Bab 4. Hipertensi

HipertensiPendahuLuan, 57 Hlpertensi dipercepat, 64Pengukuran tekanan darah, 57 Tatalaksana hipertensi, 64Hlpertensr pnmer, 58 Bacaan lebih lanjut, 69Hipertensi sekunder, 62,Ptni|. i rr# ,:- .:'' ' lrri:r-,,,t-i\",\", .., menilai respons terhadap terapi, karenaDalam masyarakat barat, tekanan darah cara ini telah terbukti mempunyai(TD) meningkat sesuai dengan umur dan korelasi yang lebih tepat dengan kerusak-distribusi nilai TD ini dalam masyarakat an organ target (end o4gan) dibandingmerupakan variabel kontinyu di mana perkiraan dokter dan merupakan alat bantu yang lebih baik untuk meramalkanrentang normal didefinisikan sebagai nilai masalah kardiovaskular. Hal-hal berikutujung dan nilai yang lebih tinggi atau ke- sebagian besar berdasarkan rekomendasiadaan hipertensi mulai. Pentingnya batas- British Hypertension Society (1999).an hipertensi muncul dari angka mor-biditas yang berhubungan dengan riwayat Pengukuran tekanan darahhipertensi yang tidak terkontrol. Pasien Pasien dibiarkan istirahat dalam kamarbiasanya tidak menunjukkan gelala dan yang tenang, kurang lebih selama 5- l0diagnosis hipertensi selalu dihubungkan menit. Beberapa jam sebelumnya tidakdengan kecenderungan penggunaan obat dibenarkan minum zat perangsangseumur hidup dan implikasi berdasarkan (stimulan) seperti teh, kopi, dan minumananalisis risiko dari asuransi liwa, sehingga ringan yang mengandung kafein. Karetdefinisinya amat diperlukan. Tekanan lingkar lengan sfigmomanometer memilikidarah sangat bervariasi tergantung pada ukuran lebar 12,5 cm dan harus menutupkeadaan, akan meningkat saat aktivitasfisik, emosi, dan stres, dan turun selama paling sedikit 2/3 bagian atas lengan,tidur. Sebelum dibuat diagnosis hipertensidiperlukan pengukuran berulang paling karena karet yang lebih kecil dengan ca- kupan yang kecil akan memberikan angkatidak pada tiga kesempatan yang berbeda yang lebih tinggi. Pada pasien gemukselama 4-6 minggu. Pengukuran di rumah barangkali perlu menggunakan karetdapat dilakukan pasien dengan mengguna- untuk paha yang lebih lebar di lengankan sfigmomanometer yant tepat se- atas sebagai pengganti ukuran standar.hingga menambah jumlah pengukuran Pasien duduk dengan lengan setinggiuntuk analisis. Teknik pengukuran TD jantung. Rabalah denyut nadi radialis padaambulatori 24 iam dikerlakan bila ter- sisi ipsilateral dan kembangkan karetdapat keraguan diagnosis dan untuk sfigmomanometer secara bertahap

58 Bab 4: Hipertensisampai tekanan sistolik 20 mmHg di atas Pada saat tersebut, beberapa mekanisme fisiologis kompensasi sekunder telah di-titik di mana denyut nadi radialis meng- mulai sehingga kelainan dasar curah jantung atau resistensi perifer tidak di-hilang. Auskultasilah pada a. brakialis dan ketahui dengan jelas. Pada hipertensi yang baru mulai curah jantung biasanya nor-kempiskan karet kurang lebih 2 mmHg mal atau sedikit meningkat dan resistensiper detik, catat titik pertama pulsasi yangterdengar (bunyi Korotkoff pertama) perifer normal. Pada tahap hipertensiyang merupakan tekanan darah sistolik lanjut, curah jantung cenderung menurundan titik di mana bunyi pulsasi menghilang dan resistensi perifer meningkat. Adanya hipertensi juga menyebabkan penebalan(bunyi Korotkoff ke-5) yang sekarangsecara universal diakui sebagai tekanan dinding arteri dan arteriol, mungkin se-diastolik, bukannya bunyi gemuruh bagian diperantarai oleh faktor yang(Korotkoff ke-4) yang digunakan dalam dikenal sebagai pemicu hipertrofi vaskulardefinisi lama. Ukurlah TD minimal 2 kali dan vasokonstriksi (insulin, katekolamin, angiotensin, hormon pertumbuhan), se-dan pastikan tidak ada perbedaan antarakedua lengan. Jika terdapat perbedaan, hingga menjadi alasan sekunder mengapalengan yang mempunyai angl<a yang lebih terjadi kenaikan tekanan darah. Adanyatinggi digunakan sebagai patokan untuk mekanisme kompensasi yang komplekspengukuran yang berikutnya. Dalam ini dan konsekuensi sekunder dari hiper-setiap kesempatan pengukuran TD harus tensi yang sudah ada telah menyebabkan penelitian etiologinya semakin sulit dandiusahakan 2 kali dengan jarak cukup observasi ini terbuka untuk berbagailama (paling sedikit 5- l0 menit). Kanulasiintraarterial dapat digunakan untuk interpretasi. Kelihatannya terdapat kerja-mengukurkan TD-nya secara langsung sama bermacam-macam faktor dan yangtetapi jarang sekali dipakai kecuali dalam mungkin berbeda antarindividu.penelitian. Semua orang dewasa harusmengukurkan TD-nya secara teratur Beberapa faktor yang pernah dikemu-setidaknya setiap 5 tahun sampai umur kakan relevan terhadap mekanisme pe-80 tahun. Jika hasilnya berada pada nilai nyebab hipertensi adalah sebagai berikut:batas, pengukuran perlu dilakukan setiap Genetik. Dibanding orang kulit putih,3- l2 bulan. orang kulit hitam di negara barat lebih banyak menderita hipertensi, lebih tinggi:l tingkat hipertensinya, dan lebih besar.r:l tingkat morbiditas maupun mortalitasnya, sehingga diperkirakan ada kaitan hiper-Juga disebut hipertensi 'esensial' atau tensi dengan perbedaan genetik. Be-'idiopatik' dan merupakan 95% dari berapa peneliti mengatakan terdapat ke-kasus-kasus hipertensi. Selama 75 tahun lainan pada gen angiotensinogen tetapiterakhir telah banyak penelitian untuk mekanismenya mungkin bersifat poli-mencari etiologinya. Tekanan darah me- genik.rupakan hasil curah jantung dan resistensi Geografi dan lingkungan. Terdapat perbedaan tekanan darah yang nyatavaskular, sehingga tekanan darah mening- antara populasi kelompok daerah kurangkat jika curah jantung meningkat, resis- makmur dengan daerah maju, seperti bangsa lndian Ameril<a Selatan yang te-tensi vaskular perifer bertambah, atau kanan darahnya rendah dan tidak banyakkeduanya. Meskipun mekanisme yang meningkat sesuai dengan peftambahanberhubungan dengan penyebab hipertensi usia dibanding masyarakat Barat.melibatkan perubahan-perubahan ter-sebut, hipertensi sebagai kondisi klinisbiasanya diketahui beberapa tahun sete-lah kecenderungan ke arah sana di mulai.

