Bab 3. Pencitraan

PencitraanPendahuluan, 30 Ekokardrografr tiga dimensr, 43Radiografi toraks, 3llEkokerrdiografr, 32 KateierLsasl lantung dan angrogLaii koroncr, 43Ekokardiografi transesofageal, 39 Arteriografl koroner, 50Ekokardrografi kontras, 42Ekokardlografi stres, 42 Pemindaian CT dan l\4RI, 52 Kardiologr nuklir, 54 Pendahuluan i ffi*kx 3\"i Teknik Pencitraan JantungPencitraan telah menjadi bagian penting I .dalam diagnosis kardiologi modern dan rterdiri dari berbagai prosedur pemeriksa- i Radiografl toraksan, pilihan paling optimal tergantung pada TTEl<eadaan klinis. Lihat Boks 3.1 untuk r TEErangl<uman teknik pencitraan jantung.Penting untuk dimengerti kelebihan dan o Kateterisasi jantungkekurangan masing-masing teknik ter-sebut. o Arteriografi koroner o Pemrndaian CT o MRI o Ventrrkulografi radionukllda o Pemrndaian nuklrr perfusi miokard o Tomografr emisl positron Radiografi toraks jantung yang membentuk bayangan jantung diilustrasikan pada gambar ter-Meskipun radiografi toraks tetap bernilai, sebut. Harus disadari bahwa ventrikelbanyak kelebihannya telah diungguli oleh l<anan tidal< memberi lcontribusi dalamteknil< pencitraan potongan melintang pembentukan bayangan jantung padaseperti ekolcardiografi dua-dimensi danpencitraan resonansi magnetik (magnetic radiografi PA, namun dapat dilihat padaresonance imaginglYlRl). Meskipun film lateral tepat di belakang sternumdemikian, radiografi toraks dengan (Gambar 3.2). Interpretasi radiografilcualitas yang bagus bisa sangat membantu toraks harus meliputi penilaian ukuranpenegakan diagnosis dan pemeril<saan jantung secara keseluruhan, bukti adanyaserial efek terapi. pembesaran ruang jantung spesifik, dan perubahan apapun pada lapangan paru.Bayangan jantung Ukuran jantung harus lebih kecil dari 50%Sebuah contoh dari radiografi toral<s diameter l<ardiotoraksik dan harus diukurposterior-anterior (PA) normal diper- dari titil< terlebar pada bayangan jantung.lihatkan pada Gambar 3.1. Strul<tur Pembesaran ventrikel kiri (left ventriclel

Radiografi toraks 3tGambar 3.1 Radlografi toraks PA normal dengan Gambar 3.2 Radiografi toraks lateral normalilustrasi struktur bayangar jaltung. SVC, vena kava dengan ilustrasr struktur bayangan lantung. LA,superior; RA, atnum kanan; LV, ventrikel k1n; LAA, atlium kiri; RV ventrtkel kanan.apendiks atrrum kiti; PA, arterl pulmonalis; AO,aorta.LV) menyebabl<an gambaran yang lebih kalsifikasi katup mitral serta aorta, yangbesar dan bundar pada batas bawah kiri sulit terlihat pada radiografi toraks PA standar. Kalsifikasi katup dengan'mudahjantung, namun bukti adanya pembesaran diidentifikasi pada pemeriksaan ekokar- diografi namun kalsifikasi perikard lebihventrikel kiri mungkin tidak terlalu sulit dinilai, dalam keadaan ini radiografi toraks lateral dapat sangat membantuterlihat. Gambaran radiografi dari dilatasi pada beberapa kasus tercentu.atrium kiri antara lain bayangan ganda Lapangan parupada batas jantung kanan, mengisi ruang- Tidak ada katup di antara vena pulmo- nalis dan atrium kiri (/eft atriumlLA), se-an dan kemudian membengkak pada hingga peningkatan tekanan atrium kiri akan menyebabkan distensi vena pul-daerah di bawah arteri pulmonalis utama monalis dan peningkatan tekanan kapilerkarena pembesaran apendiks atrium kiri paru. Hal ini akan menyebabkan distensi(left atrium appendagelLAA), serta pem- vena pada lobus atas paru dan selaniutnyabesaran sudut karina pada bifurkasio menjadi edema paru (Gambar 3.3) (di-trakea. Dilatasi atrium kiri sering dikait- kenali dari opasifikasi lapangan paru bila-kan dengan pembesaran arteri pulmonalis teral difus), dan distensi limfe, yang di-utama karena hipertensi arteri pulmonalis sebut garis Kerley B. Didapatkan kardio- megali dan mungkin terdapat efusi pleurasekunder. Kombinasi ini menyebabl<an ringan.pelurusan batas iantung kiri, suatu tandayang sering dikaitkan dengan penyakit Edema paru juga dapat disebabkankatup jantung signifikan. oleh penyebab nonjantung, seperti hipo- Pembesaran ventrikel kanan hanyabisa dinilai dari radiografi toraks lateraldi mana bayangan jantung lebih berhadap-an penuh dengan sternum. Radiografitoraks lateral juga berguna dalam meng-identifikasi adanya kalsifikasi perikard atau

32 Bab 3: Pencitraan a ekokardiografi M-mode; a el<ol<ardiografi dua-dimensi; a ultrasonografi (ekokardiografi) Doppler; pemetaan aliran Doppler berwarna.Gambar 3.3 Radrografi toraks edema paru. Ekokardiografi M-modealbuminemia dan yang disebut sebagai Gelombang ultrasonografi al<an dipantul-sindrom 'syok paru' (distres pernapasanpada orang dewasa), atau gambarannya kan dari pertemuan jaringan manapundapat serupa dengan kondisi lain seperci dan sinyal pantulan ini dapat digunakanbronkopneumonia, fibrosis paru, atau untuk membentuk gambaran strukturkarsinomatosis limfangitis. Maka, edemaparu pada radiografi toraks tidak selalu lantung. Jika digunakan gelombang tunggalmenandakan gagal jantung kiri, dan bila dari ultrasonografi pulsasi dan sinyal yangdisebabkan oleh penyebab jantung seringsulit ditentukan kelainan jantung yang dipantulkan direkam pada kertas yangmendasari dari radiografi polos. Gambar- bergerak, mal<a dapat direkonstruksi satuan radiografi toralcs serial dapat berguna citra dari satu saluran melalui jantungdalam mengawasi perkembangan penyakit dari dinding dada ke struktur jantungdan keberhasilan intervensi terapeutik. posterior seperti atrium kiri dan perikard posterior yang terletak jauh dalam dada.Diagnosis iantung noninvasif telah meng- Hal ini dikenal sebagai ekol<ardiografi M-alami revolusi sejak ditemukannya el<o- mode dan, dengan menggerakkan trans-kardiografi yang menghasillcan citra dua- duser membentuk sudut pada berbagaidimensi beresolusi tinggi dan pada waktu arah dari basis jantung menuju apeks, citra hasil ekokardiografi M-mode bisasebenarnya (real time) dari struktur didapatlcan setinggi katup aorta Uengan LA di belakang, setinggi katup mitral, danjantung dan fungsi jantung. Tidak hanya setinggi potongan ventrikel kanan danmerupakan pemeriksaan yang tidak me-nyebabkan nyeri, ekokardiografi juga kiri (Gambar 3.4). lnformasi strukturaldapat diulang sesering yang dibutuhkansehingga ideal bagi pemeriksaan serial ditampillcan selama beberapa waktu se-pada pasien dengan berbagai kelainan hingga didapatkan beberapa sil<lus jantungjantung. Terdapat selumlah modalitaspencitraan berbeda yang digabungkan pada satu penelusuran. Ekokardiografi M-untuk mendapatkan pemeriksaan ultra-sonografi jantung yang komprehensif: mode telah digantikan oleh pencitraan dua-dimensi, namun tetap berguna untuk mengukur dimensi ruang jantung, rer- utama untuk tuluan klinis pada akhir- diastol dan pada puncak sistol. Penilaian fungsi ventrikel kiri yang cul<up akurat didapatkan dari visualisasi miokard ven- trikel dan dari perubahan dimensi ven- trikel selama sistol. Ekokardio g r afi du a- dime nsi Keterbatasan ekokardiografi M-mode terlihat dengan cepat. Pencitraan dari satu titil< dalam jantung jauh dari ideal, kebanyakan karena abnormalitas struktur dan fungsi seringkali kompleks terutama

Ekol<ardiografi 33 IVS -- '::rr'r ' i'i:ll tr IV : l,::,, -i,it;l TVPW Iriitii(a) ,1, ril: ,:r,l,i\" rii:iif,iii Gambar 3.4 (a) Representasi skematis ekokardiografi M-mode setlnggl ventrikel klri. (b) Cirra klinrs pasien dengan disfungsi ventrikel krri. CW, dinding dada; FV ventrikel kanan, IVS, septlrm interventJtkel; LV ventrikel kirr; LVPW, dindrng postenor ventrikel klrl.pada penyakit jantung l<ongenital. Pen- struktur jantung dalam format dinamis dan berguna untuk menilai fungsi miokardcitraan lantung dua-dimensi bisa didapat- global dan regional, dimensi ruangkan dengan dua metode dasar. Pertama, jantung, dan kelainan katup jantung. Citra struktur jantung yang didapat dengansejumlah elemen ultrasonografi (sering- ekol<ardiografi memililci alcurasi tinggi,kali hingga 64 elemen individual) dapat serta bisa didapatl<an pula beberapadiakumulasikan dalam satu transduser. informasi mengenai fungsi miokard dari citra jantung pada beberapa titik siklusTiap elemen mentransmisikan pulsa ultra- jantung. Akan tetapi lebih sedikit infor- masi yang didapatkan mengenai signifi-sonografi secara sel<uensial sehingga kansi fungsional penyakit katup jantungmembentuk citra potongan melintang atau lesi jantung lcongenital.lantung. Atau, kristal ultrasonografisecara mekanik disapukan melintasi UIft asonognfi (Ekokardiografi)jantung sehingga menghasilkan efekserupa. Citra dua-dimensi yang dihasil- Dopplerkan (Gambar 3.5) dikonstrul<si dari satu Ultrasonografi Doppler merupakanseri garis M-mode individual. lnformasi tel<nik ultrasonografi yang lebih maju yangdidapatkan culcup cepat sehingga me- memungkinkan evaluasi ultrasonografimungkinkan konstrul<si 25 frame perdetik, sehingga menghasilkan citra realtime. Citra ini memungkinkan penilaian

