Bab 44 Perawatan Paliatif

44PERAWATAN PALIATIFSuhatno FALSAFAH DASAR PERAWATAN PALIATIF KANKERPENDAHULUANNaluri usaha u n t u k mengurangi penderitaan sesama m a k h l u k sudah tampak sejakawal kehidupan di dunia. Setelah itu, selama berabad-abad tampak pula usaha-usahauntuk penyembuhan penyakit-penyakit yang menyebabkan penderitaan, sehingga ter-ciptalah cara-cara penyembuhan dengan obat-obatan ataupun dengan pembedahan.Kita ingat Hippokrates, hidup d i Yunani pada abad ke-5 sebelum Masehi, dikenalsebagai seorang dokter yang cemerlang pada zaman itu. D i a pula yang menganjurkancara pengobatan epiema dengan m e n i k a m pisau d iantara tulang rusuk. Sumpah H i p -pokrates menjadi dasar dari sumpah jabatan dokter di Indonesia. Setelah itu, kita jugamengenai nama Galen, pada abad ke-2, adalah dokter yang paling berpengaruh diantara dokter-dokter pada zamannya. Iatelah menulis karangan yang jumlahnya lebihd a r i 3 0 0 d a n m e n j a d i \"Alkitab\" b a g i p a r a d o k t e r s e l a m a 1 . 4 0 0 t a h u n s e s u d a h n y a . A e s -culapius, seorang Yunani Kuno, dikisahkan sebagai penyembuh yang demikian pandaisehingga iadidewakan. Tongkatnya yang berbelit ular masih menjadi lambang doktersampai sekarang. Banyak penelitian telah dilakukan danbanyak pula penemuan diperoleh baik dalamcara pengobatan maupun teknologi kedokteran. Dengan demikian, kemampuan diag-nostik meningkat danlebih banyak penyakit yang terobati. Akan tetapi, kenyataanyang kita hadapi membuktikan belum semua penyakit dapat disembuhkan sekalipunsudah terlahir berbagai disiplin dan subdisiplin yang mendalami bidangnya dalamlingkup yang lebih sempit. Pada abad ke-16 adapenulis yang mengatakan bahwa tugasd o k t e r a d a l a h To cure sometimes, To relieve often, To comfort always.

688 TERAPI PALIATIFPENDERITAAN KANKER SEBAGAI SASARAN PERAWATAN PALIATIFKanker dengan segala permasalahannya m a k i n mendapat perhatian dari para pakar d idunia, termasuk diIndonesia. Usaha-usaha pencegahan dan deteksi dini telah banyakdilakukan sekalipun belum pada semua jenis kanker. Berbagai penelitian telah d i -lakukan dan menampakkan kemajuan yang tidak sedikit. N a m u n , masih banyakkanker yang tidak tersembuhkan. H a l i n idisebabkan oleh berbagai hal, antara lainjenis kanker d a n stadiumnya. Yang sembuh dapat tanpa meninggalkan cacat yangdapat menyebabkan gangguan fungsional. Akan tetapi, tidak jarang yang dilakukanu n t u k m e n y e m b u h k a n i t ujusteru akan meninggalkan cacat d a n mengakibatkangangguan fungsional sehingga dibutuhkan tindakan-tindakan rehabilitatif. Bagimereka yang tidak dapat disembuhkan, akan mengalami penderitaan yang makinhari makin berat dan terhampar didepan mereka dalam perjalanan akhir hidupnya.Mereka, seperti halnya kita, adalah manusia hidup yang berhak mendapatkan per-tolongan. Perawatan Paliatif dan Bebas N y e r i ini akan sangat bermanfaat, realistis,dan manusiawi bagi mereka dan juga bagi mereka yang masih mempunyai harapanuntuk sembuh. Akan tetapi, tindakan perawatan inimasih belum mendapat per-hatian yang cukup, bahkan boleh dikatakan masih terabaikan.Terapi pada Kanker I • Tanpa cacatKanker - > Terapi Sembuh _^Tak Tak _^ Meninggalkan dapat sembuh cacat i RehabilitasiPerawatan PaliatifPerawatan paliatif ialah semua tindakan aktif guna meringankan beban penderitakanker terutama yang tidak mungkin disembuhkan kankernya. Dikatakan terutama pada yang tidak mungkin disembuhkan karena tindakan i n itidak hanya dilakukan pada penderita-penderita yang tidak bisa disembuhkan, tetapidilakukan juga pada penderita yang masih mempunyai harapan untuk sembuh ber-sama-sama dengan tindakan-tindakan atau pengobatan kuratif, dengan maksud untukmeringankan atau menghilangkan gejala-gejala yang mengganggu atau bahkan m e m -perberat penderitaan penderita.

PERAWATAN PALIATIF 689 Tindakan aktif yang dimaksud ialah antara lain menghilangkan rasa nyeri d a nkeluhan-keluhan lain, perbaikan dalam aspek psikologi, sosial, dan spiritual. Semuaini bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup yang maksimal bagi penderita dankeluarganya.Kualitas HidupKualitas hidup dikatakan baik bila manusia dapat berfungsi dengan baik sebagai m a k h -luk bio-psiko-sosio-kulturo-spiritual.LATAR BELAKANG KEGIATAN PALIATIF• Masalah kanker seperti yang dilaporkan oleh beberapa sumber di berbagai negara• Masalah kanker di Indonesia• Perspektif.Masalah Kanker Seperti yang Dilaporkan oleh Beberapa Sumber di BerbagaiNegaraMasalah penyakit kanker dewasa ini dirasakan makin menonjol bila dibandingkan de-ngan 20 tahun yang lalu. W H O melaporkan bahwa pada tahun 1989 terdapat lebihkurang 7 juta penderita baru setiap tahunnya; 5 juta d iantaranya meninggal dan inidiperkirakan merupakan 10% dari seluruh kematian. Data dari W H O menyatakan lebih dari 50% penderita kanker terdapat di negara-negara sedang berkembang dan sebagian besar dari penderita ini datang dalam stadiumlanjut sehingga tindakan/pengobatan kuratif tidak dapat dilakukan. Dalam perjalanan penyakitnya, 45% - 100% penderita mengalami nyeri yang sedangsampai yang berat, dan 8 0 % - 9 0 % rasa nyeri itu dapat ditanggulangi dengan pengelo-laan nyeri kanker yang tepat sesuai dengan pedoman dari W H O . Bonica (1990) dalam bukunya menyatakan bahwa nyeri kanker merupakan salahsatu yang terpenting d iantara sindroma nyeri akut dan kronik. Nyeri kanker m e m -p u n y a i arti tersendiri k h u s u s n y a bagi penderita dan keluarganya. Sejumlah 1,1 jutapenderita di A m e r i k a Serikat, dan diperkirakan 9 juta penderita di dunia, tiap tahunnyamenderita nyeri kanker dan sering belum mendapat penanganan yang adekuat. Inimengakibatkan banyak penderita berminggu-minggu, berbulan-bulan, bahkan berta-hun-tahun menjelang akhir hidupnya berada dalam penderitaan dan ketidakmampuan. Dari 54 laporan yang berasal dari 15 negara ( A m e r i k a Serikat, Australia, Francis,Jepang, Israel, Inggris, Belgia, Taiwan, Jerman Barat, Brazil, Finlandia, Belanda,Kanada, dan Austria) ditemukan 9.007 penderita dengan berbagai jenis kanker dan7.067 (74%) menderita nyeri. Stjernsward dan Teoh dalam makalahnya yang berjudul \"The scope o fthe cancerpain problem\" (1990) menyatakan bahwa dari 8 jenis kanker yang terbanyak dite-mukan:

690 TERAPI PALIATIF• 3 dapat dilakukan pencegahan (paru, mulut/faring, hati)• 3 dapat dilakukan deteksi dini (payudara, mulut rahim, mulut/faring)• 3 dapat dilakukan terapi dengan efektif bila ditemukan dalam stadium dini (payu- dara, m u l u t rahim, mulut/faring) Perawatan paliatif dan bebas nyeri dapat dilakukan secara efektif pada kedelapanjenis kanker tersebut. T a b e l 4 4 - 1 . Priorities and Strategies for Cancer ControlTumor Primary Early Diagnose Curative Pain Relief Prevalent TherapyStomach - 4-Lung 4- - - 4-Breast - 4-Colon/Rectum 4- 4- 4-Cervix 4- 4- 4-Mouth/Pharynx - 4- 4-Esophagus 4- 4- 4-Liver 4- 4- - 4- 4- _ 4- 4- - - 4-Listed i n order of the eight most common tumors glybally.'•' C u r a t i v e for majority of cases/villi realistic opportunity of f i n d i n g them early.'•' + + effective: + partly effective; - not effective.W H O 1990Masalah Kanker di IndonesiaPrevalensiData yang pasti mengenai kanker d i Indonesia pada saat ini m e m a n g belum didapat-kan. Dari laporan-laporan yang ada dapat diperkirakan di Indonesia terdapat 100 pen-derita baru u n t u k setiap 100.000 penduduk setiap tahun. Diperkirakan prevalensi pen-derita kanker akan meningkat dari tahun ke tahun, akibat harapan hidup yang lebihmeningkat, keadaan sosial ekonomi yang makin baik, dan perubahan pola penyakitmenular/infeksi k e arah penyakit degeneratif, neoplasma, dan cedera.KematianAngka kematian yang disebabkan oleh penyakit kanker menduduki urutan ke-6 dariseluruh kematian pada tahun 1989.