Hipertensi primer 59 Janin. Faktor ini dapat memberikan berapa tahun silam, terutama pada pasienpengaruh karena berat lahir rendah gemuk. lnsulin merupakan zat penekan karena meningkatkan kadar katekolamintampaknya merupakan predisposisi hiper- dan reabsorpsi natrium.tensi di kemudian hari, barangkali karena Disfungsi sel endotel. Penderita hiper-lebih sedikitnya jumlah nefron dan lebih tensi mengalami penurunan respons va-rendahnya kemampuan mengeluarkan sodilatasi terhadap nitrat oksida, dan en-natrium pada bayi dengan berat lahir dotel mentandung vasodilatator seperti endotelin-|, meskipun kaitannya denganrendah. hipertensi tidak jelas. Jenis kelamin Hipertensi lebih jarang Riwayat penyakitditemukan pada perempuan pra-meno- Penderita hipertensi biasanya tidak me-pause dibanding pria, yang menunjukkan nunjukkan gejala, kenaikan tekanan darahadanya pengaruh hormon. baru diketahui sewaktu pemeriksaan Natrium. Banyak bukti yang men-dukung peran natrium dalam terjadinya skrining kesehatan, dengan tujuan masukhipertensi, barangkali karena ketidak- kerja ataupun asuransi kesehatan. Gejalamampuan mengeluarkan natrium secara umum hipeftensi (sakit kepala, pusing, tinitus, pingsan) hampir sama dengan ke-efisien baik diturunkan atau didapat. Ada banyakan orang normotensi. Adanya sakityang berpendapat bahwa terdapat kepala ternyata tidak banyak berkorelasihormon natriuretik (de Wardener) yang dengan tekanan darah. Kerusakan organ, terutama jantung, otak, dan ginjal, ber-menghambat aktivitas sel pompa natrium kaitan dengan derajat keparahan, hiper-(ATPase natrium-kalium) dan mempunyai tensi. Perubahan-perubahan utama or- gan yang terlihat termasuk seperti diefek penekanan. Berdasarkan studi bawah ini.populasi, seperti Studi INTERSALT Jantung. Hipertrofi ventrikel kiri(1988) diperoleh korelasi antara asupan menyebabkan peningkatan kekakuannatrium rerata dengan TD, dan penurun- dinding terhadap pengisian diastolik danan TD dapat diperoleh dengan me- gelombang 'a' (sistol atrium) yang me-ngurangi konsumsi taram. nonjol pada ekol<ardiografi. Gagal ven- Sistern renin-angiotensln. Renin me- trikel kiri (disfungsi sistolik dan diastolik) dapat teriadi, seringkali tanpa dilatasimicu produksi angiotensin (zat penekan) ventrikel. Terapi dengan antihipertensidan aldosteron (yang memacu natrium terutama penghambat enzim peng-dan terjadinya retensi air sebagai akibat).Beberapa studi telah menunjukkan se- konversi angiotensin (angiotensin con- verting enzyme/ACE), telah terbuktibagian pasien hipertensi primer mem- mengurangi hipertrofi ventrikel kiri jika tekanan darah diturunkan. Penyakitpunyai kadar renin yang meningkat, tetapi jantung koroner sering terjadi padasebagian besar normal atau rendah, di- hipertensi, dan bersama dengan disfungsisebabkan efek homeostatik dan mekanis-me umpan balik karena l<elebihan beban ventrikel kiri mungkin menyebabkanvolume dan peningkatan TD di mana tingginya angka kematian penyakit lantung. Risiko kejadian lantung (ke-keduanya diharapkan akan menekan matian, infark miokard, gagal lantung,produksi renin. aritmia ventrikel) akan berkurang jika Hiperaktivitas simpatis. Dapat terlihatpada hipertensi umur muda. Katekolaminakan memacu produksi renin, menyebab-kan konstriksi arteriol dan vena danmeningkatkan curah jantung. Reslsfensi insulin/hiperinsulinemia.Kaitan hipertensi primer dengan resis-tensi insulin telah diketahui sejak be-

60 Bab 4: Hipertensihipertensi diturunkan. Jika tekanan dias- Gambar 4.1 Perubahan fundus pada retlnopatj hiperlensi deralai 4.tolik diturunkan di bawah 80 mmHg, igsks 4- Retinopati pada Hipertensirisiko akan mulai meningkat lagi, disebut . Derajat 1: penyempitan ringan atausebagai kurva berbentuk J, meskipunpengamatan ini masih diperdebatkan. sklerosis lumen arteriol retina, memberi- kan efek 'kawat perak (silver wiring)'Peningkatan gejala penyakit jantung padatekanan diastolik yang rendah mungkin r Derajat 2: sklerosis arteriol sedangdisebabkan karena rendahnya tekananperfusi koroner, yang dengan miokard atau berat, terlihat sebagai ('nipping') N-yang menebal disertai resistensi arteriol teriovenosa.yang meninggi akibat proses hipertensi,menyebabkan iskemia jantung terutama . Derajat 3: perubahan progresif retrnapada malam hari ketika tekanan darahbiasanya paling rendah. mengakibatkan edema, bintik'cotton wool' , dan perdarahan G inj al. T eriadinya kerusakan dan gagalginjal