Bab 5.Hemostasis Patofisiologi dan Penatalaksanaan Kelainan Klinik

HEMOSZTSIS : PATOFI S IOLOGIDAN P E T,{ATALAKSAI,{AAT,{KELAll/Alf KLII,{IKCHARLES S. GREENBERG, M.D. Sistim hemostasis berfungsi memulai pembekuan Trombosit berikatan dengan subendotel melaluidarah dan menghentikan perdarahan. Koagulasi meru-pakan proses yang merubah darah dari keadaan cair kolagen dan molekul perlekatan lain dalam subendotel.menjadi bekuan darah seperti agar. Sistim hemostasisjuga mencegah pembekuan yang tidak diinginkan dan Perlekatan trombosit mengeluarkan tomboksane A, dan serotonin, yang akan merangsang vasokonstriksitrombosis. Seri reaksi rumit yang meliputi proteinplasma, trombosit dan pembuluh darah ikut berperan lebih lanjut. Bila trombosit mengeluarkan senyawa dari granula padatnya dan granula alfa, ntercksi tambahanuntuk mengatur pembekuan darah. Cacat patologi padasistim hemostasis dapat menimbulkan perdarahan atau trombosit-trombosit terbentuk pada proses yang dise-trombosis. Trombosis merupakan proses pembekuan but agregasi trombosit. Agregasi trombosit juga dido-darahtidak diinginkan yang menimbulkan cedera jaring- rong oleh tromboksan A2, yang disintesis oleh trom-an. Patofisiologi pembekuan darah, tes laboratorium, bosit dan trombin, yang terbentuk pada permukaanproduk transfusi, dan obat-obat yang digunakan untukmerawat hemostasis dan gangguan trombosis akan.di- trombosit.tDbicarakan pada bab ini. Agregat trombosit membentuk sumbat hemosta-TINJAUAN KEJADIAN ANATOMI DAN tik awal. Selain itu, fiombosit berfungsi secara bio-BIO KIMIA PADA HEMOSTASIS kimia untuk merangsang pembentukan trombin. I ? Tahap anatomi dan biokimia pada hemostasis Trombin (enzim yang ikut dalam mengubah darah kedapat dilihat pada Tabel 1. Reaksi ini didaftarkan agar fibrin) dibentuk melalui protein plasma dalam sis- tim koagulasi.tcberturutan untuk menegaskan tahap-tahap yang ikut Protein koagulasi berfungsi sebagai molekul aktifberperan pada koagulasi darah. Pertimbangan tenlang sampai diaktifkan oleh tahap reaksi pioteolitik yangreaksi ini secara terpisah akan bermanfaat untuk me- berakhir dengan pembentukan trombin. Trombin me-ngetahui tingkat timbulnya cacat patologi pada he- rubah fibrinogen yang mudah larut menjadi agar fibrin yang tidak dapat larut, yang mengelilingi dan memper-mostasis. terutama pada pembicaraan tentang ganggu- kuat agregat trombosit awal.f 2an klinik (Tabel 2). Sumbat fibrin-trornbosit akan menjadi stabil untuk Hemostasis dimulai oleh luka jaringan, yang me- menghindari gaya merusak bekuan darah. Faktor pem-nyebabkan gangguan sel endotel dan terbukanya ja-ringan subendotel (Tabel 1). Vasokonstriksi merupa- bekuan darah XIII akan dirubah oleh trombin ke fak-kan respon awal terhadap luka dan timbul melalui tor XIIIa, enzim penstabilisasi fibrin. Faktor VIIIapengerutan sel otot polos di dalam dinding pembuluh. berfungsi untuk memperkuat bekuan fibrin dan mem-Vasokonstriksi berfungsi mengurangi aliran darah me- buatnya tahan I terhadap plasmin. enzim pendegradasilalui pembuluh yang rusak. Luka lokal pada neuron fibrin, yang mengakhiri pembentukan dan stabilisasidan trombosit di dekatnya. menimbulkan rangsang sumbat hemostatik.bagi vasokorrtriksi. 1 8 Reaksi pembekuan darah diatur untuk mencegah trombosis yang tidak diinginkan dan berbahaya pada98 pembuluh yang tidak terluka. Pada pembuluh darah yang besar, yang menyediakan darah ke berbagai jaringan, pembekuan harus dibatasi pada permukaan pembuluh darah. Bila tidak, aliran darah ke jaringan

KLINIKHEMOSTASIS: PATOFISIOLOGI DAN PENATALAKSANAAN KELAINAN 99 TABEL 1. Keiadian Arutomi dan Biokimia pada Hemostasis TABEL 2.Kelairun Kinik Hemostais dan EfeknyaLuka dan Vasokonstriksi atas Reaksi Pembekuan Darah Luka vaskular mengganggu sel endotel dan memaparkan ja- ringan ikat subendotel dan menimbulkan vasokonstriksi Reaksi Koagulasi Kelainan KlinikPerlekatan Trombosit Perlekatan trombosit Sindroma von Willebrand, - Trombosit inelekat pada subendotel melalui pengikatan de- Reaksi pelepasan trombosit Penyakit Bernard-Soulier ngan kolagen dan faktor VIII:vWF Agregasi trombosit Penyakit kumpulan PenYim- Pembentukan tromLtn pananReaksi Pengeluaran Trombosit Trombosit akan mengeluarkan ADP, serotonin dan trom- Pembentukan fibrin Menelan aspirin bokinase Az Stabilisasi bekuan Pencernaan fibrin Trombastenia GlanzinannA.gregasi Trombosit Regulasi pembentukan trom- Hemofilia A dan B ADP dan trombokinase ,{2 menyebabkan membrana ter- Penyakit hati buka untuk menerima fibrinogen; fibrinogen berikatan Defisiensi vitarnin K Sindroma DIC untuk merangsang agregasi trombo sit.Pembentukan Trombin Defisiensi faktor XIII Defi siensi penghambat ob f las- Luka jaringan merangsang sistem pembekuan datah dan me- ruyebabkan pembentukan trombin; pembentukan trombin min dipercepat oleh trombositPembentukan Fibrin Defisiensi antitrombin III Trombin mengubah fibrinogen yang mudah larut menjadi anyaman benang-benang fibrin yang memperkuat agregasi Defisiensi Protein C trombositStabilisasi Bekuan Darah Singkatan: DIC = Koagulasi intravaskular diseminata 'Irombosit dan massa fibrin dibuat tahan terhadap gaya de- Perdarahan hebat dan komplikasi trombotik dapat gradasi fibrin melalui reaksi hubungan silang dikatalisis- timbul bila ada cacat pada sistim hemostatik. Kelainan laktor XIIIa klinik hemostasis dapat dilihat pada Tabel 2 dan akan dibicarakan nanti pada bab ini.Pencernaan Fibrin Plasmin, enzim pelarut bekuan darah utama; secara proteo- DASAR ANATOMI HEMOSTASIS iitik mendegradasi fibrin; plasmin terbentuk dari piasmino- Dinding Vaskular dan Sel Endotel gen oleh aktivator plasminogen yang dikeluarkan jaringan vaskular Sel endotel mengelilingi permukaan semua pem- buluh darah dan berkontak langsung dengan darah. De-Pengaturan pembentukan trombin ngan mikroskop cahaya, sel terlihat sebagai \"susunan Protein plasma mengatur pembentukan dan fungsi trombin batu koral\" yang mengelilingi dinding pembuluh darah.. di dalam sirkulasi darah Sel-sel endotel memiliki ciri struktur yang unik, yang bervariasi, tergantung pada letak dan ukuran pembuluhPerbaikan Pembuluh Darah yang Luka darah. Kapiler merupakan pembuluh terkecil dari Trombosit mengeluarkan faktor pertumbuhan yang me- mikrosirkulasi dan terutpma terdiri dari sel-sel endotel mungkinkan proliferasi sel endotel vaskular dan otot po1os, serta membrana basalis.l 8 yang memperbaiki struktur pembuluh darah yang terluka Kapiler di otak terdiri dari sel-sel endotel dengan Singkatan: vWF = faktor von Willebrand; ADP = adenosin hubungan intersel yang ketat serta terus menerus, se- dang yang dihati mempunyai lubang, yang memungkin-difosfat. kan masuknya makromolekul. Komponen plasma di-vital yang dilayani oleh pembuluh darah, akan ter- ganti oleh endotel melalui lubang vesikel, saluran inter-ganggu. Sistim hemostatik menggunakan beberapa sel atau irtrasel.protein pengatur untuk melokalisasi pembentukan Pembuluh darah besar di dalam sirkulasi memilikitrombin dan mencerna fibrin. subendotel yang mengandung kolagen, glikoprotein, dan glikosaminoglikan yang membentuk tunica intima. Setelah koagulasi dimulai, sistim fibrinolitik di- Di balik intima terdapat sejumlah sel otot polos, fibro-aktifkan agar melarutkan fibrin dan mempertahan- blast dan kolagen yang disebut tunica media. lapisankan keadaan pembuluh darah. Sistim fibrinolitik meng- luarnya disebut tunica adventitin, terdiri dari fibroblasgunakan plasmin untuk mendegradasi fibrin secara dan kolagen.enzimatik. Plasmin terbentuk dari plasminogen olehaktivator plasminogen. Aktivator plasminogen di- Sel-sel endotel bermeltabolisme aktif dan berfungsikeluarkan dari dinding pembuluh pada daerah pem- pada beberapa tahap pembekuan darah. Sel-sel endotel meiintesis dan mengeluarkan prostaglandin, PGI2, yangbekuan darah. disebut lxga prostasiklin, suatu vasodilator potensial dan penghalang perlekatan trombosit serta agregasi Setelah bekuan darah terbentuk dan perdarahan trombosit.terhenti, jaringan vaskular harus diperbaiki. Trombositmengeluarkan faktor pertumbuhan yang membantuperbaikan jaringan luka dengan merangsang proliferasisel vaskular dan fibroblast.

100 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN I Prostasiklin menghambat agregasi trombosit de- donat dari fosfolipid membrana (Gainbar 1). padangan mendorong adenilase siklase dalam membranatrombosit untuk menghasilkan adenosin monofosfat tahap berikutnya, siklooksigenase rnengubah asam ara-siklik (cAMP). Kenaikan cAMP trombosit akan meng- kidonat menjadi zat antan labil yang diubah oleh sin- tesis prostasiklin dalam selendotel menjadi pGI2.18hambat pembentukan fibrinogen dan faktor VIii:vWF (faktor von Willebrand) pada membrana trom- Trombosit juga mensintesis asam arakidonat, te-bosit. Reseptor fibrinogen memngsang agregasi trom- Iapi gagal untuk membentuk prostasiklin karena tidakbosit, sedang faktor VtrI:vWF mengatur perlekatan mengandung prostasiklin sintetase. Namun, trombOsittromb osit. Pro stasiklin ju ga menghalangi vaso konstriksi dapat merubah asam arakidonat menjadi tromboksandengan membentuk trombokinase 42 dan membuat Az, su?tu vasokonstriktor kuat dan zat pengagregasivaso konstriksi sebagai suatu tahap sementara. tr5mbosit (Gambar 1). Sintesis dan pengeluaran prostasiklin dari se1 Endotel yang utuh bertanggung jawab untuk mem-endotel menghalangi penimbunan trombosit yang tidakdiinginkan. Sel-sel endotel mengeluarkan prostasiklin pertahankan darah dalam keadaan cair. Hal ini di-dan memperbesar sintesis prostasiklin bila dirangsangoleh trombin dan.senyawa lain yang terbentuk pada gambarkan oleh *kegagalan darah untuk membekuandaerah cedera jaringan. bila segmen pembuluh darah tersumbat. Bila sel_sel endotel dalam segmen yang tersumbat, cedera, akan Pada tahap sintesis prostasiklin pertama, enzim terjadi pembekuan dalam pembuluh yang cedera ter- sebut. Sifat nontrombogenik endotel memungkinkanfosfolipase A di membrana mengeluarkan asam araki- ahli bedah memasang torniket ke anggota gerak untuk waktu yang lama, selama tindakan ortopedi dan vasku- lar. Ra ngsang t Membran Reseptor t Membran Fosfolipid Fosfolipase 42 Fosfolipase C lnositol t Diasilgliserol Asam Arakidonat TrifosfataseGambar 1. Metabolisme I SAiksalomoLkesmigaken-xase Aspirin I Menghambatfosfolipid membrana di da- Vlam trombosit dan sel en- I Protei n Kinase Cdotel-peranan dalam me. i ingatur Iungsi trombosit Mobilisasi Kalsium Fosfori lasidan endotel. Prbtein II Agregasi Trombosit Si ntesis Sintesis Prostasik lin Trombokinase (Trombosit) ( Endoret ) Tromboksan Prostacyclin (PG12) .42 i i Vasodilatasi Vasokonstriksi dan Hambatan dan Agreqasi Agregasi Trombosit Trombosit

