bab 25

25LAPAROSKOPI OPERATIF\Tachyu Hadisaputra, Farid Anfasa MoeloekTwjwan Instruksional UmwmM ampu nremahami dasar - d.asar teknik lap aro sk opi operatif.Twjuan Instrwksional Kbwsws1. Mampw menjekskan sejarah perkembangan kparoskopi.2. Mampw menjekskan indikasi dan kontraind,ikasi laparoskopi operatif.3. Mampw menjehskan prosedur kparoskopi operatif.4. Mampw menjelaskan macam ataw jenis laparoskopi operauf.5. Mampw menjelaskan anestesi pada laparoskopi operanf.6. Mampu menjelaskan robotik kparoskopi.PENDAHULUANPada dasarnya prinsip operasi laparotomi ginekologik konvensional digunakan padaIaparoskopi operatif. Di samping itu, operator laparoskopi harus berpengalaman dalammelakukan operasi laparoskopi diagnostik. Oleh karena itu, mereka sebelumnya harustelah mengenal dengan baik jaringan atau organ genitalia interna serta patologi tertentulewat pandangan laparoskop. Operator laparoskopi dituntut pula untuk terbiasa danterlatih menggunakan berbagai alat khusus yang telah disebutkan di atas. Operatorlaparoskopi juga dituntut agar terbiasa melakukan jahitan atau ikatan hemostasis padajaringan dalam rongga pelvis dengan endoloop dan endo-swtwre cara ikatan luar ataudalam]'2 Untuk melatih hal-hal tersebut, oleh Semm telah dibuat suatu model yang disebutpeloic-trainer. Dengan pehtic-trainer ini seseorang dapat melatih keterampilannya untuk

L-A.PAROSKO?I OPERATIF 549melakukan hal-hal khusus tersebut di atas. Okuler laparoskop dapat dihubungkan de-ngan monitor, seperti ia melakukan hal yang sesungguhnya pada pasien. Bahan jaringanyang digunakan, biasanya plasenta segar dengan selaput amnionnya, yang diletakkan didalam pektic-trainer. Pada jaringan plasenta dan selaput amnion tersebut dapat dilaku-kan berbagai tindakan seperti melakukan tindakan yang sesungguhnya. Apabila hal-haltersebut telah dikuasai dengan baik, maka ia telah siap untuk melakukan operasi lapa-roskopi operatif yang sesungguhnya pada pasien.1,2 Akhirnya, sewaktu akan melaksanakan operasi laparoskopik perlu dipertimbangkanbenar-benar apakah akan menguntungkan penderita. Tindakan operasi laparoskopik jugamasih mempunyai keterbatasan. Mage dan kawan-kawan mengemukakan keberhasilandalam histerektomi hanya mencapai 75% sedangkan untuk miomektomi masih lebihkurang lagi dan mereka mengemukakan masih diperlukannya alat-alat yang lebih cang-gih. Hanya dengan mengadakan penilaian ilmiah yang benar dan cermat dalam tatacara pemakaian operasi laparoskopik teknik tersebut akan menemui harapan yanglebih cerah.rSEJARAH PERKEMBANGAN LAPAROSKOPISelama 25 :,.hun terakhir, peran laparoskopi ginekologi sudah mengalami evolusi yangberarti darihanya peran diagnostik dan sterilisasi tuba ke prosedur-prosedur besar se-hingga menggantikan akses laparotomi oleh karena itu disebut juga minimally inoasbesurgery (MiS).3 Untuk beberapa prosedur operatif seperti pengangkatan kehamilan ektopik dan pe-ngobatan endometriosis (terutama yang sudah membentuk kista) sudah terbukti baikdalam pengertian rasio cost-benefi.t terutama dalam hal tiaya dan keamanan. Sementara itu,untuk prosedur lain seper-ti histerektomi berbantukan laparoskopi dan penentuan stadiumGayt\"g) kanker ginekologi, kegunaan utama prosedur ini masih harus diperjelas.a Secara umum sebenarnya laparoskopi telah lama dikenal dengan istilah yang beranekaragam, antara lain