secara perlahan sering ditemukan o Derajat 4: semua data di atas denganpada hipertensi menahun, khususnya edema papildengan kontrol yang tidak teratur, dan (lihat Gambar 4.1)lebih sering pada orang kulit hitam. dan Gambar 4. l). Derafat 3 dan 4 sering terlihat pada hipertensi hebat yang di-Hilangnya kemampuan pemekatan urin percepat sedangkan derajat I dan 2 ber-akan menyebabkan terjadinya nokturia. korelasi kuat dengan kerusakan organMikroalbuminuria berlanjut dengan pro- target lain pada hipertensi kronis.teinuria yang lebih hebat dan penurunanbersihan kreatinin. Akhirnya, dapat ter- Penilaianjadi gagal ginjal tahap akhir dan memerlu-kan dialisis. Pada hipertensi hebat yang Semua pasien yang dicurigai menderitadipercepat (lihat di bawah dalam bab ini), hipertensi atau pasien yang sudah pastigagal ginjal akut sering terjadi dan me- hipertensi, harus diambil anamnesis yangrupakan penyebab utama kematian jika menyeluruh dan pemeriksaan fisik penuh,hipertensi tidak diterapi dengan tepat. namun hanya beberapa pemeriksaanKejadian demikian merupakan suatu penunjang rutin yang perlu (lihat Bokskedaruratan medis. 4.2); pada sebagian besar, ini biasanya Otak Stroke dan serangan iskemik normal.transien lebih sering ditemukan pada pen- Beberapa pasien akan memerlukanderita hipertensi. Selama stroke, tekanandarah dapat meningkat secara akut dan pemeriksaan penunjang yang lebihperlu kehati-hatian untuk menurunkannyaterlalu cepat atau mendadak. Resistensi kompleks dan dirujuk ke spesialis, sepertivaskular serebral akan meningkat karena pasien dengan:efek hipeftensi jangka panlang, juga ke-mungkinan efek akut edema serebral, danreduksi berlebihan tekanan per\"fusi ar-teri serebral dapat meningkatkan iskemiaserebral. lndikasi kerusakan organ target dapatdiperoleh dengan memeriksa fundus matauntuk menemukan perubahan yang ber-kaitan dengan hipertensi (lihat Boks 4. I

Hipertensi primer 6lBokE 4.2 Pemeriksaan Penunjang untuk Hipeftensi Tes Alasan o Urinalisis untuk darah dan protein, Dapat menunjukkan penyakit ginjal baik sebagai penyebab atau disebabkan oieh elektrolit dan kreatinin darah hipertensi, atau (jarang) dapat dlanggap hipertensi adrenal (sekunder)la Glukosa darah Untuk menyingkirkan diabetes atauI intoleransl glukosai Membantu memperkrrakan rislko kardio-Ilr Kolesteroi HDL dan kolesterol vaskular di masa depanI Untuk menetapkan adanya hrpertrofi ventrlkel kiriI total serumIta EKGIIr hipertensi dipercepat (maligna) (lihat mereka dengan diastolik kurang dari 80-di bawah dalam teks); 85 mmHg di mana risikonya cukup rendah. Di antara dua nilai ini, 85-95. dugaan hipertensi sekunder (lihat di mmHg, hipertensi nilai batas (borderline)bawah dalam teks); dan hipercensi ringan masih akan melipat-e masalah terapi atau kegagalannya;o keadaan khusus (misalnya kehamilan). gandakan risiko relatif l<ejadian-kejadian merugikan di masa depan, meskipun fre-lndikasi terapi kuensi kejadian-kejadian tersebut masihDari beberapa studi, telah jelas bahwamorbiditas dan mortalitas yang berkaitan rendah secara absolut. Sekitar 60% pen-dengan hipertensi akan meningkat secara derita hipertensi termasuk dalam kate-progresif seiring peningkatan keparahan, gori ini, mencakup jumlah individu yangdengan peningkatan sistolik setidaknya sangat besar, dan masih diperdebatkanmemiliki risikb sama besar dengan pe- bagaimana strategi kesehatan populasiningkatan diastolik. Selain itu, manfaat yang biayanya efisien untuk memberikan terapi kepada semua orang.paling besar didapatkan dengan menurun- Studi Framingham yang besar-besarankan TD pada pasien dengan tekanan dan data epidemiologi telah menunjukkandarah tertinggi. Penelitian meta-analisisyang melibatl<an lebih dari 420.000 pasien sejumlah fakor risiko independen yangtelah menuniukl<an hubungan yang menimbulkan penyakit vaskular dini (lihatkontinyu dan independen antara tekanan Boks 4.3).darah dengan stroke dan penyakit jantungkoroner. Peningkatan tekanan diastolik Telah diperhitungkan bahwa seorang> l0 mmHg dalam jangka panjang akan pria berusia 55 tahun dengan tekanan darah sistolik 160 mmHg, mempunyaimeningkatkan risiko stroke sebesar 56% risiko masalah vaskular dalam l0 tahundan penyakit jantung koroner sebesar mendatang sekitar l4%, sedangkan pria37%. Saat tekanan diastolik naik di atas yang sama dengan tekanan darah yang95-100 mmHg, risiko kejadian serebral sama, tetapi memiliki semua faktor risikodan jantung di masa datang menjadi dalam Boks 4.3 akan memiliki risiko 60%.bermakna dan terapi obat-obatan harus Semakin tinggi risiko keseluruhan se-diberikan jika perubahan gaya hidup tidal< harusnya semakin besar usaha untukdapat memberikan kontrol yang memuas- menurunkan tekanan darah dan untukkan. Terapi jelas tidak diperlukan bagi pasien hipertensi ringan terapi sudah harus dipertimbangkan pada ambang

