Bab 17. Gangguan Disosiatif

17ffi Cangguan DisosiatifSebagian besar orang melihat diri mereka sendiri sebagai sese- tersebut mempertahankan kapasitas untuk mempelajari informasi baru.orang dengan kepribadian dasar; mereka mengalami rasa kesatuandiri. Meskipun demikian, orang dengan gangguan disosiatif ke- Suatu bentuk yang lazim pada amnesia disosiatif mencakuphilangan rasa memiliki kesadaran. Mereka merasa seolah-olah amnesia mengenai identitas pribadi tetapi daya ingat mengenai informasi umum tetap baik. Gambaran klinisnya tepat sepeftitidak memiliki identitas, bingung mengenai siapa diri mereka, kebalikan gejala yang ditemukan pada demensia, pasien dapat mengingat nama mereka tetapi lupa akan informasi umum, sepertiatau mengalami identitas majemuk. Apapun yang biasanya mem- menu makan siang mereka. Kecuali karena amnesianya, pasien dengan amnesia disosiatif tampak benar-benar intak dan dapatberikan seseorang kepribadian khas-pikiran, perasaan, dan berfungsi dengan sesuai. Sebaliknya, pada sebagaian besartindakan yang terintegrasi-menjadi abnormal pada orang dengan amnesia akibat keadaan medis umum (seperti amnesia pascakejang dan amnesia toksik), pasien dapat bingung dan berperilaku kacau.'gangguan disosiatif. Jenis amnesia lain (cth., amnesia global singkat dan amnesia pascagegar otak) disertai amnesia anterogade, yang tidak terjadi Pada sebagian besar keadaan disosiatif, gambaran kontradiksi pada pasien dengan amnesia disosiatif.mengenai diri, yang bertentangan satu sama lain, tersimpan di Epidemiologidalam kompartemen jiwa yang terpisah. Terdapat empat tipe: ( l)ifaa m ne s i di s o s i at ditandai dengan ketidakmam puan mengingat Amnesia disosiatif dianggap sebagai gangguan disosiatif yang paling lazim ditemukan walaupun data epidemiologis untukinformasi, biasanya disebabkan oleh peristirya traumatik atau semua gangguan disosiatif terbatas dan tidak pasti. Amnesia diso-yang penuh tekanan, yang tidak diakibatkan oleh keadaan lupa siatif dianggap lebih sering terjadi pada perempuan dibanding-biasa, konsumsi zat, atau keadaan medis umum; (2) fugue kan laki-laki dan lebih sering pada dewasa muda dibandingkandisosiatifditandai dengan bepergianjauh dari rumah atau peker-ia-an secara tidak disangka dan tibatiba, disertai ketidakmampan dewasa yang lebih tua tetapi gangguan ini dapat terjadi padamengingat masa lalu serta bingung mengenai identitas pribadi semua usia. Mengingat gangguan ini biasanya disebabkan olehseseorang atau disertai pengadopsian suatu identitas baru; (3)gangguan ide ntitas dis os iatif (juga disebut gang gu an kepr ib adian peristiwa traumatik atau penuh tekanan, insidennya mungkinmultipet), umumnya dianggap sebagai gangguan disosiatif yang meningkat selama waktu perang dan bencana alam. Kasuspaling berat dan kronis, ditandai dengan adanya dua kepribadian amnesia disosiatifyang terkait lingkungan rumah tangga- -contoh-atau lebih yang khas pada satu orang; dan (4) gangguan deper- nya penyiksaan pada pasangan dan anak-mungkin jumlahnyasonalisasi ditandai dengan rasa berulang atau menetap mcngenai konstan. Sebagian besar kasus ditemukan di ruang gawat daruratlepas dari tubuh atau pikiran. Revisi teks Diagnostic and Statis- rumah sakit, tempat pasien amnesia dibawa setelah ditemukan ditical Manual of Mental Disorder (DSM-IV-TR) edisi keempat jalan.mencantumkan kategori diagnostik gangguan disosiatif yangtidak tergolongkan untuk gangguan disosiatif yang tidak meme- Etiologinuhi kriteria diagnostik gangguan disosiatif lainnya. DSM-IV-TRjuga mencantumkan pedoman diagnostik untuk gangguan trance Kompleksitas mengenai pembentukan dan perolehan kembali(kesurupan) disosiatif di dalam lampirannya, yang saat ini di- daya ingat yang baru dihargai, dapat membuat amnesia disosiatifgolongkan sebagai gangguan disosiatif yang tidak tergolongkan. secara intuisi dapat dimengerti karenabanyak areayang berpotensiIsi mentalnya terdapat dalam kesadaran yang sama. mengalami disfungsi. Sebagian besar pasien dengan gangguanAMNESIA DISOSIATIF disosiatif tidak mampu mengingat kembali kenangan yangGejala amnesia lazim terdapat pada amnesia disosiatif, fugue menyakitkan dari suatu peristiwa traumatik dan penuh tbkanandisosiatif, dan gangguan identitas disosiatif. Amnesia disosiatif sehingga kandungan emosi terhadap kenangan tersebut secaraadalah diagnosis yang sesuai ketika fenomena disosiatifterbatas jelas menjadi dasar patofisiologi dan penyebab gangguan ini.pada amnesia. Gejala kuncinya adalah ketidakmampuan meng-ingat kembali informasi, biasanya mengenai peristiwa yang penuh Satu pengamatan yang relevan mengenai orang pada umum-tekanan atau traumatik di dalam kehidupan seseorang. Ketidak- nya adalah bahwa pembelajaran merupakan suatu hal yang seringmampuan ini tidak dapat dijelaskan dengan keadaan lupa yangbiasa dan tidak terdapat bukti adanya gangguan pada otak. Orang2BB

1 7. Cangguan Disosiatif 289Tabel 17-1 sebenarnya (seksual ataLr agresil) 1,ang tidak mampu dihadapiKriteria Diagnostik DSM-lV-TR Amnesia Disosiatif sescorang dapat.juga berlaku sebagai pencetus. dan amnesia dapat menyertai perilaki.i yang di kemudian hari oleh orang tersebutIA. Cangguan yang dominan,adalah satu.atau'. Iebi h episode :., dirasakan patut dicela secara moral (cor-rtol-rnya kekelasan, per- :,',',, selingkuhan di luar pernikahan).ketidakmampuan mengingat kembali'informasi pribadi yang Walaupun tidak penting untuk diagnosis, awitan amnesia-. penting, biasany4ldeng4n qlfat traumatik at4u penuh tekan;in, biasanya tiba-tiba dan pasien biasanya menyadari bahr.va mereka kehilangan daya ingat. Sciumlah pasien merasa kesal atas hilang-yang terlalu luai'untuk dijelaskaq dengan keadaqri:lupa yang nya daya ingat tersebut tetapi pasien lain tampak tidak peduli atau acuh. Jika pasien tidak menyadari bahwa mereka mengalami ke- b iasa. hilangan daya ingat tetapi klinisi mencurigai adanya arnnesia disosiatil, pertanyaan spesifik yang dapat rnengungkap gejalaB. e;;;gr\"\" ini tidak hanya rerjadi selama perjalanan Bangguan sering harus ditanyakan. Pasien yang mengalami amnesia biasa- n),a sadar sebclum dan sesudah amnesia ter.jadi. Meskipun demi- identitas disosiatif, fugue disosiatif, gangguan'stres kian, sejumlah kecil pasien melaporkan sedikit kesadaran ber- kabut selama periode di sekitar arvitan amnesia. Depresi danpas.catrauma, gangguan sties akut; atau ganSEuan somatisasi, ansietas adalah faktor predisposisi yang paling lazim ada dan sering tampak pada perneriksaan status rrental. Amnesia dapat , dan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung suatu zat memberikan keuntungan primer atau sekunder. Seorang perem- puan yang lupa akan kelahiran bayinya yang meninggal rnen-'i ,.