Bab XI. Pankreas

-Gb. 11 15 Hasil biopsi tumor pankreas waktu laparatomipaela perid*rita wani- ta 57 tahun. menunjukkan gambaran darl adenok*rsinoirra\"Gejala Klinis Keluhan yang paling sering yaitu rasa nyerl, bernt badenmenurun dan timbulnya ikterus. Gejala klinis yang paling sering yaitu timbillnya rase Ryercdiepigastrium, Perasaan nyeri seperti ditusuk-tusuk ini akanberkurang bila penderita duduk sam bil mernbun gkuk kar\"r badan \"Pada tumor di korpus dan kauda pankreas, letak nyeri dapat diepigastrium, tapi terutama di hipokondrium kiri yang kadang-kadang menjalar ke punggung kiri. Serangan nyeri dapatberlangsung terus menerus atau hilang tirnbuf, nafsu makanberkurang, berat badan menurun, Pada beberapa penderitadapat timbul ikterus, terutama bila letak tumor di kaput atau disekitar ampula Vateri, lkterus tinrbul akibat surnbfrtfrn padaduktus koledokus. Kadang-kadang tinrbui pern'd;r*i1angastrointestinal, berupa perdara h a n tersemburx'f i ataL: ncrelena. #65

Perdarahan tersebut terjadi karena erosi duodenum yangdisebabkan oleh tumor pankreas. Selain itu dapat juga terjadisteatorea dan gejala diabetes mellitus, Penelitian oleh Penulisdi Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung, ditemukan keluhanyang terbanyak ialah turunnya berat badan pada semuapenderila yaitu 100%, menyusul rasa nyeri di epigastriummenjalar ke punggung 87,5o/o (turnor di kaput pankreas), rasanyeri disekitar umbilikus 25% (tumor di korpus pankreas), rasanyeri di hipokondriurn kiri menjalar ke punggung kiri {tumor dikauda pankreas), Timbul ikterus gada87,5o/o, penderita ftumordi kaput.pankreas), keluhan diabetes mellitus pada 25%penderitato'. Keluhan tersebut juga ditemukan dari penelitian diRSUP Dr !(ariadi Semarang, dan RSUP Dr Sardjito diYogyakarta(5'6). Pada pemeriksaan fisik; terlihat penderita yang kakektik,ikterik, anemik. Pada pemeriksaan abdomen teraba suatumassa di epigastrium. Letak tumor retroperitoneal. Pada bebe'rapa penderita dapat diraba adanya pembesaran kandungempedu. Adanya hepatomegali yang ireguler, menuniukkansudah terjadi metastasis. Bila ditemukan asites, berarti sudahterjadi invasi tumor ke peritoneum, dan biasanya cairanasitesnya bersifat hemoragik. Dari pengamatan jasmanit'erhadap penderita yang dlteliti Penulis di RSU dr HasanSadikin, Bandung ditemukan; badan kurus dan agak kakektislOOo/o, hati teraba lebih dari 1 jari 1007o, kulit ikterik (kuningkehiiau-hijauan) 87,5olo, teraba tumor di epigastrium yangsukar digerakkan 75%, teraba kandung empedy,,membesar62,80/o, teraba turnor di hlpokondrium kiri 12,5o/o'-'' Trornboflebitis lebih sering terjadi pada karsinoma dikorpus dan kauda, tetapi jarang di kaput pankreas.Diagnosis Untuk menentukan diagnosis yang pasti perlu diiakukanberbagai sarana penunjang diagnostik, yaitu:Labaratorium(1) Darah; sebagian besar penderita mernperlihatkan tanda- tanda anerni, karena defisiensi nutrisi, atau perdatahan peranal, atau sebagai akibat penyakitnya yang kronis.866

Amilase serum pada umumnya meninggi, Lipase serum lebih sering meninggi. Perlu diperiksa terhadap tes faal hati, terutama bagi mereka yang memperlihatkan gejala kolestasis ekstra- hepatal, di antaranya; bilirubun serurn, alkali' fosfatase, SGOT, SGPT, asam empedu, protein elektroforesa, Selain daripada itu perlu diperiksa kadar gula darah, Terdapat kenaikan gula darah kurang lebih 2oo/o. Pemeriksaan. serologis terhadap kanker belum ada gambaran yang khas. CEA (Carcino Embryonic Antigenl yang sernula diduga khas untuk kanker skeobloang,iatnerdnayrai tkaajrusignaomdaitepmanukkraeanst;pr,e2^,n5j,n. gpgei tapnaddaa tumor lain yang belakangan ini dikembangkan yaitu Carbohydrate Antigenic Determinant 19-91tau lebih dikenal dengan singkatan CA 19-g, merupakan antibodi monoklonal yang mempunyai sensitivitas diagnostik yang tinggi untuk adenokarsinoryla saluranl2l cerna terrnasuk untuk karsinoma pankreas(/), Urine; beberapa penderita memperlihatkan reduksi positif, yaitu; mereka yang disertai diabetes mellitus.(3) Tinja; perlu diperhatikan apakah ada tanda-tanda steatoroe, yaitu, tinja terapung, kadar lemak meninggi.Pemeriksaan radiologi Perlu dibuat foto toraks untuk melihat kemungkinanmetastase ke paru-paru. Pemeriksaan selanjutnya ialah: gastroduodenografi untukmelihat kelainan dari duodenal loop. Dari penelitiin penulispada 7 dari 18 penderita kersinoma pankreas yang dibuatgastroduodenografi, didapatkan pelebaran kurve duodenal45,2o/o, filling defect pada bagian kedua dari dr.lodenum42,5o/o, perubahan pada dinding anterior lambung g,5olopenderita (lihat gb. 11-16). 867

Gb. 1 1 - 1 6 Fernbesaren kurve duodenal terlihat lelas pada duodenografi hiporo- padt sesrang penderita dengan kista adenokarsinoma pankea. Perneriksaan dr.rodenografi hipotonik akan lebih ielas dapatmemberikan garfiharan kelainen duodenum dan sekitarnya,mrtselnya; beitam'nah .ielasnya pelebaran kurve duodenal,dinding duoderrum bagian medial tidak teratur dan bergerigi$eperti duri nnawar, bahkan dapat dilihat bentuk dan besardaripada papilia Varerii, Penulis telah melakukan pemeriksaanduodenografi hipotonik pada 17 dari 18 penderita ditemukankeia'inan berr.,pa; kelainan pada dinding medialduodenum 80%'Felebaran kurve duodenal pada 32% penderita, terlihat kalsifi-kasi di pankreas pada 48,5o/o penderita. Bila seseorangpenderita berusi* laniut rnenderita ikterus bendungan ditemu-i<an terlihat cepertN gigi gergaji, rnaka pasti,,merupakangarnbaran karsinoma pankreas dengan kalsifikasi''''' (lihat gbt1-16i17/18), 868

Gb. 11- 17 Foto duodenogra{i hipotonik dengan dinding duodenum kasar ber- bentuk seperti gigi gergaii, merupakan tanda yang ielas karsinoma pankreas.Gb. 1 1 - 18 Pada duodenografi hipotonik tampak pelebaran daerah ampula Va- 13rii yang ireguler ipanah!, n.renun'h;!{kan 3dfln'la kanker cii tempat tersebut 869