PERAWATAN PALIATIF 691Golongan umur penderitaData Departemen Kesehatan R I menunjukkan penderita kanker terbanyak termasukgolongan u m u r 40 - 49 tahun, kemudian golongan u m u r 50 - 59 tahun, dan golonganumur 30 - 39 tahun.Penderita penyakit kanker di rumah sakitDiperkirakan hanya 33.000 dari 177.000 penderita baru setiap tahun yang dirawat d irumah sakit. Lebih dari 5 0 % datang dalam stadium yang lanjut. Penanganan penderitakanker lanjut, khususnya masalah nyeri, diperkirakan 80% belum mendapat pengelo-laan yang memadai.PerspektifKependudukanJumlah penduduk meningkat dari 177.42 juta pada tahun 1988 menjadi 231.41 jutapada tahun 2005. Harapan hidup dari 61,04 tahun pada laki-laki dan 64,70 tahun padawanita yang lahir pada tahun 1985 - 1990 menjadi 62,9 tahun pada laki-laki dan 66,70tahun pada wanita yang lahir pada tahun 1990 - 1995. Sementara itu, pertambahanpenduduk golongan u m u r 65 tahun k e atas dalam w a k t u 10 tahun rata-rata lebihkurang 13% pertahun. Hal ini berarti jumlah penduduk dengan risiko menderitakanker akan bertambah.PendidikanDalam h a l pendidikan akan tampak peningkatan jumlah penduduk yang dapatmenamatkan pendidikan yang lebih tinggi pada masa yang akan datang. Pada tahun1987 jumlah penduduk dengan pendidikan S D sampai dengan perguruan tinggi men-capai 18,54%. Dengan demikian, dapat diperkirakan kesadaran penduduk terhadapmasalah kesehatan akan bertambah sehingga penderita penyakit kanker terlepas daripelayanan medik akan berkurang.Gaya hidupAkibat lain dari pembangunan u m u m n y a serta perkembangan bidang teknologi adalahterjadi perubahan pola dan gaya hidup masyarakat, yang tidak jarang menambah fak-tor-faktor yang mempermudah terjadinya kankenPOLA DASAR PEMIKIRAN PERAWATAN PALIATIF• Meningkatkan kualitas hidup dan menganggap bahwa kematian adalah proses yang normal;• Tidak mempercepat atau menunda kematian;• Menghilangkan rasa nyeri dan keluhan lain yang mengganggu;

692 TERAPI PALIATIF• Menjaga keseimbangan Psikologis dan Spiritual;• Berusaha agar penderita tetap aktif sampai akhir hayatnya; dan• Berusaha membantu duka cita pada keluarga. Dalam perawatan paliatif kadang-kadang diperlukan tindakan pemberian radiasi,kemoterapi, serta pembedahan yang tujuannya bukan untuk pengobatan kuratifmelainkan untuk meringankan keluhan penderita. Dalam usaha perawatan paliatif hen-daknya dihindari semua pemeriksaan yang berlebih, tetapi lakukanlah seminimalmungkin sehingga tidak akan menambah beban penderitaan. D i negara maju sepertiAustralia, Kanada, dan Inggris, perawatan paliatif telah begitu dikenal sehingga meru-pakan cabang spesialisasi ilmu tersendiri.Hambatan PelaksanaanUsaha perbaikan kualitas hidup bagi penderita dan keluarga akan lebih efektif apabilapara petugas kesehatan menguasai pengetahuan tentang bagaimana menghilangkanrasa nyeri serta keluhan lain. Beberapa usaha tersebut dicapai dengan melalui:• Pengembangan Pusat Kegiatan Paliatif.• Pengertian yang mendalam tentang penggunaan analgetika.• Pengertian tentang kebutuhan penderita dan keluarga dalam usaha mengatasi ketulian.• Kesepakatan bahwa menghilangkan gejala u n t u k mencapai kualitas hidup yang baik adalah hal penting pada penderita stadium lanjut.Hambatan yang sering Dijumpai dalam Pelaksanaan Kegiatan Paliatif iniialah:• Tidak ada kebijakan dari Pemerintah tentang kegiatan paliatif dan bebas nyeri dalam suatu negara.• Tidak adanya pendidikan untuk petugas kesehatan, penentu kebijakan, administra- tor, serta masyarakat sehubungan dengan kegiatan paliatif.• Penyalahgunaan obat bius menyebabkan pengawasan yang ketat akan penggunaan obat tersebut.• Jumlah obat sangat terbatas, terutama d i negara yang sedang berkembang (anal- getika).• Kurangnya pengetahuan dari petugas kesehatan tentang obat analgetika.• Kurangnya dana untuk penelitian dan pengembangan kegiatan paliatif.Penerapan Perawatan PaliatifGambar di halaman berikut menunjukkan penerapan pengobatan kanker yang duluialah pada saat diagnosis ditegakkan segera pengobatan anti kanker dan pada akhirhayatnya baru diberikan tindakan paliatif (1). D inegara maju begitu diagnosis ditegak-

PERAWATAN PALIATIF 693kan, diberikan pengobatan antikanker dalam proporsi yang besar dan makin mengecilsaat mendekati ajal (2). Sebaliknya, d inegara sedang berkembang, proporsi perawatanpaliatif pada awal pengobatan mendapat proporsi yang lebih besar danmakin m e m -besar m a k i n mendekati ajal dibandingkan dengan negara maju. PENERAPAN PENGOBATAN KANKER TERAPI ANTI K A N K E R DxKematian PENERAPAN PENGOBATAN KANKER DxKematian D i Negara Sedang Berkembang Dx Di IndonesiaKematian DxKematian

694 T E R A P I P A L I A T I FOrganisasi Perawatan PaliatifProgram Perawatan Paliatif meliputi komponen sebagai berikut.• Perawatan di rumah• Pelayanan konsultasi• Pelayanan harian• Rawat inap,hanya untuk perawatan khusus• Perawatan paliatif seyogyanya murah, mudah dilaksanakan, dan dapat dikerjakan di rumah. Pada dasarnya perawatan paliatif harus dengan prinsip \"Caring with competence andcompassion\". Kompetensi dapat diperoleh dengan latihan-latihan, sehingga diperolehketerampilan dalam memberikan pertolongan berdasarkan kaidah-kaidah medis. Com-passion, dengan sentuhan kasih sayang melaksanakan perawatan penderita dan dapatmengerti kebutuhan sosio-psiko-spiritual penderita dan keluarganya. PERAWATAN PALIATIF DI RUMAH \"Be it ever so humble, there's no place like home\" J . H . Payne ( 1 7 9 2 )PENDAHULUANPerawatan Paliatif di Rumah adalah perawatan paliatif yang dilakukan di luar rumahsakit yaitu di rumah penderita, atau dalam bahasa asingnya sering disebut palliativehome care atau domiciliary palliative care.MODEL PERAWATAN PALIATIFPerawatan paliatif dapat dilakukan di dalam Rumah Sakit, Hospice, dan di rumah pen-derita.Di Rumah SakitPerawatan paliatif ini dapat dilakukan dengan mengadakan bangsal paliatif sendiri atauhanya dilakukan dengan memberikan pelayanan yang bersifat konsultatlf. Yang terak-hir ini memberikan keuntungan-keuntungan sebagai berikut.• Bagi penderita. la akan merasa mendapat perawatan yang tepat dan paripurna.• Bagi tenaga kesehatan. Cara ini akan membantu mengembangkan pengetahuan dan keterampilan dalam Perawatan Paliatif.

