Bab 1. Penyakit yang Disebabkan Trematoda Darah

BAB 1 PENYAKIT YANG DISEBABKAN TREMATODA DARAH Pinardi Hadidjaja dan Salman KodiatSKISTOSOMIASISPendahuluan 6 kistosomiasis atau bilharziasisladalah penyakityang ditemukan Doi negara yang sedang berkembang. Pada umumnya penyakitini karena cara hidup penduduk yang berhubungan erat dengan airmisalnya air irigasi yang terkontaminasi oleh bibit penyakit karenasanitasi yang buruk.2Terdapat 4 spesies yang penting pada manusia yaitu:7. Schisfosoma iaPonicum 32. Schisfosoma mekongia3. Schlsfosoma mansonF4.'schisfos oma haematobiumo skistosomiasis japonikum yang disebut juga orientalschisfosomlasis, penyakit Katayama atau penyakit demam keongditemukan di berbagai Negara Asia, antara lain di Cina yaitu di propinsiKiangsi, Chekiang, Anhwei, Kiangsu, Hunan, Hupei, Kwangsi, Szechuan,Yunnan, Kwangtung, dan Fukien. Di Jepang ditemukan kasus lamadi kepulauan Hbnshu: 1) Katayama basin yang terletak di Hiroshimaprefeicturel, 2) Daerah Numazu yang terletak di Shizuoka prefecture,3) Kofu basin yang terletak di Yamanashi prefecture dan 4) Tone river b'asin yang meliputi chiba, lbaraki dan saitama prefecture. Penyakity\"ng iiterukan di Kyushu adalah di daerah Chikugo river basin' DiFitipin\" ditemukan di Kepulauan Luzon termasuk Mindoro bagian timur, sorsogon. Di kepulauan Visayan termasuk Bohol, Leyte, Samar Timur,Samai Barat, dan Samara Utara. Kepulauan Mindanao termasuk:Zamboanga Selatan dan Utara. Selanjutnya Misamis bagian barat termasuk propinsi Lanao Utara dan Selatan, Agusan Utara dan Selatan Bukidnon, surigao Utara dan selatan, cotabato utara dan selatan,

I DASAR PARASITOLOGI KLINIKSultan Kudarat dan Davao Utara dan Selatan. Di lndonesia ditemukandidaerah danau Lindu Sulawesitengah dan daerah Napu, yang terletakkira-kira 50 km sebelah tenggara daerah danau Lindu. Skistosomiasismekongi dltemukan di Laos yaitu di daerah Sungai Mekong dan PulauKhong. Di Kamboja ditemukan di propinsi Kratie, sedang di Thailanddaerah endemik adalah Nakon Sri Thammarat yang terletak 800 kmsebelah selatan kota Bangkok;selanjutnya di propinsi Phitsanulok bagiantengah, di propinsi Surat Thani bagian selatan dan propinsi Ubon yangterletak di perbatasan Thailand, Laos dan Malaysia pernah ditemukankasus yang berasal dari Pahang, Malaysia Tengah. Skistosomiasismansoni yang disebut pula skistosomiasis usus ditemukan di Afrikayaitu di delta sungai Nil di Mesir, Sudan, Libia, Uganda, Tansania,Mozambik, Rodesia, RepublikAfrika Selatan, Zambia, Kongo, Senegal,Gambia, Nigeria, Chad, Dahomei, Gabun, Togogana, Pantai Gading,Liberia dan Sierra Lione. DiAmerika Selatan ditemukan di Venezuela,Brazil, Suriname, Republik Dominika, Puerto Riko, Guadelup, St. MartenViques, Martinik, St. Lusia, Antikua dan St. Kits. Skistosomiasis haematobium atau disebut juga skistosomiasiskandung kencing ditemukan di Timur Tengah yakni di Yaman, Aden,SaudiArabia, Libanon, Siria, Turki, lrak, lran; ditemukan pula di lndia,lsrael dan Portugal. Di Afrika Utara ditemukan dari Maroko sampaike Mesir, Etiopia dan Sudan. Di Afrika Barat ditemukan di Senegal,Guinea, Sierra Lion, Liberia, Pantai Gading, Gana, Togo, Dahomey,Nigeria, Kamerun, Khad, Gabon, Kongo dan Angola. Di Afrika Timurditemukan di Somalia, Kenya, Tanzania, Mozambik, Uganda