Bab 09. Leukosit 1 - Granulosit, Monosit, dan Kelainan Jinaknya

Leukosit 1: granulosit, monosit, dan kelainan jinaknya Granulosit, 104 Kelainan fungsi netrofil dan monosit, 108 Granulopoiesis, 106 Penyebab leukositosis dan monositosis, 111 Aplikasi klinis faktor pertumbuhan mieloid, 107 Netropenia kongenital, 1 1 2 Monosit, 108 Kelainan histiosit, 114Sel darah putih (leukosit) dapat dibagi menjadi dua promielosit, dan sekunder (spesifik) yang tampakkelompok besar-fagosit dan imunosit. Granulosit, pada periode mielosit dan dominan pada netrofilyang mencakup tiga jenis sel-netrofil (polimorfo- matur. Kedua jenis granula berasal dari lisosorn.nuklear), eosinofil, dan basofil-bersama denganmonosit membentuk kelompok fagosit. Perkembang- Granula primer mengandung mieloperoksidase,an dan fungsi normal, serta kelainan leukosit yang fosfatase asam, dan hidrolase asam lainnya, semen-sifatnya jinak, dibahas dalam bab ini. Hanya selfagosit dan limfosit matur yang ditemukan dalam tara granula sekunder mengandung kolagenase, Iaktoferin, dan lisozim (Gb. 9.6). Lama hidup netrofildarah tepi normal (Tabel 9.1 dan Gb. 9.1). Limfosit,sel prekursornya, dan sel plasma yang membentuk dalam darah hanya sekitar 10 jam.populasi imunosit, dibahas dalam Bab 10. Prekursor netrofil Fungsi fagosit dan imunosit dalam melindungitubuh terhadap infeksi terkait erat dengan dua Prekursor netrofil secara normal tidak tampak dalamsistem protein terlarut dalam tubuh, yaitu imuno- darah tepi normal tetapi terdapat dalam sumsumglobulin dan komplemen. Protein-protein tersebut, tulang (Gb. 9.2). Prekursor paling awal yang dapatyang juga dapat terlibat dalam penghancuran sel dikenali adalah mieloblas, yaitu suatu sel dalamdarah pada sejumlah penyakit, dibahas bersama berbagai ukuran dengan inti yang besar berkromatindengan limfosit dalam Bab 10. halus dan biasanya memiliki dua sampai lima anak inti (nukleolus). Sitoplasmanya bersifat basofilik danGRANULOSIT tidak terdapat granula sitoplasma. Sumsum tulang normal mengandung sampai 4% mieloblas. MelaluiNetrofil (sel polimorf) pembelahan sel, mieloblas menghasilkan promielositSel ini mempunyai inti padat khas yang terdiri atas yang berukuran sedikit lebih besar dan telahdua sampai lima lobus, dan sitoplasma yang pucatdengan garis batas tidak beraturan mengandung membentuk granula primer dalam sitoplasmanya.banyak granula merah muda-biru (azurofilik) ataukelabu-biru (Gb. 9.1a). Granula tersebut dibedakan Sel-sel ini kemudian menghasilkan mielosit yangmenjadi granula primer yang tampak pada stadium mempunyai granula spesifik atau sekunder. Kromatin inti sekarang lebih padat dan anak inti tidak tampak. Mielosit yang berbeda dari seri netrofil, basofil, dan eosinofil dapat diidentifikasi. Melalui pembelahan sel, mielosit menghasilkan metamielosit, yaitu sel yang tidak membelah, berinti melekuk atau berbentuk tapal kuda, dan sitoplasma-104