(Cyh,, penyalahgunaan obat, pengobaian) aiau keadaan dapatkan keuntungan primer dengan melindungi dirinya sendiri dari emosi menyakitkan. Seorang prajurit yang mengalar.ni kasus neurologis atau medis umum lain (cth.. gan$gu;in amnestik amnesia mendadak sehingga dikeluarkan dari medan perang ada- lah contoh keuntungan sekurrder. akibat hauma kepala).C. Cejala menimbulkan pendeiitaan'yang secara klinis Amnesia disosiatil dapat berupa satu dari bebcrapa bentuk: amnesia terlokalisasi, yaitu.jenis yang paling lazinr. adalali hilang-bermakna atau hendaya fungsi soEial. pekeijaan; dan area nya daya ingat untuk peristiu,a dalam rvaktu singkat (beberapafungsi penting lain. jam hingga beberapa hari): amncsia mcny,eluruh, adalah hilangnya daya ingat untuk semua pengalaman sellmur hidup; anrnesir, Dari American -.Psychiatric Asryciation.r, Diagn estic, a nd Statistical selektif (uga dikenal sebagai tersistematisasi) adalah kegagalan mengingat kernbali beberapa tetapi tidak sernua peristiua )ang , Manual of Menal Disorder.'4\ti ed. Tei!. rev. Washington, DC: ter.iadi selama rvaktu yang singkat. Amerjcan Psychiatric Association; copyriBht 2000. Konfabulasi dan Mengawasi Diri Sendiri. I(arenaamne-bergantung pada keadaan-yaitu, bergantung pada konteks saatpernbelajaran terjadi. Dengan demikian, orang dapat mengingat sia dapat memiliki pengaruh yang sangat merusak bagi kehidup-letak saklar lampu di dalam mobil mereka dengan lebih mudah an sehari-hari pasien, banyak orang dengan amnesia kronissaat sedang mengendarai rnobil dibandingkan ketika sedang menciptakan strategi adaptif. Salah satu stlategi tersebut adalahmenonton televisi. Teori pembelajaran yang bergarrtung keadaan konfabtLlasi, yaitu mereka-reka informasi palsu ul1tuk menutupi kesenjangan daya ingat. Pasien lain akan rnelakukan berbagaiini berlaku ur-rtuk amnesia clisosiatif yaitu bahrva kenangan bentuk mengawasi diri sendiri untuk melindungi mereka darimengenai peristirva traumatik dibiarkan selama peristilva tersebut hilangnya daya ingat, seperti nencatat atau menghentikandan keadaan emosional dapat sedemikian hebatnya schingga sulitbagi orang tersebut untuk mengingat informasi yang dipela-iari aktivitas rurin.selama kcadaan tersebut. Diagnosis Banding Di dalam pendekatan pasikoanalitik terhadap amnesia diso-siatif, gangguan ini terutama dianggap sebagai mekanisme de lcnsi Diagnosis banding arrnesia disosiatif meliputi berbagai keadaanyaitu seseorang mengganti kesadaran sebagai suatu cara untuk medis umum sefia gangguan.jir.va lain. Klinisi harus melakukanmenghadapi konflik emosional atau stresor eksternal. Defensi anamnesis medis, perneriksaan fisik. pemeriksaan laboratorium.sekuncler yang terlibat dalam amnesia disosiatil'mencakup represi anamnesis psikiatrik, dan pemeriksaan status mental.(impuls yang mengganggu dihalangi dari kesadaran) dan penyang-kalan (suatu aspek iealitas ekstemal diabaikan oleh pikiran yang Amnesia pada keadaan demensia dan delirium biasanya di- sertai banyak ge.jala kognitil lainnya yang mudah dikenali. Ketikadisadari). pasien mengalami amnesia mengenai informasi pribadi pada keadaan ini, demensia atau delirium biasanya sudah lanjut danDiagnosis mudah dibedakan dengan amnesia disosiatif.Kriteria diagnostik amnesia disosiatif pada revisi teks Diagnostic Epilepsi dapat menyebabkan gangguan daya ingat mendadakand Statistical lu[anuctl of lt4ental Disorder (DSM-IV-TR) edisi disertai kclainan motorik dan elektroensef'alogram (EEG). Pasien dengan epilepsi rentan mengalami bangkitan selama periodekeempat (Tabel 17-l) menekankan balrrva inlormasi yang di- stres, dan seiumlah peneliti mendalilkan bahwa penyebab miriplupakan biasanya rnemiliki sifat traumatik atau pr'nuh tekanan.Amnesia disosiatif dapat didiagnosis hanya kctika ge.ialanya tidakterbatas pada amnesia yang terjadi selama per.jalanan ganggLlanidentitas disosiatif dan bukan merupakan akibat keadaan medisumum (contohnya trauma kepala) atau konsumsi suatu zat).Gambaran KlinisWalaupun episode jarang amnesia disosiatif teriadi spontan,riwayatnya biasanya mengungkap adanya trauma emosi pcncetusyang berisi emosi menyakitkan serta konflik psikologis---contoh-nya orang menyaksikan cedera berat pada bencana alam ataukhawatir akan nyawa mereka. Ekspresi irnpuls khayalan atau yang

290 17. Cangguan Disosiatifepileptik dapat terlibat dalam gangguan disosiatil Riwayat ada- gangguan ini berbeda cirinya. Pasien dengan amnesia, berlawanannya aura, trauma kepala, atau inkontinensia dapat membantu clengan gangguan berjalan saat tidur, biasanya tidak ada hal tidakklinisi mengenali amnesia akibat epilepsi. tepat yaflg ter.iadi saat diamati oleh pemeriksa dan tampakAmnesia Clobal Singkat. Amnesia global singkat adalah sepenuhnya sadar sebelum dan sesudah amnesia ter.iadi.suatu amnesia retrograd yang akut dan singkat, lebih mengenai Gangguan stres pascatrauma, gangguan stres akut, dan ganggu-daya ingat jangka pendek bukannya jangka panjang Walaupunpasien biasanya menyadari amnesianya, mereka dapat tetap me- an somatoform (terutama gangguan somatisasi dan gangguan kon-lakukan tindakan fisik dan mental yang rumit selama 6 hingga24 versi) harus dipertimbangkan di dalam diagnosis banding dan bisajam yaitu selama amnesia global singkat berlangsung. Pemulihan terdapat bersamaan dengan amnesia disosiatif. Gangguan somato-gangguan ini biasanya sempurna. Amnesia global singkat paling form dapat diakibatkan oleh peristiwa traurnatik yang sama dengansering disebabkan oleh serangan iskemik singkat (transient yang biasanya ditemukan pada amnesia disosiatif. Malingering,ischemic attack, TIA) yang mengenai struktur otak garis tengahlimbik. Gangguan ini juga dapat disebabkan oleh sakit kepala dalam hal ini suatu usaha yang disengaja untuk menirukanmigrain, bangkitan, dan intoksikasi obat sedatif'-hipnotik. amnesia, dapat sulit ditegakkan. Setiap keuntungan sekunder yang Amnesia global singkat dapat dibedakan dengan amnesia diso- mungkin, terutama menghindari hukuman untuk aktivitas kriminal,siatif melalui beberapa hal. Amnesia disosiatif tidak menyebabkan harus meningkatkan kecurigaan klinisi, walaupun keuntunganamnesia anterograd selama episode gangguan. Pasien dengan sekunder tidak menyingkirkan diagnosis amnesia disosiatilamnesia global singkat cenderung lebih mudah kesal dan khawatirakan gejala mereka dibandingkan pasien dengan amnesia diso- Perjalanan Cangguan dan Prognosissiatif. ldentitas pribadi pasien dengan amnesia disosiatil hilang;sedangkan pada pasien dengan amnesia global singkat tetap baik. Cejala amnesia disosiatif biasanya berakhir tiba-tiba dan pemulih-Hilangnya daya ingat pasien dengan amnesia disosiatif dapat an biasanya sempuina dengan seiumlali kecil kekarnbuhan. Padabersifat selektif untuk hal terlentu dan biasanya tidak menuniuk-kan gradien temporat; hilangnya daya ingat pasien dengan amnesia beberapa kasus, terutama jika terdapat keuntungan sekunder,global singkat bersif'at menyeluruh dan peristirva lampau diingat lebih baik dibandingkan peristiwa yang baru terjadi. Oleh karena keadaan ini dapat bertahan lama. Klinisi harus mencoba memulih- hubungan amnesia global singkat dengan masalah vaskular, gang- kan ingatan pasien yang hilang sesegera rnungkin; kalau tidak, ingatan yang tenekan dapat membentuk suatu inti di dalam pikir-guan ini lebih lazim terjadi pada pasien berusia 60 dan 70-an an yang tidak disadari dan cti sekitar inti tersebut episode amnestik di masa mendatang dapat ter.iadi.tahun, sedangkan amnesia disosiatif paling lazim ditemukan pada pasien berusia 20 hingga 40-an tahun, suatu periode yang dikaitkan Terapidengan stresor psikologis yang lazim terlihat pada pasien ini Wawancara dapat memberikan petuniuk kepada klinisi mengenaiMasalah vasospastik lain di lobus temporalis atau talamus telah pencetus yang bersifat traumatik secara psikologis. Wawancara yang dibantu obat dengan barbiturat ker.la singkat, seperti thio- dilaporkan pada saat terjadinya serangan amnestik singkat, bahkan pental (Pentothal) dan natrium amobarbital yang diberikan secara intravena, serta benzodiazepine dapat membantu pasien memulih- pada orang dewasa muda. kar.r ingatan yang telah dilupakan. Llipnosis dapat digunakan ter- utama sebagai suatrl cara yang membuat pasien cukup santaiCangguan f iwa Lain. Pada DSM-IV-TR, gangguan ber- sehingga mereka dapat mengingat kembali hal yang telah mereka lupakan. Saat pasien ditempatkan pada keadaan somnolen,jalan saat tidur digolongkan sebagai parasomnia, suatu jenis inhibisi mental clihilangkan dan bahan amnestik akan muncul ke gangguan tidur. Pasien yang