Bab 6. Toraks dan Paru

ANATOMI DAN FISIOLOGIPelajari anatomi dinding dada, dan kenali struktur yang diilustrasikan. Per-hatikan bahwa ruang di antara dua buah iga (ruang sela iga) diberi nomormenurut tulang iga yang ada di atasnya.Korpus sterni lnsisura suprasternalis Angulus sterni lga (kosta) ke-2 ,tq .r$ _:t i ,triilr ,::.rll:! ';lrieProsesus sifoideus Ruang sela iga ke-2 Kartilago kosta ke-2 lnsisura kardiak paru kiri Sambungan kostokondrium Sudut kostaBAB 6 I TORAKS DAN PARU 21.3

ANATOMI DAN FISIOLOGIMenentukan Lokosi Hasil Pemeril<soan pada Dado. Jelaskan abnormalitasdada dalam 2 dimensi: di sepanjang sumbu aertikql dan di sekitar lingkar dada.Untuk menentukan lokasi uertikal, Anda harus dapat menghitung tulang igadan ruang sela iga. Angulus sterni yang juga dikenal dengan nama angle ofLouis merupakan petunjuk terbaik. Cara menentukan angulus sterni adalah:letakkan jari tangan Anda pada lekukan insisura suprastemalis yang me-lengkung, kemudian gerakkan jari tangan Anda ke bawah sekitar 5 cm hinggamengenai tonjolan horizontal tulang yang menghubungkan manubriumsterni dengan korpus sterni. Selanjutnya, gerakkan jari tangan Anda ke lateraldan temukan tulang iga (kosta) kedua serta kartilago kosta yang berada didekatnya. Dari sini, dengan menggunakan dua jari tangan Anda, \"telusuriruang sela iga\" secara satu demi satu menurut garis miring (oblique) yangdiilustrasikan dengan angka romawi di bawah ini. Jangan mencoba meng-hitung ruang sela iga di sepanjang tepi bawah os sternum; tulang iga di daerahini terlalu berdekatan satu sama lain. Untuk menemukan ruang sela iga padawanita, Anda dapat menyisihkan payudaranya ke lateral atau melakukanpalpasi sedikit lebih ke medial daripada yang diilustrasikan pada gambar dibawah ini. Hindari penekanan yang terlampau keras pada jaringan payudarayang nyeri bila ditekan. AngulusPerhatikary kartilago kosta pada tujuh tulang iga yang pertama bersambungdengan tulang sternum; kartilago kosta ke-8, ke-9, dan ke-10 bersambungdengan kartilago kosta yang ada di atasnya. Iga ke-11 dan ke-12, yang disebut\"iga melayang\" tidak bersambung dengan tulang apapun di sebelah anterior.Biasanya ujung kartilaginosa iga ke-11 dapat diraba di sebelah lateral dan igake-12 di sebelah posterior. Pada palpasi, kartilago kosta maupun tulang igaterasa sama dalam perabaan.274 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ANATOMI DAN FISIOLOGIDi sebelah posterior, iga ke-12 merupakan titik awal lainnya yang dapatdigunakan untuk menghitung tulang iga dan ruang sela iga. Iga ke-12 mem-bantu kita menentukan lokasi hasil pemeriksaan atau temuan pada dadaposterior bawah dan memberikan pilihan ketika pendekatan anterior tidakmemberikan hasil yang memuaskan. Dengan jari-jari salah satu tangan, laku-kan penekanan ke dalam dan atas pada tepi inferior iga ke-12, kemudian\"telusuri\" ruang sela iga yang diberi angka romawi pada gambar di bawah iniatau ikuti garis yang leblh oblique ke atas dan di seputarnya hingga bagiandepan dada.Ujung inferior skapula merupakan pertanda tulang lainnya yang berguna-biasanya bagian ini terletak setinggi igake-7 atau ruang sela iga ke-7.Prosesus spinosus C7 Prosesus spinosus Tl ffigo :1$b j i l: Angulus inferior os skapula lga ke-7Prosesus spinosus os vertebra juga merupakan patokan anatomi yang ber- 215guna. Jika leher difleksikan ke depary biasanya prosesus yang paling menonjoladalah vertebra CT.Jika ada dua prosesus yang sama-sama menonjol, kedua-nya bisa berupa C7 dan T1. Anda sering dapat meraba dan menghitung pro-sesus yang ada di bawahnya, khususnya jika tulang belakang difleksikan.Llntuk menentukqn lokosi di seputar lingkar dada, guinakan rangkaian garis-garisvertikal seperti terlihat pada tiga ilustrasi berikut ini. Linea midsternalis danlineq aertebralis merupakan garis yang tepat; garis lainnya merupakan garisperkiraan. Lineq midklaaikuloris berjalan vertikal ke bawah dari titik tengah osklavikula. Untuk menemukarurya, Anda harus mengenali kedua ujung tulangklavikula dengan tepat (lihat hlm. 479). Linea aksilsris snterior dan posteriorber-jalan vertikal ke bawah dari plika aksrlaris anterior dan posteriot yaitu massaotot yang membatasi aksila. Linea midaksilaris beqalan ke bawah dari apeksaksila.tsAB 6 I TORAKS DAN PARU

ANATOMI DAN FISIOLOGILinea Lineamidklavi- aksilariskularis posteriorLinea PANDANGAN OBLIK ANTERIOR KANANaksilarisanterior PANDANGAN ANTERIORDi bagian posterior, lineavertebralis berada di atasprosesus spinosus vertebra.Linea skapularis turun dariangulus inferior skapula. Linea / skapularis Linea ''a::::')t1. vertebralis ':,jt_i tjt PANDANGAN POSTERIORPoru, Fisura, dan Lobus. Paru dan fisura serta lobusnya dapat digambar-kan secara imajiner pada dinding dada. Di sebelah anterior, apeks setiap parunaik sekitar 2 cm hingga 4 cm di atas bagian sepertiga medial tulang klavikula.Tepi bawah paru melewati iga ke-6 pada linea midklavikularis dan iga ke-8pada linea midaksilaris. (Karena tulang-tulang iga berjalan miring, garis yangditarik cukup horizontal dapat membuat satu atau lebih tulang iga beradalebih rendah ketika garis tersebut melewati dada.) Di sebelah posterior, tepibawah paru terletak di sekitar ketinggian prosesus spinosus T10. Pada saatinspirasi, ketinggian tepi bawah paru ini akan turun lebih jauh lagi.Setiap paru dibagi secara kasar menjadi dua buah belahan oleh fisura obliqua(mayor). Fisura ini dapat diperkirakan dengan benang yang direntangkan21.6 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ANATOMI DAN FISIOLOGImiring ke bawah dan di seputar dada dari prosesus spinosus T3 ke iga ke-6pada linea midklavikularis. Selanjutnya, paru kanan dibagi olehfisurahorizontsl(minor). Di sebelah anterior, fisura ini berjalan dekat iga ke-4 dan bertemudengan fisura obliqua pada linea midaksilaris di dekat iga ke-5. RUL Prosesus spinosus T3 Peranjakan inspiratoriPANDANGAN ANTERIOR PANDANGAN POSTERIORDengan demikian, paru kanan dibagi menjadilobus atas, media, danbawah. Lobuskiri hanya memiliki dua buah lobus, yaitulobusbazocrh dan otqs. PANDANGAN LATERAL KANAN DAN KIRI 217(Singkatan untuk setiap lobus adalah RUL [rlgftf upper lobe; lobus kanan atas], RML lright middleIobe;lobrs media kananl, RLLlright lower lobe; lobus kanan bawahl untuk paru kanan dan LULllert upper lobe;lobrs kiri atasl, LLLUefi lower lobe; lobus kiri bawahl untuk paru kiri. Penj.)BAB 6 T TORAKS DAN PARU

ANATOMI DAN FISIOLOGILokasi pada Doda. Biasakan diri Anda dengan istilah anatomi umum yangdigunakan untuk menentukan lokasi hasil temuan pada dada, seperti: Supraklavikular - di atas tulang klavikula Infraklavikular- di bawah tulang klavikula Interskapular - di antara tulang skapula Infraskapular- di bawah tulang skapula Dasar paru (basis pulmonales)-bagian paru yang paling bawah Lapang paru atas, tengah, dan bawahKemudiary Anda dapat menyimpulkan bagian(-bagian) paru(-paru) manayang terkena oleh proses abnormal. Sebagai contoh, tanda-tanda pada lapangparu kanan atas hampir selalu berasal dari lobus kanan atas. Namury tanda-tanda pada lapang paru tengah kanan di sebelah lateral dapat berasal darisalah satu di antara ketiga lobus yang berbeda.Trokea dan Bronkus Utdma. Bunyi pernapasan di daerah trakea danbronkus memiliki kualitas yang berbeda dengan bunyi pernapasan padaparenkim paru. Pastikan agu Anda mengetahui lokasi struktur ini. Trakeamengalami bifurkasio (bercabang dua) menjadi dua buah bronkus utamapada ketinggian angulus sterni di sebelah anterior dan prosesus T4 di sebelahposterior. Trakea .. ). :. '\ uDBtalurmol|KnaUkSku+isri L'-- ::.,,,._i Bronkus ,lti\",.:,,',1 utama kanan -z PANDANGAN ANTERIOR PANDANGAN POSTERIORPleura. Pleura merupakan membran serosa yang menutupi permukaanluar tiap-tiap paru, yaittt pleura oiseralis, dan juga melapisi permukaan-dalamrib cage (kurungan dada yang dibentuk oleh tulang-tulang iga. Penj.) sertapermukaan atas diafragma, yaitu pleura parietalls. Permukaan pleura yangsaling berhadapan itu licin dan dilumasi oleh cairan pleura sehingga parudapat bergerak dengan mudah di dalam rib cage pada saat inspirasi danekspirasi. Rongga pleura (kaaum pleura) merupakan ruangan potensial di antarapleura viseralis dan parietalis.Pernapason Pemapasan sebagian besar merupakan gerakan otomatis yangkendalinya berada di dalam batang otak (brainstem) dan diperantarai oleh otot-2L8 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ANATOMI DAN FISIOLOGI 219otot pemapasan. Diafragmfr (sekat rongga badan) yang berbentuk kubah me-rupakan otot pernapasan yang utama. Ketika berkontraksi, diafragma bergerakturun dalam rongga dada dan memperbesar rongga toraks. Pada saat yangsama, diafragma akan menekan isi abdomen dengan mendorong dindingabdomen ke luar. Otot-otot pada rib cage dan leher mengekspansikan torakspada saat inspirasi, khususnya otot-otot parasternal yang berjalan miring daristernum ke tulang-tulang iga, dan otot-otot skalenus yang berjalan dari vertebraservikalis kedua tulang iga y ang pertama.Pada saat inspirasi yang terjadi ketika otot-otot ini berkontraksi, toraks akanmengembang. Tekanan intratorakal menurun sehingga udara terisap masukmelewati percabangan trakeobronkial ke dalam ahteoli atau kantong-kantongudara distal (distal air sacs) dan mengembangkan paru. Oksigen berdifusi kedalam darah yang terdapat di dalam pembuluh darah kapiler pulmoner didekatnya, sedangkan karbon dioksida berdifusi dari darah ke dalam alveoli.Setelah upaya inspirasi berhenti, fase ekspirasi dimulai. Dinding dada danparu mengempis kembali, diafragma melemas serta bergerak naik secarapasif, udara di dalam paru mengalir keluar, dan dada serta abdomen kembalikepada posisi istirahatnya.Pernapasan yang normal berjalan dengan tenang dan mudah-suara Per-napasan hanya sedikit terdengar sebagai bisikan yang samar-samar ketikaAnda mendekatkan telinga Anda pada mulut pasien yang terbuka. Ketikaseseorang yang sehat berbaring telentang, gerakan pemapasan pada toraksrelatif hanya sedikit. Sebaliknya, gerakan abdomen biasanya mudah terlihat.Dalam posisi duduk, gerakan toraks tampak lebih nyata.Pada saat melakukan exercise dan pada penyakit tertentu, diperlukan kerjaekstra untuk bemapas, dan otot-otot asesorius turut membantu upaya inspirasi.Muskulus stemomastoideus merupakan otot asesorius yang paling penting diantara otot-otot asesorius lainnya sementara muskulus skalenus dapat terlihatketika membantu upaya tersebut. Otot-otot abdomen akan membantu dalamupaya ekspirasi. Kaput -\ Isternalis muskulus sterno- kKlaavipkuu- tJ I mastoideus larisI Perubahan Seiring Pertambahan UsiaKetika usia seseorang bertambah lanjut, kemampuannya untuk melakukanexercise akan berkurang. Dinding dada menjadi lebih kaku serta lebih sulitbergerak, otot-otot respiratorius dapat melemah, dan paru kehilangan kemampuan untuk melentur kembali (recoiling) secala elastis. Frekuensi ekspirasi dengan upaya maksimal akan menurun secara berangsur-angsur. BAB 6 T TORAKS DAN PARU

