Bab II. Keluhan-Keluhan yang Sering Pada Gastroenterologi

BAB II KELUHAN.KELUHAN YANG SERING PADA GASTROENTEROLOGI Keluhan yang diajukan seseorang penderita yang diambil dengan teliti akan banyak rnembantu menentukan diagnosa dari sesuatu penyakit. Banyak macam keluhan yang diajukan oleh seseorang penderita di bidang saluran makanan. Walaupun demikian tidak selalu keluhan-keluhan mengenai perut yang berhubungan dengan kelainan pada saluran makanan. Oleh karena itu perlu sekali dalam mengambil anamnese dari sese_ orang penderita, diperlukan suatu kesabaran. 1. Keluhan pada mulut Yang sering diajukan ialah bau mulut yang tidak sedap, atau rasa tidak enak atau rasa pahit pada mulut, rasa pedih atau tebalpada lidah'mungkin dapat disebabkan karena pada murut sendiri,atau dapat karena penyakit dari saluran pernafasan (hidung,paru-paru). Rasa tidak enak pada mulut yang menetap biasanyadisebabkan karena keluhan psikhis.2. Anoreksi Keluhan nafsu makan menurun dapat ditemukan pada semuapenyakit, termasuk juga penyakit saluran makanan. Selain daripada itu iuga dapat ditemukan pada p€nderita dengan kelainanjiwa, atau jiwanya yang labil dan ini disebutkan anoreksianervosa.3. Dislagia Disfagia adalah merupakan keluhan yang disebabkan kelain-an pada esofagus, yaitu timbulnya kesulitan pada waktu menelanmakanan atau cairan, oleh karena itu bukan disebabkan faktorpsikogen. Ada beberapa riwayat penyakit yang perlu diperhatikan.untuk menentukan diagnosa lebih lanlut. 17

3.1. Kesulitan menelan terjadi baik pada bentuk makanan padat maupun cairan, terutama bila terjadi relluks nasal, berarti adanya kelainan saraf (neuromuscular disorder).3.2. Kesulitan meneruskan makanan dari mulut ke dalam iambung biasanya disebabkan oleh kelainan dalam tenggorokan, misalnya infeksi atau tumor di oropharynx, larynx, spasme dari oto cricopharynx3.3. Rasa terhentinya makanan di daerah retrosternal setelah rnenelan makanan, biasanya disebabkan kelainan dalam esofagus sendiri, yaitu timbulnya regurgitasi, refluks asam, rasa nyeri di dada yang intermitten, misalnya pada akhalasia, karsinoma esofagus, spasne yang difus pada esofagus.4. Heartburn \"Heartburn\" adalah perasaan seperti terbakar di substernalatau dada. Umumnya penderita tidak mengeluh rasa nyeri alausakit di dada melainkan rasa seperti terpakar. Biasa dijumpaipada keadaan dengan kelainan di esofagus. Bila perasaantersebut di atas berat dan berlangsung terus menerus makabiasanya mengeluh nyeri yang lokasinya di bawah sternal. Olehkarena itu perlu dibedakan dergan infark myokard. Bila \"heart-burn\" disebabkan oleh refluks esofagitis, peras:lan tersebultimbul setelah makan banyak atau akibat perubahan posisi waktutidur terlentang kemudian mirirB kekanan. Heartburn dapat jugatimbul pada spasme esofagus bilamana disertai disfagia. Untukmengurangi perasaan tersebut di atas, dapat dianjurkan denganminum air atau antasida, atau pada waktu tidur dianjurkan miringke kiri.5. l{ausea dan vomitus Perasaan mual dan timbulnya muntah-muntah banyak di-jumpai pada berbagai penyakit.18

glottis menutup larynx & cart. cricoidea ter- esofagus dorong kedePan di latasi diafragmare laksasi ko ntraksicardiacsoh i ncter fundus meregang0tot perut isi iambung dido- rofig ke luar ke-berkontra ksi esofagus hi perkontraksi pada insisura an gu lar is Gb, 2 - 1. Bagan muntah. (disaiin dari : Searte. Researcn Se:v Med,s4 : 2, tg56l.5\"7. Nausea Beberapa rangsangan yang dapat menimbulkan rasa mual,diantaranya ialah : rasa nyeri dalam perut, rangsangan labirin,daya ingat yang tak menyenangkan. Umurnnya letak yang tepatdari impuls rangsangan tak diketahui dengan pasti. perasaanmual umumnya disertai dengan timbulnya hipersalivasi. Selarnaada rasa mual, tonus lamburg menurun, begitu juga peris-taltik dalam lambung berkurang atau bahkan menghilang.Sebaliknya tonus duodenum dan jejunum bagian proksimalmenaik, sehingga timbul refluks isi duodenum ke dalam lambung. 19

5,2. Vomitus Muntah-muntah adalah merupakan keadaan di mana semuaisi lambung dikeluarkan melalui mulut. Timbulnya muntah-muntahsebagai akibat karena kontraksi yang kuat dari antrum danpilorus atau timbulnya anti peristaltik yang kuat pada atrtrumdengan disertai relaksasi dari otot-otot sfingter kardia, disusulmelebarnya esolagus dan menutupnya glotis. Di samping itu jugatimbul kontraksi ptot-otot perut dan otot dialragma untukmembantu mengeluarkan isi lambung ke mulut' Vomitus tidak selalu merupakan keluhan utama dari ulkuspeptikum. Pada penderita dengan gastrektomi partialis biasanyabila timbul muntah-muntah diikuti dengan muntah empedu'Muntah-muntah pagi hari sebelum makan pagi biasa diiumpaipada penderita yang sedang hamil, Benderita dengan uremia,alkoholisme. Timbulnya muntah-muntah segera setelah makan dapat dijum-pai pada penderita psikoneurotik, penderita ulkus peptikum yangletaknya dekat pilorus. Tetapi bila timbul muntah lebih dari 1 iam'dapat dijumpai pada gangguan motilitas lambung atau karenaobstruksi.Terapi terhadap Naussa dan Vomitus Pengelolaan penderita yang mengalami rasa mual, sebaiknyadihindari semua makanan dan minuman yang dapat menambah tim-b ulnya keluhan tersebut, misalnya makanan/minuman yangmerangsang lambung (rasa pedas, masam, malcanan yangberlemak) , Kepadanya dianjurkan untuk makan dalam porsi kecilberulang kali. Penderita yang sedang muntah-muntah sebaiknya un-tuk sementara tidak diberi makanan dulu\" Sebaiknya diberikanminuman yang mengandung garam oralit, untuk mencegah tim-b ulnya dehidrasi. Bila muntah-muntahnya seringkali sehinggamenimbulkan dehidrasi perlu diberikan infus NaCl bergantian denga nRinger laktat, samPai rehidrasi, Beberapa obat yang dapat diberikan, untuk mengatasi nauseadan vomitus, di antaranYa: 20

1, Golongan fenotiazin. (klorpromazin, triflupromazin, tionidazin, flufenazin. perfenazin, dan lain-lain). Obat ini bekerja pada susunan saraf pusat dan otonom, dan merupakan obat anti mun- tah utama. Efek samping terutama pada disfungsi otonom.2. Golongan butirofenon (haloperidol, droperidol). Efek far- makologis mirip dengan golongan fenotiazin. Efek samping terutama timbul sedasi dan reaksi ekstrapiramidal.3. Metoklopramid . Suatu derivat dari prokainamid. Bekerjanya pada susunan saraf pusat maupun perifer. yang merangsang motilitas lambung d an usus halus, dengan demikian mencegah stasis dan dilatasi dari lambung, sehingga mencegah timbulnya refleks muntah, Efek samping yaitu timbulnya sedasi, diare dan reaksi ekstrapiramidal.4. Domperidon Obat ini tergolong baru, adalah derivat: benzinamidazol merupakan antagonis dopamin, mempunyai khasiat antiemetik yang lebih baik daripada rnetoklopramid, dengan efek samping lebih rendah. Domperidon mempunyai khasiat gastrokineti k (obat yang merangsang aktivitas lambung dan akan membantu pengosongan isi lambung, meningkatkan koordinasi an- troduodenal, mengoreksi gangguan motilitas lambung, dan merangsang pengeluaran prolaktin.6. Nyed Epigastrik Sering kita menghadapi penderita yang datang berobat dengankeluhan nyeri di daerah epigastrium. Bahkan keluhan semacam inisering dianggap remeh, karena terlalu banyak penderita mempunyaikeluhan semacam ini, dan selalu dibuat diagnosis sakit lambung.Penulis berpendapat hal semacam ini tidak benar, karena banyakorgan lain yang dapat memberikan keluhan di perut atas. Flasa nyeri di perut atas dapat disebabkan oleh kelainan organdalam rongga perut dan organ dalam rongga ds!6(1,2,3). Organ didalam rongga perut yang sering memberikan keluhan nyeri di perutatas, antara lain penyakit saluran makan(lambung, duodenum, usushalus, usus besar), hati, empedu dan salurannya, pankreas. 21

Sedangkan organ dalam rongga dada yang sering memberikan keluhan nyeri di psrut atas, adalah esofagus, jantung,.6.1 Anamnesis Rasa nyeri atau rasa tidak enak di epigastrium merupakan keluhan umum yang sering diremukan yang disebabkan kelainan o rgan di dalam rongga perut. Berdasarkan pengalaman Penulis dari para penr:erita yang datang be,obat di UPF llmu Penyakit Dalam RSU Hasan Sadikin Bandung lebin kurang 16% mempunyai keluhan tersebut di atas. Untuk menentukan diagnosis rasa nyeri atau rasa tidak enak di epigastrium harus dilakukan pengambilan anamnesis yang secsrmat- cermatnYa(1,31. Yang harus ditanyakan ialah bagaimana sifat nyeri tersebut,apakah ada rasa pedih, merasa nyeri berdenyut-denyut, rasa nyeri hebat, dan lain-lain, Timbulnya.rasa pedih yang berhubungan denganmakanan biasanya disebabkan oleh kelainan lambung danduodenum. Rasa nyeri, disertai panas badan yang berdenyut-denyutdisebabkan oleh proses inTlamasi dari pankreas, kandung empedu,hati. Rasa nyeri yang hebat di daerah ulu hati yang menyebabkanpenderita gelisah sekali, dapat disebabkan perforasi ulkus peptikum,pankreatitis akut. Apakah perasaan nyeri tersebut menyebar ke punggung, kebahu, atau ke deda. Timbulnya rasa nyeri di daerah epigastrium yangmenyebar ke punggung b[asanya disebabkan oleh kelainan di kan-dung empedu dan pankreas. Apalagi rasa nyeri kolik disertai pen-jalaran ke bahu kanan akan memperkuat kemungkinannyadisebabkan oleh batu kandung empedu. Lain halnya bila rasa nyeriatau rass tidak bnak di daerah ulu hati menialar ke dada yang dapatmengakibatkan sesak nafas, hal inidapat dissbabkan oleh kelainanesofagus dan jantung. Sejak kapan pendorita mengeluh rasa nyeri, pedih atau tidakenak,di perut atasT Apakah porasaan terssbut terus rnenerus,m6n€tap, hilang timbul, dipengaruhi oleh perqbahan posisi. Sebagaicontoh: rasa nyeri di perut atas yang berat, dirasakan berkurang padaposisi mernbungkuk. biasanya disebabkan oleh kelainan pankreas. Di samping keluhan nyeri, pedih, tidak enak di perut atas,apakah penderita.iuga mengeluh mual, muntah, rasa panas seperti22

terbakar di perut, perut k€mbung, nafsu makan berkurang, sesak nafas. Apakah penderita dapat melakukan defekasi secara teratur? Dengan mengambil anamnesis secermat-cermatnya akanm udah dapat menentukan kelainan salah satu organ yangmemberikan keluhan rasa nyeri, pedih, tidak enak di daerahe pigastrium.6.2. funyebab Nyeri Epigdsttik Seperti telah diterangkan di atas bahwa sebagai penyebab darinyeri epigastrik antaia lain:A. Kelainan organ di dalam rongga perutB. Kelainan organ di dalam rongga dada Kelainan tersebut di atas diuraikan s€cara spesifik sebagaiberikut:A. Kelainan Organ di dalam Rongga Perut Beberapa organ di dalam rongga perut yang sering .memberikan keluhan nyeri epigastrik antara lain: 1 Kelainan di lambung 2, Kelainan di usus halus, yang tersering adalah: duodenum, usus buntu 3. Kelainan di hati 4. Kelainan di kandung empedu dan salurannya 5. Kelainan di pankreas.1 Kelainan di Lambung Beberapa kelainan dilambung yang dapat menyebabkan keluhannyeri di epigastrium, m6nurut peneliti di luar negeri dan pengalamanPenulis sendiri, antara lain; gastritig akut dan kronis, tukak di lam-bung dan kanker lambung(1'2,4).1 .1. Gastritis Akut Keluhan utama dari gastritis akut, yang sering diajukanpenderita, adalah; rasa pedih, kadang-kadang timbul rasa berdenyut-denyut di perut atas yang ada hubungan dengan makanan. Tim-bulnya keluhan ini mendadak segera setelah makan makanan/minumminuman yang iritatif/korosif. Keluhan yang diajukan umumnyaberat, Berdasarkan pengalaman Penulis sendiri sejak tahun 1972 sld 23