menderita gangguan berjalan saat dalam kesadaran sehingga dapat diingat kembali. Ketika ingatan tidur berperilaku aneh yang menyerupai perilaku seseorang di yang hilang telah diperoleh kembali, psikoterapi umumnya di- dalam keadaan disosiatif. Mereka menunjukkan perubahan ke- sarankan untuk membantu pasien menyatukan kembali kenangan mereka ke dalam keadaan sadar mereka. adaan kesadaran akan lingkungan mereka; mereka sering meng- FUCUE DISOSIATIF alami ingatan kembali yang bersifat halusinasi dari ielas mengenai peristiwa yang traumatik bagi emosi mereka di masa Perilaku pasien dengan fugue disosiatif bersifat janggal dan lalu yang pada keadaan sadar biasanya tidak ada kenangan ter- sebut. Pasien seperti ini rnenghindari kontak dengan lingkungan, dramatik. Istilah fugue digunakan untuk mencerminkan kenyataan tampak memiliki preokupasi akan kehidr-rpan pribadinya, dan menatap ke suatu arah iika mata mereka terbuka. Mereka dapat bahwa pasien secara fisik pergi jauh dari situasi rumah atau tampak kesal, berbicara dengan bersemangat dalam kata-kata pekerjaan biasa mereka dan tidak dapat mengingat aspek penting dan kalimat yang sering sulit dimengerli, atau terlibat dalam pola identitas sebelumnya (nama, keluarga, pekerjaan) Pasien seperti aktivitas yang tampaknya bermakna, berulang-ulang setiap ter- ini sering, tetapi tidak selalu, mengambil identitas dan pekerjaan yang sama sekali baru walaupun identitas baru biasanya kurang jadi suatu episode. Di akhir episode berjalan saat tidur, pasien lengkap dibandingkan kepribadian pengganti pada gangguan identitas disosiatil, serta identitas lama dan identitas baru tidak mengalami amnesia. rnuncul bergantian, seperti pada gangguan identitas disosiatif. Walaupun amnesia sesaat mengenai pengalaman yang tidak terlalu lampau ditemukan pada pasien dengan gangguan berjalan saat tidur serta pasien dengan amnesia terlokalisasi dan amnesia menyeluruh, keadaan kesadaran selama periode amnesia kedua

.l Z. Cangguan Disosiatif 291Epidemiologi Selama periode ini, mereka mengalami amncsia sepenuhnyaFagaa disosiatifjarang ditemukan, dan seperti amnesia disosiatif, untuk kehidupan masa lalu dan hubungannya, tetapi tidak sepefiipaling sering ter.jadi selarna perang. setelah bencana alam. dan pasien dengan amnesia disosiatif, mereka umlrmnva tidak sadarakibat krisis pribadi dcngan konflik inlernal yang berat. Menurut bahrva rnereka telah nielupakan segalanl'a. Ilanya ketika mereka tiba-tiba kenrbali ke diri mereka sebelumnl'a mereka dapat meng-DSM-IV-TR, terdapat angka prevalensi 0,2 persen di dalam ingat kembali rvaktu sebclum avitanfugue, nanun mereka tetap amnesia selama periode /i.tgue tersebut. Pasicn dengan y'rguepopulasi urnun-r. disosiatif bagi orang lain tidak tampak berperilaku dengan caraEtiologi berbeda. Keberadaan mereka diam-diarn, tidak mer-rcolok,Walaupun penyalahgunaan alkohol berat dapat meniadi preclis- menl'endiri: merriliki peker jaan yang sederhana; hidup sederhana;posisi orang untuk mengalamifrgze disosiatif, penyebab ganggu- dan umumrrya, tidak rnelakukan apapun untuk menarik perhatianan ini pada dasarnya dianggap psikologis. Iraktor motivasi 1'ang ke arah mereka.penting tampaknl,a berupa keinginan menarik diri dari pengalamanyang menyakitkan secara enrosi. Pasien dengan gangguan mood Diagnosis Bandingdan gangguan kepribadian teftentu (cth., gangguan kepribaclianambang, histrionik, dan skizoid) memiliki predisposisi rnengalami Diagnosis banding y'rgaa disosiatif serupa dengan diagnosisy'rgre disosiatil banding amnesia disosiatiL Pada amnesia clisosiatif, hilangnya daya ingat ter.jadi akibat stres psikologis tetapi tidak terdapat Berbagai stresor dan faktor pribadi menjadi predisposisi bagiorang-orang untuk rnengalami fugue disosiatif. Faktor psikososial episode bepergian bertu.juan atau episode identitas baru. Berkelanamencakup stresor perkawinan. keuangan, pekerjaan, dan stresor yang ditemukan pada de mcnsia atau delirium biasanya dibedakanakibat perang. Ciri predisposisi terkait lainnya mencakup depresi, dengan bepergian pada pasien dengan fugue disosiatif yaitLr be-upaya bunuh diri, gangguan organik (terutama epilepsi), serta pergian pada dernensia atau clelirium tidak berlujuan clan tidakrirvayat penyalahgunaan zat. Rirvayat trauma kepala juga me- ada perilaku yang adaptif secara sosial serla kompleks. Epilepsirupakan predisposisi bagi scseorang untuk nengalani ftLgtLe parsial kompleks dapat menyebabkan episode bepergian tetapi biasanya pasien tidak mengambil suatu identitas baru clan episodedisosiatil. umumn)/a tidak dicetuskan strcs psikologis.Diagnosis dan Gambaran Klinis Keadaanfugue organik dapat disebabkan berbagai obat, ter- masuk obat halusinogenik. steroid, barbiturat, phenothiazine, tria-DSM-lV-l'R menglraruskan bahrvii orang lcrsebut bingung zolanr (Halcion), dan l-asparaginase. Diagnosis hilang kesadaranmengenai identitasnya atau mcngambil identitas baru (Tabel 17- karena alkohol sering tertukar denganfttgtLe disosiatif tetapi dapat2). 'lidak seperti arnnesia disosiatil diagnosis y'rgrra disosiatif dibedakan melalu anamnesis klinis yang baik serta mengetahuimengharuskan awitan ge.jala yang tiba{iba. Diagnosis disingkir-kan jika gej ala hanya terjadi selan.ra perj alanan gangguan identitas konsentrasi alkohol, .jika hal ini ter.jadi saat ir.rtoksikasi akut.disosiatif, atau akibat konsumsi suatu zat atau keadaan medis Meskipun dcrnikian, klinisi harus ir.rgat bahrva fugtte disosiatif dan hilang kesadaran karena ilkohol dapat ter'ladi bersamaanumunr (seperli epilepsi lobus temporalis). Fagrre disosiatif memiliki beberapa ciri khas. Pasien berkelana pada orang yang sama. Terdapat laporan bahwa triazolam dan alkohol bersamaan menimbulkan episode amnesia anterograd.dengan tujuan, biasanyaiauh dari rumah dan sering berhari-hari. Perjalanan Gangguan dan Prognosis Tabel 17-2 Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Fugue Disosiatif f'ttgue biasanya ter.iadi singkat-berjam-.jam sampai berhari- hari. Yang lebihjarang,y'ryue dapat berlangsung beberapa bulan :A. Cangguan yang dominan adalah bepeigian jauh dari rumah dan melibatkan bepergian jauh melintasi ribuan mil. Umumnya, atau tempat kerja yarlg biasa secara mendadak dan tidak pemulihan terjadi spontan dan cepat. Kekambuhan mur.rgkir.r disangka, dehgan ketidakmampuan mengingat kembali masa lalu. ter.jadi. B. Bingung mengenai identitas pribadi atau mengambil identitas Terapi baru (parsial atau utuh). Terapi fttgtte disosiatil senrpa dengan terapi amnesia disosiatif. Warvancara psikiatrik, wawancara 1,ang dibantu obat, serta 'C,l Cangguan tidak han11a'terjadi selama peijalanan gangguan hipnosis. dapat merrbantu mengungkapkan kepada terapis dan ,ideniitas disosiatif dan tidak disebabkan efek fisiologis pasien nreneenai stresor psikologis ),ang mencetuskan episode frgue. Psikoterapi diindikasikan untuk membantr\"r pasien menyatu- .'' Iangsung suatu za-t (cth,; penyalahgunaan obat. pengobatan) kan stresor pencetus ke dalam i irva mereka dengan cara yang sehat dan terintegrasi. 1-erapi pilihan Jilgue disosiatif adalah psikoterapi r atau keadaan medis umum (ith., epilepsi lobus temporalis). psikodinamik eksprcsif suportif. Teknik yang paling luas diterima membutuhkarr campuran abreaksi traurna masa lalu dan integrasi D; Cejala menimbulkan pendeiitaan yang secara klinis trauma tersebut ke dalam diri yang menyatu yang tidak lagi mem- bermakna atau hendaya fungsi sosial, pckerjaan, dan area butuhkan pen-risahan untuk rlrenghadapi trauma tersebut. fungsi penting lain. Dari.iArirerican Psychiatric Association. Diegnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000.. .