RIWAYAT MEDIS CONTOH ABNORMALITASPerubahan skeletal yang menyertai pertambahan usia dapat menambah leng-kungan vertebra torakal ke arah dorsal sehingga tubuh menjadi semakinbungkuk (kifosis) dan memperbesar diameter anteroposterior dada. Kendatidemikiary \"bnrrel chest\" yang diakibatkannya hanya memiliki sedikit pengaruhterhadap fu ngsi respi rasi.RIWAYAT MEDISr Nyeri dadar Dispnear Mengi'r:Batukr Sputum ber.noda darah {hemoptisir)Keluhan nyeri dada (chestpain) atau perasaan tidak nyaman pada dada (chest dis- Lihat Tabel 6- l. Nyeri Dada,comfort) menjadi momok terhadap kemungkinan penyakit jantung sekalipunkeluhan ini sering juga berasal dari struktur yar.g ada dalam toraks dan paru. hlm. 238-239.Untuk menilai gejala ini, Anda harus melakukan pemeriksaan, baik pada Angina pektoris, infark miokardtoraks maupun jantung untuk mencari penyebabnya. Sumber-sumber nyeri Perikarditisdada tercantum dalam daftar di bawah ini. Untuk gejala yang penting ini, Aneurisma aorta disekansAnda harus menyimpan semua ini di dalam ingatan Anda. (dissecting aoftic aneurysm) Bronkitisr Miokardium Perikarditis, pneumoniar Perikardium Kostokondritis, herpes zosterr Aorta Esofagitis refluks, spasme esofagusr Trakea dan bronkus yang besar Artritis servikal, kolik bilier,r Pleura parietalis gastritisr Dinding dada yang meliputi sistem muskuloskeletal dan kulitr Esofagusr Struktur di luar toraks seperti leher, kandung empedu, dan lambungBagian ini berfokus pada keluhan-keluhan pulmoner yang meliputi pertanyaanumum tentang keluhan dan gejala pada dada, dispnea, mengi, batuk sertahemoptisis. Untuk pertanyaan riwayat medis mengenai nyeri dada saatbekerja, palpitasi, ortopnea, dispnea nokturnal yang paroksismal dan edema,lihat Bab Z Sistem Kardiovaskular.Pertanyaan pendahuluan Anda harus seluas mungkin. \"Apakah Anda me- Kepalan tangan yang ditekankan pada daerah sternum menunjul<-rasakan perasaan yang tidak nyaman atau tidak enak di dalam dada Anda?,, kan angino pektoris; jari tanganKetika Anda melanjutkan dengan riwayat medis yang lengkap, mintalah yang menunjuk ke suatu daerah pada dinding dada yang terasakepada pasien untuk menunjukkan titik di mana nyeri tersebut terasa di nyeri ketika ditekan menunjuk- kan nyeri muskuloskeletal;dalam dada. Amati tingkah laku pasien ketika ia menjelaskan rasa nyerinya. tangan yang digerakkan dariAnda harus menemukan seluruh tujuh atribut mengenai keluhan ini (lihat leher ke daerah epigasrrium menunjukkan heartburn.hlm. 28) untuk membedakan berbagai penyebab keluhan nyeri dada.220 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

RIWAYAT MEDIS CONTOH ABNORMALITASJaringan paru sendiri tidak memiliki serabut saraf nyeri. Biasanya rasa nyeri Kecemasan (ansietas) merupa*pada kelainan paru seperti pneumonia atau infark paru timbul dari inflamasi kan penyebab nyeri dada yang paling sering ditemukan padapleura parietalis yang berada di dekatnya. Ketegangan otot akibat batuk anak; Demikian juga halnya dengan kostokondritis.kambuhan dalam waktu yang lama dapat juga menimbulkan rasa nyeri padadada. Perikardium juga hanya memiliki beberapa serabut saraf nyeri-rasanyeri pada perikarditis berasal dari inflamasi pleura parietalis yang didekatnya. (Nyeri dada juga sering menyertai rasa cemas, tetapi mekanismeterjadinya masih tidak jelas.)Dispnea merupakan keluhan gangguan pernapasan yang tidak terasa nyeri Lihat Tabel 6-2, Dispnea,namun menimbulkan rasa tidak nyaman dan tidak sesuai dengan tingkat hlm.240-241.aktivitas. Keluhan yang serius ini memerlukan penjelasan dan pemeriksaanyang lengkap mengingat dispnea sering terjadi karena penyakit jantung atauParu.Tanyakan, \"Pernahkah Anda mengalami kesulitan bernapas?\" Temukankapan keluhannya terjadi, apakah pada saat istirahat ataukah saat berakti-vitas, dan seberapa berat aktivitas yang menimbulkan awal keluhan dispnea.Karena terdapat variasi pada usia, beratbadan dan kebugaran fisik, tidak adaskala untuk menentukan kuantitas keluhan dispnea. Sebaliknya, lakukansegala upaya untuk menentukan intensitas dispnea berdasarksn aktiaitas pasiensehari-hari. Berapa banyak langkah atau anak tangga yang dapat pasientempuh sebelum berhenti karena kehabisan napas? Bagaimana tentang pe-kerjaan seperti membawa tas belanjaan, mengepel lantai, atau merapikantempat tidur? Apakah keluhan dispnea tersebut telah mengubah gaya hiduppasien dai aktivitasnya sehari-hari? Bagaimana keluhan itu mengubahnya?Dengan teliti, tanyakan saat dan kejadian ketika serangan dispnea terjadi,apakah ada gejala lain yang menyertainya dan faktor-faktot apa yangmeredakan atau memperberat serangan tersebut.Sebagian besar pasien dispnea menghubulgkan keluhan sesak napas de- Pasien yang cemas dapat meng-ngan tingkat aktivitasnya. Pasien yang cemas memberi gambaran berbeda. alami serangan dispnea yangMungkin mereka menceritakan kesulitan pada waktu menarik napas yang episodik pada saat beristirahatcukup dalam atau perasaan tercekik dengan ketidakmampuan untuk ataupun beraktivitas fisikrnendapatkan cukup udara yang disertai parestesia atau perasaan kesemutan (exercise), dan hiperventilosi atauatau seperti ditusuk jarum di sekitar bibir atau pada ekstuemitas. PernaPasan yang cepat serta dangkal. Terkadang mereka juga terlihat sering menghela naPas.Mmgi merupakan b*yo perrurpasan yang musikal dan dapat didengar oleh Geiala mengi menunjukkan obstruksi parsial jalan rtlapaspasien maupun orang lain. akibat sekret, inflamasi laringan atau benda asing.Batuk rnerupakan gejala yang lazim dijumpai dan maknanya berkisar dari Lihat Tabel 6-3, Batuk danyang sepele hingga yang serius. Secara tipikal, batuk merupakan resPons Hemoptisis, hlm. 241.tubuh yang berupa refleks terhadap rangsangan yang mengiritasi reseptorpada laring, trakea atau bronkus besar. Rangsangan atau stimulus ini me- Batuk rnerupakan geiala yangliputi mukus, pus dan darah di samping agen-agen dari luar seperti debu, penting pada gagal jantung sisibenda asing atau bahkan udara yang terlampau dingin atau panas. Penyebab kiri (dekompensasio kordislainnya meliputi inflarrrasi mukosa respiratorius dan tekanan atau desakan kiri).dalam saluran napas yang disebabkan oleh tumor atau pembesaran limfo-nodus peribronkial. Meskipun batuk secara khas merupakan sinyal yangmenunjukkan permasalahan dalam traktus respiratorius, geiala ini dapat pulaberasaldarisistemkardiovaskular. rBAB 6 I TORAKS DAN PARU 221

