Bab 2. Inflamasi dan Perbaikan

INFLAMASI DAN PERBAIKAN I 172INFLAMASI DAN PERBAIKAN INFLAMASI AKUT INFLAMASI GRANULOMATOSA KRONIKTANDA-TANDA KLASIK POLA MORFOLOGIK PERISTIWA UTAMA PADA EFEK SISTEMIK INFLAMASI PENYEMBUHAN DAN PERBAIKANlPerubahan Aliran dan Kaliber REGENERASI Perubahan Darah PERBAIKAN JARINGAN IKAT Peningkatan Perrneabilitas vaskular (\"lVP\") PENYEMBUHAN LUKA MEKANISME YANG BERPERAN EKSUdAS/ LCUKOSiI DEFEK FUNGSI LEUKOSIT PADA PENYEMBUHAN MEDIATOR KIMIA RINGKASAN MEDIATOR KIMIA Faktor PertumbuhanAKIBAT INFLAMASI AKUT lnteraksiSe/-se/ dan Sel-Matriks TNFLAMSI KRONIK (CI) Kolagenisasidan Kekuatan lukaGAMBARAN HISTOLOGIK CI FAKTOR.FAKTOR YANG MEMBATASI KUALITAS MAKROFAG PERADANGAN DAN RESPONS PERBAIKANSEL-SEL LAIN PADA-INFLAMASI KRONIKInflamasi adalah reaksi jartnganhidup yrngber- hancurkan mikroorganisme yang masuk danpembuluh darah terhadap jejas. Disebabkan oleh menginaktifkan toksin, serta untuk mencapaiinfeksi mikroba, fisika, kimia, laringannekrotik penyembuhan dan perbaikan. 'Walaupun begitu,dan reaksi imunologik. Inflamasi adalahuntuk inflamasidanperbaikandapatmerugikan,menye-manahan dan memisahkan jejas, untuk meng- babkan reaksi hipersensitivitas yang meng-

18 I INTISARI PATOLOGIancamjiwa, kerusakan organ progresif dan pem- PERISTIWA UTAMA PADAbentukan parut. INFI.AMASIINFLAMASI AKUT Perubahan aliran dan kaliber petnbuluhTAI\IDA.TANDA KLASIK darah o Pada mulanya terjadi vasokonstriksi arteriolPanas (calor); merah (rubor); edema (tumor);nyeri (dolor); fungsi berkurang/hilang (functio sementara.laesa). o Diikuti vasodilatasi yang menyebabkan pe-DEFINISI ISTILAH ningkatan aliran darah. Inilah yang memberi- kan tanda panas dan kemerahan.EksudasiKeluarnya cairan, protein dan sel-sel darah dart o Akhirnya sirkulasi melambat, disebabkan pe-sistem vaskular masuk ke dalam laringan inter-stisial atau rongga tubuh. ningkatan permeabilitas vaskular (ihat bawah), mengakibatkan ,::: j,':,r:: Dan karena permeabi-Eksudat litas meningkat, terjadi edema.Cairan peradangan ekstravaskular yang mengan- o Dengan melambatnya aliran, terjadi margi-dtng protein konsentrasi tinggi, banyak debrisselular dan dengan berat jenis di atas 1.020. nasi leukosit yang merupakan awal peristiwa selular (lihat bawah).TransudatCairan dengan kandungan protein yang rendah Peningkatan permeabilitas vaskulardan berat jenis kurang dari L.01.2.Pada dasarnyatransudat adalah ultrafiltrasi plasma darah aki- (\"IVP = Increased Vascular Permea-bat ketidak-seimbangan hidrostatik pada endo-tel vaskular. bility\")Edema o Pertukara fl carr^n normal tergantung padaMerupakan kelebihan cairan dalam jaringan inter-stisial atau rongga serosa, dapat berupa eksudat hukum Starling dan keutuhan endotelium.atau transudat. Hukum Starling menetapkan bahwa keseim- bangan cairan normal sebagian besar diaturPus 2 oleh dua ten agayangberlawananyaitu: tekananEksudat peradangan yang purulen, kaya akanleukosit dan debris sel parenkimal. hidrostatik yang menyebabkan keluarnya cairan dari sirkulasi dan tekanan koloid osmotik plasma yang menyebabkan masuk- nya ca:;an ke dalam kapilar (Gb. 2.1A). o Pada inflamasi (peradangan), tekanan hidros- tatik meningkat karena adanya vasodilatasi, dan penurunan tekanan osmotik yang dise-