34 Bab 3: Pencitraan Gambar 3.5 Crtra ekokardrografi dua dim-\"nsi pada sunrbu panjang jantuncJ.mengenai kecepatan aliran darah dalam resolusi Doppler gelombang pulsasi,jantung dan pembuluh darah besar, tidal< namun pada penyakit jantung dan ter-hanya memberikan informasi strukturalseperti yang didapatl<an dari ekokardio- utama penyakit katup jantung, kecepat-grafi melainkan informasi hemodinamikkatup dan fungsi ruang-ruang jantung, an dapat melebihi 6 m/det sehinggamisalnya, fungsi sistolik dan diastolil< Doppler pulsasi gelombang tidak mampuventrikel. mengukur nilai kecepatan maksimum. Hal Efel< Doppler sebetulnya sangat ini dapat diatasi dengan menggunakanfamiliar dengan kita semua meskipun Doppler gelombang kontinyu tetapi tetapmungkin kita tidal< mengetahuinya. Ketika dengan resolusi spasial sehingga tidaksebuah kereta atau mobil mendekati se-seorang, nada suara akan meninggi dan dapat diketahui titik jantung mana yangketika menjauh dari pengamat, nadanya menghasill<an sinyal kecepatan tinggi.menurun. Hal ini disebabkan karena ge- Biasanya ini tidak menjadi masalah karenalombang suara terkompresi pada satuarah dan meregang pada arah lain, yang pemeriksaan ekokardiografi dua-dimensidisebabl<an gerakan kereta atau mobil. sering memperlihatkan dengan jelas letakSemakin cepat gerakannya, semakin lcelainan jantung yang bermakna, misalnya,banyak tinggi nada suara berubah. Karena katup aorta yang menebal dan mengalamiperubahan frekuensi proporsional dengankecepatan struktur yang bergerak, dalam l<alsifikasi.hal ini aliran darah, maka kecepatan aliran lnformasi dari ultrasonografi Doppler ditampilkan dalam format sebagaimanadarah dapat diukur dengan akurat. Ultra- diilustrasikan dalam Gambar 3.6. Tampil-sonografi Doppler dapat dilakukan an spekral ini memperlihatkan nilai ke-dengan Doppler gelombang pulsasi atau cepatan pada sumbu y dan waktu padal<ontinyu. Doppler gelombang pulsasi sumbu x, fase siklus jantung terlihat padamemiliki satu l<eterbatasan besar, yaitu elektrokardiogram. lntensitas sinyal pro-kecepatan malcsimum yang dapat diukur.Pada jantung normal, kecepatan biasanya porsional terhadap jumlah sel darah yangsebesar I midet, yang berada dalam batas berjalan pada kecepatan tertentu. Karena ultrasonografi Doppler juga bisa me- nentukan arah aliran darah, sinyal spektral dapat ditampilkan di atas garis kecepatan-nol, l<etika aliran darah meng- arah ke transduser, dan di bawah garis

El<ol<ard iografi 35Gambar 3.6 lanrpil\"n op^\ral .r otrds J dsonoglaflDoppLer dengan kecepatanpada sumbu Y da4 waktu padasumbu X. hrtensltas tamprlanspektral mengrndrkaslkan kekLratan srnyal. Arah rnenjauhO I Idr..rLrdr d otdodengan srnyal dr bawah gariskecepatan nol (sepertl padasrstol) sedangkan yang menujutransduser sebagar sinyaL yangterlelak dr atas gans kecepalannol (seperti -vang terlihat padadiastol)tersebut bila aliran darah meniauh dari sonografi Doppler memiliki aplikasi l<linistransduser. yang luas dalam diagnosis jantungPemetaan alfuan Doppler berwatna modern. Terutama penting dalam penilai-Dengan menggunakan informasi Dopplergelombang pulsasi terkode warna untuk an fungsi ventril<el, penyakit katuparah aliran dan lcecepatan darah, dan me-nempatl<an tampilan ini di atas ekokar- jantung, dan penyakit lantung kongenital, yang memberil<an penilaian komprehensifdiogram struktural dua-dimensi, bisa tentang struktur dan fungsi jantung. El<o-diperoleh citra komposit termasul< infor- l<ardiografi cenderung lebih bergunamasi strul<tural dan l<ecepatan, warnamerah menun.jukkan arah aliran darah dalam menilai fungsi ventrikel, sementaral<e arah transduser, yang semal<in me-ningkat intensitas warnanya bila semakin teknik Doppler spektral lebih banyal<del<at. Sedangkan aliran darah yang men- memberikan informasi l<uantitatif padaiauhi transduser ditunlukkan oleh warna pisien dengan penyakit katup jantung.biru dengan intensitas yang semal<in Penilaian fungsi ventrikelmeningl<at. Semakin tinggi lcecepatan, Ekokardiografi dapat memberikan penilai-intensitas warna semakin meningkat.Warna hijau ditambahkan bila ada kisaran an kuantitatif fungsi ventrikel dengannilai kecepatan seperti yang ada pada ietturbulen l<ecepatan tinggi yang berkaitan akurat, bail< pada pasien dengan disfungsidengan stenosis atau regurgitasi katup.Kecepatan jet turbulen yang tinggi sepertiitu menghasilkan pola mosaik multiwarnayang khas pada peta aliran berwarna danmudah dibedakan dari normal yangwarnanya biru atau merah akibat alirannormal laminar (Gambar 3.7).Aplikasi klinis Gambar 3.7 Citra peta aliran Dopper berwarnaTeknik-teknik ekokardiografi dan ultra- dari regurcJitasi mitral.

36 Bab 3: Pencitraanmenyeluruh seperti kardiomiopati di- di mana AP adalah gradien tekanan padalatasi, atau disfungsi ventrikel regionalsepefti pada infark miokard. Pemahaman katup stenosis dalam mmHg, dan Vmengenai disfungsi miokard menyeluruhlebih mudah diinterpretasi pada pen- adalah kecepatan maksimum dalam satu-citraan dua-djmensi dan teknik ini juga an m/det (meter/det) yang diukur denganlebih baik dibandingkan dengan M-mode Doppler gelombang kontinyu.dalam menilai disfungsi ventrikel pada Stenosr's mitralpasien dengan defek regional di mana Diagnosis stenosis mitral (mitral steno-lebih banyak LV yang dapat ditampilkan sis/MS) biasanya diduga secara klinissecara simultan. Pada infark miokard, namun ekokardiografi dapat mengkon-ekokardiografi M-mode tidak dapat me- firmasi adanya katup yang menebal danlihat segmen infark dan menilai-rendah seringkali mengalami kalsifikasi, denganbesar sesungguhnya disfungsi ventrikel menurunkan pembukaan baik pada pen-kiri. Jika kursor M-mode melewati bagian citraan ekokardiografi M-mode maupunmiokard tersebut, fungsi ventrikel ke-seluruhan dapat terlihat lebih buruk dan dua-dimensi. Kuantifikasi derajat keparah-representasi fungsi ventrikel yang lebih an MS lebih sulit ditentukan dengan pe-tepat hanya bisa didapatkan dengan pen- meriksaan ekokardiografi saja. Dopplercitraan dua-dimensi. spektral dapat memperkirakan derajatPenyakit katup jantung keparahan MS dengan akurat dari pe-Teknik ekokardiografi dan Doppler me- ningkatan kecepatan melalui katup mi-miliki efek terbesar pada penyakit katup tral dan penurunan laju kecepatan inijantung pada orang dewasa. Sebelum di- kembali ke nilai dasar (Gambar 3.8).l<enal ekokardiografi dan Doppler, banyakinformasi yang sekarang didapatkan dari Tingkat penurunan kecepatan mitral se-ultrasonografi jantung didapatkan dari lama diastol dapat diukur dalam milidetikkateterisasi jantung. Peran ekokardiografi (mdet) sebagai waktu-paruh tekahan mi-dan Doppler dalam penilaian penyakitkatup jantung dibagi dalam dua kategori tral. Waktu ini adalah waktu yang di- butuhkan oleh kecepatan puncak awalutama: (i) konfirmasi diagnosis; dan (2) aliran mitral menjadi setengah darikuantifikasi derajat keparahan lesi katup penurunan tekanan mitral awal, dihitungtertentu. dengan rumus Bernoulli yang dimodifi- kasi. Waktu-paruh tekanan mitral penting Penilaian derajat keparahan kelainan karena tidak dipengaruhi oleh perubahankatup, terutama stenosis katup, dengan curah jantung sehingga memberikanultrasonografi Doppler berkaitan dengan refleksi akurat dari derajat stenosis se-prinsip bahwa kecepatan meningkat me- benarnya, bukan hanya gradien melaluilalui orifisium yang menyempit dan bahwa l<atup, yang tergantung pada aliran darahpeningkatan kecepatan ini secara langsung yang melewatinya. Sebagai akibatnya,proporsional dengan derajat obstruksi. dapat diperkiral<an area katup mitralDapat diperkirakan dengan cukup akurat (mitral valve arealYYA) dalam cm2 darigradien tekanan yang melalui katup ste-nosis dengan menggunakan modifikasi waktu-paruh tekanan mitral denganpersamaan Bernoulli menggunakan rumus MVA = 22Olwaktu-LP=4V paruh tekanan. Stenosis aorta Adanya katup yang menebal dan meng- alami kalsifikasi umumnya dapat dilihat pada ekokardiografi, namun penilaian

