Bab 22. Telaah kritis makalah kedokteran(1)

Bab 22 - Telaah kritis makalah kedokteran (1) Sudigdo Sastoasmoro dalam tugas seorang klinikus adalah upaya untuk terus-menerus memperkaya dan menyegarkan diri dengan pengetahuan dari pelbagai sumber ilmiatu dengan cara mengikuti acara ilmiah, membaca buku ajar, atau membaca jurnal ilmiah. Seperti telah disebutkan dalam Bab L8, sumber ilmiah utama bagi seorang dokter seyogyanya adalah publikasi dalam jurnal ilmiah. Dalam pendidikan kedokteran membaca jurnal ilmiah merupakan suatu metode yang sangat efektif guna memperoleh pengetahuan yang baru. Sebagai pemberi pelayanan kesehatary tujuan akhir seorang dokter membaca jurnal ilmiah ialah untuk menerapkan hasil penelitian kepada pasiennya, suatu pendekatan yang disebut eztidence-baseil meilicine atau eoidence-b as e d pr actice. Agar memperoleh manfaat yang maksimal dalam membaca jurnaf klinikus harus memiliki pemahaman yang memadai tentang metodologi penelitian. Bila seseorang membaca laporan ilmiah tanpa melakukan telaah kritis, ia tidak mengetahui kelemahan penelitiary sehingga bila penulis laporan menyimpulkan sesuatu yang salah (mungkin saja terjadi), konsekuensinya ia mengadopsi simpulan yang salah tersebut. Dapat dibayangkan akibatnya bila klinikus menerapkan pengetahuan yang keliru tersebut kepada para pasiennya. il.rf

Sudigdo Sastroaslnoro 453 Dalam bab ini dibahas sistematika penilaian makalah penelitiandalam jurnal ilmiah. Kendatipun yang terutama dibahas adalah isimakalah, khususnya dalam penilaian hubungan sebab-akibat namunpembicaraan akan diawali dengan penilaian teknis penulisan. Hal inidianggap perlu, terutama bagi peneliti pemula yang bermaksudmengirimkan makalahnya ke jurnal kedokteran, sebagai semacamcheck-List. Pembahasan kemudian akan dibatasi pada penelitianyang mencari hubungan sebab-akibat, karena jenis penelitian inilahyang biasanya memberi informasi yang berharga kepada klinikus,apakah hasil penelitian dapat diterapkan kepada pasiennya. Setelahitu dibahas bentuk umum telaah kritis makalah pelbagai jenis desainyang dapat diterapkan dalam praktik. Telaah kritis spesifik untukuji diagnosti( uji klini+ serta prognosis diuraikan dalam Bab 23. CnTcx-LIST KELENGKAPAN MAKALAH ILMIAHDasar penilaian kelengkapan makalah untuk dimuat dalam jurnalilmiah adalah uraian dalam Bab 19. Seperti telah dijelaskary formatlaporan untuk dimuat dalam jurnal tersebut telah mempunyaibentuk yang baku, meskitiap jurnal mempunyai ketentuan khusus(in-house style, gaya selingkung) yang merupakan modifikasi daribentuk umum tersebut Dalam check list berikut (Tabel 22-11 secara berurutan dirincihal-hal yang diperlukan dalam makalah kedokteran, mulai darijudul, pengarang dan institusi, abstrak, isi laporan yang terdiri daripendahuluan, cata kerja, hasil, diskusi, serta ucapan terima kasitudan daftar pustaka. Pada makalah yang baik semua butir harusdijawab dengan YA, kecuali bila tidak relevan dengan penelitian(misalnya disebutkan apakah dilakukan randomisasi, padahal studiyang ditelaah bukan uji klinis). Di banyak jurnal ilmiaku check list dipakai oleh editor sebagaipenyaring awal bagi makalah yang diterima. Petugas sekretariatredaksi yang khusus telah dilatih untuk tugas tersebut akan selalumencocokkan format makalah, yang mencakup sebagian daributir-butir Tabel 22-L. Bila ia melihat adanya kekurangan\" makamakalah itu mempunyai kesempatan yang besar untuk langsung s.a

