Bab 14 Obturasi Saluran Akar

14 Obturasi Saluran Akar Fungsi bahan pengisi saluran akar yaitu meng- waktu atau tidak praktis, penelitian menunjukkanobturasi saluran dari menghilangkan semua pintu bahwa penggunaan kriteria untuk obturasi ini me-masuk antara periodonsium dan saluran akar. ningkatkan persentase keberhasilan endodontik.Makin baik penutupnya makin baik prognosis gigi. Penurunan jumlah mikroorganisme karena prepa-Namun untuk mendapatkan bahan penutup yang rasi saluran dan medikasi (sterilitas bedah), meski-ideal sama rumitnya dengan anatomi sistem saluran pun sterilitas bakteriologik mungkin tidak diper-akar itu sendiri. Karena semua bahan pengisi oleh seperti yang ditentukan oleh biakan, akan me-saluran akar harus menutup semua foramina yang ningkatkan kemungkinan penyembuhan denganmenuju ke dalam periodonsium, maka suatu bahan hasil yang baik pada sekurang-kurangnya 10%pengisi ideal harus dapat memadat dengan baik, kasus.u Subjek ini dibicarakan lebih rinci padaharus sesuai dan melekat pada dinding saluran yang Bab 13. Suatu saluran akar sebaiknya tidak diobtu-telah diinstrumentasi, dan harus berakhir pada rasi bila terdapat fistula yang persisten.penyatuan saluran akar dan periodonsium. Bila rembesan ke dalam saluran akar terlalu ba- Tujuan mengobturasi saluran akar adalah nyak, dapat dirawat dan dihilangkan dengan meng-memasukkan suatu bahan pengisi pengganti lam- 'irigasi saluran akar menggunakan larutan sodiumban (inert) ke dalam ruangan yang sebelumnya di- hipoklorit 5%, mengulangi instrumentasi dan me-t~mpati olehjaringan pulpa, guna mencegah infek- lebarkan saluran sampai foramen apikal, sekali lagisi berulang melalui sirkulasi (anakoresis) atau me- mengirigasi dan mengeringkan saluran denganlalui suatu retak pada keutuhan mahkota gigi. poin absorben, dan menutupnya dengan obat intra-Naidorf menyatakan bahwa obturasi mahkota yang saluran, seperti pasta kalsium hidroksida. Bagai-tidak memadai menyebabkan terbukanya. saluran manapun juga saluran akar jangan diobturasi bilaterhadap cairan jaringan periapikal, yang membe- giginya sensitif.r~kan bahan untuk tumbuhnya mikroorganismeatau lokalisasi bakteri dalam ruangan-ruangan mati SYARAT·SYARAT BAHAN PENGISIsemacam itu oleh suatu bakteremia transien.93 Me- SALURAN AKAR YANG IDEALnurut suatu studi yang dibuat oleh Ingle danBeveridge,60 58% kegagalan endodontik dapat Syarat-syarat bahan pengisi saluran akar yangdihubungkan dengan obturasi saluran akar yang ideal seperti dianjurkan oleh Grossman adalahtidaksempuma(Gmb.14-1). sebagai berikut;43 (l) bahan harus dapat dengan mudah dimasukkan ke dalam saluran akar; (2)KAPAN MENGOBTURASISALURAN AKAR harus menutup saluran ke arah lateral dan apikal ; (3) harus tidak mengerut setelah dimasukkan ; (4) Suatu saluran akar dapat diobturasi bila giginya harus kedap terhadap cairan; (5) harus bakterisidalasimtomatik dan saluran akar cukup kering. Meski- atau, paling tidak, harus menghalangi pertumbuhanpun kriteria absah lainnya, seperti mengobturasi bakteri; (6) harus radiopak; (7) tidak menodaisetelah mendapatkan biakan negatif dan menutup- struktur gigi; (8) tidak mengiritasi jaringan peri-nya fistllla yang ada; ditolak karena menghabiskan apikal atau mempengaruhi struktur gigi; (9) harus264

Obturasi Saluran Akar 265Gmb.14-1 . Asampai 0, Pengisian saluran akardengan guta-perca.steril, atau dapat segera disterilkan dengan cepat suatu pelarut atau pemanasan. Bahan tersebutsebelum dimasukkan; dan (10) bila perlu ~at di- mudah disterilkan sebelum dimasukkan dan tidakkeluarkan dengan mudah dari saluran akar. mendorong pertumbuhan bakteri. Guta-perca adalah radiopak, tidak menodai struktur gigi danGUTA-PERCA tahan terhadap uap lembab. Guta-perca dapat de- ngan mudah dikeluarkan dari saluran akar bila Selama bertahun-tahun, banyak macam bahan perlu. Mungkin -merupakan bahan yang palingpengisi telah digunakan untuk menutup saluran kurang toksik dan paling sedikit mengiritasi jaring-akar. Tidak ada yang terbukti memiliki semua sifat an periapikal dari semua bahan pengisi saluranideal. Dewasa ini, bahan yang paling sering diguna- akar. Sebaliknya, guta-perca sukar dimasukkan kekan sebagai bahan pengisi padat adalah guta-\"perca. dalam saluran akar sempit, dan tidak menutup sa- lt]ran di bagian lateral dan apikal kecuali jika di-Sifat dan Komposisi kombinasi dengan semen saluran akar atau siler. Akhimya, guta-perca mempunyai ketahanan hidup Dieerkenalkan oleh Bowman pada tahun (shelf-life) terbatas; menjadi rapuh dengan bertam-1867, 4 guta-perca merupakan suatu bahan pengisi bahnya umur, suatu proses yang dipercepat denganyang sangat diperlukan karena tidak mengerut panas dan diperlambat bila dimasukkan lemari es.setelah insersi kecuali kalau dibuat plastis dengan Sorin dan Oliet menggambarkan proses menua ini dan memperkenalkan suatu teknik untuk me- remajakan guta-perca yang menua dan rapuh ini

266 llmu Endodontik Dalam PraktekGmb. 14-2. Peremajaan guta-perca lama yang rapuh. A, Kerucut guta-perca yang rapuh , mudah patah dan tanpa fleksibilitas. B,Kerucut guta-perca rapuh dipegang padapangkalnya dan dicelupkan sebentar pada air /eding panas (sekitar 55°C) sehingga tekananlembut pada tang kapas memampatkan guta- perca; kemudian kerucut dibi/as dengan air /eding dingin. C, Pangkal kerucut guta-percayang le/ah diremajakan setelah perawatan dengan air panas dan dingin. D, Kerucut guta-perca fleksibel setelah diremajakan.dengan mencelupkannya sebentar dalam air leding Teknik Obturasipanas (55° C) diikuti pendinginan seketika dalamair leding dingin . 118 (Gmb. 14-2). Banyak cara digunakan untuk mengobturasi saluran akar dengan guta-perc::t dan siler. Beberapa Komposisi kerucut guta-perca bervariasi me- cara adalah lama, dicoba dan diuji; yang lain adalahnurut tiap pengusaha pabrik. Friedman dkk.4 meng- baru, inovatif, dan menunggu keputusan akhir. Ca-gambarkan kira-kira komposisinya sebagai 20% ra-cam ini meliputi: (I) kondensasi lateral ; (2) kon-guta-perca (matriks), 66% senyawa oksida (peng- densasi vertikal (guta-perca panas); (3) kondensasiisi), 11 % sulfat logam berat (radiopac,yj-er), dan seksional; (4) kompaksi (teknik McSpadden); tek-3% malam atau resin (penyebab plastis). 5 Para pe- nik guta-perca yang dibuat plastis dengan pema- nasan (thermoplasticised gutta-percha technique);neliti ini melaporkan bahwa perbedaan dasar sifat teknik guta-perca yang dibuat plastis secara kimia-mekanis pada jenis individual adalah fungsi guta- wi (kloroperca, eukaperca).perca dan konsentrasi seng oksida. Karena sifat Pada dasarnya, semua cara menggunakan cirimenutup guta-perca yang tidak baik, tanpa melihat fisis guta-perca yang disebut sifat plastisitas atautekniknya, guta-perca harus dikombinasi dengan aliran. Plastisitas berhubungan terbalik dengan vis-semen saluran akar atau siler, untuk menjamin pe-ngisian dan penutupan saluran akar yang tepat.

Obturasi Saluran Akar 267kositas dan dapat didefinisikan sebagai kemampu- saluran yang telah diinstrumentasi. Kerucut utamaan untuk berubah bentuk dan mengalir menjauhi dimasukkan ke dalam saluran akar pada panjangkekuatan yang diarahkan pada massanya. kerja yang telah ditetapkan. Harus pas sekali dan melawan pengambilan (\"tug-back\") (Gmb. 14-3). Tiap teknik didesain untuk memaksa bahan pe- Suatu radiograf dibuat untuk menentukan penye-ngisi guta-perca mengalir ke dalam saluran akar, suaian (fit) apikal dan lateral kerucut utama. Ke-menekan dindingnya, mengisi saluran berliku-liku rucut guta-perca disesuaikan; bila menonjol ke luarhalus, menutup berbagai foramina yang menujuke melalui foramen apikal , ujungnya harus dipotongperiodonsium, dan akhirnya, ditekan menjadi suatu sehingga kerucut yang dimasukkan kembali paspengisi yang padat. Cara pengisian kondensasi la- sekali, mempunyai \"tug-back\", dan menutup salur-teral menggunakan alat perata (spreader) dan pe- an apikal kira-kira 1 mm kurang dari pertemuanmampat (pluger) untuk memaksa guta-perca me- pulpo-periapikal. Bila pada penyesuaian pertamangalir dcngan n1emasukkan instrumen-instrumen kerucut utama kurang 2 atau 3 mm dari apeks, suatuini di sisi bahan pengisi dan menekannya ke lateral kerucut utama baru harus diukur atau saluran harusdan apikal. Tcknik kondcnsasi- vertikal mcngguna- dipreparasi ulang pada panjang yang telah dibetul-kan kckuatan vertikal digabung dengan aplikasi kan dan kerucut utama lain dipaskan . Radiografpanas untuk mendorong guta-perca ke apikal dan lain dibuat untuk memeriks.a penyesuaian kerucutlateral. Teknik termoplastik menggunakan lebih (Gmb. 14-4).banyak panas untuk menaikkan plastisitas guta-perca dan dengan demikian memungkinkan opera- Tujuan pengepasan kerucut utama lebih pendektor mengisi saluran akar dengan menggunakan se- dari apeks saluran adalah untuk menghindari peng-dikit tekanan. Pelarut kimiawi seperti kloroform, isian saluran akar berlebih yang kurang hati-hatieukaliptol, dan xilol mengurangi viskositas guta- pada waktu kondensasi . Pada kondensasi lateral,perca pada keadaan yang lebih cair dan menaikkan bila kerucut utama didorong ke arah lateral padaplastisitasnya melebihi plastisitas pada keadaan dinding saluran untuk membuat ruang bagi pema-termoplastik . Perubahan ini memungkinkan b·ahan sukan kerucut tambahan, akan terlihat suatu kom-pengisi guta-perca untuk mengalir ke dalam salur- ponen gerakan apikal pada ujung kerucut utama.an-saluran kecil dan berkelok-kelok. Kecuali bila gerakan ini diantisipasi dan diimbangi sebelumnya, kerucut utama akan terdorong me- Sayangnya, makin plastis guta-perca, makin lebihi foramen apikal ke dalam jaringan periapikal.besar pengerutan bahan pengisi bila pengisi men-jadi dingin atau kembali ke dalam keadaan padat. Bila kerucut utama telah terletak tepat dalam sa- luran akar, kerucut tersebut' dikeluarkan, dan salur-Metode Kondensasi-L~teral an dikeringkan lagi. Dinding-dinding saluran di- lapisi dengan lapisan tiJJiS semen atau siler. Se- Pada obturasi dengan teknik kondensasi lateral, paruh apikal kerucut utama dilapisi dengan semensebuah kerucut guta-perca, disebut kerucut utama dan dengan hati-hati ditempatkan kembali ke da-atau kerucut induk (master cone) dipaskan pada lam saluran. Sebuah spreader dimasukkan di sisiGmb. 14-3. Cara kondensasi lateral pada pengisian saluran akar yang lebar. A, Kerucut guta-perca utama dimasukkan untukmenutup foramen apikal. 8, Beberapa kerucut guta-perca sekuncter dimasukkan untuk mengisi saluran akar bagian lateral. C,Gambarkerucut guta- perca sekunder yang digunakan untuk mengisi saluran akar dengan cara kondensasi lateral.

268 llmu Endodontik Dalam PraktekGmb. 14-4. Kondensasi lateral. A, Radiograf pra-operasi. B, Pengepasan kerucut guta-perca; sekitar 1mm ujung kerucut dipotonguntuk mencegah kerucut terdorong ke arah apikal melalui foramen pada waktu kondensasi. C, Kerucut telah disemen, dan sejumlahkerucut sekunder telah dimasukkan di antara kerucut utama dan dinding saluran akar. D, Obturasi saluran akar yang sudahselesai.

