Bab 13 Penyakit Pembuluh Darah Tepi

Bab 13Penyakit Pembululi Darati Tepi Tinjauan Umum rasa nyeri. P e n y u m b a t a n tiba-tiba A . fe- Marilah kita mengarahkan perhatian moralis menyebabkan rasa nyeri hebatpada komponen-komponen yang preload pada tungkai, sedangkan cerebrovas-dan afterload sistem kardiovaskuler - cular accident akut seringkah disertaiarteri, vena, d a npembuluh limfe. Kita dengan sakit kepala.telah membicarakan arti diagnostikdenyut nadi yang mencerminkan fung- Klaudikasio intermiten merupakansi jantung d a n arti telangiektasia, feno- riwayat penyakit pada insufisiensi arte-mena Raynaud, d a n sianosis. Sekarang rial. Keluhan ini, yang biasanya dideri-perhatian dipusatkan pada kelainan pri- ta oleh pria lanjut usia, adalah rasa nye-mer sistem ini. ri pada betis sewaktu melakukan akti- vitas fisik d a n menghilang dengan isti- Ada beberapa keluhan nonspesifik rahat. Selain i t u , pasien tersebut akanpada pasien dengan gangguan pem- menceriterakan bahwa berjalan menem-buluh darah tepi yang memerlukan per- puh jarak yang sama misalnya satu k o m -hatian anda: nyeri, edema, perubahan pleks perumahan, selalu menimbulkanpada kuht, d a n kehilangan jaringan m e - rasa nyeri. Meneruskan perjalanan akanrupakan keluhan utama. Ajukanlah per- m e n y e b a b k a n rasa nyeri yang sangattanyaan-pertanyaan terarah untuk men- sehingga memaksanya berhenti. Setelahdapatkan keluhan-keluhan ini. Pemerik- beristirahat sejenak, rasa nyeri akan h i -saan fisik juga harus dipusatkan pada lang d a n ia dapat berjalan lagi m e n e m -beberapa penemuan yang sama: perubah- puh jarak yang sama. Pembuluh darahan kulit danjaringan lunak, denyut na- yang terlibat hampir selalu menderitadi, edema d a n tes fungsi organ bersang- arteriosklerosis; yang mensuplai cukupkutan. Dengan memperhatikan hal-hal darah sewaktu istirahat tetapi tidak da-tersebut dan mengkombinasikan keluh- pat memenuhi kebutuhan selama mela-an-keluhan nonspesifik dan penemuan kukan aktivitas fisik.pada pemeriksaan, akan didapat diagno-sis s p e s i f i k n y a . Sindrom Leriche dapat muncul bila proses tersebut melibatkan pembuluh Riwayat Penyakit pelvis yang besar. S i n d r o m ini terdiri dari Nyeri dengan tepat menunjukkan lo- klaudikasio pada bokong dan ketidak-kasi penyakit ini. Sumbernya dapat k e - sanggupan berereksi atau mempertahan-lainan arteri atau vena. Ia disebabkan kannya karena insufisiensi A . ihaka in-oleh gangguan pembuluh darah suatu or- terna.gan atau bagian yang dapat mengindera Nyeri sewaktu istirahat terjadi pada insufisiensi arteri yang lebih berat. Nye- 257

ri ini menjadi sangat liebat pada m a l a m panjang perjalanan vena. Rasa tidak enakhari pada posisi tungkai yang relatif ting- tersebut diperberat dengan berdiri ataugi dan hangat di b a w a h sehmut. Pa- berjalan. Ini semua merupakan ciri khassien-pasien seperti i n i m u n g k i n tidur de- tromboflebitis superflsialis. Riwayatngan tungkai tergantung di bawah tepi tromboflebitis superflsialis yang ber-tempat tidur. Mereka bahkan terpaksa ' ulang-ulang, terutama bila terjadi padatidur di kursi. Stadium ini mendahului tempat yang tidak biasa, seperti pada le-terjadinya gangren pada ekstremitas. ngan