Bab 4.Persiapan Praoperasi Pasien Bedah

PERSIAPAT{ PRAOPERASIPASIET,{ BEDAHBRUCE D. SCHIRMER M.D. O DAVID C. SABISTON JR., M.D. Aspek terpenting operasi meliputi usaha mendapat dan risiko operasi tersebut. Semua pertanyaan harusproses pengambilan keputusan yang diperlukan untuk dijawab dengan lengkap untuk memberi keteranganmengevaluasi indikasi dan manfaat tindakan operasi. penting sebanyak mungkin, menghilangkan kecemasanSama pentingnya usaha mendapat keahlian teknik yang atau ketakutan pasien yang tidak tahu serta mengu-diperlukan untuk melakukan tindakan tersebut. Walau- rangi kecemasan yang tidak perlu terhadap masalahpun penjabaran hal terakhir ini dapat ditemukan pada yang mungkin tidak akan terjadi.banyak atlas dan teks bergambar, tetapi diperlukan Pada diskusi tentang perincian operasi, istilah yanglatihan dan pengalaman klinik bertahun-tahun dalamprogram yang terawasi untuk mendapat keahlian ini. digunakan harus dibuat agar benar-benar dipahamiPengalaman adalah faktor utama dalam membentuk pasien. Aspek semua operasi yang harus dibicarakanketerampilan pengambilan keputusan klinik oleh ahli mencakup daerah insisi, peralatan pemantau yang dibedah dalam merencanakatt tahap prabedah perawatan perlukan dan infus intravena, kemungkinan pengguna-pasien. Bab ini bertuluan mengerjakan prinsip tertentu an sonde nasogaster, penggunaan drain dan tindakanyarLg lazim dipegang tentang evaluasi dan prabedahumum dan persiapan pasien bedah, yang memungkin- perawatan khusus, yang membutuhkan kerjasamakan diberikannya lebih banyak perhatian pada perinci-an masing-masing masalah klinik. pasien, pascabedah. Harus dijelaskan keperluan dan perkiraan lama tinggal dalam pemulihan atau perawat-K OMA NIKASI PRA _OPERASI an intensif. Tindakan yang akan banyak merobah Hubungan dokter-pasien sebaiknya dijalin melalui bangun atau fungsi tubuh, seperti trakeostomi ataukomunikasi. Penting menunjukkan usaha yang diperlu-kan untuk mendapatkan hubungan prabedah yang me- kolostomi, harus dibicarakan dengan memperhati- mastikan bahwa pasien akan benar-benar memahamimasalah yang ada dan benar-benar yakin akan alasan kan efekjangka pendek dan jangka panjangnya.operasi serta hasil yang diharapkannya. Selain itu per- Komplikasi yang mungkin terjadi dalam hubungan- timbangan tentang keluarga pasien dan peranannya merupakan tanggungjawab utama lain bagi ahli bedah. nya terhadap tiap operasi harus diberitahukan, tetapi Tuntutan hukum lebih cenderung terjadi pada keada- hanya dibicarakan secara terperinci bila kemungkinan-an hubungan ini tidak diperoleh. Waktu khusus untuk diskusi prabedah dengan pasien dan keluarga pasien nya besar atau akibatnya parah. Angka kematian ope- (bila diperlukan) merupakan unsur penting pada per- siapan prabedah. Diskusi hanya boleh diakhiri bila rasi, juga harus dibicarakan. Diskusi ini sebaiknya di- dokter yakin bahwa pasien dan keluarganya sudah lakukan oleh seorang ahli bedah daripada asistennya. memahami indikasi operasi, sifat khusus tindakan Dokumentasi tentang diskusi prabedah dalam bentuk bagan serta ijin operasi tertulis, merupakan tindakan standar. Komunikasi prabedah juga diperlukan antara ahli bedah dan anggota-anggoa tim bedah lainnya, terutama komunikasi dengan dokter umum yang merujuknya, tentang indikasi dan rencana operasi. Anggota-anggota tim bedah harus diberitahu tentang tindakan yang akan dilakukan, sehingga keatrliannya terkordinasi sebaik mungkin. Anggota-anggota tim operasi sebaiknya tidak membicarakan rencana operasi dengan pasien atau 77

78 BUKUAJARBEDAHBAGIAN 1keluarganya. Selain penjabaran keterangan yang sama, yang lebih kuat. Waktu operasi juga sering berpengaruhinterpretasi dari dua komunikasi yang berbeda dapat penting pada hasil operasinya. Sebagai contoh peng- gantian katup jantung lebih baik dilakukan sebelummenimbulkan pertentangan dan keadaan ini akan me- ventrikel terlalu rusak oleh penyakit katup. Perdarahannimbulkan kebingungan yang tidak perlu. hebat dan trauma tentu membutuhkan intervensiPENJABARA N RISIKO OPERASI darurat, tetapi bahkan pada keadaan ini, keberhasilan hanya diperoleh bila dilakukan juga pemberian du- kungan moral. Penjabaran realistik tentang risiko operasi hanya CAIRAN DAN ELEKTROLITdapat dilakukaa dengan tepat bila dilakukan terhadapkelompok pasien serupa yang menjalani tindakan yang Optimisasi volume intravaskular untuk memper-sama. Faktor-faktor yang dibicarakan dalam penentuan oleh perfusi jaringan yang baik serta memperbaikirisiko perioperasi berhubungan dengan keadaan pasien, setiap gangguan asam-basa dan elektrolit, selalu me-penyakit, keadaan tubuh secara keseluruhan dan ope- rupakan faktor yang perlu diperhatikan bahkan padarasi yang akan dilakukan. Skala keadaan fisik dari theAmerican Society of Anesthesiology dapat dilihat pada keadaan operasi yang paling gawat. Hanya usaha untukTabel 1. Angka kematian pascabedah dan yang ber- mempertahankan ventilasi dan sirkulasi yang memilikihubungan dengan anestesi, terbukti berhubungan baik prioritas lebih tinggi dalam mempersiapkan pasien un-dengan klasifikasi berikut inl.68r e0' ee' ls3 Angkake- tuk operasi.matian d.ari O,0l% (kategori l) - 18% (kategori 4).6I Tersering ditemui gangguan keseimbangan cairan prabedah karena kunngnya volume intavaskular.Penambahan klasifikasi darurat menghasilkan angka ke- Ia biasanya disebabkan oleh proses penyakit, seperti perdarahan, muntah atau diare. Takikardi, hipotensi,matian operasi dan anestesi kategori 1,2 dan 3 dilipat oliguria, bertambahnya osmolalitas urina, berkurang- nya konsentrasi natrium urina dan tidak adanya edema,dua. Pasien kategori 4 dan 5 tidak mengalami pening- mempertegas diagnosis. Hidrasi dengan cairan yangkatan risiko untuk keadaan darurat. tepat untuk mengganti yang hilang, merupakan indi- kasi. Umumnya transfusi produk darah diperlukan Tindakan operasi sendiri berhubungan dengan untuk menggantikan darah yang hilang bila larutanrisiko yang perlu dibicarakan pada saat pembicaraan 'saline' isotonik diberikan untuk hipotensi yang tidaktentang risiko perioperasi. Operasi jantung terbuka, terlalu parah dan kekurangan volume.kraniotomi, operasi abdomen yang besar dan operasiuntuk trauma berat, masing-masing berhubungan de- Pada resusitasj darurat akibat syok hipovolemik,ngan tindakan berisiko sangat tinggi. Angka kematianuntuk tindakan tertentu bervariasi dari rumah sakit direkomendasikan infus larutan laktat Ringer 2 ktersatu ke yang lain, berdasar pada volume dan keahlian. segera sebagai tindakan resusitasi seperti juga untuk Keputusan untuk melakukan operasi dan kepen- menentukan kehilangan darah intravaskular secara ka-tingannya harus dihubungkan dengan manfaat terapiyang mungkin diperoleh terhadap risiko operasi. Pe- sar. Komposisi elektrolit laktat Ringer mirip denganngetahuan tentang riwayat alamiah penyakit akan sa- plasma (Tabel 2). Isotonisitasnya hanya dapat disamaingat bermanfaat. Bila data tersebut diperoleh, seperti oleh 'saline' normal (NaCl 0,9%), tetapi komposisi klo-penelitian Estes terhadap penderita aneurisma aorta rida 'saline' yang tinggi dapat mbnimbulkan asidosisabdominalis, maka keputusan didasarkan atas dasar rnetabolik hiperkloremik bila diberikan dalam jumlah TABEL 1. Klasiftkasi Keadaan Fisik* besar.1. Pasien normal yang sehat TABEL 2. Komposisi Elektrolit Cairan Intravena2. Pasien penyakit sistemik ringan3. Pasien penyakit sistemik berat yang membatasi alitivitas Larutan Na+ 6+ Ca++ cl- Hco3- tetapi tidak menimbulkan cacat 'Saline'normal, r54 154 NaCl 0,94. Pasien dengan penyakit sistemik yang menimbulkan cacat, 130 4 3 109 28 Laktat Ringer serta membahayakan kehiduPan 't8 78 'Saline' setengah5 Pasien gawat yang hanya bertahan 24 jam dengan atau tan- normal NaCl 0,45 39 39 pa operasi 'Saline' seperempatPada operasi gawat darurat, dahului nomor angka dengan huruf normal, NaCl 0 25E- *Dari American Society of Anesthesiologist: Anesthesiolo-gy 24: lll , t963 .a

BEDAHPERSIAPAN PRAOPERASI PASIEN 79 TABEL 3. Perkbaan Konpos$ Elektrolit jadwal dialisis, karena diperlukan untuk mendapat pe- (mEq / 1 00 tnl) Sekrai Gastrointestbalis* natalaksanaan prabedah yang optimum. Na+ K+ Cl- HCO3 Penurunan curah jantung yang berhubungan de- ngan payah jantung kongestif menyebabkan peningkat-Saliva 60 20 L6 50 an tekanan hidrostatik dalam kapiler yang menghasil-Lambung 59 9,3 89 kan pertukaran air ke ruang interstisial dan pengeluaranDuodenum 10s 5,1 99 0-1Empedu t45 5,2 100 e fe ktif volume intravaskular. Pengurangan perfu si hasil-Pancleas 142 4,6 77 10 nya diinterpretasikan ginjal sebagai keadaan yang 50 70 membutuhkan reiensi natrium dan air yang besar. Te- rapi terdiri dari pembatasan air dan garam serta peng- *Dikutip dari Randall H.T.: Surg. Clin. North Am., J6: gunaan diuretikansa Henle yang kuat seperti furosemid.totg , t9'16 . ,Slrosl's juga menampilkan keadaan retensi natrium Penggantian cairan akibat sumber kehilangan ter- dan air yang berlebihan dalam ruang ektravaskular. Ke- naikan tekanan portal akibat kenaikan volume darahtentu, seperti muntah atau fistula, dilakukan dengan splanchnicus menimbulkan transudasi air dan natriumpemberian cairan berkomposisi sama dengan yang hi- ke cavitas peritonealis sebagai asites. Diuresis padalang. Komposisi elektrolit :mta.rata dari sekresi gastro-intestinalis, dapat dilihat pada Tabel 3. Komposisi penderita sirosis pasti proses bertahap karena hanyacairan yang keluar melalui diare bervariasi, tetapi biasa- Il2-l hter asistes per hari yang dapat digerakkan kenya banyak mengandung natrium, kalium dan ion-iondasar, serta pengeluarannya menimbulkan asidosis ruang intravaskular. Hipokalemia harus dihindarkan karena dapat menambah pembentukan amonia ginjalhiperkloremik. Hidrasi yang memadai diperoleh bila ada volume dan menimbulkan koma hepatikum. Karena itu pem-intravaskular yang cukup besar untuk mendapat per- batasan air bebas dan diuresis cermat dengan diuretik hemat-kalium seperti spironolakton, digunakan untukfusi yang baik. Jumlah urina lebih dari 30 ml per jam mengobati beban cairan berlebihan pada penderitapada orang dewasa atau I ml per kg per jam pada anak- sirosis.anak biasanya menunjukkan perfusi ginjal yang baik.Namun penggunaan diuretik osmotik dan ansa Henle A BNORMA LITAS E LEKTRO LITdapat menghasilkan jumlah urina yang cukup besar, Hiponatremiawalaupun dengan perfusi yang buruk. Karena itu peng- Kandungan natrium serum biasanya tanda awalukuran tekanan 'wedge'vena sential atau kapiler paru- yang digunakaa untuk mendeteksi abnormalitas meta- bolisme natrium dan air. Hiponatremia relatif seringparu sering diperlukan untuk memantau tingkat hidrasi merupakan manifestasi keseimbangan air yang terlalu besar, bukan kekurangan natrium. Hiponatremia danmaksimum. T and a hidrasi b erlebihan dimanifestasikan berkurangnya natrium tubuh total serta hipotonisitas dapat timbul bila pengeluaran natrium melalui gastro-oleh edema paru-paru dan perifer. intestinalisis, ginjal atau sebab-sebab lain melebihi kekurangan air. Terapinya penggantian volume intra- Bila edema perifer terlihat bersama hipotensi, vaskular dengan'saline' isotonik.maka kekurangan volume intravaskular mungkin akibat Hiponatremia dan hiponisitas lebih sering timbul karena gangguan yang memperbesar air tubuh total,penggeseran cairan abnormal ke ruang cairan ekstrasel. melebihi natrium total tubuh. Kandungan natriumIa bisa dirangsang oleh hipoalbuminemia, akibat ber-bagai sebab seperti disfungsi sel hati, malnutisi, luka urina kurang dari l0 mEq per liter. Payah jantungbakar atau sepsis. Terapi gangguan dasar yang menye' kongestif, sirosis dan gagal ginjal dapat menimbulkan hiponatremia. Hiponatremia berat dan hipotonisitasbabkan hipoalbuminemia biasanya diperlukan sebelum dapat membahayakan hidup karena disertai denganterapi pe nggarr-tian benarbe nar efe ktif. edema cerebrum. Pada pasien yang menunjukan gejala, diindikasikan pemberian sejumlah kecil 'saline' hiper- -Gangguan volume intravaskular yang berlebihan tonik bersama diuretik yang kuat.ditandai dengan edema paru-paru. Keadaan ini (kecuali Pasien hiponatremia tetapi natrium total tubuhakut) disertai dengan perluasan komponen ektrasel normal, juga mengalami hipotonisitas akibat bertambah-cairan tubuh berlebihan juga. Tersering ia karena gagalginjal, payah jantung kongestif dan sirosis. Pada gagal nya air total tubuh. Edema tidak ada. Sindroma hor-ginjal, ruangan intravaskular dan ekstravaskular dalamkeadaan seimbang serta air tubuh total dan bebannatrium tampak berlebihan. Pemantauan cermat masuk-an dan pengeluaran serta berat badan harian yang cer-mat biasanya dilakukan pada persiapan prabedah pen'derita gagal ginjal. Keadaan volume dan gangguan elek-trolit perlu diperhatikan dengan mempertahankan