INFLAMASI DAN PERBAIKAN T 19 babkan oleh kebocoran protein yang tinggi 3* ke dalam interstisium. Akibatnya cairanmeng- alir ke luar dan terjadi edema (Gb. 2.18). a$ Padaperadangan adatiga pola IVP: t3o Respons segerd yang sementdrd, didatangkan 3S oleh mediator kimia (misalnya histamin) dan a0 jejas ringan. Terjadi akibat kontraksi sel endo- telial venula yang menyebabkan adanya jarak di antara sel-sel endotelial.o Reaksi segerd. yang terus-TnenerLts; disebabkan oleh jejas berat yangmengakibatkan nekrosis endotelial dan merusak venula, kapilar serta artertola.o Kebocoran terus-rnenerus yang terlambat, rcr- jadi setelah jejas ringan sampai sedang yang langsung mengenai endotelium dan menye- babkan jarak interselular.Eksudasi leukositMeliputi adhesi leukosit, emigrasi, fagositosis,degradasi intraselular partikel-partikel yang difa-gositosis, dan pelepasan ekstraselular produk- Gambar 2.1 . Tekanan darah dan tekanan koloidproduk leukosit. osmotik plasma pada mikrosirkulasi normal -danADHESI. Sebagian besar ditimbulkan oleh peradangan. A. Tekanan hidrostatik normal 32 mm Hg pada ujung arterial kapilar dan 12 mm Hg pada ujunginteraksi spesifik ^nt^ra molekul adhesi kom- venous. Tekanan kapllar rata-rata sama dengan tekanan koloid osmotik (garis horizontal). B. Peradangan akut.plementer y ang ter dapat p ada leukosit (misalnya Tekanan kapilar rata-rala meningkat karena arteriol berdilatasi, sedangkan tekanan osmotik menurun karenar ',, i: ';, ,lkompleksglikoprotein i-:',,'r,., : .. kebocoran protein pada venula. Sehingga terjadi eks-i dan ii\" -r :,::) dan pada endotelium (misalnya travasasi cairan berlebihan.endotheiial leukoclte adhesion molecule-1 EMIGRASI DAN KEMOTAKSIS. Leukosit yang saling melekat beremigrasi melalui per-;,:'i.\".rl:., .r : dan intercellular adhesion molecule batasan interendotelial, melintasi membran basalis dan menuju ke arah lejas yang mengan- r, tl{. : ir,i. ,,'. Mediator kimia merangsangadhesi dengan mempengaruhi leukosit (C5a), endo-telium (misalnya interleukin : :: ,- ) arau kedua- 'nya (misalnya Tumor Necrosis Factor ITNFI).

20 I INTISARI PATOLOGIdung agen kemotaksis. Neutrofil beremigrasi gradasi oleh hidrolase dan enzim'enztmlebih dahulu, baru kemudian monosit. Agen kemo- lain dalam lisosom. pELEpASAN EKSTftASE!-U$..4F. Selamataksis neutrofil adalah produk-produk bakteri,fragmen-fragmen komplemen, metabolit asam fagositosis, leukosit melepaskanarakidonat (misalnya leukotriene Ba) dan cytolei o Enzim lisosomal dengan regurgitasi pada waktunes 1sy1grfi1d. fagositosis, endositosis terbalik dan pelepasan Kemotaksis membutuhkan pengikatan agen sitotoksik.kemotaktis pada reseptor leukosit, aktivasi {osfo-lipase C, peningkatan kalsium intraselular, akti- o Metabolit aktrf yang berasal dari oksigen' o Produk metabolisme asam arakhidonat Qihatvasi protein kinase C, fosforilasi protein yangmengakti{kan protein kontraktil intraselular. baraah) FAGOSITOSIS DAN DEGRANULASI. DEFEK FUNGSI LEUKOSITFagositosis memerlukan Ini mengganggu peradangan dan meningkatkan kerentanan terhadap infeksi. Defek fungsio PerLebatan partike! yang telah mengalami leukosit termasuk: opsqnisasi pada reseptor Fc dan C3b di per- 1. Defisiensi jumlah sel dalam sirkulasi (netro- mukaan leukosit. penia).o Kemudian partikel yang difagositosis dike- 2. Defek pada perlekatan (misalnya defisiensi ,Jilingi pseudopod, membentuk .fago s o m\" adhesi leukosit) yang meruPakan kelainano Fusi granula lisosom dengan fagosom meng- autosomal resesif. Disebabkan oleh defi- siensi protein adhesi leukosit pada kompleks akibatkan degranulasi. Oksidase +M}FTF=o Pembunuhan dan degratlasi bakteria. 20? + NADPH l\"P#:,r*I NADP* Ada dua mekanisme bakterisidal: 1. Meban.isme yang ter*lntung aksigen' Ter- ;. gantung pada adanya oksigen selama fago- .oH- r!*L-:t:1 I sitosis (Gb.2.2). Yang paling mematikan LEi#j;lr-\Fe- * I oismutasi bakteri adalah HOCI' ; tetapi Oz., HzOz dan HO. juga memegalg peran n dalam MPO f mematikan bakteri. ta;f|rf:i?ll 2. Mekanisme yang tidah t€rgdntirng a/estgen. m\"\"H:o . cr- termasuk \"bactericidal permeability in- creasing protein\" (BPIP), lisozim, laktofe- Gambar 2,2. Ringkasan mekanisme bakterisidal rin dan \"Major Basic Protein\" (MBP) eosi nofil. Organisme yang mati kemudian dide- yang tergantung oksigen

