Bab 9. Vitreus

Steve Charles, MD & William O. Edward, MDffi PENDAHULUAN kolagen dan lepasnya sebagian perlekatan retina, dan bukan pembentukan kavitas. Walaupun vitreus dapatPada tiga dekade terakhir abad ke dua puluh' terlihat suatu berpindah ke inJerior saat memisah dari retina, proses ini menghasilkan gaya yarrg lebih kecil pada zond-zona per-peningkatan minat yang luar biasa terhadap vitreus lekatan vitreoretina dibandingkan dengan gaya traksi yang dihasilkan oleh pergerakan mata sakadik. Gayadengan semakin berkembangnya bedah vitreoretina. Se- dinamik, yang terinduksi oleh gerak sakadik, berperan penting dalam perkembangan robekan retina, kerusakanbelum masa ini, sejumlah besar pasien dibutakan oleh permukaan retina, dan perdarahan dari pembuluh-pem-penyakit-penyakit vitreoretina yang tak dapat dioperasi' buluh yang robek (Gambar 9-3). Kontraksi vitreus lebihTujuan dari bab ini adalah untuk membantu para oftal- lanjut akibat invasi epitel pigmen retina, sel glia, atau selmolog umum dan optometris menyadari indikasi bedah radang dapat menimbulkan traksi statik yang cukup kuatvitreoretina, yang banyak di antaranya bersifat sensitif untuk melepaskan retina tanpa disertai robekan retina.terhadap waktu. Banyak kondisi vitreoretina mempunyai Sebelum bedah vitreoretina, traksi pada retina didugaimplikasi dengan dokter keluarga, dokter penyakit dalam, disebabkan oleh \"pita-pita\" vitreus, dan begitu banyakdokter di ruang gawat darurat, dan dokter anestesi. vpaya yarrg tidak menghasilkan telah dilakukan untukANATOMI VITREUS DAN RETEVANSINYA memotong pita-pita ini dengan gunting. Gambaran yangDENGAN PATOLOGI diperlihatkan oleh sistem endoiluminasi vitreoretina telahVitreus mengisi ruang antara lensa dan retina, dan terdiri menambah pengetahuan anatomi kita dan menunjukkanatas matriks serat kolagen tiga-dimensi dan gel asam hia-luronat (Gambar 9-1). (Terminologi terdahulu, \"vitreous bahwa pita-pita ini berbatasan langsung dengan kortekshumor\" jarang digunakan saat ini.) Sembilan puluh dela- vitreus posterior tembus pandang, yang juga berperanpan persen dari vitreus tersusun atas air' Permukaan luarvitreus, dikenal sebagai korteks, berkontak dengan lensa pada banyak traksi.(korteks vitreus anterior) dan memiliki daya lekat yangberbeda-beda ke permukaan retina (korteks vitreus pos- PEMERIKSAAN VITREUS DAN PERTEMUANterior) (Gambar 9-2). VITREORETINA Proses penuaan/' perdarahan, peradangan, trauma, Vitreus yang normal pada dasarnya bersifat tembus pan-miopia, dan proses-proses lain sering menyebabkan kon- dang, tetapi mampu menghasilkan gaya yarrg kuat padatraksi matriks kolagen vitreus. Korteks vitreus posterior retina. Traksi vitreoretina sering terjadi karena pengaruhkemudian,memisahkan diri dari retina pada daerah yang bentuk permukaan retina (Gambar 9-4). Vitreus yang tem-perlekatannya lemah dan dapat menimbulkan traksi padadaerah-daerah yang perlekatannya lebih kuat. Sebenar- bus pandang paling baik dilihat dengan menggunakannya, vitreus tidak pernah lepas dari basisnr\"a. Vitreus juga cahaya celah off-axis sempit, lensa kontak tiga cermin,melekat pada nervus opticus dan, dengan keeratan yang dan biomikroskop stereo (Gambar 9-5). Dengan adaptasikurang, pada makula dan pembuluh-pembuluh retina. gelap pengamaf gambaran yang terlihat diperjelas secaraPerlekatan ke daerah makula adalah suatu faktor yang ber-makna dalam patogenesis membran epimakula dan lubang bermakna. Biomikroskop dengan cahay a celah on-axislebat atau oftalmoskop direk biasanya tidak cocok untuk meng-makula. Sebelumnya dipelajari bahwa vitreus membentuk ka- amati vitreus. Oftalmoskop indirek memberikan lapangan pandangvitas dari suatu proses yang dikenal sebagai sineresis, yangpada akhirnya menimbulkan \"kolaps\" vitreus' Sekarang, yang besar sehingga pengamat dapat \"memeriksa\" keke- diyakini bahwa faktor utamanya adalah perubahan pada ruhan lentikular dan vitreus, dan menye{iakan suatu pan- dangan stereoskopik. Banyak pengamat hanya sekedar \"melihat melalui\" vitreus, mengabaikan kesempatan untuk \"melihat\" vitreusnya, terutama bila terdapat kelainan pada178