Obturasi Saluran Akar 269kerucut utama dan ditekan ke arah apikal. Spreader kenalkan oleh Schilder dengan tujuan mengisi baikdilepaskan dari kerucut dengan memutarnya di an- saluran lateral dan aksesori maupun saluran akartara ujung-ujung jari atau, bila menggunakan utama. 108 Metode kondensas1. verll.ka1 1.m. d1. guna-spreader yang bertangkai panjang, dengan me- kan dengan teknik step-back preparasi saluran akar.mutar tangkai dalam busur. Begitu dil~paskan, Menggunakan pluger yang dipanaskan, dilakukanspreader dapat diambil tanpa mengganggu guta- penekanan pada guta~perca yang telah dilunakkanperca yang telah dimasukkan. Kerucut tambahan dengan panas ke arah vertika1 dan dengan demikiandimasukkan di dalam ruang yang sebelumnya di- menyebabkan guta-perca mengalir dan mengisi se-tempati oleh spreader. Tindakan ini dilakukan de- luruh lumen saluran akar(Gmb. 14-6).ngan meletakkan kerucut tambahan (sekunder, la-teral) sejajar dengan bilah spreaderdan segera me- Schilder menjelaskan langkah-1angkah dalammasukkannya ke dalam lubang yang tercipta se- pembersihan dan pembentukan saluran akar padatelah spreader dikeluarkan. Pelapisan semen tidak preparasi untuk obturasi dengan cara kondensasi-diperlukan untuk kerucut-kerucut sekunder. Proses vertikaI.108 Pada dasarnya syarat-syaratnya adalah:ini diulangi sampai seluruh saluran terisi dengan ( 1) harus terdapat suatu corong meruncing yangbahan pengisi guta-perca yang dipadatkan dengan kontinyu dari orifis saluran akar ke apeks akar; (2)baik. Setelah ketepatan obturasi saluran diperiksa saluran akar harus dipreparasi sedemikian sehinggadengan radiograf, kelebihan guta-perca dalam ka- mempunyai kontinuitas dengan bentuk asli saluran;mar pulpa dipotong dengan instrumen panas, ka- (3) bentuk foramen apikal tidak boleh diubah ataumar dibersihkan, dan suatu tumpatan sementara di- dipindah; dan (4) foramen apikal harus kecil, se-letakkan dalam kavitas jalan masuk. hingga kelebihan guta-perca tidak terdorong me- lalui foramen pada waktu kondensasi vertikal. Ukuran spreader ditentukan oleh lebar saluranyang dipreparasi dan ketepatan lateral kerucut uta- Langkah-langkah kondensasi vertikal adalahma; makin besar ruang antara dinding saluran dan sebagai berikut:pangkal guta-perca, makin besar (lebar) spreaderyang digunakan . Jumlah kekuatan yang digunakan I. Suatu kerucut guta-perca utama sesuai de-untuk memampatkan ditentukan oleh penyesuaian ngan instrumen teiakhir yang digunakan dipaskanapikal kerucut utama dan oleh jarak yang harus di- pada saluran dengan cara yang biasa.lewati kerucut utama untuk menutup saluran akarsampai hubungan apikalnya. Kerucut sekunder 2. Dinding saluran dilapisi dengan lapisantambahan dimasukkan sampai spreader tak dapat tipis semen saluran akar.dimasukkan kembali , suatu indikasi bahwa saluranakar di sebelah lateral telah dikondensasi penuh. 3. Kerucut disemen. 4. Ujung koronal kerucut dipotong dengan ins- Berbagai radiograf harus dibuat sementara sa- trumen panas.luran diobturasi, unt4k memeriksa ketepatan prose- 5. Suatu \"pembawa panas\", seperti misalnyadur. Kesesuaian kerucut utama dibuktikan oleh ra- pluger saluran akar, dipanasi sampai merah dan se-diograf. Radiograf lain harus dibuat bila dua atau ti- gera didorong ke dalam sepertiga koronal guta-per-ga kerucut sekunder telah dikondensasikan ke da- ca. Sebagian guta-perca koronal terbakar oleh plu-lam saluran akar, untuk menentukan jumlah aliran ger bila diambiI dari saluran.dan menghindari pengisian yang berlebihan. Pe- 6. Sebuah kondenser vertikal dengan ukurannycsuaian masih dapat dibuat dan kerucut guta-per- yang sesuai dimasukkan, dan tekanan vertikal di-ca ditarik kembali bi la terjadi pengisian berlebihan kenakan pada guta-perca yang telah dipanasi, un-atau bi la kerucut utama tidak mengalir ke foramen tuk mendorong guta-perca yang menjadi plastis keapikal. Suatu radiograf akhir pengisian saluran akar arah apikal.yang tclah selesai harus dibuat (Gmb. 14-5). 7. Aplikasi panas berganti-ganti oleh \"pem- bawa panas\" dan kondenser diulangi sampai guta-Metode Kondensasi-Vertikal perca plastis menutup saluran-saluran aksesori be-(Guta-Perca Panas) sar dan mengisi lumen saluran dalam tiga dimensi sampai foramen apikal. Bagian sisa saluran diisi Teknik kondensasi vertikal atau teknik \"guta- dengan potongan tambahan guta-perca panas.perca panas\" untuk pengisian saluran akar diper- Lifshitz dkk. menggunakan mikroskop elektron skaning untiJk menentukan keefektivan metode kondensasi vertikal Qada pengisian saluran akar bersama dengan siler.76 Para peneliti ini menemu-

270 llmu Endodontik Dalam PraktekGmb. 14-5. A, Radiograf pra-operasi. 8, Isolator karet dipasang; preparasi kavitas jalan masuk. C, lrigasi dengan larutan sodiumhipoklorit. D, Eksplorasi dengan broach halus; perhatikan bahwa broach telah dibengkokkan kira-kira sesuai dengan panjang gigi. f,Broach berduri akan dimasukkan; perhatikan bengkokan pada broach kira-kira sesuai dengan panjang gigi. F, Rimer dengandisk karet terpasang setinggi permukaan insisal gigi dan siap untuk dibuat radiograf, guna menentukan panjang gigi sebenarnya. G,Radiograf menunjukkan bahwa instrumen 1 mm lebih pendek dari apeks. H, Setelah pembesaran saluran akar dengan ukuraninstrumen yang berurutan, saluran akar diirigasi berganti-ganti dengan hidrogen peroksida dan sodium hipoklorit. /, Saluran akardikeringkan dengan poin absorben.

Obturasi Saluran Akar 2.71Gmb. 14-5. Lanjutan. J, lnsersi suatu bahan antimikrobial ke dalam salur.m akar, diikuti oleh poin absorben pendek. K,Penempatan bahan pengisi dalam. L, Penempatan bahan pengisi luar. M, Bila telah diperoleh suatu biakan negatif, kerucutguta-perca dipaskan pada saluran akar. N, Kerucut guta-perca disemen; perhatikan kelebihan semen saluran akar yang melebihiapeks, ·sebagian besar akan teresorpsi pada waktunya. 0, Pemeriksaan radiograf yang dibuat setahun kemudian menunjukkanperbaikan menyeluruh daer~h periapikal; semen telah diresorpsi, dan tidak mempengaruhi daerah sekitam¥a.kan suatu adaptasi guta-perca dari dinding ke din- Metode Seksionalding pada daerah apikal, seperti yang ditunjukkanoleh suatu antar-permukaan padat di antara siler Metode seksional pengisian saluran akar men-dentin, dan guta-perca. Pada suatu studi in vitro, dapatkan namanya dari teknik menggunakan suatuGoodman dkk. menunjukkan bahwa temperatur re- bagian kerucut guta-perca untuk mengisi suatugional maksimum yang mengenai guta-perca se- bagian saluran akar. Dinding saluran dilapisi de-lama metode kondensasi vertikal adalah 80°C, dan ngan semen. Suatu pluger saluran akar yang dapattemperatur pada daerah apikal adalah antara 40 dan dimasukkan ke dalam saluran sampai 3 atau 4 mm42oC.39 . dari apeks dipanaskan dalam sterilisator garam-pa- nas selama I0 detik. Suatu kerucut guta-perca yangKeuntungan teknik ini adalah penutupan salur- kira-kira sama ukurannya dengan saluran yang te- lah dipreparasi dipotong menjadi beberapa bagian,an yang bagus sekali, ke arah apikal dan lateral, masing-masing dengan panjang 3 atau 4 mm. Po- tongan apikal ditempelkan pada pluger yang telahserta obturasi saluran lateral dan saluran aksesori dipanasi, dimasukkan ke dalam saluran pada ke- dalaman yang sebelumnya telah diukur, dan di-yang besar. Kerugian teknik ini adalah memerlu- tekan ke arah vertikal. Pluger dilepaskan dengan hati-hati, untuk mencegah ke luamya bagian guta-kan waktu lama, ada risiko fraktur vertikal akar di-sebabkan karena kekuatan yang tidak semestinya,dan kadang-kadang pengisian berlebih denganguta-perca atau semen yang tidak dapat dikeluar-kan kembali dari jaringan apikal. ·

272 llmu Endodontik Dalam PraktekI H II IIGmb. 14·6. Kondenser vertikal (Schilder) untuk teknik kondensasi vertikal (guta-perca panas). Kondenser mempunyai ukuranbertingkat dan mempunyai tanda berjarak 5 mm, untuk memperkirakan kedalaman penetrasi di dalam saluran akar {alas kebaikanStar Dental Co, Valley Forge, Pennsylvania). ·perca yang dimasukkan. Dibuat radiograf untuk atau bagian apikal yang digunakan sebagai pengisimemeriksa posisi dan kesesuaian bagian yang di- saluran.kondensasi . Bagian berikutnya dimasukkan ke da-lam eukaliptol, dipanaskan tinggi di atas nyala api, Keuntungan pengisian ini adalah bahwa dapatdan ditambahkan pada bagian sebelumnya dengan mengisi saluran ke arah api al dan lateral. Kerugi-tekanan vertikal untuk memampatkan pengisian. an teknik ini adalah memakan waktu, sukar untukSeluruh saluran diisi dengan cara ini. Bila akan menarik kembali potongan guta-perca bila salurandibuatkan mahkota pasak, hanya bagian pertama diisi berlebih, dan sukar untuk memampatkan bagi- an-bagian guta-perca menjadi massa yang homo-Gmb. 14-7. Obturasi kloroperca. A, Radiograf diagnostik. 8, Radiograf pasca-obturasi; kelebihan bahan pengisi ke luar karenakurang hati-hati. C, Radiograf ulang setelah 6 bulan; regenerasi tulang jelas terlihat, dan kelebihan bahan pengisi dalam keadaandiresorpsi {bulatan putih adalah rubber-dam punch hole yang digunakan untuk menunjukkan radiograf yang dibuat ulang). ·

Obturasi Saluran Akar 273gen, sehingga sering ditemui kekosongan di antara step-back, saluran hams dibesarkan sampai palingbagian-bagian guta tersebut. sedikit ukuran instrumen No. 45. Kerucut guta- perca dimasukkan dalam saluran yang telah di-Metode Kompaksi (McSpadden) preparasi lebih pendek dari apeks akar, dan suatu bilah kompaktor, dipilih menurut lebar dan panjang Metode kompaksi diperkenalkan oleh Mc- saluran yang dipreparasi, dimasukkan di antaraSpadden,84 menggunakan panas untuk mengurangi guta-perca dan dinding saluran. Dengan stop karetviskositas guta-perca dan menaikkan plastisitas- pada bilah kompaktor, ujung bilah yang berputarnya. Panas diciptakan dengan memutar alat pema- dipandu sampai 1,5 mm dari apeks akar. Pem-dat pada contra-angle handpiece berkecepatan batasan bilah di dalam saluran mencegah terdo-rendah pada 8.000 sampai I0.000 r.p.m. di sisi rongnya guta-perca termoplastik melalui apekskerucut guta-perca dalam saluran akar. Kompaktor akar. Guta-perca plastis bergerak ke lateral danyang galurnya membentuk spiral 90° serupa de- apikal karena galur terbalik pada bilah kompaktorngan galur kikir Hedstroem tetapi kebalikannya, mendorong guta-perca yang dilunakan ke .depanmendorong guta-perca yang telah lunak ke arah dan ke samping bahkan bila bilah yang berputarapikal dan lateral. ditarik dari saluran. Karena bilah kompaktor mudah patah bila ter- Keuntungan metode kompaksi adalah kemu-jepil, metode ini hanya digunakan untuk mengisi dahan seleksi dan insersi guta-perca, menghematsaluran lurus saja. Dengan menggunakan metode waktu, mengisi dengan cepat saluran di bagianGmb. 14-8. Obturasi kloroperca. A, Radiograf menunjukkan saluran akardistal terisi berlebih dan saluran akar mesial yang kecil danberkelok-kelok terisi sampai apeks. 8, Radiograf pasca-obturasi menunjukkan bahwa pengisian saluran akar mesial kelihatan tidaksampai ke apeks. C, Radiograf ulang setelah 6 bulan; kelebihan bahan pengisi kelihatan teresorpsi. D, Radiograf ulang setelah 12bulan, pengisian saluran akar mesial terlihat beberapa milimeter kurang dari apeks, kelebihan bahan pengisi telah diresorpsi, danregenerasi tulang nyata.

