Bab 20 Sitopatologi Berkaitan Dengan Onkologi Ginekologi

20SITOPATOLOGI BERKAITAN DENGANONKOLOGI GINEKOLOGIChairil HamdaniPENDAHULUANTujuan u m u m pemeriksaan Sitopatologi berkaitan erat dengan bidang O n k o l o g i . Padau m u m n y a pemeriksaan Sitopatologi berupaya menemukan sel tumor atau sel pra-k a n k e r . A w a l s e j a r a h y a n g m e r u p a k a n p u r w a r u p a (prototype) S i t o p a t o l o g i , k i n i d i k e n a lluas sebagai tespap yaitu Sitopatologi Sendkovaginal, telah diakui merupakan saranaskrining yang andal. Hasil terapan tes papsecara massal terbukti menurunkan m o r -talitas dan m o r b i d i t a s k a n k e r serviks uterus.''2'3.4,5,6 Seiring dengan perjalanan waktu peran Sitopatologi meluas, mencakup fungsi lain:(1) menunjang penentuan stadium, misalnya Sitopatologi cucian peritoneal; (2) e n -dopap, Sitopatologi sikatan endometrial; (3) Sitopatologi biopsi jarum halus, mende-t e k s i a n a k sebar a t a u k e m u n g k i n a n rekurens.•'''*>5''',8,9SITOPATOLOGI SERVIKOVAGINAL (TES PAP)Pemeriksaan sitologi/sitopatologi terhadap serviks uterus (dan vagina) telah lamadikenal. Tujuan utama pemeriksaan ini ialah menemukan lesi prakanker, sehingga de-ngan penanganan yang adekuat dapat dicegah terjadinya kanker (karsinoma invasif).Namun, ditengarai bahwa upaya yang sungguh-sungguh danterfokus di Indonesiabelum meluas. Upaya peningkatan bersifat proyek, misalnya Penanggulangan KankerTerpadu Paripurna dibeberapa daerah, belum menjadi kegiatan sehari-hari. D u a indi-kator bahwa Sitopatologi Servikovaginal belum menunjukkan peningkatan berartiialah: ( 1 )j u m l a h pemeriksaan yang secara u m u m mengalami stagnasi (pengamatank a s a r ) ; ( 2 ) m u t u s a m p e l s e l y a n g r e n d a h m e n g e s a n k a n p e n g a m b i l (sample taker) t i d a k

SITOPATOLOGI BERKAITAN DENGAN ONKOLOGI GINEKOLOGI 275serius berusaiia menemul^an Itelainan, lianya seltadar formalitas (atau ketidaktahuanteknik pengambilan yang baik/optimal?). Optimalisasi Sitopatologi Servikovaginal membutuhkan penyegaran sikap pengam-bil sampel sel yang sungguh-sungguh ingin menolong seorang wanita agar tidak ter-jerumus menderita kanker serviks uterus. Tentu halini perlu diimbangi kendali mutuLaboratorium Sitopatologi dalam pemrosesan danpenafsiran. Menjaga prosedur stan-dar sangat penting karena dihadapkan pada proporsi kelainan yang relatif kecil. D i b u -tuhkan pemeriksaan yang baik terhadap ratusan bahkan ribuan wanita/spesimen, baru-lah kita menemukan beberapa pasien dengan kelainan. Kemudian dibutuhkan persuasiyang kuat agar pasien menjalani penanganan yang adekuat dan disiplin menjalani pe-n g a m a t a n l a n j u t u n t u k m a s a y a n g l a m a (longterm follow-up). Pada tulisan ini dipandang perlu menguraikan lagi teknik pengambilan sampel selSitopatologi Servikovaginal, sekalipun ada asumsi bahwa hal itu telah diajarkan denganmantap pada Pendidikan D o k t e r Spesialis Obstetri Ginekologi. H a l ini ditambah puladengan imbauan agar informasi data klinik/kondisi wanita yang diperiksa dilengkapi. Informasi klinik yang dibutuhkan antara lain umur, riwayat dankelainan haid, terapihormonal (termasuk p i l atau suntikan sesuai program Keluarga Berencana) ataumekanis (Alat Kontrasepsi Dalam R a h i m / / f / D ) , tindakan pembedahan, radiasi didaerah pelvis, kemoterapi, gejala, dan tanda pada pemeriksaan klinik terutama yangmengarah kepada kemungkinan keganasan. Agaknya perlu diingat bahwa pemeriksaSitopatologi juga manusia yang memiliki kelemahan psikologis, antara lain kelelahan,kelengahan, atau kasus khusus yang sulit dikenal, sehingga isyarat dari informasi klinikdapat meningkatkan kewaspadaan/ketehtian. Singkatnya diperlukan kerja sama t i mdengan sikap saling membantu untuk mencapai suatu tujuan mulia. Meninjau pengalaman dinegara maju dibutuhkan Klinik Displasia terintegrasi de-ngan cara kerja sistematis dan sahng menunjang dengan tujuan m e n u r u n k a n m o r b i d i -t a s d a n m o r t a l i t a s . K l i n i k D i s p l a s i a y a n g e f e k t i f m e m b u t u h k a n saat kehadiran ber-sama/konferensi s p e s i a l i s y a n g b e r b e d a , t e r u t a m a S p e s i a l i s O b s t e t r i - G i n e k o l o g i d a nPatologi (Sitopatologi) u n t u k merangkum analisis kondisi pasien.^ Selain itu, dibu-tuhkan kontak hubungan erat dengan pasien dan pihak yang berkaitan dengan kese-hatannya (dokter umum/keluarga, penyelenggara asuransi kesehatan). Beberapa persiapan sebelum pengambilan spesimen/sampel sel:1. P e n e n t u a n saat p e n g a m b i l a n , y a i t u p e r t e n g a h a n d a u r h a i d p a d a w a n i t a u s i a s u b u r / p r a - menopause (lebih kurang menjelang/saat ovulasi); efek maturasi epitel karena rang- sang estrogen memudahkan mendeteksi sel dengan kelainan pematangan2. Menghindari hal yang menimbulkan kotaminan, antara lain menghindari kontak seksual, obat-obatan intravaginal, dan cairan/pencucian vagina.Tindakan Pengambilan Bahan {Sample Taker)Tindakan pengambilan sampel sel membutuhkan kecermatan karena kekeliruan yangterjadi sering tidak dapat diperbaiki lagi dengan pemrosesan d i laboratorium.Demikian pula standar m u t u cairan fiksatif dan kecepatan memasukkan kaca benda