292 1 7. Cangguan DisosiatifGANGGUAN IDENTITAS DISOSIATIF EtiologiGangguan identitas disosiatif adalah nama yang digunakan DSM- Penyebab gangguan identitas disosiatif tidak diketahui walauputrIV-TR untuk gangguan yang biasanya dikenal sebagai gangguan riwayat pasien hampir semua (mendekati 100 persen) melibatkankepribadian multipe I/maj e muk Gangguan identitas disosiatif ada- peristiwa traumtik, paling sering di masa kanak-kanak. Umumnya,lah gangguan disosiatif kronis, dan penyebabnya terutama me- empat tipe faktor penyebab telah diidentifikasi: peristiwa hiduplibatkan peristiwa traumatik, biasanya penyiksaan seksual atau traumatik, kerentanan terhadap gangguan, laktor lingkungan.fisik di masa kanak-kanak. Konsep kepribadian mengandung rasa serta tifak ada dukungan eksternal. Peristirva traumatik umumnyaintegrasi pada cara seseorang berpikir, n-rerasakan, dan berperilaku, berupa penyiksaan seksual atau fisik di masa kanak, lazirnnyaserta penghargaan diri mereka sendiri sebagai mahluk yang utuh melibatkan hubungan sedarah. Peristiwa traumatik lain dapatOrang dengan gangguan identitas disosiatif merniliki dua ke- mencakup kematian kerabat dekat atau teman selama masa kanak-pribadian atau lebih yang berbeda, masing-masing menentukan kanak dan menyaksikan suatu trauma atau kematian.perilaku dan sikap selama periode kepribadian yang dominan.Gangguan identitas disosiatif biasanya dianggap sebagai ganggu- Kecenderungan gangguan ini untuk timbul dapat didasarian disosiatif yang paling serius walaupun beberapa klinisi yangmendiagnosis berbagai pasien dengan gangguan ini telah memberi secara biologis maupun psikologis. Kemampuan orang yang be-kesan bahwa mungkin tordapat keparahan dalam rentang yang ragam untuk dihipnotis dapat menjadi suatu contoh faktor risikolebih luas daripada yang sebelumnya dianggap. timbulnya gangguan identitas disosiatif dan persentase aktivitas EEG abnormal yang tinggi telah dilaporkan pada beberapa studiEpidemiologi pada pasien yang mengalaminya. Satu studi pada aliran darah otak regional mengungkapkan adanya hiperperfusi temporal padaPerkiraan prevalensi gangguan ini bervariasi menurut laporan riset salah satu subkepribadian tetapi tidak pada kepribadian utama.maupun laporan tidak resmi mengenai gangguan identitas diso- Meskipun beberapa studi telah menemukan perbedaan sensitivitassiatif. Pada suatu titik, sejumlah peneliti yakin bahwa gangguan nyeri serta ukuran fisiologis lainnya di antara semua kepribadianidentitas disosiatif sangat.iarang; pada titik lain, beberapa peneliti ini, penggunaan data tersebut sebagai bukti adanya gangguanyakin bahwa gangguan identitas disosiatif sangat banyak yang identitas disosiatif harus menggunakan pendekatan yang sangattidak dikenali. Studi yang terkontrol baik melaporkan bahrva hati-hati.antara 0,5 hingga 3,0 persen pasien yang datang ke rumah sakitpsikiatrik umum memenuhi kriteria diagnostik gangguan identitas Faktor lingkungan yang terlibat di dalam patogenesis ganggu-disosiatif, mungkinjuga sebanyak 5 persen dari seluruh gangguan an identitas disosiatif tidak spesifik dan cenderung melibatkanpsikiatrik. Pasien yang didiagnosis gangguan identitas disosiatif faktor-faktor tersebut sebagai (role model) serta adanya meka-sebagian besar adalah perempuan-rasio perempuan banding laki- nisme lain untuk menghadapi stres. Pada banyak kasus, satu faktor dalam perkernbangan identitas disosiatif tampaknya adalahlaki 5:l hingga 9:1. Meskipun dernikian, banyak klinisi dan tidak adanya dukungan dari orang yang bermakna seperti orang tua, saudara kandung, kerabat lain, dan orang-orang yang tidakpeneliti yakin bahwa laki-laki kurang dilaporkan dala.m sampel terkait seperti guru.klinis karena mereka yakin bahwa sebagian besar laki-laki dengangangguan ini memasuki sistem peradilan kriminal dibandingkan Diagnosis dan Gambaran Klinisdengan sistem kesehatan iiwa. Sebagai kriteria diagnostik (Tabel 17-3), DSM-IV-TR meng- Gangguan ini paling lazim ditemukan pada masa remaja akhir haruskan adanya komponen amnestik, yang melalui riset clinyata- kan penting untuk memenuhi gambaran klinis. Diagnosis .ltrgadan dewasa muda, dengan usia diagnosis rerata adalah 30 tahun, mengharuskan adanya sedikitnya dua keadaan kepribadian yangwalaupun pasien biasanya mengalami gejala selama 5 hingga 10 berbeda. Diagnosis gangguan kepribadian disosiatif disingkirkantahun sebelum diagnosis. Beberapa studi menemukan bahwa jika gejalanya merupakan akibat suatu zat (cth., alkohol) ataugangguan ini lebih lazim ditemukan pada kerabat biologis deraiat akibat keadaan medis umum (cth., bangkitan parsial kompleks).peftama pada orang dengan gangguan ini dibandingkan dengan Walaupun terdapat pemberitaan terkenal rnengenai pasien yang memiliki lebih dari 20 kepribadian. nilai tengah jumlah populasi umum. kepribadian dalam gangguan identitas disosiatifadalah 5 hingga Cangguan identitas disosiatif scring terjadi bersarnaan dengan 10. Seringnya, hanya dua atau tiga kepribadian yang tampakjelas saat diagnosis; yang lainnya dikenali selama per.ialanan terapi. gangguanjiwa lain, termasuk gangguan ansietas, gangguan mood, DSM-IV-TR melaporkan rata-rata delapan identitas untuk laki- gangguan somatoform, disfungsi seksual, gangguan terkait zat, laki dan angka 1 5 untuk perempuan, yang mungkin cukup tinggi. gangguan makan, gangguan tidur, dan gangguan stres pascatrauma. Ge.iala gangguan identitas disosiatif serupa dengan gejala pada Transisi dari satu kepribadiar.r ke kepribadian lain sering teriadi tiba-tiba dan dramatik. Selama masing-masing keadaan kepribadi-gangguan kepribadian ambang, dan kedua gangguan ini dapat an, pasien umumnya mengalami amnesia akan keadaan kepribadiansulit dibedakan. Upaya bunuh diri lazim dilemukan pada pasien lain dan peristiwa saat kepribadian yang lainnya dominan. Meski- pun demikian, kadang-kadang satu keadaan kepribadian tidak dengan gangguan identitas disosiatif'; sejumlah studi melaporkan bahwa sebanyak dua pertiga pasien dengan gangguan identitasdisosiatif berupaya melakukan bunuh diri selama perjalanan penyakit ini.

