14. Anestetik Lokal

ANESTETIK LOKALAnestetik lokal terikat secara reversibel pada situs resep- potensial aksi mengakibatkan kerja mereka bergantungtor yang spesifik di dalam pori saluran Na. di saraf dan pada frekuensi dan voltase.memblok pergerakan ion melalui pori ini. Ketika di- MEKANISME KERJA Anestetik lokal memblokberikan secara lokal ke jaringan sarafdalam konsentrasi konduksi dengan menurunkan atau mencegah pening-yang sesuai, anesterik lokal dapat bekerja pada semuabagian sisrem saraf dan pada tiap jenis serabut saraf, katan perme\"bilitrr yang besar namun b.riif\"t^r.-.i-memblok secara reversibel potensial aksi yang ber-tanggung jawab untuk konduksi saraf. Oleh sebab itu, tar.a pada membran eksitasi terhadap Na- yang biasanyaanestetik lokal yang berhubungan dengan batang saraf dihasilkan dari sedikit depolarisasi membran \t;hat na6dapat mengakibatkan paralisis sensorik dan motorik didaerah yang dipersarafi. Efek-efek anestetik lokal dalam 12). Kerja ini disebabkan oleh interaksi langsung de- ngan saluran Na- bergerbang-voltase. Ketika k.4\" ,n.r-konsentrasi yang terkait secara klinis ini bersifat rever- tesi berkembang secara progesif di dalam saraf, nilaisibel dengan pemulihan fungsi saraf dan tidak ada bukti ambang ultu\ eksitabilitas elektrik meningkat secaraterjadinya kerusakan serabut saraf atau sel-sel pada bruenrta, hkaopn,dkuekcseipiamtapnuplsenmineglakmatabnat,pdotaennskiaolnidkurkis-i.nsaura-fsebagian besar aplikasi klinis. al<hirnya menurun. KIMIA DAN HUBUNGAN STRUKTUR.AKTIVITAS Anestetik lokal dapat memblok saluran K. pada Anestetik lokal yang khas mengandung gugus hidrofilik dan hidrofobik yang dipisahkan oleh ester intermediet konsentrasi obat yang lebih tinggi; sehingga blolade atau penghubung amida (Gambar 14-1). Sejumlah besar konduksi tidak disertai oleh perubahan-lesar arau senyawa yang mengandung ciri strul<tur minimal ini dapat konsisten pada potensial membran istirahat. memenuhi kriteria untuk bekerja sebagai anestetik lokal. Analog kuarrerner anestetik lokal memblok kon- Gugus hidrofilik biasanya merupakan amin tersier, tetapi duksi ketika diberikan di bagian dalam ke akson raksasa juga dapat berupa amin sekunder; gugus hidrofobik harus cumi-cumi yang diperfusi, tetapi tidak terlalu efektif berupa aromatik. Sifat gugus penghubung menentukan ketika diberikan di baBian luar. Hal ini menunjukkan bahwa tempat anestetik lokal bekerja, setidaknya dalam beberapa sifat farmakologis senyawa-senyawa ini. bentuk bermuatannya, hanya dapat dicapai dari per- Sebagal contoh, anestetik lokal dengan taut ester di- mukaan dalam membran plasma. Oletr karena itu, anestetik lokal yang diberikan di bagian luar pada awal- hidrolisis dengan cepat oleh eslerase plasma. nya harus menembus membran sebelum bekerja sebagai Hidrofobisitas meningkatkan potensi dan durasi blokade. kerja anestetik lokal karena hubungan obat tersebut de- Mekanisme kerja utama obat-obat ini melibatkan ngan sisl hidrofobik meningkatkan parlisi obat ke tempat kerjanya dan menurunkan kecepatan metabolisme oleh interaksinya dengan satu atau lebih situs ikatan spesifik eslerase plasma dan enzim hepatik. Se/arn fiu, silus reseptor obat-obat ini pada saluran Nar diperkirakan di dalam saluran Na. (Gamba r I4-Z). bersifat hidrofobik sehingga afinitas reseptor terhadap KERJA ANESTETIK LOKAL YANG BERGANTUNG senyawa anestetik akan lebih tinggi untuk obat yang PADA FREKUENSI DAN VOLTASE Tingkat blokade yang dihasilkan oleh anestetik lokal dalam konsentrasi bersifat hidrofobik. Hidrofobisitas juga meningkatkan tertenru bergantung pada bagaimana saraf terstimulasi dan pada potensial membran istirahatnya. Oleh sebab foksisrias, sehingga indeks terapi untuk obat-obatin yang itu,_ saraf yang istirahat kurang sensitif terhadap anes- tetik lokal dibandingkan dengan saraf yang disimulasi lebih hidrofobik menurun. berulang-ulang; frekuensi stimulasi yang lebih tinggi dan potensial membran yang lebih positif menyebabkl\"n Ukuran molekul memengaruhi kecepatan disosr,asi tingkat blokade anestetik yang lebih tinggi. Ef.k tetik lokal yang bergantung pada ftekuenii dan vo\"l.ta,.sre- anestetik lokal dari sifus resepforn ya. Molekul obat yang terjadi karena molekul anesretik lokal dalam bentuk bermuatannya mendapatkan akses ke situs ikatan di lebih kecil dapat keluar darl sifus reseptor dengan lebih cepat. Karalderistik ini penting bagi selyang terstimulasi dengan cepat, karena anestetik lokal berikatan selama potensial aksi dan ferdlsosiasi selama peiode repolari- sasi membran. lkatan anestetik lokalyang cepat selama 221

222 stcrAr.I UI obat yang Bekerja pada Sistem Saraf pusatlv-\:,,-44H3co\ //0 \"f, gunaan anestetik lokal; mekanisme yang benanggung ,c.N jawab atas spesifisitas yaftg nya:a ini ;ida[ diketah\"u\"i. EFEK pH Anestetik lokal cenderung sukar iarut KOKAIN sebagai amin tidak terprotonasi. Oleh karJ.\" itu, sedia_ an di pasaran tersedia dalam bentuk garam larut_air, f1 (.. : ,.ij /-c\"'H.''' .'bkrreamnnutmubknaysgaaalhreaimdmraohhkildo(rrroeidknalto.arnKidgaarennnyilaaa\"i nbpe.Krrrs\".'irfuiaimt lsouekmdalinkmyitaearusgap-9ma)-., Sifat ini meningkatkan stabiiitas esrer anesrerik lokalHzN/{\z-(y2-\-)rF\:n -N- CzHs dan katekolamin yang ditambahkan sebagai vasekon_ striktor. Setelah pemberian, pH larutan ariestetik lokalPROKAIN(O!-''J-\"'cH. cepat menjadi setimbang dengan cairan ekstraseluler..\\_-t/\"/*. ij .crHu d, i.peIt{relu1kkaipnud1aslpaemsi anestetik lokal yan g tid r k terprotonasi ,.