454 Telaah kritis makalah kedokteran (1)ditolak tanpa melalui editor, mungkin dengan dibubuhi catatan:kelengkapan kurang. Di samping amat bermanfaat bagi penelitipemula yang ingin mengirim manuskrip ke jurnal, check list inijuga bermanfaat sebagai awal telaah kritis selanjutnya. PnUnaHASAN UMUM TELAAH KRITISSej alan dengan uraian b ab-bab terdahulu, dapat dilakukan langkah-langkah yang sistematis dalam membaca makalah dalam jurnalkedokteran. Langkah yang pertama adalah menelaah deskripsiumum laporan penelitian. Langkah berikutnya adalah melakukantelaah tentang validitas interna penelitian, hubungan sebab-akibat,dan diakhiri dengan telaah validitas eksterna, yakni generalisasihasil studi terhadap populasi terjangkau dankemudianke populasitarget yang lebih luas. Bentuk umum panduan telaah kritis dapatdilihat pada Tabel 22-2. A Dssxnrpsr UMUML fenis desain yang digunakanHal pertama dalam telaah kritis adalah mengidentifikasi desainpenelitian yang digunakan, apakah studi uoss-sectional, kasuskontrol kohort, uji klinis, atau desain khusus (uji diagnostik, analisiskesintasary'meta-analisis). Dalam makalah yang baik jenis desainini ditulis secara eksplisit pada akhir Pendahuluan atau pada bagianMetode. Bahkan penyertaan jenis desain dalam fuduf sepanjangmemadai, juga dianjurkan. Tidak jarang satu laporan penelitianmengandung lebih dari satu jenis desain; bila demikianhalnya makaharus diidentifikasi tiap desain yang ada. Kadang sulit membedakan antara desain cross sectional denganstudi kasus-kontrol. Ini dapat dimengerti, karena yang dikerjakannyaris sama: peneliti melakukan pengukuran hanya satu kali, danmencari peran faktor risiko pada subyek yang diteliti. Sebenarnyakedua jenis desain tersebut tidak sulit dibedakan, apabila kita *.rl

Sudigdo Sastroasmoro 455berpegang pada uraian tentang desain (khususnya Bab 6 sampaiBab 9). Apabila peneliti mulai dengan memeriksa seluruh subyekyang terpilitu lalu mengidentifikasi siapa yang mengalami efek dansiapa yang tidak, mengelompokkanrry4 dan mencari ada atau tidaknyafaktor risiko, maka iaberhadapan dengan sfudi cross-sectional. Namunbila peneliti mulai dengan mencari kasus (subyek yang mengalamiefek) kemudian mencari subyek yang sebanding tetapi tanpa efek,dan menelusuri secara retrospektif apakah ada pajanan terhadapfaktor yang diteliti, maka ia berhadapan dengan studi kasus-kontrol.CatatanTabel umum ini dapat dipergunakan untuk menelaah secara kritislaporan penelitian yang mempelajari hubungan sebab-akibat,termasuk untuk studi cross sectional, kasus kontrol, kohort, maupunuji klinis. Beberapa hal yang khusus dan relevan untuk tiap desainperlu ditambahkan. Dalam telaah kritis keterangan tambahantersebut sering justru harus paling diperhatikan, mengingat banyaknuansa yang khas, baik karakteristik khas desain maupun terdapahryamodifikasi yang sering dilakukan. Lihat Bab 23. Identifikasi terhadap studi kohort maupun uji klinis biasanyatidak sulit, jadi meskipun penulis tidak menyebutkannya secaraimplisit pembaca akan dapat mengidentifikasinya. Hanya perludiingat, bahwa kendatipun analisis untuk penelitian kohort (Bab9) lebih sering menggunakan kalkulasi risiko relatif, namun dapatpula dilakukan analisis dengan uji hipotesis, baik untuk variabelefek nominal, ordinal, maupun numerik.2 Manakah populasi target, populasi terjangkau, sampelPada makalah juga seharusnya dapat segera diidentifikasi siapakahpopulasi target (ranah penelitian). Lihatlah kembali Bab 5. Populasitarget adalah populasi yang dimaksudkan untuk penerapan hasilpenelitian, yang dibatasi oleh karakteristik klinis dan demografis,misalnya manula dengan obesitas. Kemudian harus diidentifikasipopulasi sumber atau populasi terjangkau penelitian, yakni bagian ili

