16. GANGGUAN-GANGGUAN KELENJAR LIUR

16 GANGGUAN-GANG GUAN KELENJAR LIURGeorge L. Adams, M.D.ANATOMISaral lasialb nr.mhugi Kelenjar parods merupakan kelenjar liur utama yang terbesar dan menem-kcbnjar parotic mcnjadibagian srycrtbdisdm pati ruangan di depan prosesus mastoid dan liang telinga luar. Di sebelah depan, kelenjar ini terletak di lateral dari ramus asenden mandibula dan otot profunda. maseter. Di bagian bawah, kelenjar ini berbatasan dengan otot sternokleido-mastoideus dan menutupi bagian posterior abdomen otot digastrikus. Kelenjar ini dipisahkan darikelenjar submandibula oleh ligamentum stilomandibularis. Bagian dalam dari kelenjar parotis meluaske posterior dan medial dari ramus asenden mandibula dan dikenal sebagai daerah retromandibular.Bagian kelenjar inilah yang berdekatan dengan ruang parafaringeus.L&tr profunda darl kclnpr Saraf fasialis meninggalkan tengkorak melalui foramen stilomastoideus dan melewati bagian depan tepat di lateral dari prosesus stiloideus. Saraf ini perctitt t/fl|,/kd*atartci kemudian masuk ke substansi kelenjar parotis dan membagi menjadi dua sa-karolis lntema dtn *stcma luran utama, yaitu servikofasialis dan temporofasialis. Bagian temporofasialiskemudian memisah menjadi cabang temporal dan zigomatikus, sedang servikofasialis memberikan ca-bang servikalis, bagian tepi mandibula, dan bagian bukal, yang melewati bagian depan tepat di bawahdulilus parotis. Jalan saraf fasialis melalui substansi kelenjar parotis akan membagi kelenjar, untukkeperluan klinis menjadi lobus superfisial dan yang bagian medial dari saraf fasialis dikenal sebagailobus profunda. Lobus profunda yang terletak berdekatan dengan saraf kranial kesembilan, kesepuluhdan kesebelas dan bagian arteri karotis eksterna rnenjadi arteri temporalis superfisial dan arteri maksi-laris interna.Duktus parotis kurang lebih panjangnya 6 cm dan muncul dari bagian anterior kelenjar. Dukfus inimelintasi otot maseter dan mernbelok tajarn di alas batas anterior otot maseter kemudian menembusotot businator. Duktus ini kemudian melanjut ke jaringan submukosa mulut dan memasuki rongga mu-lut melalui papila kecil berhadapan dengan mahkota gigi molar kedua rahang atas.Kelenjar submandibula (submaksilaris) terletak di bawah ramus mandibula horisontal dan dibung-kus oleh lapisan jaringan penyambung yang tipis. Kelenjar.ini seluruhnya terletak di dalam trigonumdigastrikus yang dibentuk oleh bagian abdomen dari otot digastrikus anterior dan posterior. Di bagiantengah kelenjar ini dibatasi oleh otot stiloglosus dan hioglosus, dan dibagian depan dibatasi oleh ototmilohioid. Sebagian besar bagian medial kelenjar berhubungan erat dengan dasar mulut. Duktus sub-mandibula (duktus Wharton's) juga mempunyai panjang 6 cm. Duktus ini lewat di antara otot milo-hioid dan hioglosus tepat di tengah kelenjar sublingualis dan memasuki mulut tepat ditepi frenulumlidah.

306 BAGIAN EMPAT-RONGGA MULUT DAN FARING Pasangannya kelenjar nblingualis terletak tepat di bawah dasar mulut bagian depan dan merupa-kan kelenjar liur minor yang cukup besar. Saliva disekresi masuk ke dasar mulut melalui beberapaduktus yang pendek. . Kelenjar sublingualis dan submandibularis merupakan kelenjar cirmpuran, keduanya terdiri dari ba-gian kelenjar yang serosa dan mukosa. Kelenjar parotis hampir seluruhnya terdiri dari elemen serosa.Dalam keadaan istirahat kelenjar submandibula menghasilkan kurang lebih dua pertiga jumlah liur,dan kelenjar parotis memberikan kurang lebih sepeniga jumlah liur.Saral Jrco}cor's, bagian Respons air liur terhadap rangsangan tergantung pada refleks saraf yang dari s*al kranialis dibawa oleh sistim saraf parasimpatis. Saraf parasimpatis kelenjar parotis mulai pada nukleus salivatorius inferior. Serat-seratnya meninggalkan otakkc scmbih n, mcl intasi pro- melalui saraf glosofaringeal dan melalui telinga tengah, melintas promonto-moilorium tcli n ga tcnga h. rium pada saraf Jacobson's. Pada pleksus timpanikus, saraf ini memasukisaraf petrosus minor, oleh karena mencapai ganglion otikus. Serat post-ganglion dari ganglion otikusmencapai kelenjar parotis melalui bagian temporal aurikularis saraf kelima. Saraf parasimpatis kelenjarsubmandibula berasal dari nukleus salivatorius superior. Serat-seratnya memasuki saraf intermedius(saraf dari Wrisberg) dan mengikuti saraf fasialis memasuki bagian vertikal mastoid. Serat-serat inikemudian meninggalkan saraf ketujuh pada korda timpani, melalui telinga tengah, dan bergabung de-ngan saraf lingualis. Serat-serat ini mengikuti saraf lingualis ke ganglion kecil yang berhubungan eratdengan kelenjar submandibula. Serat-serat post-ganglion meninggalkan ganglion submandibula mela-lui substansi kelenjar. Karena pemotongan dari saraf korda timpani dan sarafJacobson's tidak selalumengurangi sekresi liur, pasti ada jalur saraf parasimpatis lain yang menyokkong kelenjar. Didugabahwa jalur-jalur ini melibatkan saraf hipoglosus dan glosofaringeus. Saraf simpatis yang menyokongkelenjar liur mayor berasal dari ganglion servikalis superior melalui jalan pleksus arteri. Rangsangansimpatis kelenjar liur mayor dilaporkan menyebabkan aliran yang meningkat diikuti penurunan aliransebagai komfensasi. Karena tidak adanya elemen otot dalam kelenjar-kelenjar itu sendiri, maka hal inidiyakini bahwa peningkalan aliran ini mungkin oleh karena kontraksi dari mioepitel, atau sel-sel bas-.ket yangberhubungan dengan duktus striata.GANGGUAN.GANGGUAN PERADANGANParotitis Akut Gmdongandapat Bentuk yang paling sering dari pembengkakan parotis akut adalah gon-ncnycbbk an tul i tclin g a dongan (mumps). Tanpa riwhyat penyebab penyakit, diagnosis mungkin tidak mudah. Jumlah sel-sel darah putih menurun, dan mungkin terdapat limfosito- pctseilil. sis relatif. Amilase serum mungkin meningkat. Vaksin gondongan dapat me-nurunkan insidens gangguan ini dan komplikasi yang mungkin yaitu orkitis, ooforitis, pankreatitis, tulitelinga peneptif, dan ensefalitis. Bentuk lain dari pernbengkakan parotis yang terjadi pada anak-anakadalah sialadenitis rehrens. Gangguan ini dapat terjadi kapan saja dari usia satu bulan sampai masaanak-anak yang lebih besar dan ditandai oleh peradangan satu atau kedua kelenjar. Pus dapat dike-luarka'n dari duklus, Stensoni, dan pneumokokus ditemukan pada kultur. Pemeriksaan sialografikmenunjukkan pelebaran dari duktus perifer.Parotitis supuratif akur ditandai oleh nyeri yang timbul mendadak, kemerahan, dan pembengkakandaerah parotis. Kelainan ini dapat terjadi pasca-operasi dan biasanya tampak pada orang yang lemahatau tua yang mungkin mengalami dehidrasi. Higiene mulut yang buruk dapat juga dihubungkan de-ngan kelainan ini, dan kemungkinan terdapat infeksi retrograd dari rongga mulut ke kelenjar parotis.Hampir selalu orgasnisme penyebab merupakan stafilokohts aureus koagulase positif. Karena situasiyang mendesak, pengobatan yang segera dengan antibiotik intravena diperlukan. Kultur diambil darisekresi purulen yang dikeluarkan dari duktus parotis, tetapi sambil menunggu hasil kultur diperoleh,

