27. Rickettsia & Ehrlichia

Rickettsia & EhrlichiaPatogen manusia dalam famili Richettsiaceae adalah bakteri dengan obat-obatan ini. Tetrasiklin dan kloramfenikoi menghambat pertumbuhan riketsia dan merupakankecil dari genus Richettsia, Orientia, Coxiella, danEhrlichia. Bakteri ini adalah parasit obligat intraselular, pengobatan yang efektif. Sebagian besar riketsia hanya hidup untuk waktu yangkecuali untuk demam Q y\"^g ditularkan melalui ovarium singkat di luar vektor atau pejamu. Riketsia dapat denganpada artropoda, yang berlaku sebagai vektor maupun cepat dihancurkan dengan proses pemanasan, pengeringan,reservoir. Infeksi riketsia-kecuali demam Q dan dan zat kimia bakterisidal. Feses kering dari kutu yangehrlichiosis-biasanya ditandai dengan gejala deinam, terinfeksi dapat mengandung Rihetsia prowazekii yangruam, dan vaskulitis. Bakteri-bakteri ini dikelompokkan infeksius selama berbulan-bulan pada suhu ruangan.berdasarkan atas gejala klinisnya, aspek epidemologi, dan Organisme demam Q adalah riketsia yang paling resistan terhadap proses pengeringan. Organisme ini dapat hidupkarakteristik imunologi (Tabe| 2/ - l). meskipun sudah dilakukan pasteurisasi pada suhu 60 0CSifat Riketsia selama 30 menit dan dapat hidup selama berbulan-bulan dalam feses atau susu yang kering. Hal ini mungkin akibatfuketsia merupakan kokobasilus pleomorfik, yang muncul pembentukan struktur seperti-endospora oleh Coxiellaseperti batang pendek (0,3 x l-2 pm) atau seperti kokus burnetii.(diameter 0,3 ;rm). Bakteri ini tidak dapat terwarnai Antigen & Serologi Riketsiadengan baik dengan pewarnaan Gram tetapi dapat langsung Uji antibodi imunofluoresensi langsung dapat digunakandilihat di bawah cahaya mikroskop jika diwarnai dengan untuk mendeteksi riketsia pada sengkenit dan potonganpewarnaan Giemsa, Gimenez, akridin oranye, atau jaringan. Uji ini paling berguna dalam mendeteksi R iicketsii pada spesimen biopsi kulit untuk membantupewarnaan lainnya. fuketsia mudah tumbuh dalam kuning telur embrio. menegakkan diagnosis demam Roclzy Mountain spotted;Preparat murni riketsia untuk digunakan pada uji walaupun demikian, uji ini hanya dilakukan olehlaboratorium dapat diperoleh dengan sentrifugasidiferensial suspensi kuning telur. Banyak strain riketsia beberapa laboratorium rujukan. Bukti serologik infeksi tidak muncul lebih awal darijuga tumbuh dalam biakan sel. Dalam biakan sel, waktuunmk berkembang biak adalah 8-10 jam dengan suhu 34 0C. minggu kedua perjalanan penyakit untuk semua penyakitUntuk alasan keamanan biologik, isolasi riketsia hanya riketsia. Jadi, uji serologi hanya berguna untukboleh dilakukan di laboratorium rujukan. mengonfirmasi diagnosis, y^ng didasarkan atas gejala Riketsia mempunyai struktur dinding sel gram-negatifyang terdiri dari peptidoglikan yang mengandung asam klinis (misalnya, demam, nyeri kepala, ruam) danmuramat dan asam diaminopimelat. Grup tifus danspotted feuer mengandung lipopolisakarida. Protein informasi epidemiologi (misalnya gigitan sengkenit) Pengobatan untuk penyakit yang secara Potensial dapatdinding sel terdiri dari lapisan protein dengan BM menjadi berat, seperti demam Rocky Mountain spotted135.000 (rOmpB), lipoprotein dengan BM 17.000, dan dan tifus, harus diberikan sebelum muncul serokonversi.pada kelompok spotted feuer, terdapat protein permukaan Berbagai macam uji serologi telah digunakan untukyang terpajan dengan variasi tandem yang berulang. mendiagnosis penyakit riketsia. Sebagian besar uji ini fuketsia tumbuh pada bagian sel yang berbeda-beda. hanya dilakukan pada laboratorium rujukan. Antigen untukRiketsia yang merupakan bagian dari grup tifus biasanya uji fiksasi komplemen untuk mendiagnosis demam Qditemukan di sitoplasma; sedangkan yang merupakanbagian dari grup spotted feuer, ditemukan di nukleus. dan untuk imunofluoresensi tidak langsung, aglutinasiCoxiellae hanya tumbuh pada vakuola sitoplasma. lateks, dan imunoassay enzim untuk demam Rochy Pertumbuhan riketsia didukung dengan adanya Mountain s?otted secara komersial tersedia. Reagen untuksulfonamid, dan penyakit riketsia dapat bertambah berat uji yang lain hanya tersedia di laboratorium kesehatan 357

