Bab 12. Ibu Hamil

loyce E. (Beebe) ThompsonBab ini memfokuskan bahasannya pada evaluasi vranita dewasa sehat yangsedang hamil. Pelaksanaan anamnesis untuk mendapatkan riwayat mediidan pemeriksaan fisik pada wanita yang hamil dan tidak hamif memilikiteknik yang serupa. Kendati demikian, pengetahuan tentang perubahan padaanatomi dan fisiologi yang berhubungan dengan kehamilan lebih pentingdaripada pengetahuan tentang abnormalitas yang terjadi. Bab ini -\"^\"gurlkan perubahan anatomi dan fisiologi yang lazim ditemukan selama kehamlt-an dengan memberi perhatian khusus pada riwayat medis dan anjuran terapinutrisi serta latihan fisik. Di dalam bab ini juga terdapat informasi tentangskrining ibu hamil untuk menemukan adanya kekerasan dalam rumah tanggalBerikutnya adalah teknik pemeriksaat-r pidu perawatan pendahuluat-t ?*untindak-lanjutnya (follorn-up). rdealnya, ibu hamil harus memulai kunjunganprenatalnya pada minggu ke-6 hingga ke-8 sesudah terjadinya pembuailan(konsepsi). Bagi ibu hamil yang menjalani pemeriksaan pendahuluan padakehamilan trimester kedua atau ketiga akan disampaikan ulasan tentangmanuver Leopold yang sudah dimodifikasi agar ulasan tersebut dapat mem-bantu Anda dalam memeriksa ibu dengan kehamilan yang sudah linjut.ANATOMI DAN FISIOLOGIKetika mulai berpikir tentang ibu hamil, mungkin Anda ingin meninjau 477kembali bagian tentang anatomi dan fisiologi di dalam [Jab 8, payudara danAksila, dan dalam Bab 11, Genitalia wanita\" selama kehamilan akan terjadiberbagai perubahan pada kelenjar tiroid, payudara, abdomen, dan peivis.Mungkin Anda juga menemukan perubahan kecil pada kulit, seperti kloasmagravidarum dan stria pada abdomen.selama kehamilan akan terjadi pembesaran yang moclerat pada kelenjar tiroiddan payudara yang disebabkan oleh stimulasi hormonai dan peningkatan vas-kularitas serta hiperplasia jaringan kelenjar. Mungkin terdapat nyeri tekan danrasa kesemutan pada payudara yang membuat ibu hamil lebih peka pada saatpemeriksaan. Pada kehamilan bulan ketiga, payudara menjadi lebih nodulersehinggl palpasi payudara harus dilakukan dengan hati-hati untuk meng-hindari ketidaknyamanan pasien ketika Anda rnemeriksa massa payudaranyi.Puting susu menjadi iebih besar dan lebih tegak. Pada pertengahan kehamiianhingga kehamilan yang lanjuf dari puting susu dapat keluar kolostrum-sekrelkental berwarna kuning yang kaya akan nutrien. Areola tampak berr.varna lebihgelap dan kelenjar Montgomery terlihat lebih menonjol. Corakan pembuluhvena pada payudara akan semakin terlihat ketika kehamilan berlanjut.BAB I2I IBU HAMIL

ANATOMI DAN FISIOLOGIPerubahan yang paling tampak pada abdomen adalah distensi yang terutanraterjadi karena peningkatan uknran uterus dan fetus yang terus tumbuh. Dis-tensi dini akibat retensi cairan dan relaksasi otot-otot abdomen dapat ditcrnu-kan sebelum uterus rnasuk ke dalam rongga abdomen (kehamilan mi.gguke-12 hingga ke-14). Pola pertumbuhan uterus serta fetus normai vu'rg ili-harapkan cliilustrasikan pada gambar di sebelah kanan, dan di sebelah bawahdiilustrasikan kontur abdomen primigravida dalam posisi bercliri r-rnttrk tiap,tiap trimester kehamilan. Trimester Pertama Trimester Ketiga Trimester Kedua KONTUR YANG BERUBAH PADA ABDOMEN PRIMIGRAVIDA418 PEMERIKSAAN FISIK DAN ,A.IVVA'/A.I KTSEHATAN

ANATOMI DAN FISIOLOGIKetika kulit meregang untuk menampung perhrmbuhan janin, pada abdomendapat terlihat garis-garis stria yang berwarna keunguan. Linea nigrn yang me-rupakan garis pigmentasi berwarna hitam kecokelatan yang mengikuti garistengah abdomen dapat terlihat dengan jelas. Tonus otot akan berkurang ketikakehamilan bertambah lanjut dan dinstttsis rekti atau keadaan terpisahnya mus-kulus rektus pada garis tengah abdomen mungkin dapat dilihat pada kehamil-an trimester yang iebih lanjut. Jika diastasis tersebut berat seperti yang terjadipada wanita multipar:a, hanya ada lapisan kulit, fasia, dan peritoneum yanEimenutupi sebagian besar dinding anterior uterus. Janin dapat diraba denp;anmudah melalui celah muskular ini.Banyak perubahan anatomi berlangsung dalam pelvis selama perjalanan ke-hamilan. Diagnosis dini kehamiian sebagian ditegakkan berdasarkan padaperubahan-perubahan di dalam vagina dan uterus. Dengan merrinekatr-ryavaskularitas di seluruh bagian pelvis, vagina akan bern,arna kebiruan atauungu. Dinding vagina tampak lebih tebal dar-r mengalami rugasi yang lebihdalam karena bertambahnya ketebalan mukosa, pelonggaran jaringan ikat danhipertrofi sel-sel otot polos. Sekret vagina menjadi kental, berwarna putih, danlebih banyak. Niiai pH vagina menjadi lebih asam karena keqa Lactohacilhtsacidophilus akibat peningkatan kadar glikogen di dalam epitelium vagina. Per-ubahan pH ini akan membantu melindungi ibu hamil terhadap beberapa jenisinfeksi vagina, tetapi peningkatan kadar glikogen dapat juga menyebabkanIebih tingginya angka insidensi kandidiasis vaginalis (lihat hlm. 412).Uterus merupakan organ yang paling Lunakterpengaruh selama kehamilan. Pada TANDA HEGARawal kehamilary uterus akan kehilang-an sifat kenyal dan resistensi yangnormalnya dimiliki oleh uterus yangnongravid. Pelunakan pada istmusyang dapat diraba, disebut tandaHegar, merupakan tanda diagnostikyang dini untuk kehamilan. TandaHegar diilustrasikan dalam gambar disebelah kanan ini.Dalam perjalanan kehamilan selama 9 bulan, berat dan ukuran uterus meng- 419alami peningkatan. Beratny4 tumbuh dari 2 ounce menjadi 2 pon dan pening-katan berat ini terutama terjadi karena sel-sel otot yang bertambah besar,jaringan fibrosa serta elastik yang semakin banyak dan peningkatan yangsangat besar pada ukuran serta jumlah pembuluh darah dan limfe. Ukuranuterus meningkat hingga 500 sarnpai 1000 kali lipat dengan kapasitas lebih-kurang 10 liter pada akhir kehamilan.Ketika tumbuh, uterus mengalami perubahan bentuk dan posisi. Uterus non-gravid dapat memiliki posisi anteversi, retroversi, atau retrofleksi. Hingga usiakehamilan 72minggu, uterus yang gravid tetap berada di dalam rongga pang-gul. Tanpa bergantung pada posisinya yang semula, uterus yang membesardapat menjadi anteversi dan segera mengisi ruangan yang biasanya ditempatioleh kandung kemih; keadaan ini akan memicu frekuensi buang air kecil yangsering. Pada usia kehamilan 12rninggu, uterus akan menjadi lurus serta keluardari dalam rongga panggul dan dapat diraba ketika melakukan palpasiabdomen.BAB I2 r IBU HAI,4IL

