Bab 02. Sistem Eritroid

Bab 2 SISTEM ERITROIDSistem eritroid terdiri atas sel darah merah (red cell) atau eritrosit(erythrocyte) dan prekursor eritroid (erythroid precurcor). IJnir fungsionaldari sistem eritroid ini dikenal sebagai eritron (erythron) yangmempunyai fungsi penting sebagai pembawa oksigen (oxygencarcier). Prekursor eritroid dalam sumsum tulang berasal dari sel indukhemopoetik, melalui jalur sel induk mieloid, kemudian menjadi selinduk eritroid, yaitu BFU-E dan selanjutnya CFU-E. Prekursor eritoridyang dapat dikenal secara morfologik konvensional dalam sumsumtulang dikenal sebagai pronormoblnr, kemudian berkembang menjadibasop hilic (ear$ normo b /nt), selaryurnya po ly chro matop hilic normo b lnst,dan acidophilic (kte) normoblat (llhat gambar 1-2 dan gambar t-3).Sel ini kemudian kehilangan intinya, masih tertinggal sisa-sisa RNA,yang jika dicat dengan pengecaran khusus akan tampak, seperti jalasehingga disebut retikulosit. Retikulosit akan dilepas ke darah repi,kehilangan sisa RNA sehingga menjadi eritrosit dewasa. Proses ini dikenal sebagai eritropoesis (erythropoiesis), yang terjadi dalam sumsumtulang. Apabila sumsum tulang mengalami kelainan, misalnya fibrosis,eritropoesis terjadi di luar sumsum tulang, seperti di lien dan hati, makaproses ini disebut sebagai eritropoesis ekstrameduler.l-6 Proses pembentukan eritrosit memerl,ukan:a. sel induk: CFU-E, BFU-E, normoblast (eritroblast)b. bahan pembentuk eritrosit: besi, vitamin Bl2, asam folat, prtein, dan lainlainc. mekanisme regulasi: faktor perrumbuhan hemopoetik dan hormon eritropoetin Eritrosit hidup dan beredar dalam darah tepi (life span) rata-raraselama 120 hari. Setelah 120 hari eritrosit mengalami proses penuaan(senescence) kemudian dikeluarkan dari sirkulasi oleh sistem RES.Apabila destruksi eritrosit terjadi sebelum waktunya (<120 hari) makaproses ini disebut sebagai hemolisis.

10 Hematologi Klinik RingkasStruktur Eritrosit Eritrosit marang merupakan suatu cakram bikonkaf dengandiameter sekitar 7 mikron. Eritrosit merupakan sel dengan strukturyang tidak lengkap. Sel ini hanya terdiri atas membran dan sitoplasmatanpa inti sel. Komponen eritrosit terdiri atas:1 . Membran eritrosit2. Sistem enzim; yang terpenting: dalam Embden Meyerhof path- raa!: ?lruuate hinasei dalam pentose ?athway enzim G6PD (glucose 6-p hosp hate dehydrogenase)3. Hei.noglobin: berfungsi sebagai alat angkut oksigen. Komponennya terdiri atas: a. heme, yang merupakan gabungan proroporfirin dengan besi b. globin: bagian protein yang rerdiri atas 2 rantai alfa dan 2 rantai beta. Perubahan struktur eritrosit akan menimbulkan kelainan. Kelainanyang timbul karena kelainan membran disebut sebagai membranopati,kelainan akibat gangguan sistem ensim eritrosit disebut ensimopati,s€danglsn kelainan akibat gangguan strukur hemoglobin disebur sebagaihemoglobinopati. r-6Destruksi EritrositProses penghancuran eritrosit dilukiskan dalam gambar 2-1. Destruksiyang terjadi karena proses penuaan disebut ptoses senescence, sedanglandestruksi patologik disebut hemolisis. Hemolisis dapat terjadi intravas-kuler, dapat juga ekstravaskuler, rerutama pada sistem RES, yaitulien dan hati. Hemolisis yang terjadi pada eritrosit akan mengakibatkan terurainyakomponen-komponen hemoglobin menjadi berikut:l. komponen protein yaitu globin yang akan dikembalikanke pool protein dan dapat dipakai kembali.2. komponen heme akan pecah menjadi dua, yaitu: a. Besi: yang akan dikembalikanke pool besi dan dipakai ulang. b. Bilirubini y^ng akan dielakresikan melalui hati dan empedu.

