Bab 9. Uveitis

Uveitis Untuk memahami: r Definisi uveitis dan struktul okular yang terlibat r Gelala, tanda, penyebab, dan terapi uveitis. lnflamasi tral<tus uvea (iris, l<orpus siliaris, dan koroid) dengan berbagai penyebabnya dinamakan uveitis (Gambar 9. l). Struktur yang berdelcatan dengan jaringan uvea yang mengalami inflamasi biasanya luga ikut mengalami inflamasi. Uveitis dapat dil<lasifikasilcan secara anatomis meniadi: . lnflamasi iris, bersama dengan peningkatan permeabilitas vaskular, dinamal<an iritis atau uveitis anterior (Gambar 9'2). Sel darah putih yang bersirkulasi dalam akueous humor bilik mata anterior dapat dilihat dengan slit lamp. Protein yang iuga bocor dari pembuluh darah terlihat dengan sifat penyebaran cahayanya pada sinar s/it lamp sebagai'flare'. o lnflamasi pars plana (korpus siliaris posterior) dinamakan siklltls atau uveitis intermediat. o lnflamasi segmen posterior (uveitis posterior) menghasilkan sel-sel inflamasi di cairan vitreous. Selain itu iuga terdapat inflamasi koroid atau retina terl<ait (masing-masing adalah koroiditis dan retinitis). Panuveitis terladi ketilca uveitis anterior dan posterior teriadi bersamaan.Gambar 9.1 Tampilan okulareksterna pada pasien denganuveitis, perhatikan Iespons inflamasipada limbus.

Bab 9: Uveitis Gambar 9.2 Tanda tanda uvertis antenor: (a) preslpitat keratrk pada endotel korrea: (b) srnekler posterior (adhesr antara lensa dan lris) rrrenyebabkan puprl iarnpak rreoular, (c) hrpopion, se1 darah nutrh terkumpul sebagai massa pada bihk ntata antelor ba-rtiatl \"\"i lnsidensi uveitis sekitar l5 per 100.000 orang. Sel(irar 75% merupal<an uveitis anterior. Sel<itar 50% pasien dengan uveitis menderita penyal<it sisternil< terl<air\"ANAMNESIS Pasien dapat mengeluhkan: ffi nyeri ol<ular (lebih jarang pada uveiris posterior arau l<oroiditis); . fotofobia; r penglihatan l<abur; . rnata merah. Uveitis posterior bisa tidal< terasa sal<ir. Pasien harus ditanya mengenai gejala lain yang relevan untul< membantu menentul<an apakah ada penyal<it sistemil< terkait. r Geiala pernapasan seperti sesal< napas, batul<, dan sifat sputum yang diprodul<si (sarkoidosis atau tuberlculosis terkait).