1 982, selalu ada penyebab yang menimbulkan keluhan tersebut, an-tara lain; sebelumnya terlalu banyak makan obat cap Macan, Naspro,dan lain-lain obat anti panas pada waktu pgrut kosong, obat ataubahan kimia yang bersifat asam pekat atau asam kuat. Penulis per-nah menemukan 12 kasus dengan gastritis akut setelah makan sateyang pedas, kemudian makan durian. Keluhan tersebut di atas adalah seialan dengan laporan peneliti-peneliti di luar negeri yang mengemukakan bahwa penyebab gastritisakut yang terbanyak adalah faktor eksogsn(1'2,3,4). Pemeriksaan jasmani menunjukkan penderita yang kesakitan d idaerah epigastrium dan nyeri pada perabaan (palpasi) di bawah pro-sesus slfoideus atau perut atas agak ke kiri.1 .2.. Gastritis Kronis Keluhan yang sering diajukan oleh penderita pada umumnya ber-sifat ringan, dan dirasakan sudah berbulan-bulan, bahkan sudahbertahun-tahun. Pa'da umumnya mengeluh, rasa tidak enak di perutatas, lekas kenyang, mual, rasa pedih sebelum atau sesudah makan.kadang-kadang mulut terasa masam. Pada pengamatan jasmani: tidak nampak kesakitan, pada pera-baan perut bagian atas kadang-kadang terasa sakit. Berdasarkandata'data yang dikumpulkan Fenulis selama tahun 1980-1986 diUPF llmu Penyakit Dalam RSU Hasan Sadikin Bandung insidensigastritis kronis yang memberikan keluhan nyeri di perut atas, adalahyang terbanyak yaitu 32olo. Sebagai penyebab yang sening ialah karena kurang teraturnyawaktu makan, faktor psikis, infeksi bakteri, terlalu sering minumminuman keras. Hal ini analog dengan pendapat dari Sewars, Gaz-zard dan Vilardell yang mengemukakan bahwa keiuhan nyeriepigastrik bersifat ringan dan'diderita sudah berbulan-bulan ataLJb erta hun-ta hun{1 ,3,6} .1 .3. Ulkus Ventrikuli (Tukak Lambung) Ulkus ventrikuli atau tukak lambung, sering juga memberikankeluhan rasa nyeri di perut atas. Di negara kita insidensi tukak lam-bung agak jarang. Berdasarkan penelitian Penulis (1981) selama satu tdl'runmenemukan 5 kasus tukak lambung dari 18 kasus tukak peptik{7).24

Keluhan yang diajukan antara lain; merasa nyeri, pedih di daerah perut atas di sekitar garis mediana agak ke kiri, terutama timbul beberapa saat {% - l jam) setelah makan. Di samping itu juga mengeluh rasa panas atau rasa seperti terbakar di ulu hati, mual, timbul rasa masam di murut dan sering disusur dengan ruktus. Penderita dapat menunjukkan tempat rasa nyeri/pedih yang terberat, yang umumnya di sekitar garis mediana atau agak ke kiri. Bila penderita dapat muntah, maka biasanya perutnya dirasa lebih enak, tetapi bila diisi makanan maka rasa nyeri/pedih dan panas seperti terbakar kambuh lagi. Kadang-kddang disertai keluhan timbulnya konstipasi, perut kembung, dan berat badan penderita dirasakan menurun, Keluhan semacam ini dirasakan sudah berbulan-bulan. Pada pengamatan jasmani, tampak sakit sedang. pada perabaan (palpasi) di perut atas agak ke kiri dari garis mediana terasa nyeri tekan dan tidak teraba suatu massa. Sebagai penyebab yang terbanyak ialah faktor makanan, emosi, stress. Gambaran semacam ini adalah sesuaidengan hporan penulis terdahulu(1,8,9,10, 1 1 I1 .4. Kanker Lambung Kanker lambung di negara kita agak jarang ditemukan. Ber-dasarkan data-data selama dua tahun (dari tahun l9g0 s/d l ggl ),Penulis menemukan 7 kasus kanker lambung tingkat lanjut yangdirawat di UPF Penyakit Dalam RSU Hasan Sadikin Bandung dan diRS Borromeus Bandung. K eluhan yang diajukan, antara lain; merasa tidak eriak di perutbagian atas, perut lekas kenyang, perut panas, pedih, kadang-kadang nyeri seperti dicubit-cubit, regurgitasi. Keluhan ini dirasakansudah berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Kemudian disusul naf _su makan menurun, berat badan menurun. Beberapa penderitamerasakan adanya benjolan di perut atas, yang nyeri tekan. Ada diantaranya yang mengeluh waktu defekasi, bentuk tinjanya lembekhitam pekat, yang ,menqnlukkan adanya perdarahan. Badandirasakan bertambah lemah. Pada pengamatan jasmani; tampak penderita yang kurus,anemik. Pada perabaan perut atas terasa suatu massa ireguler yangnyeri tekan. Gejala tersebut adalah sesuai dengan laporan prolla dankawan-kawan dan Goldsmith yang mengemukakan bahwa kanker 25

lambung tingkat lanjut msmberikan keluhan yang menyolok.Sedangkan kanker lambung tingkat dini kebanyakan memberikank eluhan mirip dengan keluhan gastritis kronis atau tukaklambung(12,131. Sebagai penyebab yang sering disebut-sebut antara lain:perubahan mukosa yang abnormal, karena makanan, faktorh erediter2. Kelainan di Usus Halus Usus halus yang sering memberikan keluhan nyeri atau tidakenak di perut atas, adalah: kelainan di duodenum, dan apendiskis..2.1 Kelainan di Duodenum Kelainan di duodenum yang sering memberikan keluhan nyerip6rut atas adalah duodenitis dEn ulkus duodeni' Keluhan dariduodenitis pada umumnya adalah rasa pedih, nyeri, panas di perutatas agak ke kanan. Kadang-kadang mengeluh mual. Sedangkankeluhan dari trlkus duodeni pada umumnya timbul rasa nyeri, pedih,rasa terbakar, ;nual. Keluhan ini t€rutama dirasakan 3-4 iam setelahmakan dan pada tengah malam sedang enak-enaknya tidur, sam-pai tcrbangun, Rasa nyeri berpusat di perut atas kanan garis mediaatau dekat umbilikus. Untuk mengurangi rasa nyeri, pedih, biasanyapenderita minum susu, stau makan pisang, roti dan lain-lainnya. Jad irasa nyeri telsebut dirasakan, terutama pada v,vaktu perut kosong. Pada pengamatan jasmani; teraba nyeri tekan atau palpasi diperut kanan atas dekat urnbilikus, Gejala-gejala tersebut diajukanoleh 5 kasus ulkus duodeni yang ditemukan Penulis selama satut ahun { 1 981 }, dan sesuai dengan penelitian Penulist erdahulu(10,1 1,14).2.2. Perlorasi Tukak Peptik Penulis sendiri (1981) menemukan s€orang penderita pria yangmengalami perforasi tukak duodeni(7). Pendsrita sudah bertahun-tahun mengeluh tukak duodeni, Kemudian mendadak merasa nyeriperut staE yang hebat menjalar ke punggung dan seluruh perut' P€rutmenjadi t€gang. Kadang-kadang penderita pingsan, karena serangannyeri perut yang hebat.26

Pada pengamatan jasmani; tampak penderita sakit berat. Ten- si menurun. Perut tampak kembung dan tegang, Nyeri tekan di d aerah tempst perforasi. Gejala-gejala tersebut di atas, Besuai dengan laporan Haubrich,Td riuealotvaesdajungRaeydnietre, myaunkgamnenpgaedmaukpakeanndebarihtawapkeerfluohraanstoi rtsuekbaukt lambung(15,1E1.2.3. Apendisitis Sering penderita apendisitis akut maupun kronis memberikankeluhan pertama timbulnya rasa nyeri, pedih di perut atas atau disekitar umbilikus. Di samping itu juga mengeluh nafgu makan menurun, mual, bahkan kadang-kadang disusul muntah-muntah.Keluhan tersebut untuk apendisitis akut hanya dirasakan beberapajam saja, kemudian disusul rasa nyeri berdenyut-denyut'menetapdi perut kanan bawah. Bahkan keluhan di perut kanan bawah ber-tambah menyolok sampai penderita gelisah karena kesakitan.Sedangkan untuk penderita apendisitis kronis keluhan nyeri perutatas atau sekitar umbilikus bersamaan timbulnya nyeri perut kananb awah yang diderita sudah berbulan-bular bahkan ada yang sudahbertahun-tahun, sehingga tidak jarang dibuat diagnosis gastritis, Darih asil porrgamatan Penulis selama dua tahun keluhan nyer.i perut atasterssbut pada pcnderita dengan ap€ndisitis sekitar 5O%, yang sesuaidengan penelitian Kerr dan pssl(17,18). Pada pengamatan jasmani; untuk apendisitis akgt tampakpenderita yang kesakitan, jalannya agak membungkuk ke depon,Tampak perut agak tegang. Nyeri tekan di perut atas tetapi lebihjelas nyeri tekan dan nyeri lepas di perut kanan bawah. Sedangkanuntuk apendisitis kronis tidak nampak penderita yang kesakitan.Tetapi pada perabaan pdrut teraba nyeri tekan di perut atas, danlebih jelas nyeri tekan dan nyeri lepas di perut kansn bawah.3. Kelainan di Hati Berdasarkan penelitian Penulis (1982) kelainan hati yangmemberikan keluhan nyeri perut atau :asa tidak er.:ak di perut atas,I ntara lain: hepatitis virus, abses hati, dan *anker hati. Hal somacamini, sejalan dengan laporan Psncliti bin(1e,2o,211. 27

3 .1 . Hepatitis Virus lnsidensi hepatitis virus selama 5 tahun berdasar penelitianPenulis yang dirawat di UPF Penyakit Dalam RS Hasan Sadikin Ban-dung antara n977'198'l ) adalah 22,3o/o dari seluruh penderitapenyakit hati. Keluhan yang sering diajukan penderita antara lain: setelah panas3-5 hari, nafsu makan menurun, mual, tidak enak atau rasa nyeridiperut atas kanan, badan lemah, lekas capai, diketahuinya warnaurine kuning tua seperti air teh. Oleh teman atau saudaranyadikatakan tampak kuning pada mata. Pada pengamatan jasmani, sklera mata, kulit tampak ikterik, hatiteraba sedikit membesar, lembek dan sedikit nyeri tekan(le'20r.3.2. Abses Hati Di lndonesia insidensi abses hati masih tergolong banyak. ln-sidensi abses hati yang dirawat di UPF Penyakit Dalam RS HasanSadikin Bandung antara 1977-1981 adalah 4,O7o/o dari seluruhpenyakit hati. Keluhan yang diaiukan pada penderita antara lain: nyeri perutatas yang berdenyut-denyut, badan panas. Letak nyeri perut tersebuttergantung dari letak abses. Letak abses hati yang terbanyak ialahdi hati lobus kanan. Jadi rasa nyeri tersebut terletak di perut kananatas. Kalau untuk jalan, untuk mengurangi rasa nyeri, penderitamemegang perut yang sakit sambil membungkukkan badan ke depankanan. Lebih kurang 1/7 penderita letak abses hati di lobus kiri. Rasanyeri berdenyut-denyut terletak di perut atas Di samping keluhantersebut, juga timbul mual, kadang-kadang sampai muntah, nafsumakan berkurang. Semua penderita tersebut mempunyai riwayatpenyakit disentri berbulan-bulan atau bertahun-tahun yang tidakmendapat pengobatan semPurna. Pada pengamatan jasmani, tampak penderita yang kesakitan.Kalau jalan membungkuk ke depan kanan sambil memegang perutyang sakit. Badan teraba panas. Hati membesar dan membengkak.Pada tempat abses teraba lembek dan nyeri lsl5i{21'22'2s}.3.3. Kanker Hati lnsidensi kanker hati -primer di lndonesia cukup tinggi' Ber-dasarkan penelitian Penulis {1 975} sebanyak 52,4o/o penderita28

