Bab 08 Leher

Bab 8Leher Tinjauan Umum Cobalah mengingat anatomi yang di- Kecuali kelenjar tiroid dan parati- lukiskan pada beberapa Gambar 8—1.roid, leher adalah daerah perlintasan. Se-cara anatomis, kita berurusan dengan ke- K e m u d i a n belajarlah m e l a k u k a n cara-ca-lenjar limfe d a npembuluh hmfe daerah-daerah tertentu, pembuluh darah dari ra seperti yang diberikan pada tabel ring-dan k e kepala dan leher, esofagus, trakeadan vertebra servikalis. kasan dan menginterpretasikan Keluhan pasien yang menunjukkan penemuan u m u m yang ada. Beberapakemungkinan adanya penemuan pentingdi leher adalah: riwayat adanya massa contoh diberikan untuk menunjukkanatau benjolan, nyeri leher, pusing, sin-kop, gangguan neurologis sementara, d a n m.anfaat beberapa cara pemeriksaan. Per-gejala-gejala pernapasan berupa stridoratau suara serak. Kalau ada tanda-tanda hatikan ikhtisar dapat mengenah bebera-dan gejala-gejala sistemik yang mencer-m i n k a n efek h o r m o n yang berasal dari pa gejala penting yang seharusnya m e -leher (tiroid d a n paratiroid) dan penu-runan berat badan, demam atau anorek- rangsang evaluasi leher dengan tehti.sia (yang m e m b e r i kesan t u m o r atau i n -feksi), maka leher perlu dievaluasi de- Riwayat Penyakitngan tehti. Karena leher mengandung berma- cam-macam jarmgan, keluhan yang mem- Pemeriksaan leher terdiri atas inspek- beri kesan adanya gangguan pada organ-si, palpasi, d a n auskultasi selektif dari organ leher dapat berbeda-beda. Sering-anatomi normal dan penemuan abnor- kah keluhan-keluhan i n i hanya secara t i -mal. T i n d a k a n ini dilakukan secara ber- dak langsung mengarah pada patologi le-urutan terhadap empat struktur: anato- her primer.mi muskuloskeletal, trakea dan tiroid,jaringan vaskular danlimfatik, anomah Pasien sering merasa bahwa benjolan,dan jaringan abnormal. Penilaian fung- atau massa d i leher sebagai kanker sam-sional struktur muskuloskeletal juga m e - pai terbukti sebaliknya. Oleh karena itu,rupakan bagian dari pemeriksaan dasar. mereka sering gelisah. R i w a y a t perjalan-Pemeriksaan i n idimulai dari depan ke an penyakit d a n tanda-tanda serta geja-belakang, d a n dari garis tengah bagian la-gejala yang berhubungan adalah pen-anterior k e garis tengah bagian posterior. ting. Suatu massa yang baru membesar lebih bermakna ketimbang massa yang telah ada selama bertahun-tahun. H u - bungan antara infeksi saluran napas ba- gian atas dengan benjolan pada leher bia- sanya menunjukkan bahwa kelenjar limfe berfungsi normal. Suatu massa yang timbul setelah makan atau m i n u m 155

adalah khas untuk kantong faringeal kelelahan, kelesuan, menoragia, tidak ta- atau divertikulum esofagus yang terletak han dingin, dan penambahan berat badan tinggi. Pasien seperti ini juga mengeluh dapat menunjukkan adanya hipotiroidis- adanya regurgitasi cairan atau makanan me. Hiperkalsemia akibat neoplasma pa- yang dikunyah bila berbaring. Letak ratiroid m u n g k i n secara perlahan-lahan massa dan sifat fisiknya memberikan in- membuat pasien menjadi cacat. Sering formasi diagnostik tambahan yang ber- terdapat konstipasi dan kelelahan. Akhir- guna. nya dapat timbul stupor. Hilangnya ke- mampuan pemekatan ginjal akibat hiper- Letak, sifat, dan keadaan nyeri leher kalsemia menimbulkan pohuria dan poh- memberi petunjuk yang berguna