dan dinding abdomen, merupakan alasan kuat u n t u k meneliti kemungkinan Bila suatu arteri yang menuju ekstre- adanya neoplasma yang tersembunyi.mitas tiba-tiba tersumbat oleh embolus,akan t i m b u l nyeri secara tiba-tiba. Se- Trombosis pada sistem vena profun-perti diuraikan dalam bab sebelumnya, da dapat tanpa gejala sampai keadaanpasien biasanya menderita penyakit jan- yang berbahaya i n i berakhir dengan ter-tung. Infark miokardial atau penyakit jadinya embolus paru-paru. Semua tandakatup mitral merupakan predisposisi ter- dan gejala flebitis tidak spesifik dan t i -bentuknya bekuan darah pada katup m i - dak sensitif (seringkah tidak ditemukantral dan aritmia jantung menyebabkan pada suatu penyakit). Hanya sedikit le-terlepasnya bekuan tersebut. Rasa nyeri bih dari 5 0 % pasien dengan gejala-gejalay a n g terjadi d e n g a n tiba-tiba d e n g a n ce- utama trombosis vena profunda-nyeripat dukuti oleh pembengkakan, kele- pada betis, nyeri tekan, dan pembeng-mahan, dan ekstremitas yang dingin. kakan — benar-benar menderita flebitis. Insufisiensi vena kronis setelah trombo- Pasien dengan diabetes mehtus lebih flebitis akut seringkali ditandai oleh epi-cepat menderita arteriosklerosis pembu- sode nyeri tungkai yang berulang-ulangluh darah besar dan m u n g k i n disertai dan pembengkakan kronis.dengan klaudikasio pada usia yang lebihm u d a . Lagi pula, mereka menderita pe- Limfangitis menyebabkan nyeri kare-nyakit pada arteriol, yang lebih kecil, na reaksi peradangan di sekitar saluranterutama arteri akhir (end arteri) atau ar- hmfe yang terinfeksi. K u m a n masukteri dengan suplai kolateral yang buruk. melalui luka pada kulit. Timbul suatuArteri akhir ini terletak lebih distal dan e r i t e m a l o k a l , d a n d a l a m 24 j a m p a s i e nkeluhan nyerinya juga kurang menonjol. melihat adanya garis-garis m e r a h yangBiasanya timbul ulserasi dini pada k u h t berbatas tegas dari ekstremitas menjalaryang mengalami infark dan kemudian ke nodus aksilaris atau inguinahs.timbul gangren. Observasi sistem ini dapat mengung- Nyeri karena gangguan vena berasal kapkan keluhan utama, atau ia m u n g k i ndari peradangan sekitar obstruksi trom- terungkap selama pemeriksaan sistem-sis-bus atau insufisiensi vena kronis. T r o m - tem tubuh. Insufisiensi arterial merusakboflebitis paling sering terjadi pada apendiks kuht. Akibatnya, pasien akanekstremitas bawah. Pasien seringkali menderita kerontokan rambut ekstremi-mengutarakan bahwa ia pernah meng- tas bawah, k u k u jari kaki t u m b u h de-alami gejala serupa. Daerah nyeri yang ngan lambat, dan kaki tidak berkeringat.kecil menjadi lebih besar, sangat nyeri Pasien akan mengeluh bahwa kuhtnyabila disentuh. keras, dan berwarna me- menjadi tipis dan luka kecil sukar sem-rah. Perluasan daerali nyeri terjadi se- buh dan kakinya selalu dingin.258 Diagnosis Fisilc