Cara pemeriksaan lain yang lebih baik untuk membantumembuat diagnosis karsinoma pankreas, yaitu, EndoscopicRetrograde Cholangio Pancreatography atau lebih dikenaldengan ERCP. Dengan menggunakan duodenoskop dimasuk-kan kontras media ke dalam kanula melalui papilla Vaterii kedalam duktus pankreatikus, Selain daripada itu dengan duo-denoskop juga dapat dilakukan pemeriksaan sitologi dari cairanpankreas. Pada kersinoma di kaput pankreas umumnya mem-perlihatkan tanda-tanda obstruksi atau stenosis dari saluranpan kreas. Pemeriksaan radiologis lainnya, yaitu PercutaneousTranshepatic Cholangiography (PTC). Pemeriksaan ini terutamaditujukan kepada penderita yang jelas ada tanda kolestasisekstrahepatal. Dengan cara ini akan mudah ditentukanpenyebab sumbatanl Pada kersinoma kaput pankreas akanterlihat sumbatan total diujung duktus koledokus yang tumpulireguler. Di samping itu akan terlihat jelas pelebaran semuasaluran empedu ekstra dan intrahepatal (gb 11-19).Gb. 1t - 19 Pada PTC tampar polebaran saluran empedu, se&ngkan pada uiung\" berbentuk ireguler, yang disebabkan Vateri nya oleh kanker di ampula (Panah i874

Dengan cara ini dapat dilakukan juga dekompresi sumbatan,yaitu dengan memasang kateter poliethilen, ddn ditinggdlkanuntuk mengeluarkan cairan empedu. Jadi setelah dilakukanPTC dapat dilanjutkan pengisapan cairan empedu. Carademikian disebutkan tPinedrackuatannepeunsgTobraantasnhe(6p'va'ti(cgbDr1a1in'2a0g1e.(PTD), dan merupakanArteriografi pankreas kurang banyak membantu menentukandiagnosis karsinoma pankreas, mengingat bahwa pankreasyang avaskuler' ' '''.-Gb. I 1 20 PTCD (Percutaneous Transhepatic Cholangio Drainagel, tampak dra- in terletak di duktus koledokus grrna mengelrrarkar: eairan empedt! sebagai terapi dekomPresi. IJltrasonograf/ t' t o' t 1) Ultrasonografi (USG) merupakan cara pemeriksaan tidak invasif banyak membantu menentukan diagnosis karsinoma pankreas, bahkan sekarang banyak dimanfaatkan. Penulis rnelakukan penelitian selama 6 tahun {dari permulaan Januari 1980 sampai akhir Desember 1985). Telah melakukan pemeriksaan USG pada 61 penderita (27 wanita dan 34 pria). Umur termuda 22 tahun, dan tertua 80 tahun, dan terbanyak pada kelompok umur 41-60 tahun(1o). 871

pemb.Peasdaaraunrnsuembnaygaiangapmanbkarreakasnykaenr gpairnekgruelaesr ,ymanegmbpeerrglihaanttkuanng pada letaknyd, dan memperlihatkan gema denfan Jensital rendah homogen, Kanker di kaput pankreas sering menyebab- kan penyumbatan saluran pankreas sehirigga timbul pelebaran. Selain daripada itu juga akan menyebabkan penyumbatan pada saluran empedu, sehingga menimbulkan tanda-tanda kolestasis ekstra-hepatal. Tanda kolestasis ekstrahepatal yang khas ialah selain pelebaran saluran empedu utarna dan saluran empedu intrahepatal, juga tampak pembesaran kandung empedu (lihatgb 11-211221.-Gb. 11 21 Pada USG tampak pelebaran dari saluran empedu (D=duktus kole- dokus| yang disebabkan oleh kegnnasan di kaput pankeas (pl . Vp- wna porta H= hati. Kanker di korpus dan di kauda sering menimbulkanmetastase ke hati\" dan tidak pernah rnenyebabkan pelebaransaluran pankreas. Khusus kanker di kauda pankreas, selainmetastase ke hati, juga dapat menvebabkan msf6516se ke limpa(lihat 9b 11-231241872

1'l - 22 Karsrnoma kaput pankreas secara USG tampak di darerah kaputmernbesar dengan struktur gema heterogen dan ireguler, ditemukan padaseorang pria 57 ,r6rn. P=pankreas, A=aorta, VL=vena lienalis, VCI= vena kava inferior- ll - 23 Pada potong6n membujur Ultrasonografi melalui garis rnedian,tampak tepi hati (H) turnpul, pankreas (P) membesar'ireguler menandakangambaran kanker dari pankreas, terletak antara aorta (A) denmn hati'lobus kiri (H). 873

-Gb, 11 24 Karsinoma kauda pankreas secara USG tampak sebagai massa ber- densitas rendah heterogen (panahl. ditemukan padp seorang wanita 53 tahud Secara USG dikenal dua tanda pokok dari kanker pankreas,yaitu:(1) Tanda pnimer Tanda primer ialah merupakan kelainan vang tirnbul*dipankreas sendiri, yaitu: pembesaran lokal dari pankreas yang ireguler \" densitas gema dari massa yang tampak rendah homogen atau heterogen \" pelebaran saluran pankreas yang sebagian besar disebabkan oleh kanker di kaput pankreas'l2', Tanda sekunder Yang dapat digolongkan tanda sekunder ialah kelainanyang timbul di luar pankreas sebagai akibat pembesaran massadi pankreas atau timbulnya metastasis, yaitu: stasis bilier,sebagai akibat tumor kaput pankreas, timbul pelebaran saluranempedu intra dan ekstrahepatal sena pembesaran kandungernpedu. Kelainan bentuk pembuluh darah sekitar pankreas rnisalnya vena lienalis, vena rnesenterika superior karena terde-saknya oleh massa tumor di pankreas, Timbulnya metastasis ke organ dan sekitar pankreas\" misalnya hati, limpa, kelenjar getah bening dan lain-larnnYa.874

Berdasas angka keiadian penderita kanker pankreas, yang terbanyak ditemukan ialah didaerah kaput pankreas, Sebagian besar penderita keluhan pertama yang diajukan ialah timbulnya ikterus yang berlangsung sudah beberapa bulan. Oleh karena itu untuk dapat mendeteksi sedini mungkin akan kemung- kinannya kanker pankreas, maka Hoitsri d.n On.r llgiEr membuat suatu algoritma sebagai berikut(12). Setiap penderita dengan ikterus setelah diperiksa laboratorium, segera diperiksa USG. Hasil USG dapat ditentukan segera ada tidaknya dilatasi saluran empedu. Bila ditemukan pembesaran kandung empedu dan dilatasai saluran empedu, maka pemeriksaan lebih lanjut ialah dilakukan pTC atau ERCp (tihat bagan di hat, 757). Berdasar algoritma tersebut di atas, jelas bahwa USG memegang peranan penting bahkan merupakan sarana diagnostik yang dapat digunakan skrening pada penderita,-Gb. 11 25 Gambaran Uluasonografi, tampak di daerah pankreas (pl suatu mar- $ lonoluren berdinding tegas dis€rtai peninggian densitas gema di dinding 'distal, mxupakan ciri khas kista pankreas. Pada potongan transversal ini tqm- pak pankreas di dorsal dari hati (fl1 lobus tiri. Dengan dikembangkan endoskopi ultrasonografi atauendosonografi lebih banyak kanker pankreas dapat denganmudah dideteksi, bahkan rnempunyai sensitivitas danketepatan diagnosis lebih tinggidibandingkan dengan alat USG 875