oentroscopy, holioshopie, abdominoscopy, peritoneoscopy, celioscopy,peloiscopy. Istilah yang terkenal pada saat ini ialah laparoskopi atau pelaiscopy. Istilahpeloiscopy lebih dikenal di Jerman dibandingkan dengan di negara lainnya. Khusus da-Iam ginekologi, selain untuk tujuan diagnostik, dengan kemajuan mutakhir dalam bi-dang teknik sumber cah,aya dingin, sistem optik, instrumentasi, otomatisasi alat (COz-pneu); teknik operasi yang lebih disempurnakafl, antara lain teknik hemostasis dengankoagulasi (beat coagwktion) tanpa aliran listrik frekuensi tinggi, dan endoloop serta en-dosutwre; saat ini sangat memungkinkan untuk melakukan operasi ginekologik denganteknik laparoskopi. Bagi mereka yang sudah sangat berpengalaman dalam melakukanoperasi laparoskopi, hampir semua operasi ginekologik pada saat ini telah dapat di-gantikan dengan teknik laparoskopi. Saat ini operasi histerektomi pun telah dapat di-lakukan dengan teknik laparoskopi. Sementara itu, aspirasi kista ovarium, salpingolisispada perlekatan ringan atau sedang, biopsi ovarium, fulgurasi lesi endometriosis, me-rupakan tindakan yang tidak begitu sukar, dan dapat dilakukan sekaligus pada saatoperasi laparoskopi diagnostik.3,5

s50 T-A,PAROSKOPI OPERATIF Di Jerman, sejak tahun 1960 sampai dengan 1977, dengan teknik yang lebih disem-purnakan, Semm (1987) melaporkan penurunan morbiditas dan mortalitas bermaknapada operasi laparoskopi. Pada tahun 1960 tercatat 834 prosedur operasi laparoskopidengan tingkat mortalitas 10\"/,, dan kemudian di antara tahun 1975 - 1.977 dengan104.578 prosedur operasi laparoskopi tercatat tingkat mortalitas turun menjadi 0,009\"/\".Penurunan angka mortalitas yang bermakna ini disebabkan oleh teknik operasi dan pe-ralatan yang lebih sempurna. Beberapa keuntungan yang diperoleh dengan melakukanteknik operasi laparoskopi ini antara lain: turunnya hari perawatan, kecilnya luka ope-rasi sehingga risiko infeksi pun menl'adi lebih kecil, sehingga dapat mempercepatpenyembuhan.3,6 Tindakan laparoskopi operatif ini memerlukan tiga komponen dasar yakni keteram-pilan operator, kelengkapan peralatan di ruang operasi, dan tim operasi yang sudah ter-latih. Keuntungan tindakan ini adalah berkurangnya darah yang hilang akibat perda-rahan selama operasi, komplikasi yang lebih rendah, Iebih cepatnya perawatan di ru-mah sakit, lebih cepatnya masa pemulihan, dan lebih sedikitnya luka parut.3,aINDIKASI DAN KONTRAINDIKASI OPERASI LAPAROSKOPIDengan telah berkembangnya inovasi instrumentasi dan teknik operasi seperti yang te-lah diutarakan di atas, maka indikasi untuk melakukan operasi dengan teknik laparos-kopi menjadi lebih luas, Tindakan operasi diagnostik dengan hasil diagnosis yang jelas,dan yang telah didiskusikan dengan pasien sebelumnya, dapat dilanjutkan dengan tin-dakan operatif tertentu.TIndikasiI ndika si D ia gn o stikT'8. Diagnosis diferensiasi patologi genitalia interna.. Infenilitas primer dan/atan sekunder.o Second looh operation, apabila diperlukan tindakan berdasarkan operasi sebelumnya.o Mencari dan mengangkat translokasi AI(DR.o Pemantauan pada saat dilakukan tindakan histeroskopi.Indikasi Teraptiz-so Kistektomi, miomektomi, dan histerektomi.r Hemostasis perdarahan pada perforasi uterus akibat tindakan sebelumnya.Indikasi Operatif terhadap AdneksdT-r1. Fimbrioplasti, salpingostomi, salpingolisis.. Koagulasi lesi endometriosis.

