Bab 13. Bising Kontinu

BAB 13Bising KontinuSebagian besar bising kontinu tidak terdengar sepanjang siklus jantung.Lebih banyak diawali saar sistole dan memanjang sampai diastole.Pengerasan selama sistolik perrengahan sampai akhir pada bisingkontinu memberikan kualitas mekanis terhadap bunyi, dan bisingseperti itu disebut bising mesin (macbinery). Dengan kekecualian mammdry souffle dan ztenous hum (lihatBab tl),bising kontinu adalah temuan patologik. Bising kontinu dihasilkandengan tigacara: I. Aliran darah cepat. Mammary souffle dan oenous hum merupakanakibat dari aliran darah cepat. 2. Pirau dari tekanan tingi ke rend,ab. Jika darah dipiraukan darisirkulasi arteri ke vena, dihasilkan bising kontinu. Bising pada duktusarteriosus persisten disebabkan oleh pirau ini. 3. obstruksi arteri terlokalisir. Beberapa pasien dengan koarktasioaorta, stenosis pulmonal perifer, arau obstruksi arteri besar (misalnyafemoralis) mempunyai bising kontinu. 233

Memahami Bunyi dan Bising Jantung AnakBISING TO-AND.FROpenting dapat membedakan bising kontinu darr bising ro-and-fro. Bisingto-and-fro (yang ditemukan pada pasien dengan dua kelainan katup yangbersamaan, seperti stenosis aorta dan insufisiensi aorta) terdiri daribising sistolik dan diastolik, yang bergabung menghasilkan bunyi yangberbeda. Perbandingan bising kontinu dengan bising to'and'fro disaji-kan pada Gambar 13-1. Sr Sa Sr S2BsnsK.n,nuf,ililililllllllllllillllliilllllilililil'l\"ilriillllilllllllliilllllllllillltililil,' S1 S2 s1 SaBising l,ilililliililril,lllllllltrrur,,',,,l,rilllllllllirilillllllllllrrri,ll,,\"To and FroGambar 13-1 . Sewaktu terdapat hubungan abnormal antara sistem bertekanan tinggidengan bertekanan rendah, perbedaan tekanan yang besar terdapat di sepanjangsiklus jantung, menghasilkan bising kontinu. Contoh yang klasik adalah duktus arterio-sus persisten. Pada suatu saat, bising tipe ini dikacaukan dengan bisingto-and-fro,yang merupakan kombinasi bising ejeksi sistolik dengan bising inkompetensi katupsemilunaris. Contoh klasik bising to-and-fro adalah stenosis dan regurgitasi aorta.Bising kontinu membangun kresendo di sekitar bunyi jantung kedua (Sr), sedangkanbising to-and-fro mempunyai dua komponen. Dekresendo komponen ejeksimidsistolik dan menghilang setelah mencapai s2 s1 = bunyi jantung pertama(Reproduksi dengan izin.@Examination of the Heart, Part 4, Auscultation of theHeart. Copyright American Heart Association, Dallas). (Darl shaver JA, Leonard JL,deleon DF: Auscultation of the Heart. Dallas, American Heart Association.) 234

Bising KontinuDUKTUS ABTERIOSUS PERSISTENPada bayi normal cukup bulan, duktus mulai menurup segera setelahlahir. Penutupan sempurnaterjadipada minggu kedua kehidupan. padaminggu ketiga, duktus seharusnya sudah tersumbat permanen. Duktusarteriosus persisten, paling sering padabayiprematur, yang disebabkanoleh hubungan persisten antara pembuluh darah janrn normal denganarteri pulmonalis dan aorta (Gambar 1,3-2) (lihat Bab 1). Tipe kedua hubungan yang abnormal, aorticopulmonarlt ruindow,berkembang bila septum antara aorra dengan arreri pulmonalis tidakGambar 13-2. Duktus arteriosus per-sisten (PDA) dan aortopulmonary win-dow (APW). Ujung aorta dari duktusterletak sedikit di bawah pangkal arterisubklavia kiri. Orifisium pulmonal dariduktus tedetak sedikit ke kiri dari bifur-kasi trunkus pulmonalis (PT). Aortopul-monary window terdiri dari hubungan DUKIUS ARTERIOSUS PERSISTENyang bulat atau oval antara bagianaorta (ao)asendens dan trunkus pulmo-nalis yang berdampingan. Ligamentumarteriosum (LlG.ART.) terlihat sebagaipetunjuk. (Dari Perloff JK: The ClinicalRecognition of Congenital Heart Disease,ed. 3 Philadelphia, W.B. Saunders Com- pyypany.) AORTOPULMONARY WINDOW235

