Bab 8. Payudara dan Aksila

ANATOMI DAN FISIOLOGIPayudara (mammae) wanita terietak pada dinding anterior toraks danmembentang ke bawah mulai dari tulang klavikula serta iga ke-2 hingga igake-6, dan dari sternum melintasi linea midaksilaris. Umumnya daerahpermukaannva lebih berbentuk persegi ketimbang berbentuk bundar.Payudara berada di atas muskulus pektoraiis rnayor dan pada margoinferiornya adalah muskulus seratus anterior.Vena subklavia -e-, := Puling (papilla Nodus limfatikus s ].: mammaria) subklavia 303 Vena aksilaris Nodus Iimfatikus aksilaris Lobulus glandularisBAB 8 T PAYUDARA DAN AKSILA

ANATOMI DAN FISIOLOGI Kuadran medialUntuk menguraikan hasil pemeriksaan atasklinis, payudara sering dibagi menjadiempat kuadran menurut garis horizon- Kuadrantal dan vertikal yang bersilangan pada medialpapila mamma. Kauda aksilaris jaring- bawahan payudara membentang ke arah lipat-an aksilaris anterior. Sebagai alternatiflain, hasil-hasil temuan ini dapat di-tentukan lokasinya seperti angka-angkapada sebuah jam (misalnya pukul 3.00)dan jaraknya dinyatakan dalam ukuransentimeter dari papila mamma.Payudara merupakan jaringan yang Muskulus Klavikulasecara hormonal sensitif dan responsif pektoralisterhadap perubahan dalam siklus bu- Ligamentumlanan dan pertambahan usia. Jaringan suspensoriumkel enj ar, y aitu kelenj ar sekretori k tubulo- Jaringanalveolaris serta salurannya membentuk kelenjar15-20 buah lobus bercekat yang me-nyebar di sekeliling puting susu (papil- Duktus (saluran)la mamma.) Dalam setiap lobus ter- PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATANdapat banyak lobulus yang berukuranlebih kecil. Lobulus ini mengalirkanASI ke dalam duktus dan sinus yangmemproduksi ASI serta bermuara padapermukaan areola atau puting susu.laringan ikat fibrosa memberikan du-kungan struktural dalam bentuk pita-pita fibrosa atau ligamentum suspen-sorium yang terhubung dengan kulitmaupun fasia di bawahnya. Jaringanadiposa atau lemak membungkus payu-dara, terutama di daerah superfisialdan perifer. Proporsi komponen inibervariasi menurut usia, status gizi,kehamilan, penggunaan hormon ekso-gen, dan faktor lain. 304

ANATOMI DAN FISIOLOGI :l Otot polos Puting (papilaPermukaan areola memiliki tonjolan bulat mamma)kecil yang dibentuk oleh kelenjar sebasea,keienjar keringat, dan kelenjar areolar akse- Muara saluransorius. Beberapa helai rambut sering terlihatdi daerah areola mamma. Kelenjar sebaseaDi dalam puting susu ataupun areola ter-dapat otot-otot polos yang jika berkontraksiakan mengeiuarkan ASI dari dalam sistemsaiuran pada saat ibu menyusui bayinya.Inervasi saraf sensorik yang sangat kayadalam kedua organ ini, khususnya putingsusu, akan memicu proses yang dinamakan\"nilk letdown\" sesudah terjadinya stimulasihormonal yang tirnbul ketika bayi mengisapputing tersebut. Stimulasi taktil di daerahtersebut, termasuk pemeriksaan payudara,membuat puting menjadi lebih kecil, ken-cang, dan tegak sementara areola mengun-cup dan mengerut. Refleks otot polos yangnormal ini tidak boleh dikelirukan dengantanda-tanda penyakit payudara.Kadang-kadang satu puting susu tambahan atau lebih terlihat di sepanjang\"milk line (garis susu)\", seperti diilustrasikan pada gambar di sebelah kanan.Biasanlra hanya terdapat puting dan areola kecil yang sering dikelirukandengan tahi lalat biasa. Di bawah puting susu tambahan itu mungkinditemukan jaringan kelenjar. Puting tambahan ini tidak mempunyai maknapatologis.Payudara pria terutama terdiri atas puting dan areola yang kecil. Keduanyaterletak di atas piringan kecil jaringan payudara yang tidak berkernbang dantidak bisa dibedakan secara klinis dengan jaringan di sekitarnya. Gumpalankenyal jaringan payudara yang berukuran 2 cm atau lebih dilaporkan terdapatpada sekitar satu di antara tiga orang pria dewasa. Batasan normalnya masihbelum ditetapkan dengan jelas.I Perubahan Seiring Pertambahan Usia 305Usio Dewoso. Payudara orang dewasa yang normal mungkin teraba lunakkendati sering pula terasa sebagai jaringan yang granular, nodular, atauberbenjol-benjol. Tekstur yang tidak rata ini merupakan keadaan yang normaldan dapat disebut dengan istilah nodulqritas t'isiologik. Nodularitas ini seringterdapat secara bilateral. Karakteristik tersebut mungkin teraba di seluruhpayudara atau hanya pada sebagian dari payudara tersebut. Nodularitas fisio-logik dapat meningkat sebelum haid-suatu periode ketika payudara seringmembesar dan terasa sensitif bila disentuh atau bahkan nyeri. Untuk perubah-an payudara dalam masa remaja dan kehamilan, lihat hkn.477 dan709'77A.BAB 8 T PAYUDARA DAN AKSILA

ANATOMI DAN FISIOLOGIPenambahan usio. Payudara wanita yang berusia lanjut cenderung ber-kurang ukurannya karena jaringan kelenjarnya mengalami atrofi din di-gantikan dengan lemak. Meskipun proporsi jaringan lemak meningkat,jumlah totalnya mungkin menurun juga. sering kali payudara menjadi flasiddan lebih menggantung. Duktus atau saluran yang mengelilingi puting susudapat lebih mudah diraba seperti jaringan kenyal mirip serabut. Rambut ataubulu-bulu aksila juga berkurang.X Sistem Limfatiksaluran limfatik yang berasal dari sebagian besar payudara mengalirkangetah bening ke arah aksila. Di antara nodus limfatikus aksilaris, nodus sentralismerupakan kelenjar limfe yang paling sering teraba. Nodus limfatikus tersebutberada di sepanjang dinding dada, biasanya terletak tinggi dalam ruang aksilaserta di titik tengah antara lipatan aksilaris anterior dan posterior. Ke daerahini disalurkan