Bab 04 Tubuh Sebagai Keseluruhan

Bab 4Tubuh Sebagai KeseluruhanTinjauan Umum Riwayat Penyakit Bab i n imembahas perubahan-per- Riwayat penyakit berbeda-beda ter-ubahan habitus tubuh. Amatilah pasien gantung pada penyakit yang mendasari-sebagai keseluruhan—pergerakan d a n si- nya. Ada empat hal yang perlu diperhati-k a p t u b u h , c k i - c i r i fisik d a n f u n g s i o n a l - k a n . P e r h a t i k a n l a h riwayat keluarga u n -seringkah menyarankan diagnosis terten- tuk menentukan apakah terdapat ciri ter-tu. B a bi n i membahas 1 0 ciri-ciri fisik tentu, misalnya tinggi d a nobesitas, yangyang sanpt mempengaruhi habitus t u - ditentukan secara genetik atau bersifatb u h : tinggi badan, berat badan, distribusi familial. Bila memeriksa anak-anak,dan jumlah lemak, otot dan jaringan i n g a t l a h b a h w a kelainan endokrin dan in-ikat, struktur tulang, ciri-ciri kulit, feksi pada ibu d a p a t m e m p e n g a r u h i p e r -proporsi dan simetri tubuh, deformitas kembangan fetus d a n pertumbuhan anakatau atrofi, dan kematangan seksual. L i - di kemudian hari. Tanyakanlah tentangm a ciri fungsional memberi petunjuk faktor-faktor i n i bila perlu. Perubahantambahan u n t u k menegakkan diagnosis. pada jaringan ikat d i masa lampau, d a nPosisi dan sikap tubuh, keadaan emosi, juga perubahan habitus t u b u h secaracara berbicara, kesadaran d a n perubahan keseluruhan, dapat memberikan informa-fungsional m e n a m b a h k e s a n p e r t a m a s i t e n t a n g lama penyakit kronis d a n ke-tentang pasien. Analisis ciri-ciri i h i da- biasaan nutrisi pasien. K a l a u p e r l u , t a -pat menghasilkan diagnosis dini. nyakanlah tentang kejadian-kejadian yang mengungkapkan penyimpangan Dalam halaman berikut i n i dibahas dari pertumbuhan d a n perkembangancara-cara menganalisis penampilan pasien normal. Tanyakanlah berapa berat ba-anda. Pada bagian akhir b a bini terdapat dannya pada umur-umur tertentu, erupsigambar-gambar pasien dengan kelainan . gigi, u k u r a n - u k u r a n p e r t u m b u h a n (tinggikelainan yang lazim dijumpai. Bila anda badan, hngkar kepala, dsb.), d a n kejadi-mempelajari babini, hilangkan kecende- an fisiologis seperti timbulnya menarkerungan anda untuk menghafalkan fakta- dan perkembangan pubertas.fakta. Pelajarilah tiap-tiap kelainan seca-ra terperinci nanti. Pusatkanlah perhati- Anatomi dan Fisiologian anda dalam mengembangkan polapengamatan danmelihat kelainan-kelain- Faktor genetik p a h n g j e l a s t e r h h a tan kecil. Tentukanlah dengan tepat k e - pada tinggi badan pasien. Tinggi pasienlainan-kelaman yang terdapat pada m u n g k i n secara statistik abnormal tetapipasien anda. 47

normal untuk keluarga tersebut. Orang- Nutrisi sangat mempengaruhi per-orang kerdil Afrika secara genetik me- tumbuhan dan perkembangan. Penyakitmang pendek, sedangkan orang Masai kronis apa saja y a n g m e l e m a h k a n t u b u hsecara genetik tinggi. Beberapa kelain- mempengaruhi nutrisi dan dapat menim-an k r o m o s o m atau gangguan jaringan bulkan penampilan \"sakit kronis\" mela-ikat yang diturunkan menyebabkan ke- lui penurunan berat badan dan hilang-lainan pada tinggi pasien atau kelainan nya cadangan lemak subkutan. Pada ka-lain y a n g khas. K e b a n y a k a n k e l a i n a n ge- sus berat, kehilangan berat badan yangnetik yang m e n a m b a h tinggi badan pa- ekstrem disebut kakeksia. Tidak adanyasien melibatkan k r o m o s o m seks. H o r - substrat esensial di hngkungan pasien da-mon-hormon ini menyebabkan kelainan pat menyebabkan gangguan pertumbuh-maturasi seksual. an dan perkembangan, seperti pada pe- nyakit jantung sianotik kongenital. D i si- H o r m o n sangat mempengaruhi habi- ni tubuh anak yang sedang t u m b u h ke-tus tubuh, terutama melalui perubahan kurangan oksigen. Obesitas menunjuk-dalam pertumbuhan atau pembentukan kan keadaan yang sebahknya, keadaankembah empat jaringan tubuh: tulang, dengan berat badan berlebih.lemak, jaringan ikat, dan kuht. Adanyah o r m o n pertumbuhan mempengaruhi pe- Kelainan jaringan ikat sangat berpe-nimbunan tulang kortikal dan mungkin ranan dalam perubahan habitus tubuhmerangsang pertumbuhan dan pertam- yang mengarah ke diagnosis tertentu.bahan tinggi badan. Faktor penentu terakhir penampilan tubuh kita adalah tulang, lemak, otot, H o r m o n tiroid merangsang pertum- kartilago , kolagen dan kulit. F a k t o r ge-buhan secara hnier. T i d a k adanya hor- netik, h o r m o n dan nutrisi sangat mempe-m o n tiroid pada masa kanak-kanak ngaruhi chi dan distribusi jaringan-ja-memperlambat pertumbuhan dan per- ringan ini. Kelainan primer jaringankembangan normal. H o r m o n tiroid juga ikat juga menyebabkan perubahan-per-mempengaruhi pembentukan ciri-ciri ubahan habitus tubuh yang mudah di-orang dewasa, osifikasi kartilago dan pe- kenah.matangan epifisis. Kelainan fungsional dapat ditandai Androgen mempercepat pertumbuh- oleh perubahan-perubahan yang nyataan dan perkembangan otot selama masa pada habitas tubuh. Gangguan emosio-remaja, mengontrol pertumbuhan lem- nal dan juga beberapa keadaan organikpeng epifisis tulang panjang, dan menye- dapat dikenah u n t u k pertama kalinya de-b a b k a n p e r k e m b a n g a n ciri-ciri seks se- ngan adanya perubahan dalam cara ber-kunder pria. Kalau epifisis sudah matang bicara, afek, sikap tubuh, perangai, ke-dan tertutup, pertumbuhan longitudinal sadaran dan kepekaan pasien terhadapberhenti. Terlalu banyak androgen me- keadaan sekitarnya.nyebabkan pertumbuhan terhenti secaradini, dan kekurangan androgen menye- Disfungsi fisiologik lokal atau siste-babkan pertumbuhan linier terus-mene- mik seringkah menyebabkan perubahanrus, yang tidak terkendah. Efek-efek lain yang khas pada habitus. Tanda-tanda dis-h o r m o n - h o r m o n pada kulit, lemak, dan fungsi fisiologik seringkali segera m e m b e -jaringan ikat dibicarakan pada akhir bab rikan bukti-bukti tentang penyakit-pe-ini. nyakit umum.48 Diagnosis Fisik

