Bab 3. Memulai Pemeriksaan Fisik - Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital

r:ii:;it+:t: il::i..ii:r,..ii.lt:li:::j.,fli:,::ip:i:l ;:..:tll' : ,\":t \"Setelah memahami permasalahan pasien dan melakukan anamnesis riwayat 61medis yang cermat, kini Anda siap memulai pemeriksaan fisik. Pada awalnyarnungkin Anda tidak yakin bagaimana pasien akan berhubungan denganAnda. Melalui praktik, keterampilan Anda dalam pemeriksaan fisik akanberkembang, dan Anda akan mendapatkan kepercayaan diri. Dengan praktikserta pengulangan, pemeriksaan fisik pasien akan berjalan dengan lebihlancar, dan dengan segera perhatian Anda akan beralih dari teknik serta caramenggunakan instrumen kepada apa yang Anda dengar, lihat dari rasakan.Menyentuh tubuh pasien akan terasa lebih wajar, dan Anda akan belajar.meminimalkan rasa tidak nyaman pada pasien. Anda akan menjadi semakinresponsif terhadap reaksi pasien dan dapat menenteramkan kekhawatiran-nya ketika diperlukan. Setelah semakin mahir, pemeriksaan yang memerlu-kan waktu 1-2 jam akan dapat Anda selesaikan dalam waktu yang lebihsingkat.Bab ini membahas keterampilan dan teknik untuk pemeriksaan pendahuluanketika Anda memulai pemeriksaan fisik. Dalam bagian tentang Anatomi danFisiologi, Anda akan memperoleh informasi mengenai cara pengukurantinggi badary berat badan, dan Indeks Massa Tubuh (IMT), serta pedomanbagi penilaian nutrisi. Pada bab ini juga terdapat informasi klinis mengenairiwayat medis yang relevan, penyuluhan serta konseling kesehatary dantinjauan bagaimana mencatat keadaan umum pasien. Bagian mengenai TeknikPemeriksaan menguraikan langkah-langkah awal dalam pemeriksaan fisil9yaitu persiapan pemeriksaan, pemeriksaan keadaan umum, dan tanda-tandavital.ANATOMI DAN FISIOLOGIKetika memulai pemeriksaan fisik, Anda akan menilai keadaan umum pasiendan mengukur tinggi serta berat badannya. Data-data ini akan memberikaninformasi tentang status gizi pasien dan jumlah lemak tubuh. Lemak tubuhterutama terdiri atas jaringan adiposa dalam bentuk trigliserida dan disimpandalam depot lemak subkutan, intra-abdomen serta intramuskuler. Simpananini tidak bisa diakses dan sulit diukur; dengan demikian, kita harus mem-bandingkan hasil pengukuran tinggi dan berat badan dengan batas-batasnormal yang sudah dibakukan. Dahulu, tabel perbandingan berat terhadaptinggi badan dibuat berdasarkan data-data asuransi jiwa yang sering belumdisesuaikan dengan efek kebiasaan merokok dan berat badan tertentu yangmenimbulkan kondisi medis seperti diabetes; data-data ini juga cenderungBAB 3 I MEMULAI PEMERIKSAAN FISIK: KEADAAN UMUM DAN TANDA-TANDA VITAL

ANATOMI DAN FISIOLOGImenyatakan berat idaman secara berlebihan. Bagi mereka yang ingin terusmenggunakan tabel tersebut, lihatlah Tabel 3-1, hlm. 85.Namury akhir-akhir ini banyak organisasi kesehatan pemerintah dan ilmiahyang telah mempromosikan penggunaan Indeks Massa Tubuh. PengukuranIMT ini mengikutsertakan pengukuran lemak tubuh yang sekalipun merupa-kan perkiraan tetapi lebih akurat daripada pengukuran berat badan saja.Standar IMT berasal dari dua survei: the National Health Examinotion Suraeyyang terdiri atas tiga siklus survei antara tahun 1960 dan7970, dan the NqtionalHealth and Nutrition Examination Suraey dengan tiga siklus yang diadakan daritahun 197 0- an hingga 1990 - an.Lebih dari separuh penduduk dewasa AS memiliki berat badan berlebih (IMT>25), dan hampir seperempatnya bertubuh gemuk (obese) (IMT >30). Dengandemikiary pengukuran IMT dan penyuluhan tentang IMT sangat penting untukpromosi kesehatan. Memiliki berat badan berlebih atau tubuh gemuk me-rupakan faktor risiko yang sudah terbukti untuk penyakit diabetes, penyakitjantung stroke, hipertensi, osteioartritis, dan beberapa bentuk penyakit kanker.Hal yang harus diingat adalah kriteria IMT ini bukan cutpoint yang kakq me-lainkan pedoman untuk peningkatan risiko bagi kesehatan dan kesejahteraan.Jika diperhatikary orang yang berusia di atas 65 tahun memiliki risiko kuranggtziyang tidak sebanding dengan dewasa muda.Tinggi dan berat badan anak dan remaja mencerminkan banyaknya perubahanperilaku, kognitif, dan fisiologik dalam proses tumbuh-kembang. Patokanperkembangary petanda pertumbuhan cepat (grornth spurts) dan penilaian ke-matangan seksual dapat ditemukan dalam Bab 77, Pemeriksaan Anak: BayiHingga Remaja. Seiring dengan pertambahan usia, beberapa perubahan iniakan terbalik-tinggi badan dapat berkurang, postur tubuh mungkin lebihcondong ke depan karena kifosis pada vertebra torakalis, dan ekstensi sendilutut serta sendi paha bisa menurun. Otot perut mungkin menjadi kendursehingga terjadi perubahan kontur abdomeo dan lemak dapat tertimbunpada panggul serta perut bagian bawah. Anda harus mewaspadai perubahanini dan perubahan yang diuraikan dalam bagian mengenai \"Perubahan KarenaPertambahan lJsia\" dalam bab yang berikut.Menghitung lMT. Ada beberapa cara untuk menghitung IMT. Pilih metodeyang paling sesuai dengan praktik klinik Anda. The Nqtionsl lnstitute of Diabetesand Digestiae and Kidney Disesses mengingatkan bahwa orang yang sangatberotot dapat memiliki angka IMT yang tinggi, tetapi tetap sehat. Demikianpula, IMT bagi manula atau seseorang dengan massa otot yang rendah dankurang gizi dapat terlihat sebagai \"IMT normal\" yang tidak tepat. fika peng-ukuran IMT dianggap sulit dilakukary Anda dapat menggunakan nomogrampada hlm. 63 yang akan memberikan nilai-nilai IMT untuk berat badan dalampound atarkilogram dan tinggi badan dalamfeet atau sentimeter.Pilihan lain adalah dengan mengukur lingkar perut pasien Saat pasien beradadalam posisi berdiri, ukurlah perutnya di daerah pinggang di atas tulangpanggul. Pasien dianggap memiliki lemak tubuh yang berlebihan jika lingkarperutnya berukuran:r >35 inci untuk wanitar >40 inci untuk pria(Catatan Penj.: Bagi orang Indonesia, ukuran tersebut adalah >80 cm bagiwanita dan >90 cm bagi pria).62 pEMERTKSAAN FrsrK DAN RrwAyAT KEsEHATAN

ANATOMI DAN FISIOLOGI CONTOH ABNORMALITAS$atuan Ukuran Cara PenghitunganSerat dalam pounds, tinggi dalam inches {l) Peta lndeks Massa TubuhBerat dalarn kilogran', tinggi dalam rneter (lihat tabel di bawah)perse$ (2i Ncmogram lndeks Massa Tubuh , {lihat tabel pada htm. 64)Salah satu dari keduanya ' (3i Ife\"r'uintglrgurl'iJn\"cznoeso]*jl Tinggi (inches) (41 Berat (kg) Tinggi{m)? -' (5) \"Kalkularor lMT\" pada website www.nhlbisupport.com/bmixBeberapa organisasi menggunakan 704,5, tetapi variasi pada IMT tersebut bisa diabaikanRumus konversi:2,2 lbs= I kg; 1,0 inch =2,54 cm;100 cm = I meterSumber: National lnstitute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: www.niddk.nih.gov/healthnutrit/pubs/statobes.htm. Diakses tanggal I Februari 2001.Menginterpretosikon don Mengaplikasikan lMT. Jika IMT berada di ntas Lihat juga Tabel 3- l, Tabel Tinggi dan Berat Badan bagi25, atau berat badannya lebih besar daripada batas atas nilai berat yang yang Berusia 25 Tahun ataudianjurkan menurut tinggi badan, perlu dilakukan pengkajian gizi. Minta Lebih, hlm. 85.BAGAN INDEKS MASSA TUBUH19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35Tinggi badan Berat badan(lnches) (pounds)58 91 96 100 105 110 115 119 148 153 158 162 167s9 94 99 104 109 114 119 124 153 158 163 168 17360 97 102 107 112 118 123 128 158 163 166 174 17961 100 105 111 112 122 127 132 164 169 174 180 18562 104 109 115 120 126 131 136 175 180 185 19163 107 113 118 124 130 135 141 174 180 185 1S1 1S764 110 116 122 128 134 140 145 180 185 152 197 2il465 114 120 126 132 138 144 150 186 192 1S8 204 21G66 118 124 130 136 142 148 155 192 1gB 2M 210 21867 121 127 134 140 146 153 159 1SB 204 211 217 22368 125 131 138 144 151 1s8 164 203 210 216 223 23fr69 128 135 142 145 155 '162 169 216 223 2$0: ?$S70 132 139 146 153 160 167 174 21$':223 230 23671 136 143 150 157 165 172179 ..:e!9:?$6,243,?5Q72 140 147 154 162 169 177 184 ?35 :42 25s: rrS73 144 151 159 166 174 182189 242 25* 257 26574 148 '155 163 171 179 186 194 1 24S ?5S 264 2V275 152 160168 176 184 192200 zse: zs4 z7z 2:7s76 156 164 172 180 189 197 205 263 271 279 287Sumber: Clinical Guidelines on the ldentification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesityin Adults, National lnstitute of Health and National Heart, Lung, and Blood lnstitute. June | 998.BAB 3 T MEMULAI PEMERIKSAAN FISIK. KEADAMN UMUM DAN TANDA-TANDA VITAL 63 a

RIWAYAT MEDIS \ CONTOH ABNORMALITASkepada pasien untuk membuat catatan makannya selama 24 jarn (24-hour Lihat Tabel 3-2, Makan Sehat:dietary recall) danbandingkan asupanberbagai kelompok makanan dan jumlah Kelompok Makanan dansaji (seraing) per hari dengan diet yang direkomendasikan saat ini. Atau pilih Takaran Saji Per Hari, hlm. 86.sebuah alat skrining dan berikan bimbingan atau rujukan yang tepat. Anda Untuk alat skrining, lihat Tabelmungkin ingin menelaah tipe-tipe bahan makanan pada berbagai kelompok 3-3, Pemeriksaan Skrining yangpangan dengan menggunakan diagram pada Tabel 3-5, \"Piramida Makanan: Cepat untuk Menilai AsupanPedomanMemilihMakananSehari-Hari\" (hlm.88-879).Ingatlahbahwahidrat Makanan, hlm. 86, dan Tabel 3-arang dan protein akan memberikan 4 kalori per gramnya sementara lemak 4, Daftar Pengecekan untukmenghasilkan 9 kalori per gramnya. Skrining Gizi, hlm. 87.jika IMT pasien kurang dari 17, atau jika berat badannya kurang dari batasbawah kisaran nilai berat terhadap tinggi badan, Anda harus mewaspadaikemungkinan anoreksia nervosa, bulimia, atau keadaan medis lainnya. Ke-adaan ini dirangkum dalam Tabel3-6, Gangguan Makan dan IMT yang TerlaluRendah, hlm. 90 (Lihat pula hlrn. 67-66 untuk penyuluhan dan bimbingankesehatan bagi pasien-pasien y arlg oa eftr eight dm underw ei ght). Nomogram indeks massa tubuh: orang dewasa -nE-G-BERAT BADAN TINGGI BADAN iIiDEKS TIJBI]H ies/(Te)'] 70 60 50 190 rA5!!451 150 f80 WANITA OBFSE 155 OSES' OVERWEJGHI 160 160 165 '150 140 AKSEPTABEL 130 OVERWETGH] 120 AKSEPTABFL '110 '100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 Sumber: Katz DL: Nutrition in Clinical Practice. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001 :340.RIWAYAT MEDISPerubohan Berat Badon. Perubahan berat badan terjadi karena perubahan Perubahan yang cepat pada berat badan (dalam waktupada jaringan tubuh atau cairan tubuh. Kenaikun berst badan terjadi jika asupan beberapa hari) menunjukkankalori melebihi pengeluaramya dalam suatu periode waktu, dan keadaan ini perubahan cairan tubuh dansecara khas terlihat sebagai peningkatan lemak tubuh. Kenaikan berat juga bukan perubahan jaringan.dapat mencerminkan penimbunan cairan tubuh yang abnormal. Ketika retensi64 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN a