getahbening dari tiga kelompok nodus limfatikus lainnya yangjarang dapat diraba:t Nodus limfatiktts pektoralis-anterior yang terletak di sepanjang tepi inferior muskulus pektoralis mayor di sebelah dalam lipatan aksilaris anterior. Nodus limfatikus ini mengalirkan getah bening dari dinding anterior dada dan sebagian besar payudira.tNodus limfatikus subskapularis-posterior yang terletak di sepanjang tepi lateral skapula; kelenjar limfe ini teraba dalam (profunda) padilipatan aksi- laris posterior. Nodus limfatikus tersebut mengalirkan getah bening dari dinding posterior dada dan sebagian lengan.tNodus limfatikus lateralis-yang terletak di sepanjang humerus pars supcrior. Nodus limfatikus ini mengaiirkan getah bening dari sebagian besar lengan. sLateral Supraklavikularis lnfraklavikularisSentral(terletak dalam [profunda]di dalam rongga aksila) Subskapularis (posterior) Pektoralis (anterior) ANAK PANAH MENUNJUKKAN ARAH ALIR,AN GETAH BENINGGetah bening mengalir dari nodus limfatikus aksilaris sentrai ke noduslimfatikus infr aklaaikuloris dan supr aklaaikularis.Tidak semua saluran limfatik dari payudara mengaiirkan getah bening kedalam aksila. sel-sel malignan dari kanker payudara dapat menyebar langslungke nodus limfatikus infraklavikularis atau ke dalam saliran limfatik profundldi dalam dada.306 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATAN CONTOH ABNORMALITASRIWAYAT MEDISr Beniolan atau massa pada payudarar Nyeri atau rasa tidak nyaman pada payudarar Pengeluaran sekret dari puting susuPertanyaan tentang payudara wanita mungkin sudah dimasukkan ke dalam Benjolan dapat bersifat fisio-riwayat medis atau dapat ditanyakan pada saat melakukan pemeriksaan fisik. logik atau patologik yang ber-Tanyakan \"Apakah Anda memeriksa sendiri payudara Anda?,,... \"Berapa kisar dari'kista dan fibroadeno-sering Anda memeriksany a?\" Padawanita yang sedang haid, tanyakan ,,KapanAnda lakukan pemeriksaan selama siklus bulanan Anda?\" Tanyakan upuiuh ma hingga kanker payudara.pasien memiliki benjotan, nyeri, atau gqngguan rasa nyaman apa pun padapayudaranya. Lebih-kurang 50\"/. wanita memiliki benjolan atau nbdularitas Lihat Tabel 8- l, Tanda-Tandayang dapat diraba pada payudara mereka. Pembesaran dan nyeri prahaid Kanker Payudara yang Dapatsering dijumpai. Dilihat (hlm\" 320) dan Tabet 8- 2, Massa Payudara yang Sering Dijumpai (hlm\" 321).Tanyakan juga tentang setiap pengeluaran sekret dari puting susu dan kapan Pengeluaran sekret yang berupaperistiwa ini terjadi. Jika pengeluaran sekret hanya terjadi setelah puting susu ASI secara bilateral atau golak- tore dapat mencerminkandiurut, keadaan ini dianggap sebagai keadaan yang fisiologis. jika p\"rg\"l,-,ut* kehamilan atau pun gangguan keseimbangan prolakin atausekretnya terjadi secara spontan dan terlihat pada pakaian dalam (kius, BH) hormonal lainnya.atau pakaian tidur tanpa stimulasi lokaf tanyakan wama, konsistensi, danjumlalrrya. Apakah sekret tersebut keluar pada kedua atau salah satu Pengeluaran sekret yang bukanpayudara? ASI secara unilateral menunjuk- kan penyakit lokal payudara.PENYULUHAN DAN KONSELINGKESEHATAN r Faktor risiko untuk kanker payudara 307 r Pemeriksaan skrining kanker payudara r Pemeriksaan sendiri payudara (BSE)Para wanita dapat mengalami berbagai macam perubahan dalam jaringanpayudara dan sensibilitasnya mulai dari pembengkakan dan nodulariias yingberhubungan dengan siklus bulanan hingga benjolan atau massa yang nyata.Pemeriksaan payudara akan memberi kesempatan yang sangat signifikan bagiklinisi dan pasien wanita untuk menggali semua kekhawatira^ y*g pentingbagi kesehatan wanita-apa yang harus dilakukan jika ditemukan benjolanatau massa, faktor-faktor risiko untuk kanker payudara dan berbagai tindakansf{ni1s seperti pemeriksaan sendiri payudaia, pemeriksaan khnls payudaraoleh klinisi yang terampil, dan mammografi.Massa pada pa1'udara memiliki keragaman yang mencolok pada etiologinyayaitu mulai dari fibroadenoma dan kista yang terlihat pada wanita yang berusialebih muda hingga abses atau mastitis dan kanker primer payudara-. semuamassa yang ditemukan pada payudara memerlukan pemeriksaan yang cermat.Pada pemeriksaan pendahuluar-r, usia wanita dan ciri-ciri fisik massa tersebutakan memberikan petunjuk tentang asalnya tetapi tindakan penegakan diag-nosis definitif harus terus dilanjutkan.BAB 8I PAYUDARA DAN AKSILA

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATANUsia Lesi yang Sering Dtiumpai Karakteristikl5*25 tahun Fibroadenoma Biasanya berupa benjolan yang halus, hundar, dapat digerakkan,rdan ddak25*50 tahun Kista nyeri ketika disentuh Ferubahan fibrokistik Biasanya berupa beniolan yang lunak Kanker hingga kenyaf, bundar, dapat digerak- kan; sEri6g lseasa nyeri saat disentuh150 tahun I Kanker sampai terbukti Noduler:, rnenyerupai tambang sebaliknya Benjolan yang ireguler, stelata* kenyalKehamitan/Jaktasi Adenoma saat menurui, kista, atau keras dan tidak memiliki batas tegas dengan jaringan di sekelilingnya . mastitis. dan kanker Sama seperti di atas Sama seperti di atasDiadaptasi dari schultz MZ, Ward BA, Reiss M: Bab 149. Breast Diseases. Dalam NobleJ, Greene HL,Levinson W, Modest GA. Young MJ (edsi: Primary Care Medicine.2\"d ed. st Louis, Mosby, r995.Fal<tar Risiko untuk Konker Payudoro. Kanker payudara merupakan pe-nvebab kanker paling sering dijumpai pada wanita di seluruh dunia dan me-nyebabkan 18% dari seluruh malignansi pada wanlta. Di Amerika serikat,seorang wanita memiliki risiko lebih dari72'/\" di sepanjang hidupnya untukmengalami kanker payudara dan lebih-kurang sebesar 22'k untukmeninggalakibat penvakit tersebut.