datang berobat dengan keluhan nyeri perut kanan atas atau diepigastrium, atau di, kedua tempat tersebut di 3165(241. Rasa nyeritersebut tidak akan berkurang dengan pengobatan apapun' Sifatnyer:i,biasanya sebagai nyeri tumpul, terus menerus, yang makinlama makin bertambah berat, apabila bergerak' Rasa nyeri tersebuttimbul karena pembesaran hati, peregangan kapsula Glisoni danadanya rangsangan pada peritoneum. Di samping keluhan tersebutdirasakan adanya benjolan di perut atas atau di perut kanan atas.Nafsu makan berkurang, badan makin lemah dan mengurus. Pada pengamatan jasmani, tampak penderita yang lemah. Tam-pak adanya benjolan di perut atas. Hati teraba membesar, keras,berbenjol-benjol, tepi hati tumpul. Pada auskultasi di daerah tumor,kadang-kadang terdengar bising pembuluh darah {hepatic bruit), dankadang-kadang terdengar bising gesekan (friction rub), yangd isebabkan oleh perihepatitis(25'26).4. Kelainan di Kandung Empedu dan Salurannya Kandung empedu dan salurannye yang sering memberikankeluhan nyeri epigastrium antara lain; batu empedu (kolilitiasis), batudi saluran empedu {koledokolitiasis} dan kolesistitis. Keluhan yang diajukan penderita, antara lain; timbulnya rasanyeri hebat seperti diperas-peras di perut kanan atas menjalar keepigastriurn, punggung dan bahu kanan. Biasanya timbulnya rasanyeri pada tengah malam atau pagi hari. Pada umumnya rasa nyeritersebut terjadi setelah penderita makan banyak, setelah makanberlemak. Di samping rasa nyeri juga timbul panas, dan iasa mual, Pada pengamatan iasmani; tampak penderita gelisah, kesakitankadang-kadang sklera mata ikterik, nyeri tekan di perut kanan atas,tanda Murphy positif . Kelainan di kandung empedu dan salurannyabanyak ditemukan pada kaum wanita berusia lebih dari 40 tahun,m ultiPara, gemuk{l,3,19).5. Kelainan pada Pankreas O rgan pankreas sering juga memberikan keluhan nyeri epigastrk,antara lain; pankreatitis baik akut maupun kronis, dan kankerPankreas(1'3). 29

5.1 . Pankreatitis G ambaran yang khas dari pankreatitis akut ialah: rasa nyeri diepigastrium yang hebat. Sifat nyeri timbulnya mendadak dan terusmenerus, seperti ditusuk-tusuk dan rasa terbakar. Kargna sangatnyeri di perut, penderita menjadi gelisah. Perasaan nyeri tersebutm ulai di epigastrium kemudian menjalar ke punggung. Beberapa jamkemudian, perasaan nyeri tersebut menjalar ke soluruh perut danperut menjadi tegang. Timbui rasa mual, kadang-kadang muntah.Sedangkan penderitd pankreatitis kronis juga mengeluh rasa nyeridi perut bagian atas. Rasa nyeri juga seperti ditusuk-tusuk ataudiperas-peras. menjalar ke punggung disertai mual-mual dan mun-tah. Sering penderita mempunyai keluhan semacam yang sifatnyahilang timbul, sehingga tidak larang dibuat diagnosis sakit lambung..Pada pankreatitis kronis tidak ada keluhan rasa pedih, melainkandisertai tanda-tanda diabetes mellitus atau keluhan steatorrhoe, Pada pengamatan jasmani: tampak penderita gelisah, kesakitan,bahkan ada yang menjerit-jerit. Didaerah perut tampak tegang, nyeripalpatoir di perut atas di sekitar umbilikus. Faktor presipitasi timbulnya pankreatitis adalah sebagai akibatmakan atau minum terlalu banyak mengandung alkohol, trauma diPerut, infeksi bakteri{27'28,29}.5.2. Kanker Pankreas Berdasarkan penelitian Penulis dar! perrnulaan tahun 1974 sam-pai pertengahan tahun 1979 di UPF Penyakit Daiam RS HasanSadikin Bandung, telah dirawat 18 rasus dengan diagnosis kar-sinoma pankreas(30). Keluhan yang diajukan penderita adalah tim-bulnya rasa nyeri di epigastrium, yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk sudah berbulan-bulan. Serarigan nyeri dapat terus menerusatau dapat interrniten. Tetapi perasaan nyeri tersebut rnakin lamamakin sering yang dirasakan bertprnbah berat, dan dirasakanberkurang bila penderita duduk sambil inembungkukkan badan. Naf -su makan berkurang, mual, berat badan menurun. Untuk karsinomapankreas di kaput biasanya disertai keluhan mata dan bada nm enguning, gatal-gatal. Pada pengamatan jasmani tampak penderita kakhektis,kesakitan, kadang-kadang anemik, ikterik. Di perut teraba suatu30

massa berbenjol-benjol keras, nyeri tekan di perut atas\" Posisipenderita tidur atau duduk membungkukkan badan. Gambaran tersebut sesuai dengan pendapat Seward, Spiro, Gaz-zard, Keynes dan Keith yang mengemukakan bahwa rasa nyeriberdenyut-denyut menjalar ke punggung, merupakan keluhan ter-b anyak sekitar 650/011'2'3,2st.B. Kelainan Organ di dalam Rongga Dada Organ di dalam rongga dada fang sering memberikan keluhannyeri atau tidak enak di perut atas, antara lain: 1. Kelainan di esofagus 2. Kelainan jantung1 . Kelainan di Esofagus Berdasarkan pengalaman Penulis. selama tahun 198O-1981,menemukan 5 kasus kanker esofagus dengan keluhan: makanand irasakan sukar turun. dan ada disfagi sudah berbulan-bulan. Di sam-ping itu ada rasa nyeri di perut atas dekat prosesus sifoideus. Par.:permulaannya makanan padat yang memberikan keluhan t€rsebutdan dirasakan seperti tersangkut didada, hma kelamaan badan ber-tambah mengurus, dan makin lemah. Keluhan lain yaitu; timbulnyarasa nyeri di retrosternal. Kadang-kadang timbul muntah darah, Pada pengamatan jasmani; tampak penderita kurus, anemis,lemah. Teraba nyeri tekan di perut atas dekat prosesus riloideusatau di sifisternum. Kelainan esofagus lain hampir tidak pernah memberikan keluhann yeri epigaslTift t1,2,31.2. Kelainan Jantung Kelainan jantung yang sering memberikan keluhan nyeriepigastrik adalah infark miokard terutama dinding inferbr\" Rasa nyeriini menjalar ke dada, ke tenggorokan, kemudian disusul nyeri dadayang hebat seperti ditekan, sehingga penderita sukar bernafas. Disamping itu juga timbul pegal di lengan kiri. Pada pengamatan jasmani: tampak penderita gelisah, sakit berat,berkeringat dingin, kadang-kadang tensi menurun, nadi ireguler. 31

Gambaran tersebut sejalan dengan pendapat Seward danF reidberg11,31), yang mengemukakan bahwa setiap penderitaberusia lebih dari 40 tahun dengan nyeri perut atas menjalar ke dada,tidak boleh melupakan kerirungkinannya serangan jantung.rr rf Lambung-+ I ltesti n.-.> Kolon Gb.2-2 NYeriAbdomenK epustakaan 1. Seward C; Bedside diagnosis, Edinburgh: Churchil Livingstone Ltd. 100-1 22, (19741. Spiro HM; Clinicai Gastroenterology. London: Mc Millan Ltd, 126-127, (1978),3, Gazzard BG; Common Symptoms in Gastroenterology. Medi- cine, 1-8, (1980i.4. Schoen AM; Acute Gastritis. ln, Bockus HL eds. Gastroentero- logy Vol. 'l . Philadelphia, WB Saunders Co, 1-367, (1968),5. Hadi S, Wi<1jojo J, Abdurachman SA; Ascaris Found in Stomach During Panendoscopy in a Patient with Hemorrhagic Gastritis. Proceedings in APCDE; '1980 Sept, 57O-574.32

.6 Vilardell; Chronic Gastritb. ln; Bockus HL, eds. Gastroenterology . Vol L Philadelphia. WB Saunders Co, 368-404, (1968).7 Hadi S; Klasifikasi dan Diagnosa Ktinik Ulkus peptikum. Diajukan pada Simposiurri Nasional Ulkus peptikum. Kongres Perkumpuhn Gastroenterology I ndonesia l, Jakarta 1A-12 September ( 19BOl.8. Thomson TY; Advances in Gastroenterology. practitbner, 2O9: 489-495, (19721.L Vakil BJ, Dalal NY, Shah PH, Ahuja N; Madical Management of Peptic Ulcer Disease. Proc Sth Asian pasific Congress of Gastroenterology Singapore 1976; 4b-53. 1 0. Langman M. Williams JA; Peptic Ulcer and Other Disorders of the Stomach. Med Parke 198O Jan 19-28.1 1. Byrnes DJ, Hugh TH; Peptic Ulcer and Other bisorders of the Stomach. Medicine, 1/5 : 575-S82, (1992).12. Prolla JC, Kobayashi S, Kirsner B; Gastric Ulcer\" Arch lntern Med. 124 : 238-246, (1969|.13. Goldsmith HS, Chosh BC; Carcinoma of the Stomach, Am J. Surg 120 : 317-329, (19701.14. Shay H, Sun D; Diagnosis of Uncomplicated Chronic Ulcer. ln, Bockus HL, eds. Gastroenterology Vol l. PhiladelpHa. WB Saunders Co.466-521, (1968):1 5. Haubrich WS; Complications of Peptic Ulcer Disease. ln, Bockus HL, eds. GastroenterologyVol L Phladephia. WBSaunders. 563-613, (1968).1 6. Truelove SC, Reyneil PC; Disease of the Digestive gystem. O xford, Blackwell Scientif ic Publications, 210-229, (1gTZl.17 . Kerr JA; Appendicities. The Seven Anomalies. London. Butter- worth Co. 152-156, {197O).1 8. Deal DR; Acute Appendicitis. ln, Sleisingar and Fordtran, eds. Gastroeintestinal Disease. Philadelphia. WB. Saunders Co 1494-1499, (1972).19. Sherlock S; Disease of the Liver and Biliary System 6th ed. Oxford. Blackwell Scientific Publications. 244-249, 460-467, (1981).20. Koff RS, Galambos J; Viral Hepatitis. ln. Schiff. eds. Disease of the Liver. Philadelphia. JB Lippincott Co. 528-541, { 1 982}. 33

21 . Landa L. Croll NA; Amebic Liver Abscess. ln. Schiff , eds, Disease of the Liver. Philadelphia. JB Lippincott Co 124O-1243,. (1982).22, Monroe LS; Amebiasis. ln. Bockus HL, eds\" Gastroenterology Vol lV Philadelphia. WB Saunders, 195-219, (19761.23. Abdurachman SA, Hadi S; Some ClinicalAspects of Amoebic Liver Abscess\" Presented in Sixth Asian Pacific Gastroenterology Congress, Auckland. Febr 1G14, (1980).24. Hadi S, dan Kariadi SH; Karsinorna Hati di RS Hasan Sadikin 1972-1974. Dia.iukan pada Pertemuan llmiah FKUPIRSHS, 16-18, Januari (1975).25. Leevy CM, Popper Ft, Sherlock S; Diseases of the Liver and bii;ary Tract, London, Billing & Sons ttd. 79-80, (1979).2 6. Okucla K; Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma, Postgraduate course APASL, Hongkong, 10 : 1-1 1 (1982).27.Bank PA; Pankreatitis. Plenum Publ Co, 61-102, 189-205, ( 1 979).28. Kariadi SH, Hadi S; Pankreatitis Menahun. Diajukan pada Kongres Nasional Perhimpunan Gastroenterology lndonesia l, Jakarta 1O-12 September (1981),29. Kevnes WM, lcith RG; The Pancreas. London. William Heine- mann Med Books, 285-329, (1981).30. Hadi S, Abdurachman SA, Kariadi SH, Julianto; lncidence of Pancreatic Cancer in Bandung, lndonesia. Presented in 6th Asian Pacific Congress of Gastroenterology, Auckland, February 10-14th, (1 9801,31 . Friedberg CK; Acute Myocardial lnfarction. ln. Beeson PB and Mc Dermott W, eds. Textbook of Medicine. Phladelphia WB Saunders Co, 690-7O0, (1978).34