INFLAMASI DAN PERBAIKAN T 213. Defek pada migrasi dan kemotaksis (misal- o Jalan komplemen pengganti, diaktifkan oleh nYa sinrtroma Chddiak-Higashi yaitu penya- endotoksin, polisakarida kompleks dan kum- kit genetik dengan banyak defek pada fungsi pulan globulin. leukosit). Komponen komplemen dengan aktivitas4. Defek pada fagositosis (misalnya diabetes peradangan termasuk melitus). o i'-i'..,, yang meningkatkan permeabilitas vas-5. Defek pada aktivitas mikrobisidal (misal- kular. nya penyakit granulomatosa kronik dise- babkan defek yang diturunkan secara X- e3b linked pada pernapasan, produksi i r,1,.:':, dan mekanisme bakterisidal .i:.'j ir'i I iii::i-j: halide) R6. Defek campuran (misalnya, Sindrome Ch6- o diak-Higashi) MgMEDIATOR KIMIA csbBbPeristiwa-peristiwa vaskular dan sel darah putih Il/*yang dijelaskan di atas ditimbulkan oleh berbagai rgnediator. I VASOAKTIF AMIN. Histamin dan sero-tonin, dijumpai dalam sel mast, basofil dan c3b8bPtrombosit, menyebabkan vasodilatasi dan pening- +katan permeabilitas vaskular. Yang menyebab- c5b-9kan pelepasan dari sel mast adalah (1) agen fisik, Gambar 2,3. Sistem komplemen (lihatteks) .(2) reaksi imunologik ,I,.il^ (3) r, l:, dan o i.i'. ,, yang meningkatkan permeabilitas vas-(anafilatoksi\"), (4) interleukin-l dan (5) faktor-faktor pelepas histamin yang lain. Pelepasan kular dan sangat kemotaktik terhadap seba-dari trombosit disebabkan oleh kontak dengan gian besar leukosit.kolagen, trombin, ADP dan kompleks antigen-antibodi, serta oleh \"platelet activating factor\" o i. l.';11, dan .. :i::-opsonin, penting pada fago-(PAF). Histamin penting pada awal inflamasi. sitosis. SISTEM KOMPLEMeT. Aktivasi kom-plemen (Gb. 2.3) terjadi melaluio Jalan klasik, dimulai oleh kompleks antigen- antibodi.

22 I INTISARI PATOLOGI. i-.rii.!-ti,kompleksyangmenyerangmembran, UNSUR LISOSOM LEUKOSIT Neutrofilmelisiskan sel dan merangsang metabolisme menunjukkan dua jenis granula: me-asam arakidonat serra produksi metabolit ngandung laktoferin, lisosim, fosfatase alkali danoksigen reaktif oleh leukosit. kolagenase, dxn ...'.''1:,.,',.,'rj.i,:.'i', mengandung mieloper-SISTEM KlNlN. Aktivasi permukaan oleh oksidase, protein kationik, hidrolase asam danfaktor Hageman membentuk faktor pembekuan protease netral. Granula monosit mengandungXIIa, yang mengubah prekalikrein plasma men- hidrolase asam, elastase, kolagenase dan aktiva-jadi kalikrein, Kalikrein memecah kininogen tor plasminogen'dengan berat molekul tinggi ('i::it ir ':.,:::i:',... ,. .... ..,t't.,t,:,:.::,i:meningkatkanpermeabilitaskinin yang merupakan stimulator kuat dalam ,:,,:,,,',;j menurunkan matriks ekstraselular. Pro-meningkatkanpermeabilitasvaskular.Padaalur tease dihambat oleh antiprotease yang mengan-autokatalitik,kalikreinadalahaktivatorkuatdari dung,::''-:l: :r:::.:'ri::: danr;\",1 \"rr:':iil'l;',,.,:;rr:'l:i:l:rir.,faktor Hageman, yang mempunyai aktivitas RADIKAL BEBAS YANG BEFASAL DARIkemotaktik dan menyebabkan agregasi neutrofil. OKSIGEN yaitu i : ;'; I., superoksida (;'-:,'), danstbrevl nENGGUMeALAN. Juga diaktif- radikal hidroksil (HO) yang menyebabkankan oleh faktor Hageman, mencapai puncaknya o Kerusakan sel endotelial sehingga permea-pada konversi fibrinogen menjadi fibrin oleh bilitas vaskular meningkat.tiombin dan melepaskan fibrinoPeptida yang o Antiprotease tidak aktif sehingga aktivitaskemo-meningkatkan permeabilitas vaskul ar dan protease trdak adayang menghambat.taktik. o Jejas pada berbagai jenis sel (sel tumor, selMETABOLIT ASAM ARAKIDONAT (Gb. darah merah, sel parenkimal).2.4) Metabolit oksigen didetoksifikasi oleh anti-Prostaglandin dan leukotrienes pada peradangan oksidan yaitu seruloplasmin protein serum dantermasuk: transferin, serta enzim seperti superokside dis-o i'\" ' (prostac,itlin) dan i'i,,':':::.,yatrgmenyebab- mutase,katalasedanglutasionperoksidase.kan vasodilatasi. Akibat metabolit oksigen pada jejas larrngano Thromboxane i:., yang menyebabkan vaso- rergantung keseimbangan antara produksinya konstriksi. d.an. inaktivasi metabolit tersebut. (PAF)' 'PIATEIET ACTIVATING FACTORo Leukotrienes r. .,i, j :; dan i:,i yangmeningkat-kan permeabilitas vaskular dan menyebabkan (Gb. 2.5). Dihasilkan oleh sel mast dan leukositvasokonstriksi. lain setelah rangsangan, termasuk reaksi IgE.o Leukotriene ii,\"u, merupakan agen kemotaktik PAF menyebabkan agregasi dan pelepasan trom-yang kuat. bosit, bronkokonstriksi, vasodilatasi, pening-