HEMOSTASIS : PATOFISIOLOGI DAN PENATALAKSANAAN KELAINAN KLINIK 101 Pembekuan darah c[cegart oleh endotel karena Arntomi Trombosit dan Pembentttkan Sumbatdarah tidak berkontak dengn faktor iaingan. Ia jugadisebut sebagai tromboplastin jaringan, faktor jaringan Hernostntikberupa protein yang diperlukan untuk memulai pem-bekuan darah. Faktor jaringan dapat ditemukan Hemostasis normal membutuhkan fungsi tom'intrasel dan berhubungan dengan permukaan banyaksel dalam tubuh.l a bosit yang tepat dan bersirkulasi dalam jumlah mencu- kupi untuk membentuk sumbat hemostatik primer dan Faktor jaringan memulai pembekuan dengan menghentikan perdarahan. Tromb osit merupakan frag-mengikat faktor pembekuan darah VII dan merubah- men berbentuk cakram,2-3 mikron, yang dikeluarkan oleh megakariosit di dalam zumsum tulang. Trombositnya menjadi faktor VIIa. Faktor VIIa mendorong pem' dalam keadaan istirahat dapat mempertahankan ben-bentukan tombin melalui pembentukan bertahap tuk cakramnya dengan bantuan pita melingkar mikro-reaksi dalam lintasan koagulasi. Sel-sel endotel mensin- tubulus rangka sel dan mikrofilamen (Gambar 2).tesis permukaan selnya. Keadaan ini membantu me- Permukaan tombosit mempunyai invaginasi yangmastikan bahwa endotel tidak merangsang pembekuan berhubungan dengan membrana dalam, menyebabkandarah. Namun bila endotel terluka, faktor jaringan bentuk luar trombosit seperti busa (Gambar 2). Salur-akan dikeluarkan atau terpapar dan reaksi koagulasi an-saluran membrana dalam trombosit tidak ber-dimulai. hubungan dengan permukaan sel yang mengikat kal- Endotel berfungsi membatasi reaksi koagulasi bila sium dengan cara serupa seperti pada retikulum endo-sudah dimulai oleh dua mekanisme. Sel endotel me' plasma sel otot. Saluran membrana memungkinkanm.iliki reseptor permukaan untuk merubah protein trombosit memiliki kontak yang luas dengan proteinantikoagulan, yang disebut protein C, ke bentuk aktif. plasma.Protein C adalah protein plasma yang tergantung pada Trombosit tetap dalam peredaran darah selamavitamin K, yang dirubah ke protein Cu (suatu anti- rata-rata 8 hari kecuaf ia menemukan jaringan yang cedera dan ikut berperan dalam reaksi pembekuankoagulan) oleh kerja kombinasi trombin dan protein darah, mengikat bekuan darah, atau keluar dari pe-permukaan endotel yangdisebut trombomodulin.e redaran darah oleh limpa.Bila telah diaktifkan, protein C^ akan mendegradasi Badan padat -. Granulafaktor pembekuan darah Va dan VIIIa, kofaktor pen-ting yang berperan dalam mengatur tingkat pemben- Mikrotubulus Mitokondriatukan trombin. Dengan degradasi proteolitik kofaktor Susunanini, pembentukan trombin akan dibatasi. Sel endotel tubular padatyang utuh di dekat daerah cedera jaringan akan mem- Membrana sel batasi reaksi koagulasi. Jaringan dengan cedera sel Gambar 2. Strukrur tronxbosit. Dingram ini menuniukkan endotel tidak memiliki mekanisme perlindungan ini, strukrur ftombosit seperti dilihat dengan mikroskop elektron. dan pMrootleekinulC-uatnidtiakkoaagkaunlatnersbeepnteurkti. heparin juga ada Bagian terluar meliputi membrana sel dtn daerah submembran, pada sel endotel. Molekul ini berfungsi sebagai ko- ternwsuk filamen khusrts. Daerah ini membenruk dinding trom' bosit dan saluran gais sistem katalikular yang berhubungan de'faktor untuk merubah antitrombin III menjadi inhi- ngan permukaan. Sitoplasma trombosit mengandung mikrofi' lamen dan pita melingkar mikrotubulus serta glikogen. Dalam bitor enzim dalam koagulasi darah, termasuk faktor sitoplasma tertatwn mitokondria, granula alfa dan benda asing XIIa, XIa, IXa, Xa dan trombin.2 2 padat. Sistem membrara trombosit terdili dai sistetn kanali' kular yang berhubungan dmgan permukaan, dan sistem Endotel juga berfungsi untuk memperbesar degra- dasi bekuan darah dengan mengaktifkan proses fibri- tubulus padnt, yang berfungsi sebagai retikulum sarkoplasma trombosit dan pengatr,tr kandungan kalsium sel. (Disadur dari nolitik. Sel-sel endotel mensintesis dan mengeluarkan White J.G. , dan Gerrard, J.M.: Anatomy and stntctural organi- protein yang disebut aktivator plasrninogen, yang me- ngaktifkan sistim fibrinolitik. Aktivator fibrinolitik zation of the platelet. In Colman, R.W., Hirsh, J., Marder mengikat bekuan fibrin dan merubah plasminogen V.J., and Salzman, E.ll. (Ed.): Hemostasis and Thrombosis: menjadi plasmin, enzim pembekuan darah utama. Obat Basic hinciples and Clinical Practice. Philadelphia, J.B. Lippin- cott Company, 1982.) yang merangsang pengeluarkan aktivator plasminogen sel endotel sedang dibentuk dan dites untuk mengu- rangi insiden trombosis pascabedah. Aktivator plasmi- nogen jaringan disintesis dengan teknik biologi mole' kular modern, dan akan segera tersedia untuk usaha lisis selektif bekuan darah patologik di dalam arteria coronaria dan pembuluh darah yang lain.

142 BUKUAJARBEDAHBAGIAN I Normalnya tombosit tidak menempel pada sel merah yang khas, dapat dijumpar pada trombosis endotel atau trombosit lain. Namun setelah endotel vena. Bila lumen pembuluh benar-benar sempit, bekuan cedera, tombosit akan melekat, kehilangan bentuk darah akan meluas ke kedua arah sampai mencapai ca_ bang pembuluh darah yang lain. Trombus yang meluas cakramnya, dan menyebar pada jaringan ikat suben- sangat mudah pecah dari dinding pembuluh darah dan dotel. Trombosit yang menempel mengeluarkan se- mem-bentuk emboli pada peredaran darah pulmonalis. rotonin dan adenosin trifosfat lAfp) dan adenosin . Trombus arteri juga cenderung terbentuk pada difosfat (ADP) dari granula padat dan mensintesis daerah aliran darah turbulen di dalam sirkulasi arteri serta mengeluarkan molekul tromboksan A,2 yang al:an bergerak cepat bertekanan tinggi. Namun tingkat alir- lebih memperbesar interaksi trombosit-troirbosit, me- an yang cepat dalam sirkulasi arteri mendorong trom_ nambah ukuran sumbat hemostatik. bus arteri untuk tetap terlokalisasi dan eritrosit tidak terjebak. Trombi arteri tampak putih ketimbang merah Trombosit juga mengandung granula alfa, yang karena ia hanya mengandung trombosit dan fibrin. niU mengandung protein koagulasi, termasuk faktor V: trombus arteri terlepas, ia akan membentuk emboli da- fibrinogen, faktor VIII:vWf; dan fibronektin; serta lam sirkulasi dan menimbulkan cedera organ dengan menyumbat penyediaan darah arteri ke organ (organ- protein spesifik-granula alfa seperti faktor IV trom- organ).1 3 bosit, beta-trombo$obulin, dan faktor pertumbuhan BIOKIMIA DAN FISIOLOGI HEMOSTASIS yang berasal dari tombosit. Perlekatan Trombosit Sitoplasma trombosit memiliki sejumlah besar pro- tein kontraktil, termasuk aktin, protein pengikat aktin, Proses perlekatan trombosit sangat penting untuk dan miosin, yang merangsang reaksi kontraksi. Sim- hemostasis normal. Molekul faktor VIII;vWF memiliki panan glikogen dan mitokondria dalam sitoplasma peran fisiolog yang penting dalam perlekatan trom- bosit. Subunit terkecil dari faktor VIII;vWF disintesis trombosit menghasilkan energi untuk metabolism oleh sel-sel endotel sebagai polipetida 230.000 dalton, yang bersirkulasi sebagai agregatdisulfida dengan berat anaerob dan aerob (Gambar 2). molekul lebih besar dari I juta dalton. Jaringan suben- Isi granula alfa, granula padat, dan granula lisosom dikeluarkan ke sistim kanalikular yang berhubungan dotel mengandung faktor VtrI;vWF, yang dapat dike-dengan permukaan, dalam hubungannya dengan luarkan dari sel endotel atau terikat dengan plasma. kontraksi mikrofilamen aklomiosin. Membrana intaselyang tidak berhubungan dengan permukaan sel, mem- Trombosit melekat pada subendotel dengan ban_bentuk sistim membrana tubulus padat (DTS) yangmemiliki kemampuan untuk mengikat dan mengeluar- tuan kolagen, faktor VIIIyWF, atau molekul fibro- nektin. Perlengkapan trombosit merubah bentukkan ion kalsium. Banyak respon intrasel trombosit cakram menjadi bentuk batang panjang datar serta tipis, yang menyebar ke seluruh segmen pembuluhterhadap isyarat membrana diperantarai oleh kenaik- darah yang rusak. Daerah ikatan khusus terbentukkan konsentrasi kalsium di dalam sitoplasma. pada trombosit untuk kolagen, faktor VIII:vWF dan Agregasi trombosit menghasilkan timbunan lokal fibronektin.l odari trombosit-trombosit yang saling menempel, yang Trombosit tidak mudah melekat terhadap pem-mengurangi aliran darah melalui lubang pada dindingpembuluh. Agregat trombosit juga mempercepat pem- buluh yang rusak bila VIII;vWF tidak terdapat di dalambentukan trombin dengan menyediakan daerah peng- plasma atau bila jumlahnya kurang normal. Gangguanikatan khusus untuk faktor pembekuan darah Xa dan klinik yang berasal dari ketidak<rormalan jumlah atau kualitas pada molekul VIII;vWF disebut penyakit vonV. Daerah ikatan ini membuat permukaan trombosit Willebrand. Dewasa ini, banyak penyakit khusus yang ditemukan pada pasien dengan penyakit von Wille_sebagai daerah efisien untuk sistim enzim,yang disebut brand. Tipe penyakit von Willebrand khusus ini akan di-kompleks protrombinase, yang mengubah protrombin bicarakan pada teks lain dan di luar lingkup bab ini.r omenjadi trombin. Sumbat hemostatik terakhir terdiri Trombosit mengikat faktor VIII:vWF dengandari trombosit yang dikelilingi oleh anyaman benang-benang fibrin. reseptor glikoprotein khusus pada membrana plasma-Trombus Vena'dan Arteri nya, yar,g dikenal sebagai glikoprotein Ib. pada pe- nfakit Bernard-Soulier. membrana trombosit tidak me- Secara anatomi, trombosis, vena dimulai padadaerah tepat di balik katup vena. Daerah ini memiliki miliki glikoprotein I dan kekurangan trombosit mem-cukup banyak aliran darah. Pada daerah ini, trombositmelekat terhadap endotel yang rusak dan timbul pe-nim*bunan fibrin. Trombus vena biasanya langsung me-lekat ke dinding pembuluh darah dan menjalar ke arahaliran darah. Eritrosit terjebak dalam massa trombositdan benang-benang fibrin yang membentuk trombus

HEM OSTASIS : PATO FISIO LOGI DAN PE NATALAKSANAAN KE LAINAN KLINI K t03buatnya tidak dapat melekat pada jaringan ikat suben- membrana sel untuk mengaktifkan protein kinase C.dotel. Tindakan operasi yang dilakukan pada penderita Protein kinase C memfosforilasi molekul yang diperlu-penyakit von Willebrand atau Bernard-Soulier menim- kan untuk sekresi trombosit. Inositol trifosfat ber-bulkan perdarahan yang hebat, kecuali bila cacat tindak sebagai kurir kedua untuk menggerakkanfaktor VIII; vWF dan trombosit diperbaiki masing- kalsium intrasel. Kalsium yang dimobilisasi tampakmasing melalui transfusi kriopresipitat atau trombosit. penting untuk sekresi dan agregasi trombosit (lihatAgregasi Trombosit Gambar 1). Setelah trombosit melekat pada pembuluh yang Lintasan umum akhir bagi agregasi trombosit me-terluka, akan terbentuk ikatan trombosit-trombosit liputi pengikatan flbrinogen terhadap membrana trom-yang stabil pada proses agregasi trombosit. Bila tidak bosit untuk menguatkan ikatan tombosit-trombosit.ada agregasi trombosit, pembentukan sumbat hemo-statik primer akan gagal. Agregasi trombosit merupa' aTtraoumrbesoespittotridfaibkrinboegraegnre.tgoasti,' bila tidak ada fibrinogen Daerah ikatan fibrinogen pada trombosit terdirikan reaksi rumit yang meliputi reaksi pengeluarantrombosit, fosfolipase 42. dan pemecahan C dari dari glikoprotein IIb dan III membrana trombosit.membrana fosfolipid, perirbahan kadar cAMP intrasel, Pada gangguan yang disebut trombastenia Glanzmann,mobilisasi kalsium intuasel dan timbulnya reseptor membrana trombosit kekurangan glikoprotein IIb danfibrinogen pada permukaan sel. Reaksi pelepasan trombosit merupakan analog III; trombosit ini tidak beragregasi, walaupun dapatproses sekresi sel-sel lain. Selama reaksi pengeluaran, melekat dengan normal. Pasien trombastenia Glanz-granula bergabung dengan membrana sel dan menge- mann, biasanya mengalami gangguan perdarahan seriusluarkan isi nya. Trombin, serat kolagen subendotel, jangka lama. Keadaan ini menunjukkan bahwa agregasiepinefrin dan ADP merupakan perantara fisiologis trombosit diperlukan untuk hemostasis normal.reaksi pelepasan. Granula alfa dirangsang untuk di- Faktor Koaguhsi Darah, pr*boboo Bertabaplepaskan sebelum ganula padat. Reseptor membranakhusus untuk ADP merupakan perantara fisiologis Ko a galasi dn n Pe ni be ntu ka n Tr o m bin.reaksi pelepasan. Granula alfa dirangsang untuk di-lepaskan sebelum ganula p-adat. Reseptor membrana Faktor koagulasi yang mengatur pembentukankhusus untuk ADP, epinefiin, kolagen dan trombin, trombin merupakan molekul protein yang disintesis sudah ditentukan sifatnYa. ro hati. Hepatosit mensintesis sebagian besar protein koagulasi, termasuk fibrinogen, protrombin, faktor Kadar cAMP intrasel terbukti ikut berperan dalam V, VII, VIII:C, IX, X, XI, Xil dan XIII, serta inhibitor mengatur agregasi trombosit. Senyawa yang mening- koagulasi protein, antitro mbin III, inhibitor o2 -plasmin dan protein C. Kekecualian utama sintesis hepatosit katkan kadar cAMP akan menghalangi agregasi trom- bagi protein koagulasi adalah sintesis se1 endotel bagi bosit (prostasiklin, dipiridamol), sedang yang merang- faktor VIII:vWF. Walaupun faktor protein VIII:C dan sang agregasi trombosit akan menurunkan tingkat faktor VIIIyWF disintesis pada daerah yang berbeda, cAMP (ADP, epinefrin).zo Reseptor membrana trom- bosit bergabirng dengan adenilase siklase, eniim yang faktor ini beredar di dalam plasma sebagai su3tu mensintesis cAMP. Dalam tahun belakangan ini, kurir kedua selain cAMP sudah ditemukan, yang meng- komplek.'i+ Selain fungsi sintesis hapatosit, selKupper di dalam hati melakukan fungsi katabolisme untuk me-hubungkan reseptor membrana ke proses sekresi. ngeluarkan protein koagulasi diaktivasi. Sistim serupa juga ada dalam trombosit. Beberapa Proses koagulasi normal tergantung pada vitamin agonis trombosit merangsang fosfolipase A2 mem- K. Faktor koagulasi yang tergantung pada vitamin K brana, yang mengeluarkan arakidonat dari membrana adalah protein C dan faktor II (protrombin), Vil, IX fosfolipid dan suatu prekusor untuk sintesis pros- dan X. Semua protein ini mengandung gugusan asam taglandin. Pro duk sintesis prostaglandin, tromboksan glutamat dikarboksilasi. Reaksi karb oksilasi dikatalisis oleh sistim enzim yang tergantung pada vitamin K di A2 mgnambah reaksi pelepasan dan agregasi trom- dalam hepatosit. Bentuk karboksilasi terikat ke fosfo- bosit. Lo lipid trombosit bila ada kalsium dan memperbesar Akhir-akhir ini, pelepasan fosfolipid yang me- reaksi koagulasi yang menyebabkan pembentukan ngandung inositol oleh fosfolipase C terbukti ber- trombin2a. fungsi sebagai kurir kedua agonis trombosit.l i'Rrukri Bila tidak ada vitamin K, faktor koagulasi akan di- pengeluaran trombosit yang diperantarai trombin dan sintesis, disekresi dan beredar dalam bentuk yang gagal agregasi berhubungan dengan pengeluaran fosfolipase mempercepat pembentukan trombin. Warfarin (suatu C dari lemak inositol untuk membentuk diagliserol antikoagulan oral) menghalangi reaksi karboksilasi yang dan inositol trifosfat. Diasilgliserol berberfungsi dalam tergantung pada vitamin K, dan protein yang tergafl-

