Bab 35. Virus Hepatitis

Virus Hepatitis BAB 35Hepatitis virus merupakan penyakit sistemik, terutama tujuh genotipe. Ciri-ciri famili Picornaviridae yang penting hepatitis virus-*y.tung hati. Sebagian besar kasus oleh salah satu akut disajikan dalam Tabel 36-1. daripada anak--anak dan dewasa disebabkan HAV stabil terhadap eter 20o/o, asam (pH 1,0 selama 2teberapa agen berikut: virus hepatitis A (hepatitis A viruslHAV), agen penyebab timbulnya hepatitis virus tipe A Ijam), dan panas (60\" C selama I jam), dan infektivitasnya(hepatitiJinfeksius) ; virus hepatitis B (hep at itis B v ir u s I HBY ), dapat dipeitahankan sekurang-kurangnya selama bulanyutlg t.tkuit dengan hepatitis virus B (hepatitis serum); virus setelah dikeringkan serta disimpan dalam suhu 25\" C danit.pititl, C (hepatitk C viruslHCY), agen penyebab hepatitis kelembapan relatif 42o/o atau selama bertahun-tahun dalamC (penyebab umum hepatitis pascatransfusi); atau virus suhu -20\" C. Virus dihancurkan melalui proses autoklaf (121\"hepatitis E (hepatitis E viruslHEY), agen penyebab hepatitis C selama 20 menit), dengan merebusnya dalam air selama 5 menit, dengan panas yang kering (180\" C selama 1 jam)'yang dituiarkair secara enteris. Virus lain yang sudah dikenali dengan radiasi ultraviolet (1 menit dengan radiasi 1'1 watt), dengan formalin (1:4000 selama 3 hari pada suhu 37'C), atauiu.ikt..nyu dan mampu menyebabkan hepatitis sporadik' dengan klorin (10-15 ppm selama 30 menit). Pemanasan makanan hingga >85' C ( 185'F) selama I menit dan disinfeksiseperti virus demam kuning, sitomegalovirus, virus Epstein- permukaan dengan hlpochlorite sodium (dilusi 1:100 dengan pemutih klorin) diperlukan untuk membuat HAV menjadiBarr, virus herpes simpleks, virus rubeia, dan enterovirus' iidat< at<tif. Resistensi relatifllAV terhadap prosedur disinfeksi menekankan pentingnya tindakan pencegahan ekstra ketikadibahas dalam bab lain. Virus hepatitis menyebabkan menangani pasien hepatitis dan produknya.peradangan akut di hati, menyebabkan kelainan klinis yang U-tV awilnya ditemukan di dalam sediaan feses dan hatiiitandai-oleh demam, gejala gastrointestinal, seperti mualdan muntah, serta ikterus. Tanpa melihat jenis virusnya' dengan menggunakan mikroskop elektron imun sebagaiterlihat ada lesi histopatologik yang identik di hati selama fase sistem deteksi (Gambar 35-1). Metode assay serologis yangakut penyakit. sensitif dan reaksi rantai polimerase (polymerase chain reactionlPCL) membuat HAV dapat terdeteksi dalam sampelSI FAI.SIFAT VIRUS H EPATITIS feses dan lainnya, serta dapat untuk mengukur antibodiKarakteristik kelima virus hepatitis yang sudah dikenali spesifik dalam serum. Berbagai garis sel keturunan primata akan menunjangdisajikan dalam Tabel 35-1' Penamaanvirus hepatitis, antigen'dan antibodi disajikan dalam Tabel 35-2' pertumbuhan HAV meskipun isolat segar virus ini sulit untuk 6eradaptasi dan bertumbuh. Biasanya tidak tampak efekHepatitisTipe A sitopatik. Mutasi genomvirus dipilih sewaktuvirusberadaptasiHAV merupakan anggota khas famili picornavirus (lihat Bab terhadap kultur jaringan.36). HAV berupa partikel sferis berukuran 27 hingga 32 nmdengan kesimetrisan seperti kubus, mengandung genom HepatitisTipe BRN.L untai-tunggal linear dengan ukuran 7,5 kb (kilobasel HBV diklasifikasikan sebagai suatu hepadnavirus (Tabelkilobasa). Meskipun pertama kali diklasifikasikan untuk 35-3). HBV menyebabkan infeksi kronis, terutama padasementara waktu sebagai enterovirus 72, rangkaian asam mereka yang terinfeksi ketika masih bayi; hal ini merupakanamino dan nukleotidaHAV cukup berbedauntukdimasukkan faktor utama timbulnya penyakit hati dan karsinoma hepato-ke dalam genus picornavirus yang baru, yaitu Hepatot'irus' seluler di kemudian hari pada kelompok orang yang tadiHanya diGnali iatu serotipe. Tidak ada reaktivitas-silangantigenik dengan HBV atau dengan virus hepatitis yang lain' disebutkan.AnJisis rangkaian genomik berbagai regio yang melibatkanpertautan ge-n lD dan 2,A' membagi isolat-isolat IIAV menjadi 491

492 Bagian Empat * VirologiTABEL 35-1 KarakteristikVirus Hepatitis Hepatitis A Hepatltis B Hepatitk C Hepatitls D Hepatitis EFamili Picornaviridae Hepadnaviridae Flaviviridae Tidak terklasifikasi HepeviridaeGenus Hepatovirus Orthohepadnavirus Hepacivirus Deltavirus HepevirusVirion 27 nm, ikosahedral 42 nm, sferis 60 nm, sferis 35 nm, sferis 30-32 nm, ikosahedralSelubung (envelope) Tidak Ya (HBsAg) Ya Ya (HBsAg) TidakGenom dsDNA ssRNA ssRNAUkuran genom (kb) ssRNA 2t ssRNA 1,7 7,2Stabilitas 7,5 9,4 Sensitif terhadap Stabil terhadap Stabil terhadap Sensitif terhadap Sensitif terhadap asam asam panas panas dan asam eter, sensitif terhadap asam Parentera I Fekal-oralTransmisi Fekal-oral Parenteral Parenteral Rendah, regional RegionalPrevalensi Tinggi Tinggi Sedang Sering Dalam kehamilanPenyakit fulminan Langka Langka Langka Sering Tidak pernahPenyakit kronis Tidak pernah Sering Sering TidakOnkogenik Tidak ? Ya Ya GAMBAR 35-1 Mikrograf elektron virus hepatitis A yang ber- menyelubungi sebuah inti nukleokapsid bagian dalam yang ukuran 27 nm dan beragregasi dengan antibodi (222.000x). berukuran 27 nm dan mengandung HBcAg (Gambar 35-3C). Perhatikan adanya \"halo\" antibodi yang mengelilingi setiap Panjang satu regio untai tunggal dari genom DNA sirkular partikel. (Seizin DW Bradley, CL Hornbeck, dan JE Maynard.) yang ben'ariasi menghasilkan partikel-partikel yang hetero genA. Struktur & komposisi secara genetik dengan densitas apung yang beragam.Mikroskop elektron serum positif HBsAg mengungkapadanya tiga bentuk morfologi (Gambar 35-2 dan 35-34'). Genom virus ini (Gambar 35-4) terdiri atas sebagian DNA sirkular untai ganda, dengan panjang 3200 bp (basepairslBentuk yang paling banyak dijumpai adalah partikel sferis pasangan basa). Berbagai isolat HBV yang berbeda memilikiyang berdiameter 22 nm (Gambar 35-38). Partikel-partikel rangkaian nukleotida yang kira-kira 90-98o/o homolog. Untaikecil ini tersusun terutama dari HBsAg-begitu pula dengan DNA minus dengan panjang yang utuh (untai panjang atau L)bentuk tubular atau filamentosa yang memiliki dlameter yangsama, tetapi panjangnya dapat melebihi 200 nm-dan berasal bersifat melengkapi terhadap semua rnRNA HBV untaidari HBsAg yang diproduksi berlebihan. Virion sferis yanglebih besar dan berukuran 42 nm (awalnya disebut sebagai positif (untai pendek atau S) beragam dan memiliki panjangpartikel Dane) lebih jarang dijumpai (Gambar 35-2). per- unit antara 50%o dan 807o.mukaan luarnya, atau selubung, mengandung HBsAg dan - Terdapat empat kerangka baca terbuka (open reading frame) yangmenyandi tujuh polipeptida. Ini termasuk protein struktural permukaan dan inti virion, transaktivator transkripsional yang kecil (X), dan protein polimerase yang besar (P) yang mencakup aktivitas DNA polimerase, reyerse transcriptase, dan H RNase. Gen S memiliki tiga kodon inisiasi di dalam kerangka (in-frame) dan menyandi HBsAg utama, seperti halnya polipeptida yang mengandung rangkaian tambahan pra-52 atau pra-Sl dan pra-S2. Gen C memiliki dua kodon inisiasi di dalam kerangka dan menyandi HBcAg serta protein HBe yang diproses sehingga menghasilkan HBeAg yang dapat larut. Partikel-partikel yang mengandung HBsAg dapat di- katakan rumit secara antigenik. Masing-masing mengindung sebuah antigen yang spesifik untuk kelompoknya, a, selain dua pasang subdeterminan yang secara eksklusif saling menguntungkan, yaitu d/y dan w/r. Dengan demikian, empat fenotipe HBsAg telah diamatl: adw, ayw, adr, dan ayr. Di Amerika Serikat, adw merupakan subtipe utama. penanda-