Sistem Eritroid 11Eritrosit hemolisis atau proses penuaan vI Hemoglobin?===/-Hem 7 Globin Fe CO Proto porfirinttlIAsam aminoPool protein pool besi Bilirubin indirek HArl *tlll iDisimpan/ Disimpan/digunakan lagi digunakan lagi Bilirubin direk I EMPEDU ,l ''tFeses: Urine Sterkobilinogen Urobilinogen Gambar 2-1. Skema deshuksi eritrosifANEMIAAnemia merupakan kelainan hematologi )xang paling sering dijumpai baikdi klinik maupun di lapangan. Untuk mendapatkan pengertiantentang anemia maka kita perlu menetapkin definisi anemia:l-6

12 Hematologi Klinik Ringkas l. Anemia ialah keadaan dimana massa eritrosir dan/atau massa hemoglobin yang beredar tidak dapat memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh. 2. Secara laboratorik dijabarkan sebagai penurunan di bawah nor- mal kadar hemoglobin, hitung eritrosit dan hematokrft (packed red cell).Kriteria AnemiaUntuk menjabarkan definisi anemia di atas maka perlu ditetapkanbatas hemoglobin atau hematokrit yang kita anggap sudah terjadianemia. Batas ini disebut sebagai cat of point (titik pemilah), yangsangat dipengaruhi oleh: umur, jenis kelamin, ketinggian tempartinggal dari permukaan laur, dan lainlain. Cut off point yang umum dipakai ialah kriteria 'WHO tahunl968.e Dinyatakan anemia bila:Laki-laki dewasa: hemoglobin < 73 gldlPerempuan dewasa tak hamil: hemoglobin < 12 gldlPerempuan hamil:Anak umur 6-14 tahun: hemoglobin < ll g/dlAnak umur 6 bulan-6 tahun: hemoglobin < 12 gldl hemoglobin < ll g/dlA. Kriteria KlinikAlasan praktis kriteria anemia di klinik (dr rumah sakit atau praktikklinik) untuk Indonesia pada umumnya adalah: 1. Hemoglobin < l0 g/dl 2. Hematokrit < 30o/o 3. Eritrosit < 2,8 jutalmm3 Hal ini dipertimbangkan untuk mengurangi beban klinisi mela-kukan uorh up anemia jika kita memakai kriteria'WHO.B. Derajat anemiaDerajat anemia anrara lain ditentukan oleh kadar hemoglobin.Derajat anemia perlu disepakati sebagai dasar pengelolaan kasusanemia. Klasifikasi derajat anemia yang umum dipakai adalah sebagaiberikut'8-e

