Bab 01 Kelainan Lama Kehamilan

BUIKelainan Lama Kehamilan Sofie R. KrisnadiL a m a n y a kehamilan yang normal adalah 280 hari atau 40 minggu dihitungdari hari pertama haid yang terakhir. Kadang-kadang kehamilan berakhir sebe-lum waktunya dan ada kalanya melebihi waktu yang normal. Berakhirnya kehamilan menurut lamanya kehamilan dapat dibagi rrienjadi:LAMANYA BERAT ANAK ISTILAHKEHAMILAN <500g abortus<20 minggu 500-1000 g20-28 minggu partus imatur —-y persalinan kurang bulan 1000-2500 g persalinan cukup bulan28-37 minggu >2500g /37-42 minggu partus prematur ^>42 minggu partus matur —— partus serotin —— persalinan lewat waktuABORTUSPengertian *Abortus adalah berakhirnya kehamilan sebelum janin dapat hidup di dunia-luar, tanpa mempersoalkan penyebabnya. Bayi baru mungkin hidup di dunialuar bila berat badannya telah mencapai >500 gr atau u m u r kehamilan >20minggu. I

Obstetri PatologiKlasifikasi Abortus 1. Abortus spontan adalah keluarnya hasil konsepsi tanpa intervensi medis maupun mekanis. 2. Abortus buatan, Abortus provocatus (disengaja, digugurkan), yaitu: a. Abortus buatan menurut kaidah ilmu {Abortus provocatus artificialis atau abortus therapeuticus), Indikasi abortus untuk kepentingan ibu, misalnya: penyakit jantung, hipertensi esensial, dan karsinoma serviks. Keputusan ini ditentukan oleh tim ahli yang terdiri dari dokter ahli kebidanan, penyakit dalam dan psikiatri, atau psikolog. b. Abortus buatan kriminal {Abortus provocatus criminalis) adalah peng- guguran kehamilan tanpa alasan medis yang sah atau oleh orang yang tidak berwenang dan dilarang oleh hukum atau dilakukan oleh yang tidak berwenang. Kemungkinan adanya abortus provokatus kriminalis harus di- pertimbangkan bila ditemukan abortus febrilis. Aspek hukum dari tindakan abortus buatan harus diperhatikan. Bahaya abortus buatan kriminalis: • Infeksi • Infertilitas sekunder • Kematian . Insidensi abortus sulit ditentukan karena kadang-kadang seorang wanitadapat mengalami abortus tanpa mengetahui bahwa ia hamil, dan tidak mem-punyai gejala yang hebat sehingga hanya dianggap sebagai menstruasi yangterlambat (siklus memanjang). Terlebih lagi insidensi abortus kriminalis, sa-ngat sulit ditentukan karena biasanya tidak dilaporkan. Angka kejadian abor-tus dilaporkan oleh rumah sakit sebagai rasio dari jumlah abortus terhadapjumlah kelahiran hidup. Di USA, angka kejadian secara nasional berkisarantara 10-20%. D i Indonesia kejadian berdasarkan laporan rumah sakit, se-perti di RS Hasan Sadikin Bandung berkisar antara 18-19%.EUologiPenyebab abortUs merupakan gabungan dari beberapa faktor. Umumnya abor-tus didahului oleh kematian janin. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya abortus, yaitu: 1. Faktor janin—Kelainan yang paling sering dijumpai pada abortus ada- lah gangguan pertumbuhan zigot, embrio, janin atau plasenta. Kelain- an tersebut biasanya menyebabkan abortus pada .trimester pertama, yakni: a. Kelainan telur, telur kosong {blighted ovum), kerusakan embrio, atau kelainan kromosom (monosomi, trisomi, atau poliploidi) b. Embrio dengan kelainan lokal c. Abnormalitas pembentukan plasenta (hipoplasi trofoblas). 2. Faktor maternal a. Infeksi—Infeksi maternal dapat membawa risiko bagi janin yang se- dang berkembang, terutama pada akhir trimester pertama atau awal