Ekol<ardiografi 37Gambar 3.8 (a) Doppler spektral datri ahranmitral normal dan (b)stenosls mitral. Padaaliran norma], kecepatanpuncak hanya 0,8 m/detdan turun menuju noldengan cepat denganpeningkatan diasiolikakhir karena kontraksiatrium, sementara padastenosls mitral kecepatanpuncak awai lebih tinggi,hampir 2 m/dei, danturun lebih lambat sehingga mempertahankankecepatan yang iinggisepanjang diastol sebelum peningkatan sekunder yang disebabkanoleh kontraksr atrium.derajat obstruksi tidak jelas bila hanya mitral, terutama pada anak-anak. Regur-didasarl<an pada pencitraan saia. Ultra-sonografi Doppler dapat memperl<irakan gitasi ini tidal< terdetel<si secara klinisderafat keparahan stenosis aorta (aortic dan tidak memiliki arti l<linis, meskipunstenosis/As) dari peningkatan kecePatan hubungan regurgitasi 'fisiologis' ini dan penggunaan profilal<sis antibiotik untukmelalui katup aorta yang stenotik. endokarditis tetap harus ciitegakkan. SaatGambar 3.9 mengilustrasikan gambaran ini, profilaksis antibiotik tidak direkomen-ultrasonografi Doppler dari l<atup aortanormal dan dari pasien dengan AS berat. dasikan untuk pasien-pasien ini. BaikSeperti pada MS, persamaan Bernoulliyang dimodifikasi dapat digunakan untuk regurgitasi mitral (Gambar 3.7 dan 3.10)memperkirakan gradien tekanan melaluikatup aorta. Pemetaan aliran Doppler dan aorta (aortic regurgitationl AR)berwarna tidal< terlalu memberil<an infor-masi tambahan yang berguna pada se- (Gambar 3.6 dan 3.1 l) mudah terlihatbagian besar pasien dengan AS. pada Doppler spektral dan pemetaanRegurgitasi katup aliran Doppler berwarna. Bila mengguna-Ultrasonografi Doppler sangat sensitif kan pemetaan aliran Doppler berwarna,dalam mendeteksi regurgitasi katup dan penting untuk tidak mengasumsikanbahkan lesi katup trivial dengan mudahdapat dideteksi. Faktanya, bahkan satu bahwa ukuran jet aliran berwarna secararegurgitasi ringan dapat dideteksi pada langsung mereflel<sikan derajat l<eparahanorang normal melalui katup trikuspid dan regurgitasi karena jet ini dapat di-pulmonal, dan kadang melalui katup pengaruhi oleh berbagai faktor instru- mentasi dan hemodinamik. Keterbatasan ekokard iografi Meskipun ekokardiografi telah me- revolusi evaluasi anatomi dan fungsi jantung, ekokardiografi tetap memiliki

38 Bab 3: Pencitraan Gamba,r 3\"9 (:r) Dcp-pbr spektral dari aLrran aorta normal dan (b) stenosrs aorla. Perhatrken bahwa ke cepatan puncak normaL sekrtar 1 midet drbandrngy kan dengan kecepatan pr-Lncak sebesar hamplr 4 m/'del pada ltasLen denqan stenosrs aorta bermaLina. Gamllar 3.110 Rekaman Dopplcr spektral pada re- gurgitasi mrtral. Perhatikan kecepatan let panststolrk yang tlnggi cli bawah garLs kecepatan no1seiumlah l(eterbatasan. Ultrasonografi serta subjel<tivitas dalam interpretasi. Ke-tidal< dapat menembus kavitas berisiudara seperti jaringan paru, dan hal ini cepatan aliran yang melalui katup srenotikmembatasi lapang pandang ekokardiografipada prekordium untuk pencitraan eko- atau regurgitas dapat terul<ur lebih rendah dengan ultrasonografi Dopplerkardiografi. Selain itu, juga diperlukan lika arah gelombang ultrasonografi beradalatihan-latihan l<husus dalam mendapat- pada sudut yang besar terhadap alirankan citra ekokardiogra{i berkualitas tinggi, darah atau jika jet yang sempit tidak pada posisi yang tepat dengan sinyal Doppler.

El<ol<ardiografi transesofageal 39Gambar 3.11 Citra petaaliran Doppler berwarna dariregurgltasi aorta.Perkiraan tinggi (over estimation) ke- real time dengan informasi kecepatancepatan aliran lebih jarang teriadi, namun aliran dari ultrasonografi Dopplergradien l<atup instantaneus yang didapat- spektral dan informasi kecepatan spasialkan dengan ultrasonografi Doppler dari pemetaan aliran Doppler berwarna.gelombang kontinyu dapat lebih tinggi Citra transesofageal lebih ielas di-secara bermakna dibandingkan dengan bandingkan citra yang dihasilkan olehgradien yang didapatkan dengan mem- ekolcardiografi transtorasik karenabandingl<an telcanan puncak setelah frekuensi transduser lebih tinggi sertamenarik kateter melalui katup (gradien fakta bahwa ultrasonografi tidak perlupuncak-ke-puncak) pada kateterisasijantung. Pengukuran yang dilakukan pada menembus melalui struktur dinding dada.berbagai waktu dan/atau dalam keadaan Citra terbaik didapatkan dari strukturfisiologis yang berbeda akan menghasilkan yang terletal< dekat esofagus: LA, venanilai yang bervariasi bermakna. pulmonalis, katup mitral dan aorta, serta Ekokardiografi transesofageal septum interatrial. Atrium kanan (right (lihat Boks 3.2) atriumlRA) umumnya dapat terlihat dengan bail< namun l<atup tril<uspid,Ekokardiografi transesofageal (transeso-phageal echocardiograph/TEE) meng- ventrikel kanan, katup pulmonal, dan aluratasi berbagai keterbatasan ekokardio- keluar ventrikel kanan agak jauh dari eso-grafi transtorasik, terutama masalah pe-netrasi akustik melalui jaringan paru, fagus dan seringlcali terlihat lebih bail<namun merupakan teknil< yang lebih in-vasif. Prosedur ini, sama dengan endos- dengan pencitraan transtorasik. Teknikkopi, biasanya dilakukan dengan sedasi transesofageal sangat sensitif sehinggaintravena dan anestesia topikal faring telcnik ini juga bisa mengidentifikasi aliranlokal. Seperti ekokardiografi transtorasik darah yang sanSat pelan seperti efekc(tran sth o rac i e ch o ca r d i o gra p hylTT E\, kontras menyerupai asap (smoke-likepencitraan transesofageal menggabu ngkan appearance) dalam ruang lantung, palingpencitraan struktur jantung dua-dimensi sering dalam LA, yang lebih dikenal dengan istilah LASEC (left-atrial spontaneous echo contrasr). Umumnya penyebabnya adalah MS, meskipun hal tersebut juga didapatkan pada dilatasi LA sekunder karena disfungsi ventrikel kiri, terutama pada kardiomiopati dilatasi.

40 Bab 3: Pencicraan Bsk$ 3.? lndikasi TEE berat karena kardiomiopati dilatasi. TTE dapat mendeteksi kelainan jantung mayor r Citra ekokardiografi transtorasik jelek r Sumber emboli dari jantung namun tetap tidak sensitif dalam me- . Dugaan dlseksi aorla rorakalis ngetahui adanya trombus dalam LV, atau . Regurgitaqi aorta e Penilaian unluk bedah rekonstruksi atrium, terutama LAA yang sering meng- hasill<an trombus namun jarang didapat- mitraL kan pada pencitraan transtorasil< kon- vensional. Mal<a TEE (Gambar 3. l2) amat r Hiporensi setelah pembedahan penting dalam pemeriksaan kelompol< pasien ini untul< mencari sumber emboli. janl u ng Pada TEE sering ditemukan foramen o Regurgitasi milral ovale paten antara atrium kanan dan kiri, o Tumor inLrakadiak dan hal ini ditemukan pada25% individu o Endokardrt is infekr.jt . Penyakit jantung kongenital pada normal. Pentingnya temuan ini pada pasien dengan TIA atau stroke tidak orang dewasa pasti, namun kemampuan untul< terjadi- r Fungsi Kalup prostetik nya pirau melalui foramen dari kanan keSumber emboli jantung lciri memungl<inkan trombus vena masuk l<e sisi kiri jantung dan menyebabl<an ter-Pada sebagian besar pasien dengan ke- jadinya emboli sistemik (atau trombusjadian serebrovasl<ular atau serangan paradol<s). Hal ini jarang teriadi, namuniskemil< transien (transient ischemic at-tacldTlA), jantung tidak terlibat. Namun pada pasien tanpa sumber emboli lainnyapada pasien muda di mana l<ejadian kemungkinan ini harus dipikirlcan, ter- utama jil<a pasien memiliki tekananserebrovaskular tidak diantisipasi, ataupada mereka yang mengalami TIA pada jantung kanan yang tinggi atau kecende-lebih dari satu daerah arteri serebri,harus dilal<ul<an pencarian sumber em- rungan untuk mengalami trombosis vena.boli. Pencitraan transtorasik umumnya Pencitraan transesofageal dapat mem-tidal< membantu dalam pemeriksaan visualisasi seluruh aorta torakalis, maka pemeril<saan ini dapat mendemonstrasi-pasien seperti ini l<ecuali pada pasien yangmemilil<i penyakit jantung yang jelas kan adanya ateroma aorta. Ateroma aortaseperti MS atau disfungsi ventril<el l<iri merupalcan sumber emboli terutama jil<a ateroma ini mobil dan berpedunkel. Gambar 3.12 Citra ekokardrografi lransesofageal memperlihatkan trombus daiam apendiks atrium kiri. LA. atrium kiri

