Bab 04. Membaca Metodologi - Desain Penelitian

ffi t $wffitu?ffie#e tu?ffi?#ffi#L##E: ffiffiffi&*ru pffitu$ffiL#Ys&ruTujuanSetelah menbaca Bab 4, pembaca diharapkan mampu mengidentifikasi desainpenelitian uji klinis berdasarkan randomisasi, blinding, dan concealment,Tugas PendahuluanBacaiah bagian metodologi dari jurnal yang terdapat pada Cl) interaktiil lntsrmasi Apa yang Harus [}iear! Fembaea pada Bagian Desain Penelitian? Pada bagian metodologi, kita perlu mencari informasi tentang desain penelitian. Pada uji klinis, fokus perhatian diberikan pada merode alokasi randomisasi (randam alla cation), con ce nlm ent, dan metode penyamaran (blinding). Tabel 4.1 Check List Eagian Desain $uatu Junal Uii Klinis 1 Apa metode randomisasi yang digunakan? {Randomisasi sederhana, randomisasi blak, randoynisasi deng*n stratifikesi, atru.tmetodelainnyaj 31

s2 Membaca dan Menelaah Jurnal Uji Klinis0esain Penelitian$yarat mutlak suatu uji klinis adalah terdapat kelompok pemband ing(comparison) danpembagian kelompok dilakukan secara randomisasi {randomisation). Suatu uji klinistanpa kelompok pernbanding, atau uji klinis dengan kelompok pembanding tapi tanparandomisasi sering disebut sebagai pseudo*uji klinis. Prosedur penyamaran (blinding),Jan concealmenl akanmenambah besar bobot penelitian uji kJinis. Berdasarkan level of evide?xce-fiya, uji klinis dibagi menjadi beberapa level. Leveluji klinis disajikan pada Gambar 4.i.Double Blind Randomised Randomization with Clinical Trial {RCT} cancealment Single btind RCT Randomization without conrcalment Open RCTNon-random clinical trialNcn*comparison clinical trial Gambar 4,1 Berbagai jenis desain uji klinis berdasarkan level ol evidence

4Bab Membaca Metodologi: Desain Penelitian 33Random Selection dan Random AllocationTerdapar perbedqq.Lr ant*r* r'{rxdon{' splgqiAn fian rsytdeyn all*tstien.Random selection adalah proses randomisasi untuk memilihkeiku tse rtaan subjek dalam peneli t ian. Rando m alloc a I i onadalah p rosesrandomisasi untuk menentukan ke dalam kelompok manakah subjekakan diikutsertakan. Yang dimaksud dengan b*b iniadalah randam allocation.RandomisasiDalam uji klinis\" terdapat beberapa macam teknik randomisasi. Teknik randomisasitersetrut diklasifikasikan menjadi fixed allamtion dan adaptive allocation. Fixedallocatian lebih banyak digunakan dibandingkan dengan adaptive allocation. Diantara teknikfixed allacstion, blacked randomisation adalah teknik yang paling seringdigunakan. Kadang-kadang, blocked randamisatio,rr dikombinasikan dengan stratifiedrandomisation. Pada buku ini pembahasan dibatasi padalixed allocation. Simple rsndamizarion Blocked randamization Stratified ra*damiz*tion Easeline adaptive randomization Response adaptive rcndamizalion Gambar 4.2Berbagi macam meiode randomisasi.

34 Membaca dan Menelaah Jurnal Uji KlinisRandomisasi BlokRandomisasi blok adalah alokasi subjek ke dalam kelompok penelitian di mana yangdirandom adalah blok. Di dalam setiap blok, terdapat subjek penelitian yang jumlahper blok-nya ditetapkan oleh peneliti. Perhatikan dua contoh berikut.Contoh 1: Randomisasi blok dengan iumlah subiek per blok sebanyak duaPeneliti menetapkan setiap blok terdiri atas dua subjek dan pengobatan terdiriatas obat A dan obat B, maka jenis blok yang mungkin ada dua, yaitu blok AB danblok BA. Blok ini kemudian diberi kode angka ganjil untuk AB dan genap untukBA. Kemudian, dilakukan randomisasi dengan menggunakan tabel atau komputer.Katakanlah hasil randomisasi adalah: 1 (ganjil), 3 (ganjil), 4 (genap), dan 5 (ganjil).Selanjutnya, angka-angka tersebut diganti dengan bloknya, yang berturut-turut yaitu:AB, AB, BA, AB. Sebagai hasil akhir, kita sudah mendapatkan hasil randomisasisebagai berikut. Subjek nomor I masuk kelompok A Subjek nomor 2 masuk kelompok B Subjek nomor 3 masuk kelompok A Subjek nomor 4 masuk kelompok B Subjek nomor 5 masuk kelompok B Subjek nomor 6 masuk kelompok A Subjek nomor 7 masuk kelompok A Subjek nomor 8 masuk kelompok B