PERAWATAN PALIATIF 695HospiceD i s i n i y a n g d i a r t i k a n hospice i a l a h g e d u n g / t e m p a t p e r a w a t a n p e n d e r i t a t e r m i n a l . T e m -pat ini memberikan suasana dan lingkungan yang baik bagi penderita dengan tidakterikat oleh peraturan-peraturan yang berlaku di suatu rumah sakit. N a m u n , karenafasilitas dan keadaan penderita, sering terjadi penderita harus dipindahkan dari suatuinstitusi keinstitusi lain sehingga ketenangan yang telah diperoleh penderita dari t i myang terbiasa merawatnya, tidak dapat dieiakkan, akan terganggu. Dengan demikian,penderita harus mulai menyesuaikan diri lagi dengan t i m baru yang merawatnya. O l e hk a r e n a i t u , d a l a m m e m b a n g u n s u a t u hospice p e r l u a d a a f i l i a s i d e n g a n r u m a h s a k i tdengan fasilitas yang lebih adakesinambungan dalam perawatan penderita oleh t i myang sudah dikenal penderita.Di Rumah PenderitaPerawatan paliatif ini akan menambah beban tenaga kesehatan dan tampaknya akanmerepotkan anggota keluarga, tetapi jelas akan memberikan keuntungan bagi pen-derita. Sebelum kita sampai pada pokok pembicaraan, yaitu perawatan paliatif di rumah,kiranya perlu kita simak sejenak beberapa hal d ibawah ini.TUJUAN PERAWATAN PALIATIFPerawatan paliatif seperti yang telah sering kita dengar, dilakukan terutama pada pen-derita yang tidak dapat disembuhkan lagi. Tujuannya adalah u n t u k meningkatkankualitas hidup yang masih m u n g k i n bagi penderita sehingga penderita ini akan men-jalani masa hidup terakhirnya tidak dalam penderitaan danakan meninggal dalamkeadaan iman. A k a n tetapi, apabila perawatan paliatif ini yang telah dilakukan di dalamrumah sakit dengan baik sehingga penderita bebas dari penderitaan, lalu penderitadipulangkan atau minta pulang dan tidak diikuti dengan perawatan paliatif di rumah,maka penderita itu akan jatuh dalam penderitaan lagi. Dengan demikian, tujuan dariperawatan paliatif yang didasari oleh falsafah yang sangat manusiawi dan realistik itutidak akan mencapai tujuannya. H a l ini mendasari perlunya perawatan paliatif di rumah.Aspek Penderitaan dan Komponen Perawatan PaUatifK o m p o n e n perawatan paliatif atau aspek perawatan dan pengobatan yang tepat ialahditujukan kepada penyebab dari penderita dengan tepat dan paripurna. Memang nyeridan penderitaan-penderitaan fisik merupakan sasaran pertama, sekalipun kedua aspekini tidak selalu akan menjadi komponen perawatan paliatif yang terpenting. N a m u n ,hal ini dapat menjadi kendala dalam penanganan aspek lain dari penderitaannya secaraadekuat. Pada penderita kanker stadium lanjut atau terminal terdapat berbagai aspekyang ikut membuat penderitaan penderita dan saling mempengaruhi. Aspek fisik, psi-kologis, sosial, budaya, dan spiritual dapat digambarkan dalam diagram ini.

696 TERAPI PALIATIFPERAWATAN PALIATIF D I R U M A HDengan melihat hal-hal tersebut d i atas, kiranya dapat kita ambil beberapa masalahyang menjadi latar belakang perlunya perawatan paliatif d i rumah.Latar Belakang Permasalahan• Apabila berhubung dengan derajat penyakitnya dan penderita jatuh dalam keadaan tidak lagi dapat menjalankan rawat jalan, hanya ada dua kemungkinan u n t u k dapat memberikan perawatan kepada penderita, yaitu: - Rawat inap, atau - Perawatan di rumah U n t u k melakukan pemilihan d i antara kedua kemungkinan tersebut, masih ada beberapa hal yang menjadi pertimbangan seperti tersebut d ibawah ini.• Tempat perawatan yang paling ideal bagi penderita harus dapat memenuhi kebu- tuhan-kebutuhan fisik, mental, sosial, dan spiritual, yang sekaligus merupakan sasaran atau k o m p o n e n perawatan paliatif. H a l i n i dikarenakan penderita bukan hanya makhluk biologis semata, melainkan makhluk bio-psiko-sosio-spritual. R u - mah sakit bagaimanapun indahnya, bagi penderita yang dalam keadaan terminal dan keluarganya, tidaklah seindah rumah penderita sendiri bagaimanpun sederhananya. R u m a h sakit dengan segala peraturannya yang dibuat demi kebaikan penderita yang dirawat akan memisahkan penderita dari keluarganya. Anggota keluarganya tidak mendapat kebebasan untuk melakukan sesuatu untuk mencurahkan kasih sa- yangnya kepada anggota keluarga yang tidak lama lagi akan meninggalkan mereka untuk selama-lamanya.

PERAWATAN PALIATIF 697• Bila penderita menjalani rawat inap, penderita atau keluarganya dibebani biaya rawat inap. Belum lagi biaya transpor bagi anggota keluarga yang akan menjenguk pen- derita d i rumah sakit. Waktu untuk menjenguk sering harus diambil dari waktu yang dipergunakan untuk mencari nafkah. Dengan perawatan paliatif di rumah akan didapatkan beberapa hal yang mengun- tungkan bagi penderita dan keluarganya, yakni - Kenyamanan - Kebebasan - Kekeluargaan - Rasa aman - OtonomI - Dekat dengan anggota keluarga dan teman - Kesempatan bagi anggota keluarga untuk Ikut terlibat dalam perawatan.Tim Perawatan Paliatif di RumahT i m ini terdiri atas:• Tenaga medis: Dokter, Perawat, atau Bidan yang melakukan pemeriksaan, penilaian keadaan penderita, memberikan pengobatan, dan/atau melakukan perawatan medis.• Pekerja sosial. Sebagai individu atau anggota dari suatu lembaga swadaya masya- rakat, pekerja sosial membantu dalam pengadaan kebutuhan mental, sprltual, dan materi atau finansial bagi penderita dan keluarganya.• Relawan. Sebagai Individu atau anggota dari suatu lembaga swadaya masyarakat, sesuai dengan tingkat kemampuan relawan membantu perawatan penderita atau pekerjaan-pekerjaan admlnlstrasl. Suatu hal yang sangat penting dalam pelaksanaan perawatan di rumah Ialah, demiterciptanya suasana yang akrab antara t i m dan penderita serta keluarganya, dan kesi-nambungan perawatan, hendaknya perawatan di rumah dilakukan oleh t i m yang sama.K e h a d i r a n s e s e o r a n g y a n g b a r u b a g i p e n d e r i t a dan k e l u a r g a n y a s e r i n g k u r a n g d a p a tditerima dengan baik danmengganggu keakraban yang telah terpupuk. Selain itu,perlu diingat bahwa dalam pelaksanaan perawatan dirumah yang mungkin merupakankelanjutan dari perawatan dirumah sakit, terjadi pergantian peran. Dalam perawatandi rumah dokter, perawat, atau bidan adalah pengunjung sedangkan penderita dankeluarganya adalah tuan rumah. Sopan-santun sebagai pengunjung/tamu perlu diper-hatikan.Hal-hal yang Dilakukan oleh Tim dalam Perawatan di RumahR u m a h merupakan tempat yang paling Ideal untuk perawatan penderita terminal, se-hingga pada u m u m n y a penderita Ingin pulang dan menjalani bagian akhir dari hidup-nya d ir u m a h agar dapat berdekatan dengan anggota keluarga yang diclntal dan men-clntalnya. A k a n tetapi, kelnglnan ini sering dibayang-bayangi oleh rasa ketakutan akantidak mendapatkan perawatan atau pertolongan seperti dirumah sakit. Dalam hal ini

698 TERAPI PALIATIFpenderita perlu diyakinkan bahwa iaakan mendapat perawatan yang sama sekalipundi rumah dan sewaktu-waktu akan diterima kembali di rumah sakit apabila keadaannyamembutuhkan perawatan dirumah sakit. Pernyataan-pernyataan yang telah dapat meyakinkan penderita harus diwujudkanoleh tenaga medis dengan melakukan perawatan medis seperti di rumah sakit d a ndibantu oleh pekerja sosial dan relawan untuk mengatasi aspek-aspek lain. Apabilapenderita jatuh dalam keadaan darurat, penderita dirujuk kerumah sakit untuk men-dapatkan pertolongan.Masalah-masalah yang Perlu Perhatian dan Penanganan• Perawatan mulut• Masalah pernapasan dan batuk• Makan dan minum• Mual, muntah, dan segukan• Buang air besar dan kecil. Kulit• Kelemahan• Pembengkakan• Perawatan luka• Nyeri• Tidur• Perasaan bingung, takut, marah, dan sedlh• Kebutuhan spiritual Selain memperhatikan dan menangani masalah yang sering terjadi tersebut t i m ke-sehatan sambil memberikan pendidikan, dalam batas tertentu, kepada anggota keluargauntuk dapat membantu memberikan perawatan kepada penderita.Kedaruratan dalam Perawatan PaliatifHal ini perlu diketahui dan menjadi perhatian t i m perawatan di rumah. Apabilaberhubung berbagai hal sehingga pertolongan tidak dapat dikerjakan d i rumah pen-derita, penderita segera dirujuk k e rumah sakit.HiperkalsemiaBiasa terjadi pada beberapa jenis kanker: 2 5 % dari kanker paru, 2 0 % dari kankerpayudara. Sering luput dari pengamatan karena gejalanya mirip dengan gejala yangdisebabkan oleh kankernya sendiri.• Mengantuk• R a s a b i n g u n g {confuse)• Mual dan muntah• Haus