1 7. Cangguan Disosiatif 293 Tabel 1 7-3 Diagnosis Banding Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan ldentitas Disosiatif Diagnosis banding mcncakup dua gangguan disosiatif lain, yaitu amnesia disosiatif dan JitgtLe disosiatif. Mesl<ipun deniikian. A.Adanya-duaatauIebihidentitasataukeadaankepribadian kedua gangguan ini tidak mengalami pergantian identitas clan lte- sadaran mengenai identitas asli yang ditemukan pada ganggr-ran . -yang berbeda (masing-masing dengan pola penerimaan, identitas disosiatif. Diagnosis gangguan psikotik, khususnya skizofrenia, dapat keliru dengan gangguan identitas disosiatif berkaitan dengan, dan berpikir mengenai lingkungan dan diri hanya karena orang dengan skizolrenia dapat rnemiliki waharn sendiri-masing-masing relati{ berlangsung lama). dan yakin kalau mereka nremiliki ide ntitas yang terpisah atau me- B. Sedikitnya dua dari identitas atau keadaan kepr:ibadian ini mengambil kendali pcrilaku seseoranB secara berulang. laporkan bahwa ia menclengar suara kepribadian lain. Pada C. Kelidakmampuan mengingat kembali informasi pribadi yang penting dan terlalu luas untuk dijelaskan dengan keadaan skizofienia terdapat gangguan bcrpikir lbrmal deleriorasi sosial lupa yang biasa. kronis, dan tanda pembeda lain. Baru-barLr ini, klinisi scnrakin D. Cangguan ini tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu meningkatkar.r perhatian pada gangguar.r bipolar siklus cepat. yang zat {cth., hilang kesadaran atau perilaku kacau selama ge.ialanya tampak serupa dengan gc.jala gangguan icientitas diso- intoksikasi alkohol) aiau keadaanrmedis umum (cth., siatif; mcskipun dernikian, wawancara mengungl<apkan adanya bangkitan parsial komplek). Catatan: Pada anak, gejalanya kepribadian yang terpisah pada pasien dcngan gangguan iclentitas tidak dikaitkan dengan teman main khayalan atau permainan disosiatil'. Gangguar.r kepribadian anrbang clapat ter.jadi bersarnaan khayalan lain. dengan gangguan identitas disosiatif tetapi perubal.ran kepribadian dalam gangguan identitas disosiatif dapat saldh diinterpretasikan Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical tidak lebih sebagai ntoocl tritabel dan masalah citra diri ) rng nrL'- Manua! of Menal Disorder. 4\"' ed. Jext 1ev. Washington, DC: rupakan ciri khas pasien dengan gangguan kepribaclian ambang. American Psychiatric Assoc.iation; copyright 2000, dengan izin. lt[alingering nrenunjukkan masalah diagnostil< 1'ang sulit. I(e- untungan sekunder yang jelas mernbangkitkan kecr\"rrigaan danmenyebabkan amnesia lersebut dan tetap sadar penuh mengenai wawancara yang d ibantu obat dapat membanlu cltrlarr menegakl<ankeberadaan, kualitas, dan aktivitas kepribadian lainnya. Pada r'vaktu diagnosis. Di antara gangguan neurologis yane clipertimbangltan.lain, satu kepribadian menyadari scmlla atau beberapa kepribadian epilepsi parsial korrpleks adalah -aangguan yang paling mungkinlain hingga deraiat tertentu dan clapat merrganggap kepribadian lain menyerupai gejala gangguan icientitas disosi atif .sebagai teman atau musuh. Pada kasus klasik. setiap kepribadianmemiliki rangkaian daya ingat dan sikap khas, I'rubungan pribadi, Perjalanan Cangguan dan Prognosisserta pola perilaku yang sangat kompleks dan terintegrasi. Palingsering, kepribadian tersebut memiliki nama yang sesuai; kadang- Gangguan iclcntitas clisosiatil'dapat terjadi pada anak bahkan l rLngkadang salah satLr kepribadian alau lcbih diberi nama sesuai dengan berusia 3 tahun. Pada anak. gc.jala dapat tampak scpcrti kesumpanfungsinya-contohnya sang pel indung. Seium lah klinisi menekan- (trance) dan dapat disertai ge.iala gangguan deprcsif, perioclekan bahr.va salah satu kepribadian cenderurng donrinan tetapi ticlak amnestik. suara halusinasi, pcnl,angkalan perilakr\"r, perubahan ke-selalu seperti itu. Kenyataannya, kadang-kadang satu kepribadian mampuan, dan perilirku bunuh diri atau mencederai diri scndiri,menutupi yar.rg lainnya, tetapi biasanya kepribaclitrn utama adalah Walaupurt perempuan lebih mungkin mengalami ganggtran inikepribadian yang datang untuk terapi dan memiliki nama pasien dibandingkan laki-laki. pada anak, anak laki-laki Iebih rnungkin mengalami gangguan ini dibandingkan anak perempuan, dominasiyang sebenamya. Kepribadian utama ini cenderung depresi atau perempuan terdapat hanya pada clervasa. l)r-ra pola gejala padacerras, dapat memiliki ciri kepribadian masokistik, dan dapat remaja perempllan yang mcngalarri gangguan ini telah diamati. Satu pola adalah kehidupan kacau berupa promiskuitas, peng-tcrlihat sangal hcrmoral. Penampilan perlama kepribadian sehundcr dapat spontan atau gunaan oba1, ge.jala somatik, dan upaya bunuh cliri. Pasien tersebLrl dapat salah digolongkan memiliki gangguan pcngendalian impuls.dapat muncul saat terdapat pencetus (termasuk hiprrosis atau\vawancara yang dibantu obat). Kepribadian ini dapat mencakup skizofrenia, gangguan bipolar I siklus cepat, atau gangguarr ke-keduajenis kelamin, dari berbagai ras dan usia, dan dari keluargayang bcrbeda dengan keluarga asal pasien. Kepribadian subordinat pribadian histrionik atau ambang. Polayang kedLra ditandai dcnganyang paling lazim ditemukan adalah seperti anak-anak. Kepri-badian ini sering berbeda dan bahkan dapat kebalikan kepribadian penarikan diri dan perilaku seperli anirk-anak. I(adang-kadang.yang lain. pasien ini salzrh digolongkan me miliki gangguan ntood, gangeuan Pada pemcriksaan. pasien sering menunjukkan ticlak ada hal somatoform, ataLl gatlgguan ansietas ntent,eluruh. Pada remajayang tidak lazim pada status mentalnya selain kemungkinan laki-laki dengan gangguarr iclentitas disosiatif. gejala terscbLrtamnesia untuk periode dengan durasi beragam. Sering, hanya me- dapat membuat rrereka bemasalah dengan hukuur atau sekolahlalui wawancara yang lama atau melalui banyak kontak, seorang dan akhirnya mereka clapat berakhir di pcnjara.klinisi dapat nrendeteksi adanya kepribadian multipel/nraiemuk.Kadang-kadang, dengan meminta pasien untuk rnenyimpan buku Semakin dini alvilan gangguan iclentitas disosiatil, scntakinharian, klinisi dapat menemukan berbagai kepribadian yang ter- buruk prognosisnya. Satu atau lebih kepribaclian dapat berfirngsiungkap di dalam buku harian. Suatu perkiraan sebanyak 60 persen cukup baik sementara yang lain berfungsi terbatas. 'l'ingkatpasien hanya. kadang-kadang berganti kepribacliau 20 persenpasicn lainnya tidak hanl'a memiliki episode yang jarang tctrpi hendaya berkisar dari sedang hingga bcrat, variabel penentu adalahjuga sangat ahli di dalam menulupi pergantian tersebul. .jurnlah, .lenis, dan kekronisan berbagai kepribadian. Pemulihan umumnya tidak sempurna. Di samping itLr. sctiap kepribadian