tentang dipsia sekunder. Penurunan berat badan kemungkinan penyebabnya. Sumber yang disertai keluhan abdomen yang me- nyeri leher berbeda-beda sesuai dengan nyarankan adanya neoplasma seharusnya struktur-struktur di leher. Tension head- mendorong pemeriksaan kelenjar supra- aches hampir selalu mencakup nyeri le- klavikular kiri V i r c h o w yang terletak de- her dan cenderung bertambah berat pada kat dengan tempat pengaliran duktus sore hari. Pasien biasanya akan menggo- torasikus. D e m i k i a n pula pada pasien de- sok bagian belakang lehernya ketika ngan keluhan paru-paru, jaringan kelen- menceriterakan perasaan tidak enak ter- jar limfe supraklavikularnya dapat diam- sebut. Nyeri yang timbul pada gerakan bil u n t u k diagnosis kanker, sarkoidosis, kepala berasal dari struktur muskuloske- atau tuberkulosis, dan patologi primer letal. Tiroiditis m e n y e b a b k a n rasa nyeri lainnya. pada bagian anterior leher yang bertam- bah berat bila daerah tersebut tersen- Sinkop, presinkop, atau pusing, khu- tuh, terjepit pakaian, atau pada waktu susnya bila m e m u t a r kepala atau bila si- menelan. Rasa nyeri yang disebabkan nus karotikus tertekan oleh leher baju oleh peradangan faring dapat diahhkan yang sempit, dapat menunjukkan adanya ke daerah submandibularis dekat angulus hipersensitivitas refleks karotis. Pasien mandibula. Nyeri yang berasal dari jan- yang mengeluh adanya episode kebuta- tung dapat diahhkan ke leher bagian de- an unilateral (amaurosis fugax) atau epi- pan tengah atau ke rahang. Pendesakan sode pusing, nausea, sakit kepala, atau foramen saraf vertebra servikalis oleh hemiparesis sementara memberi petun-.pertumbuhan tulang yang berlebihan aki- juk kepada anda tentang adanya ganggu- bat osteoartritis biasa terjadi pada orang an arteri karotis yang membahayakan. tua. N y e r i leher m u n g k i n m o d e r a t se- Tanpa intervensi bedah dengan segera, dangkan nyeri bahu dan lengan dan ke- obstruksi arteri karotis yang potensial lemahan menyolok. dapat disembuhkan i n i , dapat terus ber- lanjut dan menimbulkan \"stroke\" total. Beberapa keluhan yang jauh letak- nya dari leher menunjukkan perlu dila- \"Wheezing\" hampir selalu berarti kukannya pemeriksaan leher yang tehti. asma. Tetapi lebih dari satu dokter yang Penyakit tiroid, karena efek metabolik- telah menyesal karena tidak memikirkan nya yang nyata, mungkin menimbulkan o b s t r u k s i saluran napas bagian atas se- keluhan berupa diare, oligomenore, pe- bagai p e n y e b a b n y a . S t r i d o r , \"suara se- nurunan berat badan, kelelahan, atau perti k o k o k ayam j a n t a n \" pada inspirasi tremor pada hipertiroidisme. Konstipasi, atau ekspirasi, menunjukkan obstruksi756 Diagnosis Fisilc

saluran napas bagian atas, atau aspirasi da diraba. S u r u h pasien menelan dan per-akut d a n keadaan gawat darurat bila hatikan gerakan kartilago tiroidea d a nterdengar pada pasien yang menderita ada atau tidak adanya gerakan massagangguan akut. Suara serak menunjuk- yang dapat ditemukan. Perhatikan carakan adanya peradangan, t u m o r atau pasien menyangga kepalanya d a n bilagangguan neurologis pada pita suara d a n perlu perhatikan pula M m . paraspino-k o t a k suara. Kelenjar limfe yang k e n y a l , sus. Spasme o t o t - o t o t leher m e m a k s a pa-keras pada rantai anterior d i bawah ko- sien