358 BAB 27 E iEI, iI,E li,-s?nEiaei, i' i, i,5u3{. *E: i iE*'$ i ir;; rE*ipiiiriE;iiigitc; isiqga, EoE*aE Irgo rg li6.F9rg iir5sEEiigi;i;i_5EiiE.*gi*a;=xiii I or t <X; d I a, ig*5 ir* iE*ps€iEqi rL- t:l6E=6r-iEpir,S*t-r'=^-:rE- , I iss i: :$E$;i-s\"E[;ie'!Eie'l€ i:ieiit is*E;FErgqa;iggEis*E;. iqggiE; iE iteipi tn* iiii;Idg.s$\"f*EiEie€i*5.:3rlEiipa*i;aFE;E\"t i;-I*E;9;i;Ex'E- i8.* i,go ,z .,-o o,i tllllllll sE l*[ ilH;[ giHElr-l -d iHHrEg rEg rEP.E r3 ir;gE59r+R'elrHEEpI.i;E5[r iPHisEE;i ;58'r rEgr E.-'df I tllllllll l5[lEfrft; lll_ll-l-.1-l i r.t i5 is i$i? :! ijI l.! tl i!t!- | c .:l 'o, 'ol t$ 'o) 5 iF i5 t;: :5r i!-E€i lE lp;€fl1 = 16 rrtrllE*Sllllll lF*i*Eelgqi*rr;b rE rriIrE.:sHl;- rIr I1rrr[EE.o,.rIIr6! ie<EdS,g.g:\"E r'rFI'EFI 8t I r= ri'Eg*<_fi r'irb.ioiE: - '' I sk_g ''E,t.EE I ;:+*t5i5i:r itiigs*i;tiE i:i il:#.i;i;=i'; , igq= I i i :;SEtro$**oE?):.rc$-EErol*l*lllllririiiiiEg.;.€j-PEeEHi.saBt€iriIi^tiE iiiriEE! iiilrRx iiiIi;I.s: irliiHE$QHt$'H.S€!i,]^g.:E*sFEgI;iriE\".E:iEtlE^BI iiii-i I.(o ,6.p ri rS isE*:;rXc6.YE!rt.trO iii i:t i$ itE.9ii ig-uc iEE i i ; Ic ii,l,=ll.iiil iE$Ie$gi3fiE i:(oIt.ss ls iF i€ ls l$Pi'F iECJ.g-'8:z, d i\ 'i lt i* rH E il,ex iS iis i: ig i.$ is ig ifi i!.loz€ ioc rtfti trrttE rt i: r'XUo- !EE*f.t_ ,rrE!E rEE rrrEE! rrrttE rrrEt€ i r'.63E3 Ir\ ia\ is iHr i;3ao ;5 i ,,a O i3e to I rO

|EOh--.lt'-;s.o--tro-t<Fi L'O._)E rtrI|t-tEE-o<.E'9-.Oc6PEiloO)rEro I rr.-oE<,-dP6=.€0o . RICKETTSIA & EHRLICHIA / 359 I'E-.EO oPE(!iE+EEiiEEE'{6';i;r 9t-*t r32_v* masyarakat atau laboratorium rujukan. Teknik fluoresensi: E-vi: oI: otF = I antibodi tidak langsung merupakan metode yang paltng tll I i:EOEIFEf banyak digunakan, karena ketersediaan reagennya dkn rtt kemudahan dalam melakukannya. Uji ini relatif sensitlf,si ri-6olJo'ollr' ll r-d memerlukan sedikit antigen, dan dapat digunakan untuk_9.+ rE:46o6-v'o-izroro ,66'CO9llll lr\"OEi-io rsi ,(o mendeteksi IgM dan IgG. Riketsil- yang secara parsial dimurnikan dari material kantong kuning telur yang6a- ; li.A rg, (g rg terinfeksi diuji dengan pengenceran serum pasien.EEiE6P_.€lf c r\"lotF Antibodi reaktif didetelai dengan globulin antimanusia IirE3ES€= r\"loCiJ tll li.. yang dilabel dengan fluoresein. Hasilnya menunjukkan |rIIE3i6'.6'Ed', adanya antibodi yang sebagian bersifat spesifik-spesies, ,I|E3E6''E6 tetapi beberapa reaksi-silang dapat ditemukan. q ;Egrt,-l'l ?(o r .9. r- 6 Patologi r .- G E l';E ;JFEI .6 > I 9' Rickettsia, kecuali untuk C burnetti, bermultipiikasi di lll € ;,:. dalam sel endotel pembuluh darah kecil dan menyebabkan a< vaskulitis. Sel teriebut menjadi bengkak dan nekrotik; l'F E o I < terdapat trombosis pada pembuluh, yang menimbulkan -oco ruptur dan nekrosis. Lesi vaskular tampak jelas terlihat'pEl*tl*l* lll tr'!E o pada kulit, tetapi vaskulitis muncul pada banyak organ_9o) IIEEE','aX: rr'J- lroEl o dan tampaknya menjadi dasar terjadinya gangguan5ql=selhlh ,I E-e'tEr E rloE) q hemostatik. Koagulasi intravaskuiar diseminata dan oklusi rs. ; ttl cI vaskular dapat terjadi. Di otak, agregasi limfosit, leukosit polimorfonuklear, dan makrofag dikaitkan dengan -trl tI '.ior r,irc yerr q.aOeEr_. o6 pembuluh darah pada substansi grisea; ini disebut noduliEr :g5g6Ecri3or rit rg6 l'i:ihE 3o':P tifus. Jantung menunjukkan lesi yang sama pada pembuluh darah kecilnya. Organ-organ lainnya juga dapat terkena. B€$ ;Ei :i;EE€:gFs;:EFEg c6EE?E€ ;q-O OD- ro irt-OScEio*- ire!ic .E9=g lmunitas rtt 'rt.G93 9EoE Pada struktur sel makrofag, riketsia difagosit kemudian rr.9 r.9 bereplikasi intraselular walaupun terdapat antibodi..f6g6'cc rl 'rG3 6F Penambahan limfosit dari hewan yang telah kebal 3.e menghentikan multiplikasi ini secara in uitro.lnfeksi pada 9t) manusia diikuti dengan timbulnya kekebalan parsial !c oQ terhadap reinfelai dari sumber-sumber luar, tetapi dapatEoLLt(!tclc cc rrr=fpi rrr.9ZH rt.9fi 6oE:3b muncul kekambuhan (lihat penyakit Brill Zinsser di#p 19 . PF IE tE rg r'3g bawah). 16 to. 5rEF€toE\tErcEEg.9 r.9 Temuan Klinis 1'.9.o '1.9.o !t'o.96rh16'6 r.o Kecuali untuk demam Q, y*ng tidak terdapat lesi kulit,-!! .9 . .6 .9 infeksi riketsia ditandai dengan demam, nyeri kepala,tlJl=lUl=lrq=lU malaise, lemas, ruam kulit, dan pembesaran limpa dan iIx9Ea. hati. tll E..r-J1oO,ro5ts: A, GRUP TIFUS llgl Ir lt; Ipr.9J.+lr-oo > rI S t.e' 1. Tifus epidemik-P-,a tifus epidemik, infetsi sistemikhd€ i$ ieB i;Ff.:nS.Es e>5ou -.- E dan rasa lemas tera.:a !e'bat, serta demam yang berlangsung iE.Fr-=o-6oo.: -o rr,,i\"8i99?FE r,r'h{EadiBe- r'! 9.9G sekitar 2 minggu. Penyakit ini lebih berat dan sering kali rtrEtlr !QO bersifat fatal pada pasien usia lebih dari 40 tahun. Selama epidemik, angka mortalitas kasus sebesar 6-300/o' o oE't 2. Tifus endemik-Gambaran klinis tifus endemik .c9 fo! mempunyai banyak gejala yang sama dengan tifus t #gs -Uc