biasa, Alat ini merupakan gabungan antara endoskop dan USGyaitu pada ujung endoskop dilengkapi dengan transduser 5,0MHz atau 7,5 MHz. Dengan melakukan endosonografi dapatditentukan \"staging\" dari karsinoma pankreas yang berdasarklasifikasi TNM sistem, yaitu:s(a2mpcTam1i ,d:uTot1udbmeno:urmtteu,rmbdauotkartsumspeakludoaalespda)o2nkkursecamdsa,,nTTp12ear:ip=atntuukmmreooarrs,mmTeell3uuaa:sstumor meluas ke lambung, limpa, kolon atau pembuluh darahsekitarnya. No = tidak didapatkan metastase kelenjar regional, N1 =ditemukan metastase kelenjar regional, Nx = metastasekelenjar regional tidak dapat dinilai. Mo : tjiadaukhd(ihteamtiukaatanumpetearsittaosneeajal udhis, eMm1in=atdai)te, mMuxkan:metastasemetastase jauh tidak dapat dinilai.) Endosonografi merupakan salah satu prosedur diagnostikyang penting dalam \"staging\" preoperatil pada penderitadengan karsinoma oankreast' o'Pemeriksaan Sidik (scanninQ Pankreas Untuk melakukan sidik pada pankreas digunakanSelenomethionin 75. Tetapi sayangnya belum dapat dikerjakandi negara kita, karena zat radio farmaka tersebut di atas belumada, dan harus di import,Endoskopi Pemeriksaan endoskopi yang dapat dilakukan untuk mem'bantu mendeteksi karsinoma pankreas ialah; duodenoskopi danlaparqskopi.(1) Duodenoskopi Pada duodenoskopi akan tampak pendesakan antrumlambung ke ventral, atau terlihat pembesaran papilla Veteriiyang ireguler menunjukkan adanya inf iltrasi karsinomapankreas ke ampula Vaterii. Selain daripada itu digunakanuntuk melakukan\" ERCP,876

Ql Laparoskopi Laparoskopi sering dapat membantu menentukandiagnosis dari karsinoma pankreas, walaupun letak pankreasretroperitoneal. Bila terlihat pembesaran'organ di dalam kurveduodenal yang berbenjol-benjol dengan disertai vaskularisasi,maka pastilah karsinoma pankreas. Kadang-kadang dapat di-lihat tumor disekitarnya misalnya; di intestin, kandurig empedu,hepar dan lain-lainnya. Penulis menemukan 2 penderi-ta dengarikarsinoma pankreas pada laparoskopi.Pemeriksaan Cy't4'16) Pemeriksaan CT {Computed Tomography} merupakansarana penunjang diagnostik mutakhir, yang akan memperolehpenampang melintang daritubuh kita, Sarana itu pada dasarnyaadalah suatu pesawat sinar X yang menggunakan prinsip dayatembus sinar X yang dilengkapi dengan alat komputer; Denganmenggunakan alat CT akan dapat dideteksi kelainan pankrels,apalagisetelah digunakan zat media kontras. Karsinoma kaputpankreas akan tampak pembesaran kaput yang ireguler, pem-besaran kandung empedu disertai pelebaran saluran empeduintra dan ekstrahepatal (tanda Curvoiser positif) (lihat gb1l-26). 11 - 26 CT pada karsinoma kaput pankreas, rnemperlihatkan massa (M) di kaput berdensitas reFdah het6rogen dan pembesaran kandung empedu (pa- nah outih). 877

Dengan CT dapat dilihat pelebaran saluran pankreas sebagaiakibat sumbatan di kaput, Demikian pula karsonoma di korpusdan kauda akan terlihat pembesaran lokal di tempat tersebutyang ireguler, Densitas dari massa turnor umumnya rendahdengan struktur heterogen. Sayangnya pemeriksaan CT masih tergolong sangat mahaldi negeri kita, dan pemeriksaan ini tidak dianiurkan sebagaipemeiiksaan rutin. Baru dilakukan pemeriksaan CT bila hasilpemeriksaan penunjang diagnostik yang telah dilakukan kurangmenunjang diagnosis.Terap/t'2'st Pada umumnya penderita karsinoma pankreas datangberobat sudah dalam fase lanjut, yaitu sudah teriadi metastasis,sehingga sudah sukar diberikan pengobatan. Dalam hal ini kitahanyi dapat memberikan terapi supoftif dan simtomatis saja.Penderita kaput pankreas yang sudah memperlihatkan tandakolestasis ekstrahepatal, dapat kita lakukan dekompresidengan cara penghisapan cairan empedu, yaitu dipasang PTD(lihat gb 1 1 -2O1. Bila dilakukan laparotomi dapat pula dilakukandekompresi dengan cara; kolesisto-yeyunostomi, koledo koduo'denostomi atau koledoko-yeyunostomi. Penderita kaput pankreas yang masih terlokalisir danbelum memperlihatkan metastasis, dapat dilakukan pembe-dahan. Hal ini sesuai dengan penelitian Penulis yang mene-mukan karsinoma kaput pankreas dengan diameter kurang {ari2 cm, yang dilakukan reseksi sebagian dari pankreas'-',Beberapa sarjana menganjurkan untuk dilakukan reseksi pan-kreatoduodenal. Dalam hal ini angka kematian kurang dari'lQ% Mereka yang dilakukan pembedahan, sebaiknya dilanjut-kan penyinaran dengan Cobalt. Belakangan ini digunakanpenyinaran dengan tegangan tinggi misalnya; neutronaselerator, generator Betatron, atau Siklotron yang umumnya berhasil lebih baik. Pemberian kemoterapi yang dianjurkan ialah kepada mereka yang dilakukan terapi paliatif atau.terapi dekompresi'Obat kemoterapi yang dianjurkan vaitu: S-fluorouracil yang umumnya dikombinir dengan Mitomycin C, Streptozodicin atau Adryamycin 878

Prognosis Penderita karsinoma pan kreas dalam f ase lanjutmempunyai prognosis jelek terutama mereka yang tidak dapatdiberikan terapi apapun. Mereka yang masih dapat dilakukandekompresi, hidupnya dapat diperpanjang beberapa bulan,namun tetap prognosisnya jelak, Angka kematian merekatersebut di atas sangat tinggi. Berbeda dengan penderita yangmasih dapat dilakukan reseksi sebagian dari pankreas ataureseksi pankreatoduodenal angka kematiannya dapat ditekankurang dari 100/o,2.T.2 KISTA PANKREAS Dikenal beberapa klasifikrsi dari kista pankreas(1 '2's'181,yaitu'1. Kista yang sebenarnya (true cysts), termasuk ini ialah; kista kongenitar, parasitik, dan dermoid.2. Tumor kista, termasuk ini ialah; Cystadenoma, cystadenocarcinoma dan kavitasi sekunder dari tumor padat (limfoma, leiomyosarkoma, adenokarsinomal.3 Pseudokista.i Dari kelompok kista yang sebenarnya (true cysts), kista kongenital terbanyak ditemukan. Kista kongenital ditemu- kan sekitar 2-3o/o dari seluruh kista pankreas, dan umumnya berbentuk soliter. Mungkin juga kista ini berbentuk multipel atau mungkin disertai kista di lain organ, misalnya di ginjal, hati, Seca'r klinis ditemukan pada anak-anak yang mempunyai keluhan muntah- muntah, perut kembung, dan pada .p_erypriksaan fisikr ditemukan suatu massa ii epigasirium(17'18). Tumor kista dari pankreas dapat bentuk jinak atau ganas, yang secara klinis dibagi berdasar cairan kista. Tumor kista jinak dari pankreas merupakan kista adenoma yang serous (serous cystadenoma), Cairan kista jernih (serous), tidak mengandung musin. Diameter kista biasanya kurang dari 2 cm, mempunyai bentuk teratur. Cairan kista yang'berisi musin (mucinous cystadenoma) merupakan kista pankreas yang premalignant, Cairan kista kental berlendir mungkin 879