\",-N/ difusi menembus\"membran seluler, \\ spesi kationik ini lebih banyak berinteraksi dengan caHs saluran Na'. LIDOKAIN PERPANJANGAN KERJA OLEH VASOKONSTRIKTORGAMBAR 14.1 Rumus struktur anestetik lokat tertentu. Sebagian Durasi kerja anastetik lokal sesuai dengan lamanya waktu senyawa ini berkontak dengan saraf. Akib\"tnya, siasar besar anestetik lokal mengandung gugus hidrofobik (aromatik, berwarna untuk mempertahankan kerJa obar di saraf hitam), daerah penghubung (abu-abu), dan amin tersubstitusi (daerah m.m_ hidrofilik, hitam tebal). Struktur di atas dikelompokkan berdasarkan jenis perpanjang periode anesresi. Oleh karena i\"tkua, nkateko_ daerah penghubungnya, Prokain merupakan prototipe anestetik lokal iipe_ jlaarminigna, nyavnags.kbuelakre,rjmaepnaydeaba.rbeksaenp,rroarsoak-aodnrsernriekrsgl ikdadni ester; ester pada umumnya mudah terhldrolisis oleh esterase plasma, menurunkan absorpsi anestetik lokal di jaringan vas_ menyebabkan durasi kerja obat yang relatif singkat pada kelompok ini, Lidokain merupakan prototipe anestetik lokal tipe-amida; struktur ini umum- kular, tempat efek a-adrenergik mendominasi (li\"hat Bab nya lebih resisten terhadap bersihan dan mempunya durasi kerja yang lebih panjang. Terkecuali, sebagai contoh benzokain (sukar larut dalam air; hanya 6 dan 10). Pada praktik klinis, suatu vasokonstriktor, digunakan secara topikal) dan struktur yang mengandung keton, amidin, danpenghubung eter Lihat buku utama edisi 1i, Gambar 14-1, untuk tambahan umumnya epinefrin, sering ditambahkan ke anestetik penjelasan dan struktur lokal. Vasokonstriktor memlpunyai kerja ganda. Dengandalam pori hanya ketika saluran Na. berada dalam menurunkan kecepatan absorpsi, aneste'tik lokal tiiakkeadaan telbuka dan karena anesrerik lokal berikatan hanya teriokalisasi di tempar yang diinginkan, tetapilebih kuat pada dan menstabilisasi kondisi inaktivasi toksisitas sistemik juga menuru., deig\"r, .ie-p.rla-b\"tsaluran Na-. laebbsoihrpstei rsmisetetambiko,lissmeheingdgaaripoabdaat 'yteanrigkudmiaublsaosrip.siAakkaann SENSITIVITAS SERABUT SARAF YANG BERBEDA tetapi, hal yang perlu diingat bahwa epinefrin mendilatasiTERHADAPANESTETIK LOKAL Pada umumnya, peng- jaringan vaskular otot rangka melalui kerjanya padaobatan dengan anestetik lokal menyebabkan ,.rrr\"iinyeri yang pada awalnya menghilang, diikuti dengan resepror Fn-adrenerglk sehingga mempunyai'poiensihilangnya sensasi panas, sentuhin, tekanan dalam, jan meningkatkan toksisitas sirte-ik \"n.stetik yang diiimpanakhirnya fungsi motorik (Tabel l4-l). Secara umum, di jaringan otot.serabut otonom, serabut C kecil tidak bermielin-(mem- . Beb.erapa vasokonstriktor dapat diabsorpsi secaraperantarai sensasi nyeri), dan serabut Ad kecil bermielin(memperantarai sensasi nyeri dan suhu) diblok sebelum sistemik,.terkadang sampai jumlih yang cukup untukserabut Ay, AB, danAc besar bermielin (memperantar.ai menyebabkan reaksi yang tidak diingil,,kan (llhat dipostur, senruhan, tekanan, dan informasi motorik). Ke- bawah). Penyembuhan' tk\" y\".,g #r,u.da, edemacepatan blokade yang berbeda ini ditunjukkan oleh jaringan, a-tau nekrosis setelah anesiesi lokal juga dapatserabut yang memperantarai berbagai perbedaan sensasiyang merupakan hal yang sangar penting pada peng- terjadi. Efek-efek ini hanya rampak ,\"b\"gi\"r,\" k\".e.,a amin simpatomimetik dapat menyebabka'n hipoksia dan kerusakan jaringan lokil. penggunaan vasokonstrik- tor dalam sediaan anestetik lokal untuk daerah anatomis dengan sirkulasi kolateral terbatas dapat menyebabkan kelusakan hipoksia yang irevelsibel, nekrosis jaringan, serta gangren, sehingga senyawa ini dikontrai,rjikasifa.,.

BAB 14 Anestetik tokal 223'rTr-__-1Subunit 01 d o- o+ \")\" sSeegmen O Netral..::HlffiItransmembran penginderaan- @ situs nxn voltase t @ Trimer inaKivasi V Situs glikosilasi Modulasi Terbuka Terinaktivasl.wffi\"NK\"WN\"ME\"tr#\"EEGAMBAR 14-2 Struktur dan fungsi saluran Na'bergerbang-volfase.A, Gambaran dua dimensi subunit a/, /,(tengah), (kiri), dan (kanan) saluran Na- bergerbang-voltase dari otak mamalia. Rantal polipeptidaditunjukkan sebagai garis kontinu dengan panjang yang kira-kira sebanding dengan panjang sebenarnya padattap segmen protein saluran. Silinder menggambarkan bagian heliks a transmembran. y menunjukkan situsglikolisasi terhubung-N Perhatikan struktur berulang keempat domain homolog (l hingga lV) subunit a,Penginderaan Voltase. Segmen transmembran 54 pada tlap domain homolog subunit a berlaku sebagaisensor voltase. (+) menunjukkan residu asam amino bermuatan positif pada setiap posisi ketiga di dalamsegmen ini, Medan elektrik (negatif di bagian dalam) mengeLuarkan daya pada residu asam amino bermuatanini, menariknya ke sisi intraseluler membran; depolarisasi membuat residu tersebut bergerak keluar. Pori.Segmen transmembran 55 dan 56 dan lengkung (/oop) pendek terkait-membran di antara segmen tersebut(lengkung P) membentuk dinding pori dalam pusat susunan persegi yang hampir slmeiris pada empat domainhomolog (lihat Panel B). Residu asam amino yang ditunjukkan oleh lingkaran di dalam lengkung P pentingdalam menentukan konduktansi dan selektivitas ion saluran Na\" dan kemampuannya dalam mengikat toksinpemblok-pori ekstraseluler tetrodotoksin dan saksitoksin, lnaktivasi. Lengkung intraseluler pendek yangmenghubungkan domain homolog lll dan lV berperan sebagai gerbang inaktivasi saluran Na\". Lengkungtersebut diperkirakan melipat ke dalam muara intraseluler pori dan menutup jalannya dalam waktu beberapamilidetik setelah saluran terbuka. Tiga residu hidrofobik (isoleusin-fenilalanin - metionin; IFM) pada posisi yangbertanda h berperan sebagai partikel inaktivasi, memasuki muara intraseluler porl dan berikatan denganreseptor gerbang inaktivasi di tempat tersebut, Modulasi. Gerbang saluran Na. dapat dimodulasi oleh fosforilasiprotein. Fosforilasi gerbang inaktivasi antara domain homolog lll dan lV oleh protein kinase C memperlambatinaktivasi. Fosforilasi pada situs di lengkung intraseluler antara domain homolog I dan ll oleh protein kinase C1@; atau protein kinase bergantung-AMP siklik (@) menurunkan aktivasi saluran Na-, B. Empat domainhomolog subunit a saluran Na. ditunjukkan sebagai susunan bujur sangkar, seperti dilihat ke arah bawah membran, Rangkaian perubahan konformasi yang dialami saluran Na- selama aktivasi dan inaktivasi diper- lihatkan dalam bagan. Selama depolarisasi, masing-masing dari keempat domain homolog secara berurutan mengalami perubahan konformasi ke keadaan teraktivasi. Setelah keempat domain telah teraktivasi, saluran Na- dapat terbuka. Dalam beberapa milidetik setelah pembukaan, gerbang inaktivasi antara domain lll dan lV menutup di sekeliling muara saluran dan menutup jalannya, mencegah terjadinya konduktansi ion lebih laniut,