104 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1tung pada vitamin K disekresi dalam bentuk non- lah di luar lingkup pembicaraan ini (lihat Kepustakaanfungsional. Keadaan ini menjelaskan sifat antikoagulan pada akhir bab).antagonis vitamin K. Kekurangan vitamin K juga meng. Protein plasma yang berperan untuk pembentukanhasilkan protein koagulan nonfungsional yang secara trombin diberi tanda huruf Romawi, berdasar padatak sengaja akan menimbulkan keadaan antikoagulan urutan penemuannya dan tata nama yang sudah di_ terima secara Intemasional (Tabel 3). Bila protein di-dan memperbesar risiko perdarahan.T 4 rubah menjadi serin protease (bentuk aktifnya), maka ia berfungsi dalam perubalun bertahap reaksi yang me- Massa awal trombosit yang menutupi pembuluhdarah yang luka tidak cukup memberi perlindungan nyebabkan pembentukan trombin. Faktor V dan VII berfungsi sebagai kofaktor pada perubahan bertahaphemostasis, kecuali bila diperkuat dengan fibrin. koagulasi dan tidak secara langsung merubah proteinFosfolipid di permukaan trombosit akan menambah nonaktif menjadi serin protease (Gambar 3).pembentukan trombin. Trombin mendorong pem-bentukan fibrin dan stabilisasi fibrin, yang memper- Ada dua lintasan (intrinsik atau ekstrinsik) berbe-kuat tahap awal agregasi tombosit. Melalui kerja da untuk memulai pembentukan fibrin. protein padakombinasi protein koagulasi plasma dan permukaantrombosit, trombin akan terbentuk. Trombin keluar lintasan ini (dikenal sebagai pembentukan bertahapdari permukaan trombosit, masuk ke plasma, dan me- koagulasi) bertanggung jawab untukmemulai dan mem-rubah fibrinogen larut menjadi benang-benang fibrin perbesar pembentukan trombin (Gambar 3). Rangsang kecil pada tahap pertama pembentukan bertahap inlyang tidak mudah larut. Gangguan pembentukan trom- diperbesar secara katalisis pada tiap tahap dalam cara sedemikian rupa, sehingga sejumlah besar trombin ter-bin sekunder terhadap kekurangan protein koagulasi bentuk dengan cepat.l 1plasrna fungsional akan menimbulkan gangguan per- Sistem intrinsik dimulai melalui kontak protein plasma (faktor XII, prekalikrein, dan kininogen dengandarahan yang serius. Hemofilia A dan B (masing-ma- berat molekul tinggi) dengan permukaan bermuatansing kelainan faktor VIII:C dan IX) akan menimbul- negatif, seperti kaca. Lintasan ekstrinsik memulai pem_kan gangguan perdarahan jangka panjang yang serius.Manifestasi klinik dan laboratorium dari hemofiliaA dan B serta kekurangan protein koagulasi lain ada- TABEL 3. Protein Koagulasi I Kadar Plasma Tingkat Hemostatik produk Waktu Paruh Protein (mg./100 ml.) Efektif* (Hari atau Jam) pengganti FungsiFibrinogen I 80-360Protrombin 100 mg./100 ml Cryopresipitate 4 hari Membentuk bekuan fibrin 10,0 20-407o Membentuk trombin dan meng- (Faktor II) Plasma 2-3 hari aktilkan librinogen; faktorFaktor V 2,0 2s% Plasma I hari 0,1 10-20% V, VIII dan XIII; trombositFaktor VII 0,1 2s% Plasma 6 jamFaktor VIII:C 8-12 jam dan protein C 2,0 25% FaKtol VIII Kofaktor untuk faktor Xa, akti- (faktor (antihemolili) 1.0 20% dimurnikan vasi protrombinFaktor VIII.vWF Mengaktilkan laktor IX dan X (faktor von 1,0 ts-2s% Cryopresipitat t hari Willebrand) 0,s Kol'aktor laktor IXa, aktivasiFaktor IX 2,0 (rcn Plasma 1 hari 1,0 laktor XFaktor X s% ljaktor IX 1-2 hariFaktor XI dimurnikan 2-3 hari Memperantarai perlekatan trom-Faktor XII bosit PlasmaFaktor XIII Plasma Mengaktifkan taktor X (falitor stabi- Tidak perlu lisasi fibrin) Mengaktilkan protrombin Cryopresipitat 4 ltai Mengaktifkan taktor IX Mengaktilkan faktor XII dan prekalikrein Hubungan silang kovalen dengan ikatan monomer t-ibrin satu sa- ma lain dan inhitritor a2-plas- min terhadap fibrinxNilai dinyatakan sebagai persentase aktivitas koagulasi normal

H EM OSTA SIS : PATO FISIO L OGI DAN PENA TALA KS ANAAN KE LAINAN KLINI K 105INTR INSIK EKSTRINSIK XI, VII dan IX kongemtal, dapat mengalami.perdarah-Permukaan an spontan atau komplikasi perdarahan yang serius setelah operasi. Keadaan ini menunjukkan bahwa lin-gkXKIoInot-ak Luka Jaringan\' tasan intrinsik perlu untuk memperkuat pembentukanKininogen HMW I +\(pre-talit<rein) | trombin, walaupun tidak merangsang pembentukan Faktor Jaringan + Vlls.-Jro I trombin itu sendiri. ----EIoI ' \",\" --- - -t- Akhir-akhir ini, para penetti menemukan bahwa=-L-1,,- /s:-r!-:ler-,co-L\" z/ r lPLco*z ada hubungan erat antara kedua proses tersebut. Se' t_Protrombin (lll.+ lrombrn (lla' telah faktor Vtr diaktifkan oleh faktor jaringan untuk membentuk faktor VIIa, faktor VIIa merubah faktor Xtll + fibrinogun -l-*\"la+ Fibrin IX menjadi IXa dalam lintasan intrinsik.la Selain itu, t {tarut) faktor XIIa dapat merubah faktor VII menjadi VIIa. Fibrin'Cross-litrked' (tidak larut) Selanjutnya trombin, produk kedua lintasan tersebut,Gambar 3. Sistem intrinsik dan ekstrinsik koagulasi darah dan dapat diumpan balik dan memperkuat pembentukan-interkeri any a. Lintasan ekstrinsik memulai pernbentukan trom- nya sendiri dengan mengaktifkan kofaktor protein yang digunakan pada kedua proses tersebut, mis.bin melalui cedera iaingan dan pemaparan faktor iaingan'Faktor XI mengikat faktor jaingan dan langsung mengaktif- faktor V dan VIII. Faktor Xa juga dapat diumpankan faktor X meniadi Xa- Faktor V, Xa,permukaan fosfolipid balik dan mengaktifkan faktor VII.Iatrombosit (PL), dan kalsium (&2+) berlungsi sebagai kompleks Lintasan utama untuk memulai pembentukanprotrombin untuk mernbentuk trombin (faktor IIa)' Lintasan trombin melalui pelepasan atau pemaparan faktorintinsik merangsang pembentukan trombin rnelalui kontak jaringan. Faktor jaringan merangsang pembentukanpermukaan. Faktor XIa akan mengaktifkan faktot IX untuk trombin melalui pengikatan ke faktor VII bila adamembentuk IXa. Faktor IXa akan mengaktiftan faktor IX kalsium dan fosfolipid serta kemudian merubah fak-untt)k membennk IXa. Faktor IXa mengubah faktor X menia- tor X menjadi Xa. Faktor Xa mengikat permukaaniti Xa mehlui keria kombinasi VIII:C (faktor VIII:C, faktor trombosit dan membentuk kompleks protrombinase yang secara proteolitik merubah protrombin menjadianti-hemofitia), permukaan fosfolipid dan kalsium. Faktor Xa trombin (Gambu 3). Kompleks protrombinase ber-mengubah protrombin meniadi trornbin seperti disebut di atas' peran penting dalam pengeluaran trombin. Elemen pen-Fibin yang mudah larut dibenruk oleh trombin dtn dictabil' ting untuk pembentukan kompleks protrombinasekan oleh faktor XIIa untuk membenak fibrin ndak larut' Lin' pada permukaan trombosit adalah faktor V, kalsium,tasan intinik dan ekstinsik berhubungan melalui faktor fosfolipid trombosit, dan faktor Xa. Bila salah satu faktor ini tidak ada, kecepatan pembentukan trombinXIIa, faktor akrtvasi VII meniadi VIIa, dan aktivasi faktor VIIa meniadi IX. Selain itu, trombin iuga kembali mengaktif- dan beku darah berkurang.l 7kan faktor WI, Xil, fi, VIil, V dan X' Reaksi ini iuga akan Faktor VII juga dapat merangsang'pembentukan trombin melalui aktivasi faktor IX bila ada faktor ja- m emp erkua t P emb en tukan t ro mb in' ringan, kalsium, dan fosfolipid. Kemudian faktor IXabentukan trombin melalui intbraksi faktor VII dengan akan membentuk faktor Xa, memperkuat komplekssenyawa yang berasal dari jaringan, faktor jaringan' protrombinase, perubahan protrombin, dan pemben-.Faktor jaringan adalah suatu fosfolipoprotein yang ter- tukan fibrin melalui lintasan intrinsik (Gambar4).1adapat di dalam sebagian besar jaringan. Pembagian Lintasan koagulasi intrinsik berfungsi untuk meng-reaksi koagulasi menjadi dua proses berbeda, sangatbermanfaat untuk menginterpretasi tes laboratorium aktifkan faktor X melalui faktor kontak. Faktor kon- tak meliputi faktor XII, kininogen berberat molekulkoagulasi. Namun perbedaan yang tajam antara kedua tinggi dan prekalikrein. Bila plasma berkontak denganlintasan ini gagal untuk menjelaskan banyak segi he- permukaan bermuatan negatif, ketiga faktor kontakmostasis klinik. Dalam tahun belakangan ini' ada bukti bersama-sama mengaktifkan faktor XI. Faktor XIabahwa kedua lintasan ini berfungsi bersama-sama dalam akan mengaktifkan faktor IX. Pada reaksi berikut ini,rnembentuk trombin.le yang terjadi pada permukaan fosfolipid, faktor VIII:C Peranan fisiologi lintasan intrinsik dalam merang- mempercepat aktivasi faktor IXa bagi faktor X. Faktorsang pembekuan tampaknya terbatas, karena orang de- Xa dirakit ke kompleks protrombinase, dan terbentukngan kekurangan faktor XII, kininogen berberat mole-kul tinggi, dan prekalikrein kongenital, tidak meng- trombin (Gambar 4).alan.ri perdarahan spontan atau perdarahan pada saatoperasi. Sebal-iknya, orang dengan kekurangan faktor Kekurangan faktor IX dan XI dapat menimbulkan masalah perdarahan jangka panjang yang serius, yang menggambarkan lebih lanjut kepentingan hntasan intrinsik dalam memperkuat pembentukan trombin.

106 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN T rrombin(,z-\\ dilator, yang dapat menimbulkan hipotensi. Lintasan \\,\J Nrr\"s.un kontak koagulasi dianggap diaktifkan selama septi. I N)NNYF'_2 kemia, reaksi alergi dan reaksi transfusi. Keadaan iniQr'\"'*'\"o'\" dapat menyebabkan terbentuknya hipotensi yang ber_ hubungan dengan keadaan klinik. Has' penelitian ini menunjukkan bahwa pada keadaan klinik tertentu, \!Sompleks prorrombinase lintasan intrinsik diaktifkan dan berperan pentingFattor x), - -, Protrombin/ dalam respon hospes terhadap rangsang immunologi.s%nFaktorV Faktor Pengatur Pembe ntukan TrombinA\"fdi&n$oS66gago6#d;;r-ufaS;- permukaan Pernbentukan trombin harus diatur, bila tidak; fibrin akan terbentuk pada daerah jauh dari cedera Y'T?:1. jaringan dan menimbulkan cedera organ tersebar. Se_ FOSIO ilp tO cara klinik; pembentukan trombin yang terus menerusGambar 4. Pembentukan trombin melafui komp,leks protrom- dan tidak teratur dalam peredaran darah dikenal se- bagai sindroma kcwgulasi intravaskular diseminatabiruse. Permukaan fosfolipid mmgandung kompleks protrom-binase yang terisi faktor Xa, kalsium, dan kofaktor faktor V. (DIC). Mntrombin III aktif merupakan penghalanghotrombin larut dikeluarkan oleh kompleks protrombinase fisiologi utama pembentukan trombin. Antitrombinuntuk membentuk trombin. herah ikatan fosfolipid pada pro- III diaktifkan oleh molekul heparin atau mirip heparintrombin mengandung sisa asam gamma-karboksilglutamot, yang pada permukaan endotel.zt membentuk Heparin mengikat antiFdik1e-lu2a.rka(Dn asertieMlahospheemrb, eDnt.uFk.a:nIntroMmabcinKidnannedyi,seAb.uAt f.ra(gEmd.m): trombin III dan kompleks heparin-anti-Pathophysiology of Blood. New York, John Wiley & Sons, trombin III. Kompleks kovalen dengan salah satu dari1984.) beberapa.-serin protease dalam sistem koagulasi, faktor Xa, IXa, XIa, atau trombin (Gambar 5).22'-ftompleks an-Secara klinik, pemulaian dan pembentukan trombin titrombin Ill-protease akan dibersihkan oleh hati. Se-dapat terjadi melalui lintasan intrinsik maupun ekstin-sik. Interaksi antara kedua lintasan ini mungkin lebih telah pembentukan kompleks antitrombin III-protease,realitis daripada usaha memisahkan lintasan ini. heparin akan dikeluarkan dan mengkatalisis pemben_ tukan kompleks heparin-antitrombin III tambahan Kalikrein, suatu produk lintasan kontak koagulasi, (Gambar 5).yang menyebabkan bmdikinin dilepaskan dari kini-nogen berberat molekul tinggi. Bradikinin suatu vaso- Pembentukan trombin dibatasi lebih lanjut oleh aktivasi protein C dikatalisis trombin pada permukaan Kompleks Heparin-Antitrombin ll I Pusat tlt{o,1'4r:\"-\-\6. i ,a seri n I Iqi'i I\\ 2 sI r Kompleks Trombin-Antitrombin I I IIrRIksmlXIai!osoIe!mam,sabn,epnbgytnlxdiaae'kbanrkaeTstdgrh5dgark.,aacmnoMmnnRvetteb.aimrfDtkofolroeab-osm:nmniemsibHns:btbirmtneiuoBinnepkma)(asPlbkkildiclanioe'anfn-mrhtlaiaeoaidpnnlmmalhct4eniiteb)ksph.pissilsrneKeaotehsiimonnmdemaapbpndnpaiknrdalrooehnintaCskee-gyasalapitsnnslnahntiteectiiesitnamtrpilro,laoa.dmiPmsnrikIierbnabnedhi-cinlaianuntlinngcaIteImgrIiIkt.IaCrI.aoPpomnmH(ehlP.mrmiebtuaHaptibgnnndeaahe,eprhlaItianpRaIm2Irhn)im.bin.ldalaeb.,Iad,tneaJapgrHp.tpimBatkeiarha.emsmtatLhmpmebia,paninenJkppgtn.otaii,iutnagarrMkkocmkgaaaomuabnnlttarabatdsli&ttinCeisrtsgorio1ie,Iu7mmrIboVseIaptaai.gamitInknoi.nas,e,yinalad,aisrnatglbe1ud,niern9iusS;gpIgatnXraa2ru\"olpa.gzsg)m,mteonsdbrdtaaaianoinnnnra,.palXEirs(mnoaD.iWntt)oeiistl.ar(paeposa(dkameEduunadrelb(.tfaai)dan:nn3ekHt)rnIit.ttIogferfIBoarmo,mnemxoynIsbabiIzatianianinnkg,-