RIWAYAT MEDIS CONTOH ABNORMALITAScairan relatif ringan, mungkin keadaan ini tidak terlihaf namun, kenaikanjumlah cairan sampai beberapa poundbiasanya akan tampak sebagai edema.Pertanyaan pembuka yang baik meliputi: \"Berapa sering Anda mengukur beratbadan?\" Bagaimana perbandingannya dengan berat badan setahun yang lalu?\"Untuk perubahan, tanyakan \"Mengapa Anda mengira bahwa berat badanAnda sudah berubah?\" \"Mengapa Anda ingin mengukur berat badan Anda?\"|ika kenaikan atau penurunan berat badan rnenjadi permasalahan, tanyakantentang besamya perubahan tersebuf waktunya keadaan saat hal itu terjadi,dan setiap keluhan atau gejala yang menyertainya.Sebagai contofu pada pasien yang kelebihan berat, tanyakan kapan kenaikanberat badannya mulai terjadi? Apakah pasien juga memiliki berat badanberlebih ketika masih bayi'atau kanak-kanak? Dengan menggunakan patokanyang cocok dengan usia pasiery tanyakan berat badannya pada saat-saat berikutini: saat lahir, ketika taman kanak-kanak, saat lulus sekolah lanjutan, atauperguruan ti.ggu saat keluar dari ikatan dinas militer, saat menikah, sesudahsetiap kehamilan, saat menopause, dan saat pensiun. Bagaimana hidup pasiensaat ia mengalami kenaikan berat badan? Apakah pasien pemah mencobamenurunkan berat badannya? Bagaimana caranya? Bigaimana hasilnya?Penurunan berat badqn merupakan gejala penting yang memiliki banyak pe- Penyebab penurunan beratnyebab. Mekanisme terjadinya meliputi salah satu atau lebih keadaan berikut badan meliputi: penyakitini. Penurunan asupan makanan yang disebabkan oleh hal seperti anoreksi4 gastrointestinal, kelainandisfagia, vomitus, dan konsumsi makanan yang tidak cukup; penyerapan endokrin (penyakit diabetesnutrien lewat saluran cerna yang menurun; peningkatan kebufuhan meta- melitus, hipertiroidisme,bolisme; dan kehilangan nutrien lewat urin, feses atau kulit yang cedera. Se- insufisiensi adrenal), infeksiseorang dapat pula kehilangan berat badannya ketika keadaan retensi cairan kronis; malignansi (penyakitdalam tubuhnya membaik atau berespons terhadap pengobatan. keganasan); gagal jantung, paru, atau ginjal yang kronis; depresi; dan anoreksia nervosa atau bulimia (lihat Tabel 3-6, Kelainan Makan dan IMT yang Sangat Rendah, hlm. 90).Coba tentukan apakah penumnan berat badan pasien sebanding dengan per- Penurunan berat badan denganubahan pada asupan makanannya, atau apakah asupan makanan pasien tetap asupan makanan yang tingginormal atau bahkan meningkat. menunjukkan kemungkinan diabetes melitus, hipertiroid- isme, atau malabsorpsi. Pertimbangkan juga makan berlebihan yang dimuntahkan secara diam-diam (bulimia).Gejala yang disebabkan oleh penurunan berat badan sering kali menunjuk- Kemiskinan, usia lanjut, isolasikan suatu penyebab seperti halnya dengan riwayat psikososial yang baik. sosial, disabilitas fisik, gangguanSiapa yang memasak dan berbelanja bagi keperluan pasien? Di mana pasien emosional atau mental, gigi yangmakan? Dengan siapa? Apakah terdapat permasalahan dalam upaya men- ompong, gigi palsu yang tidakdapatkan, menyimpan, mempersiapkan atau mengunyah makanan? Apakah pas, alkoholisme, dan penyalah-pasien menghindari atau membatasi makanan tertentu karena alasan medis, gunaan obat meningkatkan ke-agarna, atau lainnya? mungkinan malnutrisi.Selama anamnesis, Anda harus mewaspadai tanda-tanda malnutrisi. Gejala- Lihat Tabel 3-4, Daftar Penge-nya bisa tidak begitu jelas dan tidak spesifik seperti kelemahan, mudah letih, cekan untuk Skrining Gizi,gangguan toleransi terhadap hawa dingin, dermatitis dengan pengelupasan hlm.87kwht (flalry dermatitis), dan pembengkakan mata kaki. Anda harus mendapatkanriwayat pola makan dan porsi makanan dengan baik. Kita harus mengajukanVITALBAB 3 I MEMULAI PEMERIKSAAN FISIK. KEADA/MN UMUM DAN TANDA-TANDA 65

RIWAYAT MEDIS CONTOH ABNORMALITASpertanyaan umum mengenai asupan makanan pada berbagai waktu, seperti\"Ceritakan kepada saya makanan apa yang Anda makan saat makan siang?\"\"ApayangAnda makan sebagai camilan? \"Kapan?\"Letih don Kelemahan Seperti halnya penurunan berat badan, perasaan letih Keluhan mudah lelah merupa-(fatigue) merupakan gejala yang relatif tidak spesifik dan memiliki banyak kan gejala depresi dan ansietas,penyebab. Keadaan ini mengacu pada perasaan letih atau kehilangan tenaga tetapi kita juga harus memper- timbangkan kemungkinanyang dijelaskan oleh pasien dengan berbagai cara, \"Saya merasa tidak ingin infeksi (seperti hepatitis,bangun pada pagihari\"... \"Saya tidak punya tenaga\" ... \"Saya merasa lemah mononukleosis infeksiosa, danlunglai\" ... \"Saya merasa tenaga saya sudah habis\" ... \"Saya hampir tidak bisa tuberkulosis); kelainan endo-apa-apa di sepanjang hari\" ... \"Saat saya baru sampai di kantor, saya merasa krin (hipotiroidisme,seperti habis bekerja keras.\" Karena perasaan letih atau lelah merupakan insufisiensi adrenal, diabetesreaksi yang normal terhadap kerja keras, stres yang berkepanjangan atau pe- melitus, panhipopituitarisme); gagal jantung; penyakit kronisrasaan duka cit4 Anda harus mencoba mendapatkan informasi tentang paru, ginjal atau hati; ketidak- seimbangan elektroliq anemialingkungan yang dihadapi pasien ketika hal tersebut terjadi. Jika perasaan yang sedang hingga berat;letih itu tidak berkaitan dengan situasi tersebuf diperlukan pemeriksaan lebih malignansi; kekur angan gizi;lanjut. pemakaian obat-obatan.Gunakan pertanyaan dengan jawaban terbuka untuk menggali atribut letihyang dirasakan pasiery dan doronglah pasien untuk menjelaskan denganlengkap apa yang sedang dirasakannya itu. Petunjuk penting mengenaipenyebabnya sering kali ditemukan dalam riwayat psikososial yang baik,eksplorasi pola tidur, dan anamnesis riwayat sistem yang menyeluruh.Bayi dan anak tidak dapat menjelaskan perasaan letih dengan kata-kata;karena itu, tanyakan setiap perubahan perilaku, seperti menarik diri dari ke-giatan yang normaf rewel, kehilangan perhatian pada lingkungan sekeliling-ny4 dan tidur yang berlebihan.Kelemahqnberbeda dengan perasaan letih. Kelemahan menunjukkan penurun- Kelemahan, khususnya lika yang dapat dibuktikan dan akan dibicarakan kemudian terlokalisasi dalam suatu polaan kekuatan ototbersama gejala neurologi lain (lihat hlm. 560-561). neuroanatomi, menunjukkan kemungkinan neuropati atau miopati.Demam don Menggigil. Demam (panas) menunjukkan kenaikan suhu tubuh Gejala menggigil dengan tubuhyang abnormal (lihat h1m. 84 untuk definisi suhu tubuh yang normal). Tanya- berguncang yang terjadi berkali-kali menunjukkan per-kan mengenai gejala demam jika pasien menderita sakit yang akut atau kronis. ubahan suhu yang lebih ekstrimCari tahu apakah pasien sudah menggunakan termometer untuk mengukur dan bakteremia sistemik.suhu tubuhnya. (Kesalahan dalam teknik pengukuran dapat menghasilkaninformasi yang tidak dapat diandalkan). Apakah pasien pemah merasa demamatau panas yang tidak lazim, berkeringat yang berlebihary atau menggigil dankedinginan? Coba untuk membedakan perasaan kedinginan (chiliness) yangsubjektif dengan gejala menggigil yang disertai tubuh yang berguncang(shaking chill) dan gigi yang bergemeretak.Perasaan dingin, merinding (goosebumps), gigi yang bergemeretak menyertai Perasaan panas dan berkeringat juga menyertai menopause. Pe-kenaikan suhu tubuh, sementara perasaan panas dan berkeringat menyertai ngeluaran keringat pada malamsuhu tubuh yang menurun. Normalnya, suhu tubuh akan meninggi pada hari (night sweots) terjadi padasiang hari dan turun pada malam hari. Jika demam memperberat perubahan tuberkulosis dan keadaanini, akan terjadi pengeluaran keringat pada malam hari (night sweqts). Perasaan malignansi (keganasan).tidak enak badan (malaise), sakit kepala dan nyeri otot, serta persendiansering kali menyertai gejala demam.66 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATAN CONTOH ABNORMALITASDemam memiliki banyak penyebab. Fokuskan pertanyaan Anda pada saatterjadinya sakit dan gejala yang menyertainya. Kuasai pengetahuan tentangpola penyakit menular yang mungkin dialami pasien Anda. Tanyakan tentangriwayat perjalanan, kontak dengan orang sakif atau pajanan yang tidak lazimlainnya. ]angan lupa bertanya tentang obat-obatan karena pemakaian obatdapat menyebabkan demam. Sebaliknya, Penggunaan aspirin, asetaminoferLkortikosteroid, dan obat-obat anti-inflamasi nonsteroid yang baru saja dilaku-kan dapat menutupi gejala demam dan memengaruhi suhu tubuh yang dicatatpada saat melaksanakan pemeriksaan fisik.PENYULUHAN DANKONSELING KESEHATANBerot Badan Optimal ddn Gizi. Kurang dari separuh penduduk dewasaAS dapat mempertahankan berat badan yang sehat (IMT >19, tetapi <25).Obesitas telah meningkat pada setiap segmen populasi tanpa memandang usia,jenis kelamiry pendapatan, ekrisitas, atau kelompok sosioekonomi. Lebih dariseparuh penduduk yang menderita diabetes tipe tidak-bergantung insulin(DMTTI; DM tipe II) dan sekitar 20\"/\" dari penderita hipertensi atau hiper-kolesterolemia mengalami yang kelebihan berat badan (oaerweigltt) atau ke-gemukan (obese). Peningkatan obesitas pada anak berkaitan dengan kenaikanangka diabetes pada usia kanak-kanak. Setelah berhasil mendeteksi kelebihanberat badan atau pola gizi yang tidak sehat, manfaatkan bahan penyrrluhanyang ada untuk mempromosikan penurunan berat badan dan gizi yang baik.Penurunan berat badan sebesar 5-10% sekalipun dapat memperbaiki tekanandarah, kadar lemak darah serta toleransi glukosa dan akan menurunkan risikoterjadinya diabetes atau hipertensi.Setelah menilai asupan makanan serta status gizi dan motivasi pasien untuk Lihat Tabel 3-2, Makan Sehat:mengubah perilaku makarury4 Anda telah siap untuk memberikan konseling Kelompok makanan dan Takaran Sali Per Hari, hlm. 86,kesehatan. Pertama-tama, jelaskan mengenai komponen pembentuk diet yang dan Tabel 3-5, Piramida Bahansehat dan anjurkan kepada pasien untuk memilih takaran saji dengan ukuran Pangan, hlm. 88-89.yang tepat bagi setiap kelompok makanan yang utam4 yaitu kelompok sumber Lihat Tabel 3-7, Konseling Gizi:karbohidra! seperti roti, sereal, beras dan pasta; buah-buahan; sayur-sayuran; Sumber-Sumber Nutrien,produk susu; serta daging dan kacang-kacangan. Sediakan waktu untuk mem-bantu para remaja dan orang dewasa yang berusia di atas 50 tahun untuk me- hlm. 9l .ngenali jenis makanan yang kaya akan kalsium. Anjurkan kepada ibu hamiluntuk meningkatkan asupan zat besi serta asam folat, dan kepada orang yangberusia lanjut untuk meningkatkan asupan vitamin D.Olahroga. Kebugaran (fitness) merupakan komponen penting pada pengen-dalian dan penurunan berat badan. saat ini dianjurkan agar seseorang me-lakukan aktivitas yang sedang selama 30 menit yang dapat diwujudkan kedalam bentuk olahraga jalan kaki sejauh 2 mil selama 30 menit sebanyak 3-4 hari dalam seminggu atau olahraga lain yang setara. Pasien dapat mening-katkan aktivitas fisiknya dengan perbuatan sederhana seperti memarkirkendaraan pada lokasi yang agak jauh dari tempat kerja atau menggunakantangga daripada lift. Sasaran penurunan berat badan yang aman adalah Vzhingga 2 pound (sekitar %htngga l kilogram) per minggu.BAB 3 T MEMULAI PEMERIKSAAN FISIK. KEADAVMN UMUM DAN TANDA-TANDA VITAL 67

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATAN CONTOH ABNORMALITASTekonan Darah don Diet. Dengan memperhatikan tekanan darah, terdapat Lihat Tabel 3-8, Pasien Hiper- tensi: Perubahan yang Dianjur-bukti yang nyata bahwa latihan (exercise) yang teratur dan sering, mengurangi kan pada Makanan, hlm. 91.asupan natrium serta meningkatkan asupan kalium, dan pemeliharaan beratbadan yang sehaf akan mengurangi risiko terjadinya hipertensi serta me-nurunkan tekanan darah pada orang dewasa yang sudah menderita hipertensi.]elaskan kepada pasien bahwa sebagian besar natrium dalam rnakanan kitaberasal dari garam dapur (natrium klorida). Beri tahukan bahwa angka ke-cukupan gizi (AKG) untuk natrium adalah kurang dar1240A mg atau 1 sendokteh per hari. Pasien harus membaca label pada kemasan makanan dengancermaf khususnya b agian the Nutrition F acts P anel.Bahanmakanan yang rendahnatrium adalah bahan makanan dengan label kandungan natrium kurang 5%dari AKG, yaitu <2400 mg. Untuk intervensi gizi yang menurunkan risikopenyakit jantung, lihat halaman 91.68 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN 69TEKNIK PEMERIKSAANI Memulai Pemeriksaan: Menetapkan Tahap PemeriksaanSebelum Anda memulai pemeriksaeur fisik, luangkan waktu untr-ik memper-siapkan tugas yang akan Anda kerjakan. Berpikirlah mengenai pendekatanAnda pada pasiery sikap profesional And4 dan bagaimana membuat pasienmerasa nyaman dan rileks. Tinjaulah berbagai tindakan yang meningkatkankenyamanan fisik pasien dan lakukan pengaturan yang diperlukan pada pen-cahayaan ruangan serta lingkungan di sekitarnya. Pastiksn agar Anda membasuhtangan di depan pnsien sebelum memulai pemeriksqsn. Tindukan ini, walaupun terlihattidaknyata, adnlah gerak-isyarat yang sangat dihargai olehpasienkqrena menunjukkanperhatian Anda terhadap kesej ahternan merekn.Pendekoton pado Pasien. Ketika memeriksa pasien untuk pertama kalinya,perasaan geiisah (tidak mantap) mungkin tidak dapat dihindari, tetapi perasaanini akan segera hilang dengan bertambalLnya pengalaman. Bersikaplah terusterang. Beritahukan kepada pasien bahwa Anda masih seorang mahasiswakedokteran dan cobalah terlihat tenang, teratur serta kompeten bahkan ketikaAnda merasakan sebaliknya. iika ada bagian dari pemeriksaan yang Andalupakan, hal ini tidak jarang terjadi, khususnya saat pertama kali memeriksapasierr, lakukan saja pemeriksaan yang terlewatkan itu di luar urutannya, tetapikerjakanlah dengan tenang. Tidak jarang kita harus kembali ke sisi pasien danmeminta izin kepadanya untuk mengecek satu atau dua hal yang mungkinterlupakan.Sebagai pemula\" Anda akan memerlukan lebih banyak waktu pada bagianpemeriksaan tertentu, seperti pemeriksaan oftalmoskopik atau auskultasijantung, bila dibandingkan dengan kiinisi yang sudah berpengalaman. Agartidak membuat pasien merasa khawatir, beritahukan sebelumnya kepadapasien dengan mengatakan misalrrya, \"Saya akan memerlukan waktu yangiebih lama untuk mendengarkan jantung serta bunyi jantung Anda, tetapibukan berarti saya mendengar adanya kelainan.\"Seiring waktu, Anda akan muiai memberitahukan hasil pemeriksaan Andakepada pasien. Klinisi memiliki pendekatan yang berbeda-beda dalam halbagaimana dan kapan pemberitahuan ini dilakukan. Sebagai pemula, Andaj*guo menafsirkan hasil pemeriksaan Anda. Anda bukanlah dokter utamayang merawat pasien itu, dan pendapat Anda bisa saja keliru atau bertentangandengan pendapat doktemya. Ketika pengalaman dan tanggung iawab Andasemakin bertambah, penyampaian hasil pemeriksaan akan terlaksana denganlebih tepat. Jika pasien memiliki permasalahan tertentu, mungkin saja Andatelah menenangkan kekhawatirannya ketika Anda selesai memeriksa bagiantubuh yang dikeluhkannya itu. Namury Anda harus selektif - jika menemukan suatu abnormalitas yang tidak diperkirakan sebelumny4 barangkali tindakanyang bijaksana jika Anda menyimpan informasi ini. Terkadang Anda mungkin menemukan abnormalitas, seperti massa tumor yang mengkhawatirkan atau BAB 3 T MEMULAI PEMERIKSAAN FISIK. KEA\DAAAN UMUM DAN TANDA-TANDA VITAL