276 H I S T O P A T O L O G I D A N S I T O L O G I ke dalam cairan atau tenggang w a k t u saat fiksasi perlu diperhatikan. Sasaran tindakan pengambilan bahan bergantung pada tujuan pemeriksaan. U n t u k skrining kanker serviks uterus daerah anatomis sambungan skuamokolumnar sangat penting diperha- tikan karena sebagian besar keganasan terjadi di daerah tersebut. Letaknya berbeda sesuai dengan pertambahan usia. Pada masa reproduktif, letak sambungan lebih k e arah luar (sekitar ostium uteri eksternum), sedangkan pada masa menopause letaknya di dalam saluran/kanalis servikalis. Pengetahuan gambaran histologik ini penting u n - tuk diterapkan pada pengambilan contoh sel. Sediaan yang representatif untuk skrining mengandung sel yang mewakili k o m p o --nen endoserviks, sel yang mewakili ektoserviks, dan sambungan skuamokolumnar. Sel yang tergolong k o m p o n e n endoserviks termasuk pula sel metaplastik yang d i - sertai lendir dalam jumlah memadai, yang berasal dari sekret kelenjar endoserviks. Sel yang berasal dari lesi letak tinggi (dugaan neoplasma d iendometrium atau organ lain y a n g l e b i h j a u h ) t e r k u m p u l d i fornix posterior [vaginal pool). S e b e l u m m e n g a m b i i sampel sel,kaca benda perlu ditandai dengan tepat agar tidak keliru/tertukar dengan sediaan apus pasien lain. Urutan tindakan pengambilan bahan, fiksasi, danpersiapan pengiriman sediaan ialah sebagai berikut. 1. Pasien ditidurkan telentang dengan kedua lutut ditekuk (litotomi). 2. Spekulum dalam keadaan tertutup dimasukkan dengan hati-hati k eliang vagina, dan setelah sebagian besar berada d i liang vagina, spekulum dibuka sehingga terlihat mulut rahim. 3. Terlebih dahulu dilakukan tindakan pengambilan sampel endoserviks (dari kana- lis servikalis) karena kandungan m u s i n yang banyak mencegah pengeringan sel; hal ini terutama penting bila sampel sel berada dalam satu kaca benda. 4. Sangat d i a n j u r k a n m e n g a m b i i bahan endoserviks dengan Cytobrush™; p e n g a m - b i l a n d e n g a n l i d i k a p a s [cotton bud) k i n i t i d a k d i a n j u r k a n l a g i . ^ 5. Setelah diyakini Cytobrush™ m e n c a k u p keseluruhan kanalis servikalis d i l a k u - kan pemutaran sehingga sel melekat pada sikat tersebut. 6. Sel yang diperoleh dipindahkan k e kaca benda juga dengan m e m u t a r C y t o - bruh™ ( b u k a n d e n g a n m e n g g e s e k l u r u s ) sehingga m e n g i s i sebagian kaca b e n d a yang telah diberi n o m o r atau nama masing-masing pasien (dianjurkan kaca hendu frosted end a t a u y a n g m u d a h d i t u l i s d e n g a n p e n s i l ) . 7. Selanjutnya u n t u k pengambilan bahan ektoserviks, ujung spatula A y r e (pada umumnya terbuat dari kayu) yang berlekuk dimasukkan kedalam lubang mulut rahim sedalam m u n g k i n dan kemudian diputar 360 derajat. 8. B i l a p a d a pemerikszan/inspeculo d i t e m u k a n k e l a i n a n s e r v i k s b e r m a k n a , d i - l a k u k a n p e n g a m b i l a n s a m p e l k h u s u s [diagnostic pap smear). 9. Spesimen yang diperoleh d i spatula diapuskan merata pada kaca benda. 10. Menghapuskan bahan sitologi yang didapat sebaiknya dilakukan dengan gerakan searah, dari sisi kaca benda agak k e tengah diapuskan k earah luar; apusan yang dilakukan melingkar atau zig-zag biasanya akan memberikan jumlah sel yang

SITOPATOLOGI BERKAITAN DENGAN ONKOLOGI GINEKOLOGI 277 Gambar 20-1. Pengambilan sampel sel sedikit dan kemungkinan pengeringan.1 1 . M a s u k k a n segera ( d a l a m h i t u n g a n d e t i k ) a p u s a n p a d a k a c a b e n d a k e d a l a m b o t o l berisi cairan fiksasi etil alkohol 95%; di beberapa negara fiksasi dilakukan dengan s e m p r o t a n (spray f i k s a t i f , b u k a n hair spray).12. Bila sediaan apus akan dikirim dengan pos k e laboratosium sitologi, sediaan direndam di dalam cairan fiksasi paling sedikit selama 30menit, keluarkan dan keringkan diudara terbuka. Sediaan apus jangan direndam dalam cairan fiksasi lebih dari 1 minggu karena akan terjadi distorsi sel.13. Sediaan yang telah dikeringkan kemudian dikemas (misalnya dalam karton) dan dikirim k e laboratorium sitologi untuk diproses dan diperiksa.14. Pada wanita pascamenopause beberapa tetes sekret dari puncak vagina dapat ditambahkan diapuskan pada kaca benda kedua untuk mendeteksi kelainan en- dometrium.15. Bila mukosa atrofik, spatula sebaiknya dibasahi dahulu dengan larutan garam fisiologik ( N a C l 0,9%). Bila sediaan apus mulai mengering, dapat dilakukan rehidrasi dengan meneteskan air selama beberapa saat sebelum dilakukan fiksasi.Kesalahan yang Sering Terjadi1. Sediaan apus terlalu tipis, hanya mengandung sedikit sel, atau terlampau tebal; pada kondisi atrofi dapat dilakukan pembilasan N a C l 0,9% atau spatula dibasahi terlebih dahulu.2. Cairan fiksasi salah atau terlampau encer (alkohol lebih banyak menguap).3. Sediaan apus telah kering karena tidak segera direndam d i dalam cairan fiksasi.4. Sediaan apus hanya terdiri atas lendir, sel-sel radang, atau tercampur banyak darah.5. M e n g g u n a k a n kaca benda yang tidak bersih (bekas pakai, terkena debu) atau tidak ditandai sehingga dapat tertukar bila jumlah sediaan yang dikirim banyak.

278 HISTOPATOLOGI DAN SITOLOGI Sediaan apus yang telah difiksasi dan dikeringkan dimasukkan k edalam kotak (kar-ton) pengiriman dan dikirimkan bersama-sama formulir permintaan pemeriksaan si-tologi yang telah diisi selengkapnya. Bila tempat pengiriman berdekatan, misalnyadari poliklinik k e laboratorium d isebuah rumah sakit, sediaan dapat dikirim dalamkeadaan terendam cairan etil alkohol 95%. Bila menggunakan duaatau lebih kacabenda, untuk menghindari perlekatan satu sama lain, dapat digunakan klips yang d l -jepltkan pada salah satu ujung kaca benda dengan posisi kaca benda berbalikan.Penafsiran Tes Pap dan Tindak LanjutK i n i r e k o m e n d a s i T h e B e t h e s d a {workshop t a h u n 2 0 0 1 , p u b l l k a s i 2 0 0 4 ) m e r u p a k a nsistem penilaian yang dianjurkan secara luas.^ Langkah-langkah pada sistem ini ialah:1 . P e n i l a i a n k i n e r j a {sample taker) b e r u p a k e a d e k u a t a n s e l y a n g d i t e r i m a l a b o r a t o r i u m . Keadekuatan seldinilai dari keterwakilan seldari daerah yang diharapkan, yaitu ektoserviks, daerah transformasi atau sambungan skuamokolumnar, d a n endo- serviks. H a l Ini harus disertai kondisi sel yang menyerupai kondisi asli, yaitu ter- flksasl baik. Kondisi sediaan yang memuaskan berarti pengambil sampel sel telah melaksanakan tugasnya secara optimal. Sumbangsih yang sangat berharga i n i sepatutnya dilanjutkan dengan pemrosesan laboratorium dengan kendali mutu yang optimal pula.2. Penafsiran optimal sel pada sediaan dan kemungkinan kaitan dengan histopatologi. Pada pengambilan sampel sel untuk skrining, asumsi yang dipakai ialah contoh selASCUS ,„ I II ill IV VGambar 20-2. Kesetaraan penggolongan The Bethesda 2001 dengan sistem klasifikasi lain.^

