Bab 09 Kelenjar Mamae dan Pembuluh Limfe

Bab 9Kelenjar Mannae dan Pembuluh Limfe KELENJAR MAMAE Anatomi Kelenjar Mamae dan Saluran Limfatik Tinjauan Umum Riwayat gangguan kelenjar mamaebiasanya berhubungan dengan timbulnyamassa, nyeri tekan, nyeri, pergetahanatau perubahan dari keadaan stabil se-belumnya. Urutan pemeriksaan adalahobservasi, inspeksi, d a n palpasi. Bebe-rapa tindakan sederhana sangat m e m -bantu kita u n t u k memperhhatkan ada-nya kelainan dengan menonjolkan efekjaringan abnormal. Riwayat Gejala-gejala Kelenjar Mamae Gambar 9.1. Struktur-struktur penting yang ha- rus diperhatikan pada pemeriksaan kelenjar ma- Benjolan adalah keluhan utama yang mae.pahng sering ditemukan pada penyakitkelenjar mamae. Tragisnya, wanita k a -dang-kadang memerlukan waktu berbu-lan-bulan untuk memutuskan bahwa me-lupakan adanya benjolan tersebut tidakakan menyelesaikan persoalannya. Peno-lakan terhadap kenyataan memegang pe-ranan penting pada tingginya angka k e -matian karsinoma kelenjar mamae.Penentraman hati d a npeninjauan ulangsemua penemuan secara teliti adalah pen-ting u n t u k semua pasien. Sikap yang pe-nuh perhatian mendorong pasien mence-riterakan keluhannya secara dini tentangmassa d i kelenjar mamae yang ditemu-kan pada pemeriksaan diri sendiri. Dok-ter-dokter yang memberikan pelayanankesehatan primer seharusnya mencari ke- 167

Saluran Limfatik ma. Perhatikan kata-kata \"kemungkinan besar\", d a n\" m u n g k i n \" untuk menekan-Gambar 9.1. kan sifat berbahaya kanker kelenjar mamae.sempatan u n t u k mengajarkan cara-carapemeriksaan diri sendiri pada pasien Karena penemuan dini merupakanyang belum melakukan pemeriksaan diri ^enjata terbaik u n t u k melawan kankersendiri setiap bulan. kelenjar mamae, lakukanlah anamnesis dengan tehti pada setiap wanita. Bebera- Penemuan pada kelenjar mamae, pa faktor membuat wanita m e m p u n y a iy a n g secara berangsur-angsur semakin risiko tinggi untuk menderita kanker ke-membesar, ada atau tidak adanya nyeri, lenjar mamae. Salah satu faktor nya ada-perubahan ukuran (atau fluktuasi lain) lah adanya riwayat penyakit ini dida-s e p a n j a n g d a u r h a i d , d a n gejala-gejala lam keluarga. Pasien yang i b uatau sau-yang berhubungan — s e p e r t i p e n u r u n a n dara perempuannya menderita karsino-berat badan, demam, atau pergetahan ma kelenjar mamae mempunyai risikodari puting susu —memerlukan perhati- lebih besar u n t u k menderita penyakitan khusus selama anamnesis. Beberapa ini. Bila pasien pernah mengalami mas-pertanyaan khusus lain membantu m e - tektomi untuk suatu keganasan, diangelompokkan penyakit kelenjar mamae. mempunyai risiko tinggi untuk mende-Wanita yang sedang menyusui dengan rita kanker pada kelenjar mamae yangm a s s a k e l e n j a r m a m a e y a n g n y e r i ke- masih tersisa. Usia lanjut menjadi faktormungkinan besar m e n d e r i t a galaktokel. risiko karena insiden karsinoma mamaeSuatu massa yang menjadi nyeri tekan bertambah dengan meningkatnya usia.s e l a m a m a s a h a i d m u n g k i n a d a l a h fibro- Pemberian estrogen d a n dosis