danRodesia. Di Afrika Selatan ditemukan di Madagaskar, Mauritius,Reunion dan Natal.Cacing dewasa S. japonicum dan S. mansoni hidup di dalampembuluh darah usus sedangkan S. haematobium hidup di dalampembuluh darah sekitar kandung kencing. Dalam daur hidup cacingSchisfosoma terdapat dua macam hospes, jaitu hospes perantaradan hospes definitif. Hospes perantara S. japonicum adalah keongair genus Oncomelama sedangkan untuk S. mansoni adalah keongair Biomphalaria dan untuk S. haematobium adalah genus Bulinus.Untuk S. mekongi hospes perantaranya adalah keong air genusLithoglyphopsis dan spesies L. aperta.s Mengenai hospes definitif,pada skistosomiasis japonika terdapat banyak macam hospes, selainmanusia ditemukan pula hospes reservoar seperti anjing, kucing, rusa,tikus sawah, sapi, babi rusa dan lain-lain. Manusia merupakan hospesdefinitif untuk skistosomiasis mansoni, sedangkan hospes definitif

hewan yang disebut hospes reservoar adalah kera baboon. Demikianjuga hospes definitif skistosomiasis haematobium adalah manusiadan kera baboon serta kera jenis lain merupakan hospes reservoar.eCara lnfeksi Bentuk infektif adalah larva serkaria yang keluar dari hospesperantara, kemudian berenang di dalam air, baik air kali maupunair parit atau sawah. Serkaria menembus kulit pada waktu manusiaberada di dalam air yang terkontaminasi serkaria.Gejala Klinik lnfeksi dengan gejala akut jarang ditemukan pada penduduk yangtinggal di daerah endemik; hanya ditemukan pada para pendatang.Pada pendatang setelah terkena infeksi ditemukan kelainan kulitselain terasa gatal pada lokasi serkaria menembus kulit yang disebutskistosoma dermatitis, yang tampak 24 - 36 jam setelah infeksi. Gejalaklinik paru adalah batuk berdahak serta mungkin disertai dengandarah. Dua sampai enam minggu atau lebih setelah infeksi, penderitamengeiuh tentang demam yang biasanya timbul tiap hari, panas dingin,urtikaria, sakit kepala, lemah, sakit perut dan diare, dan gejala-gejalaini bisa berlangsung berminggu-minggu sampai berbulan-bulan. Gejalahepatomegali ringan disebabkan hepatitis akut pada waktu penetrasi,serta selama pertumbuhannya dalam pembuluh darah portal intrahepatik.Ditemukan eosinofili di darah sebagai akibat proses sensitisasi toksik.Terbentuknya granulomata yang disebut pseudotuberkel pada dindingusus yang dimulai kurang lebih 40 hari setelah infeksi menyebabkansindrom disentri terutama pada skistosomiasis japonikum danskistosomiasis mansoni. Pada skistosomiasis japonikum penyebarantelur dapat terjadi lebih luas sampai ke dalam medulla spinalis dan otaksehingga menimbulkan gejala susunan saraf pusat berupa sindromserebral termasuk kejang, dan manifestasi kelainan sumsum tulangberupa myelitis.lo Pada pemeriksaan darah dapat ditemukan eosinofili sampai 50 %,leukositosis dan meningginya lgM, lgG dan lgE. Kompl ikasi yang seri ng terjad i adalah terbentu knya fibrosis periportaldi dalam hati yang disebut fibrosis dad Symmers dan hipertensi portalyang disebabkan karena adanya bendungan empedu di dalam saluranhati, dan keadaan initerjadi 10-1 5 tahun setelah infeksi.ll Pada umumnyahati membesar, keras dan nodular, terutama pada hati bagian lobus kiri. Hati berangsur mengecil dengan terjadinya penggantian parenkim hati