Epidemiologi n/o Masalah l<ulit. Eritema nodosum (lesi meninggi berwarna kemerahanyang nyeri pada lengan dan tungkai) daPat terjadi pada penyakit granulo-matosa seperti sarl<oidosis dan penyal<it Behget. Pasien dengan penyakitBehget juga dapat mengalami tromboflebitis, dermatografia, dan ulserasioral serta genital. Psoriasis (berkaitan dengan artritis) mungkin disertaidengan uveitis.r Penyal<it sendi. Spondilitis anlcilosa dengan nyeri punggung berhubungandengan uveitis anterior alcut. Pada anak-anak artritis .iuvenil kronis dapatberhubungan dengan uveitis. Penyal<it Reiter (yang klasik adalah uretritis,konjungtivitis, dan artritis seronegatif) juga dapat berlcaitan dengan uveitisanterior.r Penyal<it usus. Kadang uveitis dapat berkaitan dengan penyalcit inflimasiusus seperti l<olitis ulseratif, penyal<it Crohn, dan penyakit Whipple.o Penyakit infelcsi. Sifilis dengan manifestasi Proteannya daPat menyebab-kan uveitis (terutama l<oroiditis posterior). Penyakit herpetil< (shingles)luga dapat menyebabl<an uveitis. Sitomegalovirus (CMV) daPat menyebab-kan uveitis terutama pada pasien dengan AIDS. lnfeksi jamur dan infel<simetastasis juga bisa mengal<ibatkan uveitis, biasanya pada pasien dengangangguan sistem imun.TANDA Pada pemeriksaan: . Tajam penglihatan dapat menurun. . Mata akan mengalami inflamasi pada penyakit anterior akut, kebanyak- an di sel<itar limbus (n1el<si siliar). o Sel-sel radang dapat terlihat menyatu pada endotel kornea terutama rdi inferior {presipitat keratitis atau Kfl. Pemeriksaan slit lamp al<an memperlihatl<an sel al<ueous dan flare. )il<a inflamasi berat maka bisa terdapat seiumlah sel darah putih sehingga menimbulkan suatu massa inferior (hipopion). . Pembuluh darah iris dapat mengalami dilatasi. r lris dapat menempel pada lensa (sinel<ra posterior atau P$. o Tel<anan intraol<ular bisa meningkat. r Mungkin ditemukan sel-sel pada vitreous. o Mungl<in ditemukan folcus Inflamasi pada retina atau l<oroid' o Bisa didapatkan edema makular (lihat hal. I l5).PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeril<saan ditujukan untuk menentukan kaitan sistemik dan sebagian diarahl<an oleh jenis uveitis yang teriadi. Uveitis anterior l<emungkinan besar dil<aitkan dengan spondilitis anlcilosa dan penentuan HLA dapat membantu mengkonfirmasi diagnosis. Adanya KP yang besar dan kemung- lcinan nodul pada iris dapat menandal<an sarkoidosis; pemeriksaan rontgen toral<s, kalsium serum, dan kadar angiotensin canverting enzyme dalam serum tepat dilal<ukan. Pada retinokoroiditis tolcsoplasmil<, fokus inflamasi sering terletal< pada batas parut koroid inflamasi lama. Uveitis posterior

Bab 9: Uveitis mungkin memiliki penyebab infektif atau inflamasi sistemil<. Beberapa penyakit seperti infeksi virus CMV pada pasien positif HIV memiliki tampilan khas dan dengan anamnesis yang tepat mungkin tidak diperlukan tes diagnostik lebih lanjut. Gejala terkait juga dapat membantu mengarahkan diagnosis penyal<it sistemik (misal demam, diare, penurunan berat badan). Tidak semua lcasus uveitis anterior membutuhkan pemeriksaan penunjang pada kali pertama, lcecuali didapatl<an gejala sistemik terkait.TERAPI Terapi bertujuan: . menghilangkan nyeri dan inflamasi pada mata; . mencegah kerusakan struktur okular, terutama pada makula dan saraf optik, yang dapat menyebabkan kehilangan penglihatan permanen. Terapi steroid merupakan terapi pilihan utama. Pada uveitis anterior steroid diberikan dalam bentuk tetes mata. Namun, steroid topikal tidak berpenetrasi dengan efektif ke segmen posterior. Maka, uveitis posterior diterapi dengan steroid sistemik atau steroid yang disuntikl<an l<e dasar orbita atau ke dalam ruang subtenon. Pada uveitis anterior, mendilatasikan pupil dapat menghilangkan nyeri al<ibat spasme siliar dan mencegah pembentukan sinel<ia posterior dengan memisahkannya dari lcapsul anterior lensa. Bila tidal<, sinekia menyebabkan gangguan dilatasi normal pupil. Dilatasi dicapai dengan midriatikum, misalnya tetes mata siklopentolat atau atropin. Atropin memiliki kerja panjang. Suatu usaha untuk melepasl<an sinekia yang terbentuk harus dilakukan dengan tetes mata siklopentolat dan fenilefrin inisial yang intensif. Penyuntik- an midriatikum sublconjungtiva membantu melepaskan sinekia resisten. Pada uveitis posterior/retinitis, kehilangan penglihatan dapat terjadi sebagai akibat dari proses destruksi yang disebabkan oleh retinitis itu sendiri (misal pada toksoplasma atau CMV) atau karena akumulasi cairan pada lapisan makula (edema makular). Selain steroid sistemik atau suntik, pengobatan antivirus atau antibiotik spesifik mungkin diperlukan. Bebe- rapa bentuk uveitis yang jarang dan berat, misalnya yang berl<aitan dengan penyakit Behget, mungkin memerlukan terapi dengan obat imunosupresif sistemik lain seperti azatropin atau siklosporin. Mungkin diperlukan terapi langka panjang. Terdapat sejumlah besar penyakit sistemil< yang berkaitan dengan uveitis. Beberapa di antaranya yang lebih sering dilumpai dicantumkan pada Tabel 9. t. Spondilitis ankilosa Spondilitis ankilosa merupakan artritis inflamasi seronegatif (faktor reuma- toid negatif) pada tulang belakang. Faktor-faktor genetik terlibat dalam