I6_GANGGUAN-GANGGUAN KELENJAR LIUR 3MOhh koraaa abc'r ptotic pengobatan dengan antibiotik resisten penisilinase dimulai. Koreksi terhadap dehidnsi dilakukan, kompres hangat dan analgetik diberikan unfuk menghi- rr.ingkditcrlokulaei, ntqkaian hsici prda langkan gejala simptomatis, dan higiene mulut baik harus diperhatikan. Pada umumnya peradangan menunjukkan penyurutan setelah 48 jam. Jika terdapat ladngm kclcnjar ujajarlcr/ardap pfur saral latiallsmungkindlpdu*an infeksi melanjut, walaupun sudah dilakukan penetalaksanaan medis yang ade- kuat, operasi untuk drainase mungkin diperlukan. Dibuat insisi mirip denganyang dilakukan untuk parotidektomi, dan kulit dan jaringan subkutan diangkat dari kapsul kelenjar.Beberapa insisi melalui kapsul kelenjar yang dibuat sejajar terhadap bagian utama saraf fasialis untukmengalirkan semua daerah terlokulasi yang berisi pus. Drains dimasukkan pada luka, dan drain im di-perkirakan tetapi tak tertutup. Terapi radiasi dengan dosis total berkisar 400 sampai 600 rad dengan ke-cepatan 200 rad per hari digunakan untuk mengurangi sekresi parotis dan juga menurunkan peradang-an. Pengobatan tambahan juga membantu jika diberikan dalam 48 jam pertama proses peradangan.Sialadenitis Akut Kelenjar SubmandibulaEksisikdafar sthnan- Sialadenitis supuratif lebih jarang terjadi pada kelenjar submandibula ke- cuali bila terdapat komponen obstruksi sekunder dari kalkulus air liur ataudbda prd,a pcradangm trauma pada kelenjar atau duktusnya. Bilamana terdapat supurasi yang me- *ttlsdildld(*en. ngenai ruang mandibula, pemeriksaan gigi juga diperlukan. Infesi akut dita-ngani dengan memperoleh kultur dari sekresi purulen yang dikeluarkan dari duktus Whartoni. An-tibiotik yang sesuai digunakan, dan kompres hangat digunakan pada daerah submandibula unqrkmenghilangkan rasa tidak enak. iSialadenitis Kronis Sialadenitis kronis merupakan istilah umum yang digunakan untuk pembengkakan dan rasa tidakenak dari kelenjar liur mayor yang berjalan dalam waktu lama, dan sering kambuh. Etiologi dariperadangan kronis ini dapat terjadi pada parenkim kelenjar atau pada sistim duktus, sepefii batu. Istilahdigunakan untuk menjelaskan gangguan-gangguan ini mencerminkan penyebab yang mendasarinya,gambaran radiografik ditunjukkan oleh sialognfi, di mana dilakukan penyuntikan zatwarna ke dalamduktus liur mayor, atau gambaran patologis. Sialadenitis kronis dari kelenjar parotis, yang dihubungkan dengan kalkuli yang rekurens, sumbatmukus, atau striktura, dikernl sebagai sialodokiektasis (Gbr. 16-1). Sialodokiektasis kronis non-obstruktif atau sialektasis dapat mengenai satu atau seluruh kelenjar liur mayor. Kelenjar parotis palingsering terkena, dan gejala-gejalanya adalah pembengkakan yang rekurens dan nyeri di daerah kelenjarparotis. Sekresi air liur yang sangat kental dapat dikeluarkan dari duktus dengan melakukan penekananpada kelenjar. Tidak terdapat kalkuli. Sialografi dilakukan dalam fase tenang menunjukkan gambaranyang khas dengan perubahan degeneratif pada duktus tubular mengingatkan terhadap temuan bronko-gram yang tampak pada bronkiektasis. Gejala-gejala dan gambaran patologik dapat bervariasi dariperubahan awal yang ringan sampai perubahan kronis yang berat, di mana saat itu kelenjar menjadikeras dan memhsar sebagai akibat infeksi yang berulang-ulang. Dalam situasi tertentu ketika terdapat episode yang berulang dan penyebab obstruksi kelenjar liurtidak nyata, dilakukan pelebaran duktus. Setelah penggunaan anestesi lokal, seperti kokain atau lido-kain (Xilokain) topikal 4 perserq sonde dukfus lakrimalis yang ukurannya lebih besar dimasukkan kedalam duktus melalui papila. Striktur dari duktus dapat ditemukan dan dapat dilebarkan. Kadang-ka-dang dapat terjadi aliran liur yang tiba-tiba dari kelenjar jika sumbatan terlepas. Prosedur kemudiandapat diikuti oleh sialogram, menggunakan pipa polietilen yang kecil ke dalam muara duktus yangmelebar. Sialogram dapat membantu mengetahui penyebab timbulnya obstruksi yang rekurens.