80 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1mon diuretik yang tidak tepat (SIADFI) tersering me- keamanan pemberian kalium melalui jatrur ini 2OmEqnimbulkan keadaan ini. Pasien sindroma ini memilikikelebihan air total tubuh serta konsentrasi dan osmola- per jam.litas natrium urina yang tinggi. Pasien harus diterapi de- Hiperkalemiangan pembatasan air. Kalium serum akan meningkat karena penyerap-Hipernatremia an kalium yang meningkat, penurunan ekskresi ginjal, kematian sel dan pelepasan kalium serta keadaan yang Hipernatremia mungkin terjadi pada natrium total menimbulkan hipoaldosteronisme. Pada hiperkalemiatubuh yang normal, berkurang atau kadang-kadang me- terpenting kcadaan klinik gagal ginjal akuta (ARF).ningkat. Diabetes insipidus suatu contoh hipernatremia Tidak bijaksana untuk melakukan operasi, kecuali biladengan natrium totatr tubuh yang normal. Gangguan kalium dapat dibuang terlebih dahulu. Hemodialisismekanisme konsentrasi ginjal karena kurangnya ADH atau dialisis peritoneum merupakan pilihan terbaik;yang disertai polidipsia, poliuria dan hipotonik urina, hemodialisis normalnya diindikasikan pada keadaanmemperkuat diagnosis ini. Terapi terdiri dari pemberi- takut. Bila hiperkalemia prabedah ada dalam keadaan darurat, maka kadar kalium serum akan menentukanan vasopresin. cara terapi. Bila kadar kalium 6,5 mEq per liter atau kurang, maka direkomendasikan tindakan sederhana Kehilangan cairan hipotonik dapat akibat hiper- untuk membuang kalium, seperti resin pengganti ionnatremia dan hipertonisitas bersama pengurangan pengikat kalium (Kayexelate). Hidrasi dan pemberiannatrium total tubuh. Karena sekresi lambung dan uzus furosemid dapat mengurangi jumlah kalium.bersifat hipotonik, maka pengisapan nasogaster jangkapanjang atau muntah-muntah berat dapat menimbul- Bila kalium serum lebih dari 6,5 mEq per liter,kan keadaan ini. Terapi ditujukan untuk memperbaiki maka akan timbul keadaan serius yang membutuhkan terapi darurat. Terapi tercepat untuk menghilangkanvolume intravaskular diikuti dengan perbaikan ke- manifestasi hiperkalemia dengan kalsium glukonat intravena. Natrium bikarbonat atau glukosa dan insulinkurangan air dan natrium secara bertahap. dapat menurunkan kandungan kalium plasma se- mentara waktu dengan menggerakan ion kalium keHipokalemia ruang intrasel. Terapi untuk memindahkan ion kalium ke ruang intrasel saja hanya bersifat sementara dan ha- Hipokalemia biasanya berhubungan dengan pe- rus diikuti dengan tindakan untuk membuang kalium.nurunan kalium total tubuh. Sejauh ini, penyebab Hiperkalsemiaterlazknnya penggunaan diuretik menahun dan disini Penyakit glandula parathyroidea, metabolismehipokalemia plasma dapat menunjukkan adanya ke- parathormon dan tumor ganas metastatik bersamakurangan kalium total tubuh yang besar. Penyehab lain kerusakan fulang penyerta merupakan penyebab pra-dari hipokalemia meliputi pengeluaran gastrointesti- bedah hiperkalsemia. Biasanya hanya kerusakan tu-nalis, akibat muntah dan diare, serta pengeluaran ginjal, lang yang menimbulkan hiperkalsemia yang berbahayaakibat asidosis tubulus ginjal. Hipokalemia harus di yang disertai gejala neurologi dan neuromuskular. Te-perbaiki prabedah pada pasien dengan riwayat penyakit rapi terdiri dari pemberian 'saline' isotonik intravenajantung atau pasien yang akan mengalami operasi jan- bervolume tinggi bersama furosemid untuk rnengencer- kan efek ion. Pengarahan ke fokus masalah, sepertitung atau paru-paru. Insiden aritmia jantung pasca- terapi radiasi untuk daerah metastasis tulang, akanbedah (terutama fibrilasi atrium) lebih tinggi setelah memberikan paliatif.tindakan ini dan akan lebih meningkat bila ada hipo-kalemia. Hipokalemia juga memperburuk aritmia pada GANGGAAN KESEIMBANGAN ASAMpenderita yang mendapat terapi digitalis. BASA Kalium klorida adalah elektrolit terpilih untuk Alkalosis Metabolikmemperbaiki alkalosis metabolik dan hipokalemiaakibat penggunaan diuretik atau pembuangan gastro- Penyebab alkalosis metabolik meliputi keadaanintestinalis. Bila pengurangan kalium ginjal menimbul- yang menyebabkan peningkatan alkali atau pengeluar-kan asidosis metabolik, maka kalium bikarbonat dapatdiberikan dengan efektif. Pemberian oral memungkin-kan diserapnya sejumlah besar kalium yang diperlu-kan untuk memperbaiki kekurangan tersebut. Sebagaicontoh, bila kalium serum 2,5 mEq per liter, maka ke-kurangan kalium 300-400 mEq per liter. Bila tambah-an intravena diperlukan, efek sklerotikans larutan ka-lium pada vena biasanya menyebabkan perlunya jalanmasuk vena sentral dan suntikan yang lambat. Batas

PERSIAPAN PRAOPERASI PASIEN BEDAH 81an. asam. Natrium bikarbonat intravena, larutan laktat GANGGUAN PERDARAHAN DAN TR,4NS.Ringer sitrat dari bank darah atau asetat akibat hiper- FUSIalimentasi, semuanya mengandung alkali. Pengisapan Tindakan penyaring terbaik untuk gangguan pem-nasogaster dan muntah srta kelebihan mineralokor- bekuan darah, adalah anemnesis cermat. Pasien dengantikoid ginjal, dapat dijumpai pada hiperaldosteronisme riwayat pembekuan darah yang lama setelah tindakanyang menyebabkan hilangnya asam. gigi, pembentukan hematoma dan perdarahan intra- Terapi alkalosis metabolik dimulai dengan me- artikular setelah trauma atau mudah memar, mem-mastikan bahwa ginjal dapat membuang cukup banyak benarkan evaluasi laboratorium bagi kelainan per-beban bikarbonat. Penggantian volume intavaskulal darahan pembedahan. Tes laboratorium penyaringdan ektravaskular dapat melawan alkalosis. Kebutuhan tidak manjur untuk tindakan rutin tak berkompli- kasi, tanpa riwayat perdarahan. Namun sebelum, tin-nefron lainnya untuk ekskresi bikarbonat meliputi dakan vaskular besar yang mungkin banyak mengeluar-jumlah klorida dan kalium yang adekuat untuk per'tukaran. Setelah perluasan volume cairan ekstrasel yang kan darah atau tindakan punksi struktur vaskularadekuat, terapi terpilih berikutnya untuk alkalosismetabolik sederhana dengan pemberian kalium klorida perkutis seperti arteriogram, maka normalnya dilaku- (KCl). Bila ini terbukti tidak adekuat, maka pada ka-sus berat dapat diberikan asam menggunakan HCI kan pemeriksaan koagulasi.0,1 N dalam DsW 5% sampai 0,2 mEq per kg per jammelalui vena sentral.l s 7 Ilaktu protrombin (PT\ suatu evaluasi rangkaianAsidosis Metabolik koagulasi ekstrinsik datwaktu tromboplastin aktif par' Asidosis metabolik didefinisikan sebagai penurun- slal (PTT) merupakan evaluasi rangkaian koagulasian pH serum dan konsentrasi bikarbonat serum- Untuk intrinsik. Hirung tombosit dan waka pembekuan klasifikasi, asidosis metabotk biasanya dibagi menjadi darah menunjukkan jumlah trombosit yang tersediakeadaan dengan celah anion normal (dengan Na dan mengukur fungsinya. Keempat tes penyaring ini [(Cl) + (HCO3)] ( 4) dan keadaan yang berhubungan cukup sensitif untuk menunjukkan adanya gangguan dengan kenaikan celah anion. Penyebab asidosis meta- perdarahan operasi pada lebih da:i 957o penderita bolik dengan celah anion normal terdiri dari penyakit abnormalitas perdarahan. Tetapi tidak boleh rutin digunakan sebagai tes penyaring karena anamnesis ginjal yang menimbulkan pembuangan bikarbonat cermat telah terbukti efektif meramalkan pemanjang- (asidosis tubulus gnjal), obat-obatan tertentu (aseta- an salah satu tes tunggal dalam persentase pasien yang zolamid), gelung ileum dengan stasis, diare, atau fistula pancreas. Penyebab celah anion yang besar mencakup tingg. ketoasidosis diabetes, asidosis laktat, racun (salisilat, Riwayat minum aspirin juga perlu diperhatikan metanol) dan uremia. prabedah, karena ia berefek tak reversibel pada agregra- Terapi asidosis celah anion normal bersifat konser- si trombosit untuk kehidupan trombosit yang terkena vatif dan melibatkan agen etiologi bila mungkin. Asi- dosis celah anion tinggi juga membutuhkan terapi ke- (7 * l0 hari). Karena itu waktu pembekuan darah adaan yang salah ini. Dialisis mungkin diperlukan un- ,tuk membuang obat atau memperbaiki uremia. Ke- akan lebih lama pada pasien disfungsi trombosit yang toasidosis diabetes akan dibicarakan nanti. Asidosis laktat sering bersifat fatal bila berhubungan dengan disebabkan oleh aspirin. syok dan hipoperfusi jaringan, hipoperfus ini harus Hemofilia dapat digambarkan oleh riwayat ke- diterapi bila keadaan ini ingin diperbaiki. Terapi luarga. Bila kadar faktor VIII (hemofilia A) atau faktor IX (hemofilia B) saat ini kurang da,'i 25% normal, maka natrium bikarbonat mungkin dibutuhkan pada ke- adaan darurat (henti kardiopulmoner). Tujuannya penyakit ini dapat tampil dengan perdarahan intra- -mempertahankan pH serum 7, I 5 7 ,25 , untuk meng- operasi atau pascabedah. Profilaksis untuk hemofilia terdiri dari pemberian'cryopresipitate' yang mengan- hindari komplikasi jantung pada pH lebih rendah dan menghindari alkalosis 'rebound' bila keadaan asidosis dung faktor VIII untuk menaikkannya meniadi SOV, ini diperbaiki. normal atau untuk mendapat rasio VIII: C 80 sampai 100 (U per 100 m1). 'Cryopresipitate'normalnya dibe- nkan2jam sebelum operasi dalam dosis tunggal dan te- rus diberikan dalam dosis lebih kecil setiap 12 jam sela- l-2ma minggu setelah operasi besar.8 1 Penyakit hati (terutama sirosis l-aennec) merupa- kan penyebab tersering PT yang lama. Pasien malab- sorpsi vitamin K juga mungkin memanifestasikan PT yang lama. Pasien ini harus dipersiapkan prabedah de' ngan pemberian vikmin K parenteral serta transfusi tepat sebelum operasi bersama dengan plasma beku

82 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1segar, bila diperlukan. filaksis pada pasien ini. Pada penderita leukemia dan hitung tombosit yang kurang dari 50.000, harus di- Pasien yang membutuhkan antikoagulan, baik berikan tambahan transfusi trombosit tepat sebelumheparin atau Koumadin, membutuhkan persiapan pra- operasi untuk meminimumkan perdarahan.l sbedah khuzus. Karena antikoagulan mungkin diperlu-kan kembali dalam masa pascabedah untuk menghin- Transfusidari bahaya tromboemboli, maka sebaiknya tidakmengfiilangkan antikoagulan secara lengkap untuk Adanya penyediaan adekuat darah yang telah di-waktu yang lama. Operasi susunan saraf pusat (SSP), cocok silang nerupakan prasya.rat bagi tindakan bedahhati dan mata membutuhkan penghilangan antikoa- terencana apa pun. Pada keadaan yang sangat gawat,gulan yang lengkap pada saat operasi.so Untuk tindak- transfusi dapat dilakukan dengan darah spesifik golong-an besar lain, titrasi antikoagulan sampai yang lewat an atau bahkan darah O negatif, tergantung atas sifat mendesak keadaan tersebut. Transfusi darurat tersebutrentang terapi bisa mencukupi. Tindakan ini dapat di biasanya diberikan di ruang gawat darurat pusat trauma yang besar atau rumah sakit tentara, dan memilikilakukan dengan menggunakan heparin untuk pasien peningkatan risiko reaksi ketak-cocokan segera yang ringan dan reaksi ketidakcocokan tertunda yang parahyang mendapat koumadin, karena penyesuaian antikoa- pada transfusi berikutnya. Jumlah darah yang diperlu-gulan dari heparin dapat dibuat lebih cepat. Pemberian kan untuk transfusi intra-operasi tergantung pada lama tindakan operasi. Pargalaman merupakan guru terbaikvitamin K secara parenteral atau infus plasma beku untuk menentukan jumlah transfusi tersebut. Namunsegar dianjurkan untuk menghilangkan antikoagulansi harus disebutkan bahwa jumlah unit darah yang diberi-akibat koumadin atau heparin prabedah. kan sebelum banyak tindakan elektif sering melebihi jumlah yang digunakan sebenarnya. Dengan adanyaPasien Yang Didasari Kelainan Darah contoh darah pasien yang tersedia di bank darah, dalam Pasien kelainan darah yang mendasari seperti keadaan \"tentukan golongan dan simpan\" sering bisaanemia, trombositopenia, leukemia danpolisitemia merupakal batas keamanan yang cukup bagi tindakanmembutuhkan persiapan prabedah khusus. Anemiameningkatkan risiko operasi dan anestesi pada pasien yang perdaraharnya biasanya tidak berlebihan ataudengan kadar hemoglobin kurang dari 10 g per 100 tidak cepat.ml, melalui gangguan kemampuan jaringan untuk PROFILAKSIS TROMBOSIS VENA PASCA BEDAHmembawa oksigen semaksimum mungkin selamaperiode stres operasi. Karena itu, transfusi prabedah di- Trombosis vena pascabe dah dan tromboembolisme dapat menimbulkan komplikasi pascabedah yang fatalperlukan pada beberapa penderita anemia. karena timbulnya embolus pulmonalis. Perktraan 2,5 Bila sudah diputuskan untuk melakukan transfusi, juta kasus trombosis vena terjadi per tahun dengansebaiknya darah diberikan sekurang-kurangnya 24 jamsebelum operasi dengan batas maksimum 2 unit darah lebih dari 600.00 kasus emboli pulmonalis dan 200.000per hari. Tindakan ini memungkinkan waktu yang ade- [ep3lia1.1?6 7 Sekitar I 5% dari semua kematian pada ru'kuat bagi tubuh untuk mengumpulkan kembali 2,3 mah sakit besar akibat emboli pulnrcnalis'38 lakejadiandifosfogliserat (DPG) serta menghindari beban volume paling fatal setelah tindakan operasi lebih biasa seperti herniopati dan kolesistektomi.l Iberlebihan.l a Anemia sel sabit suatu penyakityang disertai de- Profilaksis rutin untuk trombosis vena profunda tidak diperlukan pada pasien dengan risiko rendah. Ke-ngan morbiditas operasi bermakna. Keadaan yang men-cetuskan krisis sel sabit (seperti hipotermia, infeksi, lompok lainnya terdiri dari pasien berumur kurang dariasidosis dan dehidrasi) harus dihindarkan. Pemberian 40 tahun dengan berat badan normal dan tidak memi-oksigen selama 24 jam sebelum operasi, dianjurkan, liki penyakit vena. Pada kelompok ini, risiko kompli-seperti juga transfusi penggantian prabedah, untuk me- kasi terapi melebihi risiko emboli pulmonalis. Faktornurunkan tingkat hemoglobin S kurang dwi3Wo 11 risiko tromboembolisme pascabedah terdiri dari pe- nyakit jantung (terutama fibrilasi atrium dan payah Pasien polisitemia vera menderita peningkatan jantung kongestif); karsinoma paru, tractus gastro-risiko komplikasi perioperasi akibat perdarahan. Di- intestinalis atau genitourinarius; paraplegsa, trauma,sini dianjurkan untuk menggunakan agen flebotomidan mie losupresif untuk mempertahankan hematokrit,kurang dan 52% selama beberapa bulan sebelum ope-r asi. Penderita leukemia dan granulositopenia, kurangdari 1000 pe mm3 memiliki risillg infeksi operasi yanglebih besar.l6 Antibiotika diindikasikan secara pro-