62 Bab 4: Hipertensildffail-akm#P5erFke\"km\"ba. nigia.,nkP\"le\"ndyadki\"t d\"\" o adanya diabetes melitus; . adanya komplikasi kardiovaskular Vaskular Dini yang nyata (riwayat serangan stroke atau r Usia lanjut penyakit jantung iskemik); r Pemngkatan kolesterol total serum r Penurunan kadar kolesterol HDL (ntqft o jika risiko penyakit jantung koroner density l,poprorejn) ser um dalam l0 tahun sebesar l5% atau lebih. r Peningkatan glukosa serum Hipertensi pada manula o Perokok . Hipertrofi ventrikel kiri pada kriteria Baik pria maupun wanita hidup lebih lama voltase elekrokardiografi dan 50% dari mereka yang berusia ditekanan darah yang terendah. Algoritme atas 60 tahun akan menderita hipertensitelah disebarluaskan (lihat rekomendasi sistolik terisolasi (TD sistolik 160 mmHgJoint British untuk mencegah penyakit dan diastolik 90 mmHg). Karena risikojantung koroner dalam praktik klinis, kardiovaskular meningkat sesuai usia,dalam Bacaan Lebih Lanlut) untuk me- maka pasien usia lanjut dengan tekanan darah seperti ini akan lebih memerlukanngetahui risiko kardiovaskular di masa terapi daripada pasien usia lebih muda. Dengan menurunkan tekanan darah telahyang akan datang berdasarkan tekanan terbukti mengurangi insidensi gagaldarah, kolesterol, dan ada tidaknya iantung, mengurangi demensia, dan dapatdiabetes. membantu mempertahankan fungsi Sebagai pedoman umum, hampir kognitif, dan dari data studi menunjuk-semua pasien yang diberi terapi harus kan bahwa terapi ini memberikan manfaatmemiliki tekanan diastolik <85-90 mmHg sampai usia 80 tahun. Hanya sedikit datadan sistolik <140-149 mmHg, dan pada studi pada pasien yang lebih tua dari 80 tahun, tetapi jika terapi sudah dimulaipasien diabetes target tekanan darah pada usia lebih awal, maka seharusnya tetap dilaniutkan pada pasien manula ini.haruslah < 140/80. Dalam praktiknya nilaiideal ini sering tidak dapat dicapai.Hipertensi ringan atau hipertensi Hipertensi sekundernilai batas Sekitar 5% kasus hipertensi telah di-Terdapat kesulitan untuk mengambil ke- ketahui penyebabnya, dan dapat dike- lompokkan seperti di bawah ini.putusan terapi untuk pasien dengan Penyakit parenkim ginjal (3%). Setiaptekanan sistolik 140-149 mmHg dan/atau penyebab gagal ginjal (glomerulonefritis,tekanan diastolik 90-99 mmHg, walaupun pielonefritis, sebab-sebab penyumbatan)nilai ini sangat sering ditemukan. Umum- yang menyebabkan kerusakan parenkimnya tidak semua pasien mempunyai risiko akan cenderung menimbulkan hipertensikardiovaskular tinggi, terutama padakelompok usia muda. Dalam buku pe- dan hipertensi itu sendiri akan meng-tunjuk dari British Hypertension Societydisebutl<an bahwa jika perubahan gaya akibatkan kerusakan ginjal.hidup tidak efektil terapi obat sudah Penyakit renovaskular (I%). f erdiridiindikasikan berdasarkan pertimbangan atas penyakit yang menyebabkan gang-berikut: guan pasokan darah ginjal dan secara umum dibagi atas aterosklerosis, yangr jika terdapat kerusakan organ target terutama mempengaruhi sepertiga bagian(retinopati, proteinuria, hipertrofi ventri-kel kiri);

Hipertensi sekunder 63proksimal arteri renalis dan paling sering dari tumor ini ganas, dan l0% adenomaterjadi pada pasien usia lanjut, dan fibro-displasia yang terutama mempengaruhi adrenal adalah bilateral. Feokromositoma2i3 bagian distal, dijumpai paling sering dicurigai jika tekanan darah berfluktuasipada individu muda, terutama perempu- tinggi, disertai takikardia, berkeringat, atau edema paru karena gagal jantung.an. Penurunarl pasokan darah ginjal akan Diagnosis dengan pengukuran metanefrinmemacu produksi renin ipsilateral dan total (metabolit katekolamin) pada urinmeningkatkan tekanan darah. Keadaan ini sewaktu atau 24 jam, meskipun kadarperlu dicurigai jika hipertensi terjadi men-dadak, secara umum sukar diterapi tetapi ini dapat dipengaruhi oleh obat-obat anti- hipertensi tertentu, terutama labetalol.kembali normal dengan penghambat Jika metanefrin ekuivokal, ukurlah kadarACE, lika berat atau