TEKNIK PEMERIKSAANulkus dalam yang mengeluarkan sekret. Selalu hindaii respons yang mem-perlihatkan rasa jijik, ketakutary ataupun reaksi negatif lain.Lingkup Pemeriksoon; Selengko p Apa Pemeril<soon yang Harus Dilaku-kan? Tidak ada jawaban yang sederhana bagi pertanyaan yang sering di-tanyakan ini. Bab 1 memberikan beberapa pedoman untuk membantu Andamemilih apakah melakukan pemeriksaan y ang komprehensif ataukah pemeriksaanyang terfokus. Sebagai prinsip umum, pasien yang baru menuntut pemeriksaanyang lengkap tanpa melihat keluhan utama atau keadaannya. Anda mungkindapat memilih untuk meringkas pemeriksaan pada pasien yang secara rutinberkunjung ke klinik Anda atau yang datang untuk mendapatkan peraWatandarurat. Pemeriksaan yang lebih terbatas mungkin pula tepat bagi pasien de-ngan keluhan atau gejala yang terbatas pada sistem tubuh tertentu atau bagipasien yang sudah Anda kenal dengan baik.Pemeriksaan yang komprehensif bukan hanya pemeriksaan berbagai sistemtubuh. Pemeriksaan fisik merupakan sumber pengetahuan yang fundamentaldan personal tentang diri pasien dan menguatkan hubungan dokter-pasien.Kebanyakan orang yang mencari pelayanan kesehatan memiliki kekhawatiranatau keluhan tertentu. Pemeriksaan fisik membantu mengenali atau me-nyingkirkan penyebab fisik yang ada kaitannya. Tindakan ini memberikaninformasi kepada dokter untuk menjawab pertanyaan pasien dan menjadidasar untuk perbandingan di kemudian hari. Pemeriksaan fisik juga mem-berikan kesempatan yang penting bagi upaya promotif kesehatan lewat pe-nyuluhan dan konselin g, dan jugameningkatkan keyakinan serta kepercayaanpasien terhadap nasihat dan upaya dokter. Lebih lanjuf mahasiswa kedokter-an harus berkali-kali melakukan pemeriksaan fisik untuk memperoleh ke-mahiran, sementara para dokter perlu terus-menerus mempraktikkannyauntuk memelihara keterampilan mereka. Klinisi memerlukan kemampuanuntuk menilai dan pengalaman agar dapat membagi dengan baik waktukunjung pasien yang terbatas, yaitu antara mendengarkary diskusi, ataukonseling di satu pihak, dan harus melakukan pemeriksaan fisik di lain pihak.Padapemeriksaanyang terfokus, pilihlah metode yang relevan untuk memeriksapermasalahan setepat-tepatnya dan secerrnat-cermatnya. Keluhan atau gejalapasiery usia, dan riwayat medisnya membantu menentukan cakupan peme-riksaan Anda, sebagaimana halnya dengan pengetahuan Anda tentang polapenyakitnya. Sebagai contoh, di antara semua pasien dengan keluhan nyeritenggorok, Anda perlu memutuskan siapa yang mungkin menderita mono-nukleosis infeksiosa dan membutuhkan palpasi hati serta lien yang cermat, dansiapa yang sebaliknya hanya menderita selesma biasa serta tidak memerlukanpemeriksaan ini. Pemikiran klinis yang mendasari dan mengarahkan keputusanini dibicarakan dalam Bab 18.Bagaimana tentang perlunya pemeriksaan fisik berkala untuk skrining dan pen-cegahan? Kegunaan pemeriksaan fisik yang komprehensif untuk keperluanskrining dan pencegahan penyakit-yang berbeda dengan pemeriksaan fisikuntuk mengevaluasi gejala-telah diselidiki dalam sejumlah penelitian. Pe,nelitian telah menetapkan sejumlah teknilt pemeriksaan fisik: pengukurantekanan darah, penilaiin tekanan vena sentral dari denyut nadi vena jrlguhris,auskultasi jantung untuk menemukan bukti penyakit katup jantung, peme-riksaan klinis payudara, deteksi pembesaran hati dan liery dan pemeriksaandalam dengan Papanicolaou smenrs. Rekomendasi bagi pemeriksaan danskrining telah dikembangkan lebih lanjut dalam berbagai panel konsensus dansejumlah laporan para ahli. Kendati demikiary ketika digunakan untuk ke-perluan skrining (dan bukan pengkajian keluhan atau gejala), kita harus ingat70 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAANbahwa tidak semua komponen dalam pemeriksaan telah dtetapkan sebagaicara untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas di masa mendatang.Memilih Uruton Pemeril<saan, Posisi Pemerilcsaon, dan Sisi Tubuh. krgat-lah bahwa urutan pemeriksaan yang komprehensif ataupun yang terfokusharus mengutamakan kenyamanan pasien, menghindari perubahan posisiyang tidak diperlukan dan meningkatkan efisiensi klinisi. Umumnya pe-meriksaan dilakukan dengan urutan dari \"puncak kepala hingga ujung jarikaki.\" Sebagai mahasiswa, tujuan utama adalah untuk mengembangkan urutanpemeriksaan Anda sendiri dengan mencamkan prinsip-prinsip ini. Sebagaicontotr, hindarilah pemeriksaan bagian kaki atau genitalia sebelum memeriksawajah atau mulut pasien.Kembalilah ke Bab 1, hlm. 10-13, untuk meninjau kembali urutan pemeriksaanyang disarankary dan perhatikan garis besar urutan pemeriksaan seperti dibawah ini. r Keadaan umum o /Q r Sistem saraf: kekuatan motorik ekstremitas 'I I r Tanda-tanda vital bawah, massa otot, tonus otot; sensibilitas; refleks-refleks; Babinski r Kulit badan bagian atas, permukaan r Muskuloskeletal sesuai yang diindikasikan anterior dan posterior t Opsionol: kulit, permukaan anterior dan posterior r Kepala dan leher, termasuk kelenjar t Opsionol: sistem saraf, termasuk cara berjalan tiroid dan getah bening (limfe) t Opsional: muskuloskeletal, komprehensif t Opsionol: sistem saraf (status mental, ,4C\ t Wanita: pemeriksaan dalam dan pemeriksaan nervus kranialis, kekuatan motorik ekstremitas atas, massa otot, tonus rektal otot; fungsi serebelum) q- r Prio: pemeriksaan prostat dan rektal r Toraks dan paru Kunci Berbagai Simbol untuk Posisi Pasien r Payudara o_ Berbaring telentang ,b\ Berbaring telentang r Muskuloskeletal sesuai yang diindikasi- dengan sendi pangkal ^Yt - Berbaring pada sisi ?I paha pada kedudukanq_ kan: ekstremitas bagian atas kiri tubuh (posisi fleksi, abduksi dan rotasi dekubitus lateral o eksterna sementara r Kardiovaskular, termasuk tekanan vena kiri) sendi lutut pada ) kedudukan fleksi (posisi jugularis (YP; jugulor venous pressure), a Berbaring telentang litotomi) corotid upstrokes ond bruitg iktus kordis dengan bagian dil. q_ kepala ranjang Duduk ditinggikan sampaiat r Kardiovaskular untuk 53 dan bising pada sudut 30 derajat Duduk; bagian atas tubuh miring ke depan stenosis mitral Sama, bagian atas tubuh berputar ke ? Berdirio sisi kirinyat_ r Kardiovaskular untuk bising pada Setiap simbol berlaku terus sampai muncul gambar simbol yang baru. Dua simbol yang dipisahkan oleh garis miring menunjukkan salah satu insufisiensi aorta atau kedua posisi.O- t Opsional: toraks dan paru-permukaan anterior r Payudara dan aksila r Abdomen r Vaskular perifer; Opsionol: kulit pada badan bagian bawah dan ekstremitasBAB 3 T MEMULAI PEMERIKSAAN FISIK. KEADAAAN UMUM DAN TANDA-TANDA VITAL 71

TEKNIK PEMERIKSAANBuku ini menganjurkan pemeriksaan pasien dari sisi kanan tubuh pasien, kemudianbergerak ke sisi yang lain atau ke arah bagian kaki meja periksa jika diperlukan.Posisi pemeriksaan ini merupakan posisi standar bagi pemeriksaan fisik danmemiliki beberapa keuntungan jika dibandingkan dengan pemeriksaan darisisi kiri pasien. Keuntungan tersebut adalah: estimasi tekanan vena jugularisakan lebih dapat diandalkan jika dilakukan dari sisi kanan pasien; tangan yangmelakukan palpasi dapat diletakkan dengan lebih enak pada iktus kordiipasien; ginjal kanan lebih sering dapat dipalpasi daripada ginjal kiri; dan seringkali meja periksa diletakkan dalam posisi untuk mengakomodasi pemeriksaandengan tangan kanan.Bagi para mahasiswa yang kidal (dominan tangan kiri) dianjurkan untukmengadopsi teknik posisi pemeriksaan dari sisi kanan sekalipun pada awalnyamungkin terasa canggung. Mungkin tetap lebih mudah untuk menggunakantangan kiri dalam melakukan perkusi atau memegang instrumen sepertiotoskop atau palu refleks.sering kali Anda perlu memeriksa p asien dqlam posisi telentang (supinasio). Posisiini dapat menyebabkan perubahan pada urutan pemeriksaan Anda. Sebagaicontoh, sebagian pasien tidak dapat duduk pada tempat tidumya atau tidakdapat berdiri. Anda dapat memeriksa kepala, leher dan dada sebelah anteriorpada pasien yang berada dalam posisi telentang. Kemudian, minta pasienuntuk berbaring miring pada setiap sisi tubuhnya untuk mendengarkanbunyi paru, memeriksa bagian punggung dan melakukan inspeksi kulit.Minta pasien untuk kembali berbaring telentang dan selesaikan sisa pemerik-saan Anda sementara pasien berada dalam posisi telentang kembali.Mengotur Penerangan dan Lingkungan. Hal yang mengherankan, ada se-jumlah faktor lingkungan yang memengaruhi kualitas dan keterandalan hasilpemeriksaan fisik yang Anda kerjakan. Untuk mencapai teknik pemeriksaanyang superior, harus dilakukan \"pengaturan iingkungan tempat pemeriksaan\"agar Anda dan pasien Apda merasa nyaman. Sebagai pemeriksa\" Anda akanmengetahui bahwa posisi yang kaku akan memengaruhi kualitas hasil obser-vasi Anda. Luangkan waktu untuk mengatur tempat tidur pasien pada ke-tingsan yang akan memudahkan jalannya pemeriksaan (tetapi jangan lupauntuk menurunkannya kembali setelah pemeriksaan pasien selesai!); mintakepada pasien untuk menggeser tubuhnya ke arah Anda jika hal ini dapatmempennudah Anda dalam memeriksa suatu bagian tubuhnya dengan lebihseksama.Pencahayaan yang baik dan lingktmgan yang tenang akan memberikankontribusi yang penting pada apa yang Anda lihat dan dengar; namun, hal inimungkin sukar dilakukan. Lakukan yang dapat Anda lakukan. Jika suaratelevisi mengganggu Anda pada saat mendengarkan bunyi jantung Andadlapat meminta dengan sopan kepada pasien yang ada di sebelahnya untukmengecilkan volume suara televisinya. Sebagian besar orang bersedia diajakbekerja sama. Selalu tunjukkan sikap sopan santun Anda dan jangan lupaberterima kasih kepada mereka sebelum Anda pergi.Pencahayaan tangensial merupakan penerangan yang optimal untuk melakukaninspeksi sejumlah struktur seperti denyut nadi vena jugularis, kelenjar tiroid,dan iktus kordis. Penerangan ini akan memberikan cahaya di seluruh per-mukaan tubuh yang akan membuat kontur, tonjolan dan lekukan-baik yangbergerak maupun yang diam (stasioner)-terlihat sebagai relief yang lebihjelas.72 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN PENERANGAN TANGENSIAL PENERANGAN PERPENDIKULER(ARAH CAHAYA DARI SAMPING) (ARAH CAHAYA TEGAK LURUS DARI ATAS)]ika cahayanya tegak lurus terhadap permukaan atau menyebar, seperti ter- 73lihat pada di atas, bayangan akan berkurang dan gerak bergelombang naikturun yang samar-samar pada permukaan akan hilang. Lakukan eksprimendengan penerangan tangensial yang terfokus pada tendon di bagian punggungtangan Anda; cobalah untuk melihat pulsasi arteri radialis pada pergelangantangan Anda.Meningkatkan Kenyamanan Posien AksesAndauntukmelakukanpeme-riksaan pada tubuh pasien merupakan hak istimewayang unik dan dihormatisepanjang zaman yang Anda miliki sebagai seorang dokter atau klinisi. Me-nunjukkan perhatian terhadap privasi pasien dan menunjukkan kesopananharus tertanam dalam perilaku profesional Anda. Atribut ini akan membuatpasien merasa dihargai dan merasa tentram. ]angan lupa menutup pintu kamardan menarik tirai di kamar rumah sakit atau kamar periksa sebelum pemeriksa-an dimulai.Anda akan menguasai seni menutupi tubuh pasien dengan gaun periksa atauselimut ketika Anda mempelajari setiap segmen pemeriksaan dalam bab-babberikubrya. Tujunn Andq sdalah untuk melihat satu per satu bagian tubuh ' Cara inibukan hanya menjaga kesopanan Anda terhadap pasiery tetapi juga mem-fokuskan perhatian Anda pada bagian yang akan diperiksa. Sebagai contofuketika pasien duduk, lepaskan simpul gaun periksa yang ditalikan di bagianpunggungny a agat Anda dapat mendengarkan bunyi paru dengan lebih jelas.Untuk pemeriksaan payudara, Anda dapat membuka payudara pasien yangkanan tetapi jagalah agar dada yang sebelah kiri tetap tertutup. Setelah itu,dengan menutup kembali dada yang kanan, bukalah dada sebelah kiri danlanjutkan pemeriksaan terhadap pay'udara kiri serta jantung. Untuk pemerik-saan abdomery yang dibuka hanyalah bagian perut. Atur gaun periksa yangdikenakan pasien untuk menutupi bagian dadanya dan tempatkan selimut didaerah inguinalnya.Untuk membantu agar pasien siap untuk pemeriksaan bagian tubuh yangmungkin membuatnya merasa canggun& disarankan untuk menjelaskandahulu secara ringkas sebelum pemeriksaan dimulai. Ketika melanjutkanpemeriksaan, terus beritahukan kepada pasien apa yang akan Anda lakukan,khususnya ketika Anda mengantisipasi adanya perasaan sungkan atau tidakBAB 3 r MEMULAI PEMERIKSAAN FISIK' KE{DAvMN UMUM DAN TANDA-TANDA VITAI