ANATOMI DAN FISIOLOGIUterus yang membesar akan mendorong usus ke ara-h lateral serta superiordan meregangkan ligamentr-rm penyangganya; keadaan ini terkadang me-nimbulkan rasa nyeri pada kuadranbawah. Untuk mengadaptasi perlurnbuhanserta posisi janin, uterus cenderung mengadakan rotasi ke kanan guna menye-suaikanr':ya dengan struktul rektosigmoid yang berada di sebelah kiri pelvis.Serviks juga terlihat dan teraba cukup berbeda. Pelunakan serta sianosis yangmencolok akan terjadi pacla saat awal sekali sesudah pembuahan dan ken-rudj-an berlanjut di sepanjaag kehamilan (tandn ChadtLrlclc). Kanalis servikalis akanterisi oleh su ntbat mtrkus (nLucotrs plug) yanglengket dan clapat meiindungi janinyang sedang berkembang itur terhadap infeksi. Nfukosa yang berwarna merahdan halus seperti beiudrti di sekitar os serviks lazim ditemukan selama ke-hamilan dan dianggap normal. \f/aktu dalarn Penjelasan dan Efek pada Tubuh lbuMasalahUmum KehamilanTidak menstruasi Sepaniang Kadar estrogen, prog€s{eron, dan humcr chariont gonadatraphln yang rerus {inggi sesudah {anrenore) keharnilan {ertilisasi sel telur akan membangun endomerium untuk mendukung Perketnbangan .Nausea dengan kehamilan, mencegah mensffuasi, dan pengelupasan dinding endometrium. atau tanpa vomitus Trimester pertama Keadaan yang mungkin menyebabkannya adalah perubahan hormonal pada kehamilan yang memperlambat peristalsis di seluruh traktus Gl, perubahan fungsi pembau dan,Nyeri t*kan, pengecap, pertumbuhan uterus, ataupun faktor emosional. lbu hanril dapat mengalami kesemutan penurunan berat yang sedang ( I -2,5 kg) dalam trimester P€rtama. pada payudara Tfimesrer pertarna Hormon kehamilan akan menstimulasi pentumbirhan faringan payudara' Ketika payudaraPenurunan berat Trimester pertama membesar di sepaniang kehamilan, ibu hamii dapat mengalami rasa pegal pada punggung badan sebelah atas akibat peningkaen berat badannya. Teriadinya peningkatan aliran darah diNyeri pada lipat seluruh payudara iuga rneningletkan tekanan pada iaringan tersebut. paha/abdomen bawah lika mengalami nausea dan vomitus, seorang ibu hamil mungkin normal pada awa'l 'i \" 'Sering buang air kehamilannya (lihat nausea di atas) kecil {nonpatologi$ Trimester ke-2: Pertumbuhanuterusyan8cepatciiawaltrimesterkeduarr-renimbulkanpenekanandan kehamilan regangan pada ligamentum teres ucer-i sehingga teriadi spasme ketika pasien melakukan' :Perasaan mudah l4-20 minggu gerakan secara tiba-tiba atau berganti posisi lelah Trimester Pada keadaan ini teriadi peningkatan volume darah dan laiu filrasi di dalam ginial yang Edema pertama/keriga disertai dengan peningkatan produksi urin. Karena ruangan untuk kandung kemih meniadi lebih sedikit akibat penekanan uterus yang terus tumbuh (trirnester pertama) atauNyeri ulu hati; akibat penurunan kepala ianin (trimeste;- ketiga), ibu hamil periu lebih sering konstipasi mengosongkan kandung kemihnya, Pegal pada Pun8gung Trimester Perubahan cepat pada kebutuhan energi; perubahan hormonal (pr<rgesteron memiliki {nonpatotogik) pertama/ketiga etek sedatif); pada trimester ketiga, kenaikan berat badan, perubahan mekanika Serakal' Leukore {keputihan) dangangguantidurturutmenimbulkanPerasaanmudahlelah.: Trimester ketiga Pada keadaan ini terjadi peningkatan tekanan vena di dalam tungkai, obstruksi aliran limfatik; dan penurunan tekanan osmodk koloid plasma. Di sepanjang kehamilan Relaksasi siingter esofagus bawah memungkinkan isi lanrbunS mengalir balik ke dalam \" ,,. ' Di sepaniang esofagus pars distal. Penurunan motil;tas tral<tus Gt yang disebabkan oleh hormon' kehamilan hormon kehamilan akan memperlambat per:istalsis daR menyebabkan konstipasi. Konstipasi dapat menyebabkan hemoroid atau rnernperpar:ah hemoroid yang sudah ada, Relaksasi persendian serta ligamentum yant diinduksi secara hormonal dan lordosis: : . , ringanyang diperlukan untuk nrengimbangi pertumbuhan uterus kadang-kadang r mengakibatkan perasaan pegal pada punggung sebelah bawah. Penyebab patologiknya harus disingkirkan dahuiu Di sepaniang Peningkatan sekresi dari epiteiium .\"*ik, d\"n vagina yang disebabkan oleh honnonleffi!, kehamilan vasokongesti pada kehamilan menyebabkan pengeluaran sekret vagina yang berwarna putih sr.rsu, tetapi tanpa geiala {asintomatik}.420 PEMFRIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

RIWAYAT MEDISovarium dan tuba falopii juga mengalami perubahary namun hanya sedikityang dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik. Pdda awal kehamilan, kor-pusluteum-yaitu folikel dalam ovarium yang sudah melepaskan sel telurnva-mungkin cukup menonjol untuk teraba sebagai nodul kecii pada ovarium yangterlibat; namury korpus luteum akan menghilang pada pertengahan kehamilariTuba falopii harus diperiksa untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilantuba (lihat hlm. 415).RIWAYAT MEDISr Keluhan dan geiala kehamilanrr Pajanan terhadap zat beracun, pengg&naan obat terlarang, kekerasan rumah cangga Riwayat komplikasi pada kehamilan sebelumnyar Penyakit kronis pada pasien atau anggota keluargaRiwayat yang akurat sangat penting dalam menilai kesehatan ibu hamil. 427Riwayat ini juga akan menentukan urutan dan isi pemeriksaan fisik yang ter-utama ditujukan untuk memastikan kecurigaan wanita terhadap kehamilan-nya. Biasanya ibu hamil memiliki banyak pertanyaan untuk Anda mengenaikehamilannya dan memerlukan perhatian dokter yang dapat memahamisemrra keluhannya.Pada ktrnjungan pertama, fokuskan perhatian Anda pada riwayat kondisi ke-sehotan ibu yang sekarnng dan faktor-faktor risiko untuk terjadinya seti4p keada-an yang dapat membawa akibat yaftg merugikan bagi ibu ataupun jini-nnyayang seclang berkembang. Tanyakan terrtang keluhan dan gejala kehamilan,seperti nyeri tekan pada payudara, mual atau muntah (nausea atau vomitus),sering buang air kecif perubahan kebiasaan buang air besar (defekasi), danperasaan mudah lelah (lihat tabel pada hlm. 420). Tinjau kembali sikapnyaterhadap kehamilan, dan apakah wanita tersebut memang berencana untukmelanjutkan kehamilannya sampai aterm. Pelajari pola makan dan kualitasgizinya. Apakah ia merokok atau minum minuman beralkohol? Bagaimanapenghasilan dan ruang lingkup sosialnya?Meskipun stres, sebaiknya dikenali dan ditangani sebelum pembuahary tanya-kan apakah terdapat sumber-sumber yang menyebabkan stres tingkattinggi?Jika