Kelainan Lama Kehamilan trimester kedua. Tidak diketahui penyebab kematian janin secara pasti, apakah janin yang menjadi terinfeksi ataukah toksin yang di- hasilkan oleh mikroorganisme penyebabnya. Penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan abortus: • Virus—Misalnya rubella, sitomegalovirus, virus herpes simpleks, vnricelln zoster, vnccinia, campak, hepatitis, polio, dan ensefalo- mielitis. • Bakteri—Misalnya Srt/woMt'//rt ti/phi. • Psiri\s\[-M\s^i\ny£i Toxoplasma gondii, Plasmodium, b. Penyakit vaskular—Misalnya hipertensi vaskular. c. Kelainan endokrin—Abortus spontan dapat terjadi bila produksi progesteron tidak mencukupi atau pada penyakit disfungsi tiroid; defisiensi insulin. d. Faktor imunologis—Ketidakcocokan (inkompatibilitas) sistem H L A {Human Leukotyte Antigen), e. Trauma—Kasusnya jarang terjadi, umumnya abortus terjadi segera setelah trauma tersebut, misalnya trauma akibat pembedahan: • Pengangkatan ovarium yang mengandung korpus luteum gravi- ditatum sebelum minggu ke-8. • Pembedahan intraabdominal dan operasi pada uterus pada saat hamil. f. Kelainan uterus—Hipoplasia uterus, mioma (terutama mioma sub- mukosa), serviks inkompeten atau retroflexio uteri gravidi incarcerata. g. Faktor psikosomatik—Pengaruh dari faktor ini masih dipertanyakan. 3 . Faktor Eksternal a. Radiasi—Dosis 1-10 rad bagi janin pada kehamilan 9 minggu per- tama dapat merusak janin dan dosis yang lebih tinggi dapat me- nyebabkan keguguran. b. Obat-obatan—Antagonis asam folat, antikoagulan, dan lain-lain. Sebaiknya tidak menggunakan obat-obatan sebelum kehamilan 16 minggu, kecuali telah dibuktikan bahwa obat tersebut tidak mem- bahayakan janin, atau untuk pengobatan penyakit ibu yang parah. c. Bahan-bahan kimia lainnya, seperti bahan yang mengandung arsen dan benzen.PatogenesisKebanyakan abortus spontan terjadi segera setelah kematian janin yang kemu-dian diikuti dengan perdarahan ke dalam desidua basalis, lalu terjadi perubah-an-perubahan nekrotik pada daerah implantasi, infiltrasi sel-sel peradanganakut, dan akhirnya perdarahan per vaginam. Buah kehamilan terlepas selu-ruhnya atau sebagian yang diinterpretasikan sebagai benda asing dalam rong-ga rahim. Hal ini menyebabkan kontraksi uterus dimulai, dan segera setelah ituterjadi pendorongan benda asing itu keluar rongga rahim (ekspulsi). Perlu di-tekankan bahwa pada abortus spontan, kematian embrio biasanya terjadi pa-ling lama 2 minggu sebelum perdarahan. Oleh karena itu, pengobatan untuk

Obstetri Patologimempertahankan janin tidak layak dilakukan jika telah terjadi perdarahanbanyak karena abortus tidak dapat dihindari. S e b e l u m m i n g g u ke-10, h a s i l k o n s e p s i b i a s a n y a d i k e l u a r k a n d e n g a n l e n g -k a p . H a l i n i d i s e b a b k a n s e b e l u m m i n g g u ke-10 v i l i k o r i a l i s b e l u m m e n a n a m k a ndiri dengan erat ke dalam desidua hingga telur m u d a h terlepas keseluruhan-nya. A n t a r a m i n g g u ke-10-12 k o r i o n t u m b u h d e n g a n cepat d a n h u b u n g a n v i l ikorialis dengan desidua m a k i n erat hingga mulai saat tersebut sering sisa-sisakorion (p)asenta) tertinggal kalau terjadi abortus.Pengeluaran hasil konsepsi didasarkan 4 cara: 1. K e l u a r n y a k a n t o n g k o r i o n p a d a k e h a m i l a n y a n g s a n g a t d i n i , m e n i n g - galkan sisa desidua. 2. - K a n t o n g a m n i o n d a n i s i n y a ( f e t u s ) d i d o r o n g k e l u a r , m e n i n g g a l k a n k o - rion dan desidua. 3. Pecahnya a m n i o n terjadi dengan p u t u s n y a tali pusat d a n p e n d o r o n g a n janin k eluar, tetapi mempertahankan sisa a m n i o n dan korion (hanya janin yang dikeluarkan). 4. Seluruh janin dan desidua yang melekat d i d o r o n g keluar secara utuh. Sebagian besar abortus termasuk dalam tiga tipe pertama, karena itu kuretasi diperlukan u n t u k membersihkan uterus dan mencegah per- darahan atau infeksi lebih lanjut. Abortus bentuk yang istimewa, seperti: a . T e l u r k o s o n g {blighted ovum) y a n g t e r b e n t u k h a n y a k a n t o n g a m n i o n berisi air ketuban tanpa janin. b. M o l a k r u e n t a adalah telur y a n g d i b u n g k u s oleh d a r a h kental. M o l a kruenta terbentuk kalau abortus terjadi dengan lambat laun hingga darah sempat membeku antara desidua dan korion. Kalau darah beku inisudah seperti daging, disebut juga mola karnosa.a. A b o r t u s i n k o m p l e t b. A b o r t u s kompletG A M B A R 1.1 B e r b a g a i j e n i s a b o r t u sSumber: Benson and Pernole's. Handbook of Obstetrics and Gynecology, edisi 9 1994. hal. 290