INFLAMASI DAN PERBAIKAN T 23 .\". :;.. ,t..-i\"':\" -*\ I ;x-* I1l ]. I ; r r -; V'; FGE PGO* PGFra HHTGambar 2.4. Metabolit asam arakhidonat pada inflamasi.katan permeabilitas vaskular, peningkatan adhesileukosit dan leukosit kemotaksis. t.: l*;t1* 'SITOKINES\" Sitokines adalah faktor poli-peptida yang dihasilkan oleh makrofag aktif,limfosit dan jenis sel lainnya. Khusus IL-1 danTNF mempunyai efek peradangan sebagai beri-kut: HgC:S-*{Cllp}--St'iso P ada,,,, :,,:., ; ;., I i ;, ;,', cytokin meningkatkan adesi o}ll I rs-lz Cll*:'leukosit, merangsang sintesa :r',..',: . dan ) cH3-@H ll* o &lserta meningkatkan trombogenisitas permu- 1ll-lsl:Fo_F-{HFl?:cl{r-r*-c H1kaan. \A-/ etttto Sitokin menyebabkan i'jr,!i'r,rr...r.! ,'lr, rr..::;ri sis- C$*temik termasuk demam, netrofilia, efek hemo- \"PIATEIET ACTIVATING FAGTOR\"dinamik dan tidur gelombang lambat (\"slow- Gambar 2.5. Struktur, sumber dan kerja inflamasiwave sleep\"). utama. PAF. LT = Leukotrienes.

24 T INTISARI PATOLOGIo Pada iii;,y.:;t,,\".,.;,,, cl.tokin menyebabkan proli Terpapar substansi toksik dalam jangka waktu lama (misalnya silikosis dan asbes- ferasi, meningkatkan pembentukan kolagen dan meningkatkan sintesa kolagenase. tosis pada paru).RINGKASAN MEDIATOR KIMIA Reaksi imun, khususnya yang rcrhadap(Tabel 2-1) jaringan, tubuh sendiri (misalnya penyakit autoimun).AKIBAT INFLAMASI AKUT GAMBARAN HISTOLOGIK CIInflamasi akut dapat mengakibatkan Termasuk (1) infiltrasi/serbukan sel mononu-1.. Resolusi sempurna dengan perbaikan daerah kleus, yaitu makrofag, limfosit dan sel plasma; Q) prolif.erasi fibroblas, dan dalam banyak hal peradangan akut menjadi normal. pembuluh darah kecil; (3) peningkatan jaringan ikat (fibrosis), dan (4) destruksi jarrngan.2. Penyembuhan dengan membentuk panrt, yang MAKROFAG terjadi setelah destruksi luas pada jaringan, peradangan pada jaringan y^ng tidak dapat r Gambaran utama inflamasi kronik disebab- beregenerasi, ataujika terdapat banyak eksu- dasi fibrin. kan oleh banyaknya produk aktif yang dise- kresi. Beberapa produk toksik terhadap ja-3. Berlanjut menjadi peradangan kronik. ringan (misalnya metabolit oksigen, protease), yang lainnya menyebabkan masuknya jenisINFLAMASI KRONIK (CI) sel lain (misalnya limfosit, neutrofil), dan ada yang menyebabkan proliferasi fibroblas danCI terjadi melalui salah satu dari ketiga jalan ini:o Dapat terjadi setelah inflamasi akut, karena deposit kolagen. stimulus yang menetap atau karena ganggoan o Monosit dari darah tepi dirangsang oleh agen proses penyembuhan normal. kemotaktik untuk beremigrasi melewati endo-o Dapat disebabkan oleh peradangan akut ber- telium. Yang termasuk agen kemotaktik ada- lah C5a, fibrinopeptida, protein kationik neutro- ulang. fil, limfokin, platelet derived growth factoro Tersering, dimulai dengan deralat rendah dan tersembunyi, reaksi s.edikit yang tidak meng- (?DGF) dan kolagen serta fragmen fibronektin. ikuti jalannya inflamasi akut klasik, yaitu seperti . Makrofag dapat 'ri:.'iit:;::,;:': untuk mensekresi salah satu dari berikut ini: berbagai faktor yaitu: (1) protease norma!, Q) o Infeksi persisten oleh mikroba intraselular faktor kemotaktik, (3) metabolit asam araki- (misalnya basili tuberkel, infeksi viral) donat, (4) jenis-jenis oksigen reaktif, (5) kom- . dengan toksisitas rendah tetapi menimbul- kan reaksi imunologik.