360 BAB 27epidemik, tetapi penyakit ini lebih ringan dan jarang fatal Jika marmot gagal menunjukkan gejala penyakitkecuali pada pasien usia lanjut. (demam, pembengkakan skrotum, nekrosis hemoragik, dan kematian), serum diambil untuk uji antibodi untuk3. Tifus scrub-Penyakit ini secara klinis serupa dengan menentukan apakah hewan tersebut terkena infeksi yangtifus epidemik. Salah satu gejalanya adalah adanya eschar, tidak nyata.punched-out ulcer yang dikelilingi kusta hitam yang Beberapa riketsia dapat menginfetr<si tikus, dan riketsiamenandakan lokasi gigitan kutu. Limfadenopati umum terlihat pada sediaan apus etr<sudat peritoneum. Pada Rockydan limfositosis sering dijumpai. Terkenanya jantung danserebral dapat berat. Mountain spotted feuer, biopsi kulit yang diambil dariB. GRUP SP'TTED FEVER pasien antara hari keempat dan kedelapan penyakit dapatGrup sponed feuer secara klinis menyerupai tifus; walaupun menunjukkan riketsia dengan pewarnaan imunofluoresensi.demikian, tidak seperti ruam di penyakit riketsia yang Uji serologi yang paling banyak digunakan adalahlain, ruam grup spotted feuer biasanya muncul pertama imunofluoresensi tidak langsung dan fiksasi komplemenkali pada ekstremitas, bergerak secara sentripetal, dan (lihat di atas). Peningkatan antibodi harus terlihat seiamamengenai telapak tangan dan kaki. Beberapa penyakit, perjalanan penyakit. Pada Rochy Mountain sPotted feuer,seperti Brazilian spltted feuer, dapat menyebabkan infeksi respons antibodi dapat tidak muncul sampai setelahyang berat; penyakit lainnya, seperti demam Mediteraniansifatnya ringan. Angka mortalitas kasus sangat bervariasi. minggu kedua penyakit.Pada Rocky Mountain spotted feuer yang tidak diobati, Reaksi rantai polimerase telah digunakan untukangka mortalitas biasanya lebih tinggi pada orang usia lanjut(sampai 50%) daripada dewasa muda atau anak-anak. membantu diagnosis Ro c hy M oun rain sp o tte d feu er, penyakit lain dalam grup spoxed feuer, tifrrs murine, tifirs scrub, dan Cacar air riketsia adalah penyakit ringan dengan ruam demam Q. Sensitivitas metode untuk Racky Mountain spotted fever adalah sekitar 70%, sebanding dengan metodeyang mirip seperti varisela. Sekitar seminggu sebelum biopsi kulit yang menggunakan imunositologi.awitan demam, muncul papui merah keras pada tempatgigitan tungau dan berkembang menjadi vesikel dalam Pengobatan(deep-seateAl yang nantinya akan menjadi eschar hitam(lihat di bawah). Tetrasiklin dan kloramfenikol adalah pengobatan efektif yang dimulai pada stadium dini. Tetrasiklin atau kloram-C. DEHAM Q fenikol diberikan setiap hari secara orai dan diteruskan selama 3-4 hari setelah suhu normal. Pada pasien yangPenyakit ini lebih menyerupai influenza, pneumonla sakit berat, dosis awal dapat diberikan secara intravena.nonbakteri, hepatitis, atau ensefalopati daripada tifus. Sulfonamid akan memperberat penyakit danTerdapat peningkatan titer antibodi spesifik terhadap dikontraindikasikan. Beberapa fluorokuinolon (misalnya,Coxiella burnetii, fase 2. Penularan ter.iadi akibat inhalasi siprofloksasin) efektif untuk spotted feuer.debu yang terkontaminasi dengan riketsia dari plasenta, Antibiotik tidak membuat rubuh bebas dari riketsia, tetapi dapat menekan pertumbuhannya. Proses Penyem-feses kering, urin atau susu atau dari aerosol di tempat buhan tergantung pada mekanisme imun pasien.pemotongan hewan. Epidemiologi Endokarditis infektif kadang-kadang timbul pada Berbagai macam artropoda, terutama sengkenit dandemam Q kronis. Hasil biakan darah untuk bakteri tungau, membawa organisme sePerti riketsia di dalamnegatif, dan terdapat titer antibodi terhadap C burnetii sel yang melapisi saluran pencernaan. Banyak organismeyang tinggi, fase i. Sebenarnya, semua pasien mempunyai seperti itu tidak terbukti bersifat patogen pada manusia.kelainan katup sebelumnya. Pengobatan secara terus Siklus hidup riketsia yang berbeda-beda bervariasi.menerus menggunakan tetrasiklin selama berbulan-bulan, Richettsia prowazehii mempunyai siklus hidup padayang kadang-kadang disertai dengan penggantian karuP, manusia dan kutu manusia (Pediculus humanus corporisdapat memberikan ketahanan hidup yang lama. dan Pe di c u lus h um anus caP itis). Tuma tersebut mendapatkanTEmuan Laboratorium organisme dengan menggigit orang yang terinfeksi danIsolasi rickettsiae secara teknis sulit dilakukan dan menularkannya lewat elakresi feses pada permukaan kulitmempunyai manfaat yang terbatas dalam membantu orang lain. Bila tuma itu menggigit, pada saat yangdiagnosis. Isolasi ini juga berbahaya. Darah lengkap (atau bersamaan itu juga tuma berdefekasi. Penggarukan dibekuan darah yang diemulsifikasi) diinokulasi ke dalammarmot, tikus, atau telur. Riketsia paling sering ditemu- daerah gigitan memungkinkan riketsia yang diekskresikan kan dari pengambilan darah segera setelah awitan penyakit. dalam feses menembus kulit. Akibat infeksi tersebut, tuma akan mati, tetapi organisme tersebut akan tetap hidup selama beberapa waktu dalam feses tuma yang