Bab 35 * Virus Hepatitis 493-iAi:ii:i .i5-? Tata Nama dan Definisi Virus Hepatitis, Antigen, dan AntibodiPenyakit Komponen Sistem DefinisiHepatitis A HAV Virus hepatitis A. Agen penyebab hepatitis infeksiosa. Merupakan suatu picornavirus, prototipeHepatitis B Anti-HAV genus HepatovirusHepatitis C lgM anti-HAV Antibodi terhadap HAV. Terdeteksi pada saat permulaan gejala; bertahan seumur hidup Hepatitis D Antibodl kelas lgM terhadap HAV. Menandakan infeksi baru hepatitis A; tetap positif selama 4-6 Hepatitis E Globulin imun bulan pasca-infeksi (lmmune globulin) HBV virus hepatitis B. Agen penyebab hepatitis serum. Merupakan suatu hepadnavirus HBsAg Antigen permukdan hepatitis B. Antigen permukaan HBV terdeteksi dalam jumlah besar di HBeAg serum; terdapat beberaPa subtiPe Antigen e hepatitis B. Terkait dengan nukleokapsid HBV; menandakan replikasi virus; beredar HBcAg Anti-HBs dalam sirkulasi sebagai antigen yang dapat larut dalam serum Antigen inti (core) Hepatitis B Anti-HBe Antibodi terhadap HBsAg. Menandakan infeksi lama dan imunitas terhadap HBV merupakan Anti-HBc antibodi pasif dari HBIG, atau respons imun dari vaksin HBV lgM anti-HBc Antibodi terhadap HBeAg. Keberadaannya di dalam serum karier HBsAg menunjukkan titer HCV HBV yang rendah Antibodi terhadap HBcAg. Menunjukkan infeksi oleh HBV pada satu waktu di masa lampau Anti-HCV Antibodi kelas lgM terhadap HBcAg. Menunjukkan infeksi HBV baru; tetap positif selama 4-6 HDV HDAg bulan pasca-infeksi Anti-HDV HEV Virus hepatitis C, agen umum penyebab hepatitis pascatransfusi. Merupakan suatu flavivirus, IG genus Hepacivirus HBIG Antibodi terhadap HCV virus hepatitis D. Agen penyebab hepatitis delta; menyebabkan infeksi hanya jika ada HBV Antigen delta (Ag-delta).Terdeteksi pada infeksi HDV akut dini Antibodi terhadap Ag-delta (anti-delta). Menunjukkan infeksi HDV lama atau baru Virus hepatitis E. Virus hepatitis yang ditularkan secara enteris. Menyebabkan epidemi besar di Asia, Afrika Utara dan Barat, dan Meksiko; transmisi secara fekal-oral atau melalui air. Tidak terklasifi kasi Globulin imun USP. Mengandung antibodi terhadap HAV; tidak ada antibodi terhadap HBsAg, HCV atau HIV Globulin imun hepatitis B. Mengandung titer antibodi yang tinggi terhadap HBVpenanda yang spesifik untuk virus ini berguna dalam terhadap plasma atau produk darah lainnya' dan infektivitas virus juga dapat tahan terhadap perlakuan tersebut.penyelidikan epidemiologis karena kasus-kasus sekunder B. Replikasi virus hePatitis Bmemiliki subtipe yang sama dengan kasus indeks. Virion yang menular melekat dengan sel lalu melepaskan Stabilitas HBsAg tidak selalu berjalan bersama dengan selubungnya (Gambar 35-5). Di inti, genom virus untai gandayang terdapat pada agen yang infeksius. Namun, keduanya parsial diubah menjadi DNA untai ganda sirkular yang.tubil pudu suhu'-ZO'C selama lebih dari 20 tahun dan stabil tertutup secara kovalen (covalently closed circular DNAIterhadap pembekuan dan pencairan berulang. Virus ini juga cccDNA). cccDNA berperan sebagai cetakan untuk semuastabil padi suhu 37\" C selama 60 menit dan tetap hidup setelah transkrip virus, termasuk RNA pragenom yang berukuran 3,5 kb. Pragenom RNA mengalami enkapsidasi oleh HBcAg yangdikeringkan dan disimpan pada suhu 25'C sekurang- baru terbentuk. Di dalam inti, polimerasi virus menyintesiskurangnya selama 1 minggu. HBV (tetapi bukan HBsAg) sebuah salinan DNA untai negatif melalui transkripsi terbaliksensitif terhadap suhu yang lebih tinggi (100\" C selama 1 (reverse transcription). Polimerase mulai menyintesis untaimenit) atau terhadap periode inkubasi yang lebih panjang(60'C selama 10 jam). HBsAg stabil pada pH 2,4 hingga 6 DNA positif, tetapi proses ini tidak lengkap. Inti-intijam, tetapi infektivitas HBV hilang. Sodium hlpochlorite, berkembang dari membran pra-Golgi, memperoleh seiubung yang mengandung HBsAg, dan keiuar dari sel. Selain cara ini,b,S% lmisalnya, larutan pemutihklorin I : 10), menghancurkan inti dapat diimpor kembali ke dalam inti dan memuiai tahapantigenisitas dalam 3 menit pada konsentrasi protein yang replikasi yang lain di dalam sel yang sama.rendah, tetapi spesimen serum yang belum dicairkanmemerlukan konsentrasi hlpochlorite sodium yang lebihtinggi (5%). HBsAg tidak dihancurkan oleh radiasi ultravioiet

494 Bagian Empat .! Virologi A 1 5-25 nmTABEL 35-3 Sifat-sifat Penting Hepadnavirusu 42nmVirion: Merniliki diameter keseluruhan sekitar42 nm t*;:3*xwPartiker yang rSMr- Virus yang tidak lengkap (nukleokapsid, 1B nm) ;;,;'\"\"'\"\"----ffi Genom: Satu molekul DNA untai ganda, sirkular,3.2 kbp. Pada Virion > K| I I il III l',',1 Ii 1 1',,r\"1',',',\"'l/,\'/l virion, untai DNA negatif memiliki panjang yang utuh dan untai 20x20-200 nm DNA positif hanya lengkap sebagian. Celah ini harus dilengkapi I Untai L di awal siklus replikasi. DeterjenProtein: Dua polipeptida utama (satu terglikosilasi) terlihat pada non-ionik HBsAg; satu polipeptida terlihat pada HBcAg ffi-lnti virion 2- -uI if Untai SSelubung: Mengandung HBsAg dan lipid denqan 1-1g.4o DeterjenReplikasi: Melalui salinan RNA perantara genom DNA (HBcAg di kuat nukleus, HBsAg di sitoplasma). Baik partikel virus yang matang dan sferis yang berukuran 22 nm mengandung HBsAg yang lnti virion disekresi dari permukaan sel I DNA virusKarakteristik Khas: 3200 bpFamili terdiri atas banyak tipe yang menginfeksi manusia dan Deterjen HBeAg yang kuat hewan yang kelasnya lebih rendah (misalnya, marmut, tupai, dapat larut bebek) dilepaskan IMenyebabkan hepatitis akut dan kronis, sering kali memburuk dari inti menjadi status karier permanen dan karsinoma hepatoseluler virion Untuk HAV lihat sifat-sifat picornavirus (Tabel 36-j); untuk HVC, lihat deskripsi flavivirus (Tabel 38-1).Hepatitis Tipe C GAMBAR 35-2 Bentuk virus dan subvirus hepatitis B. A3Penelitian klinis dan epidemiologis, serta percobaan uji-silang Gambaran skematis tiga bentuk yang mengandung HBsAg yangpada simpanse dahulu kala menyatakan bahwa terdapat dapat terlihat dalam serum karier HBV. partikel Dane sferis berukuran 42 nm dapat diganggu oleh deterjen non-ionik untukbeberapa agen hepatitis non-A non-B (NANB) yang melepaskan inti yang berukuran 28 nm dan mengandung genomberdasarkan uji serologis, tidak terkait dengan HAV atau DNA virus untaiganda parsial. Antigen yang dapat larut, dinamakanHBV. Agen utama ini dikenali sebagai virus hepatitis C HBeAg, dapat dilepaskan dari partikel inti dengan deterjen kuat. B:(HCV). HCV adalah virus RNA untai positif, diklasifikasikan Mikrograf elektron memperlihatkan tiga bentuk yang me-sebagai famili Flaviviridae, genus Hepacivirus. Berbagai ngandung-HBsAg yang berbeda: partikel sferis pleomorfik 20 nmmacam virus dapat dibedakan melalui analisis rangkaian (A), bentuk filamentosa (B), dan partikel Dane sferis 42 nm, bentukRNA menjadi sekurang-kurangnya enam genotipe (clade/ HBVyang infeksius (C). (Seizin FB Hollinger.)organisme dengan nenek moyang yang umum) utama dan belahan dunia yang berbeda. Virus ini mengalami variasilebih dari 100 subtipe. Cladeberbedasatu sama lain sebanyak25-35o/o pada tingkat nukleotida; subtipenya berbeda satu rangkaian selama infeksi kronis berlangsung. populasi virusdengan yang lain sebanyak l5-25o/0. Genomnya berukuran yang rumit ini dalam satu pejamu dinamakan \"spesies-kuasi'l Keanekaragaman genetik ini tidak terkait dengan perbedaan9,4 kb dan menyandi protein inti, dua glikoprotein yang dalam kelainan klinis meskipun ada perbedaan dalam hal respons terhadap terapi antivirus menurut genotipe virus.berselubung, dan beberapa protein nonstruktural (Gambar35-6). Ekspresi klon cDNA HCV di dalam ragi mendorongperkembangan uji serologi antibodi terhadap HCV Sebagianbesar kasus hepatitis NANB pasca-transfusi disebabkan olehHCV. Sebagian besar infeksi baru HCV bersifat subklinis.Sebagian besar penderita HCV (70-90Vo) menderita hepatitiskronis, dan banyak dari penderita ini berisiko menderitahepatitis kronis aktif dan sirosis di kemudian hari (10-2070).Di beberapa negara, seperti di fepang, infeksi HCV sering kalimenyebabkan karsinoma hepatoseluler. Sekitar 25.000 orangmeninggal dunia tiap tahunnya akibat penyakit hati kronisdan sirosis di Amerika Serikat; HCV tampaknya merupakanpenyumbang utama timbulnya masalah ini (kira-kira 40%). HCV menunjukkan keanekaragaman genomik, dengangenotipe (clade) yang berbeda mendominasi di berbagai

Bab 35 i. Virus Hepatitis 495GAMBAR 35-3 A:plasmamanusiayangpositifmengandungHBsAgtak-terfraksionasi.Terlihatfilamen,partikel sferisberukuran22-nm,dan beberapa virion berukuran 42-nm (77.000x). B: HBsAg murni (55.000x). (seizin RM Mccombs dan JP Brunschwig.) C: HBcAg yangdimurnikan dari inti hepar yang terinfeksi (i22.a0ox).Diameter partikel intinya adalah sebesar 27 nm. (Seizin HA Fields, GR Dreesman, danG Cabral.) osE 9.1H e$ d\"GAMBAR 35-4 pengaturan genetik genom HBV. Empat kerangka baca terbuka yang menyandi tujuh peptida ditunjukkan oleh anakpanah besar. Rangkaian regulatorik lpromoter lproml, enhancer [Enh], dan elemen responsif glukokortikoid lglucocorticoid responsiveelement/GREI)ditandai. Han-ya terlihat dua transkrip utama (inti/pra-genom dan S mRNA). DRl dan DR2 adalah dua rangkaian 1 1 bp yangdiulang secara langsung paja lengan 5' DNA untai minus dan plus. (Disalin ulang seizin Buendia MA: Hepatitis B viruses and hepatocellularcarcinoma. Adv Cancer Res '1992;59:167' Academic Press, lnc., 1992')

496 Bagian Empat .f. Virologi r1 -r' L_1,; T Sintesis DNA Perbaikan DNA pejamu ooIo _TranskriPsi AAA _ AAA AAA -(2,1 kb,2,4 kb,3,s kb mRNAs)GAMBAR 35-5 Siklus replikasi HBV. Pelekatan HBV terhadap reseptor pada permukaan hepatosit terjadi melalui bagian regio pra-SHBsAg. Setelah pelepasan selubung virus, enzim seluler yang belum diidentifikasi mengubah DNA untai ganda parsial menjadi Onn yangtertutup secara kovalen (ccc) yang dapat dideteksi di dalam nukleus. cccDNA berperan sebagai cetakan untuk produksi mRNA HBV danpra-genom RNA yang berukuran 3,5 kb. Pra-genom ini ter-enkapsidasi oleh sinyal pengepak yang bertempat di dekat ujung 5' RNAmenjadi partikel-partikel inti yangbarudisintesis,tempatpra-genomberperansebagai cetakan reversetranscriptaseHBVyangtersandi didalam gen polimerase. Aktivitas H RNase milik polimerase memindahkan cetakan RNA seiring disintesisnya DNA untai negatif. SintesisDNA untai positif tidak berlanjut hingga tuntas di dalam inti, menyebabkan munculnya sejumlah perantara replikatif yang terdiri atas DNAuntai minus dengan panjang yang utuh serta DNA untai positif dengan panjang yang bervariasi (20-8}ok). Partikel inti yang mengandungperantara replikatif DNA ini berkembang dari membran pra-Golgi (dalam prosesnya mendapat HBsAg) dan dapat kelulr darisel ataumasuk kembali ke dalam siklus infeksi intrasel. (Disalin ulang seizin Butel JS, Lee TH, Slagle BS: ls the DNA repair system involved in hepatitis-B-virus-mediated hepatocellular carcinogenesis? Trends Microbiol 1996;4:119.) Stru ktura I Nonstruktu ralUTR C N52 NS3 NS4B N55A 3'UTR N544 E1 E2 NS5B + 9,4kb HVR-GAMBAR 35-6 Pengaturan genetika genom HCV. Kerangka baca terbuka tunggal diekspresikan sebagai poliprotein yang mengalamiperlakuan secara kimia; posisi domain struktural dan non struktural diperlihatkan. HVR-1 mencerminkan regio glikoproiein berselubungyang sangat bervariasi. (Digambar ulang seizin Chung RT, Liang TJ: Hepatitis C virus and karsinoma hepatoseluler. ln: Microbes andMalignancy: Infection as a Cause of Human Cancers. Parsonnet J leditor]. Oxford University Press, 1999.)