PERAWATAN PALIATIF 699Penanganan:• Periksa kadar kalsium dalam darah• Tanggulangi gangguan yang terjadi dengan: - Rehidrasi - Pamidronat (bifosfonat) I VObstruksi vena kava superiorObstruksi ini bisa disebabkan oleh tekanan t u m o r di mediastium yang menyebabkanobstruksi semua vena dari kepala, lengan, sampai badan bagian atas.Gejala:• Pembengkakan dari muka dan tangan• Distensi dari vena leher dan lengan• Kulit dan m u k a serta dada dan lengan kebiruan• Nyeri kepala.Penanganan:• Deksametason 24m gI V kemudian 6 mg/hari• Bila stridor, cito konsul T H T untuk trakeostomi• Oksigen• Letakkan penderita dalam posisi duduk• Radioterapi• P e r t i m b a n g k a n u n t u k k e m o t e r a p i a t a u S V C stent• Deksametason diteruskan dengan dosis rendah sampai gejala teratasi.Perdarahan hebat (massive haermorrhage)Terjadi pada kira-kira 10% dari kasus.Tempat terjadinya perdarahan:• Luka berbau pada kulit• Paru (hemoptisis)• Lambung/usus (hematemesis/melena)• Ginjal/buli-buli (hematuria)• Serviks/Uterus/VaginaPenanganan:• Resusitasi tidak bermanfaat untuk penderita kanker terminal• Tenangkan penderita, sedasi, tanggulangi nyerinya, beri penjelasan kepada keluarga, berikan: - Hiosin (skopolamin) untuk mengurangi kegelisahan dan membuat amnesi. - M i d a z o l a m , u n t u k sedasi.

700 TERAPI PALIATIF - Morfin, bila nyeri.• Tempatkan penderita sedemikian rupa sehingga penderita merasa enak dan hangat.• Bila perdarahan tidak hebat: - Superfical bleeding: * Adrenalin 1 : 1000diberikan pada tempat perdarahan * Bebat tekan * Haemostatic dressing: Calcium alginate dressing, a t a u sucralfate paste. - Hematemesis dan melena: * Bila masih adamanfan, transfusi * Sukralfat 1 g qid (oral) * Pertimbangkan pembedahan. - H e m o p t i s i s : R a d i o t e r a p i d a p a t m e n g h e n t i k a n 7 5 % d a r i recurrent h e m o p t i s i s .Spinal cord compressionTerjadi pada kira-kira 5 %dari penderita.Gejala:• N y e r i y a n g m e n j a l a r d a r i spinal cord p a d a w a k t u b a t u k a t a u t e r l e n t a n g .• Perubahan sensoris pada tungkai pada waktu berbaring, batuk atau tegang.• Kelemahan pada tungkai (gejala lanjut).• Gangguan pada sfinkter dari buh-buli dan usus besar (gejala sangat lanjut).Penanganan:• Deksametason 24m g I V• Tanggulangi nyerinya• Perawatan inkontinensia urin {Decompression) bila keadaan penderita• Dalam 24jam: - Hubungi radioterapis. - Pertimbangkan untuk pembedahanmengijinkan dan bila fraktura tidak stabil.• B i l a t e l a h t e r j a d i k e r u s a k a n spinal cord y a n g p e r m a n e n : - Beri penjelasan kepada penderita dan keluarga. - Bowel care, catheter care, dan skin care.PERAWATAN PADA SAAT-SAAT TERAKHIR PENDERITAGejala-gejala yang m e n u n j u k k a n bahwa penderita telah sampai saat terakhir darihidupnya perlu diketahui oleh tim perawatan di rumah. H a l Ini harus dibedakan benardengan kegawatan. Bila telah sampai pada saat terakhir dari hidupnya, penderita tidakperlu, bahkan sebaiknya tidak, dirujuk ke rumah sakit karena u m u m n y a penderitaingin meninggal di dekat atau dikelilingi oleh anggota keluarga dan u m u m n y a anggotakeluarga ingin mendampingi penderita sampai meninggalnya.

PERAWATAN PALIATIF 701Tanda-tanda Mendatangnya KematianBila kematian telah mulai mendekat, akan terjadi beberapa perubahan pada penderita,antara lain:Aktivitas PenderitaDengan berkembangnya penyakit, akan terjadi kelemahan-kelemahan u m u m yangdisebabkan oleh kelemahan atau atrofi dari otot-otot dan kurangnya koordinasi. Derajat kemampuan aktivitas:• Dapat melakukan aktivitas secara normal.• Dapat melakukan aktivitas dengan berusaha.• Tidak dapat mengerjakan pekerjaan normal.• Tidak dapat mengerjakan pekerjaan rumah.• T i d a k dapat mengerjakan pekerjaan apa pun, hanya d u d u k atau berbaring saja, dan m e m b u t u h k a n pertolongan u n t u k mandi ataupun buang air.• Sebagian besar dari waktunya terbaring di tempat tidur danmembutuhkan per- tolongan dalam menolong dirinya.• Tidak bisa terlepas dari tempat tidurnya.• Menjelang meninggal (Senin - Kamis).• Meninggal.Makan dan MinumDengan berkembangnya penyakit, penderita makin kehilangan nafsu makannya. Ter-jadi perubahan-perubahan pada pengecapan sedemikian sehingga penderita tidakmenyukai lagi makanan/minuman yang biasanya digemari. Pada hari-hari terakhirperasaan haus p u n hilang sehingga penderita hanya m a u mencucup sedikit cairan saja.Derajat hilangnya nafsu makan/minum:• Makan dan m i n u m dalam jumlah yang normal.• Keinginan untuk makan berkurang.• Keinginan untuk makan dan m i n u m berkurang.• \"Intake\" m a k a n a n d a n m i n u m a n m i n i m a l .• H a n y a dapat d i l a k u k a n perawatan m u l u t saja.• Meninggal.Tingkat KesadaranMakin berkembang penyakitnya, kebanyakan penderita menghabiskan waktunya un-t u k tidur dan m a k i n kurang menaruh perhatian kepada apa yang terjadi d i sekitarnya.N a m u n , kebanyakan penderita masih tetap sadar sampai beberapa jam sebelum ke-matiannya.

702 TERAPI PALIATIF Derajat makin berkurangnya kesadaran:• Sadar sepenuhnya• Mengantuk• Tidak reponsif, tetapi dapat terbangun sebentar sebelum kembali kepada keadaan tidak responsif lagi.• Dapat merintih bila dibalik posisinya. H a l ini dapat terjadi karena nyeri atau benar- benar terbangun.• Jika gelisah dalam keadaan seperti ini, periksalah akan kemungkinan penuhnya buli- buli atau usus besar.• Koma• Meninggal.PrognosisSekalipun penderita demikian kurus, lemah, dan hanya terbaring, bila ia masih mampumenelan makanan padat atau makan lunak, dapat diperkirakan ia masih akan dapathidup paling sedikit d u a m i n g g u lagi. Bila penderita dapat menelan makanan cair,sekalipun hanya beberapa tegukan, ia m u n g k i n masih dapat hidup beberapa hari.Perubahan-perubahan Fisik bila Kematian MendekatBila kita mehhat perubahan fisik yang akan secara singkat diuraikan d i bawah ini,hendaknya diberikan penjelasan kepada anggota keluarga bahwa perubahan-perubahanseperti i n i sering terjadi pada beberapa j a m dari akhir hidup penderita. Dengandemikian, anggota keluarga mendapat kesempatan untuk melibatkan diri dalam pe-rawatan penderita tanpa dicemaskan oleh perubahan-perubahan yang terjadi.PernapasanPernapasan penderita akan berubah bila kematian makin mendekat. PernapasanCheyne-Stoke, secara bertahap m a k i n dalam w a k t u pendek, diikuti dengan pernapasanyang dalam tetapi teratur kemudian berhenti napas u n t u k beberapa detik, diikuti olehpernapasan yang tidak teratur, kemudian berhenti kadang-kadang sampai 60 detik danm u n g k i n \"gasping\".KardiovaskulerDenyut jantung cepat d a nlemah. Aritmia sering terjadi. Tekanan darah menurunmungkin tidak terukunKulitKulit kaki dan tangan dingin. Bibir dan kulit menjadi pucat atau kadang-kadang ke-biruan/berbintik ungu.