PERSIAPAN PRAOPERASI PASIEN BEDAH 83usia di atas 40 tahun dan penyakit vena anggota gerak Gambar 1. Posisi yang tepat untuk anggota gerak bawah padabawah.l 2o proftlaksis emboli pulmonalis. Perhatikan tekukan tambahan pada lutut. Penting agar tinggi veru pada anggota gerak bawah Teknik profilaktik untuk mencegah trombosis di atas tinggi rata-rata atrium kanan (RA). (Dari Sdbiston D.C. Jr.vena profunda metputi teknik mekanis dan kimia.Posisi yang dianjurkan untuk profilaksis trombosis (E.d.) In Texbook of Surgery, ed. 13 Philadelphia: ll.B.vena profunda dan emboli pulmonalis, dapat dilihat Sauders Co. 1986, p. 1742.)pada Gambar 1. Percobaan untuk membandingkan terapi terbaik, yang mengkombinasikan efisiensi pro-pengangkatan kaki dengan 'stocking' elastik dan filaksis terhadap trombosis vena profunda dan ke- amanan insiden komplikasi perdarahan yang rendah.aspirin menunjukkan bahwa gerak mengangkat kaki Mungkin beberapa kombinasi teknik mekanis dan heparin atas kemoterapi dekstran dapat memberi jalansederhana sama efektifnya dengan penggunaan stockingdan aspirin untuk mengurangi insiden trombosis vena. keluar.Stocking elastik saja umumnya kurang bermanfaatuntuk mengurangi insiden trombosis vena. Kompresi PEMBERIAN MAKAN PRA _BE DAHpneumatik ekternal (EPC) terbukti merupakan teknik Keadaan Pasienmekanis paling bermanfaat yang digunakan dalam Keadaan gizi pasien merupakan faktor pertimbang-masa peribedah,2s' 3 3: 39r 102' 1L4t 136, tetapi me- an penting prabedah. Seperempat pasien yang dirawatrepotkan dan jarang diperlukan. Hasil penelitian de- di rumah sakit terbukti mengalami malnutuisi kalori-ngan teknik profilaksis kimia dikombinasikan dengan protein. Keadaan ini mungkin akibat penyakit yang di derita pasien. Na*un kadang-kadang malnutrisi iniEPC gagal untuk menunjukkan adanya penurunandiperkuat yang mantap dari insiden trombosis vena hanya akibat diet yang kurang baik. Perbaikan gizi se- ring tertunda sampai timbul keadaan malnutrisi yangdan emboli pulmonalis. parah. Heparin yang diberikan dalam dosis 5000 unit Pasien dapat diklasifikasikan menjadi tiga kategorisubkutis 2 jam sebelum operasi dan pada interval 8 menurut keadaan dan kebutuhanl 3a:- 12 jam pascabedah, dicoba pada 27 penelitian, serta 1. Pasien dengan sedikit atau tidak ada kelaparan (penurunan berat ( l0%berat badan).terbukti efektif untuk mengurangi insiden trombosis 2. Pasien kelaparan karena proses penyakit (se-vena pascabedah. Insidens emboli pulmonalis dilapor- perti karsinoma yang menyumbat), tempat kebutuhankan berkurang dari 6 menjadi 0,6% pada salah sebuah kalori berdasarkan laju metabolisme basat di bawahpenelitian. Namun data paling meyakinkan tampaknya normal.menunjukkan bahwa walaupun dosis heparin rendah 3. Pasien dengan keadaan hipermetabolik, sepertidapat mengurangi insiden trombosis vena betis, ia tidak luka bakar atau sepsis, yang membutuhkan kalori cu-dapat mengurangi insiden trombosis vena iliaca dan . kup besar untuk memenuhi kebutuhan tenaga sehari-femoralis serta emboli pulmonalis. Komplikasi terapi hari.heparin dosis rendah sangat sering dijumpai, misalnya Tujuan perawatan gizi berbeda sesuai dengan ma-kenaikan insidens hematom luka. Sebagian besar ke- sing-masing dari kelompok ini. Pasien dengan keadaangagalan terapi heparin dosis rendah terjadi (1) setelah gizi yang baik tanpa kebutuhan metabolisme yang ter-operasi yang sangat merangsang trombosis, seperti lalu besar dapat mentoleransi pemberian glukosa intra- vena selama beberapa hari sebagai satu-satunya sumberpenggantian coxae, (2) pada pasien dengan prosestrombosis aktif, atau (3) bila penyerapan atau bersih-an heparin yang buruk menghasilkan kadar terapiyang tak adekuat. Dekstran secara tidak langsung mengurangi sifat le-kat trombosit dan merubah kemampuan plasminogenuntuk mendegradasi polimer fibrin. Beberapa percoba-an klinik dengan dektran menunjukkan hasil yang ku-rang mengesankan dalam mencegah trombosis venaprofunda pascabedah daripada percobaan dengan he-parin. Percobaan lain pada pasien yang mengalami ope-rasi panggul dan lutut yang besar, menunjukkan bahwadekstran lebih bermanfaat daripada heparin; Aspirinterbukti hanya memiliki hasil meragukan dan umum-nya tidak diberikan. Teknik kombinasi kemoterapiatau mekanis sudah sering dicoba dan umumnya gagalmenunjukkan efek tambahan yang diinginkan. Pene-litian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan cara

84 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1kalori tanpa menimbulkan efek merugikan, baik mor- kan kriteria gzi larrl untuk memperkirakan perbedaanbiditas atau mortalitas operasi. Namun pasien dengan komplikasi selama perumah-sakitan.l se Penelitian lainpenurunan berat badan yang terlalu besar prabedahmungkin tidak dapat mentoleransi kebutuhan untuk meragukan ketepatan PM 4 8,1 2 1 Js1ns1 dldc menemukanoperasi. Untuk pasien ini, pertambahan berat melalui bahwa 15 kriteria parameter gizi prabedah dapat mem-usaha mendapat keadaan anabolik, merupakan tujuan bagi pasien menjadi katagori berisiko komplikasi yangprabedah. Pada pasien hipermetabolisme, sepsis, trauma tinggi atau rendah, hanya dengan .spesifikasi yang sa- ngat rendah.l s I Metode terbaik untuk melakukan peme-atau stres, pertambahan berat terbukti sangat sulit di riksaan gizi prabedah, masih tetap diperdebatkan.peroleh selama perkembangan proses penyakit akut. Tambahan gfui prabedah selama sekurang-kurang-Disini tujuannya mempertahankan protein visera, nya 5 hari pada pasien dengan gangguan gizi tertentu, tcrbukti dapat mengurangi komplikasi pascabed sl1.t t 7berat badan dan mencegah keadaan katabolik yang Keadaan ini sudah dibuktikan pada pasien denganberlebihan sampai saat penyembuhan sewaktu per- kanker esophagus dan gastrointestinalis.l 0 s Penderitatambahan berat badan menjadi lebih mudah dilakukan. luka bakar yang berat juga menerima perawatan gizi sebelum dilakukan perawatan tulin,22 keadaan Ada berbagai parameter yang digunakan untuk kekebalan penderita sepsis dan trauma juga mem-mempertegas perkiraan tentang tahap lanjut malnutrisi. baik dengan diberikannya sokongan EtziJzsPenurunan berat badan merupakan salah satu peramal Pertimbangan pada Sokongan Gizipenting keadaan gizi, seperti juga keadaan klinik daripenderita malnutrisi berat. Untuk pasien dengan ke- Pemberian makanan enterik merupakan jalur so-adaan klinik yang kurang jelas, kriteria kuantitatif kongan $zi yang lebih disukai bila tractus gastro-seperti keseimbangan nitrogen dan biokimia, immu- intestinalis berfungsi normal. Pemberian makanannologi, dan parameter antropometrik, akan sangat enterik dapat menghindarkan risiko masalah kateterbermanfaat. Bila sudah ditentukan adanya kekurang- intravena seperti sepsis atau trombosis, dan biayaan gSzi, maka tidak satu pun parameter tersebut ter- perawatan per hari lebih rendah daripada bila diguna-bukti merupakan alat pemantau efektif bagi sokongan kan pemberian makan parenteral. Selain itu, kecualigizi.Keadaan klinik yang disertai dengan data dari be- bila pasien mengalami gangguan usus tertentu yangberapa kriteria ini, merup4kan teknik paling tepat da- menghambat pencernaan dan penyerapan lemak, kar-lam memeriksa perlunya sokongan gizi. bohidrat kompleks atau protein, formula enterik non- lemak akan ditoleransi lebih baik dan memiliki manfaat Malnutisi memiliki banyak pengaruh buruk ter-hadap kemampuan tubuh untuk melawan stres dari gizi yang sebanding dengan cara pemberian makananperiode peribedah. Keseimbangan nitrogen negatif enteral lain yang lebih mahal.s zpada pasien hipermetabolisme berat, sangat tinggisebesar 50*60 g protein perhari.l38 Keadaan ini dengan Pemberian makan parenteral total yang pertamacepat mengurangi massa organ visera dan kekuatan- dipopulerkan oleh Dudcrik,46 diindikasikan dalam ke-nya. Gerak menarik napas yang dalam dan gerak dada adaan peribedah, saat tractus gastrointestinalis yangakan berkurang sefia dapat menimbulkan atelektasis, tidak berfungsi menghambat penyerapan makanan enteral. Jalan masuk vena sentral diperlukan karenapneumonia, dan insufisiensi paru. Pengurangan tenaga hipertonisitas larutan membutuhkan aliran darah venakarena penyerapan kalori yang buruk dapat memper- bervolume tinggi untuk mencegah flebitis. Jalur sub-besar ketidak-aktifan pascabedah dan merupakan pe- clavia umumnya lebih disukai, dan penting perawatanmicu komplikasi seperti trombosis vena dan ulkus daerah kateter yang cermat; angka infeksi lernbaga ke-dekubitalis. Pengurangan protein serum menahun sehatan yang rendah diperoleh melalui penggunaan te-dapat menimbulkan retensi natrium dan air pasca- naga sokongan parenteral yang dilatih khusus, untuk mengawasi serta melakukan perawatan kateter danbedah, yang menimbulkan edema, penyembuhan luka penggantian balutan.l 2 7 Formula dimodifikasi menu-yang buruk dan bertambah parahnya payah jantung rut kebutuhan masing-masing pasien. Formula standardkongestif. Malnutrisi juga mengurangi kemampuan biasanya dimulai dengan 50 ml larutan asam amino 8,5%, dan 500 ml dekstrosa 50%,bersama dengan pe-imun tubuh, menyebabkan penderita malnutrisi nambahan heparin, vitamin, insulin, albumin dan elek-lebih mudah terkena komplikasi infeksi pascabedah. trolit, bila diperlukan. Kebutuhan asam lemak esensial Sudah dilakukan beberapa penelitian untuk men- dipenuhi melalui pemberian 500 ml larutan lemakdefinisikan kelompok penderita dengan keadaan giziyang buruk prabedah serta risiko komplikasi pasca- isotonik sekurang-kurangnya dua kali seminggu.bedah atau bahkan kematian yang tinggi. Buzby dkk2 smembuat indeks prognosis gizi (PNI), yang dipromosi-kan sebagai peramal yang tepat bagi pasien dalam kate-gori ini. Sebuah kelompok Skandinavia lain mengguna-

BEDAHPERSIAPAN PRAOPERASI PASIEN 85KOMPLIKASI INFEKSI bila antibiotika profilaksis ingin digunakan secara efektif, maka antibiotika harus diberikan prabedah Infeksi luka dan sepsis pascabedah terutama untuk menghasilkan kadar obat dalam jalingan danberhubungan dengan faktor risiko infeksi yang ada darah yang adekuat pada saat operasi.2l'r0t Pemberianpada saat operasi. Faktor-faktor ini terdiri dari meka- parenteral (terutama intavena) dianjurkan sebelum di-nisme pertahanan hosp,es, lingkungan tcrjadinya infeksi mulainyaoperasi.3s Dosis tunggal mungkin sudah cukup,dan mikroorganisme yang menimbulkan infeksi.to3Mekanisme pertahanan hospes dipengaruhi sebagian tetapi lama profilaksis antimikroba tidak boleh lebiholeh keadaan gizi. Tindakan untuk memperbaiki atau da1j 48-72 jam.s,34ns'107>t4?;r56 Pemberian obat yangmenormalkan mekanisme pertafianan hospes, akan terlalu lama terb'.il<ti tidak memberi manfaat tambahanmembatasi kontak lingkungan terhadap organisme yangsangat patogen, dan membatasi kontaminasi jaringan dalam mengurangi tingkat infeks dan hanya menambahdengan organisme tersebut, semuanya ini berfungsi risiko superinfeksi bakteri atau keracunan obat.untuk mengurangi insiden infeksi pascabe datr. Sifat ideal agen profilaksis mencakup spesifisitas untuk patogen yang mungkin ada, toksisitas rendah, Tes kulit hipersensitivitas tertunda merupakan memiliki aktivitas bakterisidal dan harganya murah.salah satu tintlakan untuk mengetahui keadaan ke- Konsentrasi serum harus mencapai tingkat terapi se-kebalan. Anergi berhdbungan dengan insiden sepsis gera setelah pemberian dan tetap meningkat cukupdan kematian pascabedah yang lebih tinggi daripadayang diperkirakan selama ini. e s Keadaan-keadaan yang lama untuk mpnghindari pemberian obat ulanganberhubungan dengan anergi meliputi usia lanjut, sepsis,trauma, syok, malnutisi, dan perdarahan. Penyebab intaoperasi. Sefalosporin muncul sebagai agen terpilihanergi yang dapat dfoerbaiki prabed,ah harus diterapi pada profilaksis bagi sebagian besar tindakan operasi.untuk memperbaiki kemampuan pasien melawan Bila organisme gram positif seperti. Staphylococcusinfelsi. Jadi sejauh ini, belum ada agen perangsangkhusus untuk memperbaiki mekanisme pertahanan aureus merupakan penyebab utama, maka dapat di- gunakan penisilin-resisten penisilinase dengan keber-hospes yang terbukti sangat efektif prabedah. Teknik yang benar-benar steril pada ruang ope- phasilaAnnytiabniogtbikaaik.profilaksis terbukti memiliki manfaatrasi serta prinsip operasi yang ditaati dari mencuci pada tindakan operasi saluran empedu28,86 dan antibio-tangan, hemostasis, irigasi luka, dan penutupan lukayang baik, akan dapat menghila4gkan penyebab se- tika diindikasikan pada tindakan gastroduodenum berisi-bagian besar infeksi luka operasi. Persiapan pada kulit ko tinggi, yang ada penyumbatan atau perdarahan. Profi-dapat mempengaruhi tingkat infeksi pada kasus operasiyang bersih,2al Pembuangan rambut depilasi atau tak laksis antibiotika yang adekuat dapat diperoleh denganmemakai pisau cukur listrik lebih baili daripada pcncu- dosis tunggal sefalosporin prabedah pada histerektomikuran dengan pisau cukur listrik, terutamajikayangtcr- vagina terencata74 dan juga bermanfaat terapi anti-akfrir dilakukan beberapa jam sebelum operasi. s 3 ' I 3 3 -biotika selama 24 48 jam prabedah untuk mensteril-A NTIBI OTI KA PROFI LA KS IS kan urina pada pasien sebelum tindakan urologi.t 3 Antibiotika profilaksis diindikasikan (1) bila Perhatian prabdAan untuk mengurangi kontami-risiko morbiditas infelsi pada saat operasi melebihi nasi flora usus saat ini pada saat tindakan colorectumrisiko reaksi obat, barga obat dan resistensi bakteri,atau (2) bila infeksi luka akan irengancam nyawa. terdiri dari tiga segi : (l) pembersihan usus mekanis,Pemilihan antibiotika yang akan digunakan tergantung (2), antibiotika oral untuk mengurangi jumlah bakteriatas tipe organisme kontaminasi yang paling mungkin dalam colon dan (3) antibiotika profilaksis sistemikada pada tindakan tertentu. Obat harus efektif ter- untuk perlindungan maksimum. Pembersihan mekaflishadap sebagian besar bakteri yang ada, sehingga jumlahbakteri dapat diperkecil agar hospes dapat menghilang- normalnya meliputi penggunaan diet cair athu beresidukan sisa organisme yang masih ada tersebut. rendah selama beberapa hari sebelum operasi. Selain Saat pemberian antibiotika profilaksis juga penting.Tetapi banyak penelitian yang menunjukkan bahwa itu katartik dan enema atau purgatif sepgrti cairan berbahan dasar polietilenglikol (Go-Lytely)l atau larutan laktat Ringerl08, dapat diberikan melalui mulut atau melalui sonde nasogaster dalam jumlah be- sar. Antibiotika oral yang kurang dapat diserap dan te- ' tap dalam tractus gastrointestinalis, diberikan g _ 24 jam sebelum operasi.l sE Angka infeksi luka pascabedah -menurun dari 30 4Vo pada pasien dengan persiapan -usus mekanis saja menjadi 8 lWo pada pasien yang menerima persiapan mekanis maupun antibiotjka ora1.32,1ss. Antibiotika parenteral (sofalosporin) sangat efektif dalam mengurangi insiden infeksi luka pada pasien