Bab 35 * Virus HePatitis 497HepatitisTipe D (Hepatitis Delta) sehingga arsitektur lobulus hati yang begitu rapi itu nantinya dapai kembali seperti semula. |aringan hati yang rusakSuatu sistem antigen-antibodi yang dinamakan antigen delta biasanya pulih dalam B-12 minggu.(Ag-delta) dan antibodi delta (anti-delta) daPat dijumpaipala beberapa infeksi HBV. Antigen ini ditemukan di dalam Kariei HBsAg kronis dapat atau dapat tidak menunjukkanpartikel HBsAg tertentu. Di dalam darah, HDV (agen delta) tanda-tanda penyakit hati. Hepatitis virus persisten (tidakmengandung Ag-delta (HoAg) yang dikelliingi oleh selubung beresolusi), suatu penyakit jinak ringan yang terjadi setelah hepatitis B akut pada 8-10% penderita dewasa, ditandai olehHBsAg. Partikel HDV berukuran 35-37 nm dan densitasapungnya sebesar 1,24-1,25 g/ml dalam CsCl' Genom HDV nilai aminotransferase yang abnormal secara sporadis danterdiil atas RNA negatif, untai tunggal, sirkular, dan ber- hepatomegali. Secara histologis, arsitektur lobular tetap di-ukuran 1,7 kb. Genom ini berukuran paling kecil di antara peitahankan, disertai inflamasi portal, pembengkakan dan'genom patogen manusia yang diketahui dan. menyerupailatogenlanaman subvirus, misalnya viroid. Tidak diketahui oemucatan hepatosit ( samb aran cobblestone), dan sedikit atauada homologl dengan genom HBV. HDAg merupakan satu-saturiya proiein yang disandi oleh RNA HDV dan berbeda fu'nU\" tidak ada fibrJsis. Lesi ini sering kali dijumpai padadari determinan antigenik HBV. HDV merupakan virus yang karier asimtomatis, biasanya tidak berkembang menjaditidak sempurna dan memerlukan selubung HBsAg agar dapat sirosis, dan memiliki prognosis yang baik' Hepatitis kronis aktif memiliki gambaran spektrum per-ditularkan. Virus ini sering kali dikaitkan dengan bentuk ubahan histopatologis mulai dari inflamasi dan nekrosishepatitis yang paling berat pada pasien yang positif HBsAg' hingga hancurnya kerangka kerja retikulum yang normalHDV diklasifikasikan ke dalam genus Deltattirus yang tidak disertai penjembatanan (bridging) di antara trias portal ataumasuk ke dalam famili virus manapun. vena hepatika terminai. HBV terdeteksi pada 10-507o pasien'HepatitisTiPe E Ada kalanya, selama hepatitis virus akut, terjadi kerusakanHEV ditularkan secara enteris dan dijumpai dalam bentuk yang lebih luas yang mencegah regenerasi sel hati secaraepidemik di negara-negara berkembang, tempat cadangan air bertahap. Nekrosis hepatoseluler fulminan atau masif inidan makanan kadang-kadang terkontaminasi oleh feses' dijumpai pada l-2% penderita hepatitis B yang ikterik' Kejadiannya 10 kali lebih sering pada mereka yang jugaKejadian ini pertama kali tercatat pada sampel yang di- terinfeksi HDV daripada mereka yang tidak terinfeksi HDV.kumpulkan saat terjadi wabah New Delhi pada tahun 1955' Tidak ada virus hepatitis yang secara khas bersifatketika 29.000 kasus hepatitis ikterikterjadi setelahkontaminasi sitopatogenik, dan kerusakan sel yang terjadi pada hepatitiscadangan air minum kota oleh air saluran pembuangan diyakini diperantarai oleh imun. BaikHBV maupun HCV berperan besar dalam timbulnyalimbah. Wanita hamil dapat memiliki angka mortalitas yang tinggi (2\o/o)jika timbul hepatitis fulminan. Genom virus ini karsinoma hepatoseluler yang muncul jauh setelah infeksi telatt dit<ton dan menunjukkan RNA untai tunggal, positif, dengan ukuran7,2kb. Virus ini menyerupai calicivirus, tetapi kronis awal (15-60 tahun setelahnya) telah dimasukkan ke dalam famiii virus baru, yaitu Hepe- viridae, dalam genus Hepevirus. Galur HEV pada hewan Gambaran Klinis umum dijumpai di seluruh dunia. Ada bukti terjadi infeksi HEV atau infeksi mirip-HEV pada tikus' babi, domba, dan Gambaran klinis infeksi HAV HBV dan HCV dirangkum dalam Tabel 35-4. Pada tiap kasus, tidak mungkin dibuat hewan ternak di Amerika Serikat. Terdapat kemungkinan perbedaan klinis yang dapat diandalkan di antara kasus yang terjadi penyebaran dari hewan ke manusia. disebabkan oleh infeksi virus hepatitis. Penyakit virus lain yang mungkin menyerupai hepatitis, INFEKSI VIRUS HEPATITIS PADA MANUSIA antara lain mononukleosis infeksiosa, demam kuning, infeksi Patologi sitomegalovirus, herpes simpleks, rubela dan beberapa infeksi Hepatitis merupakan istilah umum yang berarti inflamasi enterovirus. Hepatitis sesekali timbul sebagai komplikasi haii. Secara mikroskopis, tampak degenerasi sel parenkimal leptospirosis, sifilis, tuberkulosis, toksoplasmosis, dan ame- berbercak (spotty), disertai nekrosis hepatosit, reaksi infla- matorik lobular yang difus, dan gangguan korda sel hati' biasis, semua yang rentan terhadap terapi obat yang spesifik. Perubahan di tingkat parenkim ini disertai oleh hiperplasia Penyebab non-infeksius mencakup obstruksi empedu, sirosis sel retikuloendotelial (Kupffer), infiltrasi periportal oleh sel mononuklear, dan degenerasi sel. Sering kali tampak area empedu primer, penyakit Wilson, toksisitas obat dan reaksi nekrosis setempat. Dalam perjalanan penyakit ini selanjutnya, terjadi akumulasi makrofag di dekat hepatosit yang meng- hipersensitivitas terhadap obat. alami degenerasi. Pemeliharaan kerangka keria (framework) Pada hepatitis virus, awitan ikterus sering kali didahului retikulum memungkinkan regenerasi hepatosit tetap terjadi oleh gejala-gejala gastrointestinal, seperti mual, muntah, anoreksia dan demam ringan. Ikterus timbul beberapa hari setelah periode prodromal, tetapi hepatitis anikterik jauh lebih sering dijumpai. Manifestasi hepatitis virus di luar hepar (terutama tipe B) mencakup gejala prodromal yang menyerupai penyakit serum sementara, seperti demam, ruam kulit, dan poliartritis; vaskulitis nekrotikans (poliarteritis nodosa); dan glomerulo- nefritis. Kompleks imun yang berada di dalam sirkulasi telah

498 Bagian Empat ..i. VirologiTABEL 35-4 sifat Epidemiologis dan Klinis Hepatitis virus Tipe A, B dan cSifat HepatitisVirusTipe A Hepatitis VirusTipe B HepatltirVirsiTipe CMasa inkubasiDistribusi usia utama 1 0-50 hari (rata-rata 25-30 hari) 50-1 80 hari (rata-rata 60-90 hari) 1 5-1 60 hari (rata-rata 50 hari)lnsiden musiman Anak-ana('dewasa muda 1 5-29 tahun,b bayi Dewasab Sepanjang tahun Sepanjang tahun, tetapi cenderung Sepanjang tahun memuncak pada waktu musim gu9urRute infeksi Sebagian besar secara fekal-oral Sebagian besar secara parenteral Sebagian besar secara parenteralMunculnya virusDarah 2 minggu sebelum hingga <1 Bulanan hingga tahunan Eulanan hingga tahunan minggu setelah ikterusFeses Tidak ada Kemungkinan tidak ada 2 minggu sebelum hingga 2Urine minggu setelah ikterus Tidak ada Kemungkinan tidak adaSaliva, semen Sering kali ada Ada (saliva) Jarang Jarang (saliva)Gambaran klinis dan laboratoris Awitan Mendadak Samar Samar Demam >38\"C (100,4\"F) Umum Lebih jarang Lebih jarangDurasi elevasi 1-3 minggu 1-6+ bulan 1-6+ bulan aminotransferase Meningkat Normal hingga sedikit meningkat Normal hingga sedikit meningkat lmunoglobulin (kadar lsM)Komplikasi Tidak sering terjadi, tidak ada Kronisitas pada 5-'1070 penderita Kronisitas pada 7 O-90o/o kronisitas (95o/o pada neonatus) penderitaAngka mortalitas (kasus ikterik) <0,50/o <1-2o/o 0,5-1o/oHBsAg Tidak ada Ada Tidak adalmunitasHomolog Ya YA Kemungkinan tidakHeterolog TidakDurasi Tidak Tidak Kemungkinan seumur hidup Kemungkinan seumur hidup ?Globulin imun intramuskular Secara teratur mencegah ikterus Hanya mencegah ikterus jika ? (lG, y-globulin, ISG) globulin imun cukup poten terhadap HBVHepatitis non-ikterik umum dijumpai pada anak-anak,Diantarakelompokusia I5-29tahun,hepatitisBdanCseringkalidikaitkandenganpenyalahgunaanobatatauperilakuseksualbebas.penderitaHBVatauHCV terkait-transfusl umumnya berusia di atas 29 tahun.dipertimbangkan sebagai penyebab sindrom ini. penyakit- (d,a_laPmada24HAjaVm)a, wbietarbnepdaendyeankgitacnenHdBeVrundgandaHtaCnVg mendadakpenyakit yang berkaitan dengan infeksi HCV kronis, meliputi yang lebihcampuran krioglobulinemia dan glomerulonefritis. padaHAV manifestasi di luar hepar jarang dijumpai. samar. Sebagian besar kasus hepatitis A cenderung pulih total; tidak terlihat ada kronisitas (Tabel 35-5). penyakit ini lebih Hepatitis virus tanpa komplikasi jarang berlanjut hinggalebih dari 10 minggu tanpa ada perbaikan. Relaps berlanjut berat pada orang dewasa daripada anak-anak yang gejalanyapada 5-20o/o kasus dan menunjukkan manifestasi berupakelainan fungsi hepar derrgan atau tanpa rekurensi gejila sering tak tampak. Relaps infeksi HAV dapat terjadi dalamklinis. 1-4 bulan setelah gejala awal telah membaik. Median periode inkubasi berbeda untuk tiap tipe hepatitisvirus (Tabel 35-4). Akan tetapi, ada tumpang tindih dalam hal Dampak pasca-infeksi HBV bervariasi, berkisar muiaiwaktu dan pasien dapat tidak mengetahui jika pajanan terjadisehingga periode inkubasi tidak begitu bermanfaat untuk dari pemulihan lengkap hingga memburuk menjadi hepatitismenentukan penyebab virus yang spesifik. kronis dan, jarang, kematian akibat penyakit fulminan. pada orang dewasa , 65-800/o infeksi tidaklah tampak jelas, dengan 90-95%o dari semua pasien pulih sempurna. Sebaliknya, g0_ 95o/obayi dan anak-anak usia muda yang terinfeksi oleh HBV akan menjadi karier kronis (Tabel 35-6), dan serum mereka