ibu hamil itu bekerja, apakah terdapat pajanan dengan obat-obat terato-genik atau dengan zatberacun? Bagaimana tentang penggunaan obat-obatanterlarang? Apakah terdapat riwayat kekerasan dalam rumah tangga yang se-makin memuncak selama kehamilan?Bagaimana tentang kehamilnn sebelumnya, karena permasaiahan obstetrik yangdahulu cenderung dapat terjadi kembali? Pernahkah pasien mengalami kom-plikasi yang hebat selama kehamilannya atau permasalahan dalam persalinanatau pelahiran bayinya? Apakah pasien pernah melahirkan bayi yang prematuratau yang mengalami retardasi pertumbuhan? Tanyakan pula tentang rizoayatpenyakit dahulu, khususnya penyakit kronis seperti hipertensi, diabetes, ataukelainan jantung. Anda juga harus meninjau kembali riuayat kelunrganyn padasemua keadaan seperti ini.selain itu, dokter harus mendapatkan informasi yang diperlukan untuk meng-hitung perkiraan usia kehomilon dalam minggu berdasarkan tanggat. perkiraan usiakehamilan tersebut kini dihitung dalam satuan minggu sejak dari (1) hariBAB I2 I IBU HAMIL

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATANpertama haid (menstruasi) terakhir (HPHT) yang dikenal dengan istilah ilslamenstruasi, dan (2) tanggal pembuahan jika tanggal ini diketahui (usia konsepsilpembualnn). Usia menstruasi paling sering digunakan untuk menghitung usiakehamilan berdasarkan tanggal. HPHT juga dipakai dalam menghitung per-kiraan tanggal persalinan atau waktu yang diperhitungkan bagi persalinan dankelahiran cukup bulan untuk wanita dengan siklus menstruasi yang teraturselama 28-30 hari. Perkiraan tanggal persalinan ini dapat ditentukan denganmenambahkan angka 7 pada HPHT, mengurangi bulannya dengan angka 3dan menambahkan angka 1. pada tahunnya (rumus Naegele). Informasi inisering menjadi salah satu pertanyaan pertama yang diajukan oleh ibu hamilpada saat memeriksakan diri untuk memastikan kehamilannya.Usia kehamilan (dalam minggu) pada saat pemeriksaan akan memberitahu-kan kepada Anda tentang perkiraan besar uterus jika HPHT-nya normal,tanggalnya diingat dengan tepat, dan pembuahan benar-benar sudah teriadi.Anda harus sudah memperkirakan ukuran ini sebelum memeriksa ibu hamil.Kemudian, Anda dapat membandingkan ukuran perkiraan Anda berdasarkantanggal itu dengan apa yang Anda palpasi dalam pemeriksaan bimanual ataupemeriksaan abdomen jika kehamilan berusia di atas 14 minggu. Besar uterusditentukan berdasarkan teraba atau tidaknya uterus jika uterus masih beradadalam rongga panggul atau berdasarkan tinggi fundus uteri jika uterus sudahberada di atas simfisis pubis. jika terdapat perbedaan, Anda perlu mencaripenyebab perbedaan tersebut. Penetapan tanggal kehamilan yang akurat se-baiknya dilakukan sejak dini dan hal ini turut memberikan kontribusi dalampengambilan keputusan yang baik dan akan dilakukan jika janin tidak tumbuhdengan baik, jika terdapat suspek persalinan prematur atau jika kehamilannyamelebihi usia kehamilan 42 minggu. Jika ibu hamil tidak dapat mengingatHPHT-nya atau rnempunyai siklus menstruasi yang tidak teratur, Penentuantanggal kehamilan dilakukan dengan palpasi dan pemantauan selanjutnyaterhadap kurva pertumbuhan (lihat 418) bersamaan dengan gerakan ianinyang pertama kalinya. Pada sebagian kasus, USG merupakan sarana tambah-an yang tepat untuk menetapkan tanggal tersebut pada kehamilan dini. Ketika mulai mempersiapkan pasien untuk menjalani pemeriksaan fisik, tanya- kan kepadanya apakah dia pemah menjalani pemeriksaan dalam yang lengkap.Jika belum, luangkan sedikit waktu Anda untuk menjelaskan apa saia yang termasuk dalam pemeriksaan dalam dan upayakan agar pasien mau bekerja sama dalam setiap komponen pemeriksaan tersebut' Menjelaskan apa yang Anda lakukan dan apa yang Anda temukan sangatlah penting jika Anda hendak memperkuat hubungan dengan pasien dan membantunya dalam memahami perubahan yang terjadi dalam tubuhnya, responsnya terhadap kehamilan, serta cara terbaik untuk menjaga kesehatannya. jangan lupa untuk bertanya dengan cara yang sensitif dan menjaga kerahasiaannya bila pasien pernah mengalami penyerangan seksual karena hai ini dapat menyebabkannya untuk menolak setiap akan dilakukan pemeriksaan dalam.PENYULUHAN DAN KONSELINGKESEHATANr btzt PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATANr Kenaikan berat badanr Exercise (latihan fisik)r Skrining untuk kekerasan rumah tanggaA.r.,

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATANKor-rseling gizi clan exarcise atarr latihan fisik merupakan hal yang pentingbagi keserhatan ibu hamil serta bayinya. Lakukan pcnilaian statui gizi ibuhamil pada kunjr-rngan prenatal yang pertama, tcrnrasuk riwayat konsumsimakanan, pengukuran tinggi serta berat badan, dan skrining arremia denganmengecc:k nilai hematokritnya. Jangan h,rpa irntuk mcnggali kebiasaan ilansikap ibu hamil terhadap pola makan tlai.r kcnaikan berat batian serta pe-n.rakaian supiernen vitamirr dan mirrcral vang rlibtrtuhk;rnnva. Kembangkanperencanailn gizi yang tepat menumt pilihan kebr-rclavaan ibu. pastikanadanya peningkatan yang seimbang pada aslrpan kalori dan prrotein karenaprotein akan digunakan bukan untuk perir-rmbuhan, melainkan untuk meng-hasilk;rn energi jika ibu hamil tidak mengonsumsi ctrkup-r kalori ciari makai-annva. Ibu hamil dengan penghasilarr yang rendah harus dibar-rtu dalammernperoleh makanan tambahan. Pada setiap kali kr-rnjr-rngan, lakukan pe-rnantauan terhadap kenaikan berat b;rdan clan tinjau kembali sasaran gizibagi ibu hamil yang berisiko.Kenaikan ber;.rt badan yang ideal selama kelramilar-r harrus mengikuti sr,ratgpclla, yaitu kenaikan yang sangat sedikit dalar-n trirnestelpertama, peningkat-an vang cepat dalam trimester kedua, dan neningkatan yang sedikit lambatdalam trimester ketiga. Ibu hamil harus ditimbang pac-la seti.rp kali kunjr_rngandan hasil-hasil penin-rbangannya dip;ambarkan pada sebuah grafik (Ka1tuMenLrjr\"r Sehat trntuk ibu hamil) yang nantirrya dapat dipakai sebagai tinjauar-rulang dan bahan diskr,rsi oleh ibu hamil tersebut be.rsama clengan petugaskeschatau yang mera\,vatnya.Kategori Rasio Berat Badan terhadap Kenaikan Total yang DianjurkanTinggi Badan Sebelum Hami! Lb (pounds) t2,5-18Rendah (lMT < 19,8) 2B-4ANormal (l!4T I 9,8-26,0) 25-35 r 1,5- t6Tinggi (lMT 26,0*29,0) ! 