I DASAR PARASITOLOGI KLINIKoleh jaringan ikat. Dengan adanya bendungan di dalam hati, maka terjadisplenomegali, hipertensi portal, varises esofagus dan lambung. Fungsi hati masih baik, dan penderita biasanya datang berobatkarena hematemesis dan atau gejala lain seperti splenomegali, asites,koma hepatik, udema, spider angioma, ginekomastia dan gejala lainyang berhubungan dengan gagal hati. Selain itu, bisa pula terjadiglomerulonefritis dan hipertensi portal, dan hal ini disebabkan olehtelur yang bersirkulasi atau adanya kompleks imun yang melalui hati.Hipertensi pulmonal disebabkan oleh karena tersumbatnya arteriol olehgranuloma yang dibentuk oleh telur. Gejala klinik yang nyata adalahproteinuria dan/atau gagal ginjal. Komplikasi lain adalah terbentuknyapolip yang meradang di dalam usus yang disebabkan oleh telur yangmengendap dan membentuk granuloma. Tempat predeleksi kelainansusunan saraf pusat pada skistosomiasis mansoni dan skistosomiasishaematobium adalah chorda spinalis, sedangkan pada skistosomiasisjaponikum biasanya adalah otak dengan gejala ensefalitis akut dangejala neurologis fokal. Pada infeksi menahun terladi lesi multipel fokalyang menyerupai tumor otak pada CT Scan yang terdiri atas massa telurdan granuloma. Pada infeksi S. haematobium gqalayang penting adalah disuria danhematuria. Biasanya tampak 2-3 bulan setelah infeksi. Selanjutnya akanterjadi gejala obstruksi, yang menimbulkan hidroureter dan hidronefrosissbrta ditemukan granuloma dalam vesika urinaria dan ureter. Padainfeksi S. haematobium jarang sekali ditemukan gagal ginjal. Kelainansusunan saraf pusat biasanya teryadi pada chorda spinalis seperti padaskistosomiasis mansoni. Hal ini teryadi karena adanya kongesti sertapenambahan jaringan fibrosa retikulum. Gb. 16. Hepato-splenomegali pada penderita skistosomiasis stadium lanjut. Diperoleh dari : Prof. Dr. M. Sudomo.,A

Patogenesis Pruritus pada para pendatang pada bagian tempat serkariamenembus kulit, 24-36 jam setelah infeksi, tidak diikuti oleh infiltrasiselular yang istimewa. Perubahan pada paru akibat trauma dan infiltrasioleh larva yang bermigrasi berupa perdarahan serta penimbunaneosinofil lokal, disertai sel epiteloid dan sel raksasa (giant cel/) sekelilingpembuluh darah pulmonal dengan gejala batuk berdahak serta mungkinada darah. Ditemukan hepatomegali ringan karena hepatitis akut yangdisebabkan masuknya larva dan selama pertumbuhannya dalampembuluh darah portal intrahepatik. Terdapat pula peningkatan eosinofildalam darah sebagai akibat perkembangan proses sensitisasi toksik danakibat absorpsi sistemik metabolit cacing. Terbentuk granulomata yangdisebut pseudotuberkel pada dinding usus yang dimulai kurang lebih40 hari setelah gejala sindrom disentri, terutama pada skistosomiasisjaponikum dan skistosomiasis mansoni. Pada skistosomiasis japonikumieiur tersebar lebih luas di dalam berbagai organ dengan akibat terjadiproses histo-patologi yang lebih berat.DiagnosisDiagnosis dapat dibuat bila ditemukan telur di dalam tinja padainfeksi i. japonicum dan S. mansoni. Hanya pada infeksi ringan, yaitukr,rrang dari 50 telur per gram tinja, telur mungkin sukar ditemukan;dalarn hal ini teknik konsentrasi seperti cara sedimentasi, teknik Katoatau cara modifikasi Kato Katz 12 dapat dipakai