memiringkan kepala d a n memfiksa-• t a k suara m u n g k i n rrienunjukkan gejala- sinya sehingga otot atau sekelompokgejala yang kurang diperhatikan d a n pe- otot yang terganggu teregang minimal.nyebaran karsinoma. Pasien seperti ini akan memutar badan- nya untuk mengubah lapangan pengh- hatannya. K e l o m p o k otot yang spastis Anatomi mungkin kehhatan sedikit lebih menon- Gambar 8.1 A m e n u n j u k k a n batas-ba- j o l dibandingkan k e l o m p o k o t o t sisitas penting pada leher. Leher dibagi da- lamnya. Osteoartritis berat pada verte-l a m empat segitiga u n t u k pencatatan d a n bra servikahs juga menyebabkan pasieninterpretasi penemuan. Garis tengah d i - memutar pada bahu bukan pada leher.batasi. oleh insisura kartilago tiroidea d a n Pada yang terakhir, pergerakan dibatasiinsisura suprasternal. T r i g o n u m subman- oleh tulang, b u k a n oleh rasa nyeri.dibulare dibatasi oleh mandibula dan ke- Vertebra servikahs menyebabkan ba-dua venter m . digastricus. M . sternoclei- nyak penderitaan pada banyak orang,domastoidev's yang menonjol membatasi terutama orang tua. Periksalah semua ge-tepi lateral trigonum servikahs anterior. rakan leher. Fleksi d a nrotasi kepala ter-Fossa supraklavikularis ditemukan d i utama mehbatkan artikulasio atlanfo-ok-antara klavikula, insersio m . sternoclei- sipitahs. Laterofleksi k e masing-masingdomastoideus d a n insersio m . trapezius sisi m e m e r l u k a n pergerakan bebas bagianpada klavikula bagian lateral. D i supe- tengah vertebra . servikahs, sedangkanrior, ruang i n imenjadi trigonum servi- fleksi d a n ekstensi memerlukan kerjakalis posterior dengan m . trapezius d a n vertebra servikahs bagian bawah.m . sternocleidomastoideus sebagai batasutamanya. Walaupun daerah-daerah i n i U n t u k memeriksa rentang gerakan le-adalah artifisial, penentuan lokasi massa her, mintalah pasien anda menyentuh-lesi yang tepat m e m u n g k i n k a n diagnosis kan dagunya k e bahu kanan d a n k e m u -yang cepat. Gambar 8.1 B d a nC menun- dian k e bahu kirmya. Mintalah dia m e -jukkan struktur-struktur anatomi yang nyentuhkan dagunya kesternum. Kemu-penting dan aliran limfe d i leher. dian, letakkan telapak tangan anda pada sisi kepala pasien d a n s u r u h d i a m e m u -Pemeriksaan Dasar tar kepalanya melawan tahanan, perta- m a pada salah satu sisi d a n k e m u d i a nInspeksi dan Rentang Gerakan pada sisi lainnya. A k h i r n y a , m i n t a l a h Inspeksilah leher u n t u k melihat ada- pasien \"melihat langit-langit\" d a n meng-nya benjolan yang nyata. Benjolan i n i ekstensikan lehernya semaksimal mung-kadang-kadang lebih baik dilihat daripa- kin. Leher 157

Trigonum Anatomi Leher SubmandibularisServikalis Supraklavikularis anterior Struktur utama A. karotis V. jugularis interna Os hioid V. jugularis eksterna Kartilago tiroidea M. sternocleido- mastoideus Kelenjar tiroidPembuluh limfe Kelenjar limfe preaurikuler Kelenjar limfe tonsilaris Rantai servikalis anterior Rantai servikalis posterior Gambar 8.1. Bayangkan anaiomi dasar ketika anda melakukan inspeksi dan palpasi.]3S Diagnosis Fisik