294 17. Cangguan Disosiatifdapat memiliki gangguan jiwa masing-masing yang berbeda; GANCG UAN DEPERSONALISASIgangguan mood, gangguan kepribadian, dan gangguan disosiatif DSM-IV-TR menandai gangguan depersonalisasi sebagai per-lain adalah yang paling lazim. ubahan menetap atau berulang dalam persepsi diri bahwa perasaan seseorang akan realitasnya secara sementara hilang. PasienTerapi dengan gangguan depersonalisasi dapat merasakan bahwa rnerekaPendekatan yang paling efektifuntuk gangguan identitas disosiatif adalah mekanis, dalam mimpi, atau terlepas dari tubuh mereka.meliputi psikoterapi berorieintasi tilikan, sering disertai hipnoterapiatau teknik wawancara yang dibantu obat. Hipnoterapi atau Episode ini bersifat ego-distonik dan pasien menyadari ketidak-wawancara yang dibantu obat dapat berguna untuk mendapatkan nyataan gejala ini.riwayat tambahan, mengidentifi kasi kepribadian yang sebelumnyabelum dikenali, dan membantu pengembangan abreaksi. Rencana Sejumlah klinisi membedakan autara depersonalisasi danterapi psikoterapeutik harus dimulai dengan menegakkan diag'nosis dan dengan mengidentifikasi serta menandai berbagai ke- derealisasi. Depersonalisasi adalah perasaan bahwa tubuh ataupribadian. Terapi biasanya membantu pengembangan komunikasi diri pribadi adalah asing dan tidak nyata; derealisasi adalah per-antarkepribadian untuk memulai penyatuan kembali seda mem- sepsi bahwa obiek pada dunia.eksternal adalah aneh'dan tidakbantu pasien mengendalikan keseluruhan perilakunya. Jika adasalah satu kepribadian cenderung ke arah perilaku merusak diri nyata. Perbedaan ini memberikan gambaran yang lebih akuratatau kekerasan, terapis harus mengikutsertakan pasien dan ke-pribadian yang terlibat di dalam perjanjian terapi mengenai peri- bagi setiap fenomena daripada yang diperoleh dengan menge-laku berbahaya ini, Perawatan di rumah sakit dapat diperlukan lompokkan keduanya bersama di bawah topik depersonalisasi.pada beberapa kasus. Epidemiologi Penggunaan obat antipsikotik pada pasien hampir tidak pernah Sebagai pengalaman terpisal'r dari kehidupan banyak orang. deper-diindikasikan. Sejumlah data menunjukkan bahwa obai anti- sonalisasi adalah fenomena yang lazim dan tidak selalu bersifatdepresan dan antiansietas dapat berguna sebagai tambahan ter- patologis. Sejumlah studi menunjukkan bahrva depersonalisasihadap psikoterapi. Sejumlah kecil laporan studi yang tidak singkat dapat terjadi pada sebanyak 70 persen populasi tertentuterkontrol melaporkan bahwa obat antikonvulsan seperti karba- tanpa perbedaan signilikan arrtara laki-laki dan perempuan Anak mazepin (Tegretol) membantu pasien terlentu. sering mengalami depersonalisasi ketika mereka mengembangkan kapasitas kesadaran diri dan orang dewasa sering mengalami rasaMASATAH FORENSIK tidak nyata sementara ketika mereka bepergian ke daerah baru dan asing.Titik temu antara diagnosis gangguan identitas disosiatif dengan sistem hukum telah terbukti sangat kontroversial' Perselisihan Informasi mengenai epidemiologi depersonalisasi patologis mengenai keberadaannya, perhatian media yang sering dibuat hanya sedikit. Pada se.iumlah kecil studi terkini, depersonalisasi sensasional, serla kebutuhan menyingkirkan perbuatan pura-pura ditemukan terdapat pada perempuan sedikitnya dua kali lebih atatt malingerirzg membuat evaluasi forensik pada gangguan ini sering dibandingkan laki-laki; gangguan ini jarang ditemukan sulit dilakukan dan dipertahankan. Masalah mengenai kompetensi pada orang berusia di atas 40 tahun. Awitan usia rerata kira-kira untuk melakukan persidangan dan derajat tanggungjawab untuk 16 tahun. perilaku keadaan kepribadian yang berbeda telah menerima pen- dapat peradilan yang kontradiksi. Pembelaan yang paling lazim Etiologi adalah (1) terdakwa yang mengalami disosiatif tidak memiliki kendali terhadap atau tidak menyadari perubahan kepribadiannya Depersonalisasi dapat disebabkan oleh penyakit psikologis, neuro- sehingga tidak dapat dibebani tanggungjawab untuk tindakannya logis, atau sistemik. Penyebab sistemik mencakup gangguan tersebut; (2) terdakwatidak Qapat mengingat tindakan kepribadian endokrin pada tiroid dan pankreas. Pengalaman depersonalisasi mereka yang berganti sehingga tidak dapat berpartisipasi dalam telah diamati pada pasien epilepsi, tumor otak, gangguan sensorik, pembelaan; dan (3) diagnosis gangguan identitas disosiatif men- dan trauma emosional; dan fenomena depersonalisasi disebabkan jadikan tidat mungkin seorang tersangka mengikuti hukum atau oleh stimulasi listrik pada korteks lobus temporalis selama bedah membedakan yang salah dengan yang benar. Pertanyaan pem- saraf. Depersonalisasi dapat disebabkan oleh serangkaian zat, buktian seperti pemberian hipnotik atau wawancara dengan amo- termasuk alkohol, barbiturat, benzodiazepine, scopo.lamine, anta- barbital (Amytal) serta kebebasan kesaksian oleh kepribadian yang berbeda telah terbukti menimbulkan masalah. gonis B-adrenergik, marijuana, dan hampir setiap zat mirip Umumnya, sebagian besar pengadilan tidak menganggap fensiklidin (PCP) atau halusinogenik. Ansietas dan depresi adalah faktor predisposisi seperti halnya stres berat yang dialami contoh- disosiasi sebagai dasaryang cukup untuk suatu klaim inkompetensi nya dalam peperangan atau kecelakaan mobil. Depersonalisasi hukum. Mereka berpegang bahwa seluruh manusia bertanggung adalah gejala yang sering terjadi pada gangguan ansietas, gang- jawab untuk perilaku di semua bagian. guan depresil. dan skizolrenia. Diagnosis dan Gambaran Klinis Kriteria diagnostik DSM-lV-TR untuk gangguan depersonalisasi (Tabel 17-4) mengharuskan adanya episode depersonalisasi yang

17. Cangguan Disosiatif 295 Tabel 17-4 . :. .' Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Gangguan Depersonalisasi RASA TIDAK NYATA .' A. Pengalaman berulang atau..menetap mengenai rasa terlepas ' r :lBenar-benar aneh. Sepertinya saya berada di sini, tetapi r. . dari, dan:seolahiolah seseorag,adalalt.seorang pengamat luar ' saya tidak benar-benar berada di sini dan sepefiinya saya .:. ' dari Froses mental atau tubuh seseorang (tth.;trasa seperti ia. melangkah ke luar dari diri saya sendiri, sepcrti hantu..... berada di dalam mimpi). B. :seiama'pengalaman depersonalisasi, uii realitas tetap baik, Saya merasa begitu ringan. Saya merasa seperti kosong dalr C. Depersonalisasi menimbulkan penderitaan yang secara klinis ringan, seperti akan mengambang...Kadang-kadang saya '',.. berm4kpa qtau hendayarfungsi. sosial, pekerjrall, 6[3n 31st benar-benar melihat diri saya sencliri sepeni iru.......Seperti p9rasaaq yang aneh, menakutkan dan dingin. Saya benar- fungsi penting Iain. tenar dibuat takut oleh hal itu.\" D. Pengalaman depersonalisasi tidak hanya terjadi selama PERSEPSI TUBUH p€rjalanan gangguan jiwa.lain, seperli skizofreriia; ganSSuan t'seperti tidak nyata. Semuanya bagi saya tidak tampaki, panik, gangguan stres akut, atau'gangguan disosiatif lain, dan nyat4 termasuk tubuh saya.,....Saya memandang cermin ., tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat (cth., l dan tibatiba terasa bal,angan di dalam cemin balas . penyalahgunaan zat, pengobiltari) atau. keadaan medis umunr mcmrndrng saya.\" (cth., epilbpsi lobus temporalis). : PERSEPSI PERILAKU.Dari .American Psychiatric Asiociation. Diagnasilc. and Statistical \"Anda merasu balrwa anda tidak pernah meniadi diri anda sendiri, hmm. anda tidak berpikir seperti biasanya. Anda . Manual of Mental Dis.ordei. +* ed' Text'reV. Washington, DC: merasa aneh....saya harus lebih berkonsentrasi pada segala' ., ..:Ameritan..Psychiatric Association; copyrighl 2000, dengan izin. sesuatu...Saya merasa sepertinya otak sebagian besar orangberulang dan menetap yang menyebabkan penderitaan yang otomatik. Sedangkan saya merasa sepertinya saya harus 'bermakna bagi pasien atau hendaya dalam kemampuatrnya untuk memanaskannya dahulu dan selalu dcngan sadar mcncobaberfungsi dalam hubungan sosial, pekerjaan, atau interpersonal. mengingat sesuatu, mencoba berkonsentrasi....sepertinyaGangguan ini secara luas dibedakan dengan gangguan psikotikmelalui persyaratan diagnostik yaitu u.ii realitas tetap baik dalam sa)'a tidak clapat memvisualisasikan sesuatu di clalumgangguan depersonalisasi. Gangguan ini tidak dapat didiagnosis.iika gejalanya lebih disebabkan gangguan jiwa lain, konsumsi pikiran slya sepeni keadaan normal ketika saya sebcnaml azat, atau keadaan medis umum. melihat itu...Saya tidak dapat melakukannya dengan Karakteristik utama depersonalisasi adalah kualitas ketidak-nyataan dan keterasingan. Proses