18. Vibrio, Campylobacter, Helicobacter, & Bakteri Sejenis

Vi b ri o, Ca m pylobacte r,Helicobacter, & Bakteri Sejenis Spesies Vi brio, Aeromonas, Plesiomonas, Campy lo bacter, dan aktif menggunakan flagel kutubnya. Pada biakan yang lama, vibrio dapat terlihat dalam bentuk batang lurusHelicobacter adalah bakteri batang gram negatif yangtersebar luas di alam. Vibrio d\"apat ditemukan di laut dan yang menyerupai bakteri enrerik gram negatif.perairan dangkal. Aeromonas ditemukan paling banyak B. BIAKANdi air segar dan kadang-kadang pada hewan berdarahdingin. Pleisomonas dapat ditemukan pada hewan V cholerae membentuk koloni konveks, halus, dan bundarberdarah dingin maupun yang berdarah panas. yarig tampak opak dan granular bila disinari cahaya. VCampylobacter dapat ditemukan di berbagai spesies hewan,termasuk hewan piaraan. Vibrio cholerae menghasilkan cholerae dan sebagian besar vibrio lain dapat tumbuhenterotoksin yang menyebabkan kolera, diare cair yangsangat banyak, yang secara cepar dapat mengakibatkan dengan baik pada suhu 370 C pada berbagai macamdehidrasi dan kematian. Campylobacter jejuni sering medium, termasuk medium kliusus yang mengandungmenyebabkan enteritis pada manusia. Aeromolnas-dan garam mineral dan asparagin sebagai sumber karbon danjarang Pleisolnonas-dikaitkan dengan penyakit diarepada manusia. Helicobacter pylori menyebabkan gasrritis nitrogen. V cholera tumbuh dengan baik pada agardan ulkus duodenum. tiosulfat-sitrat-empedu-sukrosa (TCBS), tempat bakteriVIBRIO tersebut menghasilkan koloni kuning yang dapat dilihatWbrio adalah bakteri yang paling banyak ditemukan pada langsung dengan latar belakang yang berwarna hijaupermukaan air di seluruh dunia. Bakteri ini berbentuk gelap. Vibrio bersifat oksidas^eg-paor sitif, yang membe-batang bengkok, bersifat aerob dan motil, sertamempunyai satu flagel kutub. V cholerae serogrup O1 dakannya dari bakteri enterik gram-negatif. Secara klas,dan O139 menyebabkan kolera pada manusia, semenrara vibrio tumbuh pada pH yang sangat tinggi (8,5-9,5) danvibrio lainnya dapat menyebabkan sepsis atau enreriris.Vibrio yang penting dalam bidang kedokteran dican- dapat dibunuh dengan cepat oleh asam. Oleh sebab itu,tumkan pada Tabel l8-1. biakan yang mengandung karbohidrat yang dapat1. Vibrio cholerae difermentasikan dapat men.jadi steril dengan cepat.Epidemiologi kolera sangar berhubungan denganpengetahuan mengenai transmisi V cholerae di dalam air Pada daerah endemik kolera, biakan feses langsungdan perkembangan sistem sanitasi air. pada medium selektif seperti TCBS, dan biakan yangMorfologi & tdentif ikasi diperkaya dengan air pepton basa, cukup memadai.A. CIRI KHAs ORGANISME \Talaupun demikian, biakan feses rutin pada mediumPada isolasi pertama, V cholerae adalah bakteri batang khusus seperti TCBS biasanya tidak diperlukan atauyang melengkung yang berbentuk koma dengan panjang2-4 ym (Gambar 18-1). Bakteri ini dapat bergerak secara kurang efektif dalam segi biaya bila digunakan di daerah yang jarang terjadi kolera. C. SIFAT PERTUMBUHAN V cho/erae umumnya memfermentasikan sukrosa dan manosa tetapi tidak arabinosa. Uji ol<sidase-positif adalah langkah kunci dalam identifikasi awal V cholerae dan vibrio lainnya. Spesies vibrio rentan terhadap senyawa O I 129 (2,4- diamino-6, 7-diisoprop i lpteridi n fosfat), yan g membedakannya dari spesies Aeromonas, yang resistan terhadap O1129. Sebagian besar spesies vibrio bersifat halotolerant (tahan terhadap garam), dan NaCl sering274

VIBRIO, CAMPYLOBACTER, HELICOBACTER, & BAKTERI SEJENIS 275Tabel 18-1 . Vibrio yang penting dalam bidang Enterotok stn Vi br i o ch o I eraekedokteran V cholerae dan vibrio sejenis lainnya menghasilkanV cholerae serogrup Kolera epidemik dan pandem ik enterotoksin yang tidak tahan panas dengan berat molekul 01 dan O139 sekitar 84.000, yang terdiri dari subunit A (BM 28.000)V cholerae serogrup Diare seperti kolera; diare dan B (lihat Bab 10). Gangliosid GM, berfungsi sebagai non-O1/ non-O'139 ringan; infeksi reseptor mukosa untuk subunit B, yang mendorong ekstraintestinal (arang) masuknya subunit A ke dalam sel. Aktivasi subunit A,V parahaemolyticus Gastroenteritis, mun gkin menyebabkan peningkatan kadar cAMP intraselular dan infeksi ekstraintestinal mengakibatkan hipersekresi air dan elektrolit yang terus menerus. Terdapat peningkatan sekresi klorida yangLainnya lnfeksi pada telinga, luka tergantung natrium, dan absorpsi natrium dan kiorida V mimicus, V vulnificus, jaringan lunak dan infeksi V hollisae, V fluvialis, terhambat. Diare terjadi--sebanyak 20-30 I'lhari- V damsela, V anginolyticus, ekstraintestinal lainnya, V metschnikovii semuanya jarang terjadi mengakibatkan dehidrasi, syok, asidosis, dan kematian.merangsang pertumbuhannya. Beberapa vibrio bersifat Gen untuk enterotoksin V cho/erae terdapat padahalofilik, memerlukan NaCl untuk dapat tumbuh.Perbedaan lain antara vibrio dan Aeromonas adaiah vibrio kromosom bakteri. Enterotoksin 1<olera secara antigeniktumbuh pada rnediurn yang mengandur.rg 6% NaCl,s€mentara Aeromonas tidak dapat tumbuh. berhubungan dengan [f Escherichia coli dan dapatStruktur Antigen & Klasifikasi Biologi merangsang produksi antibodi netralisasi. Walaupun demikian, peran antitoksik dan antibodi antibakteri yangBanyak vibrio yang mempunyai satu antigen flagel H yang sebenarnya dalam perlindungan terl.radap kolera masihtidak tahan panas. Antibodi terhadap antigen Fl n'rungkintidak berperan melinclungi pejamu yang rentan. belum jelas. V cltolera mempunyai lipopolisakaricla O yang , '..iiiit:l,rt,.t.r',:...\"'..'. - .'S ...r ..memberi spesifisitas serologik. Terdapat lebih dari i39 ii:,rit..i''r r*.