Bab 35 .1. Virus Hepatitis 499TABEL 35-5 Dampak InfeksiVirus Hepatitis A\" mereka yang penyakitnya diperoleh akibat transfusi. Banyak pasien (20-50%) menderita sirosis dan berisiko tinggi men-Dampak Anak-anak Dewasa derita karsinoma hepatoseluler (5-25%) bertahun-tahunlnfeksi yang tidak 80-95o/o 1O-25o/o kemudian. Sekitar 40olo penyakit hati kronis terkait denganterlihat (subklinis) HC!, menyebabkan sekitar 8.000-10.000 ken-ratian tiap tahun di Amerika Serikat. Penyakit hati tahap-akhir akibat HCVPenyakit ikterik 5-20o/o 75-9oo/o merupakan indikasi tersering transplantasi hati pada orangPemulihan lengkap >98o/o >98o/o dewasa.Penyakit kronis Tidak ada Tidak ada Gambaran LaboratoriumAngka mortalitas 0,10/o 0,3-2,10/o Biopsi hati memungkinkan diagnosis jaringan pada hepatitis. Pemeriksaan untuk mengetahui kelainan fungsi hati, sepertiDiadaptasi seizin Hol li nger FB, Ticehurst J R: Hepatitis A virus. I n: Fields serum alanine aminotransferase (ALT) dan bilirubin, me-Virotoqy,3'd ed. Fields BN et al (editors). Lippincott-Raven, 1 996. nunjang gambaran kiinis, patologis, dan epidemiologis.tetap positif untuk HBsAg. Sebagian besar penderita HBV A. Hepatitis Akronis tetap asimtomatis hingga bertahun-tahun; mungkinterdapat bukti biokimiawi dan histologik akan adanya Keadaan klinis, virologis, dan seroiogis pascapajanan HAVpenyakit hati. Karier kronis berisiko tinggi menderita dijumpal pada Gambar 35-7. Partikel-partikel virus terdeteksikarsinoma hepatoseluler. melaiui mikroskop elektron imun pada ekstrakfeses penderita Hepatitis fulminan ada kalanya berkembang seiring hepatitis A (Gambar 35-1). Virus tampak di awal masahepatitis virus akut, dinamakan sebagai ensefalopati hepatikdalam 8 minggu pertama sejak munculnya penyakit pada penyakit dan menghilang dalam waktu 2 minggu diikutipasien yang sebelumnya tidak menderita penyakit hati.Keadaan ini mematikan pada 70-90o/o kasus, dan penderita timbulnya ikterus. HAV dapat terdeteksi di dalam hati, feses, empedu, danyang berusia di atas 40 tahun jarang dapat tetap hidup.Penyakit HBV fulminan berkaitan dengan superinfeksi darah manusia yang terinfeksi secara alamiah, dan primata nonhuman yang terinfeksi secara eksperimental melaluidengan agen lainnya, termasuk HDV. Pada sebagian besar imunoasai, assaT hibridisasi asam nukleat, atau PCR. HAVpasien yang bertahan hidup, terjadi perbaikan parenkim hatisepenuhnya dan fungsi hati yang normal' Penyakit fulminan terdeteksi di dalam feses mulai dari sekitar 2 minggu sebelumjarang dijumpai pada infeksi HAV atau HCV' munculnya ikterus hingga 2 minggu setelahnya. Anti-HAV muncul di dalam fraksi IgM selama fase akut, Hepatitis C biasanya ringan secara klinis, dengan elevasi memuncak sekitar 2 minggu setelah enzim hati meningkatenzim hati yang hanlra terjadi minimal hingga sedang. Rawatinap jarang diperlukan, dan ikterus terjadi pada kurang dari (Tabel 35-7). IgM anti-HAV biasanya menurun hingga25% pasien. Meskipun penyakit ini bersifat rlngan, 70-90o/okasus memburuk menjadi penyakit hati kronis. Sebagian mencapai kadar yang tidak terdeteksi dalam waktu 3-6 bulan'besar pasien asimtomatis, tetapi evaluasi histologis sering kali IgG anti-HAV tampak segera setelah munculnya penyakitmengungkap adanya hepatltis aktif kronis, terutama pada dan bertahan selama bertahun-tahun. Dengan demikian, deteksi anti-HAV spesilik-IgM di dalam darah seorang pasien yang terinfeksi secara akut memastikan diagnosis hepatitis A' ELISA merupakan metode pilihan untuk mengukur antibodi FL{\ITABEL 35-6 Transmisivirus Hepatitis B dan spektrum Dampak lnfeksi Transmisir Vertikal {Asia} Kontak(Afrika) Parenteral, SeksualUsia ketika mendapat infeksi Neonatus, bayi Anak-anak usia muda Remaja, dewasaPulih dari infeksi akut (o/o) 5 20 90-9sPerburukan ke infeksi kronis (0/o) 95 80 5-1 0Karier kronisb (% populasi total) 1 0-20 1 0-20 0,5\" Transmisi vertikal dan terkait-kontak dljumpaidi area endemis; transmisi secara parentral dan seksual merupakan cara transmisi utama di area nonendemis.b Berisiko tinqgi menderita karsinoma hepatoseluler.

500 Bagian Empat i. Virologi Cr>-lVirus di dalam darah bertahan sepanjang perjalanan klinis penyakit, tetapi biasanya menghilang dalam enam bulan setelah pajanan. Am inotra nsferase Kadar anti-HBC spesifik-IgM yang ringgi sering kali Gejala/ikterus dideteksi di awal klinis penyakit. ica..na u\"ntiboiiini diarahkan terhadap komponen inti internal HBV yang berukuran 27.II F*1 nm, kemunculannya di dalam serum menandakan replikasi virus. Antibodi terhadap HBsAg pertama kali dideteksi padaEac lgMr\" pineirioddijeumyapnagibdearvlaarmiaski-osentseelanhtrafrsbisrAegndmaehn. gSheilbaenlgu.mAnHtBibsoAdgiG t lgc menghilang, HBeAg digantikan oleh anti-HBe, menandakan(,'6 awal resolusi penyakit. Kadar anti-HBe sering kali tidak lagio terdeteksi setelah 6 bulan.ca Secara definisi, karier kronis HBV adalah mereka yangvco memiliki HBsAg menetap selama lebih dari 6 bulan diserta] Kadar d eteksi / adanya HBeAg atau anti-HBe. HBsAg dapat bertahan selama 0246 B 10 12 bertahun-tahun setelah HBeAg menghilang. Berbeda dengan tingginya titer anti-HBc spesilik IgM yang dijumpai pida Minggu setelah pajanan penyakit akut, titer anti-HBc IgM yang rendah terlihat diGAMBAR 35-7 Keadaan imunologis dan biologis terkait dengan fkae1cLilmD-1NeArumHBseVbabgiaiasnanbyeasadrakpaartietrerHdBetseAkgsi kronis. Sejr.rmlahhfeksivirus hepatitis A pada manusia. (Disalin ulang dari Hollinger di dalam serumFB,Ticehurst JR: Hepatitis A virus.ln: FieldsVirology,3,d ed.Fields BN sepanjang terdapat HBsAg.et al [editors]. Lippincott-Raven, 1996. Dimodifikasi seizin Hollinger Metode deteksi yang paling berguna adalah ELISA untukFB, Dienstag JL: Hepatitis viruse s.ln: Manual of Clinical Microbiology, antigen dan antibodi HBV serta PCR untuk DNA virus.4'h ed. American Society for Microbiology, 19g5.) C. Hepatitis C Kadaan klinis dan serologis terkait infeksi HCV diperlihatkan pada Gambar 35-9. Sebagian besar infeksi primer bersifatTABEL 35-7 lnterpretasi Penanda Serologis HAV asimtomatis atau menunjukkan gejala klinis ringan (20_30o/oHCV dan HDV pada Penderita Hepatitis menderita ikterus, 10-20o/o hanya menunjulkkan gejalaHasil Assay lnterpretasi nonspesifik, seperti anoreksia, malaise dan nyeri abdomen).lgM anti-HAV positif lnfeksi HAV akut ,4ssa7 serologis tersedia untuk diagnosis infeksi HCV. lnfeksi HAV lama Imunoasai enzrm (enzyme immunoassaylElA) mendeteksilgG anti-HAV positif lnfeksi HCV baru atau lama antibodi terhadap HCV tetapi tidak membedakan antara lnfeksi HDV inleksi akut, kronis atau membaik (Tabel 35_7). AntibodiAnti-HCV positif anti-HCV dapat terdeteksi pada 50_70o/o pasien pada awalAnti-HDV positil HBsAg- gejala, sedangkan pada penyakit lainr\"rya, antibodi muncul positifAnti-HDV positif, lgM anti- Koinfeksi dengan HDV dan HBV terlambat, yaitu hingga 3-6 minggu. Antibodi ir-ri diarahkan HBc positif terhadap inti, selubung, dan protein NS3 serta NS4, sertaAnti-HDV positif, lgM anti- Superinfeksi infeksi HBV kronis titernya cenderung relatif rendah. Assay berdasarkan asam HBc negatif dan HDV (misalnya, reaksi rantai polimerase_transkripsi t\"eurbFa:luikj) mendeteksi adanya RNA HCV dalam sirkulasi dan digunakan untuk memantau pasien yang mendapat terapi antivirus. Assay asam nukleat juga digunakan terhadap genotipe isolat HCV.B. Hepatitis B pad,Ianfpeeknsdi eHrBitaV tipe samar sering kali dijumpai (sekitar 33Zo) penyakit hati HCV kronis. yang dimaksudKeadaan klinis dan serologis pascapajanan HBV digambarkan infeksi samar di sini adalah ketika HBsAg idak dapat terdeteksipada serum pasien, tetapi DNA HBV lapat dijumpaidalam Gambar 35-8 dan dirangkum dalam nb.l :S-S. di dalam sampel serum atau hatinya. Koinfeksi d'engan HBV yang tidak diketahui ini memiliki makna klinis yanf besar.Aktivitas DNA polimerase, DNA HBV dan HBeAg yangmewakili tahap viremia hepatitis B, dijumpai di awal pliioa. D. Hepatitis Dinkubasi, baik secara bersamaan atau segera setelah HBsAgmuncul pertama kall. Dapat dijumpai kadar partikel HBV Pola ser:ologis yang muncul pasca-infeksi HDV diperlihatkanyang tinggi di dalam darah (hingga l0r0 partikel/ml) selama dalam Gambar 35,10 dan disajikan dalam Tabel 35_7. Karenafase awal infeksi; penularan paling tinggi dalam tahap ini. HDV bergantung pada infeksi HBV yang terjadi bersamaan,HBsAg biasanya dapat dideteksi dalam 2-6 minggu sebelummunculnya kejadian klinis dan biokimiawi hepatitis dan infeksi akut tipe D akan terjadi, entah iebagai infeksi ber_