\ Sa BUK(T AJAR BEDAH BAGIAN 1mengalami operasi colorectum, sampai sekitat 257o TABEL 4. Faktor Rislko habetuh*insiden yang terlihat pada pasien yang hanya mendapatpersiapan usus mekanis.l44 Salah satu penelitian menun' Kriteria Angkajukkan bahwa sebagai pembantu persiapan usus meka'nis, sefalosporin parenteral tidak seefektif pemberian Riwayat Jneomisin dan eritromisin oral untuk mencegah infeksi Pria ) ?0 tahun1uka. Tetapi apakah antibiotika parenteral bersama MI 6 bulan lalu l0antibiotika oral dapat mengurangi komplikasi infeksioperasi colotectum, masih belum dapat dipastikan. Pemeriksaan FNk l1PERTIMBANGAN PRABEDAH MENURUT 'Gallop' 53 atau JVD 3SISTEM ORGAN Stenosis kat'tp aofa yang pentingSu su na n Kar diov as kular Elektrckardiogram 7 7 Infark myocardium peribedah atau komplikasi Irama selain sinus atau PAC pada EKG terakhir ) 5 PvC/menit kapan pun sebelum operasijantung seperti payah jantung kongestif atau aritmia,merupakan penyebab utama mortalitas dan mortalitas Keadaan Umumbedah. Infark myocardium peribedah merupakan pe-nyebab utama mortalitas bedah untuk sebagian besar Po2 ( 60 atau Pco2 ) 50 mm tlgoperasi thorax, aorta dan abdomen. Karena itu identi-fikasi prabedah bagi pasien berisiko tinggi terhadap K + C3,0 atau HCO3 ( ZO meqTuterkomplikasi jantung dan penatalaksanaan tepat berikut-nya sangat penting untuk memperkecil tingkat kompli- BUN ) 50 atau krcatinin ) 3,0 mgi 100 mlkasi tersebut. Insiden komplikasi kardiovaskular pada Tarda pe,nyakit hati menahun, SGOT membesarpopulasi umum yang mendapat anestesi umum hanya Terbaring karena penyebab nonjantung0,2vo Operasi J Operasi intraperitoneum, intrathorax, aorta Faktor terpenting dalam memperkirakan risiko Operasi darurat 4jantung dan komplikasi tindakan non jantung prabedahadalah riwayat pasien, pemeriksaan fisik dan elektro- JUMLAH KEMUNGKINAN 53kardiogram (EKG). Faktor tunggal terpenting padaanamnesis adalah serangan infark myocardium yang *Diambil dari Goldman L., dkk.: N. Engl. J.Med.,297:terjadi 6 bulan teralhir. Infark myocardium berulangtimbul pada 3Vo pasien dengan operasi yang dilakukan 848 1977.3 bulan setelah lnfark myocardium dan 15% pada Singkatan: MI = Infark myocardium; PAV = kontraksipasien dengan operasi yang dilakukan 3-6 bulan se- atrium prematur; PVC = kontraksi ventrikel prematur; BUN =telah timbulnya infark. s8' se, 140' 148 Insiden ini nitrogen urea darah; SGOT = glutamatoksaloasetat transami- nase serum; JVD = distensi vena jugularis.tetap sekitar 5% untuk operasi yang dilakukan 6 bulan 3. Kelas III (angka 13-25) dengan 2% kematianatau lebih setelah infark myocardium terdahulu. dan Ll% komplikasi. Payah jantung kongestif prabedah juga merupakan 4. Kelas IV (an$<a 26 atau lebih), dengan 56Vofaktor pembawa risiko, seperti faktor-faktor lain di kematian dan 22Vo komplikasi.mungkinkan pada Tabel 4.s e Pada penelitian yang dija-barkan pada Tabel 4, penulis melakukan analisis multi- Pasien penyakit arteria coronaria yang berat dapatfaktor bagi risiko operasi dengan memperhatikan fak- mengurangi risiko operasi nonjantung dengan menjalanitor-faktor yang memiliki efek cukup besar pada cacatdan kematian jantung peribedah. Pasien yang diteliti di revaskularisasi myocardium. 41 ' e6' 101 Hartzer me-sini dikelompokkan berdasarkan angla total disertai nunjukkan bahwa lO-I5% pasien asimtomatik yangangka mortalitas dan komplikasi berikut: membutuhkan operasi vaskular perifer menderita penyakit arteria coronaria yang fatal, yang dapat di- L Kelas I (angka 0-5), dengan O,2%kematian jan- detelsi sebelum operasi. Untuk alasan ini, arteriografi coronaria dan revaskularisasi myocardium rutin di-tung dan 0,7% komplikasi. anjurkan untuk kandidat berisiko tinggi sebelum tin- , 2. Kelas II (an$a 6-12), dengan 2% kematian dakan vaskular perifer,To tetapi tindakan ini tidak selalu diminta oleh para ahli bedah. Tetapi direkomendasikandan5% komplikasi. cara pemeriksaan lain yang lebih sederhana untuk se- mua pasien berisiko tinggr ke penyakit arteria coro- naria, seperti tes toleransi gerak badan dan angiografi radionuklida.s2 Koreksi payah jantung kongestif yang sudah ada sangat direkomendasikan sebelum operasi karena 2Vo angka kematian jantung berhubungan dengan payah tidak terkontrol.se tlmumnya semua pasien penyakit jantung harus terus menggunakan obat-obatan jantung-

BEDAHPERSIAPAN PRAOPERASI PASIEN 87nya, termasuk antihipertensi, diuretik, digitalis, pra- akan memperoleh manfaat dari terapi digitalis profi-panolol dan obat antiaritmia sampai saat operasi. laksis. Regurgitasi aorta dan mitral dapat menimbulkan fuitmia jantung prabedah berhubungan dengan masalah hemodinamik bila fungsi ventrikel kiri ter-kenaikan risiko kBmatian jantung prabedah. Keparah- ganggu. Karena itu ekokardiogafi atau pemeriksaanamnyoacriatmrdiaiumserdinegnbgearnhudbisufnugnagnsi.dseen' graan derajat iskemia radionuklida prabedah bagi fungsi ventrikel kiri, me- Umumnya di- rupakan keharusan. Umumnya vasodilatasi ditoleransianjurkan untuk melakukan tindak profilaksis prabedah lebih baik pada pasien ini daripada pasien penyakitbagi ektopi ventrikel dengan lidokain sebagai agen ter- katup stenotik dan kenaikan volume intravaskular yangpilih, yang dicadangkan pada pasien dengan kejadian normal atau seCikit lebih besar, dianggap optimal se-iskemik dalam waktu 48 jam sebelum operasi atau pa- bagai penatalaksanaan.T6sien dengan riwayat aritmia ventrikel simtomatik.e 8 r1 1 6 Pasien dengan katup jantung buatan mungkin ti- dak memiliki risiko setinggi pasien kelainan katup ala-Aritmia supraventrikel tersering timbul pada orang miah dan dengan derajat gangguan jantung yang sama, terhadap komplikasi jantung peribedah. Namun terapilanjut usia dan pasien yang mengalami operasi vaskular, antikoagulan dan komplikasi yang mungkin terjadi perlu dipertimbangkan pada pasien ini. Insiden kompli-intra-abdomen dan terutama thorax (di atas 30V).st kasi perdarahan akibat operasi nonjantung untuk pa- sien dengan katup jantung buatan sebesar I3%. Ann-Sayangnya hasil EKG prabedah bukan peramal yang biotika profilaksis selalu diindikasikan untuk pasien dengan katup jantung buatan yang akan menjalanitepat bagi perkembangan aritmia supraventrikel peri- operasi, yang ada kemungkinan timbulnya bakteremia. Sama seperti pasien penyakit katup jantung yang harusbedah. Percobaan digitalis profilaksis peribedah sudah diberi antibiotika profilaksis peribedah. Anjuran the American Heart Association yang terbaru meliputidilakukan dengan hasil campursl 80,1s2 dan obat ini pemberian kristal penisilin G berbentuk larutan (atau ampisilin) ditambah gentamisin (atau streptomisin),sekarang hanya dianjurkan untuk pasien berisiko tinggi I jam sebelum operasi dan dalam dua dosis pascabedahterhadap aritmia supraventrikel.l 3 2 (8-12 dan 16-24 jam pascabedah). Vankomisin dapat Pasien penyakit katup jantung memiliki kemampu- digunakan untuk menggantikan penisilin pada pasienat yang lebih kecil untuk mengimbangi secara hemo- yang alergi terhadap penisilin.dinamis fluktuasi terapi cairan, terapi obat atau anes- Suwnan pernapasantesi, yang menunjukkan perlunya memantau parameter Komplikasi pernapasan yang berat timbul pada 5--7% operasi. Insidennya hampir dua kali lebih besarhemodinamik peribedah secara lebih cermat. Pada pe- pada operasi abdomen, tiga kali lebih besar pada pe- rokok dan empat kali lebih besar pada pasien penyakitnelitian Goldman, semua kelainan katup yang berat penyumbatan paru menahun. Insufisiensi pemapasanberhubungan dengan risiko memburuknya payah jan- merupakan penyebab langsung ll4 angla kematiantung kongestif. Pada umurnnya, penyakit stenotik semua operasi dan menyokong sebab kematian pada 25% kasus operasi lainnya. Identifikasi yang tepat dankatup terbukti lebih sulit ditata laksana daripada pe- terapi paru-paru prabedah dapat mengurangi kompli- kasi paru.nyakit regurgitasi dan tidaklah mengherankan bahwa Penurunan fungsi paru-paru terbesar terlihat se-stenosis aorta itu sendiri terbukti merupakan faktor telah tindakan thorax, yang diikuti perangkat abdomen atas, abdomen bawah dan anggota gerak atau daerahrisiko yang terpisah pada penelitian ini. operasi perifer. Volume tidak berkurang, frekuensi pernapasan meningkat dan tidak ada hiperinflasi pe-Pada pasien stenosis aorta, kemampuan unfuk riodik paru-paru setelah operasi, yang menyebabkan eksaserbasi nyeri insisi dengan napas dalam. Perubah-menambah aliran darah melalui katup stenotik ber- an ini mendorong timbulnya atelektasis, yang akankurang, sedangkan vasodilatasi kurang dapat ditole-ransi karena jantung tidak cukup dapat menaikkan memperberat komplikasi paru-paru. Fungsi silia normal pada batang tracheobroncus juga berkurang setelahcurahnya untuk mengimbangi berkurangnya tahanan operasi, keadaan ini akan ikut menimbulkan atelekta-vaskular. Akibatnya anestesi spinal yang menimbul-kan vasodilatasi, biasanya merupakan kontraindikasiuntuk pasien stenosis aorta. Pasien ini juga kurangdapat mentoleransi penurunan volume intravaskulardan aritmia atrium. Stenosis aorta yang berat mem-butuhkan perbaikan operasi sebelum dilakukan tin-dakan terencana lainnya. Lesi katup lain, walaupun -tidak berhubungandengan angka kematian. operasi yang tinggi sepertistenosis aorta, membutuhkan pertimbangkan hemo-dinamik yang silma cermat. Pada pasien stenosismitral, volume beban yang berlebihan kurang dapat di-toleransi, sehingga hipovolemia ringan lebih disukaidaripada beban cairan yang terlalu besar. Fibrilasiatrium kronika sering ditemukan dan antikoagulanuntuk mencegah emboli diindikasikan pada pasien ini.Pasien stenosis mitral dan irama sinus normal mungkin

88 BAKUAJARBEDAH BAGIAN 1sis. Jadi tidaklah mengherankan bila atelektasis me- perkirakan cacat pascabedah. Anamnesis dan pemerik-rupakan komplikasi pernapasan yang tersering setelah saan fisik biasanya sudah cukup untuk mengetahuioperasi. faktor risiko dan tanda-tanda disfungsi paru-paru.FAKTOR RISIKO Namun bila ada cukup data, bijaksana dilakukan tes di- Merokok jelas berhubungan dengan perkembang- agnostik yang lebih terinci.an berbagai penyakit paru-paru serta (pada prabedah) Foto thorax prabedah merupakan tes pemeriksa-dengan bertambahnya volume penutupan (CV = clo- an tidak efisien untuk penyakit paru-paru, bagi pasien di bawah 30 tahun.tttl2a ps1. thorax prabedahmung-sing volume) (Gambar 2). Merokok sangat mempenga- kin diindikasikan pada pasicn berumur 30-39 tahun yangruhi bersihan mukosiliaris saluran pernapasan serta akan menjalani operasi abdomen dan merupakan ke-membentukan sekesi yang lebih\"kental dan lengket.KQbiasaan merokok dianjurkan untuk dihentikan se- harusan bagi pasien berumur lebih dari 40 tahun, de-belum operasi, untuk mengurangi kemungkinan tim-bulnya komplikasi pemapasan. Periode berhenti me- ngan insiden kaninoma bronkogenik meningkat. Se-rokok prabedah harus dimulai sekurang-kurangnya 4 mua pasien dengan faktor risiko klinik bermaknd se-minggu sebelum operasi untuk benar-benar mengurangitingkat komplikasi pascabedah. Usia lanjut berhubung- perti disebut di atas, harus diperiksa dengan fotoan dengan pengurangan volume paru-paru, volume thorax, seperti juga rurtuk semua pasien sebelum di-ekpirasi paksa (FEV) dan kecepatan aliran, sertaelasitas paru-paru. Namun usia itu sendiri bukan me- lakukannya operasi thorax.2 7rupakan faktor risiko, asalkan hasil pemeriksaan fungsi Penentuan gas darah arteri prabedah merupakanparu-paru terbukti normal. Kegemukan mungkin me- tes progrosis yang tepat untuk gangguan paru-parurupakan faktor risiko bebas bagi komplikasi pernapasanpascabedah. Tetapi derajat risiko belum ditentukan de- pada periode peribedah.zz Gas darah arteri diindikasikanngan baik, karena keadaan kegemukan sendiri seringsukar didefinisikan dalam berbagai penelitian. Ope- sebelum semua operasi reseksi paru dan mungkin di-rasi yang lama maupun dispne, bronkitis, batuk atau indikasikan relatif bagi sebagian besar operasi thorax.gejala penyakit paru obstruktif menahun lainnya pra-bedah, juga berhubungan dengan risiko komplikasi per- Selain itu PO2 bermanfaat dalam menilai lebih lanjutnapasan peribedah yang lebih besar. pasien dengan faktor risiko klinik bermakna atau tes TES PENYARING PRABEDAH fungsi paru yang menunjukkan adanya penyakit paru obstruktif atau restriktif menahun. Pemeriksaan laboratorium, radiografi dan spiro-metrik tertentu mungkin perlu dilakukan sebelum ope- Tes fungsi paru sangat membanfu untuk menentu-rasi untuk menentukan patologi paru-paru dan mem- kan faktor risiko masalah paru. Namun belum ada tes yang dapat diandalkan untuk menunjukkan pasien pra- Volume Paru Spiromatrik bedah yang memperoleh manfaat dari pemeriksaanGambar 2. Skenw volurne spirometrik paruparu yang normal tersebut selain pasien yang menjalani reselsi paru. Pemeriksaan tersebut harus dilakukan berdasarkanterhadap waktu. Batas inspirasi dan ekspirasi maksinwm, penilaian klinik. Ia jelas diindikasikan sebelum semuadapat dilihat di sini. Terlihat bahwa volume pmutupan (CV) operasi thorax dan mungkin juga diindikasikan untukterktak antara titik ekspbasi maksimum dan titik ekshalasi nor. pasien dengan faktor risiko yang menjalani operasimal volume tidal. TV = volume tidal; VC - kepasitas vital; ERC abdomen serta untuk berumur lebih dari 70 tahunERC = vohtme ekspirasi; RV = volume siso; FRC = kapasitasfungsional sisa, dengan faktor risiko tersebut. Berbagai parameter tes fungsi paru telah dihubung- kan dengan peningkatan risiko operasi. Pasien dengan tingkat fungsi paru-paru di bawah tingkat yang diper- kirakan harus diperiksa bagi perbaikan fungsional setelah pemberian bronkodilator. Tes fungsi paru-paru juga dapat digunakan sebagai peramal prabedah ke- adaan pernapasan setelah operasi thorax atau jantung /ang besar.72 Pemeriksaan spirometrik prabedah sebelum me- lakukan reseksi paru-paru merupakan tindakan stan- dard. Ventilasi maksimum t SVo atau FEV t 2hIer dianggap menunjukkan fungsi yang baik. Tes toleransi latihan juga terbukti bermanfaat dalam memperkira- kan kematian pascabedah setelah pneumonektomi. Pada pasien dengan fungsi paru-paru perbatasan yang akan dilakukan reseksi, maka besar pengaruh bagian paru-paru yang sakit terhadap fungsi ventilasi efektif dapat ditentukan dengan pemeriksaan ventilasi radio-