TEKNIK PEMERIKSAAN nyaman seperti pada saat memedksa denyut nadi arteri femoralis. Coba juga untuk mengukur seberapa besar keingintahuan pasien. Apakah pasien ingin tahu tentang hasil pemeriksaan parunya atau tentang cara Anda memeriksa hati atau lien? Pastikan bahwa instruksi yang diberikan pada pasien di setiap tahap peme- riksaan itu jelas dan sopan. Sebagai contoh, \"Saya akan memeriksa jantung Anda sekarang, tolong Anda berbaring.\" Seperti pada wawancara, bersikaplah sensitif terhadap perasaan pasien dan kenyamanan fisiknya. Amatilah ekspresi wajah pasien dan bahkan tanyakan, \"Apakah Anda tidak apa-apa?\" ketika Anda akan melanjutkan pemeriksaan; tindakan ini sering kali dapat mengungkapkan kekhawatiran pasien yang tidak terekspresikan atau sumber rasa nyeri. untuk mengurangi petusuun tiduk nyaman, mengatur kemiringan tempat tidur pasien atau meja periksa mungkin dapat membantu. Mengatur kembali tumpukan bantalnya atau menambah selimut yang akan memberikan rasa hangat akan memperlihatkan bagaimana Anda sangat memperhatikan kesejahteraan pasien. Setelah Anda menyelesaikan pemeriksaan, beritahukan kepada pasien bagai- mana kesan yang Anda dapatkan secara umum dan apa yang diharapkan terjadi kemudian. Untuk pasien yang dirawat di rumah sakif pastikan mereka merasa nyaman dan mengatur kembali lingkungan demi kepuasan mereka. jangan lupa menurunkan kembali ranjang pasien untuk menghindari risiko terjatuh dan pasang kembali semua alat pengaman yang mungkin Anda lepas- kan serta naikkan rel samping tempat tidur jika diperlukan. Ketika pergi, cuci dahulu tangan Anda, bersihkan semua peralatan yang Anda gunakan dan buang barang-barang yang sudah tidak terpakai lagi. KEADAAN UMUM Pemeriksaan umumierhadap bentuk tubuh pasiery tinggi, dan berat badannya dimulai pada awal pertemuan dengan pasiery tetapi Anda akan menemukan bahwa pengamatan terhadap keadaan pasien akan semakin menjadi kenyata- an ketika Anda memulai pemeriksaan fisik. Klinisi yang terbaik akan terus- menerus mempertajam kemampuan observasi dan deskripsinya, seperti halnya para pelukis naturalis yang mengenali burung dari bentuknya di udara. Ketajaman persepsi klinis Anda terhadap emosi, bentuk tubuh dan perilaku pasien harus terus ditingkatkan. Rincian ini memperkaya dan mempdrdalam kesan klinis Anda yang sedang tumbuh. Pengamat yang terampil dapat menggambarkan berbagai ciri keadaan umum pasien yang berbeda-beda ke dalam bentuk kata-kata sedemikian bagusnya sehingga sejawat yang lain dapat mengenali pasien walaupun pasien tersebut sedang berada di antara sekerumunan orang. Ada banyak faktor yang turut menentukan perawakan tubuh pasien-status sosioekonomi, gizi, struktur genetik, derajat kebugaran, status emosional, keadaan sakit yang dini, jenis kelamiru lokasi geografik, dan kelompok usia. Ingatlah bahwa banyak karakteristik yang Anda lihat selama mem eriksakeadaan umumpasiendipengaruhi oleh status gizi pasiery seperti tinggi danberatbadan, tekanan daratr\" postur tubulu emosi dan kesadaran, wama muk4 gigi geligi, dan keadaan lidah serta gingiv4 wama dasar kuku (nail beds), dan massa otot. jangan lupa melakukan pemeriksaan tinggi badan, berat badary IMT, dan risiko obesitas sebagai bagian rutin dalam praktik klinis Anda. 74 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN/

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASAnda sekarang harus mengingat kembali hasil observasi yang sudah Andabuat sejak saat\"pertama berinteiaksi dengan pasien dan mempertajamnya lewatpemeriksaan fisik. Apakah pasien mendengar ketika Anda menyapanya dikamar periksa atau di ruang tunggu? Bangkit dengan mudah? Berjalan denganmudah atau kaku? ]ika pasien sudah dirawat pada saat Anda pertama kalimenemuinya, apa yang sedang dilakukannya? - duduk dan menonton televisi?... atau berbaring di tempat tidur? ... Apa yang ada pada meja di samping tempattidumya-majalah? ... setumpuk kartu \"semoga cepat sembuh?\" ... Kitab suci,rosario atau tasbih? ... baskom penadah muntahan? ... atau tidak ada apa-apa diatas mejanya? Setiap hasil observasi ini harus menghasilkan satu atau lebihhipotesis sementara yang dapat Anda pertimbangankan untuk pemeriksaanselanjutnya.Keadaan Umum. Cobalah membuat penilaian umum berdasarkan hasil- Sakit yang akut atau kronis, rapuh, lemah, sehat, perkasahasil observasi yang dilakukan selama pertemuan. Dukunglah penilaian inidengan detail yang signifikan.Tingkat Kesadaran. Apakah pasien bangun, sadar dan responsif terhadap Jika tidak, segera lakukanAnda serta orang lain yang hadir di dekatnya? pemeriksaan tingkat kesadaran (lihat hlm. 569).Tondo-Tando Distres. Sebagai contoh, apakah pasien menunjukkan bukti Keluhan dada seperti tertindih, pucat, diaforesis; pernapasanadanya permasalahan ini? yang berat, mengi (wheezing), batuk-batukI Distres jantung atau respirasi Wajah yang menyeringair Rasa nyeri kesakitan, pengeluaran keringat (perspirasi), gejala melindungi bagian tubuh yang nyerir Kecemasan atau depresi Wajah yang cemas, memainkan lari-jari tangan, telapak tangan yang dingin dan basah; keadaan afektif yang tanpa ekspresi atau yang datar, kontak mata yang buruk, pelambatan psikomotorTinggi dan BentukTubuh. jika mungkin, ukur tinggi badan pasien dalam Tubuh yang sangat pendek rerlihat pada sindrom Turner,keadaan tidak beralas kaki. Apakah pasien bertubuh pendek atau tinggi yang gagal ginlal pada anak, dwarf-abnormal? Apakah bentuk tubulrnya ramping serta bertungkai panjang, ber- isme akondroplasia dan hipo-otot, atau pendek-gemuk? Apakah tubuhnya simetris? Perhatikan proporsi pituitarisme. Ekstremitas yang panlang jika dibanding batangtubuh secara umum dan apakah terdapat deformitas? tubuh terlihat pada hipogonad- isme dan sindrom MarfanBerat Badan. Apakah pasien terlihat kurus kering ramPing, montok, gemuk Lemak yang tersebar rataatau berada di antaranya? jika pasien itu gemuk (obese), apakah lemaknya ditemukan pada obesitas biasa;tersebar merata atau bertumpuk pada batang tubuh, tubuh bagian atas, atau di penimbunan lemak pada batang tubuh dengan ekstremitas yangsekitar panggul? relatif kur.us ditemukan pada sindrom Cushing dan sindrom XBAB 3 T MEMULAI PEMERIKSAAN FISIK. KEADfuMN UMUM DAN TANDA-TANDA VITAL 75

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASJika mungkin, timbang pasien tanpa mengenakan aras kaki. Berat badan me- Penyebab penurunan beratrupakan salah satu indeks yang menunjukkan asupan kalori, dan perubahan badan meliputi malignansi, dia-yang terjadi dalam waktu tertentu memberikan dati diagnostik yang berharga. betes melitus, hipertiroidisme, infeksi kronis, depresi, diuresisIngatlah bahwa perubahan berat badan dapat terjaji berra*aJr-, deng; dan diet yang berhasilperubahan stafus cairan tubuh, serta perubahan massa lemak atau otot.worna Kulit dan Lesi yongNyoto. Lihat Bab 4, Kulit, untuk detailnya. Pucat, sianosis, ikterus, ruam, memarPokaiann Kerapian, don Higiene perorangan. Bagaimana pasien ber- Penggunaan pakaian yang tebal atau yang berlapis-lapis dapatga{ai.an? Anakah pakaiannya cocok dengan suhu lingkungan dan cuaca saat mencerminkan intoleransi ter- hadap hawa dingin yang dijum-itu?. Apakah pakaiarylys itu tampak bersitr, dikancing dengan rapi dan rit- pai pada pasien hipotiroidisme,sletingnya tertutup? B agaimana pakaiannya jika dibandingkai dengan pakaianyang dikenakan oleh orang yang seusia dengannya dan dari keloirpok sosial upaya pasien untuk menyem- bunyikan ruam kulit atau bekasyang sama? suntikan pada tubuhnya, atau menandakan gaya hidup pribadi yang menyukai dandanan seperti itu.Pandanglah sepatunya. Apakah ada lubang yang dibuat dengan memotong Lubang yang dibuat dengan me-sepatu itu? Apakah tali sepatu diikatkan dengan baik? Atara apakah pasiei motong sepatu atau pemakaianhanya mengenakan sandal? sandal dapat menunjukkan pe-Apakah pasien mengenakan perhiasan yang tidak razim? Di mana? Apakah nyakit gout, bunion/mata ikanadA tindik pada bagian tubuhnya? atau gangguan kaki lain yang menimbulkan rasa nyeri. Tali sepatu yang tidak diikat atau pemakaian sandal juga menunjukkan adanya edema. Gelang dari tembaga kadang- kadang dikenakan pada pasien artritis. Tindik dapat terlihat pada setiap bagian tubuh.Perhatikan rambut pasien, jari kuku, dan penggunaan kosmetiknya. semua Cat rambut dan kuku yang \"pudar\" dapat membantu Andapinaisdieanp.aPtemngeemcabtearnikakunk-puetduannjupketwenatmanagankerapmribbaudtiayna,ngemsuodsai,hat,a,pu igdairy,a,hdiduuppit memperkirakan lamanya sakit jika pasien tidak dapat ditanyamenunjukkan menumnnya perhatian pasien terhadap penampilan dirinya. tentang riwayat medisnya. Kuku jari tangan yang digigiti sampai habis dapat menunjuk- kan kemungkinan stres.Apakah higiene pribadi dan kerapiannya tampak sesuai dengan usia pasiery Penampilan pasien yang beran-gaya hidup, pekerjaan, dan kelompok sosioekonominya? Tentu saja terdapat takan mungkin terlihat padanorma-norma yang bervariasi secara luas tentang hal ini. depresi dan demensia, tetapi penampilan ini harus dibanding- kan dengan norma-norma yang mungkin dianut oleh pasien.Ekspresi wajoh. Amati ekspresi wajah pasien pada saat istirahaf sewaktu Keadaan hipertiroidisme; wajah parkinsonisme yang statis;berbicara tentang topik tertentu, selama menjalani pemeriksaan fisik, dan saat keadaan afektifyang datar atauberinteraksi dengan orang lain. perhatikan koniak mata. Apakah wajar?76 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASMatanya menatap ke satu arah terus-menerus tanPa mengedip? Tatapan sedih pada depresi. Penurunanmatanya dialihkan dengan cepat? Tatapan matanya tampak kosong? kontak mata (menghindari utapan mata) dapat disebabkan oleh budaya, atau bisa menun- lukkan ansietas (kecemasan). rasa akut. atau sedih.Bau Bodan don Napos. Bau mulut dapat men;adi petunluk diagnostik yang Napas yang berbau bisa disebab- kan oleh pemakaian alkohol.penting, seperti bau manis buah pada diabetes atau bau alkohol. (Untuk bau bau aseton (pada diabetes),alkohol, pertanyaan CAGE pada hlm. 47 akan membantu Anda menentukan infeksi paru. uremia. atau gagal hatikemungkinan penyalahgunaan alkohol).Jangan pemah berasumsi bahwa bau alkohol yang tercium dart bau napas Peminum minuman keras dapatseorang pasien menjelaskan adanya perubahan status mental atau neurologis memiliki permasalahan lain yang serius tetapi bisa dikoreksi seperti hipoglikemia, hematoma subdural atau keadaan post- ictalPostur, Goyo Berjolan, don Aktivitos Motorik Bagaimana postur yang Kecenderungan pasien untuk mengambil posisi duduk dijum-disukai pasien? pai pada gagal lantung kiri, dan memiringkan tubuh ke depan dengan kedua lengan yang di- silangkan ditemukan pada pe- nyakit paru obstruktif kronik (PPOK)Apakah pasien gelisah atau'tenang? Seberapa sering, pasren bergantt posrsi? Gerakan yanS cepat dan sertngSeberapa cepat gerakannya? cerdapat pada hipertiroidisme: aktivitas yang melambat pada hipotiroidisme 'Apakah terlihat aktivitas motorik rnvolunter yang nyata? Apakah ada bagran Tremor atau gerak involuntertr-rbuh yang tidak dapat digerakkan? Bagian tubuh yang mana? (gerak di luar kemauan) lainnya. paralisis. Lihat Tabel l6-8. Gerakan lnvolunter (hlm.6l8-619)Apakah pasien ber;alan dengan lancar. nyaman, Percaya diri dan dengan Lihat Tabel l6- 13, Abnormali- cas pada Gaya Berjalan dankeseimbangan yang baik ataukah terdapat kelumpuhan atau gangguan rasa Postur Tubuh (hlm. 628-629)nyaman, takut teriatuh, gangguan keseimbangan, atau kelainan gerakan yang,lain?TANDA.TANDA VITAL 77Kinr Anda sudah siap untuk memeriksa Tanda-Tanda Vital-tekanan darah,frekuensi jantung, frekuensi pernaPasan, dan suhu tubuh. Mungkin Andamenemukan bahwa tanda-tanda vital pasien sudah diperiksa dan dicatalpada rekam medisnya; jika abnormal, mungkin Anda ingin mengulangisendiri pemeriksaannya. (Anda juga dapat melakukan pemeriksaan yangpenting ini pada saat memulai pemeriksaan kardiovaskular, toraks, dan paru,ietapi pemeriksaan ini sering memberi informasi pendahuluan yang pentingdan memengaruhi arah pengevaluasian Anda.)BAB 3 T MEMULAI PEMERIKSAAN FISIK: KEADAAAN UMUM DAN TANDA-TANDA VITAL