estrogenadenoma. S u a t u m a s s a n y e r i t e k a n y a n g yang digunakan pasien m u n g k i n meru-terjadi akibat trauma m u n g k i n hemato- pakan faktor risiko penting pada bebe- rapa pasien. Anatomi Sebelum memeriksa kelenjar mamae, pelajari kembah anatomi organ tersebut dan aliran hmfe serta pembuluh darah masing-masing kelenjar mamae. Bayang- kan duktus, jaringan fibrosa dan k o m - ponen lemak kelenjar mamae bila anda menginterpretasikan suatu penemuan. Untuk tujuan deskriptif, kelenjar mamae dibagi dalam h m abagian - empat kua- dran d a n satu ekor. Empat kuadran d i - batasi oleh garis k h a y a l horisontal d a n tegak lurus yang dibuat melalui puting susu. E k o r n y a berjalan dari kuadran la- teral atas m e n u j u k e aksila (Gambar 9.1 A - C ) .1 6 8 Diagnosis F i s i k

Pemeriksaan Kelenjar Mamae Inspeksi Kelenjar MamaeInspeksi Gambar 9.2. Ferhatikan simetris tidaknya ke- lenjar mamae dan perubahan pada kulit dan pu- Lakukan inspeksi kelenjar mamae de- ting, pasien dalam posisi duduk (A j , pandanganngan pasien membuka pakaian sampai atas (Bj, dan lengan pasien di atas kepalanyapinggang d a n duduk dengan punggunglurus. Kelenjar m a m a e kiri u m u m n y a se-dikit lebih rendah daripada kanan d a nputing susu menunjuk k earah lateral ba-w a h . Perhatikan adanya asimetris, jaring-an parut dan perubahan lokal. Lakukaninspeksi pada setiap puting susu danareola d e n g a n k e l e n j a r s e k r e t o r i s n y ayang khusus (Gambar 9.2). S e k a r a n g , l a k u k a n i n s p e k s i kuUt se-kitar kelenjar mamae u n t u k m e h h a t a d a -nya kelainan bentuk. Beberapa tindakanakan membantu bila timbul keraguan.Suruh pasien meletakkan tangannyapada bagian belakang kepala atau m e m -bungkuk k e depan sampai kelenjar m a -mae tergantung bebas. Bila anda mencu-rigai a d a n y a s u a t u m a s s a p a d a o b s e r v a s iini, anda juga dapat menggerakkan p u -ting susu, mengangkat atau menekan ke-lenjar mamae dengan tangan anda untukm e n u n j u k k a n a d a n y a dimpling p a d a k u -lit (Gambar 9.3). Mintalah pasien andauntuk menggenggam kedua tangannya diatas kepala d a n\" m e n a r i k n y a \" . T i n d a k a nini akan m e m b a n t u m e n u n j u k k a n ada-nya dimpling d a n perubahan-perubahanpada k u l i t . A k h i r n y a , p e r h a t i k a n d a e r a htepat d ibawah insersio m . pectorahs ma-j o r u n t u k m e h h a t a d a n y a pembesarankelenjar limfe yang nyata.Palpasi Gambar 9.3. Pengangkatan kelenjar mamae Bila pasien mengeluh ada benjolan, memperlihatkan adanya dimpling (cekungan) karena karsinoma yang melekat pada kulit disuruh dia menemukannya untuk anda. atasnya.P a l p a s i l a h d a n t e n t u k a n lokasinya. S e k a -r a n g t e n t u k a n ukuran, konsistensi, d a na d a a t a u t i d a k a d a n y a nyeri. M a s s a y a n gterfiksasi lebih sering merupakan kega- Kelenjar Mamae dan Pembuluh Limfe 1 6 9

Palpasi Kelenjar MamaeGambar 9.4. Palpasi keempat kuadran dengan ujung-ujung jari dan dengan telapak tangan. Gambar 9.5. Palpasi bimanual pada kelenjar mamae. Cara ini terutama berguna untuk memeriksa daerah subareolar dan ekor kelenjar mamae. 170 Diagnosis Fisik