Kelainan Lama Kehamilan C. M o l a tuberosa i a l a h telur y a n g m e m p e r l i h a t k a n benjolan-benjolan, disebabkan oleh hematom-hematom antara amnion dan korion. d. Nasib janin yang mati bermacam-macam, kalau masih sangat kecil dapat diabsorpsi d a nhilang. Kalau janin sudah agak besar, cairan a m n i o n d i a b s o r p s i h i n g g a j a n i n t e r t e k a n (foetus compressus). Kadang-kadang janin menjadi kering danmengalami mumifikasi hinggam e n y e r u p a i p e r k a m e n (foetus papyraceus). K e a d a a n i n i l e b i h s e r i n g t e r d a p a tp a d a k e h a m i l a n k e m b a r (vanished twin). M u n g k i n j u g a j a n i n y a n g s u d a h a g a kbesar mengalami maserasi.Gambaran KlinisSecara klinis abortus dibedakan menjadi:1. Abortus iminens ( k e g u g u r a n m e n g a n c a m ) — A b o r t u s i n i b a r u m e n g a n c a mdan masih ada harapan u n t u k mempertahankannya, ostium uteri ter-tutup uterus sesuai u m u r kehamilan.2 . Abortus insipiens ( k e g u g u r a n b e r l a n g s u n g ) — A b o r t u s i n i s e d a n g b e r l a n g -sung dan tidak dapat dicegah lagi, ostium terbuka, teraba ketuban, ber-langsung hanya beberapa j a m saja.3 . Abortus inkompletus ( k e g u g u r a n t i d a k l e n g k a p ) — S e b a g i a n d a r i b u a h k e -hamilan telah dilahirkan, tetapi sebagian (biasanya jaringan plasenta)masih tertinggal di dalam rahim, ostium terbuka teraba jaringan.4 . Abortus kompletus ( k e g u g u r a n l e n g k a p ) — S e l u r u h b u a h k e h a m i l a n t e l a hdilahirkan dengan lengkap, ostium tertutup uterus lebih kecil dari u m u rkehamilan atau ostium terbuka k a v u m uteri kosong.5 . Abortus tertunda (missed abortion)—Keadaan d imana janin telah mati se-belum m i n g g u ke-20, tetapi tertahan d i dalam r a h i m selama beberapaminggu setelah janin mati. Batasan ini berbeda dengan batasan ultra-sonografi.6 . Abortus habitualis ( k e g u g u r a n b e r u l a n g ) — A b o r t u s y a n g t e l a h b e r u l a n gdan berturut-turut terjadi; sekurang-kurangnya 3 kali berturut-turut.ABORTUS IMINENSThreatened ( i b o r f / o n , a n c a m a n k e g u g u r a n . Didiagnosis bila seseorang wanita hamil <20minggu mengeluarkan darahsedikit pervaginam. Perdarahan dapat berlanjut beberapa hari atau dapat ber-ulang, dapat pula disertai sedikit nyeri perut bawah atau nyeri punggungbawah seperti saat menstruasi. Setengah dari abortus iminens akan menjadiabortus komplet atau inkomplet, sedangkan pada sisanya kehamilan akan ter-us berlangsung. Beberapa kepustakaan menyebutkan adanya risiko u n t u k ter-j a d i n y a p r e m a t u r i t a s a t a u g a n g g u a n p e r t u m b u h a n d a l a m r a h i m (intrauterinegrowth retardation) p a d a k a s u s s e p e r t i i n i . Perdarahan yang sedikit pada hamil muda mungkin juga disebabkan olehh a l - h a l l a i n , m i s a l n y a placental sign i a l a h p e r d a r a h a n d a r i p e m b u l u h - p e m -

Obstetri Patologibuluh darah sekitar plasenta. Gejala ini selalu terdapat pada kera Macacusrhesus yang hamil. Erosi porsio lebih mudah berdarah pada kehamilan; demikian juga polipserviks, ulserasi vagina, karsinoma serviks, kehamilan ektopik, dan kelainantrofoblas harus dibedakan dari abortus iminens karena dapat memberikanperdarahan per vaginam. Pemeriksaan spekulum dapat membedakan polip,ulserasi vagina, atau karsinoma serviks, sedangkan kelainan lain membutuh-kan pemeriksaan ultrasonografi.Dasar Diagnosis Abortus Iminens secara Klinis 1. Anamnesis—Perdarahan sedikit dari jalan lahir dan nyeri perut tidak ada atau ringan. 2. Pemeriksaan dalam—¥\\xksus ada (sedikit), ostium uteri tertutup, dan be- sar uterus sesuai dengan umur kehamilan.• 3. Pemeriksaan penunjang—Hasil USG dapat menunjukkan: a. Buah kehamilan masih utuh, ada tanda kehidupan janin. b. Meragukan c. Buah kehamilan tidak baik, janin mati.Pengelolaan 1. Bila kehamilan utuh, ada tanda kehidupan janin, yaitu: bed rest selama 3x24 jam dan pemberian preparat progesteron bila ada indikasi (bila kadar <5-10 nanogram). 2. Bila hasil USG meragukan, ulangi pemeriksaan USG 1-2 minggu, ke- mudian bila hasil USG tidak baik, evakuasi.ABORTUS INSIPIENSInevitable abortion, abortus sedang berlangsung. Abortus insipiens didiagnosis apabila pada wanita hamil ditemukan per-darahan banyak, kadang-kadang keluar gumpalan darah yang disertai nyerikarena kontraksi rahim kuat dan ditemukan adanya dilatasi serviks sehinggajari pemeriksa dapat masuk dan ketuban dapat teraba. Kadang-kadang per-darahan dapat menyebabkan kematian bagi ibu dan jaringan yang tertinggaldapat menyebabkan infeksi sehingga evakuasi harus segera dilakukan. Janin biasanya sudah mati dan mempertahankan kehamilan pada keadaanini merupakan indikasi kontra.Dasar Diagnosis 1. Anamnesis—Perdarahan dari jalan lahir disertai nyeri/kontraksi rahim. 2. Pemeriksaan dalam—Ostium terbuka, buah kehamilan masih dalam ra- him, dan ketuban utuh (mungkin menonjol).Pengelolaan 1. Evakuasi. . 2. Uterotonikpascaevakuasi. 3. Antibiotik selama 3 hari.