untuk menemukan telur. dalam urinPada infeksi S. haematobium telur dapat ditemukan di centrifuge) atau danjaringan biopsi. Biasanya spesimen urin dipusing (sedimen diperiksa; pada infeksi ringan, lebih banyak jumlah urin yangdiperlukan. Tes serologi dapat dipakai untuk mendukung diagnosisskistosomiasis. Beberapa tes yang u m um d i pakai adalah : 1 ) Tes presipitasisekitar telur13, 2) Tes fluoresensi antibodila, 3) Tes ikat komplemenls,4) Tes haemaglutinasilo, 5) Tes Enzyme Linked lmmunosorbent AssaylEUSey, , G) Tes Radio lmuno Esails dan 7) Monoclonal antibody baseddipstickle.Diagnosis Banding Penyakit alergi, tifus abdominalis, bronkitis, hepatitis akuta danmenahun, disentri, epilepsi, tumor otak, dan mielitis dipertimbangkansebagai diagnosis banding.

I DASAR PARASITOLOGI KLINIKPengobatan Terdapat berbagai macam obat yang pernah dipakai untukpengobatan skistosomiasis antara lain adalah : Tartaremetikus, Antimony-b i s-py rocatech in d isulfon ic- N a com po u n d, Astiban TW 56, Lucanthone-HCL, Niridazole (Ambilhar, Ciba-32, 644, Ba), dan Prazikuantel 20(Embay 8440; Droncit; Biltricide) Bayer, A.G. dan Merck Darmstadt. Diantara obat-obat tersebut ini yang pernah dipakai di lndonesia adalahniridazol dan prazikuantel. Hardjawidjaja dkk (1976)21telah mengobati 31 kasus skistosomiasisjaponikum dengan niridazol dengan dosis 25 mg/kg berat badan perhari selama 10 hari berturut-turut, dan mendapatkan hasil 20% masihpositif 2 bulan setelah pengobatan, 13o/o masih positif 6 bulan setelahpengobatan dan 21,8% positif 11 bulan setelah pengobatan. Efeksamping yang pernah dilaporkan adalah keluhan gastro-intestinalseperti mual, muntah, tidak nafsu makan dan diare. Hal penting adalahgangguan psikis yang dapat terjadi secara akut berupa psikosis,halusinasi, perasaan kacau, pusing, sakit kepala, cemas'dan kadang-kadang serangan epilepsi. Ternyata gangguan neuro-psikiatrik dan efeksampihg lainnya lebih berat pada infeksi S. japonicum dan paling ringanpada infeksi S. haematobium. Prazikuantel merupakan obat terpilih untuk pengobatanskjstosomiasis. Di lndonesia prazikuantel telah dipakai untuk pertamakali sebagai pengobatan percobaan pada infeksi S. japonicum.22 . Pada82 kasus skistosomiasis dengan variasi umur antara 3 tahun sampai58 tahun yang telah diobati, 11 kasus di antaranya mempunyai gejalahepatomegali, 16 kasus dengan hepatosplenomegali dan 1 kasusdengan hepatosplenomegali dan asites. Dosis yang digunakan adalah35 mg per kg berat badan, diberikan 2 kalidalam satu hari sehingga dosistotal 70 mg per kg berat badan per hari. Hasil pengobatan menunjukkanangka penyembuhan sebesar 88,6% 6 bulan setelah pengobatan, danangka pengurangan telur sebesar 89,5%. Efek samping adalah mual(3,7o/o), muntah (3,7%) nyeri daerah epigastrium (2,4o/o), sakit kepala(7 ,5o/o), pusing (6,1o/o), demam (2,4%) dan disentri (1 ,8%). Menilai hasilpengobatan yang diuraikan ini ternyata obat ini cukup baik denganangka hasil penyembuhan cukup tinggi serta efek samping dapatdikatakan ringan, sehingga prospek obat ini cukup baik untuk dipakaidalam pengobatan massal sebagai obat anti skistosomiasis. Tanpa pengobatan cacing dewasa Schr'sfosoma dapat hidup sampai20 tahun atau lebih, akan tetapi biasanya hanya dapat hidup selama 5-8tahun.