* Meskipun 70\"t1\" wanitayang terkena kanker pJi\"-dara tidak memiliki faktor predisoosisi yang diketahui, faktor risiko definitif-nya sudah ditetapkan dengan baik. Klinisi dan pasien harus memahami danmeninjau kembali faktor-faktor, seperti usia, riwayat keluarga, riwayat re-produksi, dan riwayat penyakit payudara benigna yu.tg p\"rnuh dialami se-be1um1ya, khususnya jika hasil biopsi sebelumnya menunjukkan hiperplasiaatipikal atau karsinoma lobular in situ.untuk menghitung risiko terjadinya kanker payudara pada seorang wanita,Alda dapat menggunakan Alat Pengkajian Risiko Kanker payudari dari theNationai cancer Institute (www.brea.nci.gov) atau model klinis lainnya yangtersedia seperti the GaiI model (Llhat Kepustakaan). Jelaskan kepada pasieiAnda bahwa lebih dari dua pertiga kasus kanker payudaru butn yut,glokasinya terbatas dalam payudara berkaitan dengan aetetsi ani. Usia. Meskipun satu di antara delapan orang wanita pada akhirnya akanmengalarni kanker payudara, penting untuk diketahui bihwa kenyataan inimerupakan risiko kumulatif di sepanjang hidup yang akan meningkat ber-samaan dengan pertambahan usia\" Lebih dari tiga perempat kasui kankerpayudara terjadi pada wanita berusia 50 tahun atau lebitu dan lebih dari se-paruhnya terjadi pada para wanita yang berusia lebih dari 65 tahun. Bagiwanita berusia di antara 35 dan 55 tahun tanpa faktor risiko utama, ke-mungkinan mengalami kanker payudara berkisar sekitar 2,5%. Riwayat Keluarga. Risiko relatif (atau risiko reratif pada diri seseorangtanpa faktor risiko tertentu) untuk kanker payudara berkaitan dengan riwaya\"tmenstruasi, kehamilary dan kondisi serta penyakit payudara, seperti yang* Harris JR\" Morrow M, Bonadonna G: Cancer of the breast. Dalam DeVita V! Hellman S,I{osenberg S;\ (eds): Cancer Principles & Practice of Oncology, 5th ed. Philadelphia, Lippincoft-I{ar.en, 1997.308 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATANFaktor Risiko Relatif {%)Riwayat Keluarga 1,2*3,0Kerabat deraiat-pertama dengan kanker payudara 3,1 8,5*9,0 Pramenopause t.5 Pramenopause dan bilateral 4,0-5,4 Pascamenopause Pascamenopause dan bilateral 1,3Riwayat I'lenrtruasi t,5*2,0Usia pada saat rnenarke < I ? tahun r,5Usia pada saat m€nopause >55 tahun t,9 2,0-3,0Kehamilan 3,0Kelahiran hidup pertama dari usia 25*29 tahunKelahiran hidup pertama sesudah usia 30 tahun t,0Kelahiran hidup pertama sesudah usia 35 tahun t,9Nullpara 4,4 6,9*t2,0Keadaan dan Penyakit PayudaraPenyakit NonproliferatifPenyakit ProliferatifProliferatif dengan hiperplasia atipikalKarsinoma lobular in situDiadaptasi dari Bilmoria MM dan Morrow M: The Woman at increased riskfor breast cancer:evaluation and management strategies. ca 45(5):263, I 995. Lihat pula American cancer Society,www.cancer.org.dirangkum dalam tabel di atas. Risiko kanker payudara yang bersifat familial 309dapat dibagi dalam dua pola: riwayat kanker payudara dalam keluarga danpredisposisi genetik. Kerabat derajat-pertama, yaitu ibu atau saudara perem-puan yang menderita kanker payudara, berarti \"riwayat keluarga yangpositif.\" Dalam kelompok ini, status menopause dan derajat penyakit ber-peran penting. Memiliki kerabat derajat-pertama yang menderita kankerpayudara dalam masa premenopause dan menderita penyakit tersebutsecara bilateral akan memberikan risiko yang tertinggi. Meskipun demikiarywalaupun ibu dan saudara perempuan menderita kanker payudara secarabilateral, kemungkinan terkena kanker payudara hanya sebesar 25%.Penyakit keturunan pada wanita yang membawa mutasi dalam gen kerentan-an kanker payudara BRCA1 dan BRCA2 hanya menyebabkan risiko 5%hingga 10% dari seluruh kasus kanker payudara. Kendati demikian, gen-genini memberikan risiko sebesar 509/\" untuk terjadinya penyakit tersebut padawanita di bawah usia 50 tahun, dan risiko sebesar 80% pada wanita yangberusia 65 tahun. Lampu merah untuk kemungkinan penyakit keturunan inimeliputi letrih dari satu kerabat (maternal atau paternal) yang menderitakanker payudara, riwayat kombinasi kanker payudara dengan kanker ova-rium di dalam keluarga, dan riwayat kanker payudara yang bilateral dan/atau awitan kanker payudara yang dini di dalam keluarga. Riwayat Menstruasi dan Kehamilan. Menarke dini, menopause yangterlambat, dan kelahiran hidup pertama pada usia sesudah 35 tahun atauriwayat tidak pernah hamil sama sekaii semuanya ini menaikkan angka risikokanker payudara sebanyak dua hingga tiga kali lipat. Keadaan dan Penyakit Payudara. Penyakit payudara benigna denganhasil biopsi yang menunjukkan hiperplasia atipikal atau karsinoma lobular insitu membawa risiko relatif meningkat secara signifikan--masing-masing, 4,4dan6,9 hingga 12,0.BAB 8 ! PAYUDARA DAN AKSILA