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATAN CONTOH ABNORMALITASUntuk keluhan batuk, harus dilakukan pemeriksaan yang saksama. Tanya- Batuk spasmodik yang keringkan apakah batuknya kering atau menghasilkan sputum atau dahak/riak ditemukan pada pneumonia(phlegm). Minta pasien untuk menjelaskan jumlah sputum yang dikeluarkan karena Mycoplosmo; batuk yangdan warna, bau, serta konsistensin\ra produktif pada bronkitis, pneumonia bakterial atau viral Sputum yang mukoid terlihar cranslusen (jernih), berwarna putih atau kelabu; sputum yant purulen terlihat berwarna kekuningan atau kehilauan Sputum yang berbau busuk ditemukan pada abses paru karena mikroorganisme anaerob; sputum yang lengker pada fibrosis kistikUntuk membantu pasien menentukan lumlahnya, pertanyaan dengan pilihan Sputum purulen dalam lumlahjawaban dapat menolongnya... \"Menurut perkiraan Anda, berapa banyak yang banyak dijumpai padadahak yang Anda batukkan keluar dalam waktu 241am; satu sendok teh, satu bronkiektasis atau abses parr.rsendok makan, seperempat cangkir, setengah cangkir atau secangkir penuh?''fika mungkin, minta pasien membatukkan dahaknya pada kertas tisu; kemu- Keluhan atau gelala /ant secaradian lihatlah dahaknya dan perhatikan karakteristik dahak tersebut. Keluhanatau gejala lain yang menyertai batuk sering dapat membantu Anda untuk diagnostik sangat membantu meliputi demam, nyeri dada,mengetahui penyebabnya dispnea, ortopnea. dan mengrHemopttsts (batuk darah) merupakan keadaan seseorang membatukkan darah Lihat Tabel 6-3, Baruk dan Hemoptisis, hlm. 242. Hemop.dari parunya; keadaan ini dapat beragam dari pengeluaran dahak yang tisis jarang ditemukan padabernoda darah hingga pengeluaran darah yang nyata. Pada pasien yang bayi, anak, dan remaja; keduamengeluhkan hemoptisis, lakukan pengkajian jumlah darah yang dihasilkan gejala ini paling sering terlihar pada fibrosis kistikdi samping pemeriksaan terhadap sifat-sifat yang lain dari sputum tersebut;tanyakan pula tentang keadaan sgrta aktivitas yang ada kaitannya dan gejalalain yang menyertainyaSebelum menggunakan istilah''hemoptrsrs,\" cobalah untuk memastikan Biasanya darah yang berasal dari lambung berwarna lebihdahulu sumber perdarahannya dengan melakukan anamnesis riwayat medis gelap daripada darah yang ber- asal dari traktus respiratoriusdan pemeriksaan fisik. Darah atau bahan yang bernoda darah dapat berasal dan dapat bercampur dengan partikel-partikel makanandari muluf faring atau traktus gastrointestinal, dan sering menimbulkankekeliruan. ]ika dimuntahkan, kemungkinan darah tersebut berasal darjdalam traktus gastrointestinal. Namun, terkadang darah dari nasofaring atautraktus gastrointestinal teraspirasi dan kemudian dibatukkan keluarPENYULUHAN DANKONSELING KESEHATANWalaupun kebiasaan merokok dalam masyarakat di Amerika Serikat sudahberkurang selama beberapa dasawarsa terakhir ini, namun masih terdapallebih dari 27o/\" penduduk Amerika yang berusia 12 tahun atau lebih masih222 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATAN CONTOH ABNORMALITAStetap merokok.* Semua orang dewasa, ibu hamil, para orang fua dan kaumremaja yang merokok harus menjalani konseling yang teratur untukmenghentikan kebiasaan merokok tersebut. Merokok memiliki hubunganyang pasti dengan penyakit paru, kardiovaskular, neoplasma, dan menye-babkan satu dari setiap lima kasus kematian di Amerika Serikat.i KebiasaanLni dianggap menjadi penyebab utama kematian yang sebenarnya dapatdihindarkan. Orang-orang bukan perokok yang terkena asap rokok jugamenghadapi peningkatan risiko yang untuk mengalami kanker paru, infeksitelinga serta pernapasan, asma, berat badan lahir rendah dan kebakaranrumah. Kebiasaan merokok bukan saja membuat pasien terpajan dengan zat-zat karsinogen, melainkan juga dengan nikotin, yaitu suatu zat adiktifWaspadai kebiasaan merokok di kalangan remaja yang merupakan kelompokusia pemula pemakai tembakau, dan pada ibu-ibu hamil yang tetap merokokqelama kehamilannyaRisrko penyakit akibat rokok menurun secara srgnrflkan dalam waktu satutahun setelah penghentian kebiasaan merokok. Intervensi yang efektif me-tiputi penyampaian pesan-pesan yang sasarannya terarah oleh para dokter,konseling kelompok dan penggunaan terapi pengganti-nikotin. Kepada paradokter dianjurkan untuk mengadopsikan empat \" 4,\" yaituI Ask (tanyakan tentang kebiasaan merokok pada setiap kun;ungan paslen)t Adatce (nasihati pasien secara teratur untuk menghentikan kebiasaan merokok melalui pesan-pesan pribadi yang jelas)r Assrst (bantu pasien untuk menetapkan tanggal untuk berhentr merokok dan sampaikan bahan-bahan penyuluhan untuk membantu diri sendiri)t Arrange (atur kunjungan follout-r.rp untuk memantau dan mendukung kemajuan yang sudah tercapai)Perhatikan bahwa pada awalnya Anda mungkin menggunakan kalimat yang lengkap untuk Menunlukkan kemungktnanmenguraikan hasil pemeriksaan yang Anda lakukan tetapi kemudian Anda akan memakai penyakit paru obstruktif kronikungkapan. Gaya penulisan di bawah ini mengandung ungkapan yang tepat bagi kebanyakancatatan medis. lstilah-istitah yang asing akan diielaskan dalam bagian berikutnya, yaitu\"Teknik Pemeriksaan.\" I'Toraks simetris dengan ekspansi yang baik. Paru sonor. Bunyi napas vesikular; tidak trerdengar rcteg mengi atau ronki. Diafragma turun 4 cm, bilateral.\". ATAU \"Toraks simetris dengan kifosis sedang dan peningkatan diameter anteroposterior {AP), ekpansi berkurang. Paru hipersonor. Bunyi napas terdengar iauh dengan fase ekspiratori terlambat dan bunyi mengi saat ekspirasi dalam keadaan istirahat. Fremltus berkurang; tidak terdapat bronkofoni, egofoni, atau pectori,oguy bisikan. Diafragma turun 2 crn. bilateral.\"Mengombinasikan dokter dan konseltng keLornpok dengan terapl penggantlnikotin cukup efektif bagi pasien-pasie'n vang sangat adiktj{'5ubstance Abu>c and Menral Health Servlccb Admrnrstratrun, t999 Natronal Household 123Survey. www.samhsa.gov/hhsurvey/content/1999. Diakses tanggal 18 Agustus 2001'Centers for Disease Control and Prevention. Cigarette Smoking: Attributable Mortalitrand Years of Potential Life Cosl-United States. MMWR 42:645-649.1993BAB 6 r TORAKS DAN PARLr

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASKembalinya pasien kepada kebiasaan merokok (relaps) sering terjadi danharus diantisipasi. Gejala putus-nikotir; kenaikan berat badan, stres, tekanansosial dan pemakaian alkohol sering disebut sebagai penyebabnya. Bantulahpasien untuk belajar dari pengalaman-pengalaman ini: bekerja sama denganpasien untuk memfokuskan perhatiannya pada keadaan yang memicu ke-biasaan merokok dan kembangkan strategi untuk respons alternatif sertaperilaku yang meningkatkan kesehatan.TEKNIK PEMERIKSAANPemeriksaan paru dan toraks posterior akan lebih mudah dilakukan padapasien yang duduk, sementara pemeriksaan paru dan toraks anterior padapasien yang berbaring telentang. I,akukan pemeriksaan dengan urutan yangbenar: inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Coba untuk memvisualisasi-kan lobus paru yang ada di balik dinding toraks dan bandingkan sisi yangsatu dengan lainnya. Atur gaun pemeriksaan yang dikenakan pasien agarAnda dapat melihat bagian dada sepenuhnya. Untuk pasien wanita, tutupisisi dada lainnya ketika Anda memeriksa salah satu sisi dada anteriomya.Tutupi bagian anterior dada pasien wanita pada saat Anda memeriksa bagianpunSgungnya.Saat pasien duduk, lakukan pemeriksaan paru dan toraks sebelah posterior.Kedua lengan pasien harus disilangkan di depan dadanya dan kedua tangan-nya diletakkan pada sisi bahu yang berseberangan jika memungkinkan. Posisiini akan menggerakkan kedua skapula ke samping sehingga memperlebardaerah antarskapula dan memudahkan Anda untuk mengakses lapang paru.Kemudian, minta pasien unfuk berbaring.Saat pasien berbaring telentang,lakukan pemeriksaan paru dan toraks anterior.Posisi telentang (supinasio) akan memudahkan Anda untuk memeriksapasien wanita karena kedua payudara dapat disisihkan ke samping denganhati-hati. Selanjutnya, jika terdapat gejala mengi, kemungkinan bunyi tersebutlebih mudah didengar. (Namun, sebagian dokter lebih suka memeriksa ba.gian posterior dan anterior dada saat pasien duduk. Teknik pemeriksaan inijuga cukup baik.)Bagi pasien yang tidak marnpu duduk tanpa bantuan, cobaminta bantuan oranglain untuk menahan tubuh pasien agar Anda dapat memeriksa dada posteriordalam posisi pasien duduk. Jika hal ini tidak mungkin dilakukan, baringkantubuh pasien pada salah satu sisinya dan kemudian gulingkan agar berbaringpada sisi yang lain. Lakukan perkusi pada lapang paru sebelah atas, danauskultasi kedua paru pada setiap posisi tersebut. Karena ventilasi relatiflebih besar pada paru yang dependen/bergantung (tidak tersangga, misalrryaoleh bantal atau kasur. Penj.), kemungkinan Anda untuk mendengar b*yomengi atau crackles akan lebih besar pada sisi tubuh pasien yang bergantung/tidak tersangga.I Survei Pendahuluan Terhadap Respirasi dan ToraksWalaupun Anda sudah mencatat frekuensi pemapasan ketika memeriksa Lihat Tabel 6- l, Nyeri Dada,tanda-tanda vfta7, obsercasi ulang frekuensi petntpnsafi, irama, kcdalamfln ilsn hlm.238-239.upayabernapas merupakan tindakan yang bijaksana. Dalan keadaan istirahaforang dewasa normal akan bernapas tanpa suara dan dengan teratur sekitar14 hingga 20 kali per menit. Helaan napas kadang-kadang bisa terjadi-Perhatikan apakah ekspirasi berlangsung lebih lama daripada lazimnya.224 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASSelalu lakukan inspeksi pasien untuk menemukan setiap tanda kesulitan bernapas. Sianosis merupakan sinyal untukt Nilaiwarnakulit pasienvntlkmenemukan sianosis. Ingat kembali hasii-hasil keadaan hipoksia. Jari tabuh (Aubbing of the noils) (lihat hlm. temuan yang relevan dari bagian pemeriksaan Anda yang lain seperti bentuk kuku jari tangan. I l3) dilumpai pada penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) atau kelainan kongenital jantungt Dengarkan pernapnsan pasien. Apakah terdapat bunyi mengl yang dapat Stridor yang terdengar, yaitu bunyi mengi bernada tinggi, didengar? Jika y4 kapan bunyi tersebut terdengar dalam siklus pernapas- merupakan tanda serius adanya obstruksi saluran napas pada an? laring atau trakea.tLakukan inspeksi leher. Pada saat inspirasi, apakah terdapat kontraksi mus- Kontraksi muskulus sterno- kulus sternomastoideus atau otot-otot asesorius lainnya ataukah terdapat mastoideus saat inspirasi ketika seseorang dalam keadaan retraksi supraklavikular? Apakah trakea berada pada garis tengah? istirahat merupakan sinyal untuk kesulitan pernapasan yang berat. Pergeseran trakea ke lateraf dijumpai pada pneumotoraks, efusi pleura atau atelektasisluga amatibentuk dada.Diameter anteroposterior (AP) dapat meningkat seiring Diameter AP (anteroposterior)pertambahan usia. iuga dapat meningkat pada PPOK.I Pemeriksaan Dada PosteriorINSPEKSI Lihat Tabel 6-4, DeformitasDari posisi garis tengah di belakang tubuh pasien, perhatikan bentuk dada dan Torak (hlm.2aa).cara dsdabergerak yang meliPuti: Retraksi ditemukan pada asmar Deformitas atau ketidaksimetrisan (asimetri) yang berag PPOK atau obstruksi saluran napas atas.r Retraksi ruang sela iga yang abnormal pada saat inspirasi. Retraksi tampak paling jelas pada ruang sela iga bagian bawah. se.i.g disertai retraksi Gangguan pernapasan atau ter- supraklavikular. tinggalnya gerak pernapasan yang unilateral menuniukkanI Gangguan gerak pernapasan pada silah satu atau kedua sisi atau ter- penyakit pada paru atau pleura. tinggalnya (terlambatnya) gerak PernaPasan yang unilateral'PALPASIKetika melakukan palpasi dada, fokuskan perhatian Anda terhadap nyeri Nyeri tekan interkostaltekan dan abnormalitas pada kulit yang berada di atasnya, ekspansi terdapat pada daerah pleurarespiratorius, dan fremitus. yang menglami inflamasiKenali daeruh-itaeruh yang nyeri ketikn ilitekan. Lakukan palpasi dengan hati-hati Luka memar ditemukan di ataspada setiap daerah tempat terasanya nyeri yang dikeluhkan atau tempat daerah fraktur tulang i9terlihatnya lesi atau memar.BAB 6 I TORAKS DAN PARU 225