Anatomi Pembuluh Darah Tungkai Vena varikosa adalali penyakit sistem masif, misalnya pada elefantiasis. Dapatvena yang paling sering ditemukan. Vena pula bersifat unilateral. Obstruksinyayang berdilatasi d a nberkelok-kelok tim- bisa kongenital, misalnya pada penyakitbul pada satu atau kedua ekstremitas Milroy; malignan, misalnya pada limfo-bawah. Keadaan i n i m e n i m b u l k a n gejala ma yang menyerang kelenjar limfe pel-berupa rasa berat pada tungkai d a n m u - vis; atau infeksius, seperti pada filariasis.dah lelah, tetapi lebih sering merupakankeluhan kosmetik. Alir bahk vena yang Anatomiburuk menyebabkan edema pergelangan Gambar 13.1 melukiskan a n a t o m i ar-kaki, hiperpigmentasi stasis pada kulit teri dan vena tungkai.dan trombosis vena karena stagnasi. Pemeriksaan Dasar Insufisiensi saluran limfatik menye- Pemeriksaan sistem pembuluh darahbabkan edema. Edema tersebut dapat Penyakit Pembuluh Darah Tepi 259

tepi terdiri dari observasi perubahan ku- tidak teratur menandakan suatu penya-ht dan jaringan ikat, palpasi nadi perifer, kit arteri akhir (diabetes mehtus) ataua u s k u l t a s i p e m b u l u h d a r a h besar d i se- emboli. Daerah demarkasi yang meli-belah p r o k s i m a l daerah i s k e m i k , dan be- batkan seluruh daerah perfusi arteriberapa tes sederhana. Ekstremitas bawah akhir (ibu jari kaki, kaki) menunjukkanbiasanya lebih sering menderita penyalcit penyakit arteri besar — baik karena ate-pembuluh darah tepi daripada bagian tu- rosklerosis ataupun e m b o l i yang besar.buh lainnya. U n t u k kebanyakan pasien, Jaringan yang mengalami infark akutobservasi perubahan k u h t dan jaringan dingin dan nyeri.lunak pada ekstremitas bawah, palpasiA . karotis, A . radiahs, A . ulnaris, A . fe- Perhatikan lokasi ulserasi dan per-morahs, A . dorsahs pedis, dan nadi tibia- ubahan kulit. Ulserasi yang disebabkanhs posterior, dan palpasi edema m e r u - oleh penyakit vena dukuti oleh tanda-pakan suatu pemeriksaan yang cukup tanda stasis kronis: edema, hiperpigmen-memadai. Bila keluhan atau kelainannya tasi, dan seringkali kulit yang kasar.memang mengharuskan pemeriksaan ini Ulserasi vena seringkali terjadi di daerahdapat diperluas secara selektif. pretibia dan pergelangan kaki. Infark ka- rena penyakit arteri terutama sering me-Inspeksi nyerang arteri akhir distal, terutama Inspeksi ekstremitas bawah dilaku- pada jari kaki.kan untuk melihat adanya edema, ke- Arteri brakiahs paling sering terlihatrontokan rambut, penebalan kuku, vena berkelok-kelok dan berdenyut yang me-varikosa, dan daerah atrofi subkutan ka- n u n j u k k a n adanya aterosklerosis siste-rena infark lama. Perhatikanlah adanya mik. Bila mengalami arteriosklerosis,penebalan dan hiperpigmentasi kulit pembuluh tersebut memanjang danyang disebabkan o l e h stasis kronis. berjalan berkelok-kelok ke bagian medial lengan atas. Pulsasi dengan cepat dapat Carilah daeran yang mengalami ne- terlihat. Jika pasien normal menyilang-krosis jaringan — ulserasi terbuka dengan kan tungkainya di atas lutut, akan terli-dasar granulomatosa merah atau infark hat pulsasi pada tungkai yang tergan-iskemik dengan gangren basah atau ke- tung. Ini merupakan petunjuk berhargaring. Pada gangren basah, jaringan ber- tentang sehatnya p e m b u l u h darah terse-warna kehitaman dan mengehlingi but.daerah infark hitam yang basah, berbaubusuk, dan kadang-kadang purulen. Pada Palpasigangren kering, jaringan terlepas sendiri Palpasi arteri harus merupakan bagi-seringkali hanya disertai sedikit rasa nye-ri. Suatu keropeng