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATAN CONTOH ABNORMALITASSkrining Kanker Payudara. Meskipun belum dipastikan sebagai metodeyang akan meningkatkan deteksi, namun tindakan mengajarkan kepadasemua wanita cara-cara melakukan pemeriksaan sendiri payudara merupakantindakan yang bijaksana untuk meningkatkan kesadaran akan kesehatan(lihat hlm. 318-319). Untuk meningkatkan deteksi dini, the American CancerSociety merekomendasikan pemeriksaan sendiri payudara setiap bulan sekaliyang dimulai sejak usia 20 tahun, pemeriksaan klinis payudara oleh profesionalkesehatan yang dilakukan setiap 3 tahun sekali bagi para wanita yang berusiaantara 20 tahun dan 39 tahury kemudian setiap tahun sekali sesudah usia 40tahun, danmammografi setiap tahun sekali bagi wanita yang berusia 40 tahunatau lebih.o Bagi wanita dengan risiko yang meningkat, banyak klinisimenyarankan pemeriksaan mammografi skrining pada usia 35 atau 40 tahun,dan kemudian pemeriksaan skrining ini dilanjutkan dengan mammografisetiap 2-3 tahun sampai usia 50 tahun. Pemeriksaan mammografi kurang be-gitu akurat jika jaringan payudaranya lebih padat dan lebih mengandungjaringan kelenjar, khususnya sebelum usia menopause. Karena itu, terdapatrekomendasi yang berbeda tentang manfaat mammografi bagi kelompokwanita yang berusia 40-50 tahun.i Bagi rvanita yang berusia 50-69 tahun,mammografi dan pemeriksaan klinis payudara setiap 1-2 tahun sekali sangatdianjurkan untuk dilakukan. Sesudah usia 70 tahun, manfaat mammografikurang diteliti dengan baik dan pemeriksaan ini harus dipertimbangkanmenurut tiap-tiap individu.Perhatikan bahwa pada awalnya mungkin Anda menggunakan kalimar untuk menguraikan Menunjukkan kemungkinanhasil pemeriksaan yang Anda lakukan; kemudian Anda akan memakai ungkapan pada kanker payudarasebagian besar catatan Anda. Gaya penulisan di bawah ini mengandung ungkapan yang teparuntuk kebanyakan catatan medis. lstilah-istilah asing akan dijelaskan dalam bagian TeknikPemeriksaan berikutnya. \"Kedua payudara simetris dan tanpa massa. Puting tanpa pengeluaran sekret.\" (Biasanya adenopati aksilaris diikuaercakan setelah pemeriksaan Leher dalam bagian tenang Nodus Limfatikus, lihat hlm. 146.) ATAUI \"Kedua payudara menggantung (pendulous) dengan perubahan fibrokistik yang difus. Massa tunggal yang kenyal berukuran I x l cm, dapat digerakkan dan tidak nyeri ketika direntuh dengan penampakan peou dbronge ditemukan pada payudara kanan di daerah kuadran tateral atas pada pukul I 1\"00.\"* American Cancer Society. www.cancer.org. Diakses pada tanggal 1 September 2001.+ U.S. Preventive Service Task Force: \"screening for Breast Cancer\" dalam Cuide to ClinicalPreaentiue Seraices,2\"d ed. Baltimore: Williams & Wiikins, ]h\m. 73-87, 1996.310 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASTEKNIK PEMERIKSAANI Payudara WanitaPemeriksaan klinis payudara merupakan komponen yang penting pada pe- Faktor risiko untuk kanker pa- yudara meliputi riwayat kankerrawatan kesehatan wanita; pemeriksaan ini akan meningkatkan deteksi payudara sebelumnya, ibu atau saudara kandung perempuanpayudara yang dapat terlewatkan pada pemeriksaan mammografi dan yang terkena kanker payudara,memberikan kesempatan untuk memperagakan teknik pemeriksaan sendiri hasil biopsi yang memperlihat- kan hiperplasia atipikal, usiakepada pasien. Walaupun begitu, pemeriksaan klinis memperlihatkan bahwa yang bertambah, menarke dini, menopause pada usia lanjut,keragaman pada pengalaman pemeriksa dan teknik yang diterapkannya akan kehamilan pada usia lanjut atau keadaan tidak pernah hamil, danmemengaruhi nilai pemeriksaan klinis payudara. Dianjurkan agar klinisi riwayat terapi radiasi padadapat mengadopsi pendekatan yang lebih dibakukar; khususnya palpasi, dinding dada.dan menggunakan pola pencarian secara sistemik serta saksama denganmemvariasikan tekanan palpasi dan gerakan sirkuler dengan permukaanventral jari-jari tangan.* Teknik ini akan dibahas secara lebih rinci padahalaman berikut. Inspeksi dianjurkan untuk dilakukan sebagai pemeriksaanrutin kendati nilainya pada deteksi kanker payudara belum diteliti denganbaik.Ketika memulai pemeriksaan payudara, kita harus menyadari adanya ke- Lihat lnstruksi untuk Pasienkhawatiran yang mungkin dirasakan oleh wanita dan remaja putri. Ber- tentang Pemeriksaan Sendiritindaklah dengan sikap yang menenteramkan perasaan dan mengadopsikan Payudara, hlm. 3 19.cara pendekatan yang sopan serta lemah lembut. Sebelum memulai peme-riksaan, beritahukan dahulu bahwa Anda akan memeriksa payudaranya.Saat ini merupakan kesempatan yang baik untuk menanyakan apakah pasiensendiri sudah mengetahui adanya benjolan atau permasalahan lain danapakah ia telah melakukan pemeriksaan sendiri payudara setiap bulan. jikabelum melakukannya, ajarkan teknik pemeriksaan tersebut dan amati ketikapasien mengulangi langkah-langkah pemeriksaan dengan mengikuti teknikyang Anda peragakan itu; koreksi yang membantu dapat Anda lakukan jikadiperlukan.Inspeksi yang memadai memerlukan dada yang terbuka seluruhny4 kendatibelakangan Anda mungkin menemukan bahwa dalam pemeriksaan, sebaik-nya salah satu payudara ditutup ketika Anda memeriksa payudara lainnya.Karena payudara cenderung membengkak dan menjadi lebih nodular dalammasa prahaid sebagai akibat dari peningkatan stimulasi estrogen, saat terbaikuntuk melakukan pemeriksaan adalah 5-7 hari sesudah permulaan haid.Nodulus yang muncul selama fase prahaid harus dievaluasi kembali setelahdimulainya haid tersebut.INSPEKSILakukan inspeksi payudara ketika pasien berada dalam posisi duduk dansetelah pakaiannya diturunkan hingga batas pinggang. Pemeriksaan payu-dara yang saksama meliputi inspeksi yang cermat terhadap perubahan kulit,kesimetrisan, kontur, dan retraksi dalam empat pandangan-kedua lenganpada sisi tubutu kedua lengan di atas kepala, berkacak pinggang, dan men-codongkan tubuh ke depan. Ketika memeriksa remaja putri, lakukan penilai-an perkembangan payudaranya menurut angka maturitas seks dari Tanneryang dijelaskan pada halaman 710.*Barton MB, Harris R dan Fletcher S: Does This Patient Have Breast Cancer? The Screening 31',lClinical Breast Examination: Should It be Done? How? /A MA 282 (13); 7270-7280, 7999.BAB 8 T PAYUDARA DAN AKSILA