Bab 35 * Virus Hepatitis s0l Masa Penyakit Pemulihan inkubasi prodromal, akut Awal Lambat Pemeriksaan diagnostik yang penting 234 Polimerase DNA Konsentrasi Partikel HBV relatif reaktan Kadar deteksi Bulan setelah pajanan ALT GejalaGAMBAR 35-g Keadaan klinis dan serologis yang terjadi pada penderita infeksi virus hepatitis B akut. Pemeriksaan diagnosis yang umumdijumpai dan interpretasinya disajikan dalam Tabel 35-8. (Disalin ulang seizin Hollinger FB, Dienstag JL, Murray PR: Hepatitis B and D viruses.li: Manual of Clinical Microbiology, 6,^ edn. American Society for Microbiology, 1 995.)TABEL 35-8 lnterpretasi Penanda Serologis HBV pada Penderita Hepatitis\" HasitlssafHBsAg AntlrHBs Anti-HBc ,:lntfiiprstasiPositif Negatif NegatifPositif G) Positif lnfeksi HBV akut dini. Diperlukan konfirmasi untuk menyingkirkan reaktivitas nonspesifik lnfeksi HBV entah akut atau kronis. Bedakan dengan lgM anti-HBc.Tentukan kadar aktivitas replikatif (infektivitasj dengan HBeAg atau DNA HBVNegatif Positif Positif Menandakan infeksi HBV sebelumnya dan imunitas terhadap hepatitis BNegatif Negatif Positif Kemungkinannya meliputi: infeksi HBV di masa lalu; karier HBV\"kadar-rendah\";\"jendela\"Negatif Negatif Negatif (windov/') di antara hilangnya HBsAg dan munculnya anti-HBs; atau reaksi positif-palsu atau nonspesifik-.Selidiki dengan IgM antFHBc. Jika muncul, anti-HBe membantu memvalidasi reaktivitas anti-HBC Tidak pernah terinfeksi HBV. Kemungkinannya meliputi agen infeksius lainnya, cedera toksik terhadap hepar, gangguan imunitas, penyakit hati herediter, atau penyakit traktus biliarisNegatif Positif Negatif Respons ti pe-va ksin (vacci ne-type)a DimodifikasidandisalinulangseizinHollingerFB:HepatitisBvirus.ln:FieldsVirology,3'ded.FieldsBNetal(editors).Lippincott-Raven,1996.

502 Bagian Empat i. Virologi Keadaan anti-HCV Bulan //Tahun l0thn 15thn 20thnGAMBAR 35-9 Keadaan klinis dan serologis terkait dengan infeksi virus hepatitis C. ALL alanine aminotransferase; HCC, karsinomahepatoseluler(hepatocellularcarcinomo')(DisalinulangseiiinGarnierL, lnchausp6G,Tr6poc: Hepatitiscvirus. ln: ctinicalvirotogy,2^ded.Richman DD, Whitley RJ, Hayden FG leditors]. ASM preis,2002.)Koinfeksi HBV-HDVlgM - - - Anti-HBc HBsAglgG HDV RNAlgM HDAglgG -'- - - Anti-HDHDV akut, superinfeksiHDV kronis, superinfeksi Minggu setelah pajananE(BHGDmeAkisprmMaoalontBiinnitsiAss'uRBRlDaWa3ndwg5alae-ns1dhe0ih:tiozeHirPpnseoa]p.PltaaiutAitsrsimcteieBserlolraDilcRkoauHagntkiseuyptathuaneyblgap:lnaiHtcegteirtHpijmsaeadaetttiilmttphibsebe.AulrnDssr:usaykoDmacinmaiaagigtneino.ndonjTiais,kedtui1nci9tghigPae9krhop.o):caienHtdifetueisprkeassktiirtafoiosntarivsDui,rausbksueu,prtteRuyrimicanknpfeegaxksnbslgaei lipttuaainmndddapihaConrhdagelnangiiiygndyaaainainhlignlI\"fnetnefkegrscsuiteivnorianrguninsgf6eh,ikhnesfepiedakv.istrisuiticssHhBhBmVe.kipdrAaotttnaiNtissiJs.,:

Bab 35 .1. Virus Hepatitis 503samaan (koinfeksi) dengan HBV atau sebagai superinfeksi respons terburuk terhadap terapi interferon dan dapatpada seseorang yang menderita infeksi HBV kronis. Pada berdampak buruk pada perkembangan human immuno-pola koinfeksi, antibodi terhadap HDAg terlambat muncul defciency virus (HIY) tipe I daripada genotipe HCV lainnya.dalam fase akut infeksi dan titernya dapat rendah. Sebaiknya Berbeda dengan hal ini, HCV genotipe 2 paling beresponsdilakukan assay terhadap HDAg atau RNA HDV di dalamserum atau terhadap anti-HDV spesifik-IgM. Semua penanda terhadap terapi interferon. Genotipe 3 menunjukkan angkareplikasi HDV menghilang selama masa konvalensi; antibodiHDV bahkan menghilang dalam waktu bulanan hingga bersihan spontan tertinggi, sedangkan genotipe 4 tampaknyatahunan. Akan tetapi, superinfeksi dengan HDV biasanya paling banyak menyebabkan infeksi kronis pasca-infeksi akut.menyebabkan infeksi HDV persisten (lebih dari 707o kasus).IgM dan IgG anti-HD terus bertahan dalam kadar yang tinggi' Respons imun pejamu terhadap HCV masih belum begitubegitu pula dengan kadar RNA HDV dan HDAg. Superinfeksi banyak diketahui. Sebagian besar infeksi akut bersifat asim- tomatis dan ringan; infeksi kronis biasanya berkembangHDV terkait dengan hepatitis fulminan. perlahan dan secara samar. Respons imun tampaknya lambat berkembang dan relatif lemah, mencerminkan kenyataanI ntera ksi Virus-Pejam u bahwa HCV memiliki mekanisme pengelakan (evasion) imunSaat ini, tersedia bukti akan adanya lima virus hepatitis-tipe yang efektif secara khusus.A, B, C, D, dan E. Infeksi tunggal oleh virus manapun diyakinimemberikan perlindungan homolog, tetapi tidak heterolog, Epidemiologiterhadap reinfeksi. Perkecuaiian kemungkinan berlaku untuk Distribusi global infeksi hepatitis A, B dan C diperlihatkanHCV reinfeksi dapat terjadi. dalam Gambar 35-11. Ada perbedaan nyata dalam hal sifat epidemiologis infeksi-infeksi ini (Tabei 35-4). Sebagian besar kasus hepatitis tipe A mungkin terjadi Risiko transmisi virus ini melalui transfusi sekarang ini ditanpa disertai ikterus pada anak-anak, dan terdapat resistensi Amerika Serikat sangat menurun akibat meningkatnya ujiyang tersebar luas terhadap infeksi ulang pada dewasa lanjut. skrining dan pembentukan populasi donor relawan. Di- perkirakan bahwa risiko transmisi HBV meialui transfusiAkan tetapi, penelitian serologis di Amerika Serikat dan darah pada tahun 1996 adalah sebesar 1:63.000, dan untuk HCV adalah sebesar 1:103.000.beberapa negara Asia menunjukkan bahwa insiden infeksl A. Hepatitis Adapat menurun akibat adanya perbaikan sanitasi bersamaandengan peningkatan standar kehidupan, ditambah dengan HAV tersebar luas di seluruh dunia. Wabah hepatitis tipe Ameluasnya penggunaan vaksin di beberapa negara. Diper- umum dijumpai di lingkungan keluarga dan institusi, per- kemahan musim panas, pusat perawatan harian, unitkirakan bahwa 60-90% orang dewasa muda dengan perawatan intensif neonatus, dan di antara prajurit militer.pemasukan sedang hingga tinggi di Amerika Serikat rentan Cara transmisi yang paling memungkinkan dalam berbagai situasi di atas adaiah rute fekal-oral melalui kontak pribadi menderita hepatitis tipe A. yang erat. Spesimen feses bersifat menular sampai 2 minggu sebelum dan 2 minggu setelah ikterus muncul. Infeksi HBV subtipe tertentu, contohnya HBsAgladw'tampaknya memberi imunitas terhadap subtipe HBsAg Dalam keadaan yang padat dan sanitasi yang buruk,lainnya, kemungkinan karena sama-salna memiliki spesifisitas infeksi IIAV terjadi pada usia dini; sebagian besar anak-anak grup a. Mekanisme imunopatogenik yang menyebabkan virus yang berada dalam keadaan di atas menjadi kebal pada usia 10 tahun. Penyakit jarang bermanifestasi klinis pada bayi dan tetap bertahan dan cedera hepatoseluler pada hepatitis tipe B masih terus diteliti. Karena virus ini tidak bersifat sitopatik, anak-anak; penyakit ini paling sering bermanifestasi pada cedera hepatoseluler selama penyakit akut mewakili serangan imun pejamu terhadap hepatosit yang terinfeksi oleh HBV. anak-anak dan remaja, dengan angka tertinggi pada mereka yang berusia di antara 5 dan 14 tahun. Rasio kasus anikterik Respons pejamu, baik imunologis maupun genetis, ber- menjadi ikterik pada orang dewasa adalah sekitar 1:3; pada peran dalam tingginya jumlah kronisitas HBV pada mereka yang terinfeksi pada waktu bayi. Sekitar 9570 neonatus yang anak-anak, angka ini dapat mencapai l2:1. Akan tetapi, terinfeksi pada waktu lahir menjadi karier kronis virus ini, sering kali seumur hidup mereka (Tabel 35-6). Risiko ini ekskresi antigen HAV dan RNA llAV di dalam feses bertahan menurun dengan stabil seiring berjalannya waktu sehingga risiko seorang dewasa yang terinfeksi untuk menjadi karier lebih lama pada orang muda daripada dewasa. menurun hingga 1 07o. Karsinoma hepatoseluler kemungkinan Epidemik berulang merupakan gambaran yang jelas. besar terjadi pada orang dewasa yang terinfeksi HBV pada usia yang sangat muda dan menjadi karier. Oleh sebab itu, Epidemik hepatitis tipe A yang mendadak dan eksplosif agar vaksinasi mencapai efektivitas maksimal terhadap status karier, sirosis, dan hepatoma, vaksinasi harus diberikan pada biasanya berasal dari kontaminasi feses dari satu sumber (misalnya, air minum, makanan, atau susu). Konsumsi tiram minggu pertama kehidupan. mentah atau kerang yang tidak dikukus dengan baik, yang Genotipe 1-4 HCV merupakan tipe yang banyak dijumpai diperoleh dari air yang tercemar limbah juga menyebabkan beberapa wabah hepatitis. Wabah terbesar untuk tipe ini di negara-negara Barat dan menunjukkan beberapa karak- terjadi di Shanghai pada tahun 1988, ketika terdapat lebih dari 300.000 kasus hepatitis A yang dihubungkan dengan teristikyang berbeda. Genotipe 1 banyak dijumpai di Amerika kerang dari air berpolusi yang tidak dimasak. Wabah akibat Utara, Jepang, dan Eropa Barat. Genotipe ini menunjukkan

