Bab 2. Bunyi, Pendengaran dan Stetoskop

BAB 2Bunyi, PendengaFandan StetoskopSIFAT BUNYIBunyi adalah getaranyang terdengar yangdihasilkan dari bagian udarapadat dan renggang berselang-seling. Rekaman gelombang suara dapatdibuat dengan menjepitkan pena pada salah satu gigi garpu :.ela yangdigetarkan dan menjalankan sehelai kertas di bawah pena tersebut. Penamenggoreskan kurva berbentuk huruf S disebut gelombang sinus.Puncak dan lembah gelombang sesuai dengan daerah padat dan tipisbergantian yang membentuk gelombang bunyi (Gambar 2-7) Bunyi mempunyai tiga karakteristik utama; frekuensi, intensitas danlama (Gambar 2-2). Frekuensiadalah ukuran jumlahgetaranper unit waktu, dalam siklusper detik, atauhertz (Hz). Sejumlah besar getar^n, seperti pada bisingberfrekuensi tinggi, menghasilkan bunyi yang secara subyektifdiinterpretasikan sebagai nada tinggi (bigb-pitched). Alternatifnya,bising berfrekuensi rendah memberikan bunyi yang dirasakan sebagainada rendah (lozu pitched).

Memahami Bunyi dan Bising Jantung AnakGARPU TALA Gambar 2-1 . Garpu tala yang ber- gelombang sinus getar menghasilkan gelombang suara (atas), yang terdiri dari daerah udara padat dan renggang berselang-seling, Perubahan tekanan pada daerah ter- sebut berhubungan dengan gelom- bang sinus di bawah. (Dari Rushmer RF: Cardiac Diagnosis: A Physiologic Approach. Philadelphia, W.B.Saunders Company.)B.lntensitas \l*-]Gambar 2-2. A. Frekuensi getaran ditentukan oleh hubungan antara massa danelastisitas badan getar. Seperti yang diperlihatkan pada contoh di sini, massa yanglebih besar (gambar atas) bergetar pada frekuensi lebih rendah. B. Amplitudogetaran dan intensitas bunyi yang berhubungan tergantung pada jumlah pergeseranbadan getar; bunyi berintensitas tinggi dihasilkan oleh pergeseran besar (gambaratas). C, Kualitas atau timbre bunyi adalah akibat intensitas relatif komponenfrekuensi yang meningkatkan getaran. Terlihat di sini gelombang sinus berfrekuensitinggi (overtone) berimpit pada gelombang sinus berJrekuensi rendah (fundamental).D,Lama bergetar setelah sumber energi diputuskan tergantung pada tingkat energidan kecepatan pada saat tidak teratur. Perhatikan bahwa setiap puncak padagelombang sinus, bergerak dari kiri ke kanan lebih rendah daripada sebelumnya,menunjukkan bahwa amplitudo bunyi menghilang dengan progresif (Rushmer RF:Cardiac Diagnosis; A Physiologic Approach. Philadelphia, W.B.Saunders Company.) 40

Bunyi, Pendengaran dan Stetoskop Intensitas dipengaruhi oleh empat faktor: (1) amplitudo getaran, Q)sumber yang menghasilkan tenaga, (3) jarak yang harus ditempuhgetaran, dan (a) medium yang dilaluinya. Faktor-faktor ini menentukanapakah bunyi, misalnya bising jantung: dirasakan sebagai keras ataulemah. L am a getaran menentuka n ap akah telin ga men ginterpret asikannyasebagai pendek a:'au panjang, contohnya, bising yang pendek atauparyang. Karakteristik keempat, bualitas (juga dikenal sebagai timbre), adalahhasil komponen frekuensi yang membuat bunyi tertentu. Kualitasbunyilah yang membuat notasi yang dimainkan pada biola dirasakanberbeda dari notasi yang sama tetapi dimainkan pada prano (Gambar2-3). Untuk bising jantung, kualitas membedakan bising kasar denganmusikal.Gambar 2-3. Bentuk gelom-bang dan spektrum bunyiuntuk dua instrumen dawai -biola dan piano. Frekuensidasar keduanya adalah 440 Hz EtEoo(}sl.o 0(concerto A). Terlihat empat s.oEo 1.0 o.isiklus untuk setiap gelombang. 500 1000 1500 2000 ?500 E0Spektrum bunyi di bawahnya Frekuensimemperlihatkan komponen 500harmonik gelombang. Perhati-kan adanya harmonik keras yanglebih tinggi, terutama kelima,pada spektrum biola, (DariHalliday D, Resnick R: Physics.New York, Wiley. @ Copyright1966, dicetak ulang seizin JohnWiley & Sons, lnc.) 41

