Bab 03. Anemia Hipokromik Mikrositer dengan Gangguan Metabolisme Besi

Bab 3 ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITER DENGAN GANGGUAN METABOLISME BESIPatogenesis dasar dari kelompok anemia ini ialah berkurangnyapenyediaan besi atau gangguan utilisasi besi oleh progenitor eritroiddalam sumsum tulang. Anemia hipokromik mikrositer dengangangguan metabolisme besi merupakan penyebab anemia terseringyang dijumpai, baik dalam praktek klinik maupun di lapangan.l-6Termasuk dalam kelompok ini ialah: 1. Anemia defisiensi besi 2. Anemia akibat penyakit kronik 3. Anemia sideroblastik.ANEMIA DEFISIENSI BESIAnemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat kosongnyacadangan besi tubuh (dzpleted iron store) sehingga penyediaan besiuntuk eritropoesis berkurang, yang pada akhirnya pembentukanhemoglobin berkurang. Kelainan ini ditandai oleh anemia hipokromikmikrositer, besi serum menurun, TIBC (total iron binding capacity)meningkat, saturasi transferin menurun, feritin serum menurun, pe-ngecltan besi sumsum nrlang negatif dan adanya respon terhadappengobatan dengan preparat besi. Anemia jenis ini merupakan anemia yang paling sering dijumpai,terutama di negara-negara tropik atau negara dunia ketiga karenasangat berkaitan erat dangan taraf sosial ekonomi. Anemia ini me-ngenai lebih dari sepertiga penduduk dunia yang memberikan dampakkesehatan yang sangar merugikan serta dampak sosial yang cukupserius.l-7Metabolisme BesiBesi merupakan trAce element yang sangat dibutuhkan oleh tubuh.Besi di alam terdapat dalam jumlah yang cukup berlimpah. Dilihat26

Anemia Hipokromik Mikrositer 27dari segi evolusinya, rnaka sejak awal manusia dipersiapkan untukmenerima besi yang berasal dari sumber hewani, retapi kemudianpola makanan berubah di mana sebagian besar besi berasal dari sumbernabati, terutama di negara tropik, tetapi perangkat absorpsi besitidak mengalami evolusi yang sama, sehingga banyak menimbulkandefisiensi besi.Komposisi Besi dalam TubuhBesi terdapat dalam berbagai jaringan dalam tubuh, berupa: (1)senyawa besi fungsional, yaitu besi yang membentuk senyawa yangberfungsi dalam tubuh; (2) besi cadangan, senyawa besi yangdipersiapkan bila masukan besi berkurang (3) besi transpo! besi yangberikatan dengan protein terrentu dalam fungsinya untuk meng-angkut besi dari satu komparremen ke kompartemen lainnya. Besi dalam tubuh tidak pernah terdapat dalam bentuk logambebas (free iron), tetapi selalu berikatan dengan protein rertenru.Besi bebas akan merusak jaringan, mempunyai sifat, seperti radikalbebas. Thbel 3-1 menggambarkan komposisi besi pada seorang laki-laki dengan berat badan 75 kg.Jumlah besi pada wanita pada umunr-nya lebih kecil oleh karena massa tubuh yang juga lebih kecil.Tabel 3-1Kandungan Besi Seorang Laki-Laki dengan BB 75 kgA Senyawa besi 'Hemoglobin 2300 mg fungsional '' '''.' .', Mioglobin 320 mg '- Ensim-ensim B0 mg' 3mgB. Senyawa besi , , Transferin . 700 mg transportasi Feritin 300 mg Hemosiderin 3803 mgC. Senyawa besi cadanganTotalAbsorpsi BesiTubuh mendapatkan masukan besi yang berasal dari makanan dalamusus. Untuk memasukkan besi dari usus ke dalam tubuh diperlukanproses absorpsi. Absorpsi besi paling banyak terjadi pada duodenum