berwarna kecoklatan karena perdarahan. Diameter tista biasanya lebih dari 2 cm dan lokasi yang terbanyak di korpus dan kauda bila dibandingkan dengan di kaput. Bentuk sel adalah kolumner, yang'serupa dengan sel-sel duktal. Tumor ini tumbuhnya ldmbat, tetapi dapat menimbulkan metastasis. Banvak ditemukan oada kaum wanita sekitar umur 40-49'tahun(1'14'1s), Kalsitikasi pankreas ditemukan sekitar 10% pada kista adenoma atau kista adenokarsinoma, Pseudokista pankreas paling banyak ditemukan sekitar B0% dari seluruh kista pankreas, Lebih banyak ditemukan pada kaum pria daripada wanita dengan perbandingan 3 : 2. Lokasi di kaput, korpus dan kauda pankreas dengan perbandingan i : 2 : 1. Umumnyatunggal, jarang multipel yang diremukan sekitar 7-23% dari seluruh penderita. Secara histologis dinding pseudokista merupakan jaringan ikat dengan tebal berkisar 1-2 mm dan dapat lebih 1 cm, Bila ditennukan dinding dengan tebal lebih 1crn, kemungkinan suatu maligna. Sekitar 50o/o Bseudokista timbulnya 7-15 hari setelah serangan pankreatitis akut, Mungkin juga ada hubungannya dengan pankreatitis kronis. Pseudokista dapat ditenrukan pada .s-eqlua umur, tetapi banyak ditemukan pada dekade'4- 5(17'181.Gejala Klinis Keluhan yang sering diajukan ialah rasa nyeri atauperasaan tidak enak di epigastrium, nausea, vomitus,-beratbadan menurun, Kadang-kadang ada rasa nyeri di punggirng. Pada pseudokista pankreas, sering didahului dengankeluhan pankreatitis akuta atau kronis. Pada pemeriksaan fisikditemukan suatu massa di epigastrium sekitar 5O7o. Kadang-kadang ditemukan asites pada psudokista pankreas. Jarangsekali ada ikterik. Pada pseudokista pankreas dapat timbul komplikasi suaturuptura dari kista ke peritoneum atau ke organ lain, misalnyake lambung, duodenum atau kolon. Komplikasi lain yaitu tim-bulnya obstruksi ke organ sekitarnya, misalnya pada duktuskoledokus, mendesak antropilorik lambung, mendesakduodenum, obstruksi pada vena pona dapat menimbulkan880

obstruksi limfatik menimbulkan asitesilffiT:nir,?g,tttl'Diagnosis Untuk menentukan diagnosis ma6am kista perlu dilakukanberbagai pemeriksaan, di antaranya:* Laboratorium; tidak ada pemeriksaan lab yang khas, walaupun demikian dapat dilakukan beberapa pemerik- saan. Mereka yang diduga tumor kista perlu diperiksa penanda tumor, yaitu CEA,dan CA 19-9 terhadap serum dan cairan kista, Penderita dengan dugaan pseudokista perlu diperiksa tes faal pankrea$, '7aitu bmilase dan lipasei dalam serum dan urine, kemungkinan terdapat kenaikan, Radiologis; perlu dilakukan pemeriksaan gastroduodeno- grafi, duodenografi hipotonik terutama untuk melihat kurve duodenal ada tidaknya pendesakan atau pelebaran di tempat tersebut. Pemeriksaan radiologis lain yaitu* ERCP. USG; pemeriksaan USG banyak membantu menentukan . diagnosis dari kista pankreas sekitar 857o. Secara USG akan tampak pembesaran lokal dari pankreas, berbentuk bulat atau oval betdinding tegas reguler atau ireguler. Pada umumnya lesi tersebut merupakan daerah bebas gerna, walaupun gain ditinggikan tetap bebas gema (sonolusenl, Hal ini disebabkan karena tumor ini mengandung cairan yang jernih (serous) yang mudah meneruskan gelombang suara. Dinding distal dari lesi ini terdapat peninggian densitas gema (distal enhancement) sebagai akibat gelombang suara dipantulll.ap dengan kuat seluruhnya oleh* dinding distat (gb 11- 2Sl(' 'r. CT; pemeriksaan CT akan memperoleh gambar kista yang jelas, dan tidak dipengaruhi oleh udara di perut.Terapi Kista yang tanpa komplikasi dapat dilakukan drainase,yang dianjurkan ialah drainase internal (sistogastrostomi),sistoduodenostomi, sistoyeyunostomi Roux-in Y). Macamdrainase internal bergantung pada letak kista. Selain daripada 881

itu dapat dilakukan aspirasi perkutaneus, tetapi kemungkinanterjadi relaps setelah dilakukan aspirasi. Untuk ini dianiurkanrnemasang pipa/kateter untuk dilakukan aspirasi perkutaneussecara kontinyu. Bila timbul komplikasi, misalnya timbul ruptur, maka perlusegera dilakukan tindakan pembedahan. Tumor kista sebaiknya dilakukan eksterpasi.Prognosis Prognosis dari kista pada umumnya baik, terutama yangcepat dilakukan pengobatan, kecuali kista adenokarsinomayang sudah mengalami metastasis kurang baik,2.2 TT MOR END0KR|N pApl6ga3(2''Is) Yang termasuk tumor endokrin pankreas, ialah;insulinonna, gastrinoma, VlPorna (VlP = vasoactive intestinalpolypeptide), glucagonoma, somatostatinoma. Prevalensi dari tumor endokrin berdasar berbagai keluhanyang diajukan penderita, yaitu; timbulnya hipoglikemi, hiper'sekresi asam lambung, dermatitis nekrotikans atau timbulnyadiare sangat rendah Kalium, yaitu kurang 1 : 10O.OOO populasi,Lain halnya jika didasarkan atas spesimen nekropsi yang tiqekdiseleksi prevalensinya lebih tinggi yaitu berkisar 0,5 - 1 ,|Vott' . Berdasar urutan terbanyak dari tumor endokrin pankreasialah: insulinoma 687o, gastrinoma 24c/o, dan masing-masing40,6 untuk VlParna dan glucagonoma. Secara patologis untukmenentukan diagnosis tumor ini iinak atau ganas harusdidasarkan ruga atas aCa trdaknya metastasas ke kelenjar getahbening dan hati. Gambaran klinis dan klasifikasi dari tumor endokrinpankreas dapat dilihat pada tabel di bawah ini(2). Untuk menentukan diagnosis dari rnasing-masing tumorendokrin pankreas tersebut di atas, perlu dilakukan berbagaipemeriksaan sarana penunjang diagnostik, di antaranya;Sgmeriksaan laboratorium yang berkaitan dengan gejala klinis\"Sampai srat sekarang belum ada petanda tumor yang khususuntuk tumor endokrin pankreas. Pemeriksaan radiologis, yang882

co EE€5P9cE€EE-Ee qiEaE€.^gE *E-EEoEFE €o E I Ea EoEJ'E'E5 -sE a.3= I :€= E;'; €citt =aOCoEa. EE v JO.IYIJ oG(, 5J ec(!. ct o ttt ort! c,A6C -PE cD ra,.E C3EEJIot >=Zo -9xlC!6 -*o=\"=o- .= =FEI 'E 9tc*egqG eg!-E.= LY FI -Ei€Eg fssEEF $*g= EEE.v,c.=aiii9E =.IE5'lEot c rR g E-g EFE- O! EEE :4ct co . &';,ll ositEo0 c t€i= ;ecE g=d. fcg; w gE€EEEgE Eo€EE-Cg-E- g;!o G ..G € Fo g (o5 =P E E i= ec; 3Ei' o - Eo EFoEEF.igE€EoE,EEa-E- .=€E 883