308 BAGIAN EMPAT-RONGGA MULUT DAN FARING GAMBAR 16-1. A, Massa daerah parotis kanan, tidak secara nyata pada kelenjar parotis. B, Ultrasonogram menunjukkan gambaran massa yang kistik. C, Sumbu CZ sccz dengan kontras intravena menunjukkan massa yang besar pada daerah kelenjar parotis. D, Sialogram menun- jukkan sialadenitis dan sialodokitis kronis (kerusakan dan peradangan kelenjar parotis). E, CT scan digabung de- ngan sialogram menunjukkan bahwa massa mendorong letak kelenjar parotis ke lateral dan menjadi terletak lebih dalam pada leher.Tcrapi bcdah dari parotitis Jika terdapat sialadenitis kronis yang lebih lanjut yang tidak lagi mem-kr onis mcliputi ncur*tomi punyai respons terhadap penatalaksanaan medis, maka perlu melakukan paro- tinpani, ligas i kclcn[r tidektomi. Parotidektomi dalam keadaan tersebut sulit dilakukan, dan ke-p arotis, dan paroti de ktom i. mungkinan trauma pada saraf fasialis lebih besar. Karena resiko ini, dikem- bangkan prosedur lain dalam usaha menghindari parotidektomi. Metode initermasuk ligasi dari duktus parotis (yang diharapkan menyebabkan atrofi kelenjar) dan pemotongandari saraf Jacobson pada promontorium dari telinga tengah melalui pendekatan dalam telinga, yangakan merintangi jalannya saraf parasimpatis ke kelenjarparotis.Kalkuli kelenjar /izr (sialolitiasis) terjadi jauh lebih sering pada kelenjar submandibula daripadakelenjar parotis. Sembilan puluh penen batu kelenjar submandibula adalah radioopak, sedangkan padakelenjar parotis, hanya 10 persen yang dapat diidentifikasi pada film biasa. Batu itu mungkin terdiri

I6-GANGGUAN.GANGGUAN KELENJAR LIUR 309dari satu batu yang besar atau beberapa batu kecil. Gejala-gejala meliputi timbulnya pembengkakanyang mendadak dan nyeri pada daerah submandibula, biasanya timbul dalam waktu singkat setelahmakan. Demam terjadi jika timbul infeksi belakang obstruksi. Pengobatan pada fase akut membutuh-kan operasi pengangkatan dari kalkulus kelenjar liur dari duktus yang berjalan sepanjang dasar mulut.Kadang-kadang batu mungkin terdorong dari duktus sampai batu tenebut tampak pada papila lingualberdekatan pada frenulum. Pada saat lain, setelah dilakukan anestesi lokal, dibuat insisi langsung padabatu untuk mengangkatnya. Pada awalnya mungkin diperlukan hasil kultur, terapi dengan antibiotik,dan tunggu sampai fase akut mereda sebelum dilakukan manipulasi lain pada duktus. Tcrafi bhh dai sialade Sialadenitis rekurens dan kelenjar submandibula lebih sering ditangani de- nitis kronie kclcnfir srh- ngan reseksi bedah dari kelenjar, dan prosedur ini kurang berbahaya diban- mandhuh nembutuhkn dingkan parotidektomi pada keadaan kelainan yang sama. Di sini, perawatan rcs*sikchnjar subman- dilakukan untuk melindungi bagian tepi mandibula dari saraf fasialis, saraf hi-dhda tcrm asuk duktu snya. poglosus, dan saraf lingualis, semua yang terletak berdekatan dengan kelenjaryang terinfeksi kronis dan membesar.PENYAKIT SISTEMIK Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur yang paling sering terlibat dalam penyakit sistemik. Dibawah ini diterangkan contoh-contoh tentang penyakit sistemik yang dapat mengenai kelenjar liur. Sarkoidosis yang melibatkan kelenjar parotis berhubungan dengan sindrom Heerfordt, atau demamuveoparotis. Kelenjar membengkak secara difus dengan sedikit nyeri. Paralisis saraf fasialis dapat ter-jadi. Istilah demam uveoparotis digunakan karena kemungkinan timbulnya bersamaan dengan uveitis.Manifestasi sistemik lain dari sarkoidosis seperti hiperkalsemia, pembesaran hati dan limpa, pem-besaran kelenjar getah bening servikal, dan pembesaran kelenjar getah bening hilus yang tampak padaradiografi dada mungkin ditemukan. Diagnosis pasti dibuat berdasarkan biopsi. Pengobatan yang ter-sedia pada saat ini hanya penggunaan steroid sisternik. Penyakit limfoepitelial jinak dari kelenjar liur merupakan jenis parotitis pungtata kronis yangspesifik. Penyakit ini terjadi hampir selalu pada wanita dan diyakini sebagai proses penyakit autoimun.Penyakit ini seringkali dihubungkan dengan gangguan reumatoid. Secara klinis penyakit ini timbulbersama dengan episode parotitis kronis non-kalkulus yang rekurens. Sialogram menunjukkan gam-baran yang hampir patognomonik dari parotitis pungtata, atau bercak-bercak kecil dari bahan kontrasyang tersebar dalam parenkim kelenjar. Gambaran patologis bahwa pelebaran duktus dengan infiltrasilimfosit dan akhirnya atrofi asini. Dengan kerusakan yang progresif dari substansi kelenjar, timbulkekeringan mulut. Txdapat angka yarq Sindrom Sjdgren termasuk parotitis kronis yang berhubungan dengan pa- ling sedikit dua atau tiga kelainan tambahan. Penderita menderita xeroftalmia nrnlngkaljclas dad atau xerostomia atau gangguan reumatoid penyefia, paling sering reumatoidpc*cmbangan limloma artritis. Sementara proses penyakit yang mengenai kelenjar parotis secara pri-pada pcndxita dengm mer, kelenjar liur minor juga terkena. Sehingga biopsi bibir menunjukkan dn*on$6gcn.temuan patologis yang sama pada kelenjar liur minor seperti yang tampak pada parotis. Temuan pato-logis ini mirip dengan yang tampak pada sirosis biliaris atau penyakit graft-versus-ftosf. Pengobatanhampir selalu non-operatif kecuali parotitis kronis tidak dapat ditangani dengan obat-obatan, atau ter-dapat kecurigaan adanya tumor parotis tambahan. Penyakit Sjdgren dihubungkan dengan insidens tim-bulnya limfoma 44kali lebih tinggi dibandingkan pada populasi masyarakat umumnya. Meskipun lim-foma tenebut terletak pada daerah nodus diluar kelenjar parotis. Penyebab-penyebab lain dari pembesaran kelenjar liur termasuk gangguan sistemik seperti diabetesmelitus. Pembesaran lelah dihubungkan dengan obat-obat tertentu, terutama senyawa yodium. Pembe-saran kelenjar parotis sebaiknya dibedakan dari hipertrofi jinak otot maseter.