4Bab Membaca Metodologi: Desain Penelitian 35Contoh 2: Randomisasi blok dengan iumlah subjek per blok sebanyak empatPeneliti menetapkan setiap blok terdiri atas empat subjek dan pengobatan terdiri atasobat A dan obat B, maka jenis blok yang mungkin ada enam, yaitu blok AABB, ABAB,ABBA, BBAA, BABA, dan BAAB. Blok ini kemudian diberi kode I untuk AABB,kode 2 untuk ABAB, kode 3 untuk ABBA, kode 4 untuk BBAA, kode 5 untuk BAAB,dan kode 6 untuk BAAB. Kemudian, dilakukan randomisasi dengan menggunakantabel atau komputer. Katakanlah hasil randomisasi adalah: 1,3,4, dan 5. selanjutnya,angka-angka tersebut diganti dengan bloknya yang berturut-turut yaitu: AABB, ABBA,BBAA, dan BAAB. Sebagai hasil akhir, kita sudah mendapatkan hasil randomisasisebagai berikut. Subjek nomor 1 masuk kelompok A Subjek nomor 2 masuk kelompok A Subjek nomor 3 masuk kelompok B Subjek nomor 4 masuk kelompok B Subjek nomor 5 masuk kelompok A Subjek nomor 6 masuk kelompok B Subjek nomor 7 masuk kelompok B Subjek nomor B masuk kelompok A Subjek nomor 9 masuk kelompok B Subjek nomor 10 masuk kelompok B Subjek nomor 1 I masuk kelompok A Subjek nomor 12 masuk kelompok A Subjek nomor 13 masuk kelompok B Subjek nomor 14 masuk kelompok A Subjek nomor 15 masuk kelompok A Subjek nomor 16 masuk kelompok B

36 Membaca dan Menelaah Jurnal Uji Klinis '$'3*ffi ',::ii;r!r.t:r i:ri!r.i!r:iir:dr,::i!:;l:l:l::ia:il Metode randomisasi blok semakin sering digunakan karena memberikan beberapakeuntungan dibandingkan metode randomisasi sederhana. Setiap saat, jumlah subjekyangteralokasikan ke dalam kelompokpenelitian akan sama banyak. Pada saat subjek mencapaijumlah delapan, dapat dipastikan subjek yang masuk ke dalam kelompok pengobatanmasing-masing adalah empat subjek Pada saat subjekmencapai jumlah 16, dapat dipastikansubjekyang masukke dalam kelompokpengobatan masing-masing adalah delapan subjek.Karenakeunggulannya ini, untukpenelitian ujiklinis yang akan dilakukan analisis interim,metode randomisasi wajib menggunakan randomisasi blok. Selain teknik randomisasi, kita juga perlu mencari informasi tentang siapa yangmelakukan randomisasi, dan alat apa yang digunakan untuk melakukan randomisasi.Randomisasi sebaiknya dilakukan dengan menggunakan komputer oleh petugas yangtidak ikut serta secara langsung di dalam proses penelitian (pihak ketiga).Perhatikan teks berikut. Women who gave informed consent were rendomly allocateel to clomifene citrqte plus metformin (metformin group) or clomifene citrate plus placebo (placebo group). Randomisation was done in the coordinating centre (AMC, Amsterdarn) by using computer generated blocks of four. Merck Sant6, France, prepared the containers with the study medication. They determined the final allocation sequence and kept this list until inclusion was fnished. The rendomisation was stratified per centre, and the centres received blinded, numbered containers with medicqtion. Each participant receiyed the container with the next number in her own hospital. (BMI 2006;332 t485)

4Bab Membaca lvetodologi: Desain Penelitian 37 Berdasarkan teks di atas, pada penelitian ini digunakan teknik randomisasiblok dengan jumlah anggota setiap blok adalah empat subjek. Proses randomisasidilakukan dengan menggunakan program komputer oleh pihak ketiga, yaituAmsterdam Coordinqting Center (AMC). Karena penelitian ini merupakanpenelitian multisenter, randomisasi dilakukan untuk masing-masing senter. Dengandemikian, teknik randomisasi yang digunakan adalah computer generated stratifiedblo cke d ran domi s ati o n.