t05 WH** gw.''*%xen4 **d'\"*li# 'r*ry Sek(a)H, \"Siltu;ffi. (d) (e)Gambar.9.1. Sel darah putih (leukosit): (a) netrofil (sel polimorf); (b) eosinofil; (c) basotil; (d) monosit; (e) limfosit. (Lihat Gambar Berwarna hat. A-.|8).Tabel 9.1. Leukosit: hilung darah normal -,, ..':.. r,lr:. -:. i ,,;.:,:liiiiiiltli;ii, t:ll:: ,:.ir lill:ritlil:ri- Subjek kulit hitam dan Timur Tengah yang normal dapat mempunyai hitung darah yang lebih rendah. Pada kehamilan normal, batas atasnya adalah: leukosif iotal14,5 x 10/1, netrotil 11 x 1d/lnya dipenuhi oleh granula primer dan sekunder. berbentuk lonjong atau berlekuk dengan kromatinBentuk nehofil antara metamielosit dan netrofil yang yang menggumpal (Gb. 9.1d). Sitoplasrnanya yangbenar-benar mafur disebut \"batarrg\" (\"band\",' itab'\ banyak berwarna biru dan mengandung banyaiatau netrofil \"muda\" (\" juaenile\"). Sel-sel ini dapat vakuol halus, sehingga memberikan gambaran kacaditemukan dalam darah tepi normal. Netrofil batangtidak mengandung pemisahan berupa filamen tipis asah (ground-glass appear anc e). Granula sitoplasma juga sering dijumpai. Prekursor monosit dalamyang jelas antara lobus-lobus inti seperti yang sumsum tulang (monoblas dan promonosit) sulittampak pada netrofil matur. dibedakan dari mieloblas dan monosit.Monosit EosinofilMonosit biasanya berukuran lebih besar dari leukosit Eosinofil mirip dengan netrofil, kecuali granuladarah tepi lainnya dan mempunyai inti sentral sitoplasmanya lebih kasaq, lebih berwarna merah tua,

106Gambar.9.2. Pembentukan fagosit netrofil dan monosit. Eosinofil dan basolil luga dibentuk dalam sumsum tulang dengan suatu proses yang serupa dengan netrofil(Lihat Gambar Benvarna hal. A-18).dan jarang dijumpai lebih dari tiga lobus inti (Gb. genitor, mieloblas, promielosit, dan mielosit mem-9.1b). Mielosit eosinofil dapat dikenali, tetapi sta-dium yang lebih awal tidak dapat dibedakan dari bentuk sekumpulan (pool) sel mitotik atau proli-prekursor netrofil. Waktu transit eosinofil dalam feratif, sedangkan metamielosit, granulosit batang,darah lebih lama daripada netrofil. Sel ini memasukieksudat inflamatorik dan berperan khusus dalam dan segmen membentuk kompartemen pematanganrespons alergi, pertahanan terhadap parasit, danpembuangan fibrin yang terbentuk selama inflamasi. pasca-mitosis (Gb. 9.3). Sejumlah besar netrofilBasofil batang dan segmen ditahan dalam sumsum tulangSel ini jarang ditemukan dalam darah tepi normal. sebagai \"pool persediaan\" atau kompartemenSel ini mempunyai banyak granula sitoplasma yanggelap, menutupi inti, serta mengandungheparin dan penyimpanan. Sumsum tulang biasanya mengan-histamin (Gb. 9.1c). Di dalam jaringan, basofil ber- dung lebih banyak sel mieloid daripada eritroidubah menjadi sel mast. Basofil mempunyai tempat dengan perbandingan 2:7 sampai 12:L, denganperlekatan imunoglobulin E (IgE) dan degranu- proporsi terbesar berupa netrofil dan metamielosit. Pada keadaan stabil atau normal, kompartemenlasinya disertai dengan pelepasan histamin. penyimpanan sumsum tulang mengandung 10-15GRANULOPOIESIS kali dari jumlah granulosit yang ditemukan dalamGranulosit dan monosit dalam darah dibentuk dalam sel darah tepi. Setelah pelepasannya dari sumsumsumsum tulang dari suatu sel prekursor yang sama(lihat Gb. 1.2). Dalam seri granulopoietik, sel pro- tulang, granulosit hanya menghabiskan waktu 6-10 jam dalam darah sebelum pindah ke dalam jaringan tempat mereka melaksanakan fungsi fagositiknya. Dalam aliran darah, terdapat dua kelompok yang biasanya berukuran hampir sama-kelompok yang bersirkulasi / circulating pool (termasuk dalam hitung darah) dan kelompok yang di tepi/marginating pool (tidak termasuk dalam hitung darah). Diperkirakan netrofil rata-rata menghabiskan waktu selama 4-5 hari dalam jaringan sebelum dirusak selama kerja pertahanan atau akibat penuaan.