224 stctALt III obat yang Bekerja pada Sistem Saraf pusatTabel 14.1Kerentanan terhadap Blokade Berbagai Jenis Serabut SarafKlasifikasi Biofisik LokasiAnatomis Drameter Laju Konduksi Sensitivitas Klinis terhadap BlokadeKonduksi (pm) (n/detik) FungsiSerabut A Aferen ke dan eferen dari otot dan 6-22 10-85 Motorik dan proprioseption + Aa sendi 3-6 15-35 Ap Ya 1-4 5-25 Tonus otot + Ay Eferen ke gelondong otot Ya <3 3-15 sentuhanNyeri, suhu, Ad Akar sensorik dan saraf perifer aferen #Serabut B r-+-+Serabut C Simpatik praganglionik Ya Vasomotor, viseromotor, Simpatik sudomotor, pilomotor Simpatik pascaganglionik Tidak ,30,3-1 0,7 -1 ,3 Akar dorsal Vasomotor, viseromotor, Akar sensorik dan saraf perifer aferen Tidak 0,4-1,2 0,1-2 sudomotor, pilomotor Nyeri, suhu, sentuhanEFEK ANESTETIK LOKAL YANG TIDAK DIINGINKAN dengan gejala sedasi. Kokain mempunyai efek utama yang menonjol pada suasana hati dan perilaku (ihatSelain konduksi blokade di akson sarafpada sistem saraf Bab 23).perifer, anestetik lokal menganggu fungsi seluruh organ Sisfem Kardiovaskular Setelah agsorpsi sistemik, anestetik lokal menurunkan eksitabilitas elektrik, lajutempat terjadinya konduksi atru tranrmisi impuls. Ojeh konduksi, dan gaya kontraksi. Sebagian besar anestetikkarena itu, anestetik lokal lokal juga menyebabkan dilatasi a'rteriol. Efek padaSSB ganglia oronom, r\"ut m,re.rmrrpbu-unysakiuleafre,k jp\"e.,nr,in.-gud\"i kardiovaskul ar y a.ng tidak diinginkan umumn y^ h^ny^ terlihat setelah konsentrasi sistemik yang tinggi dicapaijenis oto.t. Bahaya efek merugikan seperti ini sebanding dan efek pada SSP telah terjadi. Ak\"\" i,\"pi\"p\"d\" l._felgan konsentrasi anestetik-lokal yang dicapai di sirlkulasi. umumnya, pada anestetik iokaj jadian yang jarang rer.jadi, dosis beberapa anesrerik dengan pusat lokal yang lebih rendah dapar meny.b.tkrn kolapskiral, enantiomer .! kurang toksik dibandingfar, ..r\"r- kardiovaskular dan kematian, kemungki.,an dikarena_tromer R. kan kerja padapacemaher atauonset fi b\"rilasi ventrikular yang tiba-tiba. Thkikardia dan fibrilasi ventrikular Sisfem Saraf Pusat jarangterjadr pada penggunaan anestetik lokal daripada bupivakain..Penggunaan anestetik lokal sebagai obatSefeiah drabsorpsi anestetik lokal menyebabkan stimu_ antiaritmia dlba,has pada Bab 34. Efek senyawa anestetik/asl sislem saraf pusat (SSp) (kemungkinan disebabkanoleh penekanan neuron inhibitoi), menghasilkan ke_ l:k1l {i\"g tidak diinginkan pada kardiovaskular dapatgelisahan dan tremor yang dapat berkembang menjadikonvulsi klonik. Umurinya semakin kuat anestetiknya, disebabkan oleh ketidakr..tg\"1\"\"., pemberian senyawa semakin cepat terjadi konvulsi. Oteh karena itu, perubahan ini ke dalam intravaskula. ,.ru,\"-\" jika juga ,.rj\"p\",aktivitas SSP dapat diperkirakan dai senyawa anestetik epinefrin.lokal yang dipermasalahkan dan konsentrasi dalam darah Otot Polos Anestetik lokal menekan kontraksiyang dioapai. Sfrmu/asipusa t diikuti oteh depresi; kematian pada. gastrointestinal (GI), vaskular, dan otot polosbiasanya disebabkan oleh gagal pemapasan. pengaturanjalur napas dan bantuan pemapasan merupakan elemen bronkial, meskipun konsenrrasi yang rendah pada awal-penting dalam pengobatan intoksikasitahap akhir. Benzo_ nya dapat memicu kontraksi. Anestisia spinal dan epi- dura!, serta pemberian anestetik lokal ke dalam ronggadiazepin atau barbiturat kerja-cepat yang dibeikan secara peritoneal, menyebabkan paralisis sistem s\".af ,impaii\"k,intravena merupakan obat pilihan untuk pencegahan dan IpC3e-In\"(eglki.h.aTan.ta\"gbna\"kwkiobahna)tt.rkaaAknnseipsuetetnetiinkru-glsokaksataelncajartaroannluag-sn-gj.asrr,,ryinr\"rgg.ba,rn.b1ok\"rr-o.\",rpenghentian konvulsi (ihat Bab 1 6), anestesia bagian intrapartum. Meskipun kantuk merupakan keluhan utama yangdisebabkan oleh kerja anestetik tokatpada SSg tidokaindapat menyebabkan disforia atau euforia dan kedutanotot, Selain itu, baik lidokain maupun prokain dapatmenyebabkan hilang kesadaran yang hanya didahutui

BAB 14 Anestetik t-okal 225 HIPERSENSITIVITAS TERHADAP ANESTETIK LOKAL sehingga mengubah jumlah anestetik yang sampai keHipersensitif terhadap anestetik lokal jarang dialami hati untuk proses metabolisme dan kemudian meme-oleh tiap individu, yang ditunjukkan oleh alergi derma- ngaruhi toksisitas sistemik. Perubahan pada ikatantitis atau se.rangan asmi umum. Perbedaan reiksi alergi protein plasma anestetik lokal yang berhubungan de-dengan efek samping toksik dan dengan efek pemberi- ngan usia juga terjadi. Bayi umumnya kekuranganar berr\"-\" vasokonitriktor penting untuk diketahui. protein plasma yang berikatan dengan anestetik lokalHipersensitivitas lebih sering terjadi pada anestetik lokal sehingga lebih rentan terhadap toksisitas. Protein plasmajenis ester dan sebagian besai senyawa yang mempunyai f*T satu-satunya penentu ketersediaan anestetikstruktur sejenis. \4eskipun reaksi alergi terhadap senya- lokal. Penurunan curah jantung memperlambat peng-wa amida jarang terjadi, larutan senyawa ini dapat hantaran senyawa amida ke hati, menurunkan meta-mengandung pengawer'seperti metilparaben yang dapat bolismenya, dan memperpanjang waktu paruh plasma-memicu reaksi alergi. Sediaan anestetik lokal ying nya(lihatBab34).mengandung vasokonstriktor juga dapat menyebabkanreaksi alergi karena penarnbahan sulfit sebagai anti- KOKAINoksidan. Kokain (Gambar 14-1) merupakan ester dari asam METABOLISME ANESTETIK LOKAL Nasib meta- benzoat dan metilekgonin. Kerja kokain yang diinginkan secara klinis adalah blokade impuls saraf, sebagai akibatbolisme anestetik lokal adalah hal yang penting, karena dari sifat anestetik lokalnya, dan vasokonstriksi lokal,toksisitas anestetik lokal sangat bergantung pada ke- yang disebabkan oleh ambilan kembalinorepinefin lokal, Ioksisltas dan potensi penyalahgunaan kokain menye-seimbangan antara kecepatan absorpsi dan eliminasinya, babkan kegunaan klinisnya semakin menurun, Iokslslfas- nya yang tinggi disebabkan oleh penurunan ambilanKecepatan absorpsi banyak anestetik dapat dikurangi katekolamin pada sisfem sarafpusat dan perifer. Khasiatdengan penambahan vasokonstriksor dalam larutan euforianya disebabkan terutama oleh penghambatananestetik. Akan tetapi, kecepatan degradasi anestetik ambilan katekolamin, khususnya dopamin, di SSP Anes- tetik