PERAWATAN PALIATIF 703Hal-hal Perlu Disiapkan Menjelang Kematian PenderitaKeluargaKeluarga perlu diberi tahu keadaan penderita yang sebenarnya. Dengan demikian,se-cara psikologis keluarga dipersiapkan u n t u k mengurangi pukulan batinnya. Keluargadapat menyiapkan d a n mengatur pemakaman serta mempunyai kesempatan untukmemanggil anggota keluarga yang lain.LingkunganDisiapkan lingkungan yang tenang, damai, kurangi cahaya (redupkan), sejuk, untukmengurangi rangsangan-rangsangan kepada penderita. Ingatlah bahwa indera pende-ngaran adalah yang terakhir tidak berfungsi.Perawatan fisik• Perawatan kulit - ubahlah posisi penderita atau balikkanlah sekurang-kurangnya tiap dua jam.• M a n d i - jagalah agar kulit tetap kering dan bersih.• Perawatan mulut - pergunakan air dingin untuk membasahi bibir dan bagian dalam mulut.• Perawatan mata - jagalah agar kornea tetap basah dengan cara menetesinya dengan larutan garam fisiologis, khususnya pada penderita yang tidak bisa berkedip.• Kosongkanlah usus besar dan/atau buli-buli bila terisi penuh dan menggelisahkan penderita.Saat Kematian Telah Tiba• Jelaskan kepada keluarga tentang ketladaan penderita dan jelaskan bahwa jazadnya tidak membahayakan.• Luruskan tungkai.• Tutupkanlah mata (dengan kapas yang dibasahi air).• Jangan menutup muka.• Catatlah waktu meninggalnya.• Berikanlah surat kematian.• Tenangkan keluarga.Setelah Penderita MeninggalRasa kehilangan dari anggota keluarga yang ditinggalkan pasti tidak terelakkan. U n t u kini, perlu dilaksanakan dukungan mental dan spiritual yang dibutuhkan oleh anggotakeluarga yang berduka. H a l ini merupakan sebagian dari perawatan paliatif, sepertitersebut dalam falsafahnya.

704 TERAPI PALIATIF TERAPI PALIATIF SELAIN NYERIPENDAHULUANKanker diketahui dapat menimbulkan berbagai macam keluhan. N y e r i adalah keluhanutama yang paling sering diutarakan. N a m u n , gejala lain yang menyebabkan penderi-taan sangat banyak. D i poliklinik Paliatif R S U D D n Soetomo didapatkan bahwa dari482 pasien, nyeri merupakan keluhan utama pada hampir 8 8 % penderita. Sisanya diru-juk u n t u k s i m p t o m lain sebagai keluhan utama. A k a n tetapi, pada 4 5 % pasien dengannyeri sebagai keluhan utama juga didapatkan s i m p t o m lain. Tidak jarang j u m l a h simp-t o m mencapai empat atau lima. Jumlah s i m p t o m yang banyak tidak m u n g k i n dibahas seluruhnya dalam w a k t u yangterbatas ini. D a l a m makalah i n iakan dibicarakan beberapa simptom yang sering di-jumpai.BEBERAPA P E D O M A N• Pengelolaan s i m p t o m harus ditanggapi secara medik profesional dan dengan k e - sungguhan.• Tidak setiap s i m p t o m disebabkan oleh proses keganasan yang diderita.• Banyak simptom mempunyai beberapa faktor penyebab.• Berilah penjelasan kepada pasien mengenai simptom yang dideritanya, dengan ba- hasa yang sederhana dan mudah dimengerti, kemudian putuskan bersama pasien tindakan apa yang terbaik baglnya.• Berilah penjelasan kepada keluarga pasien mengenai rencana pengobatan.• Tindakan u n t u k meringankan simptom tidak hanya terbatas pada obat-obatan se- hingga pertimbangkan tindakan medlk/keperawatan yang lain.• Simptom yang menetap memerlukan pengendalian yang terus-menerus, tidak p.r.n.• Hentikan obat yang sudah tidak diperlukan.• Jangan segan-segan untuk berkonsultasi atau memlnta pertimbangan pada anggota tim/sejawat yang lain.• Jangan mengatakan: Tidak ada lagi yang dapat saya perbuat, saya angkat tangan.• Tunjukkan perhatian, sikap yang positif, dan percaya diri.SISTEM SALURAN CERNAKonstipasiKonstipasi sering dijumpai, tetapi jarang mendapatkan perhatian dari dokter yangmerawat. Konstipasi dapat berakibat mual, muntah, nyeri perut, anoreksia, massadalam abdomen, kecemasan, kebingungan, dan diare. Gejala-gejala ini dapat menye-satkan dan berakibat pengobatan yang salah. Konstipasi biasanya terjadi oleh hal-halyang sebenarnya dapat dicegah.

PERAWATAN PALIATIF 705Penyebab• Kekurangan cairan yang masuk k e dalam tubuh atau terlalu banyak cairan yang keluar, misalnya karena muntah, takipnea, atau berkeringat.• IVlakan terlalu sedikit dan tidak mengandung serat, banyak m i n u m susu.• Kurang bergerak atau lemah.• Efek samping obat, misalnya opioid, antikholinergik, antidepresan trisiklik, dan fenotiasin.Pemeriksaan• C o l o k dubur harus dilakukan pada setiap pasien.Pencegahan• A n j u r k a n makanan yang kaya serat, buah-buahan, d a ncairan. Bila perlu berikan laksansia secara rutin.Pengelolaan• Kosongkan usus besar.Bila rektum penuh• Enema tinggi dengan minyak Arakhis pada malam hari, disusul dengan dua supo- sitori bisakodil atau enema fosfat tinggi pada esok paginya. Bila perlu dapat d i - lakukan duahari berturut-turut.• Perlu diingat bahwa supositori bisakodil yang dimasukkan ke dalam rektum yang penuh feses kurang terjamin penyerapannya. Alternatif adalah pemberian bisako- diloral.• Bila feses keras sering diperlukan evakuasi manual. D a l a m hal ini berikan sedatif (diasepam I V ) agar pasien tidak terlalu menderita akibat rasa sakit.Bila rektum kosong tetapi melebar• Feses macet dan mengeras d i sekitar pertemuan rektosigmoid, berikan kombinasi laktulosa bersama dengan bisakodil oral. Lakukan colok dubur setiap hari u n t u k mengetahui apakah feses sudah sampai r e k t u m . Bila telah sampai r e k t u m , lakukan enema fosfat tinggi.Bila rektum kosong dan kempes• Berikan laktulosa dan bisakodil.Mual dan MuntahM u n t a h lebih tidak mengganggu daripada mual yang terus-menerus.

706 TERAPI PALIATIFPenyebab• Obat-obatan, misalnya opioid, anti-inflamasi nonsteroid, antibiotika, kemoterapi, digoksin, estrogen, splronolakton, dan obat-obat bentuk sirup.• Konstipasi• Obstruksi intestinal subakut.• Tekanan intrakranial yang meningkat.• Hiperkalsemia, uremia, sepsis• Kecemasan• BatukPengelolaan• Hilangkan penyebab bilamana mungkin.PENYEBAB TERAPI PRIMER TERAPI SEKUNDERAnsietas/ketakutan konseling diasepam 5 - 1 0 m g malam atau klorpromasin 25- 100 mg/8 jam (po/im/pr)Radioterapi kepala/leher sikhzin 50mg/8 jam klorpromasin 25 - 100 mg/8 jamTekanan intrakranial steroid klorpromasin 25- 100 mg/8 jam +/- siklizin 50mg/8 jam (po/sc) Batuk sirop batuk sederhana 4- m o r f i n 2,5 - 5 m g / 4 j a m Sekrit bronkial hiosin hidrobromid 4- f i s l o t e r a p l napasPe regangan kapsul steroid hati Stasis gasler metoklopramid 4- s i k l i z i n 5 0 m g / 8 j a m 10 m g / 8 j a m + dimetlkon (po/sc) atau domperidon 10mg/8 jam Konstipasi atasi konslipasi 4- s i k l i z i n 5 0 m g / 8 j a m Obstruksi usus. siklizin 50mg/8 jam + haloperidol 3 - 5 m g malam Opioid, Uremia, h a l o p e r i d o l 1,5 - 3 m g klorpromasin (po/sc)Hiperkalsemia, N . vestibularis malam. siklizin 50 m g / klorpromasin (po/im/pr) 4 - 8jam (po/sc/pr)

PERAWATAN PALIATIF 707Diare ManajemenBulcan gejala yang sering dijumpai Pengosongan rektum & usus besar Loperamid 2 - 4 m g setiap B A B cair Penyebab dilanjutkan tiap 12 jam Konstipasi diet rendah residu, Loperamid, Infeksi Obat-obatan Loperamid, enzim pankreatik Radioterapi Enzim pankreatik, simetidin 400 m gNsaid Metronidasol 400mg/8jam bila ada infeksi Pascagastrektomi Steatorea pankreatik Krioterapi, diatermi, radioterapi Rectal DischargeAsites Penyebab tersering u n t u k asites maligna adalah t u m o r primer pada payudara, ova-rium, kolon, lambung, pankreas, dan bronkus. G e j a l a y a n g t e r j a d i a d a l a h s e s a k n a p a s , d i s t e n s i a b d o m e n , d a n squashed stomachsyndrome.PenatalaksanaanDiuretika : Frusemid I V untuk efek yang cepat atau Splronolakton 200 - 400 mg/hari dikombinasi dengan Frusemid 40- SOmg/hari.MorfinParasentesis : untuk mengurangi dispnea, terutama bila pasien sudah terminal.Kemoterapi : 5 0 - 1 0 hter/24 jam. : bila prognosis masih beberapa bulan.Peritoneovenous shunt.SISTEM SALURAN NAPASBatukBatuk sering dikeluhkan pada penderita kanker paru.Penyebab• Sumbatan bronkus oleh tumor primer atau massa di media.• Stinum, misalnya pembesaran kelenjar.