&kelompok antigen O. Strain V cholerae grup O1 dan grup {tt1l:,1,,,,1::,,'::t .,'.',,'\"''1,*O139 menyebabkan kolera klasik; kadarrg-kadang, V .:'.:.: \" -Grtcholerae non-O1/non-O139 menyebabkan penyakit seperti :: ' t' :. .,.;,'kolera. Antibodi terhadap antigen O cenderung untuk *': .161'rmelindungi hewan laboratorium terhadap infeksi 7 il:t::r:.1:\"\": *. l - 'sclto lerae. utlt,li:,:r..,.i. - '.. itd. Antigen V cholerae serogrup O1 mempunyai .' ,.': . .. *:*,.determinan yang memungkinkannya digolongkan lebihlanjut; serotipe utama adalah Ogawa dan Inaba. Dua .'.*, r. w' dibiotipe V cholerae epidemik telah ditetapkan, yaitu klasikdan El Tor. Biotipe E1 'l-or menghasilkan hemolisin, ll:lll,:lt,#. *.'.memberikan hasil yang positif pada u;i Voges-Proskauer, ,.'.,,...r... ,.lb.,k. : ,..' .,,,' .'. ..,,169;r,dan resistan terhadap polirliksin B. Teknik molekularjuga dapat digunakan untuk menentukan tipc V cho/erae. t*r $,, . ' '*'t.i,aPenentuan tipe digunakan untuk studi epidemiologik, dan \" . , .... 'uji biasanya dilakr-tkan hanya pada laboratorium rr-rjr-rkar.r. . ...ir '..t.t&'. .,: .,\" .... ' V cholerae O139 sangat mirip dengan V cholerae Olbiotipe El Tor. V cholerae O139 tidak n.renghasilkan l':,:;1': . .: .:;iipopolisakarida O1 dan tidak mempunyai semua genyang diperlukan untuk membuat antigen ini. V cholerae ':,rr l :1. . ,, ,\" d. '' .... , tl ' ,,O139 menghasilkan kapsul polisakarida seperti strain 7cltolerae non-O1 iainnya, sementara V cholera Ol tidak ,i*: ,menghasilkan kapsul. ....id!b'- .r :t ,it:.:::.: I ,, ,.,,.. . i:..*fl !A r* Gambar 1 8-1, Vi bri o chol e rae y angtumbuh pada medium kaldu terlihat berbentuk batang gram negatif dan sedikit melengkung.

276 BAB 18Patogenesis & Patologi agar TCBS, dan koloni yang k|as dapat dilihat dalam waktu 18 jam. Untuk pengayaannya, beberapa tetes fesesDalam kondisi yang normal, V cholerae bersifat patogenik dapat diinkubasi selama 6-8 jam dalam kaldu taurokolathanya pada manusia. Seseorang yang mempunyai tingkat pepton (pH 8,0-9,0); organisme dari biakan ini dapat.keasaman lambung normal harus menelan V cholerae diberi pewarnaan atau dilakukan pembiakan lebih lanjut.sebanyak 10r0 atau lebih agar dapat terinfeksi jika mediumpembawanya adalah air, karena organisme tersebur rentan D. UJI SPESIFIKterhadap asam. Jika medium pembawanya makanan,diperlukan organisme sebanyak 102-104 agar terinfeksi, Organisme V. Cholerae dapat diidentifikasi lebih lanjutakibat kapasins bffir makanan tersebut. Setiap obat dengan uji aglutinasi mikroskopik yang menggunakanatau keadaan yang menurunkan derajat keasaman antiserum anti-O grup I dan pola reaksi biokimia.lambung membuat ses€orang menjadi iebih rentanterinfeksi V cholerae. lmunitas Kolera bukan infelai yang invasif. Organisme tersebut Asam lambung memberikan perlindungan terhadap vibriotidak memasuki aliran darah tetapi tetap di dalam usus. kolera.Organisme V cholerae yang virulen menempel pada Serangan kolera akan diikuti dengan kekebalanmikrovili brush border sel epitel. Di tempat ini, merekaberkembang biak dan mengeluarkan toksin kolera dan terhadap reinfeksi, tetapi lama dan derajat kekebalan belum diketahui. Pada hewan percobaan, antibodi IgAmungkin musinase serra endoroksin. spesifik muncul pada iumen usus. Antibodi yang sama muncul dalam serum setelah infeksi tetapi hanyaTemuan Klinis berlangsung selama beberapa buian. Antibodi vibriosidalSekitar 60% infeksi akibat V cholerae klasik bersifat dalam serum (titer > 1:20) teiah dikaitkan denganasimtomatik, seperti yang terjadi pada 75% infelai akibatbiotipe EI Tor. Masa inkubasinya adalah i-4 hari untuk perlindungan terhadap kolonisasi dan penyakit. Adanyaorang yang mengalami gejala, tergantung dari ukuran antibodi antitoksin tidak dikaitkan dengan perlindunganinokulum yang terteian. Secara tiba-tiba, timbul mual, tersebut.muntah dan diare hebat yang disertai dengan kramabdomen. Feses, yang tampak seperti air cucian beras Pengobatanmengandung mukus, sel epitei, dan banyak vibrio. Terjadi Bagian pengobatan yang paling penting adalahkehilangan cairan dan elektrolit secara cepar sehingga penggantian air dan elektrolit untuk memperbaikimengakibatkan dehidrasi hebat, kolaps sirkulasi, dananuria. Angka mortalitas tanpa terapi antara 25o/o sampai dehidrasi hebat dan kekurangan garam. Terdapat banyak50%. Diagnosis kasus kolera yang nyata dapat ditegakkan obat antimikroba yang efektif melawan V cholerae. Obatdengan mudah bila terjadi dalam suatu endemik. Namun, tetrasiklin oral cenderung mengurangi pengeluaran feseskasus sporadis atau ringan tidak mudah dibedakan dari pada kolera dan memperpendek masa ekskresi vibrio.penyakit diare lainnya. Biotipe El Tor cenderung Pada beberapa daerah endemik, terjadi resistansi 7menyebabkan penyakit yang lebih r,ingan daripada biotipe cholerae terhadap tetrasiklin, yang dibawa oleh plasmidklasik. yang dapat ditransmisikan.Uji Laboratorium Diagnostik Epidemiologi, Pencegahan, & PengendalianA, SPESIMEN Enam pandemik (epidemik seluruh dunia) kolera munculSpesimen unruk biakan terdiri dari bintik-bintik mukus antara tahun 1817 dan 1923, yang paling banyakyang berasal dari feses. disebabkan oleh V cholerar O1 biotipe klasik dan sebagianB. SEDIAAN APUS besar berasal dari Asia, yang biasanya merupakan anak benua India. Pandemik yang ketujuh dimulai pada tahunGambaran mikroskopik sediaan apus yang diambil dari 1961 di pulau Sulawesi, Indonesia, dengan penyebarannyasampei feses tidak khas. Mikroskop iapangan-gelap atau ke daerah Asia, Timur Tengah, dan Afrika. Pandemik inikontras fase dapat menunjukan adanya vibrio yangbergerak dengan cepat. disebabkan oleh 7 cholerae biotipe Ei Tor. Mulai tahunC. BIAKAN 1991, pandemik ketujuh menyebar ke Peru lalu ke negara lain di Amerika Seiatan dan Amerika Tengah. Kasus-kasusPertumbuhan bakteri ini berlangsung cepat pada agar serupa juga muncul di Afrika. Jutaan orang telah menderita kolera pada pandemik ini. Beberapa adayangberanggapanpepton, pada agar darah dengan pH hampir 9, atau pada bahwa kolera yang disebabkan oleh stra,in serotipe Ol39 menjadi pandemik kedelapan yang dimulai di anak benua India pada tahun 1992-1993, dengan penyebaran ke Asia.