107\"',,,:pdnEdndafian$ranulopoie$is; GM-CSF meningkatkan jumlah netrofil, eosinofil, laktor pertumbuhan mieloid dan monosit. Obat-obat ini telah banyak dipakaiSeri granulosit berasal dari sel progenitor sumsum dalam praktik klinik dan beberapa indikasinyatulang yang makin lama makin terspesialisasi.Banyak faktor pertumbuhan yang terlibat dalam adalah sebagai berikut.proses pematangan ini termasuk interleukin-1 (IL-1), P asca-kemoterapi, rcdioterapi, atau transplantasi sumsumIL-3, IL-s (untuk eosinofil), IL-6, IL-77, faktor tulang. Pada kedaan ini GM-CSF dan G-CSF mem-pertumbuhan koloni granulosit-makrofag (granillo- percepat pemulihan hemopoietik dan memper-cyte-macrophage colony -stimulating factor, GM-CSF), singkat periode netropenia (Gb. 9.4). Sehingga hal iniCSF granulosit (G-CSG), dan CSF monosit (M-CSF)(lihat Gb. 1.6). Faktor-faktor pertumbuhan tersebut mengurangi lama rawat inap di rumah sakit,merangsang terjadinya proliferasi, diferensiasi, serta pemakaian antibiotik, dan kekerapan infeksi, tetapimemengaruhi fungsi sel matur tempat faktor periode netropenia berat setelah kemoterapi intensif tidak dapat dicegah atau dipersingkat.tersebut bekerja (misalnya fagositosis, pembentukan Leukemia mielositik akut. G-CSF digunakan dalamsuperoksida dan sitotoksisitas pada netrofil; fago-sitosis, sitotoksisitas, dan produksi sitokin lain oleh beberapa protokol untuk merangsang sel blasmonosit). mieloid masuk ke dalam siklus sel yang mening- Produksi granulosit dan monosit yang bertambah katkan sensitivitasnya terhadap kemoterapi.akibat adanya infeksi diinduksi oleh meningkatnya Mielodisplasla. Faktor pertumbuhan granulosit telahproduksi faktor pertumbuhan dari sel stroma dan diberikan secara tersendiri atau bersama dengan zat seperti eritropoietin sebagai usaha untuk memper-limfosit T yang dirangsang oleh endotoksin, IL-1, baiki fungsi sumsum tulang tanpa mempercepatatau faktor nekrosis tumor (tumour necrosis factor,TNF) (lihat cb. 1.5). transformasi leukemia.APLIKASI KLINIS FAKTOR Netropenia berat. Netropenia kongenital dan didapat (termasuk netropenia siklik dan netropenia yang di-PERTUMBUHAN MIELOID induksi obat) telah terbukti berespons baik terhadap pemberian G-CSF.Pemberian G-CSF secara intravena atau subkutandalam klinik telah terbukti menyebabkan terjadinya Infeksi berat. GM-CSF dan G-CSF telah digunakanpeningkatan jumlah netrofil, sedangkan pemberian sebagai adjuvan untuk terapi antimikroba dan GM- CSF dapat sangat membantu pada penyakit jamur invasif.

108 6raG-CSF 510152025 Gambar. 9.4. Elek khas faktor pertumbuhan koloni granulosit (G-CSF) pada pemulihan netrofil setelah Jumlah hari setelah infus sumsum tulang transplantasi sumsum tulang autolog.Transplantasi sel induk darah tepi. G-CSF digunakan molekul perlekatan leukosit dengan ligan di jaringanuntuk meningkatkan jumlah progenitor multipotendalam darah, dan meningkatkan panen sel induk yang rusak.darah tepi yang cukup untuk transplantasi. Fagositosis. Bahan asing (bakteri, jamur, dll) atau selMONOSIT pejamu yang mati atau rusak difagositosis (Gb. 9.6). Pengenalan partikel asing dibantu oleh opsonisasiMonosit hanya sebentar berada dalam sumsum dengan imunoglobulin atau komplemen karenatulang dan, setelah bersirkulasi selama 20-40 jam, netrofil maupun monosit mempunyai reseptor Fcmeninggalkan darah dan memasuki jaringan untuk dan C3b. Opsonisasi sel tubuh normal (misalnyamenjadi matur dan melaksanakan fungsi utamanya. eritrosit atan trombosit) juga membuat sel tersebutLama hidup ekstravaskular setelah berubah menjadi dapat dirusak oleh makrofag sistem retikuloendo-makrofag dapat selama beberapa bulan atau bahkan telial, seperti pada hemolisis autoimun, purpurabeberapa tahun. Monosit dapat menjalankan fungsi trombositopenik idiopatik (autoimun), atau sitopeniaspesifik dalam jaringan yang berbeda, misalnya kulit, yang diinduksi obat.usus, hati, dll. (Gb. 9.5). Salah satu jalur yang sangatpenting adalah jalur sel dendritik yang terlibat dalam Makrofag mempunyai suatu peran sentral dalampresentasi antigen ke sel T (Bab 10). GM-CSF dan M-CSF terlibat dalam produksi dan aktivasinya. presentasi antigen-memproses dan mempresentasi-KELAINAN FUNGSI NETROFIL DAN kan antigen asing di molekul antigen leukositMONOSIT manusia (HLA) ke sistem imun. Makrofag jugaFungsi normal netrofil dan monosit dapat dibagi menyekresi sejumlah besar faktor pertumbuhan yangmenjadi tiga fase. mengatur respons inflamasi dan respons imun.Kemotaksis (mobilisasi dnn migrasi sel). Fagosit tertarik Kemokin adalah sitokin kemotaktik yang terdirike bakteri atau lokasi inflamasi oleh zat kemotaktik atas dua kelas utama-kemokin CXC (a), yaitu sitokinyang dilepaskan dari jaringan yang rusak atau oleh pro-inflamasi kecil (8-10000 MW) yang terutama bekerja pada netrofil, dan kemokin CC (P) sepertikomponen komplemen dan juga oleh interaksi protein inflamasi makrofag (macrophage inflammatory protein) (MIP)-1ct dan RANTES yang bekerja pada monosit, basofil, eosinofil, dan sel nntttral killer (NK). Kemokin dapat dihasilkan secara konstitutif dan mengatur aktivitas limfosit pada kondisi fisiologik; kemokin inflamatorik diinduksi dan diregulasi meningkat oleh rangsangan inflamasi. Kemokin ini berikatan dengan dan mengaktifkan sel melalui reseptor kemokin dan berperan penting dalam rne- rekrut sel yang sesuai ke lokasi inflamasi. Reseptor kemokin telah diidentifikasi sebagai koreseptor untuk masuknya virus HIV ke dalam sel (hal. 130).