T-A,PAROSKOPI OPERATIF 551. Aspirasi cairan dari suatu konglomerasi untuk diagnostik dan terapeutik.. Salpingektomi pada kehamilan ektopik.. Kontrasepsi mantap (oklusi tuba).. Rekonstruksi tuba atau reanastomosis tuba pascatubektomi.Indikasi Operatif terhadap Ovdiwme'll. Pungsi folikel matang pada program fertilisasi in-vitro.. Biopsi ovarium pada keadaan tertentu (kelainan kromosom atau bawaan, curiga ke- ganasan).. Kistektomi antara lain pada kista coklat (endometrioma), kista dermoid, dan kista ovarium lain.o Ovariolisis, pada perlekatan periovarium.Indikasi Operanf terbadap Organ dalam Rongga Pelois.e,12,13o Lisis perlekatan oleh omentum dan usus.KontraindikasiK o ntr aindika s i Ab s o lwtT'8. Kondisi pasien yang tidak memungkinkan dilakukannya anestesi.. Diatese hemoragik sehingga mengganggu fungsi pembekuan darah.. Peritonitis akut, terutamayang mengenai abdomen bagian atas, disertai dengan dis- tensi dinding perut, sebab kelainan ini merupakan kontraindikasi untuk melakukan pneumoperitoneum.Kontr aindik asi Relatif '8. Tumor abdomen yang sangat besar, sehingga sulit untuk memasukkan trokar ke dalam rongga pelvis oleh karena trokar dapat melukai tumor tersebut.. Hernia abdominalis, dikhawatirkan dapat melukai usus pada saat memasukkan trokar ke dalam rongga pelvis, atau memperberat hernia pada saat dilakukan pneumo- peritoneum. Kini kekhawatiran ini dapat dihilangkan dengan modifikasi alat pneumo- peritoneum otomatlk.. Kelainan atau insufisiensi paru-paru, iantung, hepar, atau kelainan pembuluh darah vena porta, goiter, atau kelainan metabolisme lain yang sulit menyerap gas CO2.PROSEDUR LAPAROSKOPI OPERATIFPosisi PasienPosisi pasien pada saat operasi laparoskopi berlainan dengan posisi pasien pada operasiginekologik lazimnya. Pada umumnya pasien dalam posisi Trendelenburg, dengan sudut

552 TAPAROSKOPI OPERATIFkemiringan 15\" - 25\" (15\" biasanya cukup), dengan sikap seperti akan dilakukan peme-riksaan ginekologik. Kekhususan lain ialah bokong pasien harus lebih menjorok kedepan, melewati ujung meja, agar hidrotubator yang telah dipasang sebelumnya dapatdigerakkan bebas untuk manipulasi tertentu. Kadang-kadang diperlukan posisi anti-Trendelenburg. Dalam posisi seperti ini, hampir sebagian besar cairan peritoneum akanterkumpui di dalam kavum Douglasi dan apabila diperlukan aspirasi maka dengan mu-dah dapat dilakukan. Hukum gayaberat, gravitasi, selalu dimanfaatkan pada operasi la-paroskopi.1,2,14,1s Gambar 25-1. Posisi pasien.l

I-A.PAROSKOPI OPERATIF 553Akses Masuk ke Kavum AbdomenAkses masuk ke kamm abdomen melalui trokar dengan diameter 10 mm setelah insu-flasi kaurm abdomen adekuat. Trokar tersebut ditusukkan di umbilikus. Dua tusukanlainnya berada pada daerah inguinal 3 jari ke median. Jika diperlukan tusukan ke-empatmaka tusukan tersebut berada di supra pubis (lihat Gambar 25-21.t,+'t+ Gambar 25-2, Lokasi masuknya trokar. (Foto \YH)PeralatanPeralatan laparoskopi yang digunakan untuk tujuan diagnostik seperti generator pneu-moperitoneum, sumber cahaya dingin, laparoskop dengan berbagai ukuran dan sudutpandang optik, kabel fiber optik untuk menyalurkan cahaya dingin, trokar dengan