Pemerikaan Dasar Tabel 4.1. Berat Badan Ideal (dalam pon)^ Penilaian habitus tubuh didapat me- Tinggi Pria: Rentang Wanita: Rentanglalui observasi selama anamnesis atau Badan Berat Badan Berat Badanpemeriksaan. Bila perlu, lakukanlah yang Cocok yang Cocokpengukuran secara tepat. Observasidiperjelas dengan palpasi d a ntes fungsi Rendah Tinggi Rendah Tinggifisiologik. Sesuaikanlah pemeriksaananda, tetapi belajarlah memperhatikan Kaki Inci 92 119beberapa ciri khusus. Tentukanlah de- 4 10 94 122ngan tepat kelainan yang timbul pada 4 11 96 125p a s i e n a n d a . P e r h a t i k a n l a h 1 0 ciri-ciri 5 128berikut. 5 0 - 99 131 5 1 134Tinggi dan Berat Badan 5 2 112 141 102 138 5 3 115 144 105 142 Ukurlah tinggi badan pasien anda 5 4 118 148 108 146dalam posisi berdiri. Pengukuran tinggi 5 5 121 152 111 150badan pasien dalam posisi berbaring atau 5 6 124 156 114 154duduk adalah kurang tepat. Bandingkan- 5 7 128 161 118 158lah berat badan pasien dengan \"berat 5 8 132 166 122 163badan ideal\" (Tabel 4.1). Tafskkan ting- 5 9 136 170 126 168gi dan berat badan relatif terhadap riwa- 5 10 140 174 130 173y a t k e l u a r g a d a n riwayat b e r a t b a d a n 6 11 144 179 134masa lampau. 0 148 184 138 6 6 1 152 189 6 2 156 194 6 3 160 199 4 164 204Distribusi Lemak, Otot, dan ^Disadur dari Wyngaarden J B , Smith L H : Ce-Jaringan Ikat cil's Textbook of Medicine, WB Saunders, P h i l a - delphia. 1 9 8 5 . Wanita normal m e m p u n y a i pusat ga-ya berat d i daerah pinggul d a n relatif nosus vertebra servikal 7 dan vertebra to-mempunyai lebih banyak lemak daripada r a k a l 1 m e n y e b a b k a n b u f f a l o hump. K e -otot. Otot lebih dominan pada pria, de- dua perubahan habitus i n i merupakanngan masa terbesar yang terpusat d i se- kegiatan korteks adrenal yang berlebih-kitar bahunya. Anak kecil dan anak men- an, yang seringkah disebabkan olehjelang remaja memperlihatkan \"lemak pemberian kronis obat-obat kortikoste-bayi\" pada muka dan tangannya. Lemak- roid oleh dokter.nya dapat berupa lemak tubuh sentripe-tal atau lemak ekstremitas sentrifugal. Massa d a n tonus otot dapat hilang karena otot tersebut tidak dipakai atau Dua pola lemak abnormal menyaran- karena penyakit neuromuskuler. Polakan adanya kegiatan korteks adrenal atrofi otot menyarankan letak gangguanyang berlebihan. Penimbunan lemak ab- anatomi. Pemeriksaan fungsi dan kekuat-n o r m a l d i p i p i m e n y e b a b k a n moon face. an otot akan memastikan kesan anda se-Penimbunan lemak d i atas prosesus spi- T u b u h sebagai Keseluruhan 49