SITOPATOLOGI BERKAITAN DENGAN ONKOLOGI GINEKOLOGI 279tersebut berasal dari tempat yang luas. Konfirmasi pemeriksaan histopatologi diambildari jaringan yang terbatas. Pada pengambilan jaringan tanpa alat bimbingan dapatterjadi perbedaan hasil Sitopatologi dan Histopatologi. K o l p o s k o p i merupakan alat bimbingan yang baik u n t u k menentukan sasaran jaringandengan kelainan terberat. Pada keadaan tertentu masih mungkin terdapat perbedaansehingga pemeriksaan Sitopatologi berfungsi sebagai alat bantu mengecek diagnosissecara terintegrasi. Perbedaan dapat terjadi dengan posisi kelainan Sitopatologi lebih rendah daritingkat kelainan pandang Kolposkopi dan hasil pemeriksaan Histopatologi. Dalamkeadaan demikian pada u m u m n y a Histopatologi dianggap sebagai Baku Emas. Walau-p u n pengambilan sampel sel telah diusahakan mencakup daerah luas masih ada k e -mungkinan titik tempat yang tidak terwakili atau sel tidak melekat pada kaca benda. Dapat pula terjadi bahwa tingkat kelainan secara Sitopatologi lebih tinggi dariKolposkopi dan Histopatologi. H a l i n i disebabkan terdapat sumber sel yang m e -ngalami kelainan dan tidak tercapai pada sasaran pengambilan jaringan. Sasaran pe-ngambilan yang berbeda tingkat kelalnannya terjadi bila terdapat kombinasi yang ber-beda pada suatu lesi yang cukup luas. Keadaan ini dapat terjadi bila pada suatu lesiterdapat gabungan lesi intraepitelial derajat rendah dan tinggi. Ada pula kemungkinanN I S 3/karsInoma sel skuamosa Insitu terjadi bersamaan dengan adenokarsinoma (in-situ). Bila biopsi terblmbing hanya dilakukan pada satu sasaran, kelainan lain luputdari perhatian. Sumbangsih Sitopatologi Serviks terutama/terpenting ialah pada Lesi intraepltehalserviks (LIS). Pada tingkat/jenis kelainan ini peluang tindakan mencegah terjadinyakanker (Invasif) lebih besar. Pasien dapat diharapkan lebih sadar terhadap k e m u n g k i n -an bahaya yang akan terjadi dan juga lebih disiplin mengikuti tindak lanjut. Lesi intraepitelial serviks derajat rendah ( L I S - D R ) mengandung asumsi bahwa k e -mungkinan progresi jauh menuju kejadian kanker dengan probabllltas rendah. D u akondisi yang diperhitungkan memiliki kemungkinan ini Ialah: (1) keterlibatan VirusP a p i l o m a H u m a n u s {HPV) d a n ( 2 ) p e r u b a h a n k a n d u n g a n D N A d i i n t i s e l . Keterlibatan Infeksi Virus Papiloma H u m a n u s dapat terlihat pada sediaan Sitopa-tologi. N a m u n , sitopatologis tipe yang progresif atau Indolen tidak dapat dibedakan.Secara sitomorfologis, keterlibatan Virus Papiloma Humanus menunjukkan kelainansitoplasma dan nukleus:1. Sel superfisial atau Intermediet dengan sitoplasma mengandung daerah kosong yang besar berbatas tegas iregular, sedangkan sisa sitoplasma menebal.2. Nukleus menunjukkan perubahan bervariasi yakni dapat terlihat binukleus, m e - ngerlput, atau membesar, kadang-kadang perubahan Ini mirip nukleus pada keadaan displasia. Gambaran sel pada Infeksi virus papiloma manusia disebut juga atipia kollosltotlk.

280 HISTOPATOLOGI DAN SITOLOGI Gambar 20-3. Sitomorfologi Virus Papiloma Humanus Kondisi lain yang berkaitan dengan probabilitas progresivitas rendah ialah bila ter-lihat Inti selmembesar dengan k r o m a t i n agak kasar, menandakan kandungan D N Abertambah. Selsesuai Displasia Ringan tidak menunjukkan perubahan pematangans i t o p l a s m a . K e m u n g k i n a n p e r u b a h a n k a n d u n g a n D N A b e r s i f a t p o l i - p l o i d i (triploid,tetraploid). D a l a m h a l i n i b e l u m t e r j a d i i n t e r a k s i g e n o m i k y a n g t e r e k s p r e s i b e r u p ahambatan/penyimpangan keratinisasi. Sitomorfologi sesuai dengan displasia ringan. Disebut juga diskariosis superfisial,artinya sel superfisial (dan sel intermediet) yang menunjukkan kelainan nukleus. N u -kleus membesar, yaitu lebih dari 3 kali ukuran nukleus selintermediet. Bentuk nukleusmenunjukkan iregularitas ringan serta agak hiperkromatik. Sitoplasma tidak menun-jukkan hambatan maturasi yang nyata, keratinisasi dalam batas normal, sebagian selmirip sel superfisial, sebagian mirip sitoplasma sel intermediet. Displasia ringan padasel metaplastik menunjukkan sitoplasma berwarna ganda (amfofilik), kadang-kadangterdapat jembatan antara seldan\"ekor\" sitoplasma, atau terdapat vakuol di sitoplasma. Pada beberapa kasus, displasia ringan menunjukkan pula gambaran yang sulit dibe-dakan dengan efek infeksi Virus Papiloma Humanus, atau terdapat tanda keterlibatanvirus tersebut. Lesi intraepitelial serviks derajat tinggi ( L I S - D T ) , berasumsi bahwa kemungkinanprogresi menuju kanker dengan probabilitas tinggi (bila tidak ditangani secaraadekuat). Secara sitopatologis perubahan kandungan D N A berdampak pada interaksiantargenom sehingga terjadi hambatan maturasi/penyimpangan keratinisasi. Padau m u m n y a kuantitas kandungan ditoplasma berkurang sehingga ditemukan sel dengankelainan inti sel, yaitu inti besar d a n berkromatin kasar, pada selberukuran kecil.

SITOPATOLOGI BERKAITAN DENGAN ONKOLOGI GINEKOLOGI 281sehingga rasio inti: sitoplasma meningkat. Konfirmasi pemeriksaan Histopatologi padaL I S - D T sangat penting. Selain konfirmasi tingkat kelainan, juga pada lesi setingkatdisplasia sedang sudah terdapat kemungkinan mikroinvasi, walaupun jarang terjadi. Penafsiran sitomorfologi L I S berkaitan dengan konsep displasia. Displasia (dis: b u -ruk, plasia: perkembangan) ialah pertumbuhan epitel skuamosa yang menunjukkanadanya kegagalan maturasi/diferensiasi, disertai pembesaran abnormal dan hiperkro-masi nukleus. Istilah displasia lebih bernuansa sesuai konteks Histopatologi berkaitandengan perubahan susunan sel pada epitel multilapis. Secara sitomorfologis padau m u m n y a disebut sesuai displasia, berdasarkan perubahan inti seldan kematangansitoplasma. Pada displasia jenis metaplastik kadang-kadang timbul kesulitan menen-tukan derajatnya karena kesenjangan perubahan nukleus dengan sitoplasma. Nukleusdisplasia metaplastik dengan derajat ringan dapat disertai dengan imaturitas sitoplasma,kadang-kadang masih mengandung vakuol mirip epitel kelenjar. Secara klinis, displasiadigolongkan sebagai neoplasia intraepitelial serviks ( N I S , bertingkat 1,2,dan 3). L I S - D T mencakup displasia sedang ( N I S 2 ) dan displasia berat/karsinoma insitu(NIS 3 ) .Pada u m u m n y a selsesuai displasia (seldisplastik) menunjukkan perubahanciri nukleus:Mild Moderate Severe Carcinoma insituGambar 20-4. Skema displasia' Sitomorfologi sesuai dengan Displasia Sedang atau Kelainan lebih berat yang tergolong L I S - D T1. N u k l e u s lebih besar daripada normal d a n menunjukkan anisokariotik (variasi n u - kleus)2. Bentuk nukleus tidak teratur3. Gambaran k r o m a t i n nukleus berbutir kasar4. N u k l e u s hiperkromatik atau besar dan hipokromatik.5. Dapat d i t e m u k a n m u l t i n u k l e a s i dengan nukleus bervariasi Kelainan susunan seldansitoplasma ialah:1. Sel displastik pada sediaan apus biasanya tersebar berupa seltunggal, pada derajat tinggi ditemukan berkelompok sebagai lembaran dengan batas selkurang jelas (pola syncitial).2. L a t a r b e l a k a n g s e d i a a n a p u s b i a s a n y a b e r s i h , k e c u a l i b i l a a d a i n f e k s i s e k u n d e r3. Sitoplasma sel displastik padat dan berbatas tegas, dengan sitoplasma yang m e n u n - jukkan kegagalan pematangan (maturasi).