Akhirnya, periksalah vena-vena leher ta. Demikian pula transiluminasi membe-dengan kepala pada tempat tidur yang rikan hasil yang berbeda-beda pula.d i t i n g g i k a n 4 5 ° . P e r i k s a l a h vena jugulariseksterna y a n g b e r j a l a n k e m e d i a l d a r i Palpasi dilakukan baik dari depanpertengahan klavikula, m e l e w a t i m . ster- maupun dari belakang pasien. D a r i d e -nocleidomastoideus, menuju ke angulus p a n , p e r t a m a - t a m a p a l p a s i l a h ruang servi-mandibula. Hentikanlah aliran darah kalis posterior. M u l a i l a h p a d a p r o s e s u svena dari kepala dengan jari anda. D e - mastoideus, kemudian geserlah jari andangan jari lainnya, kosongkan vena d i ke bawah sepanjartg pinggir m . trape-bawah jari anda yartg menekan tersebut zius. Rantai kelenjar limfe terdapat d isi-dan perhatikan pengisiart verta jugularis ni, yang mengahrkan hmfe dari kuht ke-dari bawah. Pakailah baterai kecil u u - pala posterior d a n ruang retrofaringeal.tuk meuerangi leher dari sudut tangen- Kelenjar h m f e i n i m u n g k i n membesar se-sial. T i n d a k a n i n i akan m e n i m b u l k a n ba- cara selektif pada \" G e r m a n measles\" d a nyangan yang akan membantu anda m e - sering terserang pada mononukleosis i n -lihat fluktuasi dalam k o l o m darah pada feksiosa d a n penyakit virus lainnya. Te-vena jugularis. Keterangan terperinci pat d i depan rantai kelenjar limfe ini,lairtrtya diberikan dalam Bab 1 2 . anda dapat m e n e m u k a n prosesus lateralis vertebra servikahs d a n kemudian tepiPalpasi posterior m . sternocleidomastoideus Palpasilah suatu massa untuk menen- (Gambar 8.2).t u k a n letak, konsistensi, ukuran d a n mo- Kartilago tiroidea m e r u p a k a n s t r u k -bihtasnya. Kelenjar limfe dapat terpisah- tur yang pahng m e n o n j o l d igaris tengah.pisah atau menyatu, seperti karet atau Ia dapat digerakkan dergan bebas k e ka-keras seperti batu, bebas atau melekat, nan dan k e kiri tetapi tidak dapat k e atastidak nyeri atau nyeri tekan. Pembe- dan k e bawah. Bila digerakkan k e late-saran fisiologis kelenjar limfe sebagai res- r a l t e r a b a krepitasi s e w a k t u i a m e n g g e -pons terhadap fungsi penyaring yang ak- ser m e l e w a t i bagian anterior vertebratif biasanya menyebabkan pembesaran servikahs. Tidak adanya krepitasi sepertiyang tersendiri, kenyal, tidak melekat. itu mungkin menunjukkan adanya suatuBila kelenjar hmfe mengandung leuko- massa pada ruang retrofaringeal.sit p o l i m o r f o n u k l e a r (hmfadenitis),terdapat nyeri tekan. Penyakit metasta- Kartilago hioidea t e r l e t a k d i a t a s k a r -tik biasanya m e m b e r i kesan keras seper- tilago tiroidea. Pada orang tua, k o r n u la-ti batu pada jari yang meraba. Penyakit teral kartilago hioidea mungkin meng-hmfomatosa biasanya menyebabkart ke- alami osifikasi dan teraba seperti kelenjarlenjar hmfe teraba seperti karet. Limfo- hmfe yang keras seperti batu. Kedua kar-ma dan kadang-kadang karsinoma, m e - tilago ini terangkat pada w a k t u menelan.nyebabkan kelenjar hmfe bersatu karena Tarikan trakea k a d a n g - k a d a n g d a p a t d i -biasanya terjadi perluasan penyakit k e rasakan pada pasien dengart aneurismaperikapsular. Sedikit banyaknya fluktua- aorta torakahs. U n t u k menemukan tandasi massa kistik pada leher, tergantuug ini, suruh pasien menelan d a n tekanlahpada tebal dinding kista, viskositas cair- kartilago tiroidea dengan kuat. Pegang-a n d i d a l a m n y a , d a n t e k a n a n d a l a m kis- lah kartilago tkoidea pada tempat ke- naikan tertinggi u n t u k meregangkan selu- Leher 159

