorKEPUSTAKAAN for venous thrombosis. N. Engl. J. Med. g42,696-701.Baglin T. dkk. (1998) Guidelines on oral anticoagulation: ed Perry D.J. (1999) Hyperhomocystein aemia. CIin. Haematol. 3. Br. J. Haematol.701,374-87. 12,45L-78.Bertina R.M. dkk. (1994) Mutation in blood coagulation Prandoni P. and Mannucci p.M. (1999) Deep-vein thrombo_ factor V associated with resistance to activated piotein C. sis of the lower limbs: diagnosis and minagem ent. Clin. Haematol. 12,53344. Nature 369,64-7.British Society for Haematology (1992) Guidelines on the Rosendaal F.R. (1999) Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet 353, 1167-73. use and monitoring of heparin: second revision. I. CIin. Shapiro S.S. (1996) The lupus anticoagulant/antipho- Pathol. 46,97-103. pholipid syndrome. Ann. Rea. Med.47,53S_SS.Dahlback B. dkk. (1993) Familial thrombophilia due to Simonneau G. et al. (1997) A comparison of iow molecular poor anticoagulant response to activated protein C. proc, weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism. N. Engl. I. Med. 9i7,663_9. Natl. Acad. Sci. USA 90, 1004-8. Thorogood M. (1998) Oral contraceptives and thrombosis. Curr. Opin. Haenntol. 5, 350-54. Wertz J. Q997) Low molecular-weight heparins . N .Engl. | . Med.337,688-54. Wood K. (ed) For the British Committee for Standards in Haematology (2O00) Standard Haematology practice 2: Guidelines in Oral Anticoagulation. Blackwell Science, Oxford; pp.104-29.