38 Membaca dan Menelaah Jurnal Uji KlinisSubjek dengan derajat Kelompok obat A penyakit ringan Kelompok obat B Kelompok obat ASubjek dengan derajat penyakit berat Randomisasi Gambar 4.3 Randomisasi dengan stratifikasi.Penyamaran (Blinding)Penelitian uji klinis dengan teknik randomisasi akan lebih besar kualitasnya jika dalampengukurannya dilakukan penyamaran (blinding). Terdapat tiga jenis blinding yaitusingle blind, double blind, dan triple blind. Pada double blind,baik subjek penelitianmaupun peneliti tidak mengetahui ke dalam kelompok mana subjek dialokasikan. Padasingle blind,salah satu dari subjek penelitian atau peneliti tidak mengetahui ke dalamkelompok mana subjek dialokasikan. Sedangkan pada triple blind, selain subjek danpeneliti, tim monitoring penelitian juga tidak mengetahui ke dalam kelompok manasubjek dialokasikan. Sebagai pembaca, selain mengetahui apakah dilakukan blinding atau tidak, danjenisblindingapayang digunakan, kita juga perlu mencari informasi tentangbagaimanablinding dllakukan. Blinding dllakukan dengan cara sebagai berikut'a. Memberikan kode pada obat yang diberikan tanpa menuliskan kandungan obatnya.b. Obat yang dibandingkan mempunyai bentuk, warna, kemasan, dan rasa yang sama.c. Tim pemberi obat berbeda dengan tim penilai hasil pengobatan.Perhatikan teks berikut. Merck Sant6, France, prepared the containers with the study medication. They determined the final allocqtion sequence and kept this list until inclusion was

4Bab Membaca Metodologi: Desain Penelitian 39finished. The randomisation was stratified per centre, and the centres received blinded,numbered containers with medication. Each participant received the contqiner withthe next number in her own hospital. (BMl 2006; 332; 1485)ConcealmentTeknik lain yang dapat meningkatkan kualitas suatu hasil uji klinis adalah metodeconcealment Metode concealment ini berbeda dengan metode randornisasi danblinding. Randomisasi adalah prosedur untuk menentukan urutan alokasi subjekke dalam kelompok penelitian. Blinding adalah prosedur untuk menyembunyikaninformasi mengenai obat yang diberikan sedangkan concealment adalah prosedur untukmenyembunyikan informasi tentang hasil randomisasi. Concealmerzr dilakukan dengancaramenyembunyikan tabel randomisasi. Metode concealmentyang sering digunakanadalah SNOSE (sequentially, numbered, opaque, sealed envelopes),pharmacy controlled,numbered or coded containers, dan central randomisation.Untuk memperjelas konsep concealment, perhatikan ilustrasi berikut. Tanpa conceqlment \"Randomisasi telah dilakukan oleh pihak ketiga dengan tabel hasil random: A B B A B B A A. Tabel ini kemudian diberikan kepada peneliti. Pada prosedur ini, randomisasi tidak diikuti dengan concealment karena ketika peneliti hendak memberikan obat penelitian, peneliti mengetahui tabel hasil randomisasi.\" Concealmenf dengan metode SNOSE (1) \"Randomisasi telah dilakukan oleh pihak ketiga dengan tabel hasil random: A B B A B B AA. Tim randomisasi memasukkankode-kode ini ke dalam amplop tertutup yang tidak dapat dilihat dengan menggunakan sinar sekali pun. |adi semuanya ada delapan amplop. Di dalam amplop pertama terdapat tulisan A, di dalam amplop kedua terdapat tulisan B, dan seterusnya. Amplop-amplop ini kemudian diberikan kepada peneliti. Tim randomisasi memberikan instruksi bahwa amplop hanya dibuka ketika seorang subjek sudah akan menerima obat penelitian. Pada prosedur ini, randomisasi diikuti dengan concealment karena peneliti tidak mengetahui tabel randomisasi.\"