nasan. Tes fiksasi kulit dengan melaku- kan tangan k e bawah, kelenjar hmfekan imobilisasi massa dengan satu t a - akan ditemukan dengan mudah. Seka-ngan dan mencubit kulit d i atasnya de- rang letakkan ibu jari anda pada aksilangan tangan lain. Bila kulit terfiksasi, dan tekan pada kaput humeri untuk me-anda tidak dapat menggerakkan kulit nemukan kelenjar limfe lainnya (Gambardi atas massa dengan bebas. Kanker juga 9.6).dapat menyebar k e m .pectoralis majoryang letaknya dalam. Suruh pasien me- Tekstur kelenjar mamae tiap pasienletakkan tangannya pada pinggang dan berbeda-beda. Kelenjar mamae bersifatdorong k e dalam. Tindakan ini mene- kelenjar dan disokong oleh stroma fibro-gangkan m . pectorahs, d a nmassa yang sa b e r c a m p u r l e m a k . J a r i n g a n kelenjar-menginvasinya akan menjadi i m o b i l sela- nya berbenjol-benjol d a n seperti karetma anda melakukan palpasi (Gambar sedangkan stroma fibrosa keras. Per-9.4). bandingan relatif unsur-unsur tersebut menentukan konsistensi kelenjar mamae Gunakan cara yang sama u n t u k pa- (Tabel 9.1).sien yang tidak m e m p u n y a i keluhan. Per-tama-tama, lakukan palpasi seluruh ke- Tabel 9.1. Pemeriksaan Kelenjar Mamaelenjar mamae dengan telapak tangananda, tekan dan gerakkan secara mehng- Inspeksikar. Kelenjar mamae yang sangat besar Simetri, jaringan parut, massapahng baik diperiksa dengan posisi tidur Perubahan pada kulit dan dimpling (ce-tanpa bantal d a n lengan d i atas kepala. kungan)U n t u k memeriksa jaringan sekitar din- Retraksi puting dan pergetahanding dada, anda dapat m e n y u r u h pasiensedikit berguling sehingga kelenjar Palpasimamae yang diperiksa terletak pahng Seluruh kelenjar mamae dengan telapak ta-tinggi. Kemudian, secara sistematik pe- nganriksalah setiap kuadran dengan kedua ta- Masing-masing kuadran dengan ujung jaringan, a k h i r i p a d a e k o r k e l e n j a r m a m a e . Ekor kelenjar mamae dan aksilaLakukan palpasi di bawah areola dan pu- Periksalah puting untuk melihat adanyating susu d a n perhatikan dengan seksa- pergetahanma kemungkinan adanya pergetahan(Gambar 9.5). Penemuan-penemuan Lazim dan Teknik Khusus Akhirnya, periksa kedua aksUa. S u -ruh pasien mengangkat lengannya sampai Inspeksike atas kepalanya. Letakkan ujung jari R e t r a k s i puting susu b i l a b i l a t e r a ltangan kanan anda pada aksila kiri (dansebaliknya u n t u k sisi lainnya). Sekarang dan terjadi seumur hidup, tidak penting.turunkan tangannya k e bawah d a n le- Retraksi unilateral d a nbaru terjadi me-takkan lengan bawahnya d i atas lengan nunjukkan adanya suatu peradanganbawah anda. Tindakan ini memungkin- atau keganasan (Gambar 9.7). Lesi padakan melakukan palpasi jauh k e dalam puting susu yang bersifat kering, ekse-aksila. Bila anda menekan dinding dada matosa merupakan tanda khas penyakitdan dengan perlahan-lahan menggerak- Paget, s u a t u k a r s i n o m a s u p e r f i s i a l k e l e n - jar mamae yang t u m b u h lambat. Kelenjar Mamae dan Pembuluh Limfe 1 7 1