VITREU5 I 179Gambar 9-1. Vitreus terdiri atas matriks serat kolagen tiga- Gambar 9-3. Pergerakan vitreus yang terlepas sebagian (pa-dimensi dan gel asam hialuronat. nah putih), terinduksi oleh gerakan sakadik (panah hitam) dan menyebabkan robekan retina (kepala panah).struktur tersebut. Visualisasi traksi vitreoretina malah Apabila vitreus terlalu keruh sampai retina tidak dapatdiperjelas dan bukannya dirugikan oleh pergerakan mata. terlihat, harus digunakan ultrasonografi scan-B untukSelain itu, pergerakan vitreus adalah suatu ukuran besar- menentukan apakah retina melekat dengan baik, atau me-nya-traksi vitreoretina yang sempurna. Sebagian retina nentukan adanya tumor, benda asing, dislokasi lensa, dis-mata yang mengalami perdarahan vitreus berat sering iokasi lensa intraokular, atau ablatio koroid (Gambar 9-6).dapat terlihat dengan melihat ke perifer terlebih dahuluuntuk menetapkan suatu bidang fokus. Vitreus sering ffi GEJALA PENYAKITkali lebih jernih di bagian superior. Memposisikan pasien VITREORETINAduduk tegak untuk sementara waktu dapat menyebabkdndarah berpindah ke inferior, memungkinkan padangan re- FLOATERS Sebagian besar orang pernah mengalami \"Jloaters\" padatina yang lebih baik. suatu saat dalam kehidupannya. Gejala ini mungkin di- Optical coherence tomography (OCT) berperan penting gambarkan sebagai benang-benang, jaring laba-laba,untuk menentukan apakah korteks vitreus posterior me-lekat pada makula. Ini terutama berguna untuk menilai objek-objek serupa piring kecil, atau sebuah cincin tembusIubang makula yang terus berkembang, sindrom-sindrom pandang. Pelepasan vitreus posterior terjadi sedikitnyatraksi vitreomakula, dan perlekatan korteks vitreus pos-terior yang meregang yang berkaitan dengan edema ma-kula diabetik.Gambar 9-2, Korteks vitreus melekat pada lensa dan teruta- Gambar 9-4. Bentuk retina yang abnormal (panah putih)ma pada permukaan retina dengan derajat keeratan yang mengindikasikan suatu traksi vitreoretina (panah hitam).bervariasi.

180 / BAB 9 Gambar 9-5. Cahaya celah off-axis sempit, lensa kontak, dan biomikroskop memberikan gambaran vitreus tembus pandang yang paling baik.pada7}% populasi dan menjadi penyebab sebagian besar cincin biasanya terlihat saat memvisualisasikan daerahkeluhan floaters. Untungnya, kebanyakan floaters terbukti korteks vitreus posterior yang sebelurnnya melekat padatidak bermakna klinis setelah pemeriksaan retina tidak nervus opticus. Perdarahan vitreus (Gambar 9-7) meng-berhasil menemukan adanya suatu robekan retina atau indikasikan pemeriksaan yang teliti untuk menentukankondisi patologis lainnya. Pemeriksaan retina perifer lan- ada tidaknya penyakit vaskular, seperti retinopati diabe-jutan yang cermat dengan menggunakan oftalmoskop in- tik, penyakit oklusi vena, hemoglobinopati, atau leukemia.direk melalui pupil yang didilatasi lebar harus dilakukan Adanya sel-sel radang mengindikasikan pemeriksaan lan- jutan untuk sarkoidosis, candida, lim{oma, dan kelainansetiap kali seorang pasien mengeluhkan awal terjadinya sistemik lain. Walaupun floaters sering ditemukan, pe-floaters. Perubahan sifat floaters juga merupakan indikasi meriksaan retina yang cermat harus dilakukan sebelumdilakukannya pemeriksaan retina perifer dalam beberapa pasien diyakinkan bahwa yang terjadi hanyalah lepasnyahari. Floaters yang terjadi sekunder akibat lepasnya vitreus perlekatan vitreus posterior.posterior sebaiknya disebut sebagai \"kondensasi\" vitreus, Objek-objek keemasan bulat, kecil, seragam, yang di-menekankan asal-usulnya, yaitu dari serat-serat dan per- kenal sebagai hialosis asteroid sering timbui di vitreusmukaan kolagen vitreus yang telah ada sebelumnya. Ada- (Gambar 9-8). Walaupun tampilannya mengesankan,nya eritrosit, dan sesekali, sel-sel radang dalam vitreusdapat menyebabkan pasien melihat floaters, yang sering objek-objek tersebut hampir tidak pernah mempengaruhidigarrrbarkan sebagai objek mirip-piring. Floater seperti- penglihatan dan tidak memerlukan pengobatan. HialosisGambar 9-6. Scan-B. Gambar 9-7. Perdarahan vitreus.