274 llmu Endodontik Dalam Prakteklateral dan apikal, termasuk ruang tidak teratur di han pengisi metalik kerucut perak dan baja anti-dalam saluran bila digunakan siler. Kerugiannya karat disajikan pada bab ini; bahan pengisi amal-adalah bahwa teknik ini tidak dapat digunakan gam·retrograd dibicarakan pada Bab 17.pada saluran sempit, bilah kompaktor sering patah,pengisian saluran sering berlebihan, dan pengerut- Metode Kerucut-Perakan bahan pengisi bila telah dingin dan mengeras. Kerucut perak telah berhasil digunakan untukGuta-perca yang Diplastiskan Secara Kimiawi mengisi saluran akar dalam kurun waktu lebih dari(Eukaperca, Kloroperca) 50 tahun (Gmb. 4-9). Umumnya, penggunaannya terbatas pada gigi dengan saluran kecil , berkelok- Guta-perca dapat diplastiskan dengan pelarut kelok, yang tidak dapat diisi dengan kerucut guta-kimiawi seperti kloroform, eukaliptol atau xylol. perca secara tepat. Meskipun kerucut perak dibuatHasilnya adalah guta-perca yang agak lembek dan dengan mesin pada ukuran tepat sesuai dengan in-sangat plastis, yang dapat didorong ke dalam salur- strumen yang digunakan untuk preparasi saluran,an kecil yang berliku-liku, ke tempat dimana bahan masih diperlukan tambahan semen saluran akar un-pengisi padat lainnya tidak dapat dimasukkan de- tuk mengimbangi adaptasinya yangjelek pada din-ngan baik (Gmb. 14-7). ding saluran dan kualitas penutupannya yangjelek. Bila kerucut perak utama telah disemen , guta-perca Eukaperca menggantikan kloroperca karena dikondensasikan ke arah lateral di sekitar kerucutkloroform mungkin sekali adalah suatu karsino- untuk menjamin suatu penutupan lateral yang baik.gen.88 Eukaperca adalah suatu pasta yang dibuat Kerucut perak dikontraindikasikan untuk mengisidengan melunakkan permukaan guta-perca dengan saluran akar bila gigi akan direstorasi dengan pasakminyak eukaliptus (eukaliptol) hangat. Karena mi- dan kor. Penggunaan bur yang digerakkan olehnyak ini tidak cepat melarutkan guta-perca, seperti me in untuk memotong pangkal kerucut perak cu-kloroform , kerucut guta-perca yang dilunakkan kup dalam bagi penempatan suatu pasak dapatdapat digunakan untuk melapisi dinding saluran menyebabkan terungkitnya kerucut, dengan hi-dengan lapisan tipi s eukaperca. Kemudian kerucut langnya penutup apikal , atau perforasi akar.yang sama dapat dimasukkan dan dimampatkandengan pluger sampai hubungan apikal, untuk me- · Bila mengisi saluran akar dengan kerucut peraknutup saluran akar dan saluran aksesori. Sayang- dan semen, pilih sebuah kerucut yang sesuai ukur-nya sukar untuk menghindari pengisian saluran annya dengan instrumen terbesar yang digunakanakar yang berlebih. Kelebihan eukaperca, yang ter- pada preparasi saluran. Sterilkan kerucut dengantekan melalui foramen apikal, biasanya terabsorpsi memanaskan pada nyala api alkohol tiga kali ataudalam waktu setahun. Pada mulanya dapat bertin- dengan melewatkannya melalui nyala api terbukadak sebagai suatu iritan, tetapi tidak mengganggu dua atau tiga kali. Masukkan kerucut ke dalamperbaikan jaringan periapikal. saluran menggunakan penjepit kerucut;,perak atau tang Stieglitz, dan tekan ke arah apikal (Gmb. 14- Kerugian penggunaan bahan pengisi yang di- 10). Kerucut harus pas sekali dan harus menjepitlarutkan secara kimiawi adalah ketidakmampuan pada foramen apikal karena sesuai dengan diameteruntuk mengontrol pengisian berlebih, yang meng- dan keruncingan saluran yang dipreparasi. Saluranakibatkan reaksi jaringan periapikal dan pengerut- yang diinstrumentasi untuk obturasi kerucut perakan bahan pengisi setelah mengeras, dan meng- hams mempunyai dinding-dinding meruncirig kon-hasilkan penutupan apikal dan lateral yang tidak vergen yang berbeda bentuknya dari saluran yangbaik (Gmb. 14-8). dipreparasi dengan menggunakan teknik step-back. Buat radiograf untuk memeriksa kesesuaian ke-OBTURASI KOR·LOGAM .rucut dalam saluran. Bila kerucut ke luar melebihi apeks, kelebihannya dipotong pada ujung sehingga Obturasi kor-logam (metal-core) termasuk me- kesesuaian akhir akan berakhir 0,5 mm kurang daringobturasi saluran akar dengan kerucut perak, ke- apeks. Bila kerucut perak terlalu pendek, pilihrucut perak yang dipotong per bagian, baja anti- kerucut lain yang pas atau preparasi saluran se-karat (bilah instrumen), atau amalgam. Hanya ba- demikian hingga kerucut yang dipilih mendapatkan

Obturasi Saluran Akar 275Gmb. 14-9. Obturasi kerucut perak. A, Radiograf diagnostik. 8, Radiograf menunjukkan kerucut perak dimasukkan beberapamilimeter kurang dari apeks akar; saluran akar diinstrumentasi pada panjang yang telah dibetulkan, dan kerucut perak disemensampai apeks akar. C,Radiograf ulang setelah 10 tahun.kedudukan yang tepat. Lapisi saluran dengan se- Metodenya terdiri dari penyesuaian kerucut denganmen dan masukkan kerucut perak yang telah di- . pas, seperti yang telah diuraikan terlebih dahulu.sterilkan dengan tekanan ringan pada panjang yang Kerucut ditakik kira-kira 6 mm dari ujung apikal,telah diukur. Buat radiograf Iain untuk menjamin disterilkan dan disemen dalam saluran akar. Keru-bahwa bahan pengisi telah terletak dengan baik. cut yang telah disemen dan terjepit diputar sampaiKerucut guta-perca sekunder dikondensasikan ke patah pada takik, dan bagian yang bebas diambil,arah lateral di sekitar kerucut perak utama (Gmb. untuk meninggalkan cukup ruang bagi preparasi14-11). suatu pasak. Untuk menyelesaikan pengisian saluran dengan Keuntungan pokok mengisi saluran dengankerucut perak dan guta-perca, hilangkan kelebihan kerucut perak adalah lebih kuat daripada guta-guta-perca di dalam kamar dengan dipanasi, usap perca dan karenanya lebih mu~ah untuk memasuk-bersih dinding dengan kloroform atau alkohol, dan kannya ke dalam saluran kecil yang bengkok. Ke-isi mahkota dengan semen seng-fosfat, yang dapat rugiannya adalah penutupan lateral jelek kecualiberperan sebagai restorasi sementara. Bila kemu- bila pengisian dikombinasi dengan guta-perca yangdian diperlukan suatu restorasi permanen, begitu dimampatkan ke arah lateral; kesukaran menariksemen menjadi keras, potong semen dan kerucut 3 kembali kerucut perak bila diperlukan perawatanatau 4 mm di bawah permukaan oklusal dengan bur ulang; dan nilai keberhasilan Iebih rendah daripadakonus terbalik pada handpiece berkecepatan tinggi, dengan guta-perca.dan tutup kembali kavitas jalan masuk dengan res-torasi permanen. Metode Kikir Baja Anti-karat Metode seksional atau split-cone mengisi suatu · Kikir baja anti-karat dapat digunakan untuksaluran dengan kerucut perak yang didesain untuk mengisi saluran kecil bahan tersebut yang bengkokgigi yang memerlukan restorasi pasak dan kor/inti.Gmb. 14-10. Paruh runcing tang Steiglitz. Tang ini berguna umuK membawa kerucut perak ke dalam saluran akar dan untukmembengkokkan ujung kerucut perak sebelum disemen di dalam saluran akar. Tang juga berguna untuk membawa instrumensaluran akar ke dalam saluran akar yang lidak dapat dicapai dehgan mudah.

276 llmu Endodontik Dalam PraktekGmb. 14·11 . Obturasi kerucut perak dan guta-perca. A, Radiograf diagnostik. 8, Radiograf ulang setelah 5 tahun; saluran akarlateral diisi dengan guta-perca yang dikondensasikan ke arah lateral, dan saluran akar mesial diisi dengan kerucut perak yangdi semen.(Gmb. 14-12). Semula dianjurkan oleh Sam- Hydronpeck, 106 bahan tersebut telah digunakan sebagaipengganti kerucut perak. Karena kikir bajajauh le- Hydron adalah bahan plastik hidrofilik yangbih kaku daripada kerucut perak, dapat lebih mudah cepat mengeras dan digunakan sebagai suatu silerdimasukkan ke dalam saluran . Bila kikir telah di- saluran akar tanpa penggunaan kor. Menurutsemenkan, tangkainya harus dipotong dengan bur Goldman dkk., 36 Hydron adalah suatu poIimerberkecepatan tinggi , 3 atau 4 mm di bawah per- hydroxy-ethyl-methacrylate dan dianggap sebagaimukaan oklusal, untuk menyediakan ruang bagi suatu bahan biokompatibel yang menyesuaikan dirisuatu restorasi . Fox dkk. melagorkan bahwa hanya dengan bentuk saluran akar karena plastisitasnya.terdapat 6 sampai 7% angka kegagalan pada 304saluran akar yang diisi dengan cara ini.32 Instruksi penggunaan Hydron menyatakan bah- wa saluran harus kering, dan bahannya mengeras di Timpawat dkk. menemukan bahwa kerucut pe- dalam saluran dalam 10 menit. Menginjeksikanrak atau kikir baja anti-karat, bila digunakan den- Hydron ke dalam saluran akar memerlukan peng-gan siler untuk obturasi, tidak begitu mudah bocor gunaan alat semprit dan jarum khusus. Risingdaripada · guta-perca dan siler pada saluran yang dkk., 104 dan J.Uga Benke) dkk.,7 menganggap Hyd-sangat bengkok. ron suatu bahan kompatibel untuk mengisi saluran akar. Meskipun begitu, harus bekerja secara hati-TEKNIKINJEKSI UNTUK hati bila menggunakan Hydron karena bahan ter-MENGOBTURASISALURAN sebut diinjeksikan sebagai bahan yang belum me- ngeras, dan polimer yang mempercepat pengeras- Konsep menginjeksi bahan pengisi ke dalam annya dapat menyebabkan toksisitas jaringan yangsaluran akar tetap merupakan suatu gagasan baru menghasilkan inflamasi den~~n aktivitas makro-meskipun bukan sama sekali terbaru. Greenberg fag, menurut Langeland dkk. Pyner melaporkanmenganjurkan penggunaan alat semprit tekanan kasus parestesia yang disebabkan pengisian ber-untuk memasukan semen ke dalam suatu saluran,40 lebihan pada gigi molar bawah.102dan Krakow serta Berk mempopulerkan gagasanmenutup saluran akar dengan semen mengguna- Metode Termoplastik Guta-percakan alat semprit tekanan .69 Goldman dkk. memper-kenalkan Hydron sebagai bahan pengisi yang da- Metode termoplastikfuta-perca telah diuraikanpat diinjeksikan,36 dan Torabinajed serta Marlin oleh Torabinajed dkk.13 Marlin dkk.81 serta Yeedkk. menjelaskan cara baru menginjeksi guta-ferca dkk.140 Peralatan penekan terdiri dari bare) (barrel)yang ditermoplastiskan dalam saluran akar.81 · 33 alat semprit yang dipanaskan dengan listrlk yang

Obturasi Saluran Akar 277Gmb. 14-12. Obturasi kikirbajaanti-karat. A, Radiograf diagnostik menunjukkan kikir baja anti-karat patah pada waktu instrumentasimenutup saluran akar pada apeks. 8, Radiograf pasca-obturasi;guta-perca dikondensasi pada sisa saluran akar. C, Radiograf ulangsetelah 1 tahun. D, Radiograf diagnostik; saluran akar ditutup pada apeks oleh kikir baja anti-karat yang dipatahkan. E, Radiografulang setelah 2tahun.disekat, dan seleksi jarum berkisar dalam ukuran ring) badan saluran ke arah Jubang jalan masukdari 18 sampai 25 gauge (Gmb. 14-13). Alat pe- (preparasi step back). Torabinajed dkk. meng-nyedot didesain untuk mencegah pengaliran kem- anggap bahwa injeksi guta-perca yang diplastiskanbali guta-perca. Derajat panas diatur untuk mene- dari alat semprit tekanan menghasilkan obturasitapkan ekstrusi guta-perca yang tepat menurut yang sama memuaskannya seperti pada kondensasiukuranjarum. lateral atau vertikaI. 133 Pada pemeriksaan klinis Janjutan terhadap 125 gigi dalam waktu 6 bulan Untuk cara injeksi, preparasi saluran harus di- sampai 1 tahun, yang sekitar separuhnya mempu-batasi ke arah apikal dengan mengembangkan (jla-

278 llmu Endodontik Dalam PraktekA 8Gmb. 14-13. Pengisian guta-perca termoplastik. A, Unit ULTRAFIL dikembangkan oleh Dr. A. Michanowicz dkk. (atas kebaikanHygenic Co ., Akron, Ohio). B,Unit Obtura dikembangkan oleh Dr. J. Marlin dkk. (alas kebaikan Unitek, Monrovia,California).nyai lesi periapikal , Marlin dkk. menemukan pe- saluran akan menjadi lemah, dan kekosongan dapatnyembuhan sebagian atau seluruhnya pada 94% terjadi pada pengerasan akhir bahan pengisi.kasus .81 SEMEN SALURAN AKAR Metode termoplastik lain telah diuraikan olehMichanowicz dan Czonsatkowslcy .86 Metode ini Semen saluran akar ideal harus: (I) memberi-melibatkan penggunaan suatu karpul yang me- kan penutupan yang sangat baik bila mengeras; (2)ngandung formulasi guta-perca dengan temperatur menghasilkan cukup adhesi di antara dinding-din-rendah (70%). Suatu alat pemanas khusus me- ding saluran, dan bahan pengisi; (3) radiopak; (4)manasi guta-perca sampai dapat mengalir bila di- tidak menodai ; (5) secara dimensional stabil; (6)tekan, dan dikeluarkan melalui sebuah jarum de- mudah dicampur dan dimasukkan ke dalam salur-ngan gauge cocok, langsung ke dalam saluran akar. an ; (7) mudah dikeluarkan jika perlu; (8) tidak da- pat dilarutkan dalam cairan jaringan ; (9) bakteri- Schilder dkk. memperingatkan bahwa metode sidal atau menghalangi pertumbuhan bakteri; (10)obturasi termoplastik yang menggunakan guta- tidak mengiritasi jaringan periapikal; dan ( 11) lam-perca di alas 45° memberi kecenderungan bahan bat mengeras, sehingga waktu kerja cukup lama.pengisi mengalami pengerutan bila guta-percamenjadi dingin kecuali bila dimampatkan dengan Semen Seng-Oksida-Resininstrumen ke arah apeks 109 (Catalan: Guta-percayang termoplastik dipanasi dari 70° sampai 160° C Sebagian besar semen untuk penggunaantergantung pada cara dan bahan yang digunakan). umum mengandung resin seng-oksida sebagai un- Metode termoplastik mempunyai satu cacatyang sama dengan semua teknik injeksi, yaitu, ku- .sur dasar serbuk. Termasuk dalam kelompok inirang dapat membawa guta-perca dengan tepat ke adala.h semen Grossman, Siler Saluran Akar Kerr,•dekat foramen apikal dan tidak melebihinya, se- Tubh-Seal Kerr, Kloroperka N2 normal,kalipun metode ini dapat mengisi saluran lateral N-0,tpada semua celah-celahnya. Teknik injeksi meng-andalkan pada guta-perca yang dipanasi dan diplas- Semen Wachs,t dan Endomethasone.§ Cairannyatiskan untuk mengalir ke apikal dengan tekananapikal yang minimal, bila dibandingkan dengan ke- biasanya terdiri dari hanya eugenol atau dalamkuatan dan tekanan yang digunakan pada konden-sasi lateral dan vertikal. Kecuali bila tekanan ver- • Kerr manufacturing Co., Romulus, Michigan.tikal dikombinasi dengan metode injeksi obturasi,penutupan interface antara guta-perca dan dinding *t Union Broach Co., Long Island, New York. Tidak dihasilkan pabrik; diformulasi oleh ahli farmasi 9 Specialites Septodont, Paris, France.