/VIBRIO, CAMPYLOBACTER, HELICOBACTER, & BAKTERI SEJENIS 277Penyakit ini jarang terjadi di Amerika Utara sejak Amerika Serikat di daerah pesisir Atlantik, Teluk, dan Pasifik. Infeksi pernah dilaporkan terjadi di Korea, danpertengahan tahun 1800, tetapi terdapat fokus endemik organisme tersebut mungkin tersebar di seluruh dunia.di Pantai Teluk Louisiana dan Texas. V uulnifcus cenderung ditemukan pada tiram, terutama .Kolera bersifat endemik di India dan Asia Tenggara. pada musim panas. Bakteremia tanpa fokus infeksi terjadiDari kedua tempat ini, kolera tersebar melalui jalur pada orang yang telah memakan tiram yang sudahpenerbangan, rute perdagangan, dan rute migrasi haji. terinfeksi dan orang yang alkoholik atau mempunyai penyakit hati. Luka dapat menjadi terinfeksi pada orangPenyakit ini disebarkan melalui kontak dengan orang yang normal atau imunokompromais yang kontak dengan air yang mengandung bakteri tersebut. Infeksi sering mulaisakit ringan atau baru. saja sakit, atau melalui air, dengan cepat dan berlanjut menjadi penyakit berat.makanan, dan lalat. Biasanya hanya 1-5o/o dari orang Sekitar 50% pasien yang mengalami bakteremia meninggalrentan yang terpajan dengan kolera yang akan menjadisakit. Stadium carrier jarang melebihi 3-4 minggu, dan dunia. infeksi pada luka dapat ringan tetapi seringjarang ditemukan carrier ftronik sejati. Vibrio dapat hidup berkembang dengan cepat (dalam waktu beberapa jam),dalam air sampai 3 minggu. dengan timbuinya lesi kulit berupa bula, selulitis, dan miositis yang disertai nekrosis. Akibat perkembangan Pengendalian dilakukan melalui penyuluhan dan infeksi yang cepat, sering diperlukan terapi denganperbaikan sanitasi, terutama makanan dan air. Pasien antibiotik yang tepat sebelum hasil biakan diperoleh untukharus diisolasi, sekret mereka didisinfeksi, dan orang mencari etiologinya. Diagnosis ditegakkan denganyang kontak dengannya diamati. Kemoprofilaksis dengan membiakkan organisme tersebut pada medium laborato- rium standar; TCBS adalah medium yang dipilih untukobat-obatan antimikroba dapat dilakukan. Injeksi berulang biakan feses, tempat sebagian besar strain menghasilkan koloni berwarna biru-hijau (sukrosa-negatif).dari vaksin yang berisi baik lipopolisakarida yang diekstrak Tetrasiklin merupakan obat pilihan untuk infeksi 7dari vibrio maupun suspensi vibrio pekat dapat uu ln if cus; sipro fl oksasin j uga dapat efektif be-rdasarkan akriviras in uitro.memberikan perlindungan terbatas kepada orang yang Beberapa jenis vibrio lainnya juga menyebabkanbanyak terpajan dengan bakteri ini (misalnya kontak penyakit pada manusia: Vibrio mimicus menyebabkandengan keluarga) tetapi tidak efektif sebagai tindakan diare setelah memakan makanan laut yang tidak dimasak,pengendali epidemik. Hanya sedikit negara yangmewajibkan wisatawan yang berasal dari daerah endemik klrususnya tiram mentah . Vibrio hollisae dan Vibrio fluuialismempunyai. bukti telah diimunisasi dengan vaksin ini. j u ga menyeb abkan diare. Vi b r i o a lgi n o l1t t i cu s meny eb abkan infeksi pada mata, telinga atau luka sesudah pajananSertifikat vaksinasi \fHO untuk kolera hanya berlaku terhadap air laut, Vibrio damselajuga menyebabkan infeksi pada luka. Vibrio iainnya sangat jarang menjadi penyebabselama 6 bulan. penyakit pada manusia.2. Vibrio parahaemolyticus & AEROMONAS Vibrio lainnya Thksonomi genvs aerzmonas masih dalam transisi. GenusVibrio parahaemolyticus adalah bakteri halofilik yangmenyebabkan gastroenteritis akut setelah memakan tersebut telah dimasukkan ke dalam famili Aeromonadaceaemakanan laut seperti ikan mentah atau kerang. Setelahmasa inkubasi selama 12-24 jrm, muncul gejala mual, yang baru, sebelumnya dari famili Vibrionaceae.muntah, kram perut, demam, dan diare encer sampai Berdasarkan kelompok hibridisasi DNA, banyakberdarah. Sering ditemukan leukosit pada feses. Enteritis genospesies yang telah dikenaii; beberapa spesies diberi nama ulang, beberapa yang lain baru diberi nama, dancenderung mereda secara sponran dalam wakru 1-4 hari ada beberapa yang beh-rm diberi nama. Tiga kelompoktanpa terapi selain pemulihan keseimbangan air danelektrolit. Belum ada enrerotoksin yang dapat diisolasi berikut ini mempunyai makna klinis dalam infeksidari organisme ini. Penyakit ini muncul di seiuruh dunia, manusia: kompleks Aeromonas hydrophila, kompleksdengan insidensi tertinggi pada daerah yang masyarakatnya Aeromonas cauiae, dan Aeromonas ueronii biovar sobria.memakan makanan laut mentah. V parahaemolyticus tidak Aeromonas mempunyai panjang 1-4 pm dan motil.dapat tumbuh dengan baik pada beberapa medium Morfologi koloni bakteri ini mirip dengan bakteri batangdiferensial yang digunakan untuk menumbuhkan gram-negatif (Bab i6), dan bakteri ini memproduksi zonasalmonela dan shigela, tetapi bakteri ini dapat tumbuhdengan baik pada agar darah. Bakteri ini juga tumbuh hemolisis yang luas pada agar darah. Spesies Aeromonas yang dibiakkan dari spesimen feses tumbuh dengan baikdengan baik pada TCBS yang akan menghasilkan koloni pada n-redium diferensial yang digunakan untukhljav V parahaemo[,ticus biasanya diidentifikasi denganpertumbuhan oksidase-positifnya pada agar darah. Vibrio uulnifcus dapar menyebabkan infetr<si luka yangberat, bakteremia, dan mungkin gastroenteritis. Bakteriini hidup bebas di muara sungai dan ditemukan di

