Bab 5. Daerah Auskultasi

BAB 5Daerah AuskultasiPemilihan dimana dan bagaimana mendengarkan bunyi jantung sangatmempengaruhi keberhasilan pemeriksaan yang akan dilakukan. Padabab ini akan dijelaskan keempat daerah auskultasi tradisional dandaerah yang baru ditetapkan akhir-akhir ini. Pada akhir bab akandikemukakan beberapa pandangan untuk memilihnya.DAERAH AUSKULTASI TRADISIONALDalam abad ke sembilan belas, saat ilmuwan pertama kali mengem-bangkan metode auskultasi jantung, dirancang empat daerah utama.Meskipun penelitian modern yang dilakukan dengan fonokardiografidan kateter jantung telah memperlihatkan bahwa daerah auskultasitradisional terlalu terbatas, namun tetap dianggap sebagai titik rujukanyang baik dan seringkali disinggung. Daerah auskultasi tradisionaltersebut adalah (Gambar 5-1): Daerah aorta. Daerah aorta terletak pada ruang sela iga kanan kedua(second rigbt intercostal space) garis parasternal. Daerah pulmonal. Daerah pulmonal ditemukan pada ruangsela igakiri kedua (second left intercostal space) garis parasternal. 104

Daerah Auskultasi (daerah mitral) (daerah trikuspid)Gambar 5-1 . Daerah auskultasi tradisional. Catatan: ULSB = batas sternum kiribawah, URSB = batas sternum kanan bawah, LLSB = batas sternal kiri atas. Daerah trikuspid. Daerah trikuspid adalahruang sela iga empar danlima sepanjang garis sternal kiri bawah. Daerah mitral. Daerah mitral terdapat pada apeks jantung (padajantung normal, pada rtang sela iga ke lima pada garis midklavikular). Lokasi keempat daerah tersebut dan hubungalnya dengan katupjantung dan dadaterlihat pada Gambar 5-2.REVISI DAERAH AUSKULTASIPenelitian modern tentang bunyi jantungmenunjukkan bahwa keempatdaerah tradisional kurang adekuat dan dapat diperoleh hasil yang lebihbaik jika keenam daerah di dinding dada anterior diauskultasi.Auskultasi tiga daerah tambahan di punggung juga dapat memberikan 105

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak Gambar 5-2. Lokasi katup jantung dengan merujuk ke rongga dada.informasi yang berguna. Revisi daerah auskultasi meliputi daerahventrikel kiri dan kanan, daerah atrial kiri dan kanan, daerah aorta, dandaerah puimonal. Khususnya pada anak, sangat penting memperluasdaerah tradisional, karena katup dan ruang jantung mungkin beradadalam lokasi yang tidak biasa akibat malformasi jantung bawaan.DAERAH VENTRIKEL KIRIDaerah ventrikel kiri (Gambar 5-3) berpusat di sekitar apeks jantung.Melebar ke lateral sampai garis aksila anterior. Apabila ventrikel kirimembesar, daerah ventrikel kiri akan melebar ke medial, sampai batassternal, dan juga ke lateral. Apabila ventrikel kanan membesar, daerahauskultasi ventrikel kiri pindah ke kiri. Bunyi-bunyi jantung berikut ini sangat baik didengar di daerahventrikel kiri: 106

Daerah Auskultasi Gambar 5-3. Daerah ventrikel kiri. 1. Bising insufisiensi mitral 2. Derap sumasi (summationgailop) 3. Bising stenosis subaofta 4. Bising insufisiensi aorta 5. Klik ejeksi aorta pada aorta stenosis 6. Klik dan bising sistolik akhir pada prolaps katup mitral 7. Bising stenosis mitral. Bising stenosis mitral organik sangat jarangpada anak; bising stenosis mitral relatif yang berhubungan dengan piraukiri ke kanan yang besar, lebih sering dijumpai.DAERAH VENTRIKEL KANANDaerah ventrikel kanan (Gambar 5-4) mencakup bagian bawahsternum dan ruang sela iga ketiga dan keempat di kedua bagian sternum.Pada pasien dengan pembesaran ventrikel kanan berat, daerah 107