Obturasi Saluran Akar 279kombinasi dengan cairan lain seperti balsam Ca-nada, eukaliptol, beechwood creosote, atau minyakamandel manis dalam berbagaijumlah. KloroperkaN-0 dan kloroperca dicampur dengan kloroform.Grossman mengembangkan suatu semen yangtidak menodai yang memenuhi syarat-syarat palingideal t>agi semen saluran akar. Formulanya adalahsebagai berikut:Puder Bagi anSeng oksida, n agen 42Resin Staybelite 27Bismut subkarbonat 15BaFium sulfat 15Sodium borat, anhidrus ICairanEugenol atau minyak daun pimenta Semen Grossman mengeras dalam waktu se- Gmb. 14-14. Konsistensi. Semen, bila dicampur, haruskitar 2 jam pada 37° C dan kelembaban relatif melekat pada bilah spatula dan harus 'terangkat memanjang'100%. Waktu pengerasannya di dalam saluran le- satu inci dari slab semen sebelum jatuh.bih singkat. Bahan tersebut mulai mengeras didalam saluran dalam waktu I0 sampai 30 menit Karena uap lembab dapat mempercepat pe-karena adanya uap lembab di dalam dentin. Waktu ngerasan semen, kamar pulpa dan saluran harus di-pengerasanjuga dipengaruhi oleh kualitas seng ok- keringkan dengan cermat sebelum memasukkansida dan pH resin yang digunakan ,44 ketelitian dan semen. Dengan menggunakan broach halus, rimerteknik dalam menca.mpur semen sampai konsisten- atau kikir dengan stop instrumen yang dipasang-si yang tepat, jumlah kelembaban pada atmosfir, . kan, sejumlah kecil semen dimasukkan ke dalamserta temperatur dan kekeringan slab untuk men- saluran. Prosedur ini mencegah gelembung udaracampur dan spatula. terjebak di dalam semen. Lapisi dinding saluran dengan lapisan tipis semen dengan gerakan lateral Semen saluran akar dicampur di atas slab kaca atau memutar. Hindari mendorong semen ke dalamsteril dengan spatula steril. Slab disterilkan dengan jaringan periapikal.gosokan alkohol dan dikeringkan, dan spatula di.lewatkan melalui nyala api terbuka dua atau tiga Chaisrisookumporn dan Rabinowitz meng-kali. Tergantung jumlah saluran yang akan diisi, anggap bahwa penggunaan siler Grossman me-digunakan dua atau tiga tetes likuid semen saluran ngurangi hampir 50% kebocoran biladibandingkanakar. Perlahan-lahan, sejumlah kecil puder semen dengan cara kondensasi-lateral dan kompaksi de-ditambahkan pada likuid sementara dispatulasi ngan dan tanpa penggunaan siler.20 Tagger dkk.menjadi campuran halus seperti krim. Waktu spatu- menguatkan penemuan peneliti-peneliti lain bahwalasi tergantung pada jumlah tetes likuid yang di- dengan metode kompaksi, bila prosedur dilakukangunakan, satu menit tiap tetes. tanpa siler, sering gaga! mengisi saluran dengan memadai, dan harus digunakan semen untuk men- Campuran yang telah selesai dapat dites konsis- J.amm. penutupan yang memada1.. 126tensinya yang tepat dengan mengangkat bilah datarspatula dari massa campuran. Semen harus \"ter- Sarana cairan dalam campuran semen saluranangkat memanjang\" paling sedikit 1 inci sebelum akar merupakan faktor penting dalam sifat cam-putus (Gmb. 14-14). Tes lain untuk konsistensi puran. Pada suatu penyelidikan menganai toler.ansiadalah campuran yang menggantung harus melekat jaringan terhadap 26 minyak esensial, Grossmanpada bilah spatula yang dibalik selama 10 sampai dan Lally menemukan bahwa minyak daun pimen-15 detik sebelumjatuh dari spatula. Semen kini di- ta tidak begitu mengiritasi dibandingkan eugenol,masukkan ke dalam saluran akar yang telah di- dan bila dicampur dengan tepat, semen akan me-keringkan (Nantinya, slab kaca dan spatula dapatdiseka bersih dengan alkohol atau kloroform).

280 llmu Endodontlk Dalam Praktekngeras dalam waktu yang Jayak.47 Barnett dkk. Grossman mencegah penetrasi isotop ke dalam sa-menegaskan bahwa minyak daun pimenta tidak 63 .begitu mengiritasi daripada eugenol.5 Morse dkk. Juran akar. Tes perbandingan penutupan mar-menemukan bahwa eugenol Jebih mengiritasi ginal antara AH 26, amalgam, dan semen Gross- man tidak menunjukkan perbedaan, menurut Mottadaripada eukaliptol atau kloroforrn pada suatu tes dkk.90 Wenger dkk. menanamkan pipa polietilen pada tibia tikus yang diisi penuh sampai perrnukaanbiologik terhadap tikus .89 · atau 1 mm lebih pendek dari perrnukaan ciengan semen Grossman. 35 Toleransi jari.ngan terhadap Frauenhofer dan Branstetter meneliti sifat fisis bahan memuaskan dengan sedikit inflamasi dan tidak ada rintangan terhadap perbaikan. Langelandsemen noneugenol (Nfpenol*) dan 2 semen yang dkk. , menyatakan bahwa semua semen saluran akar mempunyai sifat mengiritasi pada keadaan barumengandung eugenol. Mereka menemukan bah- dicampur, tetapi pada proses pengerasan, sebagian besar menjadi relatif Jamban.75 Sifat penutupanwa Nogenol tidak mengeras, tetapi tetap elastis, dari berbagai semen saluran akar telah diteliti oleh FogeJ,30 Grieve,41 Kapsimalis dan Evans,63 Mar-dan absorpsi airnya tinggi. Crane dkk. menunjuk- shall dan Massler,82 Messing, 85 dan Yates dan Hembree. 139kan bahwa nogenol lebih biokompatibel daripada 2 Semen Kalsium-Hidroksidasemen seng-oksida-eugenol lainnya bila diperiksasetelah 6 bulan.24 Menggunakan metode elektro- Beberapa semen seng-oksida-eugenol telah di- modifikasi dengan memasukkan kalsium hidroksi-kimiawi untuk menentukan kebocoran, Mattison da. Sealapex,• suatu produk Kerr Manufacturing Company, merupakan siler saluran akar polimerikdan Frauenhofer menemukan bahwa Procosol* (se- kalsium-hidroksida, noneugenol. Hovland dan Dumsha melaporkanjumlah kebocoran mikro yangmen Grossman) adalah \"bahan pilihan\" di antara 5 sama dari Sealapex, Procosol, dan Tubli-Seal bilasiler saluran akar yang biasa dipakai .84 Beyer-Olen bahan-bahan ini digunakan pada pengisian saluran akar.58 Cox dkk., melaporkan penyembuhan padadkk. menemukan bahwa semen Procosol dan N2 apeks akar gigi kera 6 bulan setelah penutupan saluran dengan Sealapex.23 Bila para peneliti inimempunyai jumlah kebocoran paling sedikit, se- membandingkan hasil pasca-perawatan dengandangkan Kloroperka yang terbanyak menurut cara AH 26, siler Rickert, t dan Sealapex, penyembuh-penguJ.1. an mereka;IO Iaporan-Iaporan m..1 menun- an lebih cepat dengan Sealapex. Semen tipe-seng-jukkan bahwa metode obturasi dan metode peng- oksida lain yang mengandung kalsium hidroksidaujian kebocoran dapat memberikan hasil yang adalah CRCS, t suatu produk dari Hygenic Cor-b'erubah-ubah. poration, yang melaporkan bahwa CRCS yang mengeras mengandung 14% berat kalsium hidrok-Pada studi lain, Brodin dkk. menemukan bahwa sida. Laporan in vivo tambahan diperlukan untuk menentukan apakah siler tipe kalsium-hidroksidaProcosol mempunyai pengaruh merintangi yang re- lebih unggul daripada semen seng-oksida-eugenol.versibel pada jaringan saraf;16 AH 26 t dan Dia-ket t mempunyai pengaruh merintangi reversibel ·sebagian; dan bahwa N2 dan Endomethasonemempunyai pengaruh merintangi ireversibel.Kadang-kadang suatu butiran kecil semenkarena kurang hati-hati dapat terdorong ke _Juarmelalui foramen apikal (Gmb. 14-15). Studi toksi-sitas pada binatang menunjukkan bahwa sejumlahkecil semen yang ke Juar pada mulanya dapat me-nyebabkan reaksi inflamatori; meskipun begitu, da-pat diterima oleh jaringan periapikal. Spangbergberpendapat bahwa bila terdapat lesi periapikal,pengaruh toksik transien medikamen dimungkin-kan karena penyembuhan berlanjut lebih lamadaripada toksisitas.119 Sering, kelebihan semen di-ambil darijaringan periapikal melalui fagositosis.Studi rembesan isotop-radioaktif oleh Kapsi-malis dan Evans menunjukkan bahwa semen•Coe Laboratories, Inc, Chicago, Illinois. •Kerr Manufacturing Co., Romulus, Michigan.•Star Dental Co., Valley forge, Pennsylvania t Kerr Manufacturing Co., Romulus, Michigan.t L.D. Caulk Co., Milford, Delaware. :j: Hygenic Corp., Akron, Ohio.:j: Premier Dental Products, Norristowm, Pennsylvania..

Obturasl Saluran Akar 281Gmb. 14-15. Semen keluar melebihi apeks akar. A, Radiograf pasca-obturasf; ·kelebihan semen terdorong ke luar masuk ke dalamjaringan periapikal. B, Radiograf ulang setelah 6 bulan; kelebihan semen dalam keadaan sedang diresorpsi, dan regenerasi tulangterlihat nyata.Semen Paraformaldehida satupun tes menunjukkan sifat antiseptik bahan ini yang luar biasa\".22 Meskipun bahan dasar semen paraformaldehidaadalah seng oksida, biasanya mengandung unsur AH26lain, termasuk paraformaldehida, yang diper-masalahkan. Biasanya N2 mengandung tetroksida AH 26 adalah resin epoksi yang mengandungtimah dan kortikosteroid, sedangkan Endometha- suatu bahan pengeras yang nontoksik. Radio-sone mengandung kortikosteroid. Timah adalah pasitasnya disebabkan oleh bismut oksida. Mem-toksik terhadap organisme manusia dan hanya se- punyai sifat adhesif yang kuat dan agak mengerutdikit manfaatnya pada sifat semen. Paraformal- waktu mengeras. Schroeder telah menunjukkandehida sangat mengiritasi dan merusak jaringan. bahwa AH 26 dapat diterima oleh jaringan peri-Kortikosteroid diperkirakan mengurangi rasa sakit apikal.110 Bila bahan ditanam di bagian sub-kutanpasca-operasi, tetapi pernyataan tersebut masih atau intra-muskular pada tikus, terjadi inflamasiharus dibuktikan . Council on Dental Therapeutic of lokal dan pengkapsulan (encapsulation). Inflamasithe American Dental Association telah mengeluar- hilang dalam beberapa minggu.kan laporan mengenai N2 untuk menyangkal per-nyataan bahwa N2 mempunyai aksi disinfektan AH 26 lambat mengeras pada temperatur badanpern1anen; dalam laporan rl.ir.rt:ilcan bahwa \"tidak dalam waktu 36 sampai 48 jam. Fogel menguji ke-