w a k t u observasi. Penyakit muskuloskele- khas yang dihubungkan dengan keadaantal d a npenyakit kulit yang berkaitan sa- kelebihan atau kekurangan hormon.n g a t m e n g g a n g g u distribusi dan sifatjaringan ikat. P e r u b a h a n - p e r u b a h a n i n i Simetri Tubuh dan Proporsidibicarakan secara terperinci dalam B a b Tulang Rangka 16. Efek netto perubahan-perubahan inidapat mengakibatkan perubahan khas Manusia adalah makhluk dengan be-pada habitus yang mudah dikenali pada lahan t u b u h yang persis sama. Ketidak-pasien dengan penyakit yang sudah lan- sesuaian ukuran t u b u h biasanya terlihatjut. dengan jelas. Bila anda m e n e m u k a n ada- nya ketidaksesuaian ukuran tubuh, ber-Struktur Tulang usahalah menentukan w a k t u timbul- nya kelainan tersebut. Tentukanlah Keberhasilan menilaikelainan-kelain- apakah kelainan tersebut disebabkanan tulang terletak pada interpretasi pene- oleh pembesaran ukuran, hipertrofi, ataumuan-penemuan relatif terhadap riwayat disfungsi d a nkemudian dukuti oleh pe-penyakit, pertumbuhan d a n perkem- n g e c U a n u k u r a n , atrofi. K e d u a h a l t e r -bangan pasien. Penyakit genetik, h o r m o - sebut memberitahukan anda tentang si-nal, atau gizi selama pertumbuhan d a n fat dasar d a nlama penyakit. Deformitasperkembangan menyebabkan kelainan m e n u n j u k k a n kelainan lokal atau siste-bentuk yang tersebar luas dan khas. Pro- mik, penyakit yang jauh atau terbatas.blem lokal menyebabkan kelainan ben- Riwayat penyakit memperjelas arti k e -tuk lokal. Penyakit tulang yang terjadi lainan tersebut.setelah berhentinya masa pertumbuhandan perkembangan menyebabkan defor- P e r h a t i k a n l a h k e d u a u k u r a n i n i : pro-mitas secara berangsur-angsur, seringkah porsi rentang lengan d a n sumbu tulangmelalui efek fungsi normal seperti m e - rangka. P a d a o r a n g d e w a s a n o r m a l , u k u r -nyangga berat badan atau penggunaan a n k e d u a n y a adalah sama d a n rasio seg-ekstremitas. Ciri u m u m untuk penyakit men adalah 1 .Jarak antara ujung-ujungi n i a d a l a h kerusakan tulang atau persen- jari kanan d a nkiri dengan lengan yangdian a t a u pelunakan tulang. I n t e r p r e t a s i - direntangkan sama dengan tinggi badan.kanlah penemuan-penemuan penyakit Jarak simfisis pubis k e ujung kepala dandengan mengingat dua prinsip ini. dari simfisis k elantai biasanya sama. Pa- da anak-anak yang berumur sampai 1 0Sifat-sifat Kulit tahun, batang tubuhnya lebih panjang daripada tungkamya dengan rasio 1,7:1 Warna kulit dikontrol oleh faktor ge- (Gambar 4.1).netik, vaskularisasi, ketebalan, pemapar-an dengan sinar matahari, nutrisi, dan ba- Lingkar kepala, dada, d a n abdomennyak faktor lain. H o r m o n tkoid, adrenal, harus diukur semuanya pada kasus-ka-dan pertumbuhan dapat menyebabkan sus y a n g m e m e r l u k a n . A n d a perlu m e n g -perubahan khusus pada kulit yang ikut ingat d u aangka selama mengevaluasi ke-menyebabkan terjadinya habitus yang l u i i a n - k e l u h a n y a n g l a z i m t e r j a d i . Pe- ngembangan dada normal a d a l a h 5 c m p a d a i n s p i r a s i d a l a m . L i n g k a r d a d a ini diukur dengan pita meteran yang diling-5 0 Diagnosis Fisik

Vertebra servikalis ketujuh, 160, 195 Wawancara 206Vertigo, 135, 343 pelaksanaan, 13Vesikel, 94 perkenalan, 13Virilisasi, 114 persiapan, 12Vitiligo, 95Vomitus, 272 Wheezing, 194 Whisper pectoriloquy,Waktu pengisian kapiler, 262Warna anggur port, 96 Xanthoma, 188Water-hammer pulse, 240 Xerostomia, 145376 Indeks

Tabel 4.2. Menilai Habitus Tubuh dengan Penyakit-penyakit yang MenyebabkanPengamatan Tubuh Menjadi JangkungE n a m faktor Gen, hormon, nutrisi, kelainan jaringan ikat Kelainan fungsional, kelainan lokal dan siste- mikSifat-sifat F i s i k Tinggi dan berat badan Lemak, otot dan jaringan ikat Struktur tulang Sifat-sifat kulit Simetri dan proporsi Atrofi dan deformitas Kematangan seksualP e n i l a i a n fungsi Posisi dan sikap tubuh Keadaan emosi dan afek Cara berbicara dan perangai KesadaranP e n i l a i a n fisiologis Disfungsi lokal Disfungsi sistemikmembaca keterangan tentang masing-ma-sing pasien tersebut. Pikirkanlah ciri-ciriseperti yang dibicarakan dalam babini.Tentukanlah ciri mana yang berbeda danabnormal. Cobalah membuat diagnosis.Kelainan-kelainan yang Ditandai olehBertambahnya Tinggi Badan Pasien jangkung mengalami pertum- Gambar 4.2. Eunuch - tubuh jangkung, tidakbuhan longitudinal yang berlebihan k a - ada maskulinisasi, dan genitalia yang kecil.rena rangsangan pertumbuhan yang ber- (Sumber: Bagian Endokrin, Rumah Sakitlebihan atau kekurangan faktor yang Umum Massachusetts).menghentikan pertumbuhan. Empat con-toh pasien jangkung d a npendek m e m - nya maskuhnisasi. Tidak adanya andro-perlihatkan hal-hal yang dibahas dalam gen menyebabkan tubuh menjadi jang-bab ini. Apa yang anda hhat pada m a - kung karena pertumbuhan tulang pan-sing-masing pasien tersebut? A p a k a h jang berlangsung terus. Terjadi pertum-diagnosis anda? Gambar 4.2 memperhhatkan seorangeunuch yang bertubuh jangkung, genita-ha kecil, lengan d a ntungkai yang pan-jangnya tidak sebanding d a ntidak ada-52 Diagnosis F i s i k