28 Hematologi Klinik Ringkasdan jejunum proksimal disebabkan oleh struktur epitel usus yangmemungkinkan untuk itu. Proses absorpsi besi dibagi menjadi 3fase, yaitu:1. Fase luminal besi dalam makanan diolah dalam lambung kemudian siap diserap di duodenum. Besi dalam makanan terdapat dalam 2 bentuk sebagai berikut: a. Besi heme: terdapat dalam daging dan ikan, proporsi absorpsinya tinggi, tidak dihambat oleh bahan penghambat sehingga mempunyai bioavailabilitas tinggi. b. Besi nonheme: berasal dari sumber tumbuh-tumbuhan, proporsi absorpsinya rendah, dipengaruhi oleh bahan pemacu atau penghambat sehingga bioavailabilitasnya rendah. Tergolong sebagai bahan pemacu absorpsi besi adalah \"mentfactori' dan vitamin C, sedangkan yang tergolong sebagai bahanpenghambat ialah tanat, phytat dan serat ffibre). Dalam lambung karena pengaruh asam lambung *aka besi dilepaskandari ikatannya dengan senyawa lain. Kemudian terjadi reduksi dari besibentuk feri ke fero yang siap untuk diserap.2. Fase mukosal: proses penyerapan dalam mukosa usus yang merupakan suatu proses aktif. Penyerapan besi terjadi terurama melalui mukosa duodenum dan jejunum proksimal. Penyerap- an terjadi secara aktif melalui proses yang sangar kompleks. Dikenal adanya macosal bloch, suatu mekanisme yang dapat mengatur penyerapan besi melalui mukosa usus.3. Fase korporeal: meliputi proses transportasi besi dalam sirkulasi, utilisasi besi oleh sel-sel yang memerlukan, serra penyimpanan besi (storage) oleh tubuh. Besi setelah diserap oleh enterosit (epitel usus), melewati bagian basal epitel usus, memasuki kapiler usus, kemudian dalam darah diikat oleh apotransferin menjadi transferin. Tlansferin akan me- lepaskan besi pada sel RES melalui proses pinositosis.Banyaknya absorpsi besi tergantung pada berikut: 1. Jumlah kandungan besi dalam makanan. 2. Jenis besi dalam makanan: besi heme atau nonheme 3. Adanya bahan penghambat aau pemacu absoqpsi dalam makanan.

Anemia Hipokromik Mikrositer 29 4. Jumlah cadangan besi dalam tubuh. 5. Kecepatan eritropoesis.Siklus Besi dalam TubuhPertukaran besi dalam tubuh merupakan lingkaran yang rerurupyang diatur oleh besarnya besi yang diserap usus, sedangkan kehilang-an besi fisiologik bersifat tetap. Besi yang diserap usus setiap hariberkisar antara 7-2 mg, ekskresi besi terjadi dalam jumlah yangsama melalui eksfoliasi epitel. Besi dari usus dalam bentuk transferinakan bergabung dengan besi yang dimobilisasi dari malaofag dalamsumsum tulang sebesar 22 mg untuk ,dapat memenuhi kebutuhaneritropoesis sebanyak 24 mg per hari. Eritrosit yang terbentuk secaraefektif yang akan beredar melalui sirkulasi memerlukan besi 17 mg,sedangkan besi sebesar 7 mg akan dikembalikan ke makrofag karenaterjadinya eritropoesis inefekdf (hemolisis intramedular). Besi yangterdapat pada eritrosit yang beredar, setelah mengalami proses penuaanf Erit,op6sls inetektit Sum3um lulang 22Gambar 3-1. Skema siklus perfukaran besi dalam tubuh