5-25 7,0- I t,5Obesitas (lMT >29,0) >t5 >7,4Angka-angka ini digunakan untuk kehamilan tunggal. Kisaran bagi wanita yang rnengandungbayi kembar adalah 35-45 lb (16-20 kg). Remaia puteri yang berusia muda (<2 tahunsesudah menarkhe) harus berusaha menaikl<an berat badannya hingga mencapai batas ataskisaran tersebut. wanita yang bercubuh pendek (<62 inci atau <157 cm) harus berusahamenaikkan berat badannya hingga mencapai batas bawah kisaran tersebut,lnstitute of Medicine. Nutrition during Pregnancy. Part i, Weight Gain. Committee on NutritionalStatus uring Pregnancy and Lactation, Food and Nutrition Board, National Academy press,Washington, DC, 1990.Latihan fisik merupakan bagiarr penting cl.rlrln gaya hidup banyak wanita. 423Pedoman dalam pelaksanaan latihan bisa saling bertentangan, tetapi rekomen-dasi the American College of Obstetrics and Gynecology (199a) menyebutkanbahwa dalam keadaan tidak adanya penyulit obstetrik atau medis, kebanyakanibu hamil dapat melakukan latihan yang sedang untuk menjagir kebugarankardiorespiratorik dan muskular selama periode kehamilan dan postpartum.Ibr,r hamil yang berolahraga secara teratur sebeh,rm kehamilannya, clapat me-lanjr-rtkan latihannya dengan latihan fisik yang ringan l'ringga sedang, dan se-baiknya dilakukan dalam periode waktu vang singkat dengan frekuensi tigakali seminggu. Ibu hamil yang memlilai latihan fisiknya pada saat hamil, haruslebih berhati-hati dan mempertimbangkan program yang dikembangkan se-cara khusus bagi ibu hamil. sesudah trimester pertama, ibrr hamil harus meng-hindari latihan dalam posisi tubuh berbaring telentang yang dapat menekanBAB I2 I IBU HAMIL

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATANvena kava inferior dan menurunkan aliran darah ke plasenta. Ibu hamil harusberhenti berlatih pada saat merasa lelah atau tidak nyaman dan menghindarikenaikan suhu yang berlebihan (oaerheating) serta dehidrasi' Karena pusat gra-vitasinya mengalami pergeseran dalam trimester pertama, sarankan kepada-nya bahwa latihan fisik yang dapat menyebabkan kehilangan keseimbangantubuh bukanlah pilihan yang bijaksana.Kehamilan mungkin merupakan saat wanita menghadapi kemungkinanyang lebih besar untuk dilecehkan oleh pasangannya atau ketika pola ke-kerasanmungkin semakin sering terjadi sehingga dengan cepat meningkatkanrisiko kegugurary bayi dengan berat badan lahir rendatu dan juga perawatanantenatal yang terlambat. Pelecehan atau kekerasan pada masa kehamilanberkisar dari 8-22\"/' dan dapat mengakibatkan terjadinya pembunuhan ibu.Para ahli menganggap bahwa skrining universal adalah tindakan yang secaraetis penting dilaksanakan karena para wanita yang berhasil selamat daritindak kekerasan sering kali mengungkapkan penS;alaman mereka kepadapetugas kesehatan sebelum menceritakannya kepada keluarga, pemukaag)ama, ataupun sahabat mereka. Tidak ada satu wanita Pun yang boleh di-sakiti. Persoalan keamanan dan hukum juga melingkupi kekerasan rumahtangga, tetapi wanita harus mendapat dukungan dan kesempatan untukmenceritakan setiap bentuk pelecehan atau kekerasan dalam suatu kunjunganantenatal yang aman dan mengutamakan privasinya. Pertanyaan pentingyang perlu dipertimbangkan sebelum melakukan skrining kekerasan danpelecehan adalah kapan saat yang tepat untuk bertanya, bagaimana meng-angkat persoalan itu, dan bagaimana kita merespons ketika ada wanita yangmengungkapkan bahwa dirinya telah dilecehkan. Bertanya langsung dengancara yang tidak menghakimi dan dalam suasana atau keadaan yang meng-utamakan privasi pasiery dianjurkan pada setiap kunjungan antenatal. Pe-ngesahan respons yang positif dan menandai daerah cedera apapun di suatupeta tubuh sangat disarankan. Hal paling penting dalam situasi pengakuankorban pelecehan, tanyakan kepada wanita tersebut apa yang dapat Andalakukan untuk menolongnya. Tawarkan informasi tentang tempat berlindungyang aman, pusat-pusat konseling, nomor telepon hotline yang dapat di-hubunginya sewaktu-waktu*, dan berbagai sumber bantuan lain ketika iamemerlukannya. Petunjuk terdapatnya kekerasan fisik dapat pula munculdari perilaku korban pada saat menjalani wawancara atau terlihat dariseringnya perjaniian kunjungan diubah pada menit-menit terakhir untukmenghindari agar tanda memar atau cedera lain tidak terdeteksi'1*National Domestic Violence Hotline: 1'-800-7 99-SAFE (7233) PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATANNational Domestic Violence Resource Center; 1-800-537 -2238.424

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATAN CONTOH ABNORMALITASPerhatikan, pada awalnya Anda mungkin menggunakan kalimat untuk menguraikan hasil Menjelaskan pemeriksaanpemeriksaan yang Anda lakukanl kemudian Anda akan memakai ungkapan. Gaya penulisan terhadap ibu dengan kehamilandi bawah ini rnengandung ungkapan yang tepar untuk kebanyakan catatan medis. lstilah- ketiga yang sehar pada usiaistilah asing akan diielaskan berikutnya dalam bagian Teknik Pemeriksaan . kehamilan 20 minggu \"Abdomen: Tidak tampak jaringan parut bekas operasi. Bising usus akti{ Abdomen Menjelaskan pemeriksaan ter- lunak, tidakada nyeri tekan; tidakteraba hepatosplenomegali atau nrassa. Fundus hadap ibu hamil sehat yang ceraba 2 iari di bawah umbilikus; bentuk urerus ovoid dan perunukaannya licin. melaporkan usia kehamilannya Frekuensi detak iantung janin I 44. Tidak terdapat adenopati inguinalic. Genitalia 20 minggu, tetapi dari hasil eksterna: terdapar sikarriks bekas episiotorni pada garis tengah. Tidak terdapat lesi, pemeriksaan konsisten dengan sekret atau tanda-anda infeki. Pemeriksaan bimanual: serviks pada garis tengah, lunak; usia kehamilan l6 minggu uiung iari dapat rnasuk ke dalam os serviks eksterna, os interna tertutup. Tidak terdapat nyeri goyang serviks; tidak terdapat massa pada adneka. Fundus uteri membesar sesuai dengan usia kehamilan ?0 minggu, berada di garis tengah, dan licin; tonus vagina berkurang.\" ATAU \"Abdomen: Tampak iaringan parut bekas operasi yang letaknya rendah dan transversal. Bising usus akrif, Abdomen lunak, tidak ada nyeri tekan; ildak teraba hepatosplenomegali atau massa. Fundus: sedikit teraba di atas simfisis publs. Detak jantung ianin tidak terdengar. Tidak terdapat, adenopati inguinalis. Pemeriksaan bimanuat: serviks pada garis tengah, lunak, os interna serviks teftutup. Tidak terdapat nyeri goyang serviks; Ovarium kanan teraba, ovariurn'kiri tidak teraba; tidak terdapat massa lain padaadneksa. Fundus uteri berada dalarn posisi anfeversi, membesar sesuai dengan usia kehamilan 14- I 6 minggu; tonus vagina sedang.\"BAB I2 T IBU HAMIL 425