buhan yang tidak seimbang dengan ren- Gambar 4.3. Sindrom Klinefelter-penis nor-tang lengan lebih besar daripada tinggi m a l dan testis sangat kecil.badan dan panjang segmen bawah tubuhlebih besar daripada segmen atas. Genita- m o n pertumbuhan berlebih setelah masaha infantil, tidak tumbuhnya rambut ak- pubertas dan penutupan epifisis. Olehsila, penampilan seperti anak-anak, dan karena itu, pertumbuhan tulang-tulangdistribusi lemak sentripetal seperti wani- lebih banyak terjadi pada tulang yang da-ta menunjukkan tidak adanya efek an- tar. Sehingga tulang tengkorak membe-drogen. Tulang rawan pada dasar hidung sar, h i d u n g melebar, daerah supraorbitalrata dan kurang berkembang. Jari-jari- menjadi menonjol, dan tulang-tulang ta-nya gemuk pendek dan ujungnya berang- ngan dan kaki membesar sehingga ta-sur-angsur meruncing. Penemuan-pene- ngan berbentuk seperti sekop.muan iniijugaimenunjukkan tidak adanyamaturasi. Kombinasi penemuan-penemu- Gambar 4.5 menunjukkan seorangan yang diperlihatkan dalam gambar ini pria yang sangat besar dengan ciri-cirisangat spesifik untuk keadaan kekurang- tubuh yang normal. Ia mempunyai hor-an androgen yang berarti, tetapi tidakmenunjukkan penyebab tertentu. Dokterharus menentukan penyebabnya dengantepat. Gambar 4.3 menunjukkan seorangpasien yang secara fenotip adalah priadengan penis normal, ginekomastia, dantestis sangat kecil. Pasien ini khas mende-rita sindrom Klinefelter. Bukannya me-miliki gen seks X X seperti pada wanitanormal atau X Y seperti pada pria nor-mal, pasien ini mempunyai kombinasiX X Y . Pada kasus yang menyolok, ma-nifestasinya meliputi testis yang kecil,ginekomasti, virilisasi yang terlambat danberkurang, dan tubuh yang jangkung.Penemuan-penemuan ini mencerminkanefek campuran androgen i dan estrogenyang disebabkan oleh efek kromosomseks X X (merangsang estrogen) dan Y(merangsang androgen). Pada banyak pa-sien terdapat retardasi mental dan ting-kah laku anti sosial. Gambar 4.4 melukiskan seorang wa-nita dengan tangan menyerupai sekopdan penonjolan hidung, rahang dan pipi.Penemuan ini khas pada pasien denganakromegaU. Wanita ini mempunyai hor- T u b u h sebagai Keseluruhan 53

m o n pertumbuhan yang berlebih sebe- lum penutupan epifisis d a noleh karena itu t u m b u h menjadi seorang raksasa.Gambar 4.4. Akromegali-Penonjolan tulang-tu- Penyakit-penyakit yang Ditandai oleh Tubuh yang Pendeklang tangan, rahang, pipi, dan hidung (Sumber: H o r m o n , jaringan ikat, gen, dan nu-Bagian Endokrin, Rumah Sakit Umum Massa- trisi dapat menyebabkan tubuh yang pendek. D i sini pun, pengukuran propor-chusetts). si t u b u h adalah p e n t m g . Seorang k e r d i l adalah orang yang berukuran terlalu pen-Gambar 4.5. Pituitary giant-disebabkan oleh dek. Ciri-ciri fisik membedakan pasienadenoma kelenjar hipofisis yang mensekresikan dengan tubuh pendek yang disebabkanhormon pertumbuhan. (Sumber: Bagian Endo- oleh bermacam-macam kelainan. Perhati-krin, Rumah Sakit Umum Massachusetts). kanlah keempat gambar berikut yang melukiskan pasien kerdil dalam dekade ketiga kehidupannya. Tentukanlah apa yang abnormal. A p a k a h diagnosis anda? Gambar 4.6 memperlihatkan seorang pria m u d a dengan wajah seperti pria se- tengah baya atau lebih tua lagi. I a m e n - derita kerdil hipofisis karena defisiensi h o r m o n pertumbuhan. Seringkali, pasien seperti ini pada w a k t u lahir terlihat nor- mal dan t u m b u h dengan normal selama beberapa tahun pertama. Setelah itu, pertumbuhannya lambat. Perkembangan seksual biasanya tidak terjadi karena ku- rangnya androgen. Tanda-tanda defisien- si h o r m o n hipofisis l a i n n y a jarang dite- mukan. Retardasi perkembangan otot menghasilkan penampilan kurus \"aste- nik\". K u h t m e n u a secara prematur, te- tapi tidak terjadi maturasi gambaran wa- jah. Kulit yang terhhat seperti pada orang t u a i n idengan gambaran wajah yang terlihat muda memberikan penam- pilan \"muda-tua\". Kombinasi keempat penemuan tersebut di atas sangat sensitif dan spesifik. Oleh karena itu, diagnosis dapat dibuat hanya dengan melihat pe- n a m p i l a n n y a saja, tetapi biasanya dipas- tikan dengan tes.5 4 Diagnosis Fisik

Kelainan-kelainan yang Berkaitan denganT u b u h PendekGambar 4.6. Kerdil hipofisis - tidak ada ram- Gambar 4.7. Sindrom Turner - tubuh pendek,but aksila dan pubis, habitus tubuh lunak, dan leher lebar, dan perkem bangan seksual minimal.wajah khas. (Sumber: Bagian Endokrin, Ru-mah Sakit Umum Massachusett). Gambar 4 . 7 melukiskan seorang wa- sai\". Kelainan pada tangan meliputi ku-nita muda yang menderita kerdil genetik ku yang kecil dengan jari yang pendek.karena sindrom Turner dengan disgene- Siku dapat memperhhatkan sudut yangsis o v a r i u m . Pasien-pasien i n i h a n y a m e - lebar yang disebut cubitus valgus. Pe-m i h k i satu k r o m o s o m seks, X tunggal. nemuan yang lebih jarang - dan karenaKombinasi ciri-ciri yang dapat terhhat itu kurang sensitif — termasuk hipertensiini memberikan petunjuk k e suatu diag- dengan atau tanpa koarktasio aorta, ede-nosis spesifik. Pasien tersebut pendek, ma tangan dan kaki yang mungkin hanyamempunyai genitaha eksterna wanita pada satu sisi, buta warna m e r a h d a nyang infantil, rambut pubis jarang tan- hijau, dan kelemahan intelektual. Gam-pa ciri-ciri kematangan seksual lainnya, baran wajah normal pada pasien dengandan leher lebar yang khas. Pelebaran le- disgenesis o v a r i u m membedakannya dariher ini, yang terdki dari Upatan kuht pasien dengan kerdil hipofisis.triangular, berjalan dari bawah telinga k eakromion. Batas bawah rambut meluas T u b u h yang pendek adalah tanda pa-sampai k e leher bawah. Dadanya lebar ling sensitif karena sebenarnya semua pa-dengan jarak kedua puting susu terpisah sien ini m e m p u n y a i tinggi badan kurangjauh d a n disebut sebagai \"seperti peri- dari 1 5 3cm. Tanda i n i jelas tidak spe- sifik. Tetapi, adanya leher yang lebar T u b u h sebagai Keseluruhan 55

