Bab 17. Tulang dan Sendi

Tulang dan SendiVariasi struktur dan kelainan Artritis, 190 Stasiun OSCE: Tes dislokasr kongenital, 186 Osteokondritis dan epifisitls, panqgul, 194Osteomielitis (osteitis), 1Bg 192 Variasi strukur dan kelaina;r hilang dan kaki mulai memiliki arkus plan- taris normal. kongenital Tungkai bentuk O (genu varum)Bayi normal dengan telapak kaki datarberkembang menjadi batita dengan kaki Tungkai bentuk O paling banyak terjadibengkok dan kemudian lutut mem- antara usia 0-2 tahun. Lutut terpisah 5bengkok pada usia sekolah dasar sebelum cm ketika tungkai dirapatkan: jari-iari mengarah ke medial. Jika derajat pem-tumbuh menladi remaja yang atraktif.Harus ditentukan apakah sumber ke- bengkokan tungkai besar, penyakit ric-cemasan orang tua merupakan variasi kets harus diselidiki (hal. 88).normal atau sesuatu yang membutuhkanpemeriksaan penunlang dan teraPi Tungkai bentuk X (genu valgum)(Gambar 17.l). Paling terlihat pada usia 3-4 tahun. Ketika Anak harus diperiksa dalam keadaan lutut dirapatkan, maleoli medial terpisahberdiri dan berbaring untuk mendeteksi hingga 5 cm. Pada anak gemuk separasikelainan postur, dan memeriksa kesama- ini mungkin lebih besar namun pada usiaan ukuran serta panjang ekstremitas. l2 tahun, tungkai harus sudah lurus.Amati anak berjalan atau berlari,kemudian periksa apakah terdapat ke- Separasi lebih dari l0 cm atau tungkai X unilateral membutuhkan pemeriksaanlainan penggunaan sepatu. rontgen dan, mungkin, pendapat spesialis.Telapak kaki datar SkoliosisSaat lahir telapak kaki terlihat datar. Lengkung lateral pada tulang belakangKetika anak mulai berdiri, pada akhir sering terlihat pada bayi dan dapat dikait-tahun pertama, telapak kaki masih terlihat kan dengan asimetri tulang. Umumnyadatar karena banyaknya lemak pada hal tersebut merupakan skoliosis pos-tumit. Anak mulai berjalan pada dasar tural yang muncul ketika bayi digendong dan menghilang sepenuhnya pada usia 2yang lebar dengan kaki mengalami eversi tahun. Skoliosis banyak ditemukan padadan tibia mengalami rotasi eksterna dan remaja, terutama perempuan. Jika sko-kaki masih terlihat datar. Pada tahunketiga, eversi dan rotasi eksterna meng-

Variasi struktur dan kelainanliosis menghilang saat anak membungkuk, pula, bahu, atau dada mungkin lebih ter-skoliosis tersebut meruPakan skoliosis lihat daripada lengkung tulang belakang.postural dan akan hilang; sementara Jika skoliosis bukan postural, diperlukanpunuk saat fleksi merupakan hal yang rulukan ke ahli ortopedi.abnormal (Gambar 17.2). Asimetri ska- Gambar 17.1 Variasi tungkat yang normal menurut usia.ir;,,Breidifi ;! per:ha{iBp+ji Me u*r Gambar 17.2 Skoliosis struktural menjadi lebih lelas saat anak membungkuk danba'bu.ti€Alt, r : pbili4rik rr.. menyentuh lari kaki.mefwlqt<an p.ururk; Pada, r; : puhggl1ag:::,Iergkung iulans jbelakanq