7. Nyeri Perut Banyak penderita yang mengeluh sakit perut. Rasa sakit perutbanyak macamnya. Walaupun demikian perlu ditanyakan timbul-nya rasa nyeri di perut apakah ada hubungan dengan makanan,apakah timbulnya terus menerus, adakah penjalaran ke laintempat (ke punggung, bahu, ulu hati, ke biji kemaluan dan lain-lainnya), nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri saperti diperas-peras,merasa sakit perut pada waktu atau sebelum buang air besar,atau waktu buang air kecil, dan masih banyak macamnya. Lokasi dan kualitas dari rasa nyeri perut dari berbagai organakan berbeda:.7 .1 Esofagus Bila keluhan nyeri disebabkan oleh kelainan dari esofagusbiasanya tempat nyeri di substernal. Kelainan pada esofagusbagian atas akan menyebabkan rasa nyeri di daerah tengkuk,sedang kelainan pada esofagus sepertiga bagian bawah, tempatnyeri, biasanya di sekitar processus xiphoideus. Bila timbulrangsangan yang berat maka timbul penjalaran nyeri ke pung-gung.7.2. Lambung dan duodenum Timbulnya nyeri yang berhubungan dengan makanan danberpusat di garis tengah epigastrium disebabkan oleh' kelainanlambung dan duodenum. Bila tempat nyeri dihipokhondriumkanan biasanya disebabkan oleh kelainan bulbus duodeni ataudiantrum lambung.7.3. Usus halus Kelainan pada jejunum sampai distal ileum akan memberikanrasa nyeri di sekitar umbilikus, yang mungkin dapat menjalar kepunggung bagian tengah bila rangsangannya sampai berat.7 .4. Usus besar Rasa nyeri yang disebabkan kelainan pada kolon larang 35

bertempat di perut bawah. Kelainan pada rektum biasanya akanmerasa nyeri sampai daerah sakral.7.5, Usus buntu Pada appendicitis akan memberikan nyeri yang dalan' ddnditusuk-tusuk yang berpusat diperut kanan bawah, kadang-kadang dapat menjalar diepigastrium atau kepinggang kanan.7.6. Kandung empedu dan salurannya Penyakit pada kandung rnpedu akan menyebabkan rasanyeri yang hebat yang bersilat seperti ditusuk-tusuk yang dalamatau seperti diperas-peras berpusat di hipokhondrium kanan yangmenjalar ke punggung di antara skapula atau sampai ke bahu.Sebab sistem bilier mendapat p€rsarafan dari serabut yang berasaldari T6 sampai T1g, terutama dari T9.7.7. Pankreas Rasa nyeri terdapat di tengah epigastrium atau dihipokhon-drium kiri, biasanya menyalar lc punggung bagian tengah, danbahu kiri. Pankreas mendapat persarafan dari T8 - '10. Sifatnyeri terasa menghebat dan dalam. Untuk menghindari rasa nyeribiasanya penderita membungkukkan badan.7.8, Organ dalam pelvis Basa nyeri di perut bawah bagian tengah dissrtai dengandisuria, polakisuria dapat disebabkan oleh kelainan pada kandungkemih. Lain halnya bila perasaan nyeri tersebut terutama timbulyang berhubungan dengan waktu menstruasi, disebabkan olehkelainan alat kandungan.7.9. Kelainan pada ginial Rasa nyeri perut yang msnetap atau bertambah hebat lebih darienam jarn pedu dipertimbangkan akan kemungkinannya tindakanpembedahan, misalnya pada appendicitis, kholesistitis akuta.Rasa nyeri perut disertai pans badan, takhikardi, berkeringatdingin perlu diportimbangkan *an kemungkinan timbul sepsis36

pada peritonitis, kholangitis, pyelonelritis, enteritis bakterialisyang berat. Penderita dengan obstruksi intestinal akan memberikan keluh-an nyeri perut hilang timbul, perut makin tegang, ridak dapatbuang air besar, flatus dan ruktus.8. Oiare Banyak pendet'ita penyakit yang sering mengeluh karenadiare bahkan ada di antaranya yang keluhan utamanya ialahmencret-mencret. Jadi diare merupakan suatu gejala dari padasuatu penyakit, dan bukan suatu penyakit tersendiri. Pada umumnya timbulnya diare karena passage bolusmakanan terlalu cepat dan teqanggungnya resorpsi air dalamusus besar, sehingga menyebabkan sering berak-berak. Bilaseseorang menderita diare, perlu sekali ditanyakan riwayatpenyakitnya, di antaranya ialah :1. Kapan timbulnya dan berap lamanya ia menderita diare i, Contoh: Setelah menderita diare, kemudian sembuh untuk beberapa hari, dapat kambuh lagi, misalnya pada kolitis ulserativa, diare psikhogenik, dan kolitis amebika yang kronis.2. Apakah penderita waktu tidur terbangun karena hiperperistaltik usus ? Pada keadaan biasa penderita mengalami diare pada waklusedang bangun. Tapi bila keadaan berat, maka tengah malamterbangun karena diare. Hal ini dapat dijumpai pada penderitakolitis ulserativa, salmonellosis, disentri akuta, dan pada enteritisregional.3. Bagaimana bentuk tinja ? Perlu sekali ditanyakan bentuk tinja.Pada kolitis ulserativa setiap saat tinjanya berwarna merah darahtua. Sedangkan pada penderita diare psikhogenik, regional 37

enteritis, sprue, sering tinjanya bebas dari warna merah darah. Tinja yang bergumpal-gumpal benvarna pucat dijumpai pada sindroma malabsorpsi. Tinja cair seperti cairan beras ter- dapat pada penderita El Tor. Tinia darah tenclir terdapat pada sindroma disentri (amoebiasis, shigellosis). Tinla banyak berlendir dapat dilihat pada beberapa penyakit, misalnya 'mucous colrtis\" (salah satu bentuk psikhogen diare), kolitis ulserativa, kanker dari kolon, \"villous adenoma', dari kolon. 4. Di bagian mana terasa nyeri ? Terasa nyeri di peri umbilikal atau kwadran kanan bawah merupakan kelainan pada usus halus misalnya pada enteritis regional, psikhogenik hiperperistalsik dari usus halus. Diare dengan rasa nyeri di abdomen bagian bawah, menunjukkan sakitpada kolon. Rasa nyeri di sakral atau rektal mungkin suatu inflamasi atau obstruksi atau di$ungsi dari rektum atau rektosig- moid. Mungkin juga timbul diare tanpa disertai rasa nyeri, biasadijumpai pada El Tor. Rasa n;eri yang terus menerus sampaibertahun-tahun lokarisasi tak tentu biasanya dijumpai pada histeri.Pemeriksaan Jasmani Beberapa pemeriksaan yang harus mendapat perhatian padapenderita yang mengalami diare di antaranya ialah :1. Suhu badan Eilamana kulit penderita teraba panas, maka kemungkinan besar ia menderita penyakit inframasi atau neoprasma, rnisar- nya enteritis reglonal atau lrmfoma.2. Penurunan berat badan, disertai dengan edema, tanda_tanda vitamin defisiensi, anemia, tetani atau kadang_kadang dengan diatese hemorrhagi biasanya dijumpai pada yang menderita sindroma malabsorpsi.3. Abdomen protuberant tanpa adanya \"shifting dullness\", sering dijumpai pada penderita sprue.38

4. Bila disertai tanda-tanda artritis biasanya terdapat pada kolitis ulserativa, enteritis regional, dan penyakit whipple. 5. Pada kolitis ulserativa, enteritis regional kadang-kadang juga dijumpai tanda reaksi hipersensitif misalnyg : iritis, eritema multiforme, pioderma gangrenosum, atau eritema nodosurn. Laboratorium- Pemeriksaan tinja baik makroskopik maupun mikroskopik harus dilakukan untuk menentukan diagnose yang pasti:- Secara makroskopik harus diperhatikan bentuk, warna tinja, ada tidaknya darah, lendir, pus, lemak dan lain-lain. Bau tinja yang spesifik perlu diperhatikan, misalnya; bau anyir seperti telur busuk terdapat pada disentri basiler dan bau anyir seperti ikan terdapat pada disentri amebika, bau seperti minyak busuk terdapat pada sindroma malabsorpsi.- Pada mikroskopik ada tidaknya lekosit, eritrosit, telur cacing, parasit, bakteri dan lain-lain.- Selain pemeriksaan tinja, perlu diperiksa darah misalnya pada sindroma malabsorpsi.EndoskopiPemeriksaan endoskopik sebaiknya dikerjakan sebagai pekerjaanrutin pada setiap penderita dengan diare. Lebih-lebih lagi setelahditemukan \"colon fibrescope\" maka akan mempermudah dalammembuat diagnosa. Tapi setidak-tidaknya pemeriksaan rektosig_moidoskopik perlu dikerjakan. Bira ditemukan suatu kerainanmisalnya dicurigai adanya keganasan, maka sebaiknya dilakukanoperasi.Radiotogi Penderita sering menderita diare yang hilang timbul misalnyakolitis ulserativa, regionar enteritis. untuk menegakkan diagnosaperlu diperiksa secara radiologi. 39

Klasif ikasi Banyak macam klasifikasi dari diare, di antaranya ada yangmembaginya menurut gangguan faal dan ada yang membaginyamenurut etiologinya. MELLINKOFF, membagi klasifikasi diareberdasarkan gangguan faal yaitu:l. Dorongan di dalan usus notmal yang terlalu cepat, yang dapat disebabkan : a. Rangsangan saraf yang abnormal terdapat pada : psycho- genic diarrhee atau keracunan mecholyl. b. Pengaruh zat kimia tertndap motilitas yang abnormal, misalnya pada : sindrorna karsinoid, pepyakit Addison's, thirotoksikosis. c. lrilasi pada intestin misalnya pada : pemakaian oleum recine, kolitis ulserativa, perikolil abses, amebiasis, uremik kolitis dan lain-lain. d. Hilangnya simpanan di kolon misalnya pada : destruksi sphincter ani, ileostomi dan lain-lain. Gangguan pencernaan makanan, karena : a. Hilangnya fungsi reservoir dari lambung misalnya pada postgastrektom i tirnbul sindroma dumping. b. Penyakit pankreas. c. lnsufisiensi sepanjang intestin. d- Kemungkinan adanya sekresi abnormal dari HCl, misalnya pada Sindroma Zollinger Ellison.lll. Absorpsi abnormal pada pncernaan makanan misalnya : a. Penyakit hati. b. Penyakit pada intestin. c. Obstruksi mesenterik misalnya karsinomatosis atau pa.da tbc.Klasifikasi juga dapat dibagi berdasarkan etiologinya, sepertihalnya MOSES membagi : berdasarkan atas penyebabnya ;l. lnteksi. A. Parasit :40

1. Amebiasis 2. Balantidiasis 3. Helmintiasis B. Bakterial : 1. Basiler disentri 2. Para cholera El Tor 3. Salmonellosis 4. Tuberculous enterokolitis 5. Enteropathogenic Escheria Coli 6. Staphylococcus enterokolitis C. Enteroviral : - Virus Gastroenteritis ll. Keracunan makanan A. Karena toksin bakteri, misalnya : 1. Botulisme 2. Karena enterotoksin staphylococcus. B, Karena toksin yang dikeluarkan oleh makanan sendiri.lll. Diare akibat obat-obatan. A. Post antibiotic diare, dapat terjadi pada penderita yang dirawat di Rumah Sakit dan mendapat terapi dengan anti_ biotika yang lama. Dimana bakteri sudah resistent terhadap antibiotika. B. Diare dapat timbur secara sekunder karena dos'is berrebih- an dari quinidin, colchicin, digitalis, reserpin, laksatif dan obat-obatan lain lagi.lY. Diare yang etiologinya tidak pasti, misalnya : Pseu d omem b ran a us ente roool itis.V. Diare Psichogenic.vl' Keadaan lain yang berhubungan dengan diare kronis, misar. nya : 1. Pada sindrome Zollinger Ellison 2. Karsinoma dari pankreas dengan steatore. 41