El<okard iografi transesofageal 4tDugaan diseksi aorta rang lebih sering dikerjakan dibanding- kan dengan penggantian katup mitral padaTEE dapat memvisualisasilcan hampir pasien dengan regurgitasi mitral terisolasi,seluruh aorta torakalis, walaupun seper- TEE mempunyai dua peran utama dalamtiga pertama arkus aorta sebagian ter- evaluasi pasien-pasien ini. Pertama, TEE preoperatif dapat memberikan citrahalang oleh bronkus utama kiri yang resolusi tinggi dan abnormalitas struk- tural katup mitral. Abnormalitas ini biasa-lewat di antaia aorta dan esofagus. Di- nya prolaps satu atau dua daun katupseksi yang terbatas pada bagian aorta ini mitral dengan atau tanpa ruptur kordajarang dan paling sering terjadi pada aorta dan TEE dapat dengan tepat mernper-asenden atau pada aorta desenden bagian lihatkan morfologi katup, derajat ke-atas tepat di distal asal arteri subklavia parahan regurgitasi, dan kecocokan untukkiri, kedua area ini divisualisasi dengan pembedahan perbailcan lcatup mitralbaik pada TEE. Diseksi aorta terlihat se- (Gambar 3.14). Kedua, TEE sekarangbagai flap intima dalam aorta, membagi banyak digunakan dalam ruang operasiaorta menjadi lumen palsu dan lumen untul< mengevaluasi keberhasilan re-selati (Gambar 3.13). Keuntungan utama lconstruksi katup mitral dengan segera,TEE adalah kecepatan dialnosis di mana sehingga bila tetap ada regurgitasi mitralhanya diperlukan waktu beberapa menit bermakna, pasien dapat langsung men-untuk melakukan pemeriksaan begitu jalani penggantian katup mitral.el<okardiogram transtorasik selesai di-kerjakan. Selain itu, pemerik$aan ini juga Ekokardiografi transesofageal dalamdapat dikerlakan di ruang uni{perawatan unit perawatan intensifintensif dan tidak membutuhkan pemin-dahan pasien dari tempat Aerawatan Pasien pra- dan terutama pascaoperasispesialis lce tempat pemerikslan. Jika yang terbaring telentang dan mengguna-dugaan klinis diseksi aorta padS aorta kan ventilasi sulit dicitra menggunakanasenden kemungkinannya besaf, atau TTE konvensional. Selain itu, balutan pre-telah dilihat dengan TTE, pencitraan kordial di atas belcas luka sternotomitransesofageal bahkan dapat dilakukan di akan membatasi aksesibilitas pencitraanruang pembiusan sementara paisien transtorasik. Sebagai perbandingan, TEEdipersiapkan untuk menjalani operasi. sangat mudah dilakukan pada pasienPembedahan katup mitralPembedahan rekonstruksi mitral seka-Gambar 3.13 Cltraekokardiografi transesofagealpada pasren dengan dlseksiaorta asenden.

42 Bab 3: Pencitraan Gambar 3.14 Crtra ekokardrografi transesofageal pada pasien dengan prolaps katup miiral dan regurgjtasi mitral bermakna sebelum perbarkan katup mitral. Perhatikan jet regurgitasi berputar di sekitar drnding lateral atrirm krridengan ventilasi dan memberikan citra pencitraan ekokardiografi kontras. Meski-anatomi serta fungsi jantung dinamis pun masih berada dalam tahap perkem-beresolusi tinggi. bangan dini, kemampuan untul< mencitra Ekokardiografi kontras perfusi miokard dengan ekokardiografi diperkuat-kontras akan memperbaiki pe-Ekokardiografi kontras telah menladi nilaian noninvasif l<ebermaknaan fungsi-standar pemeriksaan ekokardiografi onal lesi arteri koroner dan memung- kinkan metode sederhana dan noninvasifselama beberapa tahun, namun sejak pe- ini untuk mengidentifil<asi miokard viabelngenalan pemetaan aliran Doppler ber- pada pasien dengan penyakit iantung l<oroner serta disfungsi ventrikel kiri ber-warna, teknik ekokardiografi kontras makna yang akan mendapat manfaat tambahan dari revaskularisasi koroner.lebih jarang digunakan. Penyuntikan intra-vena larutan garam fisiologis yang diagitasi Ekokardiografi stresatau agen kontras komersial al<an me-nyebabkan pantulan eko dari gelembung Untuk meningkatkan sensitivitas dan spe- sifitas deteksi penyakit jantung koronermikro di ruang jantung l<anan. Gelem- (PJ K) digunakan kombinasi ekokardiografi stres fisik atau farmakologik dengan pe-bung mikro ini normalnya tidak melewati nilaian ekokardiografi fungsi LV regionalsirkulasi pulmonal, sehingga opasifikasi dan menyeluruh. Ventrikel kiri dan kananstruktur jantung kiri menandakan adanya dibagi menjadi l6 segmen dengan tiappirau. Teknik ini berguna pada pasien segmen diberikan satu nilai berdasarkandengan penyakit jantung kongenital atau adanya abnormalitas gerakan dinding, distroke embolik, dan pada penyelam ko-mersial atau rekreasional dapat mem- mana normal = l, hipokinesis = 2, aki-perlihatkan adanya foramen ovale paten nesis = 3, diskinesis = 4. lndeks skordengan mendeteksi adanya pirau kanan-ke-kiri selama manuver Valsalva pada saat gerakan dinding yang didapatkan denganpenyuntikan kontras. membagi total nilai dengan jumlah Sekarang, agen kontras baru yangdapat melewati sirkulasi pulmonal dan segmen memberikan penilaian semi-kuan-memungkinkan opasifikasi struktur titatif fungsi global ventril<el kiri. Segmenjantung kiri dengan penyuntikan intravena individual diperil<sa saat istirahat dan se-telah menyebabkan digunakannya kembali

Kateterisasi iantung dan angiografi koroner 43lama stres untuk mengidentifikasi abnor- i &mi'\"s 3.3 lndikasi Angiografi Koronermalitas gerakan dinding yang timbul, me- r Diagnosis penyaklt arteri koronernandal<an adanya iskemia pada daerah . Angina yang trdak terkontrol dengantersebut. pengobatano Abnormalitas gerakan dinding ante- r Penilalan kesesuaian untuk rntervensirior biasanya rnenandal<an penyakit ber-makna pada arteri desenden anterior kiri koronerr(l eft ante rio d es cen de nl LAD). r Rekurensr angina setelah angioplastio Abnormalitas geral<an dinding lateral koroner atau tandur allh pintas koronerberkaitan dengan arteri koroner sirl<um-fleks dan arteri inferior. r Tes latrhan sangat positif dan/atauo Abnormalitas ventrikel kanan me- respons tekanan darah jelek terhadap latih-nandakan penyakit pada arteri koroner ankanan (right. coronary arteryl{CA)meskipun mungkin ada sedikit tumpang r Penilaian preoperatif pada pasien yangtindih terutama pada daerah miokardyang dipasok oleh arteri koroner sirl<um- menjalanr pembedahan penyaklt katupfleks dan arteri koroner kanan. jantung Ekokardiogr'*ft tiga*di mens i ffi*ks F.4 lndikasi Kateterisasi JantungRekonstrul<si tiga-dimensi dari citra elco- o Penilaian fungsr ventrrkel kirikardiografi dua-dimensi, bail< didapatkan o Penrlaian hemodrnamik pada penyakitdari ekol<ardiografi transtorasik maupun kratuTptalaunmtuangaottaTEE sekarang dapat dilakulcan. Keuntung- o Emboh.paru masifan potensial dari citra tiga-dimensi jelas o Perikarditrskonstriktlfselcali pada kasus seperti penyal<it jantung o Defek seplum ventnkel pascainfarkkongenital kompleks namun juga me-mungkinkan penilaian dinamik struktur miokardjantung yang lebih bail< pada berbagaikeadaan lantung termasul< l<elainan katup. . Regurgrtasi mitral lskemik akutEkokardiografi tiga-dimensi juga me- . Lesi jantung kongenitalmungkinkan citra struktural dan fungsi-onal dilihat dari berbagai arah sehingga jdokter bedah jantung dapat melihat penting pada pasien yang informasi non-kelainan jantung yang rumit dari pers- invasifnya tidak adekuat, misalnya, padapektif yang sama dengan yang dilihat pasien dengan penyakit katup jantung yang merupakan sublel< eko yang jelel<.dalam ruang operasi. Selain itu, dalam penilaian disfungsi ven- trikel kiri atau derajat keparahan penyakit Kateterisasi jantung dan angiografi katup jantung, evaluasi klinis dan pe- koroner (lihat Boks 3.3 dan 3.4) meriksaan noninvasif tidak selalu samaMeskipun sebagian besar pasien menjalani dan mungkin diperlukan kateterisasikateterisasi jantung untul< menentukan jantung untuk mendapatl<an informasiada tidaknya penyakit jantung l<oroner diagnostik yang lebih tepat.dan derajat keparahannya, kateterisasijantung tetap merupakan pemeriksaan Meskipun indikasi pemeri l<saan jantung invasif sangat luas dan bervariasi, indikasi ini dikelompokkan ke dalam tiga kategori dasar: I penilaian hemodinamik; 2 angiografi; dan 3 arteriografi koroner.