RICKETTSIA & EHRLICHIA 361kering. Riketsia ddak ditularkan dari satu generasi tuma transovarium. Sengkenit yang terinfeksi di Amerikake generasi lainnya.Penyemprotan sejumlah besar Serikat bagian barat kadang-kadang menggigit vertebratapopulasi dengan insektisida telah mengendalikan seperti hewan pengerat, rusa, dan manusia. Untuk menjadi infeksius, sengkenit yang mengandung riketsia harusepidemik tifus. masuk ke dalam darah sehingga akan meningkatkan 'Penyakit Brill-Zinsser adalah rekrudesensi infeksi tifus jumlah riketsia di dalam sengkenit. Jadi, terdapatyang lama. Riketsia dapat bertahan iama selama bertahun- penundaan 45-90 menit antara waktu perlekatan sengkenittahun di kelenjar getah bening seseorang tanpa hingga menjadi infeksius. Di Amerika Serikat bagianmenimbulkan gejala. Riketsia yang diisolasi dari kasus-kasus ini berperilaku saina seperti R prowazekii klasik; timur, sengkenit anjing Dermacentor uariabilis menularkan Rocky Mountain spotted feuer. Anjing merupakan pejamuhal ini menunjukkan bahwa manusia sendiri adalah bagi sengkenit ini dan dapat bertindak sebagai reservoirreservoir riketsia tifus epidemik. Epidemik tifus dikaitkan untuk infeksi sengkenit. Hewan pengerat kecil adalahdengan perang dan rendahnya standar higiene personal, reservoir yang lain. Sebagian besar kasus Rochy Mountainyang akan meningkatkan kesempatan pada kutu manusia spotted feuer di Amerika Serikat sekarang muncul diuntuk berkembang. Jika hal ini muncul ketika terjadi daerah timur dan tenggara.rekrudesensi infeksi tifus lama, dapat terjadi suatu R aleari mempunyai vektornya pada tungau penghisapepidemik. Penyakit Brill-Zinsser muncul pada populasilokal daerah tifus dan juga padi orang yang bermigrasi darah pada spesies Allodermanyssus sanguinezs. Tungaudari daerah seperti itu ke tempat yang belum ada penyakit ini dapat ditemukan pada tikus (Mus musculus) yangitu. Karakteristik serologi dapat dengan cepat terperangkap dalam kompleks apartemen di Amerika Serikat tempat cacar air riketsia muncul. Penularan secaramembeCakan penyakit Brill dari tifus epidemik primer. transovarium riketsia terjadi di tungau. Jadi, tungauAntibodi meningkat lebih awal dan yang lebih meningkat tersebut dapat berperan sebagai reservoir sejati dan jugaadalah IgG dibandingkan dengan IgM yang dideteksi sebagai vektor. R akari juga telah diisolasi di Korea.setelah infeksi primer. . Kadar antibodi me ncapaipuncaknya pada hari kesepuluh perjalanan penyakit. C burnetii ditemukan pada sengkenit, yang menularkanRespops antibodi IgG yang muncul dini dan perjalanan organisme tersebut ke domba, kambing, dan sapi. Pekerjapenyakitnya yang ringan menunjukkan bahwa masih di tempat pemotongan hewan dan di pabrik temPatterdapat imunitas parsial dari infeksi primer. pengolahan wol dan kulit sapi menderita penyakit ini Di Amerika Serikat, 'R prowazehll mempunyai akibat menangani jaringan hewan yang terinfeksi. Creservoir di luar manusia pada tupai terbang selatan, burnetii lebih banyak ditularkan melalui jalur pernapasan daripada melalui kulit. Mungkin terdapat infeksi kronisGlaucomys uolans. Di daerah yang terdapat tupai terbang pada ambing sapi. Pada kasus-kasus seperti itu, riketsiaselatan (daerah Maine selatan menuju Florida sampai dielakresikan ke dalam susu dan jarang dapat ditularkanpusat Amerika Serikat), infeksi pada manusia muncul ke manusia melalui konsumsi susu yang tidak disetelah gigitan oleh ektoparasit binatang pengerat ini. pasteurisasi. Richettsia typhi berstmber pada tikus, yang infeksinya Domba yang terinfeksi dapat mengekskresikan Ctidak nyata dan berjalan lama. Pinjal yang hinggap pada burnetii dalam feses dan urin serta sangat mengontaminasi kulit dan lapisan wolnya. Plasenta sapi, domba, kambing,tikus membawa riketsia dari tikus ke tikus dan kadang- dan kucing yang terinfeksi mengandung riketsia, dan proses kelahirannya menimbulkan aerosol yang infeksius.kadang dari tikus kepada manusia, yang akan menimbulkan Tanahnya dapat sangat terkontaminasi oleh salah satu sumber di atas, dan inhalasi debu yang terinfeksi dapattifus endemik. Pinjal yang hinggap pada kucing dapat menimbulkan infeksi pada manusia dan hewan ternak. Telah ditemukan bahwa endospora yang dibentuk oleh Cberfungsi sebagai vektor. Pa'da tifus endemik, lalat tidak burnetii berperan pada persistensi dan penyebarannya. Infeksi Coxiella sekarang tersebar