meningkat, dan jika norepinefrin (noradrenalin) plasma se-bruit abdominal dapat didengar. telah diberikan satu dosis klonidin (peng- Endokrin ( I %). Pertimbangkan a/do- hambat adrenergik). Setelah diagnosissteronisme primer (sindrom Conn) iika ditegakkan, perlu usaha mencari tumorterdapat hipokalemia bersama hipertensi.Tingginya kadar aldosteron dan renin yang mengeluarkan sekresi dengan meng- gunakan CT, MR, atau pemindaian radio-yang rendah akan mengakibatkan kelebih-an (overload) natrium dan air. Biasanya isotop. Terapi yang optimal adalah reseksi tumor jika dimungkinkan.disebabkan adenoma jinak soliter atauhiperplasia adrenal bilaterd. Diagnosis di- Koarktasio aorra (lihat Bab l5).bantu dengan pemindaian tomografikomputer (CT) atau pencitraan resonansi Paling sering mempengaruhi aorta padamagnetik (MR), dan terapinya adalah atau distal dari arteri subklavia kiri dandengan reseksi tumor atau menggunakan menimbulkan hipertensi pada lengan danantagonis aldosteron, spironolakton. menurunkan tekanan di kaki, dengan Sindrom Cushing disebabkan oleh denyut nadi arteri femoralis lemah atauhiperplasia adrenal bilateral yang disebab- tidak ada. Vasokonstriksi arteri sistemikkan oleh adenoma hipofisis yang meng- (apat terladi karena stimulasi sistemhasilkan ACTH (adrenocorticotrophic renin-angiotensin (karena tekanan perfusihormone) pada dua pertiga kasus, dan arteri renalis rendah) dan hiperaktivitastumor adrenal primer pada sepertiga simpatis. Diagnosis dengan pemindaiankasus. Perlu dicurigai jika terdapat hiper- CT atau MR daniatau aortografi kontras.tensi bersama dengan obesitas, kulit tipis, Hipertensi dapat menetap bahkan se-kelemahan otot, dan osteoporosis. Diag- sudah reseksi bedah yang berhasil, ter-nosis diketahui dengan pemeriksaan kor- utama jika hipertensi telah terjadi lamatisol urin 24 jam dan tes supresi deksa- sebelum operasi.metason, dilanjutkan CT atau pemindai-an MR kelenjar hipofisis dan adrenal jika Kaitan dengan kehamilan. Hipertensikortisol abnormal. gestasional terjadi sampai l0% kehamilan pertama, lebih sering pada ibu muda, di- Hiperplasia adrenal kongenital me- perkirakan karena aliran uteroplasentalrupakan penyebab hipertensi pada anak yang kurang baik dan umumnya terjadi(jarang). pada trimester terakhir atau awal perio- Feokromositoma disebabkan oleh tu- de postpartum. Terdapat proteinuria, pe-mor sel kromafin asal neural yang men- ningkatan kadar urat serum, dan padasekresikan katekolamin, 90% berasal dari kasus yang berat menyebabkan sindromkelenjar adrenal. Kurang lebih l0% terjadi pre-eklamsia. Kelahiran akan mengakhiridi tempat lain dalam rantai simpatis, l0% hipertensi. Kehamilan juga dapat mem- perburuk hipertensi primer sebelumnya dan variasi 'akut pada kronis' ini lebih

64 Bab 4: Hipertensisering terjadi pada ibu multipara usia dan mengalami dilatasi, menyebabkanlanjut, dan biasanya telah tampak sebelum hiperperfusi serebral dan edema serebralkehamilan berusia 20 minggu. Obat-obat (ensefalopati hipertensif), dengan gelalaantihipertensi sedapat mungkin dihindari sakit kepala, iritabilitas, dan gangguan ke-selama kehamilan dan hipertensi diterapi sadaran. Jika tidak diterapi, hipertensi di-dengan istirahat dan pengawasan janin, percepat ini akan mengakibatkan ke-dengan persalinan bilamana perlu. rusakan ginjal yang progresif, hiperaldo-Namun, jika penggunaan obat diperlukan, steronisme karena iskemia ginjal, anemiadigunakan metildopa dan labetalol sebagai hemolitik mikroangiopati, dan koagulasipilihan yang terbaik. intravaskular diseminata. Pada kasus laniut seperti ini, tingkat mortalitas tinggi. Akibat obat Penggunaan obat yang Nilai tambah dari terapipaling banyak berkaitan dengan hipertensi Sejak lama penelitian telah dilakukanadalah pil kontrasepsioral (OCP), dengan untuk menilai manfaat terapi dan karena-5% perempuan mengalami hipertensi nya sebagian besar data yang ada ber-dalam 5 tahun sejak mulai penggunaan. kaitan dengan penggunaan obat antihi-Perempuan usia lebih tua (>35 tahun) pertensi lama, terutama penyekat B (B-lebih mudah terkena, begitu pula dengan blocker) dan diuretik. Meta-analisis dariperempuan yang pernah mengalami hi- studi terapi besar menunjukkan 40% pe-pertensi selama hamil. Pada 50% tekan-an darah akan kembali normal dalam 3- nurunan stroke dan I 6% penurunan6 bulan sesudah penghentian pil. Tidaklelas apakah hipertensi ini disebabkan kasus jantungoleh