188 Bab 17: Tulans dan Sendi\\r*\ilI\i\(/ \\ (/\ ) dV/\b) Vffi plantartleksi(equlnrsl II lIF.:.*\";dktaaokitrttsearolenltlaeekokpsavdiaa tbgantarsr ]l|.. aduksi rrudtarsal (varus) . mungkin st*tl\",at | luar rungkai l . penyebab strukrural l| berkaltan dengan masalah I | . I| I neu romuskuhr I I I :arangI IGambar 17.3 Dua bentuk talipes. Skoliosis dapat dihubungkan dengan Dislokasi panggul kongenitalanomali tulang belakang (spina bifida, (congenial hip dislocationlCHD)hemivertebra), kelemahan otot, atau ke-tidakseimbangan (distrofi muskular, palsi . SungEang r Riwayat keluarga posit,itserebral), namun idiopatik gada 95% r Anak perempuan > anak takl laki ' Masalah neuromuskular atau sendikasus. larr (misalnya spina b'jtida, talipesTalipes (club foot) equinovarus)Talipes minor sering ditemukan saat lahir, Dislokasi panggul berkaitan dengandisebabkan oleh tekanan mekanik inutero. Jika kaki yang mengalami talipes lemahnya sendi dan displasia asetabulum. Faktor postural berperan penting dalamequinovarus dapat didorsofleksikan dan pembentukannya.eversi sepenuhnya sehingga jari keling- Diagnosis ditegakkan dengan me-king dapat disentuhkan pada tulang kering meriksa panggul secara spesifik (OSCE, hal. te4).tanpa paksaan, keadaan ini diharapkan Semua bayi harus diperiksa pada masaakan membaik dengan sendirinya. Jikatidak maka diperlukan splint atau koreksi neonatal dan pada interval waktu ter-pembedahan. Lebih cepat terapi diberi- tentu selama tahun pertama. Pemerik-kan, lebih baik hasilnya. Biasanya talipes saan rontgen tidak dapat dipercaya padakalkaneovalgus mudah dikoreksi dengan bulan pertama; ultrasonografi lebih dapatlatihan sederhana (Gambar 17.3). dipercaya dan dapat digunakan untuk skrining semua bayi. Masalah neuromuskular kongenitaldan defek medula spinalis seperti sPinabifida biasanya berkaitan dengan talipesberat.

Osteomielitis (osteitis) t89 Satu dari 60 bayi memiliki instabilitas karena dasar tengkorak yang kecil. lnte-panggul saat lahir: 85% membaik dengan legensia dapat normal.spontan, namun sisanya tetaP mengalamiinstabilitas. Penggunaan splrnt dini ber- Beberapa variasi dwarfisme ekstre- mitas-pendek lain tidak dapat bertahanmanfaat dalam 2 bulan pada sebagian hidup setelah lahir. Diagnosis akurat penting untuk konsultasi genetik.besar neonatus. Jika tidak terdeteksi pada .. ab ie i.i(awiti$:.'iIi;:\":ir;\":'.masa neonatal, instabilitas ini mungkintidak akan ielas terlihat hingga akhirnya Gejalaorang tua merasa khawatir mengenai kaki . Demam . Nyeli Yang betvanasi, kesakitananak pada usia 2 tahun. Pada usia ter- o Pseudoparestssebut, terapi lebih traumatis dan keber- . Nyeri tekan akut dan lokalhasilannya lebih rendah. j },,{erah, bengkak Tes skrinlng untuk dislokasi panggul ttt l tidak 100% sensttif (ada kasus yang ter Lewati) atau 100% spesifik (tes mungkin Pemeriksaan penuniang abnormal pada bayi normal). r Hitung sei darah ?neutrofiliaOsteogenesis imperfeka . hotein realaif-C tKeadaan ini merupakan kondisi genetik . K:tuLtlur darahlangka yang disebabkan oleh mutasi pada e Pemindaianradto-lsotopgen yang mengkode kolagen. Ditandai r Rontgenoleh tulang yang lemah dan ligamen yang lnfeksi piogenik tulang paling sering di-tidak kuat. Dalam bentuk yang letal jumpai pada anak-anak dibanding pada orang dewasa, dan pada anak laki-laki(mutasi dominan atau penurunan resesif) dibanding pada anak PeremPuan.terjadi fraktur multipel in utero. Pada Lokasi umumnya pada metafisis tulang panjang, terutama tungkai bawah. Padakasus yang lebih ringan (biasanya pe- semua usia, kecuali 6ayi, Staphylococcusnurunan dominan) anak mungkin hanya pyogenes merupakan patogen yang Pa-rentan terhadap fraktur. Anak yang ling sering menyebabkan infeksi. Sumbermengalami penyakit ini memiliki sklera infeksi dan tempat masuk patogen tidak jelas.berwarna biru dan meniadi tuli ketika Beratnya gejala sangat bervariasi. Bayidewasa. mungkin hanya tidak mau menggerakkanDisplasia skeletal ekstremitas yang terkena (pseudopa-Terdapat sejumlah besar gambaran displasia skeletal kongenital umum, yang resis). merupakan kasus yang iarang ditemukan. Pada awalnya hasil rontgen normal: Kebanyakan diturunkan secara genetik. setelah 2 minggu atau lebih penipisan (ra-Yang paling baik diketahui adalah refaction) atau pembentukan tulang baruakondroplasla (orang cebol sirkus), dapat dilihat. Pemindaian tulang radio- karena gen dominan autosomal. Pada isotop biasanya abnormal sejak awal. 50% terjadi mutasi baru, kedua orang Osteomielitis merupakan keadaan yang tua normal. Postur sangat Pendek dengan berbahaya. Pertumbuhan tulang di masa pemendekan ekstremitas yang dispropor- sional dan ruang tengkorak yang besar