456 Telaah kritis makulah kedokter nn (1 ) TABET 22.1. CHECK LISr UMUM TRUKTUR DAN ISI MAKALAHJudul makoloh1 Tidok terlolu poniong otou terlolu pendek2 Menggomborkqn isi utomo penelition3 Cukup menorik4 Tonpo singkoton, seloin yong bokuPengorong & lnstitusi5 Nomo-nomo dituliskon sesuoi dengon oturon iurnolAbstrok6 Abstrok sotu porogrof otqu terstruktur (beri tondo yong sesuoi)7 Mencokup komponen IMRAD8 Secoro keseluruhon informotif9 Tonpo singkoton, seloin yong boku1 0 Kurong dori 250 kotoPendohuluonI 1 Ringkos, terdiri otqs 2-3 porogrof12 Porogrof pertomo mengemukokon oloson dilqkukon penelitionI 3 Porogrof berikut menyotokon hipotesis otou fuiuon penelitionI 4 Didukung oleh pustoko yong relevon1 5 Kurong dori I holomonMetodeI 6 Disebutkon desoin, tempot don woktu penelitionI 7 Disebutkon populosi sumber (populosi teriongkou)'l 8 Diieloskon kriterio inklusi don ekslusiI 9 Disebutkon coro pemilihon subyek (teknik sompling)20 Disebutkqn perkiroon besor sompel don olosonnyo2l Besor sompel dihitung dengon rumus yong sesuoi22 Komponen-komponen rumus besor sompel mosuk okol23 Observosi, pengukuron, serto intervensi dirinci sehinggd orqng loin dopot mengulonginyo24 Ditulis ruiukon bilo teknik pengukuron lidok dirinci25 Pengukuron dilokukon secoro tersomor26 Dilokukon uii keondolon pengukuron (koppo)27 Definisi istiloh don voriqbel penting dikemukqkon28 Elhicql cleoronce diperoleh29 Persetuiuon subyek diperoleh30 Disebut rencono onolisis, bolos kemqknoon. don power penelition3 I Disebutkon progrom komputer yong dipokoi*TR = tidok relevon &i