554 T,APAROSKOPI OPERATIF Gambar 25-3.Berbagai ukuran trokar, jarum Veress, dan aksesori lainnya. (Foto WH)berbagai ukuran, jarum veress, dan sebagainya (lihat Gambar 25-3)_merupaka:letalat'an st;dar yang'digunakan untuk operasi iaparoskopi operatif. Untuk tindakan ter-tentu, saat ini telah banyak diciptakan peralatan khusus'16pemanfaatan video monitor baik untuk tujuan diagnostik maupun untuk tujuan ope-rarif, merupakan sesuatu yang lumrah pada saat ini. Dulu sebeium cara ini dikembang-kan, mata op.rrro. hr-r's.lil, mengintip lewat okuler laparoskop yang_sempit untuk*.[rrrr pr.r'o.rln, di dalam rongga i.luir. Nr-\"n, saat ini apabila okuler laparoskopilf.\"U\"\"gf.* dengan .lrt kh.r..rrll\"rro.r-, yang ditangkap .di dalam. rongga pelvis akan laparoskopi lebih;m.fu^daahrpd'ril,rkdritraryrraklnrgi,kaknardenialaty.agrr-no.grit.onrit.r.liDaeynagiagntacmaipaaikni,d..oi plaeyraasri monitor dapat di-perbesar dari ukuran yr.rg r..r.tlg.rhirrYr rtr,, diperdekat (zoo.m.).' Dengan cara ini dapati\"i, JL\"r, berbagai iokir*.rrrrlidari berbagai patologi genitalia interna, atau berbagaip.o..drr. operasi iaparoskopi, lewat pita video atau Potret berwarna'z'14-16Peralatan KhususInswflator ElektronikAlat ini dipakai untuk menginsuflasi (mengembungkan) rongga abdomen melalui jarumVeress, da, m\"njaga t.kr.,i., irrtraabjome, secara konstan tanpa melebihi batas aman'B.b..rp, tipe terb\"rru memiliki sistem panas agar gas yang keluar bisa menyesuaikandengan suhu tubuh.a'16

TAPAROSKOPI OPERATIF 5s5EndokoagwlatorEndokoagulator dalam operasi laparoskopi berfungsi cukup banyak. Endokoagulasimerupakan tindakan memanaskan (beating) jaringan dalam batas tertentu, seperti halnyaefek memasak putih telur. Dengan endokoagulator jaringan dapat dipanaskan, dan pa-nas dapat diatur sekitar 2Oo - 160\" Celcius; biasanya dipanaskan sampai dengan suhu120\" Celcius. Dengan cara demikian, jaringan tubuh lain atau tubuh pasien tidak dialirioleh aliran listrik. Oleh sebab itu, kerusakan jaringan dapat dicegah dan terbatas semi-nimal mungkin.a,16 Dengan adanya endokoagulator, untuk maksud hemostasis pada operasi laparoskopi,saat ini telah diciptakan beberapa aksesori hemostasis seperti forseps mulut buaya(crocodile forcqs) yang dapat iruga digunakan untuk lisis jaringan; forseps bola (ujung-nya seperti bola) untuk hemostasis pada perdarahan difus, dan sebagainya.EndoloopGagasan menciptakan endoloop pada operasi laparoskopi berasal dari cara hemostasispada operasi toksilektomi. Endoloop diciptakan untuk mengikat jaringan sebelum atausesudah dipotong, disayat, atau digunting pada saat operasi laparoskopi. Dengan en-doloop dapat dilakukan hemostasis pada perdarahan atau mengikat pembuluh darahsebelum dipotong atau digunting. Penggunaan endoloop pada operasi laparoskopi di-mungkinkan dengan diciptakannya suatu aplikator khusus untuk maksud tersebut. Dipasaran telah dijual dengan nama dagang Endoloop (Ethicon).3,16EndoswtwreTeknik jahitan endoswtwre memungkinkan dilakukannya lahitan pada jaringan ataupembuluh darah pada operasi laparoskopi. Dengan bantuan endoloop atau laparoskopsendiri, dapat dilaksanakan jahitan-jahitan endosuture. Terdapat 2 macam teknik ikatanend,osutwre, yaitu (1) cara simpul luar dan (2) cara simpul dalam. Bedanya, dengan carasimpul luar, simpul dibuat di luar rongga pelvis dan kemudian diluncurkan ke dalamrongga pelvis, dengan menggunakan aplikator endoloop atau laparoskop. Dengan carasimpul dalam, simpul dibuat di dalam dan diikat di dalam rongga pelvis. Teknik inimemerlukan keterampilan khusus.3,16MorselatorMorselator merupakan alat khusus yang digunakan untuk merusak jaringan padat dankemudian jaringan tersebut dapat dikeluarkan dari rongga pelvis. Jaringan padat sepertimiom, ovarium, dengan mudah diperkecil volumenya oleh morselator ini, dan kemudi-an dikeluarkan dari rongga pelvis melalui laparoskop. Dengan morselator, seolah-olahjaringan padat tersebut digigit sedikit demi sedikit dan kemudian ditarik ke luar darirongga pelvis; seperti halnya mengunyah buah ape1.16,17 (Gambar 25-4.)