VITREUS I 181 normal dapat menyebabkan retina robek. Robekan retina lebih sering terjadi pada pasien miopia karena pasien- pasien miopia mungkin mengalami degenerasi lattice,yang terkait secara genetis dengan miopia. Robekan retina yang simptomatik dikatakan lebih bermakna daripada yang asimptomatik meskipun gejala-gejala yang dilaporkan sangat bervariasi. Robekan besar lebih bermakna daripada robekan kecil. Lubang bulat kecil, terutama yang berada di dalam degenerasi lattice, jarang menyebabkan ablatio retinae. Lubang bertutup atau lubang bulat atrofik lebih jarang lagi menyebabkan ablatio retinae daripada robekan flap (tapal kuda) (Gambar 9-9).Gambar 9-8. Hialosis asteroid RETINOPATI DIABETIKasteroid pernah diduga berhubungan. dengan diabetes, Pasien dengan retinopati diabetik proliferatif dapat meng-tetapi hal ini tidak terbukti kemudian. alami perdarahan vitreus yang berasal dari neovaskular- isasi retina. Pasien-pasien ini harus ditangani secara agre- Vitrektomi sangat jarang diindikasikan pada floaters.Banyak pasien yang bereaksi berlebihan terhadap timbul- sif dengan tindakan penyelamatan-mata fotokoagulasinya floaters dan lebih membutuhkan konseling daripadatindakan bedah, yang berisiko menimbulkan ablatio reti- panretina. Jika darah menghalangi visualisasi retina, pe-nae dan katarak. Walaupun beberapa oftalmolog melaku- meriksaan ultrasonografi harus dilakukan untuk menying-kan vitreolisis laser YAG untukfloaters, tindakan ini jarang kirkan kemungkinan ablatio retinae traksional. Dapat di-ada yang efektif dan memiliki risiko abiatio retinae dan lakukan vitrektomi intuk memperbaiki penglihatan dankatarak. dilakukan fotokoagulasi panretina endolaser (GambarKILATAN SINAR (FOTOPSIA) e-1 0).Kilatan sinar-sebaiknya disebut \" fotopsia\" - disebabkan Ablatio retinae traksional diabetik ditangani melalui tindakan bedah vitreoretina, dengan menyatukan teknik-oleh rangsangan mekanis pada retina, biasanya terjadi teknik, seperti segmentasi gunting (Gambar 9-11) dansekunder setelah pemisahan vitreus dari retina. Skotoma delaminasi gunting (Gambar 9-12) pada membran epire-bilateral berkilau, seperti-kilat, bergergi yang terjadi'se- tina. Neovaskularisasi yang ditranseksi dapat dikoagulasikunder pada migrain (50% tidak disertai dengan sakit dengan menggunakan prob diatermi bipolar (Gambarkepala) sering disalah artikan dengan fotopsia. Sebagianbesar pasien yang vitreus posteriornya terlepas akan me- e-13).ngalami kilatan sinar,' terutama saat melakukan geraksakadik, sampai pemisahannya stabil. Pemisahan vitreus KOMPTIKASI BEDAH KATARAKposterior tidak pernah \"sempurna\" karena vitreus akanselalu melekat pada basis vitreus posterior. Setiap pasien Sekitar 2% pasien bedah katarak akhirnya mengalami ab-yang baru mengalami fotopsia harus menjalani pemerik-saan cermat lanjutan retina perifer dengan menggunakan latio retinae regrnatogenosa, diduga akibat pergerakanoftalmoskop indirek melalui pupil yang dilebarkan.W PENYAKIT.PENYAKIT VITREORETINAROBEKAN RETINA & ABLATIO RETINAE Gambar 9-9. Aliran vitreus cair melalui robekan retina ber-REGMATOGENOSA bentuk tapal-kuda yang dapat menimbulkan ablatio retinae.Sebagaimana dijelaskan di atas, pemisahan vitreus pos-terior pada mata dengan perlekatan vitreoretina yang ab-