278 BAB 18membiakkan bakteri batang gram-negatif enterik serta dalam kelompok kampilobakter dan merr.rpakan penyebabdapat dengan n-rudah menjadi rancu dengan bakteri diare yang paling sering pada manusia.enterik. Spesies aerc)mlnas dapat dibedakan dari bakteribatang gram-negatif dengan reaksi oksidase positif pada 1. Campylohacter jejuni &pertumbuhan yang diambil dari lempeng agar darah.Spesies AeromlnAs dibedakan dari vibrio dengan adanya Campylobacter coliresistansi terhadap senya$'a OlI29 (lihat diatas) dan tidak Campylobacter jeiuni dan Carnpy/ttbacter coli merupal<anadanya pertumbuhan pada medium yang mengandung patog€n manusi:r yang paling sering muncui, terutama menyebabkan enteritis dan kadang-kadang infeksi6% NaCl. Biasanya, aer0m0nas menghasilkan hemolisin. sistemik. C jejuni dan C coli menyebabkan infeksi yangBeberapa strain menghasilkan enterotoksin. Juga telah secara ldinis tidak dapat dibedakan, dan hasil pemeriksaandiketahui tentang adanya sitotoksin dan kemampuannyadalam menginvasi sel pada biakan jaringan. tWalaupun laboratorium biasanya tidak dapat membedakan keduademikian, tidak ada satu pun karakteristik ini yang .\",,:L' *.;*t, |$11,,, - ,lll$terbukti berkaitan dengan penyakit diare padir tnanusia. sl *, {'.]' s,. , it:..,....Postulat Koch belum memuaskan, secara umum karenatidak adanya model hewan yang tepat yang mengalarni o-*t1 rt :rr' u 1.r1., n,\",' 'diare akibat Aerlmonas seperti pada manusia. . 9r.. ..,&,,. ',lit \"'i'.r',. .. . Strain aertmonas rentan terhadap tetrasiklin,aminoglikosida, dan sefalosporin.PLESIOMONAS ll '.i:l:x,S. ,rr':rrlPlesiomonas shigelloida adalah bakteri batang gram neg:rtif r,aSi. 1 t*. :fit'ri.,Y:,... ili !. . rr€..: . ..r*.ii:...der-rgan flagel kutub. Plcsiomonas paling banyak ., ...:!a(.. . '.: 4. ,irf .r l{l' . .;.ditemukan pada daerah tropis dar.r subtropis. Bakteri ini a,'' rr' .'dapat diisolasi dari ikan air tawar dan hervan lainny:r. l:'.t :; ,r,Se bagian besar bakteri yang diisolasi dari menusiadiambil dari biakan feses penderita diare. Plesiomonas !]i.tumbuh pada medium di{Lrensial yang digunakan unruk Sr.mengisolasi salmonela dan shigela dari spesimen feses :::,:b: 'Fa. ic\"(lihat Bab l6). Beberapa strain plesiomonas mempunyai *,antigen yang sama dengan Shigel/a sonne, sehingga terjadireaksi silang dengan antiserum shigela. Pleisomonas dapat ffi,i,i t,r',, *1dibedakan dari shigela pada feses penderita diare dengan &uji oksidase: Plesiomonas bersifat oksidase-positilsedangkan shigeia tidak. Plesiomonas positif untuli ' ,i'. :...,DNase; uji ini dan uji biokimia lainnya daprt F$mernbedakan plesiomonas dari aerotnonas. !iKAMPILOBAKTER BKampilobakter menyebabkan diare dan penyakit si'stemikserta merupakan penyebab infeksi yang tersebar paling Gambar 18-2. A: Campylobacter ieiuni bertumbuh pada media yang padat menunjukkan batang negatifluas di seluruh dunia. Infeksi kampilobakter pada berbentuk \"koma\" atau \"sayap burung camar\". B: Campylobacter(panah kecil) pada biakkan darah pasien;binatang piaraan juga terjadi secara meluas. Klasifikasi jugja terlihat sejumlah sel darah merah (panah besar).bakteri dalam famili Kampilobakter sering mengalamiperubahan. Beberapa spesies yang dahulu diklasifikasikansebagai kampilobakter telah diklasifikasi ulang dalamgenus helikobakter. Genus arkobakter telah dibuat'Organisme yang menyebabkan penyakit intestinal atausistemik dibahas pada bagian ini. Ifelicobacter pylori, yangmenyebabkan infeksi lambung, dibahas di barvah secaraterpisah. Campylobacter jejuni adalah organisme prototipe

VIBRIO, CAMPYLOBACTER, HELICOBACIFR. & BAKTERI SEJENIS 279spesies ini. Antara 5%o sampai 10% infeksi yang katalase-positif. Kampilobakter tidak mengoksidasi ataudilaporkan disebabkan oleh C jejuni, kemungkinan memfermentasikan karbohidrat. Sedian apus yang diwarnai Gram menunjukkan morfcrlogi yang khas.disebabkan oleh C coli. Kedua organisme ini merupakan Reduksi nitrat, produksi hidrogen suifida, uji hipurat, penyebab diare yang sama seringnya dengan Salmonella dan kerentanan antimikroba dapat digunakan untuk dan Shigella; diperkirakan sebanyak 2 juta kasus terjadi identifikasi spesies lebih lanjut.di Amerika Serikat setiap rahun. Struktur Antigen & ToksinMorfologi & ldentifikasi Kampilobakter mempunyai lipopolisakarida denganA. CIRI KHAS ORGANISME aktivitas endotoksik. Toksin ekstraselular sitopatik dan enterotoksin telah ditemukan, retapi peran toksin tersebutC jejuni dan kampilobakter lainnya adalah bakteri pada penyakit manusia belum dapat ditentukan denganberbentuk batang gram-negatif berbentuk koma, S, atau pasri. \"sayap burung