Kelainan Lama KehamilanABORTUS INKOMPLET 'Abortus inkomplet didiagnosis apabila sebagian dari hasil konsepsi telah lahiratau teraba pada vagina, tetapi sebagian tertinggal (biasanya jaringan pla-senta). Perdarahan biasanya terus berlangsung, banyak, dan membahayakanibu. Sering serviks tetap terbuka karena masih ada benda di dalam rahim yangdianggap sebagai benda asing {corpus alwmitn). Oleh karena itu, uterus akanberusaha mengeluarkannya dengan mengadakan kontraksi sehingga ibu me-rasakan nyeri, namun tidak sehebat pada abortus insipiens. Pada beberapa kasus perdarahan tidak banyak dan bila dibiarkan serviksakan menutup kembali.Dasar Diagnosis 1. Anamnesis—Perdarahan dari jalan lahir (biasanya banyak), nyeri/kon- traksi rahim ada, dan bila perdarahan banyak dapat terjadi syok. 2. Pemeriksaan dalam—Ostium uteri terbuka, teraba sisa jaringan buah ke- hamilanPengelolaan 1. Perbaiki keadaan umum: bila ada syok, atasi syok; bila Hb < 8 gr%, transfusi. 2. Evakuasi: digital, kuretasi 3. Uterotonik. 4. Antibiotik selama 3 hari.ABORTUS FEBRILISAdalah abortus inkompletus atau abortus insipiens yang disertai infeksi. Manifestasi klinis ditandai dengan adanya demam, lokia yang berbau bu-suk, nyeri di atas simfisis atau di perut bawah, abdomen kembung atau tegangsebagai tanda peritonitis. Abortus ini dapat menimbulkan syok endotoksin. Keadaan hipotermi padaumumnya menunjukkan keadaan sepsis.Dasar Diagnosis 1. Anamnesis—Waktu masuk rumah sakit mungkin disertai syok septik. 2. Pemeriksaan dalam—Ostium uteri umumnya terbuka dan teraba sisa ja- ringan, rahim maupun adneksa nyeri pada perabaan, dan fluksus berbau.Pengelolaan 1. Perbaiki keadaan umum (seperti, infus, transfusi, dan atasi syok septik bila ada). 2. Posisi Fowler. 3. Antibiotik yang adekuat (untuk bakteri aerob dan anaerob). 4. Uterotonik. 5. Pemberian antibiotik selama 24 jam intravena, dilanjutkan dengan eva- kuasi digital atau kuret tumpul.

Obstetri Patologi^ ABORTUS KOMPLETUS ^Kalau telur lahir dengan lengkap, abortus disebut komplet. Pada keadaan inikuretasi tidak perlu dilakukan. Pada setiap abortus penting untuk selalu memeriksa jaringan yang dilahir-kan apakah komplet atau tidak dan untuk membedakan dengan kelainan trofo-blas (Molahidatidosa). Pada abortus kompletus, perdarahan segera berkurang setelah isi rahimdikeluarkan dan selambat-lambatnya dalam 10 hari perdarahan berhenti samasekali karena dalam masa i n i luka rahim telah sembuh d a nepitelisasi telahs e l e s a i ! S e r v i k s j u g a d e n g a n s e g e r a m e n u t u p k e m b a l i . Kalau 1 0 hari setelahabortus masih ada perdarahan juga, abortus inkompletus atau endometritispascaabortus harus dipikirkan.ABORTUS TERTUNDA ( M I S S E D A B O R T I O N )Apabila buah kehamilan yang telah mati tertahan dalam rahim selama 8 mingguatau lebih. Dengan pemeriksaan USG tampak janin tidak utuh, dan membentukgambaran kompleks, diagnosis USG tidak selalu harus tertahan >8 minggu. Sekitar kematian janin kadang-kadang adaperdarahan pervaginam sedikitsehingga menimbulkan gambaran abortus iminens. Selanjutnya, rahim tidakmembesar bahkan mengecil karena absorpsi airketuban d a nmaserasi janin.Buah dada mengecil kembali. Gejala-gejala lain yang penting tidak ada, hanyaa m e n o r e b e r l a n g s u n g t e r u s . Abortus spontan biasanya berakhir selambat-lambatnya 6 minggu setelah janin mati. Kalau janin mati pada kehamilan yang masih muda sekali, janin akan lebihcepat dikeluarkan. Sebaliknya, kalau kematian janin terjadi pada kehamilanyang lebih lanjut, retensi janin akan lebih lama.Dasar Diagnosis \1 . Anamnesis—Perdarahan bisa adaatau tidak.2 . Pemeriksaan obstetri—Fundus u t e r i l e b i h k e c i l d a r i u m u r k e h a m i l a n d a nbunyi jantung janin tidak ada.3 . Pemeriksaan penunjang—USG, l a b o r a t o r i u m (Hb, t r o m b o s i t , f i b r i n o g e n ,waktu perdarahan, waktu pembekuan, dan waktu protrombin).Pengelolaan 1. Perbaikan keadaan u m u m . 2. D a r a h segar. 3. Fibrinogen. 4. Evakuasi dengan kuret; bila u m u r kehamilan >12 m i n g g u d i d a h u l u i d e n g a n p e m a s a n g a n d i l a t o r {laminaria stift).ABORTUS HABITUALISBila abortus spontan terjadi 3 kali berturut-turut atau lebih. Kejadiannya jauhlebih sedikit daripada abortus spontan (kurang dari 1%),lebih sering terjadi