KLINIKHEilIOSTASI.S: PATOFISIOLOGIDANPENATALAKSANAAN KELAINAN 107sel endoiel. Protein C diaktivasi (orotein C1) memecah' disebut protofibfl. hotofibril ini membesar dengankan faktor VIIIa dan Va serta mengurangi kecepatan membentuk barisan molekul panjang, yang membuatpembentukan trombin. benang-benang fibrin. Kemudian benang-benang ter- Prostasiklin-seperti disebut di atas, suatu vaso- sebut akan saling berhubungan dan membentuk anyam-dilator kuat-dilepaskan oleh endotel pada daerah pem' an serat bercabang, yang menghasilkan gel (Gambarbekuan darah dan memudahkan pemulihan aliran 6).r zdarah. Perbaikan aliran darah pada daerah cedera Faktor koagulasi darah XIII mengikat fibrin danvaskular akan mengencerkan konsentrasi faktor koagu- dirubah oleh trombin menjadi faktor XIIIa. Faktor XIIIa menghubung silang secara kovalen monomerlasi aktif, yang mengurangi kecepatan pembentukan fibrin berdekatan. Faktor XIIIa juga menghubung si-trombin. Kecepatan reaksi enzimatik pada perubahan lang penghambat a2-plasmin, penghambat utamabertahap koagulasi tergantung atas konsentrasi lokalfaktor pembekuan darah diaktivasi. plasmin, menjadi bekuan darah. Faktor XIIIa meng- ikat fibrin secara mekanis, yang lebih kuat dan tahanPembentukan dan Stabilisasi Fibrin tedradap lisis dari plasmin.to Faktor XIII juga memung- kinkan penyembuhan luka, karena beberapa pasien Merubah fibrinogen menjadi anyaman benang- yang kekurangan faktor XIII menderita dehisensi luka dan pembentukan jaringan parut abnormal.l 6benang fibrin stabil terjadi melalui kerja trombin.Trombin secara prote olitik melepaskan fibrinopeptida Pencertuan Fibrin oleb Sistem FibrinolitikA dan B dari monomer fibrin pembentuk molekul Sewaktu proses hemostasis dimulai, fibrinolisis difibrinogen (Gambar 6). Monomer fibrin mendapat ke'mampuad menghubungkan dengan fibrinogen atau mulai. Pengaturan tertutup trombosis dan fibrinolisisdengan monomer fibrin lainnya. Bila monomer fibrin ini berfungsi sebagai mekanisme efektif untuk melarut-saling berhubungan, akan terbentuk konfigurasi yang Ftbrinogert j Trombin bpo.-o 11@g@--eaDimer Fibrin $ +Factor Xllla Polimer antara Fibrin berhubungan si langPlasmin {:' Plavnin $ Plavnin {l Kompleks Degradasi -@@ -o--'o@- -O--O€F-O- Fibrin @@' o -€t- @ YO/DY YY/OXO DD/EGambar 6. Pembentukan tibrin dan fibrin dikatalisis-plasrnin-pemecahan faktor XIIIa yang mengfuubungkan silang fibin. Fibrino-gen dikeluarkan oleh trombin untuk membentuk monomer frbrin yans berhubungan dan membentuk dimer ftbin. Kemudian monomer fibin tambahan ditatnbahkan dan faktor XIIIa mmgkatalisis hubungan silang kovalen antara daerah D dan monomer fibrindi dekatnya. Polimer fibrin antara tumbuh untuk rnembentuk protofibil berutas dua. Plasmin pemecahan hubungan silang seratlibrin oleh pemecahan proteolitik sntaro daqah D dan E. Produk pemecahan ,yang dapat larut, yang dilepaskan merupakankompleks fibin berhubungan silang berberat molekul tinggi yang berhubungan secara nonkolaven (diperlihatkan dalam kotak ter-tutup). (Diwdur atas izin Marder V.f., Francis, C.ll/,, and Doolittle, R.F.: Fibinogen structure and physiology. Dalam ColmanR.ltt,, Hirsh, f., Marder, V.J., and Salzman, E.ht, (Ed,): Hemostasis and Thrombosis: fusic Principles and Ainical Practice, Phila-delphia, f.B. Lippincott Company, 1982.)

108 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1kan fibrin. Selama pembentukan fibrin, plasminogen len. Produk akhir pemecahan plasniin atas fibrin berhubungan silang adalah molekul yang disebutmengikat fibrin dan karena itu, terletak pada lokasi fibrin berhubungan silang adalah molekul yang disebutideal untuk memulai lisis bekuan darah. plasminogen dimer D-D dan fragmen E. Dimer D-D adalah produktetap tidak aktif sampai protease yang dsebut akti-vator plasminogen iaringan, mengikat fibrin dan me- pemecahan plasmin akhir dari fibrin yang mengandungrubah plasminogen menjadi plasmin. Aktivator plasmi_ daerah D dari dua monomer fibrin berdekatan yangnogen jaringan dikeluarkan dari dinding pembuluh dihubung silang oleh faktor XIIIa. Produk pemecahandarah pada daerah pembentukan trombin. Aktivator fibrinogen yang dicerna plasmin dibersihkan dari sir-plasminogen jaringan gagal untuk merubah plasmi- .kulasi oleh hati.nogen menjadi plasmin dalam peredaran darah karena Eaaluasi Laborato;rium pasien Bedab dengan llhsahb Hemostasisharus mengikat permukaan fibrin agar dapat berfungsi Dokter yang merawat pasien gangguan hemostasisdengan baik. Bila aktivator plasminogen jaringan meng_ harus memadukan keterangan klinik dan laboratoriumikat fibrin, ia meningkatkan pemecahan proteolitik dari bagi penatalaksanaan efektif. Untuk ini diperlukanplasminogen ke plasmin.3 interpretasi yang tepat atas tes koagulasi dan mem- Aktivator plasminogen fisiologi yang penting lain- perhatikan keterbatasarmya. Data klinik yang diper- oleh dari pemeriksaan pasien dan pembahasan anam-nya, urokinase, dibentuk di ginjal dan dikeluarkan me- .resis sangat penting dalam menegakkan diagnosis yang tepat. Dokter harus mengenal bahwa tes koagulasilalui urina. Urokinase, berbeda dengan molekul aktiva- tidak mengukur trombosit dan reaksi grermukaan sel endotel yang memainkan peranan penting selamasi plasminogen jaringan, dapat langsung mengubah koagulasi in vivo. Ia tetap keterbatasan utama tesplasminogen menjadi plasmin bila tidak ada fibrin. laboratorium koagulasi. Sebagian besar tes koagulasi Streptokinase, suatu protein bakteri, digunakan laboratorium dilakukan dengan plasma yang kurang trombosit dan fosfolipid buatan merupakan penggantisecara klinik sebagai aktivator plasminogen untuk me- permukaan trombosit.ngobati trombosis vena, emboli pulmonalis, dan infark Walaupun ada keterbatasan ini, tes koagulasi labo_ ratorium memang memberi keterangan yang tepat ten_myocardium. Strep tokinase mengikat plasminogen dan tang beberapa fase apesifik koagulasi darah (Tabel 4)membentu k komple ls pla smin ogen-strepto kinase yan g serta tentang tingkat fungsional dan imunologi faktor-faktor koagulasi. Karena itu koagulasi labora-merubah plasminogen menjadi plasmin. Baik streptoki- torium ini berperan penting dalam diagnosis prabedahnase maupun urokinase, keduanya dapat merubah gangguan koagulasi bawaan, yang membimbing terapiplasminogen menjadi plasmin dalam peredaran darah. penggantian protein dan pemantau terapi antikoagu-Pembentukan plasmin di dalam plasrna menyebabkan lasi.degradasi fibrinogen maupun fibrin.3 Riwayat klinik tetap merupakan keterangan Plasmin hanya berfungsi singkat di dalam plasma tunggal yalg terpenting bagi para dokter. Selain itu,karena inhibitor plasmin bekerja cepat (penghambat tes koagulasi laboratorium digunakan juga untuk peng- ganti riwayat klinik. Luas tes koagulasi laboratoriuma2-plasmin) yang mentak-aktifkan enzim. Dalam beku-an fibrin, plasmin berfungsi lebih lama karena konsen- yang diperlukan untuk memastikan bahwa sistemtrasi penghambat a2-plasmin lebih rendah. plasmin hemostatik dapat benar-benar membatasi pengeluaranpada dasarnya tidak diakti{kan di dalam bekuan darah darah selama operasi kecil tetap kontroversial. Evaluasi laboratorium yang menyeluruh harus dilakukan se-oleh inhibitor q2 -plasmin yang berikatan dengan fibrin. belum operasi besar (mis. thorax, abdomen atau susun-Plasma juga mengandung sistem lain yang lebih lambat an saiaf pusat) untuk tiap pasien yang memberiuntuk menghambat plasmin.c2-Makroglobulin plasma respon positif terhadap setiap pertanyaan berikut ini, Apakah ada riwayat perdarahan keluarga ? Apakahsecara perlahan menghambat pembentukan plasmin de- ada perdarahan yang besar setelah operasi atau pen- cabutan gigi ? Apakah anda sering epistaksis atau be_jngan mengikat plasmin dan menghalanginya agar tidak berapa banyak tampon hidung yang anda perlukan ? Apakah perdarahan timbul tanpa trauma pada sendimemecahkan fibrinogen atau fibrin. atau otot ? Apakah perdarahan berasal dari gusi atautur Plasmin memecah fibrinogen, yang merniliki struk- trinodular melalui rangkaian reaksi proteolitikuntuk membentuk fragmen X, Y, D dan E. Reaksiini dibuat diagram dalam gambar 7. plasmin mencernautas fibrin dalam rangkaian reaksi yang sama sepertiterlihat pada gambar 6. Fibrin yang distabilkan olehfaktor XIIIa, memiliki ikatan kovalen yang dibentukantara daerah D di dekatnya pada molekul monomerfibrin yang terpisah. Produk pemecahan fibrin yanglarut dilepaskan oleh p€mecahan plasmin pada tempatdi antara daerah D'dan E. Produk pemecahan fibrinadalah komplela fibrin berhubungan silang berberatmolekul tinggi yang dihubungkan secara non-kova-