ruh trakea. Aorta yang melebar ketika Pemeriksaan Lehermelengkung melewati bronkus utamakiri sekarang akan menghantarkan de- Gambar 8.2. Palpasi leher anterior. Ibu jari me-nyutannya melalui trakea k ejari anda. raba lobus lateral pada kedua sisi trakea. S e l a n j u t n y a , p a l p a s i arteri karotis. Gambar 8.3. Palpasi arteri karotis, di bawahL e t a k k a n tiga jari anda d i sisi kartilago mandibula dan medial terhadap m. sternoclei-tiroidea. Dengan hati-hati geserlah m . domastoideus.sternocleidomastoideus k e lateral dan nukae dapat teraba. Pita ini akan putuskartilago tiroidea ke medial. Gunakan s e b a g i a n p a d a c e d e r a a k i b a t lakselerasitangan kanan untuk meraba arteri karo- kepala r e l a t i f t e r h a d a p k o l u m n a v e r t e -tis kiri d a n demikian pula sebaliknya. brahs d a n dapat merobek prosesus spi-Rabalah dengan hati-hati, dan hanya nosus vertebra servikahs VII. N y e r i padapada satu sisi pada satu saat u n t u k meng- perkusi prosesus spinosus merupakanhindari perangsangan sinus karotikus dan bukti kuat adanya kelainan pada verte-refleks bradikardia (Gambar 8.3). bra tersebut. Spasme M m . paraspinosus Selain arteri karotis, trigonum servi-kahs anterior juga mengandung deretankelenjar limfe y a n g p e n t i n g . B e r u s a h a l a hmeraba kelenjar hmfe ini. Biasanya ke-lenjar limfe ini tidak teraba. P e r i k s a l a h kelenjar tiroid d a r i d e p a npasien d a n rabalah dari depan d a n daribelakang. Pembesaran tiroid dapat bersi-fat difus atau asimetris. Mula-mula, la-kukanlah palpasi dengan jari menyilangtrakea, k e m u d i a n tentukanlah garis ben-tuk lobus lateral. Letakkan ujung jarianda pada pinggir lateral m . sternoclei-domastoideus d a n ujung i b ujari andapada garis tengah tepat d i atas insisurasternahs. Suruh pasien menelan. Bila ke-lenjar tiroid membesar, w a k t u menelania akan teraba sebagai jaringan yang ber-jalan k e atas d i bawah jari anda. Tiroidnormal tidak m u d a h teraba. Kelenjaryang teraba minimal mungkin normalpada individu yang m e m p u n y a i lehertipis, wanita hamil, d a n lain-lain (Gam-bar 8.4 dan 8.5). Dengan kepala dalam posisi fleksim a k s i m a l , gerakkan jari turun dari ba-tas tengkorak ke vertebra prominens,yaitu vertebra servikahs VII. S u a t u liga-mentum yang kuat, yaitu hgamentum1 6 0 Diagnosis F i s i k

dapat disebabkan oleh cedera langsung napas. Adanya penemuan ini bersama-pada otot atau penyakit pada vertebra sama dengan gangguan neurologis akutservikahs. Otot yang mengalami kon- pada daerah distribusi karotis pada sisitraksi spastik menjadi keras d a n nyeri yang sama menyarankan adanya lesitekan. Pasien akan mengambil posisi yang mungkin berespons terhadapyang memungkinkan pemendekan maksi- pembedahan. Bising karotis asuntomatikmal atau relaksasi pada otot atau k e l o m - yang tidak disertai oleh gejala-gejala neu-pok otot yang terserang. rologis tidak mempunyai arti klinis. Bising ini m e n u n j u k k a n adanya ganggu- BUa anda pindah k e belakang pasien an atau distorsi ahran.anda, sekali lagi rabalah kelenjar tiroidyang membesar. Mula-mula, mintalah Setiap kah menemukan pembesaranp a s i e n m e l a k u k a n s e d i k i t fleksi l e h e r d a n tiroid, lakukan auskultasi pada kelenjarletakkan jari-jari anda