556 TA?AROSKOPI OPERATIF Gambar 25-4. Alat morselator elektrik, mesin dan tangkai morselatorAlat-alat LainSecara lengkap alat-alat lain yang harus tersedia antara lain'3,16. Teleskopo Unit kamerao Sumber cahayar Sumber energi (bipolar dan unipolar elektrokauterisasi), dan energi lasero Sistem irigasi dan aspirasio Kantong laparoskopi (endobag)o lJterus manipulatorMACAM ATAU JENIS LAPAROSKOPI OPERATIFKistektomi Kista OvariumKista dapat diangkat dengan berbagai macam teknik. Jika kista tersebut adalah kistakompleks, maka singkirkan keganasan dengan mencari tanda asites, permukaan tidakrata pada ovarium, atau implantasi pada peritoneal, hePar, atau permukaan diafragma.Jika keganasan tidak jelas, hati-hati dalam mendiseksi kista, usahakan mengangkat kistasecara intak. Sebuah kantong dapat digunakan untuk membuang kista dari rongga pe-ritoneum melalui portal 10 mm, mengeringkan kista dilakukan sebelum memindahkankantong. Jlka ada kerag.ran, dinding kista harus dikirim untuk potong beku untuk me-ngonfirmasi kista jinak. Jika keganasan ditemukan, laparotomi harus dilakukan. Potong-an permanen dan diagnosis patologi dilakukan pada semua kista. Kista ovarium dengansepta, eko internal, tumor padat adalah bukan kandidat yang baik untuk laparoskopioperatif kecuali kista jinak teratoma sangat dicurigai.ls'tt Jika kista pecah saat pengangkatan, maka secara bebas dapat dilakukan pencucianrongga peritoneum dengan lamtan ringer laktat. Kista dermoid secara khusus diper-hatikan karena kontaminasi rongga peritoneum dari materi sebasea dapat menyebabkan

LAPAROSKOPI OPERATIF 557peritonitis kimiawi. Ketakutan akan penyebaran bibit keganasan (seeding) pada ronggaperitoneum selalu ada, akan tetapi data terbaru mengarahkan bahwa tumpahan (spilling)tidak mengubah prognosis walaupun penentuan stadium laparotomi dilakukan segera.Kista pascamenopausal juga dapat diangkat dengan laparoskopi, walaupun dengan pe-ningkatan kekhawatiran akan keganasan, melakukan ooforektomi dan laparotomi da-pat lebih diterima. Dokter yang melakukan laparoskopi harus nyaman dengan Penen-tuan stadium dengan laparoskopi atau laparotomi dan keganasan harus disingkirkansaat perioper adf .17,18MiomektomiJika miom tersebut bertangkai maka tangkai tersebut dengan mudah dapat diinsisi.Untuk jenis intramural, risiko perdarahan sangat besar. Kadang diperlukan injeksi va-sopresin untuk mempertahankan hemostasis. Jejas bekas miomektomi harus dijahit, inisesuatu yang mutlak. Cara pengeluaran massa miom, apabila tersedia alat morselatormaka dengan mudah miom dapat dikeluarkan.le'2o Saat ini laparoskopi tidak terbukti lebih baik dari laparotomi untuk pengobatanmenoragia atau infertilitas. Sebagai tambahan, ada kekhawatiran untuk risiko uterusmptur selama kehamilan lebih besar pada miomektomi dengan laparoskopi daripadaIaparotomi. Namun, pada Tabel 25-1 terlihat bahwa miomektomi perlaparoskopi relatiflebih menguntungkan daripada miomektomi perlaparotomi.T abel 25-1.. Perbandingan miomektomi perlaparoskopi dengan laparotomi.5Hasil akhir *ffi:';5P' *flf:\"r'fi*' Kemaknaan Kehilangan darah (ml)\" 200 + 50 230+44 p>0,05 \flaktu operasi (menit)\" 100 + 31 93+27 p > 0,05 Injeksi analgetik\" 1,9 + 4,7 4,1 +1,4 p<0,05 Pasien bebas analgetik pada hari ke-2 (%) p < 0,05 Pasien dipulangkan pada hari ke-3 (%) 85 15 p < 0,05 Pasien kembali bekeria padahari ke-15 (%) 90 10 p<0,05 90 5\"niki adalab mean * SDHisterektomil8Tiga pendekatan dasar dari laparoskopi histerektomi adalah:o Laparoskopi berbantu histerektomi vaginal (Laparoscopic-Assisted Vaginal Hysterec- tornjt/IAVH).. Histerektomi laparoskopi (LH).e Laparoskopi Supraservikal Histerektomi (LSH).