310 BAGIAN EMPAT_RONGGA MULUT DAN FARINGSIALOREAProdurqxaclyeng Sialorea, atau pengluaran air liur tidak terkontrol, terjadi pada gangguan- pdhgclckdl ur*tk gangguan neurologik yang lanjut sepefii cerebralpalsy, gangguan demielini- mcngaki pngharm fiur sasi, dan penyakit Parkinson. Hal ini juga terjadi setelah operasi besar dariWngtld*rcrkilbol a&/,dt kanker kepala dan leher. Sebenarnya tidak terdapat peningkatan pembentukan rcs*sikdcnfir wbna jumlah air liur, tetapi terdapat ketidakmampuan penderita untuk mengatasi air liur yang bertambah pada mulut bagian depan dan akhirnya mengalir melalui d'lDtlabtderd dr,nEgrrrt d*tusprdia bibir. Pengobatan non-operasi pertama-pertama terdiri dari penggunaan obatkolinergik, seperti atropin, atau terapi radiasi dalam usaha untuk menurunkan jumlah air liur yang ter-bentuk. Karena efek sampingnya, metode-metode ini sekarang tidak lazim digunakan lagi. Proseduroperasi dibuat untuk menghindari aliran air liur sehingga air liur masuk ke faring posterior melaluiarkus faring anterior. Prosedur ini termasuk membuat jalan baru duktus parotis dan submandibularmelalui saluran submukosa ke daerah posterior dari arkus faringeus. Pada kasus-kasus yang berat ke-lenjar submandibula dieksisi. I-aporan keberhasilan dari sialorea dengan pengobatan neurektomi tim-pani digabung dengan reseksi korda timpani telah diuraikan. Prosedur ini menurunkan jumlah air liuryang terbentuk tanpa menimbulkan efek samping yang berbahaya atau menyebabkan kekeringan pidamulut yang berlebihan. Kerugian utama bahwa tindakan ini belum dapat dibuktikan efektifias jangkapanjang, dan seringkali dalam waktu dua tahun kelebihan air liur kambuh kembali. Sebelum melaku-kan setiap prosedur operasi ini, sebaiknya dipastikan bahwa penderita mampu dalam menelan tetapihanya tidak dapat mengatasi sekresi pada mulut bagian depan. TABEL 16_1. INDIKASI UNTUK SIALOGRAFI Indikasi Sialektasis non-obstruktif kronis Penyakit obstruktif kronis Trauma Massa ekstraglandular Tumor (sialografr danCT scan) Kontraindikasi Adanya peradangan akut atau supurasi ' Alergi terhadap bahan kontrasPENILAIAN RADIOLOGI DARIKELENJAR LIUR MAYORSkaning Radiosialografik Teknik ini tergantung pada peningkatan konsentrasi yodium dalam air liur dibandingkan terhadapplasma. Radioaktif technetium-99, seperti yodium, disekresi oleh epitel duktus intralobular dari kelen-jar liur mayor. Kelenjar parotis dan submandibula dapat ditunjukkan dengan menggunakan teknikpengobatan nuklear. Kelenjar normal tampak simetris dan licin, tetapi massa tumor akan tampaksebagai daerah dengan penururun penyerapan bahan radioaktif, atau pada kasus tumor Warthin, daerahdengan konsentrasi yang tinggi. Belakangan diketahui bahwa peningkatan pengambilan tidak terbataspada tumor Warthin, tetapi dapat terjadi pada adenoma pleomorfik dan onkositoma, teknik ini kurangbermanfaat.

I6-GANGGUAN-GANGCUAN KELENJAR LITIR ]IIGAMBAR 16-2, Nat-alat yang digunakan untuk pelebaran duktus Stensoni atau Wharron terdiri dari ser dilator dukrus lak-rimalis, kateter untuk dimasukkan ke dalam duktus, dan spuit untuk memasukkan media kontras.SialografiSclalu dlpcrolch lllm biasa Tehnik ini memerlukan suntikan bahan kontras yang larut dalam air atau scbclum dilakukan minyak langsung ke duktus submandibula atau parotis. Setelah pemakaiansnlikankonlres. anestesi topikal pada daerah duktus, tekanan yang lembut dilakukan pada kelenjar, dan muara duktus yang kecil diidentifikasi oleh adanya aliran airliur. Muara duktus dilebarkan dengan menggunakan sonde lakrimal (Gbr. 16-2 dan 16-3). Kateterukuran 18, mirip dengan jenis yang digunakan untuk pemberian cairan intravena, atau pipa polietilensecara lembut dimasukkan sekitar 2 cmke dalam duktus. Kateter dipastikan pada sudut mulut. Teknikini sama untuk kelenjar parotis dan submandibula. Bagaimanapun kanulasi duktus kelenjar subman-dibula, membutuhkan kesabaran daripada pelebaran duktus parotis. Film biasa sinar X diperoleh untukmeyakinkan bahwa tidak terdapat substansi radioopak, seperti batu, dalam kelenjar. Antara 1,5 dan2ml media kontras disuntikkan secara lembut melalui kateter ke dalam kelenjar sampai penderita mera-sakan adanya tekanan tetapi tidak pernah melewati titik ketika penderita mengeluh nyeri. Dilakukanfoto lateral, lateral oblik, oblik, dan anteroposterior. Ketika kateter diangkat, penderita dapat diberikanjumlah kecil sari buah lemon. Dalam 5 sampai 10 menit pengambilan foto ulang. Normal seluruh me-dia kontras sebaiknya dikeluarkan dalam waktu itu. Persistensi media kontras dalam kelenjar24 jamsetelah test ini pasti abnormal. Terdapat keuntungan dan kerugian dari bahan kontras yang dapat larut dalam air dan lemak. Se-karang ini, Pantopaque dan Lipiodol merupakan bahan kontras yang paling populer. Tklak fumah dilakukan Sialografi lebih berguna pada gangguan-gangguan kronis kelenjar parotispmyunti kan ko ntras sclam a seperti sialadenitis rekurens, sindrom Sj<igren, atau obstruksi duktus seperti striktura. Sialografi tidak berguna untuk membedakan massa jinak dari massa *sascrbasl akut dari keganasan. Sialografi.merupakan kontraindikasi terdapatnya peradanghn akut kelenjar yang baru terjadi (Gbr. 16-4). pcradangan.