Kelainan Lama Kehamilanp a d a p r i m i t u a . E t i o l o g i a b o r t u s ini a d a l a h k e l a i n a n g e n e t i k ( k r o m o s o m a l ) , k e -lainan hormonal (imunologik),dankelainan anatomis. Pengelolaan abortus habitualis bergantung pada etiologinya. Pada kelain-an a n a t o m i , m u n g k i n d a p a t d i l a k u k a n o p e r a s i S h i r o d k a r a t a u M c D o n a l d .ABORTUS PROVOKATUS MEDISINALISDapat dilakukan dengan cara:1 . Kimiazvi—Pemberian secara ekstrauterin atau intrauterinobat abortus,seperti: prostaglandin, antiprogesteron ( R U 486), atau oksitosin.2 . Mekanis:a. P e m a s a n g a n batang l a m i n a r i a atau d i l a p a n a k a n m e m b u k a servikssecara perlahan d a n tidak traumatis sebelum kemudian dilakukanevakuasi dengan kuret tajam atau vakum.b. Dilatasi serviks d i l a n j u t k a n d e n g a n e v a k u a s i , d i p a k a i d i l a t o r H e g a rdilanjutkan dengan kuretasi.c. H i s t e r o t o m i / h i s t e r e k t o m i .PENYULIT ABORTUSP e n y u l i t y a n g d i s e b a b k a n o l e h abortus kriminalis ( w a l a u p u n d a p a t j u g a t e r -jadi pada abortus spontan) berupa: 1. Perdarahan yang hebat. 2. Kerusakan serviks. 3. Infeksi kadang-kadang sampai terjadi sepsis, infeksi dari tuba dapat menimbulkan kemandulan. 4. Perforasi. 5 . F a a l g i n j a l r u s a k (rmai failure); d i s e b a b k a n o l e h i n f e k s i d a n s y o k . P a d a pasien dengan abortus diuresis selalu harus diperhatikan. Pengobatan- nya ialah dengan pembatasan cairan d a nmengatasi infeksi. 6. S y o k b a k t e r i a l — T e r j a d i s y o k y a n g berat, y a n g disebabkan o l e h t o k s i n - toksin. Pengobatannya ialah dengan pemberian antibiotik, cairan, kor- tikosteroid, dan heparin.PARTUS PREMATURUS DAN PARTUS IMATURUS(PERSALINAN KURANG BULAN)PendahuluanPartus prematurus adalah persalinan pada u m u r kehamilan <37 minggu atauberat badan lahir antara 500-2499 gram. Kejadiannya masih tinggi d a n meru-pakan penyebab kematian neonatal yang utama. D iAmerika Serikat, kejadian-nya 8-10%dandi Indonesia 16-18% dari semua kelahiran hidup. Ibu yang pernah melahirkan bayi prematur mempunyai risiko 20-30% un-tuk melahirkan bayi prematur lagi pada kehamilan berikutnya. N a m u n , 5 0 %ibu yang melahirkan prematur, tidak mempunyai faktor risiko.