INFLAMASI DAN PERBAIKAN I 25 Tabel 2.1. RINGKASAN MEDIATOR PADA INFLAMASI AKUT Keria Mediator .i ..:' :... ir r...r:. Kebocoran Itin-liit S- -inb.er,',,:,1.,.:,,. Vaskular KemotaksisHistamin dan serotonin Sel mast, basofil dan trombositclBradikinin Substrat plasma + Nyericr \ Protein plasma melalui hati, + Fragmen opsonik (C3b)C3a J makrofag + + Adhesi leukositC5aProstaglandin Sebagian besar se1, dari Memperkuat Vasodilatasi, nyeri, fosfolipid membran mediator lain demamCT Leukosit + Adhesi leukosit Leukosit, sel mast + BrokokonstriksiLeukotriene B+Leukotriene C+, D+, Er vasokonstriksiKomponen lisosomal Leukosit + + Imobilisasi neutrofil Protein kationik Leukosit + Kerusakan jaringan Protease netral Leukosit + Kerusakan endotelial,Metabolit oksigen kerusakan jaringan. + BronkokonstriksiPAF Leukosit, lainlain Makrofag, lainlain Reaksi Fase akutILi dan TNF Adhesi leukosit ponen komplemen, (6) faktor koagulasi, (Z) truksi jaringan (protease dan radikal bebas yang berasal dari oksigen), neovaskularisasi faktorpertumbuhan, (8) sitokines (seperti , i-.\"\" (faktor pertumbuhan), proliferasi fibroblas O\"n 1.,' ,,::), dan (9) faktor-faktor lain (misal' (faktor peftumbuhan), dan akumulasi jaringan ;nya dan,,r i :.,,.:,:.:';:'.';.;,: ;). ikat (, : i r'r\".i ). i :' SEL-SEL LAIN PADA INFLAMASI ;''., KRONIK Aktivasi makrofag pada inflamasi dicetuskan o Limfosit dimobilisasi/digenkkan oleh anti- oleh limfokin (,-'r\"t,- ;' i:r, : t,,, t) y ang dihasilkan Lrodi, reaksi imunologik selular dan juga oleh oleh sel T imun aktif atau oleh faktor non- imun (misalnya endotoksin). Produk sekresi makrofag menimbulkan per- ubahan karakteristrik inflamasi kronik, des-

26 I INTISARI PATOLOGI'/-.\ F--+\r''\"'S{*rJ}'/\//X{ \*s-{. I'-.A\ ]\"......,** !:4,r.:-f-;.i.rr1ir..i,!!r-j.'. ;!ii! aiiii;rli ! : i;:: i %'/ Iil\/'-t T-.,.'\"/-/l^'\. al\:i-TI\\".K \*rtl! ,/ ---l \r. r / iri'ni.i::';iitGambar 2.6. lnteraksi makrofag-limfosit pada inflamasi kronik. Limfosit dan makrofag aktif mempengaruhisatu sama lain, juga melepaskan mediator inflamasi yang mempengaruhi sel-sel lain. reaksi non imunologik untuk sebab-sebab I NFLAMASI GRANU LOMATOSA yang tidak diketahui. Limfosit mempunyai KRONIK hubungan timbal-balik yang unik dengan \"makrofag pada CI (Gb 2.6,). Limfosit dapat o Salah satu bentuk CI ditandai oleh rl'.,',',.,, -kumpulan makrofag yang berubah berben- diaktifkan oleh kontak dengan antigen dan tuk nodular kecil. Makrofag yang berubah secara nonspesifik oleh endotoksin bakteri. Limfosit aktif menghasilkan limfokines yang mempunyai banyak sitoplasma merah jambu merupakan stimulator utama dari monosit dan disebut :i:: :.:,'iri..,,.r:i (ihat bawah). Sel-sel dan makrofag (khususnya y-interferon). Makro- epiteloid dapat bersatu membentuk sel datia berinti banyak. Pada granuloma juga dapat fag aktif menghasilkan monokines yang mem- ditemukan limfosit, sel plasma, neutrofil dan pengaruhi fungsi sel T dan B. nekrosis sentral:o .iiri j:-:,:rir,t menghasilkan antibodi terhadap o Dua jenis granuloma: antigen asing atau komponen 1rarrngan yang L. Granuloma benda asing, dicetuskan oleh berubah. benda asing yang relatif tidak berbahaya.o i::+.i::-r.,jii umumnya terdapat pada reaksi imu- 2, Granuloma imun, terbentuk oleh reaksi nologik. Granula eosinofil mengandun g\" major imunologik sel T terhadap antigen. ....... basic protein (MBP)\" yang sangat toksik .iii:ir;.,.* terutama i-ii.\"rr';'i*:-i-,; dari sel T aktif menyebabkan transformasi makrofag terhadap parasit dan juga menyebabkan lisis sel tuan rumah.

INFLAMASI DAN PERBAIKAN T 27 Tabel 2.2. CONTOH PERADANGAN GRANULOMATOSABakterial fub c obac teriunt. tuber cu I osis Tuberkel non-kaseosa (prototipe granuloma): fokus sel-sel epiteloid Tuberkulosis dikelilingi oleh fibroblas, limfosit, histiosit, kadang-kadang sel Mycobaaerium leprae datia Langhan s; tuberkel haseosa, di bagian tengah terdapat Lepra Treponema pallidum debris amorf granular, detil sel tidak tampak, basil tahan asam. Basil gram negatif Sifilis Basil tahan asam dalam makrofag; granuloma dan jenis-jenis epiteloid. \"Cat scratch Gumma: Lesi tampak mikroskopik dan mikroskopik. Sel-sel di disease\" bagian tengah nekrotik tetapi masih ada batas sel, dikelilingi,Parasit histiosit, sebukansel plasma. Schistosomiasis Granuloma bulat atau seperti bintang terdiri atas debris granularJamur di bagian tengah dan neutrofil, tidak umum dijumpai selDebu dan Logam datia. Inorganik Silikosis Schistosoma mansoni, Emboili teilur, eosinofil. Berylliosis S. h aemato bium, S. j ap onicumTidak diketahui Sarkoidosis Cryptococcus neoformans Organisme seperti ragi kadang-kadang dengan \"bwdding\", 5-10 pm, C o c c idio i.des irnmitis besar, simpai jernib Organisme tampak sebagai kista sferis (30-Q0 pm) terdiri atas endospora3sampai5pm. Mengenai paru, fibrosis Granuloma non-kaseosa: sel datia (Jenis Langhans dan benda asing); asteroid dalam sel datia; kadang-kadang terdapat badan 'Schaumann (konsentrik kalsifikasi konkresion); tidak ada organisme. menjadi sel epitelioid dan sel datia berinti (misalnya silikosis), atau keadaan lain yang belum diketahui (misalnya sarkoidosis). banyak. o Tabel 2.2 adalah daftar karakteristrik penya- kit-penyakit granulomatosa imun.o Granuloma khas untuk penyakit-penyakit tertentu yang disebabkan agen infeksius khu- sus (misalnya tuberkulosis), debu mineral