memberikan tanda spesifik yang berhu- kuht kering dingin d a n pucat, wajahbungan dengan sindrom Turner d a n be- bengkak, d a nbatang hidung yang datarberapa penyalcit lain yang berhubungan melengkapi gambaran yang menyolokdan jarang terjadi. Tetapi, tanda ini ka- ini. Defisiensi hormon tiroid yang tidakdang-kadang tidak sensitif. Beberapa pa- berat atau kekurangan h o r m o n m i yangsien dengan kelainan i n i tidak m e m p u - baru timbul belakangan dapat mengubahnyai leher lebar yang menyolok. Meski- gambaran penyakit sehingga hampir t i -pun demikian, bila seorang pasien w a - dak kentara. Karena defisiensi pada ma-nita dengan tubuh yang pendek, leher sing-masing pasien sangat berbeda-beda,lebar, datang dengan keluhan amenorea tiap-tiap penemuan individual relatif t i -primer, pikirkanlah segera satu diagnosis dak sensitif. Dokter harus m e m i k i r k a nyang khas - sindrom Turner. penyakit ini kalau ada kombinasi pene- m u a n yang tepat. Gambar 4.8 melukiskan seorang priaberusia 2 4 tahun dengan kerdil hipoti- Gambar 4.9 memperhhatkan seorangroid atau kretin. Ingatlah bahwa hormon pasien kerdil achondroplastic atau chon-tiroid membantu pertumbuhan longitu- drodystrophic. Kecuah pertumbuhandinal dan maturasi gambaran wajah. Ke- dan perkembangan tulangnya, pasien ter-kurangan h o r m o n tiroid pada masa anak- sebut adalah normal. Penyakit ini meru-anak akan menghentikan pertumbuhan pakan penyakit primer jaringan ikat.dan menghasilkan w ^ a h infantil yang Lempeng tulang rawan merupakan cetak-menetap d a n rasio segmen atas dengan an biru untuk pembentukan model dansegment bawah t u b u h yang lebih besar. pertumbuhan tulang. Pada penyakit ini,Epifisis tulang bukan hanya tidak matur lempeng tulang rawan abnormal menim-tetapi juga menjadi abnormal. Gambaran bulkan perubahan penampilan yang terli-w ^ a h terhhat kasar dan menebal. Terh- hat. Batang tubuh yang lebih sedikithat hdah yang tebal menjulur keluar, terganggu adalah normal, kecuah hanyamakroglosia. Fisik d a n mental lamban. terjadi lordosis lum.bal yang berat. S i - Gambar 4.8. Kretinism (hipotiroid kongenital). Pasien dengan obesitas khas dan wajah yang kasar ini ber- usia 24 tahun.5 6 Diagnosis Fisik

Gambar 4.9. Kerdil akondrodisplas-tik. Pasien pada gambar kiri berusia17 tahun. Ekstremitas pendek, sikumelengkung, dan tungkai berbentukbusur adalah khas. Anak perempu-an pada gambar kanan berusia 8 ta-hun dan memperlihatkan lordosislumbal yang khas.kap \"punggung melengkung\" ini menye- patofisiologis. Proses apa yang menye-babkan pantat terlihat menonjol. Lengan babkan pengamatan anda? Mula-mula pe-dan tungkai m e m e n d e k sehingga segmen lajarilah gambarnya, kemudian bacalahatas j a u h lebih besar daripada segmen ba- keterangannya.wah. Pergerakan sendi terganggu. Ekstre-mitas atas menyerupai kaki depan a n - Gambar 4 . 1 0 memperhhatkan se-jing yang pendek kakinya. Lingkar ke- orang wanita muda dengan pembeng-pala n o r m a l atau bertambah besar de- kakan arkus zigomatikus kiri dan daerahngan tulang frontal yang lebih menonjol. pigir.entasi yang luas d i atas mandibulaPerkembangan seksual d a n mental kanan d a nleher. l a menderita displasianormal. fibrosa poUostotik, sindrom Albright. Ini adalah penyakit tulang yang etiologinyaPenyakit yang Ditandai oleh Asimetri tidak diketahui. Pembengkakan dan de-Tubuh atau Deformitas Tulang formitas tiap tulang yang terlihat teruta- ma tulang wajah, memberikan gambar- Lemak, otot, jaringan subkutan, atau an hipertrofi d a n asimetri. Jaringantulang yang abnormal dapat mengganggu fibrosa y a n g m e n g u b a h b e n t u k t u l a n gsimetri tubuh. Perhatikanlah perbanding- ini juga m e m b u a t n y a lemah secara struk-an kedua sisi t u b u h d a nhhatlah distri- tural dan mengakibatkan deformitas danbusi normahiya. Lihatlah empat gambar asimetri ekstremitas. Penyakit ini dapatberikut ini. Tentukanlah apa yang ab- pula disertai oleh lesi berpigmen yangnormal. Mula-mula, interpretasikanlah luas atau lesi kulit k o p i susu (cafe a upengamatan A n d a secara anatomis. lait) dan prekoks seksual pada wanita.Struktur-struktur apayang terhbat? Ke-mudian berpikirlah secara fisiologisd a n Gambar 4.11 memperhhatkan Kap- ten Martell dari armada kapal niaga, yang menderita hiperparatiroidisme. Efek ke- T u b u h sebagai Keseluruhan 57