282 llmu Endodontlk Dalam Praktekbocoran marginal di sekitar guta-perca dan kerucut kan suatu lesi periapikal dengan infeksi. Sekarangperak yang disemen dengan AH 26, Cavit, dan ini tidak lagi ada dukungan untuk kepercayaan bah-semen seng-oksida-eugenol.30 AH 26 mempunyai wa pasta-pasta tersebut mempengaruhi perbaikanjumlah kebocoran yang paling sedikit, tetapi tulang periapikal secara menguntungkan.semuanya memberikan hasil memuaskan dalamkondisi pengujian. RINGKASAN PENUTUPAN (OBTURASI) SALURAN AKAR Horsted dan Soholm melaporkan suatu kasussensitivitas terhadap likuid AH 26.57 Block dkk., Teknik Kondensasi-Lateralmenemukan suatu reaksi antibodi terhadap AH 26pada anjing. 13 Torabinajed dkk., tidak menemukan 1. Pasang isolator karet, dan sterilkan bidangbukti reaksi antibodi atau reaksi sensitivitas yang operasi. Keringkan saluran secara cermatlambat. 132 dengan poin absorben. Tamse dkk., melaporkan 2 kasus parestesia se- 2. Periksa radiograf, dan pilih sebuah kerucuttelah penggunaan AH 26, dengan penyembuhan guta-perca yang telah distandarisasi yangsebagian dalam 1sampai 2 tahun. 128 nomornya sama dengan rimer atau kikir ter- akhir yang digunakan di dalam saluran akar.Diaket Potong sesuai panjang gigi. Sterilkan dalam sodium hipoklorit selama paling tidak 1Diaket adalah suatu resin polivinil (poliketon) menit, kemudian cuci dalam alkohol.yang diperkenalkan di Eropa oleh Scheufele pada 3. Letakkan kerucut dalam saluran akar yangtahun 1952.107 Diaket terdiri dari puder halus, kering. Pangkalnya harus rata dengan per- mukaan insisal atau oklusal gigi. Buat ra-putih bersih dan suatu likuid kental berwarna ma- diograf untuk menentukan apakah kerucut telah mengisi saluran dengan memuaskan,du. Dua tetes likuid dicampur dengan 1 sendok di bagian apikal dan lateral, 1mm dari apeks.puder. Merubah perbandingan puder dan likuid 4. Keluarkan . kerucut dan masukkan dalam alkohol.mempengaruhi kekerasan proses pengerasan akhir 5. Periksa radiograf, dan bila kerucut guta-dan radiopasitas. · perca tidak memuaskan - kesesuaiannya, betulkan atau pilih kerucut lain dan buatStewart menganggap Diaket lebih unggul dari- radiograf.pada siler lainnya bila membandingkan daya ren- 6. Campur semen sahiran akar pada slab yangtang dan res1. stens.mya terhadap permeab1\"l1\"tas. 121 baru saja disterilkan dengan spatula steril.Muruzabal dan Erausquin meneliti reaksi gigi mo- . Uji konsistensinya yang tepat. . Keluarkanlar tikus terhadap AH 26 dan Diaket.92 Pada peng- poin absorben. Angkat sejumlah kecil se- men dengan broach halus, kikir atau rimeramatan permulaan, kedua peneliti ini menemukan dan lapisi permukaan saluran akar. Ulangi.reaksi inflamatori ringan bila saluran diisi berlebih. 7. Keringkan kerucut guta-perca dengan uda- ra, dan lapisi separuh apikal dengan semen.Bila sangat berlebih \"terjadi modifikasi sementum Masukkan ke dalam saluran sampai per- mukaan yang sebelumnya telah diukur.apikal dan tulang alveolar\" . Diaket menunjukkan 8. Buat radiograf. Bila kerucut tidak pas padakecenderungan lebih besar terhadap pengkapsulan apeks, dorong pada lokasi asalnya dengan pluger saluran.fibrus, sedangkan AH 26 cenderung untuk hancur 9. Dengan menggunakan spreader, seperti ins-menjadi granula halus, yang difagositosis. trumen Star D 11 atau pluger jari, isi saluran dengan poin guta-perca tambahan (kon-Pasta densasi lateral). Pasta yang dapat diresorpsi yang diharapkanagar dapat dibawa ke atau melalui foramen apikaluntuk mempengaruhi penyembuhan atau perbaikansuatu lesi periapikal, terdiri dari bahan dasar seng-oksida-eugenol dan berbagai agensia kimiawi se-perti yodoform, timol yodida, fenol berkamfer, danparaformaldehida. Bahan-bahan tersebut diguna-kan pada waktu profesi dokter gigi mengkorelasi-

Obturasi Saluran Akar 283Gmb. 14-16. . Obturasi gigi premolar alas dengan kerucut perak. 1. Kerucut perak yang ukurannya sama dengan ukuran instrumenterbesar yang digunakan, sedang dicoba. Kerucut pas sekali dan mencapai foramina apikal. 2. Pangkal kerucut perak dipotong, dankerucut disemen dengan semen saluran akar.Kerucut ditempatkan pada foramina apikal. Bila diperfukan pembetulan dapat dilakukansekarang. 3. Bila kamar pulpa dan kavitas telah diisi dengan semen seng fosfat, dan isolator karet telah dilepas, suatu radiografpasca-operasi dibuat untuk melengkapi catatan.10. Potong pangkal guta-perca dengan instru- 7. Bawa kerucut ke dalam saluran denganmen panas, dan hilangkan kelebihannya penjepit kapas steril/tang Stieglitz sampaidari kamar pulpa. Usap kamar pulpa de- pas betul. Buat radiograf. Bila memuaskan,ngan kapas yang dibasahi dengan kloro- ·padatkan kerucut guta-perca tambahan keform, untuk menyempurnakan pembersih- arah lateral di sisi kerucut perak.an. Tutup kamar pulpa dan kavitas gigi de- 8. Pada gigi posterior, pangkal kerucut dapatngan tumpatan sementara. dilipat pada dasar kamar pulpa. Suatu Ia- pisan plat dasar guta-perca diaplikasikanTeknik dengan Kerucut Perak untuk memudahkan pengambilan kerucut perak, bila kelak diperlukan. 9. Hilangkan kelebihan semen dalam kamar1. Pasang isolator karet, sterilkan bidang.ope- pulpa dengan bulatan kapas yang dibasahi .rasi. Keringkan saluran secara cermat de- dengan kloroform. Tutup kamar pulpa danngan poin absorben (Gmb. 14-16). kavitas dengan semen seng fosfat.2. Pilih sebuah kerucut perak yang sama 10. Buat radiograf akhir setelah isolator karetukurannya dengan rimer dan kikir terlebar dilepas.yang digunakan, dan potong pangkalnya,untuk mendapatkan panjang yang tepat.Sterilkan di atas nyala api alkohol. Ke- REAKSI BAHAN PENGISImudian masukkan ke dalam saluran sampaiapeks hingga terjepit, untuk menjamin ke- Reaksi jaringan penghubung terhadap semenI rucut telah ditempatkan dengan tepat. saluran akar dan bahan pengisi telah diselidiki oleh Pangkal kerucut harus setinggi permukaan banyak peneliti . Tidak ada medium semen saluran oklusal ata:u insisal. at.r atau kor yang sama sekali tidak berbahaya.3. Buat radiograf. Bila kerucut kurang pas, Kenyataannya, tiap benda asing, seperti semen ataut ulangi preparasi saluran atau pilih kerucut kor, yang terdorong ke luar masuk ke dalam jaring-I perak dengan ukuran yang lebih sesuai. an periapikal dapat sangat mengiritasi dan dapat Buat radiografyang baru. mengurangi kemungkinan sembuh sebanyak 4. Keringkan saluran, dan masukkan poin ab- 25%.96 Semenjenis seng-oksida-eugenol mungkinsorben steril ke dalam saluran sampai siap mengiritasi karena eugenolnya; semen resin-epoksiuntuk diobturasi. karena akselatornya, resin polivinil karena keton-5. Campur semen saluran akar sampai konsis- nya; dan semen yang dapat resorpsi karena yodo-tensi yang tepat, dan lapisi dinding saluran. formnya. Untungnya pada sebagian besar bahan6. Sterilkan sebuah kerucut perak di atas lam- pengisi, iritasi yang disebabkan oleh pengisianpu alkohol, dan bila telah dingin, bolak- yang berlebihan umumnya ringan. Meskipun demi-balikan ke dalam semen sampai terlapisi kian, semua bahan pengisi harus dibatasi dalamdengan baik: saluran akar.

284 llmu Endodontik Dalam PraktekGmb. 14-17. Guta-perca dan semen yang ke luar melebihi apeks akar. A, Radiograf menunjukkan saluran akar diisi berlebih denganguta-perca dan semen yang tidak dapat dikeluarkan kembali . 8,Radiograf ulang setelah 6bulan. C, Radiograf ulang setelah 8 tahun;terlihat regenerasi tulang mungkin dengan pengkapsulan kerucut guta-perca yang keluar.PENGISIAN BERLEBIH DAN sampai apeks. Morse dkk., pada evaluasi terhadapPENGISIAN KURANG 220 gigi yang diobturasi, menemukan bahwa angka keberhasilan lebih tinggi bila gigi yang pulpanya Meskipun mengisi saluran akar pada permuka- vital pada waktu ekstirpasi diisi kurang daripadaan yang rata dengan foramen api.kal sangat diper- bila gigi dengan pulpa nonvital diisi kurang.89lukan , tetapi tujuan ini tidak selalu diperoleh (Gmb.14-7). Boysen dkk ., 15 dan juga Oliet,96 meng- Reaksi terhadap pengisian berlebih dan peng-anggap bahwa saluran yang diisi berlebih ber- isian kurang diteliti oleh Muruzabal dan Eraus-kurang kesanggupannya untuk sembuh daripada quin.91 Para peneliti ini menemukan bahwa reaksiyang diisi sampai apeks. Klevant dan Eggink me- terhadap pengisian berlebih tergantung sebagian11emukan bahwa penyembuhan pada gigi dengan pada sifat fisis semen, yaitu, bila keras akan terkap-lesi periapikal setelah 2 tahun lebih baik pada gigi sul, tetapi bila bahan tidak mengeras (pasta), akanyang pengisiannya kurang, atau pengisiannya sama hancur dan menimbulkan suatu reaksi jaringanrata daripada giji dengan pengisian saluran akar yang hebat. Mereka juga menemukan \"pengisian kurang atau pengisian sama rata dengan apeks me-°yang berlebih.6 Blayney, 2 Grove,5 Kuttler,72 nunjukkan reaksi periapikal lebih sedikit daripada saluran yang pengisiannya berlebih\".dan Strindberg,122 menunjukkan bahwa pengisianyang sedikit kurang, lebih baik daripada pengisian Nitzan menguraikan beberapa kasus pengisian berlebih dengan AH 26, Diaket atau N2 yang me- • nyebabkan parestesia, sehingga perlu dilakukan pembedahan untuk mengambil kelebihan silerGmb. 14-18. Kelebihan bahan pengisi pasta yang terdorong yang keluar (Gmb . 14-18).95 Timah, yang berasalke luar masuk ke dalam sinus maksiler (Donor tidak diketahui). dari bahan pengisi saluran akar N2, dapat tersebar dalam sirkulasi darah dan telah ditemukan pada organ isi rongga ~erut oleh Chong dan Senzer,21 Harndt dan Kaul, 1 Oswald dan Cohn,98 Shapiro dkk.,115 serta West dkk. 136 Parestesia yang di- sebabkan oleh pengisian saluran akar dengan N2 yang berlebih telah dilaporkan oleh Ehrmann,28 Forman dan Rood,31 Grossman,45 Grossman dan Tatoian,48 Kaufman dan Rosenberg,64 Montgo- mery,87 serta Serene dkk.114 Bernhoft dkk., mem-

Obturasl Saluran Akar 285buat suatu evaluasi berjangka 6 tahun terhadap kondensasi lateral, kondensasi vertikal (dengan dangigi-gigi yang diisi berlebih dengan hanya N2 danyang diisi berlebih dengan guta-perca dan siler; tanpa siler), dan termoplastik (kompaksi) pada ob-angka kegagalan adalah 100% dengan N2 dan 22% turasi saluran.8 Perbedaannya tidak signifikan.dengan guta-perca.9 Wong dkk. menggunakan metode in vitro untuk Opini umum yang menyatakan bahwa pengisi-an berlebih mendorong jaringan periradikular ren- menentukan sifat penutupan guta-perca bila di-tan terhadap proliferasi epitelial, inflamasi kronis,dan terganggunya perbaikan jaringan periapikal, manipulasi dengan teknik kondensasi lateral, kon-didasarkan pada studi riset dari Binnie dan Rowe,11 densasi-vertikal, dan kompaksi; mereka tidak me-Brynolf,18 Eg~ink,27 Heling dan Kischinovsky,56 nemukan perubahan signifikan dalam volume diMalooly dkk., 9 Pritz, IOI Seltzer, 112 dan lain-lain. Pertemuan dentin-email, dimana ujung pulpa antara ketiga teknik, tetapi replikasi teknik kom-dan jaringan periapikal dimulai , dan dimana peng- paksi lebih baik daripada metode kondensasi lateralisian saluran akar sebaiknya berakhir, terdapat didalam salura1Yakar, biasanya di bawah I milimeter dan lebih rendah mutunya daripada metode kon-dari apeks akar. Pengisian saluran akar sebaiknya densasi vertikal. 138saI)1pai atau agak lebih pendek dari apeks sehingga ·tidak mengenai jaringan periapikal, dan sebaiknyamenutup rapat semua foramina apikal. Pengisian Lugassy dan Yee, menggunakan gigi yang telahberlebih harus dihindari bila mungkin, meskipunpada banyak kasus yang berhasil terjadi pengisian diekstraksi , membandingkan metode obturasi kon-saluran yang agak berlebih. densasi vertikal dengan kompaksi; mereka berke-KEBOCORAN DAN MASALAH LAINDALAM OBTURASI simpulan bahwa kedua metode mengisi seluruh sa- luran , dan metode kompaksi lebih cepat.77 Ke- Kebocoran di antara saluran akar dan jaringanperiapikal pada interface bahan pengisi saluran rusakan dijumpai pada kedua metode, seperti de-akar dapat berpengaruh merugikan pada penyem-buhan dan perbaikan. Banyak studi telah diterbit- formasi dan adanya sisa genangan siler. Taggerkan mengenai kebocoran tersebut, penentuan ke-jadian dan luasnya, serta teknik obturasi untuk pen- dkk., mempertegas penemuan peneliti-peneliti laincegahan yang efektif. bahwa metode kpmpaksi, bila tidak menggunakan Matloff dkk., membandingkan penggunaan tigaradioisotop yang berbeda dan metilen biru sebagai siler, tidak mengisi saluran secara memadai danindikator kebocoran setelah obturasi dengan guta- menyebabkan kebocoran bila terjadi stratifikasi. 126perca dan bahan penutup (sealant); mereka men-dapatkan bahwa metilen biru adalah indikator Harris dkk., menganggap metode kondensasi late-kebocoran yang lebih sensitif daripada radio-1. sotop.83 ral lebih unggul daripada teknik kompaksi bila Pada studi perbandingan metode obturasi antara kompaksi dilakukan tanpa semen, yan~menghasil-kondensasi vertikal dan lateral, Brothman me-nemukan bahwa dengan metode kondensasi verti- kan insidensi kebocoran lebih tinggi. Ishley dankal terdapat dua kali lebih banyak saluran aksesoriyang terisi pada sepertiga apikal saluran. 17 Secara El Deeb menggunakan zat warna metilen biru di-histologis, tidak ditemukan perbedaan statistik pa-da kualitas obturasi bila kedua metode dibanding- ikuti oleh metode spektrometik untuk menilai ke-kan. Benner dkk. menggunakan pelacak radioaktifuntuk membandingkan penutupan apikal metode bocoran setelah mengobturasi saluran akar dengan metode kondensasi lateral atau dengan metode kompaktor dengan siler; mereka tidak menemukan perbedaan statistik di antara kedua metode.61 Pada studi in vitro yang menggunakan tinta . India sebagai indikator, O'Neill dkk. menemukan lebih sedikit kebocoran apikal bila saluran diisi dengan guta-perca dan semen Grossman daripada dengan kerucut utama yang dilunakkan dengan kloroform dan kompaktor McSpadden; mereka juga mengamati kerugian metode kompaksi se- bagai berikut: (1) dinding seperti tergali; <2J fraktur akar vertikal; dan (3) patahnya instrumen. 7 Kere- kes dan Rowe menganggap cara obturasi dengan metode kompaksi lebih unggul daripada konden- sasi lateral pada saluran akar yang bentuknya tidak teratur.66 Tagger dkk. melukiskan suatu metode hibrid yang kerucut guta-perca utamanya disemen, dan digunakan pluger jari untuk membuat cukup ruang guna insersi kompaktor. 125 Kompaktor yang digerakkan mesin kemudian dimasukkan 5 mm ke dalam saluran dan diputar selama 1 detik atau sam-