illii;rriuj!ffilli*ii,ii.ri:i:::iilll'ii,\ li irriili!.::::: 10e ': :i]]+4:.:.r:. ]i:..|:::]i Liii I :,;'lti:ii:,,.lil il r;: ;n#;il,rij\" malas (lazy leucocyte)\") dan pada kelainan didapat ,!ll :-+ @ yang lebih banyak ditemukan di lingkungan (miial_ ili:l::: nya terapi kortikosteroid), atau kelainan pada lliiil leukosit itu sendiri (misalnya pada leukemia mieloid akut atau kronik, mielodisplasia, dan sindrom .,1S .'r ii wn Mrxrogria mieloproliferatif). rrili Makrofag serosa :;$ pMonosit Fagositosis. Defek ini biasanya teqadi karena tidakdalam adanya opsonisasi yang dapat disebabkan olehdarah tepi penyebab hipogamaglobulinemia kongenital atau didapat atau tidak adanya komponen komplemen. vM Makrofag :i:i:t.:lt' alveolus paru Pembunuh. Kelainan ini dengan jelas digambarkan oleh penyakit granulomatosa kronik terkait-X atau Sel KUpffer hati resesif autosomal yang langka ,yangdisebabkan oleh I ., H[\"l,i\"no. kelainan metabolisme oksidatif leukosit. Terdapat kelainan yang mengenai berbagai unsur oksidase ) u\"k or.g ( letupan respiratorik atau mekanisme yang sumsumtutans mengaktifkannya. Pasien menderita infeksi ber_ ffi HHfrli:\", ulang, biasanya disebabkan oleh bakteri tetapi kadang-kadang disebabkan jamur, yang sebagiinGambar. 9.5. Sistem retikuloendotel: distribusi makrofag. besar terjadi pada masa bayi atau awal misa anak. d.apKaet lamineannyekboanbgkeannitatel rljaaidninyyaangdejaferaknpgetmerbjaudniujhuagna bakteri, misalnya defisiensi mieloperoksidase dan sindrom Chediak-Higashi (lihat di bawah). Leuke- mia mieloid akut atatr kronik dan sindrom mielo- displasia dapat juga disertai gangguan pembunuhan mikroorganisme yang teringesti. Membunuh dan mencerna. Ini terjadi melalui jalur Kelainanjinak , ', , bergantung-oksigen atau tidak bergantung oksigen. Sejumlah penyakit herediter dapat menyebabkan terjadinya perubahan morfologi granulosit. Pada reaksi bergantung-oksigen, superoksida (Or), hidrogen peroksida (H2Or), dan spesies oksigen (Or) Kelainan Pelger-Hiiet Pada keadaan yang jarang terjadi ini, ditemukan netrofil berlobus dua dalam teraktivasi lainnya, dihasilkan dari O2 dan darah tepi. Kadang-kadang juga ditemukan netrofil tidak bersegmen. Pewarisan sifat bersifat dominan nikotinamida adenin dinukleotida fosfat ter-eduksi (NADPH). Dalam netrofil, HrO, bereaksi dengan autosomal. mieloperoksidase dan halida intraselular untuk membunuh bakteri; mungkin juga terdapat keter- Kelainan May-Hegglin. Pada penyakit yang jarang libatan oksigen teraktivasi. Mekanisme mikrobisida terjadi ini, netrofil mengandung badan inklusi RNA yang basofilik (menyerupai badan Doehle) dalam non-oksidatif melibatkan penurunan pH dalam sitoplasma. Penyakit ini disertai oleh trombosito- vakuol fagosit tempat dilepaskannya enzim lisosom. penia ringan dengan trombosit raksasa (giant plate- Faktor tambahan, yaitu laktoferin-suatu protein /ef). Pewarisan bersifat dominan autosomil. pengikat besi yang terdapat dalam granula netrofil- Penyakit langkc lainnya. Berlawanan dengan kedual}-i bersifat bakteriostatik dengan cara mengambil besi kelainan yang relatif jinak tersebut, kelainan leukosit dari bakteri (Gb. 9.6). kongenital yang jarang terjadi lainnya dapat disertaiI :l: i' 'i\":::,:::::::!: , llr:r:i::,:i dengan penyakit yang berat. Sindrom Chediak- Higashi diwariskan secara resesif autosomal, danli,$: Defek fungsi sel fagasit ::rl lKemotoksis. Defek ini terjadi pada kelainan kongenitalyang jarang terjadi (misalnya sindrom \"leukosit