dianjurkan ialah angiografi untuk menentukan lokasi tumorprimer dan kemungkinan metastasis. USG, iT, dan Nuclearmagnetic resonance (NMRI merupakan pemeriksaan yang perludikerjakan pula. Terapi yang dianjurkan ialah tindakan pembedahan{eksterpasi tumor), Obat sitostatika yang dianjurkan ialah;streptozotosin, 5FU, doxorubicin, dacarbazine (DTIC).Pemberian sitostatika ini bergantung pacla macam tumor.Prognosis Bergantung pada saat dibuat diagnosis. Umumnya pende'rita datang berobat penyakitnya sudah lanjut dan mengalamimetastasis; sehingga prognosisnya jelek. Sebaliknya biladitemukan masih dini mempunyai prognosis baik.Selanjutnya akan dibahas masing-masing tumor.2.2.1 |NSUL|NOMA\T'1 st . Tumor ini memproduksi insulin lebih dari normal, sehinggamenimbulkan hipoglikemi, yang terlihat jelas pada waktupuasa. Dari kelompok tumor endokrin, insulinoma yangterbanyak ditemukan, yaitu 687o. Secara patologis umumnya berbentuk soliter, dan tersebardi seluruh pankreas. Yang multipel ditemukan sekitar 107o,Berat tumor berkisar 0,5 - 25 gr. Sel insulinoma mengandungsedikit insulin daripada sel Beta yang normal, tetapimemproduksi insulin sangat berlebihan daripada yang normal,sehingga menimbulkan hipoglikemi waktu puasa. Demikianpula sel tumor mengandung sedikit granul sekretori daripadasel Beta yang normal.Gejala Klinis lnsulinoma dapat ditemukan pada semua umur, tetapiyang terbanyak pada dekade 3 sampai 5. Sangat jarang padaanak-anak. Keluhan yang sering ialah timbulnya hipoglikemiterutamawaktu puasa, dengan kadar gula puasa sdiing kurang dari 40mg/dl. Keluhan lain yang sering tilnbul yaitu simptomaadrenergik berupa; merasa lemas, tremor, berkeringat dingin,884

takhikardi, merasa lapar. Keluhan lain berupa simptbmaneuroglikopenik yaitu; rasa cepat capai, pegel\"-pegel, pusing,sakit kepala, penglihatan kabur, disorientasi, Sebagian besarpenderita, serangan hipoglikemi pada awalnya timbul seearasporadik dengan larak beberapa minggu sampai beberapabulan. Sebagian lagi penderita insulinoma, simptomaneuroglikopeni sudah timbul lebih dulu sebelum diagnosis pastiditegakkan. Pada kasus semacam ini biasanya untukmengatasai gejala hipoglikemi dikompensasi dengan makanbanyak karbohidrat, sehingga berat badannya bertambah.Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis selain didasarkan atas gejalaklinis tersebut di atas, perlu diperiksa kadar gula darah puasa.Walaupun demikian adanya hipoglikemi perlu dipenimhangkanpenyebab lain, di antaranya akibat alkoholisrne, obat-obatan,penyakit hati, defisiensi endokrin lain, tumor lain yang dapatmenimbulkan hipoglikemi. Kelainan tersebut dapat terjadihipolikemi bila penderita terlalu lama puasa. Berbeda denganinsulinoma timbulnya hipolikemi karena kadar serum insulinrneninggi. Oleh tarena itu untuk membedakan harus dipantau\"immunoreactive insulin' (lRl), dan kadar gula'darah tiap 3-4jdm terhadap penderita yang puasa lama. Selain daripada itu dapat dilakukan tes provokatif denganmemberikan rangsangan sekresi insulin dengan obat antaralain; tolbutamid leusin, glukagon atau kalsium. Selanjutnyadiperiksa kadar gula darah, hasilnya sekitar 70% akan positif.Terupi Secara konservatif penderita dengan hipoglikemi dapatdiberikan glukose secara oral atau parenteral sampai tanda-tanda hipoglikemi dapat diataii. Tindakan pembedahan (eksplorasi) perlu dilakukan setelahdiketahui secara pasti letak tumor. Sebelum dilakukan pembe-dahan diberikan terapi obat anti-sekresi yaitu diazoxide. Obatini efektif untuk mencegah timbulnya hipoglikemi waktu puasa,karena mempunyai fungsi rrenghambat sekresi insulin pada selBeta dan pada sel insulinoma. Dosis yang dianjurkan 2-3 kalisehari peroral, 885

2.2,2 GASTRINOMA (SYNDROMA ZOLLINGER-ELUSAN) Gastrinoma merupakan tumor endokrin pankreas yangmemproduksi asam lambung berlebihan. Pada tahun 1955Zollinger dan Ellison melaporkan 2 penderita dengan 3 keluhanporo( yaitu:(2o). Adanya hipersekresi dan hipera-siditas; tukakpeptik yang atipis yang sukar sembuhnya; dengan disertaiadanya non-spesifik islet sel tumor pada pankreas. Dari pemeriksaan yang teliti ternyata tumor pankreastersebut tidak menyebabkan hiperinsulinisme, tetapi menge-luarkan suatu s'ubstansi yang disebutkan Gastrin LikeSubstance, yang dapat menimbulkan hipersekresi dandiperasiditas. Gejala klinis tersebut di atas kemudian disebutSindroma Zollinger Ellison. Penyakit diatas lebih banyak dijumpai pada kaum pria,jikadibandingkan dengan pada kaum wanita, dengan perbandingan6 : 4. Umumnya ditemukan pada orang berumur disekitar30-50 tahun.Patofisiologi Sebagaimana diketahui, jaringan sel islet yang normalmenghasilkan insulin dan glukagon. Secara teoritis, glukagon(hyperglycaemic, glycogenolytic factor) merupakan antagonisdari insulin. Pada binatang percobaan, glukagon akan menye-babkan hipersekresi asam lambung dan menimbulkan tukak,Tetapi teori glukagon tersebut belakangan ini tidak dlpakai lagi,karena ternyata pemberian glukagon pada manusia, t1$g$menyebabkan terjadinya tukak, bahkan terjadi hiposekresi''-'. Pandapat lain sindroma Zollinger Ellison (ZE) ditemukanhipergastrinemia. Jadi diduga sel tumor memproduksi gastrinyang berlebihan. Hipergastrinemia akan merangsang sekresiasam basal meningkat. Sebagai akibat hipersekresi asamlambung menyebabkan timbulnya tukak peptik.Patologi Pada umumnya penyakit ini bersifat benigna, dan dapatberjalan lebih dari 5 tahun, Kebanyakan tumor ini wellencapsulated, terutama pada yang benigna, Dengan pewar-naan yang pucat, dapat dilihat mengandung krornatin yangdifus. Bentuk sel yang kuboid sampai kolumner, Dibanding886