Kondisi lchusus yang berkaitan dengan uveitis il\"lInfeksi Berkaitan dengan Penyakit okularToksoplasmosis penyakit sistemik Katatak lanjutInfeksr pascaoperasi Oftalmitis simpatisJamur Spondilosis ankiiosa Ablasio retinaC\4V Sarkoidosis Glaukoma sudui tertutupHerpes Penyakit Reiter Tumor intraokularTuberkulosis Penyaktt BehqetSlfills Artritis psodatrkInfeksi metastasis Artritis juvenil kronls PenYakit inflamasi ususToksokaraTabel 9.1 Beberapa penyebab uvertis (bukan daftat eksklusll)penyakit ini. sembilan puluh persen pasien dengan uveitis memiliki tipejaringan HLA 827 meski prevalensi penyakit ini pada mereka dengan HLA827 hanya l%. sekitar 20% pasien dengan spondilitis anl<ilosa akanmengalami uveiris anterior akut. Laki-laki lebih sering terkena dibandingkanperempuan (3: l).ANAMNESIS Uveitis anterior berulang dapat menjadi tampilan yang dikeluhkan pada l<ondisi ini. Pertanyaan yang baik biasanya akan mengungkaplcan adanya riwayat nyeri punggung, umumnya memburuk ketika bangun tidur dan hilang dengan aktivitas. Kekakuan pada saat istirahat merupakan, geiala yang berguna dalam membantu membedakan penyakit ini dari penyakit diskus intervertrebalis. Sendi perifer dapat terkena pada sebagian kecil Pasien.TANDA Tanda yang didapatkan adalah tanda khas uveitis anterior.PEMERIKSAAN PENUNJANG Adanya gejala dan tanda pada individu yang positif positif HLA B27 mungkin sudah mencukupi. Rontgen spinal sakroilialca dapat memperlihatkan tampilan klasil< penYakit ini.TERAPI Terapi mata sama seperti yang telah diielaskan. Pasien al<an mendapat manfaat dari konsultasi dengan ahli reumatologi dan mungkin memerlukan terapi antiinflamasi dan fisioterapi intermiten'PROGNOSIS Pasien dapat mengalami serangan berulang. Prognosis penglihatan bagus bila serangan akut diterapi dengan cePat dan agresif.

ii+ Bab 9: Uveiris Penyakit Reiter Kondisi ini terutama mengenai lal<i-laki, hampir semuanya positif HLA B27. Penyakit ini terdiri dari: . uretritis; r artritis (l<has pada sendi-sendi besar); r koniungtivitis. Sekitar 40% pasien mengalami uveitis anterior al<ur. Artritis juvenil kronis Artritis seronegatif yang terjadi pada anak-anak, bail< sebagai penyal<it sistemil< dengan demam dan limfadenopati, artritis pausiartikular atau poliartil<ular. Bentul< pausiartikular memiliki risil<o uveitis anterior kronis lebih tinggi, terutama bila antibodi antinul<lear pasien positif.ANAMNESIS Uveitis anterior bersifat l<ronis dan biasanya asimtomatil<. Defek visual yang berat dapat ditemukan secara tidak sengaja bila uveitis menyebabl<an kerusal<an okular lainnya.TANDA Mata berwarna putih (tidal< biasa pada iritis), namun didapatkan tanda lain dari suatu uveitis anterior. Karena uveitis bersifat l<ronis, dapaf timbul kataral< dan pasien dapat mengalami glaul<oma, baik sebagai alcibat dari uveitis atau sebagai akibat dari penggunaan tetes mata steroid untul< mengobati uveitis. Sekitar 70% l<asus menunjul<l<an l<eterlibatan bilateral.PEMERIKSAAN PENUNJANG Fal<tor reumatoid negatil namun beberapa pasien merniiil<i antibodi anti- nul<lear positif.TERAPI Terapi okular seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Pasien dapat diberi- l<an terapi sistemil< untul< penyakit sendi. Penting untul< meialcul<an sl<rining adanya uveitis pada anal<-anal< dengan artritis juvenil secara teratur l<arena uveitis asirrtomatik i<ecuali terjadi l<omplil<asi kebutaan yang potensial. Glaukoma dapat sangat sulit diterapi dan jika terapi medis gagal mengontrol tel<anan, mungl<in diperlukan pembedahan. Uveitis heterokromik Fuch lni merupakan uveitis l<ronis langl<a yang ditemukan pada orang dewasa muda. Penyebabnya tidak jelas dan tidal< berkaitan dengan penyakit sistemil<.