Areola mengandung kelenjar sebasea Penemuan-penemuan Lazimkhusus yang dapat menderita gangguanyang sama seperti kelenjar di tempat lain Gambar 9.7. Puting kiri tertarik ke dalam, kar-- kista retensi d a npernanahan. Areola sinoma, dan tempat biopsi pada kuadran me-pada wanita yang belum pernah melahir- dial atas.kan (nulipara) berwarna dadu. Warna inimenjadi coklat pada kehamilan pertama Gambar 9.8. Peau d'orange (kulit jeruk) dan re-dan terus menetap. Penyakit Addison traksi puting. Perubahan pada kulit disebabkanmenyebabkan hiperpigmentasi pada oleh terserangnya saluran lim fe.areola dan lipatan palmar serta ruas jari. Gambar 9.9. Puting susu tambahan (supernu- Daerah-daerah dengan kulit tegang merary nipples).setempat dengan pori-pcri yang menyo- nya. Pemberian estrogen pada pria m e -lok dinamakan peau d'orange (kulit je- nyebabkan ginekomastia. Obat-obat ter-r u k ) (Gambar 9.8). I n i h a m p i r selalu ber- tentu yang secara kimia mirip estrogenarti suatu keganasan. Bertambah jelas-n y a garis-garis kulit i n i disebabkan olehinvasi langsung kulit oleh kanker atausumbatan saluran hmfe kuht. Pelebaranvena superfisial pada kedua kelenjar ma-mae ditemukan pada kehamilan ataulaktasi. Ini merupakan tanda yang m e m -bahayakan bila bersifat unilateral. Karsi-noma membutuhkan peningkatan ahrandarah —karena itu, pelebaran pembuluhvena d a npenggunaan fotografi inframe-rah dan termografi dapat dipakai sebagaicara u n t u k diagnosis.Puting susu tambahan (supernumera-ry nipples) s e r i n g d i t e m u k a n p a d a p r i adan wanita. Mereka ditemukan sepan-jang garis m a m a e yang berjalan dari per-tengahan aksila k e umbilikus. Keadaanini hanya mengganggu secara k o s m e t i k(Gambar 9.9).Kelenjar mamae pria tidak kebal ter-hadap penyakit. Ginekomastia merupa-kan perkembangan berlebihan kelenjarmamae pria (Gambar 9.10). Hal ini d i -sebabkan oleh berbagai gangguan, semua-nya menyebabkan perubahan hormonal.Pada pria gemuk, ginekomastia disimu-lasi oleh lemak. Palpasi yang tehti da-pat membedakan jaringan adiposadengan hipertrofi kelenjar yang sebenar-172 Diagnosis Fisik

menyebabkan ginekomastia pada bebe-rapa pria - misalnya, digoksin d a n spi- 1ronolakton. Koriokarsinoma testis yangmemproduksi korionik gonadotropin se-cara berlebihan karena alasan tertentumenyebabkan ginekomastia. Sirosis hatidengan gangguan pemecahan estrogenyarg normal ada d i dalam sirkulasi me-nyebabkan tercapainya konsentrasiestrogen yang relatif tinggi untuk m e -rangsang kelenjar mamae. Ginekomastiaunilateral sering ditemukan pada remajaputra dalam masa pubertas. Ginekomas-tia merupakan salah satu tanda sindromKhnefelter. Gambar 9.10. Ginekomastia.Bila anda menemukan ginekomastiapada pria, pemeriksaan belum lengkapbila anda tidak menanyakan dengan teh-ti obat yang pernah dimakan, memerik-sa h a t i d a n testisnya.Palpasi Gambar 9.11. Massa yang terfiksasi karena \"scirrhous carcinoma\". Kanker kelenjar mamae konsistensi-nya keras. Sermg pinggir-pinggirnya me- di antara jari-jari anda, ia segera meng-nyebar k e jaringan normal (pengertian