HEMOSTASIS : PATOFISIOLOGI DAN PENATALAKSANAAN KELAINAN KLINIK 109 TABEL 4, Tes Koagulwi Laboratorium yang Lazim dan Hu bunganny a dengan Reaksi Koagulasi Tes Laboratorium Reaksi Koagulasi Fibrinogen Waktu perdarahan Perlekatan trombosit dan agregasi A$egometri trombosit Pengeluaran dan agregasi trombo sit t Waktu protrombin (PT) Pembentukan trombin melalui Pro- @ Waktu tromboplastin ses ekstrinsik Fragmen X Pembentukan trombin melalui pro- parsial diaktivasi (f IT) ses intrinsik Waktu pembekuan Pembentukan fibrin trombin Pembentukan fibrin Waktu reptilase Pemecahan fibrin dan fibrinogen Produk pemecahan fibrin(ogen) / \ fibrin diukur dengan waktu trombin dan/atau penentu- an kadar fibrinogen yang dapat membeku (Tabel 4). Fragmen Y \"o Trombosit harus dapat melekat dan beragregasi Fragmen D normal sebelum operasi besar. Waktu perdarahan /I mengukur baik perlekatan trombosit maupun agregasi trombosit. Penentuan waktu perdarahan dilakukan -€r dengan meniup manset tekanan darah menjadi 40 mmGarnbar 7. Pemecahan fibinogen oleh plasmin dan produk Hg dan menentukan potongan 1 mm standard di fibrinogen. Fibinogen terbenruk dai tiga rannip-peomtipeecaphtiadna lengan atas dengan bantuan alat sekali pakai. Setelah t*pisah yang disebut rantui a, Pdan 7. Rantai'ran' dibuat insisi, dicatat waktu yang diperlukan agar per-tai ini memiliki ikatan dintlfida inter4an antar rantai serta darahan dari insisi kulit berhenti. Waktu perdarahantersusun tiga dimmi sebagai tiga nodula. Dua noduln D iden- normal kurang dari 10 menit. Waktu perdarahanle-tik terletak pada kedw sisi fragmen E smffal. Fragmen E me- bih lama bila jumlah trombosit kurang dari 100.000ngandung daerah yang fibrinopeptida A dan B-nya dipecah ma- per mm3 atau bila ada cacat pada perlekatan atau agregasi trombosit. Aspirin dapat memperpanjangsing-masing dai rantai a dan $ Strukrur tinodular fibrinogen waktu perdarahan selama beberapa menit setelahterlihat pada puncak diagrarn. Kedua daerah D meluas, yangmenuniukkan bagian rantai. Plasmin memecah fibinogen de' waktu perdarahan biasa. Namun setiap pasien denganngan mula-mula melepaskan tambahan rantai oLini dai daerah waktu pembekuan darah lebih dari 12 menit sertaD, yang membentuk fragmen X. Ketnudian fragmen X dipe' menggunakan aspirin, harus diperiksa untuk menentu-cah oleh pemecahan khusus antara daerah D dan E, yang meng kan abnormalitas perlekatan dan agregasi trombosit\"hasilkan fragmen Y dan D. Fragmen Y akan dipecah lebih lan- Agregometri trombosit digunakan untuk me-jut di antara fragmen daerah D dan E untuk membentuk frag' meriksa agregasi trombosit di laboratorium. Plasmamm D dan E. (Disalin dengan izin Marder V-J., Francis C.W, yang banyak mengandung trombosit diinkubasi denganand R.W. Hirsh J., Marder V.J., dan Salzman E.At' (Ed.): He- agonis trombosit (ADP, epinefrin, kolagen). Suspensimostasis and Thrornbosis: Basic Principles and Clinical Prac' ini diaduk dan dicatat perubahan transmisi cahaya me- lalui larutan trombosit (Gambar 8). Beberapa respont i c e. Phil ade lphia, J. B. Lip pin cot t Co rnp any, 1 9 8 2. ) yang berbeda dapat dijumpai, tergantung atas tipe dankulit ? Apakah perdarahan berlebihan atau memar konsentrasi agonis. Konsentrasi ADP yang rendahtimbul setelah pemakaian aspirin ? hanya merangsang perubahan bentuk trombosit, yang Tes koagulasi laboratorium mempunyai kemam-puan mengukur perlekatan dan agregasi trombosit, menyebabkan penurunan mendadak transmisi sinarpembentukan trombin dan pembentukan fibrin. Waktuperdarahan mengukur perlekatan, pengeluaran dan (Gambar 8 tA]). Ia diikuti dengan gelombangagregasiagregasi trombosit. Agregometri trombosit mengukurrealai pengeluaran dan agregasi trombosit. Lintasan primer, yang merupakan interaksi tro mbosit-tro mbositintrinsik dan ekstrinsik pembentukan trombin dapatdievaluasi dengan wakru priirombin (PT) dan waktu reversibel (Gambar 8 tB]). Gelombang agregasi sekun-tromb opln stin par siel dinktivasi (aPTT). Pembentukan der timbul pada konsentrasi agonis yang lebih tinggi dan mencerminkan agregasi trombosit tak reversibel (Gambar 8 ICI). Gelombang agregasi sekunder di- perantarai oleh reaksi pelepasan sintesis tromboksan A2. Dengan adanya aspirin, tak ada gelombang agregasi

110 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1Trombosit DiteraPi negatif (asam elagat atau ,celite,) tanpa kalsium untukAspirin I + membentuk faktor XIIa. Waktu yang diperlukan untuk membentuk bekuan darah diukur setetatr ditambah li- llfs 1t-2. kalsium dan fosfolipid.tromDost.r. llJo Suatu gangguan laboratorium dan klinik yang tl- umum terjadi selama periode prabedah : pasien denganNormal llto:;i aPTT tidak normal, yang tidak memiliki riwayat per- l3 darahan. Penatalaksanaan tepat bagi masalah ini sudah dibicarakan i.erinci. Tes abnormalitas harus dipertegas ll6;' dan harus dilakukan tes pencampuran. Setelah satu lld=' bagian plasma normal dicampur dengan satu bagian t- plasma pasien, campuran 1 : t harus membentuk apTTGambar 8. Agregometri trombosit. Agregaw nombosit in vitro normal. Plasma miskin trombosit yang normal me-diperiksa dengan mmgukur transmisi sirar melalui plasma kaya miliki sekurang-kurangnya 5Vo dai semua faklor koa-trotnbosit yang diaA* pada 37aC. Trawmisi sinar bertambah Igulasi pada campuran : I dan apTT normal. Bila cam-bila agregat trornbosit sudah terbentuk. Respon pertanurnya Ipuran : 1 tepat, dapat dianggap bahwa plasma pasienperubahan bentuk trombosit (A); diikuti dengan gelombang kekurangan faktor koagulasi intrinsik. Bila tidak adaogrega$ pimer (B), kemudian gelombang agregasi sekunder,yang terjadi menyertai reaksi pelepasan. Diperlihatkan trom- riwayat : Iperdarahan, maka apTT yang lama pada cam_bosit dari pasien yang menggurwkan aspirin. Tlombosit-ditera- puran I yang tepat disebabkan oleh kekuranganpi aspirtn tumpak tidak mempunyai gelombang agregasi sekun-der, walaupun terjadi pmtbahan bentuk dan gelombang agre- faktor XII, prekalikcin atau kininogen dengan beratgasi pimer. molekul tinggi. Bila tidak ada perbaikan apTT, maka ada penghambat yang akan merubah pembentukan trombin atau fibrin.trombosit sekunder (Gambar 8 tcl ). Cacat serupa Penghambat terlazim yang akan dideteksi denganjuga terdapat pada pasien cacat kumpulan simpanan aPTT adalah antikoagulan fupus, suatu molekul imu- noglobulin yang memperpanjang aPTT karena meng-bawaan, defisiensi kongenital dalam tromboksane sin- ikat fosfolipid buatan yang digunakan pada pemeriksa-tetase A2 atau defisiensi siklooksigenase.l0 an aPTT. Bila antikoagulan lupus mengikat fosfolipid, Mo difikasi agre gometer yang dikembangkan akhir- maka ia menunda pembekuan darah in vitro karenaaktrir ini memantau agregasi trombosit dalam darah menghalangi terbentuknya kompleks protriimbinaselengkap. Alat ini memiliki keuntungan yang mengukur pada permukaan fosfolipid yang digunakan pada peme-agregasi dan pelepasan trombosit dalam lingkunganlebih fisiologis yang mengandung sel-sel darah lain. riksaan. Antikoagulan lupus saja tidak menimbulkan gangguan perdarahan karena antibodi ini tidak meng- Perdarahan bermakna secara klinik dapat terjadi hambat perakitan bagi kompleks protrombinase pada permukaan trombosit in vivo. Pemeriksaan pencampur-pada pasien defisiensi faktor pembekuan ringan, walau- an abnormal laianya disebabkan oleh molekul fibri- nogen yang tidak normal (disfibrinogenemia) dan he-pun tes koagulasi prabedah normal. PT dan aPfi tetap parin. Ia dapat diidentifikasi sebagai penyebab peme-normal sampai kadar faktor koagulasi kurang dair 3Wo. riksaan pencampuran abnormal oleh fumanya waktu trombin.Karena itu pasien hemofilia A atau B yang ringan Waktu trombin adalah suatu ukuran sensitif pem-mungkin tidak terdeteksi, kecuali anamnesis yang bentukan fibrin. Tes ini dilakukan dengan menambahcermat menggambarkan kecenderungan perdarahan.2l trombin ke plasma miskin trombosit dan mengukur waktu yang diperlukan untuk pengeluaran fibrinogen Beberapa gangguan koagulasi herediter, dapat me- oleh trombin dan polimerisasi, yang membentuk gelnimbulkan gAngguan pembekuan darah yang serius dan fibrin. Waktu pembekuan trombin normal bervariasi,tidak terdeteksi dengan PT, aPTT, fibrinogen atau tergantung pada konsentrasi trombin yang digunakanwaktu trombin. Ia meliputi sindroma von Willebrand; pada pemeriksaan. Pada sebagian besar laboratorium,kekurangan faktor XIII dan defisiensi penghambat ia lO-20 detik. Waktu pembekuan trombin menjadi la-'c2-plasmin. Gangguan ini dapat dideteksi sebelum ope- ma bila ada penghambat pemecahan fibrinogen olehrasi dengan tes laboratorium lebih dikhususkan dan trombin (mis. heparin produk pemecahan, fibrin, dis-spesifik. fibrinogenemia). Waktu trombin juga menjadi lama bila Pada koagulasi laboratorium, waktu yang diperlu- tingkat fibrinogen di bawah 80 mg per 100 ml atau le-kan untuk membekukan plasma yang miskin trombosit bih dari 400 mg per 100 ml.setelah penambahan faktor jaringan, kalsium dan fosfo-lipid, disebut sebagai waktu protrombin. Pembentukantrombin melalui lintasan intrinsik diukur dalam labora-torium dengan aPTT. aPTT dilakukan melalui inkubasiplasma miskin trombosit dengan senyawa bermuatan

H EM OS TA SI S : PAT O FIS IO L O G I DAN PENATA LA K SANAAN KE LAINAN KLINIK 111 Fibrinogen dianalisis dengan teknik serupa seperti rum memiliki lebih dari 40 pg per ml, maka sangat yang digunakan untuk mengukur waktu pembekuan trombin, kecuali bahwa ditambahkan lebih banyak menggambarkan fibrinolisis berlebihan. trombin pada pemeriksaan ini. Pada konsentrasi trom- Akhir-akhir ini, analisis aglutinisasi lateks telah di- bin yang lebih tinggi, tes dibuat tidak sensitif terhadap kembangkan untuk mengukur dimer D-D yang berasal kadar terapi heparin (0,2 - 0,4 unit per ml). Karena dari fibrin yang dibentuk oleh pemecahan fibrin ber- hubungan silang oleh plasmin. Analisis ini mempunyai analisis ini mengukur fibrinogen yang dapat membeku, kemampuan mengukur produk pemecahan spesifik maka bentuk fibrinogen tidak dapat membeku (disfibri' fibrin. Dewasa ini anatsis pemecahan fibrin yang ter- nogen) akan terdetelsi sebagai penurunan kadar fibri sedia tidak secara spesifik mengukur produk pemecah- nogen yang dapat membeku. an fibrinogen atau mendeteksi produk pemecahan Penentuan kadar fibrinogen imunologi dapat me- fibrinogen. mungkinkan bentuk fibrinogen yang dapat membeku Penatalaksanaan Kelainan Hemosntik pada dan tidak dapat membeku. Penentuan kadar ini dilaku- Pasien Bedah kan dengan mengukur ukuran cincin imunopresipitat yang terbentuk dengan menggunakan lempeng agar Gangguan hemostatik pada pasien bedah dapat di- yang mengandung antibodi anti-fibrinogen. Rentang kategorikan sebagai cacat pada salah satu dari beberapa tahap hemostasis. Yang akan dibicarakan adalah (1) ke- -kadar normal 185 360 mg Per 100 ml. lainan trombosit, (2) kelainan pembentukan trombin, llaktu reptihse merupakan suatu tes penting da- (3) kelainan pembentukan fibrin, (4) kelainan fibri- nolisis dan (5) kelainan trombotik.s. lam evaluasi pasien dengan wakiu pembekuan trombin abnormal, Walaupun trombin dihalangi oleh kompleks KELAINAN TROMBOSIT antitrombin Ill-heparin, namun reptilase tidak di- Kelainan trombosit yang tersering pada pasien hambat. Karena itu heparin akan memperlambat waktu bedah adalah trombositopenia, Perdarahan spontan timbul bila konsentrasi trombosit dalam peredaran pembekuan trombin dan tidak memiliki pengaruh pada darah berkurang. Dari pengalaman klinik, perdarahan spontan terjadi bila jumlah trombosit kurang dari waktu reptilase. Reptilase se cara proteolitik mengeluar- kan fibrinopeptida B dari fibrinogen. Monomer fibrin 20.000 per mm3. Belum ditetapkan dengan kuat yang berasal dari reptilase berpolimerisasi, membentuk konsentrasi trombosit yang memungkinkan operasi benang panjang dan gel fibrin. Waktu reptilase meman- dilakukan dengan aman, walaupun sebagian besar ahli bedah dan ahli anestesiologi lebih suka hitung trom- jang karena adanya penghambat pelepasan fibrino- bosit lebih dari 100.000 per mm3. Kemampuan trom- bosit untuk melekat, beragregasi dan membatasi per' peptida A (disfibrinogenemia), produk pemecahan darahan berkurang bila hitung trombosit kurang dari 100.000 per mm3. Namun ada kekecualian peraturan fibrin, dan penghambat polimerisasi fibrin. Sistim fibrinolitik biasanya diaktivasi bila trombin ini. Pasien dengan perusakan trombosit oleh reaksi masuk ke peredaran darah. Bukti laboratorium bahwa imun, yang disebut purpura trombositopenia imun (ITP) memiliki hemostasis normal, sewaktu tom- plasminogen telah dirubah menjadi plasmin, diperoleh bosit kurang dari 50.000 per mm3 karena dapat segera secala tidak langsung melalui pengukuran produk pe' membentuk trombosit-trombosit muda yang se mpurna mecahan fibrinogen dan fibrin yang berasal dari plas- secara hemostatik. Juga ada pasien dengan hitung min. Produk pemecahan fibrin(ogen) merupakan ukur- trombosit lebih dari 100.000 per mm3 yang mudah an tidak langsung adanya plasmin dalam peredaran mengalami perdarahan karena fungsi trombositnya darah. Pembentukan plasmin terlokalisasi secara fisio- tidak normal akibat obat, uremia atau kelainan trom- bosit intrinsik,mis. 'storage pool disease'. logi pada bekuan fibrin. Namun pada keadaan patologi, Pertanyaan pertama yang perlu ditanyakan se- ia dapat masuk peredaran darah serta memecahkan waktu memeriksa pasien trombositopenia tentang apa- kah sumsum tulang cukup membentuk trombosit. fibrinogen, faktor V dan VIII. Bila jumlah trombosit berkurang lebih dari 25% dalam Fibrinogen dipecahkan dalam rangkaian bertangga 24 jam pada saat tidak ada perdarahan, maka ke' oleh plasmin untuk membentuk fragmen X, Y, D dan rusakan trombosit dan bukan berkurangnya produksi sumsum, yang merupdkan alasan paling logis dari E (lihat Gambar 7). Produk pemecahan ini diukur tidak langsung dari kemampuannya untuk bertindak sebagai antitrombin dan penghambat polimerisasi fibrin yang menggunakan waktu trombin. Ia juga diukur secara langsung di dalam serum yang meng- gunakan pemeriksaan aglutinasi lateks. Pemeriksaan ini terdiri dari partikel lateks yang dibungkus antibodi terhadap fibrinogen atau fragmen D dan E. Bila plasma dibiarkan membeku, maka.pasti ada kurang dari 10 pg per ml antigen fibrinogen di dalam serum. Bila se-