Sudigdo Sastroasmoro 457Hosil32 Disertokon tobel korokteristik subyek penelition33 Korokteristik subyek sebelum intervensi dideskripsi34 Tidok dilokukon uii hipotesis untuk kesetoroon pro-intervensi35 Disebutkon iumloh subyek yong diteliti36 Diieloskon subyekyong drop ouldengon olosonnyo37 Ketepoton numerik dinyotokon dengon benor38 Penulison tobel dilokukon dengon tepot39 Tobel don ilusirosi informotif & memong diperlukon40 Tidok semuo hosil di dolom tobel disebutkon podo nos41 Semuo oulcome yong penting disebutkon dolom hosil42 Subyek yong drop out diikutkon dolom onolisis43 Anolisis dilokukon dengon uii yong sesuoi44 Ditulis hosil uii stotistiko, degree of freeedom & niloi p45 Tidok dilokukon onolisis yong semulo tidok direnconokon46 Disertokon intervol kepercoyoon47 Dolom hosil tidok disertokon komentor otou pendopqlDiskusi48 Semuo hol yong relevon dibohos49 Tidok sering diulong hol yong dikemukokon podo hosil50 Dibohos keterbotqson penelition, don dompoknyo terhodop hosil5 1 Disebut penyimpongon protokol don dompoknyo terhodop hosil52 Diskusi dihubungkon dengon pertonyoon penelition53 Dibohos hubungon hosil dengon teori/penelition terdohulu54 Dibohos hubungon hosil dengon proktek klinis55 Efek somping dikemukqkon don dibohos56 Disebulkon hosil tombohon selomo observosi57 Hosil tombohon tersebut tidok dionolisis secoro stotistiko58 Disertokon simpulon utomo penelition59 Simpulon didosorkon podo doto penelition60 Simpulon tersebut sohih61 Disebutkon generolisosi hosil penelition62 Disertokon soron penelition seloniutnyoUcopon Terimo Kosih63 Ucopon terimo kosih dituiukon kepodo orong yong tepot64 Ucopon terimo kosih dinyotokon secoro woiorDoftor Puslqko65 Doftor pustoko disusun sesuqi dengon oturon iurnol66 Kesesuoion sitosi podo nos don doftor pustokoLoin-loin67 Bohoso yong boik don benor, enok diboco, informoiif, don efektif68 Mokoloh ditulis dengon eioon yong toot osos &..f

458 Telaqh kritis makqlah kedokter an ( L) Tobel 22-2.lelaah krilis mokolah kedokteron: hol-hol yong diniloi podo studi hubungon sebob-okibatA. Deskripsiumum tr Desain apakah yang digunakan tr Manakah populasi target, populasi terjangkau, sampel tr Bagaimana cara pemilihan sampel tr Manakah variabel bebas tr Manakah variabel tergantung tr Apakah hasil utama penelitianB. Validitas intema, hubungan non-kausal tr Apakah hasil dipengaruhi bias n Apakah hasil dipengaruhi faktor peluang tr Apakah observasi dipengaruhi perancuC. Validitas interna, hubungan kausal tr Apakah hubungan waktu benar tr Apakah asosiasi kuat tr Apakah ada hubungan dosis fl Apakah hasil konsisten dalam penelitian ini tr Apakah hubungan bersifat spesifik tr Apakah ada koherensi tr Apakah hasil biologically plausibleD. Validitas eksterna tr Apakah hasil dapat diterapkan pada subyek terpilih tr Apakah hasil dapat diterapkan pada populasi terjangkau tr Apakah hasil dapat diterapkan pada populasi targetdari populasi target yang dibatasi oleh tempat dan waktu. Sampeldan cara pemilihan sampel perlu diidentifikasi, yang antara laindiperlukan untuk menentukan validitas eksterna penelitian (aideinfra). Untuk uraian yang lebih rinci lihatlah Bab 5. Bila setelahdisimak hal-hal tersebut tidak dapat ditentukan, hal itu berartikekurangan pihak penulis. G..f