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASPeriksa dahulu tekanan darah atau denyut nadi. Jika tekanan darahnya tlnggr, Lihat Tabel 3-9, Abnormalitasukur kembali pada saat melaku.kan pemeriksaan fisik. Hitung denyut nadi 'pada Denyut Nadi Arteri danradialis dengan jari-jari tangan Anda atau denyut apeks (iktus kordis) dengan Gelombang Tekanan (hlm. 92).meletakkan stetoskop di daerah apeks jantung. Lanjutkan salah satu teknik Lihat Tabel 3- 12, Abnormalitaspemeriksaan ini dan hitung frekue'nsi pernapasan pasien tanpa pasien me- pada Frekuensi dan lramanyadarinya (pola pernapasan dapat berubah jika pasien menyadari bahwa Pernapasan (hlm. 95)pernapasannya sedang diamati). Suhu tubuh diukur dengan termometerkaca, termometer timpanik, atau termometer elektronik digital (digitalelectronic prohes). Rincian lebih lanjut mengenai teknik-teknik untuk memastikanakurasi hasil pemeriksaan tanda vital terdapat pada halaman berikutnvaI Tekanan DarahPemilihon Tensirneter (Sfigmomanometer). Sebanyak 50 juta orang Manset yang terlalu pendekAmerika memiliki tekanan darah yang tinggi. Untuk mengukur tekanan atau terlalu sempit dapat mem-darah dengan akurat, Anda hartrs memilih dengan teliti ukuran manset berikan hasil pengukuran yangtensimeter yang pas. Pedoman di bawah ini a.kan membantu Anda dalam tinggi dan salah (folsely high) Pemakaian manset denganmemberikan saran kepada pasien vang ingin mernbeli alat pengukur tekan- ukuran reguler pada lenganan darah yang gemuk dapat menghasilkan diagnosis hipertensi yang keliru MEMILIH TENSIMETER YANG BENAR r Lebar balon yang dapat digembungkan datam manset harus sekitar 40% dari lingkaran lengan atas {sekitar 12-14 cm pada rata'rata orang dewasa) r Panjang balon tersebut harus sekitar 80% dari lingkaran lengan atas (hampir cukup panjang untuk mengelilingi lengan) r Jikatensimeter itu lerris aneroid, lakukanlah kalibrasi secara berkala sebelum digunakanTipe tensimeter dapat aneroid atau merkuri (tensimeter air raksa). Karenatensimeter aneroid sering menjadi tidak akurat lagi setelah dipakai berkali-kali, tensimeter jenis ini harus dikalibrasi ulang secara berkalaEalon yang dapat digembungkan lvianset (cuflfeknik Pengukuran Sebelum mengukur tekanan darah, ada beberapalangkah yang harus Anda lakukan untuk memastikan bahwa hasil pengukuranyang Anda lakukan akurat. Setelah langkah-langkah ini dilakukan, Anda siapmengukur tekanan darah. Teknik pengukuran yang benar merupakan halpenting dan mengurangi variabilitas yang ciapat ditimbulkan oleh pasien,pemeriksa, alat dan prosedur itu sendiri7a PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASSIAP IYIEMERIKSA TEKANAN DARAH Jika arceri bral<ialis berada jauh di bawah tinggi jantung, peng-r ldealnya, minta kepada pasien untuk menghindari rokok atau rninuman yang mengandung ukuran tekanan darah akan memberikan hasil tinggi yang kafein selama 30 menit sebelum tekanan darah diukur dan beristirahat selama sedikitnya salah. Upaya pasien sendiri untuk menyangga lengannya 5 menit. dapat menaikkan tekanan darahr Lakukan pengecekan untuk memastikan bahwa ruang periksa benar-benartenang dan hangacr Fastikan bahwa lengan yang akan diperiksa tidok rerbungkus pakaian. Tidak boleh ada fistula arceriovenosa untuk dialisis, sikatriks bekas insisi arteri brakialis, atau tanda-tanda timfedema (terlihat sesudah diseksi keleniar timfu aksilaris atau terapi radiasi).r Lakukan palpasi arteri brakialis untuk mema$ikan bahwa arteri tersebut benar-benar memiliki denyul yang aktif.r Atur posisi lengan sedemikian rupa agar arteri brakialis pada fosa antekubiti terletak setinggi jdntung*yang secara kasar berada pada r:uang sela iga ke-4 pada titik pertemuannya dengan os sternum.r Jika pasien duduk, letakkan lengannya pada meia yang sedikit lebih tin# daripada pinggang pasien; iika pasien berdiri, cobalah menyangga lengan pasien setinggi bagian tengah dadanya.Sekarang Anda srap mengukur tekanan d.arah. Pasang.tah balon manset yang Manset yang longgar atau kantong manset dengan balonbisa digembungkan tepat di tengah arteri brakialis. Batas bawah manset harus yang keluar akan memberikansekitar 2,5 cm di atas fosa antekubiti. Pasang manset tensimeter dengan pas hasil tinggi yang salahAtur posisi lengan pasien dalam kedudukan agak fleksi pada sendi sikunyaUntuk menentukan seberapa tinggi tekanan dalam manset harus ctinaikkan, Jeda auskultatori (ouscultotorypertama-tama perkirakan tekanan sistolik melalui palpasi. Ketika denyut arteri gop) yang tidak dikenali dapatradialis pasien sudah teraba dengan jari-jari dari salah satu tangan Anda, menyebabkan estimasi tekananpompa dengan cepat manset tensimeter sampai denyut arteri radialis tersebut sistolik yang rendah (misalnyatidak teraba lagi. Baca tekanan ini pada manometer dan tambahkan 30 mmHg I 50/98 pada contoh di bawah)pada angka yang terlihat. Gunakan penjumlahan angka ini sebagai target agar atau estimasi tekanan diastolikpemompaan manset berikutnya tidak menimbulkan gangguan kenyamanan yanS tinggi.karena tekanan manset yang terlalu tinggi. Penggunaan angka tersebut jugaakan menghindari kesalahan yang kadang-kadang terjadi karena jeda (gap) Tekanan sistolikauskultatori-masa jeda (interval) tanpa suara yang dapat terjadi di antara ,da auskultato,tekanan sistolik dan diastolik Io 120 TeKananKempiskan manset dengan segera sampar benar-benar kemprs, dan tunggu d iastolikselama 15 hingga 30 detik E EKini letakkan stetoskop bagran bell dengan tekanan yang ringan di daeraharteri brakialis; perhatikan agar tidak ada udara yang masuk ke dalam 80sungkup stetotoskop (kedap udara) dengan menahan sungkup sedemikianrupa sehingga seluruh bingkainya tertekan pada kulit). Karena bunyi yangterdengar (bunyi Korotkoff) merupakan nada yang relatif rendah, bunyi Korot-koff tersebut lebih jelas didengar dengan stetoskop (bell).Sekali lagr, pompa manset dengan cepat untuk melawan tinggt tekanan (leuel)yang baru saja ditentukan dan kemudian kempiskan secara perlahan-lahandengan kecepatan sekitar 2 hingga 3 mmHg per detik. Perhatikan tinggi tekanansaat Anda mendengar sedikitnya dua bunyi denyutan yang berturutan. Tinggitekanan ini merupakan tekanan sistolik8AB 3 . MEMULAI PEMERIKSAAN FISIK: KEADAAAN UMUM DAN TANDA-TANDA VITAL 79

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS Jika Anda menemukan jeda aus- kultatori, catatlah hasil peng- ukuran Anda dengan lengkap (misalnya, 200/98 dengan jeda auskultatori 170-150)Lan;utkan penurunan tekanan tersebut dengan perlahan sampal bunyr yang Pada sebagian orang, tirikterdengar menjadi redup dan kemudian menghilang. Untuk memastikan saat redup dan hilangnya bunyihilangnya bunyi tersebut, dengarkan ketika tekanan diturunkan sebesar 10 ter'pisah dengan jarak yanghingga 20 mmHg lagi. Kemudian, kempiskan manset dengan cepat hinggaangka nol. Titik hilangnya bunyi yang terdengar itu, yang biasanya hanya lebih jauh. Kadang-kadangbeberapa mmHg di bawah titik terdengarnya bunyi yang redup, merupakanestimasi yang paling tepat untuk tekanan diastolik pada orang dewasa bunyi tersebut tidak pernah 160 menghilang, seperti pada regurgitasi aoma. Jika terdapat Tidak terdengar perbedaan yang melebihi l0 bunyi mmHg, catat kedua angkanya (misalnya 154/80/68). Arten tertekan Tekanan aliran darah sistolik terdengar Bunyr aliran turbulen Arten tldak Tidak terdengar tertekan; bunyi darah mengalir dengan bebas dan bunyi alirannya tidak terdengarJejak Efek manset pada Pembacaandenyul aliran darah arteri dengan auskultaslnadi arten80 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORT4ALITASptiBneaTi.cnaTgKutetintkmugurgadTinit*aegnkteagrtn,edarnanhp2rasmkitsaetsnoneliirtrkaisatiaaihat-aruvauatrpare\"urbnghilaumdsidiealaslpenteobunliihkrgairn-d5rgeiiiunmigpareannmnHfbkugairs,ccaaiireaaa.k.n,Juiankktiaaaianudi ipppaeeanlnninggtaguurkkacuulerr,.aakluannartambahanrldktm5aiunaa\"mpigr-nlaaifbgnimklaiges\"t)emmphmadepoitnaneaesnginunsigsggkuaibguapvesunamernnykaerayaatinikarklkgiaa-rahk(annylaakastdr(aeikanagne.gpkascJarrumikmkrpaeeaeeeinimmatAaejrbipnrakakedhaaocraanilAriAaShmnnra;neadetdskkanatsaJ.ignanggdH,muLaiJananeraannadngkyg'hgaaaakgranvaiudegpninpatiaae\"ear*knkn5mausygi*nkuamuparr-k^ernu,niugtoeuormdarad,e.e;naeunt)nrem*geruars:aranuenonyndrisamdkteeaa,mbatinletyeiyankrart'iarycans-kla,engag-- Dengan menyebabkan bunyinya tidak begitu terdengar, kongestidapat memberikan hasii pengukuran yang saiah. darah vena dapat menimbulkan tekanan sistolik palsu yang rendah dan tekanan diastolik yang tinggiklkleeaankdlgiaa.annNngaodndreradnnpagaaarltnanyshaatehm,katapernauraidsn1ad0pdiamuatkrrnapuHherrg1bp.,eaapddneaganatgkeneuUdtkierlur,krrataainnnrgeagbnnreglearibnkeupstnaavl.ian5gt\"-m,tuidr,.na-,H&r.giistuedrboaa*nknayknaakdpasanadgta_u Perbedaan €ekanan yang rne_Pada pasien yang menggunakan obat-obat antihipertensi atau yang memiliki lebihi l0-15 mmHg menunjuk_svsppdilnleeaoweodtmnsspe1iikgileslyaseainahists-tbetbaii)brerev.slaeeroridNnwbrltdiukeaoraoiimkrr,rtipmkianeta,nseganeapkd,lninaeaaotynnermdlaaaeilneitanahrngk,st1sepatfli-oaten:sidklkgn5tiokau,gklmkudipskakueaebundasdnerlukiaiiaektrakhnndi,ndtirpabdnstieaepula(bnrnarpiuuekgtobbn.lusn,aetmkpruhrsueedr,earnn'piavrrdgioinnuiduksij.kiukizisttezuekriceiakrkndua.taae,aaangsnnuiri.sai,l)tjntahpaieakiio.tpta*rdaasgoapuiytastereaniamtrinndhhdpausgoaepidnrknciaoJgzgitirrokblutaanckieknmkrstr,_'aurktprarlbartruaitarg#ikni.khaare- kan kennungkinan kompresi atau obstruksi arteri pada sisitekanan darah ini terutama berguna pacra orang-orang yang berusia ianjut. er.*buh yang tekanannya lebih rendah. Penurunan tekanan sistolik sebesar 20 mmHg atau lebih, khususnya jlka disertai dengan gejala, menunjukkan hipotensi srrosratik (postu.al) Fenyebabnya meliputi obat- obatan, kehilangan darah, tirah baring yang larna, dan penyakit pada sistern saraf otonom.Definisi rekanan Darah yang NornaI don AbnornroL pada tah.rn 1997,datttmihennuekegataarlgoernkiaikaan'onluttimenCkdketuoaaunmnnrdkaajmuahnonsittrigsedkaeaeaansnnrgeoanokhbdrlDaaiednnhewiigatwkeasaclsatetoaitdboaiiinik(uahb,gleEatenirtabroauegisushruigisaatsetehia1kasiaagnpun,rdeitaparaa.nahnfhedaudsnanraksrrireniaanahihiltiaaannnustigeylnsnlauetotowbrbolmiioxfkhla.eH),dhrsig\"arp'haipdoutaimBJJtiel\"oitdstaoesaindpetyuktdFeaairskrtensaaiskejkasrjbaiyukdurararelimenJrusun enam tingkat kategori untuk tekanan diastolik dan sistolikHipercensi Diarrolik {mrn}lg} Pemeriksaan hipenensi juga meliputi akibatnya pada target Stadium 3 {berat} >lgo >l l0 organ-mata, jantung, otak, .ttadiurn ? {sedang} t6$-t79 t00-t09 dan ginjal. Carilah tanda yang Stg{ium 3 iringan} 140*t59 90-9 membuktikan adanya retinopatrNorrrral'Ti*gi hiperuensi, hipenrofi ventrikel t30*t39 85-89 kiri, dan gangguan neurologiNqrrnal yang menuniukkan kemungkin_ <130 <85 an stroke. (Pemeriksaan ginjal memerlukan urinalisis dan tesOptirnal <t?o <80 darah.)*Ketika tinggi tekanan sistorik dan diastorik menunjukkan kategori yang berbeda\" gun\"L.n tl*[n rJlyang lebih tinggi- sebagai contoh. r 70/92 cm merupakanmerupakan hipertensi berat. hipertensi sedang dan t zbr t 20 mmHgPada isoloted systo/ic l?ypertenston, tekanan sisrolik adalah l4o mmHg atau lebih sedangkan rekanandiastoliknya kurang dari 90 mmHg.BAB 3 . MEMULAI PEMERIKSAAN FISIK: KEADAAAN UMLJM DAN TANDA-TANDA VITAT