medial terhadap tersebut. Bising tiroid menyarankan ada-m . sternocleidomastoideus. Dalam posisi nya hipervaskularitas pada kelenjar d a nini, kedua tangan dapat melakukan pal- keadaan hiperth-oid. Bising sistolikd a npasi dengan serentak. diastolik, yang ditemukan secara kebe- tulan, karena dengung vena (venous Pemeriksaan dari posterior juga h u m ) dapat didengar pada dasar lehermemberi kesempatan yang baik untuk dan insisura suprasternalis. Bising yangmelakukan palpasi kelenjar limfe sub- disebabkan oleh penyakit katup jantungmentahs d a nsubmandibularis. Selanjut- dapat pula didengar d iatas arteri karotisnya, pusatkan perhatian anda pada fosa pada dasar leher (Tabel 8.1).supraklavikularis. Bila fosa i n i dalam,palpasi u n t u k suatu massa dapat diper- Tabel 8.1. Pemeriksaan Lehermudah dengan m e n y u r u h pasien mela-kukan tindakan Valsava (melakukan Inspelcsiekspirasi dengan glotis tertutup). Tindak- Sikap kepala, spasme ototan ini memaksa apeks paru dan struktur Rentang gerakan leherdalam fosa supraklavikularis naik ke atas Trakea, tiroid, vena-vena leher, massamenyentuh jari-jari anda (Gambar 8.6). PalpasiAuskultasi Trakea dan laring Bila pasien berusia lebih dari 5 0 ta- Tiroid dari anterior dan posterior Kelenjar limfe dan arteri karotish u n , dengarkan d iatas tiap sinus karoti- Vertebra dan otot-ototkus kemungkinan adanya ahran turbu-len pada pembuluh darah atau bising ka- Auskultasirotis (\"carotid bruit\") (Gambar 8.7). Bila diperlukanPada arteri karotis sering sekah terjadi Tiroid, trakea, dan arteri karotisproses aterosklerosis. Bahan ateromatosayang menonjol k e lumen mengganggu Tesalkan lamelar d a n m e n i m b u l k a n arus Rentang gerakanturbulen yang terdengar sebagai bising Pengisian venasistoUk. B u n y i i n i , yang nyaring (high-pitched) p a h n g j e l a s d i d e n g a r d e n g a n d i a - Penemuan-penemuan Lazimfragma stetoskop ketika pasien menahan Meningitis menyebabkan spasme le- her dan nyeri yang bertambah berat bila selaput otak teregang. Fleksi kepala de- ngan menyentuhkan dagu k e dada, akan Leher 161

Lanjutan Pemeriksaan LeherGambar 8.4. Palpasi tiroid. Jari-jari terletak me-dial terhadap m. sternocleidomastoideus danpasien disuruh menelan. Tundukkan kepala pa-sien ke depan untuk mengurangi ketegangan m.sternocleidomastoideus. Gambar 8.6. Palpasi fosa supraklavikularis.Gambar 8.5. Palpasi tiroid. Jari-jari dalam po- Gambar 8.7. Auskultasi a. karotis ketika pasiensisi sedemikian rupa untuk menjebak lobus ka- menahan napas.nan di bawah m. sternocleidomastoideus.menimbulkan nyeri hebat pada meni- adaan ekstensi penuh, pada pasien yangngitis. Kadang-kadang, gerakan leher di- sedang berbaring. Tindakan ini akan me-hambat oleh spasme hebat pada otot- regangkan selaput otak. Bila terdapatotot leher. Spasme dapat demikian he- peradangan yang nyata, bertambahnyabat sehingga bila anda berusaha menun- peregangan selaput otak akan memper-dukkan kepala k e depan, seluruh tubuh berat spasme leher.akan terangkat dari tempat tidur. U n t u kmemeriksa arti nyeri leher d a n spasme, Kelenjar limfe yang nyeri tekan me-angkatlah tungkai yang berada dalam ke- nyarankan adanya peradangan, kelenjar hmfe yang keras seperti karang menan-162 Diagnosis Fisik