lokal lain tidak memblok ambilan norepinefin dansangat bervariasi, dan ini merupakan faktor utama tidak menyebabkan sensdrsasi terhadap katekolamin,dalam menentukan keamanan senyawa tertentu. Karena vasokonsfrki atau efek midriasis kokain, Saat ini,toksisitas berhubungan dengan konsentrasi obat dalam kokain digunakan terutama untuk anestesi topikal padabentuk bebas, ikatan anestetik pada protein serum dan sal uran n ap as atas, te m p at kombi n asi efek vasokon stil<torjaringan akan menurunkan konsentrasi obat bebas di dan anestetik lokalnya menyebabkan anestesia dansirkulasi sistemik sehingga menurunkan toksisitasnya. Beberapa anestetik lokal umum (misalnya, tetrakain) penyempitan mukosa. Karena potensi penyalahgunaan-merupakan ester; senyawa ini dihidrolisis dan diinak- nya, kokain terdaftar sebagai obat golongan Il oleh U.S.tivasi terutama oleh esterase plasma, kemungkinan Drug Enforcement Agency.kolinesterase plasma. Enzim hepatik juga menghidrolisisester anestetik lokal. Karena cairan spinal hanya sedikitatau bahkan tidak mengandung esterase, anestesia yangdihasilkan dari injeksi intratekal senyawa anestetik akanbertahan hingga senyawa anestetik lokal tersebut diab- LIDOKAINsorpsi ke dalam sirkulasi. Lidokain (xvtocuur, dlt.), suatu aminoetilamida (Gambar 14-1), merupakan prototipe anestetik lokal jenis amida. Anestetik lokal dengan ikatan amida umumnya di- FARMAKOLOGI KLINISdegradasi oleh CYP hepatik, reaksi pertama melibatkanN-dealkilasi dan kemudian hidrolisis (lihat Bab 3).Akan tetapi, pada prilohain, reaksi pertamanya adalah Lidokain menghasilkan anesfesia yang lebih cepat,hidrolisis, membentuk metabolit o-toluidin yang dapat bertahan lebih lama, dan lebih kuat daripada prokainmenyebabkan methemoglobinemia. Pemakaian'anes- pada konsentrasiyang sama. Lidokain merupakan pilihantetik lokal terikat-amida yang sering digunakan pada alternatif pada individu yang sensitif terhadap anestetikpasien dengan penyakit hati parah memerlukan perhati- lokaljenis ester. Lidokain diabsorpsi dengan cepat setelah pemberianan. Anestetik lokal dengan ikatan amida berikatansecara ekstensif (55-95o7o1 dengan protein plasma, ter- parenteral dan dai Saluran Gl dan saluran napas. Selainutama ar-asam glikoprotein. Banyak faktor mening- sediaan injeksi, suatu sistem penghantaran obat bebas-katkan (misalnya, kanker, operasi, trauma, infark mio- jarum secaraionloforesis untuk larutan lidokain dan epi-kardium, merokok, dan uremia) atau menurunkan nefrin (oNrocnwfl tersedia untuk pemberian dermal dan(misalnya, kontrasepsi oral) kadar glikoprotein ini, menghasilkan anestesia pada kedalaman hingga 10 mm.

226 seCIAN III Obat yang Bekerja pada Sistem Saraf ptrsat Koyo transdermal lidokain (uoonmu) digunakan asidosis, hiperkarbia, dan hipoksemia. Enantiomer S dan untuk meredakan nyeri yang berhubungan dengan rasematnya mempunyai efikasi dan potensi yang sama, neuralgia pascaherpes. Kombinasi lidokain (2,59%) dan namun levobupivakain tidak terlalu kardiotoksik. prilokain (2,5%) pada pembalut oklusif (ruu ANESTHETII ANESTETIK LOKAL SINTETIK IAIN otsc) digunakan sebagai anestetik sebelum pungsi vena, Jumlah anestetik lokal sintetik sangar banyak sehingga pengmbilan jaring an untuk tran splantasi kulit, d an infiltrasi anestetik ke dalam alat kelamin. tidak.praktis jika semuanya dibahas di sini. penggunaan Lidokain didealkilasi oleh Cyp hepatik menjadi s(leihbaagtBiaanba6n3e)s,temtiekminbriatnerm-bautkaosspi,aadtaauapkluiklaitsi(tlihIat-B\"atb\" metabolit dengan aktivitas anestetik lokat. 6Z). .Akg tetapi, banyak anestetik lokal yang sesuai TOKSISITAS untuk_ infiltrasi atau injeksi untuk menghasilianilokade Efek samping lidokain yang terlihat akibat peningkatan saraf; beb_erapa di antaranya juga bergu*na untuk aplikasi dosis meliputi mengantuk, tinitus, gangguan pengecapan, pening, dan kedutan otot. Seiring meningkatnya dosis, itnoip;iksaenl.yKawarae-gseonriyauwraamdaiu\".rtu.trkt.atnik lokal rerdapat di 6\"-ah seizure, koma, serta depresi pernapasan dan gagat per- alfabetis. napasan akan timbul. Depresi kardiovaskular yang sig- secara nifikan secara klinis biasanya muncul pada kadar lidokain serum yang menyebabkan efek nyata pada SSp Mefa- Anestetik Lokal yang Sesuai untuk lnjeksi bolit aldif mungkin berkontribusi pada beberapa efek ARTIKAIN samping ini. Aftikain (srerocnwe) adalah amida amino yang kinidiper_ PENGGUNAAN KLINIS kenalkan, disetujui di AS untuk prosedur dental dan Lidokain berguna pada hampir setiap aplikasi yang memer- lukan anestetik lokal berdurasi sedang. Lidokain juga di- periodontal. Obat ini mempunyai onset cepat (1_6 menit) g u n akan se b a g ai s e n y aw a a nti a itm ia (tihal B ab 3 4). dan durasi kerja -1 jam.BUPryAKAIN KLOROPROKAIN , Kloroprokain (,ves,rc,orrur,), suatu anestetik lokat jenis ester, KERJA FARMAKOLOGIS adalah derivat prokain terklorinasi dengan onset cepat, durasi kerja pendek, dan foksislfas akut yang lebih kecil B u p iv aka i n (u m ut Nz, sr,vsonc,ar,ve) m e ru p a k a n a n e stetik karena metabolismenya yang cepat (t%plasma -25 detik). lokal jenis amida. Levobupivakain (cunocutte), suatu lnsiden terjadinya nyeri otot punggung setetah anesfesia epidural dengan 2-ktotroprokdn dilaporkan terjadi lebih S-enantiomer bupivakain, juga tersedia. Durasi kerja ban yak terjadi d aripad a yang diperkirakan ; nye ri pungg ung ini diduga dikarenakan tetani pada otot paraspinus, yang bupivakain yang panjang sefta kecenderungannya untuk dapat mengakibatkan pengikatan Ca2r oteh EDTA yang memblok sensonk lebih kuat daripada motoik telah dipakai sebagai pengawet; insiden terjadinya nyeri punggung ini berhubungan dengan volume obat yang membuat bupivakain menjadi obat yang populer dalam diinjeksikan dan penggunaannya untuk infiltrasi kulit. menyediakan analgesia yang panjang selama periode persalinan atau pascaoperasi. Dengan memanfaatkan ETIDOKAIN kateter menetap dan infus kontinu, bupivakain dapat di- gunakan untuk menghasilkan analgesia yang efektif se- Etidokain (ounnNrsr) merupakan amida amino kerja- lama beberapa hari. panjang dengan onset kerja lebih cepat daripada bupiva- kain dan sebanding dengan lidokain, serta duiasi kerja TOKSISITAS yang