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak Notasi musik dan bunyi jantung berasal dari beberapa komponenfrekuensi. Pada notasi musik, masing-masing kompon en, yangtumpangtindih satu dengan lainnya, disebut harmonik. Pada sebagian besarbunyi jantung, hubungan antar komponen lebih kompleks, meskipunbeberapa bising analog dengan notasi musik. Pola nada bunyi ditentukanoleh komponen berfrekuensi terendah, disebut fundamental. Kualitasbunyi ditentukan oleh komponen yang berfrekuensi tinggi, disebuto'uertones pada bunyi musik (Gambar 2-4).Padamusik, frekuensi ataunada seringkali diekspresikan dalam istilah oktaf di atas atau di bawahnada yang diberikan, misalnya C pertengahan. Pada kasus bunyijantung, jumlah siklus per detik (Hz) adalah unit ukuran yang dipilih.Gambar 2-4. Pegas yang bergetar, dengankedua ujungnya terikat, memperlihatkanempat cara bergetar pertama. Cara yangpaling atas menghasilkan nada dasar; tigacara yang lebih rendah membangkitkanovertone. (Dari Halliday D, Resnick R: Physics.New York, Wiley. @ Copyright dicetakulang dengan seizin John Willey & Sons.lnc.)PENDENGAHANSebagian besar bunyi jantung berada dalam kurun frekuensi dimanatelinga relatif tidak sensitif. Beberapa fisiologi pendengaran dasar dapatmenjelaskan hal ini. Gendangan telinga secara mekanis melekat pada apparatus cochlearmelalui tiga tulang kecil (malleus, incus, dan stapes), disebut ossicles(Gambar 2-5). Cochlea pada dasarnya merupakan tranduser frekuensi 42

Bunyi, Pendengaran dan StetoskopMalleus Kanalis semisirkularis La-t-\"P1os\t Su nervus vestibularis vestibulum nervus nervus cochlearis cochlea saluran auditorius / jendela bulat f stapes gendangankanalis auditorius telinga arteri karotis internaeksternalGambar 2-5. Telinga manusia. Gelombang suara melalui kanalis auditorius eksternalmenuju membran timpani, atau gendangan telinga. Telinga tengah adalah ronggaberisi udara di tulang temporalis yang berhubungan dengan luar melalui saluranauditorius dan nasofaring, saluran biasanya tertutup. Ketiga tulang kecil-malleus,incus, dan stapes-terletak di telinga tengah. Manubrium atau kendali malleus melekatpada bagian belakang membran timpani, dan penonjolan pendeknya melekat padaincus, yang pada gilirannya bergabung dengan kepala stapes (dinamakan demikiankarena kemiripannya dengan sanggurdi). Piringan muka stapes terletak berlawanandengan jendela oval; gelombang suara ditransmisikan dari sini ke cochlea. Agarhubungan jelas,cochlea diangkat sedikit dan otot telinga tengah disingkirkan.Kunci:Sup-5Lrperior, Post=posterior, Lat:lateral. (Dari Ganong WF: Review ofMedical Physiology, ed. 11 Los Altos, CA, Lange Medical Publications. Modifikasi dandigambar kembali dari Brodel M: Three unpublished Drawings of the Anatomy of theHuman Ear. Philadelphia, W.B.Saunders Company.) 43