Obstetri PatologiFaktor Risiko Persalinan PrematurPersalinan prematur akan meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan se-bagai berikut: 1. Karakteristik pasien: a. Status sosio-ekonomi yang rendah—Termasuk di dalamnya peng- hasilan yang rendah, pendidikan rendah, dan nutrisi yang kurang. b. Ras—Di Amerika orang kulit hitam yang melahirkan prematur lebih banyak dibandingkan dengan orang kulit putih (16,3% berbanding 7,7%). c. Umur—Kehamilan pada usia 16 tahun dan primi gravida >30 tahun. d. Riwayat pernah melahirkan prematur satu kali mempunyai risiko 4 kali lipat, sedangkan yang pernah melahirkan dua kali prematur mempunyai risiko 6 kali lipat. e. Pekerjaan dan aktivitas—Pekerjaan fisik yang berat, tekanan mental (stres), atau kecemasan yang tinggi dapat meningkatkan kejadian prematur. f. Merokok lebih dari 10 batang sehari. g. Penggunaan obat bius/kokain. 2. Komplikasi kehamilan i/ang merupakan faktor predisposisi a. Infeksi saluran kemih—Bakteriuri tanpa gejala (asymptomatic bacteri- uri) dan pielonefritis. b. Penyakit ibu—Hipertensi dalam kehamilan, asma, hipertiroidi, penyakit jantimg, kecanduan obat, kolestasis, dan anemi dengan Hb <9 gram%. c. Keadaan yang menyebabkan distensi uterus berlebihan, yaitu: ke- hamilan multipel, hidramnion, diabetes, dan isoimunisasi Rh. d. Perdarahan antepartum. . e . Infeksi umum pada ibu. f. Tindakan bedah pada ibu selama kehamilan. g. Kehamilan dengan A K D R (alat kontrasepsi dalam rahim) in situ (kegagalan AKDR).Pengelolaan Kehamilan dengan Risiko Persalinan PrematurPengelolaan ini merupakan hal yang terpenting dalam mengetahui prediposisipersalinan prematur. Deteksi dini sulit dilakukan dan bila persalinan telahberlangsung, akan sulit untuk mencegah prematuritas. Tahapan pengelolaansebagai berikut: 1. Mendidik ibu dengan risiko tinggi Ibu diajari untuk mengenal tanda-tanda persalinan dini yang harus di- waspadai sebelum kehamilan berusia 37 minggu seperti: a. Nyeri saat haid. b. Nyeri pinggang. c. Merasa tekanan pada jalan lahir meningkat. d. Frekuensi berkemih meningkat. e. Adanya lendir berdarah (show) atau keluar cairan ketuban dari jalan lahir.

Kelainan Lama Kehamilan 2. Pengawasan ibu dengan risiko tinggi untuk prematur setelah kehamilan berumur >20 minggu dengan cara: a. Menanyakan adanya tanda-tanda persalinan seperti di atas. b. Bila' tanda-tanda tersebut ada, periksa keadaan serviks terhadap adanya dilatasi ostium internum atau eksternum, pendataran atau perlunakan, perubahan posisi, dan penurunan bagian terendah janin. 3. Bila ditemukan adanya perubahan serviks dan adanya his, pasien harus dirawat. 4. Bila ada persalinan, akan diberikan terapi.TerapiSecara umum: 1. Istirahat rebah dengan posisi miring ke kiri untuk perbaikan peredaran darah ke uterus dan memberi cairan bila perlu. 2. Mengobati bakteriuri tak bergejala dan memeriksa kemungkinan rein- feksi setiap 6-8 minggu. 3. Menghilangkan/mengurangi faktor risiko (stres pekerjaan) dengan isti- rahat, perbaikan gizi, dan mengobati anemi. 4. Tidak melakukan hubungan seksual setelah 20 minggu pada ibu risiko tinggi. 5. Pemantauan kemungkinan adanya kontraksi rahim dengan tokodina- mometer.Pengobatan 1. Tokolitik a. Etanol—Inhibisi kerja hipofisis posterior sehingga pengeluaran oksi- tosin dihambat (menghambat letdown reflex). Sekarang jarang dipakai karena efek sampingnya yang berat terhadap ibu (muntah, gastritis, aspirasi, dan asidosis) serta depresi janin. b. Magnesium sulfat—Obat ini lebih populer, bekerja efektif dengan do- sis awal 4 gram intravena dilanjutkan dengan 1-3 gram/jam. Efek samping ad^ilah napas pendek atau depresi pernapasan. Antidotum- nya kalsium glukonas. c. Golongan ft-adrenergik sangat sering dipakai untuk menghentikan kontraksi prematur. Mekanisme jaksi dari )32-mimetik adalah merang- sang reseptor /32 pada otot polos uterus sehingga terjadi relaksasi dan hilangnya kontraksi. Obat yang sering dipakai adalah: • Terbutalin: 0,25 mg diberikan di bawah kulit setiap 30 menit mak- simum 6 kali, selanjutnya dipertahankan dengan dosis 5 mg per oral setiap 4-6 jam. • Ritodrin: Diberikan secara infus intravena maksimum 0,35 mg/ menit sampai 6 jam setelah kontraksi hilang, lalu dipertahankan dengan pemberian oral 10 mg setiap 2-6 jam. Efek samping pada ibu berupa takikardi, palpitasi, hipertensi, tremor, nausea, iritabilitas sampai asidosis metabolik. Ritrodin