558 LAPAROSKOPI OPERATIFKehamilan EktopikLaparoskopi operatif adalah pilihan pertama untuk sebagian besar kehamilan ektopikyang belum terganggu, salpingostomi atau salpingektomi dapat digunakan untuk me-ngangkat embrio dan kantong gestasi.2l Linear salpingostomi dikerjakan dengan tujuan mengobservasi tuba untuk fertilitasyang masih diinginkan, dikerjakan pada pasien dengan hemodinamik yang masih stabil,diameter kehamilan ektopik lebih kecil dari 5 cm, serta lokasinya di pars ampularis,atau pars ismika. Sementara itu, salpingektomi dikerjakan apabila sudah teriadi ruPturatrrb, ,tr., kehamilan tuba yang berulang pada tuba yang sama, serta besarnya kehamilanektopik lebih besar dari 5 cm.21ANESTESI PADA LAPAROSKOPI OPERATIF22Apa pun jenis atau cara pemberiannya, tindakan pemberian anestesi ini tidak bolehdianggap ringan. Apabila tindakan dan cara pemberian anestesi ini tidak benar, dapatmengakibatkan hal-hal yang tidak diinginkan. Kaidah-kaidah ilmu anestesi harus di-perhatikan dengan sungguh-sungguh, sama halnya dengan kaidah-kaidahyanglazimnyadigunakan pada operasi laparotomi.Anestesi LokalLaparoskopi operatif yang tidak memerlukan waktu lama dan intervensi yang .berat,dapat dilakukr.r ddr* anestesi lokal, seperti pemasangan cincin tuba atau klip tuba pa-da tindakan sterilisasi. Cukup banyak keuntungan pemberian anestesi lokal ini, antaralain waktu rawar dapar dipersingkat dan efek samping yang ringan. Konsep atau istilahvolonelgesia yaitu vokal, dapat berkomunikasi dengan pasien pada saat operasi; lokal,dengan menggunakan sediaan anestesia lokal yang relatif murah antara lain lidokain0,5\"/o 20 - 40 ml, unruk memati rasa kulit di seputar tusukan trokar: volo, bahasa Latinyaflg artinya ingin, pasien ingin sadar, terutama pada pasien yang taktt tidur; danp.r,ggrr.rr\"., sediaan neutroleptanalgesia, antara lain diazepam atau meperidin atau se-j.\"ii\"y4 sangat menguntungkan, aman, dan banyak digunakan dalam cara pemberiananestesi lokal pada laparoskopi operatif. Beberapa operator, walaupun hal ini tidak perlu benar, menl'untikkan anestesiparaservikal ,prbil, diperlukan intervensi pada uterus, tenrtama sebelum memasukkanta.rrrla manipulatorui.*r. Beberapa operaror menyemprotkan (spray) juga anestesilokal pada tuba, sebelum dilakukan pemasangan cincin tuba atau klip tuba. Semua carapemberian anestesi lokal tersebut bertujuan untuk menghilangkan rasa sakit, selama danpascaoperasi. Pemberian neuroleptanalgesia bertujuan untuk menghilangkan ansietas,dan juga bersifat sedatif. Pemberian sediaan ini sebaiknya melalui intravena, yang se-belu*rrya telah terpasang infus Dekstrosa 5\"/\". Dapat diberikan diazepam (Valium) 5mg, dan kemudian meperidin (Demoral) 25 - 50 mg, intravena perlahan-lahan. Apabilapemberian sediaan ini tidak didampingi oleh spesialis anestesi, dianjurkan selama operasipemberian diazepam tidak melebihi 10 mg, dan meperidin 100 mg. Sediaan lain yang