30 Hematologi Klinik Ringkasjuga akan dikembalikan pada malrofag sumsum tulang sebesar 17mg sehingga dapat dilihat suatu lingkaran tertutup Qlosed circuit)yang sangat efisien, seperti yang dilukiskan pada gambar 3-1.Klasifikasi Defisiensi Besi Menurut Beratnya DefisiensiJika dilihat dari beratnya kekurangan besi dalam tubuh maka defi-siensi besi dapat dibagi menjadi 3 tingkatan, yait.t:l-6 1. Deplesi besi (iron depleted state): cadansan besi menurun, tetapi penyediaan besi untuk eritropoesis belum terganggu. 2. Eritropoesis defisiensi besi (iron defcient erythropoiesi): cadangan besi kosong, penyediaan besi untuk eritropoesis terganggu, tetapi belum timbul anemia secara laboratorik. 3. Anemia defisiensi besi: cadangan besi kosong disertai anemia defisiensi besi.Prevalensi Anemia Defisiensi BesiAnemia defisiensi besi merupakan jenis anemia yang paling seringdijumpai baik di klinik maupun di masyarakat. Dari berbagai datayang dikumpulkan sampai saat ini, didapatkan gambaran prevalensianemia defisiensi besi seperti tertera pada tabel 3-2.Etiologi Anemia Defisiensi BesiAnemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh rendahnya masukanbesi, gangguan absorpsi, serta kehilangan besi akibat perdarahanmenahun.'-61. Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun, yang da- pat berasal dari:Tabel 3-2Prevalensi Anemia Defisiensi Besi di Dunia 8'e Afrika Amerika Latin lndonesiaLaki dewasa '' , 60/o 3o/a ,,',.':' ,;;,;,,,,.1 16-5'00/o ,i'.\":' 25-48o/awanita takr h a:mil',''2o,/, 'll:lJo/o\" 39.46% '.\". 46-920hWanitarhamil , '607q

Anemia Hipokromik Mikrositer 31 a. saluran cerna: akibat dari tukak peptik, kanker lambung, kanker kolon, divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang; b. saluran ienimlia wanira: menorrhagia, atau merrorhagia; c. saluren kemih: hematuria; d. saluran napas: hemoptoe. 2. Faktor nurrisi: akibat kurangnya jumlah besi total dalam ma- kanan, atau kualitas bqsi (bioavaibilitas) besi yang tidak baik (rnakanan banyak serat, rendah vitamin C, dan rendah daging). 3. Kebutuhan besi meningkat: seperti pada premaruritas, anak da- lam masa pertumbuhan dan kehamilan. 4. Gangguan absorpsi besi: gastrektomi, tropical sprue atau kolitis kronik. Pada orang dewasa, anemia defisiensi yang dijumpai di klinik hampir identik dengan perdarahan menahun. Faktor nutrisi atau peningkatan kebutuhan besi jarang sebagai penyebab urama. Penye- bab perdarahan paling sering pada lakilaki ialah perdarahan gas- trointestinal, di negara tropik paling sering karena infeksi cacing tambang. Sementara itu, pada wanita paling sering karena menor- metrorhagia. Patogenesis Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadang an besi makin menurun. Jika cadangan kosong maka keadaan ini disebut iron depbted state. Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga me- nimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi, keadaan ini disebut sebagai: iron deficient erythropoiesis. Selanjutnya timbul anemia hipokromik mikrositer sehingga disebut sebagai iron drficiency anemia. Fada saat ini juga terjadi kekurangan besi pada epitel serta pada beberapa enzim yang dapat menimbulkan lejala pada kuku, epitel mulut dan faring serta berbagai gejala lainnya. Gejala Anemia Defisiensi Besi. Gejala anemia defisiensi besi dapat digolongkan menjadi 3 golongan besar, yaitu: l-6

32 Hematologl Klinik Ringkasl. Gejala umum anemia Gejala umum anemia yang disebut juga sebagai sindrom ane- mia dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemo- globin turun di bawah 7-B gldl. Gejala ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga men- denging. Pada anemia defisiensi besi karena penurunan kadar he- moglobin yang terjadi secara perlahan-lahan sering kali sindrom anemia tidak terlalu mencolok dibandingkan dengan anemia lain yang penurunan kadar hemoglobinnya terjadi lebih cepat.2. Gejala khas akibat defisiensi besi Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tidak dijumpai pada anemia jenis lain, seperti: a. hoilonychza: kuku sendok (spoon nail): kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip, seperti sendok (gambar 3-2); b. atrofi papil lidah: permukaan lidah menjadi licin dan meng- kilap karena papil lidah menghilang; c. stomatitis angularis: adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan; d. disfagia: nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring; e. atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia. Sindrom Plummer Vinson atau disebut juga sindrom PatersonKelly: adalah kumpulan gejala yang terdiri dari anemia hipkromikmikrositer, atrofi papil lidah, dan disfagia.3. Gejala penyakit dasar Pada anemia defisiensi besi dapat dijumpai gejala-gejala penyakir yang menjadi penyebab anemia defisiensi besi tersebut. Misal- nya, pada anemia akibat penyakit cacing tambang dijumpai dispepsia, parotis membengkak, dan kulit telapak tangan berwarna kuning, seperti jerami. Pada anemia karena perdarahan kronik akibat kanker dijumpai gejala tergantung pada lokasi kanker tersebut.Pemeriksaan LaboratoriumKelainan laboratorium pada kasus anemia defisiensi besi yang dapatdijumpai adalah:t-6