Ststem Eritroid 131. fungan sekali: Hb 10 gldl-cut of point2. Ringan: Hb 8 g/dl-Hb. 9,9 g/dl3. Sedang: Hb 6 g/dl - Hb 7,9 gldl4. Berar: Hb < 6 g/dlC. Prevalensi AnemiaMeskipun anemia dianggap kelainan yang sangar sering dijumpai diIndonesia, angka prevalensi yang resmi belum pernah direrbitkan.Angka-angka y^ng ada merupakan hasil dari penelitian-penelitianterpisah yang dilakukan di berbagai rempat di Indonesia. Angkaprevalensi anemia di Indonesia menurur Husaini dkkl0 dapat dilihatpada tabel 2-l di bawah ini.Tabel 2-1Perkiraan Prevalensi Anemia di IndonesiaeKelompok Populasi Angka Prevalensi1. Anak prase-kolah (balita) ,t, ' 30:40% 25-3502. Anak usia sekolah 30-4A%3. Dewasa tidak hamil 50-7A%4. Hamil 20-30To5, Laki-laki dewasa 30-40%6. Pekerja berpenghasilan rendah A\"gk\" prevalensi anemia di dunia sangat bervariasi tergantung padageografi. Salah satu faktor determinan utama adalah taraf sosial ekonomimasyarakat. Data anemia yang dikumpulkan oleh 'S7HO di seluruhdunia sampai dengan tahun 1985 dapat dilihat pada abel2-2.eD. KlasifikasiAnemiaAnemia dapat diklasifikasikan dengan berbagai c:ra, rergantung darisudut mana kita melihat dan tujuan kita melakukan klasifikasi tersebut.Klasifikasi yang paling sering dipakai adalah:r-7 l. Klasifikasi morfologiki yang berdasarkan morfologi eritrosit pada pemeril<saan apusan darah tepi atau dengan melihat indela eritrosit. Dengan pemakaian alat hitung hematologi automatik

16 Hematologi Klinik RingkasTabel 2-4Klasifikasi Anemia Berdasarkan Etiopatogenesisl-7A Produksi eritrosit menurun 1. Kekurangan bahan untuk eritrosit a. besi: anemia defisiensi besi b. vitamin 812 dan asam folat, disebut sebagai anemia megaloblastik2. Gangguan utilisasi besi a. anemia akibat penyakit kronik b. anemia sideroblastik3. Kerusakan jaringan sumsum tulang a. atrofi dengan penggantian oleh jaringan lemak: anemia aplastiUhipoplastikb. penggantian oleh jaringan fibrotik/tumor: anemia leukoeritroblastik/mieloptisik4. Fungsi sumsum tulang kurang baik karena tidak diketahui. a. anemia diseritropoetik b. anemia pada sindrom mielodisplastikB. Kehilangan eritrosit dari tubuh. 1. anemia pascaperdarahan akut 2. anemia pascaperdarahan kronikC. Peningkatan penghancuran eritrosit dalam tubuh (hemolisis). 1. Faktor ekstrakorpuskuler a. antibodi terhadap eritrosit: i. Autoantibodi-AlHA (autoimmune hemolytic anemia) ii. isoantibodi-HDN (henolytic dlsease of the newbom) b. hipersplenisme c. pemaparan terhadap bahan kimia, d. akibat infeksi bakteri/parasit e. kerusakan mekanik 2. Faktor intrakorpuskuler. a.: gangguan membran i. hereditary spherocyfosis ii. hereditary ettiptocytosisb. Gangguan ensim i. defisiensi pyruvate kinase ii. defisiensi COPO lgtr\"ose-6c. phosph ate dehydrogenase) Gangguan hemoglobin i. hemoglobinopati struktural ii. thalassemiaD. Bentuk campuranE. Bentuk yang patogenesisnya belum jelas.

Sistem Eritroid 17Tabel 2-5Patofisiologi Timbulnya Gejala Anemial'71. Anoksia organ target menimbulkan gejala tergantung pada organ mana yang terkena.2. Mekanisme adaptasi (kompensasi) terhadap anemia: a. Penurunan afinitas Hb ierhadap oksigen den$an meningkatkan ensim 2,3 DPG (2,3 diphospho gtycerate) b. Meningkatkan curah jantung (COp = cardiac outputl) c. Redistribusi aliran darah d. Menurunkan tekanan oksigen venaEritrosiUhemoglobin menurun I +Anoksia organ target Mekanisme kompensasi tubuh ,/ \ Gejala anemia Gambar 2-2. Skema patofisiologi anemia c. Sistem urogenital: gangguan haid dan libido menurun; d. Epitel: warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, rambut tipis dan halus.2. Gejala khas masing-masing anemia Gejala yang menjadi ciri dari masing-masing jenis anemia, seperti: a. anemia defisiensi besi: disfagia, arrofi papil lidah, stomatitis angularis; b. anemia defisiensi asam folat: lidah merah (bffi tongue); c. anemia hemolitik ikterus dan hepatosplenomegali; d. anemia aplastik: perdarahan kulir atau mukosa dan tanda- tanda infeksi.