3. Pankreatitis kronis dengan steatore. 4. Tropical sprue 5. Cirrhosis hepatis dengan steatore b. lntestinal amyloidosis 7. Diabetes Mellitus dengan neuropati dan steatore 8. Fistu la gastrojejunokolik 9. Gastroileostomi (iatrogenic)10. Reseksi gaster dengan atau tanpa vagotomi11. Enteritis regionalis12. Tuberkulosis enteritis13. lleokolitis14. Kolitis ulserativa15. Divertikulitis dari colon16. Pellagra17. Penyakit Addison18. Hiperthyroidi19. Alkoholisme20. Uremi21. Dan lain-lain.9. Diare Kronis9,1. Pendahuluan Pada keadaan normal buat orang yang sehat dalam 24jam secaraalamiah kolon harus dikosongkan secara teratur, yaitu 1-2 kali seharimelakukan buang air besar. Dan tinja yang dikeluarkan biasanyaberbentuk(l'3). Tetapi karena sesuatu penyakit, seseorang dapatmelakukan buang air besar melebihi normalnya, sehingga meng-ganggu kondisi badannya. Hal ini disebabkan, karena pada saat'inipassage bolus makanan terlalu cepat sebagai akibat hiperperistaltik,sehingga resorpsi air dalam usus besar terganggu, maka terjadi diare'Jelas bahwa diare adalah merupakan suatu ge.lala dari salah satupenyakit atau adanya kelainan di saluran cerna, yang menyebabkanf rekuensi buang air besar melebihi normal, dan tinia yang dikeluarkanbiasanya berbentuk cair dengan atau tanpa disertai darah danlendir{1'3), Biasanya setelah mendapat pengobatan yang tepat,keluhan tersebut dapat disembuhkan. Walaupun demikian 42

kemungkinan keluhan diare tersebut dapat berjaran terus menerusdalam waktu yang lama ataupun dapat bersifat intermitten berburan-bulan. Keadaan demikian ini disebut diare kronis{ar. Sampai saat sekarang masih belum ada def inisi yang tepat dar idiare kronis. Walaupun demikian, berdasar data tersebut di atasdapat dibuat definisi sebagai berikut: Diare kronis: Diare yang berrangsung terus menerus rebih daridua minggu walaupun telah mendapat pengobatan, atau diare yangbersifat intermitten !srbuls6-[ulsn(at.9.2. Penyebab dan KlasifikasiU ntuk menentukan penyebab diare kronis, banyak sarjana yangmengemukakan pendapatnya. Di antaranya ada yang membagi diarekronis yang didasarkan atas etiologi, patologi, atau didasarkan ataslokasi anatomi. Kesulitan lain, banyak macam bentuk diare yangpenyebabnya dapat menimbulkan kelainan tidak hanya di satu temlpat saluran makan saja. Sebagai contoh diare yang disebabkan olehinfeksi, dapat menyebabkan kelainan sebagian besar dari saluranmakan yaitu menyebabkan kelainan di usus halus dan usus besar,Kemungkinan lain yaitu timbulnya faktor yang dapat menyertai danmempengaruhinya, misalnyaf aktor konstitusi, dan faktor kelainan endokrin, faktor defisiensi , nerologis, yang dapat mempengaruhik ondisi penderitat+t, Walaupun demikian, agaknya pembagian dari RyLE fiS}4l ,masih dapat diikuti, yang membaginya berdasarkan kelainan lokasia natomis sebagai penyebab diarets), yaitu: i1 ) kelainan di lambung,(2) kelainan di usus halus, (3) kelainan di ustrs [:esar dan rektum,dan (4) kelainan di luar saluran cerna, yaitu di organ_organ yangsangat berhubungan fungsinya misalnya di pankreas, kandunIempedu, endokrin, dan lain-lainnya. Dan penulis mencoba mem_bagin(y1a1beKredlaasianraknanpavdaariassai lduararinRmyLaEkadnan BocKUS, sebagai berikut:(21 Karena penyakit infeksi(3) Kelainan di luar saluran makan9.2.1 . Kelainan di Saluran Makan Yang dapat dibagi lagi, yaitu: 43

{1) Kelainan di Lambung atau Gastrogenous Dapat disebabkan : Akilia Gastrika Tumor Pasca gastrektomi Vagotomi. l2l Kelainan di Usus Halus atau Enterogenous Enteristid regionalis dan Enterokolitis Pasca bedah, misalnya; enterektomi, enterokolektomi, dan enterokolostomi. Gangrguan absorpsi. misalnya pada sindroma malabsorpsi baik primer maupun sekunder' Fistula intestinal Obstruksi intestinal parsial Divertikulosis Tumor (3) Kelainan di Usus Besar Kolitis ulserosa kron is Tumor Divertikulosis Poliposis Kolitis pasca iradiasi Obstruksi kolon parsial Endometriosis9.2.2. Penyakit I nfeksi )(1 lnfeksi Parasit Ameba Balantidium koli Helmentiasis (askaris, ankolis, sistosoma, dan lain'lain) Ql lnfeksi bakteri Sigela Salmonela Eskheria koli klostridium Tuberkulosis44

(3) lnfeksi Virus: Entero Virus (4) lnfeksi jamur: monilia9.2.3. Kelainan di Luar Saluran Makan Beberapa penyakit di luar saluran makan yang dapat menim-bulkan diare kronis, di antaranya, ialah: (1) Penyakit di pankreas, misalnya pankreatitis kronis, kar- sinoma pankreas, tumor di sel lslet l2l Kelainan endokrin, misalnya: hipertiroidisme, diabetes mellitus, penyakit Adison (3) Kelainan hepatobilier (4) Uremia (5) Penyakit kolagen (6) Tbc paru (7) Penyakit nerologis (ganglioneroblastoma) (8) Akibat keracunan makanan. (9) Akibat pemberian antibiotika9.3. Diagnosis Mengingat penyebab diare kronis ternyata banyak sekali, makaharus diingat akan banyak faktor, agar dapat menentukan diagnosisyang pasti, sehingga dapat mengobatinya dengan tepat, untuk iniperlu sekali memperhatikan beberapa hal di antaranya{l,4,6} 1)( Perb memperhatikan riwayat penyakit dan hasil pemerk- saan fisik l2l Sifat dan bentuk tinia (3) Hasil pemeriksaan rektal (4) Hasil pemeriksaan laboratorium baik secara histologis, maupun biokimiawi (51 Hasil pemeriksaan radiologis (6) Hasil pemeriksaan endoskopi9.3.1 Riwayat Penyakit U ntuk membantu manegakkan diagnosis penyebab diare kronis,maka harus memperhatikan .riwayat penyakit penderita, dia ntaranya. 45

(1) Umur Umur penderita perlu diperhatikan, yang kemungkinan ada kaitannya dengan keluhan yang dirasakan. Contohnya; helmentiasis biasanya dhemukan pada usia muda; walaupun kadang_kadang dapat ditemukan pada usia lanjut yang berkaitan dengan pekerjaan sehari-hari misalnya petani- sebariknya koritis urserosa, ireitis ter- minalis, divertikulosis, tumor ganas di intestin atau di kolon, kelainan di pankreas biasa ditemukan pada usia antara 40-50 16hunfl,al. (21 Jenis Kelamin Untuk menegakkan diagnosis perlu juga memperhatikan jenis kelamin. Sebagai contoh; penderita dengan kolonik nerose, psikhose, hipertiroidi banyak ditemukan pada kaum wanita. Diare yang disebabkan divertikurosis, karsinoma koron banyak ditemukan pada kaum pria. (3) Nyeri Sering pula seseorang dengan diare mengeluh rasa nyeri di perut.Untuk ini perlu ditanyakan tempat yang tersering timbul serangannyeri. Rasa nyeri di sekitar umbilikus atau di kuadran kanan bawah,merupakan keluhan dengan kelainan di usus halus, misalnya padaenteritis regionalis, divertikulosis intestinalis, fistula intestinal, tumordi usus halus, Diare dengan rasa nyeri di abdomen bagian bawahatau kwadran kiri bawah, menunjukkan kerainan di usus besar,misalnya kolitis ulserosa, poliposis koli, divertikulosis koli, tumor dikolon desenden atau sigmoid(1,6). Diare yang disertai dengantenesmi rektal, harus dipikirkan kelainan di kobn desenden, sigmoid,rektum. Keluhan ini sering ditemukan pada koritis r.llserosa, diver-tikulosis, karsinoma kolonirektum. Kadang-kadang timbul keluhannyeri dan diare pada waktu tengah malam, sehingga penderita ter_bangun dari tidurnya. Hal ini dapat ditemukan pada penderita kolitisulserosa, enteritis regionalis, sigelosi5il,4,6). Jelas bahwa diare yangdisertai dengan perasaan nyeri, adalah disebabkan kelainan di salurancerna. Sedangkan kelainan di luar saluran cerna, misalnya padadiabetes melitus, hipertiroidi, psikhose pada umumnya tidak mem-Punyai keluhan nyeri(3,4).46

( 4) Panas Seseorang yang mengeluh diare disertai dengan panas badan,biasanya disebabkan oleh infeksi, misalnya oleh sigela, salmonela,tuberkulosis, enterovirus. Kadang-kadang ditemukan kenaikan suhubadan pada penderita dengan karsinoma di intestin atau kolon, yangumumnya bersifat subfebril. Demikian juga penderita denganenteritis regionalis, kolitis ulserosa dapat juga memberikan kenaikansuhu badan yang bersifat su[fs$1il{1,6}. (5) Timbulnya Serangan Diare Perlu sekali menanyakan kapan timbulnya serangan diareTApakah serangan diare bersifat hilang timbul atau terus menelus?Sebagai contoh karsinoma kolon tidak mungkin memberikan keluhandiare sampai bertahun-tahun. Keluhan diare yang diderita bertahun-tahun biasanya terdapat pada penderita dengan enteritis regionalis,kolitis ulserosa, disentri basiler yang kronis, divertikulosis, diarepsikhogenik, pankreatitis kronis. Timbulnya serangan diare sebagaiakibat salah makan biasanya disebabkan keracunan 63[663p(1.6). (6) Distensi Abdomen Penderita mengeluh diare yang disertai dengan tegangnya perut,menunjukkan adanya obstruksi parsiel di lntestin atau di kolon. Halini dapat ditemukan pada penderita dengan karsinoma, ileitis ter-minalis, tbc intestinal, Perlu diingat bahwa, obstruksi intistinal par-siel dapat menyebabkan timbulnya diare kronis(1,6). (71 Kondisi Badan Perlu pula ditanyakan kepada penderita, sebagai akibat diarekronis. apakah mengalami penurunan berat badan? Bila hal ini ter-j adi, maka sebagai penyebab keluhan tersebut dapat sebagai akibatkarsinoma di pankreas, intestin atau di kolon; hipertiroidi, diabetesm elitus, atau tbc intestinalis. Penderita sindroma malabsorpsi selainmengeluh penurunan berat badan, juga disertai tanda-tanda def isien-si vitamin, anemi, tetani, edema, atau kadang-kadang disertai diateseh emorhagika(1 ,4'6). 47

(8) Lain-lain Bila ditemukan seseorang penderita diare kronis di antara sekelompok keluarga atau sekelompok masyarakat di salah satu kampung atau desa, perlu dipikirkan kemungkinannya penyakit in- feksi sebagai penyebabnya, misalnya disentri basiler, amubiasis, atau penyakit enterokolitis yang kronis. Bila seseorang yang pernah mengalami gastrektomi dengan diare cair, maka gastrogenous s ebagai penyebabny6fi ,4,71.9.3.2. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik, pertama-tama harus diperhatikan kea- daan umum penderita, apakah memperlihatkan tanda-tanda sakitringan, sedang atau berat. Selain daripada itu apakah penderitamemperlihatkan tanda-tanda kesakitan dan mengambil posisi terten-tu untuk mengurangi rasa nyeri di perut, misalnya pada penderitadengan kehinan di pankreas, yang menimbulkan diare kronisb iasanya tiJurnya membungkuk{1,s}. Penderita dengan diare kronis disertai nafsu makan menurun,maka intake cairan dan makanan akan berkurang, sehingga dapatmengakibatkan timbulnya tanda-tanda dehidrasi, misalnya padaenteritis regionalis, sindroma malabsorpsi , kolhis ulserosa, kolitispasca iradiasi, sigelosist6). Pemeriksaan abdomen adalah penting untuk membantu menen,tukan penyebab diare kronis, t€rutama untuk memeriksa adatidaknya kelainan pada intestin dan kolon. Bila ditemukan bekasoperasi di perut atas, yang diperkuat dari anamnesis yangmenceritakan bahwa pernah mengalami operasi lambung, makadapat disimpulkan bahwa sebagai penyebab diare kronis adalahgastrogenous. Pada inspeksi terlihat perut yang agak tegang/kem_bung, dan diperkuat hasil pemeriksaan perkusi dan auskultasi adanyatanda-tanda meteorismus perlu dipikirkan ke obstruksi intestinal par-siel sebagai penyebab diare kronis{6,7}. Pada palpasi di perut kiri bawah atau di daerah pelvis, bila terabakolon yang kaku dengan bagian-bagian yang menyempit, atau terabaspastik serta nyeri tekan, maka gejala ini terdapat pada kolitisulserosa, divertikulitis yang disertai dengan spasme kolon. Hanyabedanya pada kolitis ulserosa teraba kolon agak lembut dan nyeri,bila dibandingkan dengan spasme kolon. Terabanya skibala di perut48