28 I INTISARI PATOLOGIPOLA MORFOLOGIK 4. Reaksi fase akut lain seperti mengantuk,Beberapa respons peradangan mempunyai gam- hipotensi dan lipolisis.baran tertentu yang membuat pola morfologiktersendiri: PENYEMBUHAN DAN1. (misalnya efusi pleura tu- PERBAIKAN berkulosa dan vesikel luka bakar pada kulit). Perbaikan menyangkut dua proses tersendiri:2. .i1,:,.;,:;1\",::i:,::,:;.,,:: 1;..:.:';. ..1,',:,; (miSalnya pefikafditiS t, yaitu,;' .1;1 1,, ;,; ,,,:1 yy penggantian jannganyang fibrinosa setelah infark miokardial akut). terkenajejas dengan sel-sel jenis yang sama.nya abses stafilokokus piogenik). 2. ;'', ',,,.:,: .:,,:: ;.::,, oleh jaringan ikat.4. !. \";:;;,.,;;.:1. inflamasi/peradangan pada permu- Padabanyak contoh, kedua proses ini me-kaan (mukosa, kulit) dengan pengelupasan nuju perbaikan.jaringan nekrotik. REGENERASIEFEK SISTEMIK Berdasarkan kemampuan beregenerasi, sel dibagi menjadi tiga kelompok.Yaitu: 1. .'rr, ,.,' ,',',,1,,. (epitel permukaan, sel-sel hema-7.,, Demam, disebabkan pelepasan ii,'-.. topoietik) terus berproliferasi selama hidup, dan sitokines lain dari makrofag. ir .: dan menggantikan sel-sel yang rusak. Dengan adanya jejas dan hilangnya sel-sel, regenerasi \"i'i'..: berinteraksi dengan reseptor vasku- sempurna masih dimungkinkan dari sel-sel yang tertinggal. lar pada pusat-pusat pengatur suhu di hipo- 2. t,'t ',,t '\":'. ftati, jaringanikat) normal mem- talamus, menyebabkan produksi ;' . \" -. punyai daya replikasi yang rendah tetapi lokal yang merangsang saraf simpatis, vaso- dapat membelah dengan cepat sebagai res- pons terhadap rangsangan fisiologik dan konstriksi pembuluh darah kulit dan de- patologik, sehingga dapat menyusun kem- bali jaringan asalnya. mam. (sel saraf, sel otot skeletal2. Lekositosis, terjadi karena (1) pelepasan sel- dan otot jantung) pada dasarnya tidak be- sel sumsum tulang dipercepat oleh adanya regenerasi. l': .- r dan \"r: :1r' r dan Q) prohferasi prekursor Sel-sel labil mengikuti siklus sel dari satu dalam sumsum tulang disebabkan oleh mitosis ke yang berikutnya. Sel permanen tidak \"colony-stimulating factors (i .::, ;'':.)\"3. hatidiperluasan,1.: 1...y,1,,.; ;. :.; .i.:. 1 ;:.. ., i,,.,,, ;. (misalnyaC-reactive protein, amiloid-A) disebabkanoleh pelepasan IL-1 dan TNF.