1't0 Nr,ttllllilL{l:il+9jJrillLl I i lLil ::i::::::::::::,11.:::a:::l:::::j : : 1{ Fagosom Granula primer (mengandung fosfatase asam, mieloperoksidase, esterase) Granula sekunder {spesifik) (mengandung lisozim, kolagenase, laKoferin) Gambar.9.6. Fagositosis dan penghancuran bakteri. Pada saat memasuki netrolil, bakteri dikelilingi oleh suatu membran permukaan yang berinvaginasi dan berfusi Badan residu dengan suatu lisosom primer untuk membentuk suatu lagosom. Enzim dari lisosom tersebut menyerang bakteri. Granula sekunder juga berfusi dengan lagosom, dan:i1 enzim baru dari granula tersebut termasuk laktoferin menyerang organisme tersebut. Berbagai jenis oksigen teraktivasi yang dihasilkan oleh metabolisme glukosa juga membantu membunuh bakteri. Produk bakteri residual yang tidak tercerna diekskresikan melalui eksositosis. w* ry*iryi\-i .6.!a:: :.'W, ,llllr|}d$\"i::i (a) (b) ,#W ,Q*,,1 d, I ,il :i; Ww;,,',,'q rr-* 1,.,-11tf )'- i.i,,,'lto$.;Iii; (e) (0badan Doehle dapat dilihat dalam sitoplasma netrofil. (c) Anemia megaloblastik: netrolil berukuran besar dengan hipersegmentasi dalam darah tepi. (d) Kelainan May-Hegglin: netrofil mengandung inklusi basofilik berrdiameter 2-5 pm; juga disertai lrombositopenia ringan dengan trombosit raksasa. (e) Kelainan Pelger-Hiiet:penggumpalan kromatin yang kasar dalam konfigurasi seperti peniti. (f) Sindrom Chediak-Higashi: granula raksasa yang aneh dalam sitoplasma monosit. (g) KelainanAlder: granula ungu yang kasar dalam sitoplasma netrofil. (Lihat Gambar Berwarna hal. A'19).

111iii terdapat granula raksasa dalam netrofil, eosinofil, netrofil batang dan kadang-kadang ditemukan seliii monosit, dan limfosit yang disertai dengan netro- yang lebih primitif seperti metamielosit dan mielosit;iil penia, trombositopenia, dan hepatosplenomegali (b) adanya granulasi toksik sitoplasma dan badanlli yang jelas. Granulasi atau vakuolisasi leukosit yang Doehle (Gb. 9.7a, b); dan (c) skor fosfatase alkalirlii abnormal juga ditemukan pada penderita kelainan netrofil (neutrophil alkaline phosphatase, NAP) yangiiii mukopolisakarida yang langka, misalnya sindrom meningkat. Untuk itu, kekuatan pewarnaan dari,il Hurler. masing-masing 100 netrofil diberi skor antara 0 Kelqinnn morfologi umum. Gambar 9.7 memper- sampai 4. Skor maksimum adalah 400; skor normal*:l lihatkan adanya beberapa kelainan bentuk netrofil antara 20 dan 100.3S yang lebih lazim ditemukan, yang dapat terlihat di Reaksi leukemoidffi darah tepi. Bentuk hipersegmentasi ditemukan pada Reaksi leukemoid adalah suatu Ieukositosis reaktif dan berlebihan yang biasanya ditandai oleh adanyat-:.t anemia megaloblastik, badan Doehle, dan perubahan sel imatur (misalnya mieloblas, promielosit, dan mielosit) dalam darah tepi. Kadang-kadang terjadirit toksik pada infeksi. \"Drumstick\" (tongkat drum) reaksi limfositik. Kelainan yang terkait antara lainll$' tampak pada inti sebagian netrofil wanita normal rnfeksi berat atau kronik, hemolisis berat, atau kanker metastasis. Reaksi leukemoid seringkali sangat jelas dan disebabkan karena adanya dua kromosom X. Sel pada anak. Perubahan granulosit seperti granulasi toksik dan badan Doehle serta skor NAP yang tinggi Pelger ditemukan pada kelainan kongenital jinak, membantu membedakan reaksi leukemoid dengan dan pada penderita leukemia mieloid akut atau leukemia mieloid kronik (yang skor NAP-nya mielodisplasia. rendah). PENYEBAB LEUKOSITOSIS DAN MONOSITOSIS fCukoiitosis netibfil Peningkatan jumlah netrofil dalam,darah sampai Leukositosis eosinof i lik (eosin of ilia) batas lebih dari 7,5 x 70e /l adalah salah satu per- Penyebab peningkatan jumlah eosinofil darah (Gb. ubahan hitung darah yang paling sering ditemukan. 9.8) di atas 0,4 x 70e /l dicantumkan dalam Tabel 9.3. Penyebab leukositosis netrofil dijabarkan dalam Kadang-kadang tidak ditemukan penyebab yang Tabel 9.2. Leukositosis netrofil kadang-kadang mendasari dan jika jumlah eosinofil meningkat (> 1,5 disertai oleh demam akibat dilepaskannya pirogen Tabel 9.3. Penyebab eosinolilia leukosit. Ciri khas netrofilia reaktif yang lain dapat meliputi: (a) \"pergeseran ke kiri\" dalam hitung jenis Ieukosit darah tepi, yaitu meningkatnya jumlah Tabel 9.2. Penyebab leukositosis netrolil Penyakit alergi, khususnya hiporsensitivitas jenis