KERACUNAN INSEKTISIDA 1033 Program Pascasarjana Universitas Diponegoro Konsentrasi Caldas E D , Rebelo FM, Heliodoro VO, Magalhaes A F A , Rebelo Kesehatan Lingkungan Industri, Universitas Diponegoro; RM. Poisonings with pesticides in the Federal District of 2008. Brazil. Clinical Toxicology 2008; 46:1058-63.Stevens RC, Suzuki SM, Cole TB, Park SS, Richter RJ, Furlong CE. Engineered recombinant human paraoxonase 1 (rHuPONl) Mokhlesi B, Leikin JB, Murray P, Corbridge T C . Adult Toxicology purified from Escherichia coli protects against organophos- in Critical Care* Part I I : Specific Poisonings. Chest. 2003; phate poisoning. P N A S 2008; 105(35):l-5. 123:897-922.Chang SS, Sterne JAC, Lu T H , Gunnell D. 'Hidden' suicides amongst deaths certified as undetermined intent, accident by Antonijevic B, Stojiljkovic MP. Unequal Efficacy of Pyridinium pesticide poisoning and accident by suffocation in Taiwan. Oximes in Acute Organophosphate Poisoning. CM&R 2007; Soc Psychiat Epidemiol 2010; 45:143-52. 5(l):71-82.Rushton L, Mann V. Pesticide-related illness reported to and diagnosed in Primary Care:implications for surveillance of Dawson A H , Eddleston M, Senarathna L, et al. Acute human lethal environmental causes of ill-health. B M C 2009; 9:219. toxicity of agricultural pesficides: a prospective cohort study.Rao CS, Venkateswarlu V, Surender T, Eddleston M, Buckley PLoS Med 2010; 7:1-11. N A . Pesticide poisoning in south India: opportunities for prevention and improved medical management. Tropical Ahmadi A, Pakravan N, Ghazizadeh Z. Pattern of acute food, drug, Medicine and International Health 2005; 10(6):581-8. and chemical poisoning in Sari City, Northern Iran. HumanPibiri F, Kozikowski AP, Pinna G , et al. The combination of and Experimental Toxicology 2010; 29(9):731-8. huperzine A and imidazenil is an effective strategy to prevent diisopropyl fluorophosphate toxicity in mice. P N A S 2008; Albuquerque E X , Pereira E F R , Aracava Y , et al. Effective 105(37):14169-74. countermeasure against poisoning by organophosphorusOlsen RW. Picrotoxin-like channel blockers of G A B A receptors. insecficides and nerve agents. P N A S 2006; 103(35):13220-25. P N A S 2006; 103(16):6081-2.Sosan MB, Akingbohungbe A E , Durosinmi MA. Erythrocyte cholinesterase enzyme activity and hemoglobin values in Cacao Farmers of Southwestern Nigeria as related to insecticide exposure. Archives of Environmental & Occupational Health. 2010; 65(l):l-8.Mutlu M C A , Karakas T, M K, E E. Pattern of pediatric poisoning in the east Karadeniz region between 2002 and 2006: increased suicide poisoning. Human and Experimental Toxicology 2010; 29(2):131-6.Eddleston M, Karalliedde L, Buckley N, et al. Pesticide poisoning in the developing world —a minimum pesticides list. Lancet 2002; 360:1162-7.Sirisoma NS, Ikeda T, Narahashi T, Casida JE. a-Thujone (the active component of absinthe): g-Aminobutyric acid type A receptor modulation and metabolic detoxification. PNAS 2000; 97(8):3827.Kamanyire R, Karalliedde L. Organophosphate toxicity and occupational exposure. Occupahonal Medicine 2004; 54:69- 75.Huang YJ, Huang Y, Baldassarre H , et al. Recombinant human butyryicholinesterase from milk of transgenic animals to protect against organophosphate poisoning. P N A S 2007; 104(34):13603-8.Josef G Thundiyil, Judy Stober, Besbelli N , Pronczuk J. Acute pesticide poisoning: a proposed classification tool. Bulletin of the World Health Organization 2008; 86:205-9.Forda K A , Casidaa JE, Chandranb D, et al. Neonicotinoid insecticides induce salicylateassociated plant defense responses. P N A S 2010; 107(41):17527-32.Eddleston M, Eyer P, Worek F, et al. Pralidoxime in acute organophosphorus insecticide poisoning-a randomised controlled trial. PLoS 2009; 6(6):el000.Eddleston M. Relationship between blood alcohol concentrafion on admission and outcome in dimethoate organophosphorus self-poisoning. Br J Clin Pharmacol 2009; 68(6):916-9.Dong Haur Phua, Chung Chi Lin, Li M. Neonicotinoid insecficides: an emerging cause of acute pesticide poisoning. Clinical Toxicology 2009; 47:336-41.Coggon D. Work with pesticides and organophosphate sheep dips. Occup Med 2002; 52(8):467-70.Beseler C L , Stallones L, Hoppin JA, et al. Depression and Pesficide Exposures among Private Pesticide Applicators Enrolled in the Agricultural Health Study. Environ Health Perspect 2008; 116:1713-19.
138KERACUNAN JENGKOL Rudi WisaksanaPENDAHULUAN jengkol. Kombinasi faktor prediktor pada biji jengkol dan inang menentukan kejadian keracunan jengkol. FaktorKeracunan jengkol atau yang disebut sebagai JenkoUsm biji jengkol yang pernah diteliti adalah jumlah jengkoli'jengkoleun' dalam bahasa sunda), merupakan keracunan yang dikonsumsi, maturitas, dan proses pengolahannya.makanan yang sering terjadi di daerah tropik terutama Sedangkan faktor inang adalah tingkat hidrasi dan faktorpada daerah dengan penduduk yang mengemari jengkol individual lain yang belum banyak diketahui. Keracunansebagai makanan tradisional. Petugas kesehatan yang jengkol terutama terjadi saat proses eliminasi asambertugas di tempat-tempat tersebut harus waspada ter- jengkolat melalui ginjal. Tingginya konsentrasi asamhadap kemungkinan keracunanjengkol sebagai salah satu jengkolat pada urin, pH urine, serta faktor-faktor spesifikpenyebab obstruksi saluran kencing dan gagal ginjal serta inang pada saluran kencing dapat menjadi predisposisimelalukan upaya-upaya pendidikan kesehatan masyarakat pembentukan kristal asam jengkolat yang menyebabkanuntuk mencegah kejadian keracunan jengkol terutama gejala keracunan jengkol.\"yang berat. Asam jengkolat menyebabkan gangguan ginjal akibatDEFINISI iritasi mekanik dari kristal asam jengkolat pada tubulus ginjal dan saluran kencing. Kristal asam jengkolat mudahKeracunanjengkol diakibatkan memakan asam jengkolat terbentuk pada urine dengan pH asam yang mengandungIJengkolic acid) yang terdapat pada biji Jengkol.^ asam jengkolat. Asam jengkolat lebih mudah larut pada urin yang basa. Peningkatan pH urine dari 5 ke 7,4 akanEPIDEMIOLOGI meningkatkan solubilitas asam jengkolat hingga 43%, sedangkan pada pH 8,1 solubilitasnya dapat mencapatWalaupun kejadian keracunanjengkol cukup sering terjadi, 92%. Penelitian in vitro menemukan bahwa pembentukantetapi tidak banyak dilaporkan. Keracunanjengkol hanya kristal asam jengkolat memerlukan waktu karena terbentukterjadi pada daerah tertentu yang penduduknya banyak setelah larutan asam jengkolat didiamkan semalam padamengonsumsi jengkol. Jengkol dikonsumsi di daerah suhu kamar\"Asia Tenggara termasuk Indonesia. Di Malaysia jengkoldisebut sebagai yiniking atau yi-ring; di Thailand disebut Penelitian histopathologis pada ginjal binatangma-niang, cha-niang, niang kraniang atau niang-yai; di percobaan menemukan bahwa kristal-kristal asamKamboja dikenal sebagai krakos dan di Burma dikenal jengkolat menyebabkan nekrosis tubular akut. Satu-sebagai danyin-ttiee.^'^ satunya penelitian pada manusia menemukan edema ginjal dengan nekrosis kortikal, pembengkakan epitel tubular, sebukan lekosit pada glomerulus, dan perdarahan akut pada jaringan perirenal.\"^PATOGENESIS GEJALA DAN TANDAKeracunan jengkol tidak selalu terjadi pada konsumsi Gejala dan tanda keracunan jengkol telah lama diketahui masyarakat lokal yang sering mengonsumsi jengkol. 1034
KERACUNAN JENGKOL 1035Keracunanjengkol dapat terjadi ketika seseorang pertama pada jengkol muda yang dikonsumsi secara mentah.kali mengonsumsi jengkol dan tidak terjadi pada konsumsi Jengkol mempunyai nilai nutrisi yang tinggi. Jengkolberikutnya, tetapi dapat juga terjadi pada penderita mengandung protein, karbohidrat, vitamin 81, B2, asamyang sebelumnya pernah mengonsumsi jengkol tanpa folat serta beberapa mineral termasuk besi, kalsium danmengalami gejala. Ketika beberapa orang menyantap fosfat. Delapan belas asam amino termasuk 8 asam aminojengkol bersama-sama, tidak semua orang mengalami esensial terdapat pada jengkol. Jengkol juga kadang-keracunanjengkol.\" kadang digunakan untuk pengobatan penyakit kencing manis pada pengobatan tradisional.\" Keracunanjengkol biasa terjadi setelah 2 - 12 jammengonsumsi jengkol dengan gejala dan tanda yang Asam jengkolat (Jengkolic acid) yang menyebabkanbervariasi ringan hingga berat dari mikrohematuria keracunanjengkol terkandung dengan kadar 1.6 gram perasimptomatik, kolik ringan pada abdomen, rasa mual, 100 gram jengkol atau sekitar 1-2 % dari berat jengkol.muntah, diare, konstipasi, disuria hingga hematuria Asam jengkolat terutama terdapat dalam bentuk bebasmasif, nyeri pinggang atau suprapubis yang hebat dan sebanyak 93% dan sisanya terikat dengan protein. Jengkololigoanuria serta gagal ginjal akut. Penelitian selama yang muda lebih banyak mengandung asam jengkolat2 tahun di Thailand menemukan 22 kasus keracunan daripada jengkol yang lebih tua. Menurunkan kadar asamjengkol dengan gejala sebagian besar adalah nyeri perut, jengkolat bebas dengan cara merebus dengan larutan 5%disuria, anuria, dan hipertensi, sedangkan pemeriksaan HCI atau 5% NaHCOj diketahui dapat mengurangi kejadianlaboratorium mendapatkan gagal ginjal, hematuria, dan keracunanjengkol.\"proteinuria sebagai temuan utama.\" DIAGNOSISETiOLOGI Diagnosis keracunan jengkol mudah ditegakkan dariBiji jengkol didapat dari pohon jengkol {Pithecellobium anamnesis riwayat konsumsi jengkol sebelumnya danjiringa). Jengkol termasuk dalam keluarga leguminosae. bau jengkol yang khas pada napas dan urin penderita.Pohon jengkol yang tingginya dapat mencapai 25 meter Pemeriksaan fisik menemukan tanda-tanda obstruksibanyak tumbuh di daerah Asia Tenggara termasuk saluran kencing dan pemeriksaan laboratorium dapatIndonesia. Biji jengkol, yang pada beberapa daerah di menemukan kristal-kristal asam jengkolat yang berbentukIndonesia disebut juga sebagai Jiring, berbentuk bulat lebar seperti jarum.^dengan diameter 3-3,5 cm dan tebal 1,5-2 cm; berwarnacoklat kemerahan dan mempunyai bau khas yang dapat KLASIFIKASItercium bila biji jengkol ini dimakan\" (Gambar 1). Berdasarkan berat ringannya penyakit, keracunanjengkol Jengkol dimasak menjadi berbagai macam olahan dapat digolongkan dalam 2 kelompok: (1) Keracunandengan cara direbus, digoreng, dibakar atau dimakan jengkol ringan, penderita mengeluh nyeri spasmosdiksecara mentah. Keracunan Jengkol lebih sering terjadi pada pinggang dan daerah suprapubis yang hilang sendiri dalam waktu 1 atau 2 hari dan penderita jarang memerlukan pertolongan medis. (2) Keracunan jengkol berat, penderita mengeluh nyeri kolik yang hebat pada abdomen disertai dengan muntah, diare, disuria dan oliguria.\"Gambar 1. Buah jengkol PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan keracunanjengkol seluruhnya bertujuan membuang kristal asam jengkolat. Hidrasi yang agresif, dan alkalinisasi urin dengan mengunakan sodium bikarbonat akan meningkatkan solubilitas asam jengkolat. Peningkatan aliran urin dengan hidrasi dan diuretik diperlukan untuk membuang endapan asam jengkolat. Dialisis diperlukan pada kasus-kasus yang berat. Pada
1036 TOKSIKOLOGIbeberapa kasus dengan anuria yang tidak beresponsterhadap pengobatan konservatif, intervensi bedahdengan pemasangan sfeA7f pada ureter kadang diperlukan.Setelah obstruksi teratasi dan jumlah aliran urine cukup,penderita akan membaik tanpa gejala sisa.^KOMPLIKASIKomplikasi keracunan jengkol terjadi pada keracunanjengkol berat dengan bentuk nefropati obstruktif akibatendapan kristal asam jengkolat. Gagal ginjal akut dapatterjadi dengan semua komplikasi termasuk asidosismetabolik. Hidronefrosis akibat obstruksi saluran kemihjuga dapat ditemukan.*PENCEGAHANApabila konsumsi jengkol tidak dapat dihindari, makakejadian keracunan jengkol dapat diturunkan denganmenurunkan kadar asam jengkolat bebas dalam jengkol,misalnya dengan cara menghindari jengkol yang masihmuda dan mengolahnya terlebih dahulu.\"PROGNOSISKeracunan jengkol ringan mempunyai prognosis yangbaik, gejala dan tanda ini akan menghilang sendiri dalamwaktu 1 atau 2 hari dan penderita jarang memerlukanpertolongan medis. Keracunanjengkol berat mempunyaiangka mortalitas hingga 6%, sebagian besar membaikdengan terapi dini yang agresif. Keracunanjengkol sebagaifaktor etiologi gagal ginjal kronik belum banyak diketahui,tetapi beberapa penelitian menemukan asam jengkolatpada inti dari batu saluran kemih.\"REFERENSIAhmad G. Djengkol bean nephrology: an update. Nephrology 2003; 8(Suppl):A10.Vachanichsanong P, Lebel L. Djenkol beans as a cause of hematuria in children. Nephron 1997; 76:39-42.Segasothy M, Swaminathan M, Kong N C , et al. Djenkol bean poisoning (djenkolism): an unusual cause of acute renal failure. A m J Kidney Dis 1995; 25:63-6.Eiam-ong S, Sitprija V. Tropical plant-associated nephropathy. Nephrology 1998; 4:313-9.K i r d u d o m P. Studies on the toxicity of niang bean and the pathology in experimental animals. Thai. J. Pharm. Sci. 1997; 2: 777-89.Wong JS, Ong T A , Chia H H , Tan C. Acute renal failure following jering bean ingestion. Asian J Surg 2007; 1:80-1.H'ng PK, Nayar SK, Lau W M , et al. Acute renal failure following jering ingestion. Singapore Med J1991; 32:148-9.
139KERACUNAN ALKOHOL I Ketut Agus SomiaPENDAHULUAN individu yang memiliki penyakit dasar (seperti gangguan ginjal atau hati), dimana pada kadar yang rendah dapatAlkohol merupakan zat kimia yang banyak beredar dan menyebabkan keracunan berat. Intensitas keracunanmudah ditemukan di tengah-tengah masyarakat sebagai berkurang sesuai dengan waktu, pengaruhnya berkurangproduk minuman, obat-obatan, bahan-bahan rumah dan hilang setelah dieliminasi, dan sembuh sempurna bilatangga dan industri. Keracunan alkohol biasanya terjadi tidak terjadi kerusakan jaringan atau komplikasi.^^akibat penyalahgunaan minuman yang mengandungalkohol atau pada populasi tertentu terjadi akibat ETIOLOGIminum produk-produk rumah tangga atau industri yangmengandung alkohol. Penyalahgunaan minuman yang Jenis-jenis alkohol yang dapat menyebabkan keracunanmengandung alkohol merupakan masalah kesehatan adalah:^'^global yang berdampak terhadap kesehatan individu dansosial. W H O memperkirakan penyalahgunaan minuman Etanolyang mengandung alkohol menyebabkan 2.5 jutakematian setiap tahun di seluruh dunia.^ Penyalahgunaan Etanol (etil etanol, CHj-CH^-OH) merupakan hidrokarbonalkohol yang menyebabkan keracunan, sering disertai dengan berat molekul rendah yang berasal dari fermentasidengan perilaku yang berisiko, seperti misalnya aktivitas gula. Etanol banyak beredar di masyarakat sebagaiseksual yang tidak aman, kecelakaan dan tindak kejahatan. minuman, ekstrak makanan, obat batuk dan pilek, sertaDampak dari perilaku tersebut dapat menimbulkan pembersih mulut.masalah kronik seperti kecacatan akibat kecelakaan atauinfeksi HIV, hepatitis B dan hepatitis C karena aktifitas Metanolseksual yang tidak aman.^ Metanol (metil alkohol, CH30H) merupakan jenis alkoholDEFINISI yang paling sederhana, sangat ringan, mudah menguap, tidak berwarna, mudah terbakar, bau khas sedikit lebihKeracunan alkohol merupakan konsekuensi yang bisa manis daripada etanol. Metanol digunakan untuk produk-diprediksi bila seseorang minum alkohol dalam volume produk industri dan juga sebagai campuran dengan etanolbesar dalam jangka waktu pendek. Keracunan alkohol untuk minuman keras tradisional. Produk- produk industrit e r c a t a t d a l a m International Classification of Disease ( I C D - yang memakai metanol adalah cairan pembersih mobil,10 pada F10.0) sebagai sindroma klinis, berupa kondisi pelarut cat, pembersih, parfum, bahan bakar mobil dantransient y a n g m e l i p u t i g a n g g u a n d e r a j a t k e s a d a r a n , produk industri lainnya.kognitif, persepsi, afektif atau tingkah laku, serta fungsidan respon psikofisiologis lainnya yang terjadi setelah Etilen Glikolpemakaian alkohol. Derajat berat keracunan akut ber-hubungan erat dengan kadar alkohol, kecuali pada Etilen glikol (C^HgO^) m e r u p a k a n l a r u t a n a l k o h o l p o l i h i d r i k yang tidak berwarna, tidak berbau dan terasa manis. Banyak digunakan dalam produk industri, pendingin mobil, cairan pemindah panas dan cairan pembersih rumah tangga. 1037
1038 TOKSIKOLOGIDietilen Glikol Keracunan etilen glikol, dietilen glikol, propilen glikolDietilen glikol merupakan jenis alkohol yang jernih, tidak dan isopropanol lebih j a r a n g dijumpai. The Americanberwarna, tidak berbau, higroskopis dan terasa manis. Association of Poison Control Centre melaporkan 5800Banyak digunakan untuk produk industri seperti minyak kasus keracunan etilen glikol pada tahun 1999, sekitar 600rem dan minyak pelumas. kasus (11%) terjadi pada anak-anak < 6 tahun dan sekitar 800 kasus (14%) terjadi pada anak berumur 6 - 1 9 tahun.Propilen glikol Keracunan dietilen glikol pertama kali dilaporkan padaPropilen glikol (C3H802 atau HO-CH2-CHOH-CH3) tidak tahun 1937 di Amerika Serikat, dan pernah terjadi wabahberwarna, tidak berbau, jernih, kental, terasa manis, keracunan di Cina, Haiti, India, Bangladesh dan Amerikahigroskopis, larut dengan air, aseton, dan kloroform. Latin. Total dari tahun 1997, 1999 dan 2004 dilaporkanBanyak dipakai sebagai pelarut obat intravena, oral dan terjadi hampir 27.000 paparan isopropanol, sepertigatopikal, sebagai anti dingin dan cairan hidraulik. Obat-obat terjadi pada anak-anak < 6 tahun. Prevalensi keracunanyang mengandung propilen glikol meliputi etomidate, propilen glikol tidak diketahui secara pasti, penelitian padaphenytoin, diazepam, lorazepam, phenobarbital, 21 pasien yang mendapat benzodiazepine di unit terapinitroglyserin, digoxin, hydralazine dan sulfamethoxazole- intensif dilaporkan terjadi 4 kasus (19%).\"trimethoprim. PATOFISIOLOGIIsoprophyl AlkoholIsopropil alkohol (isopropanol, 2-propanol, propan-2-ol) Absorpsi, Distribusi, Metabolism dan Eliminasibanyak digunakan pada berbagai produk industri, seperti Alkoholpembersih dan desinfektan. Sebagian besar keracunan alkohol terjadi setelah diminum, atau pada keracunan propilen glikol bisa terjadi setelahEPIDEMIOLOGI pemakaian secara intravena. Setelah diminum, absorpsi dengan cepat terjadi di saluran cerna. Setelah diabsorpsiDiperkirakan lebih dari 50% orang dewasa didunia minum volume distribusinya hampir sama dengan cairan tubuh,alkohol.\"^ Data prevalensi keracunan alkohol secara global konsentrasi puncak dalam darah tercapai dalam waktudan di Indonesia sulit ditemukan. Diantara semua jenis 30 - 60 menit. Secara bertahap metabolisme kemudianalkohol, keracunan akut etanol yang paling sering dirujuk terjadi di hati atau diekskresikan melalui ginjal.\" Volumeke unit gawat darurat. Di Australia dijumpai 29% kelompok distribusi, waktu paruh dan rute eliminasi alkohol setelahremaja dan dewasa minum etanol pada kadar yang diminum dapat dilihat pada tabel 1.menyebabkan keracunan. Sedangkan keracunan metanolbiasanya terjadi secara sporadis karena kecelakaan Proses oksidasi alkohol, pertama dikatalisa oleh enzimatau berupa wabah keracunan massal akibat meminum alkohol dehydrogenase (ADH) yang terdapat di hati. Prosesminuman keras opiosan tradisional yang berisi campuran ini merupakan tahap penting dalam biotransformasi:metanol dan etanol.\" Dari seluruh kasus keracunan di etanol menjadi asetaldehid, metanol menjadi formaldehid,RSUP Sanglah Denpasar Bali selama tahun 2009 dijumpai etilen glikol menjadi glikoaldehid, propilen glikol menjadi15,32% keracunan akut etanol dan 2,8% keracunan akut laktaldehid dan isopropanol menjadi aseton. Jalurmetanol. metabolisme beberapa jenis alkohol dapat dilihat pada gambar 1 dan 2.\"Tabel 1. Volume Distribusi, Waktu Paruh dan Rute Eliminasi Beberapa Jenis Alkohol/ Waktu paruh (jam) Rute eliminasi (%)Alkohol Volume distribusi (L/Kg) Tanpa etanol Dengan Hati Paru Ginjal etanolEtanol 0.5 2-6 95 2 3Metanol 0.6 - 0.7 14-30 -Etilen glikol 0.5-0.8 43-96 97 2.5 1Dietilen glikol 3-8 17-18Propilen glikol 0.5 4-6 80 - 20Isopropanol 0.5 1.4-3.3 ? 0.5 2.5 - 6.4 3 0 - 5 0 - 50 - 70 17 55-75 - 25-45 7 80-90 - 10-20
KERACUNAN ALKOHOL 1039 Etanol Metanol NAD' Etilne glikol NAD' ^^AD\" ADH NAD + l-T ADH NAD + i-r ADH NAD + H\" Formaldehyde Glycoaldehyde FMD ALDHAcetaldehyde Formic Acid Glycolic AcidALDH Acetic Acid V C O 2 + h^O Glyoxylic Acid a - hydroxy-p-Acetyl Co-A ketoadiapate Oxalic acid GlycineGambar 1. Jalur metabolisme etanol, metanol dan etilin glikol.^Metabolisme awal berbagai jenis alkohol difasilitasi oleh enzyme yang sama yaitu enzim alkohol dehidrogenase(ADH). Enzim langkah kedua berikutnya untuk setiap jenis alkohol tampak pada gambar Konversi asamformat menjadi CO^ dan H^O tergantung pada konsentrasi asam folat. Konversi asam glioksilat menjadi glisindifasilitasi oleh piridoksin. Sedangkan tiamin mempromosikan metabolism asam glikolat menjadi hidroksi Bketodiapat. ALDH: aldehyde dehydrogenase; FMD: formaldehyde dehydrogenaseIsopropanol Dietilen Propilen glikol ->. Methylglyoxal glikol D-Lactate ^.^AD^ ^^^-NAD' ^.^NAD' ADH ADH ^ ADH , ^ ^ ^ N A D + hr NAD + H\" ^ ^ N A D + I-r Acetone 2-hydroxyethoxy ^r acetaldehyde DL-lactaidehyde ALDH D-Lactate ALDH L-Lactate 2-hydroxyethoxy Acetic acid Pyruvate + CO GlucoseGambar 2. Jalur metabolisme isopropanol, dietil glikol dan propilen glikol.^Meskipun hasil metabolit toksik setiap jenis alkohol berbeda, tetapi metabolisme awal difasilitasi oleh enzymeyang sama yaitu enzim alkohol dehidrogenase (ADH). Enzim langkah kedua berikutnya untuk setiap jenis alkoholtampak pada gambar
1040 TOKSIKOLOGIPengaruh alkohol terhadap osmolalltas serum dan Metanolosmolalltas gap Gangguan utama keracunan metanol adalah padaOsmolalitas serum diukur dengan penurunan titik beku sistem syaraf pusat, nervus optikus dan basal ganglia.plasma (freezing point depression). Sedangkan perkiraan Asam format berperan menimbulkan toksisitas terhadaposmolalitas serum dapat dihitung dengan rumus sebagai mata dengan cara menghambat sitokrom oksidase diberikut:\"'^ nervus optikus sehingga mengganggu aliran axoplasma. Sedangkan zat yang berperan terhadap terjadinya asidosis Perkiraan osmolalitas serum = 2 X Na+ glukosa metabolik dan penurunan bikarbonat plasma adalah darah/18 + BUN/2,8 formaldehid, asam format dan asam laktat.^^ Osmolalitas gap = Osm (terukur) - Osm (dihitung) Etilen Glikol Asidosis metabolik dan disfungsi organ disebabkan olehOsmolalitas serum normal: 290 mOsm/KgH^O asam glikolat dan asam oksalat yang merupakan hasilOsmolalitas gap normal: < 10 metabolisme etilen glikol. Asam glikolatjuga mengganggu respirasi selular yang menyebabkan asidosis laktat. Akumulasi substansi dengan berat molekul rendah Penumpukan kalsium oksalat di ginjal, jantung, otakdalam serum, seperti alkohol akan meningkatkan osmola- dan paru akan menyebabkan gagal ginjal akut, disfungsilitas gap. Efek beberapa jenis alkohol pada osmolalitas miokardium, gangguan neurologis dan disfungsi paru-serum dapat dilihat pada tabel 2. Pada tabel tersebut, paru. Penumpukan kalsium oksalat di jaringan akantampak peningkatan osmolalitas serum metanol sebesar menyebabkan hipokalsemia yang bisa menganggu fungsi3.09 mOsm/L untuk setiap peningkatan 10 mg/dl kadar jantung dan menyebabkan hipotensi.^^^metanol dalam serum, dan peningkatan osmolalitas serumini lebih tingi diantara jenis alkohol yang lain.\" Dietilen Glikol Asidosis metabolik dan disfungsi organ disebabkan olehTabel 2. Pengaruh Alkohol Terhadap Osmolalitas Serum/ asam glikolat dan asam oksalat yang merupakan hasil dari pembentukan 2-hydroxyethoxyacetic acid (HEAA)Jenis alkohol Berat molekul A Osm serum dari metabolisme dietilen glikol. Mekanisme HEAA (mOsm/L) per 10 menyebabkan disfungsi selular masih belum jelas.^^Metanol 32.04 mg /dl A kadarEtanol 46.07 Propilen GlikolIsopropanolol 60.02 alkohol serum Asam laktat yang terbentuk pada metabolisme propilenEtilen glikol 62.07 3.09 glikol menyebabkan asidosis metabolik. Pasien-pasienPropilen glikol 76.09 2.12 dengan penyakit kritis dengan disfungsi hati dan ginjalDietilen glikol 106.12 1.66 berisiko tinggi mengalami keracunan oleh karena 1.60 penurunan metabolisme dan eliminasi propilen glikol.\"\"^^ 1.31 0.90 Isopropanol Isopropanol dimetabolisme menjadi aseton, namun asetonPENGARUH METABOLITTOKSIKSPESIFIKJENIS tidak dapat dioksidasi menjadi asam karboksilat sehinggaALKOHOL TERHADAP ORGAN SASARAN sangat jarang menyebabkan asidemia dan kurang toksik.^* Abnormalitas klinis dan laboratorium disebabkan olehEtanol pengaruh langsung isopropanol terhadap fungsi organ.\"Etanol berikatan dengan reseptor GABA (gamma-aminobutiryc acid) di sistem syaraf pusat yang GEJALA DAN TANDAmenyebabkan efek sedatif. Disamping itu etanoljuga menghambat reseptor N-methyl-D-Aspartat, Etanolmempengaruhi reseptor opioid, meningkatkan kerja sistem Berat ringannya gejala dan tanda klinis keracunandopamin, meningkatkan aksi serotonin dan meningkatkan etanol tergantung dari kadar etanol dalam minuman,kerja sistem neurokimia lainnya.^ Etanol juga memiliki efek jumlah etanol yang diminum, lama minum, berat badansekunder menghambat proses glukoneogenesis sehingga dan toleransi terhadap etanol.^ Gejala dan tanda klinismenyebabkan hipoglikemia yang terjadi 6 sampai 36 jam keracunan etanol bisa dilihat pada tabel 3.setelah diminum.