708 TERAPI PALIATIF• Infeksi sekunder pada bronkus, peumonia, atau abses.• Gagal jantung kiri dengan ciri-ciri dispnea dan batuk yang membangunkan pasien. Pasien biasanya lebih terganggu oleh batuk kering daripada batuk produktif. Batukkering sering disebabkan oleh karsinoma bronkogenik, obstruksi mediastinal, danbronkitis kronik.Pengelolaan batuk produktif• Fisioterapi napas u n t u k membantu ekspektorasi dan drainase sangat penting.• Antibiotika, bila terdapat infeksi.• Mukolitik, misalnya: - B r o m h e k s i n 8 - 1 6 m g 3 kali sehari, hanya bila digunakan secara teratur selama 4 minggu.Pengelolaan batuk kering• Supresi batuk dengan menggunakan: Kodein 10m gtiap 4 jam. M o r f i n 2,5 m g tiap 4 jam. Dosis untuk supresi batuk sangat rendah sehingga tidak perlu dikhawatirkan akan terjadinya depresi pernapasan.• Melembabkan atmosfir d isekitar pasien dengan memberikan uap air atau melem- babkan O 2 yang digunakan.• Steroid: Deksametason 1 m g2 kah sehari, pagi dan slang, mengurangi edema d i sekitar tumor, mengurangi edema bronkial, dan mengurangi spasme bronkus.• Bupivlkain diberikan melalui nebuliser, 2 m l larutan 0,25% tiap 4 - 6 jam.Posisi yang benar• Batuk karena karsinoma bronkogenik lebih merasa nyaman dengan 2 - 3 bantal daripada bersandar tegak d ltempat tidun• Batuk akibat bronkitis kronik atau obstruksi jalan napas pasien disandarkan setegak mungkin ditempat tidur.• Batuk akibat efusi cairan pleura, posisi baring adalah berbaring dengan sisi efusi d i bawah, setengah tengkurap. Kondisi Ini seringkali disertai nyeri yang hebat.Sesak napasSesak napas adalah s i m p t o m yang sering dijumpai dan salah satu yang paling dice-maskan. Penyebab kecemasan adalah ketakutan akan kematian akibat sufokasi atauhipoksia. Sesak napas dan kecemasan harus diatasi bersama-sama. Angka kejadian menurut Twycross adalah 5 0 % dari semua kanker terminaldan7 5 % karsinoma bronkogenik. N a m u n , kematian akibat sesak napas yang mengerlkanhanya terjadi pada kurang dari 1 % penderita.

PERAWATAN PALIATIF 709Penyebab Efusi Atelektasis• Kanker: Konsolidasi Asites hebat Pendesakan paru Limfangltis• Akibat Terapi:• Akibat Debilitas: Pascaradiasi Pneumektomi• Tidak berhubungan Anemia Emboh paru dengan Kanker: Pneumonia Penyakit saluran napas PPOM Gagal jantung AsmaPenatalaksanaan• Atasi penyebab penyerta yang reversibel, misalnya: kejang bronkus : bronkodilatorgagal jantung : diuretik, digoksininfeksi : antibiotikanemia : transfusi• Modifikasi proses patologlk dengan memakai antipiretik, kortikosteroid, radio-terapi, terapi hormonal, kemoterapi, pleurodesis, atau aspirasi cairan pleura.• Modifikasi aktivitas hidup sehari-hari (terapi okupasional), misalnya mandi, me- nyikat gigi, bercukur dengan duduk, menghindari naik tangga, dan melakukan ke-giatan diselingi interval istirahat atau bantuan/alat bantu untuk pekerjaan yang berat. angin,• Terapi/tindakan nonfarmakologik Sikap yang menenangkan, aliran udara melalui jendela terbuka atau kipas latihan pernapasan, latihan relaksasi, hipnosis, dan pemberian oksigen.• Obat-obatan:- Anksiolitik: diasepam oral 2 - 1 0 m g tiap malam atau lorasepam 0,5 - 1 m g sublingual. Turunkan dosis setelah beberapa hari kalau pasien mengantuk. U n t u k serangan panik dapat diberikan Diasepam 5 - 2 0m g I V atau 2 0m g rektal atau lorasepam 1 m g sublingual. U n t u k usia lanjut dosis dikurangi sekitar 50%.- O p i p i d : M o r f i n dosis rendah, 2,5 - 5 m gtiap 4 jam atau M o r f i n lepas lambat ( M S T ) 10 m g tiap 12 j a m , m e n g u r a n g i t a k i p n e a dan m e n e n a n g k a n .- Anestesi lokal: Bupivakain 0,25% sebanyak 2 m l tiap 4 jam diberikan melalui nebulizer.- Oksigen: 4 liter/menit melalui kanula nasal, bila dianggap perlu. D o k t e r harusmenerangkan kepada keluarga bahwa oksigen tidak dapat memperpanjang hiduppasien dengan karsinoma paru atau meresusitasi penderita yang sedang menjelangajal.

710 TERAPI PALIATIFEfusi Cairan PleuraEfusi cairan pleura sebenarnya bukan simptom, tetapi sering dijumpai sebagai masalah.• Aspirasi cairan pleura hanya dilakukan jika: perlu u n t u k menegakkan diagnosis sesak hebat agar dapat berkurang dengan tin- dakan tersebut.• Pleurodesis dilakukan bila harapan hidup panjang dandiduga bahwa efusi akan berulang. Perlu dipertimbangkan bahwa efusi pleura yang sekunder akibat karsi- noma bronkogenik menunjuk k e arah prognosis yang buruk. Pada karsimoma payudara pasien dengan efusi pleura masih mungkin mempunyai survival yang cukup panjang.HemoptisisPada u m u m n y a terjadi pada karsinoma bronkus. Hemoptisis yang jarang tidak m e -merlukan terapi. Bila frekuensi lebih sering dapat diberikan deksametason dosis ren-dah atau radioterapi. Bila terdapat Infeksi, perlu diberikan antibiotik yang sesuai.Napas BerbunyiSekrit bronkhlal dapat menimbulkan suara yang tidak enak u n t u k didengar. Sekritdapat dikurangi dengan pemberian Hiosin bromide 300 - 800 mikrogram tiap 2 - 4jam. Pada kasus yang resisten dapat diberikan Frusemid 40m g I VPenderita Tidak Sadar yang MendengkurPerubahan posisi seringkali dapat menghilangkan suara yang tidak enak didengartersebut. Letakkan kepala lebih rendah agar sekrit dapat mengalir ke luan Bila fre-kuensi napas cepat, pemberian morfin subkutan 2 - 5 m g tiap 4 jam dapat mengurangifrekuensi napas sehingga mengurangi dengkuran. Bila frekuensi napas normal, diaze-pam rektal 5 - 1 0 m g tiap 4 j a m dapat menolong.Lain-lainLimfedemaPenyebab limfedema adalah pembuntuan saluran hmfe akibat kanker, pembedahanatau radioterapi.Penatalaksanaan• ElevasI• Masase ringan• Bebat elastik melingkar seperti lengan baju atau kaus kaki• Pompa kompresi• Cegah luka

PERAWATAN PALIATIF 711HiperkalsemiaHiperkalsemia adalah komphkasi yang sering terjadi dengan metastasis tulang yangmultipel. Penyebab lain yang jarang adalah produksi paratormon oleh tumor.Gambaran klinik• Kelelahan, anoreksia, mual, muntah, konstipasi, poliuria, haus, bingung, mengantuk, nyeri meningkat, dan koma.• Kadar kalsium d i atas 2,6 mmol/liter. S i m p t o m mulai mengganggu bila kadar > 3 m m o l / 1 . D i atas 4 m m o l / 1 kematian akan terjadi dalam beberapa hari.Penatalaksanaan• Rehidrasi oral, bila berat intravena. Cairan masuk 2 - 3 liter/hari.• Frusemid 40 mg/hari.• Deksametason 2 m g4x/hari• Bifosfonat I V :pamidronat 60 - 90 m g atau klodronat 1500 mg. Efek terlihat setelah 3 - 7 hari dan dapat bertahan 20 - 30 hari.• Bifosfonat oral: Sodium Klodronat 1600 mg malam, untuk mempertahankan kadar kalsium. Tidak selalu efektif.• Kalsitonin: S C200u 3 kali sehari. Efek hanya bertahan 3 hari. Menimbulkan efek s a m p i n g m u a l , m u n t a h , d a n flushing.• Terapi hormonal: untuk kanker payudara dan prostat.GAWAT DARURAT PALIATIFPenekanan Sumsum Tulang BelakangKondisi ini merupakan keadaan gawat darurat yang memerlukan diagnosis dini, dantindakan segera.Gejala• Nyeri punggung spontan• N y e r i tekan/ketok pada vertebra d i atas daerah tekanan.• Nyeri radikulerGangguan neurologis• Sensorik, motorik (kelemahan anggota gerak), dan refleks fisiologis yang berubah.• Gangguan sfinkter merupakan gejala lanjut.Radiologis• Foto polos tidak selalu menunjukkan kerusakan tulang.