BEDAHPERSIAPAN PRAOPERASI PASIEN 89 nuklida dan perfusi paru.+ s vaskular serta terbentuknya keadaan hiperosmolar, Setelah operabilitas paru dan risiko operasi sudah sangat tidak diinginkan pada periode awal pascabedah, ditentukan melalui berbagai tes seperti disebut di atas, ketika hipovolemia timbul karena faktor-faktor lain. maka kombinasi berbagai tindakan tertentu yang di- lakukan prabedah terbukti efektif untuk mengurangi Karena itu kadar glukosa darah lebih dari 250 mg per risiko pernapasan. Tindakan ini meliputi berhenti me- ml, tidak diinginkan. Selama periode anestesi, tidak adarokok, antibiotika, terapi inhalasi, drainase sikap gejala subjektif atau tak ada tingkat kesadaran yang segmental, fisioterapi dada dan bronkodilator. Pasien menunju kkan. a danya hipoglike mia. Kare na itu kompli- penyakit paru obstruktif menahun akan memperoleh fatal hipogtkemia intraoperasi mungkin ter- manfaat dari kombinasi beberapa tindakan prabedah kasi jadi, yang harus dihindarkan. Tingkat glukosa serumini. Manfaat relatif masing-masing tindakan tersebut 150-250 gr per 100 ml, tidak perlu diterapi dengan in- sangat kurang terdokumenfu si. sulin pada masa awal peribedah dan infus terus mene- Pada pasien penyakit paru obstruktif menahun yang berat, bronkitis atau asma, mungkin perlu me- rus dengan cairan intravena yafig mengandung glukosanunda operasi sampai fungsi paru-paru membaik. Pasien asma sedang_(seperti dimanifestasikan sebagai dipertahankan selama masa anestesi. 'wheezing' dan FEV 50*75%) menunjukkan adanya gas darah arteri yang tidak normal, dan harus diterapi Pemeriksaan kebutuhan insulin pasien sehari-haridengan teofilin serta hidrasi dan operasi harus di- tunda.s Untuk asma yang lebih berat, mungkin diperlu- harus dilakukan sebelum operasi. Stres akibat tindakan kan steroid. Iritabilitas bronchus diinduksi obat (seper- operasi dapat mencetuskan keadaan relatif hipergll-ti agen kolinergik dan penghambat beta) harus dihin- kemia akibat reaksi psikologi tubuh terhadap stres darkan, seperti pula tindakan yang mengurangi mobili- dan trauma operasi. Respon terhadap stres ini adalah tas sekresi paru-paru pascabedah. Harus dilakukan per- siapan prabedah bagi pemantauan adekuat mekanisme pengeluaran senyaya yang dirancang untuk mening- pernapasan serta gas darah intrabedah dan pascabedah katkan katabolisme dan penyediaan glukosa serta serta bagi toilet pernapasan pascabedah. menghambat pengeluaran insulin. Diabetes tipe II Susunan endokrin membutuhkan hanya sedikit atau tidak membutuh- Masalah disfungsi endokrin spesifik tertentu kan insulin pada periode peribedah, terutama bila cukup lazim atau cukup berbahaya, untuk membe- penyakit tersebut sudah terkontrol dengan baik de- narkan perhatian khusus. Pada umumnya untukinsufisiensi endokin kurang lazim seperti hipotiroi- ngan obat hipoglikemia oral. Pemberian sejumlah kecildisme, maka persiapan prabedah meliputi tes diagnosissederhana untuk memastikan bahwa kecurigaan klinik insulin secara teratur pada masa awal pascabedahtentang insufisiensi endokrin dapat diikuti dengan te-rapi penggantian yang tepat. Juga bila gambaran klinik mungkin diperlukan, sampai pasien dapat makansesuai dengan keadaan kelebihan sekesi hormon dan normal.keadaan ini dibuktikan secara biokimia, maka harus Pasien diabetes tipe I, bila menderita ketoasidosisdiambil tindakan prabedah untuk menghilangkan atau tidak terkontrol prabedah, maka membutuhkan masamembuang kelebihan hormon tersebut. rehidrasi dan penggantian volume intravaskular intensifDIABETES MELITUS bersama infus insulin kontinu dan sering memantau Dabetes melitus bukan faktor risiko pada tindak-an operasi, bila terkontrol dengan baik pada saat ope- kadar glukosa dan elektrolit darah untuk mendapat-rasi. Penatalaksanaan prabedah dan peribedah pada kan keadaan kontrol adekuat. 1t8 Bila diabetes sudahpasien ini bertujuan mempertahankan keadaan relatifhiperglikemia rin gan, te tapi menghin dari hipoglikemia terkontrol, maka terapi insulin selanjutnya harus di-berat. Pengukuran kadar glukosa serum darah merupa- berikan untuk mempertahankan glukosa darah, 150-kan parameter terbaik unfuk memantau kebutuhan 250 mg per 100 ml. Penyesuaian hanya 20% d.aike-insulin. Timbuhya hiperglikemia berlebihan karenadiuretik osmotik dan berkurangnya volume intra- butuhan insulin sehari-hari dianjurkan untuk mendapat kontrol tingkat glukosa serum yang baik dan bertahap. Pedoman paling berharga untuk terapi insulin pada tin- dakan operasi di pagi hari dengan memulai infus intra- vena larutan dekstrosa 57\" dalam laktat Ringer sebesar 75 - 100 ml per jam sebelum pemberian insulin. Infus ini harus dijaga relatif tekp selama operasi untuk menjamin pemberian glukosa yang adekuat bagi pen- cegahan hipoglikemia. Untuk diabetes tipe I yang men- jalani tindakan terencana, setengah dari dosis insulin^ pagi hari harus diberikan sebagai dosis insulin subkutis rutin pada saat pasien dibawa ke ruang operasi. Jumlah insulin ini biasanya sudah cukup dapat mencegah hiperglikemia berlebihan pada masa awal peribedah. Bila operasi membutuhkan waktu lebih dari 5 -6 jam, dapat diberikan tambahan insulin berdasar pada tingkat glukosa darah.

90 BUKUAJAR BEDAH BAGIAN 1HIPERTIROIDISME Fenoksibenzamin merupakan obat penghambat alfa- adrenergik yang sering digunakan dan diberikan per Hipertiroidisme akibat pembentukan tiroksin oral,2 kali sehari dalam dosis yang diperlukan untuk mengendalikan tekanan darah dan gejala kelebihan(T4), atau triyodotironin (T3) yane berlebihan. Strumanodularis toksika, penyakit Grave atau nodulus soliter katekolamin (biasanya 60 - 150 mg per hari). Terapitolsika ikut berperan pada sebagian besar kasus hiper-tiroidisrne. Deteksi prabedah sangat diperlukan untuk mungkin membutuhkan waktu beberapa hari sampai 2 minggu prabedah sebelum keta-stabilan hemodinamikmenghindari 'thyroi.d storm' dalam operasi, suatu dapat terkontrol dengan baik.l3s Kadang-kadang juga perlu tambahan penghambat beta propanolol. 'Scan-sindroma perubahan hiperfungsional mendadak yang ning' tomografi dikomputerisasi (CT) atau angiopatidimanifestasikan takikardi sinus yang nyata (dapat prabedah diindikasikan untuk menentukan apakah ada lebih dari satu feokromositoma (keterlibatan adrenalistimbul aritmia atrium) disertai dengan hipertermia, bilateral terjadi pada 107o kasus). Bila ada kemungkin-agitasi parah dan penumpulan mental. Sindroma ini an adrenalektomi bilateral, maka terapi penggantianbersifat fatal bila tidak diterapi tepat. Propanolol hidrokortison harus dilakukan pada masa awal pra-(suatu penghambat beta) sangat efektif terhadapkolaps kardiovaskular yang terlihat bersama 'thyroid bedah.storm' dan digunakan sebagai agen profilaksis peribedah untuk penderita hipertiroid bila penggunaan- INSUFISIENSI ADRENALISnya tidak dikontraindikasikan.t 34 Propiltiourasil (PTU) Abnormalitas cortex adrenalis yang terlazim tam-suatu penghambat efektif sintesis T 4 dan merupakan pil dalam masa peribedah adalah hipoadrenalisme re- latif yang disebut insufiensi adrenalii sekunder. Iaagen utama yang digunakan untuk terapi terencanaatau mendesak kasus hipertiroidisme secara farmako- karena penekanan kelenjar dalam pasien yang men-logi. Natrium yodida dapat digunakan untuk meng-hambat pelepasan simpanan tiroksin dalam thyroidea dapat glukokortikoid eksogen tiap hari. Insufiensidan menurunkan vaskularisasi kelenjar sebelum reseksi adrenalis primer akibat gagal adrenalis primer atau pe-thyroidea. nyakit Addison. Sindroma ini ditandai oleh hiper- Tindakan lain yang digunakan untuk terapi krisishipertiroid meliputi pemberian glukokortikoid, yang pigmentasi (sekunder terhadap peningkatan hormonmenghambat perubahan T4 menjadi T3. Asetaminofenharus digunakan untuk mengendalikan temperatur. adrenokortikotropik, ACTH), hipotensi dan hipo-Aspirin cenderung menggeser tiroksin dari proteinpengikat serum dan dikontraindikasikan pada hiper- natremia (hipoaldosteronisme) serta hiperkalemia (pe- nurunan ekskresi). Gejala sistemik kelemahan dan ano-tiroidisme.? e reksia biasanya menyertai keadaan ini. PeningkatanFEOKROMOSITOMA kortisol darah setelah rangsangan adrenalis oleh ACTH Feokromositoma merupakan neoplasma yang sintetik mengkonfirmasi diagnosis ini.a3jarang terjadi, yang melibatkan medulla adrenalis ataukadang-kadang mengenai jaringan pensekresi kateko- Terapi penggantian steroid untuk pasien insufiensilamin di dalam tubuh. Gejalanya bisa samar-samar dan adrenalis primer dan sekunder penting pada saat stressedikit, tetapi meliputi hipertensi, diaforesis dan taki-kardi, kadang-kadang timbul dalam serangan. Bahaya operasi. Bila tidak, maka dapat timbul insufiensifeokromositoma berhubungan dengan perlctraan l0%mortalitas operasi pasien tumor yang tidak diterapi. adrenalis akuta seperti yang dimanifestasikan mual, muntah, demam, hipotensi dan kolap kardiovaskular,Karena itu, pengenalan dan terapi prabedah sangat bisa terjadi kematian. Stres operasi menimbulkanpenting. kenaikan kortisol plasma 5 - 10 kali lebih besar dari Feokromositoma' merupakan penyebab 0,5% kasus normal, dalam 24 jam. Steroid eksogen yang diguna- kan dapat menekan sumbu hypothalamus-hypophysis-hipertensi, tetapi tetap harus diperiksa pada semua adrenalis sedemikian rupa, sehingga respon normalpenderita hipertensi, terutama pasien muda denganhipertensi yang tidak jelas penyebabnya. Kadang- pascabedah terhadap stres gagal timbul. Pasien yang menggunakan dosis steroid supra-kadang tumor ini bersifat familial dan merupakan fisiologis (lebih dari setara 7,5 mg prednison per hari)bagian sindrorna'multiple endocrine neoplasia' (MEN lebih dari 1 minggu rentan terhadap penekanan adre--n). Inalis sampai tahun setelah itu. Tes rangsangan ACTH Feokromositoma diterapi dengan elsisi bedah dan terbukti merupakan peramal terbaik respon adrenalisdiperlukan preparat farmakologi sebelum operasi. terhadap stres. Bila tes tersebut dapat dilakukan pra- bedah, maka dianjurkan agar dilakukan juga terapi steroid peribedah untuk menghindari krisis adrenats. Tersering digunakan terapi hidrokortison hemisulainat atau hidrokortison fosfat intravena. Tetesan intravena

BEDAHPERSIAPAN PRAOPERASI PASIEN 91kontinu 10 mg per jam atau dosis 100 mg setiap 8 prabedah invasif atau tidak invasif, sekarang biasanya dapat menentukan sifat etiologi sebagian besar penye-jam dapat menghasilkan penggantian mineralokorti-koid dan glukokortikoid yang adekuat untuk pasien bab insufisiensi hati.yang menjalani tindakan operasi besar. Terapi peng- Hati mensintesis faktor pembekuan darah II, V,gantian diteruskan sampai tidak ada lagi stres, pada VII dan X serta pasien penyakit hati membutuhkan pemeriksaan waktu protrombin @T) prabedah. Ke-saat ini diturunkan bertahap sekitar 2Vo pr hari rusakan sel hati bermakna biasanya diperlukan sebelumsampai penggantian atau tingkat penggantian prabedahdicapai. sintesis faktor pembekuan darah tak adekuat menye-Su surun Ga swo in te stinalis babkan PT yang lama. Pemanjangan PT yang reversibel Kekuatiran utama dalam pasien prabedah dengan dapat terjadi akibat kolestasis yang sudah ada sejakmemperhatikan sistem gastrointestinalis adalah ke-mampuan fungsional saluran pencernaan dan organ- beberapa minggu atau karena cedera sel hati yang lebihorgan pencemaan penyerta untuk mempertahankan ringan akibat agen yang menimbulkan hepatitis. Padakebutuhan gizi pasien. Perincian kekuatiran ini telah keadaan ini, dosis 10 mg vitamin K intramuskular pra-dibicarakan. Pemeriksaan fungsi hati, pancreas dan bedah biasanya dapat memperbaiki PT. Kegagalanusus juga penting prabedah bila ada indikasi patologi berespon terhadap paduan tersebut menunjukkan ca-atau insufisiensi fungsional. dangan fungsional hati yang buruk dan menggambar-FUNGSI HATI kan lebih besarnya risiko pemburukan dan gagal hati Hati berfungsi sebagai faktor biokimia utama da- peribedah. Albumin juga disintesis oleh hati danlam tubuh, tempat metabolisme kebanyakan zat anlan. hipoalbuminemia kurang dari 3,5 mg per 100 rnlFungsi hati normal harus dikonfumasi sebelum operasi menunjukkan adanya kelaparan atau insufiensi hatiterencana. menahun seperti terlihat pada penyakit hati menahun Riwayat alkoholisme, terutama masa minum ber- seperti sirosis.lebihan belakangan ini, harus mendorong pemeriksaancedera sel hati. Pasienharus ditanyakan tentang ikterus, Klasifikasi pasien dengan parameter berdasarkanperdarahan intestinalis atas atau masalah perdarahanselama operasi terdahulu. Gambaran fisik penyakit sirosis, dapat dilihat pada Tabel 5.2e Pasien kelas A me-hati meliputi gejala sisa alkoholisme kronika seperti miliki cadangan hati adekuat serta dapat mentoleransiasites, ikterus, telangiektasia, eritema palmaris, hepa- anestesi dan tindakan terencana dengan resiko tambah-tomegali dan ginekomastia. Gambaran klinik yang an yang kecil. Namun mortalitas untuk tindakan pintasmenunjukkan insufisiensi hati dapat ditentukan jum- darurat (perdarahan gastrointestinalis atas) untuk pa-lahnya melalui pemeriksaan laboratorium. sien kelas B dan C, masing-masing20 - 3Vo dan4o - Kolestasis adalah kegagalan hati untuk meng- 507o. Morbiditas dan mortalitas bedah juga berlebihanekskesikan bilirubin, yang menyebabkan ikterus bila pada pasien dengan hepatitis alkoholik akuta. Pasienkadar bilirubin serum melebihi 2 mg per 100 ml. Pe-nyebab kolestasis mencakup pemecahan homoglobin, ini biasanya sakit parah, yang menampilkan hepato-cedera sel hati dan penyumbatan saluran empedu megali, ikterus, demam, nyeri kuadran kanan atas,ektrahepatik. Bilirubin serum merupakan tes penyaring mual dan muntah. Ia mempunyai mortalitas 507atunggal terbaik bagi fungsi ekskresi hati. Penyumbatansaluran empedu ektrahepatik menyebabkan kenaikan tanpa operasi,3a dan karena itu hanya tindakan yangbilirubin dan fosfatase alkali, yang melebihi perbanding- dinyatakan darurat boleh dilakukan. Hepatitis virusan terhadap biasanya hanya peningkatan ringan kadar akuta juga dikontraindikasikan bagi semua kecualitransaminase serum. Sebaliknya hepatitis, keadaan ter- operasi darurat. Komptkasi gangguan fungsi hati.sering dijumpai menyertai cedera sel hati, biasanya di ensefalopati serta komplikasi perdarahan operasi dantandai dengan kenaikan transaminase serum yang besar pascabedah lazim dalam pasien ini, jika dilakukandengan hanya hiperbilirubinemia ringan. Namun kate- operasi pada pasien ini. Direkomendasikan agar ke-gori ini hanya keadaan umum. Isoenzim transaminase,fraksionasi bilirubin serum ke komponen langsung dan TABEL 5. Kasiftkasi Pasim dengan Parameter Berdasrkan,Sirosl's*tidak langsung serta beberapa pemeriksaan radiologi Albumin Bilirubin . Serum Serum Kelas (mg./100 ml.) Asites (mg./100 ml.) E4sefalopati A ) r,s Tidak Q,o ridak B 3 ,(03-,30,5 2,0-3,0 Ringan C Sedang ):,0 Ya Berat *Dikutip dari Child, C.G., (Ed.): The Liver and Portal Hy- pertention, Philadelphia, WB. Saunders Company, 1964,'p. 50.