KERACUNAN ALKOHOL 1041Tabel 3. Gejala Klinis Utama Keracunan Akut Etanol Sesuai dengan Kadar Etanol Darah.'Gejala Kadar Etanol Darah < 50 mg/dl (10.9 mmol/l)Gangguan dalam melakukan tugas yang memerlukan keterampilan > 100 mg/dl (21.7 mmol/l)Banyak bicaraRelaksasi > 200 mg/dl (43.4 mmol/L)Gangguan persepsi terhadap lingkunganAtaksia > 400 mg/dl (86.8 mmol/l)Hiper refleksGangguan dalam mengambil keputusanKehilangan koordinasiPerubahan mood, personalitas, dan perilaku, nistagmusWaktu reaksi yang memanjangBicara kacauAmnesiaDiplopiaDisatriaHipotermiaMualMuntahDepresi pernapasanKomaMeninggalMetanol gejala dan tanda neurologis menjadi lebih jelas dan terjadiDosis toksis metanol berkisar antara 15-500 cc larutan defisit fokal neurologis. Gejala dan tanda kardiopulmoneryang mengandung metanol 40% sampai 60-600 cc meliputi sesak napas, hiperventilasi dan bisa dijumpaimetanol murni.\" Keracunan metanol diawali dengan tanda-tanda gagal jantung kongestif. Gagal ginjal akutmabuk ringan dan mengantuk. Kemudian diikuti oleh terjadi setelah 24-72 jam yang ditandai dengan oligouriafase laten (40 menit-72 jam) yang merupakan periode atau nonoligouria. Jarang terjadi gagal ginjal akut tanpatanpa gejala, akibat lambatnya produksi formaldehid dan adanya stigmata keracunan etilen glikol.^\"\"asam format. Fase ini kemudian diikuti oleh munculnyaasidosis metabolik, anion gap dan gangguan penglihatan. Dietilen GlikolGangguan penglihatan berupa pandangan kabur sampai Dosis toksis adalah 0.14 mg/KgBB, dan dosis letal 1 -1.63penurunan tajam penglihatan. Pada fase lanjut terjadi g/KgBB.\" Awitan gejala klinis terjadi 24 jam sampaikejang, koma dan kematian.\"^^Awitan keracunan metanol beberapa hari setelah minum. Gejala dan tanda klinislebih lambatjika pasien juga minum etanol secara ber- dapat dikelompokkan menjadi 3 fase. Fase pertamasamaan. Pada alkoholik yang minum berbagai jenis alkohol adalah gejala gastrointestinal (dapat berupa gangguanakan memberikan gambaran klinis yang tidak khas.^ hati dan pankreatitis), mabuk dan terjadinya asidosis metabolik. Fase kedua ditandai dengan asidosisEtilen Glikol metabolik yang berat dan gagal ginjal. Pada fase iniDosis toksis etilen glikol berkisar antara 10- 30 cc larutan bila tidak mendapat terapi suportif yang optimal dapatyang mengandung kadar etilen glikol 80-90%, sedangkan menyebabkan kematian. Fase ketiga terjadi berbagaidosis letal adalah 1.4-1.5 cc/Kg BB.^^ Awitan gejala dan gejala dan tanda neurologis.^^tanda klinis terjadi 30-60 menit setelah minum. Gejala dantanda klinis timbul lebih lambat bila pasien juga minum Propilen glikoletanol.\" Gejala dan tanda klinis terdiri dari 3 fase yaitu Dosis toksis berkisar antara 12-520 mg/dl, namunfase pertama terjadi abnormalitas neurologis, kemudian umumnya keracunan terjadi bila kadarnya > 100 mg/berturut-turut diikuti oleh disfungsi kardio-respirasi dl.\" Gejala dan tanda klinis keracunan propilen glikoldan disfungsi ginjal. Ketiga fase tersebut sering terjadi berkaitan dengan asidosis metabolik dan konsekuensinya.bersamaan.\"^°\" Spektrum klinis derajat keparahannya bervariasi, mulai dari abnormalitas metabolik ringan sampai dengan perburukan Abnormalitas neurologis diawali dengan kebingungan klinis.\"'^^-^^atau stupor Dalam waktu 12-24 Jam (bila tanpa etanol)
1042 TOKSIKOLOGIIsopropanol Etilen glikol: Indikator cepat untuk diagnosis adalahAwitan klinis biasanya terjadi 30-60 menit setelah peningkatan anion gap, asidosis metabolik, osmola-diminum, tetapi bisa terjadi dalam waktu 3-4 jam. Gejala litas gap, adanya hipokalsemia dan kristaluria.mabuk yang diikuti dengan disatria dan ataksia timbul bila Pemeriksaan kadar etilen glikol dalam serum untukminum isopropanol dalam kadar 50-100 mg/dl. Sedangkan memastikan diagnosis.\"^°^^lethargi dan koma terjadi bila minum melebihi 150 mg/dl. Propilen glikol: peningkatan anion gap, laktat serum,Depresi sistem kardiovaskular terjadi bila minum melebihi asidosis metabolik dan hiperosmolalitas.'^ Osmolalitas450 mg/dl. Kadang-kadang dijumpai hematemesis, edema serum yang meningkat segera menjadi normal, olehparu dan trakeobronkitis hemoragik.\"^* karena waktu paruh propilen glikol dalam darah yang sangat singkat setelah pemberian intravena. DiagnosisDIAGNOSIS keracunan dipastikan dengan pemeriksaan kadar propilen glikol serum. \"^\"^^Anamnesis Isopropanol: keton serum dan urin sering positifAnamnesis yang rinci perlu untuk mengetahui jumlah, meskipun pasien tidak mengalami asidosis metabolik.waktu dan jenis alkohol yang diminum, awitan gejala, Kadar keton serum 100 mg/dl atau lebih dapatriwayat pemakaian alkohol yang kronis dan episode menyebabkan peningkatan kadar kreatinin serum yangkeracunan berulang. Anamnesis spesifik sesuai dengan palsu. Sehingga kadar kreatinin serum yang tinggigejala dan tanda klinis keracunan spesifik jenis alkohol dengan kadar BUN dan pH yang normal, menunjukkanmasing-masing. Petunjuk diagnosis keracunan metanol kemungkinan asetonemia yang disebabkan olehadalah adanya keluhan gangguan penglihatan seperti minum isopropanol. Pemeriksaan kadar isopropanolberkabut atau buta.^Sedangkan keracunan propilen glikol serum untuk memastikan diagnosis.'*perlu dipikirkan bila terjadi gejala dan tanda keracunanyang tidak diketahui penyebabnya setelah pemberian obat DIAGNOSIS BANDINGintravena yang mengandung propilen glikol. Diagnosis banding yang perlu dipertimbangkan adalah:Pemeriksaan fisis ketoasidosis diabetik, koma hiperglikemia hiperosmolarPemeriksaan fisis perlu dilakukan berulang untuk memantau non ketotik, hipoglikemia, gagal ginjal akut, stroke,perubahan-perubahan spesifik yang berkaitan dengan perdarahan subaraknoid, meningoensefalitis, pankreatitiskeracunan masing - masing jenis alkohol. Petunjuk akut, keracunan obat trisiklik antidepresan, opioid,diagnosis keracunan metanol adalah dijumpai gambaran benzodiazepin dan barbiturat.^khas hiperemi diskus optikus dan edema peripapiler padapemeriksaan mata.' Pada keracunan isopropanol, tercium PENATALAKSANAANbau aseton yang khas, seperti bau buah.^* Sedangkan padakeracunan etilen glikol tidak tercium bau alkohol pada Penatalaksanaan Umumpasien dengan gambaran klinis keracunan yang berat.^\"^^ Penatalaksaan awal sama seperti keracunan akut atau keadaan gawat darurat yaitu secara simultan membebas-Laboratorium kan jalan napas, memeriksa dan menjaga pernapasanPemeriksaan laboratorium dasar meliputi pemeriksaan serta sirkulasi. Dekontaminasi untuk mencegah absorpsidarah lengkap, urinalisis dan kadar glukosa darah. alkohol, dilakukan dengan cara mengeluarkan alkohol dariPemeriksaan laboratorium tambahan untuk mengetahui saluran cerna melalui induksi muntah, kumbah lambungterjadinya kerusakan organ meliputi blood urea nitrogen dan pemberian arang aktif. Dekontaminasi efektif bilaserum, kreatinin serum, fungsi hati, analisa gas darah dilakukan segera, 30-60 menit setelah minum. Eliminasidan elektrolit serum.\"^ Beberapa gambaran laboratorium dilakukan dengan cara hemodialis pada keracunan akutspesifik pada beberapa jenis keracunan alkohol adalah: metanol, etilen glikol, dietilen glikol dan isopropanol yang berat.\" Terapi suportif dan komplikasi sesuai dengan Etanol: bisa terjadi peningkatan osmolalitas serum, abnormalitas klinis yang terjadi. asidosis laktat, dan hipoglikemia. Diagnosis pasti keracunan dipastikan dengan pemeriksaan kadar Penatalaksanaan Spesifik etanol dalam serum. Etanol Metanol: peningkatan osmolalitas serum, anion Obat spesifik untuk meningkatkan eliminasi etanol gap, asam laktat serum dan asidosis metabolik. dalam darah dan jaringan adalah metadoxine Diagnosis pasti dan pemantauan respon pengobatan berdasarkan pemeriksaan kadar metanol serum.\"'
KERACUNAN ALKOHOL 1043 (pyridoxol L-2 pyrrolidone-5-carboxilate). Dosis dan cara pemberian fomepizole lebih mudah dan m e t a d o x i n y a n g d i a n j u r k a n a d a l a h 3 0 0 - 9 0 0 nng efek samping lebih jarang terjadi. Fomepizole intravena dosis tunggal/ Pada kasus keracunan yang d i b e r i k a n d a n g a n d o s i s loading 15 m g / k g IV d i - berat, hemodialisis dilakukan untuk mempercepat ikuti dengan 10 mg/Kg setiap 12jam, penyesuaian eliminasi etanol/^ dosis dilakukan untuk hemodialisis atau setelah Penatalaksanaan suportif keracunan akut etanol t e r a p i l e b i h d a r i 2 hari.^21,22 meliputi pemberian dextrose 5% untuk mencegah Kelemahan etanol adalah penentuan dosis dan hipoglikemia/^ Pada keracunan berat dengan cara pemberian yang lebih sulit dan kadar yang ketoasidosis, pemberian dextrose 5% juga dapat sesuai untuk setiap pasien sulit dijaga sehingga mengkoreksi asidosis dengan memperbaiki rasio perlu pemeriksaan kadar etanol serum dan betahidroksibutirat dan asam asetat menjadi normal penyesuaian dosis yang lebih sering. Kekurangan lebih cepat dibandingkan dengan pemberian larutan etanol yang lain adalah efek sedatif dan perilaku salin saja. Hindari pemberian larutan salin saja pada yang meningkatkan risiko aspirasi dan terjadinya kondisi ketoasidosis, karena menyebabkan penurunan komplikasi yang lain.^ kadar laktat tetapi kadar betahidroksibutirat P e n g o b a t a n d e n g a n C o - factor meningkat, sehingga dapat memperburuk asidosis. Semua pasien keracunan metanol yang mendapat Disamping itu kelebihan klorida dapat menyebabkan penghambat ADH sebaiknya mendapat peng- asidosis metabolik hiperkloremik.^^ Pada kasus dengan o b a t a n d e n g a n co-factor y a i t u s a l a h s a t u d a r i defisit cairan dan hipoglikemia dianjurkan pemberian asam folinic 50 m g IV atau asam folat 50 m g IV cairan dekstrose bersama-sama larutan salin.\" s e t i a p 6 j a m . ''^ Bila terjadi penurunan kesadaran dianjurkan Sodium Bikarbonat pemberian thiamine intravena untuk mencegah atau m e n g o b a t i encephalopathy Wernicke's.''^^^ B e l u m a d a Sodium bikarbonat diberikan untuk mengkoreksi pedoman dosis optimum, frekuensi, rute dan lama asidosis metabolik, dan menghambat penetrasi pemberian thiamine untuk mencegah dan mengobati a s a m f o r m a t k e d a l a m j a r i n g a n i k a t end-organ encephalo-pathy Wernicke's a k i b a t p e n y a l a h g u n a a n seperti retina. Belum ada bukti yang menentukan alkohol. Salah satu kepustakaan menganjurkankan besar dosis pemberiannya. Dosis yang dianjurkan dosis thiamine hidroklorid untuk pengobatan adalah adalah 1-2 m e q / K g IV bolus pada setiap pasien 500 mg, diencerkan dalam 100 cc normal saline dengan pH dibawah 7.3. Infus rumatan 133 meq diberikan perinfus dalam waktu 30 menit, setiap 8 jam sodium bikarbonat dalam 1 liter D 5 W dengan selama 2-3 hari. Bila tidak terjadi respon, pemberian kecepatan 150-250 ml/jam. Infus dihentikan bila bisa dihentikan setelah 2-3 hari. Bila terjadi respon tercapai kadar pH arteri atau vena diatas 7.35.' perbaikan, dilanjutkan dengan dosis 250 mg setiap Hemodialisis hari secara intravena atau intramuskular selama 3-5 Hemodialisis adalah cara yang paling cepat hari atau sampai terjadi perbaikan. Untuk profilaksis menge-luarkan metabolik asam toksik dan dianjurkan pemberian thiamine 250 mg sekali sehari metanol. Indikasi hemodialisis bila terjadi asidosis selama 3-5 hari berturut-turut.^° metabolik (pH darah 7.25- 7.30), abnormalitas penglihatan, gagal ginjal, gangguan elektrolit• Metanol yang tidak membaik dengan pengobatan Tatalaksana keracunan akut metanol, meliputi: konvensional dan/atau kadar metanol serum > Penghambat alkohol dehidrogenase 5 0 mg/dl.^'^°'^^'^^ P e n g h a m b a t alkohol dehydrogenase ( A D H ) akan menghambat bioaktivasi metanol menjadi Etilen glikol metabolik asam toksik. Etanol atau fomepizole Penghambat ADH dan LADH d a p a t d i g u n a k a n u n t u k m e n g h a m b a t ADH.^^^ Etanol atau fomepizole diberikan bila kadar etilen Indikasi pemberian penghambat alkohol dehydro- glikol > 20 mg/dl atau terdapat riwayat minum genase meliputi konsentrasi plasma metanol > sejumlah etilen glikol dan osmolal gap serum 20 mg/dl atau riwayat minum metanol dengan > 10 mOsm/L atau kecurigaan klinis yang kuat osmolal gap serum > 10 mOsm/L atau dugaan keracunan etilen glikol dan2 abnormalitas berikut: klinis yang kuat keracunan metanol dengan di- pH arterial < 7.3, kadar bikarbonat serum < 20 sertai paling sedikit 2 keadaan berikut: pH arterial mEq/L, osmolal gap > 10 mOsm/L dan adanya < 7.3, HC03 serum < 20 mEq/L dan osmolal gap kristaluria oksalat.\"'^°'^^\"\" Hemodialisis > 20 mOsm/L.\"'52i Indikasi hemodialisis bila terjadi asidosis metabolik yang tidak membaik dengan terapi Fomepizole lebih baik dibandingkan etanol. Dosis
1044 TOKSIKOLOGI medikamentosa (pH darah < 7.25), gagal ginjal aspirasi, gagal ginjal akut, perdarahan intrakranial dan akut, kadar asam glikolat > 50 mg/dl dan kadar koma.2'\" asam glikolat serum > 8-10 m m o l / L \" ^ \" \" \" \" Etilen Glikol• Dietilen glikol Komplikasi keracunan etilen glikol bisa terjadi asidosis Penghambat ADH dan ALDH laktat, asidosis metabolik, disfungsi miokardium, hipotensi, Pemberian penghambat ADH dan ALDH dapat gagal jantung kongestif, gagal napas akut, nekrosis tubular mencegah produksi HEAA. Pemberian peng- akut, penumpukan kalsium oksalat pada otak (cerebral hambat ADH dan LADH dianjurkan sebagai oxalosis) dan koma.'\"'^''^ tambahan untuk dialisis.'\"^ Hemodialisis Dietilen Glikol Indikasi hemodialisis bila terjadi osmolal gap, high Komplikasi keracunan dietilen glikol meliputi asidosis anion gap metabolic acidosis, dan gagal ginjal akut laktat dan asidosis metabolik, pankreatitis akut, gagal hati, pada orang yang dicurigai keracunan etilen glikol. gagal ginjal akut, gangguan pada susunan syaraf pusat Terapi dihentikan bila terjadi perbaikan fungsi berupa kejang-kejang dan koma.'^ ginjal, asam basa dan osmolal gap.\"'^ Propilen glikol• Propilen glikol Komplikasi propilen glikol meliputi asidosis laktat, asidosis Pada kasus asidosis metabolik ringan dan sedang, metabolik, gagal ginjal akut dan koma.^^\"^^ dengan menghentikan obat-obat yang mengandung propilen glikol dapat mengkoreksi asidosis dalam Isopropanol waktu < 24 jam. Indikasi hemodialisis adalah asidosis Komplikasi meliputi depresi sistem kardiovaskular, metabolik yang berat, gagal ginjal, kadar propilen trakeobronkitis hemoragik, edema paru dan aspirasi glikol serum > 400 mg/dl.\" pneumonia, hematemesis, kerusakan hepatoselular dan koma.'* Isopropanol Pengobatan suportif sudah cukup memadai pada PROGNOSIS pasien yang tidak mengalami koma dan/atau hipotensi. Hemodialisis efektif dan aman untuk Prognosis tergantung dari jenis dan jumlah alkohol yang mengeliminasi isopropanol. Indikasi hemodialisis diminum, komplikasi dan kecepatan penatalaksanaan meliputi koma yang dalam, hipotensi atau kadar yang dilakukan. isopropanol serum > 200 mg/dl. EtanolKOMPLIKASI Prognosis buruk bila terjadi asidosis metabolik yang berat dan terdapat penyakit penyerta akibat pemakaian alkoholKomplikasi tergantung dari jenis alkohol dan derajat kronis.^ Komplikasi sindroma ketoasidosis alkoholik padaberat keracunan serta kecepatan penatalaksanaan yang keracunan akut etanol dijumpai < 10%. Angka kematiandilakukan. sindrom ketoasidosis dilaporkan sebesar 1%.\"Etanol MetanolKomplikasi keracunan etanol meliputi hipoglikemia, Prognosis buruk bila kadar pH <7.1, asidosis laktat,asidosis laktat, hipokalemia, hipomagnesemia, hipo- koma yang berat, hipotensi yang berat dan kadar serumalbuminemia, hipokalsemia, hipofosfatemia, takiaritmia, metanol >50 sampai 100 mg/dl, dan keterlambatan rawatvasodilatasi perifer, holiday heart syndrome (yang ditandai inap >24 j a m setelah minum.\"^^ Kematian disebabkandengan takiaritmia atrial atau ventrikular dan timbulnya karena komplikasi asidosis metabolik seperti koma,fibrilasi atrial baru setelah minum etanol), depresi kolaps kardiovaskular, edema serebri dan edema paru.pernapasan, pneumonia aspirasi, gastritis erosif, tukak Angka kematian keracunan metanol dilaporkan sebesarlambung, pankreatitis, ensefalopati wernick's, kejang- 48%.\" Sekuele yang dijumpai pada pemantauan selamakejang dan koma.^ 6 tahun setelah keluar dari rumah sakit adalah gangguan neurologis baru (36%) dan gangguan penglihatan baruMetanol (36%). Sedangkan pasien yang keluar rumah sakit denganKomplikasi keracunan metanol meliputi kebutaan sekuele, tetap permanen selama pemantauan 6 tahun. ^\"permanen, hiperkalemia, asidosis laktat, asidosis meta-bolik, depresi kardiovaskular, gagal napas akut, pneumonia
KERACUNAN ALKOHOL 1045Etilen glikol 11, 2009 [cited 2011 Sep 14]. Available from: http://emedicine. medscape.com/article/812411.Angka kematian dilaporkan antara 1 - 22%.\" Prognosis buruk Madjid A M , Hegar B, Nur BM, et al. Aspek laboratorik gangguanbila terjadi asidosis metabolik berat (pH <7.1), hiperkalemia, kesimbangan air-elektrolit dan asam basa. In: Darwis D,keterlambatan pengobatan spesifik > 10jam setelah minum, Moenadjat Y, Siregar P, editors. Gangguan Keseimbangankadar glikolat serum > 8 mg/dl sampai 10 mmol/L, gagal air-elektrolit dan asam-basa: fisiologi, patofisiologi, diagnosisginjal akut yang memerlukan hemodialisis dan kadar etilen dan tatalaksana.. Balai Penerbit F K U I Jakarta. 2007.p.l8glikol serum > 50 mg/dl sampai 100 m g / d l . \" \" Vonghia L, Leggio L, Ferrulli A, et al. Acute alkohol intoxication. European Journal of Internal Medicine. 2008;19:561-67.Dietilen glikol C o w a n E , Su M, Traub SJ, Grayzel J. Etanol Intoxication in adults.[Internet]. Updated: April 18, 2010. [cited 2011A n g k a k e m a t i a n d i l a p o r k a n s e b e s a r 90%. P r o g n o s i s sep 15]. Available from: http://www.uptodate.com/buruk bila pH darah < 7.1, gagal ginjal yang memerlukan contents / ethanol-intoxication-in-adults?source=search_hemodialisis, koma, dan minum > 1.34 mg/KgBB.\" result&selectedTitIe=35~107. Sivilotti MLA, Winchester JF, Traub SJ, Ewald MB, Grayzel J. MetanolPropilen glikol and Ethylene Glycol Poisoning. [Internet] .Updated September 20 2010. [cited 2011 sep 15]. Available from: http://www.uptodate.Prognosis buruk bila terjadLasidosis laktat yang berat, dan com/contents/metanol-and-ethylene-glycol-poisoningkadar propilen glikol serum > 400 mg/dl.\" Abramson S, Singh A K . Treatment of the alkohol intoxication: ethylene glycol, metanol and isopropanol. Cur Opin NephrolIsopropanol Hypertens. 2000;9:695-701. Scalley R, Ferguson DR, Piccaro JC, Smart M L , Archie T E .Prognosis buruk bila terjadi koma, hipotensi dan kadar Treatment of Ethylene Glycol Poisoning. A m Fam Physicianisopropanol serum > 200 sampai 400 mg/dl. Angka 2002;66 (5):807-12.kematian dilaporkan sebesar 0 . 1 % . \" Schep LJ, Slaughter RJ, Temple WA, Beasley DM. Diethylene glycol poisoning. Clin Toxicol (Phila).2009;47 (6):525-35.PENCEGAHAN Neale BW, Mesler EL, Young M, Rabuck JA, Weise WJ. Propylene glycol-induced lactic acidosis in a patient with normalUpaya pencegahan keracunan alkohol termasuk dalam renal function: a proposed mechanism and monitoringbagian kebijakan penanggulangan penyalahgunaan recommendations. A n n Pharmacother. 2005; 39:1732-6.alkohol. Beberapa cara penanggulangan penyalahgunaan Zosel A, Egelhoff E, Heard K. Severe lactic acidosis from iatrogenicalkohol adalah/ propylene glycol. Pharmacotherapy.2010;30:219 Wilson K C , Reardon C, Theodore A C , Farber HW. Propylene Mengatur pemasaran, memperketat ketersediaan toxicity: A severe iatrogenic illness in I C U patients receiving dan peredaran minuman yang mengandung alkohol, IV benzodiazepines. C H E S T . 2005;128:1674-1681. terutama pada remaja dan dewasa Sivilotti M L A , Traub SJ, Eald MB, Grayzel J. Isoprophyl alkohol Menyediakan akses pengobatan untuk orang dengan poisoning. [Internet] Updated November 22,2010. [cited 2011 gangguan pemakaian alkohol Sep 15]. Available: http://www.uptodate.com/contents/ Menerapkan program penapisan dan intervensi cepat isopropyl-alkohol-poisoning. pada penyalahgunaan dan keracunan alkohol. Caravati E M , Erdman AR, Christianson G , et al. Ethylene glycol exposure: an evidence-based consensus guideline for out-of-REFERENSI hospital management. Clinical Toxicology. 2005; 43: 327-45. Sanap M, Chapman MJ. Severe ethanol poisoning: a case report and[cited 2011 Oct 16]. Available from: http://www.who.int/ brief review. Critical Care and Resuscitation 2003;5:106-8. mediacentre/ factsheets/f s349/ en/ McGuire L C , Cruickshank AM, Munro PT. Alkoholic ketoacidosis. Emerg Med J 2006; 23:417-420.W H O Expert Committee On Problem Related To Alkohol Sechi GP, Sera A. Wernick's encephalopathy: new clinical Consumption.[ homepage on internet]. Geneva, World Health settings and recent advances in diagnosis and management. Organization, Second report. 2007 ( W H O Technical Report LancetNeurol 2007;6:442-55. Series, No.944).[cited 2011 Sep 14]. Available from: http:// Barceloux DG, Bond GR, Krenzelok EP, Cooper H , Vale JA. vvrww.who.int/substance_abuse/expert_committee_alkohol_ American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines trs944.pdf on the treatment of metanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002;40:415-46.World Health Orgainization. The ICD-10 Classification of mental Brent J. Fomepizole for Ethylene G l y c o l and Metanol and behavioural disorder: clinical descriptions and diagnostic Poisoning. NEJM. 2009; 360:2216-23.Moghaddam H , guidelines.[Internet]. [Cited 2011 Sep 14]. Available from: Pajoumand A, Dadgar SM, Shadnia S. Prognostic factors http://www.who.int/substance_abuse/terminology/ in patients with metanol Poisoning. Human & Exprimental ICD10ClinicalDiagnosis.pdf Toxicology.2007;26:583-6. Hassanian M H , Pajoumand A, Dadgar SM. Shadnia S. PrognosticKraut JA, Kurtz I. Toxic alkohol ingestion: clinical features, factors in metanol poisoning. Human & Experimental diagnosis, and management. Clin J A m Soc Nephrol 2008; Toxicology.2007;26:583-6. 3:208-225. Doi:10.2215/CJN.03220807. Paasma R, Hovda K E , Jacobsen D. Mehanol poisoning and long term sequale- a six years follow-up after a largeLevine MD, Barker TD. Toxicity alkohol.[Internet] Updated Nov metanol outbreak. B M C Clinical Pharmacology2009;9:5. doi:10.1.1186/1472-6904-9-5. Hylander B, Kjellstrand C M . Prognostic factors and treatment of severe ethylene glycol intoxication. Intensive Care Med 1996;22(6):546-52.