Penyakit-penyakit yang Berhubungan dengan Perubahan Tulang Gambar 4.11. Hiperparatiroidisme. (Sumber: Bagian Endolcrin, Rumah Salcit Umum Massa- chusetts.)Gambar 4.10. Fibrosis poliostotik-bercalc kopisusu (cafe au lait) pada dagu kanan dan asime-tri wajah karena fibrosis arkus zigomatikus kiri.lebihan hormon paratiroid menyebabkan tulang Paget. Hanya 10% dari merekakeseimbangan kalsium menjadi negatif akan menderita penyakit poliostotikdan perlunakan tulang-tulang. berat d i mana tulang-tulang banyak yang digantikan oleh tulang yang lunak dan Gambar 4 . 1 2 A d a n B melukiskan se- berkuahtas rendah. Kelainan i n i agak-orang pasien dengan penyakit Paget nya disebabkan oleh infeksi virus lambatyang mehbatkan tulang-tulang skeletal pada tulang. Gambar 4.13 memperhhat-secara luas. Perhatikanlah tungkainya kan seorang pasien dengan penonjolanyang melengkung, kifosis, d a n pinggul tulang frontal dan arteri temporahsyang sangat miring - semuanya meru- yang penuh berisi darah karena meng-pakan akibat perlunakan tulang dan alami hipervaskularisasi yang merupakanartritis yang berkaitan. Sekitar 1 0 % ciri khas penyakit Paget pada tulang.penduduk lanjut usia d i pantai m e m i h k i58 Diagnosis Fisik

Gambar 4.12. Penyakit Paget yang kelihatannya disebabkan oleh infeksi osteoklast oleh virus lam-bat. Gambar ini menunjukkan bahwa infeksi virus lambat tersebut dapat pula menyerang tongkat.Tubuh sebagai Keseluruhan 59

Tanda ini, arteri temporalis yang penuh sia karena keganasan.berisi darah, relatif tidak sensitif. Tanda Bila proses tersebut m e h p u t i keku-ini hanya ditemukan pada 5 5 % pasiendengan penyakit yang luas pada tulang rangan protein, edema dapat menjaditengkorak. faktor utama yang mempengaruhi habi- tus pasien. E d e m a dapat d i k e h r u k a n se-Kelainan Habitus yang Ditandai bagai lemak pada mata kaki atau tung-oleh Penumpukan Lemak Abnormal kai. Edema mata kaki u m u m n y a hanya merupakan masalah sementara bila pa- Pada obesitas, penumpukan lemak sien anoreksia nervosa mulai m a k a n m a -terjadi dengan bermacam-macam pola. kanan bergizi. Pada malnutrisi proteinDistribusi lemak abnormal ditemukan pada masa anak-anak, kwashiorkor, ede-pada berbagai kelainan d a n pclanya da- m a a b d o m e n atau asites dapat m e n o n j o lpat mengarah pada diagnosis tertentu. demikian pula edema kaki.Sekah lagi, pelajarilah gambarnya, tentu-kanlah mana yang abnormal, dan kemu- Gambar 4 . 1 5 m e m p e r h h a t k a n se-dian bacalah teks d a n keterangan yang orang pasien dengan striae hebat padaada d i bawahnya. badan dan obesitas yang khas dengan wa- jah bulat atau m o o n face. Pasien i n i Gambar 4.14 menunjukkan seorang memperlihatkan tanda-tanda yang m e -wanita m u d a dengan t u b u h yang sangat nyolok dari hiperfungsi korteks adrenalkurus karena anoreksia nervosa. Ini ada- atau sindrom Gushing. Distribusi lemaklah kelainan yang lazim terjadi pada wa- abnormal khas mehputi obesitas padanita m u d a yang secara emosional belum muka d a n badan dengan ekstremitasmatang, yang berhenti m a k a n sebagai yang kurus. L e m a k pada fosa suprakla-reaksi terhadap persepsi abnormalnya vikularis dan di daerah spina dorsahsterhadap ukuran tubuhnya. A m e n o r e se- menyebabkan gambaran \"punuk ker-ring menyertai kelainan i n i . Pasien i n i bau\" (\"bufallo hump\") yang khas. Ben-memperhhatkan banyak perubahan tuk ringan dari keadaan terakhir ini da-dalam distribusi lemak tubuh yang da- pat ditemukan sebagai variasi n o r m a l .pat terjadi pada setiap penyakit kronis Penemuan-penemuan i n i bersama-samaatau penyakit yang melemahkan tubuh. dengan kuht yang tipis rapuh, wajah k e - merahan (karena mengandung banyak Wajahnya secara dramatis memperli- darah), striae abdomen berpigmen, d a nhatkan perubahan karena penyakit. Hi- hipertensi sangat mengarah kepada k e -langnya jaringan di pehpis d a npipi m e - lainan yang jarang ditemukan m i . K e -nyebabkan arkus zigomatikus terlihat banyakan pasien yang anda jumpai de-menonjol — \"kehhatan kurus kering dan ngan wajah bulat ( m o o n face), punukcekung\". Pencekungan fosa supraklavi- kerbau (bufallo hump), d a n kulit tipiskularis d a n aksila terjadi secara dini. K u - menderita hiperadrenalisme iatrogenikht menjadi kendur, berhpat-hpat d i dae- karena pemberian kortikosteroid dalamrah abdomen d a nlengan atas. Cadangan jangka waktu lama oleh dokter. Striaelemak normal pada bokong d a n paha yang pucat d idaerah abdomen lazim ter-juga hilang d a nini terhhat dengan jelas. jadi setelah peningkatan berat badanBila penyebab pengurusan ini diketahui, yang memperbesar hngkar perut, teruta-ia disebut kakeksia kardiale atau kakek- ma kehamilan.6 0 Diagnosis Fisik