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anakterbentuk sempurna. Aorticopwlmonary uindoza hampir selalu sangatbesar dan Sarangmempunyai bising kontinu yang karakteristik sePertipada duktus arteriosus persisten.Diagnosis duktus arteriosus persistenTerdapat pola khas untuk menemukan adanya duktus arteriosuspersisten. Biasanya, bayi baru lahir diperiksa, dinyatakan normal' dandipulangkan sebagai bayi normal. Sesuai dengan Penurunan tahananpembuluh darah paru, darah mulai mengalir dari aorta ke arteripulmonalis melalui duktus, dan timbul bising yang khas. Jadi, diagnosisdibuat pada bayr yang mula-mula dinyatakan sehat. Penting diingatbahwa terbukanya duktus adalah normal pada bayi neonatus Qa iampertama kehidupannya), tetapi pada beberapa minggu kemudian duktuspersisten adalah keadaan abnormal. Duktus arteriosus persisten lebih sering pada anak perempuandibandingkan anak laki-laki (rasio jenis kelamin 3:2)' cenderungmengenai saudara, dan dapat merupakan komplikasi rubella marernal.Sebagai tambahan, karena kadar oksigen yang lebih tinggi padapermukaan laut adalah konstriktor duktus yang poten, duktusarteriosus persisten ditemukan enam kali lebih sering pada anak yangdilahirkan di dataran tinggi. Duktus persisten lebih sering pada baytprematur daripada bayi cukup bulan.Sifat bising pada duktus arteriosus persistenBising pada duktus arteriosus persisten bersifat kontinu dan mengerasselama sistole. Bising menetap, tanpa interupsi, sepanjang bunyi jantungkedua, yang meliputinya, melemah selama diastole (Gambar 13-3).Bising berkualitas seperti mesin yang aneh. 236

Bising KontinuGambar 13-3. Bising kontinu pada duktus arteriosus persisten. Perhatikan bahwabising membungkus S, dengan sempurna dan terdapat kresendo sistolik akhir (DarlNadas AS, Fyler DC: Pediatric Cardiology, ed. 3 Philadelphia, W.B. SaundersCompany, hal 407. Copyright @ AS Nadas.) Pada neonatus, sering hanya terdengar komponen sistolik bising,yang menyulitkan diagnosis. Setelah itu, biasanya komponen diastolikmenjadi terdengar. Terdapat hubungan yang kasar antara amplitudobising dengan ukuran terbukanya duktus, dan secara umum, semakinkeras bising semakin besar terbukanya duktus. Bising paling jelas terdengar di ruang sela iga kiri pertama dan kedua,berbatasan dengan sternum, tempat yangpahng keras (Gambar l3-4).Sebaiknya menggunakan kedua stetoskop sungkup dan diafragma. Jikakeras, komponen sistolik bising dapat terdengar sepanjang ujung sternalkiri dan kadangkala di apeks. Komponen diastolik yang lebih lemahdapat didengar di punggung pada daerah interskapular.Pada beberapapasien dengan duktus arteriosus persisten, bising keras dan kasar padabatas sternal kiri bawah sehingga menyulitkan untuk menyingkirkandefek septum ventrikel yang menyertai. 237

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak I /\ I Sr SzGambar 13-4. Bising duktus arteriosus persisten dan tempat terdengar paling jelas. Penyakit vaskular pulmonal dan hipertensi pulmonal. Meskipunlarang, duktus persisten dapat disenai penyulit penyakit vaskularpulmonal dan hipertensi pulmonal. Jika penprlit ini timbul, biasanyatidak sebelum masa kanak-kanak berakhir. Dengan meningkatnyatahanan pembuluh darah paru, aliran diastolik melalui duktus ber-kurang dan bahkan berhenti. Ini yang menyebabkan komponendiastolik bising menghilang, meninggalkan hanya bising holosistolik(Gambar 13-5). jika tahanan vaskular pulmonal meningkat, pirau kirike kanan berhenti dan bising tidak terdengar. Pada kasus berat, terjadipirau kanan ke kiri, tanpa disertai bising, seperti pada defek septumventrikel dengan sindrom Eisenmenger.Temuan Fisik TambahanBeberapa temuan penting dapat dideteksi selama pemeriksaan fisis padaanak dengan duktus arteriosus persisten. Denyut nadi yang cepat danmelompat adalah bukti penting dalam diagnosis, terutama pada 238