140KERACUNAN OBAT A. Guntur HermawanPENDAHULUAN penyebab utama yang terbanyak adalah barbiturat dan salisilat, sedangkan pestisida menduduki tempatSebab-sebab terjadinya keracunan obat dapat dibagi ketiga^- Pada penelitian Bagian Penyakit Dalam Rumahmenjadi 3 golongan yaitu keracunan karena kecelakaan/ Sakit DR. Karyadi Semarang selama periode 1972-1974tidak disengaja, keracunan karena disengaja untuk dilaporkan dari 100 penderita akibat keracunan yangmaksud bunuh diri dan keracunan kriminal atau tindak dirawat didapatkan penyebab utama dari keracunankejahatan. adalah pestisida (25%), obat penenang (24%), salisilat (7%), keracunan makanan (19%), dan zat kimia lain (26%). Tingkat kematian akibat keracunan yang tidak di- Latar belakang keracunan iaIah tidak disengaja (36%),sengaja lebih tinggi di lingkungan yang berpendapatan bunuh diri (64%)), sedangkan keracunan dengan tindakanrendah dan di antara orang-orang yang berpendidikan kriminal tidak didapatkan.^lebih rendah. Di beberapa negara, khususnya dengan per-ekonomian menengah ke atas dan pelayanan medis yang Selama tahun 1990-2006, tingkat kematianrelatif canggih mencampur racun dengan obat-obatan akibat keracunan yang tidak disengaja telah meningkatadalah hal biasa. Di banyak negara, mencampur racun sebesar 395% dari 2,3 ke 11,3 per 100.000. Bunuh diri,dengan obat adalah hal yang sering terjadi, misalnya pembunuhan, dan tingkat keracunan yang tidak dapatpada kasus bunuh diri dan keracunan.' ditentukan tetap relatif stabil. Karena tren ini, sisa dari tulisan ini akan fokus pada keracunan yang tidak Ini terjadi karena mudahnya mendapatkan zat-zat disengaja.tersebut, diperoleh dari resep dokter, atau atas permintaandari apotik lain. Dengan adanya pelayanan kesehatan Penggunaan dan penyalahgunaan opiat tampaknyadari pemerintah memberikan harga yang murah kepada mendorong peningkatan kematian keracunan. Alkohol danpembeli atau gratis sehingga persediaan obat-obatan penyalahgunaan obat juga masalah kesehatan masyarakatyang banyak memudahkan masyarakat untuk mendapat- yang penting dengan yang sangat besar pada banyakjeniskannya. cedera dan kekerasan. Untuk meningkatkan usaha dalam pencegahan Selama tahun 2004-2006, Indian Amerika danmaupun dalam penanggulangan kasus-kasus keracunan pribumi Alaska memiliki tingkat keracunan disesuaikanserta lebih meningkatkan kewaspadaan akan bahaya usia kematian tertinggi yang tidak disengaja (gambar 1).penyakit-penyakit atau kematian perlu adanya data-data Afrika Amerika memiliki angka tertinggi berikutnya. Angkatentang keracunan.^ kematian untuk kulit putih berada di tengah, diikuti oleh orang-orang asal Hispanik. Asia dan Kepulauan PasifikANGKA KEJADIAN memiliki tingkat terendah.Insiden keracunan di beberapa rumah sakit di Jakarta Tabel 1 menunjukkan penyebab keracunan yang tidakselama periode 1971-1972 dilaporkan sebesar 34 per disengaja pada tahun 2006 di Washington State. Metadon10.000 penderita yang dirawat dengan angka kematian adalah obat yang paling sering tercantum pada sertifikat4,2%. Dari 437 kasus keracunan yang dilaporkan, kematian, diikuti oleh kokain dan alkohol.\" Jenis penyebab keracunan obat meliputi alkohol, parasetamol, heroin, dan metadon/opiat. 1046
KERACUNAN OBAT 1047KEMATIAN YANG TIDAK DISENGAJA AKIBAT KERACUNAN tanda-tanda keracunan alkohol dan mengetahui Ras dan suku bangsa bagaimana meresponsnya, kita bisa menyelamatkan hidup seseorang^ Surat Kematian dl Washington, 2004-2008 Fakta Tentang AlkohoP Indian Amerika H 24,9 Alkohol adalah depresan, yang berarti memperlambatPribumi Alaska* fungsi otak. Peminum mungkin kehilangan rasa malu dan keseimbangan. Alkohol juga memengaruhi saraf yang Asia/penghunI H 2,2 mengendalikan refleks detak jantung, pernapasan, dankepulauan Pasifik* muntah.HIspanik/Latin I 1 6,5 Alkohol dapat mengiritasi perut, yang menyebabkan muntah, berbahaya jika refleks muntah tidak disengajaKulit hitam* H20,2 seseorang tidak bekerja dengan baik. Orang meninggal karena tersedak atau sengaja menghirup muntah ke paru-Kulit putih* H 11,1 paru mereka (aspirasi pneumonia). 20 40 BAC terus meningkat bahkan setelah berhenti minum. Laju sesuai usia per 100.000 Alkohol dalam sistem pencernaan terus diserap ke dalamNon-Hispanik* aliran darah. Hal tersebut berarti tidak harus meninggalkan seseorang untuk 'sleep off karena kondisi mereka dapatGambar 1. Kematian karena keracunan tidak disengaja di makin buruk.Wahington tahun 2004-2006 Tidak ada dosis minimum untuk keracunan alkoholTabel 1. Penyebab Keracunan Obat yang Tidak akut yang berlaku, tergantung usia, jenis kelamin, ukuran,Disengaja (Jumlah total kematian 745) berat, seberapa cepat dan banyak yang diminum, serta obat lain yang mungkin telah diminumObat yang diidentifikasi dari J u m l a h s e r t i f i k a t Lebih dari 30.000 orang dirawat di rumah sakit dengansurat kematian kematian keracunan alkohol di Inggris selama tahun 2007-2008Metadon (13.400 pria dan 16.700 wanita)-lebih dari 500 setiapKokain 308 minggu.Alkohol 186Oksikodon 174 157 orang meninggal karena keracunan alkohol diHidrokodon 102 Inggris pada tahun 2007.Metamfetamin 71Morfin 69 Bagaimana Alkohol Dapat Mematikan?Diazepam 54 Alkohol dapat menyebabkan kematian secara langsungHeroin, tidak dispesifikasi 53 melalui efeknya pada daerah-daerah otak yang mengontrolHeroin 51 kesadaran, pernapasan, dan detak jantung. Sebagai 47 penekan sistem saraf pusat, alkohol dapat \"mematikan\" daerah-daerah otak yang penting sehingga terjadi komaKERACUNAN ALKOHOL dan kematian.Alkohol adalah bahan kimia, jelas relatif tidak berbau Muntah adalah suatu usaha untuk menghilangkanterdiri dari tiga molekul umum : karbon, hidrogen, dan alkohol diserap. Logikanya adalah jika dapat mencegahoksigen. Alkohol juga merupakan obat psikoaktif yang alkohol yang masih dalam perut masuk ke aliran darah,mengubah kimia otak dan mematikan dalam dosis tinggi. mungkin dapat menyelamatkan dari kematian^Jika minum banyak dalam waktu singkat, jumlah alkoholdalam aliran darah atau blood alcohol concentration (BAC) Gejala Keracunan AlkohoPdapat menjadi sangat tinggi. Tanda-tanda dari overdosis yaitu muntah, pingsan, sulit untuk bangun, lambat bernapas, pernapasan dangkal, dan Hal ini dapat merusak ataupun menghentikan kinerja detak jantung lambat (bradikardia).tubuh yang normal. Dalam kasus ekstrim, bisa terjadi hentinapas, henti jantung, atau pasien bisa tersedak muntah Penatalaksanaansendiri. Memperbaiki jalan napas kalau perlu sampai pemasangan ventilator (alat bantu pernapasan) Meninggalkan mereka dalam keadaan pingsandapat memperburuk keadaan. Dengan mengenali Pasang infus untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh dan memasukkan obat-
1048 TOKSIKOLOGIobatan dan vitamin. terjadinya penumpukan pigmen empedu di kulit, Pasang kateter untuk mengosongkan dengan cepat membran mukosa, dan sklera (Jaundice), hipoglikemia, kelainan pembekuan darah, dan penyakit degeneratifurin yang tertampung dalam kandung kemih pada otak (ensefalopati). Pada fase ini juga mungkin Pasang naso gastric tube (NGT) untuk melakukan bilas terjadi gagal ginjal dan berkembangnya penyakit yang terjadi padajantung (kardiomiopati).cairan lambung. Fase 4 Penyembuhan atau berkembang menuju gagal hatiKERACUNAN PARASETAMOL yang fatal.Mekanisme Keracunan Penegakkan DiagnosisSebagaimana juga obat-obat lain, bila penggunaan Penegakkan diagnosis keracunan parasetamol dilakukan setelah mendapatkan riwayat/ anamnesis yang jelas dariparasetamol tidak benar, maka berisiko menyebabkan efek korban maupun saksi (keluarga atau penolong). Saat melakukan anamnesis, tenaga medis harus menanyakanyang tidak diinginkan. Parasetamol dalam jumlah 10-15g apakah korban sedang menjalani terapi menggunakan obat-obatan yang bersifat menginduksi enzim CYP2E1(20-30 tablet) dapat menyebabkan kerusakan serius pada (seperti isoniazid), atau obat-obatan yang meningkatkan metabolisme enzim CYP450 (seperti fenobarbital danhati dan ginjal. rifampisin).Kerusakan fungsi hati juga bisa terjadi pada peminum Selain itu harus diketahui juga apakah pasien mempunyai riwayat mengonsumsi alkohol secara kronikalkohol kronik yang mengonsumsi parasetamol dengan serta periksa kondisi pasien, apakah pasien tersebut mengalami malnutrisi. Pemberian antidot (N-asetilsistein)dosis 2g/hari atau bahkan kurang dari itu. Keracunan dilakukan setelah mendapatkan hasil konsentrasi parasetamol dalam plasma pasien maksimal 4 jam setelahparasetamol disebabkan karena akumulasi dari salah parasetamol ditelan.^satu metabolitnya yaitu N-acetyl-p-benzoquinoneimine Cara Mencegah Terjadinya Keracunan Dalam Pemberian ParasetamoP(NAPQI), yang dapat terjadi karena overdosis, pada pasien Ketika Memberikan Parasetamol:malnutrisi, atau pada peminum alkohol kronik.^ Gunakan untuk nyeri ringan dan sedang dan demam persisten atau seperti yang ditentukan oleh dokterMengapa Terlalu Banyak Parasetamol bisa Baca label dengan hati-hatiberbahaya? Tidak semua parasetamol memiliki kekuatan yang sama, sangat penting untuk membaca label setiapSetelah memiliki efek yang diinginkan, sejumlah kecil saatparasetamol mudah dikeluarkan dari tubuh. Ketika Gunakan ukuran kedokteran dan ukur secara akuratsejumlah besar parasetamol diambil, tubuh tidak dapat Tidak memberikan lebih dari satu dosis setiap 4-6 jammenghapusnya dengan baik dan racun yang diproduksi dan tidak lebih dari 4 dosis dalam 24 jamoleh parasetamol menumpuk dalam tubuh. Seseorang Periksa dengan pengasuh/dokter lain untuk memasti-mungkin tidak memiliki gejala apapun, di luar perut kan tidak ada dosis lainnya telah diberikanringan sampai produk-olah telah dibentuk. Dalam kondisi Sadarilah bahwa obat-obatan lain mungkintertentu, hati bisa rusak, dan pasien mulai mengalami mengandung parasetamol. Periksa label dan pastikangejala seperti nyeri pada sisi kanan perut atau dada. tidak ada dosis ganda.Hati melakukan banyak fungsi penting dalam tubuh dankerusakan hati dapat membuat seseorang sangat sakit.^ PenatalaksanaanFase Keracunan Parasetamol Beberapa tindakan yang dapat dilakukan sebagai per- tolongan pertama saat menemukan korban yang dicurigaiKeracunan parasetamol biasanya terbagi dalam 4 fase, keracunan parasetamol adalah sebagai berikut:yaitu: Rangsang muntah (tindakan ini hanya efektif Fase 1 bila parasetamol baru ditelan atau peristiwa Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, perasaan tak tersebut terjadi kurang dari 1 jam sebelum diketahui) menentu pada tubuh yang tak nyaman (malaise) dan banyak mengeluarkan keringat. Fase 2 Pembesaran hati, peningkatan bilirubin dan konsentrasi enzim hepatik, waktu yang dibutuhkan untuk pembekuan darah menjadi bertambah lama, dan kadang-kadang terjadi penurunan volume urin.• Fase 3 Berulangnya kejadian pada fase 1 (biasanya 3-5 hari setelah munculnya gejala awal) serta terlihat gejala awal gagal hati seperti pasien tampak kuning karena
KERACUNAN OBAT 1049 Berikan arang aktif dengan dosis 100 grann dalam penderita ketagihan akan obat tersebut. 200 ml air untuk orang dewasa dan larutan 1 g/kgBB Ketergantungan fisik yaitu kebutuhan akan obat untuk anak-anak. tersebut oleh karena faal dan biokimia badan tidak dapat Bila kadar serum parasetamol di atas batas toksik berfungsi lagi tanpa obat tersebut.maka N-asetilsistein dapat mulai diberikan dengan loadingdose 140 mg/kg BB secara oral, lalu dosis berikutnya 40 Toleransi yaitu meningkatnya kebutuhan obatmg/kg BB diberikan setiap 4 jam. Larutkan asetilsistein ke ter-sebut untuk mendapat efek yang sama. Walaupundalam air, jus, atau larutan soda. toleransi timbul pada saat pertama penggunaan opioid, tetapi baru bermanifestasi setelah 2-3 minggu Bila terjadi muntah spontan, maka pemberian penggunaan opioid dosis terapi. Toleransi akan terjadiasetilsistein dapat dilakukan melalui sonde lambung lebih cepat bila diberikan dalam dosis tinggi dan interval{nasogastric tube) atau berikan metoklopramid pada pemberian yang singkat. Toleransi silang merupakanpasien untuk mengatasi kondisi muntah tersebut. Terapi karakteristik opioid yang penting. Apabila penderitaasetilsistein paling efektif bila diberikan dalam waktu telah toleran dengan morfin, dia juga akan toleran8-10 jam pasca penelanan parasetamol. N-asetilsistein terhadap opioid agonis lainnya, seperti metadon danharus diberikan secara hati-hati dengan memperhatikan meperidin.kontraindikasi dan riwayat alergi pada korban, terutamariwayat asma bronkial.^ Mekanisme terjadinya toleransi dan ketergantungan obatKERACUNAN HEROIN Mekanisme secara pasti belum diketahui. Kemungkinan disebabkan oleh adaptasi seluler yang menyebabkanIntoksikasi Akut (overdosis)^ perubahan aktivitas enzim, pelepasan biogenik aminDosis toksik yaitu 500 mg untuk bukan pecandu dan 1800 tertentu, atau beberapa respons imun.mg untuk pecandu narkotik. Gejala overdosis biasanyatimbul beberapa saat setelah pemberian obat. Gejala Nukleus locus ceruleus diduga bertanggung jawabintoksikasi akut (overdosis) yaitu: dalam menimbulkan gejala putus obat. Nukleus ini kaya akan tempat reseptor opioid, alfa-adrenergik dan Kesadaran menurun, sopor- koma reseptor lainnya. Stimulasi pada reseptor opioid dan Depresi pernapasan, frekuensi pernapasan rendah alfa-adrenergik memberikan respons yang sama pada 2-4 kali semenit, dan pernapasan mungkin bersifat intraselulen Stimulasi reseptor oleh agonis opioid (morfin) Cheyene stokes akan menekan aktivitas adenilsiklase pada siklik AMP.^ Pupil kecil {pin point pupil), simetris dan reaktif Tampak sianotik, kulit muka kemerahan secara tidak Bila stimulasi ini diberikan secara terus menerus, akan merata terjadi adaptasi fisiologik di dalam neuron yang membuat Tekanan darah pada awalnya baik, tetapi dapat level normal dari adeniliklase walaupun berikatan dengan menjadi hipotensi apabila pernapasan memburuk opiat. Bila ikatan opiat ini dihentikan dengan mendadak dan terjadi syok atau diganti dengan obat yang bersifat antagonis opioid, Suhu badan rendah (hipotermia) dan kulit terasa maka akan terjadi peningkatan efek adenilsilase pada dingin siklik AMP secara mendadak dan berhubungan dengan Bradikardi gejala pasien berupa gejala hiperaktivitas. Gejala putus Edema paru obat (gejala abstinensi) terjadi bila pecandu obat tersebut Kejang menghentikan penggunaan obat secara tiba-tiba. Gejala biasanya timbul dalam 6-10 jam setelah pemberian obat Kematian biasanya disebabkan oleh depresi yang terakhir dan puncaknya pada 36-48 jam. Gejala putuspernapasan. Angka kematian meningkat bila pecandu obat dapat terjadi secara spontan akibat penghentiannarkotik menggabungkannya dengan obat-obatan obat secara tiba-tiba atau dapat pula dipresipitasi denganyang menimbulkan reaksi silang seperti alkohol dan pemberian antagonis opioid seperti nalokson atautranquilizer naltrekson.• Angka kematian heroin + alkohol 40% Dalam 3 menit setelah injeksi antagonis opioid, timbul Angka kematian heroin+tranquilizer ^ 30% gejala putus obat, puncak terjadi dalam 10-20 menit, kemudian menghilang setelah 1 jam.^Intoksikasi KronikAdiksi heroin menunjukkan berbagai segi:^ Gejala Putus Obat Gejala putus obat meliputi: Habituasi yaitu perubahan psikis emosional sehingga 6-12 jam: lakrimasi, rhinorea, berkeringat, sering menguap, gelisah
1050 TOKSIKOLOGI 12-24 jam: tidur gelisah, iritabel, tremor, pupil dilatasi Rambut (midriasis), anoreksia 24-72 j a m : semua gejala di atas intensitasnya D e n g a n m e t o d e liquid chromatography bertambah disertai adanya kelemahan, depresi, mual, muntah, diare, kram perut, nyeri pada otot dan menggunakan ultraviolet dapat ditentukan tulang, kedinginan dan kepanasan yang bergantian, peningkatan tekanan darah dan denyut jantung, adanya opiat pada rambut pecandu heroin (opiat). gerakan involunter dari lengan dan tungkai, dehidrasi, dan gangguan elektrolit Seseorang dikatakan pecandu heroin, bila pada• Selanjutnya, gejala hiperaktivitas otonom mulai berkurang secara berangsur-angsur dalam 7-10 hari, rambutnya ditemukan kandungan 10 ng heroin/ tetapi penderita masih tergantung kuat pada obat. mg rambut. Beberapa gejala ringan masih dapat terdeteksi dalam6 bulan. Pada bayi dengan ibu pecandu obat akan terjadi Penatalaksanaanketerlambatan dalam perkembangan dan pertumbuhan Intoksikasi akut (overdosis)yang dapat terdeteksi setelah usia 1 tahun.^ Perbaiki dan pertahankan jalan napas sebaikDiagnosis mungkin Oksigenasi yang adekuatDiagnosis ditegakkan berdasarkan:^ Nalokson injeksi, dosis awal 0,4 - 2,0 mg IV (anak-1. Anamnesis anak 0,01 mg/kgBB). Efek nalokson terlihat dalam 1 - 3 menit dan mencapai puncaknya pada 5-10 menit. Autoanamnesis (pengakuan jujur dari pasien) Bila tidak ada respon nalokson 2 mg dapat diulang Aloanamnesis (dari keluarga yang dapat tiap 5 menit hingga maksimum 10 mg. Nalokson dipercaya) efektif untuk memperbaiki derjat kesadaran, depresi2. Pemeriksaan fisik pernapasan, dan ukuran pupil. Pasien masih harus Intoksikasi akut: diobservasi terhadap efek nalokson dalam 2-3 jam Penurunan kesadaran karena masa kerja yang pendek. Ganguan otonom, bradikardi, hipotermia, hipotensi, sianosis, pin point pupil Untuk mencegah rekurensi efek opiat dapat diberikan Depresi pernapasan infus nalokson 0,4-0,8 mg/jam hingga gejala minimal Edema paru (menghilang).^° Kejang (jarang) Mata, sklera dapat ikterik akibat komplikasi KERACUNAN METADON/OPIAT pemakaian opiat secara intravena Bicara menjadi kaku, dismetri Secara tradisional, metadon digunakan untuk pengobatan ketergantungan opioid. Saat ini makin sering digunakanGejala abstinensia : sebagai analgesik karena biaya rendah, onset yang cepat, Gelisah, insomnia, berkeringat, sering menguap, dan aman pada gagal ginjal kronis. Metadon sebagai analgesik kontroversial karena kinetikanya, potensi pupil dilatasi, takikardi, kram perut. Baik pada toksisitas, dan peningkatan jumlah korban jiwa terkait dengan penggunaan tersebut. intoksikasi maupun abstinensia, pada kulit ditemukan bekas suntikan (hiperpigmentasi) di Metadon adalah opiat sintetis, digunakan baik sebagai analgesik pada nyeri berat dan sekarang terutama dalam sepanjang pembuluh vena lengan pengobatan ketergantungan opiat. Penggunaan obat tersebut meningkat, namun dampak negatifpenggunaan3. Ditemukannya benda-benda yang berhubungan metadon, antara lain tingginya jumlah kematian akibat dengan penggunaan obat seperti jarum suntik, pipa, metadon.\"aluminium foil, bubuk heroin dan Iain-Iain di sekitar Penting untuk memahami bagaimana dan mengapapenderita metadon menyebabkan kematian dan menyebarkan informasi tersebut sehingga korban jiwa dapat4. Pemeriksaan laboratorium diminimalkan. Oleh karena itu, pada tulisan ini dijelaskan efek utama metadon pada tubuh manusia, metabolisme, Urin {drug screening) interaksi obat dan toleransi obat. Mekanisme utama Untuk mengetahui zat yang dipakai oleh bagaimana metadon menyebabkan kematian yang akan dibahas yaitu depresi pernapasan, aspirasi muntah, edema penderita, urin harus diperoleh tidak lebih dari paru, bronkopneumonia, masalah jantung, dan gagal 24 jam setelah pemakaian zat terakhir Metode ginjal. Kematian dapat dicegah jika interaksi obat dan penggunaan polifarmasi dihindari. p e m e r i k s a a n antara lain d e n g a n cara paper ctiromatography, thin layer chromatography, enzyme immunoassay