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASKeduo Lengan podo Sisi Tubuh. Perhatikan gambaran klinis yang ter- Eritema terjadi karena infeksi lokal atau karsinoma yangcantum di bawah ini. bersifat inflamatorikt Penampakankulit yang meliputi: Warna kulit Penebalan kulit dan pori-pori yang tampak mencolok secara abnormal, Penebalan kulit dan pori-pori mungkin menyertai obstruksi saluran limfatik yang tampak mencolok menun- jukkan kemungkinan kanker payudara.t ukur an dan kesimetris an p ay udar a. Beberapa perbedaan pada ukuran payudara Pendataran payudara yang normalnya menonjol keluar yang meliputi ukuran areola merupakan keadaan yang sering ditemukan (konveks) menunjukkan dan biasanya normal sebagaimana terlihat pada gambar di bawah ini. kemungkinan kanker. Lihatt Kontur payudara. Cari perubahan seperti massa, cekungan (dimpling), atau Tabel 8- l. Tanda-Tanda Kanker Payudara yang Dapat pendataran. Bandingkan payudara yang satu dengan lainnya. Dilihat (hlm. 320). LENGAN PADA KEDUA SISI TUBUHt Karakteristik puting yang meliputi ukuran dan bentuknya, arah puting itu Ketidaksimetrisan arah yang ditunjuk oleh puting susu me- menunjuk, setiap ruam atau ulserasi, ataupun setiap pengeluaran sekret. nunjulckan kemungkinan adanya kanker di bawahnya. Ruam atauTerkadang bentuk puting terlihat ulserasi terdapat pada penyakitmembnlik ke dalnm (inaersio) atau Paget (lihat hlm. 320)tertekan (depresi) di bawah per- Pendataran atau puting yangmukaan areola mamma. Puting tertarik yang baru saja terjadidapat dibungkus oleh lipatan kulitareol4 seperti yang dilukiskan di atau sudah permanen menun-sini. Inversi puting yang berlang- jukkan retraksi puting. Putingsung lama biasanya merupakan yang mengalami retraksi dapatvarian normal tanpa konsekuensi pula melebar dan menebal; ke-klinis kecuali kemungkinan ada- adaan ini menunjukkan kemung-nya kesulitan pada saat menyusui kinan kanl<er di bawahnya.bayi.312 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASKeduo Lengcn di otos Kepala; Berkdcak Pinggang MencondongkanTubuh ke depon. Untuk membuat cekungan (dimpling) atau retraksi yangtadinya tidak terlihat menjadi dapat dilihat, minta pasien untuk mengangkatkedua belah tangannya di atas kepala, dan kemudian berkacak pingganguniuk membuat muskulus pektoralis berkontraksi. Lakukan inspeksi konturpayudara dengan cermat pada setiap posisi ini. Jika payudara pasien ber-ukuran besar atau menggantung, kita dapat meminta pasien berdiri danrnencondongkan tubuhnya ke depan dengan berpegangan pada kursi atautangan si pemeriksa untuk menyangga tubuhnya. Cekungan (dimpling) atau re- traksi pada payudara dalam ketiga posisi ini menunjukkan kemungkinan kanker di bawah- nya. Jika kanker atau serabut- serabut fibrosa yang menyertai- nya melekat pada kulit maupun fasia yang membungkus musku- lus pektoralis, kontraksi otot ini dapat menarik kulit ke dalam sehingga timbul cekung- an atau dimpling. KEDUA LENGAN DI A,TAS KEPALA Kadang-kadang semua tanda ini menyeftai lesi benigna sepefti nekrosis lemak pascatrauma atau ekstasia duktus laktiferus, tetapi tanda-tanda tersebut harus selalu dievaluasi ulang dengan sangat hati-hati. BERKACAK PINGGANG Posisi ini dapat mengungkapkan kesimetrisan payudara atau MENCONDONGKAN TUBUH KE DEPAN puting susu yang tadinya tidakBAB 8 T PAYUDAR.A DAN AKSILA terlihat. Retraksi puting dan areola menunjukkan kemung- kinan kanker di bawahnya. Lihat Tabel 8- l, Tanda-Tanda Kanker Payudara yang Dapat Dilihat (hlm. 320). Ja4IJa

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASPALPASIPayudara. Palpasi sebaiknya dilakukan ketika jaringan payudara dirata-kan. Pasien harus berbaring telentang. Rencanakan untuk rnelikukan palpasipada suatu daerah persegi yang membentang dari klavikula hingga plikainframammilaris atau garis BH dan dari linea midsternalis hin[[a iineaaksilaris posterior serta di dalam rongga aksila untuk menemukin- bagiankauda payudara.Pemeriksaan yang saksama memerlukan waktu 3 menit untuk setiap payu- Ketika menekan payudara sam-dara. Gunakan permukaan rLentrol jari tangan ke-2, ke-3, dan ke-4 denfan pai dalam, Anda dapat menge-mempertahankan agar ketiga jari tangan tersebut berada dalam posisi sedikit lirukan iga yang normal sebagaimenekuk. Pemeriksaan ini harus dilakukan secara sistematik. walaupun pada massa payudara yang keras.pemeriksaan dapat digunakan gerakan dengan pola sirkuler atau pasak, kinipola garis-garis aertikal menjadi teknik yang paling sahih untuk mendeteksi Nodulus pada bagian kaudamassa dalam payudara. Lakukan palpasi dengan gerakan melingkar kecil-kecil (ekor) payudara terkadangyang,konsentris pada setiap titik yang diperiksa; jika mungkin, palpasi di- keliru dianggap sebagai noduslakukan dengan tekanan yang ringan, sedang dan dalam. Anda akan perlu limfatikus aksilaris yant mem-menekan lebih dalam untuk menjangkau jaringan yang lebih dalam lagi pada besar (dan demikian pulapayudara yang berukuran besar. Pemeriksaan Anda harus meliputi kese- sebaliknya).luruhan payudara, termasuk bagian perifer, kauda, dan aksila.r untuk memeriksa bagian lateral payudara, minta pasien memutar tubuhnya pada sendi paha yang berlawanan dan meletakkan tangannya pada dahi, namun kedua bahu tetap menempel pada tempat tidur atau meja periksa. Posisi ini akan membuat rata jaringan payudara bagian lateral. Mulai palpasi dari daerah aksila dengan melakukan gerakan mengikuti