luas pada domba dandapat menularkan riketsia melalui ovarium. sapi di Amerika Serikat. Coxiella dapat menyebabkan endokarditis (dengan peningkatan titer antibodi terhadap Orientia (Richettsia) tsutsugatnushi mempunyai C burnetii, fase 1) selain pneumonitis dan hepatitis.reservoir sejatinya di dalam tungau yang menginfeksi Pola Geografikhewan pengerat. Riketsia dapat tinggal dalam tubuh tikus A. TIFUs EPIDEMIKselama lebih dari setahun setelah infeksi. Tungaumenularkan infeksi melalui ovarium. Kadang-kadang, Infelai yang potensial dapat menyebar ke s.eluruh duniatungau yang terinfeksi atau pinjal pada tikus menggigit ini telah hilang dari Amerika Serikat, Inggris, danmanusia sehingga menimbulkan tifus scrub. Riketsia tetapberada dalam siklus tungau-tikus-tungau pada semakbelukar atau vegetasi di hutan sekunder yang telahmenggantikan hutan yang asli di daerah kultivasi parsial.Daerah-daerah seperti itu dapat dipenuhi dengan tikusdan tungau trombikulid. R richettsii dapat ditemukan di dalam sengkenit kayuyang sehat (Dermacentlr andersoni) dan ditularkan secara

362 BAB 27Skandinavia. Infeksi ini masih ada di Balkans, Asia, Pola MusimanAfrika, Meksiko, dan pegunungan Andes di Amerika Tifus epidemik lebih sering terjadi pada iklim yang dingin,Selatan. Karena penyakit ini berdiam lama pada manusiasebagai infelai laten (penyakit Brill-Zinsser), infeksi ini dan mencapai puncaknya pada musim dingin dan'dapat timbul dan berkembang dengan cepat dalam kondisi berkurang pada musim semi. Hal ini mungkin reflelailingkungan yang sesuai, seperti yang terjadi di Eropa dari padatnya, kurangnya bahan bakar, dan standarselama Perang Dunia II, akibat buruknya higiene higiene personal yang rendah, yang membantu infestasi tuma.masyarakat. Insiden infeksi riketsia, harus ditularkan ke pejamuB. ENDEH'' MUR,NE TYPHUS manusia melalui vektor, mencapai puncaknya ketika jumlah vektornya paling banyak-musim panas dan gugur.Penyakit ini terjadi di seluruh dunia, terutama di daerahdengan jumlah tikus yang banyak. Endemik ini dapat Pengendalianterjadi pada daerah yang sama seperti-dan dapat rancudengan-tifus epidemik atau tifus scrub. Pengendalian harus dibuat dengan memutus rantai infeksi, mengobati pasien dengan antibiotik, danC. TIFUS SCRUB memberikan imunisasi jika memungkinkan. Pasien dengan penyakit riketsia yang bebas dari ektoparasitTerjadi di Timur Jauh, terutama Myanmar (Burma), bersifat tidak menular dan tidak menularkan infeksiIndia, Sri Langka, Papua Nugini, Jepang, dan Taiwan.Stadium larva (chigger) dari berbagai macam tungau tersebut.trombikulid berperan sebagai reservoir, melalui penularantransovarium, maupun sebagai vektor untuk menginfelai A. PENCEGAHIN PexuIIRAN DENGAN MEMUTUSmanusia dan hewan pengerat. RANTAI INFEKSID. GRUP SP0TTED FEVER 1. Tifus epidemik-Penyemprotan dengan insektisidaInfeksi ini muncul di seluruh dunia yang menunjukkan 2. Murine typbus-Bangman rat?roofngdan menggunakanbeberapa perbedaan epidemiologi dan imunologi pada racun tikus.daerah yang berbeda-beda. Pada grup ini, penularan paling 3. Scrub typhus-Membersihkan tempat kemping dansering terjadi meialui sengkenit famlLi lxodidar. Penyakit vegeta6i hutan sekunder tempat hidup tikus dan tungau.yang digolongkan dalam kelompok ini adalah Rochy 4. Spotted feuer-Tindakan yang sama untuk sponed feaer dapat digunakan; pembersihan tanah yang dipenuhi tikus;Mountain ryottud feuer dan Colornbian, Brazilian, dan profilaksis personal dengan memakai baju untukMex ican s? o tted feu eti M editenanean (boutunneus e), S outh perlindungan seperti sepatu bot tinggi, kaos kaki panjang;Afican tich, dan Kenya feueri tifus sengkenit Queensland reppellen sengkenit; dan pembersihan sengkenit yangUtara; dan riketsiosis Asia Utara ditularkan oleh sengkenit melekat pada kulit dengan sering.(tich-borne). 5. Cacar air riketsia-Eliminasi hewan pengerat danE.. CAcAR AIR RIKETSIA parasitnya dari domisili manusia.Penyakit pada manusia telah ditemukan pada penduduk B. PENCEGAHAN PENULARAN DEMATl Q DENGANkomplela apartemen di Utara Amerika Serikat. W'aiaupun PASTEURISASI SUsu YANG ADEKUATdemikian, infeksi ini juga muncul di Rusia, Afrika, dan Kondisi yang direkomendasikan saat ini untukKorea. menghancutkan Coxiella hidup secara adekuat adalahF. DEHAH Q dengan pasteurisasi dengan \"temperatur tinggi dan waktu yang singkat\" pada suhu 71,5 0C selama 15 detik.Penyakit ini telah dikenal di seluruh dunia dan terutarna C. PENCEGAHAN DENGAN VAXsINASImuncul pada orang yang berhubungan dengan kambing,domba, sapi penghasil susu, atau kucing peliharaan. Imunisasi aktif telah diupayakan dengan antigen formalinPenyakit ini menarik perhatian karena pernah terjadi yang dibuat dari kantong kuning telur. embrio itik yangwabah pada tempat praktik dokter hewan dan pusat terinfelai atau dari biakan sel. Vaksin-vaksin seperti itu disiapkan untuk tifus epidemik (R prowazehii), Rochykesehatan tempat banyak orang terpajan pada binatang Mountain spotted feuel(R rihetsia), dan demam Q (Cyang melepaskan Coxiella. burnetii). Valain Coxiella (fase 1 yang telah diformalin) memberikan manfaat bagi pekerja rumah potong hewan