18 Hematologi Klinik Ringkas3. Gejala akibat penyakit dasar Gejala penyakit dasar yang menjadi penyebab anemi. Gejala inidmbul karena penyakit-penyakit yang mendasari anemia rersebut.Misalnya, anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi cacingtambang berat akan menimbulkan gejala seperti: pembesaran pa-rotis dan telapak tangan berwarna kuning seperti jerami. Kankerkolon dapat menimbulkan gejala berupa perubahan sifat defekasi(change of bowel habit), feses bercampur darah atau lendir.Pendekatan Diagnostik untuk Penderita AnemiaDiagnosis anemia dapat sederhana, tetapi sering juga bersifat sangatkompleks, oleh karena itu langkahJangkah diagnosis harus dila-kukan secara sistematik dan efisien. Untuk menegakkan diagnosisanemia perlu dikerjaka.,r 1-61. Anamnesis Seperti anamnesis pada umumnya, anarnnesis pada kasus anemia harus ditujukan untuk mengeksplorasi a. riwayat penyakit sekarang; b. riwayat penyakit terdahulu; c. riwayat gizi; d. anamnesis mengenai lingkungan, pemaparan bahan kimia, dan fisik serta riwayat pemakaian obat; e. riwayar keluarga.2. Pemeriksaan fisik: Pemerilaaan fisik harus dilakukan secara sistematik dan menye- luruh. Perhatian khusus diberikan pada berikut: a. warna kulit: pucat, plethora, sianosis, ikterus, kulit telapak tangan kuning seperti jerami; b. purpura: petechie dan echlmosis; c. kuku: koilonychia (kuku sendok) d. mata: ikterus, konyungtiva pucat, perubahan fundus; e. mulut: ulserasi, hipertrofi gusi, perdarahan gusi, atrofi papil lidah, glossitis dan stomatitis angularis; f. limfadenopati; g. hepatomegali;

Sistem Eritroid 19 h. splenomegali; i. nyeri tulang atau nyeri srernum; j. hemarthrosis atau ankilosis sendi; k. pembengkakan testis; l. pembengkakan parotis; m. kelainan sistem sara.4. Pemeriksaan laboratorium hematologik Pemeriksaan laboratorium hematologik dilakukan secara berra- hap. Pemeriksaan berikutnya dilakukan dengan memperhatikan hasil pemeriksaan terdahulu sehingga lebih terarah dan efisien. Pemeriksaan-pemeriksaan yang dilakukan meliputi: a. Tes penyaring: tes ini dikerjakan pada tahap awal pada setiap kasus anemia. Dengan pemeriksaan ini maka dapat dipasti- kan adanya anemia dan bentuk morfologi anemia tersebut. Pemeriksaan ini melipuri: i. Kadar hemoglobin ii. Indela eritrosit (MCV, MCH dan MCHC). Dengan per- kembangan electronic counting di bidang hematologi maka hasil Hb,'!7BC (darah putih) dan PLT (trombosit) serta indeks eritrosit dapat diketahui sekaligus. Dengan pemeriksaan yang baru ini maka juga diketahui RD\f (red cell distribution width) yang menunjukkan tingkat anisositosis sel darah merah. iii. Apusan darah tepi b. Pemeriksaan rutin: p€meritsaan ini juga dikerjakan pada se- mua kasus anemia, untuk mengetahui kelainan pada sistem leukosit dan trombosit. Pemeriksaan yang harus dikerjakan adalah: i. laju endap darah; ii. hitung diferensial; iii. hitung retikulosit. c. Pemeriksaan sumsum tulang: pemerilsaan ini harus diker- jakan pada sebagian besar kasus anemia untuk mendapatkan diagnosis definitif meskipun ada beberapa kasus yang diag- nosisnya tidak memerlukan pemeriksaan sumsum dang.