504 Bagian Empat ..r. Virologi .tAE 1 \, \L<,/- F D p 0 o ao/ vv()tryd. 1--rY, / .)[.'-]l NeEara/daerah dengan risiko infeksi sedang hingga tinggi su^a\",,w(zoot D ) d t0 o o o o oI Wv d o ;1)^\\ 4[-- Nesara/daerah tinssidensan risiko infeksisedans hingsa ,r}',,y(!*,GAMBAR 35-1 1 Distribusi global virus hepatitis yang menyebabkan penyakit pada manusia pada tahun 200.1 . A: virus hepatitis A. B:Virus hepatitis B. (5umber, World Health Organization, 2001.) (Bertanjut)

Bab 35 * Virus Hgpatitis s05Prevalensi lnfeksi /)lffi >100/o Sumber:WHO, 20017f 2,5-100/of-t 1-2;5o/oGAMBAR 95-11 Lanjutan. Distribusi global virus hepatitis yang menyebabkan penyakit pada manusia di tahun 2001. C: Virus hepatitis C.(Sumber, World Health Organization, 2001.)makanan di berbagai negara bagian, yang disebabkan oleh maju, laki-laki yang berhubungan seksual dengan sesamabuah stroberi yang dibekukan, terjadi di Amerika Serikat laki-laki, pengguna obat-obatan suntik dan nonsuntik, orang yang menderita gangguan faktor pembekuan, dan manusiapada tahun i997. yang bekerja dengan primata nonhuman. Para penderita penyakit hati kronis berisiko tinggi untuk mengalami hepatitis Sumber potensi infeksi yang lain adalah primata fulminan jika terkena infeksi hepatitis A. Kelompok ini harusnonhuman. Terdapat lebih dari 35 wabah yang disebabkan divaksinasi.oleh primata, biasanya simpanse, menginfeksi manusia B. Hepatitis Bmelalui kontak pribadi erat dengan mereka. Distribusi HBV tersebar di seluruh dunia. Cara transmisi dan HAV jarang ditularkan meialui penggunaan jarum dan respons terhadap infeksi ini bervariasi, tergantung pada usia ketika terkena infeksi (Tabel 35-6). Sebagian besar orang yangsemprit yang terkontaminasi atau melalui pemberian darah. terkena infeksi sewaktu bayi menderita infeksi kronis. Ketika dewasa, mereka rentan terkena penyakit hati dan berisikoHepatitis A karena-transfusi jarang terjadi karena tahaP tinggi mengalami karsinoma hepatoseluler. Terdapat lebihviremia infeksi ini terjadi seiamafase prodromal dan durasinya dari 250 juta karier, dan di antaranya, sekitar 1 juta orang tinggal di Amerika Serikat; 25o/o karier mengalami hepatitispendek, titer virus di dalam darah jumlahnya rendah, dan aktif kronis. Di seluruh dunia, I juta kematian per tahuntidak terdapat status karier. Akan tetapi, suatu laporan pada dihubungkan dengan penyakit hati akibat-HBV dan kar-tahun 1996 menuliskan adanya transmisi HAV kepada sinoma hepatoseluler.penderita hemofiiia melalui konsentrat faktor pembekuan. Cara utama transmisi HBV selama masa bayi adalah dariHanya ada sedikit bukti mengenai transmisi HAV melalui ibu yang terinfeksi ke bayinya selama proses kelahiran danpajanan urine atau sekret nasofaring pasien yang terinfeksi. dari kontak orang serumah yang terinfeksi kepada bayr.Hemodialisis tidak berperan dalam penyebaran infeksi Tidak ada tren musiman untuk infeksi HBV dan tidak ada predileksi tinggi untuk usia berapapun meskipun terdapathepatitis A terhadap pasien atau staf. Di Amerika Serikat pada masa sebelum vaksin diciptakan,diperkirakan terjadi27l.000 infeksi per tahun. Sejak terciptavaksin hepatitis A, angka infeksi sangat menurun hinggadiperkirakan mencapai 3500 kasus pada tahun 2006. Kelompok yang berisiko tinggi untuk terkena hepatitis Aadalah para pelancong ke negara berkembang dari negara

506 Bagian Empat .f. Virologi kelompok yang jelas-jelas berisiko tinggi, seperti penyalah Asia. Diperkirakan bahwa ada lebih dari 170 iuta karier kronis guna obat parenteral, orang yang tinggal di institusi, petugas di seluruh dunia yang berisiko menderita siiosis hati, kanker, layanan kesehatan, pasien yang berkali-kali mendapat transfusi, pasien yang menjalani transplantasi organ, pasien atau keduanya-dan bahwa lebih dari 3 juta orang di antaranya dan stafhemodialisis, orang dengan banyak pasangan seksual, dan bayi baru lahir yang lahir dari ibu penderita hepatitis B. berada di Amerika Serikat. Sejak peraturan skrining wajib donor darah untuk HBsAg diterapkan, jumlah kasus hepatitis terkait transfusi secari HCV ditularkan terutama melalui pajanan perkutan dramatis menurun. Orang-orang terinfeksi melaiui semprit yang disterilkan secara tidak sempurna, jarum, atau skalpel, langsung terhadap darah meskipun sumbei HCV tid-ak dapat dan bahkan melalui tato atau tindik telinga. Rasio perkiraan diketahui pada l0-50% kasus. Urutan prevalensi infeksi dari infeksi anikterik menjadi ikterik dilaporkan setinggi 4:1. besar ke kecil secara kasar adalah pengguna obat suntik (sekitar 807o), penderita hemofilia yang diterapi dengan Terdapat cara transmisi hepatitis B yang lain. HBsAg produk faktor pembekuan sebelum tahun 19g7, penerima transfusi dari donor positif-HCV, pasien hemodialiiis kronis dapat dideteksi di dalam saliva, bilas nasofaring, semen, (10%), orang yang menjalankan praktik seksual berisiko cairan menstruasi, dan sekresi vaginal, seperti halnya di dalam t]nggi_dan_petugas layanan kesehatan (l%). Virus dapat darah. Terjadi transmisi dari karier ke orang yang berkontak ditularkan dari ibu ke bayi meskipun tidak sesering HBV erat dengan penderita melalui rute oral atau melaiui pajanan Perkiraan transmisi vertikal dari ibu-ke-anak bervariasi dari seksual atau erat lainnya. Terdapat bukti kuat terjadi transmisi 3% hingga 10%. Ibu dengan muatan virus HCV yang lebih dari seseorang dengan karier HBsAg dan HBsAg subklinis tinggi atau koinfeksi dengan HIV lebih sering menularkan terhadap pasangannya yang telah lama berhubungan, baik HCV Tidak ada risiko transmisi HCV melalui menyrrsui. homoseksual maupun heteroseksual. Transmisi meiaiui rute fekai-oral belum pernah dicatat. Mengingat bahwa terdapat HCV ditemukan di dalam saliva lebih dari sepertiga penderita dengan koinfeksi HCV dan HIV HCV p..rrutlebih dari I milyar virion per mililiter darah dari r.orirrg ditularkan melalui sediaan globulin imun intravena yangkarier positif-HBeAg dan bahwa virus ini resisten terhadap dijual di pasaran, termasuk wabah di Amerika Serikat padl tahun 1994. Populasi Mesir memiliki prevalensi HCV yang pengeringan, semua cairan tubuh dari pasien yang terinfeksi- tinggi (sekitar 20%). Transmisi HCV dikaitkan dengan sebuahHBV harus dianggap menular. Infeksi subklinis umum upaya (dari tahun 1950-an hingga 1980-an) untuk mengatasidijumpai, dan infeksi yang tidak diketahui ini merupakan penyakit parasit skistosomiasis melaiui terapi yang melibatkan banyak suntikan, sering kaii menggunakanlarum suntik yangbahaya utama bagi petugas rumah sakit. diprcrgunakan berulang kali atau yang tidak disteril dengai baik. Infeksi HCV telah dikaitkan dengan men-tato, dan di , _ Petugas layanan kesehatan (dokter bedah dan bedah gigi, beberapa negara, dengan praktik pengobatan tradisional.ahli patologi, dokter lain, perawat, laboran, dan petugas bankdarah) mempunyai insiden terkena hepatitis dan prevalensi Rata-rata periode inkubasi HCV adalah 6-7 minggu. Waktu rata-rata dari pajanan hingga menjadi serokonversiHBsAg atau anti-HBs terdeteksi yang lebih tinggi dari mereka adalah 8-9 minggu, dan sekitar 90yo pasien menunjukkanyang pekerjaannya tidak memiliki pajanan terhadap pasienatau produk darah. fusiko yang terdapat pada karier HBsAg positif-anti-HCV dalam waktu 5 bulan.yang tampak sehat ini (terutama dokter bedah dan bedah D. Hepatitis D (Agen Delta)gigi) menunjukkan pasien yang berada di bawah penanganan HDV dijumpai di seluruh dunia, tetapi distribusinya tidakmereka tetap harus diteiiti, walaupun kemungkinannya kecil. seragam. Prevalensi tertingginya dilaporkan terdapat di Italia, Infeksi hepatitis B umum dijumpai di antara pasien dan Timur Tengah, Asia tengah, Afrika Barat, dan Amerikastaf unit hemodialisis. Sebanyak 50olo pasien dialisis ginjal Selatan. HDV menginfeksi semua kelompok umur. Orangyang terjangkit hepatitis B menjadi karier HBsAg kronisdibandingkan dengan 2o/o dari kelompok staf, menekankan yang menerima transfusi berkali-kali, pengguna obat intra_ vena, dan mempunyai kontak erat dengan penderita berisikoadanya perbedaan pada respons imun pejamu. Kontak dengan tinggi terjanght infeksi ini.keluarga yang terinfeksi juga meningkatkan risiko. Rute transmisi utamanya diyakini sama dengan HBV Periode inkubasi hepatitis B adalah 50-180 hari, dengan meskipun HDV tampaknya bukan penyakit menular seksual.rata-rata antara 60 dan 90 hari. Angka ini tampaknya ber- Infeksi ini tergantung pada replikasi HBV karena HBVvariasi sesuai dengan kadar HBV yang didapat dan jalurmasuknya; periode ini dapat memanjang pada mereka yang menyediakan selubung HBsAg bagi HDV. periode inkubasi_ nya bervariasi dari 2 hingga 12 minggu, menjadi lebih singkatmendapat virus dalam kadar rendah atau terinfeksi melalui pada karier HBV yang menderita superinfeksi dengan agen inirute nonperkutan. daripada pada orang yang rentan dan yang ...u.u=b.rru^uunC. Hepatitis C terinfeksi HBV dan HDV HDV juga ditularkan secara perinatal, tetapi untungnya, hal ini tidak umum dijumpai diInfeksi HCV dijumpai secara luas di seluruh dunia. World berbagai daerah di dunia (seperti Asia) yang menunlukkanHealth Organization memperkirakan pada tahun 1997, sekitar angka transmisi HBV secara perinatal yang tinggi.3% populasi dunia terinfeksi, dengan subkelompok populasidi Afrika memiliki angka prevalensi setinggi 10%. Area ber- . . A9u dua pola epidemiologis infeksi delta yang sudahprevalensi tinggi lainnya dijumpai di Amerika Selatan dan diketahui. Di negara-negara Mediterania, inGksi delta=bersifat