Sudigdo Sastroqstnoro 4593 Bagaimana c:ra pemilihan sampelSubyek yang dipilih untuk diteliti sangat penting diuraikan secaraeksplisit, karena justru data dari subyek itulah yang dikumpulkan,untuk diolah dan dianalisis. Seperti diuraikan dalam Bab 3, kriteriapemilihan subyek dibagi menjadi kriteria inklusi dan eksklusi. Bagiantersebut amat penting, dan harus 'dicarT' setiap kali kita membacalaporan penelitian. Karakteristik subyek penelitian memberitahukankepada kit4 apakah hasilnya nanti yang diperoleh dapat diterapkanpada pasien kita.4 Manakah variabel bebasVariabel bebas (independeru kausa, risiko) merupakan variabel yangberubah dan diduga memengaruhi nilai variabel tergantung. Padastudi prevalens, kohort, dan kasus-kontrol variabel bebas biasanyamerupakan faktor risiko yang diteliti yang berskala nominal dikotom.Pada uji klinis variabelbebas juga biasanya berupa variabel nominal,misalnya pemberian obat eksperimental atau obat standar / plasebo.5 Manakah variabel terganfungVariabel tergantung (dependen, efek, hasil, outcome) merupakanvariabel yang nilainya akan berubah dengan perubahan variabelbebas. Variabel tergantung dapat mempunyai skala numerik, ordinafatau nominal; skala variabel ini akan sangat menentukan jenisanalisis yang dilakukan.5 Apakah hasil utama penelitianHasil utama suatu penelitian biasanya juga merupakan simpulanpenelitian tersebut. Seperti yang telah dibicarakan dalam bab-babterdahulu, pada studi prevalens (cross-sectional) dengan variabelnominal hasil penelitian biasanya dinyatakan sebagai rasio prevalens,pada studi kasus-kontrol sebagai rasio odds, pada studi kohort sebagairisiko relatif, sedangkan pada uji klinis lebih sering dilakukan ujihipotesis. il ;,* u.*

460 Telaah kritis makalah kedokter an (1 ) Namun perlu diperhatikan bahwa jenis analisis yang lain jugamungkin dilakukaru misalnya pada studi uoss-sectional sttsdikohortdilakukan uji hipotesis, atau pada uji klinis dilakukan analisiskesintasan. Uji klinis dengan variabel bebas dan tergantung nominaldikotom juga sering dianalisis seperti studi kasus-kontrol denganmenghitung nilai rasio odds-nya. Variabel bebas dan hasil utamapenelitian yang menunjuk hubungan antara variabel bebas danvariabel tergantung perlu diidentifikasi; variabel-variabel tersebutkemudian merupakan pokok pembahasan dalam bagian-bagianberikutnya. B Vermrrns TNTERNA1 Apakah observasi dipengaruhi biasSemua studi terancam oleh terdapatnya bias. Pelbagai jenis biastelah diidentifikasi, yang dapat digolongkan menjadi bias yangterjadi pada proses seleksi subyek, dan bias yang terjadi padapengukuran atau observasi. Bias akibat perancu telah dibahastersendiri (lihat Bab L5).Bias yang berhubungan dengan seleksi subyekBias prevalens atau insidens (Neyman's biasl.Bias jenis ini terjadi.apabila subyek penelitian mencakup pasien dengan penyakit dengankematian tinggi pada fase awal, dan angka kematiannya menurundengan perjalanan waktu. Hal yang sama juga terjadi bila pasienyang pada waktu terjadi penyakit atau kelainanfaktor risikonya tidakdapat atau sulit dideteksi. Sebagai contoh, suatu studi tentangpenyakit jantung bawaan, mungkin melibatkan pasien dengankelainan berat, seperti transposisi arteri besar yang mempunyaimortalitas yang tinggr dalam bulan-bulan pertama kehidupan. Dalamkeadaan ini bila penelitian mencakup subyek yang berumur lebihdari 1 tahuru maka pasien dengan penyakit bawaan yang berat initidak mempunyai kesempatan untuk dipilih sebagai subyek. Salahsatu cara untuk mengurangi bias ini adalah melakukan studi * -4ni