gehncir pergi.bahwa kanker seperti kepiting berlaku d isini). Kanker kelenjar mamae yang kecil Seperti jaringan kelenjar eksokrindan masih dini dapat disimulasi dengan lain, obstruksi pada duktus akan menye-meraba bentuk seperti kelereng d i atas babkan kista retensi. Kista kelenjarmeja yang keras melalui bantal halus mamae seperti ini ukuraimya berbeda-atau sehmut tebal (Gambar 9.11 dan beda, memberikan transiluminasi positif9.12). dan konsistensinya kistik. Penyakit fibrokistik pahng sering ter-jadi pada wanita berusia 30—50 tahundan mungkin bersifat lokal atau difus.Fibrokistik disebabkan oleh prohferasidiskonyugasi kelenjar dan jaringan fibro-sa d a npada palpasi m i r i p sekali dengankeganasan. Fibroadenoma merupakanbenjolan kecil d a nsangat keras dan ter-jadi pada wanita muda. Yang pahng khasadalah sifatnya yang sukar ditangkap. Pa-da saat anda merasakan adanya benjolan Kelenjar Mamae dan Pern buluh L imfe 173

lenjar mamae wanita, maka dapat pula mengalami karsinoma. PEMBULUH LIMFE Tinjauan Umum Kita telah membicarakan beberapa pembuluh limfe danakan membahasnya kembah bila kita membicarakan daerah- daerah anatomi khusus lainnya. Tetapi, akan bermanfaat bila kita meninjau be- berapa gambaran u m u m pemeriksaan pembuluh hmfe dan penyakit-penyakit yang lazim menyerangnya. Pertimbangan AnatomikGambar 9.12. Karsinoma lanjut yang telah ber- Ada beberapa kelenjar hmfe regio-ulkus dan tumbuh cepat seperti jamur. nal yang mudah diperiksa. Ini mehputi kelenjar hmfe pada leher, aksila, d a n Bila pasien mengeluh mengeluh m e - inguinal. Kelenjar hmfe yang kecil, t i -ngeluarkan getah dari puting susu, siap- dak terfiksasi, lunak biasanya ditemukankan sediaan hapus untuk pewarnaan pada trigonum-trigonum leher d a n padaGram dan pemeriksaan sitologik. Dengan hampir setiap inguinal orang dewasa. Ke-pemeriksasn yang tehti, anda seharus- dua daerah i n i mengahrkan hmfe darinya dapat mengetahui dari kuadran m a - struktur-struktur yang sering terinfeksina getah i t u berasal. Karena duktus se- atau bertanggung jawab untuk meng-perti jari-jari roda, pergetahan dari k e - ahrkan hmfe dari jaringan yang merupa-lenjar mamae kanan pada j a m 10 menun- kan sasaran berbagai pemaparan d a n pe-jukkan gangguan pada kuadran lateral rangsangan.atas, d a n seterusnya. Papiloma intra-duktus sering mengeluarkan darah merah Kelenjar limfe supratroklearis perluterang, karsinoma mengeluarkan cairanyang sangat jernih, abses mengeluarkan dicari. U n t u k menemukannya, rabalahcairan purulen, galaktokel mengeluarkancahan opalesen (berubah-ubah warna- kondilus mediahs humerus d iantara ibunya), d a n kista retensi mengeluarkan jari d a n jari telunjuk anda. K e m u d i a npergetahan serosa berwarna kuning. bergeraklah k eatas (proksimal) dari t e m - Kelenjar mamae pria mengandungunsur-unsur dasar yang sama seperti k e - pat tersebxit. Bila kelenjar ini membesar, ia akan teraba d i dalam jaringan pada 5 c m pertama dari kondilus medialis humerus. Tempat lain yang kelenjar hmfenya kadang-kadang membesar adalah pada artikulasio sakroiliaka. Empat atau lima kelenjar hmfe kadang-kadang teraba pada kedua sisi (Tabel 9.2).174 Diagnosis Fisik