mental internal dan peristir'r'a baik.''eksternal tampak berialan tepat seperti sebelumnya tetapi terasaberbeda dan tidak lagi tampak memiliki hubungan atau makna PERSEPSI IKSTERNALbagi orang tersebut. Bagian tubuh atau seluruh fisik tampak asing, ''[Scmua] terasa berbeda. seperli di dalam mitnpi. dalamseperti juga banyak proses iiwa dan perilaku yang biasa. Rasa keadaan linglung. semua hal tampak pudar....Saya ingatperubahan di dalam tubuh pasien adalah hal yang terutama lazim;contohnya, pasien dapat merasakan bahwa ekstremitasnya lebih ketika hal .ini perlama kali berawal dan saya masih dibesar atau lebih kecil dari biasanya. Hemidepersonalisasi, yaituperasaan pasien bahwa separuh tubuhnya tidak nyata atau tidak akademi. saya pulang ke rumah dan satu-satunya hal yangada, dapat disebabkan oleh penyakit lobus parietalis kontralateral. ada di kepala saya adalah saya ingin pulang; saya inginAnsietas sering menyertai gangguan ini dan banyak pasien me- pulang dan saya sebenarnya sudah berada di rumah, tetapingeluhkan adanya distorsi pada sensasi waktu dan tempat. Fenomena yang kadang-kadang ada adalah penggandaan; hal itu retap datang kembali ke dalam pikiran saya....pasien merasa bahwa titik kesadaran berada di luar tubuh mereka, , isgmqanya tampak lidak nyala,......orang.lai1 diri s4yasering berada beberapa meter di atas kepala; dari sana merekamengamati diri mereka sendiri, seperti mereka adalah benar- 1. pokoknya gemualyai\" ' , , ir 'benar orang lain. Kadang-kadang, pasien yakin kalau merekaberada di dua tempat pada waktu yang sama, suatu keadaan yang .spn{iri;dikenal sebagai paranemsia reduplikatif atau orientasi ganda.Sebagian besar pasien menyadari gangguan sensasi realitas yang Diagnosis Bandingmereka alami; kesadaran ini dianggap sebagai salah satu ciri yangmenonjol pada gangguan ini. Depersonalisasi dapat ter.iadi sebagai suatu gejala pada banyak gangguan lain. Adanya depersonalisasi yang lazim pada pasien Marlene Steinberg melaporkan contoh berikut dari wau'ancara dengan gangguan depresifdan skizofrenia harus membuat klinisidengan pasien yang mengalami gangguan ini. memikirkan kemungkinan bahrva seorang pasien yang awalnya mengeluhkan perasaan tidak nyata dan keterasingan sedang men- derita gangguan yang lebih lazim tersebut. Anamnesis dan peme- riksaan status mental pada sebagian besar kasus harus mengungkap gambaran khas gangguan depresif dan skizofrenia. Karena obat psikotomirnetik sering mencetuskan perubahan jangka panjang terhadap pengalaman realitas diri dan lingkungan, klinisi harus menanyakan penggunaan zat tersebut. Adanya f'enomena klinis lain pada pasien dengan keluhan rasa tidak nyata biasanya harus

256 17. Cangguan Disosiatifmendapatkan prioritas dalam menentukan diagnosis. Pada umum' Tabel 1 7-5nya, diagnosis gangguan depersonalisasi dibuat untuk keadaan Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Gangguansaat depersonalisasi merupakan geiala 1'ang dominan. Disosiatif yang Tidak Tergolongkan Fakta bahrva fenomena depersonalisasi dapat ter.iadi akibat 'K4tegori.ini dimasukkan untuk gangguan yan$ gambaran dominqnnya adalah gejala dirqsiatif (jii:, gangguan fungsigangguan menyeluruh fungsi otak, mendasari kepentingan kesadaran, daya ingat, identitas, atau persepsi lingkungan yang biasanya teiintegrasi) yang tidak memenuhi kriteria'diagnostikevaluasi neurologis, terutama ketika depersonalisasi tidak disertai :gangguan d!sosietif spesifik. Contohnya mencakup: ,gejala psikiatrik yar.rg lazim dan jetas. Kemungkinan tumor otakatau epilepsi harus dipertimbangkan. Pengalaman depersonalisasi I1; 'Cambaran klinis serupa dengan gangguan iilentitas disosiatifdapat merupakan geiala paling awal gangguan neurologis. , letap! tidak memenuhi kriteria diagnostik gangguan ini.Perjalanan Gangguan dan Prognosis Coniohnya mencakup tampilan yang (1) tidak terdapat dua atau lebih keadaan kepribadian yang berbcda atau ib) tidakPada sebagian besar pasien, ge.jala gangguan depersonalisasi per-tama kali muncul tiba-tiba; hanya sedikit pasien melaporkan ada- I derdapat amnegia qntuk informaii pdbadi. 'nya awitan perlahan. Gangguan ini paling sering dimulai pada 2. Derealila9i yang tidak disertai dgperso;ralisasi pada orang dewasa.usia antara 15 dan 30 tahun tetapi pernah ditemukan pada pasien Keadaan disosiasi yang terjadi pada seseorang yangberusia 10 tahun; gangguan ini lebihjarang terjadi setelah usia 30 mengalami periode persuasi yang panjang dan iangatdan hampir tidak pernah pada dekade kehidupan lanjut. Se.iumlah memaksa (cth., pencucian otak, pembentukan kembalikecil studi pengamatan lanjutan menuniukkan bahrva pada lebih pikiran, atau indoktrinasi saat ditahrn).dari 50 persen kasus, depersonalisasi cenderung menjadi keadaanyang berlangsung lama. Pada banyak pasien. geiala berlangsung 4. Cangguan lrance disosiatif; gangguan lunggal atau cpisodikstabil tanpa ada fluktuasi intensitas yang bermakna, atau ge.jala keadaan kesadaran, identitas, atau.daya ingat yang khas padadapat muncul episodik, diselingi interval bebas ge.iala. Hanya lokasi atau kebudayaan tertentu. france disosiatif nrelibatkansedikit yang diketahui mengenai laktor pencetus, walaupun gang- penyempitan kesadaran di sekeliling atau pcrilaku atau gerakan sterotipik yang dialami yaitu berada di luar kcndaliguan ini mulai diamati saat periode relaksasi setelah sesorang seseorang. france \"kemasukan\" molibatkan penggantian rasamengalanri stres psikologis yang melelahkan. Gangguan ini identitas pribadi yang biasanya oleh identilas baru, dikaitkankadang-kadang diantarkan olch serangan ansietas akut 1'ang dengan pengaruh roh, kekuaLan, dewa, alau orang lain, dan disertai gerakan \"involurrtar\" stereotipik atau amnesia dansering disenai hiperventilasi. mungkin merupakan gangguan yang paling lazim ditemukan di Asia. Conlohnya mencakup amok (lndonesi a\, bebainanTerapi (lndonesid), /arah (Malaysia), piblokto {/'rtic\) ataque de nervios (Amerika Latin), dan \"kenrasukan\" (lndia). CangguanHanya sedikit perhatian yang telah diberikan untuk terapi pasien disosiatif atau trance bukan nrerupakan bagian normal praktikdengan gangguan depersonalisasi. Saat ini, data yang mendasariterapi farrnakologis spesifik tidak cukup tetapi ansietas biasanya religius aiau budaya kolektif yang diterima luas. \"memberikan respous terhadap agen antiansietas. Gangguan yang E Hilang kesadaran, stupor, atau koma yang tidak disebabkanmendasari (contohnya, skizofienia) iuga dapat diterapi dengancara farmakologis. Pendekatan psikoterapeutik sama-sama belum oleh keadaan medis umum.diuji. Seperti pada pasien dengan ge.iala neurotik, keputusan 6. Sindrom Censer: pemberian jawaban yang lid;k akurat lcrlradap pertanyaan-pertanyaan (cth., \"2 dilambah 2 samamenggunakan psikoanalisis atau psikoterapi berorientasi tilikan dengan 5\") yang tidak disebabkan oleh amnesia disoSiatif atauditentukan bukan oleh gejala itu sendiri tetapi oleh berbagai /ugue disosiatii.indikasi positifyang berasal dari penilaian mengenai kcpribadian Dari. American, Psychiatric Association. Diagnostic and Statisticalpasien, hubungan manusia, dan situasi hidup. .Manual of .Mental Disorder. 