182 / BAB 9Fotokoagulasi retina endolaser Gambar9-13. Koagulasi pembuluh yang ditranseksi, menggu- nakan endoiluminator bipolar selama proses segmentasi dan delaminasi. vitreus ke anterior selama atau setelah pembedahan. Pa- sien-pasien ini mengeluhkan kilatan sinar, fotopsia, hilang- nya penglihatan perifer, dan hilangnya penglihatan sen- tral bila makula teriepas. Dikatakan bahwa bedah katarak menyebabkan kehilangan vitreus sekitar 1%, bukti-bukti terkini mengisyaratkan insidens tersebut mendekati 5%. Ablatio retinae lebih sering terjadi setelah ruptur kapsul, kehilangan vitreus, dan vitrektomi anterior (Gambar 9-14). Ruptur kapsul saat bedah katarak dapat mengakibat- kan pergeseran materi iensa atau, sesekali, seluruh lensa ke dalam vitreus. Peradangan dan glaukoma fakolitik biasa terjadi, kecuali bila hanya se1'umlah kecil korteks yang mengalami dislokasi. Vitrektoni dan fakofragmen-Gambar 9-11. Segmentasi gunting pada membran epiretina tasi sangat efektif untuk'mengangkat materi lensa yang terdislokasi posterior (Gambar 9-15).untuk melepaskan traksi tangensial. Endoftalmitis dapat terjadi dalam satu sampai bebe- rapa hari setelah operasi katarak dan dengan cepat dapatGambar 9-12. Delaminasi gunting untuk melepas membran Gambar 9-14. Traksi vitreus selama dan setelah bedah katarakepiretina yang melekat. dapat menimbulkan robekan dan ablasi retina.

VITREUS / 183Gambar 9-15. Vitrektomi dengan lensa kontak dan endo- Gambar 9-16. Pengangkatan benda asing intraokular denganiluminasi memungkinkan fragmentasi dan pengangkatan ma- forceps berlapis-berlianteri lensa yang mengalami dislokasi posterior.menyebabkan kehilangan mata bila tidak dikenali dan vitrektomi segera dan pengangkatan benda asing dengansegera diobati. Sebagian besar kasus paling baik diatasi forceps (Gambar 9-16). Kadang-kadang, benda asing dari plastik atau gelas atau peluru senapan angin dapat diob-dengan melakukan sadap vitreu s (aitreous fap) untuk servasi saja tanpa pembedahan atau sampai terjadi traksibiakan dan uji sensitivitas serta injeksi antibiotik intra- vitreoretina.vibreal. Beberapa kasus dapat juga diatasi dengan vi- ffi RINGKASANtrektomi. Pasien yang terinfeksi organisme yang agresifsering kehilangan matanya walaupun dilakukan diagno- Studi penyakit\"penyakit vitreoretina sangat mengagum-sis dini dan pengobatan yang tepat. Setiap pasien dengan kan dan bisa menimbulkan dampak yang besar pada hasil-nyeri, penurunan penglihatan, dan peradangan yang akhir penglihatan. Berbagai teknologi dan teknik baru telahterus meningkat harus segera dilihat apakah terdapat dikembangkan secara luas dan menghasilkan kemajuanendoftalmitis. Endoftalmitis dapat juga berasal dari bleb yang sangat besar pada hasil-akhir pascabedah vitreore-filtrasi yang bocor, atau sumber-sumber endogen, seperti tina. Banyak mata yang dulunya tidak dapat disembuhkan merasakan pengembalian penglihatan dalam tahuri-tahunjalur vena sentral atau kateter yang lama dipakai. belakangan ini. Kemajuan dalam bioteknologi tampaknya akan menghasilkan kemajuan-kemajuan yang fenomenalTRAUMA di masa yang akan datang.Trauma tembus mata sering menyebabkan perdarahan DAFTAR PUSTAKAvitreus, yang mungkin disertai dengan kerusakan retinayang bermakna. Pergerakan vitreus seperti yang terlihat Bajaire B et al: Vitreoretinal surgery of the pcisterior segment fordengan oftalmoskopi indiirek dan ultrasonografi memban- explosive traurna in terrorist warfare. Grades Arch Gun Exp Ophthalmol2006;244:991. [PMID: 16440208]tu menentukan waktu dilakukannya vitrektomi setelah Binder MI et al: Endogenous endophthalmitis: An 18-year reviewtrauma tembus tanpa benda asing. Vitreus yang bergerak, of culture-positive cases at a tertiary care center. Medicinewalaupun sangat keruh akibat