camar\" (guil Luing) (Gambar 18-2). Bakteri Patogenesis & Patologiini bersifat motil dengan menggunakan satu flagel kurub Infeksi. didapat melalui rute oral dari makanan, minuman,dan tidak membentuk spora. atau kontak dengan hervan atau produk hewan yangB. BIAKAN terinfeksi. C jejuni sensitif terhadap asam lambung, dan diperlukan konsumsi sekitar 10a organisme untukKarakteristik biakan adalah hal yang paling penting dalamisolasi dan identifikasi C jejuni dan kampilobakter lainnya. menimbulkan infeksi. Inokulum ini sama seperriDiperlukan juga medium selektif, dan inkubasi harusdilakukan dalam lingkungan dengan kadar O, rendah (5% inokulum yang dibutuhkan untuk menyebabkan infeksi salmonela dan shigela tetapi lebih sedil<it daripada infeksiOr) dengan tambahan CO, (I0o/o COr). Cara yang relatif vibrio. Organisme ini bermultiplikasi di dalam usus kecil,sederhana untuk membuat lingkungan inkubasi adaiah menginvasi epirel, dan menyebabkan inflamasi yangdengan meletakkan lempeng dalam tabung inkubasi mengakibatkan munculnya sel darah merah dan putih pada feses. Kadang-l<adang, bakteri ini masuk ke dalamanaerob tanpa katalis dan mer-rghasilkan gas dengan alat aliran darah dan menirnbulkan gambaran klinis demampenghasil gas yang dijual bebas atau dengan pertukaran enterik. Invasi jaringan Iokal bersama dengan aktivitasgas. Inkubasi lempeng penama harus dilakukan pada suhu toksik kcmungkinan yang menyebabkan terjadinya en teritis.42 0C. Meskipun C jejuni tumbuh dengan baik pada Temuan Klinissuhu 36-37 0C, inkubasi pada suhu 420C dapat mencegahpertumbuhan sebagian besar bakteri lain yang ada di Manifestasi ldinisnla adalah kram perut yang akut, diare hebatdalam feses, sehingga mempermudah identifikasi C jejuni. yang dapat disertai dengan darah, sakit kepala, malaise,Beberapa medium selektif telah digunakan secara luas. dan demam. Biasanya penyakitnya dapat sembuh denganMedium Skirrow berisi vankomisin, polimiksin B, dantrimetoprim sehingga dapat menghambat pertumbuhan ser-rdiri dalam rvaktu 5-8 hari, tetapi kadang-kadangbakteri lain. Medium seiektif lainnya juga n-rengandung berlangsung lebih lama. Isoltt C jejuni biastnya rentanantimikroba, termasuk sefalotin atau sefoperazon, dan tcrhadap eritromisin, dan pemberian terapi mempersingkatsenyawa inhibitor; karena medium ini mengandung lamanya pengeluaran bakteri dalam fbses. Sebagian besarsefaiosporin, medium ini tidak akan menumbuhkan C kasus dapat sernbuh sendiri tanpa terapi antimikroba.fetus dan beberapa spesies kampilobakter lainnya. Uji Laboratorium DiagnostikMedium selektif cocok untuk isolasi C jejuni pada suhu42 0C; jika medium Skirrow diinkubasi pada suhu 36- A. SPESIMEN37 0C, jenis kampilobakter lainnya dapat terisolasi. Koloni Feses c{iare adalah spesirnen yang biasa digunakan.tersebut cenderung tidak membentuk warna atau berwarna Kampilobakter dari spesimen lain biasanya ditemukan secara tidak sengaja atau ditemukan pada keadaan wabahabu-abu. Bakteri ini be rair,'menyebar atau bulat dan penyakit tertenrll.konvela; kedua jenis koloni tersebur dapat muncul pada B. SEDIAAN APUssatu lempeng agar. Sediaan apus feses yang diwarnai Gram dapatC. SIFAT PERTUMBUHAN menunjr-r\"kkan adanya bakteri batang berbentuk 'tayapKarena diperlukan medium selektif dan kondisi inkubasitertentu untuk pertumbuhannya, biasanya hanyadibutuhkan serangkaian uji yang singkat untukidentifikasi. C jejuni dan kampilobakter lainnya yangpatogenik untuk manusia bersifar oksidase-positif dan

280 BAB 18burung camar\"yang khas. Mii<roskop lapangan gelap.atau HELICOBACTER PYLORIkontras fase dapat rnenunjukkan motilitas organisme yangcepat dan khas. Helic.bacter pylori adalah bakteri batang gram-negatif yang berbentuk spiral H pylori berhubungan dengan gastritisC. BIAKAN antral, penyakit ulkus (peptik) duodenum, ulkus gaster,Biakan pada medium selektif yang disebutkan di atas dan karsinoma lambung. Te rdapat juga spesiesadalah uji definitif untuk mendiagnosa enteritis C jejuni.Jika dicurigai terdapat spesies kampilobakter yang lain, helikobakter lainnya yang menginfeksi mukosa lambung,medium tanpa sefalosporin harus digunakan. dan tetapi jarang ditemukan.diinkubasi pada suhu 36-37 aC. Morfologi & ldentifikasiEpidemiologi & Pengendal ian A. CIRI KHAs ORGANISMEEnteritis kampilobakter menyerupai diare bakteri akutlainnya, khususnya disentri shigela. Sumber infeksinya H pylori mempunyai banyak karakteristik yang samadapat berasal dari makanan (misalnya susu, unggas yangdimasak setengah matang) atau kontak dengan hewan dengan kampilobakter. Bakteri ini mempunyai flagelatau manusia yang terinfeksi atau ekskretanya. multipel pada satu kutub dan bergerak secara aktif.Berjangkitnya penyakit yang berasal dari sumber yang B. BIAKANumum, misalnya susu yang tidak dipasteurisasi, mungkinmemerlukan tindakan pengendalian kesehatan masyarakat. Sensitivitas biakan dapat dibatasi oleh terapi sebelumnya, kontaminasi dengan bakteri mukosa lainnya, dan faktor-2. Campylobacter