atopik, misalnya awna bronkial, hay fever,urtikaria, dan sensitivilas lerhadap makanan lnfeksi bakteri (khusuSnya bakteil piogenik, lokal atau generalisala) lnllamasi dan nekosis jaringan, misalnya miositis, vaskulitis, intark Penyakit parasit, misalnya amubiasis, cacing tambang, askariasis, infestasi cacing pita, lilariasis, skistosomiasis, dan trkinosis ianlung, dan traumq Kelajnan metabolik, misalnya uremia, eklampsia, asldosis, gout Pemulihan dari infeksi akut Semua ienis neoplasma, misalnya karsinoma, limloma, melanoma Penyakil kulit tertentu, misalnya psoriasis, pemfigus, dan dermatitis :---Perdarahan akut atau hernolisis herpelilormis Terapi kortikosteroid (nEnghambat rnarginasi) Eosinolilia pulmonal dan sindrom hipereosinolilik Penyakit mieloproliferatil, misalnya leukemla mleloid kofl ii, polisitemia Sensitivitas obat ,., vera, mielosklerosis nodosaPoliartedtis ,' Pengobatan dengan laKor pertumbuhan mieloid, misalnya G-CSF, GM- :Penyakit Hodgkin dan beberapa tumor lain csF Keganasan mstasiasis dengan nekrosis lumor Leukemla eosinof ilik fiarang) Pengobatan dengan GM-CSF G- dan GM-CSF, faktor pertumbuhan koloni granulosit dan granulositmakrolag. GM-CSF, faktor pertumbuhan koloni granulosi!makrolag.

112i ;$Si iTP,g : ji,a ,' .,.rlr$ Llt:, ,'''@'i:::\"', \":.i,,. 1-. ;1,i , *' r:-,L::'rlr., ' :.l i'::i ni l ir .':llrf ? l: j ,.,, ,r .l: ir:iiI l''-\" \"4 t: '*\"1't Gambar.9.8 Eosinofilia (Lihat Gambar Benruarna hal. A-17).x 10'll) selama lebih dari 6 bulan disertai dengan netrofil absolut kurang dari 0,5 x 70e /1, pasienadanya kerusakan jaringan, maka didiagnosis mungkin menderita infeksi berulang dan jika jumlah-sebagai sindrom hipereosinofilik. nya turun sampai kurang dari 0,2 x 10e /1, risikonya Katup jantung, kulit, dan paru dapat terkena sangat serius, khususnya jika terdapat juga suatupenyakit ini dan pengobatannya biasanya dengan defek fungsional. Netropenia dapat bersifat selektifsteroid atau obat sitotoksik. Peningkatan produksisitokin seperti IL-5 dari sel CD4+ dapat mendasari atau merupakan bagian dari pansitopenia umumterjadinya sebagian kasus. (Tabel9.5)., Leuk0sitosis basofil (basofilia) , ., Netropenia kongenitalPeningkatan jumlah basofil darah di atas 0,7 x /l1.0e Sindrom Kostmann adalah suatu penyakit resesif au-jarang terjadi. Penyebab umumnya adalah kelainan tosomal yang bermanifestasi dalam usia tahunmieloproliferatif seperti leukemia mieloid kronik pertama dengan infeksi yang mengancam jiwa.atau polisitemia vera. Peningkatan basofil reaktif Sebagian besar kasus yang terjadi disebabkan olehkadang-kadang ditemukan pada miksedema, selama mutasi gen yang mengode elastase netrofil. G-CSFinfeksi cacar atau cacar air, dan pada kolitis ulseratif. menghasilkan suatu respons klinis walaupun fibrosis sumsum tulang dan leukemia mieloid akut dapat mengatasinya.,.,, MOhoSit Sis,,t,,,'.,,,:,,, ,':,-,: ,,,,.,,,,' ,: ,,/lPeningkatan jumlah monosit darah di atas 0,8 x 10e Tabel 9.4. Penyebab monositosisjarang ditemukan. Penyakit-penyakit yang tercan- lnleksi baKeri konik'tuberkulosis, brlieloSls, enOot<arditis bakterial'rs,tum dalam Tabel9.4 mungkin menyebabkan mono-sitosis. ilnfeksi protozoa i ;it:: : ,,::r.,::, , tri'.':::,] , ,INetropenia krorii6::'.:,'. ,\"1',,,,, .::,,:,r, i 'PenValit l\"lodskin dan kegrysan lain,: , ,,1-:,::,,:,., ,,, :,,:::::,:,;tNETROPENIA KONGENITAL ., :,.Mielodig$qsh:ikhuiUSnyaleufemU,mi€iomonositikkronik) ,Batas bawah hifung netrofil normal adalah 2,5 x 70e /l M-CSFeefuolatan uOngan el,rCSFlatau ,,,kecuali pada kulit hitam dan Timur Tengah, dengan GM- dan M-CSF, laktor pertumbuhan koloni granulosit-makrolag dan makrofag.nilai 1,5 x 10e /l masih normal. Apabila jumlah