Pencegahan Supaya tidak terkena infeksi skistosomiasis maka harusmenghindari kontak dengan air yang mengandung bentuk serkaria,seperti air Sawah, parit, kali yang berdekatan dengan sawah, airrawa. Secara umum perlu menghindari kontak dengan tinja manusiadan mamalia yang mengkontaminasi badan air, tempat keong airberkembang biak. suatu hal yang juga penting adalah bahwa untukpencegahan perlu memakai sepatu bot bila masuk atau bekerja dibadan air untuk menghindari serkaria menembus kulit Penggunaantinja manusia sebagai pupuk di berbagai negara memungkinkan keongairterkena infeksi lebih intensif, karena tinja bersama telur cacing akanterbawa air ke sumber air yang digunakan penduduk untuk keperluansehari-hari. Dengan demikian higiene dan sanitasi memegang perananpenting. Cara pencegahan yang juga perlu mendapat perhatianadalah pemberantasan keong air hospes perantara dan hospesreservoar dengan tujuan memutuskan mata rantai daur hidup cacingSchisfosoma.23Gontoh Kasus Penderita adalah seorang laki-laki berumur 41 tahun yang tinggal didaerah danau Lindu, Sulawesi Tengah. Keluhannya adalah gatal padatungkai bawah, demam yang berlangsung beberapa minggu sampaibeberapa bulan, dan demam tersebut hilang timbul. Gejala lain adalahsakit perut dan buang air besar berdarah, dan inipun terjadi berulangkali. Setelah beberapa tahun dirasakan perutnya mulai membesar dantimbul pembengkakan tungkai bawah serta diikuti dengan kulit menjadiku n ing. Pada pemeri ksaan tinja ditem u kan telu r Schisfosom a i apo n icu myang bentuknya khas, sehingga diagnosisnya adalah skistosomiasisjaponica yaitu penyakit demam keong. Pada pemeriksaan fisik penderitaditemukan gizi buruk, perut membesar, serta terdapat hepatomegalidansplenomegali. Selanjutnya terdapat pula caput medusae yaitu pembuluhdarah yang melebar menyerupai kumpulan ular pada dinding perut.Kemudian penderita diberi obat prazikuantel dengan dosis 35 mg/kgberat badan 2 kalisehariselama satu hari, dan ternyata penderita menjadilebih baik, perutnya mulai mengecil begitupun dengan pembengkakantungkainya. Dirasakannya badannya mulai lebih kuat dan tidak adaikterus lagi. Walaupun demikian oleh karena penderita sudah dalamkeadaan stadium yang lanjut, maka tidak dapat diharapkan bahwa diaakan sembuh total, sebab sudah terjadi fibrosis luas di jaringan hatikarena timbunan telur cacing.