fetus faktor lainnya. H pylori tumbuh dalam waktu 3-6 hatiCampylobacter fetus subspesies fetus adalah patogen jika diinkubasi pada suhu 37 \"C pada lingkunganoportunistik yang menyebabkan infeksi sistemik pada mikroaerofilik, seperti pada C jejuni. Medium yang digunakan untuk isolasi primer meliputi medium Skirrowpasien imunokompromais. Bakteri ini kadang-kadang yang mengandung vankomisin, polimiksin B, dan trimetoprim, mediurn coldat, dan medium selektif lainnyamenyebabkan diare. Saluran cerna dapat menjadi pintu yang mengandung antibiotik (misalnya vankomisin, asammasuk untuk C fetu.r dalam menyebabkan bakteremia nalidiksat, amfoterisin). Koloni yang terbentuk bersifatdan infeksi sistemik. C fetus mempunyai beberapa translusen dan berdiarneter 1-2 mm.susunan protein permukaan (protein S, BM 100000- C. SIFAT' PERTUMBUHAN149000) yang membentuk struktur seperti kapsul pada H. pylori bersifat oksidase-positif dan katalase-positif'permukaan mikroorgani:,1,'re (sebanding dengan kapsul Bakteri ini mempunyai morfologi yang khas, motil, danpolisakarida patogen seperti Neisseria meningitidis danStreptococcus pneumoniae). Pada tikus percobaan yang merupakan penghasil urease yang kuat.terinfeksi C fetus, adanya protein S sebagai kapsuipermukaan berhubungan dengan kemampuan bakteri Patogenesis & Patologiuntuk menyebabkan bakteremia setelah pajanan meialuioral dan menyebabkan kematian hewan dalam persentase H pylori rumbuh optimal pada pH 6,0-7,0 dan akan matiyang tinggi. atau tidak tumbuh pada pH di dalam lumen lambung' Lendir lambung relatif tidak permeabel terhadap asam3. Campylobacter lainnya dan mempunyai kapasitas dapal yang kuat. Pada sisi lumen mukus, pHnya rendah (1,0-2,0) sementara pada sisi epitelSpesies kampilobakter selain C jejunijarang d.itemukan. pFlnya sekitar 7,4. H pylori ditemukan di dalam lapisanHal ini sebagian disebabkan oleh metode standar yang mukosa dekat permukaan epitel tempat terdapat pHdigunakan untuk isolasi kampilobakter dari spesimen fisiologik. H pylori juga menghasilkan protease yangfeses: inkubasi pada suhu 42 0C dan penggunaan medium memodifikasi lendir lambung dan kemudian menurunkan kemampuan asam untuk berdifusi melewati lendir. 11yang berisi sefalosporin. Campylobacter lari sering pylori menghasilkan aktivitas urease yang poten' yang menghasilkan produtr<si amonia dan kemudian mendaparditemukan pada burung camar dan kadang-kadangmenyebabkan diare pada manusia. Campylobacter asam. 11 pylori cukup motil, bahkan dalam lendirupsaliensis dari anjing kadang-kadang menyebabkan diare sekalipun, dan bakteri ini mampu menemukan jalannyapada manusia. Helicobacter fennelliae dan Helicobacter ke permukaan epitel. H pylori melapisi sel epitel tipe-cinaedi dapat rnenyebabkan diare dan penyakit gastrik tetapi tidak tipe-intestinal.ekstraintestinal. Spesies arkobakter adalah patogen enterik yang jarang ditemukan. Pada sukarelawan manusia, konsumsi H pylori menyebabkan terjadinya gastritis dan hipoklorhidria. Terdapat keterkaitan yang kuat antara adanya infelai H

/VIBRIO, CAMPYLOBACTER, HELICOBACTER, & BAKTERI SEJENIS 281pylori dan ulkus duodenum. Terapi antimikroba II pylori telah dibasmi, sehingga peran uji antibodi dalamnrengakibatkar.r terbasminya, H pylori dan perbaikan mendiagnosis infeksi aktif atau untuk mengetahuipenyakit gastritis serta penyakit ulkus duodenum. kelanjutan terapi masih terbaras. Mekanisme inflamasi dan kerusakan mukosa oleh 11 E. UJI KHususpytoii masih belum diketahui tetapi mungkin melibatkanfaktor pejamu dan faktor bakteri. Bakteri menginvasi Uji cepat untuk mendeteksi adanya aktivitas ureasepermukaan sel epitel sampai batas tertentu. Toksin danlipopolisakarida dapat merusak sel mukosa, dan amonia digunakan secara luas untuk perkiraan identifikasi F1yang diproduksi oleh aktivitas urease juga dapat langsung pylori pada spesimen. Bahan biopsi lambung dapatmerusak sei tersebut. diletakkan diatas medium yang berisi urea dengan indikator warna. Jika terdapat H pylori, urease secara Secara histologi, gastriris ditandai dengan adanya cepat akan memecah urea (1-2 hari) dan perubahan pHinflamasi kronis dan aktif. Di anrara epitel dan iamina yang dihasilkan akan menunjukkan perubahan warna padapropia terlihat adanya infiltrat sel polimorfonuklear danmononuklear. Sering ditemukan vakuola di dalam sel. medium. Uji in uiuo untuh aktivttas urease juga dapatDestruksi epitel sering dijumpai, dan atrofi glandular juga dilakukan. Urea berlabel IrC atau raC ditelan oleh pasien.dapat terjadi. OIeh karena iru, H pylori dapat menjadi Jika terdapat H pylori, aktivitas urease menghasilkan CO,faktor risiko yang besar untuk kanker lambung. berlabel yang dapat dicietelai dalam embusan napas pasien.Temuan Klinis Deteksi antigen H pylori pada spesimen feses cukup sebagai uji kesembuhan pada pasien yang telah diketahuiInfeksi akut dapar menyebabkan penyakit gasrrointestinal mengalami infeksi H pylori dan rcLah diterapi.bagian atas yang ditandai dengan