sama dengan bupivakain. Obat ini sudah tidak dijuat lagi diAS. Bupivakain lebih kardiotoksik dibanding tidokain pada dosis efektif yang sama. Secara klinis, efek ini dimanifes- MEPIVAKAIN tasi dengan aritmia vetrikular parah dan depresi miokar- dium setelah pemberian dosis trnggl bupivakain secara Mepivakain (caasocuut, cotocttnr) adalah amida amino kerja-sedang dengan sifat farmakotogis yang mirip de- intrav asku Ia r y a n g ti d ak h ati-h ati. Bu piv akai n berdisosiasl ngan lidokain, Akan tetapi, mepivakain lebih toksik pada secara perlahan selama diastol, sehingga fraksi saluran Nar yang signifikan pada frekuensijantung fisiotogis tetap bayi sehingga tidak digunakan pada anesfesla saaf diblok oleh bupivakain pada akhir diastol. Jadi, blokade melahirkan. Mepivakain tidak efektif sebagai anestetik oleh bupivakain bersifat kumutatif dan lebih banyak dai- pada yang diperkirakan dari potensi anestetik lokalnya. topikal, Ioksisifas jantung terinduksi-bupivakain sangat sulit di- tangani, dan keparahannya ditingkatkan dengan adanya PRILOKAIN Prilokain (ctrmrsr) merupakan amida amino kerja-sedang yang secara farmakologis mirip dengan lidokain, kecuali

anestetik ini menyebabkan sedikit vasodilatasi sehingga BAB 14 Anestetik rokal 227dapat digunakan tanpa vasokonstriktor jika dikehendaki,dan peningkatan volume distribusinya menurunkan toksi- anestetik bermanfaat jika digunakan sebagai senyawaslfasnya pada SSP sehingga dapat digunakan untuk anestetik topikal pada kulit dan/atau membran mukosa.blokade bagian intravena flihat di bawah). Karena meta-bolisme cincin aromatik menjadi o-toluidin, prilokain Sediaan ini efektif untuk meredakan gejala pruritus padadapat menyebabkan methemoglobinemia. Berkembang- anus dan alat kelamin, ruam akibat tanaman poison ivy,nya methemoglobinemia bergantung pada dosls, blasa- sefta berbagai dermatose akut dan kronis lain. Anestetiknya muncul setelah dosis 8 mg/kg. Methemoglobinemia Iokal ini terkad ang dikombinasi dengan glukokortikoid atauumumnya bukan masalah pada orang dewasa sehat, antihistamin dan tersedia pada sejumtah formula paten.tetapi lebih umum terjadi pada bayi karena penurunanreslsfensi hemoglobin bayi terhadap stres oksidan dan Dibukain (Nuernuwat) merupakan turunan kuinolin.belum matangnya enzim yang mengubah methemoglo- Karena toksisitasnya, obat ini tidak tersedia di AS sebagaibin kembali ke bentuk ferro. sediaan injeksi; obat ini populer di luar AS sebagalROPIVAKAIN anestetik spinal. Sediaan yang kinitelah ada adalah krimRopivakain (Nmoew), suatu etilamida amino, sedikit dan salep untuk penggunaan pada kulit.kurang poten dibandingkan bupivakain dalam menghasil- Diklonin hidroklorida (ovctonr) mempunyai onsetkan anesfesia. Pada studi klinis, ropivakain cocok untuk kerja yang cepat dan durasi efek yang setara dengananesiesia epidural dan regional, dengan durasi kerja prokain. Obat inidiabsorpsl melalui kulit dan membransama dengan bupivakain. Hal yang menarik, ropivakain mukosa. Pemasaran larutan diklonin untuk penggunaanlebih hemat motorik daripada bupivakain. klinis telah dihentikan diAS. Diklonin merupakah zat aktif dalam obat OTC termasuk lozenges radang tenggorokanPROKAIN (sucaer, dll.), gel untuk herpes simpleks (raNac) dan larutan 0,75% (srcrv s,riaoJ untuk perlindungan terhadapProkain (ttovocuu), suatu anestetik lokal sintetik peftama, dermatitis kontak.merupakan ester amino (ihaI Gambar 14-1) dengan Pramoksin hidroklorida (,rrvusot-, raor'torunNr, dll.)potensi rendah, onset lambat, dan durasi kerja yangpendek. Penggunaannya sekarang terbatas pada anes- merupakan senyawa anestetik permukaan yang bukantesia infiltrasi dan terkadang untuk diagnosis blokade ester benzoat. Perbedaan pada struktur kimianya dapatsaraf. Hidrolisis in vivonya membentuk asam paraamino- meminimalisasi bahaya senslflvifas-si/ang pada pasienbenzoat, yang menghambat kerja sulfonamida. Oleh yang alergi terhadap anestetik lokal lain. Pramoksinkarena itu, dosls besarprokain tidak boleh diberikan padapasien yang sedang meminum obat golongan sulfona- menghasilkan efek anestetik permukaan yang memuas-mida. kan dan dapat ditoleransi oleh kulit dan membranTETRAKAIN mukosa. Obat initidak digunakan pada mata atau hidung Tetrakain (cortrocnNr), suatu ester amino kerja-panjang, k are n a te rl alu me ngi rita si. secara signifikan lebih poten dan mempunya durasi kerjalebih panjang daripada prokain. Iokslslfas sistemik tetra- Anestetik dengan Kelarutan Rendahkain lebih tinggi karena tetrakain dimetabolisme lebihlambat daripada anestetik lokal jenis ester lain yang Beberapa anestetik sukar Iarut dalam air sehingga sangatumum digunakan. Obat ini banyak digunakan pada anes- lambat diabsorpsi untuk menyebabkan efektoksik. Anes-tesia sprna/ ketika durasi kerja obat yang panjang di- tetik lokal ini dapat diaplikasikan langsung pada luka danperlukan. Tetrakain juga ditambahkan pada beberapa permukaan yang mengalami ulserasi, karena di tempat sediaan anestetik topikal. Tetrakain jarang digunakan' tersebul anestetik lokal akan tetap terlokalisasi dalampada blokade saraf perifer karena sering diperlukan dosis jangka waktu lama, menghasilkan kerja anestetik secara\", terus menerus, Secara kimia, anestetik ini merupakanyang besar, onsetnya yang lambat, dan berpotensi ester dari asam para-aminobenzoat yang kekuranganm e n i m b u Ik a n f okslsif as. gugus amino terminal yang umum dimiliki oleh anestetik lokal lain. Benzokain (etil aminobenzoat; eurarcawrAnestetik Lokal yang Digunakan Terutama untuk Anestesi rNEsrHFric, dll.) merupakan prototipe anestetik jenis ini.Membran Mukosa dan Kulii Benzokain memiliki struktur yang mirip dengan prokain, tetapitidak mempunyai gugus dietilamino terminal. AbatBeberapa anestetik bersifat terlalu mengiitasi atau terlalu ini banyak digunakan pada berbagai sediaan topikal.tidak efektif jika diaplikasikan pada mata. Akan tetap| Benzokain dapat menyebabkan methemoglobinemia (lihat leks mengenai methemoglobinemia yang disebab- kan aleh pilokain, di atas). Anestetik Lokal yang Sangat Terbatas untuk Penggunaan Oftalmik Anestesia pada kornea dan konjungtiva dapat diperoleh secara cepat dengan aplikasi topikal anestetik lokal.