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASLakukan p engkaj tan t er hadap abnormalit ns y ang terLihat seperti massa atau jalu.r Meskipun jarang ditemukan.sinus (buntu, inflamatori, struktur mirip pipa yang bermuara pada kulit) biasanya jalur sinus (sinus trocrs) menunjukkan infeksi pada pleura dan paru yang ada dr bawah dinding dada (seperu tuberkulosis. aktinomikosis)Tes ekspanst dsdn. Letakkan rbu;arr kedua tangan Anda dr sekrtar ketrnggrarr Penyebab berkurangnya atautga ke-10 dengan jari-jari tangan vang meme6lang secara longgar dinding rertinggalnya ekspansi dadadada (rib cage) sebelah lateral dan sejajar dengan dinding tersebut. Ketika yang unilateral meliputi penya.meletakkan kedua tangan Anda, geser keduanya ke arah medial dengangerakan yang cukup untuk menimbulkan lipatan kulit yang longgar pada kit fibrotik kronik pada parusetiap sisi dada dj antara ibu jari tangan Anda dan tulang belakang pasien atau pleura yang ada di bawahMinta pasren untuk menarik napas yang dalam. Amatl jarak antara kedua rbu dinding dada, efusi pleura,iari tangan ketika keduanya bergerak saling menjauhi pada saat inspirasi, dan pneumonia lobaris, nyeri pleurarasakan iuasnya serta kesimetrisan rih cage pada saat dinding dada me dengan disertai sp/inting, danngembang dan berkontraksj obstruksi bronkial yang unilateralLnkukan palpau untuk merasakan lremftus taktil. Fremrtus merupakan.getaran Fremrtus akan berkurant arauatau vibrasi yang ditransmisikan melalui percabangan bronkopulmonaris ke tidak teraba jika suara yangdinding dada dan dapat dirasakan dengan palpasi ketika pasien berbicara dikeluarkan pasien sangat pelanuntuk mendeteksi fremitus, gunakan permukaan ventral (bagian tulangtelapak tangan atau pangkal jari tangan) atau permukaan ulnar tangan Anda atau kalau transmisi getaranuntuk mengoptimalkan sensitivitas getaran pada tulang-tulang tangan Anda dari laring ke permukaan dadaMinta pasien untuk mengulangi perkataan \"tujuh-tujuh.\" Jika getaran fremituskurang jelas. minta pasien rrntuk berkata lebih keras atau dengan suara vang cerhalang. Penyebabnya melipuolebih dalam obstruksi bronkial, PPOK: ter. pisahnya permukaan keduaCunakan. satu tangan untuk meraba sampal Anda bela;ar merasakar) getaran pleura oleh cairan (efusi pleura;iremitus. Beberapa klinisi menemukan bahwa penggunaan satu tangan lebih fibrosis (penebalan pleura).akurat. Kendatr demikian, penggunaan kedua tangan secara simultan untuk udara (pneumotoraks) ataumembandingkan kedua sisi dada akan meningkatkan kecepatan Anda dan rumor yang menginfiltrasi; danmempermud ah penemuan perbedaan dinding dada yang sangat tebal226 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAANLakukqn palpasi dan bandingkan da'eruh simetris paru dengan Polayang terlihat dalam foto. Kenalidan tentukan lokasi setiaP daerahdengan getaran fremitus yang ber-lambah, berkurang, atau tidak te-raba. Fremitus secara tipikal lebihmenonjol di daerah interskaPulardibandingkan pada lapang parubawah, dan sering kali lebihmenonjol pada sisi kanan diban-dingkan pada sisi kiri. Getaran injmenghilang di bawah diafragma.Fremitus taktil merupakan alatpemeriksaan yang relatif kasar,tetapi sebagai teknik Pemandu, LOKASI UNTUK MERASAKAN FREII'1ITUScara ini akan mengarahkan per-hatian Anda pada abnormalitas yang mungkin terdapat. Kemudian dalampemeriksaan, Anda akan mengecek setiap hasil temuan yang dianjurkandengan mendengarkan bunyi napas, bunyi suara dan suara berbisik. semuaatriiut inj cendeiung bertambah atau berkurang secara bersama-samaPERKUSI 22;Perkusi merupakan salah satu teknik pemeriksaan fisik yang pafing PentlngPerkusi dada menggunakan dinding dada serta jaringan di bawahnya sebagailandasan ketukan agar menghasilkan bunyi yang dapat didengar dan getaranyang dapat dirasakan. Perkusi akan membantu Anda dalam menentukanapakah jiringan yang ada di bawah dinding dada berisi udara, cajran ataukahpiaut. Kenditi demikian, getaran yang ditimbulkan oleh perkusi hanyamenembus ke dalam dada sekitar 5-7 cm sehingga tidak akan membantuAnda untuk mendeteksi lesi yang letaknya lebih dalamIeknik perkusi dapat dipraktikkan pada setiap permukaan. Ketika mem'praktikkin perkusi, dengarkan perubahan bunyi yang ditimbulkan oleh perkusrpada berbagai tipe material atau berbagai bagian tubuh. Kunci utama untukmenguasai teknik perkusi yang baik, dijelaskan bagi pemeriksa yang dominantangan kanan, adalah sebagai berikutr Lakukan hiperekstensi jari tengah tangan kiri Anda yang dikenal sebagai jari tangan pleksimeter. Buat sendi interfalangeal distal menekan kuat pada permukaan yffirg akan diperkusi. Hindari kontak antara permukaan terse- but dengan bagian tangan Anda yang lain karena hal ini akan me- redam getaran. Perhatikan bahwa ibu jari, jari telunjuk, jari manis dan jari kelingking tidak menYen- tuh permukaan dada yang akan diperkusi r Posisikan lengan kanan bawah Anda cukup dekal dengan BAB 5 I TORAKS DAN PARU

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS permukaan yang akan diperkusi, sementara tangan Anda difleksikan ke arah dorsal. Jari tengah harus dalam keadaan fleksi yang parsial, rileks dan siap untuk mengetuk.r Dengan geraknn pergelnngan tnngan yang cepat tetapi rileks (tidnk kaku), ketuklah jari pleksimeter dengan jari tengah tangan kanan Anda atau jari pleksor. Arahkan ketukan itu pada sendi interfalangeal distal. Anda sedang mencoba mentrans- misikan getaran melalui tulang pada persendian ini ke dinding dada yang berada di bawahnya. Lakukan ketukan dengan meng- gunakan ujung j ari pleksor dan bukan dengan permukaan ventral jari ta- ngan. Jari tangan Anda harusberada hampir tegak lurus dengan pleksi- meter. Kuku jari yang pendek di- anjurkan untuk menghindari cedera pada diri sendiri.I Angkat jari tangan Anda yang mengetuk dengan cepat untuk menghindari peredaman terhadap getaran yang telah Anda buat.Singkatnya, gerakan terjadi pada per-gelangan tangan. Gerakan mengetukitu harus teraralL cepaf tetapi rileks(tidak kaku) dan sedikit memantul.Bunyi Perkssi Dengan jari pleksor atau jari yang mengetuk, lakukanperkusi paling ringan yang menghasilkan bunyi yang jelas. Dinding dadayang tebal memerlukan perkusi yang lebih kuat daripada dinding dada yangtipis. Meskipun demikian, jika diperlukan bunyi yang lebih kerus, lakukanpenekanan yang lebih kuat dengan jaipleksimeter (cataini lebih efektif untukmeningkatkan volume bunyi perkusi daripada melakukan pengetukan yanglebih kuat dengan jari pleksor).Ketiks melakukunperkusi dadaposterior bagianbaurah, berdiri sedikit ke sampingtubuh pasien daripada berdiri langsung di belakang pasien. Tindakan inimemungkinkan Anda untuk menempatkan jari pleksirneter lebih kuat padadada dan membuat gerakan jari pieksor lebih efektif dengan menghasilkanbunyi perkusi yang lebih jeias.Ketikn membandingkan sntara dua daerah, gunakan teknik perkusi yang sarnapada kedua daerah tersebut. Lakukan perkusi atau pengetukan sebanyak duakali pada setiap lokasi. Lebih raudah untuk mendeteksi perbedaan pada bunyiperkusi dengan cara rnembandingkan antara daerah yang satu dan lainnyadaripada rnengetuk seca!:a berkali-kali pada satu tempat.228 PEMIRIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASBelajarlnh untuk mengenqli lima bunyi perkusi. Anda dapat mempraktikkanempat di antaranya pada diri Anda sendiri. Semua bunyi ini berbeda menurutkualitas dasar suara yang dihasilkan, yaitu: intensitas, nada dan durasinya.Latih telinga Anda untuk membedakan perbedaan-perbedaan ini denganmengonsentrasikan perhatian terhadap satu kualitas secara satu per satuketika Anda melakukan perkusi pertama pada satu lokasi, kemudian padalokasi lainnya. Tinjaulah tabel di bawah ini. Paru yang normal akanmengeluarkan bunyi sonor (resonanf) ketika diketuk. Contoh Penyakit Efusi Pleura yang luas Pneumonia Lobaris Bronkitis Kronis yang Simpel Emfisema, Pneumothoraks Pneumothoraks yang Luas :l*Dibedakan terutama berdasarkan nada musikaltDalam buku kedokteran berbahasa lndonesia, sering kali istilah dullness disamakan dengan flotness danditerjemahkan menjadi bunyi pekak pada perkusi sehingga istilah liver dullness diteriemahkan meniadipekak hati (Peni.)Saat pasien menyilangkan kedua lengannya di depan dada, lakukan perkusitoraks pada tempat yang simetris mulai dari apeks hingga basis pulmonalis\"Lakuknn perkusi pada salah satu sisi dsda dnn kemudian pada sisi lainnya pada tictp- Bunyi yang redup akan meng- gantikan bunyi sonor jika cairantiap ketinggicn sebagaimana dipeilihatkan oleh angka-angka di bawah ini. atau jaringan padat mengganti-Lewati daerah skapula-karena ketebalan otot dan adanya tulang akan kan paru yang berisi udara ataumengubah bunyi perkusi di daerah paru. Kenali serta tentukan lokasi daerah menempati rongga pleura di bawah lari-jari tangan Andatersebuf dan tentukan kualitas setiap bunyi perkusi yang abnormal. yang melakukan perkusi. Contohnya meliputi pneumonia lobaris dengan alveoli paru ter- isi dengan cairan dan sel darah; dan penimbunan cairan serosa di dalam rongga pleura (efusi pleu ra), darah (hemotoraks), pus (empiema), jaringan fibrosa atau tumor. LOKASI UNTUK PERKUSI DAN AUSKULTASI Bunyi hipersonor yang menye-BAB 6 T TORAKS DAN PARU luruh dapat terdengar di daerah hiperinflasi paru pada emfisema atau penyakit asma kendati geiala ini bukanlah tanda yang dapat diandalkan\" Bunyi hiper- sonor yang unilateral rnenuniuk- kan pneumotoraks yang luas atau adanya bula yang besar . berisi udara di dalam paru. 229