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASlnterpretasi tekanan darah yang relatif rendah harus selalu dilakukan dengan Tekanan darah I I 0/70 biasanyamemperhatikan hasil pengukuran yang dahulu dan keadaan klinik pasien yang, dianggap normal, tetapi jugasekarang dapat menunjukkan keadaan hipotensi yang signifikan iikaI Permasalahan Khusus pasien memiliki riwayat tekanan darah yang tinggiPosien yang Cemos. Kecemasan (ansietas) merupakan penyebab tekanandarah tinggi yang sering dijumpai, khususnya pada kunjungan pasien yangpertama. Cobalah untuk membuat pasien rileks. Ulangi kembali pengukurantekanan darahnya pada pemeriksaan pertama tersebut. Sebagian pasien akanmengatakan bahwa tekanan darah mereka hanya meningkat ketika beradadi kamar periksa (\"white collar hy.pertension\") dan mungkin memerlukan be-berapa kali pengukuran ketika mereka berada di rumah atau di lingkunganmasva raka tLengon yang Gemuk otau Kurus. Untuk lengan yang gemuk, harusmenggunakan manset yang lebar (15 cm). Jika lingkaran lengannya melebihi 4lcm, gunakan manset paha (lebar 18 cm). Untuk lengan yang sangat kurus, dapatmenggunakan manset pediatrik.Denyut Nodi dan Tekanon Darah Tungkai. Untuk menyrngkirkan ke-mungkinan koarktasio aorta, harus dilakukan dua observasi yang setidaknyadilakukan satu kali pada setiap hipertensi:r Bandingkan volume dan saat terabanya denyut nadi radialis dengan denyut nadi femoralisr Bandingkan tekanan darah pada lengan dengan pada tungkarUntuk menentukan tekanan darah pada fungkai, gunakan manset paha yang Denyut nadi femoralis yang lebih kecil dan lebih lambatlebar dan panjang dengan ukuran balon 18x42 cm, dan pasang manset tersebut daripada denyut nadi radialis menun jukkan kemungkinanpada bagian pertengahan paha pasien. Tempatkan balonnya tepet di tengah koarktasio aorta atau penyakit oklusif aorta. Dalam kondisi ini.pada permukaan posterior paha, lingkarkan manset dengan erat dan dengarkan tekanan darah pada tungkai lebih rendah dibandingkanbunyi denyut arteri poplitea. Jika mungkin, pasien harus berbaring telungkup. tekanan darah pada lenganSebagai alternatif lairu minta kepada pasien yang berbaring telentang untuksedikit memfleksikan salah satu tungkainya, sementara bagian tumit diletak-kan pada tempat tidur. ]ika manset yang dipakai pada tungkai dan lengan itumemiliki ukuran yang sesuai, tekanan darah harus sama pada kedua daerahtersebut. (Jika manset yang biasa dipakai pada lengan digunakan padatungkai, akan diperoleh hasil pengukuran tinggi yang salah ffalsely high\)Tekanan sistolik yang lebih rendah pada tungkai dibandingkan pada lenganmerupakan keadaan yang abnormal.Bunyi Korotkoff yong Lemoh otou Tidak Terdengar. Pikirkan persoalanteknis seperti penempatan stetoskop yang salah, kegagalan membuat bell ste-toskop kontak sepenuhnya dengan kulit, kongesti darah vena dalam lenganakibat pemompaan mansetyangberkali-kali. Pertimbangkan pula kemungkinanterfadinya syok.jika Anda tidak dapat mendengar bunyr Korotkoff sama sekali, Andamungkin dapat memperkirakan tekanan sistolik melalui palpasi. Metodealtematif lain seperti teknik Doppler atau tracing langsung tekanan arterimungkin diperlukan82 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASUntuk memperkeras bunyi Korotkoff, satu di antara teknik berikut inimungkin dapat membantu:I Tinggikan lengan pasien sebelum dan selama memompa manset. Kemu- dian, turunkan lengannya dan tentukan ukuran tekanan darahnya.r Pompa manset. Minta pasien untuk mengepalkan tangannya beberapa kali dan kemudian tentukan ukuran tekanan darahnya.Aritmio. lrama yang tidak teratur menimbulkan variasi tekanan dan dengandemikian pengukurannya tidak dapat diandalkan. Abaikan efek kontraksijantung prematur (premature heart beat) yang terkadang timbul. Pada kontraksiprematur yang sering atau pada fibrilasi atrium, tentukan rata-rata hasil obser-vasi dan buat catatan bahwa hasil pengukuran Anda adalah nilai perkiraan.I Frekuensi dan lrama JantungDengan meraba denyut nadi arteri, Anda dapat menghitung frekuensi detakjantung dan menentukan iramanya, menilai amplitudo, dan kontur gelombangdenyut nadi tersebut, dan terkadang mendeteksi obstruksi aliran darah.Frekuensi lantung (Heon Rote). Umum-nya digunakan denyut nadi (pulsus) radialisuntuk menentukan frekuensi jantung. De-ngan permukaan ventral jari telunjuk dan jaritengah tangan Anda, tekan arteri radialissampai terasa pulsasi yang maksimal. |ikairamanya terafur dan frekuensinya terasanormal, hitung frekuensi denyut arteri ra-dialis selama 15 detik dan kemudian kalikanperhitungan ini dengan 4. Namun, jika ke-cepatannya sangat tinggi atau rendah yangabnormal, hitung frekuensi denyut nadiarteri tersebut selama 60 detikJika iramanya tidak teratur (ireguler), hasrl pengukuran frekuensi denyut nadi lrama yang ireguler melipuoradialis ini harus dievaluasi dengan auskultasi jantung, karena denyut yang fibrilasi atrium dan kontraksitimbul lebih awal daripada denyut berikutnya mungkin tidak terdeteksi secara prematur atrium atau ventrikelperifer dan dengan demikian akan terjadi frekuensi detak jantung serius yangdisepelekan.lromo. Untuk memular pemeriksaan rrama jantung, raba clenyut nadi Palpitasi dengan irama ireguler yang tidak teratur merupakanradialis. Jika terdapat ketidakteraturan atau iregularitas, periksalah irama indikasi fibrilasi atrium yangtersebut sekali lagi dengan menggunakan stetoskop Anda pada daerah apeks dapat diandalkan. Untuk semuakordis. Apakah iramanya teratur atau tidak? Jika tidak teratur, cobalah untuk pola ireguler lainnya diperlukanmengenali polanya: (1) Apakah detak awal terdengar pada irama dasar yang pemeriksaan EKG untuk menge.teratur? (2) Apakah ketidakteraturan itu bervariasi secara konsisten dengan nali jenis aritmia.respirasi? (3) Apakah iramanya sama sekali tidak teratur? Lihat Tabel 3- 10, Frekuensr danI Frekuensi dan lrama Pernapasan lramaJantung (hlm. 93) danPerhatikan frekuensi pernapasan (respiratory rate), irama, dalamnya pernapasan, Tabel 3-l l, lrama Jantungdan upaya bernapas. Hitung jumlah respirasi selama satu menit dengan in- lreguler (hlm. 94)speksi visual atau dengan mendengarkan bunyi pernapasan pada trakeaBAB 3 t MEMULAI PEMERIKSAAN FISIK: KEADAAAN UMUM DAN TANDA-TANDA VITAL Lihat Tabel 3- 12, Abnormalitas pada Frekuensi dan lrama Pernapasan (hlm. 95). 83

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASpasien dengan stetoskop ketika Anda memeriksa bagian kepala dan leher Ekspirasi yang memanjangatau bagian dada. Normalnya, orang dewasa akan menarik napas'sebanyak menunjukkan penyempitan14-20 kali per menit dengan pola reguler tanpa mengeluarkan suara. Tarikan bronkiolus.napas dalam (menghela napas) yang terkadang terjadi merupakan keadaannormal. Lakukan pengecekan untuk melihat apakah ekspirasi memanjangI Suhu TubuhMeskipun mungkin Anda memilih untuk mengabaikan pemeriksaan suhu Demam atau pireksia diaruikanrubuh pada pasien rawat jalan, suhu tubuh harus dicek jika Anda mencurigai sebagai kenaikan suhu tubuh.adanya kelainan. Suhu od rata-rata biasanya ditetapkan pada 37\" C (98,6\" F) Hiperpirelsio mengacu padadan suhu ini cukup berfluktuasi. Pada pagi hari, suhu tubuh dapat turun sampai kenaikan suhu yang ekstrim, yaitu di atas 41,1\" C (106\" F).35,8\" C (96,4\" F), dan pada senja hari (menjelang malam)atau malam harinya, sedangkan hipotermio meng- acu pada suhu abnormal yangsuhu tubuh dapat naik sampai 37,3\" C (99,1\" F). Suhu rektal lebih tinggi rendah, yaitu di bawah 35' Cdaripada suhu oral dan selisihnya rata-rata sebesar 0,4-0,5\" C (0,74,9' F), tetapi (95\" F); pada pengukuran suhuperbedaan ini juga cukup bervariasi lSebaliknya suhu aksila lebih rendah per rektal.daripada suhu oral yang selisihnya lebih-kurang 1 derajat, tetapi memerlukanpengukuran selama 5-10 menit dan umumnya dianggap kurang akuratdibandingkan cara-cara pengukuran lainnya.)Sebagian besar pasien menyukar pengukuran suhu oral danpada rektal. N amun, Frekuensi pernapasan yantpengukuran suhu oral tidak dianjurkan pada pasien yang tidak sadarkan diri\" cepat cenderung memperbesar perbedaan antara suhu oral dangelisah, atau tidak dapat menutup mulutnya. Hasil pengukuran suhu oral rektal. Pada situasi ini, suhumungkin tidak akurat dan termometemya dapat pecah karena gerakan rahang rektal lebih dapat diandalkan.pasien yang tidak terdugaUntuk mengukur suhu oral, Anda dapat memiJih termometer kaca atau elek- Penyebab demom melipuurronik. jika menggunakan termometer kaca, guncangkan dahulu termometer infeksi, trauma (seperti pem- bedahan atau crush injun'es).tersebut agar garis air raksanya turun hingga 35\" C (96' F) atau kurang. malignansi, kelainan darahKemudian letakkan ujung termometer di bawah lidah, minta kepada pasien (seperci anemia hemolitik akut). reaksi obat dan kelainanuntuk merapatkan kedua bibimya dan tunggu selama 3-5 menit. Kemudian, imun (sepeni penyakit vaskular kolagen).baca hasil yang didapat pada termometer, masukkan kembali selama 1 menit,dan baca kembali hasilnya. Jika suhunya tetap meninggi, ,l*tr prosedur inisampai hasil pembacaanrrya tidak berubah lagi. Perhatikan bahwa cairan yangpanas atau dir,g* dan bahkan merokok dapat mengubah hasil pengukuran.Pada keadaan ini, sebaikrrya penE;ukuran suhu tubuh ditunda dahulu selamal&-15 menit.fika menggunakan termometer elektronik, dengan hati-hati pasangkan dahulu Penyebab utama hipotermioplastik penutup yang disposabel pada ujung tangk at{probe) danletakkan bagian adalah pajanan terhadap hawaujung tersebut di bawah lidah. Minta kepada pasien untuk merapatkan kedua dingin. Fakor predisposisi lain-bibirnya dan kemudian amati dengan cermat hasil pengukuran dalam bentuk nya meliputi gerakan yang ber-angka-angka digital yang tertera pada layar. Biasanya pemeriksaan suhu yang kurang seperti pada paralisis,akurat me,merlukan wakfu selama 10 detik gangguan karena vasokonstriksi seperti akibat sepsis atau pe-Untuk mengukur suhu rektal, minta kepada pasien untuk berbarrng mrnng makaian alkohol yang berlebih-dengan sendi paha difleksikan. Pilih termometer rektal dengan bagian ujung an, kelaparan, hipotiroidisme.yang pendek, lumasi ujung ini dan masukkan sedalam 34 cm (1% inci) ke dan hipoglikemia. Manula merupakan kelompok pasiendal;Lm saluran anus dengan arah yang menuju umbilikus. Cabut ujung ter- yang rentan terhadapmometer setelah didiamkan selama 3 menit, kemudian baca hasil pengukur- hipotermia dan iuga memilikiannya. Sebagai altematif lain, gunakan termometer elektronik dengan pe- kemungkinan yang lebih kecilnutup ujung probe yang telah dilumasi. Tu.ggu selama sekitar 10 detik sampai untuk mengalami demam.muncul angka digital yang menunjukkan hasil pengukuran suhuB4 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAANPengukuran suhu metnbran timpani kini semakrn bemyak dikeqakan dan me-rupakan cara pengukuran yang cepat, aman, serta dapat diandalkan iika di-lakpanakan dengan benar. Pastikan bahwa di dalam kanalis auditoriuseksterna tidak terdapat serumen. Atur posisi ujung (probe) di dalam kanalisauditorius agar pancaran sinar in{rarnerah tertuiu ke membran timpani fiikatidak, hasil pengukurannya tidak sahih). Tunggu selama 2-3 detik sebelunrsampai angka digital yang menuniukkan hasil pengukuran suhu. Metode inimengukur suhu inti tubuh (body core temperatute) yang lebih iinggi sekitar0.8' C (1,4\" F) bila dibandingkan dengan suhu oral yang normal Tinggi Badan Berat dalam Pounds (tanpa pakaian)(tanpa alas kaki) Kerongko Kecil Kerangka Sedang Kerongko Eesor Pria5'1\" t05*lt3 lil-122 I t9-t 345'?\" t08*t t6 122-t375'3\" r t4-t26 r25-l4r5'4\" r il-il9 I l7-129 r28-t455'5\" r3 t- t495'6\" r t4*t22 r20-132 r35-t54 u7-t26 r23-t36 i40-t595',7'\" r2t-t30 127-140 t25-134 t44-1635'8\" r29-t38 r3t-t455'9\"' r48-1675'1 0\" r33-143 r35*149 t52-1725't t\" t37-147 139-153 157-1776'0\" r4 t-t5 t r43-t58 r5 t- 1826'l'' r45-155 147-163 r68-t876'2 l7t-t92 r49-160 r5 t- t68 t75-1975'3\" r55-t73 t53-164 r60-t78 r65-t83 t57-168 Wanita4',9\" 90-97 94- I 06 r02-t r8 e2- I 00 r06-t2t4',1 0\" 97- I 09 r08-t24 95- I 034't t\" r00-l l2 il t- t27 98- I 06 r03-t t65'0\" r06-l l8 r t4-r30 5'1\" r0l- 109 t09-122 r t7-t34 5'2\" r04-il2 r l2-t26 r2 t- t38 5'3\" r07-t l5 rt6-l3r r25-t425'4' t20-t36 5'5\" il0-ll9 t24-t39 t29-146 5'6\" r33-ls0 5'7\" r t4-123 r28-143 t37-154 I l8-127 l4t-159 5'8',' 132-t47 t22-l3l r45-154 5'9- r36-l5l5't 0\" t26-136 t49- I 69 r30-t40 r40-155 134-144Dari Clinician's Handbook of Preventive Sewices. Washington. DC: U-S. Department of Health andHuman Services, I 994: 142-143.Data-data ini berasal dari populasi yang mengikuti program asuransa- Perhatikan, penilaian ukurankerangka tubuh bersifat subjektif dan harus diestimasi secara visual. Berat badan pada batas bawahkisaran normal mungkin dapat dianjurkan untuk pasien kardiovaskular dan diabetes.BAB 3 . MEMULAI PEMERIKSAAN FISIK. KEADfufuAN UMUM DAN TANDA.TANDA VITAT 85