kiri bawah, di samphg juga teraba suatu massa yang agak berbenjol- benjol, dapat ditemukan pada ponderita dengan karsinoma kolon(1 ,3,4,6). Terabanya suatu massa di perut kanan bawah pada penderita dengan diare kronis, kemungkinan suatu karsinoma ileosoekal, amuboma, €nteritis regionalis, intestinal tubarkulosa. Dan bila teraba suatu massa di epigastrium atau supra umbf,ikal, kemungkinan suetu tumor di pankreas atau di kolon transvarsum. Apalagi bila tampak penderita yang ikterik kehijauan, disertei dengan pembesaran kan- dung empedu, maka harus dipikirkan ke arah tumor pankreas yang m enyebabkan diare [16nis{1'3,a,61.9.3.3. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang penting untuk membantumenegakkan diagnosis adalah pemeriksaan tinja penderha. {1} Makroskopis Pertama-tama harus memperhatikan keadaan tinja p€nderitasecara makroskopis, di antaranya; apakah lembek atau cair, adatidaknya lendir, bernanah, darah, mengandung lemak atau ii<Jak.Sebagai contoh, tinja yang cair sering ditemukan pada diarepsikhogenik, f istula internal, intestin yang pendek akibatenterektomi, enteritis regionalis, ent€rokolitis, dan dapat juga padak olitis ulserosa. Tinja berdarah lendir disertaitenesmi dan berbau anyir, biasanyaditemukan pada disentri {basiler atau amubiasis) , kolitis ulserosa,enteritis regionalis, tetapi jarang sekali pada karsinoma kolonsigmoid, divertikulitis koli, kolitis tuberkulosa, poliposis koli yangdifus, Pada karsinoma kolon atau rekti, biasanya akan keluar darahsegar berbau busuk, dan penderita merasa masih ada tinja {skibala}di dalam. Divertikulitis koI umumnya akan menimbulkan diare ber-darah lendir tanpa disertai nanah, dan jarang disertail6ngsrni( 1 ,3,4,61, Diare kronis yang disertai lendir saja, tanpa ada darah. seringditemukan pada kolitis mukous nerogenik, kolitis pseudo mom-branosa akibat pemberian antibiotika yang berlebihan{e}. Tinja yang berlemak dan bergumpal-gumpal, yang berlau lemakbusuk, merupakan tanda steatore, biasanya sebagai gejala dari sin-droma melabsorpsi. Tinia ini tsrapung di atae 6i1(1 ,4,101. 49

D'nre gastrogonous biasanya sering buang air besar yang lembek,terutama timbul setelah makan. Tinja berbentuk lembek dan seringdbertai sba-sisa makanan. Pada penderita ini umumnya tidak disertainYeri P€rut6,7). l2l Mikroskopis Setiap penderita dengan diare kronis sebaiknya tinia merekadiperiksa secara mikroskopis, Pemeriksaan ini tidak hanyd untukmelihat ada tidaknya lendir, lekosit, eritrosit, sba makanan, tetapijuga harus memperhatikan macam kuman. Dengan dhemukanbanyak sisa makanan tanpa disertai lendir, lekosit dan eritrosit,menunjukkan kelainan lambung sebagai penyebabnya. Demikianjuga bIa ditemukan banyak cacing askaris atau oksiuris tanpa lekositdan eritrosit, maka diarenya dapat disebabkan oleh helmentiasis( 3,4). Pada pemeriksaan preparat langsung, bila ditemukan banyaklekosit dan eritrosit, dapat dijumpai pada penderita dengan disentri(basiler atau amubiasis), kolitis ulserosa. ileitis terminalis,enterokolitis, kolitis tuberkulosa, divertikulitis koli. Oleh karenabanyak penyebabnya, perlu sekali diamati benar-benar, dan biladitemukan kuman entamuba histolitika, maka amubiasis sebagaipenyebab diare kronis. Sebaliknya bila tidak ditemukan kumantersEbut harus dilakukan pembiakan untuk lebih memasllft6n(3,a,6). Bila ditemukan banyak sekali gelembung lemak tanpa atausedikit disertailekosit dan eritrosit, maka perlu sekali dilakukan testerhadap lemak dan asam lemak, untuk menentukan macam sin-droma melabsorpsi. Pada penderita ini, jumlah kadar lemak dalamtinja akan melebihi normalnya, yaitu lebih dari 6% dariseluruh berattinja yang dhampung sblama 24 iamtlo,ttl. (3) Pemeriksaan Lab lainnya Penderita dengan diare kronis selain pemeriksaan tinia baiksecdra makroskopis maupun mikroskopis, harus pula dilengkapidongan pemeriksaan lainnya, Secara minirnal harus pula diperiksadarah. dan urine rutin. Untuk penderita yang diduga dengan kelainan lambung, perludipariksa analba lambung bertingkat. Penentuan kadar enzim(amilas6, lipaso, tripsinl dalam darah dan urine lebih ditujukan kepada50

penderita yang diduga dengnn kelainan di pankreas. Untuk penderita ini perlu juga diperiksa kadar kalsium, dan kadar gula darah(7). Kadar mineral serum (kadar fosfat, kalsium, K, Na, Fe, Mg dan Cl) menurun pada penderita sindroma malabsorpsi, di samping ter- dapat penurunan kadar serum kholesterol, total lipid dan total fosfolpid{lo,1 1}, Penurunan serum mineral (Na, K, Cl, Mgf juga dapat terjadi pada penderita diare kronis dengan dshidrasi lainnya, misalnya kolitis ulserosa, ileokolitis dan lain-hinnya, tetapi tidakdisertai p6nurunan serum kholesterol, total lipid dan total f osfol pid tt ,4,1 o,l 1 ). 9,3.4. Pemeriksaan Rectal Toucher (Cohk Dubur) Pemeriksaan colok dubur jari (rectal toucher) dapat membantu adanya kelainan di rektum, dan sebaiknya selalu dikerjakan pada setiap penderita dengan diare kronis. Terabanya suatu massa dengan berbenjol-benjol di daarah rektum, rraka kemungkinan besar suatu keganasan. Apalagi ditemukan di sarung tangan bercak darah da.n sedikit lendir, yarg ssngat berbau. Saring pula poliposis koli yang difus menyebabkandiare kronis, pada colok duburteraba polip di 16l1urn(1,at. Pada colok dubur bila teraba suatu massa yang nyeri tekan an-tara jam 9- 1 1 , atau di daerah perut kanan bawah, solain ap€ndisitisperb juga dipikirkan kemungkinan suatu tumor, ileokolitis, absesp er'ta pendikuler se bagai penyeba b dia re kronis {a}.9.3.5. Radiologis Pemeriksaan radiologis akan banyak membantu menentukanpenyebab diare kronis. Yang paling sederhana adalah membuat f ototoraks, terutama bila diduga adanya tbc, keganasan, limfoma. Biladitemukan kelainan di paru, mungkin ada kaitannya dengan diarek ronis. Pada gastroduodenografi bila ditemukan gambaran gastrektomiparsiel, maka penyebab diare kronis adalah gastrogenous. Apalagibila pasase bolus makanan berjalan c6pat, akan memperkuatd iagnosis tersebut(4). U ntuk menentukan kelainan di intastin, misalnya pascaenterektomi, ileitis terminalis, enteritis tuberkulosa, divertikulitis in-testinalis, shdroma melabsorbsi, tumor di intesth, sebaiknya dbuat 51

fota ssri. intestinal. Pada ileitis termi,nalis akan tarnpak garn,baran $trr'ngrslgn yaitu di ileurn terminale tampak menipis dan agak kaku sepertibenang tipis. Di samping itu tarnpak suatu defek di daerah valvulusi leosoekal, Secara. r,adiologis gambaran dar,i' sindroma malabsorbsiakan tampak bagian-bagian, yang spastik, berke lompok kelornprrknyabubur barium dan hilangnrTa lipatan rnukosa. Garnbaran semacamini d:isebut tanda montage,(motage sign). Bila ditemukan gambaranbanyak divertikel di intestin, menandakan adanya diver,tikulosisi 6{s51in3lis(1,4,1 2}. Pada foto kolsn bila ditemukan menghilangnya haustra, Irtsofsrfl:pitnya lumen dan teriihat memendek serta kakunya kolon, serta dibeberapa te,rnpat tampak ulserasi; maka ini suatu gar,nbaran darikolitis ulser.osa. Bila dkemukan suatu gambaran defek pengisian (fill-ing defect) a.tau striktura pada salah satu tempat di kolo,n, rrakakemungkinannya adala,h suatu keganasanl1,4,6). Untuk menentukan kelainan pankrea,s. yang diduga sebagaipenyebab diarekronis, dapat dilakukan duodenografi hipotonik atauERCP tEndoscopic Retrogrrade Cholangio-Pancreatography). Padad,uodenografi hipotonik akan.terlihat kurve duodenal melebar dandinding medial du.oder.rum bergerigi seporti duri. menandakan kar-s inoma, kaput pankreas{1,1 3).9.3.6, Endoskopis Pemeriksaan endoskopis banyak membantu menentukanpenyebab diare kronis, karena dapat dilihat langsung kelainanmukosa saluran cerna, Tidak jarang secara radiologis tidakditernukan. kelainan., tetapi daBat diterrukan sacara endoskopis. Seeara' gastrointestinal endoskopi dapat dil ihat kelair;ran sampaiduodenum, hanya kadang-kadang dapat diarna:ti yeyunurn bila padapenderita pernah rnengalami gastro-yeyunostomi, yaitu tampakstoma-yang, hiperemis. Kelaina n, intestin sulit atau tidak dapa t diamat isecar€,endoskopi, karena tidak terjangkau oleh alat. Kolonoskopir bermanfaat untuk melihat kelainan mukosa kolon.Sulit sekali,untuk melihat ileum terminale, hanya mereka yang betul-betql aHi dan rnempunyai ketrampilan khusus dapat memasukkankolonoskop kE dalarn ileurn terminale. Kelainan di kolon yang dapatd iarnati, ialah kolitis,ulserosa, ileitis terminalis, polip, divertikulo$is.52

karsinomalto,ts). (olitis ulserosa seca'ra endoskopis akan tampakmukosa kolon hiperemis di sekitar tempat ulserasi, mudah berdarahdan di beberapa tempat kolon tampak agak kaku. Sedangkan ibitisterminalis, tidak ditemukan kelainan pada mukosa kolon, tetapid itemukan lendir di ileosoekal yang hiperemis dan agakmembengkak, tampak banyak potip yang tersebar di seluruh kolon ,yang besar dan bentuknya tllak sama ?ata. Bla ditemukan beberapadtkivuelirttiiskekl odlei nsgeabnagsaei k'piteanrnyyeabahbipdeiraerme iksr,oandisa.laKhasrsuianoturntaankdoalo,dnivteerr--banyak letaknya di kolon sQmoid, desendens dan di rektum, yangmemperlihatkan suatu tumor berbeniolbehjol, dengan warnasebagian hiperemis, sebagian kuning kecoklatan dan mudah ber-darah, kadang-kadang ada bagian yang mengalami ulserasi{14,1s}.9.3.7. Biopsi Untuk menentukan kelainan di saluran cerna sebagai penyebabdiare kronis, maka perlu dilakukan biopsi. Kelainan di lambung,duodenurn dan kolon dapat dilakukan biopsi endoskopik, Sedangkankelainen di intestin. dipakai crosbv kapsul biopsi yang dimasukkanper oral ke dalam intestin sambil diamati secara fluoroskopiil,4r.9.4. fungelolaan Mengingat bahwa diare kronis banyak sekali penyebabnya, makauntuk rnengelolanya harus memperhatikan beberapa faktor dia ntaranya: - ada tidaknya tanda-tanda dehidrasi - pengaturan diit - pengobatan medikamentosa - pengobatan pembedahan9.4. 1 , Dehidrasi Sebagai akibat diare kronis disertai intake makanan dan minumanyang kurang, maka dapat timbul dehidrasi. Kepada mereka ini perl udilakukan rehidrasi dengan cara memberikan garam oralit dan rninumsecukupnya. Tetapi serhg pula cara ini kurang dapat mengatasinya,k arena dapat timbul mual atau muntah, maka sebaiknya segera dibericairan infus dengan NaCl dan Ringer Lakt€t. 53