286 llmu Endodontik Dalam Praktekpai ditemukan resistensi . Kebocoran dengan me- dan mendapatkan penurunan volume masing-tode ini agak kurang daripada dengan kondensasi masing 12,4, 4,86, dan 1,40%.137lateral. Rhome dkk. menggunakan pelacak radioaktif Harris melaporkan bahwa kerucut perak akan dan menemukan kebocoran lebih besar pada sa-menunjukkan bukti kehancuran setelah waktu la- luran yang diisi dengan Hydron daripada yang diisima53 . Pada suatu evaluasi lebih dari 1000 gigi se- dengan guta-perca dan semen, baik dengan kon-telah 1 sampai 10 tahun, Swartz dkk. menemukan densasi lateral maupun kondensasi vertikal. 103angka keberhasilan lebih rendah bila obturasi di- Langeland dkk. menganggap bahwa Hydron men~­lakukan dengan kerucut perak (88,4%) dibanding- ganggu perbaikan jaringan karena toksisitasnya. 4kan dengan guta-perca (91,2%). 124 Tanzilli dkk. membandingkan reaksi histologi ter- hadap Hydron dan guta-perca pada saluran yang di- Zakariasen dan Stadem menganggap bahwa isi berlebih dan kurang; terdapat lebih sedikit reaksiguta-perca dan siler yang dikondensasi ke lateral inflamatori terhadap guta-perca daripada terhadapkurang mengalami kebocoran a;jikal daripada Hydron pada saluran yang diisi berlebih, tetapieukaperca maupun kloroperca.1 Beatty dan tidak tercatat perbedaan antara keduanya pada sa-Zakariasen membandingkan kebocoran setelah luran yang diisi kurang.130 Para peneliti ini mem-kondensasi lateral dan tidak menemukan perbeda- pertanyakan penggunaan Hydron dalam endodon-an antara penggunaan kerucut utama yang dicelup- sia karena ketidakstabilan dimensionalnya; padakan sebentar ke dalam kloroform dan yang tidak suatu studi implan- subkutaneus pada tikus, merekadicelupkan.6 Keanne dan Harrington menunjukkan menemukan Hydron lebih inferior daripada guta-bahwa bila digunakan kloroform untuk melunak- perca dan s1'Ier.129kan ujung kerucut guta-perca utama tidak lebih dariI detik dan dimasukkan bersama dengan siler, PENGELUARAN BAHAN PENGISImaka akan memperbaiki penutupan saluran.65 Rus- SALURAN AKARsin dkk. membandingkan kebocoran setelah obtu-rasi in vitro 72 gigi yang diisi dengan guta-perca Guta-Percadan siler atau guta-perca yang dilunakkan dengankloroform dan kondensasi ke arah lateral. 105 Pe- Pengeluaran tumpatan guta perca adalah suatunetrasi zat pewarna kurang mencolok pada guta- operasi sederhana. Tujuannya adalah mengambil/perca dan siler. Wong dkk. mengevaluasi per-ubahan volumetrik kloroperca, kloroperka, danguta-perca yang dicelupkan ke dalam kloroformGmb. 14-19. Penggantian bahan pengisi kerucut perak dengan guta- perca yang dikondensasi ke arah lateral. A, Radiograf yangdiambil 6 bulan setelah obturasi dengan kerucut perak yang disemen; telah berkembang suatu radiolusensi periapikal. 8, Setelahpengambilan kerucut perak, gigi diinstrumentasi lagi, dan diletakkan bahan pengisi guta-perca yang dikondensasi ke arah lateral;perhatikan saluran aksesori apikal yang terisi guta- perca dan semen.

Obturasi Saluran Akar 287Gmb. 14-20. Kegagalan setelah obturasi dengan kerucut roform atau xylol. Radiograf dibuat untuk menen-perak. Pangkal kerucut perak yang disemen menonjol ke da- tukan apakah guta-perca telah terambil seluruhnyalam kamar pulpa dan tertanam dalam semen seng fosfat yang dari saluran.digunakan untuk menyemen restorasi mahkota. Bila restorasilepas karena patah, kerucut perak dicabut dari saluran akar. Kerucut Perakmengeluarkan bahan pengisi tanpa mendorongnya Pengambilan kerucut perak tidak semudah pe-ke dalamjaringan periapikal. Keluarkan guta-perca ngambilan guta-perca kecuali bila pangkalnya ma-dari kamar dengan memanasinya menggunakan suk ke dalam kamar pulpa (Gmb. 14-19). Pada ka-ekskavator yang dipanasi, atau gerinda bahan ter- sus tersebut, digunakan kloroform atau xylol untuksebut dengan bur bulat yang berputar lambat. melunakkan guta-perca dan semen di sekelilingGenangi kamar pulpa dengan kloroform atau xylol ujung kerucut perak. Ujung eksplorer dapat diguna-untuk melunakkan guta-perca. Masukkan rimer kan untuk membebaskan kerucut perak dari guta-atau kikir No. 25 atau 30 ke dalam saluran di sisi perca dan semen di sekitar orifis saluran. Teknikguta-perca, dan keluarkan bahan pengisi yang me- pencegahan ini membebaskan pangkal kerucut tan-lunak, sepotcing demi sepotong. Ulangi proses pe- pa merusaknya di bawah dasar kamar. Pertama, ge-lunakan bahan pengisi dan pengeluaran potongan nangi kamar pulpa dengan kloroform, guna mem-bahan pengisi dari saluran sampai semua guta- bantu melarutkan semen di sekitar kerucut. Pegangperca terambil. Setelah sepertiga apikal saluran ter- bagian kerucut perak yang menonjol dengan pen-capai, dapat digunakan instrumen kecil agar sesuai jepit/tang berparuh sempit (Stieglitz) dan keluar-dengan diameter saluran yang mengecil. Prosedur kan dari sal uran. Bila ini tidak dapat dilakukan,ini memungkinkan pengambilan guta-perca ber- maka bersihkan dan bebaskan pangkal kerucut de-jalan terus tanpa melebarkan saluran atau mem- ngan bahan pelarut lagi, masukkan bilah ekskava-bengkokkan instrumen. Bila suatu instrumen ter- tor di sisi kerucut, dan keluarkan dengan gerakanjepit berlebihan, tarik dengan hati-hati untuk meng- mengangkat. Hati-hati jangan sampai memotonghindari kerusakan, masukkan beberapa tetes bahan pangkal kerucut perak selama prosedur ini. Bilapelarut untuk melunakkan guta-perca, dan lanjut- kerucut perak sama sekali terdapat di dalam salurankan prosedurnya. Setelah apeks tercapai, masukkan akar, suatu bur berujung tajam atau instrumen Mas-dan putar suatu instrumen yang telah dipanasi se- seran dapat diputar di sisi kerucut untuk membuathingga ujungnya tertanam pada sisa guta-perca, saluran pada dentin di sekitar kerucut sehingga ke-biarkan menjadi dingin, dan tarik sisa bahan peng- rucut dapat dipegang/diangkat ke luar dari saluran.isi dari saluran. Bila guta-perca tidak mengisi salur- Teknik lain untuk menarik ke luar kerucut perakan di bagian lateral, mungkin dapat dimasukkan dianjurkan oleh Krell dkk}0 yang memasukkan ki-suatu kikir Hedstroem di samping guta-perca, se- kir Hedstroem di samping kerucut dan mengeluar-dekat mungkin dengan apeks dan guta-perca dike- kannya dengan bantuan alat ultrasonik. Yang jelas,luarkan seluruhnya setelah dilunakkan dengan klo- suatu kerucut perak yang sangat pas tidak mudah dikeluarkan dari saluran akar (Gmb. 14-20). Pasta Kini pastajarang ditemui, tetapi sebagian besar pasta saluran akar larut dalam kloroform atau xylol. Penggunaan kikir memudahkan pengeluaran pasta. PERBAIKAN SETELAH PERAWATAN ENDODONTIK Jaringan periapikal gigi tanpa pulpa yang se- belum perawatan tidak memiliki daerah rarefaksi harus tetap normal setelah perawatan. Kadang- kadang, segera setelah perawatan, radiograf me-

288 llmu Endodontik Dalam Prakteknunjukkan sejumlah kecil tulang rusak, yang me- Reaksi inflamatori kronis jaringan periapikalnunjukkan suatu reaksi terhadap iritasi sebelum- adalah umum dengan adanya saluran akar yang ter-nya, apakah mekanis, kimiawi, atau bakterial. Pem- infeksi. Tidak lama setelah salurah akar disterilkan,bersihan jaringan apikal yang rusak ini umumnya reaksi inflamatori mereda, dan fibroblas serta os-dianggap sebagai pendahulu perbaikan. Perbaikan teoblas menjadi lebih menonjol. Daerah kecil tu-dimulai segera setelah infeksi dikendalikan. lang baru muncul dan, pada waktunya, meng- gantikan tulang alveolar yang hilang. Meskipun Tahap-tahap perbaikan dapat digambarkan da- beberapa serabut periodontal sudah terlepas, peng-lam bentuk yang disederhanakan sebagai berikut: ikatan kembali terjadi begitu sumber infeksi di-setelah pengaturan gumpalan darah terdapat pem- hilangkan. Sementara itu, bila daerah resorpsi padabentukan jaringan granulasi. Selama tahap ini, lup- permukaan akar pada daerah tulang yang rusak ber-lup (loops) endotelial menjadi berbentuk saluran, kembang, akan diperbaiki oleh sementoblas, danmungkin oleh tekanan darah dan dengan demikian daerah-daerah ini akan menjadi titik-titik jangkarmembuka saluran-saluran baru untuk sirkulasi da- untuk pengikatan serabut periodontal baru yangrah. Sekarang terjadi anastomosis lup-lup ini, menuju ke tulang yang baru diletakkan. Resorpsimembentuk suatu anyaman subur pembuluh darah dan deposisi tulang dapat terjadi bergantian. Padakecil. Bila terdapat daerah rarefaksi, tahap ini telah kenyataannya, tulang baru bahkan dapat ditumpukterjadi pada sebagian besar kasus. pada yang lama, seperti dapat dilihat pada lamela baru yang berjalin dengan lamela lama. Pada jaringan lunak, tahap berikutnya adalahperkembangan jaringan parut. Fibroblas tumbuh di Suzuki menemukan bahwa bila pei:neriksaansepanjang helaian fibrin dan membantu memben- radiografik menunjukkan perbaikan, ketelitian in-tuk matriks protein dengan meletakkan serabut terpretasi radiograf sesuai dengan penemuan his-kolagen. Baik fibroblas maupun kapiler menjadi topatologi pada hampir 84% kasus. 123 Dia juga ·sedikit jumlahnya, dan terbentuk jaringan fibrus mengamati bahwa berkurangnya radiolusensi peri-avaskular atau jaringan parut. pikal dan munculnya kembali trabekula tulang ada- lah tanda-tanda yang dipercayai sebagai perbaikan. Pada tulang, prosesnya s~cara material tidakberbeda, tetapi leb~h rumit karena jaringan lunak Sering timbul pertanyaan apakah gigi mudaharus diubah menjadi jaringan keras. Tulang ter- yang belum berkembang sepenuhnya akan me-susun dari matriks protein dimasuki garam kal- neruskan erupsinya setelah perawatan saluran akar.sium, mungkin kalsium fosfat dan kalsium karbo- Menurut pengamatan kami perawatan endodontiknat. Matriks protein dibentuk oleh osteoblas, yang jarang mengganggu erupsi gigi. Apakah melaku-adalah sel-sel fibroblastik khusus. Matriks dibasahi kan perawatan saluran akar sebelum atau selamaoleh cairan yang hampir dipenuhi dengan garam gerakan ortodontik juga merupakan pertanyaankalsium. Osteoblas menghasilkan suatu enzim, fos- yang sering diajukan. Kami telah merawat gigi se-fatase alkalin, yang memisahkan fosforus anor- belum dan juga selama perawatan ortodontik tanpaganik dari fosforus yang terikat secara organis. mengganggu pekerjaan ortodontis atau gerakanKenaikan ion fosfat membentuk suatu larutan je- gigi. Pada kebanyakan kasus, ban-ban (band) yangnuh kalsium fosfat yang berpresipitasi ke dalam digunakan dalam perawatan ortodontik ditinggal-matriks. Daerah atau pulau-pulau ini dimana kal- kan pada gigi karena tidak mengganggu perawatan-sium fosfat berpresipitasi bersatu membentuk tra- nya. Heuttner dan Whitman menunjukkan bahwabekula seperti bunga karang. bila gigi vital digerakkan dengan tekanan halus, pulpa tetap normal, dan proses perbaikan sama se- Aktivitas osteoblastik distimulasi oleh tekanan kali tidak terganggu. 59 Bahkan ligamen periodon-dan ketegangan, seperti misalnya penggunaan tu- tal mungkin tidak begitu terganggu setelah pe-lang panjang atau mastikasi, dalam ha! rahang. Bila rawatan endodontik, kecuali bila terjadi inflamasisebuah gigi tanpa pulpa sudah sama sekali keluar pada waktu perawatan; pada kasus semacam inidari oklusi, potensi perbaikan bagi jaringan peri- paling cepat harus menunggu satu minggu sebelumapikal berkurang. Selain itu kortikosterqid, bila di- meneruskan gerakan ortodontik.berikan dalam waktu lama, seperti pada artritis,akan menghalangi aktivitas fibroblastik selama Setelah perawatan endodontik, umumnya per-perbaikan jaringan dan menghambat perkembang- baikan terjadi dalam 6 bulan sampai 1 tahun, ter-an jaringan granulasi, jadi berarti memperlambat gantung dari derajat kerusakan semula padaatau mengganggu seluruh perbaikan.