712 TERAPI PALIATIFPenatalaksanaan• B i l a a d a kecurigaan kompresi sumsum tulang belakang, h a r u s s e g e r a d i b e r i k a n Deksametason I V8 m g dilanjutkan dengan 24 mg/hari.• Radioterapi harus dimulai pada hari yang sama.• Laminektomi dipertimbangkan bila proses tumbuh lambat.Sindroma Penekanan Vena Kava SuperiorKondisi i n i sangat mengganggu, tetapi biasanya membaik dengan pengelolaan yangcepat dantepat. Sering terjadi pada karsinoma bronkogenik atau tumor di mediastinum.Gejala• N y e r i kepala, mata kabur, dizzy, kepala danleher bengkak dengan vena yang m e m - besar, suara serak kejang, d a nstridor. Bila lanjut dapat terjadi efusi pleura d a n perlkardial.Penatalaksanaan• Steroid: segera berikan Deksametason I M 4 m g / 6 j a m selama 2 hari. Dilanjutkan dengan 2 - 4 m g oral tiap 8 jam.• Radioterapi segera• KemoterapiBila keadaan sangat gawat• Oksigen• Deksametason I V20 m g• Frusemid I V 40- 80 m gKESIMPULANTerapi paliatif bukan hanya terbatas pada pengelolaan nyeri, tetapi juga pada banyakgejala lain yang diderita pasien kanker. Terapi paliatif tidak hanya u n t u k pasien kankerterminal, tetapi u n t u k setiap pasien kanker yang mempunyai gejala-gejala yang m e n u -runkan kualitas hidupnya. Terapi paliatif merupakan bagian dari pelayanan medik yangparipurna d a n menjadi h a kasasi setiap penderita kanker.

PERAWATAN PALIATIF 713 NUTRISI PADA PERAWATAN PALIATIFPENDAHULUANNutrisi makanan mempunyai arti yang luas. U n t u k orang sehat, tujuan makan yangingin segera dicapai adalah u n t u k mencegah lapar. Selain itu, makan bisa u n t u k i n -teraksi sosial dan memberi nutrisi. Pada orang sakit, peranan makanan yang bermacam-macam ini bisa menjadi kabur.Nafsu makan sering menurun, kenikmatan dan aspek sosial sering terganggu dankebutuhan nutrisi bisa berubah sehingga timbul konsep makanan digunakan sebagaiterapi. D i s i s i l a i n , cachexia m e r u p a k a n k o m p l i k a s i y a n g s e r i n g t e r j a d i p a d a p e n d e r i t akanker. I n i terjadi pada 2/3 penderita yang meninggal karena kanker lanjut. Karenapengaruh yang sangat kuat akibat malnutrisi pada penderita kanker, banyak yang men-coba mengembalikan sindroma ini dengan cara pemberian nutrisi, baik enteral maupunparenteral secara agresif. Sayangnya, cara ini ternyata tidak menunjukkan perbaikandalam insidens, beratnya penyakit, dan kelangsungan hidup penderita secara keselu-ruhan.PERANAN M A K A N A N D A N NUTRISI PADA PERAWATAN PALIATIFPeranan diet yang cocok dalam perawatan paliatif didasarkan atas dua fakta, yaitu:• Pada kanker dan penyakit-penyakit degeneratif lain, diet bisa membantu mengen- dalikan gejala-gejala, tetapi tidak bisa u n t u k mengobati penyakit dasarnya.• Diet merupakan elemen yang penting dalam mempertahankan kesehatan dan ke- .sejahteraan. Perbaikan kondisi u m u m dapat dicapai dengan perbaikan dalam diet. Perawatan nutrisi berpangkal pada faktor-faktor tersebut, di mana makanan ataustatus nutrisi dapat mempengaruhi kesehatan yaitu.• menghilangkan efek akibat kurang nutrisi;• menghilangkan problema makan dan gangguan-gangguan gastrointestinal; dan• meningkatkan kenikmatan makanan.Aspek Positif dan Negatif dari MakananMakanan bisa mempunyai aspek positif ataupun negatif terhadap kualitas hidup, ter-gantung bagaimana ia diperlakukan. Penderita dan orang-orang yang merawatnya perlukonsultasi/komunikasi u n t u k mengatur apa yang dapat dicapai dengan diet pada sta-dium tersebut.Cukupkah Nutrisi?Pada kenyataannya, jarang terjadi defisiensi salah satu bahan gizi. Yang paling seringkekurangan nutrisi secara keseluruhan adalah akibat pemasukan semua makanan yang

714 TERAPI PALIATIFkurang. Kekurangan energi dan protein ini makin lama akan menyebabkan berat badanmenurun, lesu, otot-otot lemah, dan penyembuhan luka lebih lama. Terjadi penumpukan cairan/edema akibat protein darah yang rendah. Pada penyakityang sudah tanjut, masalah i n itidak selalu bisa kembali seperti sediakala bila diberimakanan yang cukup. H a lini dikarenakan adanya gangguan metabolisme. Nutrisi yang kurang dalam waktu lama (berbulan-bulan) akan menyebabkan de-fisiensi vitamin B , vitamin C , zatbesi, dan zinc, dengan tanda-tanda klinis: anemia,bibir pecah-pecah, lidah bengkak, gusi berdarah, penyembuhan luka lebih lama, dsb.Masalah Makanan dan Gejala-gejala GastrointestinalBisa terjadi baik akibat dari penyakitnya, pengobatan, maupun lingkungan fisik danemosional penderita. I n i akan mempengaruhi makanan yang masuk dan kualitashidupnya. Beberapa masalah tersebut antara lain anoreksia, luka-luka d i mulut danm u l u t kering, perubahan rasa, distensi lambung, mual, dan konstipasi.AnoreksiaKurangnya nafsu makan, selain akibat dari sentral, juga dari faktor oral dan gastro-intestinal. I n i berhubungan dengan rasa dan bau makanan, mual, nyeri, kurang tenaga,konstipasi, depresi, dan obat-obatan. Penelitian yang terbaru menunjukkan bahwa bahan-bahan yang dilepaskan pada responsterhadap kanker, mengganggu nafsu makan yang normal dan mekanisme kenyang. Beberapa faktor penyebab anoreksia dapat dikendalikan dengan obat-obatan dancara perawatan. C o n t o h penanganan, antara lain dengan:• nasihat/penyuluhan.kebersihan mulut.• mengatasi nyeri.• obat-obatan anti muntah.• obat-obatan untuk nafsu makan.• lingkungan makan: nyaman, tidak tertekan, hindari bau makanan yang menyengat.• pola makan: sedikit-sedikit makanan kecil tetapi sering, diselingi minuman. Bila kondisi agak enak, makan lebih banyak.• pihhan makanan: sedikit-sedikit, mudah disiapkan, bervariasi, dan bau yang menambah selera makan.Luka-luka di mulut dan mulut keringLuka ini disebabkan oleh higiene mulut yang kurang efektif, kandidiasis oral, keku-rangan bahan-bahan gizi tertentu, dehidrasi, kemoterapi, atau sitotoksik.