312 BAGIAN EMPAT-RONGGA MULUT DAN FARINGTomografi dengan Komputer (CT scan) Ini merupakan satu-satunya test diagnostik radiologik yang paling berguna untuk massa kelenjarliur. Teknik ini membutuhkan suntikan zat kontras intravena, pertama sebagai bolus dan kemudiandengan drip secara kontinu. Pada awalnya, teknik ini digabung dengan sialografi standar, tetapi de-ngan adanya scanners resolusi tinggi yang lebih baru hal ini jarang diperlukan. Kelenjar parotis akantampak kurang padat daripada struktur yang mengelilinginya dan dapat dibedakan dari otot maseter.Massa tumor yang paling sering, adenoma pleomorfik, dapat tampak sebagai massa yang berbatasjelas, dan sedikit meningkat. Dengan teknik ini, dapat dipastikan jika massa meluas ke lobus profunda / GAMBAR 16-3, Setelah pelebaran dari duktus kelenjar sub- mandibula, kateter kecil dimasukkan, diikuti suntikan media kontras yang lambat. Kemudian dilakukan foto sinar X.

I6-GANGGUAN-GANGGUAN KELENJAR LIUR 313 ilwGAMBAR 16-4. A. Duktus submandibula (duktus Whartoni) dan kelenjar yang normal. B. Duktus parolis (duktus Stensoni)dan kelenjar yang notmal.

3I4 BAGIAN EMPAT-RONGGA MULUT DAN FARINGatau ruang parafaringeal. Karena CT scan iidak berguna dalam membedakan lesi jinak dari keganasan,biopsi tetap harus dilakukan. Bagaimanapun hal ini berguna, untuk memperoleh penilaian sebelumoperasi mengenai ukuran dan letak dari massa yang tidak biasa atau massa yang besar, terutama jikatidak pasti apakah massa sebenarnya mulai dari substansi kelenjar parotis atau gangguan parotis daridaerah yang berriekatan. Skaning MRI kemungkinan besar sekali menggantikan fungsi CI scan digabung dengan sialografipada banyak insidens.TUMOR JINAK KEI,ENJAR I,IUR.Pada Anak-anak Tumor kelenjar jinak yang paling sering pada anak-anak adalah hemangioma kelenjar parotis.Kulit terletak di bawah massa mempunyai perubahan warna kcbiru-biruan, dan kemungkinan terdapatfluktuasi dalam ukuran dari massa bila anak menangis. Tumor ini akan menunjukkan peningkatanukuran yang sedikit demi sedikit selama empat sampai enam bulan pertama kehidupan tetapi mulaitampak resolusinya pada usia dua tahun. Yang mirip dengan hemangioma adalah limfangioma, yangjuga timbul pada daerah kelenjar parotis. Adenoma pleomorfik merupakan tumor ketiga terbanyakyang ditemui, dan paling sering tumor padat, ditemukan pada anak-anak. Tumor jinak lain termasukneurofibroma dan lipoma. Tumor kelenjar liur pada anak-anak paling sering mengenai kelenjar parotis,sedang daerah kelenjar submandibula dan kelenjar liur minorjarang terjadi.Pada DewasaTumor jhak kchnjar parotia Adenoma pleomorfik (tumor campur jinak) menyebabkan 75To tumor ke-dibandingkanfunor gams lenjar parotis, baik jinak maupun ganas, pada dewasa. Kelainan ini paling adalah4:7,THakada sering pada daerah parotis, di mana tampak sebagai pembengkakan tanpa nyeri yang bertahan untuk waktu lama di daerah depan telinga atau daerah nctdc *sisiutiluk kaudal kelenjar parotis. Tumor ini tidak menimbulkan rasa nyeri atau merqdahuidrlry,an ccpat kelemahan saraf fasialis. Paca daerah parotis, meskipun dikrasifikasikanuiluk mcyakinkm Mwailu sebagai tumor jinak, dalam ukurannya tumor dapat bertambah besar dan men-bsijinak. Biqsi itnn lplus jadi destruktif setempat. Reseksi bedah total merupakan satu-satunya terapi.bcnnanhat bih posltif tctapi Perawatan sebaiknya dilakukan untuk mencegab cedera pada saraf fasialis, tida k dapat mmyh gkirkan kcnmgkimnuntuk pcnbcdahan. Bahkan diagnais dcnganpcmotongan b*u p'dt dan saraf dilindungi walaupun jika letaknya sudah berdekatan dengan tumor.saat qcnsijuga sulL Tumor dapat berkembang pertama kali pada lobus profunda dan meluas ke daerah retromandibula. Pada keadaan ini saraf fasialis dilindungi secara hati-hati dan diretraksi dengan lembut sehingga tumor dapat diangkat dari lokasiny a yang dalam ke ruangparafaringeal. Kadang-kadang adenoma pleomorfik lobus profunda terutama tampak di dalam mulut. Hal inidapat disadari dengan adanya deviasi palatum mole dan arkus tonsilaris anterior ke garis tengah olehmassa lateral dari daerah tonsil. Reseksi sebaiknya dilakukan melalui leher daripada melalui dalammulut. Ketika mengangkat tumor parotis, seluruh lobus superfisial, atau bagian kelenjar lateral dari saraffasialis, diangkat sekaligus untuk keperluan biopsi, dipotong dengan mempertahankan saraf fasialis.Pemeriksaan patologis dari pemotongan beku tidak dapat memberikan asal tumor yang sebenarnya danoperasi radikal mungkin dibutuhkan jika hasil pemotongan perrnanen sudah diperoleh. \"Pelepasan',adenoma pleomorfik pada lobus superfisial kelenjar parotis tidak dianjurkan karena kemungkinankekambuhan yang tinggi. Pada saat operasi rnassa tumor tampak berkapsul, tetapi pemeriksaan pato-