INFLAMASI DAN PERBAIKAN I 29mengikuti siklus dan langsung menjadi tua PENYEMBUHAN LUKAkemudian mati. Sel-sel stabil berada pada Go i:iri:1'*ti::tixt:t ivi;:,; ir;;isl tsttitsi: y*:g h*rsii:tetapi dirangsang menjadi Gr oleh stimulus yangtepat. Berhenti pada Gz sebelum mitosis menye- (tujuan pertama\"/ \"first intention) :::t! :.i; ;:t: ! i ; i t,; ; tbabkan gambaran sel poliploid-karakteristrik '- iruntuk sel-sel yang mengalami hipertrofi tetapitidak mengalami pembelahan. . i jj:r: Luka terisi bekuan darah.PERBAIKAN JARINGAN IKAT o ..i :,;.t;';?:ri :.'i.;'a;r;. Neutrofil dari tepi-tepi luka menginfiltrasi bekuan darah. Mitosis mulaiTimbul dengan pembentukan :;.!.): t'i ;:1.:: i'?','; : :.i' tampak pada sel basal epitel, penutupan epite-1,,;,;,:. Gambaran histologiknya adalah proliferasi lial memakan waktu 24 sampai 48 jam.pembuluh darah kecil baru (neovaskularisasi-angiogenesis) dan fibroblas. . i;ii'i il, ..i\" neutrofil digantikan makrofag. Empat langkah yang mendasari neovasku- Jaringan granulasi mulai tampak.larisasi: o ri;i.:\": i:i:.i. Ruang luka terisi jaringan granulasi,o Degradasi enzimatik membran basalis pem- neovaskularisasi maksimal, mulai tampak sera- buluh darah induk. but kolagen dan proliferasi epitelial maksimal.. Migrasi sel endotelial. o i.ii::;:::i: ;,:'; i. Terdapat proliferasi fibroblaso Proliferasi sel endotelial. dan akumulasi kolagen. Inflamasi dan pem-o Maturasi dan organisasi menjadi tabung- bentukan pembuluh darah baru sebagian tabung kapilar. besar telah menghilang. Banyak mediator menyebabkan neovasku-larisasi, khususnya \"basic fibroblast growth o i:::i.,;r i,l .,- Sekarang parut terdiri atas jaringanfactor (BFGF)\" yang disebarkan oleh banyak seltermasuk makrofag aktif dan menyebabkan ter- ikat, sama sekali tanpa peradangan, ditutupijadinyasemua langkah angiogenesis baik it; . , .... oleh epidermis yang utuh.maupun jt:. t; j,:. -r:. Penyembuhan dengan tujwan kedua/ \"second ' intenrion\" terjadi jika jaringan yang hilang lebib luas, seper:.:l pada infark, ulserasi, pembentukan Pada jaringan granulasi, proliferasi fibroblas abses dan lukaluka yang luas. Banyak jaringan granulasi tumbuh dari tepi ke dalam luka untukdan terdapat gambaran sel-sel otot polos (mio- mengisi defek, tetapi pada waktu bersamaan lukafibroblas) yang penting untuk kontraksi luka mengkerut, sehingga ukuran defek lebih kecil dari asalnya. Miofibroblas membantu kontraksi luka.Qihat bauab). Fibroblas juga menghasilkan kola-gen dan matriks ekstraselular lain. MEKANISME YANG BERPERAN PADA PENYEMBUHAN Tiga pengaruh yang penting pada penyembuhan luka:

30 T INTISARI PATOLOGI Tabel 2.3. AKTIVITAS FAKTOR PERTUMBUHAN PADA INFLAMASI KRONIKAngiogenesis in aiuoKemotaksis + ?+ ? +Monosit + ++Fibroblas 0 +) 0 ?Endotelium + ?Mitogenesis ++ ++Fibroblas 0+Endotelium + 0 atau - ?Sintesis kolagen )+ +Sekresi kolagenase + + = Stimulasi; -= menghambat; 0 =tidak adaefek; \" = efektidakiangsung. PDGF = \"platelet-derived growth factor\" (faktor penumbuhan yang berasal dari trombosit); FGF = \"fibroblastgrowrh factor\" (faktor pertumbuhan fibroblas); TGF-o = \"transforming growth factor o\"; TGF-B = \"transforminggrowh factor B\"; IL-1 = interieukin-1; TNF = \"Tumor necrosis factor\"; EGF = \"epidermal growth factor\"1,. Faktorpertumbuhan. Faktor-faktor penumbuhan polipepti da y ang2. Interaksi sel-sel dan sel-matriks. penting adalah:3. Sintesis matriks ekstraselular dan kolage- O '';:. 1:;,';1;':;;.,:,.:.:'t.::t:';',t::..i,1,'tlr.it i.j::';.::;:'' 6-kDa, mitO- nisasi. genik untuk sel-sel epitelial dan fibroblas.Faktor Pertumbuhan (Tabel 2.3) o -, ,',.:::.',..': ,!;.';';':.;,',';i ;'1'1,'1,.,;.,::, i',,.:1.t.:,:1 i':'-Jii':,',:j: lr: adalah polipeptida 30-kDa yang sangat kationik, ter-Pertumbuhan normal populasi sel dikontrololeh efek yang berlawanan dari stimulator per- diri atas rantai A dan B, terdapat dalamtumbuhan dan inhibitor peftumbuhan. Faktorterpenting pada pertumbuhan sel adalah men- granula trombosit dan juga diproduksi oleh makrofag aktif, endotelium, otot polos sertadapatkan sel-sel Go masuk ke dalam siklus sel. sel-sel tumor. Faktor pefiumbuhan ini menye- Faktor-faktor peftumbuhan tertentu juga babkan migrasi dan proliferasi fibroblas, sel otot polos dan monosit, serta meningkatkanmenimbulkan migrasi sel, diferensiasi dan mem- penyembuhan luka in aivo.bentuk kembali (remodeling) iaringan, juga ter-libat dalam berbagai stadium penyembuhan luka. o \" j:\"i!::',.ti.i::', ;;':tt:':;;Li:: .irt i..:.:'i i:\"{;;:j '. Faktor per- tumbuhan yang terikat pada heparin ini