Obstetri Patologitidak boleh diberikan pada ibu dengan preeklampsi, hipertensidalam kehamilan lainnya, ibu dengan penyakit jantung; diabetes,dan infeksi intrauterin. Bila diberikan 2-3 hari sebelum anak la-hir, dapat terjadi hipoglikemi, hipotensi, dan hipokalsemi padaneonatus.2 . Pematangan paru janina . P e m b e r i a n k o r t i k o s t e r o i d — T e r b u k t i m e n u r u n k a n k e j a d i a n RDS (Res-piratory Distress Syndrome) b i l a d i b e r i k a n p a d a u m u r k e h a m i l a n 2 8 -34 m i n g g u dan 24jam sebelum persalinan.b . P e m b e r i a n suriakianisurfactant)—Hasilnya sangat baik dalam menu-runkan kematian, n a m u n harganya sangat mahal. Bila kontraksi rahim prematur tak dapat dihentikan dan persalinantak dapat dicegah, pimpinan partus prematurus harus sebaik m u n g -kin. Tujuannya ialah untuk menghindarkan trauma bagi anak yangmasih lemah.a. Partus tidak boleh berlangsung terlalu lama, tetapi sebaliknya jangan pula terlalu cepat.b. Jangan m e m e c a h k a n ketuban sebelum p e m b u k a a n lengkap.c. B u a t l a h e p i s i o t o m i m e d i a l i s .d. Kalau persalinan perlu diselesaikan, pilih forseps daripada ekstraksi vakum.e. J a n g a n m e m p e r g u n a k a n n a r k o s i s .f. T a l i p u s a t secepat m u n g k i n d i g u n t i n g u n t u k m e n g h i n d a r k a n i k t e r u s neonatorum yang berat. Bila tempat persalinan tidak m e m p u n y a i fasilitas u n t u k merawat bayi pre-matur, ibu dengan risiko tinggi harus dirujuk sebelum persalinan terjadi.Ra-h i m ibu adalah inkubator yang terbaikKEHAMILAN SEROTINUS (KEHAMILAN LEWAT WAKTU)PendahuluanKehamilan serotinus adalah kehamilan yang berlangsung 42 minggu ataul e b i h . I s t i l a h l a i n y a n g s e r i n g d i p a k a i a d a l a h postmaturitas, postdatism, a t a u post-dates. K i r a - k i r a 1 0 % k e h a m i l a n b e r l a n g s u n g t e r u s s a m p a i 4 2 m i n g g u , 4 % b e r -lanjut sampai usia 43 minggu. Kehamilan serotinus lebih sering terjadi pada primigravida m u d a dan pri-migravida tua atau pada grandemultiparitas. Sebagian kehamilan serotinusa k a n m e n g h a s i l k a n k e a d a a n n e o n a t u s d e n g a n dysrnaturitas. K e m a t i a n p e r i n a -talnya 2-3 kali lebih besar dari bayi yang cukup bulan.DiagnosisPenentuan usia kehamilan berdasarkan rumus Naegele, (dihitungdari hari per-tama haid terakhir dan berdasarkan siklus haid (Taksiran persalinan adalah r2

Kelainan Lama Kehamilan280 hari atau 40minggu dari hari pertama haid terakhir pada siklus 28 hariatau 266 hari setelah ovulasi). Jadi, u n t u k menentukan kehamilan serotinusharus diketahui u m u r kehamilan dengan tepat. Selain dari haid, penentuan unjur kehamilan dapat dibantu secara klinisd e n g a n m e n g e v a l u a s i k e m b a l i u m u r k e h a m i l a n d a r i s a a t p e r t a m a kah i b ud a t a n g . Makin awal p e m e r i k s a a n k e h a m i l a n d i l a k u k a n , u m u r k e h a m i l a nm a k i n mendekati kebenaran, menanyakan kapan terasa pergerakan anak,atau pengukuran fundus uteri secara serial. Pemeriksaan U S Gsangat membantu taksiran u m u r kehamilan d a n lebihakurat bila dilakukan sebelum trimester ke-2. Di I n d o n e s i a , d i a g n o s i s k e h a m i l a n s e r o t i n u s s a n g a t s u l i t k a r e n a k e b a n y a k -an ibu tidak mengetahui tanggal haid yang terakhir dengan tepat. Diagnosisyang baik hanya dapat dibuat kalau pasien memeriksakan diri sejak permu-laan k e h a m i l a n .EtiologiPercobaan pada binatang menunjukkan bahwa penyebab kehamilan serotinus,yang merupakan kombinasi dari faktor ibu dan anak. Faktor-faktor yang memengaruhi kehamilan serotinus, yaitu: 1 . Faktor potensial—Adanya d e f i s i e n s i h o r m o n a d r e n o k o r t i k o t r o p i k ( A C T H ) pada fetus atau defisiensi enzim sulfatase plasenta. Kelainan sistem saraf pusat pada janin sangat berperan, misalnya pada keadaan anensefal. 2. S e m u a faktor y a n g m e n g g a n g g u m u l a i n y a persalinan baik faktor ibu, plasenta, m a u p u n anak. Kehamilan terlama adalah 1 tahun 24 hari, yang terjadi pada bayi dengan anensefal.G a m b a r a n KlinisS e r o t i n i t a s a t a u postdatism a d a l a h i s t i l a h y a n g r n e n g g a m b a r k a n s i n d r o m d i s -maturitas yang dapat terjadi pada kehamilan serotinus. Keadaan ini terjadipada 30%kehamilan serotinus dan 3 % kehamilan aterm. Tanda-tanda serotinitas: 1. Menghilangnya lemak subkutan. 2. Kulit kering, keriput, atau retak-retak. 3. P e w a r n a a n m e k o n i u m pada kulit, u m b i H k u s , d a n selaput ketuban. 4. K u k u dan rambut panjang. 5. Bayi malas. Komplikasi yang dapat terjadi adalah kematian janin dalam rahim, akibatinsufisiensi plasenta karena menuanya plasenta dan kematian neonatus yangtinggi. Asfiksia adalah penyebab utama kematian d a nmorbiditas neonatus.Pada otopsi neonatus dengan serotinitas didapatkan tanda-tanda hipoksia ter-masuk adanya petekie^pada pleura dan perikardium serta didapatkan adanyapartikel-partikel mekonium pada paru. Secara histopatologis, kelainan plasenta yang ditemukan adalah kalsifi-kasi, edema vili, pseudohiperplasi pada sinsitium,degenerasi fibroid pada vili,dan mikroinfark plasenta.