KERACUNAN OBAT 1051Farmakologi kokain dan obat-obatan yang menghambat metabolismeMetadon menniliki aktivitas agonis pada reseptor opioid metadon bersamaan dengan metadon.mu, kappa, dan delta seperti opiat analgesik lainnya.Selain itu, metadon memiliki efek antagonis pada PenatalaksanaanN-metil-D-aspartat (NMDA) reseptor, dan blok reuptake Pengobatan keracunan metadon adalah sama sepertiserotonin dan norepinefrin. Toleransi silang dengan opioid yang lainnya dengan pengecualian bahwa pasienopioid lain tidak lengkap sehingga perawatan harus bergejala harus diamati selama 48 sampai 72 jam karenadilakukan pada konversi ke terapi metadon. Depresi waktu paruh obat yang panjang. Satu dosis naloksonpernapasan dapat terjadi bahkan pada pasien yang bisa menjadi diagnostik dan resolusi dari tanda-tandatoleran dengan opioid. serta gejala ini seharusnya terjadi dalam 2-3 menit. Pada henti napas yang mengancam jiwa, dosis kecil Penyerapan gastrointestinal umumnya cepat dan mungkin lebih disukai untuk mengembalikan pernapasanlengkap, tetapi variabel, dan mencapai puncaknya satu spontan sementara memungkinkan pasien untuk tetapsampai enam jam setelah konsumsi. Eliminasi metadon nyaman dibius. Dosis awal 0,4 mg IV, namun pada pasienrata-rata 33 jam, dengan kisaran 27-59 jam. Urin yang ketergantungan opioid yang stabil dosis dapat dimulaibasa meningkatkan eliminasi. Akumulasi obat dapat dari 0,05 mg dan diulangi setiap 2-3 menit sampai tercapaimenyebabkan masalah karena perbedaan antara lama respons yang diinginkan. Jika tidak ada respons yangeliminasi dan durasi analgesia (sekitar 4-12 jam). terlihat setelah pemberian 10-15 mg, diagnosis overdosis opioid harus dievaluasi. Pemberian nalokson secara infus Konsentrasi plasma dapat bervariasi secara signifikan mungkin lebih baik untuk dosis periodik. Infus ini dapatantara individu yang menerima dosis yang sama. Variabilitas dimulai pada 0,4-0,8 mg/jam (atau 2/3 dari dosis awal yangfarmakokinetik disebabkan variasi aktivitas enzim sitokrom diperlukan untuk membangunkan pasien yang diberikanP450 yang bertanggung jawab untuk metabolisme. setiap jam) diberikan dalam cairan normal saline atauVariabilitas aktivitas CYP 3A4 adalah signifikan (hingga dextrose 5% dan dititrasi untuk efek. Perawatan harus400 kali lipat) dan dapat disebabkan oleh interaksi obat dilakukan untuk menghindari gejala putus obat padaatau perbedaan genetik dalam ekspresi enzim. pasien yang ketergantungan.^^ Toleransi terhadap efek sedatif umumnya terjadi Pasien harus dipantau untuk terjadinya pemanjangansetelah beberapa hari, sedangkan toleransi terhadap interval QT Kondisi yang meningkatkan risiko terjadinyaanalgesia terjadi dalam beberapa hari hingga bulan. Yang pemanjangan interval QT yaitu riwayat pemanjanganpaling berbahaya adalah hilangnya toleransi terhadap interval QT sebelumnya, riwayat kelainan jantung, kelainandepresi pernapasan yang terjadi setelah tanpa obat selama elektrolit, adanya obat lain yang memperpanjang intervalsatu atau dua hari. Hilangnya toleransi tersebut merupakan QT, atau obat yang menghambat metabolisme metadon.faktor yang dapat menyebabkan kematian. Sebagian besar kasus perpanjangan QT dan torsade de pointes terkait metadon membaik dengan koreksi kelainanToksikologi Klinis elektrolit, pengurangan dosis metadon, penghentian obatToxidrome Opioid. Presentasi klasik dari toksisitas opioid lain yang juga dapat menyebabkan pemanjangan QT dan/termasuk pin point pupil, depresi sistem saraf pusat, depresi atau penghentian metadon.pernapasan, hipotensi, bradikardia, dan penurunan bisingusus. Gambaran klinis dapat disamarkan oleh konsumsi Interval QT dapat kembail normal dalam satuobat lain dengan efek toksikologi yang berbeda. minggu. Konsumsi metadon lagi setelah penghentiannya mengakibatkan kekambuhan perpanjangan QT. Miosis merupakan tanda pasti toksisitas opioid, ter- Hemodialisis tidak diindikasikan karena distribusiutama pada anak-anak, karena hanya sebagian kecil yang metadon yang luas dan tingginya ikatan metadon dengandatang dengan midriasis atau ukuran pupil yang normal. protein. Meskipun keasaman urin meningkatkan bersihanKematian terjadi karena berhentinya pernapasan. metadon, risiko dilakukannya pengasaman urin sangat besar, melebihi manfaatnya.^''Torsade De PointesMetadon dapat memblokir kanal kalium pada miosit Intoksikasi Kronisjantung sehingga mengganggu aliran kalium yang Rawat inappenting untuk repolarisasi dan memperpanjang interval Rawat inap dilakukan pada pasien adiksi zat, terutamaQT. Perpanjangan QT berhubungan dengan dosis dan ditujukan untuk:baru kembali normal setelah satu minggu karena waktu 1. Terapi kondisi putus obatparuh metadon yang panjang. Terdapat laporan kasus 2. Terapi detoksifikasitorsade de pointes atau pemanjangan QT karena metadon. 3. Terapi rumatan {maintenance)Faktor risiko lain terjadinya aritmia yaitu kelainan elektrolit.Pemanjangan QT dapat terjadi karena penggunaan
1052 TOKSIKOLOGI4. Terapi komplilcasi Terapi Detoksifikasi Adiksi Opioid5. T e r a p i aftercare Metadon merupakan obat pilihan pada terapi detoksifikasi Dengan nnasuknya pasien adiksi ke rumah sakit, adiksi opioid. Namun bila dosis metadon diturunkan,evaluasi fisik medis perlu mendapat prioritas. Di samping kemungkinan relaps sering terjadi. Kendala lain adalahpemeriksaan penyaring obat di urin (untuk mengetahui dibutuhkan waktu lama dalam terapi detoksifikasi, dan bilaapakah pasien menggunakan zat lain yang tidak diakuinya), menggunakan opioid antagonis maka harus menunggupemeriksaan laboratorium rutin (termasuk fungsi faal hati, gejala abstinensia selama 5-7 hari. Dosis metadon yangginjal, dan jantung) serta rontgen dada juga dilakukan.' dianjurkan untuk terapi detoksifikasi heroin (morfin) adalah 2-3 X 5-10 m g per hari peroral. Setelah 2-3 hari stabil dosis Terapi detoksifikasi bertujuan agar pasien menghenti- mulai d i t u r u n k a n p e r l a h a n d a l a m 1-3 m i n g g u .kan penggunaan zat dan mengembalikan kemampuankognitifnya. Tidak ada bentuk terapi lain yang harus Buprenorphine dosis rendah (1,5-5 mg sublingualdilakukan sebelum kedua tujuan tersebut berhasil setiap 2-3 x seminggu) dilaporkan lebih efektif dan efekdicapai. gejala putus obat lebih ringan dibandingkan metadone. Tujuan rawat inap lainnya adalah membantu pasien Terapi alternatif lain yang disarankan adalahagar dapat mengidentifikasi konsekuensi yang diperoleh detoksifikasi cepat yang mempersingkat waktu terapisebagai akibat penggunaan zat dan memahami risikonya detoksifikasi dan memudahkan pasien untuk segera masukbila terjadi relaps. Dari segi mental, rawat inap membantu dalam terapi antagonis opiat. Jenis teknik detoksifikasimengendalikan suasana perasaan pasien, seperti depresi, cepat antara lain klonidin naltrekson.paranoid, perasaan bersalah karena menyesali perbuatannyadi masa lalu, destruksi diri, dan tindak kekerasan. Terapi Rumatan Adiksi Opioid Perawatan jangka pendek sangat disarankan bagi M e t a d o n d a n levo alfa acetyl methadol ( L A A M ) m e r u p a k a nadiksi zat yang memang harus mendapatkan perawatan standar terapi rumatan adiksi opioid. Metadon diberikankarena kondisinya. Selama perawatan jangka pendek, setiap hari, sedangkan L A A M hanya 3 kali seminggu.pasien dipersiapkan untuk mengikuti terapi rumatan. Pemberian metadon dan LAAM pada terapi rumatanUntuk kondisi adiksinya, pasien tidak pernah disarankan sangat membantu menekan perilaku kriminal. Untuk terapiuntuk perawatan jangka panjang^. rumatan, dosis metadon dapat ditingkatkan (biasanya 40- 100 mg/hari), dan diturunkan secara perlahan-lahan.Farmakoterapi B u p r e n o r p h i n e d a p a t p u l a d i g u n a k a n sebaga\ t e r a p iTerapi putus obat opioid' rumatan dengan dosis antara 2 mg-20 mg/hari. Gejala putus obat opioid tidak mengancam jiwa, tetapi berhubungan dengan gangguan fisikologis dan Naltrekson digunakan untuk adiksi opioid yang distress fisik y a n g c u k u p b e r a t . mempunyai motivasi tinggi untuk berhenti. Naltrekson Kebanyakan pasien dengan gejala putus obat yang diberikan setiap hari 50-100 m g peroral untuk 2 - 3 kali ringan hanya membutuhkan lingkungan yang seminggu.'° mendukung mereka tanpa memerlukan obat Klonidin dapat digunakan untuk mengurangi gejala Terapi After Care putus obat dengan menekan perasaan gelisah, lakrimasi, rhinorrhea, dan keringat berlebihan. T e r a p i after care m e l i p u t i u p a y a p e m a n t a p a n d a l a m bidang fisik, mental, keagamaan, komunikasi-interaksi Dosis awal diberikan 0,1-0,2 mg tiap 8 jam. Kemudian sosial, dan edukasional yang bertujuan untuk mencapaidapat dinaikkan bila diperlukan hingga 0,8 -1,2 mg/hari, kondisi perilaku dan fungsi yang lebih baik dari seorangselanjutnya dosis dapat diturunkan perlahan setelah 10- mantan penyalah guna zat. Peran keluarga pada saat ini14 hari. sangat diperlukan'. Terapi nonspesifik (simptomatik) CARA MENGETAHUI KERACUNAN OBAT Gangguan tidur (insomnia) dapat diberikan hipnotik sedatif Tes Laboratorium Nyeri dapat diberikan analgetik Mual dan muntah dapat diberikan golongan meto- Penelitian menunjukkan bahwa keracunan merupakan klorpamid kolaborasi antara patologis dan toksikologis. Autopsi Kolik dapat diberikan antispasmolitik mengevaluasi ada tidaknya trauma atau penyakit yang Gelisah dapat diberikan antiansietas mendasari. Laboratorium toksikologi menunjukkan hasil Rhinorrhea d a p a t d i b e r i k a n g o l o n g a n f e n i l p r o p a - yang bersifat kualitatif dan kuantitatif yang diartikan nolamin dengan menyediakan dosis terapeutik toksik dan fatal pada berbagai cairan tubuh dan jaringan sewaktu posf-
KERACUNAN OBAT 1053ingestion, metabolisme dan lainnya. Kemudian patologis akibat keracunan yang mungkin timbul dapat diminimalisir,menghubungkan informasi tersebut dengan temuansewaktu autopsi. Masalah timbul ketika informasi tentang bahkan sebelum gejala keracunan tersebut terdeteksi.obat (terutama bila kadar toksiknya rendah) tidak lengkapdalam hal kadar toksik dalam darah dan jaringan karena Apabila dicurigai telah terjadi keracunan obat, segeraparuh waktu post-ingesti menyebabkan kadar letal samadengan dosis terapeutik atau bahkan lebih rendah^^ hubungi Sentra Informasi Keracunan atau dokter setempat Perkiraan kisaran sering lebar dan masalah berkisar untuk mendapatkan informasi dan petunjuk seputarantara dosis yang tidak pasti, kadar post-ingesti, dan variasibiologis individu yang luas menyebabkan tidak mungkin penanganan keracunan.untuk membentuk dosis yang tepat antara terapi, toksik,dan fatal. REFEFENSI Bila mungkin, analisis toksikologi diperlukan untuk 1. Sjamsuir Munaf, Syahril Azis. Berbagai jenis keracunansetiap kasus, namun bila tidak bisa, data material yang yang dirawat pada empat rumah sakit di Palembang selamaselalu diperbaharui oleh forensik dan toksikologi dapat periode Januari 1980 sampai dengan Juni 1983. Cermin Duniamembantu. Berikut beberapa obat yang sering dipakai Kedokteran 1984; 33.dalam bunuh diri dan keracunan. 2. Darmansyah I, Handoko T, Sintasari M. Poisoning admissionsHasil Autopsi in Jakarta Hospitals during 1971. Obat dan PembangunanTidak adanya tanda khas dari hasil autopsi seringkali Masyarakat Sehat, Kuat dan Cerdas, Kumpulan Naskahmembuat ahli forensik bingung kecuali ada kecurigaan Konas I K A F I I I , Jakarta 1974. Bagian Farmakologi F K U Itelah meminum obat atau racun yang bisa diambil untuk 1978; 4 6 9 - 8 1 .penyelidikan. Jika tidak ditemukan kelainan morfologi,dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan 3. Sugiri. Macam-macam intoksikasi di Bagian Penyakit Dalamtoksikologi, yang mana di beberapa pengadilan menjadi Rumah Sakit DR. Karyadi 1972-1974. Obat dan Pembangunansulit atau sangat mahal. Masyarakat Sehat, Kuat, Cerdas. Bagian Farmakologi FKUI 1978;452 - 55. Obat-obatan yang baik adalah mudah dicerna dantidak mengiritasi jaringan dan saluran pencernaan. 4. Ives TJ, Chelminski PR, Hammett-Stabler C A , Malone R M ,Kebanyakan dalam praktek forensik dipilih oral, dan baik Perhac JS, Potisek NM. Predictors of opioid misuse in patientsuntuk efek farmakologis dari organ dan jaringan sasaran with chronic pain: a prospective cohort study. BMC Healthyang tidak mengiritasi/merusak saluran pencernaan. Services Research 2006; 6:46. Obat-obatan bisa menyebabkan kematian dengan 5. John Brick. Alcohol Poisoning. Intoxikon Internationalcara yang paling sering yaitu gagal jantung dan yang 2005;ke dua menekan SSR Cara kematian tersebut hanyaperubahan tidak spesifik yang ditemukan pada autopsi, 6. Olson KR. Poisoning and Drug Overdose. 5 ed. McGraw-biasanya bukan alasan dasar untuk kematian. Kegagalan Hill Inc, 2007. p. 68-71.jantung akut, edema paru, kadang-kadang edem otak,dan petekie pada membran serosa tidak satupun hal di 7. Paracetamol-A Useful Medicine and C o m m o n Poison.atas digunakan oleh ahli forensik, yang lebih mempercayai 2007; Available from: U R L : http://www.poisons.co.nz/fact.hasil analisis toksikologi untuk jawaban pasti. php?f^33&c=21. 2007. Ada beberapa jenis pengobatan yang meskipun bukan 8. Japardi I. Efek Neurologis Pada Penggunaan Heroin (Putaw).penyebab kelainan dapat membantu hasil autopsi, seperti 2002pecahnya membran ekimosis yang terlihat pada keracunanaspirin. Hal ini bagaimanapun tidak bisa diterima sebagai 9. Cohan SL. Central nervous system disturbances and brainpenyebab kematian, kecuali ada bukti nyata dan ditemukan death narcotics. In: Haddad L M , ed. Clinical managementsisa-sisa tablet yang tidak habis dicerna dalam perut. of poisoning and drug overdose. 2'\"' ed. Philadelphia: WB Saunders, 1990. p. 223-7 10. Hubbell K C . Opiats and narcotics. In: Haddad L M , ed. Clinical management of poisoning and drug overdose. 2\"^* ed. Philadelphia: WB Saunders, 1990. p.706-16 11. Increase in poisoning deaths caused by non-illicit drugs — Utah, 1991-2003. M M W R Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54(2):33-6. 12. Utah Poison Control Center. Methadone Toxicity. Utox Update 2005; 7. 13. Krantz MJ, Garcia JA, Mehler PS. Effects of buprenorphine on cardiac repolarization in a patient with methadone-related torsade de pointes. Pharmacotherapy. Apr 2005;25(4):611- 614. 14. White JM, Irvine RJ. Mechanisms of fatal opioid overdose. Addiction 1999; 94(7):961-72. 15. Dinny Arianti. Keracunan Obat. 2006; Available from: U R L : http://www.freewebs.com/reef_forensik/keracunanobat. htmKESIMPULANKeracunan obat perlu ditata laksana secara serius dantepat meskipun korban tidak menampakkan gejalakeracunan. Dengan tata laksana yang tepat kerusakan
141INTOKSIKASI NARKOTIKA (OPIAT) Nanang SukmanaPENDAHULUAN PRINSIP PENATALAKSANAAN KASUS KERACUNANKecepatan dan ketepatan penanganan intoksikasi Mengingat kecepatan diagnosis sangat bervariasi dan(keracunan) sangatlah penting agar penderita dapat disisi lain bahaya keracunan dapat mengancam nyawasegera dikelola dan diobati sesuai dengan besar masalah maka upaya penatalaksanaan kasus keracunan ditujukansehingga penderita tersebut tidak mengalami komplikasi kepada hal seperti berikut: 1). Penatalaksanaan kegawatan.yang lebih berat maupun kematian. Akan tetapi pada 2). Penilaian klinis. 3). Dekontaminasi racun. 4). Pemberiankenyataannya sering kita jumpai penanganan kasus antidotum. 5). Terapi suportif. 6). Observasi dan konsultasi.keracunan mendapat kesulitan karena penyebab yang 7). Rehabilitasi.sukar diketahui atau banyak organ yang mengalamikerusakan akibat zat/bahan penyebab. Dari rincian tersebut di atas terlihat dengan jelas bahwa yang paling utama adalah menentukan besar Setiap keadaan yang menunjukkan kelainan multi- masalah yang muncul untuk segera diatasi.sistem dengan penyebab yang tidak jelas harus dicurigaikemungkinan keracunan, misalnya bila ditemukan Penatalaksanaan Kegawatanpenurunan tingkat kesadaran mendadak, gangguan napas, Berhubung setiap keracunan dapat mengancam nyawapasien psikiatri dengan manifestasi berat, anak remaja maka walaupun tidak dijumpai adanya kegawatan makadengan sakit dada , aritmia yang mengancam nyawa atau setiap kasus keracunan harus diperlakukan seperti padapekerja yang menunjukkan gejala klinis di lingkungan kerja keadaan kegawatan yang mengancam nyawa. Penilaianyang mengandung bahan kimia, asidosis metabolik yang terhadap tanda vital seperti jalan napas/pernapasan,sukar dicari penyebabnya, tingkah laku aneh ataupun sirkulasi dan penurunan kesadaran harus dilakukan secarakelainan neurologis dengan kausa yang sukar diketahui. cepat dan seksama sehingga tindakan resusitasi tidak terlambat dimulai. Semua urutan resusitasi seperti yang Dari keadaan tersebut di atas maka setiap klinikus umumnya dilakukan, yaitu :harus mempunyai kemampuan dan penalaran yang baikuntuk dapat menegakkan diagnosis keracunan meskipun A (Airways), bebaskan jalan napas dari sumbatan bahandihadapkan dengan kasus yang rumit. muntahan, lendir, gigi palsu. Bila perlu dengan perubahan posisi dan oropharyngeal airway dan alat Pada tulisan ini akan dibahas \"simtomatologi dan penghisap lendir.penatalaksanaan darurat pada pengguna zat adiktif \". B (Breathing), j a g a agar pernapasan sebaik mungkinSimtomatologi Opiat dan bila memang diperlukan dapat dengan alatPada kelompok ini dimasukan beberapa obat dengan respiratorsimptomatologi yang hampir sama yaitu golongan opiat(morpin, petidin, heroin, kodein) dan sedatif: 1). narkotika. C (Circulation), tekanan darah dan volume cairan harus2). barbiturat. 3). benzodiazepin. 4). meprebamat. 5). etanol. dipertahankan secukupnya dengan pemberian cairan dalam keadaan tertentu dapat diberikan cairan koloid. Tanda dan gejala yang sering ditemukan : koma, Bila terjadi henti jantung lakukan RJP (Resusitasidepresi napas, miosis, hipotensi, bradikardi, hipotermi, Jantung Paru).edema paru, bising usus menurun, hiporefleksi, kejang(pada kasus berat).