Tabel 9.5. Penyebab netropenia 113 meningkat sejalan dengan menurunnya netrofil. Mutasi gen untuk elastase netrofil mendasari terjadi- nya beberapa kasus. Netropenia autoimun Pada beberapa kasus netropenia kronik, dapat diperlihatkan adanya suatu mekanisme autoimun. Antibodi dapat ditujukan terhadap salah satu anti- gen yang spesifik untuk netrofil (NA, NB, dll). Netropenia benigna idiopatik Peningkatan fraksi marginal netrofil darah serta penurunem yang sejalan dalam fraksi yang terdapat dalam darah adalah salah satu penyebab netropenia benigna. Banyak orang Afrika normal dan ras lairy khususnya di Timur Tengah, mempunyai jumlah hitung netrofil darah tepi yang rendah. Subjek tersebut tidak memperlihatkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi dan sumsum tulang tampak normal walaupun produksi netrofil berkurang. Netropenia berat terutama disertai dengan infeksi mulut dan tenggorok. Ulserasi yang terasa nyeri dan seringkali sulit diatasi dapat terjadi di tempat-tempat tersebut (Gb. 9.9), pada kulit atau emus. Septikemia dapat terjadi dengan cepat. Organisme yang biasa- nya dibawa sebagai komensal oleh individu normal, seperti Staphylococcus epidermidis atau organisme Gram negatif dalam usus, dapat menjadi patogen. Gambaran infeksi lain yang menyertai netropenia berat dijabarkan di hal. 158.HlY, hunan innunodeficiency virus Pemeriksaan sumsum tulang berguna dalam menen- tukan derajat kerusakan granulopoiesis, misalnyaNetropenia yang diinduksi obat apakah terdapat pengurangan jumlah prekursor diniTelah diketahui keterlibatan sejumlah besar.obat atau apakah hanya terdapat pengurangan jumlah(Tabel 9.5) dan dapat menginduksi netropenia baik netrofil darah dan netrofil sumsum tulang denganmelalui toksisitas langsung atau kerusakan yang prekursor lanjut tetap dalam sumsum tulang. Aspi-diperantarai sistem imun. rasi sumsum tulang dan biopsi trephin juga dapat membuktikan adanya leukemia, mielodisplasia, atauNetropenia siklik infiltrasi lain.Sindrom ini jarang terjadi dan memiliki periodisitas3-4 minggu. Terjadi netropenia yang berat tetapi Pengobatan penderita netropenia berat akut dijabar-bersifat sementara. Jumlah monosit cenderung kan di hal. 158. Pada banyak penderita netropenia

114 virus sangat penting diberikan. Obat anti bakteri profilaksis, misalnya ko-trimoksazol atau sipro- floksasin, dan kolistin oral, serta obat anti jamur, misalnya amfoterisin oral dan flukonazol atau intra- konazol dapat berguna dalam menurunkan insidensi dan beratnya infeksi yang disebabkan oleh netro- penia berat. Faktor pertumbuhan hemopoietik seperti G-CSF dapat digunakan untuk merangsang produksi netrofil dan efektif untuk digunakan pada berbagai keadaan netropenia kronik yang jinak. Terapi kortikodteroid atau splenektomi telah dikait- kan dengan hasil yang baik pada beberapa penderita netropenia autoimun. Sebaliknya, kortikosteroid mengganggu fungsi netrofil dan sebaiknya tidak di- pakai secara sama rata pada penderita netropenia. KELAINAN HISTIOSIT Klasifikasi kelainan histiosit dicantumkan di Tabel 9.6. A_20).Gambar. 9.9. Ulserasi lidah pada netropenia berat. (Lihat Gambar Berwarna hal. :, seldendritik yang diinduksi obat, penyembuhan spontan terjadi Ditemukan sel khusus yang mempresentasikan ant! dalam 1-2 minggu setelah penghentian obat. Pen- gen, terutama di kulit, kelenjar getah bening, limpa, derita netropenia kronik menderita infeksi berulang dan timus. Sel-sel ini mencakup sel yang berasal dari mieloid dan monosit, termasuk sel Langerhans dan yang terutama disebabkan oleh bakteri, walaupun turunan yang berasal dari limfosit. Peran utamanya juga terjadi infeksi jamur dan virus (terutama her- pes). Diagnosis dini dan pengobatan yang kuat dan adalah dalam presentasi antigen sel limfosit T dan B sesuai dengan obat antibiotik, anti jamur, atau anti (hal. 122). 'llil iitiist w i):t; il N\ N}ffi it*#ffi i.\"1:i$8 Gambar. 9.10. Limfohistiositosis hemofagositik: aspirat sumsum tulang memperlihatkan histiosit yang telah memakan eritrosit, eritroblas, dan netrofil. (Lihat Gambar r.l-:+t-.\$wN Bemarna hal. A-19).