112 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1 trombositopenia. Aspirasi sumsum tulang dan biopsi 3. Bentuk faktor VIII:vWF berberai molekul ting_ merupakan metode paling langsung untuk memastikan gi yang berikatan dengan trombosit berkurang (penya- kit von Wllebrand tipe III)., produksi trombosit. Jumlah megakarosit dalam sum-' sum tulang berkurang bila sumsum cedera akibat obat 4. Ada antibodi terhadap faktor VIII:vWF (penya_ kit von Willebrand akuisita). r o (mis. etanol atau obat kemoterapi kanker). Trombositopenia pada pasien bedah umumnya Pasien penyakit von Willebrand kadang-kadangdisebabkan oleh peningkatan kerusakan trombosit sulit diduga prabedah, kecuali ada anamnesis yang cer-akibat obat. Operasi saja jarang menimbulkan trombo_ mat. sitopenia, walaupun trombosit digunakan lebih banyak Secara klinik pasien ini mungkin terserang per_ untuk membatasi perdarahan. Selama operasi atau darahan ringan. Tes laboratorium untuk memastikanpascabedah, dapat timbul trombositopenia karena adanya faktor VIII:vWF dapat digunakan untuk me- obat. Heparin dan simetidin merupakan dua dari agen nentukan apakah pasien memiliki (l) pengurangan jum_yang tersering disertai trombositopenia karena obat. Antibodi untuk melawan obat tersebut atau kompleks lah antigen faktor VIII:vWF, (2) antigen faktor VIII : obat-trombosit dapat melapisi trombosit dan menye- vWF yang tidak memungkinkan perlekatan trombosit atau (3) ukuran kompleksfaktor VIII:vWF yang tidakbabkan ia dikenali oleh sistem retikuloendotel dan normal. Pada pasien dengan riwayat perdarahan serta PT dan aPTT normal, tes-tes ini harus dilakukan se_dibuang dari peredaran darah. belum operasi besar. Waktu perdarahan tidak selalu abnormal pada pasien-pasien ini, walaupun waktu per- q* Kadang-kadang heparin merangsang agregasi trom_ darahan pasca-aspirin biasanya memanjang.bosit dalam peredaran darah, yang menimbulkan Agregasi trombosit abnormal timbul pada berbagaiemboli arteri yang berbahaya. Namun pada sebagian kelainan kongenital, termasuk (1) ,storage pool disease,besar keadaan, trombositopenia yang berhubungandengan heparin dapat sembuh spontan atau sembuh (granula padat defisiensi kandungun nif;; (2) ke_segera setelah heparin dihentikan. pasien bedah denganseptikemia pascabe dah sering trombositopenia. Septi_ kurangan sintesis siklooksigenase atau tromboksankemia menyebabkan trombositopenia melalui peng_ A? kongenital; (3) kekurangan reseptor fibrinogenikatan immunoglobulin ke trombosit, yang memper_ (trombastenia Glanzmann); (a) kekuiangan granulabesar pembuangan dari sirkulasi. alfa(sindroma trombosit Gray); dan (5) kekurangan Terapi trombositopenia dapat menambah kerusak- gerak kalsium. Walupun ia kelainan klinik yang jarangan trombosit, tergantung atas etiologinya. pada sebagi_ terjadi, namun terbukti kepentingan hubungan struktur_an besar kasus trombostopenia karena oba1, penghenti_ fungsi trombosit yang normal pada hemostasis. r oan obat sudah cukup untuk mengobatinya. Bila timbul Agregasi trombosit abnormal disebabkan olehperdarahan pada penderita trombositopenia, diperlu- penggunaan aspirin. Dosis aspirin tunggal dapat meng_ hambat tak reversibel siklooksigenase membiana trom_kan transfusi trombosit. Trombosit diberikan pada bosit untuk keseluruhan masa hidup trombosit. Karenapasien secara profilaksis, bila hitung trombosit kurang Iitu agregasi trombosit akan abnormai selama lebih daridari 20.000 per mm3 untuk mencegah perdarahan minggu setelah pemberian dosis tunggal aspirin (650spontan yang berbahaya pada susunan saraf pusat. mg). Aspirin menghambat agregasi trombosit. tetapiPasien yang menerima heparin dan yang rcrserangtrombositopenia harus diamati untuk melihat tanda_ tidak merubah perlekatan trombosit.tanda trombosis arteri. Bila,ada trombosis arteri, he_parin harus dihentikan dan,antikoagulan harus diganti Defisiensi granula 'stolage pool' dan granula alfa akuisita, dapat tedadi selama sindroma DIC dan operasidalam bentuk lain, seperti.warfarin. Bila pasien yang di-beri heparin menderita trombositopenia ringan, maka pintas.dokter memiliki pilihan seperti menggantinya dengantipe heparin lain (mis. dari sapi ke babi) atau meng_ KELAINAN PEMBENTUKAN TROMBINamati pasien dengan cermat. Bila jumlah trombosit Ke lainan pemben tukan trombin biasanya didia gno-berkurang lebih dari 50.000 per mm3 atau bila timbul sis prabedah bila dilakukan pemeriksaan riwayat yang.kelainan pembekuan darah, maka heparin harus segera.dihentikan. teliti. Kadang-kadang keiainan pernbentukarr trombin Perlekatan trombosit abnormal terjadi pada ke- kongenital dapat didiagngsis pascabedah. Sebagai con_adaan ini : toh, pada pasien dengan kekurangan faktor XI ringan, l. Reseptor membrana trombosit untuk laktor perdarahan tidak terjadi sampai setelah operasi. Se_ baliknya pada pasien dengan hemofilia A berat (ke_VIII:vWF tidak ada (sindroma Bernard_Soulier). kurangan faktor VIII) atau hemofilia B (kekurangan 2. Konsentrasi faktor VIII:vWF berkurang (penya- faktor IX), ada riwayat perd.arahan spontan ke sendi dan otot. Dengan peningkatan konsentrasi plasma bagikit von-Willebrand tipe I).

HEMOSTASIS: PATOFISIOLOGI DAN PENATALAKSANAAN KELAINAN KLINIK 113faktor yang defisiensi sampai tingkat hemostatik bedah adalah hipotensi, septikemia, abses, nekrosis jaringan dan reaksi transfusi. Apa pun penyebab pato-efektif (lihat Tabel 3), pasien hemofilia A yang berat loginya, reaksi koagulasi dimulai, yang mengaktivasiatau kekurangan faktor lain, dapat dioperasi dengan trombosit, menggunakan faktor ko4gulasi, menimbun fibrin pada mirkosirkulasi dan merubah plasminogenaman. menjadi plasmin. Manifestasi laboratorium rangsangan Kekurangan vitamin K sering timbul pada pasien koagulasi menetap ini merupakan kombinasi hasil-hasilbedah. Faktor II, VII, IX dan X disintesis tanpa jumlahkarboksilasi asam glutamat yang normal pada ke- tes abnormal, termasuk trombositopenia, PT atau aPTTkurangan vitamin K. Molekul ini gagal mendegenerasi- yang lama, hipofibrinogenemia, dan kenaikan produkkan trombin secara normal. Kekurangan ini timbul pemecahan fibrin (ogen). Tanda klinik dan labora-karena diet makananyang kurang mengandung vitamin, toriurir sindroma ini merupakan hasil langsung pem-hambatan sintesis vitamin K karena terapi antibiotika, bentukan trombin dan plasmin yang berlebihan (Gam-malabsorpsi lemak atau penggunaan vitamin K oleh bar 9).6hati yang tidak normal. Selain itu, bila ada penyum- Terapi sindroma DIC harus diarahkan pada rang-batan saluran empedu, maka vitamin tidak terserapkarena garam empedu yang diperlukan untuk pe- sangan yang memulai reaksi koagulasi. Ini berartinyerapan normal vitamin K tidak masuk ke tractus mengobati penyakit penyebabnya serta mengobatigastroin testinalis. manifestasi klinik dari perdarahan dan/atau trombosis. Atau rangsang yang menimbulkan koagulasi sudah ada Ada beberapa preparat vitamin K yang tersedia sejak beberapa jam pada saat sindroma DIC ditemukanuntuk mengobati defisiensi ini. Pasien bedah yang secara klinik.membutuhkan bentuk vitamin K parenteral dianjur- Setelah terapi ditujukan pada penyebabnya, tetapikan untuk menerimanya secara subkutis, sehingga me-mastikan absorpsinya. Bila timbul perdarahan, vitamin perdarahan masih terus berlangsung, maka terapi peng-K dan plasma beku segar harus diberikan bersama ka- gantian untuk jumlah trombosit yang rendah, kon-rena diperlukan I - 2 hari bagi hati untuk mensintesis sentrasi fibrinogen yang rendah atau kurangnya faktor koagulasi, perlu dipertimbangkan. Bila timbul trom-ulang faktor vitamin K fungsional. Plasma beku segar bosis arteri atau vena, maka terapi heparin diindikasi-mengandung sejumlah besar faktor ini, untuk mem' kan untuk mencegah emboli dan trombosis lebih lan-bantu hemostasis segera bila tidak ada cukup waktubagi hati untuk mensintesis ulang faktor tersebut. jut. Bila fibrinolisis menimbulkan perdarahan yangKELAINAN PEMBENTUKAN FIB RIN serius, maka terapi heparin harus dimulai sebelum memberikan asam epsilon-aminokaproat (Amicar) Sindroma koagulasi intravaskular diseminata untuk menghambat sistem fibrinolitik.sangat berbahaya bagi pasien bedah. Faktor patologi Pada pasien penyakit hati, kadar fibrinogen yang dapat membeku sering berkurang (disfibrinogenemiayang merangsang timbulnya sindroma ini pada pasienGambar 9. Akibat klinik KEJADIAN YANG MENYEBABKAI\dan laborat orium sindromakoagulasi intravaskular di' TROMBOSISseminata. Bila ada rang' KEJADIAN YA MENYESABKANsangan yang kuat untuk ak- TROMBOSIStivasi koagulasi, maka akan SUMBATAN TROM. FIBR INO LISIS KONSUMSItimbul beberaPa keadaan BOTIK PADA PADAyang menyebabkan trom- TROMBOSIT DAN MIKNOSIRKULASI M I KI]OSI RKU LASI PROTEIN KOAGULASI bos,s atau Perdarahan. (Di- illSEMUA ORGAI.Isalin dengan izin Marder TANDA-TANDA TROMBOSIS M IKROVASKULAR V.J. : Microvascular throm-bosis. In Lichtman, M.A. o Neurologi: Multifokal, delirium, koma. o Neurologi: perdarahan intracerebrum. (Ed.): The Science and o Kulit: lskemia lokal, gangren superf isial. o Kulit: petekia, ekimosis, rembesan venapungsi. o Gin.lal: oliguria, azotemia, nekrosis cortex t Gin.ial: hematuria.Practice of Clinical Me- O Paru-paru: sindroma gawat pernapasan akuta. o O I Membrana mukosa: epistasis, rembesan gingivadicine, vol. 6. New York, Gastrointestinalis: ulserasi akut. Gastrointestinalis: perdarahan besar. Grune & Statton, 1980.)

114 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1 tiga protein plasma penting : (1) antitrombin III, (2)akuisita). Molekul fibrinogen yang dibentuk hati pada protein C dan (3) protein S.pasien ini memiliki kandungan karbohidrat yang lebih Trombosis vena profunda berulang dapat timbulbesar (asam sialat) yang menganggu pembentukanpolimer fibrin. Kadar imunologi fibrinogen akan nor- p ada pasien dengan- kelain an antitro mbin III k ongenital.mal pada pasien ini. Secara klinik, molekul fibrinogen Kenyataan ini m€mpertegas kepentingan klinik anti-abnormal yang terbentuk pada penyakit hati tidak me- trombin III dalam mencegah trombosis pada sisi vena sirkulasi. Gangguan antitrombin III kongenital terjadinimbulkan perdarahan, bila tidak ada kekurangan sekunder dari trombosis berat, sindroma DIC, terapifaktor koagulasi tambahan. heparin, peryakit hati dan kelainan pembuangan pro- Pasien yang lahir dengan molekul fibrinogen tein pada ginjal serta tractus gastrointestinalis. Ke-abnormal (disfibrinogenemia kongenital) dapat me- kurangan antitrombin III kongenital dapat menimbul-miliki kecenderungan mengalami perdarahan atau kan kelainan trombotik pada keadaan klinik.trombosit. Pasien disfibrinogenemia dengan kecende- Selama terapi heparin, ada penurunan junrlahrungan perdarahan mungkin rnembutuhkan terapipengganti dengan'cryoprecipitate' untuk memperbaiki antitrombin III. Selain itu, sindroma DIC dapat me- ngurangi jumlah antitrombin III dengan menambahcacat dalam pembentukan fibrin sebelum operasi. penggunaan antitrombin III, untuk membatasi pem-Hanya kadang-kadang saja, pasien lahir dengan molekul bentukan trombin. Antitrombin dan efek anti-faktorfibrinogen normal, tetapi dengan jumlah fibrinogen Xa dan antitrombin III berperan penting atas kerja an-rendah atau tidak ada dalam peredaran darah (hipo-disfibrinogenemia atau afibrinogenemia). Pasien ini titrombotik antitrombin III. Analisis heparin akhir- akhir ini diperkenalkan dan dapat mengukur jumlahmungkin membutuhkan terapi penggatian dengan heparin dalam contoh klinik dengan menjumlah ke-'cryoprecipitate'. mampuan kompleks heparin-antitrombin III dalamKELAINAN SISTEM FIBRINOLITIK plasma untuk menghambat faktor Xa atau aktivitas Secara klinik, kegagalan mengatur sistim fibri- trombin.nolitik dapat menimbulkan perdarahan. Selama operasi Protein C adalah protein plasma lain yang ber-prostata, urokinase membasahi jaringan dan melisis fungsi membatasi pembentukan trombin. Gangguanfibrin dengan cepat. Asam epsilon-aminokaproat meng- protein C kongenital sudah ditemukan dan dianggaphambat lisis bekuan darah dengan menghambat ikatanplasminogen dengan fibrin. Obat ini sudah digunakan berhubungan dengan trombosis vena profunda sertauntuk mengurangi aktivitas fibrinolitik dan komplikasiperdarahan pada pasien yang mengalami operasi pros- superfisialis berulang. Pasien bedah belum ditemukantata dan pasien hemofilia yang mengalami perawatan memiliki kelainan protein C kongenital, kecuali bilagigi. Asam epsilon-aminokaproat tidak boleh diberikanpada pasien dengan rangsangan intravaskular kontinu ia mengalami sindroma DIC. protein C diaktifkanuntuk pembekuan darah karena mereka membutuh- pada permukaan sel endotel bila penyakit autoimunkan sistem fibrinolitik fungsional untuk mencegah melukai endotel atau bila trauma lokal memodifikasitimbunan fibrin. Gagal ginjal dan komplikasi trombosis permukaan sel endotel, maka protein C tidak dapat di-lain dapat terjadi bila pasien koagulasi intravaskular aktifkan. Ia akan menimbulkan segmen pembuluhditerapi dengan asam epsilon-aminokaproat.l t darah yang mudah mengalami trombosis. Baru-baru ini Secara klinik jarang terdapat kelainan fibrinolisis sudah dilakukan penelitian tentang hal tersebut.primer tanpa rangsangan yang mendasari untuk trom-bosis. Pasien tumor ganas kadang-kadang memiliki Protein S adalah protein yang tergantung padatumor yang menghasilkan sejumlah besar aktivator vitamin K, yang berfungsi untuk melokalisasi proteinplasminogen. Aktivator plasminogen dapat menimbul- C pada permukaan fosfolipid. Bila tidak ada proteinkan keadaan fibrinolitik sendiri, walaupun lebih sering S, maka aktivasi protein C terganggu dan fungsinyamerupakan rangsangan yang mendasari bagi trombosis(mis. sindroma DIC). berkurang. Kekurangan protein S kongenital terbukti dapat menimbulkan kelainan trombotik yang mirip KELAINAN TROMBOTIK PADA PASIEN BEDAH pada protein C.7 Pasien bedah dapat mengalami kelainan sistem Trombosis vena profunda pascabedah merupakanhenrostatik yang menimbulkan trombosis. Untuk komplikasi operasi dan istirahat baring. pada pasienmencegah trombosis, sistem hemostatik mengandung yang mengalami operasi abdomen untuk tumor ganas ginekologi atau pasien yang menjalani operasi panggul rekonstruksi, trombosis vena profunda pascabedah dapat terjadi. Sebagian besar trombosis terjadi pada vena anggota gerak bawah karena pada daerah ini, aliran darah berkurang. Secara Kinik, trombosis vena profunda menimbulkan penyumbatan pada aliran darah, yang merangsang timbulnya respon peradangan