228 seCIAN III Obat yang nekerja pada Sistem Sarafpusat berair banyak anestetik lokat datam bentuk garam atau dari suspensi anestetik tokal yang sukar larut. Tetrakain Kebanyakan anestetik lokal terl alu mengiritasi untuk peng_ (2%), lidokain (2-10%), dan kokain (1-4%) merupakan gunaan oftalmik. Dua senyawa yang sesuai adalah pro- anestetik yang paling umum dipakai, Kokain hanya di_ gunakan pada hidung, nasofaring, mulut, tenggorokan, parakain (l'.cewr, opHTHAtNE, dll) dan tetrakain. Selain dan telinga, tempat kokain secara khas menimbulkan tidak terlalu mengiritasi selama pemakaian, proparakain vasokonstriksi dan juga anesfesi. penyempitan membran juga bermanfaat karena memiliki sedikit sifat antigenik mukosa mengurangi perdarahan operatif sementara sepefti anestetik lokal benzoat lain. pada penggunaan meningkatkan yisuallsasi operasi. Vasokonstiksi yang ofratmolog| anestetik lokat ini diberikan safu tefes fiap wal<tu pemakaian. Jika anestesia tidak sempurna, felesan setara dapat diperoleh dari anestetik lokat tain dengan berikutnya diberikan hingga kondisi yang diinginkan ten menambah vasokonstriklor pada konsentrasi rendah sepefti fenilefrin (0,005%). Epinefrin, yang diaptikasikan capai. Durasi anesfesl dfentu kan terutama oleh vaskulari_ secara topikal, tidak memperpanjang durasi kerja anes_ tas jaringan; sehingga aneslesr,a akan bertahan pating tetik lokal yang diaplikasikan pada membran nukosa karena penetrasinya yang buruk. Dosis lofal maksimum lama pada kornea normal dan pating sebentar pada yang aman untuk anestesi topikal pada dewasa sehat berbobot 70 kg adalah 300 mg untuk lidokain, 150 mg radang konjungtiva. Pada radang konjungtiva, penetesan berulang mungkin diperlukan untuk mempeftahankan untuk kokain, dan 50 mg untuk tetrakain. aneslesia yang memadai selama durasi prosedur. pem- Anestetik lokal cepat dlabsorpsi ke sirkutasi darah berian jangka panjang anes/esla topikat pacta mata berkaitan dengan penyembuhan yang tambat, tuka kecit setelah aplikasitopikal pada membran mukosa atau kutit dan pengelupasan pada epitel kornea, sefta kerentanan yang mengelupas. Oleh sebab itu, anesfesi topikat juga mata terhadap cedera yang tidak disengaja. OIeh sebab memiliki risiko reaksi toksik slstemlk. itu, obat ini tidak diresepkan untuk pemakaian sendiri. Untuk penghantaran obat, farmakokinetik, dan kasus Pemasukan campuran eutektik lidokain (2,5%) dan fokslsifas khusus untuk obat pada penggunaan oftalmik, lihat Bab 63 prilokain (2,5%) (ruu) menjembatani perbedaan antaraPENGGUNAATI KLINIS ANESTETIK aneslesi topikal dan infiltrasi. Efikasi kombinasi initerletakLOKAL padafakta bahwa campuran pitokain dan lidokain memitiki titik leleh lebih rendah daripada titik leteh masing-masingAnesteii lokal adalah hilangnya sensasi pada bagian senyawanya, dah pada suhu kamar berbentuk minyaktubuh tanpa kehilangan kesadaran yang dapat berpenetrasi ke kulit utuh. Kim EMLA meng_ i\"\"ti\"m,,egi,ub.Jrgrlgkua\"nn hasilkan anestesi pada kedalaman maksimum S mm danpengendalian pusat fungsi vital. Anestesi diaplikasikan sebagai krim pada kutit utuh di bawahdua kelebihan. Pertama, gangguan fisiologis yang ber- pembalut oklusif, untuk prosedur yang melibatkan kulit dankaitan dengan anesresi umum-dapat dihlidari; li.dur, strul<tur subkutan supefisial (contohnya, pungsi vena danr.espons neurofisiologis, terhadap nyeri dan stres dapat pengambilan jaringan untuk transplantasi kulit). EMLAdiubah secara bermanfaat. Akan tetapi, anestetik lokal tidak boleh digunakan pada membran mukosa atau kulit yang terluka karena absorpsi yang cepat melewati per_dapat menimbulkan efek sampin g i^\"g membahaya- mukaan ini akan menyebabkan foksisifas sistemik.kan. Pemilihan anestetik lokal yang sesu\"Id\"n perh\"ti\"., Anestesi lnfiltrasidalam penggunaan^y\" -..,tp\"k\"r, penenru utama Anesfesi infiltrasi adalah injeksi anestetik lokal secaradalam. mencegah terjadinyatokiisitas. Fiub,rngan anrara langsung ke jaingan tanpa memperhitungkan rangkaianjumiah anestetik lokal yang diinjeksi dan kad*ar plasma saraf kutan, Anes/esi infiltrasi dapat bersifat supertisialpuncak pada orang dewasa tidak sejalan. Selaln itu, karena hanya melibatkan kulit. Anestesiinidapat melibal kan struktur yang lebih dalam, termasuk organ intra-kadar plasma puncak sangar bervariasi tergantung pada abdominal, ketika bagian ini juga diinfiltrasi.lokasi injeksi. Kadar tertinggi pada blokad*e interileurai Durasi anestesi infiltrasi dapat digandakan denganatau intelkostal dan terendah pada infiltr.asi subkutan. penambahan epinefrin (S pg/mL)ke dalam larutan injeksi;Oleh sebab itu, dosis maksimum yang direkomendasi epinefrin juga menurunkan konsentrasi puncak anestetik lokal di dalam darah. Akan tetapi, larutan yang mengan-hanya berguna sebagai panduan ,..\".\"-tr-tr-. dung epinefrin tidak boleh diinjeksikan ke dalam jaringan yang disuplai oleh arteri ujung-sebagai contoh jari tangan Pembahasan ber.ikut meran gkum akibat farmakolo gis dan kaki, telinga, hidung, dan penis. Vasokonstriksi yangdan ,fisiologis pada,p..tgguni\".t anestetik lokd y#g dihasilkan dapat menyebabkan gangren.dikelompokkan berdasarkan metode pemberian.Anestesi TopikalAnesfesl pada membran mukosa hidung, mulut, teng-gorokan, cabang trakeobronkial, esofagus, dan saluranurinogenital dapat diperoleh dari aptikasi Iangsung Iarutan

Anestetik lokal yang paling sering dipakai untuk BAB 14 Anestetik takal 229anesfesi infiltrasi adalah lidokain (0,5-1%), prokain(0,5-1%), dan bupivakain (0,125-0,25%). Ketika diguna- senyawa anestetik dimasukkan sedekat mungkin dengankan tidak bersamit epinefrin, hingga 4,5 mg/kg lidokain, T saraf. Konsentrasi anestetik lokal yang lebih tinggi akanmg/kg prokain, atau 2 mg/kg bupivakain dapat dibeikan memberikan onset yang lebih cepat pada blok sarafpada orang dewasa. Ketika epinefrin ditambahkan, perifer, tetapi berpotensi terjadinya fokslsitas sisfemrkjumlah ini dapat ditingkatkan sepeftiganya. dan /oksisffas neural langsung membatasi penggunaan pada konsentrasi trnggi, Durasi anestesi btok saraf ter- Kelebihan anesfesi infiltrasi dan teknik anesfesi gantung pada karakter fisik anestetik lokal yang diguna-regional lain adalah dapat membeikan anestesi yang kan dan ada atau tidak adanya vasokonstriktor. Karaktermemuaskan tanpa menganggu fungsi tubuh normal. Ke- fisik yang cukup penting adalah kelarutan dalam lipid dankurangan utama anestesi infiltrasi adalah obat harus di- ikatan protein. Anestetik lokal secara luas dapat dibagiberikan dalam jumlah besar untuk menganestesi daerah menjadi tig a kategori : anestetik lokal d urasi kerja pendekyang relatif kecil. (20-45 mentt) di saraf perifer campuran seperti prokain,:Anestesi Blok Bidang anestetik lokal durasi kerja sedang (60-120 menit) sepertiAneslesl blok bidang dihasilkan dari injeksi subkutan lidokain dan mepivakain; dan anestetik lokal denganlarutan anestetik lokal untuk menganestesi daerah yangcukup jauh daritempat injeksi. Sebagai contoh, infiltrasi durasi kerja panjang (400-450 menit) seperti