pil atau apakah penggunaan itu me-munculkan predisposisi yang selama ini Modifikasi gaya hidup Semua pasien dan individu dengantersembunyi. Penggunaan estrogen pasca- riwayat keluarga hipertensi perlu di-menopause bersifat kardioprotektif dantidak meningkatkan tekanan darah. Obat nasehati mengenai perubahan gaya hidup,lain yang terkait dengan hipertensi terma- seperti menurunkan kegemukan, asupansuk siklosporin, eritropoietin, dan kokain. garam (total <5 g/hari), asupan lemakJuga dikenal sebagai hipertensi maligna,terjadi lika tekanan darah naik cepat se- jenuh dan alkohol (pria <2 I unit danhingga diastolik di atas 130-140 mmHg.Te{adi pada < I % pasien dengan hiper- perempuan < l4 unit per minggu), banyaktensi primer, tetapi lebih sering pada makan buah dan sayuran (setidaknya 7kasus-kasus hipertensi sekunder, ter- porsi/hari), tidak merokok, dan berolah-utama feokromositoma dan kondisi pe- raga teratur; semua ini terbukti dapatnyebab gagal ginjal progresif cepat. Per- merendahkan tekanan darah dan dapatdarahan retina dan eksudat sering di- menurunkan penggunaan obat-obatan.temukan disertai terjadinya edema papil. Bagi penderita hipertensi ringan atau nilaiPada awalnya pembuluh serebral me- batas tanpa komplikasi, pengaruh per-nyempit dengan peningkatan hipertensi ubahan ini dapat dievaluasi dengan peng-(autoregulasi) tetapi pada kasus-kasus awasan selama 4-6 bulan percama.cepat, pembuluh darah akhirnya tidaktahan pada tekanan yang menaik cepat Terapi obat Jika penggunaan obat dirasakan perlu, gunakan dosis awal paling rendah dan

Tatalaksana hipertensi 65secara bertahap ditingkatkan, tergantung nurunkan kadar kalium serum dan cen-respons terhadap terapi, dengan mem- derung meningkatkan glukosa, asam urat, insulin, kolesterol, dan kalsium darah.biarkan 4 minggu untuk melihat efek, Hampir 25% pria menderita impotensikecuali jika penurunan tekanan darah itu sebagai efek samping. Untuk terapimemanS amat diperlukan. UmumnYa, hipertensi gunakan tiazid kerja panjang,obat diminurn pada waktu pagi hari, seperti hidroklorotiazid ( 12,5-50 mg/hari)bukan pada malam hari untuk meng- atau bendrofluazid (2,5-5,0 mg/hari),hindari eksaserbasi penurunan TD men- barangkali dengan tambahan obat hematdadak di pagi hari yang mungkin meru- kalium seperti amilorid, kecuali jika peng-pakan fal<tor yang berkontribusi pada hambat ACE juga digunakan. lndapamid adalah diuretik sulfonamid dengan kerjatingginya insidensi kejadian kardiovaskular seperti tiazid tetapi dengan efek ringan pada glukosa dan kolesterol. Tiazid me-antara iam 05.00-08.00 pagi. Banyakdokter masih cenderung meresepkan rupakan obat pilihan pertama padadiuretik atau penyekat B sebagai terapilini pertama karena berdasarl<an riset manula.memberikan hasil yang mendukung. Pen- Penghamhat adrenergiktingnya hipertensi sistolik amat ditekan-kan walaupun sebenarnya sama penting- Obat-obat ini dapat bekerja sentral pada pusat vasomotor di batang otak, di peri-nya dengan tekanan darah diastolil< fer pada pelepasan katekolamin neuron,sebagai prediktor risiko kardiovaskular. atau menyekat reseptor o atau B, atauDiuretik keduanya. Contoh dari masing-masingSemua diuretik akan menurunkan tekan- obat diberikan pada Tabel 4. l, sedangkanan darah secara alcut dengan pengeluaran obat-obat dalam kurung sekarang jarang digunakan lagi. Pada otot polos vaskular,garam dan air, tetapi setelah 4-6 minggu stimulasi alfa menyebabkan vasokonstriksi dan stimulasi beta menyebabkan relak-l<eseimbangan kembali dan tel<anan darah sasi. Pada pusat vasomotor, arus simpatikkembali ke nilai asal. Namun, tiazid mem- dihambat oleh stimulasi alfa. Efel< sentral penyekat B kurang jelas.punyai efek vasodilatasi langsung padaarteriol yang menyebabkan efek hipo-tensif berkelanjutan. Tiazid akan me-Tabel 4.1 Obat-obatan penghambat adrenergrk.Pusat vasomotor Reseptor 0 pReseptor Reseptor cr dan pMetil dopa (Reserpin) (Fenoksibenzamln) Acebutalol* Labetalol(Klonidln) (Guanetidin) (Fentolamln) Atenolol* Carvediloi (Betanidin) Prazosin Bisoprolol* (Debrisokuin) Doksasosin Metoprolol* Esmolol* Terazosin Celiprolol* Nadolol Pindolol Timolol Propanolol*Penyekat B dengan selektivitas yang lebih besar lerhadap reseptor B lantung