HEM OSTASI S : PATO FISIOLOGI DAN PE NATALAKSANAAN KELAINAN KLINIK 115pada vena. Bekuan darah pada sistem vena profunda perifer, yang menimbulkan perubahan metabolisme yang mengakibatkan asidosis laktat. Bila aliran olsigenmempunyai komplikasi utama emboli yang berada jaringan tidak membaik, maka dapat timbul disfungsi organ menetap. Pada jantung, bila tekanan darah me-dalam sirkulasi pulmonats. Embolisasi pulmonalis adalah proses dengan beku- nurun di bawah titik kritis, maka arteria coronariaan darah dalam sistem vena profunda, terlepas dari din- akan kurang diperfusi dan memperburuk fungsi jantungding pembuluh dan masuk ke sirkulasi pulmonalis. Se-bagian besar emboli berasal dari sistem vena profunda serta menimbulkan kematian. Bila lebih dari 50%atau vena pelvis Can mengganggu fungsi oksigenasi pa-ru-panr atau fungsi jantung, bila emboli menyumbat volume darah dikeluarkan, maka siklus penurunan perfusi jaringan dan pemburukan curah jantung tidaksebagian besar (lebih dzn 6Wo) sirkulasi pulmonalis. akan dapat ditoleransi. Kematian pada pasien yangEmboli arteri dari daerah trombosis pada arteria meninggal karena syok disebabkan oleh luka jaringan yang berasal dari penurunan perfusi jaringan perifer.aterosklerotik dapat menimbulkari cedera jaringan yangserius dan disfungsi organ, tergantung pada besar dan Pasien penyakit arteria coronaria tidak dapatletak emboli. mentoleransi kehilangan sejumlah besar darah karena Sindroma pasca-flebitis suatu komplikasi trom-bosis vena profunda yang serius. Sindroma ini merupa- arteria coronarianya tidak cukup bervasodilatasi untukkan akibat langsung kerusakan katup vena oleh trom- menaikkan aliran darah bila ada penurunan tekananbus. Ia menimbulkan peningkatan tekanan hidrostatikpada vena perforantes betis, yang normalnya mengalir- darah. Kenyataan ini harus dipertimbangkan dalamkan darah dari vena superfisialis ke sistem vena pro-funda. Bila katup perforantes rusak, maka aliran darah menentukan kapan dan bagaimana transfusi tersebutterdorong ke sistem superfisialis selama kontralai akan diberikan.otot betis bawah. Kenaikan aliran darah merangsang Faktor-faktor yang mengatur aliran oksigentimbulnya edema dan mengganggu fungsi jaringan jaringan, sangat rumit dan meliputi mekanisme peng-subkutis. Sehingga menimbulkin perubahan warna dan gantian gas paru-pam, hematokrit, curah jantung danulserasi kulit yang serius. afinitas oksigen hemoglobin. Hematokrit adalah per-Terapi Transfiisi padn Pasien Bedah sentase volume darah lengkap yang terdiri dari eritrosit. Bank darah dapat memberikan produk darah dan Hematokit normal 35 - 45%. Dengan kehilanganplasma yang diperlukan untuk oksigenasi jaringan danhemostasis. Pasien bedah mungkin membutuhkan darah yang cepat,. hematokrit akan tetap konstaneritrosit, trombosit atau komponen plasma selamaperumah-sakitan. Efek kehilangan darah pada manusia karena ruang vaskular berkontraksi dalam jumlah yangakan dibicarakan secara ringkas, karena akibat pato- sama dengan massa eritrosit. Jadi perubahan hemato-fisiologi kehilangan darah harus dibedakan dari efektransfusi yang terlalu besar, bila timbul perdarahan krit 2-3% untuk tiap unit (500 ic) pengeluaran darah.yang hebat. PENATALAKSANAAN PERDARAHAN BESARPATOFISIOLOGI PERDARAHAN PADA MANUSIA Banyak pasien bedah yang mengalami syok dan Akibat patofisiologi perdarahan pada manusia ter- perdarahan besar. Kelambatan dalam memberikangantung atas luas dan kecepatan keluarnya darah. Se- lain itu, keadaan fisik pasien juga menentukan tingkat darah untuk pasien-pasien ini dapat berpengaruhperdarahan ditoleransi. Bila l0 -15% volume darah buruk atas kesempatan kelangsungan hidupnya. Padasirkulasi dikeluarkan dengan cepat (dalam 30 menit), keadaan ini, mungkin tidak cukup untuk melakukan maka pembuluh darah besar akan berkontraksi dan gejalanya ringan. Blla 3Wo volume darah dikeluarkan pencocokan silang lengkap. Jadi disini harus diberikan darah golongan O negatif. Pada keadaan darurat dengan-(l ,5 2,0 liter), sebagian besar pasien akan menunjuk- golongan darah pasien diketahui, maka bank darah dapat dengan cepat memberikan golongan darah yangkan tanda dan'gejala syok disertai gelisah, dispne,hipotensi, kulit dingin dan pengurangan jumlah urina. diperlukan. Curah jantung berkurang dan tubuh mengatur ulang Pada banyak kasus perdarahan, harus dilakukan aliran darah melalui vasokonstriksi ke jantung dan otak usaha untuk mengurangi darah yang dikeluarkan. Padadengan mengorbankan organ-organ lain. Aliran keadaan tertentu, hal ini bisa berarti memulai operasi oksigen ke jaringan sangat terganggu pada jaringan pada pasien yang masih berdarah. Pertimbangan ber- ikutnya harus pada pemulihan perfusi ke jaringan vital. Perfusi merupakanfaktor utama, karena adanya cadang- an bermakna dalarn kapasitas darah mengangkut oksigen. Untuk inilah cairan harus segera diinfus pada penderita yang sedang berdarah untuk meningkatkan perfusi. Sistem hemostatik mungkin gagal selama terapi transfusi masif pada pasien perdarahan. Keadaan ini

r16 BUKU ATARBEDAH BAGIAN 1sering menimbulkan kebingungan tentang jumlah darah salah satu dari beberapa tahap patologi (perdarahan,yang diperlukan dan apakah darah transfusi dapat me- hemolisis, produksi sumsum tulang berkurang) dan bilanimbulkan kelainan hemostatik. Setelah pasien ke-hilangan satu volume darah (sebanding dengan berat ada kebutuhan untuk memperbaiki pengangkutanbadan dalam kg X 70 cc per kg atau 5 liter darah), oksigen jaringan.hatya 25 - 35% darah asli pasien yang tetap berada Darah untuk transfusi berasal dari larutan anti- koagulan yang mengandung sitrat, serta mengandungdalam peredaran darah. Karena itu hitung trombosit glukosa (sitrat-fosfat-dektrosa, CPD). Bila darah sudahpasien yang menerima 5 unit darah tanpa menerima diambil dan disimpan di dalam lemari pendinSn 40 Ctrombosit akan berkurang mmpai 60.000 - 90.000 selama lebilr dari 6 jam, maka komponen sel danper mm kubik dengan menganggap bahwa jumlah plasma akan mulai kehilangan fungsinya. Leukosittrombosit semula 250.000 per mm kubik. Karena itu dan trombosit tidak lagi berfungsi setelah 24 jam,hitung trombosit kurang dari 60.000 per mm kubikpada pasien ditransfusi masif, disebabkan oleh kon- aktivitas antikoagulan faktor VIII berkurang setelahsumsi trombosit melalui proses koagulasi. 48 jam, faktor V tidak stabil setelah 5 hari dan eritrosit tidak lagi bermanfaat setelah 3 minggu.2 3 Sedikit bukti yang mendukung konsep bahwa Damh segar adalah darah diantikoagulasi yang ber-transfusi darah menimbulkan kegagalan hemostatik,tanpa adanya penyebab lain. Sebagian besar ahli ber- umur kurang dari 6 jam. Darah segar sulit diperolehpendapat bahwa cacat hemostatik pada transfusi karena adanya masalah logistik untuk mendapat per-masif merupakan kombinasi dari darah transfusi sediaan donor siap pakai. Karena itu, penggunaanyang mengandung agen sitrat pengikat kalsium, infus kliniknya sangat terbatas. Bila tersedia, darah segarplasma yang kekurangan faktor V dan VtrI fungsional merupakan pilihan terbaik untuk banyak penderitaserta koagulasi intravaskular. Sehingga cacat hemosta- perdarahan besar. Dalam prakteknya, satu unit eritro-tik pada pasien transfusi masif disebabkan oleh pening-katan konsumsi trombosit dan faktor koagulasi serta sit dikumpulkan ('packed'), satu unit plasma bekubukan bukan hanya karena efek transfusi dan pe- segar dan satu unit trombosit, dapat memberikan kom-ngenceran. ponen yang sama seperti satu unit darah segar. Natrium sitrat men'chelate'ion kalsium dan men- Darah lengkap adalah darah diantikoagulasi yangcegah darah membeku selama penyimpanan. Bila di- sudah disimpan lebih dari 6 jam dan mungkin sudahtransfusi produk darah yang mengandung sitrat, makasitrat akan mengurangi ionisasi kalsium. Secara klinik, kehilangan fungsi trombosit, faktor V serta VIII.besar efek ini biasanya tidak menimbulkan masalah Eritrosit dikumpulkan diperoleh den gan mensentrifusimerugikan apa pun. Kadar kalsium diionisasi yang darah lengkap dan menyingkirkan plasmanya. Sel darah yang tetap ada, memiliki hematokrit 7 S%.Entro-cukup untuk reaksi koagulasi dan untuk fungsi jantung sit ini dapat memenuhi kebutuhan untuk mernperbesar massa eritrosit sirkulasi tanpa berpengaruh padanormal, biasanya dipertahankan selama transfusi masif. volume plasma. Tiap unit eritrosit dikumpulkan yangJarang terjadi penurunan serius kadar kalsium diioni-sasi, yang membufuhkan terapi dengan larutan intra- ditransfusikan akan menaikkan hematokit 2 - 3%.vena yang mengandung kalsium. Eritrosit ini tersering digunakan dan merupdkan kom- Hipotermia sering terjadi pada transfusi masif,karena darah disimpan dalam keadaan didinginkan. ponen eritrosit yang paling mudah diperoleh dari bankHipotermia dapat menimbulkan beberapa kelainan darah.hemodinamik pada pasien transfusi masif. Pasien mungkin akan menderita demam dan meng-TRANSFUSI ERITROSIT gigil setelah transfusi eritrosit. Pasien ini membutuhkan komponen darah miskin leukosit. Ia diberikan sebagai Ada beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan preparat eritrosit telah dicuci dan harus digunakan da-pada saat melakukan terapi transfusi. Pertama, berapa lam 24 jam. Eritrosit beku merupakan sumber terbaik bagi darah yang miskin leukosit dan tersedia untuk pe-banyak darah yang dikeluarkan pasien ? Dapatkah nyimpan golongan darah yang sangat jarang.pasien mentoleransi kehilangan darah lebih lanjut ?Apakah perdarahan sudah terhenti ? Apakah pasien TRANSFUSI TROMBOSITdapat menggantikan sendiri plasma dan faktor sel yang Trombosit dapat sangat bermanf'aat dalam penata- laksanaan pasien trombositopenia atau pasien yanghilang ? Bila pertanyaan-pertanyaan ini sudah diper- mendapat cacat trombosit setelah operasi. Trombosit donor tunggal yang diambil secara acak ditanam dalamtimbangkan dan diambil keputusan untuk melakukantransfusi eritrosit, maka jenis produk darah yang satu unit darah segar, yang sudah disentrifugasi untukmengandung eritrosit harus ditentukan. Eritrosit di- membuang eritrosit. Satu unit trombosit donor tunggal mengandung cukup banyak trombosit untuk menaik-indikasikan bila massa eritrosit berkurang melalui kan jurnlah trombosit 10.000 per mm3, bila diukur 1