Bising Kontinu Gambar 13-5. Cetakan dari seorang wanita berusia 18 tahun dengan duktus?{.s*s arteriosus persisten besar, hipertensi pulmonal, dan pirau kiri ke kanan 2.3 ke 1 persisten. A, Pada ruang sela iga pertama (1 LICS), bising duktus memendek tetapi tetap kontinu (panah atas). Bunyi Eddy memperjelas bising (panah bawah). CAR = denyut karotis., B, Pada ruang sela iga kiri keempat (4LlCS), terdapat bising holosistolik yang meniadakan bunyi Eddy. Pada apeks terdapat bising mid- diastolik (MDM) yang pendek dan ber- frekuensi rendah yang disebabklan oleh penambahan aliran katup mitral. (Dari Perloff JK: The Clinical Recognition of Congenital Heart Disease, ed, 3 Phila- delphia, W.B.Saunders Company.)neonatus yang sakit tanpa bising yang khas. Denyut arterial meningkatcepat menjadi puncak tunggal ^t^ugandakemudian kolaps dengan cepat(Gambar 1,3-6). Jika duktus besar, terdapat gerakan prekordial yang hebat padabayt,terasa oleh ibu ketika mendekap bayi di dadanya. Pemeriksa seringkalidapat merab atbrill sistolik di lekuk sternal dan ruang sela iga kedua danketiga sedikit di kiri sternum. Sebagai tambahan terhadap denyut nadiyang melompat, terdapat gelala gagal jantung kongestif, sePerti padapirau kiri ke kanan lain pada masa bayi. Pada bayi dengan gagalkongestif dengan denyut nadi yang baik perlu dipertimbangkan adanyaduktus arteriosus persisten. Celah Harrison dapat ditemukan jika terdapat sejumlah besar darahyang mengalir dari aorta ke arteri pulmonalis melalui duktus. Jika anakgagal tumbuh, penting mencari tanda lain (seperti katarak, ketulian, 239

Memahami Bunyi dan Bising Jantung AnakN6RMAL @PATENT D U KT U S '***-*\"***aGambar 13*6. Denyut arteri femoralis (FA) dan aorta pada dua pasien usia 1g bulandan 22 bulan dengan duktus arteriosus persisten dan pirau kiri ke kanan besar.Denyut memperlihatkan peningkatan yang tajam, puncak tunggal atau bisferiens(kembar), cepat kolaps, dan tekanan nadi lebar. Denyut arteri brakialis (BA) sistemiknormal diperlihatkan untuk perbandingan. (Dari perloff JK: The clinical Recognitionof Congenital Heart Disease, ed. 3 Philadelphia, W.B.Saunders Company.) 240

Bising Kontinuatav retardasi mental) yang dapat menunjukkan infeksi rubellamaternal. Jrka adatrisomi 18, anak dapat mempunyai rocker bottomfeet,jemari yang tumpang tindih, dan kulit lax serta kelainan jantungtambahan lainnya (Gambar I3-7). Jika gagal jantung kongestif tidak timbul pada tahun pertama kehi-dupan, sebagian besar anak dengan duktus arteriosus persisten tidakmempunyai gejala kecuali timbul penyakit vaskular pulmonal danhipertensi pulmonal. Penyakit vaskular pulmonal dan hipertensi pulmonal. Jikapenyulit yang relatif jarang ini terjadi, pasien biasanya mengeluhkelelahan selama latihan. Kadangkala trunkus pulmonalis membesarGambar 13-7. A, Tangan seorang bayi perempuan dengan trisomi 18 dan duktusarteriosus persisten dengan defek septum ventrikel. Jari-jari melekat dan tum-pang-tindih (klinodaktili),dan kulitnya lax. B, Kaki \"rocker bottom\" dari anak laki-lakisianotik yang usia 6 minggu dengan trisomi 16-1 8 dan ventrikel kanan sebagaipangkal kedua arteri besar dengan defek septum ventrikel suprakristal (Dari PerloffJK: Physical Examination of the Heart and Circulation. Philadelphia, W.B. SaundersCompany.) 241