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASKenali penurunan diafragma atau peranjakan (ekskursi) diafragma. Pertama-tama, Ketinggian (level) bunyi redup diafragma yang abnormal tinggitentukan ketinggian atau tingkat keredupan diafragma pada saat respirasi tanpa- menunjukkan efusi pleura atausuara. Letakkan jari pleksimeter di atas dan sejajar dengan ketinggian keredup- diafragma letak-tinggi seperrian yang diperkirakan, kemudian lakukan perkusi ke arah bawah derLgan pada atelektasis atau paralisis diafragmalangkah-langkah progresif sampai bunyi yang redup itu secara jelas meng.gantikan bunyi sonor. Pastikan ketinggian perubahan ini dengan melakukanperkusi di dekat bagian tengah hemitoraks dan juga lebih ke lateral Lol(ast Bunyr sonor dan urutan Ketrnggran oerkusi (level) diafragma{)erhatikan bahwa dengan teknik rnr Anda seclang mengenali batasan antarajaringan paru yang sonor dan struktur vang lebih redup di bawah diafragmaAnda tidak melakukan perkusi pada diafragmanya sendiri. Anda daparmenyimpulkan kemungkinan lokasi diafragma dari ketinggian bunyi redupyang dihasilkanKini, perkirakan lauhnya peranlakan (ekskursi) dtaf'ngma dengan menentukanjarak antara ketinggian bunyi redup perkusi pada ekspirasi penuh danketinggian bunyi redup pada inspirasi penuh, normalnya sekitar 5 atau 6 cmNamun, perkiraan ini tidak memiliki korelasi yang baik dengan hasil pe-meriksaan radiologi terhadap gerakan diafragmaAUSKULTASIAuskultasi paru merupakan teknik pemeriksaan yang paling pentlng dalam Bunyr yang ditimbulkan olehmenilai aliran udara melalui percabangan trakeobronkial. Bersama dengan seprei, pakaian pasien dan dadaperkusi, auskultasi akan membantu dokter untuk menilai keadaan pada paru sendiri dapat menimbulkandan rongga pleura di sekitar tempat yang diauskultasi. Auskultasi meliputi kekeliruan dalam menafsirkan(1) mendengarkan bunyi yang dihasilkan oleh pernapasan, (2) mendengarkansetiap bunyi tambahan, dan (3) jika terdapat kecurigaan akan abnormalitas, hasil auskultasi. Rambut padamendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh suara atau bisjkan pasien ketjka dada dapat menimbulkan bunyrsuara tersebut ditransmisikan melalui dinding dada crockling. Tekanlah stetoskop Anda lebih kuat atau basahiBunyi Nopos (Bunyi Paru). Anda akan bela;ar mengenah poia bunyr napas rambut/bulu tersebut. Jika pasien kedinginan atau regang.berdasarkan intensitas, nada, dan lama (durasi) relatif fase inspiratorik dan Anda mungkin mendengarekspiratorik. Bunyi napas vang normal adalah bunyi kontraksi otot-bunyr23() PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASt Vesikular atau pelan dan bernada rendah. Bunyi ini terdengar selama in- gemeretak bernada rendah yang teredam. Perubahan postsr spirasi, kemudian berlanjut tanpa henti sepanjang ekspirasi, dan akhirnya tubuh pasien dapat terdengar semakin samar-samar sekitar sepertiga perialanan sepanjang menghilangkan bunyi ini. Anda ekspirasi dapat mendengarkan bunyi ini pada diri Anda sendiri dengant Bronkoaesikulw dengan bunyr tnsprrasr dan eksprrasl yang lebih-kurang melakukan manuver Valsalva (mengejan) sementara Anda sama panjangnya dan terkadang dipisahkan oleh interval yang sunyi (tanpa mendengarkan bunyi pada dada suara). Perbedaan nada dan intensitas sering lebih mudah terdeteksi pada sendi ri saat ekspirasit Bronkial atau bunyr yang keras dan bernada lebih tinggr dengan tnterval tanpa suara yang singkat di antara bunyi inspirasi dan ekspirasi. Bunyi ekspirasi berJangsung Iebih lama daripada bunyi inspirasiKarakteristik ketrga;ents bunyr napas rni dirangkumkan dalam tabel di bawahSelain itu, diperlihatkan juga bunyi napas trakeal-bunyi yang sangat keraskasar. dan dapat didengar di daerah trakea pada leher lntensitas Nada Bunyi Lokasi Bunyi Bunyi Ekspirasi Terdengar Lamanya Bunyi Ekspirasi Secara Normal Relatif rendahVesikular* Bunyi inspirasi Pelan Hampir di seluruh berlangsung kedua lapangnBronko- lebih lama paru vesikular daripada bunyi ekspirari. Lama berlang Sedang Sedang Sering pada ruang sungnya bunyi sela iga pertama inspirasi dan dan ke-2 di Jika bunyi bronkovesikular ekspirasi tebih- sebelah anterior atau bronkial terdengar pada kurang sama. dan pada daerah lokasi yang jauh dari lokasi interskapular yang disebutkan di sini. Anda harus mencurigaiBronkial Bunyi ekspirasi Keras Relatif tinggi Pada daerah kemungkinan bahwa paru berlangsung Sangat keras Relatif tinggi manubrium iika yang terisi udara telah /\ lebih lama benar-benar digantikan dengan jaringan daripada bunyi terdengar paru yang padat. Lihat TabelTrakeal inspirasi. 6-5, Pernapasan Normal. Di daerah rakea Pernapasan yang Berubah/\ Lama berlang pada leher dan Bunyi Suara (hlm. 245). sungnya bunyi inspirasi dan ekspirasi lebih- kurang sama.* Tebalnya garis menunjukkan intensitas: semakin curam kemiringan garisnya. semakin tinggi nadanyaDengarkan bunyt napas dengan menggunakan membran stetoskop sesudah t31meminta kepada pasien untuk menarik naPas yang dalam melalui mulut yangterbuka. Gunakan pola yang dianjurkan untuk perkusi dengan berpindahdari sisi yang satu ke sisi lainnya dan bandingkan daerah-daerah Paru yangsimetris. |ika Anda mendengar atau mencurigai bunyi-bunyi yang abnormal,lakukan auskultasi pada daerah di dekatnya agar Anda dapat menjelaskandengan lengkap luasnya setiap abnormalitas tersebut. Dengarkan sedikitnyasatu siklus respirasi yang penuh pada setiap lokasi. Waspadai keluhan ke-tidaknyamanan pasien akibat hiperventilasi (misalnya, kepala terasa ringanperasaan mau pingsan) dan biarkan pasien beristirahat iika diperlukanBAB 6 t TORAKS DAN PARtr

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASPerhatikan intensitas bunyi napas. Biasanya bunyi napas terdengar lebih keras Bunyi pernapasan dapat ber-pada lapang paru posterior bawah dan dapat pula bervariasi antara daerah kurang kalau aliran udara me-yang satu dan lainnya. Jika bunyi pernapasannya terdengar kurang jelas, minta nurun (seperti pada penyakitpasien untuk bemapas lebih dalam lagi. Anda mungkin dapat mendengamya paru obstruktif atau kelemahandengan mudah. Jika pasien tidak bemapas cukup dalam atau jika dinding otot) atau jika terdapat trans-dadanya tebal seperti pada obesitas, bunyi napasnya tetap berkurang. misi bunyi yang buruk (sepeni pada efusi pleura, pneumo-Apakah terdapat silent gap (interztal tanpa suara) antara bunyi inspirasi dan toraks atau emfisema).ekspirasi? lnterval tanpa-suara (si/ent gop) menunjukkan bunyi pernapasanDengarkan nnda, intensitas dan lamanya bunyi ekspirasi dan inspirasi. Apakah bronkial.bunyi pernapasan vesikular tersebar secara normal di seluruh dinding dada?Atau, apakah terdengar bunyi napas bronkovesikular atau bronkial padatempat-tempat yang tidak seharusnya? Jika 1.4 di mana bunyi tersebut ter-dengar?Bunyi Tambahan (Adventitious sounds). Dengarkan sefiap bunyi tam- Untuk pembahasan lebih laniutbahan atau ndaentitiows sounds yang saling tumpang tindih dengan bunyi dan bunyi-bunyi tambahan lainnya, lihat Tabel 6-6, Bunyinapas yang normal. Pendeteksian bunyi tambahan- crsckles (yang terkadang Paru Tambahan: Penyebab dan Kualitas (h|m.246).disebut rales), mengi dan rhonchi-merupakan bagian penting pada pemeriksa-an Anda karena bunyi tambahan ini sering menghasilkan diagnosis kelainanjantung dan paru. Berikut ini adalah deskripsi ;'enis-jenis bunyi tambahanyang paling sering ditemukan:BtJNYt DISKONTINU {CRACI(IES ATAU MfEq rnerupakan bunyi yang intermiten Crockles dapat disebabkan oleh, {terputus-putus), nonmusikal dan singkat-seper€i:ririk-tkik di sepaniang waktu abnormalitas pada paru. .Gockles ho/us (. (pneumonia, fibrosis, gagal iantung .) merupakan bunyi yang pelan, bernada tinggi dan sangat singkat kongestif dini) atau saluran napas (bronkitis, bronkiektasis). (5- l0 mdet). Mengi menunjukkan penyempitan (.CrocUes kosor r r r r) merupakan bunyi yang lebih keras, bernada lebih rendah dan saluran napas seperti pada asma,-,'., ter.deagar.lebilr lama{20=30 mdet}' PPOK, atau bronkitis. : Ronki menuniukkan adanya sekret dalam saluran napas yang besar.BUNYI KoNTlNU.teldengar selama >?5Q-mdgq:€rugnia,lebih lama d*ripada aaid<les; 1 mirip garis-garisgeadd< di.sepeniargwaktu--tet*pi tidaklelalu bertahan di selur,ub siklus ,respirasi-'Berbeda denga* clcrkJcs, hsnyi inibersifat muiikal; '' l,Mengi.{lllt$ merupakan bunyi mengi yang relatif ber:na*arti-ggt {sekirart40s tlz atau lebih) dan rnemiliki sifatseperti buryi.peluit11eubuny lxrgetar. ,fl;*ftS {$fifuf} merupalldn bunf yang relarif bernada rendah {sekitar 200 Hz:rrtau kurang) dan rnr*miliki sihcsepe*i bunyi dergt<uran.]ika Arida mendengar bunyi crackles, khususnya yang tidak hilang setelah Crockles halus pada fasepasien bahrk, dengarkan bunyi tersebut dengan cermat untuk menemukan inspirasi akhir yang teruskarakteristik berikut ini. Karakteristik ini merupakan peh.rnjuk adanya kelainan terdengar dari napas yant satudi tralik br-rnyi tersebut. ke napas lain-nya menuniukkan jaringan paru yang abnormal.I Kerasnya, nada dan lamanya (yang diringkas sebagai crackles lulus atas kasar)r Jumlah (beberapa hingga banyak)r Saat terjadinya dalam sikius respirasir Lokasi pada dinding dada232 PEM€RIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASr Persistensi polanya antara naPas yang satu dan lainnya Hilangnya bunyi crockles, mengi atau ronki setelah batuk me-I Setiap perubahan yang terjadi sesudah pasien batuk atau berubah posisi nunlukkan adanya sekret Yang menimbulkan bunyi tersebut . seperti pada bronkitis atau atelektasis.Pada sebagian orang normal, bunyi crackles dapat terdengar pada dasar paru(basis pulmonalis) di sebelah anterior sesudah ekspirasi_maksimal. cracklespada bagian paru yang bergantung (dependen) dapat pula didengar setelahi\"or*g putien berbaring setengah duduk dalam waktu yang lama']ika Anda mendengar bunyi mengi atau ronki, perhatikan saat terjadi danlokasinya. Apakah bunyi tersebut berubah ketika pasien bernapas dalamatau batuk.Bunyi suoro yang Ditransmisikon. jika Anda mendengar bunyi per- Peningkatan transmisi bunyi,rupir* bronkovesikular atau bronkial yang lokasinya abnormal, lanjutkan suara menunjukkan bahwa parupemeriksaan untuk menilai bunyi suara yang ditransmisikan. Dengan yang terisi udara sudah tidakstetoskop, dengarkan bunyi di daerah-daerah yang simetris pada dinding berisikan udara lagi. Lihat Tabel 6-5, Pernapasan Normal,dada ketika Anda: Pernapasan yang Berubah dan Bunyi Suara (hlm. 2a5).r Meminta pasien untuk mengucapkan \"tujuh-tujuh'\" Normalnya, bunyi Bunyi suara yang lebih keras dan lebih lelas disebut yang ditransmisikan melalui dinding dada akan terdengar seperti teredam dan tidak jelas bronkofoni. :.r Meminta pasien untuk mengatakan \"7i.\" Anda akan mendengarkan bunyi normal I y*g teredam. Jika \"ii\" terdengar sebagai \"ei,\"rMeminta pasien untuk membisikkan tu,u \"*1,,f,-tut\"h- Suara yang di- terdapat perubahan dari l+nen- jodi-E (egofoni) seperti pada bisikkan itu secara normal akan terdengar salnar-samar dan tidak jelas jika konsolidasi lobaris akibat suara tersebut daPat didengar. pneumonia. Kualitas bunyinya terdengar dari hidung (nasal). Suara bisikan yang lebih keras dan lebih jelas dinamakan pectoiloquy bisikan.I Pemeriksaan Dada Bagian AnteriorKetika diperiksa dalam posisi telentang pasien harus berbaring dengan Pasien PPoK yang beratnyaman slmentara kedui lengannya sedikit diabduksikan. Pasien dengan mungkin lebih suka dudukklsu[tan bemapas harus diperiksa dalam posisi duduk atau dengan bagian dengan tubuh miring ke depankepala ranjang yang dinaikkan hingga mencapai ketinggian yang nyaman dan bibir mencucuk pada saat ifllTi,:ililr;f fl11,.\",\" atau pada meia.INSPEKSI Lihat Tabel 6-4, Deformitas Toraks (hlm.2aa).Amatilah bentuk dndapasien dan geruknn diniling dada.Perhatikan: 233r Deformitas atau asimetriBAB 6 T TORAKS DAN PARU