|TEMOSTASIS : PATOFISIOL OGI DAN PENATALAKSANAAN KELAINAN KLINIK It7jam setelah transfusi pada pasien dewasa. Trombosit KOMPLIKASI TERAPI TRANSFUSIyang ditransfusi akan tetap ada dalam sirkulasi, waktu Transfusi darah membawa risiko hepatitis danparuh selotar 6 hari. Trombosit donor acak hanya di- reaksi merugikan lainnya. Hepatitis parca-transfusiberikan untuk pasien perdarahan dengan iwayat timbul pada 8 - lWo pasien yang menerima transfusitrombositopenia ( ( 100.000 trombosit per mm3) dan tersering disebabkan oleh virus tipe non A danatau untuk pasien dengan jumlah trombosit kurang dari non-B (7V\") atau cytomegalovirus dan virus hepatitis20.000 per mm3. Antibodi dapat dibentuk terhadap B. Data epidemiologi terbaru menunjukkan bahwaantigen HLA pada trombosit donor acak. Pada pasien sindroma defisiensi imun akuisita (AIDS) disebabkanimunisasi ini, ada kegagalan untuk mendapatkan pe- oleh agen infeksi, yang paling mungkin suatu virus,ningkatan hitung trombosit setelah transfusi trombosit yang disebarkan melalui produk darah. Agen infeksidonor acak. Trombosit identik HLA menunjukkanbahwa pasien sensitif terhadap antigen HLA. Trom- ini dinamai HTLV-UII ('human T cell lymphotropic produk darahbosit identik HLA diperoleh dengan memisahkan darah retrovirus-Ill).' ^Risiko jangka panjangdari saudara yang diidentifikasi identik HIA dengan yang berasal dari penderita HTLV-III tetap belum di-mesin trombositferesis. Transfusi granulosit yang baru ketahui. Secara klinik, produk darah tidak boleh di-akhir-akhir ini diperkenalkap, secara teknis memungkin- gunakan sembarangan, karena senyawa bioaktif dapatkan penggunaan mesin leukoferesis. Namun pada se- menimbulkan efek merugikan.bagian besar pasien bedah, penggunaan mesin ini ku-rang praktis. Limfosit yang aktif secara metabolik, Akibat buruk lainnya realai transfusi hemolittk.juga terdapat dalam trombosit dan darahlengkap serta Reaksi ini biasanya terjadi segera setelah pemberianmemiliki kemampuan memulai reaksi host-graft' pada transfusi dan menyebabkan nyeri dada berat, nyeripenerima diimunosupre si yang parah. 'flank, demam, kedinginan dan hipotensi. HemolisisTERAPI KOMPONEN PLASMA DAN terjadi intravaskular serta menimbulkan hemoglobi-TERAPI PENGGANTIAN nemia dan hemoglobinuria. Koagulasi intravaskular dan gagal ginjal akuta merupakan akibat langsung Plasma beku segar dibuat dengan sentrifugasi reaksi transfusi hemolitik. Reaksi ini sangat jarang ter- jadi dan biasanya disebabkan oleh kesalahan identi-untuk menyingkirkan trombosit dari plasma yang ter- fikasi pasien atau darah ketimbang masalah dalam ke-tinggal setelah penyiapan eritrosit dikumg'ulkan. mampuan tindakan pencocokan silang untuk meng-aPklatsivmitaasmfisakkintotrroVmbdoasnitVdIisIIimlepabnihpsatdaabi-l2p0aodCa, identifikasi darah yang sesuai. karena Reaksi leukoaglutinin timbul lebih sering daripada -200C reaksi transfusi hemolitik, dengan frekuensi satu per 40daripada bila disimpan pada 40C. Plasma beku segar transfusi. Biasanya timbul di akhir transfusi. Reaksi inidiindikasikan untuk terapi segera penderita perdarah- hanya disertai oleh demam dan kedinginan.an, yang memiliki cacat koagulasi karena penyakit Karena sebagian besar reaksi transfusi disebabkanhati, terapi Walfarin, DIC atau transfusi eritrosit masif. oleh leukoaglutinin dan karena pasien bedah mem-Plasma beku segar juga digunakan pada penatalaksana- butuhkan darah, maka transfusi harus diteruskan bila tidak ada perubahan tekanan darah, bila gejala ringanan pasien defisiensi faktor II, V, X, IX atau XI konge- dan timbul pada akhir transfusi, bila plasma dan urina tidak menunjukkan tanda hemolisis atau bila pasiennital. sudah pernah diberi transfusi serta hanya mengalami 'Cryoprecipitate' dibuat dengan membekukan plas- demam dan menggigil setelah pemberian darah ter-ma pada -90oC dan membiarkannya menghangat sen- sebut. Berbeda dari reaksi ringan ini, reaksi transfusidiri sampai 4oC. Setelah penghangatan ulang, akan ter- hemolitik parah harus giat diterapi dengan menghenti- kan transfusi dan memperbaiki tekanan darah melaluitinggal presipitat gelatin; presipitat yang kaya fibrino-gen, faktor VIII:vWF dan faktor Wll:protein koagu- pemberian cairan serta vasopresor.lan, dibanding dengan plasma semula. Unit 'cryopreci Secara Kinik, bila pasien menerima transfusi darahpitate' tunggal diberikan 15 -25 cc. Walaupun volume- dan mengalami demam dan kedinginan, rnaka kepu-nya kecitr, 'cryoprecipitate' memiliki konsentrasi pro- tusan harus diberikan tentang apakah terjadi reak-tein yang tinggi dan dapat meluas bermakna volume si transfusi hemolitik yang berat. Transfusi darahplasma.'Cryoprecipitate' diindikasikan pada pasien harus dihentikan serta identifikasi pasien dan darah harus diperiksa ulang. Urina dan plasma diperiksa bagibedah yang mengalami perdarahan serta memiliki ting-kat fibrinogen kurang dari 100 mg per 100 ml. 'Cryo- warna kecoklatan atau merah, yang menunjukkan ada-precipitate' juga diindikasikan pada terapi pasien hemo- nya hemolisis. Unit darah harus dikembalikan ke bankfilia A (kekurangan faktor VIif dan sindroma von darah dan diambil contoh plasma pasca-transfusi.Willebrand. Tiap unit'cryoprecipitate' mengandung200 mg fibrinogen; 150 unit faktor VIII:vWF dan 100unit faktor VIII :koagulan.

118 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1 Purpura pasca-transfun merupakan penyebab tidak Thompson, A. R., and Harker, L. A.: Manual of Hemostasis and Throm-biasa bagi trombositopenia pada pasien bedah yang bosis, 3rd ed. Philadelphia, F. A. Davis Company, 1983.ditransfusi belakanean ini. Pasien densan trombositkekurangan antigen\"PlAr dan antibodi riA'l 1t% popu- Bufu iai mpilkan fuhua singkat hcmstrcb du r,cnbmis sdtt ditulis uan* nahuisw kd&au. Pdmn ini mgganhrkan pnd&ata potolasi) dapat mengalami trombositopenia berat setelah hcmtatik dan trmbotik Ktripn rutakhinya dsitransfusi produk yang mengandung antigen PIAI. Pa- fsiologi ke kclaiw ia buht bamnfut bagi sru profesioml kadutor kcpwtakau ncrtutsien ini mungkin membutuhkan plasmaferesis dan ybng bminat dalm tels volw tunggal yang rcrtohu pnbckwn dodttransfusi dengan trombosit negatif PIAI bila timbul KEPASTAIOMNperdarahan yang memb ah ay akan ty aw a.2 ? 1. Berridge, M. J., and Irvine, R. F.: Inositol trisphosphate, a novel Reaksi transfusi lan yang jarang terjadi tetapt second messenger in cellular signal transduction. Nature, 312:315,berat, menimbulkan gawat pernapasan dan syok, yang 1984.timbul pada pasien ditransfusi yang kekurangan IgA 2. Centers for Disease Control Task Force on Kaposi's Sarcoma anddan menriliki antibodi anti-IgA. Pasien ini mungkin Opportunistic Infections: Epidemiologic aspects of the currentmembutuhkan eritrosit telah dicuci ('washed') untuk outbreak.of Kaposi's sarcoma and opportunistic infections. N. Engl.mencegah kekambuhan reaksi ini. 23 J. Med.,306:248,1982.KEPASTNAMN TERPILIH 3. Collen, D.: On the regulation and control of fibrinolysis. Thromb.Colman, R. W., Hirsh, J., Marder, V. J., and Saleman, E. W.: Hemostasis and Thrombosis Education: Basic Principles and Clinical Practice. Haemost., 43:77 , 198O. Philadelphia, J. B. Lippincott Company, 1982. Smba keprct&aan talndu yang digwatan wuk mjm& patanyau 4. Collins, J. A.: Hernorrhage, shock, and burns: Pathophysiology and spaifik dalu ilmu duo d.an bidang Hinik hemt6b. Muing-reing b& treatment. In Petz, L. D., and Swisher, S. N. (Eds.): Clinical dikoug oleh ahli ilm duu du ahliHhi*ddamhmtub. T&s ini aku rcmbqikan mhuisw pembahrcu rcdalan dan kcpwnlaan lw. Ia Practice of Blood Transfusion. New York, Churchill Livingstone, salah satu htku te}s paling mtakhir dan tatrduyang gmh dirakit untulc 1981, pp. 425-453. yang baminat dalan Trenbelwn doah. 5. Colman, R. W.: Surface-mediated defense reactions: The plasma co4tactHirsch, J., and Brain, E. A.: Hemostasis and lhrombosis: A Conceptual activation system. J. Clin- Invest., 73 :L:249, 7984. Approach. New York, Churchill Livingstone, 1983. 6. Colman, R. W,, Robboy, S. J., and Minna, I. D.: Disseminated Buku irt mggonbeku pr66 hercstotik rcrrcI dan &nrmal yug rc- intravascular coagulation: A reappraisal. Ann. Rev. Med.,30:359, nitdlulkan padoahan du kelainu tlombtilL Ad4 dizgrm untuk tiq ali- nca yang {&if rcngingatkan penyajian tqaiis. Buku iai ditekonqduiku 1979. xbagai tels ptw ut*dibrca aleh nahrciwayug bamirct rcmhami wn hewtotih Patuyau 1da akhir tiap fub wkartu hal pn' 7. Comp, P. C., and Esmon, C. T.: Recurrent venous thrombo€mbolism in patients with a.partial deficiency of protein S. N. Engl. J. Med., titg. 311:1525,1985,Hirsh, J., Genton, E., Hirsh, E., and Hull, R.: Venous Thromboembolism. New York, Grune & Stratton, 1981. 8. Deuel, T. F., and Huang, J. S.: Platelet-derived growth factor: Struc- ture, function, and roles in normal and transformed cells. J. Clin. B*u t 16 mtakhit dan kfowtif ilituju*an bagi Tntogcnais, diagnosis, taapi du kompli*ui tortembolbre vm. Paguang telah rembua b4- lnvest.,74:669,1984. ny& sokongan bambu bagi lapugn ini du rcmputryai pengalam klinikyang fuu. '9. Esmon, C. T.: Protein C: Biochemistry, physiology and clinical impli-Koepke, J. A. (Ed.): Laboratory Hematology, vols. 1 and 2. New York, cations. Blood,62:1155, 1983. 1984. 10. George, J. N., Nurden, A. T., and Phillips, D. R.: Molecular defects Euka teks ahliyug mmatkan pada segi laboratuimhmtologL Di sm- in interactions of platelets with the vessel wall. N. Engl. J. Med., pitg itu odz bfu itolm kduavolurcyong rcmbahu segiHinikdanl6qa' roriam kelaitan dalam pembekun darah Bob tentang taaPi trosfrei dm J]1:1084,1984. rcaksi mugiltrn tuhdap r,:arcfrei rcmbiku fuh6n tepadu topi* 7m' titg. Metodt ltrlibat dalnil tu lfroratuin Tntbekun darah dibahu dn 11. Griffin, J. D., and Ellman, L.: Epsilon-aminocaproic acid (EACA). rcnelanku kcpolum pengendtlbn kulitu dalm bidang inl Semin. Thromb. Hemostasis, 5:27, 1978.Mosher, D. F.: 1n MacKinney, A. A.. Jr. (Ed.): Pathophysiology of Blood. New York, John Wiley and Sons, 1984. 12. Hermans, J., and McDonagh, J.: Fibrin: Structure and interaction. Bt/ru ini bahcan singkat ilmu duar dm segi Hiaik hrerois. Mtalah pq- kcmbmgan kuw yang dilhtti jawbu rcnkrika pnekuu pda mkm Semin. Thromb. Hemos., 8:11,7982. Hin* srcmn hemostalik 13. Hirsh, J., Genton, 8., and Hull, R.: Venous Thronboembolism. NewPetz, L. D., and Swisher, S. N. (Ed.): Clinical Practice of Blood Transfusion. New York, Churchill Livingstone, 1981. York, Grune & Stratton, 1978. Disnting oleh dua ahli dalom bidug irurchemarologi dan trusfrci\" buka 14. Jackson, C. M., Nemerson, Y.: Blood coagulation. Ann. Rev. t&s ini mafuhu imuolo6i, thdakan pwuoku silang, rclde pwga' wtu iluah dan praktck transfoi Hink Bab 21 dan 22 diaib oleh Dr. JA' Biochem., 49:745, 1980. Collirc, serang ahli ihlam patofsiologi sy& hemagiL dan realoh toapi tansfwl Bd ini rcnekuku akibat paofsiologi padoahu dan rcng' 15. Lapetina, E. G., Watson, S. P., and Cuatrecasas, P.: Myo-inositol gartuku caa tqalri trarefwi babda hba meapengruhi kelangswgu 1,4,5-trisphosphate stimulates protein phosphorylation in saponin- hiifup psicn. permeabilized human platelets. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 81:7431,1984. 16. Lorand, L., Losowsky, M. S., and Miloszewski, K.J.M.: Human factor XIII: Fibrin-stabilizing factor. Prog. Hemost. Thromb., 5:245, 1980. 17. Majerus, P., et al.: The formation of thrombin on platelet surface. 1n Mann, K. G., and Taylor; F. B. (Eds.): The Regulation of Coag- ulation. New York, Elsevier, 1980, p. 215. 18. Majno, G., and Joris, I.: Endothelium: A review. Adv. Exp. Med. Biol., 104:769,7978. 19. Marlar, R. A., Kleiss, A. J., and Griffin, H.: An alternative extrinsic pathway of human blood coagulation. Blood, 60:1353,7982. 20. Moncada, S., and Vane, J. R.: Arachidonic acid metabolites and the interaction between platelets and blood vessel walls. N. Engl. J. Med.,300:1142, 1979. 21. Rappaport, S. I. Preoperative hemostatic evaluation: Which tests, if any? Blood, 61 :229, 1983. 22. Rosenberg, R. D., and Rosenberg. J. S.: Natural anticoagulant mech- anisms. J. Clin. Invest., 74:1, 7984. 23. Simpson, M. B., Jr.: Adverse reactions to transfusion therapy: Clinical and laboratory aspects. /z Koepke, J. A. (Ed.): Laboratory He- matology. New York, Churchill Livingstone, 1984, pp. 1175-1228. 24. Stenflo, J.: Vitarnin K, prothrombin, and 1-carboxyglutamin K acid. Adv. Enzymol., 46:7, 7978. 25. Thiagarjan, P., and Shapiro, S. S.: Lupus anticoagulants. Prog. Hemost. Thromb.,5:198,1982.