bupivakain, ropivakain, dan tetrakain. Durasi blokade anestetik lokalsubkutan pada bagian proksimal permukaan volar lengan kerja sedang seperti Iidokain dapat diperpanjang denganbawah menyebabkan anesfesl kutan pada daerah yang penambahan epinefrin (5 pg/mL) Tingkat perpanjanganluas yang dimulai dengan jarak 2-3 cm daritempat injeksi. blokade di saraf perifer yang disebabkan oleh epinefrinPrinsip yang sama dapat diaplikasikan dengan manfaat tampaknya berkaitan dengan efek vasodilatasi intrinsikteftentu pada kulit kepala, dinding abdomen anterioi, dan anestetik lokal sehingga paling nyata dengan lidokain.ekstremitas bawah. Obat, konsentrasi, dan dosis yangdirekomendasikan sama denQan anesfesl infiltrasi. Ke- Jenis serabuf saraf yang diblok ketika anestetik lokarluntungan anesfesl blok bidang adalah sedikitnya obat diinjeksikan adalah campuran saraf perifer yang ditentu-yang digunakan untuk menghasilkan anestesi pada kan oleh konsentrasi obat yang digunakan, ukuran serabut saraf, jarak internodus serla frekuensi dan pola transmisidaerah yang lebih luas dibandingkan ketika menggunakan impuls saraf (ihat dl afas). Faktor anatomis hampk samaanestesi infiltrasi. pentingnya. Saraf pada mantel Iuar saraf campuran dibtok pertama kali. Serabulserabut ini biasanya terdistribusi keAnestesi BIok Saraf bagian struktur anatomis yang lebih proksimal daripadaInjeksi anestetik lokal ke dalam atau sekitar saraf peifer yang terletak di dekat inti saraf campuran dan seringatau pleksus saraf seseorang menghasilkan anesfesi merupakan saraf motorik. Jika volume dan konsentrasidengan daerah yang lebih luas daripada teknik yang di- larutan anestetik lokal yang terdeposlf dl sa raf mencukupi,jelaskan di atas. Blokade campuran saraf peifer dan anestetik lokal pada akhirnya akan berdifusi ke bagian intemal dalam jumlah yang cukup untuk memblok serabutp/eksus saraf biasanyp juga menganestesi saraf motoik yang terletak di pusat. Karena penghilangan anestetiksomatik, menyebabkan relaksasi otot rangka yang penting lokal terjadi terutama pada inti saraf campuran atauuntuk beberapa prosedur operasl. Daerah blokade sen-sorik dan motorik biasanya dimulai dengan jarak beberapa batang saraf, tempat terjadinya suplai vaskular, durasi blokade saraf yang terletak di pusat lebih singkat daripadacm dai tempat injeksi. Blok pleksus lengan atas berguna serabut yang terletak lebih di perifer.terutama untuk prosedur pada ekstremitas atas dan bahu. Pilihan anestetik lokal sefta jumlah dan konsentrasiBlok saraf interkostal efektif untuk anestesi dan relaksasidinding abdomen anteior. B/ok p/eksus s eruiks dipelukan yang diberikan ditentukan oleh saraf dan jenis serabutuntukoperasi pada leher. BIok saraf panggul dan femoral yang akan diblokade, durasi anesfesi yang dipertukan,berguna untuk operasi daerah yang jauh dari lutut. Blok sefta ukuran dan kesehatan pasien. Untuk blokadesaraf lain yang berguna sebelum prosedur operasi meliputi selama 2-4 jam,lidokain (1-1,5%) dapat digunakan datamblok masing-masing saraf pada pergelangan tangan dan jumlah yang direkomendasikan di atas (lihat'?nesfesikaki, bloktiap saraf sepefti median atau ulnar pada siku, Infiltrasi\"). Mepivakain (hingga 7 mg/kg dai larutan 1-2%)dan blok saraf kranial sensoi. memberikan anesfesl yang beftahan selama yang di- Anestetik lokaltidak pernah secara sentgaja diinjeksi- berikan lidokain. Bupivakain (2-3 mg/kg darilarutan 0,25-kan ke dalam saraf; ini akan menjadi sangat menyakitkan 0,375%) dapat digunakan jika durasi kerja yang lebihdan dapat menyebabkan kerusakan saraf. Sebaliknya, panja4g diperlukan, Tambahan epinefrin 5 pg/mL mem- perlambat absorpsi sistemik sehingga dapat mempen

230 secIAN III obat yang Bekerja pada Sistem Sarafpusat sedur singkat, bupivakain untuk prosedur sedang hingga panjang, dan tetrakain untuk prosedur panjang. Distribusi 'panjang durasi dan mtenurunkan konsentrasi plasma anestetik lokal menentukan besarnya btokade, Faktor anestetik lokal kerja sedang. farmakologis yang penting metiputi jumlah, dan mungkin volume, obatyang diinjeksikan dan barisitasnya. Kecepal Anestesi Regional lnkavena (Blok Bier) an injeksilarutan anestetik tokaljuga dapat memengaruhi besarnya blokade, seperfi poslsi pasien dapat meme_ Teknik ini bergantung pada penggunaan jaringan vaskular ngaruhi kecepatan distribusi senyawa anestetik dan untuk membawa larutan anesteik lokal ke batang saraf dan ujung saraf. Pada teknik ini, darah pada ekstremitas besarnya blokade yang dicapai (ihat bawah). tJntuk dihilangkan dengan perban Esmarch (elastis), dan sediaan anestetik lokattertentu, pembeian datam jumtah yang meningkat menyebabkan sedikit peningiatan pada torniket berlokasi proksimaldipompa 100-150 mmHg di tingkat blokade yang dicapai. Sebagai contoh, 100 mg atas tekanan darah sistolik. perban Esmarch dilepaskan lidokain, 20 mg bupivakain, atau 12 mg tetrakain umum_ dan anestetik lokal diinjeksikan ke vena yang sebelumnya nya menyebabkan blok sensonk 74. Tabel hubungan ini diberi kanula. Pada umumnya, anestesi secara ke- yang lebih Iengkap dapat diperoteh pada buku anesfesio_ seluruhan pada ekstremitas akan terjadi dalam S_10 meniL Nyeri akibat torniket dan potensi kerusakan saraf logi umum. Epinefrin seing ditambahkan ke anestetik iskemia membatasi pemompaan torniket hingga 2 jam atau kurang. Akan tetapi, tomiket harus tetap terpompa spinal untuk meningkatkan durasi atau intensitas blokade, selama sedikitnya 15-30 menit untuk mencegah anestetik tetapi mekanisme kerja vasokonstriftor dalam memper_ Iokal dalam jumtah toksik memasuki siikulasi darah panjang anesfesi sprnat belum diketahui dengan pasti. setelah pengempisan. Larutan lidokain 0,5% sejumlah 40-50 mL (0,5 mUkg pada anak-anak) tanpa epinefrin Anesfesi spinal merupakan teknik yang aman dan merupakan obat pilihan untuk teknik ini. Kelebihan teknik efel<tif, terutama selama operasi yang melibatkan ab_ ini terletak pada kesederhanaaniya. Kekurangan utama- domen bagian bawah, ekstremitas bawah, dan perineum, nya adalah teknik ini hanya dapat digunakan pada sedikit ,4nesfesi spinal sering dikombinasi dengan pengobatan daerah anatomri sensasl (yakni nyer| segtera kembali intravena untuk memberikan sedasl dan amnesia. per_ turbasi fisiologis yang berkaitan dengan anesfesl sprna/ terjadi setelah pengempisan tomiket, dan pelepasan dini yang rendah biasanya memiliki potensi membahayakan atau kegagalan tomiket dapat menghasilkan kadartoksik Iebih rendah daipada yang disebabkan oleh anestesi anestetik lokal. Oleh karena itu, anestetik tokatyang tebih umum. Hal yang sama terjadi pada anesfesl sprna I tinggi. kardiotoksik, sepefti bupivakain dan etidokaii, tidak di- Blokade simpatik yang menyeftai kadar anesfesl splna/ rekomendasikan untuk teknik ini.Anesfesi regional intra- yang memadai untuk operasi abdomen bagian tengah vena paling banyak digunakan untuk operasi pada lengan atau atas, bersama dengan kesutitan dalam mencapai bawah dan tangan, tetapi dapat diadaptasi untuk kaki analgesia viseral, merupakan kondisi operasiyang sama dan tungkai distal, memuaskan dan lebih aman dapat disadari dengan mengombinasi anestetik spinat dengan anestetik umum Anestesi Spinal \"ringan' atau dengan pemberian anestetik umum dan bloker neuromuskular. Anesfesi spinal terjadi setelah injeksi anestetik lokal ke Anestesi Epidural dalam cairan serebrospinal.