RICKETTSIA & EHRLICHIA 363di Australia yang terpajan Secara okupasional. Walaupun Temuan Klinisdemikian, valain yang diproduksi secara kornersil tidaktersedia di Amerika Serikat. Sel yang ditumbuhkan Gejala klinis ehrlichiosis pada manusia tidak spesifik:melalui biakan, suspensi riketsia yang tidak diaktifkan demam, menggigil, nyeri kepala, mialgia, mual atausedang dalam penelitian untuk dijadikan vaksin. Vaksin muntah, anoreksia, dan penurunan berat badan. Gejala klinis ini sama dengan gejala klinis pada Rochy Mountainhidup (strain E) untuk tifus epidemik efektif dan s?otted feuer tanpa disertai ruam. E chffiensis sering menyebabkan penyakit yang berat atau fatal dan Adigunakan secara eksperimental tetapi menyebabkanpenyakit swasirna. pbagoqttop h i lum jarang. Studi seroprevalensi menunjukkan 6ahwa ehrlichiasis subklinis sering muncul.D. KEMoPRoFILAKSIS Temuan LaboratoriumKloramfenikol digunakan sebagai obat kemoprofilaksisuntuk melawan scrub ryphus pada daerah endemik. Dosis Diagnosis dikonfirmasi dengan ditemukannya morulaoral dengan interval mingguan mengendalikan infeksi yang khas dalam sel darah pudh. Uji antibodi fluoresensisehingga tidak timbul penyakit meskipun terdapat riketsia tidak langsung juga dapat digunakan untuk mengonfirmasidalam darah. Antibiotik harus diteruskan selama 1 bulansetelah dimulainya infeksi untuk'membuat orang tersebut diagnosis. Antibodi terhadap E chffiensis dan Asehat. Tetrasiklin tampaknya sama efektifnya. phagocytophilum diukur. E chaffensis juga digunakanEHRLICHIOS$ sebagai substrat untuk E ewingii, karena kedua spesies tersebut saling berbagi antigen. Serokonversi dati < 1:64Ehrlichiae yang menyebabkan penyakit pada manusia sampai > 1:128 atau peningkatan titer sebesar empat kalidikelompokkan dalam sejumlah kecil spesies, berdasarkan lipat atau lebih besar dapat mengonfirmasi diagnosispada sebagian besar analisis serangkaian gen rRNA. serologi ehrlichiosis monositotropik manusia pada seorangPatogennya adalah sebagai berikut: Ehrlichia chaffeensis, pasien dengan penyakit yang secara klinis sama.yang menyebabkan erlisiosis monosit pada manusia;Ehrlichia ewingii, yang menyebabkan erlisiosis granulosit Metode multipel telah dijelaskan untuk deteksi PCRpada manusia Anaplavna phagocytophilurz (dahulu disebut ehrlichia pada darah EDTA-antikoagulasi. Biakan yangErlichia phagocytophila), yang menyebabkan erlisiosis menggunakan berbagai macaln lapisan sel biakan jaringangranulosit pada manusia; dan Neorichettsia sennetsu (dahulu juga dapat digunakan. PCR dan biakan dilakukan didisebut Ehrlich ia senrietsu), yang menyebabkan erlisiosis laboratorium rujukan dan sejumlah kecil laboratoriummonosit pada manusia. Genus yang sama mengandung komersil.spesies tambahan yang menginfelsi hewan tetapi jarangmenginfeksi manusia. Patogen manusia dalam grup Pengobatantersebut mempunyai reservoir binatang dan dapatmenyebabkan penyakit pada hewan. Tetrasiklin, biasanya dalam bentuk doksisiklin, bersifat mematikan untuk ehrlichiae dan merupakan pengobatan Organisme grup ehrlichia adalah bakteri obligat pilihannya. fufamisin juga bersifat erlisiasidal.inuaselular yang secara taksonomi dikelompokkan dengan Epidemiologi & Pencegahanriketsia. Organisme ini mempunyai vektor sengkenit, Insiden erlisiosis pada manusia belum diketahui denganmeskipun N sennetsu dapat ditularkan melalui konsumsi pasti. Di Oklahoma, yang memPunyai insiden Rockyikan yang terinfeksi dengan trematoda. LihatTabel 27-l' Mountain sp otted feuer tertinggi, erlisiosis monositotropikSilatEhrlichiae pada manusia juga belum ditentukan insidennya.Ehrlichiae adalah bakteri gram-negatif kecil (0,5 pm), yangmenginfelai leukosit dalam sirkulasi tempat bakteri ini Erlisiosis granulositotropik pada manusia diduga munculbermultiplikasi dalam vakuola fagositik, membentuk dengan frekuensi sekitar 15 kasus per 100.000 populasikelompok dengan penampakan seperti inklusi. Kelompok di Oklahoma pertengahan barat bagian atas dan frekuensiEhrlichiae ini disebut momla, yang berasal dari kata Latin,yang berarti