I6_GANGGUAN-GANGGUAN KELENJAR LIUR 315logis menunjukkan perluasan keluar kapsul. Jika seluruh tumor dengan massa kelenjar parotis yangnormal yang mengelilingi tumor direseksi, insidens kekambuhannya kurang dari 8 penen. Seandainyaadenoma pleomorfik kambuh, terdapat kemungkinan cedera yang besar pada paling sedikit satu daribagian saraf fasialis ketika tumor direseksi ulang. Meskipun tumor ini dianggap jinak, terdapat kasuskekambuhan yang berkali-kali dengan pertumbuhan yang berlebihan di mana tumor meluas dan me-ngenai daerah kanalis eksterna dan dapat meluas ke rongga mulut dan ruang parafaringeai. Tumoryang kambuh dapat mengalami degenerasi maligna, tetapi insidens ini kurang dari 6 persen. Terapi ira-diasi terhadap tumor yang kambuh berulang-kali dan tidak dapat direseksi diberikan pengobatanpaliatif. Adenoma pleomorfik juga merupakan tumor kelenjar submandibula yang paling sering. Reseksibedah total dari kelenjar submandibula memberikan batas adekuat untuk pengangkatan tumor. Tumorpleomorfik juga merupakan tumor jinak yang paling sering pada kelenjar liur minor. Tumor ini terjadipaling sering pada palatum dekat garis tengah pada pertemuan palatum mole dan palatum durum.I-okasi ini juga merupakan lokasi yang paling sering untuk tumor ganas kelenjar liur pada palatum.Reseksi lokal yang luas dari tumor pada lokasi ini adalah tindakan yang adekuat.Tnnrttadhin mcrupkan Limfomatosum adenokistoma papilar (tumor Warthin) merupakan tumorfrt,nq y.ng pating scring jinak kelenjar liur lain yang relatif sering. Tumor ini paling sering terjadi pada pria usia 50 sampai 60 tahun. Tumor ini juga merupakan tumor yang paling lcrjadl Hlatcral. sering terjadi bilateral. Terapi terdiri dari reseksi bedah dengan melindungisaraf fasialis. Tumor ini berkapsul dan tidak mungkin kambuh.Tumor jinak kelenjar liur lain terrnasuk adenoma oksifil (sel asidofilik), adenoma sel serosa, danonkositoma. Terapi serupa pada adenoma pleomorfik.Ruangparafaringeus mungkin merupakan daerah asal primer untuk tumor jinak. Paling sering ada-lah tumor kelenjar liur yang timbul dari lobus profunda kelenjar parotis dan meluas ke dalam ruangparafaringeal. Tumor yang berasal neurogenik seperti schwanoma mungkin berasal pada daerah inidari saraf vagus atau jaras simpatetik servikalis. Tumor-tumor ini tampak sebagai massa lunak yangmenekan dinding faring lateral kearah medial. Tumor ini sebaiknya dilakukan pendekatan melaluileher daripada dalam mulut karena adanya pembuluh darah yang besar dan sarafkranialis yang pentingpada mang ini. Arteriogram pendahuluan tidak hanya menunjukkan efek tumor pada lokasi dari arterikarotis interna tapi juga berguna dalam mendeteksi tumor kemodektoma atau tumor neurogenik dalamruangan ini.Tumor yang paling sering pada ruang parafaringeal adalah adenoma pleomorfik. Kedua yang ter-sering adalah karsinoma adenokistik maligna. Kelompok terbesar dari tumor-tumor lain adalah yangberasal dari neurogenik, seperti schwanoma dan neuroma. Beberapa tumor dari ruang parafaringealsebaiknya difangani, melalui pendekatan trans-servikal eksternal. Tindakan ini akan memberikankontrol yang lebih baik terhadap pembuluh darah utama pada daerah ini. Juga mencegah metastasistumor, yang dapat terjadi pada pendekatan melalui transoral. Karena edema pasca-operasi yang luasdapat terjadi, sering dibutuhkan tnkeostomi.TUMOR-TUMOR GANAS PADA KELENJAR LIURTumor Ganas Kelenjar Liur pada Anak Tumor ganas parotis pada anak untungrlya jatang. Tumor paling sering pada anak adalah kanino-ma mukoepidermoid, biasanya jenis derajat rendah. Statistik ketahanan hidup pada anak pasti lebihbaik daripada pada dewasa dengan gambaran patologis yang sama. Walaupun, bentuk derajat tinggikeganasan ini dikenal sebagai metastasis dan penyebab kematian. Dalam keadaan tertentu, bahkansetelah reseksi adekuat, jika terdapat bukti penyakit metastasis, terapi radiasi pasca-operasi disarankan.Pertimbangan yang hati-hati selalu diberikan terhadap iradiasi anak untuk mendapatkan gambaran