(CSF) di rongga tumbar, Karena beberapa alasal, termasuk kemampuannya /neslesia epidural diberikan dengan menginjeksi anes- dalam menghasilkan anestesi pada sejumlah besar tetik lokal ke dalam rongga epidurat-rongga yang di_ bagian tubuh dengan dosls anesfefik lokat yang mem- kelilingi ligamentum flavum di posterior, periosteum berikan kadar plasma yang tidak terlatu berafti, anestesi spinal tetap menjadi salah satu bentuk anestesi yang spinal di lateral, dan dura di anterior. Anesfesla epidural paling populer. Pada kebanyakan orang dewasa, sprna/ls dapat dilakukan di hiatus sakrat (anestesi kaudat) atau di bagian lumbar, toraks, atau serulks spina!. popu'taritas_ kordata berakhir di atas veftebra lumbar kedua; antara titik tersebut dan berakhir di kantong tekat di dalam nya sekarang meningkat dengan perkembangan kateter sakrum, akar lumbar dan akar sakral dibersihkan di CSF. Oleh sebab itu, di'daerah ini terdapat sejumlah besar yang dapat dimasukkan ke dalam rongga epidurat, CSF, tempat obat ini diinjeksikan sehingga meminimalisasi sehingga pemberian infus kontinu atau bolus berulang potensi terjadinya trauma saraf langsung. anestetik lokal dapat dilakukan. Tempat kerja utama anestetik lokal yang diberikan secara epidurat adatah FARMAKOLOGI ANESTESI SPINAL pada akar saraf spinal. Akan tetapi, anestetik tokal yang diberikan secara epidurat dapat juga bekerja pada Di AS, obat-obat yang umum dipakai pada aneslesl spinal adalah lidokain, tetrakain, dan bupivakain. paduan umum sprna/is kordata dan saraf paraveftebral. untuk teknik ini adalah penggunaan lidokain untuk pro-

Pemilihan obat yang sesuai unfuk anesfesl epidural BAB 14 Anestetik tokal 231sama dengan yang dipakai pada blok saraf utama. Untukanesfeslspinal pilihan obat yang dipakai selama anesfesl epidural digunakan dalam prosedur operasi dan untuk meredakan nyeri pascaoperasi dan nyeri kronis. Seperfiepidural ditentukan terutama dari durasi anestesi yang anesfesi lokal, anaigesi dibatasi ke sarafsensorik yang memasuki tanduk posterior splna/is kordata di daerahdiinginkan. Akan tetapi, ketika kateter epidural dimasuk- sekeliling rnJeksl. Reseptor opioid prasinaptik meng-kan, obat dengan kerla pendek dapat dibeikan secara hambat pelepasan zat P dan neurotransmiter lain dariberulang, memberikan pengaturan yang lebih banyak aferen utama, sedangkan resepfor opioid pascasinaptikselama durasi blokade. Bupivakain, 0,5-0,7 5%, digunakan menurunkan aktivitas beberapa neuron tanduk posteriorjika durasi blokade yang panjang selama operasidiperlu-kan. Karena kardiotoksisitas yang meningkat pada pasien di jalur spinotalamik (lihat bab 6 dan 21). Karenahamil, larutan 0,75% tidak diberikan selama proses ke- konduksi di saraf otonom, sensor( dan .motorik tidakhamilan dan persalinan. Konsentrasi bupivakain yang dipengaruhioleh opioid, pada umumnya tekanan darah,lebih rendah (0,25%; 0,125%; atau 0,0625%), sering de-ngan penambahanfentanil 2 pg/mL, banyakdipakai untuk fungsi motorik, dan persepsi sensorik non-nosiseptifanalgesi selama persalinan. Senyawa inijuga merupakan tidak dipengaruhi oleh opioid spinal. Ref/eks berkemih terpicu-volume terhambati, sepefti dimanifestasi olehsediaan yang berguna untuk menyediakan analgesi retensi urine. Efek samping lain termasuk pruritus seftapascaoperasl pada beberapa situasi klinis teftentu. Lido- mual dan muntah terjadi pada individu y.ang rentan. Depresi pernapasan teftunda dan sedasi, kemungkinankain 2% merupakan anestetik lokal epidural kerla sedang dari penyebaran opioid di bagian depan kepala dalam CSF, jarang muncul pada dosis opioid yang kini di-yang paling banyak digunakan. Durasi kerja anestetik gunakan.lokal yang diberikan secara epidural sering diperpanjang, Opioid yang diberikan secara spinal sendiri tidakdan lokslslfas slsfemik menurun dengan penambahan menghasilkan anesfesl yang memadai untuk prosedurepinefrin. Penambahan epinefrin juga membuat injeksi operasl. .Jadi, penggunaan opioid lebih banyak padaintravaskular yang tidak disengaja lebih mudah terdeteksi penanganan nyeri pascaoperasi dan nyeri kronis. Padadan mengubah efek blokade simpatik selama aneslesi pasien tertentu, opioid spinal atau epidural dapat mem- berikan analgesia yang kuat setelah operasi toraks, abdo-epidural. men, pelvik, atau ekstremitas bawah tanpa efek samping yang berhubungan dengan pemberian dosis tinggi opioid Untuk setiap senyawa anestetik, ada keterkaitan secara sislemik. Untuk analgesia pascaoperasi, mor-fin,antara volume anestetik lokal yang diinjeksi secara epi- 0,2-0,5 mg, yang diberikan melalui spinal biasanya mem-dural dan kadar segmen anestesi yang dicapai. Sebagal berikan analgesia selama 8-16 jam. Penempatan katetercontoh, pada pasien sehat, tidak hamil, berusia 20-40 epidural dan bolus berulang atau infus opioid menyebab-tahun, tiap 1-1,5 mL lidokain 2% akan membeikan kan peningkatan durasi analgesia. Banyak opioid telahsegmen anesfesi tambahan. Jumlah yang diperlukan dipakai secara epidural. Mofiin, 2-6 mg, setiap 6 jam,menurun seiring dengan bertambahnya usia dan juga biasanya dipakai untuk injeksi bolus, sedangkan fentanil,menurun selama kehamilan dan pada anak-anak. 20-50 pg/jam, sering dikombinasidengan bupivakain 5-20 mg/jam, dipakai untuk infus. Untuk nyeri akibat kanker, Konsentrasi anestetik Iokal yang dipakai menentukan dosis berulang opioid epidural memberikan analgesia de-1'enls serabuf saraf yang diblok. Konsentrasi teftinggi ngan durasi beberapa bulan. Sebagai contoh, dosis mofindigunakan jika blokade simpatik, sensod somatik, dan epidural jauh lebih kecil daripada dosis morfin yang dilmotorik somatik dipelukan. Konsentrasi sedang mem- berikan secara sisfemik untuk menghasilkan analgesiaberikan anesfesl pada sensori somatik tanpa relaksasi yang sama. Hal ini akan mengurangi komplikasi yangotot. Konsentrasi rendah hanya akan memblok serabut biasanya menyeftai pemberian dosis frnggi oproid sls-simpatik praganglionik. Perbedaan yang berafti antara temik, terutama sedasl dan konstipasi. Kekurangannya,anesfesl epidural dan spinal adalah dosis anestetik lokal sepefti opioid slsfemlk, toleransi dapat terjadi terhadapyang digunakan dapat membeikan konsentrasi tinggi di efek analgesik opioid epidural, tetapi hal ini dapat diatasidarah setelah absorpsl dai rongga epidural. dengan peningkatan dosis.ANALGESIA OPIAT EPIDURAL DAN INTRATEKAL Sejumlah kecil opioid y ang diinjeksikan secara intratekalatau epidural memberikan analgesia yang terdiri daribeberapa bagian. Oleh sebab itu, opioid spinal danDaftar Bibliografi lengkap dapat dilihat pada Goodman & Gilman's The Pharmacohgical Basis ofTberapeutics, 1lth ed., atau Goodman & Gilman Online di www.accessmedicine.com.