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak Gambar 5-4. Daerah ventrikel kanan.ventrikular kanan dapat meluas ke iktus kordis karena apeks kemudiandibentuk oleh ventrikel kanan. Bunyi jantung berikut ini paling baikdidengar di daerah ventrikel kanan: 1. Bising insufisiensi trikuspid 2. Derap sumasi 3. Bising insufisiensi pulmonal 4. Bising defek septum ventrikel 5. Bising insufisiensi aorta, khususnya bila anak duduk. 6. Bising stenosis aorta. Bising organik stenosis trikuspid sangatjarang pada anak, tetapi bising stenosis trikuspid relatif terdengar padakasus defek septum atrium besar dan diagnostik untuk pirau kiri kekanan besar. 108

Daerah Auskultasi Gambar 5-5. Daerah atrium kiri.DAERAH ATRIUM KIRIBising yang berhubungan dengan atrium kiri (misalnya stenosis mitraldan insufisiensi mitral) terbaik didengar di apeks.DAERAH ATRIUM KANANDaerah atrium kanan melebar 1 sampai 2 cm ke bagian kanan sternumpada ruang sela iga keempat dan kelima (Gambar 5-6). Akan tetapi jikaatrium jelas membesar, daerahnya mencapai dan di bawah garis mid-klavikular kanan. Bising insufisiensi trikuspid paling baik dinilai di sini.DAERAH AORTADaerah aorta sesuai dengan daerah pangkal aorta dan sebagian dari aortaasenden (Gambar 5-7). Dimulaidariruang sela iga kiri ketiga dan meluas 109

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak Gambar 5-6. Daerah atrium kanan. Gambar 5-7. Daerah aorta. 110

Daerah Auskultasimelampaui manubrium menuju ruang sela tgaPertama, kedua dan ketigadaerah aorta meliputi celah suprasternal dan kepala klavikula kanan.Bunyi-bunyi jantung berikut ini paling baik terdengar di daerah aorta: 1. Bising stenosis aorta 2. Bising insufisiensi aorta 3. Bunyi yang disebabkan oleh altran aorta atau dilatasi aorta asendens 4. Bunyi yang dihasilkan oleh kelainan artert katoris dan arteri subklavia. 5. Komponenaortabunyi jantung dua (A). Bising aorta lebih keras di kanan sternum jika aorta asendens dilatasi' Lebih keras di kiri sternum jika terdapat sedikit atautanPa dilatasi.DAERAH PULMONALDaerah pulmonal adalah perluasan daerah tradisional, melampaui selaiga kedua dan ketiga mendekati sternum (Gambar 5-8). Bunyi berikutini paling baik dinilai di daerah pulmonal: 1. Bising stenosis pulmonal 2. Bising insufisiensi pulmonal 3. Bising disebabkan oleh peningkatan aliran atau dilatasi arteri pulmonalis, seperti pada bising defek septum atrium 4. Bising yang disebabkan oleh stenosis cabang-cabang utama arteri pulmonalis 5. Klik ejeksi pulmonal 6. Komponen pulmonal bunyi jantung il (Pr) 7. Bising pada duktus arteriosus persisten 111

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak IGambar 5-8. Daerah pulmonal. Mendengarkan bising pulmonal di aksila kananseringkali bermanfaat, karena bising khususnya ditransmisikan dengan baik kelapangan paru-paru. Catatan: PA = Daerah pulmonal; RA = aksila kanan.PUNGGUNG DAN KEPATASebagai tambahan pada keenam daerah auskultasi di dinding dadaanterior, mungkin bermanfaat untuk mengauskultasi kepala (fistelarteri-vena di otak terdengar di kepala) dantiga daerah yang terdapat dipunggung (Gambar 5-9). Secara umum, ketiga daerah auskultasi dipunggung tidak terlalu dapat dipercaya seperti keenam daerah didinding dada anterior. Ketiga daerah punggung tersebut adalah daerahatrium kiri, daerah aorta dan daerah pulmonal. Daerah atrium kiri. Daerah atrium kiri meliputi sela iga posteriorkiri kelima, keenam, ketujuh dan kedelapan. Lokasi tersebut ber-manfaat terutama untuk mendengarkan bising insufisiensi mitral, yangkadang-kadang menjalar ke punggung. 112