316 BAGIAN EMPAT-RONGGA MULUT DAN FARING TABEL 16-2. PERBEDAAN MASSA-MASSA PADA KEI,ENJAR LII]RJinak Kemungkinan Ganas Keganasan MeningkatParotis Submandibula Kelenjar liur minorUsia muda Lebih tuaWanita Paresis PriaFungsi saraf fasialis utuh Keras ParalisisKistik Tumbuh cepat Keras seperti batuDurasinya lama (> 2 tahun) Rasa tidak enak Onset cepat (< 1 tahun)Asimptomatik NyeriTidak adenopati Adenopati servikalkomplikasi potensial yang akan datang, tetapi ini masih dianggap perlu pada keadaan tertentu, sepertijika timbul invasi pada saraf atau pembuluh darah atau timbul penyakit metastasis. Adenokarsinomamerupakan keganasan parotis kedua paling sering pada masa anak-anak. Sedang yang lebih jarangdaripada karsinoma mukoepidermoid adalah, jenis keganasan yang tidak berdiferensiasi yang secarakeseluruhan mempunyai angka harapan hidup yang buruk. Kanker sel asini dan karsinoma adenokistikpada awalnya hampir mempunyai perjalanan penyakit yang jinak, dengan harapan hidup yang lama,hanya menunjukkan kekambuhan terakhir pada daerah yang pertama kali timbul atau distal dari daerahtersebut atau metastasis paru. Terapi tetap reseksi adekuat, total, regional.Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Dewasa Kemungkinan bahwa massa dalam kelenjar liur menjadi ganas dengan bertambahnya usia. Berda-sarkan pengalaman dan praktek sering terjadi pada orang dengan usia lebih dari 40 ahun adalah EVotumor parotis, 50Vo tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua pertiga dari seluruh tumorkelenjar liur minor adalah ganas.Karsircma abrckislik hbih jauh, tumor kelenjar liur mayor telah dibagi menjadi potensial men-mcngtnyai prcdibksi jadi ganas derajat tinggi, sedang, dan rendah. Karsinoma mukoepidermoid, invasi arat. karsinomq sel skuamosa, dan adenokarsinoma yang tidak berdferensiasi ter diri dari tumor ganas derajat tinggi. Karsinomq adenokistik (silindroma) me-rupakan tumor kelenjar liur spesifik yang dengan mudah termasuk tumor dengan potensial ganas dera-jat tinggi. Tumor ini berbeda dari tumor-tumor sebelumnya karena mempunyai perjalanan penyakityang panjang ditandai oleh kekambuhan lokal yang sering, dan kekambuhan dapat terjadi setelah 15tahun. Penderita dengan karsinoma adenokistik mempunyai angka harapan hidup tinggi lima tahun,angka harapan hidup yang secara keseluruhan sepuluh tahun ditemukan kurang dali 20 penen. Kar-sinoma yang timbul pada adenoma pleomorfik harus dimasukkan pada kelompok ini. Terapi tumorganas derajat tinggi meliputi reseksi bedah radikal tumor primer termasuk, jika perlu struktur vitalyang berdekatan seperti mandibula, maksila dan bahkan bagian tulang temporalis. Agar eksisi yangsempunn pada tumor-tumor ganas ini, bagian saraf fasialis yang berdekatan dengan tumor harus diek-sisi. Jika dapat dikerjakan dengan mudah, dan jika terdapat segmen distal yang cukup, adalah berman-faat untuk menggunakan pencangkokan saraf untuk mengembalikan kontinuitas saraf. Jika telahmenunjukkan paralisis saraf fasialis maka prognosisnya buruk,. dan tidak ada usaha yang dapat'dilaku-kan untuk melindungi kontinuitas saraf fasialis.Tumor ganas derajat sedang dan rendah termasuk karsinoma muktepidermoid dan karsinoma selasini. Jika tumor-tumor ini terjadi pada daerah kelenjar parotis, dilakukan parotidektomi total dan saraf

I6-GANGGUAN-GANGGUAN KELENJAR LIUR 3I7 TABEL 16-3. TUMOR-TUMOR GANAS KELENJAR LIUR. Anak (di bawah usia 20 tahun) Karsinoma mukoepidermoid (derajat renda h) Adenokarsinoma Kanker sel asini Karsinoma adenokistik Dewasa Karsinoma mukoepidermoid derajat rendah derajat tinggi Karsinoma adenokistik Kanker sel asini Adenokarsinoma menghasilkan mukus - tidak berdi lerendiasi Karsinoma yang timbul pada adenoma pleomorfik Karsinoma sel clear Karsinoma sel skuamosa Karsinoma scl asini fasialis dilindungi jika perlindungan ini tidak membahayakan reseksi total dari mcrupakan tumor parotis keganasan. Invasi langsung pada saraf menghalangi perlindungan bagian saraf tersebut. Harus dilakukan potongan beku untuk menyingkirkan adanya invasiganas yarq pling suing saraf, dan invasi ini selalu terjadi pada bagian kranial. Jika mungkin, dilaku-tcrjadi bilatcral. Tunor ini kan cangkok saraf pada waktu reseksi bedah. Tumor-tumor pada kelenjarhamp ir s cmata-mala tcrp di pada keleniar protis. mandibula ditangani dengan reseksi-total kelenjar dan jaringan yang ber-dekatan dan pembedahan leher secara radikal atau radikal yang dimodifikasi.Salah satu kesulitan terbesar yang berhubungan dengan tumor kelenjar liur mayor adalah memas-tikan jenis tumor pada potongan beku. Jika terdapat keraguan untuk menginterpretasikannya lebih di-sukai untuk menunggu sampai pemotongan yang permanen tersedia dan dievaluasi sebelum melanjut-kan dengan salah satu prosedur operasi radikal. Kesulitan dapat ditemui dalam menetapkan jenis kar-sinoma mukoepidermoid atau dalam membedakan antara tumor campur jinak dan ganas atau antarakaninoma adenokistik dan adenoma pleomorfik. Pembedahan leher radikal bukan merupakan bagian rutin dari reseksi awal untuk keganasan parotistetapi dibufuhkan jika teraba adanya metastasis servikal atau jika terdapat kekambuhan tumor ganaspada daerahparotis. Pembedahan leher radikal kemudian digabung dengan reseksi parotis radikal yangluas. Jika kemudian ditetapkan pada waktu operasi bahwa salah satunya berhubungan dengan tumorganas parotis, prosedur yang lebih disukai adalah parotidektomi total dengan pengangkatan sekitarnya,jaringan lunak yang berdekatan. Saraf fasialis dilindungi jika tidak membahayakan reseksi tumor.Cangkok saraf fasialis dilakukan jika mungkin, khususnya jika jaras saraf harus direseksi. Jika mung-kin, bagian dari mata dilindungi, karena ini akan menyebabkan sejumlah besar masalah pasca-operasi.Nodus digastrikus bagian atas dan nodus-nodus di daerah kelenjar parotis diangkat pada waktu pro-sedur operasi awal. Jika nodus-nodus ini menunjukkan keganasan, dianjurkan pembedahan leherradikal komplit atau pengobatan radiasi pasca-operasi.Karsinorna mukoepidermoid derajat tinggi dan karsinoma sel skuamosa merupakan tumor yangkemungkinan besar dapat menimbulkan metastasis servikal. Terdapat insiden 40 persen adanya metas-tasis untuk karsinoma sel skuamosa dan 16 persen untuk kaninoma mukoepidermoid derajat tinggi.Karsinoma adenokistik, adenokarsinoma, dan karsinoma sel asini dapat bermetastasis langsung keleher tetapi kemungkinan besar menyebar oleh karena perluasan langsung. Tumor-tumor ini juga ke-mungkinan besar menimbulkan metastasis secara hematogen ke paru-paru. Dilakukan reseksi untuktumor-tumor parotis ini dan nodus subdigastrikus. Jika terdapat metastasis pada waktu itu, dapat