I-A.PAROSKOPI OPERATIF 559dapat digunakan antara lain fentanil yang dapat dikombinasikan dengan droperidol.Apabila sediaan ini digunakan, pemantauan kardiovaskular perlu diperhatikan lebih baikdan kadangkala diperlukan pemberian oksigen bagi pasien.Anestesi RegionalAnestesi regional (kaudal, epidural, atau blok spinal), hanya digunakan apabila anestesiinhalasi merupakan kontraindikasi. Beberapa efek samping yang kurang disenangi dalampemberian anestesi regional antara lain dapat terjadi vasodilatasi dan hipotensi yangmendadak. Cara anestesi ini untuk tindakan laparoskopi telah banyak ditinggalkan,Anestesi lJmumAnestesi umum untuk semua operasi hanya aman apabila ditangani oleh spesialis anes-tesi. Anestesi umum dapat digunakan dengan kaidah-kaidah ilmu anestesi biasanya un-tuk tujuan laparoskopi operatif. Apabila digunakan kanula endotrakheal, sebaiknya dipasang kanula nasogastrik untukmencegah distensi gaster. Pada saat pemasangan trokar, apabila rcrdapat distensi gaster,akan dapat melukai dindingnya. Apabila terjadi perforasi gaster yangtidak dikenal, dapatmengakibatkan abdomen akut pascaoperasi. Kadangkala diperlukan pernapasan bantu(assisted respiration), terutama pada operasi laparoskopi dalam posisi Trendelenburg, olehkarena diafragma mendesak paru ke atas. Hal lain yang perlu diperhatikan padapemberian anestesi umum ialah kejadian asidosis, ten)tarr,a pada operasi yang lama, de-ngan menggunakan gas CO2 yang cukup banyak untuk maksud maintenance pneumo-peritoneum. Dalam hal ini pemantauan kondisi kardiovaskular perlu lebih diperhatikan.Asidosis yang tidak dikoreksi dan berlangsung lama dapat mengakibatkan henti jan-trng (cardiac anest).ROBOTIK LAPAROSKOPIDiperkenalkannya teknologi robotik dapat menjembatani gap yang ada antara laparos-kopi dengan laparotomi. Terdapat tiga bentuk teknologi robot yang digunakan padapembedahan ginekologi. Pertama adalah automated endoscopic system for optimal po-sitioning (AESOP) merupakan teknologi robot pertamay^ng disetujui oleh badan ad-ministrasi pangan dan obat Amerika (FDA). Teknologi robot ini dikendalikan melaluisuara. Sistem robot yang kedua adalah Sistem Pembedahan Zeus yang menyediakanlapang penglihatan dua dimensi dengan pengendalian jaraklarh lengan robot pada mejaoperasi. Akan tetapi, sistem ini sudah tidak diproduksi lagi. Sistem robot yang terakhiradalah Sistem operasi da Vinci. AIat ini dapat juga dikendalikan larak jauh tetapi denganlapangpandang tiga dimensi yang asli dan dilengkapi teknologi peredam tremor. Sistemini memiliki keuntungan pembedahan potensial laparotomi disertai dengan keuntunganlaparoskopi.2s,2a

s60 IAPAROSKOPI OPERATIFRUJUKAN1. vecchio R, MacFayden BY,Pilazzo F. History of laparascopic surgery. Panminerva Med 2000 Mar; 42(1\ s7-e0Z. Marcovich & Del Terzo MA, Volf JS. Comparison of transperitoneal laparoscopic access techniques: optiview visualizing trocar and Veress needle. J Endourol. 200A; MQ): 175-93. iomel v. Isobaric\"laparoscopy. Journal of obstetrics & Gynaecology canada: loGC.2a07;29(6): 493-44. Jansen FlW, Kolkman \7. Complications of laparascopy: An inquiry about closed- versus open entry technique. Am J Obstet Gynecol. 2A04;190: 634-85. Donnei Jacqrei 1\"do.r1 P. i.rst--.rrt\"tion and operational instruction. In Donnez J. Atlas o{ Operative Laparascopy and Hysteroscopy' Third edition' InformaUK' 2a07: 17-34e. Errgl.nd M', Rob.or S. \fhy i-r;, the acceptance of laparoscopic hysterectomy been slow? Results of an ,rro-\".r)r.o6 survey of Austialian gynecologists. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2007;14(6): 724-8Z. Kabli N, Arseneau J. A diagnostic challenge. Am J Obstet Gynecol. 2OO7;197(4): 435 el-2g. Godiniak Z, ldrizbigo-;c El Should diagnostic hyite.or.opy be a routine procedure during diagnostic laparoscopy in infertile women? Bosnian Journal o{ Basic Medical Sciences. 2aa8; 8(l): 44-79. Atuzeid Ur, l,tit*dly MF. The pr\"rrler..\" of fimbrial pathology in patients with early stages o{ endometriosis. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 20a7; 1'4(1): 49-5310. Singh SS, Conious G. Primer on l.irk -r.rrgement for the gynaecology laparoscopist. Best Practice Er Research in Clinical Obstetrics & Gynaecology.2AAT;21(4): 675-94 of various Annals of11. Bulleti C, Panzini L Pelvic factor infertility, 1J1i,r2g7:rr7o3r-i,82\"rd progrro.is procedures' the New York Academy of Sciences. 2008;12. coccia ME, Rizzello F. Errdo-\"triosis and infertility surgery and ART: An integrated approach for successful management. European Journal of obstetrics, Gynecology Er Reproductive Biology. 2008; 138(1): s4-913. Clevin L, Grantcharov TP. Does box model training improve surgical dexterity and economy of movement during virtual reality laparoscopy? A randomized trial. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2008; 87(1): 99-103i4. vilos GA, Ternamian A. L\"prros.opic entry: a review of techniques, technologies and complications' 2007; 29(\: a33-6515. Journal of Obstetrics & Gynaecology Canada: JOGC. and box trainer tasks in the assessment of ilewmark J, Dandolu V.'Co..elaii.rg virtual reality16. laparoscopic suuriggicra.dl skLill.s.IsAombaJriOc bgsatseltesGsylanpeacorol.sc2oap0i7c;1m9y7o(m5)e:5c4to6mey1-f4or removal of large uterine Damiani .t, leiomyomas. Surgical Endoscopy. 2aA6; 2a Q): 1,4A6-917. Kolkman'W, ryo\"lterbeek R. Implemertation of advanced laparoscopy into daily gynecologic practice.. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2a06;13(1): 4-9 and hysteroscopy in the diagnostics and kaminski of laparoscopy1g. p, Gajewska M. Th.'rr\"frl#is treatment of infertility. Neuroendocrinology Letters. 2aO6; 27 (6) : 81'3 -71g. Griffiths A, D'Angelo A. Surgical ,r\"rrrrr\".r, of fibroids for subfertility. cochrme Database of Systematics Reviews 3: CD00385720. \i/iriawan W, Hadisaputra lW. Kejadian kehamilan pascaoperasi miomektomi perlaparoskopi. Maj Obstet Ginekol Indones. 2a07 ; 31 (3): 143-7zr. i\"diopr*, -w. penatalaksaraan Kehamilan Ektopik dengan Kaiian Hasil Laparoskopi operatif' Maj Obstet Ginekol Indones. 2008; 32(2): 72-622. patel Sp, Steinkampf M. Robotic tubal anastomosis: surgical technique and cost effectiveness. Fertility and Sterility. 2008; 90 (4) : 1'1'7 5-923. Rackow S\X/, Rhe\" MC. Training residents in laparoscopy tubal sterilization: long term failure rate. l3(2): 1'48-5224. EcularorpkeaLnauJroau. rAnanleostfhCesoinatriaoceLp\"tpiorrnosEccoRpeyp. rotnduPctaivseic Health Care' 2008; manual of laparoscopy and Resad. A practical minimally invasive gynecology. Informa UK United Kingdom' 2007:39-56