dengan sel beta yang normal, sel ini lebih.besar dengansitoplasma yang kehijau-hijauan tanpa granula, Eanyak nukleusbulat atau oval. Sitoplasma mengandung vakuola. Sel tumorini mempunyai kecenderungan untuk mengelompok dengantrabekula. Bedanya dengan adenoma penghasil insulin, seltumor ihi tidak membentuk ribbonpattern atau rosette pattern,tetapi campuran dari keduanya. Lima puluh persen tumor ini bersifat tunggal, 29 7o bersifatganda, dan 19% bersifat kecil-kecil menyebar keseluruhpankreas, menurut lokalisasinya tumor ini bisa terdapat padakaput, korpus, dan kauda, dengan perbandingan terdjadinya4:1:4. Sebagian besar tumor maligna tersebut mengalamimetastase ke kelenjar limfe regional, terdapat sampai 8O7o,yaitu 16% di paraduodenal, 28Yo di parapankreatik, disupragastrik limfnode 3o/a, di kelenjar limfe subpilorik 15olo, dandi superior gaster 4Yo, pada hilus dari lien 2o/o dan padamesenterium terdapat 7o/o. Qlgan yang paling sering menerirnametastase yaitu hepai 48o/o\" \" .G'dalGaeKjalinlaikkliniks yang sering diajukan, ialah keluhan tukakpeptik, hiperasiditas dan diare,1, Tukak PeptikSebagian besar penderita sindroma ZE mempunyaikeluhan dan gejala tukak peptik, sebagai berikut: a, Nyeriipedih pada daerah epigastri ,n. Perasaan nyeri tukak peptik terdapat pada 74o/s penderita.b, Perdarahan yang berupa hematemesis terdapat pada 24o/o genderita, sedang yang dengart melena terdapatc. Pada 367o' Muntah-muntah terdapat pada 26olo penderita, dan dapat menyebabkan tanda-tanda dehidrasi. Lokalisasi dari tukak bermacam-rnacam. Lokalisasi tukakpeptik tidak pada tempat yang biasanya, tetapi terdapat diduodenum bagian kedua (pars descendens) btau bagian ketiga,bagian atas dar!-yeyunum atau recurrent stomal ulcerpostgastrectomy(zor, Berdasarkan penyelidikan 1 66 penderita 887

ditemukan 149 dengan tukak tunggal dan 17 penderita dengantukak ganda. Mengenai tukak tunggal didapatkan 260/o denganlokalisasi yang atipis, yaitu tempat yang umum dari tukakduodeni, Dan anehnya hanya 6,7o/o dari tukak tunggalterdapatdi lambung/ walaupun 8 penderita di antaranya mempunyaitukak ganda, 6 dari mereka mempunyai tukak duodeni. Jadipada umumnya, gejala tukak peptik pada penderita dengansindroma ZE seringkali intermitten dengan gejala pokok tukakduodeni. Dan mereka iuga dapat mempunyai komplikasi sepertibiasanya yaitu timbul perdarahan, perforasi dan obstruksi, Sifattukak ini seringkali timbul kembali, walaupun telah dilakukanreseksi dari tukak terdahulu sehingga akhirnya terpaksagastrektomi total.2. Hipersekresi dan Hiperasiditas Seperti telah diterangkan di atas penderita sindroma ZEbiasanya mengeluh adanya hipersekresi dan hiperasiditas asamlambung. Hampir semua penderita sindroma ZE menunjukkansekesi 12iam malam \"12 hours nocturnal-secretion\" lebih dari1O0O ml, pada orang normal maksimum hanya 58O ml.Keasaman terdapat lebih dari 100 mEq, sedang pada orangnormal hanya 16,85 mEq. Pengeluaran asam basal \"basalacid output' lebih dari 14mEq/jam sedang pada orang normal 1,5 - 2,5 mEq. Begitu jugabila pada pengeluaran asam lambung pada waktu istirahat (theresting output of acid) terdapat lebih 607o setelah dilakukanhistamin test,3. Diare Sebagian dari penderita ZE (pada 18% penderita)mempunyai gejala utama diare, bahkan ada juga yang hanyamengeluh diare saja tanpa disertai tanda/keluhan tukak peptik.Hal ini disebabkan hipersekresi dan hiperasiditas cairan lam-bung yang merangsang mukosa usus halus, yang menyebab-kan terladinya hipermotilitas usus. tetapi di samping itu igg,aada faktor berkurangnya daya absbrpsi dari usus halust\"'.Pendapat lain berpendapat adanya 2 mekanisme terjadinyadiare, yaitu adanya hipersekresi dan hiperasiditas cairanlambung, yang terdapat juga di dalam intestinum bagian atas888

sehingga akan menyebabkan timbulnya inaktivitas dari lipasepankreas dan intestinal, atau juga mqnimbulkan iritasi danreaksi inflamasi pada mukosa intlsiinum(23). Pada pemeriksaanfisik tidak banyak ditemukan kelainan. Kelainan yang tampak,yaitu tanda-tanda penurunan berat badari. nyeri tekan di daerahatau di sekitar epigastrium. Jarang dapat ditemukan suatumassa turnor intra abdominal. Kadang-kadang didapatkanhepatomegali yang disebabkan timbulnya tumor metastase.Diagnosis Untuk menentukan diagnosis perlu diperhatikan berbagaihal sebagai berikut; adanya hipersekresi asam lambung danhiperasiditas, sekresi asam lambung terdapat lebih dari 10OOml/l2 jam, terjadinya tukak peptik yang sukar disembuhkan,dengan lokalisasi tidak ncrmal. Kadang-kadang gejata tersebutdisertai dengan diare yang cair sehingga terjadi dehidrasi danhipokalemi, Dapat ditemukan islet sel tumor pada pankreas. Dari pemeriksaan darah dapat dilihat serum gastrin yangtirtggi. Pemeriksaan Rontgen banyak membantu menegakkandiagnosis atau sekurang-kurangnya menyangka adanyasindroma ZE. Beberapa kelainan yang ditemukan secararadiologis, yaitu; bertambahnya cairan di lambung danduodenUryl, h i permotilitas dari yeyu num. Kriteria rontgenograf iadalahr(24).1. Lambung Dijumpai cukup banyak cairan dalam lambung, walaupunmalam sebelurnnya dalam l(eadaan puasa. Peristaltik lambungberkurang, baik frekuensinya maupun intensitasnya. Penderitaini biasa mempunyai lambung yang atonis dan berdilatasi, yangtidak disebabkan oleh obstruksi pilorus, tetapi oleh edema.mukosa lambung. Ada kemungkinan dapat ditemukan tukak.2, Duodenum Yang sering ditemukan di duodenum yaitu tukak, denganlokalisasi di bulbus, tetapi pada 25o/o dari penderita terletak didlstal. Terdapat banyak cairan sehingga duodenum menjadibesar, peristaltik berkurang dan disebut mega duodenum, yangdisebabkan edema interstitial. 889

3. Yeyununn Di yeyunurn dapat ditemukan tukak. Terlihat pula adanyahipermotilitas. Mukosa terlihat halus, tetapi kadang-kadangterdapat penebalan mukosa,I erapr1. Medikamentosa Pada umumnya terapi medikamentosa sedikit sekaliberhasil. Walaupun demikian dapat dicoba, di antaranya:a, Antasida; dapat diberikan dengan rnaksud menetralisir asam lambung yang banyak diproduksi pada penyakit ini, Antasida sebaiknya diberikan setiap jam. Antasida yang mengandung kalsium sebaiknya iangan diberikan, karena kalsiunn akan rnerangsang sekresi asam lambung.b. Antikholinergik; akan menghambat sekresiasam lambung pada beberapa penderita sindroma ZE. Obat anti- kholinergik yang sering dipakai ialah atropin\"c. Obat reseptor antagonis H2, misalnya simetidin, ranitidin, famotidin\"2, Penrbedahan Bila ditemukan penderita seperti tersebut di atas, perlupadanya dilakukan total gastrektomi, vagotomi dan kalau dapatpengeluaran turnornya. lndikasi total gastrektomi ialah; recurrent ulceration; lesimetastatik ke hepar atau organ lainnya; diare yang hebat atausteatoroe, tota I pan kreate ktomi rneru pa kan kontraindi kasi.2,3 WPAMA $YNDROMA VERNER.MORRISON) Pad tahun 1958, Verner dan Morrison menemukan 2 darl7 penderita dengan sindroma yang fatal yaitu dengan diareyang profus, hipokalemi berat, dehidrasi dan nefropati vakuoleryang padl-.otopsi diternukan sekreting adenoma sel islet dipankreastt\"', Gejala klinis tersebut di atas selanjutnya disebutSindroma Verner Marrison. Sebagian besar dari tumor ini mengandung \"vasoactiveintestinal polypeptide\" (VlP) dan peptida lainnr/a, terutama8s0