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASTEKNIK PEMERIKSAANSebagaimana halnya dengan semua pasien, ketika memulai pemeriksaanpada ibu hamil, perlihatkan perhatian Anda terhadap ken1r6p1anan dan rasaprivasinya selain juga kebutuhan individual dan kepekaannya. Sia;rkan per-alatan pemeriksaan yang diperlukan dalam jangkauan Anda. Jika beiumpernah menemui pasien sebelumnya, perlihatkan betapa Anda menghormatihaknya untuk dilayani dengan penuh martabat dengan bertanya ientangriwayat kesehatannya sebelum Anda memintanya mengenakatr pakaian pe-riksa. Minta pasien untuk mengenakan pakaian periksa yang dapat dibuka dibagian depannya sehingga memudahkan pemeriksaan payudara dan abdo-men yang gravid. Cara menutupi bagian tubuh pada pemeriksaan abdomendan pemeriksaan dalam serupa dengan yang sr-rdah dibahas dalam bab-babsebelumnya.Pengaturan Posisi. Pengatr.rran posisi tubr,rh sangat pentin!i s.r.rt melakukanpemeriksaan abdomen ibu hamil di samping pembcrian waktu tambahan danperhatian yang diperlukan untuk melakukarr palpasi uterus scrta mendengar-kan detak jantung janin. Posisi setengah cludurk dengan kedua lutr.rt ditekuk,seperti diperlihatkan di bawafu ini akan memberik;-rn keny.rmanan paling besarbagi pasien selain melindunginya terhadap efek negatif yang ditimbulkan oielrberat uterus yang gravid pacla organ-organ abdomen dan pembr-tluh darah.Posisi setengah duduk ini terutama penting pada saat memeriksa ibu hamil Hipotensi yang terjadi ketil<a berbaring telentang merupakandengan usia kehamilan yang lanjut. Periode berbaring pada punggung yang bentuk penurunan sirkulasi yanglama harus dihindari karena dalam posisi ini, uterus akan berada langsung di berat dan dapat membuat ibuatas kolumna vertebra wanita tersebut dan dapat menekan aorta desendens hamil mengalami gejala sepertiserta vena kava inferior yang selanjutnya akan mengganggu aliran balik darah perasaan berputar (vertigo)vena dari pembuluh darah ekstremitas bawah dan panggul. Karena itu, palpasi dan mau pingsan.abdomen harus dilakukan secara efisien dalam kaitannya dengan waktu danhasilnya.Anjurkan kepada pasien untuk duduk kembali sesaat sebelum Anda melanjut-kan pemeriksaan dengan pemeriksaan dalam (aaginal toucher). Kesempatan inijuga akan memberikan waktu kepada pasien untuk kembali mengosongkankandung kemihnya. Namury jangan lupa memberi tahu pasien untuk duduksebentar untuk penyesuaian diri dengan perubahan posisi sebelum memboleh-kannya berdiri. Pemeriksaan dalam juga harus dilakukan dengan cepat. Semuaprosedur pemeriksaan yang lain harus dilakukan saat pasien berada dalamposisi duduk atau berbaring pada sisi kiri tubuhnya.426 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASPeralatan. Tangan pemeriksa merupakan \"alat\" pertama untuk memeriksaibu hamil; tangan yang akan memeriksa harus hangat dan kuat, namunberhati-hati dan lembut dalam melakukan palpasi, Kapan pun dimungkinkaryjari-jari tangan pemeriksa harus disatukan dan rata dengan jaringan abdomenatau pelvis untuk mengurangi ketidaknyamanan. Demikian pula, semuasentuhan dan palpasi harus dikerjakan melalui kontak lembut yang terus-menerus pada kulit dan bukan dengan gerakan meremas atau gerakan yangmendadak. Permukaan palmaris ujung jari-jari tangan yang lebih peka akanmemberikan informasi dengan jumlah yang paling banyak. Hindari bagian-bagian tubuh wanita yang terasa nyeri ketika disentuh hingga akhir peme-riksaan.Spekulum ginekologi digunakan untuk inspeksi serviks serta vagina danuntuk pengambilan spesimen bagi pemeriksaan sitologi atau bakteriologi.Karena dinding vagina berada dalam keadaan rileks selama kehamilan dandapat jatuh ke medial sehingga menghalangi penglihatan Anda, pada keadaanini mungkin diperlukan spekulum yang lebih besar daripada ukuran yangdiperkirakan. Relaksasi struktur perineum dan vulva memungkinkan Andamenggunakan spekulum yang besar tanpa banyak menimbulkan ketidak-nyamanan pada ibu hamil yang Anda periksa. Karena terjadinya peningkatanvaskularitas pada struktur vagina dan serviks, masukkan spekulum dan bukadaunnya dengan hati-hati. Dengan demikiary Anda akan menghindari ke-mungkinan trauma dan perdarahan pada jaringan tersebut yang akan me-mengaruhi hasil interpretasi Pap smeurs.Pemeriksaan Pap vnears menggunakan ceraical brush ttdak dianjurkan bagi ibu Tinjau kembali Bab I I untukhamil karena cara ini sering kali menyebabkan perdarahan. spaiel kayu dari instrumen dan teknik yangAyre dan/atau aplikator berujung kapas merupakan alat yang tepat bagi digunakan dalam melakukan pemeriksaan apus serviks.pengambilan spesimen untuk Pap smears.I lnspeksi Umum ,Lakukan inspeksi terhadap keadaan kesehatan secara keseluruhary statusgizi, koordinasi neuromuskular, dan kondisi emosional pasien pada saat diaberjalan masuk ke dalam kamar periksa serta menaiki meja periksa. pem-bicaraan tentang prioritas pasien dalam menjalani pemeriksaary responsnyaterhadap kehamilannya dan keadaan kesehatannya secara umum akan mem-berikan informasi yang berguna dan membantu menimbulkan perasaannyaman dalam diri pasien.I Tanda Vital dan Berat BadanPengukuran tekanan darqh. Hasll pengukuran dasar (baseline) akan membantu Tekanan darah tinggi yang ter-menentukan kisaran tekanan darah yang lazim dimiliki oleh ibu hamil ataupasien. Pada pertengahan masa kehamilan, normalnya tekanan darah lebih jadi sebelum kehamilan 24 ming-rendah daripada tekanan darah dalam keadaan tidak hamil. gu menunjukkan keadaan hiper- tensi kronis. Sesudah 24 mingguPenimbangan berat badan. Penurunan berat pada trimester pertama yang di diperlukan evaluasi lebih lanjut untuk penegakan diagnosissebabkan nausea dan vomitus sering dijumpai, tetapi penurunan ini tidak boleh hipertensi okibot kehomilon (PIH;melebihi 2,5 kg (5 pounds). p regnonq-induced hype rtension) dan penanganannyaBAB I2 T IBU HAMIL Penurunan berat badan yang melebihi 2,5 lg selama trimester pertama kehamilan dapat terjadi karena vomitus yang berlebihan atau hip e rem esis gravid o r u m. 427