Memahami Bunyi dan Bising Jantung AnakGambar 13-8, Sianosis diferensial pada kasus duktus arteriosus persisten denganhipertensi pulmonal. Foto dari seorang wanita usia 28 tahun dengan pirau reversi.Pada gambar di atas, ia duduk ditempat tidur dengan kedua tangannya diletakkan didorsum pedis, Tangan kanan asianotik, dan jari-jarinya tidak tabuh (clubbing).Tangan kiri menunjukkan sianosis ringan dengan jari tabuh (bandingkan dengan ibujari). Jari kaki sesungguhnya sianosis dan clubbing. Gambar bawah adalah close-uptangan. Jari tabuh dan sianosis ringan terdapat pada tangan kiri tetapi tidakdi kanan(bandingkan ibu jari). Hanya saja yang kiri tabuh. (Dari Perloff JK: The ClinicalRecognition of Congenital Heart Disease, ed. 3 Philadelphia, W.B.SaundersCompany.) 242

Bising Kontinudan menyebabkan parau karena penekanan pada saraflaringeal rekuren.Pada kasus berat, terdapat pirau dari darah yang teroksigenasi buruk keekstremitas bawah (Gambar i3-8). Darah desaturasi pada arteripulmonalis melalui duktus dan memasuki aona pada ata:u sedikit dibawah arteri subklavia kiri, pembuluh darah terakhir yang memasokekstremitas atas. Pada seorang pasien muda, kondisi ini (sianosisdiferensial) menjadi jelas bila ia mandi. Pada bak mandi yang berisi airhangat, gadis tersebut menyadari bahwa jemari kakinya biru tetapijemari tangannyamerah jambu. Tidak terdapat bising danP2yang kerasditemukan bervariasi pada hipertensi pulmonal (Perloff).Membedakan bising pada duktus arteriosus persistendengan bising lainPerselubungan bunyi jantung kedua merupakan karakteristik pentingdari bising pada duktus arteriosus persisten. Jika perselubungan initidak terjadi, bising yang dipertanyakan mungkin bukan berasal dariduktus arteriosus persisten. Juga pada pasien dengan duktus persistenbesar, pemeriksa dapat mendengar rwmble diastolik di apeks jantung,yangdapat keliru sebagai bising stenosis mitral. Defek septum ventrikel. Pada bayi, sulit membedakan duktuspersisten dari defek septum ventrikel (lihatBab 11). Akan tetapi, denyutnadi y ang melompat menunj ukk an adany a duktus arterio sus persisten. Venous hum. Bising dari penous bwm (lihat Bab 11) dapat berbunyiseperti bising pada duktus arteriosus persisten. Akan tetapi, oenous ltumpaling keras di atas klavikula dan menghilang dengan penekanan venajugularis. Sebaliknya bising duktus arteriosus persisten terkeras padaruang sela iga kedua di kiri sternum, dan penekanan vena jugularis tidakmenghilangkannya, 'uenous hum mengeras selama diastole. 243

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak Tetralogi Fallot. Tetralogi Fallot (lihatBab 15) dengan stenosis atauatresia pulmonal berat dapat membangkitkan bising kontinu, meskipunduktus tidak persisten. Pada pasien ini, bising kontinu disebabkan olehaliran darah melalui pelebaran arteri bronkialis yang berbelok-belok.Bagaimanapun pasien dengan tetralogi Fallot mengalami sianosis sentral(sianosis yang mengenai seluruh tubuh), sedangkan pasien yangmenderita duktus persisten tidak. Hanya bila telah terdapat penyakitvaskular dan hipertensi pulmonal pasien duktus persisten menjadisianotis, tetapi sianosis biasanya hanya sebagian dari tubuh.PrognosisDuktus arteriosus persisten dianggap sembuh setelah penutupan duktusyang berhasil.FRICTION RUB PERIKARDAsal friction rub perikardFriction rub pertkard terjadi jika terdapat peradansan membranperikard, kejadian yang relatif sering pada pascabedah dan penyakitinflamasi, seperti demam reumatik dan artritis reumatoid. Bagian ter-kasar dari perikardium yang bersentuhan dengan jantung (perikardiumviseral atau epikardium) bergesek dengan lapisan luar perikardial(perikardium parietal), membangkitkan bunyi gesek yang karakteristik.Pada pasien dengan perikarditis dan friction rub, bunyi mempunyai tigakomponen. Pertama adalah presistolik dan diproduksi oleh kontraksiatrium. Kedua adalah sistolik dan berhubungan dengan kontraksiventrikel. Ketiga adalah diastolik dan merupakan akibat pengisianventrikel cepat (Gambar 73-9). 244