INTOKSIKASI NARKOTIKA (OPIAT) 1055Penilaian Klinis Pemberian AntidotumSebagaimana telah dikemukakan sebelumnya bahwa Tidak semua keracunan ada penawarnya sehingga prinsippenatalaksanaan keracunan harus segera dilakukan utama adalah mengatasi sesuai dengan besar masalah.tanpa menunggu hasil penapisan toksikologis. Walaupun Apalagi antidotum belum tentu tersedia setiap saat.diagnosis etiologi hampir sebagian sulit ditegakkan akantetapi dengan penilaian dan pemeriksaan klinis yang Suportif, Konsultasi dan Rehabilitasicermat dapat ditemukan beberapa kelompok kelainan Terapi suportif, konsultasi dan rehabilitasi medik harusyang memberi arah kepada diagnosis etiologi. dilihat secara hoiistik dan cosf effectivenes disesuaikan dengan kondisi di masing-masing pelayanan kesehatan. Oleh karena itu pada kasus keracunan bukansaja hasil laboratorium toksikologis yang selalu harus OPIATdiperhatikan akan tetapi standar pemeriksaan kasuskeracunan yang telah disetujui di masing-masing rumah Umumnya kelompok opiat digunakan untuk mengatasisakit perlu dibuat untuk memudahkan penanganan yang nyeri melalu mekanisme efek depresi pada otakbertepat guna. (depressant effect on the brain). Morfin yang merupakan bagian dari kelompok ini sering digunakan (untuk medis) Beberapa keadaan klinis yang perlu mendapat pada nyeri dada, edema paru dan untuk mengatasiperhatian karena dapat mengancam nyawa iaIah: koma, rasa sakit berlebih pada keganasan. Akan tetapi dalamkejang, henti jantung, henti napas dan syok. perkembangannya sering disalahgunakan. Untuk mengetahui lebih jauh beberapa obat yang termasukAnamnesis. Upaya yang paling penting adalah anamnesis golongan narkotika yang sering dijumpai di lapanganatau allo-anamnesis yang rinci. Beberapa pegangan yaitu: walaupun penyalahgunaan obat tersebut seringanamnesis yang penting dalam upaya mengatasi dilaporkan, misalnya di New York 1970 terjadi kematiankeracunan iaIah : 1200 penderita karena overdosis dan di Amerika Serikat diperkirakan lebih dari 10.000 kematian karena kelebihan Kumpulkan informasi selengkapnya tentang seluruh dosis, akan tetapi angka kematian (karena over dosis) di obat yang digunakan termasuk obat yang sering Indonesia belum ada pelaporan. Belum adanya laporan ini dipakai. jangan sampai melengahkan para klinisi karena mungkin Kumpulkan informasi dari anggota keluarga, teman saja kasus penyalahgunaan obat akan bertambah seiring dan petugas tentang obat yang digunakan. dengan kemajuan zaman. Tanyakan dan simpan (untuk pemeriksaan toksiko- logis) sisa obat, muntahan yang masih ada. Pengaruh obat terhadap susunan saraf pusat (SSP) Tanyakan riwayat alergi obat atau riwayat syok sangat bervariasi dari berbagai obat tersebut di atas. anafilaksis. Sedangkan penemuan secara patologis pada kematian yang disebabkan overdosis gambarannya tidak khas.Pemeriksaan Fisis. Lakukan pemeriksaan fisik untukmenemukan tanda atau kelainan akibat keracunan yaitu Farmakologi Opiatpemeriksaan kesadaran, tekanan darah, nadi, denyut Setelah pemberian dosis tunggal heroin (putaw) di dalamjantung, ukuran pupil, keringat, air liur dan lainnya. tubuh akan dihidrolisis oleh hati (6 - 10 menit) menjadiPemeriksaan penunjang diperlukan berdasarkan skalaprioritas dan pada keadaan yang memerlukan observasi Tabel. 1. Jenis Obat Opium, Dosis Fatal dan Dosispemeriksaan fisik harus dilakukan berulang. PengobatanDekontaminasi Jenis obat Dosis Dosis peng-Umumnya zat atau bahan kimia tertentu dapat dengancepat diserap melalui kulit sehingga dekontaminasi fatal (g) obatan (mg)permukaan sangat diperlukan, sedang dekontaminasisaluran cerna ditujukan agar bahan yang tertelan akan Kodein 0.8 60sedikit diabsorbsi. Biasanya dapat diberikan arang aktif,pencahar, pemberian obat perangsang muntah dan kumbah Dekstrometorfan 0,5 60 -120/harilambung. Heroin 0,2 4 Loperamid (Imodium) 0,5 Beberapa upaya lain untuk mengeluarkan bahan/ 1 100obat dapat dilakukan dengan dialisis, akan tetapi kadang- Meperidin (petidin) 0,2 10kadang peralatan tersebut tidak tersedia di rumah sakit Morfin(hanya RS tertentu) sehingga pemberian diuretikum dapat Naloxone (Narcan) *)dicoba sebagai tindakan pengganti. Opium (Papaver somnifemm) 0,3 Pentazocaine (Talwin) 0,3 *) Antagonis narkotika. Dosis s/d 5 mg tidak menyebabkan kematian
1056 TOKSIKOLOGI6 monoacetyl morphine dan setelah itu akan diubah Tabel 2. Tipe Reseptor dan Aktivitasnyamenjadi morfin. Yang selanjutnya diubah menjadi Mo 3monoglucoronide dan Mo 6 monoglucoronide yang larut Morfin M Ko Ydi dalam air. Bentuk metabolit ini yang dapat di tes di Meperidin Agdalam urin. Nalorpin Ag Ag - (+) Nalokson (+ + +) (+) (0) Oleh karena heroin (putaw) larut di dalam lemak maka Ant Ag Ag Antbahan tersebut (± 60%) dapat melalui sawar otak dalam (+) (+) -waktu yang cepat. (-) Ag (Ag) AntMekanisme Toksisitas +++Pada umumnya kelompok opiat mempunyai kemampuan (-) Ant Aguntuk menstimulasi SSP melalui aktivasi reseptornya Ant (-) (-)yang akan menyebabkan efek sedasi dan depresi napas. (...)Kematian umumnya terjadi karena apnea atau aspirasi parudari cairan lambung, sedangkan reaksi edema pulmoner dan gangguan sistem pernapasan (depresi napas). Kitayang akut (non kardiogenik) mekanismenya masih belum perlu mengetahui tanda dan gejala keracunan akut baikjelas. karena pemakaian per oral maupun parenteral. Reaksi toksisitas sangat beragam dari masing-masing Dosis toksis selalu akan menyebakan kesadaran yangjenis obat opiat tergantung cara (rute) pemberian, efek turun sampai koma, pupil yang pin point dapat terjaditoleransi (pemakai kronik), lama kerja dan masa paruh obat dilatasi pupil pada anoksia yang berat, pernapasan yangyang akhirnya akan menentukan tingkat toksisitas. pelan (depresi pernapasan), sianosis, nadi yang lemah, hipotensi, spasme dari saluran cerna dan bilier, dapat Dengan ditemukannya tipe reseptor opiat di SSP terjadi edema paru, dan kejang. Kematian karena gagal(otak) maka mekanisme toksisitas dan antidotnya dapat napas dapat terjadi dalam 2 - 4 jam setelah pemakaianditerangkan melalui reseptor. oral maupun subkutan, sedang pada pemakaian secaraBeberapa jenis reseptor iaIah : intravena dapat berlangsung lebih cepat lagi. Beberapa tanda gejala yang dapat terjadi iaIah hipertermi, aritmia Reseptor Mul (ml) : berefek analgesik, euforia, dan j a n t u n g , h i p e r t e n s i , b r o n k o s p a s m e , parkinson like hipotermia syndrome, nekrosis tubular akut yang terjadi karena Mu2 (m2): bradikardi, depresi napas, miosis, euforia, rabdomiolisis dan mioglobulinuria, gagal ginjal. Kulit penurunan kontraksi usus dan ketergantungan fisik. dapat berwarna kemerahan, dapat terjadi leukositosis dan Reseptor Kappa (K) : spinal analgesik, depresi napas hipoglikemia (pernah dilaporkan). dan miosis, hipotermia. Reseptor Delta (o): depresi napas, disporia, halusinasi, Kasus-kasus keracunan opiat merupakan bagian kecil vasomotor stimulasi. dari seluruh pemakai sesuai dengan fenomena gunung es Reseptor Gamma (y) : inhibisi otot polos, spinal seperti tertera di bawah ini: analgesik.DIAGNOSIS Gambar 1. Fenomena gunung es pemakai narkobaBila ditemukan gejala klinis yang khas {pin point, depresi Pemeriksaan laboratorium untuk melihat kadar dalamnapas dan membaik setelah pemberian nalokson) maka darah tidak selalu diperlukan karena pengobatan berdasarpenegakan secara klinis dapat dengan mudah. Kadang- besar masalah sangat diperlukan daripada konfirmasikadang ditemukan bekas suntikan yang khas {needle kadar/jenis obat. Pada evaluasi perlu pemeriksaan analisatrack sign). Pemeriksaan laboratorium tidak selalu seiring darah serial, penilaian fungsi paru dan foto dada untukdengan gejala klinis. Pemeriksaan secara kualitatif dari kasus dengan kelainan paru, di samping pemeriksaanbahan urin cukup efektif untuk memastikan diagnosis glukosa darah dan elektrolit.keracunan opiat dan zat adiktif lainnya.GAMBARAN KLINIKUmumnya kasus keracunan dari golongan narkotikacenderung adanya penurunan kesadaran (sampai koma)
INTOKSIKASI NARKOTIKA (OPIAT) 1057PENATALAKSANAAN INTOKSIKASI OPIAT tidak ada respons dalam 5 menit, diberikan naloksonSebelum melangkah pada pengobatan maka para klinisi 1-2 mg iv hingga timbul respons perbaikan kesadaranperlu mengetahui alur penatalaksanaan keracunan opiat dan hilangnya depresi pernapasan, dilatasi pupil atauseperti dibawah ini agar mendapat suatu gambaran yang telah mencapai dosis maksimal 10 mg. Bila tetap tidakjelas. ada respons lapor konsulen tim narkoba; 4). Efek nalokson berkurang 2 0 ^ 0 menit dan pasien dapat Aloanamnesa jatuh kedalam keadaan overdosis kembali, sehingga Riwayat pemakaian obat perlu pemantauan ketat tanda-tanda penurunan Bekas suntikan {Needle track sign) kesadaran, pernapasan dan perubahan pada pupil Pemeriksaan urin serta tanda vital lainnya selama 24 jam. Untuk pen- cegahan dapat diberikan drip nalokson satu ampul Trias intoksikasi opiat dalam 500 cc D5% atau NaCI 0,9% diberikan dalam Depresi napas 4 - 6 j a m ; 5). Simpan sampel urin untuk pemeriksaan Pupil pin-point opiat urin dan lakukan foto dada; 6). Pertimbangkan Kesadaran menurun (koma) pemasangan ETT {endotracheal tube) bila: a). Per- napasan tidak adekuat, b). Oksigenasi kurang meski Suport sistem pernapasan dan sirkulasi ventilasi cukup, c). Hipoventilasi menetap setelah pemberian nalokson ke- 2; 7). Pasien dipuasakan untuk menghindari aspirasi akibat spasme pilorik. Pasien dirawat dan dikonsultasikan ke Tim Narkoba Bagian Ilmu Penyakit Dalam untuk penilaian keadaan klinis dan rencana rehabilitasi. Dalam menjalankan semua tindakan harus memper- hatikan prinsip-prinsip kewaspadaan universal oleh karena tingginya angka prevalensi hepatitis C dan HIV. Bila diperlukan, pasien sebelumnya dipasang NGT untuk mencegah aspirasi. Nalokson intraven a (lihat protokol) PENGOBATAN Observasi/pengawasan tanda vital dan Nalokson. Nalokson adalah antidotum dari intoksikasi dipuasakan selama 6jam opiat baik kasus dewasa maupun anak. Dosis dewasa : 0,4 - 2.0 mg , dosis dapat diulang pada kasus beratGambar 2. Alur tatalaksana intoksikasi opiat dengan pemanduan perbaikan gejala klinik. Dapat dipertimbangkan nalokson drip bila ada kecurigaanGejala Klinis intoksikasi dengan obat narkotik kerja panjang. EfekPenurunan kesadaran disertai salah satu dari: 1). Frekuensi nalokson sekitar 2 - 3 jam.pernapasan < 12 kali/menit; 2). Pupil miosis (seringkali Bila dalam observasi tidak ada respon setelahpin-point); 3). Adanya riwayat pemakaian morfin/heroin/ pemakaian total 10 mg (nalokson) diagnosisterdapat needle track sign. intoksikasi opiat perlu dikaji ulang. (Gambar 3) • Edema paru diobati sesuai dengan antidotnya yaituTindakan pemberian nalokson disamping oksigen dan respirator Penanganan kegawatan : 1). Bebaskan jalan napas; 2). bila diperlukan. Berikan oksigen 100% sesuai kebutuhan; 3). Pasang Hipotensi diberikan cairan intravena yang adekuat, infus dektrose 5% emergensi atau NaCI 0,9%; cairan dapat dipertimbangkan pemberian dopamin dengan koloid bila diperlukan dosis 2 - 5 meg/Kg BB/menit dan dapat dititrasi bila Pemberian antidotum nalokson: 1). Tanpa hipo- diperlukan. ventilasi: Dosis awal diberikan 0,4 mg iv; 2). Dengan Pasien jangan dicoba untuk muntah (pada intoksikasi hipoventilasi: Dosis awal diberikan 1-2 mg iv; 3). Bila oral) Kumbah lambung. Dapat dilakukan segera setelah intoksikasi dengan opiat oral , awasi jalan napas dengan baik.
1058 TOKSIKOLOGI Pasien Pengguna Opiat EMERGENSI TIDAK EMERGENSI Overdosis Masalah psikiatris Gejala putus obat/kegawatan psikiatri Emergensi komplikasi (ARDS, AIDS, dll) Masalah komunikasi (HCV, pneumonia drug abuse, HIV, dll) IGD POLIKUNIK RAWAT JALAN Penanganan sesuai besar masalah Penanganan sesuai besar masalah INDIKASI RAWAT INDIKASI RAWAT TIDAK YA TIDAK YA Observasi 6 jam Berobat lanjut (kontrol rutin) Ruang Rawat Rawat Inap Penyakit Dalam Psikiatri Perburukan Pulang HCU ICU Ruang rawat inap POUKUNIK RAWAT JALAN Detoksifikasi konvensional di RS/berobat jalan Detoksifikasi cepat dengan anestesi REHABIUTASI Gambar 3. Protokol penanganan intoksikasi opiat di unit gawat daruratActivated Charcoal dapat diberikan pada intoksikasi REFERENSIperoral dengan memberikan 240 ml cairan dengan 30g charcoal. Dapat diberikan sampai 100 gram. Bittikofer JA. Toxicology. Dalam : Bishop M L , Fody EP, DubenBila terjadi kejang dapat diberikan diazepam iv 5 - - von Laufen JL ( Editors). Philadelphia : Lippincott C , 198510 mg dan dapat diulang bila diperlukan. Monitor : 547 - 9.tekanan darah dan depresi napas dan bila ada indikasidapat dilakukan intubasi. Bronstein A L , Currance PL. Morphine sulfate. Dalam : Weiner R, Culverwell (Editors). Emergency care for Hazardous materials exposure. Missouri: Mosby Company, 1988: 280 - 1 . Chiu LPW. Diagnosis and Management of drug abuser. Medicine Digest 1996; 14 :18 - 25 /
INTOKSIKASI NARKOTIKA (OPIAT) 1059Dreisbach R H , Robertson W O , editors. Handbook of poisoning : Narcotic analgesic. Norwalk: Appleton & Lange, 1987 : 324 - 8.Grant H D , Murray R H , Bergeron JD., editors. Basic life support I. The airway and pulmonary resuscitation. Emergency care. Fift edition. London : Prentice Hall International Editions 1990.Handley AJ, Fisher JM. Dalam : Colquhoun MC, Handley AJ, Evans T R (Editors). Dalam : A B C of Resuscitation. London : BMJ Publishing Group, 1995:1 - 5.Hung O L , Hoffman RS. Opioid Intoxication. Reversal. Medical Progress 1997; 24 : 39 - 43.Micromedex, Inc. Volume 93.1997.Olson KR. Opiats and Opioids. Dalam : Olson KR, Anderson IB, Blanc PD, Benowitz NL, Kearney TE, Osterloh JD dan Woo O F (Editors). Poisoning & Drug Overdose. Norwalk: Appleton & Lange, 1994: 238 - 40.Sukmana N. Penatalaksanaan kasus keracunan bahan kimia obat-obatan. In service training for National and Provincial level poison information centre and hospital staff. Direktorat Pengawasan Narkotika dan Bahan berbahaya. Jakarta 5 - 1 7 Desember 1994.Widodo D, Sukmana N, Basri, Husni Azis, Muchtar A, Latif A. Kasus keracunan akut di RSUPN Cipto Mangunkusumo (tahun 1996 - 1997). T i m Penanggulangan dan Informasi Keracunan RSCM - Jakarta.Widodo D. Pelatihan tatalaksana perawatan kasus penyalahgunaan obat dan bahan berbahaya. Jakarta 25 - 29 Nopember 1996Schrank KS. Poisoning. Dalam : Gardner LB (Editors). Acute Internal Medicine. New York : Elsevier Science Publishing Co, 1986:467 - 82.Snodgrass WR. Dalam : Klaassen C D , A m d u r M O , DouU J, (Editors). Toxicology. The basic science of Poisons. New York: M c G r a w - Hill, 1996: 969 - 86.
142KERACUNAN LOGAM BERAT Usman HadiPENDAHULUAN EPIDEMIOLOGIMasalah keracunan logam berat semakin sering muncul Di Amerika Serikat, angka kejadian intoksikasi kroniske permukaan seiring dengan meningkatnya penggunaan timbal dilaporkan yang paling banyak dijumpai. Menurutlogam berat untuk kehidupan sehari-hari, ataupun pabrik-pabrik yang menggunakan logam berat dan pemurnian The National Health and Nutrition Examination Survey,logam, seperti pabrik thermometer, spignomanometer,barometer, baterai dan peralatan elektronikJ ^ Keracunan diperkirakan lebih dari 2 juta anak pra sekolah terkenalogam berat dapat pula terjadi di lingkungan yang kadarlogam beratnya tinggi, sehingga terjadi kontaminasi dalam keracunan timbal melebihi batas ambang yang aman,makanan, air dan udara.^ Timbulnya gejala keracunan tidakselalu dapat dideteksi dengan segera, sehingga keracunan dan kebanyakan berasal dari anak-anak keluarga yanglogam berat tersebut dapat menyebabkan kerusakanorgan tubuh yang fatal pada masyarakat luas.\" miskin dan pada kelompok orang Amerika keturunan Semua logam dapat menimbulkan keracunan bila Afrika. Survey ini dilaksanakan pada tahun 1988-1990.masuk ke dalam tubuh dalam jumlah yang melebihibatas keamanan, tetapi beberapajenis logam berat dapat Sebagai penyebab biasanya setelah ada kontak denganmenimbulkan keracunan pada kadar yang sangat rendah.Di sisi lain logam berat tertentu pada kadar yang tepat hasil-hasil industri.^sangat dibutuhkan oleh tubuh karena fungsinya dalammetabolisme dan nutrisi tubuh manusia.^ Di Cina dan Asia Tenggara banyak terjadi keracunan logam berat akibat adanya industri elektronik daur ulang dimana peraturan tentang keselamatan pekerja masih kurang diperhatikan.^ Faktor usia juga mempengaruhi angka kejadian keracunan logam berat, anak-anak memiliki kecenderungan untuk menerima efek yang lebih berat dibanding dengan orang dewasa.^ Kasus kematian oleh karena keracunan arsen pernah dilaporkan terjadi di Indonesia pada Munir seorang aktivis hak asasi manusia pada tahun 2004.'DEFINISI PATOFISIOLOGIIstilah terbaru dari \"logam berat\" adalah logam-logam atau Logam berat dapat masuk ke tubuh melalui, mulutsemi-logam yang mempunyai potensi sebagai bahan toksik (ditelan), pernapasan (dihirup), atau diserap melalui kulituntuk manusia dan lingkungan.^ ^ Sedangkan elemen-elemen dan selaput mukosa. Selanjutnya logam tersebut akankimiawi logam berat m e m p u n y a i berat jenis lebih dari 5. ditimbun di dalam jaringan lunak tubuh dan berikatanTerbanyak sebagai penyebab keracunan iaiah: merkuri (Hg), dengan protein. Sebagian besar logam berat mengikattimbal (Pb), aluminum (Al), arsenic (As), cadmium (Cd), besi o k s i g e n , n i t r o g e n d a n k e l o m p o k sulfhydryl p a d a p r o t e i n(Fe), tembaga (Cu), kromium (Cr), bismuth (Bi), manganese sehingga merubah aktivitas enzimatik protein tersebut,(Mn), nikel (Ni), silver (Si), zink (Zn), thalium (Ti), cobalt (Co), dan dapat menyebabkan terjadinya kerusakan organ didan selenium (Se). Keracunan logam berat terjadi oleh karena seluruh tubuh baik lokal maupun sistemik.^^adanya akumulasi logam berat tersebut di dalam tubuh yangmelebihi batas aman, sehingga mengakibatkan gangguan Faktor-faktor yang mempengaruhi peningkatanlokal atau pada berbagai sistem organ tubuh.^^ penyerapan logam berat:^^ 1060
KERACUNAN LOGAM BERAT 10611. Usia: anak-anak menyerap lebih banyak logam berat Perlu diperhatikan bahwa sampel harus dikirim yang tertelan dibandingkan dengan orang dewasa dengan media yang bebas dari logam. Saat ini sudah tersedia berbagai jenis test kits untuk mengetahui adanya2. D e f i s i e n s i e l e k t r o l i t s e p e r t i Fe , c a l c i u m , Zn logam berat dalam sampel yang diuji.^ meningkatkan penyerapan logam berat, Beberapa pemeriksaan laboratorium rutin yang perlu3. Diet milk (susu) yang berlebihan diperiksa antara lain pemeriksaan darah lengkap, hapusan darah, tes faal ginjal, urinalisis, dan tes faal hati. Hampir semua organ tubuh manusia dapat terkenadampak dari keracunan logam berat ini tetapi yang Beberapa jenis test spesifik untuk keracunan logampaling berat terkena dampaknya iaIah sistim saraf pusat, berat adalah sebagai berikut:sistem saraf tepi, sistem pencernaan, ginjal, dan sistem a. Keracunan timah {lead)kardiovaskular.\" Pemeriksaan urine (jumlah koproporfirin III meningkat),GEJALA DAN TANDA pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan yang paling dianjurkan sebagai screening test pada keracunanGejala keracunan logam berat dapat bersifat akut ataupun timah. Kadar timah dalam urin juga bisa membantu menegakkan diagnosis, ketika kadarnya di atas 0,2kronis.^ Gejala akut yang paling sering dijumpai adalah mikrogram /liter, dianggap sudah cukup bermakna untuk diagnosis keracunan timah.^demam, mual , muntah, diare, ensefalopati, gagal ginjal b. Keracunan arsen Pada keracunan arsen ini bisa ditentukan denganakut, pneumonitis, perdarahan lambung, hemolisis, analisis rambut, apabila ditemukan adanya arsen pada folikel rambut maka biasanya juga terjadi penumpukanasidosis metabolik, miokarditis, nyeri saraf tepi, nyeri perut, arsen pada organ tubuh lainnya.dan penurunan kesadaran. PEMERIKSAAN RADIOLOGIMetal Fume Fever (MFF): demam, nyeri kepala, lelah, Apabila dicurigai adanya benda asing dalam tubuh, dapat dilakukan pemeriksaan radiologi, misalnya adanya pelurubatuk, dan rasa logam yang terjadi sekitar 3-10 jam setelah atau benda asing lainnya. Pemeriksaan sinar-x pada anak- anak untuk melihat garis yang radio-opak pada metafisispaparan. Sebagai penyebab biasanya iaIah zinc oxide, tulang-tulang panjang bisa digunakan untuk menegakkan diagnosis pada keracunan timah.^magnesium, dan cobalt. PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG)Gejala kronis dapat berupa penyakit diabetes mellitus, Untuk melihat adanya gangguan pada irama jantungkarsinoma, ensefalopati, hipopigmentasi/hiperkeratosis, (disritmia) dan kerusakan pada jantung (kardiomiopati).^osteomalasia, fibrosis paru, pneumokoniosis, sirosis KLASIFIKASIhati, foot-drop/wrist-drop, Parkinson-like syndrome, Keracunan logam berat dapat dikelompokkan menjadi dua golongan yaitu keracunan akut dan keracunanosteoporosis dan a l o p e s i a , itay-itay disease. Secara kronis.^^Keracunan akut terjadi apabila ada sejumlah besar logam berat yang diabsorbsi tubuh dalam waktu singkat,terperinci manifestasi klinis dari berbagai keracunan logam sedangkan keracunan kronis bila tubuh terkontaminasi logam berat dalam periode waktu yang lama sebelumberat yang sering dijumpai dapat dilihat pada tabel 1.^ menimbulkan gejala klinis. Kondisi klinis yang muncul tergantung dari berbagai hal diantaranya iaIah usia dariETIOLOGI orang yang terkontaminasi logam berat, jenis logam berat sebagai penyebabnya, cara kontaminasi, dan apakahPenyebab keracunan logam berat akut ataupun kronis kontaminasi akut atau kronis.\"yang tersering iaIah sebagai berikut: lead (timah), mercury(air raksa). Iron (besi), cadmium (kadmium), thallium,bismuth (bismut), arsenic (warangan).^^DIAGNOSISGejala klinis keracunan logam berat sering tidak spesifikatau menyerupai penyakit-penyakit tertentu sehinggatidak disadari bahwa gejala tersebut adalah akibat darikeracunan logam berat. Riwayat adanya paparan terhadaplogam berat tertentu dapat dipakai sebagai acuan adanyakemungkinan penyebab penyakit tersebut.\"'^ Pemeriksaan laboratorium spesifik untuk jenis logamberat yang dicurigai sebagai penyebab keracunan menjadisangat penting untuk menegakkan diagnosis padakeracunan logam berat ini.^
1062 TOKSIKOLOGIPENATALAKSANAAN tidak boleh lebih dari 1800 mg/hari Untuk anak-anak berdasarkan berat badan: 10 m g A g BB.Menghilangkan sumber keracunan adalah hal yang Berat badan: 8 kg s/d 15 kg: 100 mg/hari (1/2 kapsul)terpenting pada kasus keracunan logann berat, baik itu Berat badan: 16 kg s/d 23 kg: 200 mg/hariberasal dari lingkungan penderita tinggal ataupun sunnber Berat badan: 24kg s/d 34 kg 300 mg/harikeracunan yang ada dalam tubuh penderita. Berat badan: 35 kg s/d 44 kg: 400 mg/hari (2 kapsul) B e r a t b a d a n lebih dari 4 5 k g : 5 0 0 m g / h a r i (2 Vi kapsul) T e r a p i chelasi m e n g g u n a k a n b e r b a g a i j e n i s r e g i m e n Dosis tersebut diberikan 3X sehari(tiap 8 jam) selamaobat dapat dipakai untuk meningkatkan eliminasi logam 5 hari, kemudian dapat diberikan setiap 12j a m selamab e r a t y a n g s u d a h t e r d i a g n o s i s , t e t a p i t e r a p i chelasi ini 14 haritidak boleh dipakai secara rutin untuk semua keracunan d. DMPSlogam berat karena ada logam berat yang setelah terapi Keracunan akut: dosis awal perhari 12-24 kapsulchelasi ini t e r j a d i p e n i n g k a t a n t o k s i s i t a s n y a c o n t o h n y a diberikan secara berturut-turut sebanyak 12 Xpada keracunan selenium.' ^ pemberian (1-2 kapsul) Keracunan kronis: 3-4 kapsul/hari dosis dapatPERAWATAN DI RUANG GAWAT DARURAT dinaikkan sesuai dengan beratnya keracunan/ penyakit. Lama pemberian tergantung pada kondisiDekontaminasi klinis dan hasil laboratorium (kadar logam berat dalam urine)Menghilangkan sumber keracunan pada penderita sangat KOMPLIKASIpenting untuk menghilangkan atau memperkecil racun Komplikasi yang dapat terjadi iaIah adanya kelemahanyang masuk ke dalam tubuh.'\" Apabila masih ada bukti atau kontraktur otot, kerusakan ginjal, atau kerusakan multi o r g a n d a n k e r u s a k a n sistim saraf.\"'^benda asing yang tertinggal di dalam saluran pencernaan PENCEGAHANmaka diperlukan irigasi saluran pencernaan dengan cairan 1. Menghindari paparan dengan berbagai logam berate l e k t r o l i t polyethylene glycol^ dalam kehidupan sehari-hari, misalnya mainan anak yang berasal dari logam, ataupun peralatan rumahResusltasI tangga yang terbuat dari logam berat yang ber- bahaya. Menggunakan pelindung agar tidak terpaparPenanganan suportif harus dilakukan sesuai dengan di tempat kerja yang berhubungan dengan logam berat, misalnya pabrik baterai/accu.^\"^p r o s e d u r u n t u k m e n j a m i n Airway Breathing Circulation 2. Menegakkan peraturan bagi industri-industri yang(ABC) secara baik, bila perlu dilakukan ventilasi secara berpotensi memberikan pencemaran lingkungan untuk pengolahan limbah secara benar dan baikmekanik, dilakukan pemberian cairan dan elektrolit, serta 3. Mencegah penumpukan logam berat sebagai racunmonitoring dan terapi bila terdapat gangguan fungsi d a l a m t u b u h d e n g a n m e n a m b a h chelating agents alami dalam makanan sehari-hari seperti: vitamin A, vitaminorgan.^^ Bila ada gangguan irama jantung (dysrythmias) C, v i t a m i n E, m i n e r a l , b a w a n g p u t i h , t e h hijau dll.^\"'^harus diterapi. 4. Apabila dicurigai terkontaminasi logam berat atau ada gejala keracunan logam berat, agar segera dilakukanBila sudah ada konfirmasi penyebab keracunan logam pemeriksaan sehingga tidak terjadi keterlambatan terapi yang berakibat fatal.^\"^b e r a t , d a p a t d i l a k u k a n t e r a p i d e n g a n Chelating agent. PROGNOSIS( t a b l e 1.) Chelating agents b e r g u n a u n t u k m e n g i k a t Keterlambatan dan kegagalan untuk melakukan identifikasilogam berat menjadi komponen yang kurang toksikd a n m e m p e r c e p a t e k s k r e s i n y a . P r o s e s Chelating j u g am e n g h i l a n g k a n v i t a m i n C d a n E, m a k a h a r u s d i l a k u k a npemberian suplemen kedua vitamin tersebut.\"^ Beberapachelating agent yang s e r i n g d i g u n a k a n i a I a h :a. Dimercaprol/BALDosis: 3-5 mg/kg IM setiap 4 j a m selama 2 hari,dilanjutkan tiap 6 j a m selama 1 hari dan tiap 12 j a mselama 10 harib. C a N a 2 E D T ADosis pada keracunan akut yang diberikan 1 -2 ampulper hari, diberikan selama 5 hari, setelah istirahatselama 7 hari, dimulai lagi dengan dosis 1 -2 ampul perhari selama 5 hari, cara pemberian dengan dilarutkandalam 250 cc Na CI fisiologis atau dextrosec. SuccimerDosis untuk orang dewasa 30 mg/kg BB/hari, tetapi
KERACUNAN LOGAM BERAT 1063keracunan logam berat dapat mengakibatkan terjadinya penyebab terbanyak terjadinya kematian pada penderitasuatu penyakit dan kematian. Ensefalopati merupakan dengan keracunan baik akut maupun kronis.^Tabel 1. Manifestasi Klinis dan Terapi Berbagai Keracunan Logam Berat yang Sering Dijumpai. (dikutip dari:Sogholan S)Jenis logam Keracunan akut Keracunan kronis Kadar toksik TerapiberatArsen Nyeri perut Diabetes, Urine 24 jam: Dimercaprol (BAL) Muntah hipopigmentasi/ >50 |jg/L urin, atau DMPSBismuth Ensefalopati hiperkeratosis, 100 pg/g kreatinin SuccimerCadmium Kerusakan hati dan ginjal dan kanker paru, kulit, kandungChromium sistim saraf kencing, ensefalopatiCobalt Gangguan fungsi jantungCopper Gagal ginjal akut; D iff u s e myoclonic Tidak ada referensi Tidak ada referensiIron standar standarLead Pneumonitis {oxide fumes) ensefalopati >15 pg/ g creati- Tidak ada terap nine chelasi yang efektifManganese Proteinuria, kanker paru,Mercury osteomalaciaNickel \"itai itai disease\" (outbreak inSelenium Japan 1946) Perdarahan saluran cerna, Fibrosis paru, kanker paru Tidak ada referensi Tidak ada referensi standar standar hemolisis, gagal ginjal akut EDTA Ekskresi normal Beer drinl<er's dilated Pneumoconiosis (dihirup); 0.1-1.2 pg/L D-penicillamine goiter (serum) Succimer kardiomiopati 0.1-2.2 pg/L (urin) Ekskresi normal: Blue vomitus, iritasi lambung Vineyard sprayer's lung 25 Mg/24 jam MODS (ditelan); MFF (dihirup) ( d i h i r u p ) ; Wilson disease (urin) (degenerasi hepar dan basal Muntah, perdarahan saluran ganglia) Nontoksik: < 300 Deferoxamine cerna, depresi jantung, asidosis Sirosis hati pg/dL metabolik Ensefalopati, anemia, nyeri Berat: >500 pg/dL CaNa2 EDTA Mual, muntah, ensefalopati. perut, neuropati, foot-drop/ Anak: ada gejala Succimer wrist-drop atau [Pb] >45 p/ MFF (dihirup) dL (darah); Dewasa: Tidak ada referensi Parkinson-like syndrome, ada gejala atau [Pb] standar Elemental (dihirup): Gangguan sistem pernapasab >70 M/dL muntah, diare,edema paru; dan neuropsychiatric Tidak ada referensi Garam anorganik (ditelan): Nausea, rasa logam di mulut, standar caustic gastroenteritis gingivo-stomatitis, tremor, neurasthenia, sindrom Background Succimer Dermatitis; nickel carbonyl: nefrotik; hipersensitivitas exposure b a t a s DMPS miocarditis. Acute Lung Injury {Pink disease) normal (ALI), ensefalopati 10 pg/L (darah); Tidak ada referensi Occupational ( d i h i r u p ) : , 20 pg/L (24-jam standar Caustic burns, pneumonitis, penurunan jumlah sperma, urine) hipotensi fibrosis paru, tumor nasofaring Excessive exposure: >8 pg/L (darah) Brittle tiair/nails, red skin, Severe poisoning: paresthesia, hemiplegia >500 pg/L (8-h urine) M/7d toxicity: [Se] > 1 mg/L (serum); Serious: >2 mg/L
1064 TOKSIKOLOGISilver Dosis tinggi Argyria: blue-grey discoloration Tidak ada referensi Selenium, vitamin EThallium ofslcin, nails, mucosa standarZinc Supresi sunnsunn tulang, edema MDAC T o k s i k : >3 pg/L paru, nekrosis hepatorenal (darah) Prussian blue Muntah, diare, painful Late findings: Alopecia, Mees Tidak ada referensi standar neuropathy, lines, residual neurologic koma, instabilitas autonom, symptoms MODS MFF (oxide fumes); m u n t a h , Anemia defisiensi Batas normal diare, nyeri perut (ditelan) Copper, degenerasi saraf, 0.6-1.1 mg/L osteoporosis (plasma) 10-14 mg/L (darah)Keterangan:MODS: multi-organ dysfunction syndrome; ALI : acute lung injury; ATN : acute tubular necrosis; A R F : acute renal failure; DMPS2,3-dimercapto-1-propane-sulfonic acid, Dimercaprol nama lainnya iaIah British Anti Lewisite atau BAL; CaNa2 EDTA : edetatecalcium disodium; MDAC : multi-dose activated charcoal; NAC : hJ -acetylcysteine; MFF : metal fume fever}REFERENSI1. Toksisitas logam. Wikipedia bahasa Indonesia, (cited 2011, Nov 18) Available from: h t t p : / / i d . w i k i p e d i a . o r g / w i k i / Logam#Logam_berat2. Caravati E M , Erdman AR, Christianson G,.et al. Elemental mercury exposure: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital. Clin Toxicol. 2008;46(1):1-213. Lestari and E d w a r d . Dampak pencemaran logam berat terhadap kualitas air laut dan sumber daya perikanan (studi kasus kematian massal ikan-ikan di teluk Jakarta), 2004. (cited 2011, November 20). Available from: http://joumal.ui.ac.id/ upload/ artikel / 02_Dampak % 20Pencemaran % 20Logam % 20 Berat_Lestari.PDF4. H e r m a n DS, Geraldine M, and Venkates T. Evaluation, diagnosis, and treatment of lead poisoning in a patient with occupational lead exposure: a case presentation. Journal of Occupational Medicine and Toxicology 2007, 2:7 doi:10.1186/1745-6673 -2-7 (cited 2011 November 28). Avail- able from: http://www.occup-med.eom/content/2/l/75. Sogholan S, Sinert R H Heavy Metal Toxicity , Medscape reference Drug, Diseases and Procedure. No date (cited 2011, Nov 18). Available from: http://emedicine.medscape.com/ article/814960-overview.6. Howard H u . Heavy Metal Poisoning. Editors: Longo D L , Fauci AS, Kasper D L , Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. In: Harrison's principles of Internal Medicine. 18th. E d . The McGraw-Hill Companies, Inc. New York 2008, e 49.7. Beadberry S, Vale A. Dimercaptosuccinic acid (succimer, DMSA) in inorganic lead poisoning. Clin Toxicol (Phila) 2009. 47:617-31.