dakan adanya tumor, dan kelenjar limfe Penemuan-penemuan Lazimyang keras seperti karet, m e l e k a t satu sa-ma lain, menyarankan adanya limfoma. Gambar 8.9. Kelenjar limfe yang teraba sepertiKelenjar limfe yang lunak, tidak nyeri karet dan saling melekat, tidak nyeri - limfoma.dan teraba dapat menunjukkan adanya tiroidea d a nd iatas kartilago trakea per-infeksi atau teraba secara kebetulan. Ke- tama d a n kedua. Sifat yang m e m b a n t ulenjar limfe yang teraba pada trigonum menentukan arti pembesaran adalahservikalis anterior dapat disebabkan be-berapa gangguan. Faringitis dan tonsilitismerupakan penyebab tersering pembe-saran kelenjar limfe tersebut. Kanker la-ring, faring, dan tiroid semuanya cende-rung menyebar ke kelenjar limfe i n i(Gambar 8.8 dan 8.9). Kecuali satu kelenjar limfe yang ter-letak tepat d i atas tiroid, benjolan d i ga-ris tengah tidak pernah berasal dari k e -lenjar limfe. Kelenjar tiroid selama m a -sa e m b r i o n a l berjalan t u r u n dari h i p o f a -ring d a n dapat m e n i n g g a l k a n sisa d u k t u stiroglosus sepanjang garis tengah. Biladuktus ini tetap mempunyai hubungandengan foramen sekum, ia akan berge-r a k k e atas bila h d a h d i j u l u r k a n . Bila sisakistik melekat pada tiroid, ia akan ber-gerak k eatas bila menelan. Benjolan lateral bukan kelenjar hmfemencakup aneurisma arteri karotis, hi-groma kistik, d a nkista celah brankialis.Aneurisma akan berdenyut. Higroma kis-tik terutama ditemukan pada anak-anakdan tampak terang pada transiluminasi.Kista celah brankialis biasanya timbulpada orang dewasa sebagai pembengkak-an kistik yang keras d ibawah m . sterno-cleidomastoideus, dekat angulus mandi-bula (Gambar 8.10). Pada penyakit tiroid yang menyebab-kan pembesaran difus, lobus piramidahsyang terletak d i garis tengah dapat di-raba dengan mudah. Kelenjar yang m e m -besar disebut goiter (Gambar 8.11 d a n8.12). Isthmus kelenjar ini sering dapatdipalpasi tepat d ibawah kartilago kriko- Leher 163

Gam bar 8.10. Benjolan kistik tanpa nyeri padaangulus mandibula pria muda - kista celahbrankialis.Gambar 8.11. Benjolan lunak di tengah pada se-orang wanita muda yang menderita hiperti-roid - goiter pada penyakit Grave.tekstur, nodularitas dan ukuran. Kadang- Gambar 8.13. Massa padat tanpa nyeri - goi-kadang, pembesaran tersebut meluas k e ter nodular.bawah sampai dibelakang sternum d a ndisebut goiter substernal, yang hanya da- juga hipervaskular. Pembuluh darah yangpat ditemukan dengan melakukan hiper- melebar dapat memberi getaran k eta-ekstensi leher dan menyuruh pasien me- ngan dan bising pada auskultasi.nelan. Kelenjar tiroid yang hiperfungsi164 Diagnosis Fisik

Gambar 8.14. Wajah khas pen- derita gangguan tiroid. A. Fi- sura palpebra yang melebar dan sklera dapat dilihat di sekitar kornea karena respons otot le- vator palpebra yang berlebihan. Tatapan khas hipertiroidisme. B. Gambaran yang kasar, eks- presi bodoh dan kulit lunak dan basah adalah khas hipoti- roidisme. aB i l a a n d a m e r a b a nodul tiroid, p e - m e n i m b u l k a n g e j a l a - g e j a l a v a s k u l a r a t a uriksalah tiga sifatnya: limfadenopati saraf pada lengan d a n tangan. Seringyang- berhubungan, nodul multipel, d a n ditemukan kepucatan| atau sianosis padatekstur. Limfadenopati kenyal yang ber- tangan d a n nyeri pada daerah yang di-hubungan menyarankan adanya tumor, persarafi oleh n . ulnaris, disertai kele-d e m i k i a n