Bising Kontinu c(E.(uo 245 iE>E OJ ro cqo- co r:-fo6'-i9q. €369' oil=u J:' fn 'E69'do) li,l3L lz' - oq '(6u*h oc c=i.E9 6toOrP=u3 *il-a i(:Bo6- U(tF6 ti>> -6o 6iz sd\.ooa--go-o 5(J '-> To)B.* .;hOIL ,(iE^ EP;lrftE 6?-.. :\"t'l e(! 5^t=

Memahami Bunyi dan Bising Jantung AnakSif at friction rub perikardBunyi fricrion rub perrkard menyerupai robekan kulit. Paling jelasdidengar dengan stetoskop ditempelkan pada batas sternal kiri, tempatrub yang paling jelas terdengar. Bunyi mengeras selama inspirasi,meskipun intensitasnya sangat bervariasi, berubah dari waktu ke waktuberikutnya. Sebagai tambahan, amplitudo rub bewariasi dengan per-ubahan posisi, dengan demikian penting mendengarkan pasien dalambeberapa posisi-duduk, berbaring, dan berdiri.Membedakan friction rub perikardial dengan bunyi lain Friction rub pleura. Seperti pada friction rub perikard, friction rubpleura membangkitkan bunyi dengan kualitas kulit pecah. Akan tetapifriction rub pleura mempunyai irama pernapasan yang terdengar selamainspirasi dan ekspirasi. Mediastinal crunch. Mediastinal cruncb (tanda Hamman) dihasilkanoleh udara bebas dalam mediastinum. Bunyi berkualitas pecah bernadatinggi dan sering bersamaan dengan sistole ventrikel. Klik sistolik multipel. Bunyi ini, terkait dengan prolaps katupmitral, kadang kala dikacaukan dengan friction rub perikard. Artifak. Teknik auskultasi yang buruk mengakibatkan pergesekankulit atau baju dengan diafragma stetoskop, mirip denganfriction rub.BISING KONTINU LAINNYAFistel arteriovenosaTipe hubungan arteri danvenayang abnormal ini dapat mengenai setiappembuluh darah - bronkialis, pulmonalis, koroner, interkostalis, 246

Bising Kontinuabdominalis ) ^tau serebralis. Satu contoh adalah aneurisma sinusValsalva (Gambar 13-10) yang dapat membentuk hubungan abnormaldari bagian kanan jantung jika aneurisma ruptur. Secara umum, rupturterjadi pada dewasa muda, dan gagal jantung timbul dengan cepat.Gambaran klinis dramatis, pasien mengalami pernapasan pendek, nyeridada, denyut nadi melompat, dan timbul bising kontinu baru yangmirip mesin yang disertai dengan thrill di daerah prekordial bawah.Obstruksi arterial lokalKadang-kadang penyempitan arteri besar, seperti brakiosefalik ataufemoralis membangkitkan bising kontinu.Gambar 13-10. Aneurisma sinus Valsalva. (DariVan Mierop LH: Diseases-congenitalanomalies. ln Yonkman F (ed.): Heart. Summit, N.i., Ciba-Geigy.) 247

Memahami Bunyi dan Bising Jantung AnakRUJUKANHeymann MA: Patent ductus arteriosus. Dari Adams FFI, Emmanoulides GC, Riemenschneider TA, (eds.): Herat Disease in Infants, Children, and Adolescents, ed. 4 Baltimore,'Williams & \7ilkins, h^l209-223.Perloff JK: The Clinical Recognition of Congenital Heart Disease, ed. 3 Philadelphia, W.B. Saunders Company.RavinA, CraddockD,'$7olf PS, dkk.: Auscultation of the Heart, ed. 3 Chicago, Year Book Medical Publishers.)Tilkian A, Conover MB: Understanding Heart Sounds, ed. 2 Philadelphia, \7.B. Saunders Company.Van Mierop LH: Diseases-congenital anomalies. In Yonkman F (ed.): Heart. Summit, NJ., Ciba-Geigy. 248