mulberi. Ehrlichiae dan chlamydiae (Bab 28) yang lebih tinggi di beberapa negara.saling menyerupai satu sama lain yaitu keduanya dapat Lebih'dari 90%o kasus muncul antara pertengahanditemukan di dalam vakuola intraselular. Walaupun April dan Oktober, dan lebih dari 80% kasus terjadi padademikian, ehrlichia seperti riketsia yaitu mampu pria. Sebagian besar pasien mempunyai riwayat terpajan dengar. sengkenit sebulan sebelum awitan penyakit. Kasusmenyintesis NfP; chlamydiae tidak mamPu menyintesis Erliiiosis monositotropik pada manusia telah terjadi pada lebih dari 30 negara bagian, terutama di Amerika SerikatATP. bagian selatan-tengah dan tenggara. Daerah ini sesuai dengan daerah distribusi sengkenit Lone Star, Amblyomma americanurn Kasus erlisiosis monositotropik pada

364 BAB 27manusia di Amerika Serikat bagian barat dan di Eropa ,.:,r,l:'din g;n.rtepar .b-elu befiil. me'njadi r' miku'l-oqa,puf a,,.: ,:',,,i_ beberapa _den ga rj. petekier.dl r,.66gy6h-.ntiAl i.,lialu,:,,]serta Afrika menunjukkan adanya vektor sengkenit iainnya ,,..i:,,, pri A .i n i, d i d lagnos! s m €nd.erita :fi 0lky;Mo,vnia in, rir:,.l,.,:jD,,roilcf kteedtrsri:i,feiMteEr:lrar,,ykaahn:g.pe{ri!yier.iibataiQi.ikrbf e[,'liQiktUetr!',y' aRfircgk'ebJetsnia.Lr :seperri Dermacentor uariabilis. Kasus erlisiosisgranulositotropik manusia muncul di negara bagian iri :: rndno ana i,.dema.m-:Rotki,MognJf li!,rsp,0f!gd?,t.,,:pertengahan barat bagian atas dan Pantai Timur serta rPantai Barat. Daerah ini sesuai dengan distribusi vektor i .ii : (A) Ve ktd i ]..Rr'ike fflra,cke.ffsii:a d A la h, ,ien g ke n it,,sengkenit lxodes scapularis dan lxodes pacif,cus. ;;':::, :1]..:,],],:,:-:,,:,:9.ggennuU5.il.l...'i:,i(kqodd€se..S.l.,.]:,]]]:.i:]l.]]..'':'l'..l..ll:::.''.:ili'l'''.]:.:llll...: (B)lR.0am.,lierusme4ei.usmuncn|..ipadi.:'ht!!..:kke.€r-4\".,.,::'.':':,, i'i;ibeniurinki&ir.o m,pe n ya k it :..\":,,, ,:, ,1,1,,t,,.:::: r.rir,l,:.l.l,: , :r(a) i hick;ttit; :l i gkft,lTii r''cil a '':t\"\"' :-: '.' '. .4.) :a:.:.:.. ::a :.: ::a a .:::a.::, ...::.ta. a:: -. - ;-:..- .aa::.i ' ':,':r:: {D) Reip'.onr antiboUi :pilien:,ddaapp-adti::tliiddabkk:, mi.lpqu 1,i,,,,: .':;'.:;,: ;..;:;::1'-..,. jarllp-ai'ietelah, minggu,,kedua'penyakit:r', :' r: \" ':r {E) ,lnside'n'tert\"ing!i penyakit: i.ii. adalah pada' rr',,, ., ,r.': ,.Oklah orrt!.f m.llt.1 e nd ak,i:::, m eld lu i: r.d a€.[o h.;.,,h uta n:::.,:,.'- :'5,lrrr\" .'Sekeloi'ir pok,::remdja :: beikotaa n: lmon giihj u n g i,rr, ::':ir,:, :r:.l pidesaan'da-ndaerah:yang dipenlrhidengan'semek,,,,,,,,,,,r.i ',..lr,r,::,l,lpeterndkan:dpmba,di:nrnrra Onnianrbaratr yangrri:i.iir.l i ',',i,::r,belukar d i'dekatrilurnahnye,r Kles.okan.pagihya, dib,.;,,:,,,:, .r:'r lu.si'ielima:2,',m ir.igg U:' 5ela ma,:'meieka,rrd i .5a n a;,li:liii'::: 'i:':'r.l ylng sedang :hamil. melah ifka nr .,.,,r.,.''':'melih'', dan,ir membef5ihknn ie!gkenit dengqn r, rrrt-r., banyak domba.betiribr:: l:.l.:..tJkur;nr,6E r.,,{!rr]:i,r1,t6}r,d;ij linbrh:,atalsnya,:Sekitdr.:r,, ,;l,. ,,:r:r,1r,rnii.nggu,'.r,k'e.rriudian, di.a mengalami a.wita.,n.,'::aiil', .:. ,:.,,f,,,,denjQm.yang,Feflqtjen-tatian:rr'dan-:malaise.,Did 5aati:: i.:i:ri . :.,,r.66qkhya yangidiqbservasi::dali dekiJ,,,,gleh pafa -. flq.htii, ,',rr,,trrt:,t'l'iemaja tersebut:'sekitar 1 0,,,rirr,:::r-.ini',menae'r!'pairtotonganirnedis, kai€na dia khawpti!..r',,,:::, kemudian;tiga,,del'i,r:':..., ::iii,r,,::,'l:r'lak-an'kertiungkindn, adanyairinfek5i yang'dit'ularkan:,,r:,.,: ,,,,.:r'.'l.1,',.rsrnqjq.:.1er:sebut',,mg6galami,lpenyakit.,seper!i .,1'.:1li.t:ig!eh.iangkenitlteis.ebut..;:fenya!it.'m;'iiakah,idi .\"\"''\", ,',.:::,,,,,,yan g ditand6i denEan malaisg;rbatuk;,,dan demam.,,, idapatkan,,,r. l. :, bowth.ih i,,yan g., Dal in g. mn-ngkin d dari: \"',r lr,,l,,::t.:]::.jatu.,t.oiahg.:,,m e. m puny4 i:,,,,,!'nf.iltra1.,,i:rpa da,:1Oto,r,,r,..,l seekor sengkenit? :rl'j'::: toraksnta; yang :menunjukkan pneumonia,.: K.etiga:r: '.r, :,t'.;i:::,,. (A). \"D-e R g u e, .,'' r:r.r:'trr' ,,:i\":.'.,l';r;lr,,];::t]:':.,,,dl.vat\"er^taah\"pii:i^dsaetamnimaueaebndug6ti,kridtmearntaytenargkseekdbee,u. tpd:maorkettehgmgrarelma'nnb.kigl9ssbpeeehr lbqime.dteaann; .r r..:,:.; :,,,,:,,:::,,.:(BJ,.ROCkj{'lliloAnttlin'$potted,feuer,,,::.ii:i:,ir ,:rri. ...1::t:t.:,:r.1(),,1ttt_ut: :l: I 1i', -i ::,,: . .l.l . (D) Demam kuning , ,',,i:i::li1:iodti-kri,r' :uimn.tmukemubji.esfiekraonl,o.hgai.siKl'y4atin9ga'plB,O99siimtif.en,,,,q.y'n.a!uhkg'r,:.r,r',:r'r,i:,:rr,,.:ii,..