Bab 35 .i. Virus Hepatitis 507endemis di antara orang yang tertular hepatitis B, dan sebagian A. Pencegahan standarbesar infeksi diperklrakan terjadi melalui kontak intim' Di Prosedur lingkungan yang sederhana dapat membatasi risikoarea nonendemis, seperti di Amerika Serikat dan Eropa infeksi terhadap petugas layanan kesehatan, personel labo- ratorium, dan lainnya. Dengan pendekatan ini, semua darahbagian utara, infeksi delta hanya terjadi pada orang yang dan cairan darah serta materi yang terkontaminasi dengansering terpajan dengan darah dan produk darah, terutama hal-hal tersebut diperlakukan seolah bahan-bahan tersebut dapat menularkan HIV HBV HCV, dan patogen dalam darahpecandu obat dan hemofilia. lainnya. Pajanan yang dapat membuat pekerja berisiko Hepatitis delta dapat dijumpai dalam bentuk wabah yang terinfeksi, meliputi cedera perkutan (contohnya, bahaya akibat jarum suntik bekas pakai) atau kontak membraneksplosif dan memengaruhi seluruh penghuni lokal karier mukosa atau kulit yang tidak utuh (misalnya, terkelupas,hepatitis B. Wabah hepatitis delta yang berat, sering kali terpotong, dermatitis) dengan darah, jaringan, atau cairanfulminan, dan kronis terjadi selama beberapa dekade pada tubuh lainnya yang berpotensi menular. Diciptakan berbagai metode untuk mencegah kontak dengan sampel-sampel dipopulasi yang terisolasi di Orinoco dan lembah sungai atas. Contoh-contoh tindakan pencegahan spesifik meliputiAmazon di Amerika Selatan. Di Amerika Serikat, HDV berikut ini. Sarung tangan harus selalu digunakan ketikadiketahui berperan dalam 20-30% kasus hepatitis B kronis,eksaserbasi akut hepatitis B kronis, dan hepatitis B fulminan, menangani semua materi yang berpotensi menular; aprondan 3-l2o/o donor darah dengan HBsAg serum memiliki pelindung harus selalu dipakai dan dilepas sebelumantibodi terhadap HDV. Hepatitis delta bukanlah suatu meninggalkan area kerja; masker dan pelindung mata haruspenyakit baru karena sediaan globulin yang dipersiapkan dari selalu dipakai kapan saja ketika ada risiko terjadi muncratanplasma yang dikumpulkan di Amerika Serikat lebih dari 40tahun yang lalu mengandung antibodi terhadap HDV. atau droplet dari bahan yang berisiko infeksius; hanya boleh menggunakan jarum sekali pakai; jarum harus segera langsungTerapi dibuang ke dalam wadah khusus tanpa ditutup kembali;Terapi penderita hepatitis bersifat suportif dan diarahkan permukaan lapangan kerja harus didekontaminasi meng-pada kerusakan hepatoseluler agar mereda dan membaik gunakan larutan pemutih; dan petugas laboratorium tidakdengan sendirinya. Hanya HBV dan HCV yang memiliki boleh melakukan pengisapan pipet melalui mulut, makan,terapi spesifik, dan ini pun tidak efektif secara sempurna. minum dan merokok di tempat kerja. Objek dan alat logam Saat ini, interferon-q rekombinan dan interferon-a dapat didisinfeksi menggunakan autoklaf atau gas ethylenepegylated merupakan terapi yang terbukti menguntungkan oxide.dalam terapi penderita HBV atau HCV kronis. Banyak yangmenunjukkan respons secaraklinis danbiokimiawi mengalami B. Hepatitis Arelaps setelah berhenti terapi. Hanya sekitar 35% pasien Vaksin FIAV yang dibuat tidak aktif dengan formalin,infeksi HBV kronis mengalami remisi jangka-panjang, dansekitar 25% penderita infeksi HCV kronis menunjukkan diciptakan dari virus yang diadaptasi dengan kuitur sel, diberirespons yang stabil. Terapi berdasar-interferon memiliki lisensi oleh Amerika Serikat pada tahun 1995. Vaksin ini aman, efektif, dan dianjurkan penggunaannya pada orang banyak efek samping. yangberusia di atas 1 tahun. Tersedia beberapa obat antivirus untuk menangani infeksi Vaksinasi rutin terhadap semua anak sekarang dianjurkan, hepatitis kronis. Dengan analog nukleotida dan nukleosida, begitu pula dengan vaksinasi pada orang yang risikonya seperti lamivudin (Tabel 30-6), kadar DNA HBV menurun, meningkat, termasuk pelancong internasional, laki-iaki yang tetapi virus ini jarang tereliminasi dan replikasi virus terus berhubungan seksual dengan sesama laki-laki, dan pengguna terjadi pada sebagian besar pasien ketika terapi dihentikan. Munculnya mutan virus yang resisten terhadap obat ini dalam obat-obatan. terapi jangka-panjang merupakan masalah utama. Terapi kombinasi interferon-a dan ribavirin terhadap hepatitis C Sampai semua keiompok yang rentan berisiko mendapat kronis memberi angka respons yang stabil hingga 50% meskipun terapi tersebut kurang berhasil pada pasien yang imunisasi, pencegahan dan pengendalian hepatitis A masih harus dikerjakan dengan memutus rantai transmisi dan terinfeksi genotipe l. Transplantasi hati ortotopik merupakan terapi pada menerapkan imunisasi pasif. Munculnya hepatitis di perkemahan atau institusi sering kerusakan hati tahap-akhir akibat hepatitis B dan C kronis. Akan tetapi, risiko reinfeksi pada cangkokan (graft) minimal kali merupakan tanda buruknya sanitasi dan higiene per- orangan. Tindakan pengendalian diarahkan terhadap pen- sebesar B07o pada HBV dan 50o/o pada HCd kemungkinan cegahan kontaminasi feses pada makanan, air, atau sumber dari reservoir di luar hati yang berada di dalam tubuh. lain yang ada pada tiap individu. Higiene yang mudah Pencegahan & Kontrol diterapkan-seperti cuci tangan, penggunaan piring dan alat makan sekali pakai, dan penggunaan 0,5o/o sodium Tersedia vaksin virus dan sediaan globulin imun yang bersifat melindungi dari HAV dan HBV Tidak adi bahan hypochlorite (misalnya, pengenceran 1:10 larutan pemutih kimia tipe apapun tersedia untuk mencegah infeksi HCV klorin) sebagai disinfektan-penting untuk mencegah pe- nyebaran HAV selama fase akut penyakit ini.

508 Bagian Empat * Viroiogi (y) Globulin imun (IG) dibuat dari kumpulan plasma Penelitian mengenai imunisasi pasif dengan menggunakan orang dewasa normal dalam jumlah besar dan menimbulkan globulin imun hepatitis B (HBIG) spesifik telah menunjukkan perlindungan pasifpada sekitar 90% orang yang terpajan jika efek protektif jika diberikan segera setelah pajanan. HBIG diberikan dalam waktu 1-2 minggu setelah terpajan hepatitis tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai profilaksis A. Nilai profilaktisnya menurun seiring dengan waktu, dan prapajanan karena tersedia vaksin HBV yang kerjanya efektif. pemberiannya yang melebihi 2 minggu dari pajanan atau setelah munculnya gejala klinis tidaklah dianjurkan. pada Orang yang terpajan HBV melalui kulit atau dengan dosis yang biasanya diresepkan, IG tidak mencegah infeksi, tetapi lebih membuat infeksi itu menjadi lebih ringan atau kontaminasi permukaan mukosa harus segera menerima subklinis dan memberi kesempatan bagi imunitas aktif untuk HBIG dan vaksin HBsAg yang diberikan secara bersamaan di berkembang. Vaksin HAV menghasilkan imunitas yang lebih sisi tubuh yang berbeda untuk memberinya perlindungan bertahan lama dan sebaiknya menggantikan penggunaan IG. segera dengan antibodi yang diperoleh secara pasifdan diikuti oleh imunitas aktif yang dihasilkan oieh vaksin.C. Hepatitis B Globulin Imun yang diisolasi dari plasma melalui metodeVaksin hepatitis B telah tersedia sejak tahun 1982. Vaksin fraksionasi etanol dingin belum pernah tercatat menularkan yang pertama dibuat dengan memurnikan HBsAg yang terkait dengan partikel yang berukuran 22-nm dari karier positif- HBV FIAV HCV atau HIV di Amerika Serikat. GlobulinHBsAg yang sehat, dan menangani partikel itu dengan agenyang membuat virus menjadi tidak aktif (formalin, urea, imun yang dibuat di luar Amerika Serikat melalui metode lainpanas). Sediaan yang mengandung partikel yang berukuran dikaitkan dengan wabah hepatitis B dan C.22-nm utuh ini sangat efektif mengurangi infeksi HBV. Wanita yang merupakan karier HBV atau yang menderita hepatitis tipe B saat hamil dapat menularkan penyakit kepadaMeskipunvaksin yangberasal dari plasma masih dipergunakan bayi mereka. Efektivitas vaksin hepatitis dan HBIG dalamdi beberapa negara, vaksin ini telah diganti di Amerika Serikatoleh vaksin yang berasal dari DNA rekombinan. Vaksin ini mencegah hepatitis B pada bayi yang lahir dari ibu yangmengandung HBsAg yang dihasilkan oleh DNA rekombinan positif-HBV telah disokong. penurunan biaya vaksin untukdalam sel ragi atau dalam garis keturunan sel mamalia secaraberkelanjutan. HBsAg yang terdapat di dalam ragi membentuk program kesehatan masyarakat membuat vaksinasi neonatuspartikel-partikel berdiameter 15-30 nm, dengan karakteristik dapat dikerjakan di area dengan endemisitas tinggi. Biayamorfologis antigen permukaan bebas di plasma meskipun HBIG yang tinggi membuat penggunaannya terbatas diantigen polipeptida yang dihasilkan oleh ragi rekombinan initidak mengalami glikosilasi. Vaksin yang diciptakan dari sebagian besar negara.bahan yang dimurnikan ini memiliki kekuatan serupa dengan Penderita hepatitis B akut umumnya tidak perlu diisolasivaksin yang dibuat dari antigen yang berasal dari-plasma. sepanjang pencegahan darah dan instrumen diperhatikan dengan ketat, baik di area perawatan pasien umum maupun Profilaksis prapajanan dengan vaksin hepatitis B yang di laboratorium. Karena kontak pasangan suami istri dantersedia secara komersial saat ini dianjurkan oleh World kontak intim penderita hepatitis tipe B akut berisiko tertulirHealth Organization, Centers for Disease Control and hepatitis tipe B klinis, mereka perlu diberitahu mengenaiPrevention, dan Advisory Committee on ImmunizationPractices untuk semua kelompok berisiko yang rentan praktik-praktik yang dapat meningkatkan risiko infeksiatauterinfeksi. Di Amerika Serikat, vaksin HBV sekarang transmisi. Tidak ada bukti bahwa pekerja dapur yang positif_ HBsAg dan asimtomatis membawa risiko kesehatan bagidianjurkan untuk semua anak sebagai bagian dari jadwal masyarakat umum.imunisasi rutin mereka. D. Hepatitis C Vaksinasi hepatitis B merupakan tindakan yang palingefektif untuk mencegah HBV dan dampaknya. Terdapat Belum ada vaksin untuk hepatitis C meskipun beberapa calonstrategi kesehatan masyarakat yang komprehensif untukmengeliminasi transmisi HBV di Amerika Serikat. Strategi ini vaksin sedang menjalani uji coba. Tindakan pengendalianmelibatkan vaksinasi universal semua bayi, skrining rutinsemua wanita hamil terhadap HBsAg, imunoprofilaksis berpusat pada aktivitas pencegahan yang mengurangi risiko terkena HCV. Tindakan ini meliputi skrining danpemeriksaanpascapajanan pada bayi yang lahir dari ibu HbsAg-positif, darah, plasma, organ, jaringan, dan donor semeri; inaktivasivaksinasi pada anak-anak dan remaja yang belum mendapat virus dari produk yang berasal dari plasma; konseling orang yang menjalankan praktik seksual atau obat-obatan yangvaksinasi sebelumnya, dan vaksinasi pada orang dewasa yang berisiko-tinggi; penerapan praktik pengendalian infeksi di layanan kesehatan atau tempat lain; dan edukasi profesionalbelum mendapat vaksinasi dan mempunyai risiko untuk dan masyarakat.terinfeksi. E. Hepatitis D Kelompok imunosupresi, seperti pasien yang menjalani Hepatitis delta dapat dicegah dengan memvaksinasi orang yang rentan-terkena HBV dengan vaksin hepatitis B. Akanhemodialisis atau kemoterapi kanker atau terinfeksi HIV tetapi, vaksinasi tidak melindungi karier hepatitis B darikurang begitu berespons terhadap vaksinasi daripada orangsehat. superinfeksi oleh HDV.