282 HISTOPATOLOGI DAN SITOLOGI4. Pada displasia derajat tinggi, sitoplasma berjumlah sedikit sehingga terlihat per- bandingan nukleus/sltoplasma meningkat (walaupun tidak setlnggi karsinoma in- situ).Rincian Gambaran Sitomorfologi pada L I S - D TGambaran sitomorfologik sesuai displasia sedang. Pada u m u m n y a sel berukuran kecil,sedikit lebih besar daripada sel parabasal. Kebanyakan sel terlepas berupa sel tunggal.Nukleus membesar, membran nukleus kadang-kadang Iregular, dan hiperkromasiamoderat. Perbandingan nukleus/sitoplasma lebih tinggi daripada displasia ringan danmenjadi patokan diagnosis banding. Hambatan maturasi terlihat nyata pada sitoplasma, yaitu sitoplasma sedikit, tampaktebal, dengan pewarnaan gelap. Pada displasia sedang Jenis metaplastik perlu dite-mukan Iregularitas bentuk dan membran nukleus untuk membedakannya denganmetaplasia atipik. Gambaran sitomorfologi sesuai displasia keras/berat. Sel dapat berkelompok berupalembaran dengan sitoplasma y a n g padat d a n batas sel yang Jelas, atau tersebar berupasel tunggal. Bila berupa seltunggal, bentuk nukleus dan m e m b r a n nukleus m e n u n -jukkan perubahan nyata, kadang-kadang mirip lekuk-lipatan kelopak bunga. Kromatinberbutir kasar dengan variasi ukuran butir, tetapi masih tersebar merata. Pada sel yang berkelompok, terlihat pleomorflsme nukleus nyata. Proses maturasisangat terganggu, hanya terlihat sedikit sitoplasma. N a m u n , sisa keratinisasi masihdapat ditemukan berupa sitoplasma oranye atau eosinoflllk, atau sitoplasma padatkehljauan d a nkeblruan. Pada sebagian kasus displasia berat sulit dibedakan dengankarsinoma insitu, d a nkeduanya digolongkan sebagai N I SIII. Displasia keras yangberkeratin menunjukkan sitoplasma berwarna jingga cerah, sel-sel parakeratotik dansel-sel dengan bentuk yang abnormal (kumparan, memanjang, bentuk kecebong) se-hingga sulit dibedakan dengan karsinoma sel skuamosa (Invasif). Tindakan pembeda-han konisasi yang meliputi seluruh daerah sambungan skuamokolumnar perlu d i -lakukan untuk menyingkirkan kemungkinan mikroinvasi. Karsinoma (sel skuamosa) insitu adalah kelainan yang dapat ditentukan secara m l -kroskoplk/hlstopatologlk. Setelah waktu tertentu dapat berubah menjadi karsinomainvasif. Salah satu batasan karsinoma insitu ialah bila d i seluruh lapisan epitel dite-m u k a n sel-sel imatur dengan banyak mitosis dan tidak menunjukkan adanya diferen-siasi. Karsinoma insitu adalah neoplasma yang tidak m e n u n j u k k a n sebukan (invasi)ke stroma. Perubahan epitel permukaan dapat berlanjut ke kelenjar yang berkaitan,d i s e b u t glandular involvement. Sediaan apus sel dari karsinoma Insitu yang kohesif, biasanya berkelompok-kelom-p o k b e b e r a p a l a p i s d e n g a n b a t a s s e l y a n g t i d a k j e l a s , d i s e b u t p o l a syncitial. E p i t e lyang ganas dapat dengan mudah terlepas dari stroma d i bawahnya. H a l i n imenerangkan mengapa k e l o m p o k sel ganas dapat terlihat pada sediaan apus walaupunlesinya sangat kecil. D i lain pihak, berbeda dengan karsinoma insitu sel-sel displastikkebanyakan tampak dalam lembaran-lembaran dengan batas sel yang jelas. Latar be-

SITOPATOLOGI BERKAITAN DENGAN ONKOLOGI GINEKOLOGI 283lakang sediaan apus biasanya bersih kecuah ada reaksi peradangan sekunder. Sel-selkarsinoma insitu relatif m o n o m o r f i k . Kadang-kadang pada sediaan apus atrofik seringsulit untuk dinilai. U n t u k mendapat diagnosis yang benar, dianjurkan memberikan terapi estrogen(lokal atau per oral) untuk beberapa hari. Karena pengaruh estrogen, epitel normalm e n u n j u k k a n pematangan sedang sel ganas tidak dipengaruhi oleh estrogen. Secarasitologik dapat dibedakan tiga macam selkarsinoma insitu, tetapi ketiga jenis sel inisering ditemukan dalam satu sediaan apus. Sel sesuai jenis karsinoma insitu berkeratin. Pada sediaan apus sering ditemukans e l k u m p a r a n [spindle cell) d a n k e l o m p o k s e l p a r a k e r a t o t i k . N u k l e u s d a r i s e l k u m -paran ini sama bentuknya dan terletak sejajar satu sama lain dan sitoplasmanya ber-warna merah atau oranye. Selain itu, juga tampak sel-sel ganas yang lonjong atau bulatdengan sitoplasma asidofilik atau sianofilik. Nukleus hiperkromatik sampai piknotikdengan bentuk nukleus tidak teratun Sel sesuai karsinoma insitu berdiferensiasi sedang dengan selyang besar t a k ber-keratin. Sediaan apus terutama terdiri atas sel-sel ganas dengan diferensiasi sedang,sitoplasma asidofilik/sianofilik. Biasanya nukleus bervariasi sedikit. Perbandingan n u -kleus/sitoplasma lebih tinggi daripada sel displastik. Gambaran kromatin kasar dantidak teratur. Kadang-kadang sel berbentuk bintang seperti sel-sel metaplastik. Sel-selini biasanya menunjukkan pola syncitial, tersebar sendiri-sendiri atau berderet-deret. Sel sesuai karsinoma insitu anaplastlk. Tanda keratinisasi pada jenis ini sulit dite-mukan. Sediaan apus terdiri atas sel-sel ganas yang berkelompok padat atau compang-cam-plng. Nukleus kadang-kadang melekuk danberhimpitan satu sama lain. Dalam kelom-pok-kelompok sering tampak adanya mitosis. Pada jenis sel kecil variasi besarnyanukleus sedikit, sedangkan pada jenis sel-sel besar lebih jelas tampak adanya a n -isokariosis. U m u m n y a terdiri atas sel-sel dengan nukleus telanjang dan bila ada sito-plasmanya, akan tampak compang-camping dan tidak berbatas tegas. Pada nukleusbulat atau lonjong atau seperti kentang tampak membran nukleus yang agak kerlput. Gambaran kromatin tidak teratur dapat terlihat kromatin bergranula dan bagian-b a g i a n y a n g k o s o n g [parachromatin clearing). D i b a n d i n g k a n d e n g a n s e l - s e l c a d a n g a nyang atipik, sel-sel karsinoma insitu selalu menunjukkan gambaran k r o m a t i n yangabnormal. Berkaitan dengan sensitivitas tes pap, terdapat gambaran sitomorfologi sel yangmenunjukkan keraguan, tetapi ternyata pada pemeriksaan histopatologik ditemukankelainan. Kekurangan sensitivitas tersebut dislasati dengan Istilah sel skuamosa atipik.Pada sistem T h e Bethesda 2001 digolongkan dua jenis sel atipik, yaitu ( A S C U S )dengan konotasi L I S - D R belum dapat disingkirkan dan ( A S C - H ) dengan konotasiL I S - D T belum dapat disingkirkan. Lesi proliferatif atipik Ialah lesi yang jelas m e n u n j u k k a n kelainan, tetapi belumdapat digolongkan sebagai neoplasia intraepitelial serviks uterus. Pada sel epitels k u a m o s a , l e s i a t i p i k [atypical squamous cell of undetermined significance: A S C U S )