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASr Retraksi abnormal ruang seia iga bawah pada saat inspirasr Asma yang berat, PPOK amu obstruksi saluran napas atastTertingga.tnya atau rerganggunya bagian dada vang bersrtar lokal pacla Penyakit paru atau pleura yang ada di baliknya gerakan respirasiPALPASIPalpasr memilikr empat mantaat yang potenslal Otor pektoralis atau kartilago kostal yang terasa nyeri ketikat tdentiftkasi daerah-daerah qnng nyeri ketika ditekan ditekan cenderung menunjuk- kan bahwa nyeri dada berasalt PenrLann terhadap abnormaLtas qang terlthar dari sistem muskuloskeletal,t Penilaisn lebih laniut terhadap ekspansi dada. lempatkan kedua ibu jan tangan sekalipun gelala ini bukan me- Anda di sepanjang tiap-tiap tepi tulang iga (margo kosta)sementara keJua rupakan bukti yang memastikan tangan berada di sepanjang bagian lateral dinding dada. Ketika mengatur diagnosis tersebut posisi kedua tangan Anda, geser keduanya sedikit ke arah medial untuk menimbulkan lipatan kulit yang longgar di antara kedua ibu jari tangan Anda. Minta pasien untuk menarik napas yang dalam. Amati seberapa jiuh kedua ibu jari tangan Anda bergerak saling menjauhi ketika toraks me. np;embang, dan rasakan luasnya serta kesimetrisan gerakan respirasit Pentlann fremitus taktil. Bandmgkan kedua sisi dada dengan menggunakan permukaan ventral atau ulnar kedua tangan Anda. Biasanya fremitus berkurang atau tidak teraba di daerah perikardium. Ketika memeriksa pasien wanita, dengan hati-hati sisihkan kedua pavudara ke samping jika diperlukan23q PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS LOKASI UNTUK MERABA FREMITUSPERKUSI Bunyr redup ketika diperkust akan menggantikan bunyi sonorLakukan perkusr dada bagran anterlor dan lateral, dengan sekali lagr mem- jika cairan atau jaringan padatbandingkan kedua sisi dada. Jantung dalam keadaan normal akan meng- menggantikan paru yang berisi udara atau menempati rongSahasilkan daerah redup di sebelah kiri os sternum dari sela iga ke-3 hingga pleura. Karena biasanya cairanke-5^ Lakukan perkusi paru kiri di sebelah lateral daerah redup ini pleura mengendap ke bagian rongga pleura yang paling rendah (di sebelah posterior pada pasien yang berbaring telentang), hanya efusi pleura yang sangat luas yang bisa terdeteksi dengan perkusi pada dada anterior Bunyi hipersonor pada PPOK dapat menggantikan keselu ruh- an bunyi redup jantung. LOKASI UNTUK PERKUSI DAN AUSKULTASI 235BAB 6 T TORAKS DAN PARU

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASUntuk memudahkan perkusi pada pasien wanita, secara hati-hati sisihkan Bunyi redup perkusi padapayudara ke samping dengan tangan kiri Anda sementara perkusi dilakukan pneumonia lobus medialis kanan secara tipikal terjadi didengan tangan kanan. belakang payudara kanan. Kecuali Anda menyisihkan payudara, mungkin bunyi perkusi yang abnormal ini terlewatkan.Sebagai alternatif lairu Anda dapat meminta pasien untuk menyisihkanpayudaranya ke samping untuk memudahkan pemeriksaan.Kenali dan tentukan lokasi setiap daerah dengan bunyi perkusi yangabnormal.Dengan jari pleksimeter Anda berada di atas dan sejajar dengan daerah yang Paru yang terkena ppOK seringdiperkirakan sebagai batas atas pekak hati tepi bawah (liaer dullness; pekak kali menggeser tepi atas hati kehati), lakukan perkusi dengan langkah-langkah progresif ke arah bawah pada bawah. Keadaan ini juga akanlinea midklavikularis kanan. (Istilah dullness [redup] sering disamakan arti- menurunkan ketinggian bunyinya dengan flatness [pekak] dan diterjemahkan menjadi bunyi pekak sehingga redup diafragma diiebelahistilah liuer dullness tidak diterjemahkan menjadi redup hati tetapi menjadi posterior.pekak hati yang kemudian merupakan istilah yan glazirn dipakai dalam buku-buku atau jurnal kedokteran berbahasa Indonesia. Karena ih1 dalam ter-jemahan buku ini digunakan pula istilah pekak hati. Penj.). Kenali tepi ataspekak hati. Kemudian pada saat melakukan pemeriksaan abdomen, Andaakan menggunakan metode ini untuk memperkirakan besar hati. Ketikamelakukan pemeriksaan dada ke bawah pada sisi sebelah kiri, biasanya bunyisonor yang ditimbulkan oleh perkusi pada paru yang normal akan bergantidengan bunyi timpani yang dihasiikan oleh gelembung udara lambung.236 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASAUSKULTASIDengarkan dada di sebelah anterior dan lateral ketika pasien melakukanpernapasan dengan mulut terbuka yang agak lebih dalam daripada per-napasan normal. Bandingkan daerah-daerah paru yang simetriq denganmenggunakan pola yang dianjurkan untuk perkusi dan lanjutkan pemeriksa-an auskultasi ini ke daerah-daerah di sekitarnya sebagaimana diperlukan.Dengarkan bunyi pernapasan dengan memperhatikan intensitasnya dan me-ngenali setiap variasi dari pernapasan vesikular yang normal. Biasanya bunyipernapasan lebih keras pada lapang paru anterior atas. Bunyi pernapasanbronkovesikular dapat terdengar pada saluran napas yang besar, khususnyapada sisi sebelah kanan.Kenali setiap bunyi tambahan, tentukan waktu terdengamya dalam siklus Lihat Tabel 6-6, Bunyi Parurespiratori, dan tentukan lokasi bunyi tersebut pada dinding dada. Apakah Tambahan: Penyebab danbunyi tambahan menghilang pada saat pasien bernapas dalam? Kualitas (hlm.2a6) dan Tabel 6-7, Hasil Pemeriksaan Fisikjika diperlukan, dengarkan bunyi suar a y ang ditransmisikan. pada Beberapa Kelainan Dada (ilm.7a8-249\I Teknik KhususPenil ai an Klinis F u ngsi Paru. Cara yang sederhana tetapi cukup informatifuntuk menilai keluhan sesak napas pada pasien rawat jalan adalah denganmengajak pasienberjalan atau menuruni tangga. Amati frekuensi pernapasanpasien, upaya, dan bunyinya.V{oktu Elspirasi Mokimal. Tes ini menilai fase ekspirasi pada pemapas- Jika pasien memahami dan mau bekerja sama dalaman yang secara khas akan melambat pada penyakit paru obstruktif. Minta melaksanakan tes, waktupasien untuk menarik napas yang dalam dan kemudian menghembuskannapasnya dengan cepat dan semaksimal mungkin dengan mulut yang ter- ekspirasi maksimal (forced expirotion tr'rne) selama 6 detikbuka. Dengarkan bunyinya di daerah trakea dengan membran stetoskop dan atau lebih menunjukkantentukan waktu ekspirasi yang bisa didengar. Coba untuk mendapatkan tiga penyakit paru obstruktif.hasil pemeriksaan yang konsisten dengan memberikan kesempatan istirahatyang singkat di antara upaya tersebut jika diperlukan.Identifikasi lgo yong Frol<tur. Nyeri lokal dan nyeri bila ditekan pada satu Peningkatan nyeri lokal (beradaiga atau lebih akan menimbulkan pertanyaan tentang kemungkinan fraktur. iauh dari tangan Anda) lebihDengan melakukan kompresi anteroposterior dada, Anda dapat membantu menunjukkan kemungkinan fraktur daripada cederamembedakan fraktur dengan cedera jaringan lunak. Dengan salah satu tanganyang diletakkan pada tulang stemum sementara tangan lainnya ditaruh pada laringan lunak biasa.vertebra torakal, lakukan kompresi dada. Apakah terasa nyeri, dan di mana?BAB 6 T TORAKS DAN PARU 237

ITABEL 5- I Nyeri DadaPermasalahan Proses Lokasi Kualitas IntensitasKordiovoskulor lskemia miol<ard temporer Retrosternal atau Bersifat seperti Ringan hingga sedang; Angina Pektoris yang biasanya terjadi terkadang lebih sekunder karena atero melewati dada bagian ditekan, diremas, dirasakan sebagai lnfark Miokard sklerosis koroner rasa tidak nyaman anterior yang terkadang sepefti tertindih daripada rasa nyeri Perikarditis lskemia miokard yang lama mengakibatkan ke rusakan menjalar ke bahu, lengan, benda yang berat, Sering tetapi tidak Aneurisma otot jantung yang ireversibel selalu berupa rasa Aorta Disekans atau nel<rosis leher, rahang bawah, atau terkadang terasa nyeri yang hebat abdomen ausPulmoner r lritasi pleura parietalis panas seperti Trakeobronkitis yang berdekatan dengan terbakar Nyeri Pleura perikardium Sama seperti angina Sama sepertiGostrointestinol r terjadinya tidak jelas anginadon lainnyo Pemisahan (sp/itting) dalanr Prekordial, mungkin Tajam, seperci Sering kali berat Esofagitis Refluks lapisan dinding aorca yang memungkinkan aliran darah menjalar ke ujung skapula disayat pisau Berat Spasme untuk menimbulkan diseksi Sangat berat Esofagus Difus dan membentuk sebuah dan leher Nyeri Dinding saluran Dada R.etrosternal Remuk (crushing) lnflamasi tral<ea dan Ansietas bronkus besar Dada bagian anterior yang Bersifat mencabik, menjalar ke leher, merobek Inflamasi pleura parietalis punggung, atau abdomen seperti akibat pieuritis, pneumonia, infark Daerah sternum sebelah Panas seperti Ringan hingga sedang pulmoner, alau neoplasma osatas atau salah satu sisi Sering kali berat terbakar lnflamasi mukosa esofagus karena refluks asam lambung sternum Disfungsi motoril< otot Dinding dada yang berada Bersifat tajam esofagus di atas proses terjadinya seperri disayat penyakit Bervariasi, sering tidak lelas prsau Tidak jelas Retrosternal, dapat Panas seperti Ringan hingga berat menjalar ke punggung terbakar, mungkin Ringan hingga berat seperti diremas Retrosternal, dapat Biasanya seperti menjalar ke punggung, diremas lengan, dan rahang Sering di bawah payudara Bersifat menusuk, Bervariasi kiri atau di sepanjang tajam, atau nyeri dilcar-tilago kosta; juga tumpul, dan rasa bagian lain pegal Prekordial, di bawah Bersifat menusuk, Bervariasi taiam, atau payudara kiri, atau rasa pegal pada dada bagian anteriorCatatan: lngat bahwa nyer:i dada dapat berupa nyeri alih dari strukur eksratorakal seperti leher (anritisi dan abdomen {kolik bilier, kolesistitisakut). Nyeri pleural dapat disebabkan oleh beberapa keadaan dalam abdomen seperti abses subdiafragmatika.238 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ITABEL 6- I Nyeri DadaLama Terjadinya Faktor yang Memperparah Faktor yang Meredakan Gejala yang MenyertaiBiasanya berlangsung Aktivitasfisik,khususnyapada lstirahat,nitrogliserin Kadang-kadang dispnea, nausea, perspirasi.selama l-3 menit tetapi hawa dingin, sesudah makan danbisa sampai l0 menit. pada stres emosional. Dapat terladi pada saat istirahatSerangan angina yang lamaberlangsung sampai 20menit20 menit hingga beberapa Nausea, vomitus, perspirasi,jam kelemahanPersisten Bernapas, berganti posisi, batuk, Duduk dengan tubuh miring Gejala sakit yang mendasarinya berbaring, terkadang gerakan ke depan dapat meredakanPersisten menelan rasa nyeri Gejala sakit yang mendasarinyaAwitan mendadak, Sinkop, hemiplegia. paraplegiamencapai puncaknya Hipertensisecara dini, berlangsungpersisten selama beberapajam atau lebihBervariasi Batuk BatukPersisten Bernapas, batuk, gerakan batang Berbaring pada sisi yang sal<it Gejala sakit yang mendasarinya tubuh dapat meredakan rasa nyeriBervariasi Makan banyak; membungkuk, Antasid, terl<adang serdawa Terkadang regurgitasi, disfagia berbaringBervariasi Terkadang nitrogliserin Disfagia Menelan makanan alau cairanBerlangsung berjam-jam yang dingin; stres emosional Sering kali nyeri tekan lokalatau berhari-hari Gerakan dada, batang tubuh, lenganBerlangsung berjam-jam Rasa nyeri dapat terjadi setelah Sesak napas, palpitasi,atau berhari-hari mengerahkan tenaga, scres kelemahan, kecemasan emosionalBAB 6 I TORAKS DAN PARU 239