Bab 35 .1. Virus Hepatitis 509PERTANYAAN ULANGAN (C) Vaksin virus yang dibuat tidak aktif dengan1. Seorang wanita berusia 24 tahw di New York City formalin dirawat di rumah sakit karena mengalami ikterus. Melalui (D) Vaksin subunit glikoprotein yang berselubung (E) Poliovirus kimerik yang mengekspresikan epitop pemeriksaan, ia didiagnosis menderita infeksi HCV. Faktor risiko utama untuk infeksi HCV di Amerika penetral HAV 6. Pernyataan berikut yang benar mengenai infeksi HCV Serikat adalah dan penyakit hati kronis yang terkait dengannya di (A) Tato (B) Penggunaan obat suntik Amerika Serikat, kecuali (C) Transfusi darah (D) Aktivitas seksual (A) HCV berperan terhadap 40% penyakit hati kronis (E) Bekerja di sektor layanan kesehatan (B) Infeksi kronis dijumpai pada sebagian besar (70-2. Manakah dari pajanan berikut ini yang mengandung 90%o) orang yang terinfeksi HCV risiko infeksi hepatitis? (C) Penyakit hati terkait-HCV merupakan penyebab (A) Perawat yang mengalami luka tusuk jarum bekas utama transplantasi hati pakai ketika mengambil insulin untuk diberikan (D) Viremia HCV terjadi secara singkat selama tahap kepada pasien diabetes yang juga menderita HIV awal infeksi (B) Ketika membersihkan kamar mandi, kulit yang utuh (E) Pasien yang terinfeksi HCV berisiko tinggi (5-2070) seorang pramuwisma berkontak dengan feses menderita kanker hati (C) Seorang teknisi kamar operasi dengan tangan yang 7. Seorang laki-laki berusia pertengahan mengeluh demam terkelupas melihat ada darah di balik sarung tangan- nya setelah membantu operasi seorang pasien yang yang munculnya akut, mual, dan nyeri di kuadran terinfeksi HCV abdomen kanan atas. Terdapat ikterus, dan urine ber- warna gelap yang terlihat beberapa hari sebelumnya. (D) Seorang anak minum dari gelas yang sama dengan Pemeriksaan laboratorium positif untuk antibodi IgM HAV. Sang dokter dapat mengatakan kepada pasien ibunya, yang menderita infeksi HAV bahwa: (E) Seorang pembeli makan roti isi yang dibuat oleh (A) Ia mungkin mendapa! infeksi dari transfusi darah pekerja yang menderita infeksi HBV asimtomatis baru-baru ini3. Wabah ikterus disebabkan oleh HFV di New Delhi. Pernyataan berikut ini yang benar mengenai HEV (B) Ia mungkin menderita hepatitis kronis (C) Ia mungkin berisiko tinggi menderita karsinoma adalah hepatoseluler (A) HEV ditemukan di dalam tikus dan babi (B) HEV merupakan penyebab utama hepatitis melalui (D) Ia akan resisten terhadap infeksi hepatitis E (E) Ia dapat menularkan infeksi kepada anggota keluarga darah melalui penyebaran orang-ke-orang sampai 2 (C) HEV merupakan penyebab penyakit yang me- minggu nyerupai hePatitis C 8. Ada beberapa macam virus yang dapat menyebabkan (D) HEV mamPu menciptakan infeksi kronis hepatitis. Salah satu pernyataan berikut ini berlaku untuk (E) HEV terkait dengan peningkatan risiko kanker hati keempat virus: HAV HCV HDV dan HEV 4. HDV (agen deita) hanya ditemukan pada pasien yang menderita infeksi akut atau kronis dengan HBV. (A) Mengandung genom RNA untai tunggal Pernyataan berikut ini yang benar mengenai HDV (B) Ditularkan terutama meialui rute parenteral (C) Ditularkan terutama melalui rute fekal-oral adalah (D) Terkait dengan hepatitis fulminan (E) Mengalami variasi rangkaian selama infeksi kronis (A) HDV merupakan mutan HBV yang tidak sem- 9. Seorang pelajar berusia 30 tahun mendatangi ruang purna gawat darurat karena demam dan anoreksia selama 3 hari (B) HDV bergantung kepada antigen permukaan HBV terakhir. Ia tampak kuning. Heparnya membesar dan untuk pembentukan virion terasa nyeri. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan (C) HDV memicu respons imun yang tidak dapat peningkatan aminotransferase. Ia mempunyai riwayat dibedakan dengan yang dipicu oleh HBV menerima vaksin hepatitis B 2 tahun yang laiu, tetapi (D) HDV terkait dengan HCV belum mendapat vaksin hepatitis A. Hasil uji serologis (E) HDV mengandung genom DNA sirkular hepatitisnya adalah sebagai berikut: IgM HAV negatif, 5. Seorang wanita berusia 23 tahun merencanakan akan be- IgG HAV positif, HBsAg negatif, HBsAb positif, HBcAb pergian selama 1 tahun ke Eropa, Mesir, dan subkontinen negatif, Ab HCV positif. Kesimpulan yang paling akurat India sehingga mendapat vaksin hepatitis A' Vaksin adalah bahwa ia kemungkinan hepatitis A saat ini meruPakan (A) Menderita hepatitis A sekarang, belum terinfeksi (A) Vaksin virus hidup yang dilemahkan (B) Vaksin DNA rekombinan HBV dan menderita hepatitis C di masa lalu (B) Menderita hepatitis A sekarang, sudah pernah terinfeksi HBV dan HCV di masa lalu

510 Bagian Empat * Virologi (C) Pernah terinfeksi HAV dan HCV di masa lalu dan (B) HBIG biasanya lebih banyak digunakan daripada sekarang menderita hepatitis B vaksin hepatitis B sebagai imunoprofilaksis pasca_ (D) Pernah terinfeksi FIAV di masa la1u, belum pernah pajanan untuk mencegah infeksi HBV terinfeksi HBV, dan sekarang menderita hepatitis C (C) Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa HBy HCV atau HIV ditularkan oleh HBIG di Amerika (E) Pernah terinfeksi HAV dan HCV di masa lalu, Serikat belum pernah terinfeksi HBV, dan sekarang men- (D) HBIG tidak dipergunakan sebagai perlindungan derita hepatitis E terhadap infeksi HCV 1 0. Seorang perawat berusia 36 tahun ternyata menunjukkan hasil HBsAg positif dan HBeAg positif. perawat itu 1.BJawaban s.c 9.D 13. C 2.C 14. B kemungkinan besar: 3.A 6.D 10. A 4.8 7.8 (A) Menderita hepatitis akut dan menular 8. A 11. G (B) Menderita infeksi HBV dan HEV t2. D (C) Menderita infeksi HBV kronis (D) Sudah selesai menjalani infeksi HBV di masa lalu REFERENSI (E) Dahulu mendapat imunisasi vaksin HBV yang Acomprehensiveimmunization strategyto eliminatetransmission dibuat dari karier HBsAg-positif yang sehat 11. Orang-orang berikut ini meningkat risikonya menderita of hepatitis B virus infection in the United States. Recom_ mendations of the Advisory Committee on Immunization infeksi HAV dan harus divaksin secara rutin. kecuali Practices (ACIP). Part II: Immunization of adults. MI,IWR untuk kelompok yang mana? Morb Mortal Wkly Rep 2006;55(RR-16). (A) Orang yang bepergian atau bekerja di negara yang Advisory Committee on Immunization practices: A compre_ memiliki angka infeksi HAV yang tinggi hensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States. MMWR Morb (B) Lak-laki yang berhubungan seksual dengan sesama Mortal Wkly Rep 200s;54(RR-16). Iaki-laki Advisory Committee on Immunization practices: prevention of hepatitis A through active or passive immunization. MMWR (C) Pengguna obat-obatan terlarang (baik injeksi mau- Morb Mortal Wkly Rep 2006;s5(RR-7). pun noninjeksi) Emerson SU, Purcell RH: Hepatitis E virus. In: Fields Virology, 5'\ ed. Knipe DM et al (editors). Lippincott, Williams & Wiikins, (D) Orang yang memiliki risiko infeksi melalui pe- 2007. kerjaan Hollinger FB, Emerson SU: Hepatitis A virus. In: Fields Virology, (E) Orang yang memiiiki gangguan faktor pembekuan 5'r' ed. Knipe DM at al (editors). Lippincott Williams & (F) Orang yang rentan dan menderita penyakit hati Wilkins,2007. kronis Lemon SM, Walker C, Alter MJ, yi M: Hepatitis C virus. ln: Fields (G) Guru di sekolah dasar Virology,5d'ed. Knipe DM et al (editors). Lippincott, Williams & Wilkins, 2007.12. Terdapat variasi g1oba1 dalam prevalensi infeksi HBV Manakah dari area geografik berikut ini yang memiliki Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. MMWR endemisitas rendah (prevalensi HBsAg <270)? Morb Mortal Wkly Rep 199S;47(RR-19). (A) Asia Tenggara Seeger C, Zoulim F, Mason WS: Hepadnaviruses. In: Flelds (B) Kepulauan Pasifik (C) Eropa Timur Virology,5d ed. Knipe DM et al (editors). Lippincott, Williams (D) Australia & Wilkins, 2007. (E) Afrika Sub-sahara Taylor ]M, Farci P, Purcell RH: Hepatitis D (delta) virus .In: Fields13. Manakah dari orang-orang berikut ini yang tidak Virology,5'h ed. Knipe DM et al (editors). Lippincott, Williams & Wilkins, 2007. dianjurkan untuk menerima vaksin hepatitis B karena mereka memiliki faktor risiko infeksi HBV? Updated LS. Public Health Service guidelines for the management (A) Orang yang aktif secara seksual dan tidak berada of occupational exposures to HBV HCV and HIV and recommendations for postexposures prophylaxis. MMWR dalam hubungan monogami jangka panjang yang Morb Mortal Wldy Rep 200i;50 (RR-11). saling menguntungkan Weinbaum C, Lyerla R, Margolis HS: prevention and control of (B) Pengguna obat suntik (C) Wanita hamil infections with hepatitis viruses in correctional settings. (D) Orang yang tinggal serumah dengan orang yang MMWR Recomm Rep 2003;52(RR-I):1 positif HBsAg Weiss U: Inslght: Hepatitis C. Nature 2005:436:929_978. (E) Orang yang mencari terapi untuk penyakit menular seksual14. Manakah dari pernyataan berikut ini yang tidak betul mengenai HBIG? (A) HBIG memberi perlindungan sementara jika di- berikan dalam dosis standar