Kelainan-kelainan yang Berkaitan dengan Perubahan Lemak atau Otot r Gambar 4.15. Fasten hiperadrenal atau cushi- ngoid - muka bulat khas, gemuk, dan ada striae. (Unit Endokrin, Rumah Sakit Umum Massachusetts).Gambar 4.14. Anoreksia nervosa - tubuh sa-ngat kurus, tetapi kelenjar mamae dan rambutpubis dipertahankan. Gambar 4.16. Obesitas yang mengerikan.T u b u h sebagai Keseluruhan 61

Gambar 4 . 1 6 memperlihatkan pe- tuk m e m a h a m i pasien, tetapi m i merupa-numpukan jaringan lemak setempat yang kan \"data lemah\". Latar belakang ke-hebat pada obesitas yang mengerikan. budayaan d a n lingkungan sosial sangatJaringan l e m a k yang sangat besar terse- mempengaruhi sikap tubuh d a n gerakbut bergelantungan seperti celemek. isyarat. Bahasa tubuh adalah bagian dari pemeriksaan fisik yang harus dinilai se-Kelainan Habitus yang bagai bagian dari pemeriksaan keselu-Mencerminkan Disfungsi Fisiologik ruhan. G a m b a r 4 . 1 7 m e m p e r h h a t k a n se- Perangai, sikap tubuh d a n gerak isya-orang pasien dengan atrofi berat pada rat, merupakan aspek-aspek fisik k o m u -ekstremitas kanan atas tetapi struktur nikasi nonverbal bahasa tubuh. Perubah-ekstremitas bawah dan wajah normal. an nada suara juga merupakan bentukAtrofi pada kasus i n idisebabkan oleh komunikasi ganda. Pernyataan yang sa-penyakit yang sudah lama dikenal, po- ma yang disampaikan dengan nada suaraliomielitis. berbeda harus dunterpretasikan berbeda pula. Beberapa pola tertentu perlu dibe- G a m b a r 4 . 1 8 m e m p e r l i h a t k a n se- ri komentar karena mereka sering ter-orang pasien dengan sikap yang jelas jadi d a n dapat menjadi pertanda psiko-abnormal d a nhilangnya tonus tubuh si- dinamik yang mendasarinya.si kiri. Perubahan habitus i n i m e r u p a k a nciri kerusakan sistem saraf pusat. Perha- Sikap tubuh pasien, keadaan dagutikanlah bahwa pasien tidak dapat mena- dan bibir, kerhngan mata d a n kontakhan lengan kirmya danatrofi otot yang mata, kerutan alls, penampilan u m u mtidak kentara. Pada kasus ini pasien ter- dan pakaian, d a n juga nada bicara, isisebut menderita tumor batang otak. pembicaraan dan kecepatan berbicara, memberitahukan banyak haltentang pa- G a m b a r 4 . 1 9 m e m p e r h h a t k a n se- sien anda. Perbedaan-perbedaan kecil d iorang pasien yang mengambil sikap khas antara ciri-ciri individual suht dijelaskan.ketika sedang berbicara. Wajahnya keme- Keempat gambar berikut i n i mencobarah-merahan. Bibirnya dikerutkan dalam melukiskan empat pola penting.usaha u n t u k memindahkan tahanan mak-simum terhadap ahran udara k e bibir- Gambar 4 . 2 0 A m e m p e r h h a t k a n se-nya. la duduk dan bersandar ke depan orang pasien yang menderita depresi.dalam pcsisi yang memungkinkannya un- Penyakit fisik seringkah menyebabkantuk menggunakan otot pernapasan tam-bahan. Waktu ekspirasinya memanjang. depresi. Yang sering pula terjadi, depresiBila bajunya dibuka, diameter anterior- mungkin disamarkan sebagai penyakit fi-posterior dadanya bertambah. Pasien ini sik. Pada kedua kasus i n i ,pengenalan de-menderita penyakit obstruksi paru-paru presi mempengaruhi terapi. Berbeda de-kronis yang sudah berat. ngan keadaan tegang, keadaan depresi melumpuhkan pasien. Sering terjadi k e -Kelainan Habitus yang hilangan spontanitas dalam berkata-ka-Ditandai oleh Bahasa Tubuh ta d a n dalam gerak isyarat. K o n t a k ma- ta buruk d a n sering m e n u n d u k k a n k e - Bahasa tubuh m e m b a n t u dokter u n - pala. Menangis secara t a k terduga-duga, ledakan kemarahan yang tiba-tiba, atau helaan napas panjang sering terjadi. K a -62 Diagnosis Fisilc

Gambar 4.1 7. Atrofi bahu dan lengan.Gambar 4.18. Paralisis lengan dan tungkai kiri Gambar 4.19. Emfisema.dengan disuse atrophy. T u b u h sebagai Keseluruhan