ITABEL 6-2 Dispnea Permasalahan Proses Lama Terjadinya' Gagal Jantung Kiri Kenaikan tekanan dalam pulmonory copilory Dispnea dapat berlangsung (kegogolon ventrikel kiri otou stenosis bed dengan transudasi cairan ke dalam perlahan, atau mendadak seperti ' mitrol) ruang interstisial dan alveoli, penurunan pada edema paru yang akut kelenturan (peningkatan kekakuan) paru,', , Bronkitis Kronis* peningkatan usaha bernapas Batuk produktif kronik diikuti dengan dispnea progresif yang,l: .: Penyakit paru obstruktif kronik Produksi mukus yang berlebihan dalam berjalan secara perlahan'' ''., (PPoK)* bronkus yang diikuti dengan obstruksi Dispnea progresif perlahan, batuk kronik saluran napas yang relatif ringan terjadi :,r: Asma kemudian Overdistensi ruang-ruang udara di sebelah. distal bronkiolus terminalis dengan Serangan akut yang dipisahkan destruksi septum alveoli dan obstruksi oleh periode bebas-gelala.:.: ., : kronis saluran napas Serangan asma sering terjadi malam harir:,:..,. Penyakit Paru lnterstisial Difus Hipersensitivitas bronkus yang meliputi Dispnea progresif yang kecepatan pelepasan zat-zat mediator inflamasi, terjadinya bervariasi menurutt.t. (s+erti sorkoidosis, neoplasmd yang peningkatan produksi sekret dalam saluran penyebabnya napas, dan bronkokonstriksi:::..- menyebar, osbestosis, dan fibrosis Sakit yang akut, lama terjadinya lnfiltrasi sel, cairan, dan kolagen yang bervariasi menurut agen, ; :\"pulmonet idtapatik) abnormal dan menyebar ke dalam ruang- penyebabnya ruang interstisial di antara alveoli. Banyak Awitan dispnea yang mendadak',':.., Pneumonia penyebabnya. Awitan dispnea yang mendadak Pneumotoraks Spontan lnflamasi parenkim paru mulai dari bronkiolus hingga alveoli Emboli Paru Akut Kebocoran udara ke dalam ruang pleura melalui bleb pada pleura viseralis dengan mengakibatkan kolaps paru yang parsial atau total Oklusi mendadak seluruh atau sebagian percabangan aneri pulmonalis oleh bekuan darah yang biasanya berasal dari vena profunda dalam tungkai atau pelvis Ansietas dengan Hiperventilasi Pernapasan berlebihan yang mengakibatkan Episodik, sering rekuren alkalosis respiratorius dan penurunan tekanan parsial karbon dioksida di dalam darah *Bronkitis kronis dan Penyokit paru obstruktif kronik (PPOK) dapat terdapat bersamaan. PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ITABEL 6-2 DispneaFaktor yang Faktor yang Meredakan Gejala yang Menyertai Keadaan yang MencetuskanMemperparah lstirahat, duduk, kendati Sering kali batuk, ortopnea, Riwayat penyakit jantung atauPengerahan tenaga, keluhan dispnea dapat dispnea nokturnal parok faktor pencetusnyaberbaring persisten sismal, terl<adang mengiPengerahan tenaga, iritan Ekspektorasi; istirahat, Batuk produl<tif kronik, infeksi Riwayat merokok, polutan udara,yang terhirup, infeksi kendati keluhan dispnea pernapasan yang rekuren; infeksi pernapasan yang rekuren dapat persisten dapat terjadi mengiPernaPasan Riwayat merokol<, polutan udara,Pengerahan tenaga lstirahat, kendati keluhan Batuk dengan sedikit sputum kadang-kadang defisiensi familial dispnea dapat persisten mukoid pada alfal -antitripsinBervariasi meliputi Tidak terkena fal<tor-faktor Mengi, batul<, rasa tertindih Keadaan lingkungan dan emosialergen, iritan, infeksi yang memperparah benda berit pada dadapernapasan, olahraga, dan seranSan Bervariasi. Pajanan dengan salahemosi Sering kelemahan, lelah. Batuk satu dari banyakzat dapat menjadi lstirahat, kendati keluhan lebih jarang terjadi penyebabnyaPengerahan tenaga dispnea dapac persisten dibandingkan penyakit paru Bervariasi lainnya Nyeri pleuritik, batuk, sputum, Sering kali dewasa muda yang demam, kendati tidak selalu sebelumnya tampak sehat ditemukan Nyeri pleuritik, batukLebih sering terjadi pada Bernapas dalam kantong Periode postpartum atau Sering tidak ada. Nyeri opresifwaktu istirahat daripada plastik atau kertas postoperatif; tirah baring yang retrosternal jika penyumbatannyasetelah olahraga. Kejadian terkadang membantu lama; gagal jantung kongestif, masif. Nyeri pleuritik, batuk danyang membuat pasien mengurangi geialanya penyakit paru kronis dan hemoptisis dapat teriadi setelahkesal mungkin tidak fraktur pelvis atau tungkai, emboli jika terdapat infark paru.tampak trombosis vena profunda Gejala kecemasan (lihat bawah) (sering tidak tampak secara klinis) Dapat ditemukan manifestasi kecemasan yang lain Menghela napas, kepala terasa ringan, patirasa atau kesemutan pada tangan dan kaki, palpitasi, nyeri dadaBAB 6 T TORAKS DAN PARU 247

rTABEL 6-3 Batuk dan Hemoptisis Permasalahan Batuk dan Sputum Gejala dan Keadaan yang Menyertai lnflamasi Akut Batuk kering (tanpa sputum); batuk ini Keadaan sakit yang akut tetapi cukup ringan l1rr,:: Laringitis dapat produktif dengan jumlah sputum yang dengan suara yang parau. Sering disertai bervariasi nasofaringitis viral Trokeobronkitis Batuk kering; batuk ini dapat menjadi Keadaan sakit yang akut dan sering ,\"; Pneumonio Mycoplosmo don produktif (seperti di atas) disebabkan oleh virus dengan rasa tidak enak seperti terbakar di daerah retrosternal v,ol Batuk spasmodik yang kering; batuk ini Keadaan sakit akut dengan demam dan sering ...... sering menjadi produktif dengan sputum disertai meriang, sakit kepala serta mungkin 5 :.' Pneumonia Bakteriol yang mukoid pula dispnea::,,,t,r Inflamasi Kronis Pneumokokus: sputum mukoid atau Keadaan sakit akut disertai menggigil, panas l'lIr.', Postnosol DriP purulen; sputum dapat mengandung darah yang berupa guratan, warna tinggi, dispnea dan nyeri dada. Sering ,: Eronkitis Kronis merah muda yang difus, atau yang didahului oleh infeksi saluran napas aras yang menyerupai karat, :,rr.: Bronkiektosis Klebsie/lc: serupa atau sputumnya a kr rt. '\",:1, bersifat lengket, berwarna merah dan mirip jeli Secara tipikal terjadi pada laki-laki berusia ',,.;,,:t,;, T uberkulosis Poru lanjut yang biasa minum-minuman kerasl tr lli i r;jl,,r iii1 Abses Poru Batuk kronis; sputum mukoid atau Upaya membersihkan tenggorok yang berkali- mukopurulen kali (berkali-kali berdeham). Pengeluaran,:' ,:: Batuk kronis; sputum mukoid hingga sekret postnosol dapat dirasakan oleh pasien Asma purulen, dapat mengandung guratan darah atau bahkan berdarah atau terlihat pada bagian posterior faring. .,,.:::: Refluks Gastroesofagus Batuk kronis; sputum purulen sering dengan jumlah yang sangat banyak dan bau Disercai rinitis kronis dengan atau tanpa Neoplasma yang busuk; dapat mengandung Kanker Paru sinusitis. guratan darah atau bahkan berdarah Kebiasaan merokok yang berlangsung lama. i r.lr', Batuk kering atau sputum yang mukoid atau purulen; dapat mengandung guratan lnfeksi rekuren yang turur memperberat. darah atau bahkan berdarah Dapat terladi mengi dan dispnea. ,iii Sputum purulen dan berbau busuk; dapat berdarah lnfeksi bronkopulmoner yang rekuren sering fi, dijumpai; sinusitis dapat terjadi bersama fi Batuk dengan sputum mukoid yang kental, khususnya di dekat akhir serangan keadaan ini Batuk kronis, khususnya pada malam hari Pada awalnya tanpa gejala. Kemudian timbul titil atau menjelang pagi hari anoreksia penurunan berat badan, lelah, demam, dan pengeluaran keringat pada ,fl Batuk kering hingga produktif; sputum malam hari dapat mengandung guratan darah ,.t,. atau bahkan berdarah ;rtr Keadaan sakit dengan demam. Sering terjadi pada keadaan dengan higiene dental yang fl jelek dan riwayat gangguan kesadaran Mengi dan dispnea yang sporadis, kendati iil kalidapat terjadi ge.jala batuk saja. Sering terdapat riwayat alergi. ,i,nii fl Mengi khususnya pada malam hari (sering dikelirukan dengan serangan asma), suara iii yang parau pada pagi hari, dan berdeham berkali-kali (upaya untuk membersihkan l.| tenggorok yang berkali-kali). Sering terdapat i riwayat heortburn dan regurgitasi. fi iiil Biasanya terdapat kebiasaan merokok yang fii sudah berlangsung lama. Manifestasi klinis yang menyertainya sangat banyak. li,,i , HaA1 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ITABEL 6-3 Batuk dan HemoptisisPermasalahan Batuk dan Sputum Gejala dan Keadaan yang MenyertaiPenyakit Kardiovaskular Dispnea, ortopnea, dispnea nokturnal paroksismalKegagalan Ventrikel Kii otou Batuk sering kering, l<hususnya pada saatStenosis Mitrol Dispnea, ansietas, nyeri dada, demam; faktor- mengerahkan tenaga atau pada malam hari; faktor predisposisi terjadinya trombosis venaEmboli Poru profunda dapat berlanjut dengan sputum yang Pajanan dengan zat-zat iritan. Mata, hidung berbuih dan berwarna merah muda dan tenggorok dapat terkena. jika sudah terdapat edema paru atau dengan hemoptisis yang nyata Batuk kering hingga produktif; sputum dapat berwarna gelap, merah terang atau bercampur dengan darahPartikel, Zat Kimia, atau Bervariasi. Mungkin terdapat periode latenGas yang Mengiritasi antara pajanan dan timbulnya gejala* Karakteristik hemoptisis dicemk lebih tebal.BAB 6 T TORAKS DAN PARU 243