Obturul Sllunn Aklr 289jaringan periapikal. Pada beberapa kasus, perbaik- torasi. Bila gigi tanpa pulpa akan digunakan se-an berlangsung lebih lama. Strindberg mengamati bagai gigi pilar jembatan, seluruh permukaan oklu-stabilisasi penyembuhan setelah 3 tahun, tetapi sal lebih baik ditutup dengan metal, seperti inleipada beberapa kasus, daerah rarefaksi tidak hilang atau mahkota emas, untuk mencegah fraktur kuspaseluruhnya sampai 8 atau 9 tahun setelah perawatan karena berkurangnya sejumlah cairan di dalam tu-endodontik; oleh karena itu dia menyangsikan apa- buli dentin gigi tanpa pulpa ~ karena menjadi le-kah \"mungkin untuk menetapkan suatu batas mak- mahnya mahkota gigi akibat hilangnya dentin yangsimum yang dapat dipraktekkan bagi periode meliputi atap kamar pulpa, dan juga karena pem-pengamatan yang di atas batas tersebut hilangnya besaran kavitas pulpa untuk memperoleh jalan ma-rarefaksi dapat dianggap tidak mungkin\". 122 suk langsung. Helfer dkk. menemukan bahwa gigi tanpa pulpa mempunyai sekitar 9% lebih sedikit Suatu daerah kecil rarefaksi yang berkurang cairan daripada gigi vital.SS Namun sebab utamatetapi persisten setelah perawatan endodontik tidak bahwa gigi tanpa pulpa mengalami fraktur, adalahselalu menunjukkan infeksi. Perbaikan lebih dipe- bah~a gigi tersebut secara struktural lemah yangngaiuhi oleh jaringan penghubung daripada oleh disebabkan karena jalan masuk yang dibuat ke ka-regenerasi tulang. Perbaikan selalu berjalan dari mar pulpa dan saluran akar. Oleh karenanya gigi-periferi ke pusat. Jaringan granulasi berkembang, gigi posterior sebaiknya _mempunyai penutupandan jaringan penghubung fibrus yang lepas ber- oklusal yang memadai untuk mencegah frakturprolife::asi, untuk menyediakan suatu matriks bagi mahkota. Penutupan total dianjurkan pad~ semuapembentukan tulang. Pada beberapa kasus, jaring- kasus semacam itu.an penghubung setelah dewasa menjadi jaringanfibrus padat dan bukan menjadi tulang. Bila hal ini Preparasi Pasak dan Kornntiterjadi tulanAyang bertrabekula tidak akan terben-tuk. Penick dan Kukidome71 telah menemukan Mempreparasi gigi yang telah diobturasi untukkasus klinis dengan daerah rarefaksi, tetapi peme- pasak dan kor dapat merupakan suatu masalahriksaan histologik menunjukkan jaringan peng- besar. Menentukan seberapa lebar dan dalam pre-hubung fibrus avaskular yang padat. parasi pasak harus dibuat; seberapa banyak bahan pengisi yang tetap ditinggal di dalam saluran akar,RESTORASI GIGI SETELAH OBTURASI pasak apa yang aka:n dibuat, bagaimana dentin dari dinding-dinding di ·sekeliling preparasi pasak se- Sering diajufan pertanyaan, secepat apa setelah baiknya dipreparasi untuk sementasi, dan jenis se-obturasi saluran akar dapat dibuat restorasi per- men apa yang harus digunakan, dapat langsungmanen pada mahkota atau dapatkah gigi tersebut mempengaruhi penyembuhan, fungsi, dan retensidigunakan sebagai gigi pilar jembatan? Tidak ada gigi .syarat yang pasti, tetapi lebih baik menunggu se-kurang-kurangnya 1 minggu sebelum menempat- Dickey dkk. menemukan bukti kebocoran bilakan restorasi permanen. Walaupun kadang-kadang ruang pasak segera dipreparasi setelah obturasi,pasien merasa sedikit tidak enak, beberapa jam tetapi tidak demikian haln~a bila ruang dibuat se-setelah obturasi saluran (sekitar 1 atau 2%), tidak minggu setelah obturasi.2 Rupanya, Kwan danakan terjadi reaksi drastis atau ''flare up\". Bila ter- Harrington bertentangan .pendapat; waktu merekajadi reaksi, biasanya dalam 24 jam pertama setelah melaporkan bahwa ruang pasak yang dipreparasiobturasi. Bila masih ada prognosis yang meragukan dengan rimer Gates Glidden segera setelah obturasisetelah selesainya perawatan endodontik, mungkin ·saluran tidak mempunyai ~ngaruh pada penutup-lebih baik menunggu setengah tahun atau bahkan an apikal saluran tersebut. 3 Portell dkk. menemu-lebih lama sampai beberapa bukti radiografik me- kan bahwa penundaari 2 minggu setelah obturasinyatakan bahwa sedang terjadi penyembuhan. Se- menaikkan kemungkinan kebocoran bila bahanmentara itu, gigi harus direstorasi dengan baik, pengisi hanya tertinggal 3 mm pada apeks saluran,walaupun dengan tumpatan sementara, untuk men- sedangkan pengambilan segera guta-perca dengancegah fraktur kuspa; tetapi bila tulang alveolar nor- instrumen panas dan meninggalkan 7 mm obturasimal, seperti dalam hal pulpektomi, tidak diperlukan apikal mengurangi kebocoran periferaI. 100waktu pengamatan sebelum diteruskan dengan res- Goldman dkk. menunjukkan bahwa untuk menghilangkan lapisan smear dengan mengirigasi

290 llmu Endodontlk Dalam Prakteksaluran menggunakan ethylenediaminotetra-ace- dalam pemilihan kasus untuk perawatan, dengantate (EDTA) diikuti oleh sodium hipoklorit akan metode terapi, dengan kemampuan operator, de-menaikkan daya rentang pasak yang disemen de- ngan kesukaran teknis, dengan apakah reseksi ataungan resin tanpa bahan pengisi; para penelitj. ini perawatan salUfan akar saja diadakan, dan denganmenyatakan bahwa metode ini memungkinkan faktor-faktort lain. Meskipun demikian, beberapapenggunaan pasak kecil f.ada preparasi dangkal gagasan adanya kemungkinan keberhasilan dapattanpa kehilangan retensi . 7 Sorensen dan Marti- diperoleh dari laporan yang diterbitkan, sebagainoff, dalam tinjauan retrospektif, menemukan bah- yang didaftar pada Tabel 14-1 .wa pasak pada gigi yang dirawat secara endodontiktidak menyebabkan kenaikan signifikan angka ke- Pada suatu \"blind study\" Goldman dkk. menun-berhasi lan pada gigi tersebut; penutupan koronal .jukkan bahwa persentase kesalahan yang tinggigigi -gigi anterior juga tidak menaikkan angka ke- dapat terjadi dalam menginterpretasi radiografberhasilan, tetapi penutupan koronal gigi-gigi pos- pasca-operasi dari gigi-gigi yang dirawat secaraterior secara efektif memperpanjang kehidupan endodontik.38 Dalam memeriksa dan mengeva-g1.g1.-g1.g1.. 117 luasi film pemeriksaan, interpretasi yang disetujui oleh 5 dari 6 pemeriksa hanya 67%. Penemuan ini Pada pemeriksaan terhadap 66 gigi dengan dibandingkan dengan 76% persetujuan yada eva-mahkota-pasak 5 tahun setelah perawatan endo- Iuasi radiograf yang dibuat oleh Eggink.2dontik, Turner menemukan 7,7% kehilangan tu-)ang pen.ap.1kaJ.134 Restoras1. g1.g1. tanpa puIpa se- Beberapa penyebab kegagalan adalah: (I) per-telah perawatan endodontik telah dibicarakan oleh timbangan yang salah dalam menerima gigi untukBaraban,3 Frank,33 Healey,54 Markley,80 Shilling- perawatan, baik karena kesukaran operatif atauburg,116 dan Spasser. 120 kesehatan pasien yang jelek; (2) debridemen yang tidak memadai pada waktu preparasi saluran; (3)KEBERHASILAN DAN KEGAGALAN injuri traumatikjaringan periapikal pada waktu in-DALAM ENDODONSIA strumentasi saluran; (4) irigan/bahan irigasi yang mengiritasi atau antiseptik melampaui foramen Bila perawatan saluran akar tidak berhasil, kita apikal; (5) gagal dalam mendisinfeksi saluran akar,condong menyalahkan teknik, dresing antiseptik, masih banyak gigi tanpa pulpa dirawat tanpa pe-bahan pengisi, interpretasi radiografik, giginya, meriksaan bakteriologik; (6) infeksi pada saluranatau bahkan pasien. Pada kenyataanya kita me- aksesori yang gagal untuk disterilkan; ini terdirinyalahkan setiap orang, segala sesuatu kecuali diri dari persentase kecil kasus; (7) obturasi salurankita sendiri. Biasanya, tidak ada yang dapat di- akar yang tidak baik gagal menutup foramen api-salahkan kecuali diri kita sendiri karena pertim- kal ~ (8) aksi suatu saluran yang diisi berlebih se-bangan yang lemah dalam menerima gigi untuk di- bagai iritan; (9) jumlah semen terlalu banyak padarawat, karena pembersihan persiapan saluran yang jaringan periapikal. Sebuah gigi yang berfungsikurang hati-hati, karena pembesaran instrumental tidak baik, yaitu yang keluar dari oklusi atau dalamsaluran yang kurang memadai, karena kesilapan oklusi traumatik, dapatjuga menyebabkan terham-yang terjadi dalam rentetan asepsis, karena ke- batnya penyembuhan jaringan periapikal. Selaingagalan dalam menentukan apakah saluran sudah itu kondisi sistemik umum dapat memperburuk pe-bersih sebelum melakukan obturasi, karena peng- nyembuhan jaringan periapikal, seperti misalnyaisian saluran akar yang kurang baik, karena pe- kegagalan dalam pembentukan kolagen oleh fibro-nilaian yang tidak tepat dalam menentukan apakah blas karena defisiensi vitamin C, ketidakseimbang-perawatan endodontik harus diikuti oleh reseksi an hormon, diabetes yang tidak dikontrol, nefritis,akar. Perawatan gigi tanpa pulpa dengan daerah dan penggunaan kortikosteroid dalam jangkararefaksi tidak selalu berhasil, meskipun hasil yang waktulama.memuaskan dapat diharapkan pada Iebih dari 90%kasus bila perawatan endodontik telah dilakukan Suatu evaluasi yang baik sekali mengenai ke-dengan tepat. gagalan setelah perawatan endodontik telah di- publikasikan oleh Andreasen dan Rud.1 Mereka Persentase keberhasilan kasus yang dirawat menemukan bakteri dalam tubuli dentin dan salur-tentu saja berbeda, sesuai dengan pertimbangan an akar, tetapi tidak biasanya dalam sementum. Tidak ditemukan korelasi antara adanya bakteri dalam tubuli dan tingkat inflamasi periapikal. Se-

Obturasi Saluran Akar 291Tabel 14.1. lnsidensi Keberhasilan dan Kegagalan pada Perawatan Endodontik Tindakan LanjutanAuerbach2 Jumlah Gigi atau Persentase Persentase Persentase (Tahun)Barbakaw, dkk.4 Akar• Keberhasilan Kasusyang KegagalanCastagnola dan Orlay19 Diragukan 5-3Fechter29 299(t) (%) (%) 1+Grahnen dan Hansson39a 335(t) .6 17 2+Grossman, dkk.49 1.000(t) 83 .9 .7 1,25Ingle dan Beveridge60 8.886(r) 87 13 4-5Jokinen, dkk.62 763(t) 78 .5 1-5Kerekes dan Tronstrad67 432(t) 65 .1 12 2Morse, dkk.89 162 (t) 83 .9 2-7Selden111 1.304 (r) 90 13 .6 3-5Strindberg122 501 (r) 94 .4 34 1-3Swartz, dkk.124 220(t) 53 .5 1,5Tamse dan Heling127 355(t) 91 .3 6 529(t) 94 .7 1-10 1.007(t) 93 14 1-6 122 (t) 83 89 15 85t, gigi; r,akarGmb. 14·21 . Metode kondensasi vertikal. A, Arah panah menunjukkan daerah resorpsi internal. B, Saluran akar, termasuk daerahteresorpsi ,diobturasi dengan guta·perca panas.