Kondisi khusus yang berl<aitan dengan uveitis qtANAMNESIS Pasien tidak selalu datang dengan riwayat iritis yang l<has. Penglihatan kabur dan floater dapat menladi l<eluhan awal.TANDA Terjadi uveitis anterior ringan namun tanpa tanda inflamasi konjungtiva dan tidak ada sinelcia posterior. Terdapat KP yang terdistribusi secara difus pada kornea. lris heterokromil< l<arena hilangnya beberapa sel pigmen epitel. Vitreous dapat mengalami inflamasi dan dapat ditemulcan kondensasi (penyebab floater). Sekitar 70% pasien akan mengalami kataral<. Glaukoma lebih jarang terjadi.TERAPI Steroid tidak efektif untuk mengontrol inflamasi sehingga tidak diberil<an. Pasien biasanya memberi respons yang baik pada pembedahan katarak bila diperlukan. Glaukoma diterapi secara konvensional. Toksoplasmosis (Gambar 9.3)ANAMNESIS lnfeksi bisa kongenital atau didapat. Kebanyalcan toksoplasmosis okular diperkirakan kongenital dengan retinokoroiditis yang dial<ibatkannya meng- alami reaktivasi pada masa dewasa. Namun, sekarang terdapat bul<ti bahwa toksoplasmosis sering merupakan penyakit didapat selama teriadinya penyakit yang menyerupai demam glandular. Pasien mungkin mengeluhkan penglihatan berkabut, floater, dan mata meniadi merah serta nyeri.TANDA Retina merupakan strul<tur utama yang terkena dengan inflamasi sekunder terjadi pada lcoroid. Lesi aktif sering berlokasi di kutub posterior, terlihat sebagai fokus inflamasi krim pada batas parut l<orioretina lama (parutGambar 9.3 Tampilan retinitis toksoplasma inaktif

Bab 9: Uveitis seperti itu biasanya atrofik, dengan tepi berpigmen). Sel radang menyebab- kan penglihatan berkabut dan bilik mata anterior juga dapat memperlihatkan bukti inflamasi.PEMERIKSAAN PENUIVJANG Diagnosis biasanya dapat dipastikan dari tampilan klinis namun didukung dengan tes antibodi toksoplasma yang positif. Namun, sejumlah besar populasi memiliki titer lgG positif karena infel<si sebelumnya.TERAPI Lesi yang mengalami reaktivasi akan menghilang namun dibutuhkan terapi bila makula atau saraf optik terancam atau terdapat respons inflamasi yang sangat berat. Steroid sistemik diberikan bersama obat antiprotozoa seperti klindamisin. Hati-hati dalam menggunakan sulfadiazin atau klindamisin karena dapat terjadi kolitis pseudomembranosa akibat terapi klindamisin. Pasien harus diberitahu bahwa .jika timbul diare maka mereka harus mencari bantuan medis secepatnya. Acquired immunodeliciency syndrome (Al DS) dan retinis CMV (Gambar 9.4) Penyakit okular merupakan manifestasi umum AIDS. Pasien mengalami berbagai kondisi okular: r oklusi mikrovaskular menyebabkan perdarahan retina dan cotton wool spot (daerah infark pada lapisan serabut saraf retina); o deposit endotel l<ornea; . neoplasma mata dan orbita; . gangguan neurooftalmika termasul< palsi okulomotorik; o infeksi oportunis yang paling umum adalah retinitis CMV (awalnya ditemukan pada lebih dari sepertiga pasien AIDS, namun populasi berisiko telah berkurang secara bermal<na sejak berkembangnya terapi antivirusGambar 9.4 Tampilan retlna pada pasien denganAIDS dan retinitis cMV Perhatikan catton wool spatpada arah jam satu.