20 Hematologi Klinik Ringkas d. Pemeriksaan atas indikasi khusus: pemeriksaan ini baru dikerjakan jika kita telah mempunyai dugaan diagnosis awal sehingga fungsinya adalah unruk mengkonfirmasi dugaan diagnosis tersebut. Pemeriksaan rersebut antara lain: i. anemia defisiensi 6esi: serum iron, TIBC, saturasi transferin, dan feritin serum; ii. anemia megaloblastik: asarn folat darah/eritrosit, vitamin B12. iii. anemia hemolitilc hiturg raih:losit, tes C-oombs, eleknoforesis Hb; iv. anemia pada leukemia akut: pemeriksaan sitokimia.5. Pemeril<saan laboratorium nonhematologilc pemeriksaan-pemeril<saan yang perlu dikerjakan anrara lain: a. faal ginjal; b. faal endokrin; c. asam urat; d. faal hati; e. biakan kuman; f dan lain-lain. Berbagai jenis anemia dapat disebabkan oleh penyakit sistemikseperti gagal ginjal kronik, penyakit hati kronik, dan hiporiroidisme.Ada juga kasus anemia yang disebabkan oleh penyakit dasar yangdisertai hiperurisemia, seperri mieloma multipel. Pada kasus anemiayang disertai sepsis, seperri pada anemia aplastik diperlukan kulturdarah.6. Pemeriksaan penunjang lain Pada beberapa kasus anemia diperlukan pemeriksaan penunjangseperri: a. Biopsi kelenjar yang dilanjutkan dengan pemerilsaan histopatologi b. Radiologi: torak, bone suruey, USG, skening, limfangiografi. c. Pemeriksaan sitogenetik d. Pemeriksaan biologi molekuler (PCR = polymnase chain reaction, FISH--fluorescence in situ hybridization, dan lainJain).

Sistem Eritroid 21Strategi Diagnosis Kasus AnemiaUntuk menegakkan diagnosis anemia harus ditempuh 3 langkah, yaitu: l. Langkah pertama: membuktikan adanya anemia. 2. Langkah kedua: menetapkan jenis anemia yang dijumpai. 3. Langkah ketiga: menentukan penyebab anemia tersebut.Untuk dapat melaksanakan ketiga langkah tersebut dilakukan. 1. pendekatan kiinik; 2. pendekatan laboratorik; 3. pendekatan epidemiologik. Pendekatan klinik bergantung pada anamnesis dan pemeriksaan fisikyang baik untuk dapat mencari adanya sindroma anemia, tanda-tandakhas masing-masing anemia, serta gejala penyakit dasar. Sementara itu,pendekatan laboratorik dilakukan dengan menganalisis hasil pemeriksaanlaboratorium menurut tahapan-tahapannya: pemeriksaan penyaring, pe-meriksaan rutin dan pemeriksaan khusus. Pendekatan epidemiologiksangat penting dalam tahap penentuan etiologi. Dengan mengetahuipola etiologi anemia di suatu daerah maka perunjuk menuju diagnosisetiologik lebih mudah dikeijakan. Di bawah ini diajukan algoritma pendekatan diagnostik anemiaberdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium (gambar' 2-3 sampaidengan 2-6).Prinsip TerapiPada setiap terapi kasus anemia perlu diperhatikan prinsip-prinsipsebagai berikut:1 1. Terapi spesifik sebaiknya diberikan setelah diagnosis ditegakkan 2. Terapi diberikan atas indikasi yang jelas, rasional dan efisienJenis-jenis terapi yang dapat diberikan adalah: 1. Terapi gawat-darurat 2. Terapr khas untuk masing-masing anemia 3. Terapi kausal 4. Terapr ex juuantiuus