I 90 Bab I 7: Tulang dan Sendidatang dalam bahaya. Dibutuhkan terapi jarang Qtenyakit Still'1 biasanya teriadi padaintensif di rumah sakit. Diberikan anti- usia 3 atau 4 tahun; bentuk lain dapat terjadi pada semua usia (Tabel 17.2).biotika yang efektif melawan stafilokokusresisten-penisilin (misalnya fl ukloksasilin) Anak yang masih kecil dapat datangdalam jumlah besar. dengan gejala sistemik-demam yang Jika terapi diberikan seiak dini, ke- berfluktuasi, splenomegali, limfadenopati,banyakan kasus akan mengalami resolusi bercak eritematosa-dengan sedikit atau tanpa keterlibatan sendi pada awalnya.sempurna. Jika diagnosis terlambat, Laju endap darah (LED) yang tinggi dan leukositosis polimorfi k dapat menunjuk-diperlukan tindakan drainase bedah. kan adanya infeksi, dan tes reumatoid dan faktor antinuklear negatif. Artritis Anak yang lebih besar datang denganArtritis ditandai dengan sendi yang meng-alami peradangan dan nyeri serta ter- satu atau lebih sendi yang nyeri, bengkak,batasnya pergerakan ke seluruh arah serta sedikit atau tidak ada keluhan(Tabel l7.i). Mungkin didapatkan pem- sistemik. Lutut, panggul, pergelanganbengkakan karena adanya cairan dalam tangan, pergelangan kaki, dan siku me-sendi, dan kemerahan serta rasa panas rupakan sendi yang sering terkena. Ototpada kulit di atasnya. Sendi sendiri biasa-nya nyeri. Nyeri yang timbul di panggul di sekitar sendi dengan cepat mengalamidapat menjalar ke lutut. atrofi. Terminologi artritis reumatoidArtritis kronis juvenil juvenil digunakan bila sendi-sendi kecilMerupakan artritis kronis yang teriadi tangan dan kaki, tulang belakang servikal,sebelum usia I 6 tahun dan berlangsunglebih dari tiga bulan, setelah menyingkir- dan sendi temporomandibular terkenakan kemungkinan penyebab primer lain.Penyakit ini lebih jarang terjadi dibanding- dan pemeriksaan faktor reumatoidkan artritis dewasa. Bentuk sistemik yang positif. Pada spondilitis ankilosa luvenil, lutut dan panggul sering terkena sebelum tulang belakang dan sendi sakroiliaka, anak (biasanya anak laki-laki) memiliki HLA tipe B27.Arlritis kronis juvenl)Arritis supuratif akut karena infeksi hematogen. Diterapi dengan aspirasi, anLiUoLit<a, Oanpemasangan splnfH-;;;;;; b.tdtt;;;\" daiam sendi; pada arak-anak dengan kelauran pembekuan vansmenyerupai arLriLis akut II : :: I t:Yang biasanya mengbilang sepenuhrrya (sinovitis)Trauma. terutama pada anak usja sekolahArLrilis reak[tl. sekunder akibat inteksi virus, nrlsatnya rubela (dan imurusasi), gondongan,rlan n\"ailnianr o.i'sr\"d;;; s.r,onr*inPenyakit ierum dan leaksi atergi sistemrkDemam reumaTabel 17.1 Penyebab artritis