Oftalmitis simpatis 93 sangat aktif (highly active antiYiral therapy, HAART) dalam terapi AIDS). Khas teriadi pada pasien dengan hitung sel CD4+ kurang dari 50/pl. Toksoplasmosis, herpes simpleks, dan herpes zoster adalah beberapa infeksi lain yang mungkin ditemukan.ANAMNESIS Pasien dapat mengeluhkan penglihatan kabur atau floater. Diagnosis penyakit HIV biasanya telah ditegakkan, sering ditemukan tampilan AIDS lainnya.TANDA Retinopati CMV terdiri dari area retina keputihan, terkait dengan perdarah- an, yang tampilannya mengalami likenifikasi hingga terlihat sePerti keju cottage. Lesi ini dapat mengancam makula atau lempeng oPtik. Biasanya terdapat sedikit inflamasi pada vitreous.TERAP] Terapi kronis dengan gansiklovir dan/atau fosl<arnet yang diberikan secara parenteral merupakan terapi utama; obat-obatan ini iuga dapat diberikan ke dalam ruang vitreous. Sidofivir tersedia untuk pemberian intravena. Gansiklovir dan bentuk pronya valgansil<lovir tersedia dalam sediaan oral. Sistem penghantaran depo ke vitreous sedang diteliti untuk retinitis okular CMV lokal dan tersedia implan gansiklovir.PROGNOSIS Dibutuhkan terapi jangka paniang untuk mencegah rekurensi. Trauma tembus atau bedah pada satu mata yang mengenai retina jarang dapat mengakibatkan bentuk uveitis khusus yang tidal< hanya mengenai mata yang cedera namun iuga mata kontralateral. lni dinamakan oftalmitis simpatis (atau oftalmia). Uveitis bisa sangat berat sehingga pada kasus- kasus terburuk terjadi kehilangan penglihatan pada kedua mata. Untungnya steroid sistemik, dan terutama siklosporin, telah sangat meningkatkan peluang untuk bisa menyelamatkan penglihatan. Oftalmitis simpatis biasanya berkembang dalam 3 bulan setelah trauma atau operasi mata terakhir namun dapat timbul kapanpun. Penyebabnya sePertinya adalah respons imun terhadap antigen retina Pada saat trauma. Dapat dicegah dengan enukleasi (pengangkatan) mata yang mengalami trauma segera (dalam I minggu atau lebih) sesudah cedera jika prospek Potensi visual pada mata tersebut buruk dan terdapat disorganisasi berat. Eksisi harus mendahului onset tanda terjadinya penyakit pada mata kontralateral.

:r *t Bab 9: UveitisGEJALA Pasien mungkin mengeluhkan nyeri dan penurunan penglihatan pada mata yang masih melihat\"TANDA lris terlihat membengkak dan dapat ditemukan bercal< l<uning-putih pada retina. Terdapat panuveitis.TERAPI Steroid sistemil< dan topikal dosis tinggi serta sil<losporin oral dibutuhl<an untul< mengurangi inflamasi dan pencegahan hilangnya penglihatan jangka paniang. Penting untuk memberitahu pasien dengan trauma mata atau operasi mata multipel untul< datang l<e departemen trauma mata jika mengalami masalah dengan mata yang normal. o Glaukoma sudut tertutup dapat menyebabkan uvettis anterior dan dapat timbul dengan gejala serupa. Cari pupil yang menga-lami drlatasl dan periksa tekanan intraokular. . Pasren dengan ablasio retina kadang dapat datang dengan uveitis antenor. Retina harus selalu diperiksa pada pasien dengan uveitis. . Terapl aktif uveitis diperlukan untuk mencegah komplikasi jangka panjang. o Anak-anak dengan artritis juvenil membutuhkan skrrnning teratur untuk menyingkii kan adalya uveitls karena biasanya asimtomatik. Boks 9.1 Hal hal pentinq pada uveitrs