Daerah AuskultasiGambar 5-9. Daerah untukauskultasi di punggung: daerah atrium kiri (LA), daerahaorta (Ao), dan daerah pulmonal (DP). Pada anak, bising satu-satunya yang seringterdengar di punggung adalah yang dibangkitkan oleh pirau, kolateral, dankoarktasio aorta. Praktisnya, banyak bising keras dapat terdengar di punggung. Daerah aorta. Daerah aorta mencakup korpus vertebra torakiskeempat sampai kedelapan di sebelah kiri garis tengah. Bising stenosisaorta, insufisiensi aorta dan koarktasio aorta kadang-kadang dapatdidengar di sini. Daerah pulmonal. Daerah pulmonal mencakup vertebra torakiskeempat dan kelima dan sela igayangberhubungan di sebelah kiri dankanan tulang belakang. Bising stenosis pulmonal, insufisiensi pulmonaldan defek septum atrium seringkali menjalar ke daerah ini.DIMANA HARUS MENDENGARKAN?lValaupun ahli kardiologi sekarang sepakat bahwa daerah auskultasitradisional terlalu terbatas, tidak terdapat kesepakatan universal tentang 113

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anakdaerah yang direvisi. Satu pendekatan yang berhasil direkomendasikanoleh beberapa dokter adalah mendengarkan di semua tempat, dalampola sistematik, sehingga tidak ada daerah yang terlewatkan. Daerahkhusus dimana abnormalitas paling baik didengarkan akan dijelaskankemudian. Teknik ini khususnya membantu dalam pemeriksaan dadabayi, karena daerah auskultasinya terlalu kecil. Anak sebaiknya dipe-riksa duduk dan berbaring, dengan stetoskop bagian sungkup (bell) dandiaf.ragmadi setiap tempat, termasuk leher. Penjalaran ke lapangan parulateral mungkin berguna untuk mengidentifikasi beberapa bising;contohnya, bising pada insufisiensi mitral sering terdengar di aksila. Dalam mengauskultasi bunyi jantung dan menginterpretasikanhasilnya, perlu diingat bahwa pada malformasi bawaan, letak pembuluhdarah, katup, dan bahkan jantung sendiri mungkin berpindah darilokasi sebelumnya. Pada beberapa kasus, walaupun jarang, jantungberada lebih di bagian kanan dada (dekstrokardia), daripada di kiri.MANUVER YANG MEMBANTUAUSKULTASI JANTUNG Latihan. Jika bising melemah arautidakrcrdengar, seringkali dapatlebih jelas setelah latihan. Posisi. Mendengarkan di apeks saat anak berbaring pada sisi kiri(posisi dekubitus lateral kiri) memudahkan mendengar bising mitral. Akhir ekspirasi. Anak duduk, tarik napas dalam, keluarkan napas,condong ke depan, dantahan napas pada akhir ekspirasi. Manuver inimembuat bising insufisiensi aorta lebih jelas, terutama sepanjang batassternal kanan dan kiri di ruangan sela iga ketiga. 114

Daerah AuskultasiRUJUKANLiebman J: Diagnosis and management of heart murmurs in children. Pediat Rev 3 (10):321-329.Luisada AA: Sounds and pulses as aides to cardiac diagnosis. Med Clin North Am64:3-32.McKusick vA: cardiovascular Sound in Health and Disease. Baltimore, Williams & Vilkins.Tilkian AG, Conover MB: Understanding Heart Sounds and Murmurs, ed.2 Philadelphia, \(.B. Saunders Company' 115