Artritis l9lSendi.yans terkena., ,, :,:,,Pe rsistemik,,,On*+ p'busiartikulalr,F{m$ga.e$pat.sendi:besal: 'nqpTldet< 191'31kna :trlve11is, 'panggul, luLut. pergelangan pada ANA' dan onsel muda:O%,*stemlt ,,, ,., ,ArtlblEialmiatEla ,kemudiatt, :r''Demam:naik lruu,n.feada lia;Erqr-nr bercak nYeri. anemla.15?o Poliartikular Lebih darl empat sendr Tidak bermaknaTabel 17.2 Artritls kronis luvenil Paling tidak 50% anak sembuh sem- lebih organ berikuc sendi, sistem Pen- cernaan, dan ginlal (Gambar 17.4).purna, namun sisanya mengalami penyakitprogresif dan pincang. lridosiklitis adalah KuIit Bercak terdistribusi di atas permukaankomplikasi yang Penting. Fisioterapi, ekstensor ekstremitas, terutama di se- kitar pergelangan kaki dan bokong.pemasangan splint, dan penggunaan obat- Bercak dimulai sebagai bercak makulo-obatan secara rasional merupakan dasar papular, atau urtikaria berwarna merahterapi. Obat antiinflamasi nonsteroid di- yang secara perlahan menjadi PurPuraberikan pada kasus ringan hingga sedang. (akibat vaskulitis, iumlah trombositSteroid sistemik sering diperlukan. Meto-treksat dan antibodi antisitokin digunakan normal). Pembengkakan di walah, tangan,pada kasus berat. dan kaki umum didaPatkan dan daPat terjadi perdarahan subkutan.Penyakit kolagen lainLupus eritematosus sistemik (SLE), poli- Sendiarteritis nodosa, dermatomiositis, dan Nyeri sendi (artralgia) pada sendi yangpenyakit kolagen lainnya iarang ditemu-kan pada anak-anak. SLE cenderung ter- berukuran sedang sering teriadi d.anjadi pada remaja PeremPuan, terutama dapat berkembang meniadi artritis yangras kulit hitam. SLE timbul sebagai ke-lainan multisistem: banyak manifestasi jelas dengan sendi merah, bengkak, danyang menghilang selama terapi dengan nyeri tekan.kortikosteroid. Sistem pencernaanSindrom Henoch-Schonlein (purpura Didapatkan kolik abdomen cukup beratanafilaktoid) sehingga menyeruPai akut abdomenSindrom ini banyak dilumpai pada usia 2- darurat. Muntah dan diare umum teriadi, l0 tahun dan terdiri dari bercak PurPura hematemesis dan melena lebih iarang, dan intususepsi atau perforasi sangatpatognomonik serta keterlibatan satu atau jarang.

192 Bab 17: Tulang dan Sendi Gambar 17.4 Purpura Henoch- Schonlein.GinjaI parut pada katup jantung, terutamaSering didapatkan hematuria dan pro- stenosis mitral dan inkompetensi katupteinuria. Pada penyakit yang lebih berat, aorta. Bercak merah serpiginosa yangglomerulonefritis menyebabkan sindromnefritis akut, sindrom nefrotik, atau in- jarang (eritema marginatum) patognomo-sufiensi renal. Komplikasi ginjal menye- nik untuk penyakit ini. Eritema nodosumbabkan morbiditas dan mortalitas utama yang lebih umum kurang spesifik. Titerpada sindrom Henoch-Schonlein. antistreptolisin O (ASTO) serial mening- kat. Terapi yang diberikan termasuk obat Berbagai kelompok gejala biasanya antiinflamasi dan profilaksis penisilintimbul dalam tenggang waktu satu untuk mencegah rekurensi.minggu, namun dapat terjadi dalam urut- Osteokondritis dan epifishisan dpapun dan berlangsung selama be-berapa minggu. Rekurensi dapat terjadi Terminologi ini digunakan untuk perubah-beberapa bulan setelah onset. Penyebab an tulang terutama pada epifisis anak-anak,penyakit ini tidak diketahui dan terapi sebagai akibat dari nekrosis avaskular.bersifat simtomatik. Penyakit ini muncul sebagai nyeriDemam reuma tulang dengan pembengkakan lokal danDemam reuma masih merupakan pe- nyeri tekan. Terdapat limitasi gerakannyebab penting penyakit lantung didapat dan atrofi otot di sekitarnya. Osteokon-pada anak di seluruh dunia, namun di dritis dan epifisitis yang terjadi padaEropa penyakit ini sudah jarang. Demam tulang yang menopang berat badan me-reuma disebabkan karena reaksi sen- rupakan yang paling penting, karena dapatsitivitas terhadap infeksi streptokokus menyebabkan kerusakan permanen. Contoh terbaik adalah penyakit Pertheshemolitikus beta. Biasanya terdapat yang mengenai kaput femoralis anak-anaktonsilitis akut l-4 minggu sebelumnya. (biasanya anak laki-laki) usia 5-8 tahun. Artritis datang dan pergi pada sendi penyakit ini menyebabkan kepincanganberukuran sedang setiap hari. Keterlibat- dan nyeri (yang dapat dialihkan ke lutut).an jantung dapat menyebabkan laringan