(E).,.:i:.Malafia', ..::.,:.,,r,i.':, ... . . ......,.::. -u:,,,., m altyarakati:,,', .::riii:rl ebutpeihah::,:':,;|:!,,,,ri;:::rMdnatah .petnyataan 6\"y;ku1 ,yant paling benar . dmeemna'-m--''.t,Q,t.r-r-l.nPk.eebiriae,:,phl eWpt.eeaoin:ysa,eekmlaindU,'iak :kese-halan f ema ja.,ter,s:,.:.;:'1:;',,.r 1'ylsngiinai'Ehirlichiae dan.,.erlisiosis? :, .,, ; .. ..:..i,..r1r,::{A}:,:61ii119 rdan,tikusl me.rupakan :re5ervgif'. y',r,,ri,r..ril''iJ-- dombb:,r,,,,Ketjkar:p-qia,::r,,,:l:,,,,,r,',:1..':1r:{l).::rN}QmUk'adalah. vektgf.;,::r,.:',.:i,.'r,ii.:,::,:tr a:.::... e'p,:;;;',;;:' :,;:.;;;;: d i k : it u r C ata n gr ker'petef h:a ka nl,'niele ka:'',,rr.g6;1':::,r rrrl:r (Qr,:r'r pisi t in, a d al a h ipe n g obrta n. p.il i ha.n,:: '..:'.::.',,:,,,..,,diberiiiahU:r.ib€hwa'di tgmpatritn:tidak,letdapat:i:r, eiia-:r:rit rl':'.,dri;r:'].irri(D),tlB ia kan ,'a d 6J6 h',rm etod e 'yah'gr:' b'a ik,1u'rit ii k' :r ':l Q' da n, :::ti d a k: pe'rnt h . ad a' Fen d u d u k,; ya1 g'::,1,:r,,:::.i:i:l,i:.t:,. irnWngonfiimasi.,diagnos!s,,,,',1':,:,:',,::,,:,::::,: ,, ',',:'::,iinggal di peterrnakan,iitersebut-mend\",1r5'6sm3rn:':i'.,,,:.,. : ri,r,r,.,,,,,,'.:' Q.', Penjglaian yang'paling mungkiri untUk,periyakit.,l.,l,-r'::r.'r',r,,r,:,'.r,t::r'r::',.::i,t.l,r.(:.E)li,m:rEfOhiSliciti.i,a,e,,,.b:'ia' sEnya.ditemukin':rdi\"',d:i al,,I.d: m., .,',,, p;ra::rilil:' aja teisepl!:dan tidak11adqnya','p-gnd.u-duk,,., ..,,l , di peternakan yairg salSit.Adalah.,,, ,,,,,r ':.lrrl:, :::.,:, 3;ri:it'M;naRth:'1pairnyatAan .berikut yang r,paling'i'benaa,,'i,: (A) Tidak terdapat demam Q di peternakan,' danit:',,,,l::,,1n'in0tirtai:..tif uf .ep ki d.em ! {penya k R jck e ftsia r::,iir:::''jr' demam:O,inirdid-apatkandidaeiah.lqinl,.,r. , .(B), r Pe n d u 6 1 1q.,4 i'.pite rn? kani:te|9hj:ms n d a p at prowazekii)? ::,::::,,:,.:::,::,.;: kekebalart:;,ler:hadapt,:demAm:.:Q, ,::l: .,1l::.'11.,,-;11, .'. i{A}.: lii dniaflt, in i,,'iainia mir.] m u nitird i .:Ai.rika r u u, (Q Para remaja mendapatkan demani Q di Sahara :.rr,:: pet-- akan,dan.,oiang-oi.6t tan$:,rhfdyp i,l.'' 1,,,,, (B)-' Pqnyakil i ni ditula rka n: melq l u i :Sehglien l!,:lr'i,iri,11,,; r',' -,,,r:i:,.,,.i.'.rr:{C}.,i.Ti.kUs.,adalah.. reserVbirnya'r'':., '' r ,,,,::t::.t.i...r .,:.. :...:: 1:,,,'4rtuna semUanya r,perhah I me n gata m dq4qm:,t:: r',(D):r iu'lunla;i penyakit in i'mU niu l pada, ina3a.:yAng ii,lr,rr, q:'1 : 1' .:i,;1: :,'i' idan,iekarahg sudah:mgmp-unVni:,li'ekeba!en,:.::,: :: tefhadqp penyakit. ,r.i.itr,']'... makmur ini]i:,,:t':;..]:l i'l:']l,i,i::.:::]r rri:ut,t..:1pat I r: .'.ir.r.-,,r.:,,.::.'r,.,r,.rt:tEi:,}r,rr.]rRi,ibetkeilauh-.d. einsfeghksSii:.daaWal Para1smalt:menderitapenyakit'lain;dahr,hasili: : m u n c u be rta h u n \"t-ah u n : : ::rri '',(D):\"\". : \"':.' ierolog i r de mam ;.Q 1 11ang,,,poiiti f: tida k.'''a da,'.,:: : i:ll., ',,,..,,,.. .. .:., .r:r.'r r.' i.4. :r ir5ttu, min ggur i.etilah berbur!' rusa d i daerah h uta n, ,.,,,: -,,.., hubunganriya dengan, penyakit y.ang did6iitq,'. :r1'1' ::'' (E)',. ta bo rato ii U m' kesehata n . m ilyqla ka.t,,:'te.l d []:r .,,ki n, ::',,,,r,,,rr, ie,oian g:.| a'ki:la 33 .te h u rnenga I qm j,.d emam ,:,r':t:, ':\":,,:::rr.,.,,.: rriCfnbUat,rkg!a.l.a han,, da la m:, iiji.,!er.olOEik,.'.,,:r,,,,rri:.ii hihgEa.,lgr:,tie.dengaq:nye1i;k-ep-!l,q_,dan:malaise.,::., demam Q : S4lamar'Za .iam kemudian dia' mehgalami:m0al;\"',,.:,l]i]r.:.:muntafi:lrnyeii:.a bd pneil;r'd a n dia rel,,Fad a h a ri.a.kiem.,,r,lr.r.l.i. p.attd i m e n S a I a m i r ru a m ; ::awd I nye:li e k i ta r:,:, :.11,;,11 59116 i, Oe?gela n g a n.tan gan dan,.kakj nya; ya n g ,..,,.,1. B .i:::,i:,. ...4: D..r,,:.r...,l::,:-rr fem u d iatr,,,menye.bq6,,,'- e ! i puti'Je n g a n;:. bq d a.n, .: .',: :rrr:tel-apak.trenge n;i:dbn, tel apak, kQ ki' .Awallya rtl bm'::,. 2.A 5. C 3.Ei h,.,r -.tr,.1..f.'y;n g lt!,nb;u.l. etl :\": b:er,!.1p3:. rn a !y af., p ke m ud i a l

RICKETTSIA & EHRLICHIA 365KEPUSTAKAAN Section E: Rickettsioses and ehrlichioses.In:Mandell, Douglas, anl'Benrutt's Priniiples and Practice oflnfectious Diseases,5th ed. Mandell GL,Aguero-Rosenfeld ME, Dumler JS : Ehrlic hia, Anaplasma, Neorichettsia, Bennett JE, Dolin R (editors). Churchill Livingstone, 2000. end Aegyptianella. In: Manual of Clinical Microbiology, 8th ed. ThornerAR, Walker DH, Petri WA Jr: Rocky Mountain spotted fever. Clin . Murray PR et al (editors). ASM Press,2003. Infect Dis 1998;27: 1353.Buller RS et al: Ehrlichia ewingii, a newiy recognized agent ofhuman Walker DH et al: Diagnosing human ehrlichioses: Current status and ehrlichiosis. N Engl J M6d 1999;341:148. recommendations. ASM News 2000;66:287.Foumier P-8, Marrie TJ, Raoult D: Diagaosis of Q fever. J Clin Microbiol 1998;36:1823. t.-