Bab 3: Pencitraan Penilaian hemodinamik dan angiografi tiga lubang (three-way) untuk memudah-dapat dilakul<an pada sisi kanan dan sisi kan pengukuran tekanan dan pengambil-kiri sirkulasi, sementara arteriografi ko- an sampel darah. Tekanan dan sampelroner hanya dapat dilakukan dari sirkulasisistemik. Semua prosedur ini memiliki darah biasanya didapatkan dari posisirisiko minimai di tangan ahli yang ber- berikut dengan bantuan skrining radio-pengalaman, namun harus diingat bahwatidak ada prosedur invasif yang sepenuh- grafi:nya bebas risiko, dan hal ini merupakansatu faktor penting yang harus dipikirkan . vena kava inferior dan superior;pada pasien yang akan menjalani katete- . atrium kanan;risasi jantung. o ventrikel kanan; . arteri pulmonalis utama;Kateterisasi jantung kanan r arteri pulmonalis kiri; r arteri pulmonalis kanan;Kateterisasi jantung kanan merupakan o pulmonary capillary wedge.prosedur teraman dari prosedur katete-risasi karena tidak memasuki sirkulasi Posisi pulrnon ary capillary wedge ber-sistemik kecuali pasien memiliki hubung-an kongenital antara sirkulasi sistemik dan kaitan dengan titik di mana kateter di-pulmonal, seperti defek septum atrium. letakkan pada PA distal. Karena tidakKateterisasi ini biasanya dilakukan melalui ada katup antara posisi ini dan LA,vena femoralis, melalui vena sefalika atauvena brakialis pada fosa antekubiti, atau tekanan pulmonary capillary wedge me-dengan pungsi vena subl<lavia. rupakan pengukuran tidak langsung dari Kanulasi vena femoralis dilakukan tekanan atrium kiri. Jika satu sampeldengan teknik Seldinger dengan pungsi darah diambil pada titik ini, sampel ter-vena langsung di bawah anestesia lokal.Kateter jantung kanan tersedia dalam sebut akan tersaturasi sempurna karenaberbagai bentuk berbeda. Hal ini didesain darah kapiler paru yang diambil, sebalik-untuk memungkinkan pasase melalui nya sampel darah terdesaturasi didapat-jantung kanan ke arteri pulmonalis dan kan dari posisi vena lainnya. Pengukuranmemungkinkan pengukuran tekanan serta saturasi oksigen harus serupa pada tiap posisi kateter dengan pengecualian posisipengambilan sampel darah. Sampel darah pulmonary capillary wedge, seperti yant dijelaskan sebelumnya. Jika terdapat pe-digunakan untuk mengukur saturasi ningkatan saturasi oksigen pada posisioksigen darah pada tiap posisi kateter. mana pun di sirlculasi pulmonal, hal iniPada sisi kanan jantung, normalnya darah menandakan adanya transfer atau 'pirau'mengalami desaturasi dari oksigen (= darah sirkulasi sistemik ke sirkulasi pul-70%) dibandingkan dengan sirkulasi sis- monal. 'Pirau' darah biasanya dari kiritemik (= 99%). Kateter berlubang tunggal (lantung) ke kanan (iantung) karenadengan ujung melengkung ideal untuk ka- tekanan yang lebih tinggi pada sirkulasi sistemik dibandingkan dengan sirl<ulasiteterisasi jantung kanan, meskipunmungkin diperlulcan kateter beru jung paru. Posisi'peningkatan' oksigen dapatbalon Swan-Ganz untuk memasuki arteri diidentifikasi dari posisi kateter padapulmonalis pada dilatasi jantung kanan skrining radiografi dan bentuk gelombangbermakna dan hipertensi paru berat. tekanan. Jumlah darah sistemik yang me-Kateter berisi cairan dihubungkan dengan masuki sirkulasi paru dapat dihitung daritransduser tekanan melalui keran katup derajat'peningkatan' oksigen. Karena pirau dari kiri-ke-kanan akan menyebab- kan lebih banyak darah mengalir melalui sirkulasi paru dibandingkan dengan sir- kulasi sistemil<, ukuran pirau biasanya

Kateterisasi jantung dan angiografi koroner 45dinyatakan sebagai rasio aliran pulmonal Kelainan yang sefing dijumpai pada penelusuran tekanan jantung kananterhadap aliran sistemik, yang disebut se- Kelainan jantung kanan yang terseringbagai rasio Qp : Qs. Rumus perhitungan ditemukan pada kateterisasi jantungrasio Qp : Qs dari saturasi oksigen adalah kanan orang dewasa adalah hipertensisebagai berikut: pulmonal. Biasanya hipertensi pulmonal ini sekunder karena kelainan jantung kiri, Saturasi terutama penyakit katup jantung atau Saturasi - campuran disfungsi ventrikel kiri. Hipertensi pul- arteri monal luga sering dikaitkan denganRasio vena penyakit paru primer atau dengan em-QP:Qs= Svaetunraas-i Saturasi boli paru berat. Pada keadaan ini, bentuk gelombang tidak berubah namun peng- arteri ukuran tekanan aktual meningkat. Pada pulmonalis pulmonalis awdnya, tekanan sistolik PA dan ventrikel Saturasi campuran vena merefl ekikan kanan meningkat namun lika ventrikelsaturasi oksigen pada sistem vena prok- kanan mulai gagal dengan afterload yang meningkat, maka tekanan diastol ven-simal terhadap titik pirau dan biasanya tril<el kanan dan kemudian tekanandiperkirakan dari rerata dua sampel SVCdan satu sampel lVC. Sebagai contoh, atrium l<anan meningkat. Dilatasijika saturasi arteri sistemik sebesar 99%,saturasi campuran vena sebesar 69%, ventrikel kanan dapat menyebabkan re-saturasi vena pulmonalis sebesar 99%, gurgitasi trikuspid fungsional dengandan saturasi PA sebesar 89%, rasio gelombang 'v' besar pada penelusuranQp : Qs adalah 3: l. atrium kanan. Tekanan atrium kanan rendah (0-5 Obstruksi aliran pada titik mana punmmHg), dan memiliki gelombang'a' dan pada jantung kanan akan menyebabkan'{v' yang berasal dari sistol atrium dan perbedaan tekanan antara kedua sisi obstruksi. Misalnya, pada stenosis katuppengisian atrium selama sistol ventrikel. pulmonal, tekanan sistol ventrikel kanan akan lebih tinggi dibandingkan denganTekanan sistol ventrikel kanan biasanya tekanan sistol PA, merefleksil<an suatuantara l5 dan 25 mmHg dan harus sama obstruksi pada tingkat l<atup pulmonal.dengan tekanan sistol pada PA, yaitu saat Namun, obstruksi jantung kanan jarang didapatkan pada orang dewasa. Obstruksikatup pulmonal terbuka. Tekanan diastol paling sering adalah stenosis katup pul-di ventrikel kanan sama dengan tel<anan monal residual sebagai konsekuensi dariatrium kanan, karena katup trikuspid ter-buka dan ada keseimbangan tekanan stenosis katup pulmonal kongenital.atrium dan ventrikel selama diastol. Te- Stenosis katup pulmonal dan/atau tri-kanan diastol PA biasanya antara 5 dan kuspid akibat penyakit iantung reuma atau sindrom l<arsinoid sangat iarangl5 mmHg, dan bila tidak ada penyakit ditemukan.paru sama dengan tekanan pulmonarycapillary wedge. Karena tekanan pulmo- Kateterisasi iantung kirinary capillary wedge merupakan peng- Tempat masuk ke sirkulasi sistemil< untukukuran tidak langsung dari tekanan tujuan kateterisasi jantung l<iri dilakukanatrium kiri, tekanan ini memiliki gelom- dari arteri femoralis atau arteri brakialisbang 'a' dan 'v'yang serupa dengan te- kanan, atau lebih umum dari arteri ra-kanan atrium kanan, dengan tekanan re-rata antara 5 dan l0 mmHg.

46 Bab 3: Pencitraandialis kanan atau arteri brakialis kiri. tasikan derajat keparahan (Gambar 3.15).Kateterisasi jantung kiri merupakan satu Meskipun gradien tekanan sebesar 50 mmHg atau lebih merupakan indikasi ASprosedur yang aman bila dilakukan oleh bermakna, yang biasanya membutuhkanahli yang berpengalaman, dengan tingkat intervensi bedah, interpretasi gradienkematian kurang dari 0,2%. Komplikasi tekanan dalam konteks fungsi ventrikelkateterisasi jantung l<iri serius lainnyaseperti stroke, infark miokard, atau arit- kiri harus dilal<ukan dengan hati-hati,mia maligna juga jarang ditemukan. karena pasien dengan AS berat dan fungsi Kanulasi arteri femoralis biasanya ventrikel l<iri yang jelek mungkin tidakdilakukan dari sisi kanan walaupun lika dapat menghasilkan gradien tekanan yangpulsasi arteri femoralis kanan menghilang, tinggi. Kesalahan potensial ini dapatkanulasi dapat dilakukan dari a. femoralis diatasi dengan menilai fungsi ventrikel lciri dengan ekokardiografi, atau pada saatkiri. Teknik ini serupa dengan yang di-jelaskan di atas untul< kateterasi jantung kateterisasi jantung kiri menggunakankanan, dengan pelapis arterial, biasanyaberukuran 6 atau 7 French, dimasukkan angiografi ventrikel kiri. Selain itu, curahke dalam afteri femoralis. Seperti pada jantung dapat diukur dan digabungkankateteresasi jantung kanan, pelapis di- dengan gradien tekanan aorta untul<lepaskan pada akhir prosedur dan hemo- mendapatkan penilaian area fungsionalstasis didapatl<an dengan kompresi katup aorta, dengan area seluas 0,8 cm2langsung arteri femoralis di atas tempat atau kurang menandakan adanya AS ber-pungsi arteri, atau dengan penggunaan makna. Gradien telcanan dapat dlukuralat penutup arteri femoralis perl<utan. dalam LV sendiri sebagai akibat dariJika dilakukan kompresi, l<ompresi diper-tahankan selama minimal l0 menit karena hipertrofi, terutama pada pasien dengan kardiomiopati hipertrofik. AS supra-telcanan arteri femoralis yang relatif valvular jarang didapatkan, namun meng-tinggi, dan pasien diminta istirahat di hasilkan gradien tekanan dalam aortatempat tidur minimal 6 jam setelah pro- asenden tepat di atas katup aorta, dan koarktasio aorta juga dapat menghasilkansedur, bahkan biasanya selama semalam gradien tekanan yang biasanya berlokasibila digunal<an pelapis arterial yang ber- di distal arl<us aorta serta bagian atasukuran lebih besar. Kateterisasi lantungkiri melalui arteri bral<ialis membutuhkan aorta torakalis desenden.pengirisan arteri, dan langsung dijahitpada al<hir prosedur. Curah jantung Kateterisasi jantung l<iri biasanya me- Terdapat tiga metode utama dalamlibatkan gabungan angiografi (aortografi mengukur curah jantung pada kateterisasidan/atau angiografi ventrikel kiri) dan jantung:arteriografi koroner. Akses langsung pada I teknik dilusi-termodilusi dan dilusisirkulasi arteri memungkinkan pengukur- Pewarna;an tekanan dalam aorta dan, bila kateter 2 estimasi curah jantung Fick dandilewatkan secara retrograd melalui 3 curah iantung dengan angiografi.katup aorta, dapat mengukur tel<ananventril<el kiri. Dengan menggunakan me- Pada praktik klinis sehari-hari, curahtode ini, tiap perbedaan tekanan sistolil< jantung termodilusi atau Fick merupakanantara LA dan aorta menandal<an suatu telcnik yang paling sering digunakan.obstruksi aliran sebagai akibat AS, dengan Teknik dilusideralat perbedaan tekanan merepresen- Termodilusi mungkin merupal<an metode