hitam yang keras dan an setiap pemeriksan fisik. Hasilnyaatrofi kuht dan jaringan lunak menun- harus dicatat dengan cermat untuk ru-jukkan bahwa daerah tersebut meng- jukan di kemudian hari. Nadi ekstremi-alami infark. Perhatikanlah pola daerah tas bawaii adalah paling penting. D e n y u tyang sakit dan garis-garis demarkasi an- A. femoralis harus diraba tepat padatara jaringan n o / m a l dengan perfusi yang tempat keluarnya di pangkal pahabaik dan jaringan iskemik yang berde- (Gambar 13.2). A. pophtea terletak pro-katan. Kelompok infark-infark yang funda dan sedikit medial dari garis te-260 Diagnosis, Fisik

Palpasi Nadi \Gambar 13.2. Palpasi arteri femoralis. A. femo- Gambar 13.4. Palpasi arteri dorsalis pedis. Ar-ralis akan ditemukan di sepertiga tengah liga- teri ini terletak tepat lateral dari tendo eksten-mentum inguinale. Nervus femoralis terletak sor ibu iari kaki.tepat lateral dari arteri tersebut dan vena fe-moralis terletak tepat medial dari arteri terse-but.Gambar 13.3. Palpasi arteri popUtea. Lutut se- Gambar 13.5. Palpasi arteri tibialis posterior.dikit ditekuk dan kedua tangan melakukan pal- Arteri ini berjalan tepat di belakang maleoluspasi pada fosa popUtea. medialis.ngah fosa poplitea (Gambar 13.3). Min- geraklah k e medial sampai teraba denyuttalah pasien memfleksikan lututnyad a n nadi tersebut. A . tibiahs posterior berja-palpasilah dalam-dalam dengan satu atau lan d i tengah-tengah antara maleoluskedua tangan. A . dorsalis pedis berjalan medialis d a n tendo AchiUes (Gambartepat lateral terhadap otot ekstensor ha- 13.5). Salah satu diantaranya, tetapi ja-lusis longis di daerah metatarsal (Gambar rang-jarang kedua-duanya, mungkint i -13.4). Mulailah palpasi dari daerah la- dak ada secara kongenital atau terdapatteral dengan ujung beberapa jari dan ber- di tempat lain pada orang normal. Penyakit Pembuluh Darah Tepi 261

Dua tessingkat dapat digunakan un- A. poplitea, A. dorsalis pedis, nadi tibialistuk menilai perfusi. Pertama, nilailah posteriorwaktu pengisian kapiler jari kaki. Tekan- Edema dan perubahan kulitlah sebuah jari kaki sampai memucat danberwarna putih. Lepaskan tekanan Auskultasidengan cepat dan perhatikan waktu yang Arteri-arteri besar yang terletak proksimaldiperlukan untuk kembahnya warna me- dari daerah yang sakitrah muda pada jari tersebut. Waktu em-pat sampai enam detik adalah normal. TesKedua, angkatlah tungkai pasien sampai Pengisian vena, dependent ruborkakinya menjadi pucat. Pergerakan kaki Tes Allen bila ada indikasiyang ringan mempercepat proses terse-but. Jika terdapat insufisiensi arterial, Penemuan-penemuan Umumkaki akan berwarna pucat seperti mayat, dan Tes-tes Khususdan bila kaki tersebut diturunkan k e m -bah, akan berubah menjadi biru keme- V e n a varikosa biasanya segera dapatrahan —dependent rubor. Pada saat ber- dihhat pada tungkai pasien yang berdiri.samaan, perhatikanlah w a k t u pengisian Dua sistem utama dapat terlibat. Venavena. Vena yang kolaps pada bagian dor- safena parva berasal dari belakang m a -sal k a k i pasien n o r m a l harus terisi dalam leolus laterahs d a nmenembus fasia pro-waktu 1 0 - 1 2 detik setelah kakinya ditu- funda setinggi pertengahan paha. Venarunkan