oan grukagon' oreh karena itu tumor ini:L[t'fi1i|!rff:,!199;itPatologi dan Patofisiologll2'1s'zst Sekitar 5Oo/o dari tumor yang menimbulkan sindroma iniadalah maligna dan 80% di antaranya terletak di pankreas.Sisanya 1A-2Oo/o merupakan tumor ekstrapankreatik (\"out cellCarcinoma, ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma\"). Letak VIP di dalem serabut saraf dan tidak di sel epitel.Pada penderita dengan keluhan tersebut di atas akan terdapatkenaikan VIP dalam plasma, VIP akan merangsang sekresi usushalus, mengurangi absorpsi air, K, Na dan chlorida di yeyunum,dan akan meningkatkan perbedaan potensial negatif antaraplasma dan lumen yeyunum. Di samping itu VIP juga akanmerangsang sekresi bikarbonat pankreas, menimbulkanrelaksasi kandung empedu, meningkatkan output gula darihepar, dan akan menimbulkan vasodilatasi.Gejala klinis(z' 1 s'25) . Gejala khas dari penyakit ini ialah diare air yang profus dandalam 24 jam kehilangan cairan sekitar 6-8 liter. Sifat diarernungkin menetap atau intermitten, tetapi umumnya makinlama makin sering dan penyakitnya akan memburuk, Olehkarena tinjanya sangat cair maka penyakit ini disebut pulapancreatic cholera. Didalam tinja banyak kehilangan elektrolit,terutama kehilangan K 300'mEq/litere, yang akan menyebab-kan timbulnya hipokalemi. Tanda klinis laln yaitu timbuldehidrasi, berat badan menurun, kejang di perut, dan konftdsi.Sekitar 507o penderita ditemukan tanda-tanda hipo-atauaklorhidria dan diabetes mellitus. Mungkin juga terjadihemokonsentrasi yang dapat menimbulkan komplikasitromboemboli. Gejala lain yang sering ditemukan yaitu sekitar 5O% timbulhiperkalsemi yang dapat menimbulkan gejaia tetani. Serangantetani ini mungkin iuga sebagai akibat hipqmagnesemia yangditernukan lOo/o penderita. Sekitar 2001o psn6srita mempunyaikeluhan eritema atau urtikaria. 891

Penyakit ini dis&ut pula sindroma WDHH (WateryDiarrhea-Hypokalemia-Hypochlorhydria), karena mempunyaigejala khas yaitu; diare cair yang profus, timbulnya hipokalemidan hipoklorhidria,Diagnosis Untuk menentukan diagnosis dari sindroma ini, selainkeluhan ters€but di atas, perlu diperiksa laboratoriurn. Selain pemeriksaan elektrolit dalam darah, diperiksa jugakadar VIP dalam plasma yang biasanya meningkat, Untuk menentukan letak tumor perlu dilakukan pemerik-saan sarana penunjang diagnostik, yaitul radiologis, USG, CT.Terapi Tindakan pengelolaan pertama yang harus dilakukan ialahmemberikan cairan infus yang cukup mengandung elektrolituntuk rehidrasi sekitar lebih dari 5 liter/hari. Selain daripada itu dapat diberikan terapi suportif anti-hormon dalam bentuk glukokortikoid (50-1OO mg prednisonperhari) atau memberikan somatostatin perinfus 1100-250ug/jam). Penderita yang sudah menunjukkan metastasis dapatdiberikan sitostatika dengan streptozotocin dan 5'fluorouracil.Mereka yang tidak memperlihatkan respons dengankemoterapi, sebaiknya dilakukan embolisasi arteri. Tindakanterakhir bilq tidak berhasil dianjurkan untuk dilakukanpembedaha nlz'1s'251 '2.2.4 GLU'(AGONOMA Tumor ini memproduksi glukagon berlebihan di dalam selislet pankreas dan memberikan gejala khas, yaitu tipbulnyakelainan dikulit, gejala diabetes mellitus dan anemia\"-'. Tumor ini merupakan tumor tunggal di pankreas yangdapat menyebar seluruh pankreas. Kadang'kadang tumor inidapat disertai tumor lain dari pankreas, misalnya: denganinsulinoma, gastrinoma. Angka keganasan cukup tinggi yaitu5F62o/o dan urnumnya sudah mengalami metastasis,892

Geiala klinis Sebagai gejala utama yaitu diabetes mellitus sebanyak9006, kemudian timbul kelainan kulit berupa dermatitiseczematosa, Mula-mulg tampak eritema makula dan makinmembesalberisi cairan berbentuk bula, yang disusul dengannekrosis sentral. Bila mengalami penyembuhan di tempattersebut akan terjadi hiperpigm€ntasi, Perubahan kelainan dikulit ini memakan waktu 7- 14 hari. Kelainan di kulit tersebutdi tempat yang sering mengalami gesekan misalnya diperineum, dada, ekstremitas bagian distal, kadang-kadang jugadi wajah penderita. Kelulgp ini sering disertai stomatitis danterjadi perubahan di kuku'''. Keluhan lain yang sering terjadi yaitu berat badan dirasamenurun, anemia, hipoaminoasidemia. Anemia yang timbulberupa normokromik dan normositik, tetapi tida{< ada responsdengan pengobatan zat besi, vit 812 dan asam folat. Keluhanyang jarang tetapi menyertainya yaitu timbulnya diare, rasanyeri di perut, n,a^u.slia, vomitus, anoreksi, dan kadang-kadangtimbul obstipasit''\" \"',Diagnosis . Setiap penderita yang mempunyai keluhan diabetesmellitus disertai kelainan di kulit dan anemia adalahkemungkinan besar menderita glukagonoma. kepadanya perludilakukan pemeriksaan kadar glukagon plasma, Dengan carapemeriksaan radioimmuno-asai (RlA) orang yang normal kadarglukagon kurang dari 15O pg/ml. Sedangkan merekn y3r,ngmenderita glukagonoma kadarnya lebih dari 5OO pg/ml'\"\"\"', Selain daripada itu perlu diperiksa secara radiologis, USG,CT untuk menentukan lokalisasi tumor, dan ada tidaknyatanda-tanda metastasis di hati. Biasanya letak tumor primer dikorpus dan kauda pankreas dan umumnya multipel. Tumorbiasanya kecil dengan diameter berkisar 0,5-1 cm, dantumbuhnya lambat.Terapi Terapi yang dianjurkan ialah reseksi tumor, yang perludilanjutkan kemoterapi dengan streptozotosin dan 5-FU.Mereka yang dengan m€tastasis di hati perlu dilakukankemoembolisasi. 89it