Anemia Hipokromik Mikrositer 33Gambar 3-2. Kuku sendok (koilonychia) pada seorang penderita anemia defisiensibesi A. pada jari tangan, B. pada jari kaki. 1. Kadar hemoglobin dan indeks erirrosir: didapatkan anemia hipokromik mikrositer dengan penurunan kadar hemoglobin mulai dari ringan sampai berat. MCV.MCHC dan MCH menuiun. MCV < 70 fl hanya didapatkan pada anemia defisiensi besi dan thalassemia mayor. RDW (red cell distibution width) meningkat yang menandakan adanya anisositosis. Indela eritrosit sudah dapat mengalami perubahan sebelum kadar hemoglobin menurun. Kadar hemoglobin sering rurun sangat rendah, tanpa menimbulkan gejala anemia yang mencolok karena anemia timbul perlahan-perlahan. Apusan darah (gambar 3-3) menunjukkan anemia hipokromik mikrositer, anisositosis, poikilosirosis, anulosit, sel pensil, kadang-kadang sel target. Derajat hipokromia dan mikrositosis berbanding lurus dengan derajat anemia, berbeda dengan rhalassemia.

34 Hematologi Klinik Ringkas Leuko-sit dan trombosit normal. Retikulosit rendah dibandingkan dengan derajat anemia. Pada kasus ankilostomiasis sering dijumpai eosinofilia, 2. Kadar besi serum menurun <50 mg/dl, total irzn binding capaciry (TIBC) meningkat >350 mgldl, da., sat,rr\"si transferin <-I5o/o. 3. Kadar serun feritin < 20 pgldl (ada yang memakai < 15 Fg/dl, ada juga <12 pg/dl): Jika terdapat inflamasi maka feritin serum sampai dengan 60 pg/dl masih dapat menunjukkan adanya defisiensi besi. 4. Protoporfirin eritrosit meningkat (>100 pg/dl) 5. Sumsum tulang: menunjukkan hiperplasia normoblastik dengan normoblast kecil-kecil (micronormoblast) dominan. 6. Pada laboratorium yang maju dapat diperilaa reseptor transferin: kadar reseptor transferin meningkat pada defisiensi besi, normal pada anemia akibat penyakit kronik dan fialassemia. 7. Pengecatan besi sumsum tulang dengan biru prusia (Perl's stain) menunjukkan cadangan besi yang negatif (butir hemosiderin negatif). B. Perlu dilakukan pemeriksaan untuk mencari penyebab anemia defisiensi besi: antara lain pemeriksaan feses untuk cacing tambang, sebaiknya dilakukan pemeriksaan semikuantitatif (Kato-Kaz), pemerilaaan darah samar dalam feses, endoskopi, barium intake a:av barium inbop, dan lainlain, tergantung dari dugaan penyebab defisiensi besi tersebut.DiagnosisUntuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi harus dilakukananamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti disertai pemeriksaanlaboratorium yang repar. Secara laboratorik untuk menegakkandiagnosis anemia defisiensi besi dapat dipakai kriteria diagnosisanemia defisiensi besi (modifikasi dari kriteria Kerlin et al)11 sebagaiberikut: Anemia hipolromik mikrositer pada apusan darah tepi, atau MCV< 80 fl dan MCHC < 3lo/o dengan salah satu dari a, b, c, atau d.1. dua dari tiga parameter di bawah ini: a. Besi serum <50 mg/dl