292 llmu Endodontlk Dalam PraktekGmb. 14·22. Kerucut yang digulung. A, Radiograf pra-operasi menunjukkan saluran akar lebar. 8, Pengisian saluran akar yangtelah selesai.Gmb. 14-23. Metode kerucut terbalik. A, Pangkal kerucut guta-perca dipaskan ke dalam saluran akar. B, Kerucut utama disemen,dan kerucut sekunder dimampatkan di sekelilingnya. C, Pengisian saluran akar yang telah selesai.bab kegagalan adalah: (I) saluran yang tidak dapat an periodontal yang hebat, yang berhubungan de-dimasuki pada gigi berakar banyak; (2) saluran ngan saluran akar.lateral (aksesori) yang tidak dapat dimasuki; (3)instrumen patah atau sebab lain dari rintangan sa- Pada evaluasi terhadap hampir 300 akar yangluran; (4) perforasi, (5) instrumentasi yang kurang dirawat secara endodontik oleh Nelson setelah 2memadai; (6) sterilisasi yang kurang memadai; (7) sampai 30 tahun, ditemukan bahwa diagnosis awalobturasi yang kurang memadai; dan (8) keterlibat- dan perawatan sebelum lesi periapikal berkembang berhubungan dengan derajat keberhasilan yang

Obturul Saluran Aklr 293lebih besar; adaptasi dan kondensasi bahan pengisi 30. Fogel, B.B.: Oral surg.,43:284, 1977.guta-perca yang memadai juga menyokong keber- 31. Forman, G.H., and Rood, J.P.: J. Dent., 5:47, 1977.hasilan; dan data kasar menunjukkan derajat keber- 32. Fox. J.,etal. : N.Y.StateDent.J. , 38:154, 1972.hasilan yang rendah pada gigi molar.94 Swartz dkk. 33. Frank, A.L.: J. Am. Dent. Assoc., 59:895, 1959.melaporkan angka keberhasilan 89,6% pada 1.000 34. Frauenhofer, J.A., and Branstetter, J.: J. Endod. ,gigi yang dirawat di bagian endodontik UniversitasWest Virginia.124 Grossman dkk. melaporkan 8: 126, 1982.angka keberhasilan serupa pada gigi yang dirawat 35. Friedman, C.E., et al.: J. Endod., 3:304, 1977.di bagian endodontik Universitas Pennsylvania49 36. Goldman, L.B., et al. : J. Dent. Res., abstract No.(Gmb. 14-21 sampai dengan 14-23). 349, 1978KEPUSTAKAAN 37. Goldman, M.: J. Dent. Res., 51 :544, 1983. 38. Goldman, M.,etal. :Oral Surg., 33:431, 1972.1. Andreason, J.O., and Rud, J.: Int. J. Oral Surg., 39. Goodman, A., et al. : Oral Surg., 51 :544, 1981. 39a. Grahnen, H., and Hansson, L. : Odontol. Revy,1:225, 1972.' 12:146, 1961.2. Auerbach, M.: J. Am. Dent Assoc., 25:939, 1938.· · 4-0. Greenberg, M. : Dent. Dig., 67:574, 1961 , and3. Baraban, D.J.: Dent. Clin. North Am., Nov.: 633 , 71 :544, 1965. 41. Grieve, A.R. : Br. Dent. J., 132: 19, 1958.1967. . 42. Grossman, L.I.: J. Endod., 8:326, 1982. 43 . Grossman, L.I.: J. Endodontic Practice, 10th Ed.4. Barbakow, F.H., et al.: J. Endod., 6:485, 1980. Philadelphia, Lea & Febiger, 1980, p. 321 .5. Barnett, F., et al. : Oral Surg., 58:605 , 19~4. 44. Grossman, L.I.: J. Endodontic Practice, 10th Ed.6. Beatty, R.G., and Zakariasen, K.L.: hit. Endod. J., Philadelphia, Lea & Febiger, 1980, p. 279.17:67, 1984. 45. Grossman, L.1.: Oral Surg., 43:114, 1978. 46. Grossman, L.I. : J. Am. Dent. Assoc., 56:381 , 1958.7. Benkel, B.H., etal.: J. Endod., 2:196, 1976. 47. Grossman, L.I., and Lally, E.T.: J. endod., 8:208, 1982 48. Grossman, L.I., and Tatoian, J.: Oral Surg., 46:700,8. Benner, M.D., et al.: J. Endod., 7:500, 1981. 1978.9. Bemhoft, J. , et al.: Dtsch. Zahnartztl. Z., 36:222, 49. Grossman, L.1., et al.: Oral Surg., 17:368, 1964. 50. Grove, C.J.: Dent. Cosmos. 63:968, 1921.1981. 51. Hamdt, R. , and Kaul, A.: Dtsch. Zahnarztl. Z.,IO. Beyer-Olen, E.M. etal.: Int. Endod. J., 16:51, 1983. 28:580, 1973 52. Harris, G.Z. , etal. : J. Endod.,8:273 , 1982.11. Binnie, W.H., and Rowe, A.H.: Br. Dent. J., 137:56, 53. Harris, W.E.: J. Endod., 7:426, 1981. 54. Healey, H.: J. Prosthet. Dent., 4:842, 1954, and1974. Transactions of the Third International Conference12. Blayney, J.R.: J. Dent. Res., 9:221. 1929. on Endodontics. Philadelphia, University of Penn- sylvania Press. 1963, p. 205.13. Block, R.M., et al.: Oral Surg., 48: 169, 1979: 55. Helfer,A.R.,etal.: OralSurg.,34:661, 1972. 56. Helling, B., and Kischinovsky, D,: J. Br. Endod.14. Bowman, G.A. : Jn History of Dentistry in Missouri . Soc. 12:93, 1979. 57. Horsted, P., and Soholm, B.: Tandlag., 80:194,Fulton, M.O. Ovid Bell Press. 1938, p. 423. 1976. 58. Hovland, E.J., and Dumsha, T.C: University of15. Boysen, H., etal. : Tandi. Bladet., 76:425, 1972. Maryland Report (Kerr Prospectus) 1985. 59. Huettner, R.J., and Whitman, C.L.: Am. J. Orthod.,16. Brodin, P., et al.: J. Dent. Res., 61020, 1982. 44:328, 1.958. 60. Ingle, J.t, and Beveridge, E.E.: Endodontics,17. Brothman, P.J.: J. Endod., 7:27, 1981. Philadelphia, 3rd Ed., Lea & Febiger, 1985, p. 37. 61. lshley, B.J., and El Deeb, M.E.: J. Endod.., 9:242,18. Brynolf, L. : Odontol. Revy., 18:128, 1967. 1983. .19. Castagnola, L., and Orlay, H.: Br. Dent. J., 93:29, 62. Jokinen, M.A., et al. : Scand. J. Dent. Rest., 86:366, 1978.1952. 63 . Kapsimalis, P., and Evans, R.: Oral Surg., 22:386,20. Chaisrisookumpom, S., and Rabinowitz, J.: J. 1966.Endod., 8:493, 1982. . 64. Kaufman, A., and Rosenberg, L. : J. Endod., 6:529, 1980.21. Chong, R., and Senzer, J. :J. Endod., 2:381, 1976.22. Council of Dental Therapeutics, American DentalAssociation: J. Am. Dent. Assoc., 64:689, 1962.23 . Cox. C.F., et al.: University of Michigan (KernProspectus) 198524. Crane, E., etal.: J. Endod., 6:438, 1980.25. Dickey, D.J., et al.: J. Endod., 8:355, 1982.26. Director, R.C., et al.: J. Endod., 8: 149, 1982.27. Eggink, C.O.: Results of Treatment Based on aStandardized Evaluation, Utrecht. Schotemus enJens, 1964, p. 212.28. Ehrmann, E.H.: Aust. Dent. J., 18:434, 1963.29. Fechter, B.: Int. Endod. J., 8:235, 1958.

294 llmu EndodonUk Dllam Praktek 65. Keane, K.M., and Harrington, G.W.: J. Endod., 100. Portell,F.R.,etal. : J. Endod., 8:154, 1982. 10:51, 1984. 101. Pritz, W.: Oesterr. Z. Stomatol., 71:242, 1974. 102. Pyner,D.A.:J.endod.,6:527, 1974. 66. Kerekes, K., and Rowe, A.H.R., Int. Endod. J., 103. Rhome, B., et al.: J. endod., 7:458, 1981. 16:68, 1983. 104. Rising, D.W.,etal.: J. Endod., 1:172,.1975. 105. Russin, T.P., et al.: J. endod., 6:678, 1980.67. Kerekes, K., and Tronstad, L.: J. Endod., 5:82, 106; Sampeck, A.: Thesis, University of Michigan, Ann 1979. ,Arbor, 1961.68. Klevant, F.J., and Eggink, C.O.: Int. Endod. J., 16:68, 1983 107. Scheufele, J.: Dtsch. Zahnarztl. Z., 7:913, 1952. 108. Schilder, H.: Dent. Clin. North Am., 4269, 1974.69. Krakow, A.A., and Berk, H.: Dent. Clin. North 109. Schilder, H., et al.: Oral Surg., 59:285, 1985. Am.,July: 387, 1%5. 110. Schroeder, A. : Zahnarztl. Welt Reform, 58:531 ._70. Ki:ell, K.V., eta!.: J. Endod., 10:269, 1984. 1957.71. Kukidome, K.: Bull. Oral Pathol.,2:65, 1957. 111. Selden, H.S.: Oral Surg., 37:271 , 1974.72. Kuttler, Y.: J. Am. Dent. Assoc.,56:38, 1958. 112. Seltzer, S., et al.: Oral Surg., 33:589, 1972, and73. Kwan, E.H., and Harrington, G.W.: J. Endod. 36:125, 1973. 7:325, 1981. 113. Senia, E.S., et al.: J. Endod., 1:136, 1975.74. Langeland, K., et al.: J. Endod., 7: 196, 1981. 114. Serene, T.P., et al. : J. Am. Dent. Assoc., 96:101 ,75. Langeland, K., et al. : Dent. Clin. North Am., 1978. 18:309, 1974. 115. Shapiro, I., et al.: J. Endod., 1:294, 1975.76. Lifshitz,J., etal.: J.Endod., 9:17, 1983. 116. Shillingburg, H.T., et al.,: J. Prosthet. Dent., .77. Lugassy, A.A., and Yee, F.J.: J. Endod., 8:120, 24:401, 1970. 1982. 117. Sorensen, J.A., and Martinoff, J.: J. Dent. Res.,78. McSpadden, J.T.: Presentation at the American as- 62:263,1983. sociation ofEndodontists, Atlanta, 1979. 118. Sorin, S., and Oliet, S.: J. Endod., 5:233, 1979.79. Malooly,J.,etal.: OralSurg.,47:545, 1979. 119. Spangberg,L.: Odontol, Tidskr., 77:11, 133, 1969.80. Markley, M.: J. Am. Dent. Assoc., 73:1275, 1966, 120. Spasser, H.F.: N.Y. StateDent.J.,29:247, 1963. 121. Stewart,G.G.: Oral Surg., 11:1029, 1174, 1958. and Dent. Clin. North. Am.,Nov.:229, 1967. 122. Strindberg, L.Z.: Acta Odontol. Scand., 14 (suppl.81. Marlin, J., et al.: J. Endod., 7:277, l 981.82. Marshall, F.J., and Massler, M.: J. Dent. Med., 21):101, 1956. 123. Suzuki, A.: Shikwa Gakuho, 60:37, 1960. 16:112, 1961. 124. Swartz, B.B., eta!.: J. Endod., 9: 198, 1983.83. Matloff, LR., et al.: Oral Surg., 33:203, 1982. 125. Tagger, M., et al.: J. Endod., 10:299, 1984.84. Mattison, G.D., and Frauenhofer, J.A.: Oral Surg. 126. Tagger,M.,etal.: OralSurg.,56:641 , 1983. 127. Tamse, A., and Heling, B.: Ann. Dent., 32:20, 55:402, 1983.85. Messing, J.J.: J. Br. Endod. Soc., 4:18, 1970, and 1973. 128. Tamse, A., et al. : J. endod., 8:88, 1982. Br. Dent. J., 148:41, 1980. 129. Tanzilli,J.P.,etal.:OralSurg.,55:507, 1983.86. Michanowicz, A.E., and Czonsatkowsky, M.J.: J. 130. Tanzilli, J.P., et al.: J. EndOd., 7:396, 1981. 131. Timpawat, S., et al.: Oral surg., 55: 180, 1983. Endod., 10~563, 1984. 132. Torabinajed, M., et al. : J. Endod., 10:304, 1984.87. Montgomery, S.: J. Endod., 2:345, 1976. 133. Torabinajed, M., et al. : J. Endod., 4:245, 1978.88. Morse, D., et al.: Oral Surg., 56:190, 1983. 134. Tumer,C.:J.dent.,9:109, 1981.89. Morse, D., et al.: Oral Surg., 55:607, 1983. 135. Wenger, J.S., et al.: Oral Surg., 46:88, 1978.90. Motta,A:,etal.: Rev. Bras. Odontol.,34:17, 1977. 136. West, N.M., et al.: J. endod., 6:598, 1978.91 . Muruzabal, M., and Erausquin,J.: Arch. Oral Biol., 137. Wong,M.,etal.:J. endod.,8:4, 1982. 138. Wong, M.,etal.: J. endod., 7:551, 1981. 11 :373, 1966. 139.Yates, J.L., and Hembree, J.H.: J. Endod., 6:591,92. Muruzabal, M., and Erausquin, J.: Oral Surg. 1975. 21 :786, 1966. 140. Yee, F.S.,etal.: J. Endod., 1:145, 1975.93. Naidorf, I.J.: Dent. Clin. North Am., 18:329, 1974. 141.Zakariasen, K.I., and Stadem, P.S.: Int. Endod. J.,94. Nelson, I.: Int. Endod. J., 15:168, 1982.95. Nitzan, D.W.: J. Endod., 9:81, 1983. 15:61, 1982.96. Oliet, S.: J. Endod., 9: 147, 1983.97. O'Neill,E.,etal.: J. Endod.,9:190, 1983.98. Qswald. R.J., and Cohn, S.A.: J. F.ndod., 1:59, 1975.99. Penick, E.C.: Oral Surg., 14:239, 1961.