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASI Kepala dan Leher Edema fasialis setelah usia ke- hamilan 24 minggu menunjuk-Berdiri dengan posisi menghadap pasien yang sedang duduk dan lakukan kan hipertensi akibat kehamilanpengamatan terhadap kepala serta lehernya yang meliputi bagian-bagian (PrH).berikut ini.twajah. Gambaran kloasma graaidarnm (the mask of pregnancy) merupakan Bercak-bercak kerontokan rambut yang lokal bukan keadaan yang normal. Gambaran ini terdiri atas bercak kecokelatan yang disebabkan oleh kehamilan. tidak teratur di sekeliling mata dan melintasi pangkal hidung' Anemia pada kehamilan dapatt Rqmbut. yang meliputi tekstur, kelembapary dan distribusinya. Rambut menimbulkan gejala pucat. yang kering, berminyak, dan kadang-kadang sedikit rontok dengan distri- Epistaksis lebih sering ditemu- busi yang menyeluruh dapat ditemukan. kan pada kehamilan. Tanda- tanda penggunaan kokaint Matq. Perhatikan warna konjungtiva. mungkin dapat diiumpai.t Hidung, yang meliputi membran mukosa dan septum nasi. Kongesti nasalis Pembesaran gingiva yang di- sertai perdarahan (hlm. 207) sering dijumpai selama kehamilan. sering ditemukan selama kehamilan.t Mulut,khususnya gusi dan gigi. Pembesaran asimetrik ataut Kelenjar tiroid. Lakukan inspeksi dan palpasi pada kelenjar tersebut. Pem- mencolok bukan disebabkan oleh kehamilan. besaran yang simetris diperkirakan terjadi selama kehamilan'I Toraks dan Paru Jika tanda gawat napas ditemu- kan, periksa keadaan paruLakukan inspeksi toraks untuk menentukan pola pernapasan pasien. Meski- pasien dengan saksama. Pikir-pun para wanita dengan kehamilan yang lanjut kadang-kadang mengeluhkankesulitan bernapas, biasanya mereka tidak mempunyai tanda-tanda fisik yang kan kemungkinan alkalosis res- piratorik pada trimester akhir.abnormal.Lakukan palpasi iktus kordis. Pada kehamilan yang lanjut, letak iktus kordismungkin sedikit lebih tinggi daripada lokasi normal dan keadaan ini terjadikarena d.ekstrorotasi jantung akibat letak diafragma yang lebih tinggi'Lakukan. auskultasi jantung, bising seperti tiupan halus (soft-blowing murmur) Bising ini dapat pula menyertaisering terdengar selama masa kehamilary menggambarkan adanya peningkatan keadaan anemia.aliran darah pada pembuluh darah yang normal.Lakukan inspeksi payudara dan puting untuk memeriksa kesimetrisan dan Puting yang membalik ke dalamwarnanya. Corakan pembuluh darah vena dapat terlihat lebih nyata, puting (puting tenggelam) perlu diper-serta areola mammae berwarna lebih gelap, dan kelenjar Montgomery tampak hatikan iika ibu berencana untuk menyusui bayinya.menonjol.Lakukan palpasi untuk menemukan massa. Selama kehamilary payudara te- Massa yang patologik mungkinrasa nyeri ketika disentuh dan bersifat noduler (berbenjol-benjol). sukar untuk dipisahkan dengan jaringan sekitarnya.428 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASLakukan kompresi pada tiap-tiap puting di antara jari telunjuk dan ibu jari Anda. Sekret yang berdarah atauManuver ini dapat menyebabkan kolostrum keluar dari puting susu. purulen dari puting susu bukan disebabkan oleh kehamilan.I AbdomenAtur tubuh ibu hamil dalam posisi setengah duduk dengan kedua lututditekuk (lihat hlm. 426).I.akukan inspeksi untuk menemukan setiap sikatriks atau stri4 bentuk .serta Bentuk sikatriks dapat memasti-kontur abdomen dan tinggi fundus uteri. Gambaran stria yang berwama kan tipe pembedahan sebelum-keunguan dan linea nigra merupakan keadaan yang normal pada-kehamilan. nya, khususnya seksio sesarea.Bentuk dan konfur abdomen dapat menunjukkan ukuran kehamilan (lihatgambar pada hlm. 418). Jika gerakan janin tidak terasaLakukan palpasi abdomen untuk menemukan: sesudah kehamilan 24 minggu,s Organ stau massa. Massa pada kehamilan yang diharapkan. pikirkan tentang kemungkinan kesalahan dalam menghitungt Gerqkan janin. Biasanya gerakan janin (yang sering pula disebut dengan usia kehamilan, adanya kemati- an atau morbiditas janin, atau- istilah goyang janin) dapat dirasakan oleh pemeriksa pada kehami-ian pun kehamilan palsu. sesudah 24rninggu (dan oleh ibu pada usia kehamilan 1g-10 minggu). Sebelum kehamilan 37 minggu,t Kontraktilitas uterus. uterus berkontraksi tidak teratur sesudah kehamilan kontraksi uterus yang teratur 12 minggu dan kontraksi uterus ini sering kali terjadi sebagai respons ter- dengan atau tanpa disertai rasa hadap palpasi selama trimester ketiga. Kemudian, pemeriksa akan merasa- nyeri ataupun perdarahan kan abdomen yang tegang atau kencang dan mengalami kesulitan untuk meraba bagian tubuh janin. Jika tangan pemeriksa dibiarkan berada pada merupakan keadaan abnormal daerah fundus uteri, jari-jarinya akan merasakan relaksasi otot rahim. yang menunjukkan persalinan Prematur.Lakukan pengukuran tinggi fundus uteri dengan pita pengukur jika usia ke- Jika tinggi fundus uteri melam-hamilan lebih dari 20 minggu. Dengan memegang pila din mengikuti paui 2 cm daripada yang diper-tengah abdomen seperti yang diilustrasikan, lakukan pengukuran g-daarirsi kirakan, pikirkan kemungkinan kehamilan kembar, bayi besar,puncak simfisis pubis hingga puncak fundus uteri. sesudah usia kehamilan cairan amnion yang berlebihan (hiperamnion), atau mioma20 minggu, pengukuran yang dilakukan dalam satuan sentimeter secara kasar uteri. Jika kurang dari tinggiharus sama dengan usia kehamilan dalam minggu. untuk memperkirakan 429tinggi janin antara 12 dan 20 minggu, lihat hlm. 418.BAB I2I IBU HAMIL

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS yang diperkirakan-dan ke- kurangan ini lebih dari 2 cm- pikirkan kemungkinan missed obortion, letak lintang, retardasiLakukan auskultnsi detak jantr.mg janin (D!l dengan memperhatikan frekuensi, pertumbuhan, atau kehamilanlokasi, dan iramanya. Gunakan alat: palsu'r Doptory dengan alat ini, Dli dapat didengar sesudah usia kehamilan L2 Kurang terdengarnya detak jantung lanin dapat menuniuk- minggu, atau kan kehamilan dengan usia yang kurang beberapa minggu dari-r Fetoskop, dengan alat ini, DJ] dapat didengar sesudah usia kehamilan 18 pada yang diperkirakan, kemati- minggu. an janin, atau keharnilan palsu. DOPTON (KiRl) DAN FETOSKOP (KANAN)Biasanya frekuensi DJJ berkisar sekitar 160-an pada awal kehamilan, dan ke- DJJ (detak jantung lanin) yangmudian akan melambat hingga sekitar 720-an sampai 140-an pada saat ke- turun secara nyata ketika ianinhamilan mendekati aterm. sesudah 32-34 rninggu, DJ| harus meningkat ber- bergerak pada kehamilan yang mendekati aterm dapatsamaan dengan gerakan janin. menunjukkan sirkulasi plasenta yang buruk.Lokasi DJ! pada kehamilan 12-18 minggu yang bisa terdengar berada di