Anemia Hipokromik Mikrositer 35Gambar 3-3. Apusan darah tepi penderita anemia defisiensi besi, menunjukkananemia hipokromik mikrositer, anisositosis, poikilositosis (A). Tarnpak beberapasel pensil (panah), bandingkan dengan apusan darah tepi normal di sebelahnya(B). b. TIBC >350 mg/dl c. Saturasi transferin: <15o/o.2. feritin serum <20 pgldl3. pengecatan sumsum ulang dengan biru prusia (Perli stain) me' nunjukkan cadangan besi (butir-butir hemosiderin) negatif4. dengan pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mglhari (atau preparat besi lain yang setara) selama 4 minggu disertai kenaikan kadar hemoslobin lebih dari 2 gldl.Diagnosis tsandingAnemia defisiensi besi periu dibedakan dengan anemia hipokromiklainnya, seperti: 1. Anemia akibat penyakit kronik 2. Thalassemia 3. Anemia sideroblastik. Cara membedakan keempat jenis anemia tersebut dapat dilihatpada tabel 3-3.

36 Hematologi KLinik RingkasTabel 3-3Diagnosis Diferensial Anemia Defisiensi Besi Anemia Anemia Trait Anemia defisiensi akibatpeny. thalassemia sideroblastik besi kronikMCV Menurun Menurun/N Menurun Menurun/NMCH Menurun Menurun/N Menurun Menurun/NBesi serum Menurun Menurun Normal NormalTIBC Meningkat Menurun Normal/l Normal/lSaturasi Menurun Menurun/N Meningkat Meningkattransferin < 15o/o 10-20% > 20o/o >20%Besi Negatif Positif Positif kuat Positifsumsumtu, lang dgn ring sideroblastProtoporfirin Meningkat Meningkat Nornral NormaleritrositFeritin Menurun Normal Meningkat Meningkatseium <20 pg/dl 20-200 pg/dl >50 pg/dl >50 pg/dlEiektrofoesis N N Hb. A2 NHb. meningkatTerapiSetelah diagnosis diregakkan maka dibuat rencana pemberian terapi.Terapi terhadap anemia defisiensi besi dapat berupa, 1-6l Terapi kausal: tergantung penyebabnya, misalnya: pengobatan cacing tambang, pengobatan hemoroid, pengobaran menoragia. Terapi kausal harus dilakukan, kalau tidak maka anemia akan kambuh kembali.2. Pemberian preparar besi untuk mengganri kekurangan besi da- lam tubuh: a. Besi per oral: merupakan obat pilihan perrama karena efektif, murah, dan aman. Preparat yang tersedia, yaitu: i. Ferrous sulphat (sulfas ferosus): preparar pilihan pertama (murah dan efektif). Dosis: 3 x 200 mg.

Anemia Hipokromik Mikrositer 37 ii. Fenous gluconate, ferrous fumarat, fenous lactate, danfenous succinate, harga lebih mahal, tetapi efektivitas dan efek samping hampir sama. Preparat besi oral sebaiknya diberikan saat lambung kosong, tetapi efek samping lebih banyak dibandingkan dengan pem- berian setelah makan. Efek samping dapat berupa mual, muntah, sena konsdpasi. Pengobatan diberikan sampai 6 bulan setelah kadar hemoglobin normal untuk mengisi cadangan besi tubuh. Kalau tidak, anemia sering kambuh kembali. b. Besi parenteral Efek samping lebih berbahaya, serta harganya lebih mahal. Indikasi, yaitu: i. intoleransi oral berat; ii. kepatuhan berobat kurang; iii. kolitis ulserativa; iv. perlu peningkatan Hb secara cepat (misal preoperasi, hamil trimester akhir). Preparat yang tersedia: iron dextran czmplex, iron sorbitol citric acid com?lex. Dapat diberikan secara intramuskuler dalam atau intravena pelan. Efek samping: realci anafilaftsis, flebitis, sakit kepala, flushing, mual, muntah, nyeri perut, dan sinkop. Dosis besi parenteral: harus dihitung dengan tepat karena besi berlebihan akan membahayakan pasien. Besarnya dosis dapat dihitung dari rumus di bawah ini: Kebutuhan besi (mg) = (15-Hb sekarang) x BB x 33. Pengobatan laina a. diet: sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein terutama yang berasal dari protein hewani b. vitamin c: vitamin c diberikan 3 x 100 mg per hari untuk meningkatkan absorpsi besi. c. transfusi darah: anemia kekurangan besi jarang memerlukan transfusi darah. Indikasi pemberian transfusi darah pada anemia kekurangan besi adalah:

38 Hematologi Klinik Ringkas i. Adanya penyakit jantung anermik dengan ancaman payah jantung ii. Anemia yang sangar simtomatik, misalnya anemia dengan gejala pusing yang sangat mencolok iii. Penderira memerlukan peningkatan kadar hemoglobin yang cepat, seperd pada kehamilan trimester akhir atau preoperasi. Jenis darah yang diberikan adalah PRC (pached red celt) untuk mengurangi bahaya ouerbad\" Sebagai premedikasi dapat dipertim- bangkan pemberian furosemid inrravena.Respons Terhadap TerapiDalam pengobatan dengan preparat besi, seorang penderita dinyata-kan memberikan respons baik bila: retikulosit naik pada minggu per-tama, menjadi normal setelah hari 10-14, diikuti kenaikan Hb 0,15g/hari atau 2 gldl setelah 3-4 minggu. Hemoglobin menjadi normalsetelah 4-10 minggu. Jika respons terhadap terapi tidak baik, perludipikirkan: l. Pasien tidak patuh sehingga obat tidak diminum 2. Dosis besi kurang 3. Masih ada perdarahan cukup banyak 4. Ada penyakit lain, sepeni penyakit laonih peradangan menahun atau pada saat yang sama ada defisiensi asam folat 5. Diagnosis salah. Jika dijumpai keadaan di atas, lakukan evaluasi kembali danambil tindakan yang tepar.PencegahanMengingat tingginya prwalensi anemia defisiensi besi di masyarakatmaka diperlukan s,ratu tindakan pencegahan yang terpadu. Tindakanpencegahan tersebut dapat berupa berikut:1. Pendidikan kesehatan, yairu: a. kesehatan lingkungan, misalnya tenrang pemakaian jamban, dan perbaikan lingkungan kerja, misalnya pemakaian alas kaki b. penyuluhan gizi: untuk mendorong konsumsi makanan yang membantu absorpsi besi.

Anemia Hipokromik Mikrositer 392. Pemberantasan infeksi cacing rambang sebagai sumber perda- rahan kronik paling sering di daerah tropik.3. Suplementasi besi: rerurama untuk segmen penduduk yang rentan, seperti ibu hamil dan anak balita.4. Fortifikasi bahan makanan dengan besi.ANEMIA AKIBAT PENYAKIT KRONIK(ANEMIA OF CHRONIC DISEASDPenyakit kronik sering kali disertai anemia, namun tidak semuaanemia pada penyakit kronik dapat digolongkan sebagai anemiaakibat penyakit laonik. Anemia akibat penyakir kronik adalah ane-mia yang dijumpai pada penyakit laonik tertenru yang khas di-tandai oleh gangguan metabolisme besi, yaitu adanya hipoferemiasehingga menyebabkan berkurangnya penyediaan besi yang dibu-tuhkan untuk sintesis hemoglobin tetapi cadangan besi sumsumtulang masih cukup. Anemia ini tergolong anemia yang cukup se-ring dijumpai, baik di klinik maupun di lapangan. Beberapa pene-litian menunjukkan bahwa anemia ini merupakan penyebab keduatersering setelah anemia defisiensi besi.l-7PenyebabPenyebab anemia akibat penyakit kronik belum diketahui denganpasti. Penyakit yang mendasari (und.erlying disease) timbulnyaanemia akibat penyakit kronik dapat dilihat pada tabel 34.PatogenesisPatogenesis anemia akibat penyakit kronik belum diketahui denganpasti, tetapi beberapa teori yang diajukan anrara lain: 1-7 l. Gangguan pelepasan besi dari RES (sel makrofag) ke plasma 2. Pemendekan masa hidup eritrosit 3. Pembentukan eritropoetin tidak adekuat 4. Respons sumsum tulang terhadap eritropoetin tak adekuat. Diperkirakan semua perubahan di atas disebabkan oleh pengaruhsitokin proinflamasi Qtroinflammatory cytokines), IL-1 dan TNF-cr ter-hadap eritropoesis. Gangguan pelepasan besi ke plasma menyebabkanberkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis yang berakibat pada