PERAWATAN PALIATIF 715 Penanganannya, antara lain:• kebersihan mulut.• g i g i p a l s u d i r e n d a m t i a p m a l a m ( d e n g a n 0 , 2 % chlorhexidine).• suspensi oral nistatin.• makanan yang lunak dan mudah ditelan.• hindari makanan yang terlalu panas/dingin atau bau yang terlalu merangsang.• beri makanan yang merangsang saliva.• m i n u m sedikit-sedikit m i n u m a n bergizi, bukan m i n u m air.• gentian violet 1 % .• kadang-kadang, meskipun tidak jelas terdapat infeksi stomatitis pascakemoterapi, bisa membaik dengan pemberian kotrimoksasol.Perubahan rasaPerubahan ini bisa bervariasi, dari rasa spesifik sampai dengan kehilangan sensitivitasrasa keseluruhan. Penanganannya, antara lain:• tambahkan gula, garam, atau bahan lain bila makanan dilunakkan.• dilarutkan dengan makanan yang lebih lembut, mis. susu atau krim, bila bau terlalu menyengat.• rasa buah-buahan.Tidak sanggup mencerna, distensi lambung Penanganannya, antara lain:• hindari makanan yang keras, goreng-gorengan, atau lemak.• berikan minuman di antaranya.• dianjurkan istirahat setelah makan, misalnya membaca atau menonton T V• jangan berbaring minimal satu jam setelah makan.Mual, muntahPenyebab: stres emosi, cemas, infeksi, obstruksi usus, konstipasi, efek samping obat-obatan (mis. opioid, N S A I D , antibiotik, sitostatik, digoksin, estrogen, splronolakton,o b a t - o b a t y a n g b e r b e n t u k s i r u p ) , k e n a i k a n t e k a n a n i n t r a k r a n i a l , hyperca cemia, u r e m i a . Dengan anamnesis yang cermat akan diketahui, penyebab faktor fisi atau emosi.Penanganannya, antara lain:• bila mungkin, hilangkan/koreksi faktor-faktor penyebabnya.• periksa higiene mulut.• bila sebelumnya pola makan 3 x/hari, diubah dengan pola sedikit-sedikit, teratur, dengan makanan atau minuman yang tidak terlalu merangsang.• jangan sampai lambung kosong karena mudah iritasi.• m i n u m pelan-pelan dan bertahap, untuk menghindari distensi.• hindari stres atau diskusi masalah kesehatan pada w a k t u makan.• tinjau kembali obat-obat anti emetik.

716 TERAPI PALIATIF• hindari makanan-makanan bergizi atau kesukaannya pada saat m u a l karena bisa menimbulkan asosiasi negatif.• obat-obatan: - obat anti emetik, baik yang bekerja sentral maupun gastrointestinal. - antasida/simetidine - ranitidine. - untuk menurunkan tekanan intrakranial, misalnya: deksametason. Bila dengan cara-cara d i atas masih gagal dan tetap mual, pertimbangkan faktorkecemasan/depresi. Pada kasus ini pasien bisa diberi golongan benzodiazepin, misal:lorazepam 0,5 - 1,0m g sublingual.KonstipasiP e n y e b a b y a s e r i n g k a r e n a intake c a i r a n y a n g k u r a n g a t a u k e h i l a n g a n b a n y a k l e w a tm u n t a h , tachypnea, a t a u k e r i n g a t . D e n g a n t e r b a t a s n y a m a k a n a n y a n g m a s u k ( t e r u t a m arendah serat), kerja usus juga menurun. Konstipasi juga mudah timbul pada penderitayang tidak banyak/kurang bergerak, dan pengaruh obat-obatan, misalnya: opioid, obatbatuk, antikholonergik, antidepresan trisiklik, dan fenotiazin. Konstipasi pada penderita harus dicari penyebabnya sebelum diambil tindakan dras-tis. Penanganannya, antara lain:• m i n u m yang cukup dan makan makanan berserat.• m e n g o n s u m s i jus buah-buahan, buah segar, kacang-kacangan.• melakukan beberapa aktivitas yang bisa membantu, mis. otot-otot perut dan otot kaki. Bila kondisi u m u m jelek (tanpa aktivitas/kegiatan, tonus otot perut dan usus m e -nurun, efek obat nyeri, kesulitan m i n u m dan makan makanan berserat), sering diper-lukan pelunak feses.Nutrisi enteralN u t r i s i e n t e r a l d e n g a n p i p a l a m b u n g (naso gastric tube) a d a l a h a l t e r n a t i f p i l i h a n p e r -tama rute oral pada penderita dengan fungsi usus yang masih baik. Cara ini lebih murah jika dibanding dengan parenteral dan dapat dengan mudahdikerjakan di rumah. Risiko pneumonia karena aspirasi dapat dikurangi dengan m o n i -toring pengosongan isi lambung yang lama dengan lebih sering mengisap/aspirasi isilambung. Sementara i t u , risiko diare dikurangi dengan pengenceran larutan yanghipertonis pada hari-hari pertama. Nutrisi enteral berguna untuk penderita kanker lanjut di daerah kepala-leher, kankeroesofagus, yang tidak dapat menelan, tetapi masih mempunyai nafsu makan dan k o n -disinya baik. Kelebihan nutrisi enteral dibanding parenteral, antara lain:• rute fisik,• aman,• ekonomis,• mudah,

PERAWATAN PALIATIF 717• menghindari disfungsi hati,• memelihara mukosa usus,• menormalkan flora usus, dan• memperbaiki metabolisme protein.Nutrisi parenteralA n g k a kejadian komplikasi mencapai 1 5 % dan perlu biaya besar. Selain itu, diperlukanperawatan intra vena, sterilitas, danlarutan khusus. Cara ini tidak dilakukan padaperawatan paliatif karena tidak praktis dan tidak nyaman untuk penderita, juga tidakmenunjukkan perbaikan dalam kelangsungan hidup penderita.RINGKASAND i atas telah dibicarakan pemberian nutrisi pada perawatan paliatif keuntungan/ke-rugiannya dan cara-cara penanganannya. N u t r i s i sedapat m u n g k i n diberikan lewat oral. Diperlukan penyuluhan, konsultasi, dan wawancara untuk penderita dan keluarga.Dalam kasus-kasus di mana nutrisi oral atau hidrasi tidak memungkinkan, pilih pasien-pasien tertentu untuk diberi nutrisi enteral. Nutrisi parenteral tidak digunakan rutin pada perawatan paliatif. Dengan pen-dekatan multidisiplin dan penanganan secara bio-psiko-sosio-kultural, pemberian n u -trisi yang benar diharapkan bisa meningkatkan kualitas hidup penderita.RUJUKAN 1. Bonica JJ. The Management of Pain 2nd Edit. Pensylvania, U S A 1990 2. Cancer Pain Relief and Palliative Care, report of W H O , Geneva 1990 3. Cancer Pain Relief, a State of Art Concensus Report on the Manageinent of Cancer Pain. W H O , Geneva 1986 4. Doeyie D, Hanks GW, MacDonald N . Oxford Text Book of Palliative Medicine. Oxford University Press Inc. New York, 1993 5. Doyle D , Benton TF. Pain and Symptom control in Terminal Care, St. Columba's Hospice Edinburgh, 1988 6. Doyle D , Benton TF. Pain and Symptom Control In terminal Care, St. Columba's Hospice, Edinburgh, 1988 7. Doyle D , Hanks G W C , MacDonald N . Oxford Textbook of Palliative Medicine, Oxford University Press, 1993 8. Doyle D. Domiciliary palliative Care. Guide for the Primary Care Team. Oxford University Press Inc. New York, 1994

718 TERAPI PALIATIF9. Hanks GW. Palliative Medicine Problem Areas in Pain and Symptom Management. Vol 21. Imperial Cancer Research Fund, 199410. Hanks G W C . Oxford Textbook of Palliative Medicine, Oxford Medical Publication 199311. Harantty JF, Higginson I . Palliative Care in Terminal Illness. 2nd ed. Redcliffe Medical Press. Oxford and New York. 199412. Hodder R Turley A. The Creative Option of Palliative Care, Melbourne Ci-tvmission. 199413. Jeff Asks about Cancer Pain. Winconsin Cancer Pain Initiative. Winconsin University Publication 199014. Komite Nasional Penanggulangan Penyakit Kanker: Plan Action Penanggulangan Penyakit Kanker diIndonesia. 1990 I15. Lee VR. Dokter, Pustaka Ilmu Life, Tira Pustaka Jakarta 197316. Regnard C , Davies A. A guide to symptom Relief in Advanced Cancer, 2nd ed., Haigh and Hochland, 198617. Shaw R. Yayasan Kanker Indonesia Training in Hospice Care. Jakarta. 1 5 - 1 9 January 199618. Skidmorc RA, Thackeray M G , Parley O W Introduction to Soci.il Work. Prentice-Hall, Inc. New Jersey 197419. Tejawinata RS. Perawatan Paliatif kanker di Rumah. Majalah Paliatif kanker. 1995; 3: 8-1220. Twycross R, Lack SA. Therapeutics in Terminal Care, 2nd ed, Churchill Livingstone, 199021. Twycross R G . Emergencies in Palliatif care. W H O Collaborating Centre for Palliative Cancer Care. Sobell Publication. 199122. Weissman D E et. al. Handbook of Pain Management 3rd Edit, Winconsin Cancer Initiative, Madison 199223. Woodruff R. Palliative Medicine. Asperula Pty Ltd. Melbourne. 199324. World Health Organization Expert Committee Report. Cancer Pain Relief and Palliative Care. W H O , Geneva. 199025. World Health Organization. A Booklet for Carers and Health Care Workers (Review Copy)