kembah. safena magna dimulai tepat anterior ma- leolus medialis, berjalan tepat d i bela-Auskultasi kang kondilus femoralis mediahs, d a n bergabung dengan vena femoralis d i hpatBila denyut nadi tak teraba pada sua- paha. Vena safena magna adalah vena terpanjang d idalam tubuh.tu ekstremitas atau bila ada perubahan Vena varikosa menggelembung, ber-iskemik, pindahlah k e nadi paling distal benjol-benjol, d a n berkelok-kelok.K e - dua sistem ini berhubungan dengan venayang dapat dipalpasi d a ndengarkan de- profunda melalui vena perforata yang menembus lapisan fasia superfisiahs. Da-ngan cermat dengan menggunakan lam keadaan normal, vena perforata mempunyai katup untuk mengahrkandiafragma stetoskop. Terdengarnya darah hanya dari luar k e dalam. Demi- kian pula, vena safena magna dan parvabruit dapat m e n u n j u k k a n tempat obs- mempunyai katup satu arah yang hanya m e m u n g k i n k a n aliran darah k e atas.truksi (Tabel 13.1). Varikositas dapat disebabkan oleh i n - kompetensi katup, baik katup vena per-Tabel 13.1. Pemeriksaan Pembuluh Darah Tepi forata m a u p u n vena safena, yang menye- bibkan terjadinya aliran balik.Inspeksi rambut, penebalan Edema, kerontokan Bila vena varikosa terlihat sewaktu kuku pasien berdiri, tes Trendelenburg akan membantu menilai kompetensi katup.Hiperpigmentasi dan kekasaran kulitUlserasi dan infarkVarikositasPerhatikan pola dan lokasi perubahanPalpasiA. karotis, A. radialis, A. ulnaris, A. femo-ralis262 Diagnosis Fisik

Testes KhususGambar 13.6. Tes Trendelenburg untuk vena varikosa. A, Pasien dengan tourniquet yang dipasangpada paha atas, dan berada dalam posisi berdiri. Sedikit pengisian dari bawah menyarankan bahwakatup vena komunikans tidak kompeten. B, Tourniquet dilepaskan dan terjadi pengisian venadengan sangat cepat dari atas, yang menunjukkan tidak kompetennya katup vena safena.magna.Mintalan pasien kembaU k e posisi ber- ruhlah pasien berbatuk. Bila katup uta-baring d a nangkatlah tungkai yang sakit ma pada pertemuan kedua vena ini tidaksampai pembuluh vena kosong sama se- kompeten, anda akan merasakan adaityakah. Kemudian pasang tourniquet pada penjalaran impuls. Kemudian, letakkanpaha atas d a n mintalah pasien berdiri. jari-jari tangan anda pada massa variko-Jika varikositas tersebut sekarang terisi sitas yang lebih rendah d a n peganglahsebagian dari bawah, m a k a katup vena bagian atas v. safena magna dengan jari-perforata tidak kompeten, sehingga me- jari tangan lainnya. Sekah lagi, adanyamungkinkan ahran darah dari sistem ve- penjalaran impuls k e bawah menunjuk-na profunda k e sistem vena superfisiahs. kan tidak kompetennya katup.Bila sistem vena tersebut tetap kolaps,lepaskanlah tourniquetnya. Pengisian Palpasi arteri ekstremitas atas adalahyang cepat dari atas m e n u n j u k k a n bah- penting bila harus dipasang kateter arteriwa terdapat kelemahan pada katup ve- pada arteri perifer. Gambar 13.7 melu-na safena (Gambar 13.6). kiskan tes Allen, yang harus dilakukan untuk membuktikan cukupnya perfusi Palpasi vena varikosa akan menegas- tangan sebelum dilakukan kateterisasi ar-kan hal i n i . M u l a - m u l a palpasilah V . safe- terial pada lengan.na magna d idekat hpat paha d imana iabergabung dengan V .femoraUs d a n su- E d e m a pergelangan kaki dapat dise- babkan oleh obstruksi Umfatik, penya- PenyakitPembuluh D a r a h Tepi 263