I DASAR PARASITOLOGI KLINIKDaftar PustakaL Richard-Lenoble D, Duong TH. Bilharziasis or schistosomiasis. Rev Prat. 2007 Jan;57 (2):1 49-55.2. Hadidjaja P. Beberapa penelitian mengenai aspek biologik dan klinik schistosomiasis di Sulawesi Tengah, Indonesia. [Tesis S3]. Jakarta: Universitas lndonesia. 1 982.3. Katsurada F. Schlsfosomum iaponicum, ein neuer menschlicher Parasit durch welchen eine endemische krankenheit in verschiedenen gegeden Japans verursacht wird. Ann Zool Jap.1904;5:147-60.4. Voge M, Bruckner D, Bruce Jl. Schisfosoma mekongi sp. n. from man and animals compared with four geographic strains of Schisfosoma iaponicum. J Parasitol. 1978;64:577 -84.5. Sambon LW. Remarks on Schistosonum mansoni. J Trop Med Hyg. 1907;10:303-4.6. Bilharz T. Ein Beitrag zur helmintographia humana nebst Bemerkungan von Prof. C.Th. Von Siebold. Z. Wiss. ZooL1852;4:53-76.7. lshii AT, Suji M, Tada l. History of Katayama disease schistosomiasis japonica in Katayama District, Hiroshima, Japan. Parasitol lnt. 2003;52:313-8.B. Bruce Jl, Sornmani S, Asch HL, Crawford KA. The Mekong Schistosome Malacological Review. Whitmore Lake, Michigan, U,S.A. 1980; Suppl2.9. Davis A, Biles JE, Ulrich AH. lnitial experiences with praziquantel ln the treatment of human infections due to Schisfosoma haematobium. Bull . WHO. 1979;57 (5):773-9.10. Faust EC, Wright WH, Mc Mullen DB, Hunter GW lll. The diagnosis of Schlsfosoma japonica. The symptoms, signs and physical findings characteristic of schistosomiasis japonica at different stages, in the development of disease. Am J Trop Med. 1946; S1-526:87-112.'11 . Symmers WSTC. Note on a new form of liver cirrhosis due to the presence of the ova of Bilharzia haematobia. J Path Bact. 1903;4:237-9.12. Katz N, Marcos P, Coelho Z, Pellegrino J. Evaluation of Kato's quantitative methods through the recovery of Schisfosoma mansoni eggs added to human faeces. J Parasitol. 1970;56:1032-3.13. Yogore HG Jr, Lewert RM, Silani RB. The circumoval precipitin (COP) test in schistosomiasis japonica. Am J Trop Med Flyg. '1968;17:65-71.14. Rifaat MA, lsmail l, Mahallawy MNEI, Awwaad S, Essawy MA. A comparative study of some immunological tests for schistosomiasis before and aftertreatment. Trans R SocTrop Med Hyg. 1969;63(3):338-42.15. Buck AA, Sadun EH, Anderson Rl, Shaffa E. Comparative studies of some Jimmunologic screening tests for schistosomiasis in Ethopia. Am Hyg. 1964;80:75-84.16. Hoshino S, Camargo ME, Da Silva LC. Standardization of a hemaglutination test for schistosomiasis with formalintreated human erythrocytes. Am J

Trop Med Hyg. 1970;19(3):463-70.17. Engvall E, Perlmann P. Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) lll Quantitation of specific antibodies by enzyme-labeled anti immuno- globulin in antigen coated tubes. J lmmunol. 1972:109:129-35.18. Hilliyer GV Frich LP. lmmunoprecipitins in Schlsfosoma mansonl lnfection19. lll. Exp Parasitol. 197 1 Feb;29(1 ):53-8. EO, Kojima S' Applicability of Bosompem KM, Owusu O, Okanla monoclonal antibody based dipstick in diagnosis of urinary schistosomiasis in the Central region of Ghana. Trop Med lnt Health. 2004;9(9):991-6'20. cioli D, Pica-Mattoccia L. Praziquantel. Parasitol Res. 2003 Jun;90 Suppl 1:S3-S9.21. Hardjawidjaja L, clark RT, sorensen K, Putrali J. Drug trialof schlsfosoma japonicum infection in lndonesia. southeast Asian J Trop Med Public Health, 1976;7:314-8.22. Joesoef A, Syamsuddin N, salman K, oman K, Holz J. Praziquanteltrial in treating Schisfosoma japonicum infection in lndonesia. WHO Regional steering committee for The working group on schistosoma japonicum. Manila, Philippines. 1980.23. Savioli L, Engels D, Roungou JB, Fenwick A, Endo H. Schistosomiasis Control. Lancet. 2004;363:658-66. w