92 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1sembuhan hepatitis seperti dimanifestasikan secara ulkus peptikus, seperti gastroskopi dan radiografklinik dan oleh kembalinya kadar tansaminase timbul kontras untuk menenfukan gangguan anatomi. pasien penyumbatan usus bisa membutuhkan banyak resusi-sebelum operasi terencana. tasi cairan sebelum operasi. Tomografi dikomputeri- Pembawa hepatitis B menahun tidak memiliki risi- sasi, amilase serum dan ERCP bisa tes prabedah yangko operasi yang tinggi,88 tetapi ahli bedah, arui anestesio- bermanfaat dalam menilaifungsi dan patologi pancreas.logi dan tim operasi harus waspada akan bahaya pe- Susunan furaf Puwtnularan hepatitis dan melakukan kehati-hatian yang PENYAKIT SEREBROVASKULARtepat. Pasien yang menderita hepatitis persisten kro-nika juga tidak memiliki mortalitas berlebihan ber- Penyakit penyumbatan serebrovaskular extrakra-makna akibat tindakan elektif, karena keadaan ini nial tersering terlihat pada orang lanjut usia. Pada pa-merupakan keadaan peradangan menahun ringan yang sien ini, hipotensi intraoperasi, anoksia atau peningkat-fungsi hatinya tidak memburuk membahayakan. an viskositas darah dapat memperberat perfusi cere-Namun pasien bentuk hepatitis aktif kronika lebih brum yang sudah terganggu sejak semula dan menim-agresif dan sirosis pasca-nekrotik (seperti pada pen- bulkan 'stroke' intraoperasi. Karena itu evaluasi pe-derita sirosis alkoholik) memiliki peningkatan risikogagal hati akibat penyakitnya, berdasar derajat ke- nyakit serebrovaskular prabedah perlu dilakukan untukrusakan hatinya. Riwayat alamiah penyakit merupa-kan angka mortalitas 40% setelah 5 tahun.E 8 Pasien de- menentukan risiko'stroke' peribedah.ngan bukti gangguan fungsional hati yang jelas umum- Pencangkokan pintas arteria coronaria dan operasinya merupakan calon bedah yang buruk. Rangkaiankortikosteroid kadang-kadang menyebabkan remisi aorta besar berhubungan dengan insiden 'stroke'peri-pada hepatitis aktif kronika dan ini harus diusahakanbila tindakan terencana diindikasikan.l as bedah I -2%tt3 ' 1s0 Namun pasien dengan serangan Pasien ikterus akibat penyumbatan saluran em- iskemia sepintas (TIA) prabedah merupakan kelompokpedu ekstrahepatik umumnya dapat diharapkan me-miliki prognosis terbaik di antara pasien gangguan hati dengan peningkatan risikg bagi timbulnya 'stroke' se-prabedah yang menjalani operasi. Hilangnya penpm- telah operasi demikian.26' Penatalaksanaan prabedahbatan biasanya mengakibatkan pemulihan fungsi hatiyang relatifcepat dan prognosis pasien biasanya ter- pasien penyakit serebrovaskular mula-mula melibatkangantung pada etiologi proses obstruksi penilaian keparahannya. Pasien yang menderita serang- Pada pasien kolelitiasis simtomatik yang dikenalprabedah yang menjalani operasi abdomen untuk alas- an 'stroke' yang berat berkepanjangan menderita ke-an lain, harus dipertimbangkan kolesistektomi sambil tidak-stabilan aliran darah cerebri 6 - 8 minggu se-lalu pada saat operasi. Tindakan tersebut aman dilaku-kan bahkan pada keadaan kontroversial seperti per- sudah itu dan tindakan terencana dikontraindikasikanbaikan aneurisma aorta tercncana.l 1 o selama periode ini.61 Perdarahan intracerebrum mem- Pemeriksaan prabedah batang saluran empedusekarang dapat sangat efektif dilakukan melalui peng- butuhkan waktu pierbaikan yang sama dan kehadiran- nya juga merupakan kontaindikasi operasi.gunaan berbagai cara radiologi. Sekarang ultrasonografi Penelitian-penelitian tentang riwayat alamiah pe-ini merupakan tes noninvasif cepat yang terlazim di- nyakit serebrovaskular telah menunjukkan bahwa pen-gunakan untuk mendiagnosis kolelitiasis, dilatasi derita TIA memiliki insidens 'stroke' 37%.6t Karenasaluran empedu atau pembesaran pancreas. Kolangi-ografi, baik melalui jalur transhepatik perkutis (PTC) morbititas dan mortalitas endartcrektomi carotis tanpaatau kolangiopankreatografi retogad endokospik komplikasi lebih kecil (sekitar l-2%1,t+s rnaka diindi(ERCP), sering digunakan untuk menilai anatomi kasikan perbaikan bedah penderita TIA dan stenosisbatang saluran empedu prabedah dalam kasus ikterus. atau ulserasi carotis yang terbukti secara angiografi.Bagian saluran pencernaan lainnya biasanya hanya Perbaikan tersebut harus dilakukan sebelum operasimembutuhkan tes diagnosis spesifik prabedah untuk utamanya lain, kecuali bila dilakukan bersama pintasmenilai patologi yang dicurigai, tempat dirancang ope-rasi. Masalah esophagus bisa membutuhkan pemerik- koroner.saan endoskopi atau kontras prabedah. Refluks di-definisikan lebih lanjut dengan tes pH. Analisis lam- Peranan cara noninvasif memperkirakan penyakitbung dan penentuan lambung serum sering bermanfaat penyumbatan carotis, tetap dalam proses yang belum jelas. Pemeriksaan noninvasif umumnya merupakandalam menilai fungsi fisiologi lambung pada penyakit tindakan penyaring yang baik, yang cukup sensitif terhadap kelainan aliran carotis.6 Walaupun beberapa ahli bedah dewasa ini memperkenalkan rekonstruksi arleriV^carotis hanya berdasar pada penelitian nonin- vasif,4o namun pola pemeriksaan yang normal tetap mengharuskan angiografi setelah adanya bukti nonin- vasif mencurigakan penyakit penyumbatan carotis.

BEDAHPERSIAPAN PRAOPERASI PASIEN 93 Fasien dengan 'bruit' carotis simtomatik telah dari alkoholisme menahun akibat dihentikanhya kon- sumsi alkohol secara mendadak. Gejala ringan ke-menjadi subjek pertentangan dalam kepustakaan ten- gelisahan dan cemas yang terlihat pada keadaan putus alkohol ringan dapat berlanjut ke halusinasi, demam,tang indikasi endarterektomi carotis profilaksis. Se- disorientasi dan kematian. Diindikasikan terapi denganbagian besar penelitian dewasa ini sangat mendukung sedativa, biasanya dad kelompok benzodiazepin,anggapan umum bahwa 'bruit' carotis asimtomatiktidak berhubungan dengan perubahan bermakna karena penundaan tindakan operasi yang direncanakan.aliran hemodinamik arteria carotis serta tidak me- Putus afcohol dapat juga rnengakibatkan kejang grand mal, biasanya dengan jumlah terbatas dan timbul be-nimbulkan risiko gangguan neurologi setelah operasi berapa hari setelah penghentian penggunaan alkohol.terencana. Keadaan ini dapat ditata laksana dengan penggunaan Pasien dengan gejala yang menggambarkan insu- antikonvulsi sementara waktu dan pengamatan. Pe- meriksaan neurologi, termasuk elektroensefalogramfisiensi serebrovaskular posterior biasanya ddak di- (EEG), biasanya normal. Kekurangan tiamin padaanggap kandidat operasi untuk memferbaiki lesi ini pecandu alkohol menahun biasanya dimanifestasikan(dengan perkecualian sindroma'subclavian steal'). oleh sindroma Wernicke; ia dapat dicegah denganMalahan diindikasikan terapi antitombosit, terlazimdiindikasikan aspirin atau aspirin dan persantin. Juga pemberian 100 mg tiamin prabedah untuk semuapasien yang tidak dapat atau tidak mau menjalani pasien dengan riwayat alkoholisme.endarterektomi carotis unnrk TIA serebrovaskular MIASTENIA GRAVISanterior juga harus diterapi dengan aspirin karenaterapi ini terbukti dapat mengurangi insidens 'stroke'pada manusia.GANGGUANKEJANG Miastenia gravis merupakan contoh dari pertim- b angan prabe dah yang diperlu kan untuk p asien miopati. Pasien kejang-kejang harus dinilai bagi keadekuat- Pertimbangan utama meliputi sokongan ventilasi yang cukup besar pada masa awal pascabedah, pengamatanan pengendalian kelainannya dengan paduan terapi cermat bagi relaksan otot, obat antikolinesterase atau obat-obat lain terutama yang berpengaruh pada kekuat-mutakhir. Bila riwayat kontrol yang baik diperoleh, an otot dan lindungan steroid untuk pasien dalam pe-tidak ada risiko tambahan bagi morbiditas yang berasal meliharaan prednison. Pasien kelainan miotonik dipre-dari kejang peribedah. Namun bila tidak ada doku- disposisi ke kontraksi otot yang hebat setelah pemberi- an penghambat neuromuskular depolarisasi dan obatmentasi tersebut, maka diindikasikan pengukuran ting- seperti suksinilkolin harus dihindarkan atau digunakan dengan sangat hatihati pada pasien ini.kat antikonvulsi serum dan periode pengamatan serta Susunan renalispenundaan operasi terencana. Pemberian antikonvulsi parenteral pada periode Pasien insufisiensi atau gagal ginjal memiliki be- berapa kesulitan khusus pada masa prabedah. Tes di-peribedah, dengan kembali ke per4berian oral setelah agnosis yang menggunal,,an zat warna kontras memilikimemulai lagi penggunaan diet pascabedah, merupakan risiko khusus pada pasien dengan fungsi ginjal perbatas-cara penatalaksanaan peribedah yang paling sering di- an. Hidrasi penting pada pasien ini untuk mencegahlakukan. Untungnya waktu paruh antikonvulsi serum atau mengurangi kelalaian lebih lanjut dalam fungsiseperti fenobarbital dan fenitoin berlangsung lama danterlewatnya beberapa dosis tidak kritis. Keadaan meta- ginjal akibat pemaparan ke zaI wama hipertonik.bolisme tertentu mempredisposisi kejang. Seperti ure- Pasien yang membutuhkan dialisis menahun akan me-mia, hipernatremia dan hiponatremia (intoksikasi miliki masalah tambahan penyerta dari anemia, biasa-air). Keadaan-keadaan ini harus diwaspadai, karena nya jalan vaskular yang buruk, sering penyakit vaskular perifer lanjut dan kerusakan organ ak*rir lain sebagaiperbaikan masalah metabolik dasar diperlukan selain akibat proses penyakit. Batas kesalahan daldm ke-pemberian antikonvulsi pada penderita kejang. Operasi seimbangan cairan dan dosis obat juga dianggap jauh lebih sempit daripada pasien dengan fungsi ginjal nor-terencana sebaiknya ditunda bila ada keadaan ini. mal. Pasien gagal ginjal konika yang menerima dialisis peritoneal abdominalis yang terus menerus, yang men-ALKOHOLISME jalani operasi abdomen, membuhrhkan hemodialisis Pecandu alkohol dipredisposisi ke banyak masalahkesehatan yang berhubungan dengan penyakit, sepertisirosis, gni yang buruk dan kardiomiopati. Namunmasalah neurologinya juga penting dan biasanya dapatdicegah sebagai sumber morbiditas operasi. Deliriumtremens merupakan komptikasi neurologi paling parah

94 BUKU ATAR BEDAH BAGIAN 1 perhatian perseorangan yang cermat, yang harus diberi- kan untuk tiap pasien. TABEL 6. Daftar Perikv Rin1kts Prabefuh Manfaat malsimum terapi operasi diperoleh bilaPosetujuan didapat operasi untuk memperbaiki keadaan patologi yangPeringkat prabedah sudah ada, dilakukan dengan baik. Tahap yang terjadi Puasa dalam ruang operasi sangat penting dalam menentu- Buang air bila bisa kan proglosis pasien; karena itu tim operasi harus Persiapan kulit prabed ah Antibiotika prabedah? memberikan konsentasi maksimum pada saat itu bagi pelaksanaan operasi. Persiapan prabedah menye- Steroid? Obat jantung? luruh bagi pasien diharuskan untuk menglrindari masa- Obat lain yang sering digunakan pasien? lah tersebut pada waktu kritis operasi. Konsultasi te- Sedativa prabedah? Cairan IV? pat dengan ahli anestesiologi serta timnya harus di-Sinar x yang penting tersedia (termasuk foto tlrcarc) lakukan juga sebelum operasi, terutama pada pasienDarah (produk darah prn) di bankHasil laboratorium prabedah beresiko tinggi. Hitung sel darah lengkap Rencana operasi dan gambaran patologi yang di- Analisis urina perkirakan serta gambaran altematif lain yang mungkin Elektrolit, BUN, kreatinin ditemukan dan perubahan berikutnya dalam terapi Penelitian koagulasi? bedah yang harus dilakukannya, harus diketahui ahli Pemeriksaan kimia/enzim lain ? bedah. Bila tim operasi sudah memSrersiapkan pasienEKG terdahulu?Masalah kesehatan tertentu yang membutuhkan konsultasi? secara menyeluruh untuk operasi, dengan perhatianAlergi? cermat sampai terinci dan dipersiapkan secara mental Singkatan: BUN = nitrogen urea darah;EKG = elektrokar- untuk melakukan tindakan operasi yang diusulkan ataudiogram; IV = intravena; prn = sesuai keperluan. penggantinya, maka alan diperoleh manfaat yang optimum dari operasi.sementara sampai cavitas peritonealis dapat digunakan KEPASTAKAAN TERPILIHkembali untuk dialisis. Dudrick, S. J., Wilmore, D. W., Vars, H. M., et al.: Long-term parenteral Adanya disfungsi vesica urinaria pascabedah, kesu' nutrition with growth, development and positive nitrogen balance.litan spesifik berkemih merupakan masalah lazim, bah- Surgery,64:134, 1968.kan bagi operasi relatif tanpa komplikasi seperti hernio- Attthel pentlng dengan urabn pertoma penggunaon pemberbnrafi. Tindakan rectum juga menimbulkan disfungsi vesi makan parenteral total yang berhail.ca urinaria refleks. Penggunaan kateter urina yang di-tinggalkan diindikasikan pada semue tindakan operasi Goldmann, D. R., et at. (Eds.): Medical Care of the Surgical Patient. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1982, pp. 3l-39.besar yang memerlukan lebih dari 1 - 2 jam waktu Tehs terpadu perawatan prabedah dan paecabedah, yang men-operasi untuk dua tujuan, untuk drainase vesica uri- cahup 38 bab berorientasi masalah dengan daftar penlumbangnaria maupun untuk memantau pengeluaran urina dan mahalah.perfusi ginjal. Pasien pria yang lebih tua dengan hiper-trofi prostata maupun pasien muda dengan striktura Goldman, L., Caldera, D. L., Nussbaum, S. R., et al.: Multifactorial indexurethra, mungkin sulit dikateterisasi. Bila penyakit ini of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N. Engl. J. Med.,.berhubungan dengan tanda terancarnnya ginjal se-perti uropati obstruktif yang sudah ada prabedah, ma- 297:845. 1971 .ka drainase kateter dengan koreksi diuresis pasca-pe-nyumbatan yang sering terjadi, diindikasikan sebelum Penelitbn yang aering dikuttp lang berhubungan d.engan gam- bafin prabed4h bagi risiko jantung dalam pasien yang men|a.operasi terencana apa pun.73 lanl pembedahan buhan iuntung.KESWIPULAN Grant, J. P.: Handbook of Total parenteral Nutrition. philadelphia, W. B, Saunders Company, 1980, pp.7-26. Daftar periksa kelainan yang mungkin dapat di- Tehs d.itulia baih eecqm slngkat, tetapt terpadu tentang eegi penttng pemberlan mahan parentetal total,grmakan bagi persiapan prabedah di banyak pasien, Joint, J. H.: Care of patients with hemophilia and von Willebrand's disease.dapat dilihat pada Tabel 6. Ia suatu usulan dan diserta- In Rutman, R. C., and Miller, W. V. (Eds.): Transfusion Therapy:kan disini dengan pengetahuarr i;ahwa tak ada pedoman Principles and Procedures, 2nd ed., Rockville. Md., Aspen Systemsterpadu atau yang telah digunakan sebagai pengganti Corp., 1985, pp. 243-244. Tehs ringhasan memuashan bagi *mua eegl terapi trarcfusL Russell, J. C.: Prophylaxis of postoperative deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Surg. Gynecol. Obstet., /57:89, 1983. Artihel ringha*n rnetnuaskan dengan 203 ruiuhan atas maealah penting dan kontt overeial. Souba, W. W., and Wilmore, D. W.: Nutritional considerations. In Vandam, L. D. (Ed.): To Make the Patienr Ready for Anesthesia: Medical Care of the Surgical Patient, znd ed. Reading, Mass., Addison-Wesley, 1984, pp.267-295. Ruiukan bermanfaat lain bagl pereiapan pemberian makan yang tepdt untuk tindakan bedah.