garis lurus ke bawah menuju garis BH, dan kemudian gerakkan jari-jaii tangan ke arah medial serta lakukan palpasi mengikuti pola garis-garis vertikal ke arah gatearsa_kapandgaadriasd-gaarhisingvgeartidkaael ryaahngklasavilkinuglat.umLapnajnugtktainndpihalpiaamsipdaei nmgeanncappoalal daerah puting susu. Kemudiary atur posisi tubuh pasien kembali untuk membuat rata bagian medial pay.udara.r Untuk memeriksa bagian medial payudara, minta pasien berbaring dengan kedua belah bahunyarata pada tempat tidur atau meja periksa sementara tangannya diletakkan pada leher dan sikunya diangkat hingga segaris dengan bahunya. Lakukan palpasi dengan gerakan mengikuti garis lirrus ke bawah mulai dari puting susu hingga garis BH, dan kemudiin kembali ke daerah klavikula dengan melanjutkan pola garis-garis vertikal ke arah midsternum.Periksa payudara dengan cermat untuk mengetahui:t Konsistensi jaringan. Konsistensi yang normal bervariasi secara luas dan Massa seperti tali yang nyeri sebagian bergantung pada proporsi relatif jaringan payudara yang lebih bila ditekan menunluklkan314 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KFSEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS kenyal serta jaringan lemak yang lunak. Nodularitas fisiologik dapat ektosio duktus laktiferus, suatu ditemukan dan meningkat dalam masa prahaid. Mungkin terdapat garis- keadaan benigna yang kadang- garis tonjolan transversal yang kenyal dari jaringan yang terkompresi di kadang terasa nyeri; keadaan ini sepanjang margo inferior payudara, khususnya pada payudara yang ber- terbentuk karena dilatasi duktus ukuran besar. Garis-garis tonjolan ini bukan tumor, melainkan tonjolan laktiferus dengan inflamasi pada inframammilaris yang normal. jaringan payudara di sekitarnya, yang terkadang disercai massa.t Nyeri tekan sepefti perasaan penuh saat prahaidt Nodulus. Lakukan palpasi dengan cermat untuk menemukan setiap benjolan Lihat Tabel 8-2, Massa dalam Payudara yang Sering Dijumpai atau massa yang secara kualitatif berbeda dengan jaringan payudara yang (hlm.32l). lain atau lebih besar daripada jaringan payudara tersebut. Keadaan ini kadang-kadang disebut massa dominan dan dapat mencerminkan suatu Nodulus yang keras, ireguler perubahan patologik yang memerlukan evaluasi melalui pemeriksaan dengan batas yang tidak lelas mammografi, aspirasi atau biopsi. Nilai dan uraikan karakteristik setiap dan terfiksasi pada kulit atau nodulus: jaringan di bawahnya sangat sugestif ke arah kanker Lokasi-dengan menyebutkan kuadran atau pukul berapa dan dalam payudara. ukuran sentimeter dari puting susu Kista, daerah yang mengalami -Uku r sn daiam sentimeter inflamasi, dan sebagian kanker dapat terasa nyeri ketika Bentuk-memiliki kontur yang bundar atau kistik, menyerupai piringan, ditekan. atar.r ireguler Konsistensi-lunak, kenyal, atau keras Delimitasi -batasnya tegas atau tidak Nyeri tekan Mobilitqs*dalam hubungannya dengan kulit, fasia pektoralis, dan dinding dada. Dengan hati-hati, gerakkan payudara mendekati massa dan perhatikan apakah terjadi cekungan (dimpling) I ' ,i\":;'',its.Si'F .l*iE. .- tle ';f:' r'i.::;i,tu t :rl:,i:.11.++' iii:::,i. irlliiF : ,,1i.'i; 'ii. n ,,ltl_ .:'.::lli : ' j'F' Sebuah massa yang dapat di- ' gerakkan (mobile), tetapi ter- fiksasi ketika lengan dilemaskan, Selanjutnya, coba untuk menggerakkan massa itu sendiri sementara melekat dengan tulang iga dan pasien melemaskan kedua belah lengannya dan kemudian dalam posisi otot interkostalis; jika terfiksasi berkacak pinggang. ketika pasien berkacak pinggang,BAB 8 T PAYUDAM DAN AKSILA massa tersebut melekat pada fasia pektoralis. 315

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASPuting susu. Lakukan palpasi setiap puting dengan memperhatikan elas- Penebalan puting dan kehilang- an elastisitas menunjukkantisitasnya. kanker yang ada di baliknyaI Payudara PriaPemeriksaan payudara pria mungkin merupakan pemeriksaan yang singkaf Gineko m astia berkaitan dengantetapi kmaednaenmg-ukkaadnanngod,sual_unsg,atpepmenbteinngg.kaLkaaknukaatna-u gangguan keseimbangan estro-untuk inspeksi puting ian ireola gen dan androgen yang kadang- ulserasi. Lakikan palpasi kadang berhubungan denganareola dan jaringan payudara untuk menemukan nodulus. Jika payudara pemakaian obat. Nodulus yangtampak membesar, bedakanlah antara pembesaran jaringan i\"-ut yang te- keras, ireguler, eksentris atauraba lunak dan pembesaran lempeng kerenjar yang teraf,a kenyal yu\"g'ai- yang mengalami ulserasi bukannamakan ginekomastia. merupakan ginekomastia me- lainkan menunjukkan kankerI Aksila payudara.Meskipun aksila dapat diperiksa saat pasien berbaring, posisi duduk lebihdisukai untuk pemeriksaan ini.INSPEKSILakukan inspeksi kulit pada setiap aksila dengan memperhatikan gejala: Ruam karena deodoran atau jenis ruam lainnyar Ruamr Infeksi lnfeksi kelenjar keringatr Pigmentasi yang abnormal (hid ro denitis s up u rativa)PALPASI Kulit aksila dengan pigmentasi yang dalam dan seperti beludru menunjukkan oconthosis nigricons,yang salah satu bentuk- nya berkaitan dengan malignansi internal.untuk memeriksa aksila sebelah kiri, minta pasien agar rileks dengan lengan Nodus limfatikus aksilaris yang bantuan dengan membesar dapat terjadi karenakiri tergantung. Berikan mengguriakan tangan kiri Anda infeksi pada tantan atau lengan, imunisasi atau tes kulit yangyntuk menahan pergelangan tangan kiri atau tan[an kiri pasie-n. Kuncupkan baru dilakukan pada lengan ter-jari-jari tangan kanan Anda dan coba