40 Hematologi Klinik RingkasTabel 3-4Penyebab Anemia Akibat Penyakit Kronik 1. lnfeksi kronik. a. tuberkulosis paru b. infeksi jamur kronik c. bronkhiektasis d. penyakit radang panggul kronik e. osteomielitis kronik f. infeksi saluran kemih kronik S. kolitis kronik 2. lnflamasi kronik a. artritis rematoid b. lupus eritematosus sistemik c. inflammatory borarel dlsease d. sarkoidosis e. penyakit kolagen lain 3. Neoplasma ganas a. karsinoma: ginjal, hati, kolon, pankreas, uterus, dan lain-lain. b. limfoma maligna: limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin.gangguan pembentukan hemoglobin sehingga terjadi anemiahipokromik mikrositer.rManifestasi Klinik dan LaboratorikGe.;ala klinik anemia akibat penyakit kronik tidak khas karena lebihbanyak didominasi oleh gejala penyakit dasar. Sindrom anemia tidakterlalu mencolok karena biasanya penurunan hemoglobin ridak terlaluberat. Anemia akibat penyakit kronik memberikan gambaran laboratoriksebagai berikut: l. Anemia ringan sampai sedang, hemoglobin jarang < 8 g/dl; 2. Anemia bersifat normositer atau mikrosirer ringan (MCV 75- eo fl); 3. Basi transferin sedikit menurun; 4. Protoporfirin eritrosit meningkat; 5. Feritin serum normal atau meningkat; 6. Reseptor transferin normal;

Anem[a Hipokromik Mikrositer 41 7. Pada pengecatan sumsum tulang dengan biru Prusia, besi sumsum tulang normal atau meningkat dengan butir-butir hemosiderin yang kasar.DiagnosisDiagnosis anemia akibat penyakit kronik dibuat bila: 1. Dijumpai anemia ringan sampai sedang pada setting penyakit dasar yang sesuai (seperti disebutkan pada tabei 3-4 di depan). 2. Anemia hipokromik mikrositer ringan atau normokromik nor mositer. 3. Besi serum menurun disertai dengan TIBC menurun dengan cadangan besi sumsum tulang masih positif. 4. Dengan menyingkirkan adanya gagal ginjal klonik, penyakir hati kronrk dan hipotiroid.Diagnosis DiferensialAnemia akibat penyakit kronik perlu dibedakan dengan anemiahipokromik lainnya. seperri: l. anemia defisiensi besi; 2. uait thaiassemia; 3. anemia sideroblastik Cara membedakannya dapat dilihat pada tabel 3-3.TerapiDalam terapi anemia akibat penyakit kronik, beberapa hal yangperlu mendapat perhatian adalah: 1. jika penyakit dasar dapat diobati dengan baik, anemia akan sembuh dengan sendirinya. 2. Anemia tidak memberi respons pada pemberian besi, asam folat, atau vitamin B12. 3. Tiansfusi jarang diperlukan karena derajat anemia ringan. 4. Sekarang pemberian eritropoetin terbukti dapat menaikkan hemoglobin, tetapi harus diberikan terus menerus. Jika anemia akibat penyakit kronik disertai defisiensi besi pem-berian preparat besi akan meningkatkan hemoglobin, tetapi kenaikanakan berhenti setelah hemoglobin mencapai kadar 9-10 g/dl.