2.2.5 SOMATOSTATINOMA Merupakan sel tumor yang memproduksi somatostatindengan gejala klinis yaitu diabetes mellitus, dispepsia,steatoroe atau diare, aklorhidria dan kolplitiasis.Patofisiologi Somatostatin yang diproduksi oleh tumor akan mengham-bat i,nsulin dan glukagon, sehingga timbul gejala diabetesmellitus yang ringan. Somatostatin juga menghambat sekresiasam lambung dan waktu pengosongan lambung, timbulahkeluhan dispepsia, Absorpsi hidrat arang, asam amino, daniemak dihambat serta aktivitas hormon-gastrointestinalterganggu sehingga timbul gejala steatoroe atau diare'Kolesistokinin yang mempengaruhi kontraksi kandung empedujuga dihambat sehingga timbgl g''E'.asis dari empedu yang akanmenyebabkan timbulnya batu\"\"Gejala klinis Umur penderita yang mempunyai gejala klinis saat dibuatdiagnosis bervariasi antara 26-7O tahun, . Keluhan yang sering diajukan penderita ialah timbulnyagejala diabetes mellitus ringan, disertai rasa nyeri abdomen,tanda-tanda kolelitiasis, diare atau steatoroe, nausea, vomitus,hipo-atau aklorhidria, dan anemia. Rasa nyeri di epigastrium mungkin merupakan gejala darisindroma dispepsi tetapi juga dapat berkaitan dengankolelitiasis. Pada penderita dengan kolelitiasis umumnya adakeluhan kolik empedu, sebaliknya mereka dengan sindromadispepsi selain nyeri epigastrium ada keluhan lain yaituperasaan lekas kenyang, rasa nyeri berkaitan dengan waktumakan, Selain keluhan tersebut di atas, mungkin ada keluhan lainyaitu timbulnya takikardia, hipertensi, hipokalemi alkalosisyang tidak berkaitan dengan produksi sorBEtostatin,Olag''s,. Untuk menentukan diagnosis yang pasti, selain keluhanpokok tersebut di atas, perlu dilakukan berbagai sarana penun-E94

jang diagnostik di antaranya; endoskopi, radiolo\"gis, USG, CT,Selain itu perlu diperiksa kadar somatostatin dalam plasmasecara RlA, biasanya ditemukan kadarnya sangat meningkat.Terapi Terapi yang dianjurkan ialah reseksi tumor seperti halnyatumor endokrin pankreas lainnya. Kelesistektomi perlu dilaku-kan, Bila ditemukan gejala diabetes.mellitus, perlu diawasi dandiberikan diit terhadap d.m. nya.Kepustakaan1. Kalser MH, Smith FP, Schein PS, and Zegpa R; Exocrine Tumors of the Pancreas. in, Berk J, Hautlrich W, Kalser MH, Roth J, and Schaffner F (eds). Bockus Gastroenterology, forrrth ed. Philadelphia\" WB Saunders Co (1985i, 6 : 4094-4121.2. Creutzfeldt W, and Arnold R; Endrocine Tumors of the Pancreas, ln, Berk J, Haubrich W, Kalsen MH, Roth J, and Schaffner F (eds). Bockus Gastroenterology, fourth ed, Philadelphia. WB Saunders Co (1985), 6 . 4122-4144,3. Hermann RE; Carcinoma of Exocrine Fancreas. ln, Keyne WB, and Keith RG (eds). The Pancreas. London, :William Heinemann Mied Books (19811 201-208,4, Hadi S, Abdurachrnan SA, Kariadi SH, and Julianto W; lncidence of Pancreatic Cancer in Bandung, lndonesia, Presented in 6th Asian Pacific Congres of Gastroenterology. New Zealand (1980), 1A-14 February,E. Soemarijanto; Karsinoma Pankreas di Semaiang. Maj Ked Diponegoro (1992), 1 suppl :151-155. 895

o, Adenan H, Hadiwadono S, Nuidjanah S, Pramono B; Gambaran Klinis Keganasan Pankreab di RSUP Dr, Sardjito, Yogyakarta 1990-1993. Diajukan pada Konas Vl PGI/PEGI Pertemuan llmiah Vll PPHI\". . Bandung, 30 Novb - 4 Desb 1 993,7. Del Villano BC, and Zurawski VR; The Carbohydrate Antigenic Determinant 19-9{CA 19-9}r A Monoclonal Anribody Defined Tumor.Mark6r. lmmunodiagnostic (19831 t 269-282.8. Ohto M, Ono T, Tsuchiya Y, add Saisho H; Cholangio- graphy and Pancreatog?aphy. Tokyo. lgaku.Shoin (1978):1€4-187. Eaton CB, and Ferucci YT; Radiology of the Pancreas and Duodenum Philadelphia. WB Saunders Co (19731, 201-275.10. Hadi S; Peranan Ultrasonografi pada Kelainan Pankreas, Diajukan pada Kona\"e PGIiPEGI dan PPHI. Jakarta 17-19 Februari (19901.11. Hadi S; Ultrasonografi Abdomen. Bandung. PT Alumni (19851:140- 163,12. Hoitsma HF, and Otter G; De Chirrurgische Behandeling van het Adenocarcinoma van het Duodenopancreas. Ned T Geneesk (1978), 122: 1 648-1651,13. Tjokrosetio N, dan Lesmana LA; \"Staging\" Keganasan Pankreato-bilier dengan Endosonografi. Diajukan pada Konas lX PGI/PEGI/PPHI. Bandung, 30-11 s.d, 4-12-1993,14. KreelL; Radiography with Ultrasonografy and Computer Tomography. ln, Keyner WB and Keith RG (eds). The Pancreas. London. William Heirremann Med Books (1981) :89-1 16,15. Moss A; Cornputed Axial Tomographic Scanning. ln, Slei- singer MH, and Fordtran JS {eds}. Gastrointestinal Disease. Third ed. Philadelphia. .WB Saunders Co (1983), ll : 1707-1726.896

16. CelloJP; Carcinomaor the Pancreas, ln, SleisingerMP, and Fordtran JS (eds). Gastrointeitinal Disease. Fourth ed. Philadelphia. WB Saunders Co (1989), ll : 1 872-1 900,17. Barkin JS, Goldberg H, and Braddley EL; Cyst and Pseudo- cyst ofthe Pancreas. ln, Berk J, Haubrich W, Kelser MFl, Roth J, and Schaffner F (eds), Bockus Gastro- enterology, Founh ed. Philadelphia. WB Saunders Co (19851, 6 : 4'145-4157.18. Bradley lll EL; Pancreatic Pseudoccyst: Pathophy- siology and Treatment, ln. Keynes WM and Keith RG (eds). The Pancreas. London. William Heinemann Medical Books (19811: 330-3430.19. Delvalle J, and Yamada T; Secretory Tumors of the Pancreas. ln, Sleisinger MP, and Fordtran JS (eds). Gastrointestinal Disease. Fourth ed. Philadelphia. WB Saunders Co (1989), ll : 1884-1900.20. Zollinger RM, and Ellison EH; Primary Peptic Ulceration of the Jejunum Associateed with lslet Cell Tumor of the . Pancreas. Ann Surg (19551, 142 :709-726.21. ZollingerRM, GrantGN; Ulcerogenic Tumor of the Pan- creas. JAMA (1964), 190 : 3-7.22. Matsumoto KK, Peter JB, Raymong G, Schultze; Watery Diarrhoe and Hypokalemia Associated with Pancreas lslet Cell Adenoma, Gastroenterology (1966), 50 : 231-242.23. Marks lN, Bank S, Louw JH; lslet Cell Tumor of the Pancreas with Reversjble Watery Diarrhoe and Achlorhydria, Gastroenterology (1967), 52 : 695-708.24. Amberg J.R, Ellish EH, Wilson SD; Rontgenographic Obser- vation in the Zollinger Ellison Syndrome, JAMA (19641, 190 : 3-7,25. Venner JV, and Amorrison AB; lslet.Cell Tumor and Syndrome of Refractory Watery Diarrhoe and Hypokalemia\" Amer J Med (1958), 25 : 374-38O. 897