22 Hematologi Klinik Ringkas Anemra tI Apusan darah tepi dan indeks eritrosit (MCV MCH, MCHC)Anemia Anemia Anemiahipokromik mikrositermakrositer . llnormokxomik normositer I Lihat gambar 9 Lihat gambar 10 tILihat gambar 8Gambar 2-3. Algoritma pendekatan diagnostik anemial. Terapi\" untuk mengatasi keadaan gawat darurar. Pada kasus anemia dengan payah jantung atau ancaman payah jantung maka harus segera diberikan terapi darurat dengan ransfusi sel darah merah yang dimampatkan (packed red cell) untuk mencegah perburukan payah jantung tersebut. Dalam keadaan demikian, spesimen untuk pemeriksaan yang dipenga- ruhi oleh transfirsi harus diambil terlebih dahulu, seperti apusan darah tepi, bahan untuk pemeriksaan besi serum, dan lainlain.2. Terapi khas untuk masing-masing anemia. Terapi ini bergantung pada jenis anemia yang drjumpai. Misalnya, preparat besi untuk anemia defisiensi besi, asam folat untuk defisiensi asam folat, dan lain-lain.3. Terapi untuk mengobati penyakit dasar. Penyakit dasar yang menjadi penyebab anemia harus diobati dengan baik. Jika tidak, anemia akan kambuh kembali. Misalnya,

Sistem Eritroid 23 ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITER I tI Besi serum Menurun Normal .-- ITIBC f T TIBC JJ Feritin normalFeritin J J 2\"*''. t IBesi sumsum Besi sumsum Elektroforesis HB Ring sideroblasttulang negatif tulang positif dalam sumsum I tulang HbA2T I I \"ol ' IAnemia defisiensi Anemia akibat Thalassemia beta Anemia sidero-besi penyakit kronik blastikGambar 2-4. Algoritma pendekatan diagnostik penderita dengan anemrahipokromik mikrositer anemia defisiensi boi y\"\"g disebabkan oleh infelai cacing tambang harus diberikan obat anti cacing tambang. Akan tetapi, sayang tidak semua penyebab anemia dapat dikoreksi, seperti anemia yang bersifat familier/herediter.4. Terapi ex juuantiuus Terapi yang teqpaksa diberikan sebelum diagnosis dapat dipastikan, jika terapi ini berhasil berarti diagnosis dapat dikuatkan. Terapi

24 Hematologi Klinik Ringkas ANEMIANORMOKROMIK NORMOSITER I + Retikulosil Meninqkat Normal/menurun J-----------\Tanda-hemolisios'*l'iy\":il':^tr-,,*^ SumsJmtutang'\"7\"::;,:,:7,/N,ht\"*,,,,,*li,TuI^,:1-^----> ..- I/ ,,i^-- I l1o,a\" /neirz t\/ lteui / mielGambar 2-5. Algorihna pendekatan diagnostik anemia normokromik normositer ini hanya dilakukan jika tidak tersedia fasilitas diagnosis yang mencukupi. Pada pemberian terapi jenis ini penderita harus diawasi dengan kerat. Jika rerdapat respons yang baik terapi diteruskan, teapi jika tidak terdapar respons maka harus dilakukan evaluasi kembali.

Sistem Eritrold 25ANEMIA MAKROSITER I Retikulosit I Normal/menurunRiwayat perdarahan akut srtlt tur\"ns I Megaloblastik Non-megaloblastik I /\\ 'I /\\ Anemia pasca- Asam folat perdarahan akut rendah / /l812 serum F aal tiroidAnemia def.B1 2/asam folatdalam terapi rendah I Faal hati Diplastik r def.B12 / def. / I Anemia asam folai I Anemia pada hipotiroidi Anemia pada penyakit hati kronik Sindroma mielodisplastikGambar 2-6. Algoritma pendekatan diagnostik anemia makrositer