rena kesan terhadap diri sendiri buruk, wajar atau kehilangan senyum spontan.perhatian pada pakaian dan kebersihan Bila rangsang simpatis \"lari atau berke-pribadi menurun. Pasien yang tadinya lahi\" cukup besar, keringat dari aksilasangat tehti dapat menjadi tidak rapi dan telapak tangan mengahr terus. Haldan tidak memelihara diri. ini mungkin menyebabkan terjadinya.ja- batan tangan basah yang khas, dengan Pasien depresi sukar dipuaskan dan genggaman yang lemah dan segan-seganmenolak usaha-usaha untuk mengurangi serta telapak tangan yang basah.keprihatinannya. Hal ini dapat menim-bulkan frustrasi. Bila anda marah pada Pasien pemikat menyampaikan goda-pasien-pasien ini, anda dapat m e n e m u - an seksual melalui kelakuan dependenkan b a h w a a n d a s e d a n g b e r e s p o n s t e r - yang memperbesar \"khayalan si penye-hadap depresi anda sendiri. Gambar lamat\" pada anda dan pemaparan yang4.20B memperlihatkan perubahan yang halus atau terang-terangan yang memper-seringkah dramatis dalam penampilan pa- besar daya tarik fisiknya. Hal ini bukansien setelah sembuh. Perhatikanlah per- semata-mata dilakukan oleh kaum wani-ubahan dalam afek, perhatian pada pe- ta saja. Pria seringkah juga m e n g g u n a k a nnampilannya, dan perubahan dalam si- sikap, isyarat dan gayanya yang mung-kap dan bahasa tubuhnya. kin kurang seksual, tetapi juga dimaksud- kan u n t u k menarik perhatian. Semua pa- Gambar 4.21 melukiskan orang da- sien pemikat berusaha memperoleh du-lam keadaan tegang. Ketegangan emosi kungan dan persetujuan anda dan ber-sering disertai dengan ketegangan fisik. harap anda merawatnya. Mereka takutDenyut nadi dan frekuensi pernapasan ditinggalkan dan dengan berbagai caramungkin meningkat. Tekanan diastohk berusaha untuk memperoleh pertolonganpasien rata-rata u m u m n y a meningkat 10 anda. Pertanyaan-pertanyaan tentangm m H g hanya karena ia mengunjungi kehidupan pribadi anda dan sanjungand o k t e r . Cara berbicara pasien y a n g sa- yang berlebihan merupakan cara verbalngat tegang adalah terputus-putus tetapi y a n g l a z i m d i p a k a i . Sebagian pasien se-jelas. Pasien dengan tergesa-gesa mence- perti ini adalah imatur atau histeris.riterakan beberapa persoalan sekahgus. Mereka menggunakan mekanisme seksua-Mungkin ia melihat ke sekitar ruangan htas atau kepuasan dasar u n t u k mena-secara terus menerus. Pasien tersebut me- rik perhatian anda. Tanamkanlah kesannr.nggu, mencari dan bersiap-siap meng- bahwa anda tidak akan meninggalkan-hadapi suatu ancaman dari luar. Kedua nya, sementara anda mempertahankantangannya mungkin sahng berpegangan jarak profesional.di atas pangkuan, m u n g k i n meremas-re-mas saputangan, atau mencengkeram Suatu varian pasien pemikat adalahlengan kursi. Kadang-kadang ia mere- pasien pemohon. Dengan kata-kata danmas-remas tangannya ketika menceritera- s i k a p n y a pasien m e n g a t a k a n b a h w a ia sa-kan keluhan-keluhannya. Lainnya gehsah m a sekali tergantung pada anda. Ia ber-terus menerus dan bergerak ke sana ke- usaha melepaskan semua tanggung jawabm a r i . MuMgkin i a m e r o k o k t e r u s m e n e - dalam perawatannya dalam usaha untukrus. H u m o r yang tidak memadai atau ke- melepaskan tanggung jawab terhadap pe-hilangan sensasi h u m o r sering m e n y e r t a i nyakitnya. Sikapnya tenang dan pasrah.keadaan tegang ini. Tertawanya tidak Pasien tersebut khas duduk bermalas-6 4 Diagnosis Fisik



malasan di kursi dengan kepala dan bahu dan kejadian-kejadian sebelumnya. Ke-ke belakang, lengan di samping, dan mampuan dan latar belakang anda mung-tungkai terbuka. kin juga akan ditanyakan. Keramah-ta- m a h a n sosial yang lazim seperti membe- Hindarilah memikul tanggung jawab ri salam, jabatan tangan, dan sejenisnyayang tidak semestinya dalam mengambil diabaikan atau dilakukan dengan segan.keputusan u n t u k pasien tersebut. Didik-lah pasien dengan hati-hati tentang per- Penyakit dapat menimbulkan kema-soalan-persoalannya, risiko dan manfaat- rahan kepada banyak hal. Frustrasi dannya. Jelaskan kebebasan dan tanggung ja- perasaan \"tidak adil\" atas ditemukan-wabnya tanpa menentukan pihhan untuk nya penyakit yang potensial serius ataumereka. Hindarilah perkembangan pasien yang serius dapat m e n i m b u l k a n kema-ke arah peran pasif total dan menjadi rahan. Dokter dapat menjadi sasaran ke-sangat bergantung; beban tersebut akhir- marahan kalau tidak mempunyai kepe-nya akan melampaui batas toleransi kaan terhadap pandangan pasien tentanganda. penyakitnya atau terhadap lingkungaa pasien. Hubungan antara dokter dan pa- G a m b a r 4 . 2 2 m e m p e r h h a t k a n se- sien dapat terancam bahaya oleh keti-orang pasien yang sedang marah. Sikap- tidakpekaan orang-orang lain yang ikutnya penuh kecurigaan. Seperti halnya berpartisipasi dalam merawat pasienpasien depresi, pasien yang sedang ma- tersebut. Agar anda tidak menjadi ma-rah dapat relatif diam tidak bergerak- rah, ingatlah bahwa kemarahan dangerak. Berbeda dengan pasien depresi, frustrasi pasien adalah global dan sering-mata pasien tersebut mungkin menatap kah tidak ditujukan kepada perseorang-tajam ke arah dokter atau diarahkan de- an. Selidikilah penyebab kemarahannya.ngan penuh rasa curiga ke arah ruang pe- Janganlah menentang dan memperdebat-meriksaan. T i d a k ada rasa h u m o r . Ja- kan persoalannya. Pertahankanlah kepe-waban-jawabannya pendek dan tepat dan kaan terhadap kebutuhan pasien. K e m a -dukuti oleh waktu jedah, selama waktu rahan seringkah mereda setelah kitajedah ini petunjuk-petunjuk non-verbal mengajukan pertanyaan yang dapat di-menunjukkan iritasi dan frustrasi. Pasien diskusikan secara profesional yang m e m -meminta penjelasan panjang lebar me- perlihatkan perhatian terhadap masalah-ngenai bagian-bagian pemeriksaan fisik masalah pasien.yang anda lakukan, riwayat penyakit66 Diagnosis Fisik