pula kelenjar y a n g b a r u saja m a h a n o t o t - o t o t t e n a r . Tindakan Adsonmembesar, tunggal d a n keras. Nodul m e m b a n t u memperkirakan diagnosis.multipel menyarankan adanya goiter Dengan lengan tergantung lurus k e ba-(Gambar 8.13). wah, raba denyut radialis. K e m u d i a n mintalah pasien memutar kepalanya k e Kelenjar yang membesar, keras seper- sisi gejala dan m e n a r i k napas dalam. T i n -t i k a y u m e n y a r a n k a n a d a n y a tiroiditis dakan i n i menyebabkan m . scalenuskronis, s e d a n g k a n p e m b e s a r a n k e l e n j a r teregang; mengangkat iga pertama, keduayang nyeri tekan menyarankan adanya dan iga tambahan; d a n dapat menghi-tiroiditis akut. G o i t e r , a t a u p e m b e s a r a n langkan denyut nadi d a nmenimbulkankelenjar tiroid, mungkin menyarankan rasa nyeri.kelenjar yang hiperaktif atau hipoaktifatau kelenjar yang secara metabohsme A. s u b k l a - v i a d a n a . v e r t e b r a l i s d a p a tstabil d a n adekuat. Goiter antara lain menimbulkan bising yang dapat dide-ditandai oleh teksturnya pada palpasi: ngar pada fosa supraklavikularis dan da-difus (tekstur homogen) atau nodular pat melebar menjadi aneurisma.(teraba massa multipel). Wajah pasien, penampilan fisik (habi- Iga servikalis m e r u p a k a n i g a t a m b a h - tus) dan sifat lainnya dapat memberikanan atau pita fibrosa dari vertebra servi- petunjuk khusus akan adanya gangguankahs Vll. Iga servikahs kebanyakan dite- fungsi tiroid (Gambar 8.14).m u k a n secara kebetulan, tetapi kadang- Latihan Pemeriksaan Fisikkadang m e n i m b u l k a n gejala. N . torakalis T e m u k a n batas-batas leher. Pertama,I dan a.subklavia harus membelok tajam temukan kartilago tiroidea. Gerakkanu n t u k menyilang iga tersebut sehingga Leher 1 6 5

kartilago ini ke kanan-kiri dan perhati- dapat beberapa kelenjar hmfe kecil padakan adanya krepitus halus ketika kartila- orang normal. Rabalah jauh ke dalam pa-go bergeser di atas vertebra. Rabalah tra- da trigonum i n i u n t u k meraba prosesuskea sampai ke insisura suprasternalis. transversus vertebra servikahs. Sekarang,Rabalah pinggir depan m . sternocleido- mulai pada inion tengkorak dan raba ke-mastoideus pada masing-masing sisi tegangan hgamentum yang terbentanguntuk menentukan batas trigonum servi- dari tempat ini ke tonjolan pada verte-kahs anterior. Dengan hati-hati raba- bra servikahs V I I . Ligamentum ini palinglah arteria karotis pada satu sisi k e m u d i - baik diraba dengan kepala pasien dalaman pada sisi lainnya. G u n a k a n tiga jari keadaan fleksi. Rabalah fosa supraklavi-u n t u k m e r dorong trakea dan otot supa- kularis pada kedua sisi. M u l a - m u l a laku-ya sahng menjauhi. Pada bagian atas tiap kan ini pada pasien anda dengan posisitrigonum, rabalah ujung posterior kelen- netral, kemudian lakukan dengan bahu-jar ludah submandibularis. nya diangkat untuk mengangkat klaviku- la ke atas. Sekarang periksalah tiroid dari Carilah tonjolan mastoid dan rabalah depan dan dari belakang. Tindakan inisepanjang tepi posterior m . sternocleido- akan lebih mudah dengan memberikanmastoideus. Ini adalah trigonum servi- segelas a k pada pasien anda. P e r h a t i k a nkahs posterior. Rabalah pinggir poste- dengan tehti w a k t u ia menelan.rior, yaitu m . trapezius. D i sini sering ter-766 Diagnosis Fisik