Obstetri PatologiPENILAIAN RISIKO ANTEPARTUMMengingat morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada kehamilan serotinus,penilaian terhadap risiko terjadinya dismaturitas harus dilakukan antepartumuntuk memutuskan apakah fetus masih boleh tinggal dalam rahim (menunggupersalinan spontan) atau harus dilahirkan. Penilaian kesejahteraan janin dapat dilakukan dengan cara: 1. Evaluasi cairan amnion dengan amniosentesis atau USG untuk melihat adanya oligohidramnion. 2. Pantau perubahan denyut jantung janin tanpa beban (nonstress test) atau dengan beban {contraction stress test), 3. Tentukan skoring profil biofisik yang didapat dari pemeriksaan NST, USG untuk melihat pernapasan janin, tonus fetus, pergerakan fetus, dan jumlah cairan amnion.Pengelolaan 1. Ekspektatif—Oleh karena induksi persalinan berkaitan dengan kejadian inersia uteri, partus lama, trauma serviks, persalinan buatan, dan operasi sesar, pada beberapa kasus terutama dengan serviks yang belum matang; perlu dilakukan perawatan ekspektatif; asalkan keadaan janin baik. Hal ini berdasarkan: a. Enam puluh persen kehamilan akan berakhir dengan persalinan spontan pada usia kehamilan 40-41 minggu dan 80% pada kehamil- an 43 minggu. b. Dengan adanya kemajuan teknologi kedokteran untuk pemantauan kesejahteraan janin, janin masih dapat dipertahankan dalam rahim selama keadaannya masih baik. Harus diingat bahwa tidak ada cara pemantauan kesejahteraan janin yang paling ideal sehingga harus dilakukan kombinasi dari berbagai cara. 2. Aktif—Tanpa melihat keadaan serviks induksi harus dilakukan pada fetus yang mempunyai risiko untuk mengalami dismaturitas, atau bila kehamilan mencapai umur 44 minggu. Kejadian partus lama, inersia uteri hipotonik dan gawat janin selama persalinan akan meningkat se- hingga pada induksi kehamilan serotinus, pengawasan intrapartum harus lebih ketat. Induksi dapat dilakukan dengan tetesan oksitosin per infus atau de- ngan pemakaian preparat prostaglandin.PrognosisKematian janin pada kehamilan serotinus meningkat bilajDada kehamilan nor-mal (37-41 minggu) angka kematiannya 1,1%. Oleh karena itu, pada 43 mingguangka kematian bayi menjadi 3,3% dan pada kehamilan 44 minggu menjadi6,6%.

Kelainan Lama Kehamilan Pada beberapa kasus meskipun usia kehamilan melebihi 42 minggu, fungsiplasenta tetap baik sehingga terjadi anak besar (>4000 gram) yang dapat me-nyulitkan persalinan. Morbiditas ibu meningkat karena kejadian partus buatan dan seksio sesareameningkat.DAFTAR PUSTAKA 1 . B e c k , W i l l i a m . Obstetrics and Gynecology, E d . 3: H a r w a l P u b l . s P h i l a d e l p h i a . 4 9 - 5 4 , 1993. 2. C u n n i n g h a m , FG, M c D o n a l d PC, Grant N F , Leveno KJ, Gilstraf I I I L C , H a n k i n s G D V , C l a r k S L . Williams Obstetrics, E d . 2 0 : P r e n t i c e - H a l l I n t e r n a t i o n a l I n c . U S A . 579-605,1997. 3. D a n f o r t h , D a v i d N . Obstetrics and Gynecology, E d . 4 : H a r p e r & R o w . P h i l a d e l p h i a . 478^79,1977.