143KERACUNAN KARBON MONOKSIDA NasronudinPENDAHULUAN Karbon monoksida terbentuk dari pembakaran karbon dioksida pada temperatur tinggi bila terdapat karbonKarbon monoksida merupakan gas toksik, tidak berbau berlebihan. Pada upaya pemanasan CO^ yang terbentukdan tidak berwarna. Paparan kadar rendah, menimbulkan akan mengalami keseimbangan dengan karbon panas,keluhan sakit kepala, disorientasi, mual dan kelelahan. menghasilkan CO. Reaksi O^ dengan karbon membentukDampak paparan tergantung umur, status kesehatan, kadar CO disebut sebagai keseimbangan Boudouard. Pada suhugas serta lama paparan. di atas 800° C, CO merupakan produk sangat dominan: 0 2 + 2C ->2 CO, A H= -221 Kj/mol. Karbon monoksida terdapat terutama dalam gas yangdikeluarkan motor bensin, juga pada tungku pembakaran Molekul CO memiliki panjang ikat 0,1128 nm.dengan pengaturan udara yang tidak sempurna. Perbedaan muatan formal dan elektronegativitas saling meniadakan, sehingga terdapat momen dipol yang kecil Karbon monoksida memiliki tempat ikatan yang sama dengan kutub negatif di atom karbon meskipun oksigenpada hemoglobin seperti oksigen, maka keracunan karbon memiliki elektronegativitas lebih besar Hal tersebut terkaitmonoksida dapat meniadakan kemampuan eritrosit untuk orbital molekul yang terpenuhi paling tinggi memiliki energitranspor oksigen. Gas karbon monoksida (CO) dihasilkan lebih dekat dengan orbital karbon, berarti terdapat rapatandari proses pembakaran bahan organik secara tidak elektron lebih besar dekat karbon. Elektronegativitassempurna, pengolahan hasil jadi industri, maupun proses karbon yang lebih rendah menghasilkan awan elektronalam sehingga gas CO dihasilkan dari proses pembakaran yang lebih baur, sehingga menambah momen dipol. Halbensin, gas, kayu dan batubara. ini yang semakin menjelaskan mengapa kebanyakan reaksi kimia yang melibatkan karbon monoksida terjadi pada Gejala keracunan karbon monoksida timbul akibat atom karbon, bukan pada atom oksigen. Panjang ikatanterjadinya hipoksia jaringan. Kematian akibat keracunan molekul karbon monoksida sesuai dengan ikatan rangkapkarbon monoksida sering tidak diduga dan tanpa disadari tiga parsialnya. Dinitrogen bersifat isoelektronik terhadapoleh yang bersangkutan. Hal ini terjadi karena individu karbon monoksida. Molekul molekul ini memiliki jumlahtidak merasa, bahkan sering berhalusinasi, terkait karbon elektron dan ikatan yang mirip satu sama lainnya.monoksida merupakan gas tidak terlihat dan tak dapatdicium baunya. Kadar oksigen dalam darah sekitar 20 vol% oksigen, dan 18 vol% mengikat hemoglobin, 2 vol% larut di dalamETIOLOGI DAN TOKSISITAS plasma. Distribusi dari 18 vol% oksigen tersebut ke sistem saraf 6,1 vol%, sistem kardiovaskular 11,0 vol% oksigen.Karbon monoksida, mempunyai rumus kimia CO, Keadaan ini yang menjelaskan pada keracunan gas COmerupakan gas tidak berwarna, tidak berbau, dan tidak kedua sistem organ tersebut paling mengalami hipoksiaberasa. Terdiri dari satu atom karbon, secara kovalen jaringan lebih awal serta mengalami gangguan berat.berikatan dengan satu atom oksigen. Dalam ikatan initerdapat dua ikatan kovalen. Keracunan gas karbon Karbon dan oksigen membentuk senyawa karbonmonoksida dapat menyebabkan hipoksia jaringan tubuh, monoksida dengan rumus molekul C dengan beratsehingga membahayakan kesehatan manusia. molekul 28,01. Karbon monoksida terbentuk sebagai hasil pembakaran tidak sempurna dari karbon dioksida
1066 TOKSIKOLOGI(COj). Masa molar 28,0101 g/mol, karakter penampilan Health Administration) adalah 35 ppm untuk waktu 8 j a m /merupakan gas tidak berwarna, tidak berbau dan tidak hari kerja. Menurut ACGIH TLV-TWV yang bisa ditoleransiberasa, titik leleh -205°C (68 K); titik didih -192°C (81 K); adalah 25 ppm untuk waktu 8 jam. Kadar dianggapkelarutan dalam air 0,0026 g/100 mL (20°C); momen dipol langsung berbahaya terhadap kesehatan adalah 1500 ppm0,112 D (3,74x10-^^C. J . Densitas 0,789 g/cm^ liquid; 1,250 (0,15%). Paparan 1000 ppm (0,1%) dalam beberapa menitg/L pada 0°C,1 atm, 1,145 g/L pada 25°C, 1 atm, lebih dapat menyebabkan 50% kejenuhan karboksi hemoglobinringan dari udara (beratnya 96,5% dari berat udara), tidak yang dapat berakibat fatal. Paparan 4000 ppm berdampaklarut dalam air, gas mudah terbakar fatal, karena dapat menyebabkan kematian dalam waktu kurang dari 1 jam. Dalam tubuh akan menghalangi ikatan oksigendengan hemoglobin yang menyebabkan seluruh sel tubuh RISIKO TINGGI TERPAJAN GAS COmengalami kekurangan oksigen. Peleburan tungku api :C=o: ^^Km. Pekerja bengkel Pekerja pemadam kebakaranGambar 1. Karbon monoksida Penggunaan pelarut Metil klorida, pada pengelolaan furniture, pabrik fiber sintetis, plastik, pembuatan film Karbon monoksida sangatlah beracun dan tidak foto, bahan catberbau maupun berwarna. la merupakan sebab utama Polisi lalu lintas di jalan raya yang padatkeracunan yang paling umum terjadi di beberapa negara. Pengendara mobil dengan knalpot bocorPaparan dengan karbon monoksida dapat mengakibatkan Penghangat ruangan dengan menggunakan kayukeracunan sistem saraf pusat dan jantung. Setelah bakarkeracunan, sering terjadi sekuele berkepanjangan. Garasi mobil yang tertutup rapat selama lebih dari 10Karbon monoksida juga memiliki efek buruk bagi bayi menit tanpa ventilasi memadai.dan wanita hamil. Gejala keracunan ringan meliputi sakit Aktivitas terkait dengan bahan api yang berasaskankepala dan mual-mual pada konsentrasi kurang dari 100 karbon dan nyala api (tungku kayu), kompor, asapppm. Konsentrasi 667 ppm dapat menyebabkan 50% kereta api, pembakaran gas, asap tembakau. Meskihemoglobin tubuh berubah menjadi karboksihemoglobin paling umum adalah residu pembakaran mesin.(HbCO). Karboksihemoglobin cukup stabil, namun Kasus kematian akibat kebakaran gedung atauperubahan ini reversibel. Karboksihemoglobin tidak efektif bangunan disebabkan karena keracunan CO, olehdalam menghantarkan oksigen, sehingga beberapa bagian karena itu petugas pemadam kebakaran berisikotubuh tidak mendapatkan oksigen cukup. Akibatnya, tinggi mengalami keracunan CO.paparan pada tingkat ini dapat membahayakan jiwa. Di Pengecat, menggunakan cat yang mengandungAmerika Serikat, organisasi Administrasi Kesehatan dan metilin, asapnya mudah diserap melalui paru danKeselamatan Kerja membatasi paparan di tempat kerja mudah masuk ke peredaran darah, metilin kloridasebesar 50 ppm. ditukar ke karbon monoksida di hati. Perokok adalah salah satu kelompok yang berisiko Mekanisme karbon monoksida mengakibatkan keracunan CO karena asap tembakau merupakanefek keracunan belum sepenuhnya dimengerti, namun salah satu sumber CO.hemoglobin, dan sitosom oksidase mitokondria diduga Bayi, anak dan mereka yang mengalami masalahterkompromi {compromised). Kebanyakan pengobatan kardiovaskular lebih mudah berisiko keracunan karbonterdiri dari pemberian 100% oksigen atau terapi oksigen monoksida, walaupun pada kadar rendah.hiperbarik, walaupun pengobatan ini masih kontroversial.Keracunan karbon monoksida domestik dapat dicegah EPIDEMIOLOGIdengan menggunakan detektor karbon monoksida. Pada perokok berat sekitar 5-10%) hemoglobin berada Batas pemaparan karbon monoksida yang dalam bentuk karboksi hemoglobin. Keadaan ini setarad i p e r b o l e h k a n oleh O S H A {Occupational Safety and dengan kadar karboksi hemoglobin yang disebabkan kadar CO 50 ppm, yaitu harga MAC untuk CO atau lebih. Pembuangan asap mobil mengandung 9% karbon monoksida, terutama pada daerah macet dan knalpot
KERACUNAN KARBONMONOKSIDA 1067bocor akan meningkatkan risiko keracunan. Asap rokok 18 kota besar di Amerika Utara menunjukkan bahwa 4 5 %juga mengandung gas CO, pada orang dewasa tidak dari masyarakat bukan perokok yang tercemar oleh COmerokok potensi terbentuk karboksi hemoglobin tidak udara, di dalam darahnya terkandung HbCO melampauilebih dari 1%, pada perokok berat karbon monoksida bisa 1,5%. Perlu juga diketahui bahwa manusia sendiri dapatmencapai 5-10%. memproduksi CO dari proses metabolisme normal. Produksi CO di dalam tubuh sendiri (endogenous) bisa Kejadian kematian di dalam mobil terutama pada sekitar 0,1 - 1 % dari total HbCO dalam darah.kondisi mobil tertutup rapat dan mesin pada keadaanhidup, sistim pergantian udara tidak lancar, knalpot bocor MEKANISME KERACUNAN GAS KARBONsehingga asap masuk ke dalam mobil secara perlahan- MONOKSIDAlahan tanpa disadari. Pengaruh lain yang punya andildalam produk gas CO adalah kebakaran. Keadaan ini Karbon monoksida (CO) memiliki posisi ikatan samasering terjadi pada mesin pembakaran,karbon monoksida pada hemoglobin seperti oksigen, maka keracunan COterbentuk apabila terdapat kekurangan oksigen selama dapat meniadakan kemampuan eritrosit untuk transporproses pembakaran. Bahaya karbon monoksida dapat oksigen. Kompleks hemoglobin dengan karbon monoksidajuga terjadi di dalam garasi tertutup rapat kira-kira 10 disebut karboksi hemoglobin. Karbon monoksida memilikimenit. Untuk mencegah terjadi keracunan, semua pintu kecenderungan ikatan lebih kuat dari ikatan oksigen padadanjendela garasi harus terbuka bila mesin mobil sedang hemoglobin. Keadaan ini berarti kadar CO relatif rendahdihidupkan. dalam atmosfer dapat menginaktifkan sebagian besar hemoglobin. Proses pembakaran berlebihan dapat menghasilkan gasCO dalam jumlah membahayakan. Industri menyumbang Gas CO masuk ke dalam tubuh melalui inhalasi,sekitar 20% dari total gas CO yang ada. Termasuk dari masuk ke dalam saluran napas, masuk ke alveoli dan kegas emisi mesin pembakar dalam yang menggunakan dalam sirkulasi sistemik. Gas CO yang terhirup berlebihan,bahan bakar berkarbon. Karbon monoksida dihasilkan masuk ke dalam tubuh manusia, selanjutnya bertindakdari pembakaran tak sempurna dari senyawa karbon dari sebagai kompetitor dari hemoglobin oksida (HbO) yangpeleburan besi dan baja, generator disel. Lingkungan mengikat oksigen. Keberadan gas CO sangat berbahayajuga dapat menyumbang gas CO sekitar 4% akibat asap karena akan menggantikan posisi oksigen yang berkaitanrokok. dengan hemoglobin dalam darah. Karbon monoksida yang terikat pada hemoglobin dalam sel darah merah Meski bersifat racun, CO mempunyai peran penting membentuk karboksi hemoglobin. Dalam sirkulasidalam teknologi modern, karena merupakan prekursordari sistemik, gas CO segera mengikat hemoglobin sehinggabanyak senyawa karbon. Menyadari pentingnya karbon terbentuk karboksi hemoglobin (COHb), namun ikatan inimonoksida, maka banyak metode dikembangkan untuk bersifat reversibel.memproduksi. Mekanisme gas CO mengikat hemoglobin tersebutSUMBER PENCEMARAN KARBON MONOKSIDA berkompetisi dengan oksigen. Kekuatan gas CO mengikat hemoglobin 200-300 kali lebih kuat dari pada oksigen.Pencemaran karbon monoksida berasal dari sumber Oleh karena itu ikatan oksigen terdesak dan lepas darialami seperti kebakaran hutan, oksidasi terpene yang hemoglobin, memicu pengurangan distribusi oksigen kediemisikan hutan ke atmosfir, produksi CO oleh vegetasi jaringan, terjadi hipoksia jaringan.dan kehidupan dilaut. Sumber CO lain berasal dari sumberantropogenik yaitu hasil pembakaran bahan bakar fosil Ikatan COHb mempengaruhi interaksi protein heme,yang memberikan sumbangan 78,5% dari emisi total. terjadi pergeseran kurva penguraian Hb02 bergeser ke kiri, tekanan oksigen jaringan berada pada posisi terendah, Pencemaran dari sumber antropogenik 55,3% jumlah oksigen menurun, sehingga terjadi penurunanberasal dari pembakaran bensin pada otomotif. Kadar pelepasan oksigen dari darah ke jaringan tubuh.CO di bengkel kendaraan bermotor ditemukan mencapaisetinggi 600 mg/m^ dan di dalam darah para pekerja Keracunan gas CO menyebabkan terganggunyabengkel tersebut bisa mengandung HbCO (Karboksi metabolisme rantai pernapasan mitokondria, menghambathemoglobin) sampai lima kali lebih tinggi dari kadar enzim sitokrom oksidase a3, akibatnya oksidasi mitokondrianormal. Para petugas yang bekerja di jalan raya diketahui guna menghasilkan Adenosine Tri Posfat (ATP) menurun.mengandung HbCO dengan kadar 4-7,6% (perokok)dan 1,4-3,8% (bukan perokok) selama sehari bekerja. Ekskresi gas CO terutama melalui respirasi, dimeta-Sebaliknya kadar HbCO pada masyarakat umum, jarang bolisme menjadi karbon dioksida dalam jumlah tidakyang melampaui ^% walaupun studi yang dilakukan di melebihi 1 % . Ikatan karboksi hemoglobin lebih kuat dibandingkan dengan ikatan antara oksigen dan
1068 TOKSIKOLOGIhemoglobin. Hal ini bisa berakibat fatal karena oksigen Keracunan ringanakan kalah bersaing dengan CO saat berikatan dengan Individu mengeluh sakit kepala berdenyut terutama khasmolekul hemoglobin, dampaknya kadar oksigen dalam pada pelipis, sebagai dampak vasodilatasi jaringan SSPdarah berkurang. Oksigen sangat diperlukan oleh sel dan yang mengalami hipoksia. Juga terdapat gejala mual,jaringan tubuh untuk melakukan fungsi metabolisme. muntah dan rasa lelah.Disamping itu gas CO akan menghambat kompiekoksidase sitokrom. Dampaknya respirasi intraselular Keracunan Beratmenjadi kurang efektif. Gas CO juga dapat berikatan Pada keracunan berat akan muncul gejala berkeringatsecara langsung dengan sel otot jantung dan tulang dan banyak, hiperpireksia, frekuensi pernapasan meningkat,serta sistem saraf. Keadaan ini sangat serius karena terjadi kebingungan, gangguan penglihatan, tremor, korea,keracunan pada semua sel tersebut. Karboksi hemoglobin spastik, distonia, kekakuan, bradikinesia atau gerakanmenghambat masuknya oksigen ke dalam molekul pelan dan tidak normal, gangguan fungsi pengertian,hemoglobin, menghambat pertukaran gas dari sel darah gangguan keseimbangan, gangguan fungsi penglihatanmerah yang mestinya didistribusikan ke dalam saluran dan pendengaran, hipotensi, takikardi, nyeri dada,napas serta ke seluruh sel tubuh. Gas karbon monoksida penurunan kesadaran, hingga menyebabkan kematian.mengikat lebih kuat sehingga menghalangi ikatan oksigen Kematian terjadi terutama pada keracunan akut akibatdan hemoglobin darah. Akibatnya sel tubuh kekurangan edema pada jaringan otak. Pengaruh keracunan kronis,oksigen, menyebabkan kematian sel, kerusakan jaringan dan efek lambat dapat menyebabkan hipoksia, hipoperfusi,dan organ tubuh manusia. vasodilatasi, edema serebri yang memicu penurunan asupan glukosa, berdampak munculnya asidosis beratGEJALA KLINIS sehingga muncul gangguan neuropsikiatrik berupa demensia, psikosis, manik depresi. Dampak lambatGas CO selain dihasilkan diluar tubuh akibat pembakaran keracunan gas CO akibat lesi white matter menyebabkantidak sempurna, juga dihasilkan dari dalam tubuh meskipun perubahan fungsi membran akibat paparan terus menerus.jumlah kecil atau kurang dari 0,5% dari katabolisme normal Keadaan ini dapat muncul pada awal keracunan maupuncincin protoporfirin hemoglobin didalam tubuh dan tidak beberapa hari atau minggu setelah fase penyembuhan.toksik. Gas CO memiliki karakter gas tidak berwarna, tidakberbau, merupakan salah satu gas pencemar udara pada Kematian sering disebabkan karena kesulitan bernapaslapisan bawah atmosfer. Karakteristik gas CO tersebut dan edema paru akibat kekurangan oksigen pada tingkatmenyebabkan keberadaannya tidak segera terdeteksi sel. Organ yang paling menderita adalah organ yangdi lingkungan kerja. Pada kadar tinggi gas CO bersifat menggunakan oksigen dalam jumlah besar seperti otakracun. dan jantung, sehingga efek keracunan sangat berbahaya terhadap sel otot jantung dan sistim saraf. Gejala klinis awal keracunan gas CO tidak khas,tergantung dari derajat pajanan gas CO, dan aktivitas PENGARUH GAS CO PADA SISTEMfisik, serta penyakit yang mendasari sebelumnya. Karena KARDIOVASKULARgejala yang tidak khas, maka keracunan CO sering tidakterdeteksi. Keracunan gas CO kadar rendah menimbulkan Gas CO pada jaringan ekstravaskuler 10-15%, terikat padasakit kepala, mual dan pening, gejala semacam flu. Pada mioglobin, sitokrom P 450 dan enzim sitokrom oksidasekeracunan berat, efek karboksihemoglobin menunjukkan a3 mitokondria miokard. Kondisi ini mengakibatkan terjadigejala merah jambu pada wajah. penurunan ATP akibat penurunan oksidasi mitokondria.Tabel 1. Gejala Klinis Berdasar Kadar COKadar CO dalam Darah Gejala Klinis< 20 % Tidak Ada Gejala20% Napas Sesak30% Sakit kepala, lemah, mual, frekuensi nadi dan napas meningkat30-40% Sakit Kepala Berat, Kebingungan, penurunan daya ingat, gangguan koordinasi gerakan40-50% Kebingungan, kesadaran menurun60-70% Tidak sadar, inkoordinasi urin dan defekasi70-89% Koma, nadi ireguler, gagal napas, kematianDikutip dari: Murti Hadiyani, Sentra Informasi Keracunan Nasional Badan POM Rl
KERACUNAN KARBONMONOKSIDA 1069Untuk keperluan aktivitas neuron dan miokard mutlak Keracunan gas CO pada sistem saraf pusat dapatsangat memerlukan ATP. Bila terjadi penurunan ATR maka menyebabkan Parkinsonisme. Terdapat gejala menyerupaikemampuan kontraksi miokard menurun, terjadi hipotensi, penyakit Parkinson seperti tremor, kekakuan, bradikinesiagangguan irama berupa aritmia ventrikular dan terjadi dan gaya berjalan tidak stabil. Hal ini terjadi akibat hipoksiakematian mendadak. pada basal ganglia, menyebabkan sel pada globus pallidus basal ganglia terjadi peningkatan intensitas bilateral Kondisi normal, miokard menghasilkan asam piruvat simetri pada globus pallidus, terjadi hipoksia sistemik.dan asam laktat sebagai hasil oksidasi sirkulasi koroner Gas CO mengganggu neurotransmiter dopamin yangPada keadaan kadar COHb mencapai 10%, miokard gagal berperan penting pada sistem transmiter katekolamin.melepas kedua asam tersebut, sejalan dengan penurunan Akibatnya mekanisme transmisi lambat, terjadi gerakandaya kontraksi terkait penurunan ketersediaan ATP, kaku, bradikinesia akibat komunikasi antar bagian diakibatnya terjadi asidosis laktat. otak terganggu. Keracunan gas CO juga mengganggu neurotransmiter lain, termasuk serotonin, asam amino Bila terjadi hipoksia jaringan, tubuh akan berusaha gaba butirat sehingga memicu gangguan perangai.melakukan kompensasi dengan cara meningkatkanfrekuensi denyut jantung dan curah jantung. Oksigen yang PENGARUH KERACUNAN GAS CO PADA PARUdikirim ke miokard melalui arteri koronaria ditingkatkan,akibatnya distribusi oksigen ke otak menurun, terjadi Pada suhu dan pH normal, afinitas ikatan COHb 200-iskemia otak secara global. 300 kali lebih kuat daripada ikatan oksigen dengan hemoglobin. Individu yang sebelumnya telah mengidap penyakitjantung koroner, lebih cepat mengalami hipoksia, memicu Dampak keracunan berat gas CO menyebabkan edemserangan angina pektoris, terjadi depresi gelombang ST paru dan perdarahan. Edem paru terjadi akibat gangguanpada EKG. Hemodinamik juga mengalami gangguan, fungsi ventrikel kiri dan pengaruh hipoksia terhadap paren-terjadi takikardia dan hipotensi. Serangan miokard infark kim paru. Keracunan gas CO dapat menyebabkan terjadipotensial terjadi pada saat keracunan gas CO dan pada sesak napas, takipnue, napas pendek hingga gagal napas.saat bekerja berat. Paparan kronis gas CO, terutama padakadar lebih dari 30% dapat memicu terjadi kardiomiopatidan penyakit jantung kongestif.PENGARUH KERACUNAN GAS CO PADA SISTEM DIAGNOSISSARAF Diagnosis ditetapkan berdasar gejala klinis dan laboratoris.Otak merupakan organ tubuh yang sangat peka terhadap Praduga keracunan gas CO terutama bila terdapat:keracunan gas CO. Keracunan gas CO menyebabkan hipoksiaserebral. Kerusakan terutama pada area gray matter, Manifestasi klinis membaik setelah pemberian udaraglobus palidus basal ganglia, hipocampus, white matter, segar, tidak terdapat tanda-tanda infeksi, kadar COHbsubstansia nigra dan kortek serebri. di dalam darah > 10%, terdapat manifestasi klinis pada orang disekitarnyaTabel 2. Efek Pajanan Gas COKonsentrasi rerata 8 Konsentrasi COHb di ^ • ijam (ppm) dalam darah (%)25 50 2,55 Tidak ada gejala50 100 5 10 Aliran darah meningkat, sakit kepala ringan100 250 10 20 Sakit kepala, gangguan penglihatan250 450 20 30 Sakit kepala, muka merah, mual450 650 30 40 Sakit kepala berat, mual, muntah, lemah, pingsan650 1000 40 50 Sering pingsan, tiba tiba jatuh1000 1500 50 60 Hipotensi, kejang, pernapasan Cheyne-stokes, penurunan kesadaran hingga koma1500 2500 60 70 Depresi pernapasan, gangguan irama jantung, kejang, koma2500 4000 70 80 Denyut nadi kecil, frekuensi pernapasan melambat, gangguan hemodina- mik, meninggalDikutip dari: Aryawan Wichaksana, Sudi Astono, Kholidah Haman. CDK 136, 2002.