42 Hematologi Klinik RingkasANEMIA SIDEROBLASTIKAnemia sideroblastik adalah anemia dengan sideroblas cincin (ringsidzroblat) dalam sumsum tulang. Anemia ini relatif jarang dijumpai,tetapi perlu mendapat perhatian karena merupakan salah satu dignosisbanding anemia hipokromik mikrositer.l-7KlasifikasiI. Anemia sideroblastik primer l. \"Hereditary sex linhed sideroblastic anemia 2. Primary acquired sidrroblastic anemia (PASA) atau idiopathic acquired sidzroblastic anemia (IASA). Dapat dimasukkan di sini adalah refactory anemia tuith ring sideroblast (RARS) yang tergolong dalam sindrom mielodisplastik.II. Anemia sideroblastik sekunder L Akibat obat: INH, pirasinamid dan sikloserin 2. Akibat alkohol 3. Akibat keracunan timah hitamIIl. Pyridoxin responsiue anernia.PatofisiologiPerubahan patofisiologi pada anemia sideroblastik pada dasarnyaterjadi kegagalan inkorporasi besi ke dalam senyawa hem pada mito-khondria yang mengakibatkan besi mengendap pada mitokhondriasehingga jika dicat dengan cat besi akan kelihatan sebagai bintik-bintik yang mengelilingi inti yang disebut sebagai sideroblas cincin(gambar 34). HaI ini menyebabkan kegagalan pembentukan he-moglobin yang disertai eritropoesis inefektif dan menimbulkan ane-mia hipokromik mikrosit.r. r-7Bentuk KlinikAnemia sideroblastik dapat dibagi menjadi 2 golongan besar, yaitubentuk herediter dan bentuk didapat (acquirefi.I . Bentuk herediter a. jarang dijumpai, herediter dan sex linhed (X-linhed). Sebagian menunjukkan defek enzim AIA synthetase2. Idiopathic acquired sidrroblastic anemia

Anemia Hipokromik Mikrostter 43Gangguan inkorporasi besi ke dalam protoprfirin (pembentukan heme)Besi menumpuk dalam Gangguan pembentukanmitochondria hemoglobin I I I I tI iIRing sideroblast Hipokromik.mi krositer EritroPoesis inefektif ) ANEMIA Gambar 3-4. Skema patofisiologi anemia sideroblastik a. mutasi somatik pada progenitor eritroid b. tergolong sebagai sindrom mielodisplastik c. menurut klasifikasi FAB disebut sebagai refactory anemia tuith ring sideroblast (RARS)3. Anemia sideroblastik sekunder a. akibat alkohol, obat anti TBC: INH, dan keracunan Pb4. Anemia yang responsif pada terapi piridol<sin (pyidoxine responsiue anemia).Gambaran KlinikGambaran klinik anemia sideroblastik sangat bervariasi di mana padabentuk yang didapat dijumpai anemia refrakter terhadap pengobatan.Gambaran LaboratorikPada anemia sideroblastik dijumpai antara lain: l. Anemia bervariasi dari ringan sampai berat. 2. Anemia bersifat hipolaomik mikrositer dengan gambaran populasi ganda (dauble popuktion) dimana dijumpai eritrosit hipokromik mikrositer berdampingan dengan eritrosit normokromik normositer.

44 Hematologi Klinik Ringkas 3. Pada bentuk didapat (RARS) dijumpai tanda displastik terutama pada eritrosit, kalang-kadang juga lada leukosir dan trombosit. 4. Besi serum dan feritin serum norrnal atau meningkat. 5. Pada pengecatan besi sumsum tulang dengan cara Perl (memakai biru prusia) dijumpai sideroblas cincin lebih dari l5o/o dari sel eritroblas.TerapiBeberapa hal yang perlu diperhatikan pada pengobatan anemia si-deroblastik adalah: l. Grapi untuk anemia sideroblastik herediter bersifat simtomatik dengan transfusi darah. 2. Pemberian vitamin 85 dapat dicoba karena sebagian kecil penderita responsif terhadap piridoksin 3. Untuk bentuk didapat (RARS) pengobatannya dapat dilihat pada bab sindroma mielodisplastik.