Kateterisasi jantung dan angiografi koroner 47 AO I 'l ti : :iGambar 3.15 Penelusuran tekanan darl ventrikel dengan perubahan suhu seperti padakrri ke aorta pada stenosis aorta memperlihatkangradren tekanan melalur katup aolta. teknil< termodilusi.estimasi curah jantung yang paling sering Curah iantung Fickdigunal<an dan salah satu yang paling Dengan mengul<ur saturasi oksigen padadapat dipercaya. Volume tertentu (biasa- darah arteri (aorta) dan vena sistemiknya l0 cc) garam fisiologis dingin (atau (vena kava), lumlah ol<sigen yang dikon-dekstrosa) disuntikkan dengan cepat ke sumsi oleh metabolisme jaringan dapat dihitung. Jika tingkat konsumsi oksigendalam RA melalui lubang proksimal jaringan (reflel<si tingkat metabolik) di-kateter Swan-Ganz. Probe suhu pada ketahui, mal<a lumlah darah yang me- lewati jaringan (curah jantung) dapat di-ujung distal diletakkan di PA memonitor hitung. Aspek tersulit dari metode Fickperubahan suhu dan kurva perubahan ini adalah estimasi akurat konsumsisuhu yang didapatkan dari komputer oksigen. Secara tradisional, hal ini dilalcu-dapat digunal<an untuk menghitung curah l<an dengan mengukur gas el<spirasijantung. Prinsipnya, semakin cepat suhu selama beberapa waktu, namun hal ini jarang dilakukan dan l<ebanyakan labo-turun dan kembali ke nilai dasar di PA, ratorium/rumah sakit menggunakan nilai 'asumsi' konsumsi oksigen, dihitung darisemakin besar curah jantung. Efek serupa usia, jenis kelamin, dan luas permukaanbisa didapatkan dengan menyuntikkan tubuh. Tel<nik Fick memilil<i beberapa lcetidakakuratan namun dianggap lebihsejumlah bahan pewarna (indosianin berguna pada curah jantung yang sangathijau) ke dalam vena perifer dan meng- rendah, pada fibrilasi atrium, atau padaambil sampel dari arteri sistemik untukmendapatkan kurva dilusi-pewarna ber-dasarkan timbul dan hilangnya pewarnadalam wal<tu tertentu dibandingkan

48 Bab 3: Pencitraanregurgitasi trikuspid bermakna, di mana diastolil< (Gambar 3.16). Angiografi ven-tel<nik cermodilusi mungkin tidak dapat trikel kiri biasanya dilakukan padadiandall<an. proyeksi oblil< anterior kanan, meskipunCurah jantung dengan angiognfilsi sekuncup' dapat diperlcirakan dari untul< pemeriksaan abnormalitas dindingangiogram ventrikel l<iri, citra pada akhir regional yang lebih menyeluruh iuga dapatdiastolik dan akhir sistolik, dan perl<iraanvolume dari citra ini dengan mengasumsi- digunal<an proyeksi oblil< anterior l<iril<an bentuk geometril< LV. Curah jantung ortogonal. Fraksi ejeksi, suatu perkiraankernudian dihitung dari produk isi se- persentase volume akhir diastolik yangkuncup dan denyut nadi. Dapat timbul diejeksikan dengan tiap denyutan, me-kesalahan bermakna pada pasien denganabnormalitas segmental fungsi ventril<el rupakan satu pengul<uran fungsi ventrikelkiri seperti yang umum terladi pada kiri keseluruhan yang berguna, namunpenyalcit jantung koroner. Teknil< ini pada pasien derrgan penyal<it jantung koroner, abnormalitas regional lebihjarang digunal<an dibandingkan tel<nil< lainyang telah dijelaslcan, kecuali bila adapenyakit katup jantung bermakna denganregurgitasi aorta atau mitral di manaterjadi l<esalahan dengan tel<nik Fick.AngiografiPenyuntilcl<an kontras radio-opak lcedalam sirl<ulasi memungl<inkan penilaiandinamil< real tirne strul<tur kardiovaskulardan hubungan aliran darah pada berbagailcondisi patofisiologis. Dua pemeriksaanangiografi yang paling banyak dilakukanpada kardiologi dewasa adalah angiografiventril<el kiri dan aortografi, keduanyadilakul<an melalui kateterisasi jantung l<iriseperti yang telah dijelaskan. Digunakankateter muiti lubang, biasanya dengandesain prg-rail', untuk menyuntikkanl<ontras dengan cepat tanpa menggeserlcateter. Biasanya disuntil<kan antara 30dan 50 mL selama 2 detil< pada kebanyal<-an angiografi sirlculasi arteri sistemik.Angiograli venftikel kiri Gambar 3.16 (a) AkhLr sistollk dan (b) akhir diastollk pada angrograrl venlnkel kin normal.Penyuntil<l<an media kontras ke dalamLV memungkinkan penilaian fungsi ven-trilcel lciri secara menyeluruh dan regi-onal, dan fral<si eleksi ventrikel kiri dapatdihitung dari citra al<hir sistolik dan akhir

Kateterisasi lantung dan angiografi koroner 49sering terjadi. Fungsi segmen miokard aorta mungkin terlihat flap intima.individual sering diklasifikasikan sebagainormal, hipokinetik, akinetik, atau dis- Namun, resolusi tinggi yang didapatkankinetik (aneurismal). Penilaian regional ini pada teknik pencitraan modern sepertimemungkinkan perbandingan abnorma-litas gerakan 'dinding dengan luas dan TEE, pemindaian CT, dan MRI telahdistribusi penyakit jantung koroner, yangdinilai pada arteriografi koroner. mengalahkan aortografi dalam keadaan tersebut. Angiografi kontras yang volu- Selain pemeril<saan fungsi miokardpada penyakit lantung koroner, angiografi metrik tetap mempertahankan peranventrikel kiri dapat memberikan infor- aortografi dalam kuantifikasi AR. Sepercimasi mengenai abnormalitas otot primer,seperti kardiomiopati dilatasi di mana angiografi ventrikel kiri dan regurgitasiterjadi dilatasi LV dengan fungsi umum mitral, aorcografi memungkinkan penilai-yang jelek meskipun tidak ada penyakit an derajat keparahan regurgitasi melaluijantung koroner, atau kardiomiopati katup aorta. Walaupun banyak informasihipertrofik di mana obliterasi ruanS ven- tentang derajat keparahan regurgitasitrikel kiri dapat terjadi selama kontralcsi yang didapatkan secara klinis dan dari teknik pencitraan lain yang lebih tidaksistolik. invasif, namun aortografi tetap merupa- Angiografi ventrikel kiri juga berguna kan pemeriksaan konfirmatif dandalam penilaian dan kuantifikasi regur-gitasi mitral. Penyuntikan kontras ke diagnostik pada kasus yang meragukandalam LV dengan regurgitasi melalui atau sulit.katup mitral selama sistolik akan me- Angiografi parunyebabkan ruang atrium kiri opak denganberbagai derajat, tergantung pada derajat Pada kardiologi dewasa, angiografi parul<eparahan regurgitasi. Meskipun banyak hampir hanya digunakan untuk diagnosisinformasi mengenai deralat l<eparahan re- emboli paru masif akut, meskipun bahkan pada kasus ini teknik pencitraan iepertigurgitasi mitral bisa didapatkan secaral<linis dan dari teknik pencitraan non- pemindaian CT heliks secara perlahan mulai menggantikannya. Emboli paruinvasif, angiografi ventrikel kiri masih masif akut menandakan bahwa terdapattetap merupakan pemeriksaan konfi rmatif obstruksi parsial atau lengkap di satu atauyang penting. Meskipun terjadinya gam-baran kubah (doming) dari katup aorta lebih cabang arteri pulmonalis utama.stenotik dapat terlihat selama angiografiventrikel lciri, bila berdiri sendiri hal ini Pemeriksaan ini dilakukan dengan meng-tidak dapat digunakan untuk menentukan gunakan kateter multilubang'pig-tail' atauderajat keparahan dan tidak pernah di-gunakan sebagai penilaian kuantitatif yang NIH (National lnstitute of Health)akurat mengenai deralat keparahan AS. dengan penyuntikan kontras langsung keAortografi dalam arteri pulmonalis utama danAortografi umumnya digunakan untuk cabangnya. Emboli yang relatif kecil dapat penilaian patologi pangkal aorta atau AR. divisualisasikan pada cabang arteri pul-Keberadaan dan luas dilatasi pangkal monalis perifer dengan tel<nik ini namunaorta dapat divisualisasi dengan akurat, hanya diindikasikan pada keadaan di mana dan pada pasien dengan dugaan diseksi hipoksia atau penurunan hemodinamik membutuhkan intervensi dini. Meskipun emboli paru sering berkaitan dengan trombus di vena pelvik, jarang ditemukan kesulitan dalam mengarahkan kateter dengan aman melalui pendekatan perku- tan vena femoralis atau menggeser trom- bus lebih jauh dalam proses tersebut.