PERSIAPAN PRAOPERASI PASIEN BEDAH 95Tisi, G. M.: Preoperative evaluation of pulmonary function: Validity, 24. Butteruorth, C. 8., Jr,: Malnutrition in the hospital. J.A.M.A., 230:879,1974. indications and benefits. Am. Rev. Respir. Dis., 119:293,1979. 25. Bvby, G. P., Mullen, J. L., Matthews, D. C., et al.: prognostic Attthe, pembahasan tentang dato yang tercedl4 lang menyo- nutritional index in gastrointestinal surgery. Am. J. Surg. , 1j9:160, kong indlkasi evoluaei paru prubedah. 1980.Veterans Administration Ad Hoc Interdisciplinary Advisory Committee on 26. Carney, W. I., Stewart, W. B., Depinto, D. J., et al.: Carotid bruit Antimicrobial Drug Usage: Prophylaxis in surgery. J.A.M.A., 237:1003, as a risk factor in aortoiliac reconstruction. Surgery, g1:567 , 1977. 27. Cebd, R. D., and Kussmaul, W. G.: preoperative pulmonary evalu_ 1977. gjlon and preparation. In Goldmann, D. R., Brown, F. H., Levy, Rehomenfuel Komlte khueus VA bagi penggunaan antibiotika tepat d,alam maaa perlopetaei. !V..- K , et al. (Eds.): Medical Care of the Surgical patieni. , Philadelphia, J. B. Lippincott, 1982, pp. 367-368. 28. Chetlin, S. H., and Elliott, D. W.: Biliaiy bacteremia. Arch. Surg., 107:319,1973.KEPASTAKAAN 29. CC_hhoildd!af{.,bof_asCfCftdi;n.e!Peditnlp.d.c,h,e,MiaaCfa,nrrdo.gWmaTcnu..Bdsrcm,.(oEoPtStkdea.in,u.M)gn:Jd:..TeISGrthsi.e.,C:paloSLanmuicdvrep-geKaeirnnnryaoyp,wnar1edlne9ods6pp,apbe, orCrpatrap.ttia.lvLle1H.h,-y'py8ppSr5eee.hprrtotaeerrnntassttiiioo\"o.nnnm...1. Adler, M., Quenon, M., Even-Adin, D., et al.: Whole gut lavage for 3^0^. colonoscopy: A comparison between two solutions. Gastrointest. Crit. Care Med., 3:131, 1975. Endosc., 30:65,1984. 31. Clagett, G. P., Brier, D. F., Rosoff, C. B., et al.: Effect of aspirin on2. Alexander, J. W., Fischer, J. E., Boyajian, M., et al.: The influence postoperative platelet kinetics and venous thrombosis. Surg. Forum.25:473, 1974. of hair-removal methods on wound infections. Arch. Surg., 118:347, 1983. 32. Clarke, J. S., Condon, R. 8., Bartlett, J. G.., et al.: preoperative oral antibiotics reduce septic cornplications of colorectai operations:3. American Fleart Association Council on Thrombosis: prevention of Results of a prospective, randomized, double-blind clinical studv. Ann. Surg., 186:251, 1977. venous thromboembolisrn in surgical patients by low-dose heparin. Circulation. 55 :423A, 197'l.4. American Society of Anesthesiologists: Classification of ph-vsical status, 33. Cde, N. P., Collings, R. E. C., Klein, L. A., et al.: prevention of Anesthesiology, 24:111, 1963. \",ddceooemmppizrveeesidsniooutnrsiabthol roootmsf.bSloosuwirsg-edirnoys,ue8r3ohl:oe2g3pi0ac,ari1ln9p1aagtn.iedntse;xatecrnoantlroplnleedu,mtaatnic-5. Antimicrpbial prophylaxis for surgerf. The Medical Letter, 25:113, 34. Committee on Control of Surgical Infections of the American College of Surgeons: Control of Infections in Surgical patients. philadJl- 1983.6. Archie, P. J., Ji., Posey, P. H., and Goodson, D. S.: Improved accuracy of cerebrovascular noninvasive tests using combined methods. Surg. Gynecol. Ob'stet., 15/:791, 1980. phia, J. B. Lippincott, 1976.7. Arous, E. J., Baum, P. C., and Cutler, B'. S.: The ischemic exercise 35. Committee on Infectious Diseases, Committee on Drugs, and Section test in patients with peripheral vascular disease. Arch. Surg., on Surgery: Antimicrobial prophylaxis in pediatric surgical pa- tients. Pediatrics, 74:437, 1984. l19:780,1984.8. Atkins, P. C.: The risks of surgery in patients with asthma. 1n 36. Condon, R. E'., Bartlett, J. G., Nichols, R. L., et al.: preoperative Goldmann, D. R., Brown, F. H., Levy, W. K., et al. (Eds.): prophylactic cephalothin fails to control septic complicaiions of colorectal operations: Results of Veterans Administration Coop_ Medical Care of the Surgical Patient. Philadelphia, J. B. Lippin- erative Study. Am. J. Surg., 137:68,19j9. cott, 1982, pp. 422-425.9. Barnes, R. W., and Marszalek,.P. B.: Asymptomatic carotid disease 37. Conn, H. O.: Steroid treatment of alcoholic hepatitis. Gastroenterol_ in the cardiovascular surgical patient: Is prophylactic endarterec- ogy , 74:319, 1978. tomy necessary? Stroke, 12:497, 1981. 38. Coon. W. W.: Risk factors in pulmonary embolism. Surg. Gynecol. Obstet.. /4J:385. 1976.10. Barnett, H. J. M.: Canadian Cooperative Study Group: A randomized trial of aspirin and sulfinpyrazone in threatened.stroke. N. Engl. 39. Cranley, J. J., Canos, A. J., and Mahalinjam, K.: Non_invasive'1i. J. Med., 299:53,1978. eTdixhatrgroenmmosbitiosieesam.ndb1onplirsoMmpah;dydlpaerxenisv,eJon.ftiodLne.e, apanvndednToHrueusamttmhere,onmMt,b.oNs(iEeswdosfi.o)l:hreVke,lonAowupes_r Belding, H. H.: Use of anticoagulants in the prevention of venous pleton-Century-Crofts, 1976, pp. 131_153. thromboembolic disease in postoperative patients. Arch. Surg., 90:566,1965.12. Bergentz, S. E.: Dextran prophylaxis of venous thromboembolism. In 40. Crew, J. R., Dean, M., and Johnion, J. M.: Carotid surgery without Bergan, J. J., and Yao, J. S. T. (Eds.): Venous Problems. Chicago, angiog-raphy. Surg. Rounds, Sepr. 1985, pp. 18_23. Year Book Publishers, 1978, pp. 529-540. 41. Cruse, P. J. 8., and Foord, R.: A lb-year proipective study of 62,939 wounds. Surg. Clin. North Am.,60:2j.l9go.13. Berger, S. A., and Nagar, H.: Antimicrobial prophylaxis in urology. J. Urol., 120:319, 1918. 42. Daly- J. M.. Massar. 8.. Giacco.$.. et al.: parenteral nutrition in esophageal cancer patients. nrin. Surg.. 196:203,19g2.14. Beutler, E., and Wood, L.: The in viyo regeneration of red cell 2,3- diphosphoglyceric acid (DPG) after transfusion of srored blood. 43. Danowski, T. S.: Outline of Endocrine-Gland Syndromes, 3rd ed. J. Lab. Clin..Med., 74:300, 1969. Baltimore, Williams & Wilkins, 1976, pp. 293_302.15. Bjornsson, S., Yates, J. W., Mittleman, A., et al.: Major surgery in 44. Dawson, D. M.: Neurologic disease. 1n Vindam, L. D. (Ed.): To acute leukemia. Cancer, 34:7272, Make the Patient Ready for Anesthesia: Medical Caie of the16. 197 4. al.: euantitative relation_ Bodey, G. P., Buckley, M., Sathe, y. S., et Surgical Patient, 2nd ed. Reading, Mass., Addison_Wesley, 19g4, pp. 188-193. ship between circulating leukocytes and infection in patients with acute leukemia. rA.nn. Intern, Med., 64:328, 1966.17. Borow, M., and Goldson, H.: Postoperative venous thrombosis: Eval_ uation of five methods of treatment. Am. J. Surg., I 4j :122, 7991. 45. DeMeester, T. R., Van Heertum, R. L., Kavas, J. R., et al.: preop-18. Boushy, S. F., Belley, D. M., North, C. B., et al.:.Clinical gourse erative evaluation with differential pulmonary function. Ann. Thorac. Surg., 18:61, 7974. related to preoperative and postoperative pulmonary funciion in 46. Dudrick, S. J., Wilmore, D. W., Vars, H. M., et al.: Long term patients with bronchogenic carcinoma. Chest, j9:3g3, 1971.19. Boysen, P. G., Block, A. J. , and Moulder, p. V.: Relationship between parenteral nutrition with growth, development, and positive nitro_ perioperative gen balance. Surgery. 64:134. 196g. thoracotomy. 47. Edwards, W. H., Mulheria, J. G., Jr., and Walker, W. E.: Vascular Spuurlgm. oGnyanryecfoul.ncOtibosntirt.e,s1ts52a:8n1dj,col9mtip1l.ications after20. Browse,.N._L., Jackson, B. T., Mayo, M. E., and Negus, D.: The reconstructive surgery following myocardial revascularization. Ann. Surg.. 1 87:653, 1978.. value of mechanical methods of preventing postoperitive calf vein 48. Eisenberg, D., Silberman, H., Maryniuk, J., et al.: Inapplicability of the prognostic nutritional thrombosis. Br. J. Surg., 6l:219,1974. index in critically ill paiients. Surg.21. Burd_on, D. W.: Principles of antimicrobial prophylaxis. World J. Forum,32:109, 1981. Surg..6:262. 1982. 49. Eisenberg, J. M., taimndeGaosldafarrbo,uStin.:eCalindimcaisl suiosnefutelnsets.sColfinm.eCashuerimngl prothrombin22. Burke, J. F., Quinby, W. C., Bondbc, C. C., et al.:Immunosuppres- sion and temporary skin transplantation in the treatment oi mas_ 22:1.644,7976. sive third degree burns. Ann. Surg., 182:1g3,1975. 50. Ellison, N., and Ominsky, .A. J.: Clinical considerations for the23. Butson, A. R. C.: Intermittent pneum;tic calf compression for preven- \" anesthesiologist whose on tion of deep venous thrombosis in general ibdominal surgery. thesiology, 39:328, 1973-p. atient is anticoagulant. therapy. Anes_ Am. J. Surg., 142:525, 1987. 51. Estes, J. 8., Jr.: Abdominal aortic aneurysms: A study of 102 cases.