284 HISTOPATOLOGI DAN SITOLOGItersebut belunt memenuhi ciri displasia ringan. Sel atipik epitel skuamosa. Nukleusberukuran 2 sampai 3 kali ukuran nukleus selintermediet normal. Bentuk nukleusbulat dan membran nukleus teratun Kebanyakan selberupa seltunggal, kecuali bilamerupakan sel hasil pemulihan. Sitoplasma menyerupai sel intermediet atau sel meta-plastik. Sebagian selatipik skuamosa dapat berasal dari efek infeksi virus papilomamanusia, tetapi belum ditemukan sel yang menunjukkan efek khas. Selatipik dengankemungkinan L I S - D T ) belum dapat disingkirkan ( A S C - H berukuran kecil, tetapi ciriperubahan inti selbelum m e m e n u h i syarat sesuai displasia. Bila sel skuamosa bersifat persisten, dianjurkan biopsi terbimbing kolposkopikarena adakemungkinan pasien memang mengidap LIS. Walaupun kekerapannya lebih rendah, lesi prakanker glandular perlu mendapat per-hatian. Pengenalan/perkembangan lesi glandular belum selengkap lesi skuamosa. N a -mun, kelainan ini cukup bermakna dalam upaya mencegah pasien jatuh dalam kondisiadenokarsinoma (invasif). Lesi prakanker yang dapat dikenali pada tes pap ialah Adenokarsinoma insitu. G a m -b a r a n A d e n o k a r s i n o m a i n s i t u , i a l a h i n t i b e r b u l u (feathery) d e n g a n l a t a r b e l a k a n gs e d i a a n bersih. Batasan lesi atipik glandular ( A G U S ) lebih longgar, yaitu kondisi yang mirip tetapibelum memenuhi ciri adenokarsinoma insitu. Sel atipik endoserviks sebagian berkaitandengan neoplasma endoservikal, sebagian lain tidak berhubungan. Keadaan yang tidakberhubungan dengan neoplasma ialah: proses pemuhhan, hiperplasia mikroglandular,metaplasia (epitel) tuba, endometriosis serviks uterus. Penamaan neoplasia e n -doserviks masih menimbulkan perdebatan. Gambaran sitologi selatipik endoserviksyang mengarah neoplasma ialah: (1)menunjukkan susunan \"bertunas\" (budding), atautonjolan papiler setempat-setempat, (2) nukleus memanjang dan membesar, m e -n y u s u n pola pseudostratified, k r o m a t i n agak kasar, nukleolus kecil, (3) dapat disertaiapoptosis atau mitosis. Karsinoma selskuamosa mikroinvasif, yaitu invasi pada tahap awal, dengan keda-laman kurang atau sama dengan 3 m m ,disebut mikroinvasif, dengan kemungkinankecil bermetastasis. Sediaan apus dari penderita dengan mikroinvasimengandung lebihbanyak sel ganas jika dibandingkan dengan karsinoma insitu. N u k l e u s pada kedua lesimengandung nukleolus terutama pada jenis karsinoma insitu anaplastik. Adanyadaerah-daerah pucat pada nukleus tampak lebih jelas. Patten (1978) menganggapadanya nukleolus dan pemucatan nukleus (parachromatin clearing) menunjukkanadanya kenaikan aktivitas metabolik yang juga menaikkan kemampuan sel untuk m e -ngadakan infiltrasi. N a m u n , sel-sel dari lesi dengan mikroinvasi secara ukuran m o r -fologik (besarnya nukleus, rasio nukleus/sitoplasma) sulit dibedakan dari sel-sel karsi-noma insitu. Latar belakang sediaan biasanya juga bersih seperti pada karsinoma insitu, hanyasecara fokal ditemukan jaringan nekrotik, fibrin d a n darah tua, yaitu fokus t u m o rdiatesis. Kadang-kadang ditemukan mutiara tanduk, sebagai tanda maturasi terbahkpada awal invasi.

SITOPATOLOGI BERKAITAN DENGAN ONKOLOGI GINEKOLOGI 285 Kesulitan mengenali mikroinvasi i n imenyebabkan sebagian kasus yang secara si-tologi didiagnosis sebagai karsinoma invasif, secara histologik ternyata adalah karsi-noma insitu, atau sebaliknya. Karsinoma sel skuamosa dengan invasi lanjut/dalam. Invasi dapat pula terjadi lebihdalam dan m e n y e b u k k e stroma sehingga tanda keganasan lebih jelas dan k e m u n g k i -nan metastasis lebih besar. Klasifikasi yang digunakan oleh W e n t z dan Reagan (1959),ialah: (1)karsinoma selskuamosa yang berkeratin, (2)karsinoma selskuamosa dengansel besar tidak berkeratin, dan (3) karsinoma sel skuamosa dengan sel-sel kecil. Padau m u m n y a sediaan sitologi karsinoma sel skuamosa mengandung banyak sel ganas.Banyak sel m e m p u n y a i nukleus aneh. Kelainan gambaran nukleus lebih jelas daripadakarsinoma Insitu. Mitosis terutama tampak pada sel-sel yang berkelompok, jarangpada sel-sel yang terlepas sendiri. Latar belakang sediaan apus mengandung banyak debris dan fibrin atau darah tua.B i l a t e r d a p a t tumor diatesis l u a s , s e r i n g s u l i t d i t e m u k a n s e l - s e l g a n a s , t e r u t a m a p a d akarsinoma dengan ulserasi. Pada kasus dengan pertumbuhan eksofitik sering tidakdijumpai diatesis tumor. Karsinoma sel skuamosa yang berkeratin. Sediaan apus mengandung banyak selparakeratotik dengan nukleus yang relatif besar, selain sel-sel ganas dengan bentukb i z a r ( b e n t u k b e r u d u / k e c e b o n g / t e ^ j p o / e d a n s e l k u m p a r a n A w ^ ^ e spindle), d a n m u t i a r atanduk epitel dengan tanda keganasan. Nukleus hiperkromatik dengan gambaran kro-matin kasar. Pada u m u m n y a sel ganas dari kelainan jenis i n i lebih polimorfik d a nm e n u n j u k k a n kelainan nukleus yang lebih jelas. Karsinoma sel skuamosa tak berke-ratin, jenis sel besan Sediaan apus mengandung sel t u m o r ganas yang besarnya sangatbervariasi. B e n t u k nukleus juga sangat abnormal, gambaran k r o m a t i n kasar, sering m e -ngandung nukleus yang besar (makronukleoll). Jarang tampak nukleus yang piknotik. Sitoplasma sedikit t a k berbatas tegas atau tidak ada. N u k l e u s sering terlihat jelasberhimpitan. Kebanyakan kasus menunjukkan diatesis tumor, berupa nekrosis sel t u -m o r d a n sel n o r m a l , perdarahan t u ad a n segar, serta banyak sel radang. K a r s i n o m atak berkeratin jenis sel kecil. Sediaan apus mengandung kelompok sel dengan nukleuskecil, gambaran k r o m a t i n kasar, m e n u n j u k k a n pollkromasia yang jelas. Kadang-kadang dengan kelim sitoplasma yang tipis tetapi kebanyakan nukleus telanjang. N u -kleus mempunyai bentuk yang abnormal (melekuk, menonjol). Pada nukleus yangagak besar kadang-kadang ditemukan nukleolus. Pada sel yang berkelompok tampakbanyak mitosis. N u k l e u s bisa kecil sekali sehingga suht dibedakan dari k e l o m p o k selendometrium. Sebagian karsinoma selkecil tergolong jenis karsinoma neuroendokrin. Adenokarsinoma serviks uterus menunjukkan gambaran sediaan apus yang m e -ngandung banyak sel t u m o r ganas, balk yang tersebar maupun yang berkelompok-kelompok. H a lini membedakan adenokarsinoma serviks uterus dengan adenokarsi-n o m a endometrium, yang biasanya hanya menunjukkan sedikit selpada sediaan apus.Pada dasarnya gambaran sitologi adenokarsinoma ditentukan berdasarkan derajat d i -ferensiasinya. Adenokarsinoma dengan seljernih tampak pada adenokarsinoma serviks