50 Bab 3: PencitraanSetelah mendorong kateter di vena kava diposisikan dalam ostium arteri koroner,inferior, melalui RA, melewati katup tri- 5- l0 mL media kontras disuntikkankuspid, melalui ventrikel kanan lce dalamPA utama melewati katup pulmonal, dengan tangan melalui kateter untuk mengopasifikasi arteri koroner dengandapat diukur secara langsung tekanan PA citra yang diperoleh sebagai putarandan disuntikkan 40-50 mL kontras. radiograf yang dapat direkam dan diputar Angiografi ventrikel kanan dan paru kembali untuk analisis lebih lanjut. Be-kadang digunakan dalam penilaian pe- berapa pandangan dari tiap arteri koro-nyakit jantung kongenital dewasa ter- ner diperoleh dengan manuver kamerautama bila rekonstruksi bedah alur keluarventrikel kanan sebelumnya telah dilaku- radiografi di sekitar pasien untuk men-kan. Selain itu, angiografi ventrikel kanan dapatkan citra dari sudut yang berbeda.luga diindikasikan pada pasien denganaritmia ventrikel di mana diduga displasia Hal ini memungkinkan penilaian perjalan-ventrilcel kanan merupakan substrataritmia, namun sekali lagi tel<nil< pencitra- an semua arteri koroner epikard mayor.an lain seperti MRI dan pemindaian CT Derajat keparahan stenosis pembuluhsel<arang memberikan informasi serupa. darah koroner dapat dinilai secara visual ii':.iliirtiifi oleh operator yang telah berpengalamanArteriografi l<oroner, meskipun invasif, atau dapat digunakan angiografi kuantitatifmerupakan prosedur berisilco rendah untuk mendapatkan penilaian komputerdengan risiko kematian dan stroke se-kitar 0,2% pada pasien elektif, meskipun mengenai derajat keparahan lesi, di-risiko ini meningkat pada pasien dengan bandingkan dengan segmen arteri nor-iskemia miokard atau fungsi ventril<el kiri mal. Derajat keparahan lesi koroner di-jelek pada saat prosedur, atau pasiendengan penyakit katup berat. Prosedur desl<ripsikan sebagai persentase steno-ini biasanya dilakukan bersama l<atete- sis, dengan >50% biasanya dikatakanrisasi jantung kiri seperti yang telah di- sebagai stenosis bermakna. Gambar 3.1 7jelaskan. Akses langsung ke sirkulasiarteri didapatkan di bawah pengaruh memperlihatkan angiogram koroier dari arteri koroner kiri dan kanan normal.anestesia lokal melalui pendekatan femo- Segmen pertama arteri koroner kiri,ralis fludkins) atau brakialis (Sones), yangpertama lebih sering digunakan. Dengan cabang utama kiri, adalah cabang komunisadanya sistem pencitraan radiografi digi- yang muncul dari sinus aorta pada kuspistal beresolusi tinggi, ukuran kateter fe- koroner kiri katup aorta dan segera ber-moral telah sangat berkurang sehingga cabang menjadi dua cabang utamanya, arceri LAD dan arteri koroner sirkum-sekarang banyak dilakukan arteriografidengan kateter 6 atau bahkan 5 French. fleks kiri (LCx, left circumflex). LADKateter itu sendiri dibuat dari poliuretanatau polietilen dan hanya digunakan se- menyilang bagian depan jantung padakali, langsung dibuang, serta telah di- sulkus interventrikel dan memasok se-bentuk sebelumnya untuk memungkin- bagian besar permukaan anterior iantungkan intubasi yang lebih mudah di ostium dan sekitar dua pertiga septum inter-arteri koroner kiri dan kanan. Sesudah ventrikel (interventricular septumllYS). LCx berjalan di aspek lateral kiri jantung pada sulkus atrioventrikel dan memasok dinding lateral jantung dan biasanya me- rupakan yang terkecil dari tiga pembuluh darah koroner utama. RCA memiliki asal yang berbeda dari sinus pada kuspis koroner kanan katup aorta. Pembuluh darah ini berjalan pada sulkus atrio- ventrikel di sisi kanan dan memasok per-

Arteriografi koroner 5tGambar 3.17 (a) Angrogram koroner krri normal (b)dan (b) arterr koroner kanan. Gambar 3.18 (a) Arteri koroner kanan normal dan (b) satu arteri dengan penyempitan berat dl segmen proksrmal pembuluh darah.mukaan inferior jantung serta ventrikel arteri koroner sirkumfleks merupakanl<anan. Pada sekitar 90% pasien, RCA arteri dominan dan RCA relatif kecildikatakan'dominan' karena memasok serta tidak dominan.arteri menuiu nodus AV dan membericabang arteri desenden posterior (poste- Contoh dari lesi berat RCA diper- lihatkan pada Gambar 3. 18. Penyakitrior descending afterylPDA) yang ber- jantung koroner sering diklasifikasikan se-jalan di sulkus interventril<el posterior bagai penyakit l-pembuluh, 2-pembuluh,dan memasok sepertiga-posterior lVS. atau 3-pembuluh, tergantung pada distri- busi lesi bermakna pada tiga pembuluhPada sisa l0%, PDA muncul dari arteri darah koroner utama. Klasifikasi ini ber- guna karena pasien dengan penyakitLCx (anatomi dominan kiri). RCA multipembuluh memiliki prognosis yangmemasok seluruh bagian inferior miokardventrikel kiri namun pada beberapa kasus

52 Bab 3: Pencitraanlebih buruk dan rekomendasi terapi spasial di antara struktur-struktur jantung yang lebih baik, dan format cine-loopseringkali juga didasarkan pada luas dan pada citra yang dikonstruksi sepanjangparahnya penyakit jantung koroner serta siklus jantung dapat memberikanfungsi ventrikel kiri sebagaimana dasar penilaian dinamik dari fungsi dan aliransimtomatil<. jantung. Tidak semua laboratorium/Biopsi endomiokard rumah sakit memiliki keduanya (pen- citraan CT dan MRI) namun banyakBiopsi miokard ventrikel kadang dilaku-kan pada saat kateterisasi jantung, baik informasi klinis yang didapatkan denganuntuk membantu diagnosis kardiomio-pati, terutama miopati infiltratif seperti kedua teknik ini sebanding dan cukupamiloid lantung, atau pada pasien yang digunakan salah satu dari kedua.teknikmenjalani transplantasi jantung di manadibutuhkan biopsi jantung reguler untuk ini pada pasien individual. Namun masing-memonitor penolakan jaringan. Biopsi di-lakukan melalui pelapis luar panjang yang masing mempunyai kelebihan dan ke-dimasukkan ke dalam ventrikel kanan l<urangannya sendiri yang patutatau kiri, dengan biotom dimasukkan me- didiskusikan.lalui pelapis untuk mendapatkan contohendokard. Biasanya diambil beberapa Pencitraan rcsonansi magnetikbiopsi, dan meskipun risiko tindakan inikecil, risikonya antara lain aritmia ven- (magnetic resonance imaging/MRl)trikel, nyeri dada, efusi perikard, danperforasi jantung dengan tamponade. MRI menggunakan magnet yang sangat kuat (biasanya 0,5- 1,5 Tesla) yang harusPencitraan potongan melintang jantung diletakkan di lingkungan terlindung untukmenggunakan pemindaian CT atau MRI alasan keamanan, jauh dari benda-bendasemakin berperan dalam pencitraan jan- ferro-magnetil< dan medan magnet initung terutama dengan adanya pemindai-an CT helil<al ultra-cepat. Dengan meng- dapat merusak kartu kredit. Medangunakan ECG-gating untuk mencitra magnetik yang kuat akan menangkapgerakan jantung selama siklus jantung bisa proton-proton di tubuh manusia, dan di-didapatkan citra potongan melintang gunakan sinyal-sinyal frekuensi radio yang diberikan pada penampang-penampangjantung beresolusi tinggi. Pemindaian CT yang diperlukan akan merekonstruksi pe-dan MRI tidak dipengaruhi oleh habitus nampang tubuh dari sinyal yang diterima. Sekuensi (sederetan) gelombang fre-tubuti, tidak seperti TTE, meskipun kuensi radio (RF) yang berbeda dapat digunakan untul< menyorot atau me-mungkin tidak bisa menempatkan pasien najamkan tipe jaringan atau aliran darahyang sangat gemuk ke dalam mesin pe- teftentu. Citra dari ECG-gated konven-meriksaan. Dihasilkan citra statik, biasa- sional, atau pencitraan eko-spin, meng-nya pada pandangan aksial, sagital, atau hasilkan citra potongan melintang statikkoronal, meskipun citra off-axis iuga dengan jaringan jantung ditampilkan padadapat dihasilkan, biasanya untul< mena- berbagai intensitas. Darah, yang tidakjamkan pencitraan pembuluh besar. Re- menghasilkan sinyal ditampilkan sebagaikonstruksi tiga-dimensi dapat dilalcukanuntuk mendapatkan penilaian hubungan warna hitam (Gambar 3. l9). Pada for- mat cine-loop, atau pencitraan eko gra- dien, yang menampilkan gerakan jantung dan aliran darah dinamik sepanjang siklus jantung, darah memiliki sinyal yang tinggi dan ditampilkan sebagai warna putih dan jaringan jantung terlihat pada intensitas

Pemindaian CT dan MRI 53 nyebabkan timbulnya arterfak bermakna, biasanya terlihat sebagai lubang hitam pada citra, saat menggunakan teknik pen- citraan cine-loop dipertajam-aliran. Ke- cepatan aliran dalam lantung dan pem- buluh darah besar dapat diukur dengan akurat oleh beberapa pemindai (MRl), meskipun informasi ini seringkali mudah diperoleh dengan teknik ekokardiografi dan ultrasonografi Doppler.Gambar 3.19 MRI jantung satu pasien Pemindaian CTdengan kardiomiopati hipertrofik memperllhat Pemindaian CT menggunakan radiasikan ventnkel kiri (LV) pada potongan mehntang pengion untuk mengkonstruksi pencitra-dengan penebalan bermakna septum rnterven- an penampang melintang jantung. Pe-trlkel (WS). Perhatlkan bahwa darah dalam mindaian CT helikal ultra-cepat sekarangventrikel ditampilkan sebagai warna hitam, memberikan pencitraan resolusi tinggitanpa sinyal. jauh lebih cepat, pemindaian total dilaku- kan dengan satu tahanan napas untukyang lebih rendah (Gambar 3.20). Kua-litas citra dapat dipengaruhi secara ter- meminimalkan artefak pernapasan. Ada-balik dengan adanya aritmia jantung ka-rena kebutuhan ECG-gating. Adanya klip nya kalsifikasi dideteksi lebih baik denganvaskular di otak dan alat pacu jantung CT dibandingkan dengan MRI dan,merupakan kontraindikasi absolut peme- contohnya, mungkin lebih berguna padariksaan MRl. Katup jantung prostetik, klip pasien dengan penyakit perikard dj manal<ardiovaskular, dan kawat sternal bukankontraindikasi MRI namun dapat me- dapat terjadi kalsifikasi tanpa banyak penebalan perikard atau efusi. Pemindaian CT luga dilakukan pada pasien di mana MRI dikontraindikasikan (lihat Boks 3.5).Gambar 3.20 MRI cine-Joop drpertajam-aliranmemperhhatkan potonganmehntang ventrikel kiri padaberbagai periode waktusepanlang siklus jantungdari drastol dl gambar kiriatas hingga slstol dandrastol d, gambar kananbawah. Perhatikan bahwadengan MRI dipertajamaliran (f1ow enchanced MRI),darah memberikan sinyaldengan intensrtas tlnggi.