perdarahan, dapat diamati (Baltimore) 2003;82:97. [PMID: 12640186]saat ultrasonografi menunjukkan retina yang akan dile-katkan dan bila tidak ada benda asing. Vitrektomi umum- Busbee BG et al: Bleb-associated endophthalmitis: Clinical charac-nya dilakukan 7-10 hari setelah perbaikan luka awal sete- teristics and visual outcomes. Ophthalmology 2004;11L:L495.lah te4adi pemisahan vitreus posterior, perdarahan aktif IPMID:15288977)reda, dan kornea lebih jernih. Jika kontraksi vitreus diniditunjukkan dengan penurunan gerak vitreus, vitrektomi Castellarin A et al: Vitrectomy with silicone oil in{usion in severeharus dilakukan sebelum terjadi fibrosis dan ablatio retinae diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol 2003;87:318. [PMID:traksional sekunder. 1.25984461 Apabila terdapat benda asing logam (besi atau temba-ga), benda asing toksik, atau berpotensi infeksi, diperlukan

144 / BAB 9 Rossetti A et al: Retained intravitreal lens fragments after phaco- emulsification: Complications and visual outcome in vikec-Demefriades AM et al: Combined phacoemulsification, intraocu- tomized and nonvitrectomized eyes. J Cataract Refract Surg lar lens implantation, and vitrectomy for eyes with coexist- ing cataract and viheoretinal pathology. Am J Ophthalmol 200228:310. [PMID : 11821 215] 2003 ;135 :291 IPMID : 126147 Ml Scott IU et al: Clinical features and outcomes of pars plana vitrec-Dhingra N et al: Early vikectomy for fundus-obscuring dense vi- tomy in patients with retained lens fragments. Ophthalmology treous haemorrhage from presumptive retinal tears. Graefes 2003;1L0 :15 67 . IPMID : 12917 17 4] Arch Clin Exp Ophthalmol 2006;lrn27 [Epub ahead of print]. Scott RA et al: Vitreous surgery in the maragement of chronic IPMID: 168021331 endogenous posterior uveitis. Eye 2003;17:221,. [PMID:Forte R et al: Visualisation of vitreomacular tractions with en face 126404101 optical coherence tomography. Eyc 2006; ltn 2 [Epuh ahead of Shah SP et al: Factors predicting outcome of vitrectomy for dia- printl. [PMID: 1.6751756) betic macular oedema: Results of a prospective study. Br JGaucher D et al: Optical coherence tomography assessment of the Ophthalmol 2006;90:33. [PMID: 16361663] vitreoretinal relationship in diabetic macular edema. Am J Sheard RM et al: Vitreoretinal surgery after childhood ocular Ophthalmol 2005;139:807. [PMID: 1586028a] trauma. Eye 2007 ;21:793. [PMID: 166017 44]Margo CE et al: Posterior vitreous detachment: How to approach van Overdam KA et aI: Symptoms and findings predictive for sudden-onset floaters and flashing lights. Postgrad Med the development of new retinal breaks. Arch Ophthalmol 2005;117 :37. [PMID): 1578267 2] 2005;123 : 47 9. IPMID : 158242201Moore ]K et aI: Retinal detachment in eyes undergoing pars plana Wickham L et al: Outcornes of surgery for posterior segment in- vitrectomy for removai of retained lens fragments. Ophthal- traocular foreign bodies -.a retrospective review of 17 years of mology 2003;110:709. [PMID: 12689890] clinicai experience. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2006;Ng JQ et al: Management and outcomes of postoperative en- dophthalmitis since the endophthalmitis vitrectomy study: Jun 21 [Epub ahead of print]. [PMID: 16788826] The Endophthalrnitis Population Study of Western Australia Zhang YQ et al: Treatment outcomes after pars plana vitrectomy (EPSWA)'s fifth report. Ophthalmology 2005;112:1199. IPMID: for endogenous endophthalmitis. Retina 2005;25:746. IPMID: 159217591 1,61418631