Gambar 13.7. Tes Allen. Tekanlah arteri radialis dan arteri ulnaris dan mintalah pasien untuk menge-pal dan membuka kepalannya kembali untuk mengosongkan darah dari tangannya. Sekarang, tekan-lah satu arteri saja dan perhatikan pola memerahnya tangan. Dalarn gambar ini pasien tersebut ti-dak mempunyai arkus palmaris; oleh karena itu, hanya separuh tangan yang mengalami kemerahan.kit vena, oklusi arterial akut, atau ren- Penemuan-penemuan Umum pada Penyakitdahnya tekanan onkotik. Pittmg dide- Arteri dan Venateksi dengan melakukan tekanan yangkuat dengan ujung jari tangan anda pada Gambar 13.8. Pitting edema. Bila ibu jari ta-suatu penonjolan tulang (Gambar 13.8). ngan ditekankan pada jaringan lunak tunghaiJika tekanan tersebut dilepaskan, akan bawah, akan meninggalkan cekungan.terlihat dan teraba cekungan yang mene-tap. Ini paling sering disebabkan oleh E m b o h multipel ditandai oleh k e -pe*iyakit vena. Mungkin karena hiperten- l o m p o k daerah infark jaringan yang ber-si vena setempat akibat varikositas atau batas jelas (Gambar 13.10). Emboli-t r o m b o f l e b i t i s lama, hipertensi vena sis- p e m b u l u h darah besar akut d a n infarktemik pada payah jantung kongestif, ditandai oleh nyeri hebat secara tiba-ti-atau kurangnya tekanan onkotik karenahipoalbuminemia. Akhirnya, edematersebut m e m p u n y a i sifat seperti seponyang khas bila dipalpasi. Hiperpigmentasi, edema, dan ulserasisuperfisial m e n c i r i k a n dermatitis stasissekunder terhadap edema kronik karenasebab apapun (Gambar IS.9). Pittuigedema unilateral selalu berarti penyakitlokal, seringkah penyakit arterial ataulimfatik. Periksalah dengan cermat de-nyut nadi d a n kelenjar limfe regionaluntuk mehhat adanya kelainan.2 6 4 Diagnosis F i s i k

Gambar 13.10. Insufisiensi vaskuler pada kaki. Pasien ini menderita emboli perifer kecil mul- tipel yang menyumbat arteriol distal.Gambar 13.9. Dermatitis stasis. Gambar 13.12. Ulkus perforata pada diabetes. Tanda panah menunjukkan ulkus, dan daerah berwarna terang di sekitar ulkus adalah kalus.Gumbar 13.11. Gangren Iculit ekstremitas ba- ba, ekstremitas dingin, pembengkakan,waii sekunder terhadap emboli yang berbentuk dan kemudian jaringan iskemik yang ber-pelana pada bifurkasi aorta. batasan dengan gangren (Gambar 1 3.11). Penyakit Pembuluh D a r a h Tepi 2 6 5

Infark arteri akhir karena diabetes me- Latihan Pemeriksaan Fisikn i m b u l k a n nyeri s e d a n g , kronis, dan Tentukanlah lokasi arteri-arteri terse-k a m b u h dengan lebih hebat. D i s t r i b u s i - but pada kedua sisi: A . brakialis, A . ra-nya tidak teratur d a n menyerang arteri diahs, A .ulnaris, A .femoralis, A . poph-akhir d i mana saja pada ekstremitas ba- tea, A .dorsalis pedis, dan A . tibialis pos-wah. Lesi tersebut lambat sembuh. Tan- terior. Kemudian, ukurlah w a k t u pengisi-da-tanda neuropati perifer pada lengan an kapiler jari kaki d a n w a k t u pengisianyang sakit biasanya menonjol (Gambar vena kaki. Sekarang lakukanlah tes Allen13.12). (Gambar 13.7).2 6 6 Diagnosis F i s i l i