mual dan nyeri; dapatjuga disertai dengan munt4h dan demam. Gejala akut lmunitasdapat berlangsung kurang dari I minggu arau selama 2 Pasien yang terinfeksi dr:rrgan H pltlori akan membentukminggu. Jika bakteri ini membentuk koloni, infeksi F1 antibodi IgM sebagai respons terhadap infeksinya.pylori dapar. berlangsung selama bertahun-tahun clanmungkin puluhan tahun atau bahkan seumur hidup. Selanjutnya, akan dibentuk IgG dan IgA, yang akan terusSekitar 900/o penderita ulkus duodenum dan 50-80% ada, baik secara sistemik maupun pada mukosa, dalampenderita ulkus lambung mengalami infetcsi F1 pylori. H kadar yang tinggi pada orang yang terinfeksi secara kronis.pylori juga dapat berperan dalam karsinoma dan limfoma. Terapi dini infeksi H pylori dengan antimikrobaUji Laboratorium Diagnostik menumpulkan respons antibodi; pasien-pasien yang seperti ini, diduga akan mengalami infeksi berulang.A. SPESIMEN PengobatanSpesimen biopsi lambung dapat digunakan untuk Terapi tiga obat dengan metronidazol dan bismutpemeril$aan histologi atau dipotong-porong dalam larutan subsalisilat atau bismut subsitrat ditambah amoksisilinsalin dan digunakan untuk biakan. Darah diambil untukmenentukan antibodi serum. atau tetrasiklin selama 14 hari dapat membasmi infeksi H pylori pada 70-95o/o pasien. Obat penekan asam yangB. SEDIAAN APUS diberikan selama 4-5 minggu membantu penyembuhanDiagnosis gastritis dan infeksi H pylori dapat ditegakkan ulkus. Inhibitor pompa proton secara langsungsecara histologis. Perlu dilakukan prosedur gastroskopidengan biopsi. Pewarnaan rurin menunjukkan gastriris, menghambat H pylori dan tampaknya merupakan inhibitordan pewarnaan Giemsa atau perak khusus dapat urease yang poten. Pemberian inhibitor pompa protclrmenunjukkan organisme yang melengkung atau spiral. ditambah amoksisilin dan klaritromisin atau amoksisilinC, BIAKAN ditambah metronidazol juga sangat efektif dalam mengobati infeksi H pylori.Seperti yang disebutkan di atas. Epidemiologi & PengendalianD, ANTIBoDI H pylori terdapat pada mukosa lambung pada kurang dariBeberapa pemeriksaan telah dikembangkan untuk 20o/o pasien dibawah usia 30 tahun tetapi prevalensinyamendeteksi adanya antibodi serum spesifik untuk 11 meningkat pada 40-600/o pasien usia 60 tahun, termasukpylori. Andbodi serum akan tetap ada meskiprm infeksi pasien yang asimtomatik. Pada negara berkembang, prevaiensi infeksi dapat mencapai 8070 atau lebih tinggi pada orang dewasa. Penularan H pllori dari orang ke orang sering terjadi karena terdapatnya pengelompokan infeksi dalam keluarga. Epidemik gastritis akut memberi dugaan adanya banyak sumber unttk H pylori.

242 BAB 18 T*i{gfi,=:isr bengkak dan nyeri. la tidak memakai ,.0ut';'Oor':'t\" Sekitar i jam setelah terjadi luka tersebut, luka akibat oarukan\"meniadi merah dan nyeri, serta ' menlair'belngkak. ba!3m wakiu 3 jam, ' '.: kaki t. seoianq *ut'iiu' usia 18 iahun di pedesaan dibawjh lututnya menladi sangat bengkak. Bangladesh mengalami diare hebat (8 Uhr). Dia : Kulitnya menjadi merah dan nyeri tekan.Terdapat tidak mengalami gejalJ lainnya selain diare dan cairan serosi'dari luka yang telah mengalami - l mani{estasi kehilangan cairan dah elektrolit yang ulserasi din semakin m-embesar. Dekat dengan disebabkan oleh diare. Organisme yang paling luka, terbentuk bula-yang paling besar kira-kira' myngkin menjadi penyebab diare pada wanita ini ' adalah , berdiameter 2,5 cm. Penyebqb kegawatdaruratan medis ini yang paling mungkin adalah (A) eampylobacter iejuni (A1.. Staphylococcus aureui ''.' (B) Esch,erichia co/l Enterotoksigenik (B) Streptococcus pyogenes .r ,. (C) Salmonella TyPhimurium (C) Ctostridiurn Peifringes , ioi vitri\" chotera,e :1^ (D) Escherichia colti ' (E) Shigella dysenteriae :! (El Vibrio vulnificus , 2. lF\"kto, mikroba yang menyebabkan diare pasien 6. Seoranq laki-laki usia 63 tahun telah mengunjungi tersebut (Pertanyaan 1) adalah suatu toksin yang restoran tiram favoritnya di sebuah kota kecil di (A) Menihambat EF\"2 \"m.nakiuain[dtoJiatnlustiimn utir.iP*a.ntapiutueluhkarTi'ekxeams.uDdiiaanteldaiha (B) Mendorong peningkatan kadar iAvtp intraselullar (C) Memotong SNARE diLrawa ke rumah sakit karena tiba-tiba menggigil, Httengrrambat pengikatan dependent EF-1 ' ', \"io) aminoasil.tRNA ke ribosom. demam, dan pusing jika berdiri (Di unil gawat ': iet Memotong VAMP darurat, iekanan daiahnya 60/40 mmHg.) Ketika di unii gawatl darurat, ia mengalami lesi kulit,i'i:\"iiiL laki:!aki 45 tahun mengalami ulkus eritema. Lesi ini secara cepat beikembang menjadi Seorang yang dapat diiihat pada foto sinar x,t{ii:Lrr:Bif. lambu^ng bula hem'oragik, yang kemudian akan membentuk i.dengan medium kontras pada lambungnya. ulkus. Laki-laki tersebut sebelumnya minum 6 bir dan satu setengah botol wiski setiap hari. Mikro- :: Spesimen biopsi diambil dari mukosa lambung organisme penyebpb kelainan paiien ini adalah pada tempat ulkus. Ferkiraan diagnosis dapat (al viArio vuliificus l (B) Escherichia coli