66 Bab 4: Hipertensi Penyekat B digunakan secara luas dapat terkait dengan sindrom lupus jika digunakan dengan dosis tinggi dan minok-sebagai antihipertensi. Efektivitas semua sidil biasanya menyebabkan hirsutisme.obat ini hampir sama dalam menurunkantekanan darah tetapi sebagian ada yang Antagonis kalsiummempunyai selektivitas lebih besar ter- Sekarang merupakan obat antihipertensihadap reseptor B jantung (lihat Tabel yang paling sering digunakan. Pilihan obat tergantung pada efek yang berbeda, pada4.1) dibanding obat lain yang tidak kardio- perlambatan denyut jantung (krono-selektif. Juga beberapa penyekat B mem- tropisme negati|, mengurangi kontrak-punyai aktivitas simpatomimetik intrinsik tilitas miokard (inotropisme negatifl dan(lSA) (pindolol, oxprenolol, acebutalol kemampuan menyebabkan efek samping seperti muka merah, edema perifer, dandan celiprolol), suatu sifat yang me- konstipasi. Contoh obat teftua terdapatnyebabkan lebih sedikit penurunan pada Tabel 4.2,tetapi yang lain termasuk nisoldipin, nikardipin, amlodipin dan felo-denyut jantung, curah jantung, dan renin dipin. Antagonis kalsium mempunyai efek samping ringan pada lipid dan glukosa.untuk perubahan tekanan darah yang Antagonis kalsium dihidropiridin (misal- nya nifedipin) mungkin merupakan obatsama jika dibandingkan dengan penyekat pilihan kedua, setelah diuretik untukB tanpa lSA. Penyekat B dapat mem- hipertensi manula.perberat bronkospasme, klaudikasio, dan P engh amh at re nin- angiote nsingagal jantung kongestif yang tidak diterapi Penyekat reseptor adrenergik Yneng-dan relatif merupakan kontraindikasi hambat produksi renin ginial dari apara- tus jukstaglomerulus dan mungkin me-untuk keadaan tersebut. Gejala hipogli- nyekat konversi substrat renin menjadikemia pada diabetes mungkin tidak ter- angiotensin. Namun, obat yang palinglihat dan lcontrol glukosa semakin jelekkarena gangguan sensitivitas insulin. Efek banyak digunakan dari kelompok inisamping dapat berupa kelelahan, insom- untuk terapi hipertensi adalah peng-nia, mimpi burul<, halusinasi, depresi, danimpotensi. Relatif tidak efektif pada hiper- hambat ACE, seperti captopril, nelapril,tensi manula. lisinopril, dan ramipril, dan yang paling akhir dikembangkan penyekat reseptorVasodilator langsung angiotensin ll seperti losartan dan valsar- tan. Angiotensin ll adalah vasokonstriktorObat ini menurunkan tekanan darah dan memacu produksi aldosteron, se- hingga menyekat produksinya (peng-dengan mengurangi resistensi vaskularperifer. Contoh kelompok obat ini adalahobat oral hidralazin, prazosin, dan minok-sidil, dan obat intravena diazoksid dannitr oprusid. Semuanya cenderung me-nimbulkan takikardia reflektif, hidralazinTabel 4.2 Efek relatif dari antaoonis kalsium. Kronotropisme Inotropisme Muka merah/ negatif negatif edema 0Nifedipin ++VerapamilDlltiazem

Tatalaksana hipertensi 67hambat ACE) atau terikat pada resePtor- kologis serta efek samping obat. Namun bila tidak ada obat yang benar-benar di-nya (penyekat reseptor A ll), menurun-kan resistensi vaskular perifer, dengan indikasikan atau dikontraindikasikan, diuretik tiazid harus dipilih karenaefek minimal atau tanpa efek terhadap kelompok ini efektil menurunkan kom-denyut iantung, curah jantunS, atau plikasi hipertensi jangka panjang, dapatvolume cairan tubuh. Penghambat ACE ditoleransi dengan baik, dan harganya ter-dapat menyebabkan hilangnya rasa Pe- iangkau.ngecapan, kulit merah, dan biasanya me- Krisis hipertensinyebabkan batuk kering iritatif, yang Jika tekanan darah meningkat dalam be-mungkin disebabkan peningkatan kadar berapa hari sampai sekitar 180/120bradikinin. Batuk dan efek samping lain-nya tidak banyak terjadi pada penyekat mmHg, maka gagal ginjal dan ensefalopatireseptor A ll. Penghambat ACE amat hipertensif dapat terjadi. Penurunan tekanan darah amat penting, tetapi di-berguna untuk nefropati diabetik, di mana lakukan dengan terkontrol dan bertahap,dilatasi arteriol eferen memperlambat karena jika penurunan terlalu cepat akanpenurunan progresif fungsi ginial dan mengakibatkan penurunan perfusidapat mengurangi proteinuria. Juga dapat (underpertusion) otak dan ginjal. Obatmemperbaiki sensitivitas insulin dan tanpa intravena seperti labetalol, diazoxid,efek pada lipid atau urat dalam serum. esmalol, nikardipin, dan natrium nitro- prusida digunakan meskipun penggunaanPilihan obat yang terakhir harus dibatasi untuk be- berapa hari karena risiko akumulasi tio-Banyak pasien hipertensi memerlukan sianat.kombinasi obat untuk mendapatkankontrol tekanan darah yang kuat. Terapi obat tambahanGolongan-golongan obat umumnya