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anakbunyi yang selektif, dan benar-benar sensitif. Gendangan telinga hanyaperlu bergerak sama dengan sepersepuluh diameter molekul hidrogen,agar bunyi dapat didengar. Telinga orang muda yang sehat rata-rata dapat mendeteksi getaranbunyi dengan frekuensi kurang lebih di antara 16 dan 16.000 Hz,meskipun demikian sensitivitasnya bewariasi besar dalam kuruntersebut. Sensitivitas maksimum berada dalam kurun 1OO0 sampai 2OO0Hz. Di bawah 1000 Hz sensitivitas menurun drastis. Sebagai conroh,untuk dapat didengar, nada dengan frekuensi 100 Hz harus mempunyaitekanan bunyi 100 kali lebih besar daripadanada berfrekuensi 1000 Hz.Karena sebagian besar bunyi jantung normal di bawah 500 Hz, telingarelatif tidak sensitif terhadapnya, dan tidak dapat terdengar sebaik jenisbunyi yanglain (Gambar 2-6). Fenomena Fletcher-Munson mengganggu karakteristik respons fre-kuensi telinga. Pada nada tinggi berintensitas absolut, bunyi terdengarsama keras oleh telinga tanpa memperhitungkan komposisi frekuensi.Akan tetapi pada nada rendah berintensitas absolut, bunyi terdengaroleh telinga sebagai nada tinggi. Meskipun fenomena Fletcher-Munsonbukan merupakan masalah jika menggunakan stetoskop, tetapi hal iniberpengaruh pada persepsi rekaman bunyi jantung yang disiarkanmeialui pengeras suara. Bunyi ini akan terdengar bernada rendah dannyaring di telinga dibandingkan dengan bunyi jantung yang terdengarmelalui stetoskop. Oleh karena itu, rekaman bunyi jantrng yangmenyertai buku ini sebaiknya didengarkan dengan sretoskop, dengansungkup diletakkan 5 sampai 7,5 cm dari pengeras suara alat perekam. Karena rangsangan sensorik lain yang terjadi selama auskultasi dapatmenumpulkan persepsi pendengaran, sangar penting mengurangiinterferensi dari rangsangan tersebur sampai minimum. Seorang klinikus 44

Bunyi, Pendengaran dan Stetoskop Tidak r Bunyi dan bbisisinigng I terdengar I jiaanntutnugnq i 100 10 1EI 0.1oo 0.01 0.001 0 0001d 16 32 64 128 256 512 1A24 Frekuensi dalam siklus per detikGambar 2-6. Amplitudo getaran frekuensi yang berbeda dari bunyi jantung danbising jantung dalam hubungannya dengan ambang pendengaran, memperlihatkanbahwa bunyi yang dapat didengar berada di antara 40 dan 500 siklus per detik. (DariGuyton A: Textbook of Medical Physiology. ed. 8 Philadelphia, W.B.SaundersCompany. Modifikasi dari Butterworth JS, Chassin MR, dan McGrath R: CardiacAuscultation. New York, Grune & Stratton.)yang baik membutuhkan ruangan yar;rg setenang mungkin untukmendengarkan bunyi redup melalui stetoskop.STETOSKOP Klinikus telah mendengarkan bunyi di dalam dada sejak zamandahulu. Sampai abad ke sembilan belas, bunyi ini dideteksi denganmenempelkan telinga langsung di dinding dada (Gambar 2-7), meskipunjelas terasa kurang sopan atau keengganan pasien untuk berkontak.Pada tahun L816, karena menghadapi pemeriksaan dada seorang wanita 45

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak Gambar 2-7. A dan B, Auskultasi dada langsung, dipotret dalam dua karikatur Perancis. (Dari McKusick VA: Cardiovas- cular Sound in Health and Disease. Baltimore, Williams & Wilkins.)obesitas, seorang dokter Perancis, Rene Teophile Laennec, menemukanalternatif. Ia menggulung sehelai kertas menjadi silinder, dan mele-takkan salah satu ujungnya di dada pasien, dan meletakkan telinganya diujung lainnya (Gambar 2-8). Laennec menamakan penemuannyasebagai stetoskop, dari bahasa Yunani sterhos (dada) dan skopein(memandang). Selanjutny\ ra menggunakan silinder kayu dan padatahun 1819 mempublikasikan karangan apa yang dipelalarinya denganinstrumen tersebut. 46