Sebaliknya penderha yang tidak memperlihatkan dehidrasi, hanya cukup diawasi kondisi badannya.tt,lo,l r).9.4.2. fungaturan Diit Pengaturan diit adalah penting untuk penderita diare kronis. Penderita dengan kelainan di lambung, misalnya pascagastrektomi yang dapat menimbulkan diare kronis, sebaiknya diberikan makanan ldnak dalam porsi kecil berulang kali. Dan hin-darilah makanan atau minuman yang dapat marangsang motilitashmbung dan intestin. Pengaturan diit semacam ini dapat jugadiberikan kepada penderita yang mompunyai riwayat pascaenterektomi, sebagai akibat pasase makanan di intestin terlal uc epat(l ,7), Penderita yang memperlihatkan tanda-tanda gangguan absorpsi, misalnya pada sindroma malabsorpsi dianjurkan untuk diberim akanan bebas gl.rten, tepung terigu, pantang minum laktose, susu.Diit ini khususnya diberikan pada penderita dengan nontropicalsprue. Sedangkan untuk penderita golongan tropical sprue diberikandiit kaya protein dan miskin lemak. Selain daripada itu hendaknyadihindari makanan atau minuman yang dapat merangsang peristaltikusus, misalnya alkohol, kopi, lada{l ,1o,11), Penderita dengan enteritis regionalis atau ileitis terminalis,sebaiknya diberikan makanan tinggi kalori, thggi protein dan sedikitkasar, Makanan yang merangsang peristahik sebaiknya dilarang danpantang ls63l(1,4). Pengaturan diit semacam ini dapat jugadiberikan kepada diare enterogenous lainnya. Penderita dengan pasca gastrektomi, pasca enterektomi, pascahemikolektomi, ilehis terrninalis {Crohn'sl, ileokolitis, koiitis ulserosa,divertikulitis dapat diberikan makanan yang mengandung sedikitserat, bebas laktosa, dan mempunyai osmolaritas rendah untukmencegah gangguan pencernaan lainnya. Di samping itu makanantersebut mengandung protein yang tinggi, kadar asam lemak esen-siil, vitamin dan elektrolit yang cukup, sehingga dapat membantumengurangi frekuensi buang air besar. Jumlah makanan yangd iberikan untuk portama kali sebanyak 1 50O kalori per hari selamatiga hari, Bila responsnya baik dapat ditingkatkan sedikit demi sedikitsampai 2OOO kalori per hari(1,6).54

Pada obstruksi intestinal parsiel yang dapat memberikan gejala ilaus, sebaiknya diberi cairan infus dan dianjurkan berpuasa, untuk menghindari makin bertambah tegangnya perut penderitafi ,3).9.4.3 Pengobatan Medikamentosa Pengobatan medikamentosa lebih dhuirkan pada penyebab diarekronis. Untuk membahasnya secara terinci di dalam makalah inimemerlukan penguraian tersendiri dari masing-masing penyebab.Walaupun demikian s'ecara garis besarnya kepada penderita diarekronis dapat diberikan preparat Joperamide HCI {R/immodium)terutama kepada penderita dengan kelainan intestinal\" Dosis yangdianjurkan 2 kali 1 tablet sehar;yang dapat dibe:ikan dalam jangkawaktu lama. Dosis maksimal iahh 8 tablet sehari. preparat ini lebihefektif bila dibandingkan dengan preparat diphenoxylate HCI dangolongan cod€in, lagi pula efek sampingnya tidak banyak. Kontrain-dikasi dari obat ini ialah terhadap kottb pseudo membranosa sebagaiakibat pemberian antibiotika jangka 166s(1 7.18). Untuk mengurangi spasme kolon, dapat dianjurkan untukdiberikan mepenzolate bromide (R/ Cantil), misalnya pada penderitadengan kolon ihabel, kolitis kronis, kolhis ulserosa, divertikulitis koli,enterokolitis, spasme kolon/rektum. Dosis untuk permulaan dapatdiberikan 3 kali 1-2 tablet sehari, selanjutnya dapat dikurangi bilatelah memperlihatkan ada perbaikan(l sl. Obat lainnya tergantungdari masing-masing penyebab(l,3,4).9.4.4. Pengobatan fombedahan Pembedahan hanya dlakukan berdasar atas indikasi dan bilapengobatan konservatif tidak berhasil. lndiaksi pembedahan lebi hditujukan pada karsinoma, obstruksi parsiel baik di intestin nlaupundi kolon yang memperlihatkan tanda-tanda ke arah obstruksi totalatau memperlihatkan tanda-tanda ileus.Kepustakaan1 . Phillips SF; Functions of the Large Bowel\" ln, Polak JM et al, eds. Physiology of the Gut. England. Glaxo Group, 283-294, (1 984).2. Brooks F; Control of Gastrointestinal Function. London. Mc Millan Co, 1 99-204\" (19701\" 55

3, Cummings JH; The Colon. ln, Bouchier AD, eds; Recent Advances in Gastroenterology. Edinburg. Churchill Liv- ingstone, 87-'l 17, ( 1 980).4. Bockus HL; Gastroenterology. Secd ed. Vol. ll. Philadelphia. W B Saunders, 774-786, ( 1 964).5. Ryle JA; An Addresson Chronic Diarrhea, Lancet 2 : 1O1,6. ',19241 Cited by Bockus. Mellinkoff; The Differential Diagnosis of Diarrhea, New York. Mc Graw Hill Book Co. 1-13, 108-14O, (19641..7 Stammers FAR; Postgastrectomy Problems. Early and Delayed. ln, Stammers and Williams, eds; Partial Gastrectomy, Corn. plications and Metabolic Consequences. London, &rtter worths, 60-1 04, ( 1 963).8. Keynes WM and Keith RG; The Pancreas. London. William Heinemann Med Books, 241-262, 320-329, (1981).9. Rifkin GD, Silva J, Fekety R; Gasstrointsstinal and Systemic Toxicky of Fecal extracts from Hamsters with Clindamycin induced colitis. Gastroenterology, 74 : 52-57 , (1978).1O. Text€r CE; Malabsorption Syndromes in Adults. ln, Mellinkof eds. The Differential Diagnosis of Diarrhea. New York. Mc Graw-Hill Book Co, 206-259. (1964).1 1, Sleisenger MH, and Brandborg LL; Mahbsorption. Phitadelphia, WB Saunders, 51-90. n9771,1 2. Sunking KC; Some Aspects of the Radblogy of Crohn's Disease. Brit J Surg 59 : 810-814, 11972lr.13. Ohto M. Ono T, Tsuchija Y, et al; Cholangiography and Pancreatography. Tokyo. lgaku-Shoin, 69-1 17, (1978).14, Williams CB, and Way J; Colonoscopy in lnflammatory Bbwel Disease, Clin Gastroent, 7 : 7O1-7'17, (1g79l.15,'Sakurai Y, Tsuchiya H, and Takasu S; Analysis of S0 Cases of Urgent Cobnofberscopy. Proceed 3rd Asbn pacif b Corr gress of Digestive Endoscopy. Taipei, 12*128, (19801.16. Ericsson CD, Pickarhg EK, Sullivan P, et al; The Role of Food Consumption in the Prevention of Travelers Diarrhea in Mexico. Gastroenterology 79 :812-8't6, (19801.'l 7. Galambos JT, Hersh T, Schroder S, et al; Loperamide. Gastroon- terology, 70 : 1026-1029, {1976}.56

18. Palmer KFl, Corbett CL, and Holdsworth CD; Double-blind Crossover Study Comparing Loperamide Codeine and Diphenoxylate in the Treatment of Chronic Diarrhea. Gastroenterology 79 : 1272-1275, (1980). 1 9. Hock C; Management of Functional Bowel Disorders: Double- blind Evaluation of Cantil and Cantate. Med Tlrnes, 96 : 997-1003, (1968).1O. Konstipasl Konstipasi berarti bahwa perjalanan (passage) tinja melalui kolon dan rektum mengalami penghambatan dan biasanya disertai kesulitan defekasi. Pada keadaan normalnya dalam 24 iam kolon harus dikosongkan secara teratur. Beberapa orang sehat melakukan defekasi 2 - 3 kali dalam sehari. Tapi ada pula yang mempunyai kebiasaan melakukan defekasi dalam 2 hari sekali. Di dalam klinik dikenal 2 bentuk pokok konstipasi, yaitu : l. Konstipasi yang disebabkan gangguan fungsi : konstipasi simpel = konstipasi temporer. :ll. Konstipasi sebagai gejala suatu peqyakit konstipasi simto- matik. l. Konstipasi yang direbabkan gangguan lungsi = Konstipasi simpel = konstipasi temporer. Dapat dibagi lagi atas : 1. Rektal stasis (Dyschezia) Disebabkan karena : a. Kebiasaan yang salah b. Rasa nyeri pada anus c. lnefektif pada otot-otot abdomen d. Lesi pada diskus spinalis e. Lain penyebab 2. Kolon stasis. Disebabkan karena : a. Kebiasaan yang salah b. lntake cairan yang kurang 57

c. Dehidrasi d. lnsufisiensi residue selulose dalam persediaan makanan. ll. Konstipari sebagalgelala cuatu penyaklt: Konstipasi simtomatikKonstipasi dapat merupakan gejala suatu penyakit yang akut ataukronis.Diantaranya;1. Konstipasi sebagai gejalh penyakit akut misalnya : a. Dehidrasi: Sering dehidrasi memberikan akibat timbulnya konstipasi. Biasanya setelah rehidrasi akan dapat defekasi. Selain dari pada itu pada penyakit infeksi akut yang disertai dengan panas misalnya pada pneumonia, meningitis, pada stadium permulaan dari tifus abdorninalis akan memberikan gejala konstipasi. b. Obstruksi intestinal yang akut biasa memberikan gejala utama adanya konstipasi. c. Apendisitis akuta biasanya timbul konstipasi. d. setelah hematemesis kadang-kadang disusul dengan konstipasi.2. Konstipasi yang kronis dapat terjadi pada : a. Penyakit atau kelainan dari traktus gastrointestinalis, misalnya: a.'1. Stenosis pilorikum. a.2. Kelainan dari kolon misalnya : Karsinoma kolon, divertikulosis, pada megakolon (misal- nya penyakit Hirschsprung, dan pseudo Hirschsprun!), blind loop dari kolon, a.3. Kelainan dari rektum dan anus misalnya : fisura, prok- titis, karsinoma dari rektum, ischiorektal abses. b. Kelainan pada pelvis yang biasanya karena kompresi mekhanis pada rektum atau kolon misalnya: pada wanita yang gravid maka uterusnya menekan sigmoid dan rektum, fibroid uterus, turnor-tumor pada pelvis, kista ovarii, prolaps dari intestin yang masuk ke dalam fossa rekto genetal.58

c. Penyakit umum di organ lain. c.1. Pada kelainan/penyakit endokrin misalnya miksudema, diabetes melitus, hiperparatiroidi. c.2. Kelainan psikhe misalnya pada depresi,manis depresive psikhose, anoreksia nervosa. c.3. Keracunan atau karena obat-obat misalnya: karena zat logam, opiaten (codein, morfin, tinctura opii) dan lain- lain yang.dipakai secara menahun. Konsllpasl slmpel Konstipasi yang disebablgn gangguan fungsi yang simpel mungkin dapet terjadi secara akut atau kronis. 1. Rektal Stasis (Dyschesial Suatu kebiasaan defekasi yang salah dapat mudah menye- babkan timbulnya konstipasi dan dapat menjadi kronis. Akibatnya rektum akan menjadi insensitif, sehingga refleks defekasi akan tidak mudah terjadi. Contoh dari kebiasaan yang salah misalnya: penundaan waktu ada keinginan defekasi, tidak teraturnya waktu defekasi, perubah- an rutin sehari-hari misalnya bepergian ke lain tempat, kesibukandan lain-lain. Demikian juga kebiasaan makan makanan yangtidak mengandung selulose sefringga dapat timbul konstipasi.Di sinl \"passage\" dari kolon masih normat, tapi gangguan terletakpada rektum, oleh karena itu ctisebut konstipasi rektal atau\"dysschezia\". Pada rektal stasis ini dapat tejadi berbagai macamcara. Kebiasaan memakai purgative mungkin dapat menimbulkanterjadinya konstipasi, terutarna pada evakuasi koion yang komplit,maka biasanya diikuti dengan tidak adanya atau kurangnyamotilttas dari kolon selama periode 2 hari, sehingga si penderitaakan mengamhil purgative yang lain. Dyschezia mungkin jugaterjadi pada penderita yang pada waktu defekasi selalu merasanyeri, misalnya pada lisura ani, abses pada anus, sehinggapenderita takut melakukan defekasi. Kelemahan otot perut, pada pasca bedah dari perut, yangbiasanya sipenderita tak dapat mengejan dengan baik, sehinggatidak dapat mengeluarkan tinja dari kolon, dapat timbul rektalstasis. Pada usia lanjut, penderita dengan kelemahan umum dapatmenyebabkan dyschezia. 59