286 HISTOPATOLOGI DAN SITOLOGIyang timbul pada wanita muda, yang Ibunya terlalu banyak menggunakan dletllstll-bestrol pada waktu hamil. Adenokarsinoma bersekresi dengan diferensiasi baik. Pada kelainan Ini tampak selyang hampir menyerupai selendoserviks normal. Sel-sel dapat tersusun dalam kelom-pok-kelompok papiler, atau seperti sarang tawon yang tidak teratur/bertumpuk-tum-p u k dengan vakuol-vakuol yang tidak sama besar. N u k l e u s h i p e r k r o m a t i k dan ani-sokariotik. Vakuol mukus yang besar dapat mendesak nukleus ke tepi sehingga n u -kleus berbentuk bulan sabit atau menunjukkan gambaran sel cincln. Adenokarsinomaberdiferensiasi balk dapat berupa t u m o r tanpa produksi mukus yang jelas. Sediaanapus menunjukkan sel dengan nukleus yang bertumpuk. D i samping Itu, sel-sel jugadapat membentuk gambaran kelenjar, dan tampak sekelompok selyang tersusun bagair o s e t d a n d i t e n g a h n y a t e r d a p a t lumen. N u k l e u s j u g a s e r i n g t e r s u s u n b e r d e r e t - d e r e t(palisade). Sepertiga dari kasus m e n u n j u k k a n adanya mitosis. Sel-sel sering jelas berbentukk o l u m n e r dengan nukleus pada bagian basal. N u k l e u s lonjong, hiperkromatik, gambaran k r o m a t i n kasar. N u k l e o l u s dapat jelasdan juga tampak halo perinukleus. Adenokarsinoma serviks uterus yang berdiferensiasi buruk. Sediaan apus menun-jukkan sel yang tersusun tidak teratur dengan atipia nukleus yang jelas. Sel dengannukleus bulat mengandung beberapa nukleolus, yang bentuknya tidak teratur. Denganmenurunnya diferensiasi, maka besarnya nukleus bertambah. Vakuolisasi sitoplasmatidak ada/tidak jelas. Sitoplasma tampak bergranula. Kadang tampak leukofagositosis,tetapi tidak sesering seperti pada adenokarsinoma endometrium. Diatesis hampir se-lalu tampak pada adenokarsinoma jenis infiltratif. Adenokarsinoma endoserviks se-ring disertai dengan k o m p o n e n skuamosa yang ganas. Kadang-kadang juga tampakadanya hiperplasia atipik sel-sel cadangan. Adanya hiperplasia atipik sel-sel cadanganbaik pada karsinoma sel skuamosa maupun pada adenokarsinoma memperkuat teoribahwa sel-sel cadangan mempunyai potensi u n t u k berdiferensiasi ganda, menjadiskuamosa atau endoserviks. Adenokarsinoma endometrium. Etiopatogenesis adenokarsinoma endometriumberkaitan dengan rangsang estrogen. Gambaran sitologi pada u m u m n y a bergantungpada derajat diferensiasi. N u k l e u s adenokarsinoma yang berdiferensiasi baik, sedikitlebih besar daripada nukleus selintermediet, sebesar nukleus selendometrium normal.Nukleus relatif monoforfik. Kebanyakan nukleus mengandung 1 nukleolus kecil ataumikronukleolus. Bila derajat diferensiasi berkurang, besarnya nukleus maupun n u -kleoll akan bertambah. Sel tumor yang mengalami perjalanan ke daerah serviks uterustampak sehingga degeneratif. Sel t u m o r dapat ditemukan pada forniks posterior. Padasel-sel dari adenokarsinoma endometrium yang berdiferensiasi buruk hampir selaluterdapat makronukleollyang besar dan bentuknya tidak teratur. Anisokariosis sangatjelas. Sel sel adenokarsinoma e n d o m e t r i u m dapat terlepas sendiri-sendiri atau dalamkelompok. Kelompok ini lebih sering menunjukkan gambaran tiga dimensi (diban-dingkan dengan adenokarsinoma serviks).

SITOPATOLOGI BERKAITAN DENGAN ONKOLOGI GINEKOLOGI 287 Nukleus tersusun tidak teratur, kadang-kadang bertumpuk. Tidak terdapat susunannukleus yang mirip pagan Bentuk nukleus kebanyakan lonjong sampai bulat, tetapidapat juga tidak teratur (melekuk dalam, berlobulus, membran nukleus berkerut, n u -kleus bersudut tajam, dan lain-lain). Gambaran kromatin u m u m n y a halus, tetapipenyebarannya tidak teratur, diantara benang kromatin terdapat ruang ruang kosongyang menyebabkan nukleus tampak jelas hipokromatik. Pada kebanyakan sel ade-nokarsinoma, terlihat sedikit daerah hiperkromasi di sepanjang tepi nukleus. H a m p i rselalu tampak nukleolus dan sering tampak halo di sekeliling nukleolus (halo peri-nukleolus). Pada skrining dengan pembesaran lemah, tampak sel dengan vakuol besaryang penuh dengan lekosit. Latar belakangnya mengandung sedikit sel. Bila tampakleukofagositosis harus dipikirkan kemungkinan adanya adenokarsinoma endome-trium, kemudian pengamatan terhadap nukleus dilakukan dengan pembesaran besar.Leukofagositosis tampak pada sel-sel yang terlepas. Bila sitoplasma mengandung ba-nyak vakuol, nukleus dengan tanda keganasan akan terletak ditepi sel. Pada u m u m n y asitoplasma sedikit d a n tidak berbatas jelas. Diatesis t u m o r jarang terlihat. Banyakditemukan sel-sel histiosit. Beberapa kelainan yang jarang terjadi tetapi masih dapat ditemukan di apusanserviks adalah L i m f o m a M a l i g n u m non-HodgkIn dan Melanoma Malignum. L i m f o m aM a l i g n u m n o n - H o d g k i n merupakan t u m o r ganas sel llmfopoetik yang perlu dibe-dakan dengan servisitis kronik, terutama servisitis folikularis. Melanoma M a l i g n u mmerupakan t u m o r ganas selnevus yang dapat mengandung melanin.Tindak Lanjut Tes Pap AbnormalPenegasan berupa tindak lanjut abnormalitas yang terdapat pula pada format laporansediaan sitopatologi, walaupun bersifat opsional. Penglrim tespaptidak selalu petugaskesehatan yang mengetahui benar penanganan kelainan yang ditemukan. Penglrimdapat bidan atau perawat. D o k t e r u m u m yang mengirim tes pap belum tentu pulamengetahui dengan tepat jalur rujukan yang sesuai. O l e h karena Itu, dipertimbangkannuansa konsultasi atau anjuran tindak lanjut. H a l I n itidak berarti suatu konsensus mutlak harus dilakukan, melainkan sebataskerangka pikir. D e m i k i a n pula dasar konsepsi bahwa atas dasar tes p a p saja tidakdiperbolehkan melakukan terapi definitif. Beberapa pemiklran tentang L I S - D R ialah: (1)penentuan infeksi Virus PapilomaH u m a n u s persisten atau progresi lebih kurang sembilan bulan, (2) sebagian displasiaringan bersifat reaktif terhadap stimulus sehingga dapat mengalami regresi spontan.Hal i n icenderung mendorong tindak lanjut berupa pengamatan lanjut. Bila terjadikelainan menetap selama tenggang waktu tertentu, dapat dilakukan eksplorasi lebihintensif, misalnya dengan pengamatan kolposkopi. Tidak tertutup kemungkinan ba-hwa terdapat lesi dengan derajat lebih tinggi yang tidak terambil dengan apusan.