diperoleh paling cepat dengan rnelakukan (C) Sa/mo nella Typhi 'inokulasi spesimen pada : (A) Medium yang digunakan untuk mendeteksi (D) iej ffii urease dan diinkubasi pada suhu 37 0C C/ostrldium Perfingens A ttreptokokkus) ' Medium yang mengandung vankomisin, streptocociis pyogenes (grup polimiksin B, dan trimetoprim, dan diinkubasi ;ti oada suhu 42 oC 7., Selama tahun El ruino pada f\"r,.ngul-,un sampai akhir 1990-an, perairan Puget Sound antara . r=tiil ill1edium agar MacConkey dan diinkubasi Washington dan Columbia lnggris sangat panas. -pada suhu 37 oC Ketika itu; banyak.orang yang makan kerang dan (D) Medium tiosulfat-sitrat-empedu-sukrosa dan tiram dari p\"tuiran ini terjangkit penyakit dengan' '\" diinkubasi pacia suhu 42 oC qelala diare hebat dan kram abdomen yang cukup. (r) Medium agar dgiah cian dlinkubasi padaril]lid,r,, beiat. Diare biasapya cair, tetapi pada beberapa pasien dapat berdarah. Diare biasanya mempunyai terjadi dalam waktu 24 jam setelah makan kerang. 4. Usia dan geografr adalah faktor utama dalam prevalensi ioloiisasi oleh organisme yang penting Biakan feses biasanya menunjukkan adanya basil padt pertanyaan No 3. Pada negara berkembang. s rl\"'-;;g Jri vun g' putog\"n it. n,t i ktootgu nisme prevalensi kolonisasi dapat > B0% pada orang vanq dimaksud pada cerita diaibs adalah dewasa. Di Amerika Serikat, prevalensi kolonisasi {,Al Escherichra coli Fnterotoksigenik miliroorganisme yang menyebabkan penyakit (FC) ) iibiia cholerae Enterohemoragik . (periinyaan no 3) pada orang dewasb dengan usia Escherichia coil di utus bo tuttrn adalah iebelar t(DE)l Vibrio'parahaemolYticui (A) 1-2ok Shigella dyseiiriae , (B) 5-10% B. Sebuah'*uf rurnu yang terdiri dari empat orang, iojt.* (c) 15-20% makan suatu hidangan yang didalamnya terdapat , ayam setengah matang. Dalam waktu 3 h5ri, tiga qo-e o./\" ; (E) 80-95% 5. tSeorang pria usia 59 iahun Oatang ke unit gawat anggota keluarga terjangkit penyakit dengan qeiala demam, nyeri kepaia, mialgia, dan malaise' daruiat pada sore hari karena pembengkakan akut 6uu Jari pasien mengalami diare ying terus Ju\" nyet; pada lengan kanannya.-Pada'pagi menerus dan nveri abdomen' Orang yang ketiga menqalami diare setelah gejala sistemiknya hilang' harinya, ia bekerja pada kapal ikan di muara Pantai padJbiakan feses tum6uh bbaekrtiekrui tCyaamnpgylopbaacltienrg r.. i;i;tii;;\";. tietika sedans berjalan *engita'i iqrri r.lo;;\" ', perahu di perairan yang dangkal, ia menggaruk ul.r.-.\" kakinya sehingga melukai kulit pada tempat yan0

/VIBRIO, CAMPYLOBACTER, HELICOBACTER, & BAKTERI SEJENIS 283i; /l-m: unl.'gk,,i.n d,i,gunakan'uhtuk me:ng;ii.bi.lasi C- arnpyl.o- '$1;i;ffi4$i;i;ejvnj;;adfi1p,.|r,:iqf rEi.uii:#r' :tll liriili ti$$nFr,Mffuiii,1,rlo.d$f:aiii$atie:iii'p-e.i*.il+ut<to;aiy-,,a\"fig:u.li:|,I f.*(Blr dYiiFnk9uibyatsisepaledkatisfu'hsual3m7o0rCiedlai .usdhaigraelaamybgiennSt.,. o.Ali .t.rS$iif:fii.to*ii!ki'seiSgieUnnaiidahacltnduo1q,0n$%kieiiCtp*nOii ;g,cUEfl.ui.\"e4?*,'qii€*rai$[abmti5o\"Ynoil.l)r, riiiiiiiiilrii;D,*,uii (D} riima per*en *$ar ddia dbmb$,i$,a.tg$iinkub'A-.i.:.: . oriiiitllri fiii Fl1ffi ffi ilffitilldUHiUH,yan!: ng au$;p.p1i*is-in, , iii lffiillltitlg, iiffi ltniks-,,in s,den tjiiSi*bpttlt yd*'iild'li.nkubasi . KEPUSTAKAAN nid ai a sozo o r.sig Abbott SI-:Aer r:rnomts. In: Manuul of Cltnicnl. NIicroblology. Sth ed. ]lurray :::::::: : Pll et al (editor). ASM Press, 2003.l=,,,i\"*''1,i.i e i,j!aFVt-$\ t$il+ h.rtl4ap{ -q4n:iil,.!ft ,, :.=rt Blaser \{J: llrlicobncter ltylori andrelat,cd organisrn .In: LIarulell, Daugkts, aru! Rennett's Principles ttnd PnLcti,ce af Infectiaus Dlscoscs, Sth ecl. i: 'i' / jl Mandell GL, Ilennett JE, llolin R (editors). Churchill l,ivingstorrc,:,r9. oi Ameriki'Serikat, kantor kesehatan masyarakat 2000. , , sering memperingatkan mqsyarakat untuk memasak . . Farmer JJ III, .Ianda JM, Birkhcad K. Vibria. In: Mttnuul of Clinical Microbtology, Sth ed. N{urray PR et al (edttors). ASI{ Press, 2003. ayam'yang dibeli dari supermarket dan toko-toko ,,, sampai matang: Berapa persen ayam yang Nachamkin I: Campylobucter and Arcobacter. In: Manuul of clintc:al Microbiologt,Sth ed. Murray PR et al (editor). ASM Press, 2003. kontaminasi dengan CanpytoUaaer jejuniT Seas C, Gotuzzo E: Vibrio clnlerae. In: MarudeLl, Douglas, ond Bennett's {,,,t (BJ 6-150/o :i Principles and Practtce of Irulbctious Diseases, 5th ed. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (edilors). Churchill Livrngstone, 2000. {c) is-:o% Versalovic J. Fox JG. Helicobacter. ln: Manual of Clinical Microbiology. I tD) 30-s07o 8th ed, Murray PR et al (editor). ASM Prcss 2003.i .i g5J.all$;ffi ilgffi t&ii j.iffi bhuA,lltd;;W' tBrb i n41fl,ii:$i1p:::5 is n ny'a \"| a m bat 'irg1si,*i1=i'' 1'1 iI gawat darurat kalena nyeri dan bengkak pada *\",.te p,p a! .l.y li a\"_ d.bt''. lielittl pUsl:U a1l,.$rn pat l uka i1ur,,,. . y;iin g,$it t,i n$l$eni.rft k in:l m eny,ebah'kan, .rilii L Lii'a-*ijiailI i$ iffiry*bb.u1adal*r- El,5'1i