garistengah abSomen bawah. Sesudah usia 28 minBgu, DIJ terdengar paling jelaspada bagian punggung atau dada janin. Kemudian iokasi Djj bergantungpaaa poiisi tubuh janin iersebut' Palpasi kepala dan punggu\"gmembantu Anda dalam mengenali daerah tempat mendengarkan Et\" (_Luih\aTl DJ|.Manuver Leopold yang Dimoditikasi, hlm. 433-435). Jika kepala janin berada Sesudah kehamilan 24 minggu,di bawah dengan punggung janin yang terietak pada sisi kiri abdomen ibu, auskultasi lebih dari satu DJJDiJ terdengar paling jelas pada kuadran kiri bawah abdomen. Jika kepala dengan frekuensi yang ber- variasi pada lokasi yang berbedajanin berada di bawah prosesus sifoideus (presentasi bokong) dengan pung- menunjukkan kehamilan lebihgung janin yang terdapat pada sisi kanan, Dii akan terdengar pada kuadran dari satu janin.kanan atas abdomen.Iramn jantunt menjadi unsur yang penting pada pemeriksaan kehamilan dalam Berkurangnya variabilitastrimester ketiga. Perkirakan adanya variasi sebesar 10-15 denyutan per menit antara detak jantung yang satu dan lainnya pada kehamilanselama rentang waktu 1-2 menit. yang lanjut menunjukkan adanya gangguan pada ianin.430 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASI Genitalia, Anus, dan Rektum Pada saat hamil sebagian wanita menderita varikositas labialisLakukan inspeksi genitalia eksternq dengan memperhatikan distribusi rambut yang menjadi berkelok-kelokkemaluary warna genitalia, dan setiap sikatriks yang ada. Relaksasi introitus dan terasa nyeri.vagina dan pembesaran yang nyata pada labia serta klitoris merupakankeadaan yang normal. sikatriks bekas episiotomi-insisi perineum unfuk me'-mudahkan pelahiran bayi-atau laserasi perineum dapat ditemukan padawanita multipara.Lakukan inspeksi anus untuk menemukan hemoroid. ]ika terdapat hemoroid, Varikositas sering mengalamiperhatikan ukuran dan lokasinya. kongesti dengan semakin lanjutnya kehamilan. Keadaan ini dapat menimbulkan rasa nyeri dan perdarahan.Lakukan palpasi keleniar Bartholini dan skene. Pada keadaan normal tidak bolehditemukan sekret atau nyeri tekan.Lakukan pemeriksaan untuk menemukan sistokel atau rektokel. Keadaan ini dapat terlihat lebih menonjol karena relaksasi ototPerneriftsoon dengon Spekulum. Lakukan inspeksi seraiks untuk menentu- pada kehamilan.kan warna, bentuk, dan laserasi yang sudah sembuh. serviks dapat terlihat Serviks yang berwarna merahtidak teratur karena laserasi (lihat hlm. 410). muda menunjukkan keadaan tidak hamil.Lakukan Pap smears dan, jika diindikasikan, ambil spesimen dari vagina dan lnfeksi vagina lebih seringserviks. Serviks mungkin mudah berdarah ketika disentuh dan keadaan ini ditemukan selama kehamilan,terjadi karena vasokongesti yang timbul pada kehamilan. dan untuk menegakkan diagno- sisnya diperlukan pengambilan spesimen.Lakukan inspeksi dinding aagina untuk melihat wama, sekref rugae, dan Vagina berwarna merah mudarelaksasinya. Warna yang kebiruan atau ungu, rugae yang dalam, dan pe- menunjukkan keadaan tidakningkatan sekret berwama putih susu yang merup akan leukore adalah tanda- hamil. lritasi vagina dan rasatanda normal. gatal dengan pengeluaran sekret menunjukkan infeksi.Pemeril<sdon BimonuoL sisipkan kedua jari tangan yang sudah dilumasike dalam introitus vagina dengan sisi palmaris tangan menghadap ke bawah;penyisipan atau insersi kedua jari tangan ini dilakukan dengan sedikit pe-nekanan ke bawah pada perineum. Kemudian, dorong kedua jari tangan ter-sebut ke dalam kubah vagina posterior. Dengan mempertahankan tekanan kearah bawah, putar secara perlahan sisi palmaris tangan hingga menghadap keatas. Hindari selalu penekanan pada struktur uretra yang sensitif. Denganterjadinya relaksasi vagina pada kehamilary biasanya pemeriksaan bimanuallebih mudah dilakukan. ]aringannya terasa lunak dan biasanya dinding vaginamenyelimuti jari-jari tangan pemeriksa sehingga timbul perasaan seperti men-celupkan jari-jari tangan tersebut ke dalam mangkuk yang berisikan buburhavermut. Mungkin pada awalnya serviks sukar dibedakan karena teksturnyayang lebih lunak.Tempatkan jari tangan Anda dengan hati-hati dalam os serviks, kemudian 431usapkan jari tersebut di sekeliling permukaan seraiks. serviks pada primiparaseharusnya tertutup, sementara pada multipara dapat dimasuki sleh satuujung jari tangan melalui os eksternanya. os intema-lintasan sempit di antarakanalis endoservikalis dan kavum uteri-harus tertutup, baik padi primipara:BAB 12 IBU HAMIL

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASmaupun multipara. Permukaan serviks multipara yang normal dapat terasa Serviks yang mengalamiiregular karena bekas luka laserasi pada kelahiran sebelumnya. pemendekan dan penipisan (effacement) sebelum kehamilan L 32 minggu dapat menunjukkan persalinan prematur.Perkirakan panjang seraiks denganpalpasi permukaan lateral serviksmulai diri ujung serviks hinglaforniks lateralis. Sebelum kehamil-an 34-36 minggu, serviks harus,mempertahankan panjangnya yan gnormal, yaitu sekitar 1.,5-2 crn.Lakukan palpasi uterus untuk menentukan ukuran, bentuk, konsistensi, danposisinya. Semua ini bergantung pada berapa minggu usia kehamilannya.Pelunakan yang dini pada istmus, tanda Hegar, merupakan tanda khas ke-hamilan. Uterus berbentuk seperti buah pir yang terbalik sampai kehamilan8 minggu dengan sedikit pembesaran pada bagian fundusnya. Kemudian,pada kehamilan 10-12 minggu bentuk uterus menjadi globular. Antefleksiatau retrofleksi akan menghilang pada kehamiian 12 minggu, sedangkan dia-meter fundus uteri sekitar 8 cm.Dengan jari tangan intemal Anda yang ditempatkan pada kedua sisi serviks Uterus yang bentuknya tidaksementara permukaan palmaris tangan menghadap ke atas, angkat uterus teratur menunjukkan mioma uteri atau uterus bikornuoto dandengan hati-hati ke arah tangan yang berada di abdomen. Pegang bagian memiliki dua buah kavum uterifundus uteri tersebut di antara kedua tangan Anda dan secara hati-hati per- yang dipisahkan sebuah septum.kirakan ukuran uterus.Lakukan palpasi adneksa kiri dan kantln. Korpus luteum mungkin teraba seperti Pada kehamilan dini, kita harusnodul kecil pada ovarium pada beberapa minggu pertama sesudah pembuahan. menyingkirkan lcemungkinanPada kehamilan yang lanjut, massa pada adneksa mungkin sukar diraba. kehamilan tuba (ektopik). Lihat Tabel I l-7, Massa padaLakukan palpasi untuk menentukan kekuatan otot panggul