288 HISTOPATOLOGI DAN SITOLOGIKEMAKNAAN D A N HARAPAN PERKEMBANGANH a r a p a n b a h w a p e m e r i k s a a n s k r i n i n g b e b a s d a r i k e k e l i r u a n ( z e r o error) m e r u p a k a no b s e s i y a n g b e r s i f a t Utopia d i n e g a r a m a j u . B i l a s e o r a n g p a s i e n m e n d e r i t a k a n k e rserviks uterus, sedangkan ia pernah menjalani tes pap, maka kecenderungan pengadil-an menarik kesimpulan terjadi malpraktik. Padahal, kenyataannya kisaran sensitivitastes pap adalah antara 5 0 % - 9 8 % . Peningkatan spesifisitas berkaitan dengan penurunansensitivitas sehingga setiap laboratorium perlu menetapkan ambang penafsiran yangsesuai. Kelemahan psikologis pemeriksa mempengaruhi pula ketepatan penafsiran, an-tara lain kelelahan, penurunan konsentrasi, dan keraguan penilaian. M e n y a d a r i k e t e r b a t a s a n S i t o p a t o l o g i , a k h i r - a k h i r i n i International Academy of Cy-tology m e m p e r l u a s c a k u p a n n y a m e n j a d i Clinical Cytopathology and Biomarker Analy-sis. B e b e r a p a p e m e r i k s a a n t a m b a h a n y a n g b e r k a i t a n d e n g a n a n a l i s i s G e n o m i k d a nProteomik dapat dilakukan terhadap sediaan sitologi, sehingga menambah informasik o n d i s i s e l . T e l a h d i k e t a h u i b a h w a sisa p e m r o s e s a n b e r b a s i s c a i r a n {liquid-based, e . gThin-Prep™) dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan tipe V i r u s P a p i l o m a H u m a n u sdengan H y b r i d Capture II™. Analisis dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan k u a n -titatif ekspresi P E 6 dan P E 7 dari Virus Papiloma Humanus. H a l lain yang berpeluanguntuk dianalisis ialah petanda invasi, misalnya Cathepsin-D agar analisis L I S padakonfirmasi Histopatologi lebih teliti untuk menemukan mikroinvasi.Sitopatologi Efusi/Peritoneal WashingS i t o l o g i e f u s i y a n g b e r k a i t a n d e n g a n diagnostic work-up t u m o r g i n e k o l o g i k t i d a kjarang diperiksa. Asites malignan merupakan tanda penyebaran kanker ovarium yangmenggambarkan/refleksi diseminasi peritoneal. Terdapatnya sel kanker pada ruangperitoneum dianggap memiliki kemaknaan prognostik. Perluasan konsep tersebuti a l a h t e r a p a n c u c i a n p e r i t o n e a l [peritoneal washing) s e b a g a i u p a y a p e n e n t u a n s t a d i u msurgikal. Dikenal pula sindrom Meigs, di mana suatu tumor ovarium, yang disertaiasites dan efusi pleura, ternyata merupakan lesi jinak sehingga cairan rongga tubuhtersebut tidak mengandung sel t u m o r ganas. Bila ditemukan sel t u m o r ganas sebelumpembedahan, halini merupakan peluang untuk menetapkan konsep neoajuvan. Cucian atau bilasan peritoneal terutama berguna bila tumor primer merupakankarsinoma ovarium atau karsinoma endometrium. Penemuan seltumor pada cucianperitoneal berarti peningkatan stadium dan risiko rekurens karena perluasan tumorm e n c a p a i o r g a n l a i n . P a d a t u m o r a d e n o m a o v a r i u m borderline d a p a t p u l a d i t e m u k a nsel tumor, tetapi hal i n i tidak mengubah diagnosis t u m o r p r i m e n Bila t u m o r indukd i y a k i n i t i d a k m e n g i n v a s i m e l a m p a u l m e m b r a n b a s a l , d i a g n o s i s t e t a p A d e n o m a bor-derline, t e t a p i t e r j a d i p e n i n g k a t a n s t a d i u m . D i a n j u r k a n p e m e r i k s a a n u l a n g t e r h a d a pA d e n o m a borderline u n t u k m e l i h a t a d a n y a k e m u n g k i n a n m i k r o i n v a s i . Teknik pengambilan cairan danpengiriman ke laboratorium merupakan hal pentingdalam pemeriksaan ini. Tahapan pertama Ialah pencegahan gumpalan; bila tercampurdarah, perlu diberikan heparin 1 m l dalam konsentrasi 1:1000 u n t u k setiap 100 m l

SITOPATOLOGI BERKAITAN DENGAN ONKOLOGI GINEKOLOGI 289cairan. Campuran dengan allcohol tidait dapat ditoleransi lagi karena mengakibatkanpresipitasi yang mengakibatkan sel terperangkap dan mengeras dalam gumpalan pro-tein. M u t u terbaik bila cairan segera dikirim secepat-cepatnya k elaboratorium. Bilaterjadi k e l a m b a t a n p e m e r i k s a a n , cairan d i s i m p a n d a l a m p e n d i n g i n (8-10°C) denganpenurunan kualitas bila disimpan lama. Bila pada saat operasi per abdominam, rongga peritoneum tidak terisi cairan dapatdilakukan pembilasan dengan cairan (cairan Hartman, N a C l fisiologis/0,9% sebanyak40 - 100 m l ) . Cairan disedot lagi dan segera dikirim k e laboratorium sitopatologik.Sitopatologi EndometrialD i negara-negara maju, setelah terjadi penurunan morbiditas danmortalitas kankerserviks uterus, karsinoma endometrium menjadi masalah kesehatan yang mencolok.Hal ini menimbulkan tantangan untuk menyusun strategi deteksi dini. Insiden karsi-n o m a endometrium meningkat setelah usia 45tahun. Agar dapat digunakan, saranapemeriksaan perlu memenuhi beberapa kriteria: (1) aman dan noninvasif sehinggap a s i e n t o l e r a n s e r t a user-friendly, ( 2 ) m e n c a k u p k e s e l u r u h a n e n d o m e t r i u m s e h i n g g ahasilnya representatif, (3) menghindari kontaminasi sel serviks dan vagina. Jika kon-disi tersebut dipenuhi, sarana pemeriksaan berpeluang diulang setiap tahun pada pasientanpa gejala. Berbagai cara diupayakan u n t u k memperoleh sampel Sitopatologi endometrium,terutama pada wanita asimptomatik. Upaya terdahulu dengan menggunakan aspiratorvakum kurang efisien. Selain rumitnya peralatan danteknik, hasil yang representatiftidak selalu diperoleh danpemrosesan belum mantap. Hanya sedikit laporan penelitianyang menguraikan gambaran sitomorfologi bahan/spesimen yang berasal dari e n -dometrium. H a l ini menyebabkan pemeriksaan Sitopatologi Endometrium kurangpopuler d i kalangan spesialis Patologi d a n Ginekologi. Pengalaman penulis sendiri ( C H ) tampaknya pemrosesan Sitopatologi Endome-trium masih belum mencapai kemantapan. Lesi endometrium, hiperplasia, dan neo-plasma agaknya merupakan spektruk kontinyu sehingga banyak menunjukkan kemiri-p a n . H a l i n i m e n g a k i b a t k a n grey area y a n g l e b a r , m e n c a k u p b a n y a k k a s u s . D i a g n o s i sf i n a l m a s i h m e m b u t u h k a n gold standard, y a i t u p e m e r i k s a a n h i s t o p a t o l o g i . H a s i l y a n gtidak terduga justeru pada penerapan pemeriksaan terhadap sangkaan tumor/keganasanovarium. Pada sebagian kasus karsinoma ovarium dapat ditemukan sel t u m o r padapemeriksaan Sitopatologi Endometrium. Beberapa tahun terakhir dicoba mengambii sampel sel dengan modifikasi sikatanijao's brush)? B a h a n y a n g d i p e r o l e h d i m a s u k k a n k e d a l a m c a i r a n ( m i r i p p e m r o s e s a nliquid-based). S e d i a a n d i p r o s e s d e n g a n s e n t r i f u g a s i k h u s u s , y a i t u S i t o s p i n ' ' ' ^ . P e m -rosesan sitopatologi endometrium masih tergolong rumit danpenafsirannya belumterandal sehingga belum dianjurkan untuk pemeriksaan rutin.