Tabel 9.2. Pemeriksaan Sistem Pembuluh Limfe agak nyeri. Jika kronis, tidak nyeri. Sa- luran limfe yang tidak adasecara konge-Inspeksi nital disebut \"penyakit Milroy\", yang Leher, ruang suprakiavikular, aksila menyerang satu atau d u a tungkai d a n terutama dijumpai pada wanita. Penya-Palpasi kit i n i biasanya menjadi jelas pada puber- Submandibula tas. Rantai kelenjar servikal anterior dan pos- terior Meskipun pada tulisan ini kita mem- Aksila bicarakan p e m b u l u h h m f e m e n u r u t dae- Kelenjar limfe inguinal dan lien rah anatominya, anda harus menganggap- nya sebagai suatu sistem bila anda me-Perhatikan dan hubungkan nemukan satu bagian yang abnormal. Fiksasi, tekstur Maka, bila anda menemukan adanya h m - Kelainan yang berhubungan fadenopati d i m a n a saja, periksalah se- Tanda-tanda tumor, perdarahan, atau in- mua daerah yang mengandung kelenjar feksi hmfe, lien, d a n daerah-daerah d i mana manifestasi gangguan leukosit, trombosit Penemuan-penemuan Lazim dan eritrosit pahng sering dijumpai. Perbedaan antara kelenjar limfe yang Ingatlah bahwa kelenjar hmfe merupa-membesar tetapi fungsinya normal d a n kan bagian sistem hematopoietik dan re-yang membesar akibat suatu kelainan, tikuloendotelial.sulit diuraikan. Pada u m u m n y a , kelenjarlimfe yang nyeri berisi sel leukosit p o - Infeksi, leukemia, hmfoma, d a n pe-limorfonuklear pada infeksi. Kelenjar nyakit-penyakit lain merangsang dan me-limfe yang keras seperti batu disebabkan libatkan sistem ini. Bila anda menemu-oleh infiltrasi sel-sel ganas. Kelenjar l i m - kan adanya hmfadenopati difus, carilahfe yang keras seperti karet dan bersatu, adanya splenomegah. Ingatlah bahwabiasanya dijumpai pada hmfoma. Ingat- gangguan sistem retikuloendoteliald a nlah kembah pelajaran patologi bahwa ja- hematopoietik seringkali menyebabkanringan hmfomatosa khas menyebar k e komplikasi perdarahan, infeksi, anemialuar kapsul kelenjar limfe; maka, cende- atau masalah-masalah lain yang berhu-rung menyatu. bungan dengan gangguan fungsi eritro- Pembuluh hmfe dapat terserang pe- sit, leukosit atau trombosit. Bila disertain y a k i t d im a n a saja. Seluruh kulit me- limfadenopati, pikirkanlah adanya gang-ngandung pembuluh hmfe. Jika mera- guan d iatas. Periksalah kulit dan daerahdang, terhhat sebagai garis m e r a h terang. lain untuk mencari tanda-tanda keterli-Garis ini biasanya berjalan memanjang batan langsung atau komplikasi infeksi.dan akan paralel dengan ekstremitas atau Carilah tanda-tanda perdarahan atau ren-mengikuti pola aliran hmfe yang jelas. dahnya jumlah trombosit, petekia d a nGaris ini terasa panas bila diraba dan sa- ekimosis, atau perdarahan lambung he-ngat nyeri pada lunfadenitis. Bila saluran bat. Periksalah daerah lain yang mung-utamanya tersumbat, cairan jaringan ber- kin terhbat, nyeri tekan sternal, dan hi-k u m p u l sampai tempat sumbatan sebagai pertrofi gusi pada beberapa leukemia.edema yang jelas. Jika akut, akan terasa K e l e n j a r M a m a e dan Pembuluh Limfe 175