54 Bab 3: Pencitraanffi*ks 3-5 lndikasi Klinis Umum untukCT dan MRI Jantungo Penyakit aorta (aortopatr, diseksr)e Penyakrt perikardri Hipertensi paru/emboh parui r Penyaklt iantung kongenital padai,,--o--rano d-re, wa,-sarj I Ka-rdiomiopatl terutama hipertrofrk dan i inf\"trarjft-*j o Tumor dan massa parakardiak i _-.\" __-__\"_____,*\"_\":_\"__.___*-.--_.__.__-iPenyakit aorta Gambar 3.21 Pindaian CT hellkal dari satuPemindaian CT dan MRI dapat mem-berikan citra seluruh aorta torakalis dan pasren dengan penyakit penkard. Perikard yang mengalami kalsifikasi terllhat jelas sebagal prtaabdominalis yang dapat membantu pada putih yang mengelilingi tantung.pasien dengan diseksi aorta luas. Padapasien yang tidak stabil hemodinamiknya, oleh jantung atau paru. Banyal< penyebabTEE merupakan pemeriksaan yang lebih jantung seperti gagal ventrikel kiri kronistepat karena dapat dilakukan di unit pe- atau penyakit katup mitral dapat terlihatrawatan intensif atau ruang anestesia. dengan ekokardiografi, namun pemin-Namun pada pasien stabil atau pasien daian CT terutama berguna dalam meng-yang tidak memerlukan operasi segera, evaluasi penyebab paru atau pada pasien dengan dugaan hipertensi paru primerCT atau MRI mungkin merupakan pe- di mana CT tidak hanya membantu me- nyingkirkan berbagai patologi naniun jugameriksaan yang lebih baik karena sering dapat mendemonstrasikan efek hipertensidapat memberikan informasi tambahan,terutama bila diseksi meluas lebih dari paru pada pembuluh darah paru danaorta torakalis. jantung kanan.Penyakit pefikard Pemindaian CT helil<al ultra-cepatEfusi perikard mudah diidentifikasi terbukti berguna dalam diagnosis embolidengan ekokardiografi namun evaluasi paru akut dan kronis. Resolusi pembuluhpenebalan pleura dan/atau kalsifikasi darah yang tinggi mulai dari pembuluhsangat sulit sehingga dapat digunakan darah paru utama hingga perifer me-pemindaian CT maupun MRl. Pemindaian mungkinkan diagnosis emboli paru,CT memiliki keunggulan lebih mudah bahkan yang kecil, dengan akurat danmengidentifilcasi adanya kalsifikasi dengan cepat akan melampaui pengguna-(Gambar 3.2 l). Keterlibatan tumor an pemindaian radionuklida V/Q.perikard, biasanya dari karsinoma paru *ukfiratau payudara, luga dapat diperlihatkan Terdapat sejumlah teknik nuklir yangdi mana pemeriksaan ekokardiografi telah mapan maupun yang sedang ber- kembang yang berperan penting dalamdapat dengan mudah melewatkannya. diagnosis jantung. Teknik nuklir ini ter- bagi ke dalam empat kategori:Hipertensi paru/emboli paru I pencitraan kumpulan darah (bloodBanyak penyebab hipertensi paru, danCT/MRI dapat membantu penegakan pool);diagnosis hipertensi paru yang disebabkan

Kardiologi nul<lir 552 pencitraan infark;3 pencitraan perfusi miokard; dan4 tomografi emisi positron.Pencitraan kumpulan danh Gambar 3.22 Citra akhir dlastolik dan akhir sistohk dari ventrlkulogram radionuklidaDasar dari pencitraan l<umpulan darah menggunakan pencitraan teknetlum-99m. Pasienadalah untuk 'melabel' sel darah merah memiliki aneurisma ventrikel klrl, dan cttradengan isotop radionuklida sehingga pen- diastolik serta sistolik diperlihatkan sebelum (atas) dan sesudah (bawah) reseksi bedah.citraan dapat dilakukan ketika sel darahmerah yang sudah terlabel pertama kali Pencitraan infark miokardmelewati ruang jantung, sehingga disebut Tel<netium pirofosfat merupakan pe- nelusur radionuklida yang digunakanpencitraan 'first pass', atau ketika sel untuk pencitraan pindaian tulang. Ke-darah merah yang terlabel seimbang matian sel miokard memungkinkan agendengan komponen lain dalam sirkulasi.Karena nilai dari teknik ini adalah peme- ini masuk ke kalsium intraselular diriksaan fungsi ventrikel global dan re-gional, sering dikenal sebagai ventri- daerah nekrosis miokard dan potensialkulografi radionuklida (RVG). Teknetium-99m merupakan penelusur radioaktif digunakan untuk mendiagnosis, me-yang digunakan untuk pelabelan sel darah lokalisir, dan menilai luas infark miokard.merah. Pencitraan kamera gamma di atas Namun pemeriksaan ini hampir tidakjantung memungkinkan akuisisi citra se- pernah digunakan dalam praktik klinispanjang siklus jantung sehingga citra karena beberapa alasan:akhir-sistolik dan akhir-diastolik (Gambar3.22) dapat digunakan untuk mengukur o Dibutuhkan area kerusakan miokardfraksi ejeksi dari perbedaan antara lumlah yang cukup luas untuk menghasilkan'hitung' nuklir yang didapatkan sebagaiberikut: pindaian positif, dibutuhkan aliran darah ke daerah nekrotik sehingga agen dapatFraksi ejeksi % dihantarkan, dan waktu pemindaianHitung akhir Hitung akhir optimal adalah 24 jam setelah onsetdiastolik infark, waktu di mana manfaat potensial xsistolikHitung akhir diastolik 100 trombolitil< dan teknik reperfusi lain telah Meskipun teknik ini memiliki ke- menghilang.unggulan dibandingkan dengan ekokardio- o Kemudian, penanda biokimiawi padagrafi dalam hal tidak terpengaruh olehfaktor-fakor sepefti penetrasi ultrasono- kerusakan miokard yang lebih barugrafi dan habitus tubuh, tetapi karenateknik ekokardiografi dan MRI semakin seperti Troponin T dan Troponin I lebihcanggih, kebutuhan pencitraan kumpulan mudah dan lebih cepat memberikandarah nuklir telah berkurang. Sekarang informasi kerusakan miokard. Maka,pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan meskipun pencitraan infark miokard bisapenilaian fungsi ventrikel lini kedua bilateknik pencitraan lain sulit dilakukan,tidak tersedia, atau dikontraindikasikan.

56 Bab 3: Pencitraandilakukan dengan teknik pencitraan untuk konfirmasi atau menggugurkan diagnosis penyakit jantung koroner. Pen-nuklir, teknik ini hanya menarik perhatian citraan perfusi miokard luga dapat di-dari segi seiarah. lakukan pada pasien dengan penyakit jantung koroner yang telah diketahuiPencitraan pertusi miokard untuk mendeteksi daerah miokard yang menyebabkan gejala iskemia, dan/atauTidak seperti pencitraan infark, perfusi memberikan perkiraan luas miokardmiokard merupakan teknik pencitraanklinis yang telah rnapan dan digunakan dalam bahaya akibat penyakit pada pem-dengan luas. Terdapat seiumlah isotop buluh darah koroner tunggal sebagai satuberbeda yang dapat digunakan, paling cara dalam membantu pengambil4n ke- putusan mengenai intervensi koronerumum adalah thalium-20 I atau tek- dengan angioplasti atau pembedahannetium-99m 2-metoksi-isobutil isonitril pintas arteri koroner.(MlBl). Digunakan berbagai teknik pen-citraan, termasuk pencitraan bidang Tomografi emisi positrontunggal multipel hingga pencitraan tomo- Pemindaian tomografi emisi positrongrafi menggunakan tomografi komputer (positron emission tomographylPET)emisi foton tunggal (single photon emis-sion compufed tomography/SPECT), tidak tersedia luas karena membutuhkannamun teknik dasarnya sama. lsotop ber- adanya akselerator linear untuk meng-akumulasi pada miokard viabel dengan hasilkan isotop yang tepat, seringkali be-perfusi normal. Daerah otot iskemik atau rupa analog terkait-glukosa atau terkait-infark tidak memperlihatkan akumulasi oksigen, yang memiliki masa kerja pendekisotop dengan derajat yang sama dan di-tandai pada pindaian sebagai area dengan sehingga harus dihasilkan dekat pemindai.ambilan isotop yang menurun. Untukmenginduksi iskemia, dilakukan pemin- Pemindaian PET merupakan metoiJe yangdaian di bawah kondisi stres mengguna- menempelkan radioaktif metabolit intra-lcan infus dobutamin, arbutamin, adenosis, selular dalam miokard sehingga pencitra-atau dipiridamol. Kemudian pemindaian an yang didapat tergantung hanya padadiulang dalam kondisi istirahat untukmendeteksi daerah'iskemia reversibel' adanya otot yang hidup atau viabel. Ke-(lihat Bab 8). Defek 'nonreversibel'yang mampuan memberikan informasi via-terjadi pada keadaan istirahat dan stresbiasanya merefleksikan adanya infark mio- bilitas miokard, terlepas dari perfusi mio-kard meskipun mungkin saja area infarkjuga dikelilingi atau dekat dengan area kard, atau fungsi otot memiliki potensimiokard lain yang reversibel. klinis cukup bail<. Pasien dengan arteri Pemindaian perfusi miokard dapat di- koroner yang tersumbat dan penurunan atau hilangnya fungsi otot mungkin masihgunakan dengan berbagai cara. Pencitraan memiliki miokard viabel yang akan pulihini dapat memberikan tambahan berguna begitu perfusi miokard dikembalikan dengan trombolisis, angioplasti, ataupada tes latihan konvensional, memper- bedah pintas koroner. Pemindaian PETbail<i sensitivitas dan spesifisitas detel<si merupakan 'standar emas' saat ini untuk menentukan adanya miokard viabel padapenyakit jantung koroner bermakna. segmen jantung yang tidak berfungsiNamun sekitar 20% pasien akan negatifpalsu atau positif palsu dan mungkin namun biaya pemeriksaannya menyebab-masih diperlukan angiografi koroner kan pemindaian PET tidak digunakan dalam praktik klinis rutin saat ini.