95 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1 80. Johnson, L. W., Dickestein, R. A., Fruchan, C. T., et al.: Prophylactic Circulation, 2:258, 7960. digitalization for coronary artery bypass surgery. Circulation,52. Fairfull-Smith, R. J., and Freeman, J. B.: Immediate postoperative 53:819, 1976. enteral nutrition with a nonelemental diet. J. Surg. Res.,29:236, 81. Joist, J. H., Care of patients with hemophilia and von Willebrand's 1980. disease. In Rutman, R. C., and Miller, W. V. (Eds.): Transfusion TheraFy. Principles and Procedures, 2nd ed. Rockville, Md.,53. Field, R., Jr.: Preoperative hair removal: An unnecessary surgical Aspen Systems Corp., 1985, pp.243-244. tradition. Surg. Rounds, March 1983, pp.6G67. 82. Jones, R. H., Douglas, J. M., Jr., et al.: Noninvasive radionuclide54. Galloway, J. A., and Shuman, C. R.: Diabetes and surgery; A study of 667 cases. Am. J. Med., 34:777,7963. assessment of cardiac function in patients with peripheral vascular55. Gehov, M. A., and Cox, M.: Disorders of volume, tonicity, and disease. Surgery, 85:59, 7979. potassium in the surgical patient. In Goldmann, D. R,, et al. 83. Kakkar, V. V., Corrigan, T. P., Fossard, D. P., et al.: Prevention of (Eds.): Medical Care of the Surgical Patient. Philadelphia, J. B. fatal postoperative pulmonary embolism by low doses of heparin: Lippincou, 7982, pp. 247-249. An international multicentive trial. Lancet, 2:45,1975.56. Genton,8., Gent, M., Hirsh, J., and Harker, L. A.: platelet-inhibiting 84. Kaplan, E. L., Anthony, B. F., Bisno, A., et al.: Prevention of idrugs in the prevention of clinical thrombotic disease. N. Engl. bacterial endocarditis. Circulation, 56:739 A, 1977 . Med., 293 :177 4-1778, 123G1240, 1296-13M, t97 5. 85. Katholi, R.E'., Nolan, S. P., and McGuire, L. B.: The management57. Ghosh, P., and Pakrash, B. C.: Cardiac dysrhythmias after thoracot- of anticoagulation during noncardiac operations in patients with omy. Br. Heart J., 34:374,1972. prosthetic heart valves: A prospective study. Am. Heart J., 96:163,58. Goldman, L.: Cardiac risks and complications of noncardiac surgery. 1978. Ann. Surg., 198:780, 1983.59. Goldman, L., Caldera, D. L., Nussbaum, S. R., et al.: Multifactorial 86. Keighley, M. R. B,, Baddeley, R. M., Burdon, D. W., et al.: A controlled trial of parenteral prophylactic gentamicin therapy in index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N. Engl. J. Med., 297:845, 1977. biliary surgery. Br. J. Surg., 62:275,1975.60. Goldmann, D. R.: The surgical patient on steroids. 1n Goldmann, D. 87. Keighley, M. R. B., Burdon, D. W., and Gatehouse, D.: Rate of R., et al. (Eds.): Medical Care of the Surgical Patient. philadel- phia, J. B. Lippincott, 1982, pp. 113-125. wound sepsis with selective short-tem antibiotic prophylaxis in61. Goldner, J. C., Whisnant, J. P., and Taylor, W. F.: Long-term gastric surgery. World J. Surg., 6:445, 1982. prognosis of TIA. Stroke, 2:1ffi, 1971.. 88. La Mont, J. T.: Anesthesia and surgery in the patient with liver62. Gonzulez-Scarano, F., and Hurtig, H.: Management of the surgical patient with cerebrovascular disease. 1n Goldmann, D. R., et al. disease. 1n Vandam, L. D. (Ed.): To Make Ready for Anesthesia: (Eds.): Medical Care of the Surgical Patient. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1982, p. 519. Medical Care of the Surgical Patient. Reading, Mass., Addison- Wesley, 1980, pp. 4+63.63. Gordon-Smith, I. C., Grundy, D. J., LeQuesne, L. P., et al.: Con- 89. Law, D. K., Dudrick, S. J., and Abdou, N. I.: Immune competence of patients with protein-calorie malnutrition. Ann. Intern. Med., trolled trial of two regimens of subcutaneous heparin in prevention of postoperative deep-vein thrombosis. Lancet, I :7133, 1,972. 79:545,1973.64. Gracey, D. R., Divertie, M.8., and Didier, E. P.: Preoperative 90. Lewin, L, Lerner, A. G., Green, S. H., et al.: Physical class and pulmonary preparation of patients with chronic obstructive pul- physiologic status in the prediction of operative mortality in the monary disease: A prospective study. Chest, 76:123,1979. aged sick. Ann. Surg., 174:217,1971.65. Grant, J. P.: Handbook of Total parenteral Nutrition. philadelphia, 91. Losowsky, M., Simmons, A. V., and Mitoszewski, K.: Coagulation W. B. SaunderS Company, 1980, pp. 7-26. abnormalities in liver disease. Postgrad. Med., 53:747 , 1973. 92. Luft, H. S., Bunker, J. P., and Enthoven, A. C,: Should operations66. Greenberg, A., and Goldfarb, S.: Acid-base disturbances in the be regionalized? The empirical relation between surgical volume surgical patient. 1n Goldmann, D. R., et al. (Eds.): Medical Car6 of the Surgical Patient. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1982, pp. and mortality. N. Engl. J. Med., 301:1364,1979. 290-29r. 93. Lumb, P. D.: Fluids and electrolytes. InKortz, W. J., and Lumb, P,67. Greenfield, L. J.: Pulmonary embolism: Diagnosis and management. Curr. Probl. Surg.,'13:1, 1976. D. (Eds.): Surgical Intensive Care: A Practical Guide. Chicago,68. Hallen, B.: Computerized anesthetic record-keeping. Acta Anesthe- siol. Scand. (Suppl.), 52:38, 1973. Year Book Medical Publishers, i984, p. 330. 94. Lumn, J. N., and Elwood, P. C.: Anaemia and surgery. Br. Med. J.,69. Haugen, H. N., and Brinck-Johnsen, T.: The adrenal response to 3:71,19'70. surgical trauma. Acta Chir. Scand. (Suppl.), 357:1U),1966.70. Hertzer, N. R., et al.: Coronary artery disease in peripheral vascular 95. Maclean, L. D.: Host resistance in surgical patients. J. Trauma, patients: A classification of 1,000 coronary angiograms and results 19:297 , 7979. of surgical management. Ann. Surg., 199:223,1984.71.. Hertzer, N. R., Coop, F. D., Taylor, P. C., et al.: Staged and combined 96. Mahar, L. J., Steen, P. A., Tinker, J. H., et al.: Perioperative surgical approach to simultaneous carotid and coronary vascular disease. Surgery, 84:803, 1978. myocardial infarction in patients with coronary artery disease with72. Hilberman, M., Kamm, B., Lamy, M., et al.: An analysis of potential physiological predictors of respiratory adequacy following cardiac and without aorta-coronary artery bypass grafts. J. Thorac. Car- surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 7l:7I1,1976. diovas. Surg., 76:533, 1\78.73. Hinman, F., Jr.: The pathophysiology of urinary obstruction. 1n 97. Manger, W. M., and Gifford, R. W., Jr.: Pheochromocytoma. New Campbell, M. F.. and Harrison, J. H. (Eds.): Urology, Vol. 1, York, Springer-Verlag, 1977 , p. 5. 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1970, pp. 330- 98. Marchlinski, F. E.: Arrhythmias and conduction disturbances in sur- 332. gical patients. In Goldmann, D. R., et al.: (Eds.): Medical Care of the Surgical Patienr. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1982, pp.74. Hirschmann, J. V., and lnvi, T. S.: Antirnicrobial prophylaxis: A 59-77. critique of recent trials. Rev. Infect. Dis.,2:1, 1980. 99. Marx, G. F., Mateo, C. V., and Orken, L. R.: Computer analysis of75. Hirsh, R. A.: An approach to assessing perioperative risk. In Gold- post-anesthetic deaths. Anesthesiology, 39:54, 1973, mann, D. R., et al. (Eds.): Medical Care of the Surgical Patient, Philadelphia, J. B. Lippincott, 1982, pp. 31-39. 100. McClelland, R. N. (Ed.): Selected Readings in General Surgery, 9:1, 76. Hirschfeld. J. W.. Jr.: Surgery in the patient with valvular heart disease. 1n Goldmann, D. R., et al. (Eds.): Medical Care of the 1982. Surgical Patient. Philadelphia. J. B. Lippincott. 1982,pp.99-112. 77. Homi, J., Reynolds, J.. Skinner, A., et al.: General anesthesia in 101. McCollum, C. H., et al.: Myocardial revascularizaticn prior to subse- sickle cell disease. Br. Med. J.. 1:1599. 1979. quent major surgery in patients with coronary artery disease. 78. Immelman. E. J., Jeffery, P.. Benatar, S. R., et al.: Failure of low- dose heparin to prevent significant thromboembolic complications Surgery, Sl:302. 1977. in high-risk surgical patients: Interim report of prospective trial, Groote Schuur Hospital Thromboembolus Study Group. Br. Med. 102. McKenna, R., Galante, J., Bachmann, F., et al.: Prevention ofvenous J. 1:144'7.1979. thromboembolism after total knee placement by high-dose aspirin 79. Izenstein, B.Z'., Dluhy, R. G., qnd Williams, G. H.: Endocrinology or intermittent calf and thigh compression. Br. Med. J., 1:514, ,ln Vandam, L. D. (Ed.): To Make the Patienl Ready for Anes- 1980. thesia: Medical Care of the Surgical Patient. Reading, Mass, Addison-Wesley. 1980, pp. 11G119. 103. Menkins, J. L., Pietsch, J.8., Cristou, N. V., and Maclean, L. D.: Predicting surgical infection before the operation. World J. Surg., 4:439. 1980. 104. Moore, F. D.: Metabolic Care of the Surgical Patient. Philadelphia, W. B. Saunders Company. 1959. pp. 73-88. 105. Muller, J. M., Brenner, V., Dienst, C., and Pichlmaier, H.: Preop- erative parenteral feedings in patients with gastrointestinal carci- noma. Lancet, 1:68, 1982. 106. Nelson, N. C., and Becker, W. F.: Thyroid crisis: Diagnosis and treatment. Ann. Surg., 170:263, 1969. 107. Nichols, R. L.: Use of prophylactic antibiotics in surgical practice. Am. J. Med., 70:686, 7981.. 108. Nichols, R. L., and Condon, R. E.: Preoperative preparation of the

PERSIAPAN PRAOPERASI PASIEN BEDAH 97 colon. Surg. Gynecol. Obstet., 132:323, 7971. Med.,65:1302, 1966. 136. Skillman, J. J., Collins, R. E. C., Coe, N. P., et al.: Prevention of109. Nicolaides, A. N.: The current status of small-dose subcutaneous deep vein thrombosis in neurosurgical patients: A controlled, hepariri in the prevention of venous thromboembolism. 1n Bergan, J. J., and Yao, J. S. T. (Eds.): Venous Problems. Chicago, Year randomized trial of external preventive compression boots. Sur- Book Medical Publishers, 1978, pp. 517-528. gery, 83:354, 1978.110. Ouriel, K., Ricotta, J. J., Adams, J. T., and DeWeese, J. A.: Management of cholelithiasis in patients with abdominal aortic 137. Sohmer, P. R.:Transfusion therapy. In Pittiglio, D. H., Baldwin, A. J., and Sohmer, P. R. (Eds.): Modern Blood Banking and Trans- aneurysm. Ann. Surg., 198:717, 1983. fusion Practices. Philadelphia, F. A. Davis, 1983, p. 328.111. Pennock, B. E., Rogers, R. M., and McCaffree, D. R.: Changes in 138. Souba, W. W., and Wilmore, D. W.: Nutritional considerations. 1n measured spilometric indices: What is significant? Chest, 80:183, Vandam, L. D. (Ed.): To Make the Patient Ready for Anesthesia: Medical Care of the Surgical Patient, 2nd ed. Reading. Mass., 1973. Addison-Wesley, 1984, pp. 267-295.112. Presley, A. P., and Alexander-Williams, J.: Postoperative chest infec- 139. Spanier, A. H., Pieisch, J. B., Meakins, J. L., et al.: The relationship tion. Br. J. Surg., 6I:448,1974. between immune competence and nutrition. Surg. Forum,27:332,113. Reul, G. J., Morris, G. C., Howell, J. F., et al.: Current concepts in coronary artery surgery: A critical an?lysis of 1287 patients. Ann. t976. Thorac. Surg., 14:243, 1972. 140. Steen, P. A., Tinker, J. H., and Tarhan, S.: Myocardial reinfarction after anesthesia and surgery. J.A.M.A., 239:2566, 1918.114. Rhodes, E. R., Dixon, R. H., and Silver, D.: Heparin induced thrombocytopenia with thrombotic and hemorrhagic manifesta- 141. Stein, M., and Cassara, E. L.: Preoperative pulmonary evaluation and therapy for surgical patients. J.A.M.A., 211:787, 1970. tions. Surg. Gynecol. Obstet.,136:409, 1973. 142. Stevens, R. H., Cox, M., Feig, P. V., et al.: Internal potassium balance115. Roberts, i. G.: Operative collapse after corticosteroid therapy: A and the control of plasma potassium concentration. Medicine, survey. Surg. Clin. North Am.,50:363, 1970. 60:339. 1987.116. Rodstein, M., Wolloch, L., and Gubner, R. S.: Mortality study of the 143. Stone, H. H., Haney, B. B., Kolb, L. D., et al.: Prophylactic and significance of extrasystole in an insured population. Chest, 64:564, preventative antibiotic therapy: Timing, duration, economics. 1973. Ann. Surg., 189:69I, 1979. 144. Stone, H. H., Hooper, C. A., Kolb, L. D., et al.: Antibiotic prophy-117. Rombeau, J. L.: Preoperative total parenteral nutrition and surgical outcome in patients with inflammatory bowel disease. Ann. Surg., laxis in gastric, biliary, and colonic surgery. Ann. Surg., 184:443, '196:203.7982. 7976.118. Rosoff, J., Jr., and Rosoff, L.: Biochemical tests for hePatobiliary 145. Summerskill, W. H.: Chronic active liver disease reexamined: Prog- disease. Surg. Clin. North Am., 57:257, 1977. nosis hopeful. Gastroenterology, 66:450, I97 4.119. Royal College of Radiologists National Study: Preoperative chest 146. Sundt, T. M., Sandok, B. A., and Whisnant, J. P.: Carotid endarter- radiology. Lancet, 2:83, 1979. ectomy: Complications and preoperative assessment of risk. Mayo120. Russell, J. C.: Prophylaxis of postoperative deep vein thrombosis and Clin. Proc., 50:301, 19'15. pulmonary embolism. Surg. Gynecol. Obstet., 157:89, 1983. 147. Tarhan, S., Moffitt, E. A., Sessler, A. D., et al.: Risk of anesthesia121. Ryan, J. A., Jr., and Taft, D. A.: Preoperative nutritional assessment and surgery in patients with chronic bronchitis and chronic obstruc- does not predict morbidity and mortality in abdominal operations. tive pulmonary disease. Surgery, 74:720, 1973. Surg. Forum, .l/:96, 1980. 148. Tarhan, S., Muffitt, E. A., Taylor, W. F., and Guiliani, E. R,:122. Sagar, S., Massey, J., and Sanderson, J. M.: Low-dose heparin Myocardial infarction after general anesthesia. J.A.M.A., prophylaxis against fatal pulmonary e mbolism. Br. Med. J ., 4:257 , 220:1451, 19'72. t975. 149. Tisi, G. M.: Preoperative evaluation of pulmonary function: Validity, indications, and benefits. Am. Rev. Respir. Dis., 119:293,1979.123. Sagar, S., Nairn, D., Stamatakis, J. D., et al.: Efficacy of low-dose 150. Treiman, R. C., Foran, R. F., Cohen, J. L., et al.: Carotid bruit: A heparin in prevention of extensive deep-vein thrombosis in patients follow-up report on its significance in patients dndergoing an abdominal aortic operation. Arch. Surg., 114:1138,1979. undergoing total hip replacement. Lancet, 1:1151, 1976.124. Sagel, S. S., Evens, R. G., Forrest, J. V., et al.: Efficacy of routine 151. Turner, W. W., Landreneau, R. J., Toler, G. F., et al.: How accurate screening and lateral chest radiographs in a hospital-based popu- is nutritional risk classihcation? Surg. Forum, 33:107,7982. lation. N. Engl. J. Med., 291:1001,1974. 152. Tyras, D. H., Stothert, J. C., Kaiser, G. C., et al.: Supraventricular125. Salzman, E. W.: Physical methods of prevention of venous thrombo- tachyarrhythmias after myocardial revascularization: A random- emboiism. Surgery, 8.1:123, 1977. ized trial of prophylactic digitalization. J. Thorac. Cardiovasc.126. Sampson, P. A., Brooke, B. N., and Winstone, N. E.: Biochemical Surg., 77:310, 1979. confirmation of collapse due to adrenal failure. Lancet, 1:1377, 153. Vacanti, C. J., Van Houten, R. J., and Hill, R. C.: A statistical 1961. analysis of the relationship of physical status to postoperative127. Sanders, R. A., and Sheldon, G. F.: Septic complications of total mortality in 68,388 cases. Anesth. Analg.,49:564,1970. parenteral nutrition: A five year experience. Am. J. Surg., 154. Van Nostrand, D., Kjelsbery, M. O., and Humphrey, E. W.: Pre- resectional evaluation of risk from pneumonectomy. Surg. Gync- 132:214.1976. col. Obstet., 127:306, 1968.tr28. Schade, D. S., Eaton, R. P., Alberti, K. G., and Johnston, D. G.: Diabetic Coma, Ketoacidotic and Hyperosmolar. Albuquerque, 155. Vargish, T., Crawford, L. C., Stallings, R. A., et al.: A randomizcd University of New Mexico Press, 1981, pp.727-139. prospective evaluation of orally administered antibiotics in opcra-129. Scholz, P. M., Jones, R. H., Wolfe, W. G., and Sabiston, D. C.: tions on the colon. Surg. Gynecol. Obstet., 146:193, 1978. Prophylaxis of pulmonary embolism. Major Probl. Clin. Surg., 156. Veterans Administration Ad Hoc Interdisciplinary Advisory Commit- 25:96, 1980. tee on Antimicrobial Drug Usage: Prophylaxis in surgrry.130. Schulze, R. A., Jr., Strauss, H. W., and Pitt, B.: Sudden death in the yezrr lollowing myocardial infarction. Relation to ventricular pre- J.A.M.A., 237:1003, 1977 . 157. Wagner, C. W., Nesbit, R. R., and Mansbergcr, A. R.: Thc usc of mature contractions in the late hospital phase and left ventricular ejection fraction. Am. J. Med,,62:192, 1977. intravenous hydrochloric acid in the treatment of 34 paticnts wrth131. Sellers, E. M., and Kalant, H.: Alcohol intoxication and withdrawal. N. Engl. J. Med.,294:757,1976. metabolic acidosis. Ann. Surg., 46:14C, 1980. 158. Wapnick, S., Guinto, R., Reizis, L, et al.: Rcduction of postopcrativc132. Selzer, A., and Walter, R. M.: Adequacy of preoperative digitalis therapy in controlling ventricular rate in postoperative atrial fi- infection in elective colon strrgery with preoperative administration brillation. Circulation, 34:119, 1966. of kanamycin and erythromycin. Surgery, 85:316, 1979. 159. Warnold, I., and Lundholm, K.: Clinical significancd of prcopcrativc 133. Seropian, R., and Reynolds, B. M.: Wound infections after preoper- ative depilatory versus razor preparation. Am. J. Surg., 121:251, nutritional status in 215 noncancer patients. Ann. Svg., 199:229, t97 t. 1984. 134. Shanks, R. G., Hadden, D. R., Lowe, D. C., et al.: Controlled trial of propranolol in thyrotoxicosis. Lancet, ,/:993, 1969. 160. Wasserman, L. R.: .The trcatment of polycythcmia vcra. Scmin. 135. Sjoerdsma, A., Engelmark, K., Waldmann, T. A., et al.: Pheochromo- Hemarol,, 13:57,1976. cytoma: Current concepts of diagnosis and treatment. Ann. Intern. 161. Wightman, J. A. K.: A prospective suwey of the incidence of post- operative pulmqnary complications. Br. J. Surg.,55:85, 196U.