ITABEL 3-2 Mal<an Sehat: Kelompok Mal<anan dan Tal<aran Saji per Harr Kelompok Wanita, Wanita Aktif, Pria Aktif, Makanan Beberapa Orang Remaja Putra Dewasa Lanjut, Sebagian Besar (sekitar 2.800Roti, nasr, sereal, pasta Anak 2-6 Tahun Pria, Anak yang(biji-bijian), khususnya kal)*biji-bijian utuh (sekitar Lebih Besar, 1.600 kal)* Remaja Putri lt (sekitar 2.200 6 kal)*Kelompok sayuran l 4 5 4Kelompok buah 2 l 2-3*+Kelompok susu, /ogurr 2,3+\" 2-3'ts\"dan keju (produksusu)-sebaiknya bebaslemak atau rendahlemakKelompok kacang- 2 untuk lumlah total 2 untuk lumlah rotal 2 untuk lumlahkacangan, telur, buncis 5oz 6 oz total 7 ozkering, ikan, daging danu nggas-sebaiknyabebas lemak ataurendah lemakSumber: Diadaptasi dari U.S. Department of Agrrcuhure, Center for Nuaririon Pohcy and Promotion.The Food Guide Pyramid, Home and Garden Bulletin Number 252, 1996.'tSemua ini merupakan tingkat kalori jil<a dipilih makanan yang rendah lemak darr 5 kelompol< bahanmakanan utama dan jenis-jenis makanan dari kelompol< lemal<. minyak. dan makanan yang manrsdigunakan dengan hati-hati.*Anak yang lebih besar sena remaja belasan tahun (usia 9-18 tahun) dan orang dewasa di atas usia 50tahun memerlukan tiga takaran saji per hari. Pada waktu hamil dan laktasi. jumlah takaran saiikelompok produk susu sama seperti pada perempuan yang tidak hamilI 0oz = 28,3495 gr Porsi yang Dianjurkan Dikonsumsi Pasien 6-|Kelompok biji-biiian. sereal. rotiKelompok buah 2-4Kelompok sayuranKelompok daging/pengganri daging l5Kelompok produk susu 2_3 )lGula, lemak, makanan camilan \lMinuman ringan (soft drinks)Minuman beralkohollnstruksi. Mintalah l<epada pasien untuk membuar camran mal<an selama 24 1am (mungl<indua di antaranya) sebelum mengisi formulir iniSumber: Nestle M. Nutrition. Dalam: Woolf SH,Jonas S, Lawrence RS, eds. Heolrh promotton ondDiseose Prevention in Clinicol Proctice. Baltimore. Williams & Wilkins. 1996.86 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ITABEL 3-4 Daftar Pengecekan untuk Skrrning GizrSaya menderita sakit atau keadaan yang membuat 5aya mengubah Ya (2 poin)jenis dan/atau iumlah makanan yang saya makan Ya (3 poin)Saya makan kurang dari dua kali per hariSaya makan sedikit buah atau sayuran atau produk susu Ya (2 poin)Saya minum 3 kali atau lebih bir. liquour, atau minum anggur Ya (2 poin)hampir setiap hari.Saya memiliki permasalahan gigi atau mulut yang membuat saya Ya (2 poin)sulit makan.Saya tidak selalu mempunyar cukup uang untuk membeli makanan Ya (4 poin)yang saya butuhkan Ya (l porn)Saya biasanya makan seorang dirt Ya (l poin)Saya minum 3 macam obat atau lebih yang dibeli bebas atau lewatresep per hari.Tanpa menghendakinya, saya telah mengalami Penurunan atau Ya (2 poin)kenaikan berat badan sebanyak I 0 pounds dalam 6 bulan terakhiriniSaya crdak selalu mampu secara fisik untuk berbelania. masak dan/ Ya (2 poin)acau makan sendiri TOTALlnstruksr. Tandar dengan lawaban \"ya\" untuk setiap keadaan yang terladi pada diri Anda,kemudian jumlahkan angkanya. Untuk nilai total antara 3-5 poin (risiko sedang) atau )6poin (risiko tinggi) diperlukan evaluasi lebih laniut (khususnya bagi manula).Sumber: The Nutrition Screenrng lnsrirure, American Academy of Family Physician. oofp.orglnsile-checkl .htmL Diakses pada tanggal 22 Juli 200 IBAB 3 . MEMULAI PEMERIKSAAN FISIK: KEADAAAN UMUM DAN TANDA-TANDA VITAT 87

ITABEL 3-5 Piramida Bahan Makanan: Pedoman Pilihan Makanan setiap Fiarr r FE{ :Y@ a: ]lllt::lF.Y.<;'Et<Y( < qF i qi- :6ht n so:;* ; ti$i < @// e* $E s iihilz q< -;;-:E!5agt:9rE=d{; ; d:5e9 9 q-- .i o< Ew-F.-;€lsl lli s* t .1 ' \--' ::< -Si< 5 li,SY is.i:i:a92(' liri-6c-=v<<z PE!oY<< E2F=? ds:o6 e: 5rt8 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESFHATAN

ITABEL 3-5 Piramida Bahan Makanan: pedoman pilihan Makanan setiap Hari *f*:E Eg,: cgcg c U gd c4 :.s5< !9.. se€;t ;i9 9u qf,g!i i$sE Xt5{ ;frf !< 6s *$€t -94{ Eoo= €igi$ ffg a;eF Ao E sd : X_ gco E ,E hep jO e?= ! c ! F@ i! e f*sE? :EE 5g$H\" e:t.ir\" -?-Et y H 5x--bB C !iu iIEB s. F*- e. : E:-v_- E c !'66:.ln-dc r d EgErfi.E:i $Fi$ cUrl! r F I;r *453€ *E's€ JXc:IeF\"\" .oo- *\";t ;FEE 3tf; €El;Et ?hqoc bo tr mo.^l=s=6:M.\ € g- ba ry:* 6 e,- I 5JO B d, q -v* 3 j.. oS 1 i H;:a! o .i Po -^€ ,i€€€€€eva'EUdo=P d g cE-i\"i€ rJyr E EE!:EJ R E !orofb*-,rY:; -c: Oq-ii6F:*a=: i E! o 6- ! !o d_\6i_= -ii zlE ts c liEtaEgtr+ggie YD Of>uE9\rr oY sh Jq : tr c^ I E f ;E Ee3q Mq- @ dl 9. !oc e :-G=:JA-l x!: r (J !c FgFijFiFFEiEi?E oh4 9Pg 3 v lEo-E J o e u€ UEE; F E -{ \",'ffi ro cedcdc W ! 9Et -669.99q E lk=i! t!f-guc =v< -I --.qr! c 6Jl 3o (f, @J J-E J xK9FdCE-dCMtr:-6cuE!I ! -M E 4oo o c cd-Pa o F! cl qiE 6a<d-A:!a!co uf *-dt; t&6t E@.;= d ii6;€-of, :'-6ll-<vP:d4d=fQ._fu6-XY;q!e 4O ! o!nt hJJJI .grI f r! i E =* 5o-rp-qp-qoi tr{ iE EgE E E E o Et0 z-xfit c dl { \'J-^O E ,A I ?: -e i E:ai-dsoqd-! o- S IJ .dd!gc zB 39- o:-;dEi,9iFdd9; .ii R*Ec 5sqX!-E,e6I::FE+ FinhG:_-IL; ,_ a; tr-t wr iLx--.dJ 3 :tr o6 ad qbBdEo fE e e ;s esiHs€3trEtfl {-d,' G. oo'rd PE..GL u2E.!rn' l-lo- d uPtddc-c-t;s. o (o-bo dixoBAB 3 T MEMULAI PEMERIKSAAN FISIK: KEADAAAN UMUM DAN TANDA.TANDA VITAL 'r od !6il d qN j'oa- d ,. c; O!.dsUH 89

tTABEL 3-5 Kelainan Makan dan IMT yang Sangat RendahDi Amerika Serikat diperkirakan rerdapat 5- I 0 luca perempuan dan satu ;uta laki-laki yang menderitakelainan makan (eotrng disorders). Gangguan yang berat pada perilaku makan ini sering kali sulitterdeteksi, khususnya pada remaja belasan yang mengenakan pakaian longgar (boggy clothes) atau padaorang yang makan sekenyang-kenyangnya, tetapi kemudian memuntahkannya kembali. Anda harusmengenal dua kelainan makan yang penting, onoreksio ne-voso danbulimia nervoso. Kedua keadaan iniditandai oleh persepsi yang salah tentang cirra tubuh dan berat badan. Deteksi dini sangat pentingkarena prognosisnya akan lebih baik jika terapi dilakukah pada stadium awal kelainan iniGambaran KlinisAnoreksio Nervoso Bu/irnio Nervosor Menolak untuk mempertahankan berat r Makan sekenyang-kenyangnya secara badan normal minimal (atau nilai IMT di berulang-ulang yang kemudian dimuntahkannya kembali, penyalahgunaan atas 17.5 kg/m2) obar-obat pencahar, diuretik ataupun obat-obat lainnya, berpuasa; ataur Takut terlihat gemuk melakukan olahraga yang berlebihanr Sering kali merasa lapar, tetapi menyangkal- r Makan berlebihan sedikitnya dua kali nya; kurang memiliki wawasan (insrght) seminggu selama periode 3 bulanrr Pasien sering dibawa oleh anggota sejumlah besar makanan dikonsumsr keluarga dalam waktu yang singkat (-2 jam)r Dapat ditemukan sebagai kegagalan untuk r Menyibukkan diri dengan makan; mencapai berat badan yang diharaPkan mengidam dan memperlihatkan dorc,ngan pada usia kanak-kanak auu remaia. makan yang kompulsif; kurangnya kemampuan untuk pengendalian makan: amenore pada PeremPuan, kehilangan makan berlebihan yang silih berganti libido atau impotensi pada laki-laki dengan periode kelaparan (starvasi)r Disertai dengan geiala depresi, sepent r Ketakutan akan kegemukan tetapi emosi yang tertekan, mudah tersinggung, bertubuh gemuk menarik diri dari pergaulan, insomnia. dan r Subtipe . Purging: episode bulimia yang disertai penurunan libido dengan muntah-muntah yangr Gambaran tambahan /ang menunlang ditimbulkan sendiri atau pemakaian obat-obat pencahar, diuretik, atau diagnosis: vomitus yang ditimbulkan enema sendiri atau pemakaian obat-obat . Nonpurgrng: episode bulimia yang pencahar, olahraga yang berlebihan. disertai dengan perilaku kompensast, penggunaan obat Penekan selera makan sepefti berpuasa, melakukan olahraga dan/atau diuretik canpa purgingr Komplikasi biologis r Komplikasi biologis . Perubahan neuroendokrin: amenore. Lihat perubahan yanS [ercantum untuk peningkatan corticotroPin'releasing anoreksia nervosa, khususnya kelemahan, perasaan mudah lelah, kelainan kognitif factor, kortisol, hormon pertumbuhan, yang ringan; juga erosi enamel gigi, parotitis, inflamasi pankreas dengan serotonin; penurunan fluktuasi kortisol kenaikan kadar amilase. neuropaci ringan, diurnal, luteinizing hormone, follicle- serangan kejang, hipokalemil, asidosis metabolik hipokloremik, hipomagnesemia stimulating hormone, thYroid- stimulating hormone . Kelainan kardiovaskuler: bradikardia. hipotensi, aritmia, kardiomioPati . Kelainan metabolik: hipokalemia, alkalosis metabolik hipokloremik. peningkatan BUN, edema . Lain-lain: kulit kering, karies dentis. kelambatan pengosongan lambung. konstipasi. anemia. osteoporosisSumber: World Health Organization: The ICD-10 Classification of Menal and Behavtoral Dtsorders:DiagnosticCriteriaforResearch.AtWorldHealthOrganization,Geneva, l993.AmericanPsychiatricAsstciation: DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4'h ed. AmericanPsychiatric Association, Washington, DC, 1994. Halmi, KA: Eatrng Disorders: ln Kaplan, Hl, SadockBJ, eds. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 7'h ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins:2000:1 663- 1 576.90 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KFSEHATAN