mem- Aspirinpunyai efek tambahan pada tel<anan darah Aspirin digunakan secara luas dalamjika diresepkan bersama, sehingga dosis pencegahan sekunder penyakit kardio- vaskular. Penelitian Hypertensionsubmaksimal dari kedua obat akan meng- Optimal Treatment (HOT) pada pasien hipertensi, 75 mg aspirin mengurangihasilkan respons tekanan darah yang lebih kejadian kardiovaskular mayor, tetapibesar. Pendekatan ini dapat berkaitan bukan kejadian fatal, sebesar l5% namundengan pengurangan efek samping di- dengan peningkatan perdarahan ber-banding dosis maksimal obat tunggal. makna. Secara umum Brltlsh Hyperten- sion Society menganjurkan aspirin tidakKombinasi rasional dari golongan-golong- digunakan untuk profilaksis rutin, tetapi digunakan untuk:an obat termasuk:o . pencegahan primer pada pasien hiper-o diuretik tiazid dan penyekat B;r diuretik tiazid dan penghambat ACE; tensi terkontrol <50 tahun yang mem-. punyai bukti kerusakan organ target, penyekat B dan antagonis kalsium; diabetes, atau risiko kardiovaskular l0 antagonis kalsium dan penghambat tahun sebesar > l5%:ACE;r penghambat ACE dan penyekat cr;r penyekat cx dan antagonis kalsium. Setiap pasien hipertensi perlu per-lakuan berbeda dalam menemukan pilihanterapi (lihat Tabel 4.3), pilihan ditetapkantergantung faktor-faktor seperti usia,komorbiditas (misalnya diabetes, penyakitlantung koroner, asma), dan profil farma-

68 Bab 4: Hipertensi (! d (! d jii-o o ':omqr oc i -E6 -i F-- S rd a;o 6E(6 i6'l( afoJrxxa5 rXE=->d>6_s€c Itbr - cbI !>d=g=P! q 3 EE:F 4E=F EE;\";;Ed = C s OC Cr <! o iB:6:P;d;6 @odv *\"=ooo}o4aAY,c:! I40- co'Ul{) ++ @-o 'oEoCoC oo,oao,Q, >baD --i=Y=5!nO6-r- 6 C Gb d=! I id ;q CooHxJ( E' .g -3r !6.^ .g ooo d =!o oq '=og=llP-gO@#d-dq>=do) 6 = xFxdcot !qo qtd 4g Ed h t! x - Es!9 .9cJ9:. E + tli o.lca!2r'i;CE.i; E oM A=02qM,oA-.9!-oOOIl U !G L VO O Eo. d =Cd!>x6-E oo qiib) .cuog-d*-o o_ a4 'ddln!,14 a I a'ii c6*- coiA F6 ct+.:,C .!l50-O O Li : co -gH !loocdl E aiu(! 79s !f9qi.55 :Hts : O H EEg#E 'e354!tw'rE @ aQ) AAU_U G POddocJ E P .^o@ .q F] c.:o O '.1:i do! !'cso E.Eda o tr q.9-Es Z(6 F=C + = \",tr9 na CE\aFo -(6 S sFi 'dd(E! . EP=YE;E€oqo-=9E 5; *E E:3€ o -dotr1 o @6 dFg=8A E5+EL o5g ;Eaii6; ,a=i .dP=(m! Aui= s =E s'}l aaP-9arX=Ez 5T o+*: .IJ S,HR r.1a qtr nd a^ <'FFOcd t4)O if O id<.=o id<t j5 EEcga:dtr xd!d ,^= A6O6.U+i oo lytrt yd bo - ooio <!cd O6.r=l Od ) od aJ do - 5U <p <a tr Ooi tor. .doa i6 b) o a. i6 A e? $ €0) d F{

Bacaan lebih lanlut 69. pencegahan sekunder pasien hiper- adanya penyakit kardiovaskular dan kolesterol total puasa >5,0 mmol/L.tensi di mana ada bukti penyakit kardio- i.8. fi*ivaskular (misalnya angina, infark iri:!::i:i!l:i ;:r:i:i t: lmiokard). Elliott P., StamlerJ, Nichols R et a/. lntersaltStatin revisited: further analyses of 24 h so-Golongan obat penurun-lipid akan me-ngurangi kejadian koroner, mortalitas dium excretion and blood pressure withinumum, dan stroke pada pasien denganpenyakit jantung koroner, dan meskipun and across population. BMJ 1996; 312pasien hipertensi tidak diperilcsa secara t249-53.khusus, bukti-bukti mendukung peng-gunaannya pada kasus hipertensi yang Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG etrisiko kardiovaskular l0 tahunnya >6%.Namun, lebih 50% penderita hipertensi a/. Effects of intensive blood pressuremasuk dalam kategori ini dan jika semuamendapatkan statin biayanya akan sangat lowering and low dose aspirin in patientstinggi. Dengan memperhatikan hal ter-sebut Erlash Hypertension Society mem- with hypertension: principal result of thebuat rekomendasi pragmatis, yaitu statin Hypertension Optimal Treatment (HOT)digunakan untuk hipertensi dengan keluh-an sebagai berikut: randomized trial. Lancet I 998; 35 l: I 755-o pencegahan primer pada pasien usia 62.<70 tahun dengan kolesterol total puasa Joint British recommendations on preven->5,0 mmol/L dan risiko kardiovaskular tion of coronary heart disease in clinicalI 0 tahun >30%, practice. Hearc 1998;80 (Suppl.2): l-29.o pencegahan sekunder hipertensi pada Ramsay LE, Williams B, Johnston DG et al.pasien usia <75 tahun dengan bukti Guidelines for the management of hy- pertension; report of the Third Work- ing Party of the British Hypertension Society. J Human Hypercens 1999; 13: s69-92. Ramsay LE, Willams B, Johnston DG et al ' British Hypertension Society guidelines for hypertension management 1999: a summary. BMJ 1999;319: 630-5.