40 Membaca dan Menelaah Jurnal Uji Klinis Concealmenf dengan penomoran obat (2) \"Randomisasi telah dilakukan oleh pihak ketiga dengan tabel hasil random: A B B A B B A A. Tim randomisasi memberikan informasi ini kepada tim yang membuat kemasan obat. Tim pengemasan obat lalu memasukkan obat yang sesuai dengan hasil randomisasi. Pada etiket obat, tim ini hanya menuliskan nomor saja. Obat pertama disebut sebagai obat 1, obat kedua disebut sebagai obat2,dan seterusnya. Kemasan obat ini kemudian diberikan kepada peneliti. Pada prosedur ini, randomisasi diikuti dengan concealment karena peneliti tidak mengetahui tabel randomisasil' Conceqlmenf dengan central pharmacy \"Randomisasi telah dilakukan oleh pihak ketiga dengan tabel hasil random: A B B A B B A A. Tim randomisasi memberikan informasi ini kepada tim yang membuat kemasan obat. Tim pengemasan obat lalu memasukkan obat yang sesuai dengan hasil randomisasi. Pada etiket obat, tim ini hanya menuliskan nomor saja. Obat pertama disebut sebagai obat 1, obat kedua disebut sebagai obat2, dan seterusnya. Kemasan obat ini kemudian diberikan dan disimpan di central pharmacy yanglidak terlibat secara langsung dengan subjekpenelitian. Diinstruksikan kepada peneliti untuk menghubungi central pharmacy setiap kali akan memberikan obat kepada subjek yang memenuhi kriteria penelitian. Pada prosedur ini, randomisasi diikuti dengan concealment karena peneliti tidak mengetahui tabel randomisasi.\" Perhatikan teks berikut. Merck Santd, France, prepared the containers with the study medication. They determined the fnal allocation sequence and kept this list until inclusion was finished. The randomisation was stratifed per centre, and the centres received blinded, numbered contsiners with medication. Each participant received the contqiner with the next number in her own hospital. (BMl 2006; 332; 1485) Pada teks di atas, kata kunci yang menunjukkan bahwa pada penelitian ini dilakukan concealment adalah pada kalimat \"numbered containers with medication\". Obat diberikan kepada peneliti dalam kemasan yang diberikan nomor. Dengan metode ini, peneliti baru mengetahui urutan pengobatan berikutnya setelah peneliti membuka kemasan ketika akan memberikan obat kepada subjek yang memenuhi kriteria.

Bab 4 Membaca Metodologi: Desain Penelitian 41 Apabila tidak dilakukan concealment,dikhawatirkan peneliti akan memilih-milihsubjek yang akan masuk penelitian. Perhatikan contoh berikut. Seorang peneliti mengetahui bahwa alokasi subjek selanjutnya akan dimqsukkan ke dalam kelompok eksperimen. Peneliti tersebut mempunyoi hipotesis bahwa obat eksperimen lebih baik daripada obat standar. pada suatu waktu, terdapat dua orang subjek (A dan B) yang berpotensi mqsuk ke dalam penelitian. pasien A, kondisi penyakitnya \"terkesan\" lebih parah daripada pasien B sehingga peneliti tersebut menduga bahwa pasien B mempunyai kemungkinan lebih besar untuk sembuh apabila diberikan terapi eksperimen dibanding pasien A. Berdasarkan pengetahuan bahwa alokasi subjek berikutnya adalah pada kelompok eksperimen dan berdasarkan perkiraan peneliti bahwa pasien B mempunyai prognosis yang lebih baik, peneliti tersebut memutuskan untuk merekrut pasien B terlebih dahulu supaya pasien tersebut masuk ke dalam obat eksperimen.Latihan Bab 4Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut!1. Apakah yang dimaksud dengan random allocation, blinding dan concealment?2. Apakahperbedaan random selection dengan random allocation?3. Apa perbedaan randomisasi blok dibandingkan randomisasi sederhana?4. Kapan peneliti harus menggunakan randomisasi blok?5. Apakah yang dimaksud d,engan single blind, double blind, dan triple blind?.6. Bagaimanakah cara melakukan concealment?

42 Membaca dan Menelaah Jurnal Uji Klinis