ITABEL 3-7 Konseling Gizi: Sumber-Sumber NurrrenNutrien Sumber MakananKalsium Makanan yang berasal dari produk susu seperti yogurt. susu dan keju (noturol cheeses) Sereal sarapan, jus buah dengan suplemen kalsium Sayuran dengan daun yang berwarna hijau gelap. seperti bayam daun katukBesi Kerang-kerangan Daging tanpa lemak, daging kalkun yang berwarna gelapFolat Sereal dengan suplemen zat besiVitarnin D Bayam, kacang polong, kacang (lentils) Roti biji-bijian utuh (whole groin breod) yang diperkaya zat besr Buncis dan kacang polong kering yang sudah dimasak Jeruk, jus jeruk Sayuran dengan daun yang berwarrra hiiau gelap Susu (difortifikasi) Telur, mentega, margarin Sereal (difor-tifikasi)Sumber: Diadaptasi dari Dietary Guidelines Committee, 2000 Report: 'Nutrrtron and Your Health.Dietary Guidelines for Americans.\" Washington. DC. Agricultural Research Service. U.S. Departmenrof Agriculture.Perubahan Makanan Sumber MakananMeningkatkan asupan Kentang putih atau manis yang dipanggang, rebusan saylrran hijau seperti bayammakanan yang kaya Pisang, pisang raja, banyak buah-buahan yang dikeringkan. juskalium jerukMenurunkan asupan Makanan kalengan (sup, ikan runa) Pretzel, keripik l<entang, acar. zaitunmakanan yang kaya Banyak makanan yang diproses (frozen dinners, kecap. mustard)natrium Makanan yang digoreng dengan mentega Garam meja. termasuk garam untul< memasakSumber: Diadaptasi dari Dietary Gurdelines Committee, 2000 Report: \"Nutrttton and Your Health.Dietary Guidelines for Americans.\" Washington. DC. Agricultural Research Service. U.S. Departmentof Agriculture.BAB ] . MEMULAI PEMERIKSAAN FISIK: KFADAAAN UMUM DAN TANDA-TANDA VITAI 9t

TABEL 3-9 I Abnormalitas pada Denyut Nadi Arceri dan Gelombang Tekanan s g*.9€- trye^\"-'f,: d*r= o.i d i=EHiriEiEab*f=5i*iF;;8\"i{;;=fiEirF8t;\" e;€i 5 i5it rt::**t ilri *rg::=€E:gL+;:!;c:EHo;-5E:sbr$o !EE*;EEiiiEsfEE;Ei!rt=uS$: tui € ;iiE;IE[f:;nPiiEetF: E i!I:i!Ig*:._-E*g:\"ii*E ?Hiiixep*'p *B$E*, ,'H:€EFge*+g9F1 tEF3@e;*eilxe,== =,*=;€!e;g-€_==s;E6F>LiM.=P=T!€EE:si=lO+EPh6\"EV::e-;F:c\"l:f:.\"r-tS.-t=nE€ptirEggC€s\"F!€!;ee!;EHE[El;gEiFEsEiBEs=sE;\";is€e-e$:EaECEa€i: E:igIrlla}p!;5hAiE**BF;5-Ei#€€i5Ep+E:t-:rlEI5:FBe!g!Ee\"*tiEi=t\"f=l;iE€gt iil ;rj5H ;f;IIAlEic ii=-EE$E:;; :*€SEtAir.r€; i*€+gfF6[E ;;EiF;lP!sE*F[xE$I.t iFi5$ipi€;Es Ee!Ie\"*E5;Eslt!i F3€ ;:$*€ i\" 5!;sE ;tF{€ gF I*siiqEtEri*3E 3i*E:s:EFE€Fga*,=F=:?E€:5EBh;-Fsifu;;asE-;eE*iFeqoEri5s;;d€Hxe:a€.ErEBes;€:Fgd.i:io;i:iEn*suFt*-pHaiJH5iReiEgg€ExgI.;tF+iF;ciriEprEig==95l*gf*E\"lt*8*EE\"\"iaE*;;AsiEEFEni=Si::lgEi :i Eg;[E;:fEE : iii:;€ F!i+,EfF[€F?ibgei o E ea \ so vo IOi d d f6 oE E o o) d o E 'o o E !rl o L o d E 00 go) (.) 6.90 d \E L (! d o o. zo t o o zt\t co 6 If ! 2t fq c bc0 f f qf. oo fil o. o. o. t zd ) c oo)92 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

fTABEL 3- l0 Frel<uensi dan lrama Jantung Tertencu G g g ; \Vo O, {- = R ELCrOho V q) .'E-rz=;EO_@.{EjorniNo6oEdooVEJo: d ,o Jd F ETrN4 =:d9!xpd 16-:6 b=_.=dL j != v b.ci: ,C.--d p-,g€; Ed:e6G - E-)l-6 ofq)t sE ! L €o-- -'daef>r CJ C)rd:{rcdErg G9 o =bo b=oo tr :coo=.- -*^_Y O :OeL p L J J>- HOLL cbo.-cs >.A>(gqf>ulF ti '-C)-,6F:=l:(d;}XtEr- Sd5!_.oY)'- -Y {uo :1i- i! ij .dE I ts o -c t9Li,Ca) q)i9E-?P to6 ! -oBs (sEo:tn!rs'.E60*i g ErFLO* q o O o ssE-o c a- o tra) .dU Eo'tr'P 'E9-oL:EA! '-=E-o:6\" Eqt't5 fv db d= ELed psi n P cYd NP LL l3I\T !!orG :g9GIOmqbO<a.-J c =Ydoc=-oo .d oo:\" u-of (9vc.Ed :60 !.9 Yu-JYSEEEk: -ooEH='EsF<o k !d?: Oc oT UA\":\,,o c d!!:d: c)o9doL=:PVPo-odd.-og O9L-6T:dZFEF 6Lo=d: A I I Iob6! .q 6 I d F.>diEoo-=-5 UFUs-^8! I ue-4] > th l<JI.JlJ I dvao^v o OF I J ,:/ EPilc E, I =E_f<r-l<sjF6,G-3_d9#r I-:doJcot;rio <J>oa ozd.-9dE.--r> O t <oJ>?z 6 a'- <sO=6 2?Clw:o*eEvo:S.Es';=GsJ -o6)o -Y62U <:L{- d 68 c o- d-<rp-.lzxd l* JUd. rr co ltduJlllu! d Ld. i<z-=ld.l dsds33-E -,Yll3t =ofi-il_l ,l'lfJ El s I llu1otlll 5M= d ll-r<lId'-ultl alcjp5--e-dG9fdrrE:F UFCbLBAB 3 T MEMULAI PEMERIKSAAN FISIK: KEADAAAN UMUM DAN TANDA-TANDA VITAL 93

rTABEL 3- l I lrama Jantung lreguler ri ! .i = .5E fc E.5EE F.giEtg;*33€+\"€ia==fE E'E P '6 €3e€€3=a{;€a rtsqctr3 'ad ->ttr'6-o(!) ._ d 9 3Lo$giEsfi00 sElfif nLO ,ttr P\" gT .d:l5 PEtr+sEg rygd a-!, a F \i!E aPtTg6Jc= d c E ryg .::(, J c)6Lt eEe€q*F C:e€gs >-.F s 6-0 E cbo fdd-O d9qE d v.i d ogtri: b{i'ld=ci-!s!:=S\"eEdOu;P.!::Etr E !-:!-C dv:{ €4S-. i=.P6>d--3'x.O.-:_b:o*!d_Oi9Hj of?.Esi-d-+c -* XG d -9:0h05 p\"6-JdoaFo6(o)--$=sdtLl.toLJ!!r-^.i,!96-.=-PDuOd Fi; *:€3:E E 3E;E=4JsIdaoo=iLd9-=9 ^ F Ed '6;.!0tEC- S eE$^h^'oEc'O,9rcutc-c .99 .= Og*>o'€E:!t=3FEAeE'nE-Fi4i.Pc9 o_=-do -, .TLJd oF+; = FbbqdtridiG-Yi^=E b- ir::+ s9 39.;h c P €,=:d d;€EE_9 = \"cbdol6\"-!.= Cf a^.Ls';9 dcsp 3-o $ s )4 c c OO-';:Z:: ii ii F- -o iG. U) -A -A 'fbt -A .//Ga, -r)L_ ocB' t s -l €12 -d -6 o_ -6bc0 o s ':q U) tr -(nf U) : '*o9o -6 at -o-ai o al :q b) -6 \xC' -A aG a6\Sc -r3rO o o6f F+ -naoic hxGF lrr -ti otdt 0r!Jc.ao e a.) -A -ci qI -di *a U) AF ecE aIJJ tr!! -A ooc0 Ooas -oi otdt -v\)GbE tro r-sai Cn ;YIo Er!HJqT,r9c o) r15!dt ='i>oOo'i( o- -'E .T .dEfiEl E*E (u .:< ij=E <'E Irt-6!iFi6o oo J<9 'a: U.r=')i€rr trc lr- Tt >\ r, r:i:'::r YboE.94 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

fTABEL 3-12 Abnormalitas pada Frekuensi dan lrama Pernapasan € cp -o teI Z. (€ €= bo-vx9=J'-d g-.-LG+gEE t o-crr\ Eddddnx-'odctv.lLdd !:-:z :E F Fl6t9QqJ)C cp i{ ocd cdod6ccL- cfn-eOd6Els'=:E-SoO'-E.tv jg H-6.loH x>.dIA'; a€ t*,/\. o. irl 1 fbo (! F-*d i !d ^>4-.= ) e9.F e 5o3O='E lt s/3 o- FEEE *13 fil -Ahxq;:o-EYb3oF-F;=-oSo- =vE\"cFI G Lo ri G3cS-\J.Ft;i X g c) a- = o .c go tG'' g (c!! c! s i d O't = q) >.=a' d .9 Pd acl a- o .- d_= ! .3 ^ =U* u CL I +t:{! ! € -F -a9 !ao tr OOE-oOo:d0E.) P.= rEcdULqlLz'6C)- v=o--vc66ndt6f d=, o. >\d6'tc8. . si, H 6d!d!P.-€TF ri€*E 15rE o_d AiI ryPE-E €iqgHEi€* E *=;g.+i df\"+siFg5tScsriC.T,<kpt s!_ -d-o: d qdt E o \^=\"E;.F.ovho.g [ie(g q c'V rdi!€ ggzdCL ord'EG.- _c €g€eis (!F -'.os=EO\"dE-tgo:Ec5-UL:s*g. u- P*6s6 ;g f5€*g;€EI!d o+ ;.ogo.Fs 9X€F 3sd^E.4:i.tg +.vv'ct (lt C;!\").9+e 69d i=vg-C*--,CtEb€=;f:€o=, f(CJ) dvchGol-Lo'.'-,;odc^ qLdo!--LcdJ d=Dsb:gFb o.st L otqr :3.6 t, &HEE^* L d o f G FE 3r;=.='t6.c b->3 cl bo d o- E E E-;EqLd@Cooo:C=7d=€ oL 'aE E*E+ EETo. cL xJ iz #5U)ba llt I E; E+'t'eFsc + Fq) Ek (OL :(JOJ(L d dodo E= >ro-E a \l=-o!,*gL!sE g €-G-+/-Et,- E*='Js€-€-E:=o-€;F\" ud- M-i! q=Fo O-d r9:9:dC)o ;€EB;Hgg9<G xH.J.(t9uatrlbco:*-to,rE4cE9 €b c d e- ) a) T' -dtr=j od-- o d .c6HJ!:o-uL.uiij !+oo oo-oo-oJ oCL !Xhcqi'cdJr! o c.-&vF9'!6EScbbo.4.mE- E:6(J F HE >cdb;\"o_!_o: odv i: t e;t*\";Ec\"iTF8Tadod=--^lL h q 9- 6 E>.dg€ d E IA cl : E o-L ar Fo:hL 'J: \"o dCL rg sEd-99B-io [email protected],=J9Y-^YY-cdO. CcGiJrO! -d>O =L d _ E .1 F L-Q)q siL c= bOL L dl o) 6.eo-.dC,'=FJ d O-'E >E\ cx..Ee#i *l .od-d_i TE*\" g \"fr*E€ ASF cE -d:ZEqL!J'acoSE ovt -6o.-w'tidd=Cd=,-9h-V=a to6cIt9*-cyAOx oF P= x'= ELq'U4-=.o'9-d:.-iG:-idcd L o-c *12 (tdri f, $; E.€o) > Ht ! i5d).c g 9; +'€;* F*oI _LLO=.'qoo it s6b!Psoc-c c# €.o3Y3t F .- -O O-EHdboE->sq.\")ct-s o ;BFtFt EE=-ses:E.g=:*\"E-; F :o; U s5 doI !u-=\"$+ 6rll [[:E=5€$F-s 6JF.gEidc<.ES c_v d (rt.:rldGJ.- d- E tsFE:L€gCdCL (.bLY-obq3P bc cbF Y>a GSb6E>b.oOSr='F5vEl'FEu zo JE- PE q) L -E o.BAB 3 T MEMULAI PEMERIKSAAN FISIK: KEADAAAN UMUM DAN TANDA-TANDA VITAL 95