4th ed. Text rev. Washington, DC:GANGGUAN DISOSIATIF YANC TIDAK , Ameican Plychiatric Agsociation; copyright 2000, dengan izin.TERGOLONGKAN Gangguan Trance DisosiatifDiagnosis gangguan disosiatif )'ang tidak tergolongkan diterapkanuntuk gangguan dengan gambaran disosiatif tetapi tidak meme- DSM-lV-l'R menambahkan, sebagai contoh gangguiin disosiatifnuhi kriteria diagnostik amnesia disosiatif,/rgue disosiatif, gang- yang tidak tergolongkan, pasien dengan perubahan kesadaranguan identitas disosiatif, atau gangguan depersonalisasi. Contoh tunggal atau episodik yang terbatas pada lokasi atau budaya ter-gangguan disosiatif yang tidak tergolongkan pada DSM-IV-TR tentu. Contoh tersebut menyatakan bahr.va \"ganggvan trance ataLl disosiatif bukan merupakan bagian normal praktik religius atan('fabel l7-5) turut mengubah kriteria diagnostik gangguan diso- budaya kolektif yang diterima luas\". DSM-lV-TR mencantumkan di dalam larnpirannya rangkaian kriteria diagnostik usulan untuksiatif lain. Khususnya, contoh I rnenggambarkan pasien 1'ang gangguan rrance disosiatif (Tabel l7-6). Kriteria diagnostiktidak memenuhi kriteria diagnosis gangglran identitas disosiatifkarena kepribadian kedua tidak cukup khas atau pasien tidak me- DSM-IV-TR mengharuskan bahwa gejala nrenirrbulkan pen-miliki periode amnestik. Menurut DSM-IV-TR, derealisasi tanpa deritaan yang bcrrnakna atau hendaya clalam kemampurn pasieuadanya depersonalisasi adalah contoh gangguan disosiatif yang untuk berfungsi.tidak tergolongkan. Keadaan trance atltlah perubahan keadaan kcsaclaran, dau pasien menunjukkan penurunan responsivitas terhaclap stimulus lingkungan. Anak-anak dapat mcngalami periocle amnestik bcr-

I 7. C.rnggLran Disosiatif 297 Tabel 1 7-6 keadaan kesadaran nirip trance ter.jadi, dapat timbul halusir-rasi Kriteria Riset DSM-lV-TR Cangguan Trance Disosiatif visual, dan bahaya kecelakaan yang serius sering terjadi. Halusinasi dan keadaan mental clisosiasi pada pasien yang telah menggunakanA, Baik (1) atau (2): rcspirator untuk rvaktu yang lama tanpa selingan lingkungan yang adekr-rat mungkin berada pada katcgori yang sama.. (l) kance, yi;;,perubahan iementara yang jelas pada keadaan Agama pada banyak budaya mengenalibahr,va praktik konsen- ' r kesadaran dan hilangnya rasa identitas pribadi yang biasa trasi dapat menimbulkarr berbagai f'enomena disosiatif. seperti halusinasi, paralisis, dan gangguan sensorik lain.. ini:r tanpa penggantian oleh identitas pengganti,r disertai .sedikitnya salah satu berikut ,, Sinrom Pulih Daya lngat (a) penyempitan kesadaran akan sekeliling, atiru fokus Di barvah hipnosis atau selama psikoterapi, pasicn clapat meng- ingat kembali kenangan akan pengalaman atau konflik yang me- stimulus lingkungan nyakitkan-terutama penyiksaan fi sik atau seksual-yang secara etiologis mempunyai nilai signifikan. Kctika hal 1,ang ditel(an.r , ,,, i(b) . perilaku atau gerakan stereotipik yang dialami dibarva kembali ke kesadaran, orang tersebut tidak hanya dapat ' ,,, , seolah-olah beradadi luar kendali seseeran8 mengingat kembali pengalarran tcrscbut tetapi dapat menghidup- (2) trance \"kemasukan\", perubahan tunggal atau episodik kannl'a diserlai rcspons a{'ektif (sualLr proscs yang discbLrt keadaan kesadaran yang ditandai dengan perganlian rasr abreaksi). Jika peristirva yang diingat kernbali tersebut lidal<' rrr'ii identitas piibadi biasa oleh identitas baiu. Hal ini pernah benar-benar terjadi tetapi orang tersebut yakin bahrva hal dikaitkan dengan pengaruh roh, I<ekuatan, dewa, atau terscbut benar dan berealisi sesuai, disebut sindront nrentori pctlsu. orang lain, seperti yang dibuktikan oleh satu (atau lebih) Sindrom pulih daya in-eat dikelilingi kontroversi karena keadaan di bawah ini: korban penyiksaan masa lalr.r tclah menuntut pelaku. banyak (a) perilaku atau gerakan stereotipik dan ditcnlukan oleh pelaku yang tclah ditr-rduh karena pcmulihan daya ingat sebagai satu-satLlnya bukti. Masrilah r.nuncul ltarena rremori dapat meng-,' , ', ,I budaya yang dialami seolah-olah dikendalikan oleh alami distorsi, pemalsuan retrospektilyangiuga dapat dipengaruhi. lerapis, Pada anak. pemulihan claya ingat akan penyiksrrn sering agen Yang \"memasuki\" , diperoleh oleh pcngacara penuntut yang terlalu lekun atau orang (b) iamnesia penuh atau sebagian urytuk peristiwa vang disebut ahli pemulrhan dava ingat. beberapa di antara tersebut mcrekatidak rlemiliki kualifikasi. Ukuran tersebut sering dikonta- n-rinasi olch sugesti anak dan prirsangka pc\\,ir\vancara clewasa.B. Keadaan lrance atau trance \"kemasukan\" tidak dilerima Sindrom Canser sebagai bagian praktik budaya kolektif atau praktik religius. Sindrom Ganscr adalah pernbuatan gejala psikiatrik trcrat secaraC. Keadaan irance atau tiance 'lkemasukan\" menimbulkan voluntar, kadang-kadang dijelaskan memberikan .iar.vaban yang tidak akurat atau berbicara melampaui inti (contohnya. ketika cli- penderitaan yang secarr klinis bermakna alau hendaya furrgsi tanyakan 4 dikali 5, pasicn akan mcnjarvab 2 I ). Sindrom ini dapat terjadi pada orang dengan gangguan.jirva lain, sepcrti skizofrcnia. sosial, pekerjaan, dan area fungsi penting Iain. gaugguan depresil, keadaan toksik, paresis. gangguau pcrlggunaan alkohol, dan gangguan buatan. Ge.iala psikologis umumnya rne-D. Keadaan trance atau tiance \"kemasukan\" tidak hanya terjadi nuniukkan perasaan pasien akan penl\"akitjirva bukannl'a kategoli diagnostik 1'ang dikenali. Sindrom ini lazim terjadi pada f'enorlena selama perjalanan gangguan psikotik (termasuk gangguan disosiatif seperti amnesia, ftLgue, gangguan persepsi. dan gejala konversi. Sindrom Ganser tampaknya paling sering pada laki-lakinroodideng n ciri psikotik dan gangguan psikotik singkat) clan cli dalam penjara, rvalaupun data prcvalensi dan pola lamilial bclum ditegakkan. F-aktor preclisposisi utarna adalah adlnla gang- 'atau,gangguan identitas disosiatif dan tidak disebabkan oleh guan kepiibadian berat. Diagnosis banding dapat sulit dilakukan. Klinisi dapat ticlak rrrampu membedakan apakah pasien rnemilikii ef6k fisiologis langsung suatu zit dtau keadaan medis umum. gangguan yang seberrarnl'a kecuali pasien rntrmpu mcnunir-rkkan sif'at buatan ge.iala yang muncul atau kecuali bukti yang meyakin.Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and .Statistical kan dari uji psikologis yang ob.jektif menunjukkan bahrva ge.jala Manual of Mental Disorder. 4\" ed. Text rev. Washin$on, DC: tersebut palsu. Sindrom ini dapat dikenali dengan sif\"at pansirr- tomatik atau oleh lirkta bahrva geiala sering lebih burLrl< ketilia Americgn PsychiaFic Association; copyright 2000, dengan izin. pasien yakin bahwa mereka sedang diamati. ['en-rulihan sindrom ini tiba-tiba; pasien dapat menyatakan amnesia untuk peristirvaulang atau keadaan fiirip trance setelah penyiksaan fisik atau tersebut. Sindrom Ganser dahulu digolongkan sebagai gangguarl berpura-pura.trauma. Keadaan \"kesurupan\" dan trance adalah suatu bentukdisosiasi yang mengundang keingintahuan dan tidak benar-benardimengerli. 1'ampaknya, keadaan trcrnce lazim tcrjadi padamedium yang mendahului perten-ruan dengan roh halus. Mediumsecara khas memasuki keadaan disosiatil saat itu, seseorang claridunia roh mengambil alih kesadaran medium dan memengaruhipikiran dan pembicaraannya. Menulis dengan otomatis dan melihat bola kristal adalahmanif'estasi keadaan \"kesurupan\" arau ftance 1'ang lebih jarang.Pada penulisan otomatis, disosiasi hanya memengaruhi lengandan tangan yang menuliskan pesan, yang sering mengungkapkandungan kejiwaan yang tidak disadari penulisnya. Melihat bolakristal menimbulkan keadaan trance dengan halusianasi visualyang menonjol. Fenomena yang berkaitan dengan keadaan trance mencakuphipnosisjalan raya dan kcadaan mcntal yang scrupa dengan yangdialami oleh pilot pesawat. Kcmonotonan bergerak dengan ke-cepatan tinggi saat melalui lingkungan yang memberikan sedikitgangguall pada operator kcndaraan menyebabkan fiksasi pada satuob.jek, contohnya pemencetan tombol instrumen atau pandanganjalan di depan selama bermil-mil yang tidak ada habisnya. Ketika