menjangt<au uagiin apeks aksila se- sebut, atau merupakan bagiantinggi-tingginya. Ingatkan pasien bahwa tindakan ini mungkin terasa tidak dari limfadenopati generalisata.menyenangkan. Jari-jari tangan Anda harus berada langsung di bawah Periksa nodus limfatikus epitro-muskulus pektoralis delgan mengarah ke daerah midklaiikuli. sekarang, klearis dan kelompok nodustekan-jari-jari tangan Anda ke arah dinding dada dan kemudian gerakkan kl limfatikus lainnya.bawah dengan mencoba meraba nodus lirnfatikus sentral pada diirdlng dada.Dari semua nodus limfatikus aksilaris, kelenjar rimfe inilah yang paling Nodus yang besar (berukuransering dapat diraba. sering kali kita dapat merasakan satu atau lebi-h noduilimfatikus yang lunak, berukuran kecii (kurang dari 1 cm) dan tidak nyeri >l cm) dan terasa kenyal atauketika ditekan. keras, berjalin menjadi satu, atau terfiksasi pada kulit atau jaringan di bawahnya, menun- jukkan kemungkinan adanya keganasan.316 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS.Gunakan tangan kiri Anda untuk memeriksa aksila yang kanan.Jika nodus limfatikus sentralnya teraba besar, keras, atau nyeri tekan, ataujika terdapat kecurigaan lesi pada daerah drainase getah bening untuk noduslimfatikus aksilaris, lakukan palpasi untuk meraba kelompok nodus limfa-tikus aksilaris yang lain:tl,lodus timfatikus pektoralis-pegang lipatan aksilaris anterior di antara ibu jari dan jari-jari tangan Anda, dan kemudian dengan jari-jari tangan Anda lakukan palpasi di sebelah dalam bagian tepi muskulus pektoralis.t Nodus limfatikus kileralis*dari puncak aksila, lakukan palpasi di sepanjang humerus pars proksimal.t Nodus limfatikus subskapulnris -beralihlah ke belakang pasien dan kemudian dengan jari-jari tangan Anda, lakukan palpasi di sebelah dalam otot pada lipatan aksilaris posterior.Demikian pula, lakukan palpasi untuk meraba nodus limfatikus infra-klavikularis dan memeriksa kembali nodus limfatikus supraklavikularis'I Teknik KhususPemeriksoon Pengeluaron Sekret yang Sponton dori Puting. jika ter- Sekret berupa ASI yang tidakdapat riwayat pengeluaran sekret yang spontan dari puting, coba untuk berhubungan dengan kehamilan sebelumnya dan laktasi dinama-menentukan asalnya dengan cara menekan areola dengan jari telunjuk Anda kan goloktore nonpurpurol.yang diletakkan pada posisi radial di sekitar puting. Amati apakah terjadi Penyebab utamanya.bersifat hormonal dan farmakologik.pengeluaran sekret melalui saiah satu orifisium duktus laktiferus pada per-mukaan puting. Perhatikan warna sekret, konsistensinya, dan jumlah setiapsekret yang mengalir keluar serta lokasi sebenarnya yang menjadi tempatkeluarnya sekret tersebut.BAB 8 T PAYUDARA DAN AKSILA 317

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS .s Pengeluaran sekret yang bukan ASI dan terjadi secara unilateral menunjukkan penyakit payudara yang lokal. Lesi penyebabnya biasanya benigna, tetapi dapat juga maligna, khususnya pada wanita yang berusia lanjut. Gambar di atas menunjukkan papiloma itraduktal benigna di temPat yang umum terjadi, yaitu subareolar. Perhat'rkan tetesan darah yang mengalir keluar dari orifisium duktus laktiferus.Pemeriksoon Posien Mostektonei. lVanita yang pernah menjalani mas- Massa, nodularitas, perubahan warna atau inflamasi, khususnyatektomi memerlukan perhatian khusus pada pemeriksaannya. Lakukan in- pada garis insisi, menunjukkan rel<urensi kanker payudara.speksi terhadap jaringan parut bekas mastektomi dan aksila dengan cermatuntuk menilai setiap rnassa atau nodularitas yang abnormal. Perhatikan se-tiap perubahan warna atau tanda-tanda inflamasi. Limfedema dapat ditemu-kan di daerah aksila dan lengan atas akibat terganggunya drainase getahbening pascabedah. Lakukan palpasi dengan hati-hati di sepanjang jaringanparut-jaringan ini mungkin secara abnormal meniadi lebih sensitif. Cuna-kan gerakan sirkuler dengan dua atau tiga jari tangan. Berikan perhatiankhusus pada kuadran iateral atas dan aksila. Perhatikan setiap pembesarannodus limfatikus ataupun tanda-tanda inflamasi atau infeksi.Palpasi yang saksama pada jaringan pa,rzudara dall bekas luka insisi me-rupakan tindakan yan€! sangat penting bagi wanita yang pernah menjalanioperasi rekonstruksi atau operasi untuk memperbesar payudaraPetunjuk P e meriksdan Sendiri P ayuda ra. Kunjungan ke klinik atau rumahsakit merupakan saat yang penting untuk memberi penyuluhan kepadapasien tentang cara melakukan pemeriksaan sendiri payudara. Kebanyakankasus massa pada payudara dideteksi oleh para wanita yang memeriksasendiri payudara mereka. Meskipun pemeriksaan sendiri ini belum terbuktimampu menurunkan angka mortalitas kanker payudara, pemeriksaan se-buian sekali ini merupakan tindakan yang tidak mahal dan dapat mening-katkan kesadaran terhadap kesehatan dan pelaksanaan perawatan sendirisecara lebih aktif. Untuk deteksi dini kanker payudara, pemeriksaan sendiripayudara akan memberikan manfaat yang paling besar iika dikombinasikandengan pemeriksaan teratur payudara yang dilakukan oleh klinisi berpeng-alaman dan mammografi. Waktu yang paling baik untuk melakukan pe-meriksaan sendiri payudara adalah pada saat sesudah'haid ketika stimulasihormonal terhadap jaringan payudara tersebut rendah.318 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN PETUN'UK BAGI PASIEN TENTANG PEMERIKSAAN SENDIRI PAYUDARA Berbaring Talentang {Supinasio}t. Berbaring telentang dengan sebuah melayani Anda ataq coba meniru cara . , bantal diletakkan di bawah bahu kanan yang dilakukan oleh doker atau perawat Anda. Tempatkan lengan kanan Anda di Tekan kuat-kuat pada payudara danl gerakkan jari-iari tangan sambil teru$ bawah kepala. menekan dengan pola naik-fiirw atau - Gunakanlah permukaan ventral tip iari pola'garis-garis.