ITABEL 6-4 Deformitas Toraks :tP-: eh RE-'-igGi-..5gG! +e-dijE dttqH-.s=*..F=l9gi.S d F!Y !6i-!l =_:l 9.'6 LJ@ull)+: !-Fv EbE€ .Y PO6 o 6o9! F- d-oFd: Zu bo I.^c- =o E =bo bOO d.:-O; F- =EJ5; F a 6>hd F-= '= nC o IJ=-dJ E6!:o ii E -9 o gil$E EEJ = r,-,1tt,,,,,,,., lW,,lt' IP i!n co) jE NE F6s] 5H cf c S-o_-LVd=:d6 ii bO ; ->Id;- .^c=- -_o3d rIIo.rbvbEO IIb;*;I' , bo k-Yo oE ooo(s -ftvfeff; h!36F[=le^5^: ' o o P-9-r_ E C) =bo F'-e* 'aoc o i€5i€c; F $E o6 .q, g :co 3*5! f iu E !0) .89._Y'96'f; ;b;E a- G o9€E;oFg'lE*9Fc* F oco6 6\"6:8f; S b L6-:d J;u L tr F Vf E€E6dE\"d=L-c, oo sgE$€t# E 0) -Y E Fo -ri LoObo bO uc d '-6d E sp o _9odcvLdLL!vt!r=AJ oOh ^ =bo >\'. 4 q '.LocCqo))td 9oEc,-o a- OLLC F b-EoOo --doiq; )- oood o oa- ou\^ F ^H5EsEogrEi\"3;e€{ 6Clccll244 Lccd:=>a. k 8 EgUHE q. :nP I9;;TH:\"HJESEs;5 FbvLo::go; =t3r.E FL I_--G-NLCvO,\"y s'M I AelE ==\" 3;CgE-C=bi EP vUTUPo uEE;F=dn€.01s'PJv1=!H F;Eo ; Aq.€,:r*-Eo 6 r, SSsgE-LFTLJ:I ep s # 5pl=S 6 Soe*HSEb-69-'i 3 H Spss E & -8 E L 9d Ld Ec_€ -s3odio- 'Gcd!.33 .- -l)o-o6- aiIEoi€dEFcEL &s.5E\"i Ettd: c -ddcLo { J='-6 = E5 Ld to- l!,t€-'-_9c ;3t II:f ddid ;EO- L bo - g -|';.--o p g U--.(ClcrlS--,F-gquE\z;!t+9=+9- b;-tidr s.c^€€oE:t-1ora;eo o :s6e! 5od0>) : EU b3 =FkqEoFelI E zoLEoc-=-U9: sE bo cFl go-€rcEc ao- > d Lo E AP+t oo- PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ITABEL 6-5 Pernapasan Normal, Pernapasan yang Berubah, dan Bunyi Suaras;*ai# i-$lP\"EF;geTS$'drFEeE o rllll \"- ...'+ili.,, ,g ! r'1i!H:g€ Is E € *Io(e: '.4 (gE fr Fs_Ffl oa ltoiEE,E ei !o>f, u .ssillii3 bi - lPco - !db +sE E ,o u€ ar s ?!* -rhJ o e;--^aiE$$ Es; o. uo 9- d !6 lv:-; qJ.aEiEEilgiF+-EpEpE coo < (n 6FIEreet -Y: o- x -5-o6qcng0dRq:k5oool-o:[*i;tsEAE->.E::'EiF:c9qH= EE- s!EI T <bG (,) -dod CL fr C) =-'':dY.]6J-ob;;cE!l- L< dL(! !o !f, 9o> -sC\l::-aY soL .T =fQc oo -b S.s>=t_o:.=i.xM=\"pi!:5c9 -H* H-d d E C i: _Y h b0 cLoofGGmt: rU:lU)Z d ({ o-€FFi5t aE a- _Yrg FEF;E$ dL .'E;tr€EEfF:;E d ! bo-a*:it\"IEi f -odooLLvS: Ix'+SPbE .I oo *ord;ie*BgFE b0 -;a6yFaFffgE gEgE € d E.lo-cE frl L=d E l-+&5dIYLM L ; I r\"i*E}EK E:v.-vs > rn Xg H zo '6, EP d: (I! d:5J o- d Lf cccxXx=x,^ F F dr dd].YZ*EiH5€I a di€€EEii$ :E '{: oE G G g o.'g 9 E b0 LoL) 6 9odTa-: .a;t.h'i o5e:ocBAB 6 T TORAKS DAN PARU 245

fTABEL 6-6 Bunyi Paru Tambahan: Penyebab dan Kualitas u-! d #;5E=E;rgEe ,1€ !€ -E€€*{g a+5a ;P\" d-db99dao .9 !t !F=-lo o--u FE €EEi lE* f r'Ic-6:6)=-qMd'Jd5 ,ntgi 1FEs FEEF AgE i *{9t i f€!9x:EPsc:pOU A+#'i 5 fl;;l fs sas=5 x cd'=A_6F g$Ef $1: i Lvd E Fiei E;;G=- iii6 ; r,;TEgJLLO- C €rr'* sln 'r Ef E=Eieiii\"* E fe5F ti ;* :FIl:oPol4.Y!.6C!-_o- n if €-ouoV-:YiD - 6 !ioe:+-HH-Fi.€:Fas Fes J as*f F;il !UoJ-=o d !t rei t ;tCI.SP tsx-v*>6 al $F3E ggg g- *r;i rrH; i;stdLcOcO j .!: rgjF-:d€io6cLcL6J=- i€F r€ d6L d -ybo; c F ho.' ;3sa= i€--fEI :{I39hctsqoSo.lH FiF;g;;:g[gEgE$$;g;i.E-i : q *eiag:tE.-PBPBr ggFea s FFr ; F gXJEcB\"-E b oL-Ot o *f E \"z bJo.6F gligEsfFggEEiEii9$fEd:E;6-d =d=^ \.: L E 'F,-^3t:t*'c;Er e- 3P r €:si !l tg\";t; tEFf;\"F;g;E=t!vd-6i.LiLbbEn.>--J: il E Er si sr- FEg$€ EE;'i *pf pF :Igb-EE-ets.lg{sHlbF s;FiEsfFsi $g€rE $'€iE FF ;.occcAbddoe-cOdO'=.-=-O d t-l ffit g s :\"€ t=l :'dLa ilbl ffiI I l:l e. dcd^--:WOLs'E: >.=t [! ql - o'= cE oX ,6 dJ!c pE s.d! tl:-tll I I- I o,) HF o- Eo-qEbo)ds- ffitc $: rPeFud+--c '= bo.= H 0i;€ g246 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN



rTABEL 6-7 Hasil Pemeriksaan Fisik pada Beberapa Kelainan Dada H{*$ 4t6.[ € * i€;$ f$*b=hF.;--+Ltr=iE'=jiXr! c -:l Fsr*dq H P .E', E d .d LE i6: q 5 EEloiF.: zo!E zo i:'idrE!r.c$€-#;*q+s; F- aL :3e jF. =dLHELG L .:d '*F:do_ -c 8-EPdL xdO*-= IM d$o E cd €F$*xEE}€ E€-# Hs-E * d -'-Yd-o !Ed EE b€ -o v v't o -x,-StoE c >u imEE E:i -3cit=r P5Er e rg e:uX\"i :L-m-9 E3 iigc jj F g Od a !59.- bo -- 6 : F9I -r e6- MEd c df q ..g3!Y(i!i:opbobgE: €orF:F - I 'U -o oo d L-o = : E:ag-::>\\".id $sE - F n 'Ej gt EE€\"[{g gff[dy'x.=f CJ.='= ho F=! E $ i-e*F ET -up.=oc bo- c I :- E_$* j-?6 oCd=c-O v -- &€6-_!-doc :H€;gL{ddC Nc oo cL---clYcooof;1!i; - 6x EgEF.,;-E$o>c'>=d5.Lg+E E rX e3:!^iL =d. = qsss* g S E L i!Y..!=PU-dv !: d b c qJ o. .= 6 -(o! 5 5 '6 d ! do- F 8\"k; g C) L d J'eotY:d; ii b * '6 aiiLoccocPO € -.eoOPdi: >T P o =o i s sd cd d d bco cooo cbo cbo 0) q) q) .2 (! (! '. o 'c .9 d bo L bo b (€ dbo 6dL ho i5 6 = --' Mts q) Et o- i! i tr L I !foJ'-.-:Xdcgiiiq'cs4oo-o0Y-eT o o L to)0 lcTh r\"€sEi5:lqf-.G4I .Ea_ _*i:c5sF Eec -ooO!a.- Pd f :E5€tO6hEiFjEqgc-.o.c!cotrbt!o-:l (g *:.ii=-B-I -';iA €*€A g E 5 3*-'iocX€oaFr6X'IEsG+gdH-9b6=,oE'?f- cd=S slsI};€ ii(lt€ 'F tet+E='$8s \"$ L(! =^.3 . ggbn_ g o. 3.G!E,6d - Es:;ESg s:!E!fitP=E€ r! H€*.d-o o c'! a 5EE;[eF:s€efoil z x.a € s s 6 fi_v h€ -=ijij:of5.U.Egf lc* >O reIo d t.tg E Scooo(ob)-icp - .* g=€rr, a6- 6o_Etr.: 5a E O.Eo;X ts o '6c<!t,ic 0 <.oO9>:_-?ifuh@st'-fEeo(Fu-8;AtL_248 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ITABEL 6-7 Hasil Pemeriksaan Fisik pada Beberapa Kelainan Dadailc€::- c d,-J - A LdBi$ Esg=- v-or€ gJ !c pd;;i\"-$€5:- ec! l *3-L :oo cbdo -cEu 5 Ld L baLF3sil ria ;gEs !E:eHc\"-rd L _v :YO = 6IO- L d0l, d0t) Es -s i .6Eu-JE??rq.ep* .(l- BL o= J6oL-ffY,-OoL=3a c*-o 5d Lo -bv4 bl) fo E- 6: S\"E ro7C Pg.E-x\" 4Eaq-co) Pg6.hti\" E:-6-oCS- O U i'J .hrOa _ij L :TF-oJC JdhTtF5\"E9_-c5F P o6 6) Eclz E E+€ E-dotr .!c: g9d n: oYccddo-dl:z-o! cp dc Ldd o c-EJ -qo P_9 5rs rg.-n3._!Lr- t9 u o sF9€ (c!:a3.-,- €do {!Fo J EpsS$ck! E I ahbO -3sXg$PS&EEHs rEe o eE:'Do E * aE Ecu9;H D{ ; i l'eo E ba3.e ;s LCvd= gE b4L bo 9P'ho!F E& bOL qbc 9EE€E€E -tXg0-cu.-'6;! c>\i€o- cicO -;oO-;ld ij-o! cb=oXXsoI o Pdo Otol!o;E .-obcO '; Pc FFc --v =d (€ H,d5 bo hoO ;9v B bo (C) Co {osi^'a ;Et€i€3oPo€PxsJ:=--Io koEi '- '. 6E$oB\"pC!dE.dn+€+5 d d f .== bo bt) ii 6 Pf6.ddOJL bco bco o6P.-FEEa-; d d .!:!l'cago s:L 6X I3 o- og gb-6!0o)^ !o !o EL5 U6t..sc-E(] I-o I!B 6 gJ rt o o. 6 +o, l! EBAB 6 T TORAKS DAN PARU qc6.) 249