ritiii*ftiliiiiini.*[$]l 115,,, '', HlSt!6sit,*lLangbrhahS ,,,,,,: Limf0histiositosls,,h6mdfagositik,,,1,'.,' (sindrom hemofagositik)Histiositosis sel Langerhans (HSL) mencakup penya- rl:ikit yang sebelumnya dikenal sebagai histiositosis X, Ini adalah penyakit herediter yang jarang terjadi,penyakit Lettere-Siwe, penyakit Hand-Schuller-Christian, dan granuloma eosinofilik. Penyakit ini diwariskan secara resesif atau lebih sering sebagaidapat bersifat tunggal atau multisistem. Penyakitmultisistem mengenai anak dalam usia tiga tahun penyakit didapat, yang biasanya dicetuskan oleh itspertama disertai hepatosplenomegali, limfadenopati, adanya infeksi virus, bakteri, jamur, atau timbul str menyertai tumor. Manifestasi penyakit ini adalahdan gejala kulit eksematosa. Lesi yang terlokalisirdapat terjadi khususnya di tulang tengkorak, rusuk, demam dan pansitopenia, seringkali disertai dengan ffitulang panjang, hipofisis posterior yang menyebab- splenomegali dan disfungsi hati. Terdapat pening- skan terjadinya diabetes insipidus, sistem saraf pusat, katan jumlah histiosit dalam sumsum tulang yang }R memakan eritrosit, leukosit, dan trombosit (Gb.9.10).traktus gastrointestinal, dan paru. Lesi meliputi sel ffiLangerhans (yang ditandai oleh adanya granulaBirbeck yang berbentuk seperti raket tenis pada $$irisan pemeriksaan mikroskop elektron), eosinofil,limfosit, netrofil, dan makrofag. Gambaran klinis adalah demam, pansitopenia, dan ni$ *N disfungsi multiorgan. Pengobatan adalah mengobati infeksi yang mendasari (jika diketahui) dengan pera- watan suportif. Aktivasi sel T'terlibat dalam etiologi -{i.{ dan dapat dicoba pengobatan dengan siklosporin atau kemoterapi. Keadaan ini sering menyebabkan kematian.Tabel. 9.6. Klasilikasi kelainan histiosit. Terlailsl den&itik ,,, KEPUSTAKAAN , ..::,:llistio$liosis sel tangrgrhans Dale D.C., Person R. E., Bolyard A. A. et al. (2000) Muta-Terkaitnakrclag tions in the gene encoding neutrophil elastase in con-Limtohisliosito$s henotagositik genital and cyclic neutropenia. Blood 96,2317-22. Prkner {genetik) Gordon S. (1995) The macrophage. Bioessays 7,977-86. Sekurder Metcalf D. (1993) The hematopoietic regulators: redun-Keganasrin dancy or subtlety. Blood 82,3515-23.AML lip FAB M4 dan M5 (lihat hal: 'l5l) Rothenberg M. E. (1998) Eosinophilia. N. Engl. l. Med.338,Leul<emla mielomonositik kronik (lihat hal. 172) 7592-600.Sartoma lsnOrim dan terkait makrolag Stock W. And Hoffman R. (2000) White blood cells l:non- , maiignant disorders. Lancet 355, 1.35I-7. Welte K. and Boxer L.A. (1997) Severe chronic neutropenia: patophysiology and therapy. Semin, Hematol. 34,267-78.