31E BAGIAN EMPAT-RONGGA MULUT DAN FARING TABEL 1G4. KI.ASIFIKASI TNM DARI TUMOR KEI,EN.IAR LIT]R Tumor Primer (f) T1 Diameter tumor terbesar 2 cm atau kurang tanpa perluasan lokal yang berarti* T2 Diameter tumor terbesar lebih dari 2 cm tapi tidak lebih dari 4 cm tanpa perluasan lokal yang berarti. T3 Diameter tumor terbesar lebih dari 4 cm tapi tidak lebih dari 6 cm tanpa perluasan lokal yang berarti. T4a Diameter tumor terbesar lebih dari 6 cm tanpa perluasan lok_al yang Lrerarti. T4b Berbagai ukuran tumor dengan perluasan lokal yang berarti Perluasan lokal yang berarti dijelaskan sebagai tumor yang melibatkan kulit, jaringan lunalg tulang, atau saraf lingual atau fasialis. Dari Beahrs OH. Myers MI\"l (eds): Manual for Staging of Cancer, 2nd ed. Philadel- phia, JB Lippincott Co, 1983, p 50.dilakukan pembedahan leher total. Paralisis saraf fasialis merupakan tanda prognosis yang buruk, halini juga merupakan indikasi dari kemungkinan terbesar adanya metastasis servikal dan oleh karena ifudianggap sebagai indikasi untuk melakukan pembedahan leher radikal. Sekarang ini, terapi radiasi pascit-operasi dianjurkan untuk kebanyakan tumor parotis ganas.Penelitian terakhir dengan kontrol riwayat penyakit, data memberi kesan sangat bahwa terapi radiasitambahan menurunkan angka kekambuhan lokal. Hal ini sebaiknya disadari bahwa terapi radiasi bukanmerupakan pengganti untuk reseksi'bedah yang adekuat dan tidak menumnkan angka kekambuhanjika batas tumor positif. Prognosis untuk dewasa dengan tumor parotis ganas tergantung dari stadiumdan ukuran tumor pada saat ditemukan, ada atau tidaknya paralisis saraf fasialis, dan menunjukkanmetastasis servikal. Dan lagi, jenis patologis spesifik dari tumor adalah penting dalam memastikanharapan hidup dan prosedur operasi yang luas diperlukan. Hal yang sangat menarik bahwa keluhanawal dari nyeri telah diperlihatkan dalam beberapa penelitian sebagai tanda prognosis yang buruk. Tumor ganas kelenjar submandibula mempunyai frekuensi yang sama dengan tumor jinak. Lesiganas yang paling sering adalah karsinoma adenokistik. Pembedahan termasuk reseksi regional yanglebar dan pembedahan leher radikal. Terapi radiasi pasca-operasi dianjurkan. Kare.na perluasan dinidan metastasis, tumor dengan gambaran patologis yang sama mempunyai prognosis yang lebih burukjika tumor-tumor ini terjadi pada kelenjar submandibula atau kelenjar liur minor daripada pada kelen-jar parotis.KepustaknanBatsakis JG: THe pathology of head and neck tumors: The lymphoepithelial lesion of Sj<igren's syndrome, Head Neck Surg 5:L5O-L63,1982.Bernstein L, Nelson R: Surgical anatomy of the extraparotid: Distribution of the facial nerve. Arch Otol 110: 177 - 183,1984.Gates GA: Radiosialographic aspects of salivary gland disorders. l,aryngoscope 82: ll5 - L30, 1972.Goode Rl- Smith RA: The surgical management of sialorrhea. I-aryn- goscope 80:1078 - 1089, 1970.Hemenway W: Chronic punctate parotitis. I-aryngoscope 8l:485-509, 1971.Johns M: Parotid cancer: A rational basis for treatment. Head Neck Surg 3:132 - 141, 1980.Swartz JD, Saluk PH, Lansman A, et al: High resolution computerized tomography, part 2: Tlte salivary glands and oral cavity. Head Neck Surg 7:150- 161, 1984.TumqParotisCbnleyJJ: Problems with reoperation ofthe parotid gland and facial nerve. Otolaryngol Head Neck Surg 99:480-488, 1988..Guillamondegui OM, et al: Aggressive surgery in the treatment for parotid cancer: The role of adjunctive postoperative radiotherapy. AJR 123 (l):49 -54, 197 5.

I6-GANGGUAN-GANGGUAN KELENJAR LIUR 319Matsuba HM, et al: High Grade malignancies of the parotid gland: Effective use of planned combined surgery and irradiation. I-aryngoscope 95:1059-1063, 1985.Spiro RH, Armstrong J, Flarrison L, et al: Carcinoma of major salivary gland. Arch Otolaryngol 115:316-321,1989.Penilainn mdiologiBlan I|{, Rubin P, French AJ, et al: Secretory sialography in diseases of major salivary glands. Ann Otol Rhinol l-aryngol 65: 295-3L7, t956.Byrne MN, Spector JG, Garvin CF, Gado MH: Preoperative assessment of parotid masses: A comparative evaluation of radiologic techniques to histopathologic diagnosis. I-^aryngoscope 9O:284-292,1989.O'Hara AE: Sialography: Pasl, p,resent and future. CRC Crit Rew Clin Radiol, Vol 4,1973.