Demam Gambar 17.5 Tanda-tanda demam reuma. Poliartritis (lutut, pergelangan kaki, siku) Karditis (takikaldia, rubperikardial, gagal iantung) Korea Eritema marginatum Nodul subkutan 0 50% 100% Persentase yang terkenaKaput femoralis melunak dan berubah Bila tulang Yang terkena bukan me-bentuk iika penopangan berat berlaniut, rupakan tulang penopang berat badan,menyebabkan osteoartritis Pada masadewasa muda. Terapi dengan kaliper yang konsekuensi yang timbul minimal. Anaktidak menopang berat badan memungkin- usia I 0- I 5 tahun sangat rentan terhadapkan hidup dengan aktivitas yang cukupnorriral hingga keadaan ini menyembuh, berkembangnya inflamasi transienyang memakan waktu 2-3 tahun. tuberositas tibia (penyakit Osgood- Schlatter). Penyakit ini biasanya meng- hilang dengan memuaskan tanpa terapi.

194 Bab 17: Tulang dan SendiPendekatan klinis: Madel ini diwnakan untuk Jangan lupa:Inspeksj meng aj arkan p emer jksaan ucapkal salam dan panggul yang dilakukan perkenalkan diri Andao perbedaan panlang inspeksi umum-apakah pada baw l:aru lahir bayi memiliki kelainan tungkal Tolong tanjukkan kongenital? dengan cepat lakukan. hpatan kulit atau bagaimana pemeiksaan ini penilaian kesehatan secala llmLtm asrmetri dilakukan perhatrkan ha1-hal yang jelas terlihat (misalnyao kelainan yang berkaitan Abduksi infus, kakl digips) Tes Ortolani: kedua panggulMduksi kedua panggul diabdukslkan secara penuh Amati sekeliling: hingga terletak rata di kasur.. harus abduksl penuh spiirt panggul alato harus didapatkan simetri Panggul yang mengalami dls yang didesain untuk lokasi tidak akan abduksi. menahan panggul dalamTanda Ortolani posisl abduksi Manuver Barlow penahan panggul-alato kaput femoral masuk serupa dengan tali yang talgan kanan pemeriksa disangkutkan ke bahu kembali ke dalam memegang paha, dengan popok ganda asetabulum pada jari pada trokanter mayor abduksi 45-60 derajat talgan krri pemeriksa Hal-hal khusus menahan pelvisManuver Barlow klft ligamen (seperti. sanggalah pelvis dengan yang terdengar pada jari) kebermaknaannya permukaan tangan yang meragukan keras deskripsikan tes sebagai normal atau abnormd-o fleksikan dan aduksrkan lebih lelas dibandingkan positif/negatif panggul manuver Barlow lebih mudah dilakukan bllar berikan penekanar Anda menahan pelvis dengan satu tangan dan posterlor dan lateral mengetes satu panggtul_ untuk mencoba pada saat yang sama mendrslokasikan panggul Pastikan seseorang mengajari Anda tekniko abduksrkan panggul dan khusus ini Iihat apakah panggul kembali dengan mem pertahankan tekanan, panggul diabduksikan jika panggnrl kanan mengalami dislokasi, panggul akan kembaii ke tempalnya saat abduksi. r i rr ?fldai uilani:btusailyc. r , .:d :nt,P,Sei :44.49, : i : i :, an-E Ji *goftf,ial : : r=