Bunyi, Pendengaran dan StetoskoPGambar 2-8. Ren6 Th6ophileLaennec (1781-1826) adalahseorang dokter Perancis yangmenemukan stetoskop dan yangpertama kali memberikan des-kripsi akurat tentang bunyi napasnormal dan abnormal, serta meng-hubungkannya dengan penemuanpatologik pada otopsi. (DariGarrison FH: An lntroduction tothe History of Medicine, ed. 4Philadelphia, W,B. Saunders Com-panv.) Stetoskop modern umumnya merupakan kombinasi dari tabung,perangkat kepala binaural, ujung telinga dan dua jenis lempengan dada(Gambar 2-9). Untuk memberikan hasil yang terbaik, semua elemen iniharus berfungsi baik, dan stetoskop harus cocok di telinga' Sungkup (bell) terbrk^, aranlempengan dada Ford, mirip dengan alatbantu dengar jenis trompet kuno. Dapat menyalurkan bunyi praktistanpa distorsi, tetapi membuat semua bunyi terdengar keras. Karenabunyi berfrekuensi rendah sulit didengar, sungkup cocok untuk itu.Sungkup tidak direkomendasikan untuk mendengarkan bunyiberfrekuensi tinggi. Diafragma tertutup, atau lempengan dada Bowles, memiliki dia-meter yang lebih besar daripada sungkup. Karena keria diaf.ragmamelemahkan bunyi berfrekuensi rendah dan menyalurkan bunyiberfrekuensi tinggi, sangat cocok untuk mendengarkan bunyi bernadatinggi. Sangat penting diperhatikan bahwa sungkup dapat berfungsi seperti diafragmabila ditekankan dengan kuat ke kulit. Kulit berfungsi sebagai 47

Memahami Bunyi dan Bising Jantung AnakGambar 2-9, A, Sebuah stetoskop bayi. B, Sebuah stetoskop pediatrik (Seizin 3MCompany)diafragma, sehingga bunyi berfrekuensi rendah tidak dengan mudahdidengar. Binaural sebaiknya ringan dan nyaman. Tabung telinga haruscondong ke anterior supaya sesuai dengan arah saluran telinga normal.Tidak mungkin berlebihan menekankan pentingnya kenyamanan,tetapi lembut, cocok di telinga. Bahkan lempengan dada yang terbaikpun sangat tidak memuaskan jika digabungkan dengan perangkat kepala1-ang tidak nyaman dan ujung telinga yang tidak cocok.

Bunyi, Pendengaran dan StetoskoP Stetoskop sebaiknya dipertahankan dan dirawat dengan baik.Drafragma yang rusak sebaiknya tidak diganti atau diimprovisasimisalnya dengan film sinar-x t lang bukan merupakan Pengganti yangbaik. Lempengan dada Bowles dengan pengganti sementara atau t^np^diaf.ragma merupakan instrumen yang buruk. Terlebih lagi, tidakpraktis menggantikan tabung fleksibel yang asli dengan tabung rumahsakit yang diperuntukan keperluan lain. Pada pasien pediatrik, digunakan dua stetoskop khusus' Stetoskoppediatrik biasa yang mempunyai lempengan dada lebih kecil daripadamodel dewasa, dan stetoskop dengan lempengan dada yang lebih kecillagi untuk memeriksa bayi prematur. Tabung fleksibelnya juga lebihpanjang sehingga dapat menjangkau bagian dalam inkubator. Pada anak yang sangat kurus, terutama bila lempengan dadastetoskop relarif lebih besar, perlekatan sempurna ant^ra diafragmadengan dinding dada mungkin sulit dicapai. Akibat perlekatan yangtidak sempurna ini terdengar bunyi kasar, yang dibangkitkan olehkontak intermiten antara kulit dengan diaf.ragma stetoskop, terutamapada apeks jantung. Bising kasar tersebut dapat menyerupai gesekanperikardium (pericardial friction rwb). 49

Memahami Bunyi dan Bising Jantung AnakRUJUKANDe\Weese D, Saunders rWH: Textbook of Otolaryngology, ed. 5 St.Louis, C.V.Mosby.Kindig JR, Beeson TP, Campbell RW, dkk.: Acoustical performance of the stethoscope; A comparative analysis. Am Heart J lA4:269-275. Litmann D: Stethoscopes and auscultation. Am J Nurs 72:I238-t24t.McKusick VA: Cardiovascular Sound in Health and Disease. Baltimore, \Williams & \X/ilkins.Rappaport MB, Sprague HB: The effects of tubing bore on stethoscope efficiency. Am Heart J 42:6A5.Reiser SJ: The medical influence of the stethoscope. Sci Lm 24aQ):I48-156. s0