2. Kolon stasls Sebagian besar penderita dengan konstipasi yang lama dapatdisebabkan karena gangguan fungsi dari kolon. Biasanyapada orang sehat dan normal, aktivitas dari kolon ialahsehari melakukan defekasi. Tapi mungkin seseorang akan meng-alami kesulitan defekasi, yaitu bilamana \"passag€\" di dalam kolonmengalami hambatan. Dan \"passage\" di kolon yang mengalamihambatan akan menyebabkan timbulnya kesulitan defekasi dise-but kolon stasis. Beberapa sebab yang rnenimbulkan stase dari kolon di antara-nya ialah kebiasaan yang salah misalnya: tidak teraturnya atau sela-lu menunda-nunda waktu defekasi, sehingga lama kelamaan dapatmenyebabkan hambatan pada \"passage\" di kolon. Kebiasaanmakan rnakanan yang tidak mengandung atau sedikit selulose ataumakanan yang dapat menyebabkan timbulnya konstipasi misalnya;salak, pala. Pada semua keadaan yang dapat menimbulkan dehidra-si, pada penderita yang makan makanan sedikit menimbulkan sisamakanan di koion (low residue dret) dapat menimbulkan konstipasi.Konstipasi simtomatikKonstipasi sebagai gejala dari suatu penyakit. Konstipasi dapat timbul sebagai gejala dari penyakit yangakut, misalnya : sebagai akibat dehidrasi, di mana resorpsi cairanjuga terjadi pada daerah kolon yang mengakibatkan tinja makinpadat sehingga akan menyulitkan timbulnya relleks defekasi.Demikian pula dapat terjadi pada penyakit infeksi akut lainnyamisalnya pada penderita apendisitis akuta, setelah mengalamihematemesis dan melena. Selain dari pada itu konstipasi bahkanmerupakan gejala utama dari obstruksi intestinal akut. Konstipasi yang kronis dapat timbul:a. Karena kelainan lokal misalnya : - Pada karsinoma kolon terutama pada kolon sigmoid dan ddsendens bahkan merupakan gejala utama timbulnya konstipasi. Demikian pula pada diverkulitis tidak jarang terjadi timbul konstipasi. - Pada penyakit Hirschsprung yang mempunyai defek pada sel ganglion, dan penyakit pseudo-Hirschsprung atau dapat50

disebut Hirschprung sekunder atau simpel megakolon, dimana terlihat dilatasi dari kolon ke arah rektum, sering terjadi gejala konstipasi. - Adanya karsinoma pada rektosigmoid yang dapat dipastikan dengan pemeriksaan rektosigmoidoskopi dan fluoroskopi, sering orang mengeluh karena adanya konstipasi. Demikian pula karena adanya fisura ani, proktitis dapat juga mem- berikan gejalg kesukaran delekasi, selain si penderita merirsa takut untuk rnelakukan defekasi karena rasa nyeri.b. Kompresi mekanis pada rektum atau kolon sigmoid, misalnya pada wanita yang gravid atau pada fibroid uterus, sering menimbulkan kesulitan defekasi. Demikian pula pada prolaps dari usus halus (intestin) ke dalam fossa rektogenetalia, sering memberikan keluhan konstipasi, yang diagnosanya dapat dilakukan dengan \"reclal toucher\".c. Beberapa penyakit umum lainnya yang sering memberikan gejala konstipasi di antaranya ialah : c.1. Pada beberapa penderita penyakit endokrin, misalnya miksedema, ada kemungkinan besar si penderita mengeluh adanya konstipasi yang hebat sampai timbul obstruksi intestinal. Sehingga sering sipenderita datang meminta pertolongan bukan miksedemanya, tapi karena obstruksi intestinal. Dua penyakit endokrin lainnya yang memberikan keluhan konstipasi, ialah diabetes mellitus dan hiperparatiroidi. c.2. Pada beberapa kelainan psikhe, misalnya padq penderita dengan, depresi, \"manis depresive psychose\", anoreksia nervosa dapat menyebabkan tidak teraturnya sampai meng- alarni kesulitan defekasi. c.3. Ko.nstipasi dapat timbul sebagai akibat minum obat atau efek samping beberapa obat-obatan, misalnya: Obat-obat Fe, Al hidroksida, codein, morphin dan beberapa yang ter- masuk sebagai gangtion blocking drugs.Akibst dari konstipasi Sebagaimana diketahui, fungsl kolon di antaranya melakukanabsorpsi cairan elektrolit, zat-zat organik misalnya glukose. Danabsorp$ air ini berjalan terus sampai di kolon desendens. pada 51

seseorang yang mengalami konstipasi, sebagai akibat dari absorpsi cairan yang terus bedangsung, maka linjanya akan menjadi lebih padat dan mengeras. Tinja yang keras dan padat menyebabkan makin susahnya defekasi, sehingga ada kemung- kinan akan menimbulkan haemonhoid. Sisa-sisa protein di dalam makanan biasanya dipecahkan di dalam kolon dalam bentuk indol, skatol, fenol, krssol dan hidrogen sulfide. Sehingga akan memberikan bau yang khas pada tinja. Pada konstipisi maka jrrga akan terjadi absorpsi zat-zat tersebut terutama indol dan skatol, sehingga akan terjadi intestinal toksemia. Eila terjadi intestinal toksemia maka pada penderita dengan sirhosis hepatis merupakan bahaya. pada kolon stasis dan adanya.pemecahan urea oleh bakteri mungkin akan mempercepat timbulnya \"hepatik ensefalopati\" pada penderita sirhosis hepatis.Simtomatologl Dapat timbul pada setiap urnur Penderita biasanya mengeluh beberapa hari tak dapat defekasi,dan kalau defekasi selalu susah. Tinja yang keluar keras dankehitam-hitaman. Perut selalu dirasa penuh serta diraira mendesak ke atas, kembung, berbunyi, mual-mual. Rasa mulas di perutkiri pada daerah sigmoid dan kolon desendens. Keluhan-keluhantersebut selain disebabkan karena intestinal toksemia, jugadisebabkan karena spasme lokal. Keluhan lain yang sering diajukan ialah, mulut rasa pahit atautak enak, lidah kering, kepala pusing, nafsu makan menurun.Bilamana konstipasi berlangsung lama, maka keluhan tersebut diatas makin bertanrbah berat, bahkan sampai timbulnya gejalaobstruksi intestinal. Oi sini perlu ditanyakan atau dicari sebab-sebab tinrbulnyakonstipasi. Pada kebanyakan penderita, karena konstipasi yangsering, maka menjadi kebiasaan untuk memakai laksatives danenemas. Akibatnya keluhan perut bertambah hebat\"- Pada pemeriksaan abdomen, kadang-kadang terlihat perutnyakembung. Pada palpasi abdomen kiri lateral, teraba skibala yangkeras sepanjang sigmoid dan kolon desendens. Mungkin dapat62

diraba bagian kolon yang spastik, terutama pada daerah sigmoid.Pada perkusi terdengar m'eteoristis.- Perlu dilakukan \"rectal toucher\". pada ',dyschezia\" mungkincukup diperiksa rektumnya saja. Biasanya anus kaku atau spastik,yang menunjukkan adanya lesi anus. Lumgn dari rektum biasanyamembesar dan biasanya teraba \"faecal massa,'. Jadi bila dijumpaidilatasi dari rektum dengan proktostasis dan adanya gangguanpengosongan rektum ialah tanda patognomonis dari dysche.zia.- Rektosigmoidoskopi. Perlu dikerjakan dan diperhatikan membran mukosa, untukmemperhatikan ada tidaknya tanda-tanda kataral proktosigmoidi-tis dan melanosis koli. Pada penderita yang biasa memperguna-kan laksativ atau terlalu sering rnelakukan lavement, maka terlihattanda-tanda inflamasi yang ringan yaitu mukosa membraanterlihat kuning kecoklat-coklatan. Sering terlihat bahwa sigmoidmengalami dilalasi sehingga instrument dapat dengan mudahmasuk sampai ke sigmoid.- Pemeriksaan tinja. Yang penting yaitu perlu diperhatikan warna, bentuk, besarnya,dan konsistensi dari faecal massa. pada penderita dengandyschezia, oleh karena anal rnuskulatir atonik, maka biasanyafaecal massa yang besar dapat melewatinya, Sedangkan faecalmassa yang kecil bulal seperti tinja domba biasa dijumpaipada penderita dengan konstipasi spastik. Warna tinja biasanyakehitam-hitaman, dengan konsistsrsi agak keras.- Pemeriksaan Rontgenologik. Pemeriksaan Rontgen adalah penting untuk mencari sebaF*sebabnya konstipasi. Pada dyschezia: perlu diperhatikan gambaran rektum dan sigmoid bagian bawah. Rektum terlihat ditatasi, dimana pada pengisian barium dapat sampai dua kali lebih besar dari pada normal, demikian pula pada sigmoid terlihat dilatasi. - Perlu diperhatikan gambaran dari haustra, bagaimana kontraksi dari kolon. 63

- Perlu dicari ada tidaknya tumor di kolon atau pada rektum, divertikul, yang dapat menerangkan kemungkinan timbulnya konstipasi.Terapi Pada prinsipnya untuk merawat penderita konstipasi ialah :1. Harus dicari sebab-sebabnya.2. Memberi pendidikan atau pengertian kepada penderita, agar dapat melakukan.defekasi secara alamiah.3. Menghentikan kebiasaan pemakaian laksativ dan enema.4. Mengembalikan dan membiasakan agar dapat defekasi sendiri tanpa obat-obatan. Oleh karena itu perawatan konstipasi untuk tiap penderitatidak selalu sama, dan harus dicari sebabnya. Memberi penerang-an kepada penderita, agar supaya secara teratur pada waktu-waktu yang tertentu melakukan defekasi.- Senam. Perlu sekali dianjurkan untuk melakukan senam perut untukmemperkuat dinding perut. Senam ini terutama perlu sekalidianjurkan kepada penderita dengan atoni pada otot perut.Sebaiknya melakukan senam sehari 2 kali.- Diet Pengaturan diet perlu sekali, dianjurkan makan makanan yangbanyak mengandung sayur-sayuran, buah-buahan, yang banyakmengandung selulosa. Selulosa yang dimakan susah dicerna,sebab di dalam badan kita tak mempunyai enzim selulosa. Jadiselulosa berguna untuk memperlancar defekasi. Dianjurkan minum yang banyak, sekurang-kurangnya 1 litersehari. Minum susu tiap hari adalah baik, Dilarang makanmakanan yang menyebabkan timbulnya konstipasi misalnya :pala, salak, tepung beras, kueh-kueh.- Obat-obatan Pada orang yang menderita konstipasi lebih dari 3 hari,pertama-tama harus dilakukan lavement, ddpat dicoba duludengan memberikan glycerin yang dihangatkan. Atau dapatdiberikan dulcolax suppositoria yang biasanya kurang mengada-kan iritasi terhadap mukosa rektum. Cara ini sering dianjurkanterhadap penderita yang lama istirahat di tempat tidur.64

Pada penderita konstipasi yang disebabkan oleh dyschezia,dapat diberikan obat-obatan sampai proses defekasi tidak ter.ganggu. Tapi yang terpenting ialah dianjurkan melakukan senamperut dan memberikan diit.Obat-obatan yang berupa:a. Synthetic bulging (swelling) agents Yang dapat menghasilkan selulosa. Sebagian obat-obatan menimbulkan peristaltik. Sebagian besar berasal dari tumbuh- tumbuhan. Termasuk golongan ini ialah: konsyl, metarnucil, instant mix metamucil, mucilosa, plancello, calogal, stolus.b. Obat-obat yang bersifat melembekkan (stool softeners). Pada penderita penderita derBan penyakit anal, strikture pada iektum atau anus, biasanya tinjanya keras. Oleh karena itu dapat dicoba dengan obat-obatan yang bersifat melembekkan tinja, misalnya : eolase, doximate, aguatyl, Dio Medicone.Kepustakaan 1. BOCKUS H. : Functional Disorders of the colon. ln Gastroen- tereology by BOCKUS. W.B. Saunders Co. Vdl. ll Philadet- phia. pp. 753 + 786, (1964).2. FORDTRAN J.: Vomiting ln, Gastrointestinal disease. By SLEISENGER and FORDTMN. W.B. Saunders Co Phitadet- phia pp. 127 - 143, (1973).3. GAZZARD B. : Common symptoms in gastro€nterology. Medicine Jan. 1 - 8, (1980).4. JONES F.A. : Clinical gastroenterology. Blackwell. Scientific Publication. Oxford pp 44 - 56, (1960).5. MELLINKOFF S.M.: The differensial diagnosis of diarhee. Mc. Graw Hill Book Co. New York, (1964). 6. MOSES S.P. : Gastroenterologic Medicine. W.B. Saunders Co. Philadelphia pp. 866 - 876, (1964).7. PALMER E.D.; Clinical Gastroenterology. ind eO. Harper & Row Publ. New York. pp 357 - 371, (1963).8. POPE C.E.: Symptomatologi. ln Gastroenterology disease by SLEISINGER and FORDTMN W.B. Saunders Co Phitadel- phia. pp 11'l-114, (1973). 65

TRUELOVE and REYNELL: Disease of digestive system. Btac- well Scientific Publ. Oxford. Secd. ed. 30 - lto, (1972).10. WAY L. : Abdominal pain. ln Gastrointestinal disease. By SLEISENGER M & FORDTRAN Y. Philadelphia. W.B. Saunders Co. pp 326 - 337, (1973).66