290 HISTOPATOLOGI DAN SITOLOGISitopatologi AspirasiSitopatologi eksfoliatif terhalang u n t u k mencapai sasaran dalam karena bahan hanyadiperoleh dari epitel permukaan (mukosa). Berbeda dengan perkembangan awal Si-topatologi, kini pengambilan bahan sel tidak hanya terbatas dari epitel permukaany a n g m e l u r u h (exfoliative). D e n g a n s a r a n a p e n g a m b i l j a r u m , s a s a r a n d a p a t d i t u j u k a nterhadap berbagai organ, bahkan jaringan/organ yang terletak di dalam. Kritik ter-hadap kemungkinan penyebaran sel tumor, dijawab dengan menggunakan jarum halus(berukuran 25 G - 2 2 G , berdiameter 0,5 m m - 0,7 m m ) . H a l ini sesuai pula denganperkembangan pencitraan baik dengan sinar ultrasonografi maupun resonansi mag-n e t i k . P e n i n g k a t a n k e t a j a m a n / a k u r a s i p e n c i t r a a n {imaging technique) u n t u k m e n e n -tukan massa jaringan pada organ dalam sangat menolong penempatan ujung jarumpada sasaran yang diinginkan.^-'''O Gambar 20-5. Teknik Biopsi jarum tanpa aspirasi aktif Biopsi jarum halus diawali dengan tindakan tanpa aspirasi aktif (Gambar 20-5 dan20-6). Jarum tanpa semprit ditusukkan dengan kejutan ringan ke massa/tumor su-perf isial/dangkal. Jarum yang dipilih ialah jarum berukuran kecil sehingga memilikidaya kapiler dan dapat mengisap sampel sel sehingga berada dalam jarum. Pada t u m o ryang kaya vaskularisasi, hali n i menghindarkan kontaminasi darah sehingga massatumor padat sebagian besar mengandung sel yang representatif. U r u t a n tindakanbiopsi jarum tanpa aspirasi aktif: H a s i l a s p i r a s i y a n g t e l a h d i a p u s k a n k e k a c a b e n d a h a r u s s a n g a t s e g e r a {several se-cond) d i m a s u k k a n k e b o t o l b e r i s i a l k o h o l {etilalkohol, etanol) 9 5 % s e k u r a n g -kurangnya selama 30 menit. Fiksasi yang sangat cepat ini menghasilkan pulasan Pa-panicolaou yang sangat tajam/terfokus. Cara fiksasi lain ialah dengan mengeringkan-nya d iudara yang dapat dilakukan agak lambat. Sediaan kaca pada benda yang diper-lakukan berbeda ini diberi tanda (fiksasi basah dan fiksasi kering) agar dilanjutkandengan pulasan yang sesuai.

SITOPATOLOGI BERKAITAN DENGAN ONKOLOGI GINEKOLOGI 291 Bila tindakan tanpa aspirasi aktif gagal atau massa/tumor terletak dalam sehinggadiperlukan jarum panjang, maka perlu dilakukan pemeriksaan jarum terpasang padasemprit. H a l yang perlu diperhatikan ialah pengisapan hanya dilakukan bila jarum berada d itubuh pasien.8''a. Tumor difiksasi dengan satu tangan - jarum b. Jarum yang ditusukkan digerakkan maju halus ditusukkan ke dalam tumor mundur secara halus dengan sudut dengan tangan lain ke dalam yang berbeda0 . Jarum diangkat dan dihubungkan dengan d. Material sel disemprotkan semprit yang berisi udara ke kaca bendae. Pulasan sel diratakan dengan kaca f. Pulasan difiksasi di dalam etil-benda lain dengan sudut inklinasi 10° alkohol pulasan lia dikeringkan di udaraGambar 20-6. Teknik biopsi aspirasi jarum halus (dikutip dari Zajdela et al^) Pada saat menarik keluar jarum, pengisapan dihentikan. Jarum dilepas dari semprituntuk menghindarkan sampel selmelekat di semprit. Udara dimasukkan ke dalams e m p r i t y a n g kosong. J a r u m d i p a s a n g l a g i , s e l a n j u t n y a d i s e m p r o t k a n k e k a c a b e n d a .Perlakuan setelah aspirat diapuskan pada kaca benda sama dengan sediaan biopsi jarumtanpa aspirasi, yaitu fiksasi basah dan kering. Bila sediaan terlambat direndam d i al-kohol hasilnya mirip foto salah fokus.

292 HISTOPATOLOGI DAN SITOLOGI Gambar 20-7. Ilustrasi skematik teknik F N A B pada lesi payudara yang teraba (dikutip dari Massod'°) Terapan biopsi jarum halus dalam bidang ginekologi sangat bergantung pada sentratertentu. Penerimaan sarana diagnostik ini bergantung pada sudut pandang spesialisGinekologi O n k o l o g i setempat. Peran u m u m yang diterima ialah kemungkinanr e k u r e n p a d a l o k a s i y a n g t i d a k t e r c a p a i d e n g a n p e m e r i k s a a n s i t o p a t o l o g i exfoliative.

SITOPATOLOGI BERKAITAN DENGAN ONKOLOGI GINEKOLOGI 293 Beberapa sasaran yang sering diperiksa ialah kelenjar getah bening (inguinal, bahkansuparklavikula/leher). Dengan bantuan aparatus Franzen, pemeriksaan dapat dila-kukan melalui vagina bila teraba massa di pelvis yang tidak tercapai oleh pemeriksaantes Pap. Pada sentra yang berpengalaman, ketepatan pembedaan sitologi aspirasi ovariumjinak dan ganas berkisar antara 85 - 90%, dengan positif palsu 4%.^ Kekhawatiranyang menghambat ialah penyebaran sel t u m o r dengan tindakan aspirasi. Peluang u n t u kmenggunakan pemeriksaan sitologi aspirasi ialah bila massa t u m o r padat diambilmelalui intravagina. Hal ini akan lebih efektif dengan panduan ultrasonografi trans-v a g i n a t e r h a d a p m a s s a d i p e l v i s . S a s a r a n r a s i o n a l i a l a h t u m o r inoperable u n t u k v e r i f i -kasi dan landasan pemberian terapi adjuvan. H a l lain ialah tuntunan laparoskopi padapasien berusia muda, yang masih menginginkan fertilitas dan mempertahankan fungsiovarium. Pada keadaan ini besar kemungkinan kista berupa lesi jinak dan pemeriksaansitologi berfungsi menyingkirkan keganasan.RUJUKAN .. 1. DeMay R M . Tiie art and science of cytopathology. Chicago; ASCP; 1996 2. Boon M E , Suurmeijer A J H . The Pap smear. 2\"'' ediuon. Leiden: Coulomb; 1993 3. Ramzy I . Clinical cytopathology and aspiration biopsy. 2\"'' edition. New York: McGraw-Hill; 2001 4. Koss L G . Diagnostic cytology; and its histopathologic basis. 4''' ed. Philadelphia: Lippincott; 1992 5. Solomon D , Nayar R. The Bethesda System for reporting cervical cytology. 2\"'' ed. New York, Berlin: Springer; 2004 6. Giuntoli R L , Atkinson BF, Ernst C S , Rubin MM, Egan VS. Atkinson's correlative atlas of colposcopy, cytology, and histopathology Philadelphia: Lippincott; 1987 7. Tao L C . Cytopathology of the endometrium. Chicago: ASCP; 1993 8. Zajdela A, Zillhardt P, Voillemot N . Cancer 1987; 59: 1201-5 9. Loewhagen T, Willems S. General comments of aspiration biopsy cytology. Dalam: Wied G l , Keebler C M , Koss L G , Reagan JW, eds. Commpendium on diagnostic cytology. Chicago: Tutorial of Cyto- logy; 1990: 458-6210. Massod S. Cytopathology of the breast. Chicago: ASCP; 1996: 11-2