INFLAMASI DAN PERBAIKAN I 31 menyebabkan proliferasi fibroblas dan neo- kan dalam daerah periselular agaknya mem- vaskularisasi. FGF dasar terdapat padabanyak pengaruhi proses ini. organ dan disekresi oleh makrofag aktif. FGF o Protein ekstraselular berinteraksi dengan resep- asam terbatas pada jaringan saraf.. tor permukaan sel yang mengenali bagian daria '!i'.;.r::,.!';;,'t:;,::':.;, ,r,r;:,:;.1;;',1.i'.,iii'\";:rr-i.r: f i ...:ii:-:: i hOmOlOg protein ini untuk kemudian menimbulkan dengan EGF dan menyebabkan proliferasi tanda-tanda intraselular. Reseptor-reseptor ini fibroblas. merupakan glikoprotein transmembran dan pada intraselular berinteraksi dengan elemeno i; ii:'i::,::i'::i:r.,;'::,.):t:,::.:.: :,::t,it;.:il', i,,:t.;:,'::;' i.i '1 ,. lt diprO- sitoskeleton untuk memberikan tanda (signal) duksi oleh trombosit, sel T, endotelium dan makrofag. Faktor pertumbuhan ini merupa- pergerakan sel atau diferensiasi. kan : f:i..:l;; i ril,\",...t :.,::.: :.:. ; : .: /.j ..!:.1 ! : :t. ; Afl$ mef angsang kemotaksis fibroblas dan produksi kolagen o Kelompok reseptor khusus terdiri atas \"inte- serta menghambat degradasi kolagen. Jadi grins\" yang merupakan milik keluarga besar gen termasuk reseptor fibronektin, glikopro- faktor ini membantu fibrogenesis dan juga tein reseptor pada permukaan trombosit dan mendeaktifkan makrofag. molekul-molekul adhesi leukosit. Banyak inte- grins mengikat protein matriks dengan menge-. ::. ; dan ,\".\"|.i'kemotaktik untuk fibroblas nali rangkaian asam amino \"tripeptide arginine- glycine-aspartic acid\" (RGD), rangkaian ini dan meningkatkan sintesa kolagen. diduga memegang peranan pada adhesi sel.lnteraksi ser-se, dan sel-matriks KolaSenisasi dan Kekuatan LukaInteraksi ini sangat inempengaruhi pertumbuh- o Serabut-serabut kolagen bertanggungjawab pada sebagian besar kekuatan luka. Kolagenan sel dan organisasi jaringanpada penyembuhan kulit orang dewasa sebagian besar adalah tipeluka. I, tetapi kolagen yang terkumpul pada per- mulaan jaringan granulasi adalahtipe III yanga kemudian digantikan oleh kolagen dewasa tipe ,,, t,',,.,,',',, ; ;:,. Penyebab y Ang tepat Pengaturan .1, l. Kekuatan luka pada akhir minggu pertama pertumbuhan sel yang tergantung kepadatan kira-kira 10%, yang sebagian besar tergantung pada jabitan luka operasi dan adesi jaringan- atau penghambatan kontak tidak diketahui. Te- jaringan. Kekuatan luka mencapatT0 sampai tapi pada regenerasi hati setelah hepatektomi, 8Oo/o pada bulan ketiga dan setelah itu stabil. TGF-B yang diproduksi oleh sel-sel nonparen- o Kolagen luka mengalami pergantian terus- menerus. Kolagenase yangterdapat dalam ber- kimal hati menghambat pertumbuhan sel hati. ,':j,:,::: : ;r':l Jenis kolagen dalam matriks, adanya fibronektin atau laminin dan sifat proteogli-

32 I INTISARI PATOLOGIbagai jenis sel termasuk fibroblas, makrofag Laminin dan fibronektin adalah glikoproteindan neutrofil, memecah kolagen menjadi frag- besar, multifungsional y ang terllb at p ada p er -men-fragmen yang rentan terhadap digestiprotease lain. lekatan, migrasi dan diferensiasi sel.Degradasi kolagen membantu pembersihan FAKTOR.FAKTOR YANGdaerah jejas dan pada remodeiing/pemben- MEMPENGARUHI KUALITAS INFLAMASI-RESPONStukan kembali jaringan ikat perlu untuk PENYEMBUHANpenyembuhan defek. Bagaimanapun, kolage- Sejumlah sistem dan faktor lokal yang memo-nase meneruskan penghancuran jarin gan pada difikasi keparahan respons inflamasi dan kuali-beberapa peradangan kronik seperti pada tas penyembuhanartritis reumatoid . Suplai darah yangadekuat. : o Status nutrisi dari penderita, misalnya nutrisij;;!1.:;,,1'1';;1111; i::i;1:1;,t;,'1,1:':;:.i.r::;1.;.\"i1;i....:.,.1,.,;;':'L;;';i..1 ;,.1.:;i1 protein dan konsumsi vitarnin C.;.i:,:\".: \"i ii,:'r:t:r:i.:r :,'; Fibroblas dan miofibroblas o Ada atau tidak adanya infeksi.mensekresi kolagen, elastin dan proteoglikan o Ada atau tidak adanya diabetes melitus.pada penyembuhan luka dan sekrasi tersebut o Sedang menjalankan terapi glukokortikoste-diatur oleh faktor penumbuh an y^ng berasaldari makrofag, trombosit serta limfosit. Sebagai roid, yang akan memperlambat proses pe-tontoh, il.--l dan 'f H f; merangsang pemben-tukan kolagen dan kolagenase oleh fibroblas, nyembuhan.'l'i;f*S juga merangsang sintesa kolagen. o Tingkat adekuat sirkulasi sel darah putih.