pada saat Anda Adneksa, hlm. 415.rnenarik keluar jari-jari tangan Anda.Pemeriksaan rektoaaginal dapat dilakukan jika Anda hendak memastikan ukur-an uterus atau keutuhan septum rektovaginalis. Pada kehamilan kurang dari1,0 minggu dengan uterus yang retroversi dan retrofleksi, uterus akan beradaseluruhnya di dalam rongga panggul (pelvis) posterior, dan ukurannya hanyabisa dipastikan dengan pemeriksaan ini.I EkstremitasInspeksi umum dapat dikerjakan dengan posisi ibu hamil duduk atau berbaringpada sisi kiri tubuhnya.Lakukan inspeksi kedua tungkai untuk menemukan aenaaqrikosq. Vena varikosa dapat terlihat selama kehamilan atau menjadi lebih parah selama kehamilan.Lakukan inspeksi tangan dan kaki untuk menemukan edema. Lakukan palpasi Edema patologik yang menyer-untuk meraba edema pretibial, pergelangan kaki, dan pedis. Edema diberi nilai tai PIH sering memiliki inten-dengan skala 0 hingga +4. Edema fisiologik lebih sering ditemukan pada ke- sitas +3 atau lebih pada regiohamilan lanjut, flraca yang panas, dan pada wanita yang banyak berdiri. pretibialis; edema juga dapat mengenai tangan dan wajah.432 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASLakukan pemeriksaan refleks sendi lutut dan pergelangan kaki Sesudah 24 minggu, refleksI Teknik Khusus yang lebih besar daripada 2+ dapat menunjukkan PlH.MANUVER, LEOPOLD YANG DIMODIFIKASI lnterpretasiMahuver ini merupakan teknik tambahan yang penting pada palpasi ab- Penyimpangan yang sering ditemukan meliputi presentosidomen yang gravid dengan usia kehamilan mulai dari 28 minggu. Manuver bokong (presenting port padatersebut membantr-r kita dalam menentukan letak janin terhadap punggung pintu bawah panggul ibu adalahibu (letak membujur atau rnelintang), bagian janin rnanakah yang merupakan bagian bokong janin) dan keada-bagian terendah janin (presenting pnrt) pada pintu atas panggul (kepala atau an presenting port yang belumbokong), tempat punggung janin berada, berapa jauh presenting part sudah masuk ke dalam panggul ibuturun ke dalam rongga panggul ibu, dan juga untuk memperkirakan berat pada kehamilan aterm. Kedua keadaan ini tidak selalu kontra-badan janin. Informasi ini diperlukan untuk menilai apakah pertumbuhan indikasi bagi proses kelahiranjanin cukup memadai dan bagaimana probabilitas keberhasilan kelahiran per vaginam. Hasil pemeriksaan paling serius adalah letok lintangbayi per vaginam. pada kehamilan yang mendekati aterm dan keterlambatan per- tumbuhan janin yang dapat merupakan retardosi p e rtu m b u h a n i ntra ute r us.Monuver Peftomo (Polus Superior). Berdiri di samping pasien dan Hal yang paling sering ditemu- kan, bokong janin berada padamenghadap ke arah kepala pasien. Pertahankan jari-jari tangan Anda agar polus superior. Bagian ini te- raba kenyal, tetapi ridak teratursaling merapat, lakukan palpasi secara hati-hati dengan menggunakan ujung dan tidak begitu globularjari-jari tersebut untuk menentukan bagian janin yang berada dalam polus (bundar) seperti bagian kepala. Bagian kepala janin terabasuperior fundus uteri. keras, bundar dan licin. O B. Proud (photograph) 433BAB I2 T IBU HAMIL

TEKNIK PEMERIKSAAN .,,,,..-f '\"lli!':.j,ltlt il CONTOH ABNORMALITASMonuver Kedua (Keduo Sisi Tangan pemeriksa pada pung- gung janin akan meraba suatuAbdomen lbu). Tempatkan permukaan yang licin, kenyal sepaniang tangan Anda (atausatu tangan Anda pada setiaP lebih panjang lagi) pada ke- hamilan 32 minggu. Tangansisi perut ibu dengan tujuan pemeriksa pada lengan danuntuk memegang tubuh janin tungkai janin akan meraba tonjolan yang tidak teratur dandi antara kedua tangan ter- mungkin pula geral<an menen- dang jika janin berada dalamsebut. Gunakan salah satu ta- keadaan sadar dan bergerak aktif.ngan untuk menahan uterussementara tangan lain melaku-kan palpasi tubuh janin. O B. Proud (pholograph)Manuver Ketiga (Polus ln- Jika yang menjadi bagian te- rendah adalah kepala janin, jari-ferior). Putar tubuh Anda jari tangan pemeriksa akanhingga menghadap ke arah meraba permukaan yangkaki pasien. Dengan meng- kenyal, bundar, dan licin pada kedua sisi.gunakan permukaan palmaris Jika kedua tangan pemeriksajari-jai kedua tangan yang memencar, bagian terendahrat4 dan pada awal palpasi, sedang masuk ke dalam pintudengan ujung-ujung jari ke- atas panggul sebagaimanadua tangan yang saling me- diilustrasikan dalam gambar ini.nyentu[ lakukan palpasi pada Jika kedua tangan masih dapat disatukan dan secara perlahandaerah tepat di atas simfisis Anda dapat menekan jaringan di atas daerah lcandung kemihpubis. Perhatikan apakah ke- tanpa menyentuh janin, bagiandua tangan saling memencar terendah berada di atas kedua(divergen) ketika melakukan tangan Anda.penekanan ke bawah ataukah o B. Proud lphotoqraph)tetap menyatu. Keadaan iniakan menunjukkan apakahbagian terendah janin baik ke-pala maupun bokong, sudahturun ke dalam pintu ataspanggul]ika bagian terendah sudah turun, lakukan palpasi untuk menentukan tekstur Kepala janin teraba keras,dan kekenyalannya. ]ika tidak, gerakkan kedua tangan Anda secara perlahan bundar, dan licin; bagianke atas pada abdomen bawah dan pegang bagian terendah di antara kedua bokong teraba kenyal, tetapitangan Anda tersebut. tidak teratur.434 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN r,ii !1lfi+ffi CONTOH ABNORMALITASManuver Keempat (Konfir- Hal yang paling sering ditemu-masi Bctgian Terendoh). De- kan, bagian kepala janin beradangan tangan dominan Anda dalam polus inferior dan bagian bokongnya dalam poh.ls(mis., tangan kanan), pegang superior. Jika bagian kepalabagian tubuh janin yang ber- janin berada di atas pintu atasada dalam polus inferior se- panggul, bagian ini dapat di-mentara tangan nondominan gerakkan sedikit bebas terhadapAnda (tangan kiri) memegang bagian tubuh janin yang lain.bagian lubuh janin yang ber-ada daleLm polus superior. De-ngan m.muver ini, Anda dapatmembeclakan antara bagiankepala dan bokong. O B. Proud (photograph)I Menyimpulkan KunjunganSetelah pemeriksaan selesai dikerjakan dan pasien sudah mengenakanpakaiannya kembali, tinjau hasil pemeriksaan Anda bersama-sama pasien.Jika diperlukan data-data lebih lanjut untuk memastikan kehamilary bicara-kan dengannya bagaimana fnemperoleh data-data ini. Tegaskan kembaiipentingnya asuhan antenatal yang teratur. Catat semua hasil temuan Andadalam catatan antenatal.BAB I2 T IBU HAMIL 435