1070 TOKSIKOLOGILABORATORIUM munculnya gas karbon monoksida di sekitar kita. Pencegahan perlu dilakukan sebagai berikut:Penetapan status keracunan CO melalui pengukurankadar COHb dalam darah dilakukan secepat mungkin 1. Menjamin mesin pembakar agar tetap berfungsimelalui spektrometer dari sampel darah vena atau arteri. baikCara lain untuk di lapangan dilakukan dengan carapengukuran kadar C O H b udara ekspirasi. Hal ini dilakukan 2. Mengatur tempat kerja agar ventilasinya terjaminpada petugas pemadam kebakaran setelah menjalankan baiktugas memadamkan api. Pengukuran melalui carakromatografi yaitu udara pernapasan ditampung dalam 3. Pengukuran kadar gas CO secara berkala di lingkungankantong, kadar CO ditentukan dengan bantuan detektor kerjaPerubahan ionisasi dinilai sesudah hidralasi katalik denganTomethane. 4. Bila tidur di dalam mobil sebaiknya kaca jendela tidak ditutup penuhPENATALAKSANAAN 5. Knalpot mobil y a n g bocor segera diperbaiki agar gasTatalaksana Kedaruratan dan Suportif karbon monoksida tidak masuk ke dalam mobil.Menjamin saluran napas berfungsi dengan baik dan 6. M e m a s a n g detektor guna mendeteksi keberadaanjauhkan dari paparan. Menanggulangi hipotensi dan gas karbon monoksida di suatu ruangan, kendaraangangguan pernapasan. atau lingkungan yang dapat menetapkan tingkat kadar tertentu. Pertolongan pertama keracunan bila terjadi keracunangas karbon monoksida yaitu segera bawa korban ke 7. Semua pintu dan jendela garasi mobil harus terbukatempat yang jauh dari sumber karbon monoksida dan bila mesin mobil sedang dihidupkan.longgarkan pakaian supaya mudah bernapas. Pastikankorban masih bernapas dan segera berikan oksigen murni. 8. Periksa s e m u a saluran r u m a h y a n g b u a n g a n n y aKorban harus istirahat dan usahakan tenang, karena m e n g h a d a p ke luar rumah (pemanas air, dsb) setiappeningkatan aktivitas otot menyebabkan peningkatan tahun untuk memastikan saluran pengeluaran tidakkebutuhan oksigen, sehingga persediaan oksigen untuk tersumbat.otak dapat berkurang. 9. Periksa sistim AC mobil untuk menentukan kebocoranTatalaksana Khusus yang mungkin terjadi.Waktu paruh karbon monoksida sekitar 4-5 jam di udara 10. Periksa pemanas air, pastikan bukaannya sempurnakamar, tetapi akan menurun dramatis bila mendapatkan dan saluran tidak bocoroksigen kadar tinggi. 11. Jangan nyalakan mobil didalam garasi yang tertutupPrinsip tatalaksana di rumah sakit: rapat. segera dijauhkan dari asal paparan gas C O diberikan oksigen 100% melalui masker karet yang REFERENSI ketat, kalau perlu menggunakan tube endotrakeal, terutama bila penderita tidak sadar guna men- Aryawan Wichaksana, Sudi Astono, Kholidah Hanum (2002). jamin masuknya oksigen. Tindakan yang cepat ini Dampak Keracunan Gas Karbon Monoksida Bagi Kesehatan mengurangi waktu paruh ikatan COHb dan segera Pekerja. Cermin Dunia Kedokteran,136, him.24-28. memperbaiki oksigenasi jaringan. terapi hiperbarik, dengan memanfaatkan oksigen Hadiyani M (2010). Keracunan Karbon Monoksida. Badan POM tekanan 3 atmosfer sehingga memperpendek waktu RI. Jakarta, 1-4. paruh COHb Mushawwir A (2011). Karbon Monoksida (CO): Pembunuh?. http://www.lpmpjabar.go.id. Accessed 4/25/2011 12:16 PM Sunshine 1 (1990). Carbon Monoxide. Handbook of Analytical Toxicology. Editor: Sunshine 1. Ohio, pp.703-704. US EPA (2011). Carbon Monoxide (CO). hhttp://wv^.epa.gov/ iaq/co.html. accessed 5/13/2011 10:32 AM. Olson KR, 2010. Poisoning: Carbon Monoxide. In: Current Medical Diagnosis & Treatment. Editors: McPhee SJ, Papadakis MA. New York, pp. 1433-1434.PENCEGAHANKarakteristik gas karbon monoksida adalah tidak berbau,tidak berasa, tidak berwarna, maka sangat sulit mengenali
144MEROKOK DAN KETERGANTUNGAN NIKOTIN Budiman Darmo WidjojoEPIDEMIOLOGI DAMPAK KONSUMSI TEMBAKAU DI INDONESIAPenggunaan daun tembakau untuk membuat rokok Tingginya prevalensi perokok berkontribusi secaradan memuaskan ketergantungan nikotin, diperkenalkan signifikan pada kematian dini. Akibatnya memperpendekoleh orang Indian pada Christopher Columbus umur harapan hidup laki-laki,meningkatkan biayayang kemudian menyebar secara cepat di Eropa. kesehatan dan menurunkan produktivitas. Setiap tahun,Hingga tahun 2003 hampir 40% (39,4%) penduduk 200.000 orang meninggal akibat merokok di Indonesia.Eropa adalah perokok. Profil sosiodemografik di Sebanyak 50% perokok aktif akan meninggal akibatEropa menunjukkan pria lebih banyak merokok penyakit yang terkait dengan tembakau.dibanding perempuan (44,8% dibandingkan 34,3%)dan usia muda lebih banyak yang merokok dibanding Pada tahun 2005, penelitiaan LitBang Depkesusia tua. Selain itu, orang dengan pendidikan kurang menunjukkan rumah tangga dengan perokok menghabis-lebih banyak merokok dibanding yang berpendidikan kan 11,5% pengeluaran rumah tangganya untuk konsumsitinggiJ tembakau, sementara hanya 1 1 % digunakan untuk membeli ikan, daging, telur dan susu secara keseluruhan,KONSUMSI TEMBAKAU DI INDONESIA 2,3% untuk kesehatan dan 3,2% untuk pendidikan.^Sebanyak 57 juta penduduk Indonesia merokok.^ Secara KANDUNGAN TEMBAKAUnasional, konsumsi rokok di Indonesia pada tahun 2002berjumlah 182 milyar batang yang merupakan urutan ke-5 Kandungan utama tembakau yang menyebabkan terjadinyadiantara 10 negara di dunia dengan konsumsi tertinggi ketergantungan adalah nikotin. Pecandu rokok mengaturpada tahun yang sama. asupan nikotin dan kadar darah dengan menyesuai- kan frekuensi dan intensitas penggunaan rokok, baik Pada tahun 2001 besarnya prevalensi merokok untuk menghindari efek psikoaktif yang diinginkan danpenduduk usia 15 tahun ke atas adalah 31,5%, lebih menghindari pengeluaran. Rokok yang belum dinyalakantinggi dibandingkan tahun 1995 yang besarnya 26,9%. 78 mengandung nikotin, karsinogen dan toksin lain yangpersen perokok mulai merokok sebelum umur 19 tahun. dapat menyebabkan penyakit gusi dan kanker mulut. JikaRata-rata umur mulai merokok pertama kali adalah 17,4 rokok dinyalakan maka asap resultan mengandung nikotin,tahun.2 Sedangkan menurut jenis kelamin prevalensi CO, dan 4000 komponen lain sebagai hasil dari volatisasi,merokok pada laki-laki lebih tinggi dibandingkan dengan pirolisis, dan pirosintesis tembakau, serta aditif kimia lainprevalensi pada perempuan. Pada tahun 2001, prevalensi yang digunakan dalam memproduksi rokok (Gambar 1).''pada laki-laki sebesar 62,2% dan perempuan sebesar1,3%. Bila dilihat dari daerah tempat tinggal, penduduk Inhalasi asap rokok mengandung nikotin yang masukyang tinggal di pedesaan mempunyai prevalensi merokok ke paru dan diserap dalam sirkulasi vena pulmonalis.yang lebih tinggi dibandingkan dengan yang tinggal di Nikotin kemudian memasuki sirkulasi arterial dari paruperkotaan.2 menuju otak, berikatan dengan reseptor kolinergik nikotinik (kanal ion yang dapat berikatan dengan asetil- 1071
1072 TOKSIKOLOGI Kadmium kolin). Pengikatan nikotin pada 2 subunit membuka kanal Toluen natrium atau kalsium, mengaktifkan kanal kalsium dan Heksamin meningkatkanjumlah kalsium yang masuk. Salah satu efek Metanol yang dihasilkan adalah lepasnya neurotransmiter.'' Karbon monoksida DDT NIKOTIN DAN PELEPASAN NEUROTRANSMITTER Asam asetat Aseton Stimulasi reseptor kolinergik nikotin melepaskan berbagai Formaldehid neurotransmiter di otak seperti dopamin, sinyal yang Amonia memberikan perasaan menyenangkan, dan dapat Asam Stearat menyebabkan adiksi. Nikotin juga memicu pengeluaran Arsen glutamat, yang memfasilitasi pengeluaran dopamin, dan Hidrogen Sianida GABA yang menghambat pengeluaran dopamin. Dengan Nikotin pajanan jangka panjang terhadap nikotin, beberapa Etanol reseptor kolinergik nikotin menjadi terdesensitisasi. Metana Sehingga, efek yang dimediasi oleh GABA berkurang Butana sedangkan yang dimediasi glutamat meningkat. Respon terhadap nikotin juga meningkat (Gambar 2). Gambar 1. Kandungan rokok Pajanan nikotin berulang menimbulkan efek neuro- Produk adaptasi (toleransi). Ditandai dengan peningkatan tembakau CPengaruh ^ \ ingkungan ) Kebiasaan merokok r Nikotin dalam tubuh Pelepasan neurotransmitter Faktor yang mempengaruhi Kerentanan Usia, Jenis kelamin, Predisposisi genetik Gangguan psikiatri Penyalahgunaan zat Toleransi 1yang berkurang Penguatan Performa meningkat Perubahan mood, berat badan menurun Kembalinya gejala putus zat Pengobatan sendiriGambar 2. Adiksi nikotin
MEROKOK DAN KETERGANTUNGAN NIKOTIN 1073reseptor kolinergik nikotin. Reseptor tersebut menjadi kematian akibat PJK juga menurun dalam tahun-tahun pertama setelah berhenti merokok.responsif saat tidak merokok terutama malam dan saattidur. Pengikatan nikotin terhadap reseptor tersebutselama merokok memenuhi hasrat untuk merokok. Kanker Merokok menyebabkan kanker paru-paru, mulut, nasooroDengan menjaga level nikotin plasma dapat mencegah dan hipofaring, lubang hidung dan sinus paranasal, laring, esofagus, perut, pankreas, hati, ginjal (badan danefek withdrawal, seperti stres dan gelisah yang memicu pelvis), ureter, kandung kemih, dan serviks uterin juga leukimia mieloid. Terdapat bukti bahwa merokok berperanuntuk kembali merokok. Efek withdrawal disebabkan meningkatkan risiko kanker kolorektal dan payudara.peningkatan extrahypothalamic corticotropin-releasing Risiko kanker meningkat berdasarkan meningkatnya jumlah rokok per hari dan meningkatnya durasi merokok,factor (CRF) dan meningkatkan pengikatan CRF terhadap dan terdapat hubungan sinergistik antara merokok dan minum alkohol dengan kanker mulut, esofagus, dan paru.corticotropin-releasing factor (CRF1) di otak, mengaktifkan Berhenti merokok menurunkan risiko terjadinya kankersistem reseptor CRF-CRF1, yang memediasi respons Kendati demikian, terdapat kemungkinan terjadinya kanker paru setelah 20 tahun.terhadap stres.'*PENYAKIT YANG DIAKIBATKAN OLEH MEROKOKPenyakit utama yang disebabkan oleh merokok, dapatdilihat pada tabel 1.Tabel 1. RIsiko Relatif Perokok Pria Wanita Penyakit Pernapasan Merokok merupakan sebab utama penyakit paruPenyakit atau Kondisi 2.8 3.1 obstruktif kronik. Dalam 1-2 tahun merokok, seorang 1.5 1.6 perokok muda akan terjadi perubahan inflamasi diPenyakit Jantung Koroner jalur pernapasan kecil, kendati pengukuran fungsi Usia 35-64 3.3 4 paru pada perubahan ini tidak dapat memprediksi Usia >65 1.6 1.5 terjadinya obstruksi kronis jalur napas. Setelah 20 tahun 6.2 7.1 merokok, terjadi perubahan patofisiologi pada paruLesi serebrovaskular 10.6 13.1 secara proporsional seiring dengan intensitas dan durasi Usia 35-64 merokok. Inflamasi kronik dan penyempitan jalur napas Usia >65 10.9 5.1 kecil dan/atau digestif enzimatik dinding alveolar pada 6.8 7.8 emfisema pulmonal menyebabkan pengurangan aliranAneurisma Aorta 2 1.4 napas ekspirasi sehingga terjadi gejala klinis napasObstruksi jalan napas kronik 2.3 2.3 terhambat pada 15% perokok.Kanker 14.6 13 23.3 12.7 Seorang perokok muda yang mengalami perubahan Bibir, mulut, faring 1.6 pada jalur pernapasan kecil akan kembali normal setelah Esofagus 2.7 1.3 berhenti merokok selama 1-2 tahun. Perut 3.3 2.2 Pankreas 2.3 Kehamilan Laring 1.3 Paru-paru 1.8 Merokok berhubungan dnegan beberapa komplikasi Serviks Ginjal maternal selama kehamilan: ruptur prematur padaKandung kemih, organ urinari lainSudden infant death syndrome membran, abrupsio plasenta, dan plasenta previa; jugaInfant respiratory distress syndromeBerat badan lahir rendah terdapat sedikit peningkatan risiko aborsi spontan pada perempuan perokok. Janin seorang ibu yang merokok akanPenyakit Kardiovaskular lebih berisiko mengalami kelahiran sebelum waktunya,Perokok lebih rentan menderita aterosklerosis pembuluhdarah besar dibandingkan bukan perokok. Terdapat mortalitas perinatal yang lebih tinggi, ukuran janin yanginteraksi multiplikatif antara merokok dan faktor risikopenyakit jantung lebih tinggi pada perokok dengan lebih kecil dari ukuran normal yang sesuai kandungan,hipertensi dan peningkatan serum lipid. b e r i s i k o lebih tinggi m e n g a l a m i infant respiratory Merokok juga meningkatkan kejadian infark miokarddan sudden cardiac death melalui agregasi platelet dan distress syndrome, kemungkinan mengalami kematianoklusi vaskular. akibat sudden infant death syndrome, dan mengalami Berhenti merokok menurunkan risiko seranganjantung kedua dalam 6-12 bulan. Infark miokard dan pertumbuhan yang terhambat setidaknya pada tahun- tahun pertama. KondisI Lain Merokok menghambat penyembuhan ulkus peptik,
1074 TOKSIKOLOGImeningkatkan risiko osteoporosis, katarak senilis, dan pada seorang perokok; 6 kali lebih besar pada peminum;degenerasi makular, dan menyebabkan menopause dan 38 kali lebih besar pada peminum-perokok, daripadaprematur, keriput, batu empedu dan kolesistitis pada mereka yang tidak merokok dan minum alkohol.perempuan dan impotensi pada pria. Hal tersebut disebabkan oleh lebih kurang 4000Perokok Pasif substansi kimia yang terjadi akibat reaksi kimia dari panasLebih dari 97 juta penduduk Indonesia dan 70 persen yang dibuat oleh rokok yang menyala. Zat kimia sepertianak-anak di bawah umur 15 tahun adalah perokok pasif tar akan dibawa ke paru-paru melalui asap rokok yangyang terus menerus terpapar asap rokok.^ terhisap, kemudian aliran darah akan mendistribusikan ke seluruh tubuh. Suatu enzim di hati (enzim mikrosomal) Sedangkan prevalensi perokok pasif perempuan mengikat beberapa kandungan tar menjadi zat kimia yang(66,0%) dua kali lipat lebih tinggi dibandingkan dengan menyebabkan kanker. Seorang peminum lama, dapatlaki-laki (31,8%). Dilihat menurut wilayah tempat tinggal, mengaktifkan beberapa enzim mikrosomal sehinggawanita yang tinggal di pedesaan merupakan perokok pasif meningkatkan aktivitas dan berkontribusi pada ber-yang memiliki prevalensi tertinggi yaitu 70,6%.^ Asap rokok kembangnya penyakit kanker yang berhubungan dengandapat dipisahkan menjadi dua komponen, asap utama merokok.yang dihisap oleh perokok dan asap sampingan yangtidak terfilter (dikeluarkan dari ujung rokok) yang dihisap PENATALAKSANAAN PENGGUNAAN DANsecara pasif oleh bukan perokok. KETERGANTUNGAN TEMBAKAU Diperkirakan 70% perokok datang ke dokter setiap tahun Diperkirakan di Australia terdapat 150 kematian akibat karena penyakit yang berhubungan dengan kebiasaankanker paru dan 1000 kematian akibat penyakit jantung, merokoknya. Namun, pasien tetap merokok walaupundisebabkan perokok pasif. sudah mengetahui dan mengalami akibat penggunaan tembakau tersebut. Faktor psikologis dapat menjadi Paparan jangka panjang pada asap rokok dapat penyebab sulitnya berhenti merokok. Merokok menjadimeningkatkan risiko kanker paru dan penyakit arteri kebiasaan sehari-hari, seperti setelah makan, mengatasikoroner pada bukan perokok. Juga meningkatkan insiden stres, marah dan gelisah. Untuk berhenti merokok,infeksi pernapasan, otitis media kronik, dan asma pada perokok harus menemukan cara mengatasi stres lainanak-anak. Faktor risiko merokok pada anak dipengaruhi selain merokok.^oleh lingkungan, keluarga, karakteristik pribadi, dangenetik. Risiko adiksi terhadap nikotin meningkat, Pendekatan yang paling efektif untuk berhentidengan semakin mudanya usia merokok. Nikotin dapat merokok adalah farmakoterapi dan konseling. Memberikanmenyebabkan perubahan permanen pada otak yang konseling singkat (3 menit atau kurang) lebih efektifmenimbulkan adiksi.^ daripada hanya menyarankan pasien untuk berhenti merokok tanpa intervensi. Pasien membuat \"statusMANIFESTASI PENYAKIT AKIBAT ALKOHOL DAN merokok\" setiap hari.^ROKOK KonselingKetergantungan alkohol dan rokok seringkali berdampingan Konseling tentang berhenti merokok dapat dilakukansatu sama lain. Perokok, termasuk pecandu nikotin, berisiko secara langsung atau melalui telepon. Konseling ber-lebih tinggi untuk ketergantungan alkohol. Perokok pada kelompok atau individual akan efektif jika dilakukan olehumumnya 2,1 kali lebih besar dan ketergantungan nikotin konselor terlatih dan diulang dalam beberapa waktu (4memiliki 2,7 kali lebih besar untuk berisiko menjadi minggu). Konseling bertujuan untuk merubah tingkahpecandu alkohol dibandingkan bukan perokok. Sementara laku, sehingga pasien belajar untuk mengidentifikasi saatitu, orang yang mengalami ketergantungan alkohol, tercetus keinginan merokok dan mengalihkannya denganjuga berisiko untuk merokok daripada orang yang tidak melakukan sesuatu yang lain. Pasien juga belajar untukmengalami ketergantungan alkohol. menangani stres, gejala nicotine withdrawal dan mencegah kekambuhan.^ Merokok dan penggunaan alkohol yang berlebihanmerupakan faktor risiko penyakit kardiovaskular dan Farmakoterapipenyakit paru, yang kemudian dapat mengakibatkan Food and Drug Administration (FDA) telah menyetujuikanker 5 produk untuk berhenti merokok : bupropion lepas lambat, 4 produk pengganti nikotin (permen karet, Risiko kanker mulut, faring, dan esofagus, bagi transdermal patch, semprotan nasal, dan inhaler). Sebagianseseorang perokok-peminum lebih tinggi dibandingkanyang menggunakannya sendiri-sendiri. Misalnya, risikorelatif terjadinya kanker mulut dan faring lebih besar 7 kali
MEROKOK DAN KETERGANTUNGAN NIKOTIN 1075besar farmakoterapi dikombinasikan dengan konseling puncak 5-10 menit setelah nikotin semprot nasal, 20menyebabkan 40-60% pasien berhenti merokok pada menit setelah memakan permen karet nikotin atauakhir pengobatan. menggunakan inhaler, dan 2-4 j a m setelah transdermal patch. Permen karet nikotin dan inhaler mempunyai Terapi pengganti nikotin meringankan gejala farmakokinetik yang sama karena diserap melalui mukosawithdrawal pada perokok dan menghentikan penggunaan oral.tembakau. Farmakokinetik obat-obat tersebut berbedatetapi tidak ada yang menghantarkan nikotin ke sirkulasi Penelitian membandingkan 4 pengganti nikotin,secepat menghisap rokok. efikasi tiap produk menunjukkan hasil yang sama hingga 12 minggu setelah penggunaan, tetapi angka kepatuhan Transdermal patch lebih stabil, dosis tetap nikotin bervariasi, paling tinggi pada transdermal patch, kemudianselama 16-24 jam. Obat lain memiliki onset lebih cepat permen karet, dan paling rendah pada inhaler dandan durasi lebih singkat, memudahkan pasien untuk semprotan nasal (Tabel 2).''menyesuaikan dosis. Level nikotin dalam darah mencapaiTabel 2. Obat Yang Dipakai untuk Menghentikan Kebiasaan MerokokProduk Dosis harian Lama pengobatan Efek samping Keuntungan Kerugian umumTerapi sulih nikotinTapel atau plester transdermal (transdermal patch)'Ta p e I 2 4 j a m Tapel 7,14, atau 8 minggu Iritasi kulit, Kadar nikotin stabil, Pengguna tidak bisa(misalnya, Nicoderm 21 mg yang insomnia mudah digunakan, menyesuaikan dosis bilaCO) dipakai selama tidak tampak terjadi gejala ketagihan; 24 jam* mencolok, tersedia nikotin dilepaskan lebih tanpa perlu resep lambat dibandingkanTapel 16 j a m Tapel 15 mg 8 minggu produk lainnya(misalnya, Nicotrol) dipakai selama 16 jamPermen karet nikotin 1 buah/jam (< 8-12 minggu Iritasi mulut, Dosis dapat Diperlukan teknik/ nicotine polacrilex 24 jam/ hari) rahang kaku, mengunyah yang tepatgum (Nicorette)\" dispepsia, dikendalikan oleh untuk menghindari efek2 mg (<25 batang kecegukan samping dan mendapatkanrokok/hari) pengguna; substitusi manfaat'; pengguna tidak4 mg (>25 batang dapat makan atau minumrokok/hari) oral untuk rokok; ketika mengunyah permen karet ; dapat merusak tersedia tanpa perlu tambalan gigi; sulit dipakai oleh pengguna gigi palsu resep atau aplikasi gigi lainyaInhaler uap {Nicotrol 6-16 slot/hari 3 - 6 bulan Iritasi mulut Pengguna dapat Memerlukan penyemprotanInhaler)' (dosis yang dan teng- mengendalikan dosis; yang sering; alat terlihat ketika dipakai diberikan 4 g o ro ka n, substitusi rokok dari mg/ slot) batuk tangan ke mulutSemprot hidung 1-2 dosis/jam 3-6 bulan Iritasi Dosis dikendalikan Produk pengganti nikotin(Nicotrol NS)* hidung; yang paling iritatif*; alat (total 1 mg; 0,5 b e rsi n, oleh pengguna; terlihat ketika dipakai mg untuk setiap batuk, mata memberikan hantaran lubang hidung) berair nikotin yang paling (maksimal 40 cepat di antara seluruh mg/hari) produk pengganti nikotin
1076 TOKSIKOLOGITerapi non-nil(OtinBupropion lepas 150 mg/hari 7-12 minggu Insomnia, mulut Mudah digunakan Meningkatkanlambat (Zyban atau selama 3 hari, (hingga 6 kering, agitasi (pil), tidak ada risiko kejang (<0,1Wellbutrin SR)* kemudian 150 bulan untuk paparan terhadap persen)Nortriptilin mg dua kali mempertahankan Mulut kering, nikotin sehari' pantangan) sedasi, pusing Efek sampingKlonidin\" 75-100 mg/ 12 minggu Mudah digunakan umum terjadi; harus hari\" Mulut kering, (pil), tidak ada dipakai dengan 3-10 minggu sedasi, pusing paparan terhadap hati-hati pada 0,1 - 0,3 mg nikotin pasien dengan dua kali se- penyakit jantung hari Tidak ada paparan koroner terhadap nikotin Efek samping membatasi penggunaan Produk ini telah disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan {the Food and Drug Administrtion) sebagai alat bantu untuk menghentikan kebiasaan merokok. Petunjuk klinis Layanan Kesehatan Masyarakat {Public Health Service) juga telah mereko mendasikannya sebagai obat lini pertama untuk menghentikan kebiasaan merokok.^t Dosis awal adalah 21 mg setiap hari, kecuali bila perokok memiliki berat badan kurang dari 45,5 kg (100 lb) atau merokok kurang dari 10 batang rokok setiap hari, maka dosis awalnya menjadi 14 mg setiap hari. Dosis awal harus dipertahankan selama empat minggu, setelah itu dosis perlu diturunkan setiap minggu hingga terapi dihentikant Pengguna sebaiknya mengunyah permen karet dengan perlahan hingga ia mendapatkan rasa tertentu, yang menunjukkan bahwa nikotin sedang dilepaskan. Pengguna kemudian sebaiknya meletakkan permen karet tersebut di antara pipi dalam hingga rasanya menghilang, agar nikotin dapat diserap melalui mukosa mulut. Urutan langkah ini sebaiknya diulang selama 30 menit sebelum permen karet dibuang. Minuman yang bersifat asam (misalnya kopi dan minuman ringan) dapat mengurangi absorpsi nikotin dan sebaiknya dihindari 30 menit sebelum dan selama mengunyah permen karet' Toleransi terhadap efek samping lokal dapat terjadi dalam waktu satu minggu pertama penggunaan' Pengobatan sebaiknya dimulai satu minggu sebelum menghentikan dosisII Obat ini belum disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan sebagai alat untuk menghentikan kebiasaan merokok. Petunjuk klinis Layanan Kesehatan Masyarakat {Public Health Service) merekomendasikannya sebagai obat lini kedua untuk menghentikan kebiasaan rokok.^** Pengobatan sebaiknya dimulai 10 hingga 28 hari sebelum menghentikan dosis pada dosis 25 mg setiap hari, dan dosis perlu ditingkatkan sesuai dengan tingkat toleransi yang terjadi.Terapi Non-Nikotin REFERENSI:Bupropion, antidepresan dengan aktivitas dopaminergik 1. European Opinion Research Group. Smoking A n d The Envi-dan noradrenergik efektif untuk berhenti merokok jika ronment: Actions A n d Athtudes. E E I G . 2003.dikombinasikan dengan konseling. Bupropion menurun-kan ambang batas kejang dan kontraindikasi pada pasien 2. Benowitz N L : Nociotine A d d i c h o n Mechanisms of Disease.dengan risiko kejang. Risiko kejang dengan penggunaan N Engl J Med. 2010; 362:2295-303.bupropion sebesar 0.1%. Bupropion memberikan angkaabstinen selama 1 tahun daripada nicotine patch atau 3. Tobacco Source Book. Litbang Depkes. 2004. D i u n d u h dariplasebo. Pengobatan bupropion dengan nicotine patch : http://www.litbang.depkes.go.id/tobaccofree/media/aman tetapi tidak memberikan angka yang siginifikan TheTobaccoSourceBook/BukuTembakau/ch.l-march.dibanding pengobatan dengan bupropion saja (36% dan ino_SBl. mar04. pdf30%).^ 4. Rigotti N A : Treatment of Tobacco U s e A n d Dependence. Nortriptilin menunjukkan hasil yang efektif dengan 2002. N Engl J M e d , Vol.346, No. 7dosis 75-100 mg/hari selama 3 bulan, dimulai 1 0 - 2 8 harisebelum akhirnya berhenti merokok 5. C l a s s m a n A H et al: S m o k i n g , s m o k i n g cessatrion, a n d major depression. J A M A 12:264,1990. 6. I n t e r n a t i o n a l A g e n c y f o r R e s e a r c h o n C a n c e r : T o b a c c o smoke and involuntary smoking. l A R C Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to H u m a n . L y o n , France, vol 83, 2003. 7. M u r i n S, et al: T h e effect of cigarette s m o k e exposure o n p u l - monary metastatic disease in a murine mpdel of metastatic
MEROKOK DAN KETERGANTUNGAN NIKOTIN 1077 breast cancer. Chest 4:125, 2004.8. U S D e p a r t m e n t of H e a U h a d n H u m a n Services: T h e health consequences of tobacco use: a report of the surgeon genercd. National center fpr chronic disease prevenhon and Health Promotion, Office on Smiking and Health, 2003.9. U S D e p a r t m e n t of H e a l t h a n d H u m a n Services: T r e a t i n g tobacco use and dependence. Clinical Practice Guideline. Public Health Service, D H H S , 2000.