\" Anda dapat pult m€ngl, {teluniu( iar:i tengah dan iari manis) dari gu*akan pola sirkuler atau pa$k, tetApi: r : tangan kiri Anda untuk rroeraba benjolan pastikan,untuk memakai F{}la f;*Rg:sarfB,,r.', pada payudara kanan. Fermul..aan v-sritral *etiep kalt mernerlksa payudara.pqfilq*., r, iari tangan merupakan ftngtr pads kerelur:uhan,,daerah payudara,'.dan' I :,:,..;, (bantala* jari) pada bagian sepertiga tanamkan dahm inptan Andb blgainrana., distal setiap iari tangan. Lakukan penekanan yang cukup kuat payudara .Anda terasa's'e$ap bulagn1ys\"..- :' untuk mengetahui bagaimana, payudara Anda terasa. Toniolan kenyal pada'kur:va Ulangi pemeriksaan pada payudar*,kiri.-,;.. inferior setiap payudara merupakan keadaan normal. Jika Anda tidak yakin dengan menggunakan ;permukaa*yetltrat,i seber:apa kuat Anda harus menekannya* jari-jari tangan kanan. bicara dengan Fetugas kesehatan yang Jika mendapatkan perubahan apapun,Berdlri temui dokter Anda segera.\t, \l.l I I 1. il. Ulangi perner:iksaan kedua payudara,; ,, ,, , ta$8afi krsebutakan molttqcur'dengan,' .,posisi Anda berdiri dengan salah satu mudah pada kulit yang basah dan licin.lengan di*nrpatkan di belalc*g,kepala', 2. Untuk menambah keamanan, mungkinPosisi tepk mernbuat Anda,lebih. mudah ' , Anda jngin mengqcekpay&daraterap.'. :,untuk rnengecef* bagian lateralatasrp?Is .,r berdir.i,di depanl ceifiin,.setelah .,' ,r ,', ,., ,dara (ke arah lipat ketiak Anda). Pada melakukan pemerikaan sendiri sebulanternpat ini diterrukan sekitarr separuh , :' sekall; Lihat apakah terdepat'per.\"uba&an';\"dari semua kanker payudara. Andamurgkin ingin rnelakui<an pernetiksaanr,r pada penampakan payudara Anda, sepertisendiri payudara dalam keadaan berdiritegak pada saat mandi dengan shower. : pernbentukan cekungan {dii+pfu .oada .. 1,., kulit, perubahan pada puting, warna , rnCrah atXupun.pembengkakni'; i'.,',.,:,',.,'''Tangan Andayangrnqngandung,sabun' 3. Jika mendapatkan perubahan apapun,.akan memudahkan pengecekanbagaj-,,mana payudara Anda terasa karena , t Anda s.1,$.! ' -tit..' --..t \"Diadaptasi dari the American Cancer Society, www.cancer.or3. Diakes pada anggal I September 2001.BAB 8 T PAYUDAM DAN AKSILA 319

ITABEL 8- I Tanda-Tanda Kanl<er Payudara yang Dapat Dilihat d- 8o9.acud.gXCdcYbdoG G. *=c6=d=t-iJrL-vo--Lod icd>i=C 3 o o_ s\"3.=-* '6 6 a- ia'-6.rad .= Q - d obtrdoE dc ? E-\".? 3_ Ea--*\"tE; : q:5o-o* a= iP.!9=6 -!? M O-= u9aE q!d=!d:M.:dNU_- !co*Ioo'-AY-H66oM.=4-4oF6I -=c=Fxl-\" - F ;iE:;s$3.^:;rnJE!.EEdEEE-.!€-cF:'QVLd -O:U€c* U= = d od-k9r *- Yh vo= -- 5qf,-i:=O ^^boo d - 4 d h c& E -.!tr.:= i!-69: g t[l'Eept Eg#j EEeuF i:- Y.r:.=.cY=-f6H+!r-l';ctgcK6coQ-q'Bu*io-r=..i'1uCPo - ldi !s fb:0Eqlc\Eqo-irEss- j {s rgg.!€9S.pl-o:lI h c_8. F EX-*g E; - -q\":E ** =F F E E F\"s e : fifi!L-gEfE E €5s c :, gic? >'; -; S-vcrci'i=Eou; ar;'-.6U.I So.-- A ;c-;c-idoo-uobo-Lo ki=E xP!P d90 i€stPcE::i SS: -EEF;*gEd.qS.:gCgbdid.E6E n€3lGUE-doLg €U-.=qo-oooto 'E X! k--c.ll i [;*94-FV €* . :=-d {E.=,E! E €J 'Oc-!>u.i-o3 F $€ H:et3'-Fdx.Edd=R- OE€ h d-= .t*qii f, et !l < tr^* d ^b!:oukoOoE c Q-i!; o-; LJ c o-H c qFFCIo:!3--M d !r o LE bPp! k:f! s=f €&;s\"ES€: €9\"-\"!3{.Lsq- ,=J=d>^^\ol \"s€5t5-r6'i opocLccOT:=!!:Ei* -i'c fb\u;d! ._- o 6 ;i bO:3 LJ U A! E h -;i.! ..-9: 9dC;L- !d .iL =D*b=Ftdlb:sEF dPaPOE-F c e(! 6bLOL dN o-c - r,'E dogjd= 4:'E=a==aO- b C^ O- +:d-'il qr o6c0 -d1r 66l -^! c .^-U; oV@-F' kd-li'FD>-.Y:€ I P€R=ftl3:e\" .3.:: xH.€-i:FE xE.- v6 -: q c6xE6 =sPEo=H=lb8i'4E (J 6c=).-!u- -e FEiryt*e o3 - i- F ! E€X 5€ F€'-6dYi'LdP-@L3aa6c=O6;ic c-J f, -9- A fu; sq€g tFF$Ec>i boc@+;*-Y f -9€ &e e EEd s+5o-E=€: .-s:! :LF:FEI-i Eo*P- P E F FE tr c:i +=;3: d\L---JL&-=ro ddY> F; E cir=-E_o-o <'UE6=b V ii s f.tgtbF,cdl''s+<E=Eq:!9c 9= Q d q.l! i\9:Elcd;tr >F; \Z dc'- c bdC> ofdoLcLo>c -UVoeo YU iid E X d .=!l-320 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TABEL 8-2 E Massa dalam Payudara yang Sering Dijumpai'0 ..:: c pd .3 E s..d Er0_-.a9 €* P: e g-i=id:cL€qGk^5-:SLc66) -*€ $H '€:u-.- +s 3 f * - E '6F -6Ld9e--u= d:x- 9- & iE:;iig & + Ee_sc;FT3 .=ct'LdtLrv c-- - ?3[nf a IE T:*:#b€+.ohls 9E E906-Ebo +l c .!.#E{.glco-hP^f 'eTJ f c .=.= J !q€:€ecR*E\"EH.=o rq. *s K 5s'Es'cE Ec H I ! i}F- ea * H\" B +'g bo=-l: :g:[*B*:+€E; I sXSE\"-s EO > c-: -Y c - jSB.5l€seie-sc^\"c -g q* fr€;\"-EU 3-siAi:iiinEd.;gF€oo-ino: -!1 3 u EI -.=A^ E G 6 fry Yf iE **JXc(F)d= 6T coqogxt-fE.8TObd{o bDObXB o5- Eb L.-=:b-6lql65-Ed=d9E-Mr.' iy.o'iccME*Es..:ve:z*i5dO o s': iYdI IigN€:Ea -cc 2a -V€ o!a -5tY .= €b:; 5SE ?>- bco L-JN ds+ 5 fE'+';.J-Vd ob4dc-Y- * f*EF i5 : 6 - 6 H 'b--c(,.:dc)Eh6!6nSS:.[c3 t i-c6ceidi=ord-i5-!:nZ.!h=P(rc,->!P!.u!a*g€a:BtE g aodSdL H*FsFd-FFv 3f S=:j=iild6i-tu'Frlti^gi sd{o.ji--d05 -Loi=':oo!'s nEl\"-6J)--L6hE f,K F F* C.-Vv =g= n *;; i=i4d.:,* 663 !OE.- ^- ts4.;lferqry:i E€ET -fo6.-aF.c:-J-V L dC oil6 +ftf E o16!:=0-!vopc-o il€€:E€€ -3.diF3le9=t-?jPsre6+o.-iFSA-6Ci.+..E+4)s-i:CqL3---od%:.osi9s.g>c. p-=.0 +e; g -'€-!)Bpi'$ Q4 l-i$58$; =3.Ybo q\"Fi€s;EH\"f d h-NiiooO-:OF-dEdP --!td ,-E itr trn€5 E F; E KEB f PEPTGCe\Ca.:-!=O-pxrddc'EcJF,t-o € 6t^t6=fo:adg d: E:FEi.ET*t}:E$5+tFE: : irTEnd:;b5EgEI=;PtiEie*h3Bs fi ;E .* j * diE.vEoHE€ EIsgg€ € F F * If 4 zEzIt-EBAB 8 I PAYUDARA DAN AKSITA at1