145KERACUNAN BAHAN KIMIA, OBAT DAN MAKANAN Widayat Djoko, Djoko widodoPENDAHULUAN Racun yang melalui rute oral biasanya bisa diketahui lewat bau mulut atau muntahan kecuali racun yang sifatDi masa kini makin sering terjadi nnasalah keracunan, nnulai dasarnya tidak berbau dan berwarna seperti arsenikumdari kecelakaan wisata, kecelakaan kerja atau kecelakaan yang sulit ditemukan hanya berdasar inspeksi saja. Lukarumah tangga sampai usaha bunuh diri, pembunuhan bakar warna keputihan pada mukosa mulut atau keabuanperorangan bahkan pembunuhan masal yang dikaitkan pada bibir dan dagu menunjukkan akibat bahan kaustikdengan \"Bio terrorism\". Penanggulangan masalah ini atau korosif baik yang bersifat asam kuat maupun basacukup rumit karena beberapa faktor yaitu kurangnya kuat. Perbedaan pada dampak luka bakarnya yaitu nekrosisinformasi tentang zat penyebab keracunan karena korban koagulatif akibat paparan asam kuat sedangkan basatidak sadar atau enggan bicara dan faktor ketersediaan kuat menyebabkan nekrosis likuitaktif. Kerusakan korosifantidot racun yang belum semuanya tersedia, serta ter- hebat akibat alkali (basa) kuat pada esofagus lebih beratkadang antidotnya sendiri merupakan bahan toksik, oleh dibandingkan akibat asam kuat, kerusakan terbesar bilakarena itu penatalaksanaan keracunan seringkali bersifat pH > 12 tapi tergantung juga pada konsentrasi bahan tersebut.simptomatis dan suportif. Waspadai kemungkinan kerusakan esofagus dan lambung meskipun tidak ditemukan kerusakan pada rongga mulut.DIAGNOSIS Beberapa jenis racun mempunyai bau yang spesifikPenegakkan diagnosis pasti penyebab keracunan cukup tetapi kemampuan mendeteksi bau pada populasi umum disulit karena diperlukan sarana laboratorium toksikologi masyarakat hanya 50%. (Tabel 1) Beberapa ciri tertentu dari urinyang cukup handal, dan belum ada sarana laboratorium dapat pula membantu menegakkan diagnosis. (Tabel 2).swasta yang ikut berperan sedangkan sarana laboratoriumrumah sakit untuk pemeriksaan ini juga belum memadai Tabel 1. Karakteristik Bau Racundan sarana instansi resmi pemerintah juga sangat minimjumlahnya. Bau Penyebab Aseton Isopropil alkohol. Aseton. Untuk membantu penegakan diagnosis maka Almond Sinidadiperlukan autoanamnesis dan aloanamnesis yang cukup Bawang putih Arsenik, selenium, talium.cermat serta diperlukan bukti-bukti yang diperoleh di Telur busuk Hidrogen sulfida, Merkaptantempat kejadian. Selanjutnya pada pemeriksaan fisik harusditemukan dugaan tempat masuknya racun yang dapat Tabel 2. Karakteristik Warna Urinmelalui berbagai cara yaitu inhalasi, per oral, absorpsi kulitdan mukosa atau parenteral. Hal ini penting diketahui Warna urin Penyebabkarena berpengaruh pada efek kecepatan dan lamanya Hijau/ biru Metilin biru(durasi) reaksi keracunan. Kuning-merah Rifampisin, besi (Fe). Coklat tua Fenol, kresol. Butiran keputihan Primidon Coklat. Mio/haemoglobinuria. 1078
KERACUNAN BAHAN KIMIA, OBAT, DAN MAKANAN 1079 Penilaian keadaan klinis yang paling awal adalah Pemeriksaan Radiologistatus kesadaran. Alat ukur kesadaran yang paling Pemeriksaan radiologi perlu dilakukan terutama bila curigasering digunakan adalah GCS {Glasgow Coma Scale). adanya aspirasi zat racun melalui inhalasi atau dugaanApabila pasien tidak sadar dan tidak ada keterangan adanya perforasi lambung.apapun (alloanamnesis) maka diagnosis keracunandapat dilakukan pereksklusi-onam dan semua penyebab LABORATORIUM KLINIKpenurunan kesadaran seperti meningoensefalitis, trauma, Pemeriksaan ini penting dilakukan terutama analisis gasperdarahan subaraknoid/intrakranial, hematom subdural/ darah. Beberapa gangguan gas darah dapat membantuekstradural, hipoglikemia, diabetik ketoasidosis, uremia, penegakkan diagnosis penyebab keracunan. (Tabel 4).ensefalopati. Pemeriksaan fungsi hati, ginjal dan sedimen urin harus Penemuan klinis seperti ukuran pupil mata, frekuensi pula dilakukan karena selain berguna untuk mengetahuinapas dan denyut jantung mungkin dapat membantu dampak keracunan juga dapat dijadikan sebagai dasarpenegakkan diagnosis pada pasien dengan penurunan diagnosis penyebab keracunan seperti keracunankesadaran. (Tabel 3). parasetamol atau makanan yang mengandung asam jengkol. Pemeriksaan kadar gula darah sewaktu dan darahPEMERIKSAAN PENUNJANG perifer lengkap juga harus dilakukan.Analisis toksikologi harus dilakukan sedini mungkin hal Pemeriksaan EKGini selain dapat membantu penegakan diagnosis juga Pemeriksaan ini perlu dilakukan pada kasus keracunanberguna untuk kepentingan penyidikan polisi pada kasus karena sering diikuti terjadinya gangguan iramakejahatan. Sampel yang dikirim ke laboratorium adalah 50 jantung yang berupa sinus takikardia, sinus bradikardia,ml urin, 10 ml serum, bahan muntahan, feses. takikardia supraventikular, takikardia ventrikular.Tabel 3. Gambaran Klinis yang Dapat Menunjukkan Bahan Penyebab KeracunanGambaran klinis Kemungkinan penyebabPupil pin point, frekuensi napas turun. Opioid. Inhibitor kolinesterase (organofosfat,carbamate insektisida) Klonidin. Fenotiazin.Dilatasi pupil, laju napas turun BenzodiazepinDilatasi pupil, takikardia Antidepresan trisiklik Amfetamin,ekstasi, kokain. Antikolinergik (benzeksol, benztropin) Antihistamin.Sianosis. Obat depresan SSR Bahan penyebab methaemoglobinemia.Hipersalivasi Organofosfat / karbamat, insektisida.Nistagmus, ataksia, tanda serebelar. Antikonvulsan (fenitoin, karbamazepin) Alkohol.Gejala ekstrapiramidal. Fenotiazin, haloperidol.Seizures Metoklopramid.Hipertermia Antidepresan trisiklik, antikonvulsan.Hipertermia & hipertensi, takikardi, agitasi. teofilin, antihistamin, OAINS.Hipertermia & takikardi, asidosis metabolik. fenothiazin, isoniazid.Bradikardia. Litium, antidepresan trisiklik, antihistamin.Abdominal cramp, diare, takikardi, halusinasi amfetamin, ekstasi, kokain. Salisilat. Penghambat beta, digoksin, opioid, klonidin. antagonis kalsium (kecuali dihidropiridin). Organofosfat insektisida. Withdrawal alkohol, opiat, benzodiazepin.
1080 TOKSIKOLOGITabel 4. Pemeriksaan Analisis Gas Darah dan Hubungannya dengan KeracunanAnalisis gas Darah InterpretasiAsidosis respiratorik (pH<7,3; PC02>5,6kPa) Hipoventiiasi, retensi CO^ mungkin akibat anti-depresanAlkalosis respiratorik (pH>7,45; PC02<4,7kPa) SSR Hiperventilasi mungkin sebagai respons hipoksia, injuriAlkalosis metabolik (pH>7,45;HCO3>30mmol/l) obat (aspirin) atau injuri SSR Jarang tejadi akibat keracunan, sebagai akibat hilangnya asam atau kelebihan alkali.Asidosis metabolik (pH<7,4S; HC03<24mmolA' defisit basa <-3), Sering pada keracunan, bila berat waspada keracunankompensasi bila PC02<4,7kPa. etanol, metanol/ etilen glikol.Anion gap tinggi. Metformin, isoniazid, salisilat, sianida.Torsade de pointes, fibrilasi ventrikular, asistol, disosiasi tindakan untuk membersihkan mata dari racun yaitu posisielektromekanik. Beberapa faktor predisposisi timbulnya kepala pasien ditengadahkan dan miring ke sisi mata yangaritmia pada keracunan adalah keracunan obat terkena atau terburuk kondisinya. Buka kelopak matanyakardiotoksik, hipoksia, nyeri dan ansietas, hiperkarbia, perlahan dan irigasi larutan aquades atau NaCI 0,9%gangguan elektrolit darah, hipovolemia, dan penyakit perlahan sampai zat racunnya diperkirakan sudah hilangdasar jantung iskemik. (hindari bekas larutan pencucian mengenai wajah atau mata lainnya) selanjutnya tutup mata dengan kassa steril Sangat penting diperhatikan pada semua kasus segera konsul dokter mata.aritmia: oksigenasi, koreksi gangguan elektrolit danasam-basa, hindari obat antiaritmia karena justru bisa Dekontaminasi kulit (rambut dan kuku). Tindakanmencetuskan timbulnya aritmia, gunakan obat inotropik dekontaminasi paling awal adalah melepaskan pakaian,negatif dan kronotropik. arloji, sepatu dan aksesori lainnya dan masukkan dalam wadah plastik yang kedap air dan tutup rapat, cuciPENATALAKSANAAN (scrubbing) bagian kulit yang terkena dengan air mengalir dan disabun minimal 10 menit selanjutnya keringkanStabilisasi dengan handuk kering dan lembut.Penatalaksanaan keracunan pada waktu pertama kaliberupa tindakan resusitasi kardiopulmoneryang dilakukan Dekontaminasi gastrointestinal. Penelanan merupakandengan cepat dan tepat berupa: rute pemaparan yang tersering, sehingga tindakan pemberian bahan pengikat (karbon aktif), pengenceran Pembebasan jalan napas. atau mengeluarkan isi lambung dengan cara induksi Perbaikan fungsi pernapasan. (ventilasi dan muntah atau aspirasi dan kumbah lambung dapat oksigenasi). mengurangi jumlah paparan bahan toksik. (Tabel 5). Perbaikan sistem sirkulasi darah. Eliminasi Tindakan eliminasi adalah tindakan untuk mempercepatDekontaminasi pengeluaran racun yang sedang beredar dalam darah,Dekontaminasi merupakan terapi intervensi yang atau dalam saluran gastrointestinal setelah lebih dari 4bertujuan untuk menurunkan pemaparan terhadap racun, jam. Apabila masih dalam saluran cerna dapat digunakanmengurangi absorpsi dan mencegah kerusakan. Petugas, pemberian arang aktif yang diberikan berulang dengansebelum memberikan pertolongan harus menggunakan dosis 30-50 gram (0,5 - 1 gram/ kg BB) setiap 4 jam perpelindung berupa sarung tangan, masker dan apron. oral/ enteral. Tindakan ini bermanfaat pada keracunanTindakan dekontaminasi tergantung pada lokasi tubuh obat seperti karbamazepin, Chlordecone, quinin, dapson,yang terkena racun yaitu: digoksin, nadolol, fenobarbital, fenilbutazone, fenitoin,Dekontaminasi pulmonal. Dekontaminasi pumonal salisilat, teofilin, phenoxyacetate herbisida.berupa tindakan menjauhkan korban dari pemaparaninhalasi zat racun, monitor kemungkinan gawat napas Tindakan eliminasi yang lain perlu dikonsulkandan berikan oksigen lembab 100% dan jika perlu beri pada dokter spesialis penyakit dalam karena tindakanventilator. spesialistik berupa cara eliminasi racun yaitu: 1). DiuresisDekontaminasi mata. Dekontaminasi mata berupa paksa {forced diuresis); 2). Alkalinisasi urin, 3). Asidifikasi urin; 4). Hemodialisis/peritoneal dialisis.
KERACUNAN BAHAN KIMIA, OBAT, DAN MAKANAN 1081Tabel 5. Tatacara Dekontaminasi GastrointestinalJenis Tindakan Tata Cara Kontraindikasi Perhatian KhususInduksi muntah Stimulasi mekanis pada Pneumopati inhalasi, sindromPengenceran orofaring. Kesadaran turun, kejang. Mallory Weis. Apneu, paparan > 4jam.Aspirasi dan Air dingin atau susu 250 ml. Keracunan zat korosif. Efektif paparan < Ijam.kumbah lambung Kesadaran turun. Kehamilan, kelainan jantung, Posisi Trendelenberg left Gangguan menelan/ napas. depresi SSP, perforasi lambung.Arang aktif lateral dekubitus, pasang Nyeri abdomen. NGT, aspirasi, bilas 200-300 Asam pekat, non kaustik. Konstipasi.Irigasi usus ml sampai bersih tambah Kesadaran turun tanpa pasang Distensi lambung. karbon aktif 50 gram intubasi.Bedah Zat korosif. Indikasi keracunan Fe , lithium., Dosis tunggal 30-50 g + Zat hidrokarbon. tablet lepas lambat atau tablet 240 ml air. Asam pekat, non kaustik salut enterik. Petrolium destilat. Polietilen glikol 60 gr + Paparan >1jam. NaCI 1,46 g + KCI 0,75 g + Ileus/ obstruksi GIT Nabic1,68g+Nasulfat 5,68 Zat korosif. g + air sampai 1 liter Zat hidrokarbon. Bila menelan zat sangat korosif (asam kuat), asing. Gangguan napas, SSP, jantung tidak stabil, kelainan patologis usus.Anti Dotum yaitu dapsone, sulfonamid, trimetoprim, nitrit, nitrat, lokalPada kebanyakan kasus keracunan sangat sedikit jenis anestesia (benzokain, lignokain, prilokain), metoklopramid,racun yang ada obat antidotumnya dan sediaan obat metilen biru, klorat dan bramat. Pada kasus ringan (kadarantidot yang tersedia secara komersial sangat sedikit metHb < 30%) diberikan oksigen, sedangkan kasusjumlahnya. Beberapa jenis antidotum pada keracunan berat diberikan metilen biru 1-2 mg/kg BB dalam > 5dapat dilihat pada tabel 6. menit, selanjutnya periksa ulang kadar MetHb setelah Ijam. Perlu diwaspadai bahwa metilen biru sendiri dapatTERAPI GEJALA PENYERTA ATAU PENYULIT menyebabkan metHb dan hemolisis terutama pada dosis >15 mg/kg BB dan mudah terjadi pada pasien denganGangguan Cairan, Elektrolit dan Asam Basa defisiensi G6PD.Kebutuhan dasar cairan harian 30-35ml/kgBB/hari, natrium(Na+) 1-1,5 mmol/ kg BB/ hari, Kalium (K+) 1 mmol/kg Hiperemesis. Bila muntah gagal dikendalikan, maka dapatBB/ hari. Apabila ada gangguan elektrolit dan asam-basa diberikan metoklopropamid 10 mg .i.v.atau proklorperazinharus dikoreksi sesuai derajat berat ringannya. 10 mg oral atau ondansetron 8 mg intravena pelan.Gangguan Irama Jantung Distonia. Distonia sering terjadi akibat overdosis obatSinus bradikardia yang disertai hipotensi dapat diberikan anti psikotik dan beberapa antiemetik. Reaksi yang terjadiatropin 0,6 mg intravena. Pada sinus takikardia tidak berupa oculogyric, torticoUs dan trismus. Beberapa gejaladiberikan terapi spesifik dan penghambat beta jangan ekstrapiramidal yang lain seperti tremor, diskinesia,diberikan karena dapat menyebabkan dekompensasi. rigiditas dapat terjadi akibat overdosis obat yang lain.Gangguan SVT disertai gangguan hemodinamik diberikan Gejala ekstrapiramidal harus diterapi dengan procycMViekardioversi sinkronisasi mulai 50 Joule, 100, 200, 300 Joule, 5-10 mg i.v./i.m, maksimum 20 mg/ 24jam atau diberikansetelah stabil diberikan adenosin 3 mg i.v. bolus dan bila benztropine 1-2 mg.i.m./ i.v.perlu dapat diulang tiap 1-2 menit dengan dosis 6 mgdan kemudian 12 mg. Rabdomiolisis. Kelainan ini bisa dideteksi dengan pemeriksaan kadar kreatinin kinase (CK) serum dan kadarMethaemoglobinaemia (metHb). mioglobin urin. Penatalaksanaan meliputi pemberianKebanyakan obat oksidan dapat menyebabkan hal ini cairan rehidrasi i.v. dan alkalinisasi urin. Sindrom antikolinergik. Penatalaksanaan terbaik adalah terapi simptomatik dan suportif saja.
1082 TOKSIKOLOGI Tabel 6. Jenis Keracunan Antidotum dan Metode Pemberiannya Bahan racun Anti dotum Metode Kimia nitrit (sodium/amil nitrit). Amyl nitrite inhalasi Sianida sodium tiosulfat. 50ml (12,5g)Na thiosulfat 25% dImlOmnt dikobalt edetate (kasus berat) Metanol/ ethanol. 2,5ml/kgBB ethanol 40% (vodka, gin) dalam air/ Etilen glikol 4-metilpirazol jus jeruk, oral 30mnt Timbal. EDTA Terapi kelasi Asam 2,3-dimercaptosuksinat Penisilamin, BAL Merkuri. D-penisilamine. Terapi kelasi Arsenicunn. BAL(Dimercaprol), DMPS Asam 2,3-dimercaptosuksinat Na hipoklorit Natrium tiosulfat 50mg atau 250 ml larutan 1%.i.v Talium Potasium ferric {prussian blue) lOgr dalam 100ml manitol 1,5%; 2X oral Sodium jodida, BAL Organofosfat Sulfas atropine 1-2mg i.v. ulang10-15 mnt, max 50mg/hari pralidoksim Fe (besi) Desferrioxamine 15 mg/kg BB/jam Obat Lorazepam 2mg.i.v Amfetamine Fab fragmen (antibodispesifik) Dosis tergantung digoksin serum Digoxin Piridoksin 1 gram i.v./tiap gram INH, maks 5 g Isoniazide Nalokson 0,01mg/kgBBiv ulang tiap 2 menit Opioid N-asetilsistein, metionin Metionin efektif, paparan <8jam Parasetamol Vitamin K1./ FFP 5-10mg.i.v pelan Warfarin Isoproterenol. Adrenalin Titrasi mulai 4 mcg/menit. Propranolol Glukagon Bolus lOmg glukagon + 5mg/jam drip i.v Racun alam. Fisostigmin salisilat 0,02mg/kg BB.i.v.2mnt; ulang 20mnt Datura/kecubung Amanita phaloides Salibinin 5mg/kg BB infus 1jam+20mg/kg/24jam Benzilpenisilin 300mg/kg BB infus. Oleander Kolestiramin 3X 4 gram/ hari Racun binatang Antivenin (polivalen) Metode Schwartz-Way; metode Luck Scorpion Antivenom Ubur-ubur SABU Ular berbisa Makanan. Na bikarbonat 4X 2 gram/ hari Antitoksin tipe A, B, E 100.000 unit tipe A+B+10.000 unit tipe E Jengkol Toxin mikroba. Botulinum
Search