Sudigdo Sastroasmoro 461insidens, jadi hanya pasien baru saja; dalam penelitian tentangpenyakit bawaary subyek penelitian direkrut sejak lahir.Ailmission rate bias (Berkson's fallacyl. Bias Berkson biasanyaterjadi pada studi yang menggunakan subyek yang dirawat dirumah sakit (terutama studi kasus-kontrol). Bila indikasi rawatuntuk kasus (subyek dengan efek) berbeda dengan kontrol (subyektanpa efek yang diteliti), hal ini memengaruhi kesetaraan antarakasus dan kontrol yang dipilih. Cara untuk menghindari hal iniadalah dengan menghimpun kelompok (subyek sehat, subyekdengan penyakit ringary sedang, berat). Kelompok kontrol yanglebih dari satu juga merupakan upaya untuk mengurangi bias ini.Bias non-respons atau bias relawan. Bias ini terjadi bila subyekyang terpilih sebagai sampel menolak untuk ikut dalam penelitiaryatau sebaliknya, bila studi memperbolehkan relawan. Tidak adacara yang andal untuk memastikan bahwa subyek yang menolakberpartisipasi tidak berbeda dengan rerata subyek yang ikut dalampenelitian. Sebaliknya, Iatar belakang mengapa seorang bersediamenjadi relawan dapat menyebabkanbias. Contohnya, dalam studiobat anti alergi, pasien dengan penyakit alergi berat kronik dantelah 'resisten' dengan pelbagai obat alergi cenderung untukbersedia menjadi relawan. Sebaliknya para pasien dengan kelainanyang ringary atau berat tetapi responsif dengan obat yang ada, tidakmerasa perlu ikut serta.Membership bias. Bias ini terjadi bila pada kelompok studi terdapatsatu atau lebih hal yang berhubungan dengan efek, sedangkan padakelompok kontrol tidak. Karena tidak mungkin dibuat uji klinisuntuk meneliti hubungan antara rokok dengan kanker, makabeberapa ahli menduga mungkin bukan hanya rokoknya yangberbahaya, melainkan juga faktor lain yang terdapat pada perokokyang tidak dapat disingkirkan.Procedure selestionbias.Bias ini terjadi apabila pemilihan subyekberdasarkan pada karakteristik tertentu yang membuat keduakelompok menjadi tidak seimbang. Bias ini mudah sekali terjadipada uji klinis apabila tidak dilakukan randominasi, atau uji klinisdengan historical control. * .*oi

462 Telaah kritis makalah kedokter an (1 )Bias pengukuranBias pengukuran telah dibahas dalam Bab 4,dan di sini akan sedikitdiulang beberapa di antarany a, yang dikaitkan dengan contoh padapenelitian klinis.Bias prosedur. Bias ini terjadi bila pengukurary prosedur, terapi,dan lain-lain dilakukan pada kelompok yang dibandingkan tidaksama. Misalnya, pasien yang diberi obat tertentu lebih mendapatperhatian,lebih sering ditimbang, diukur tekanan darahnya. Carayang efektif untuk peneliti tid;k mengetahui subyek termasukkelompok yang mana adalah dengan penyamaran (blinding),yang.biasa dilakukan pada uji klinis, namun dapat pula dilakukan padastudi observasional.Recall bias. Bias ini sangat terkenal, dan harus dipertimbangkan.Bias ini terutama terjadi pada studi kasus-kontrol. Pada studi yangmencari hubungan antara pil KB dengan penyakit bawaan tertentu,ibu yang anaknya menderita cacat bawaan akan berusaha secaramaksimal untuk mengingat apakah dulu pada waktu hamil mudaia masih meneruskan minum pil KB atau tidak. Sebaliknya ibuyang anaknya sehat (masuk kelompok kontrol) cenderung untuktidak atau kurang optimal berupaya mengingat kembali pajananyang diteliti tersebut. Perbedaan ini terjadi secara sistematik olehkarena itu merupakan salah satu bias.Bias akibat pengukuran yang kurang sensitif (insensitiemeasuretnent biasl. Apabila alat ukur yang digunakan untukmenentukan ada atau tidak adanya efek kurang sensitif, maka lebihsedikit subyek yang digolongkan sebagai menderita efek. Ini amatberpengaruh terhadap hasil yang diperoleh. Untuk mengurangibias ini harus diupayakan peningkatan ketepatan pengukuran(lihatlah kembai Bab 4).Bias deteksi (detectionbiasl. Berlawanan dengan bias di atas, padabias deteksi terjadi perubahan kemampuan suatu alat ukur untukmendeteksi penyakit. Kesintasan pasien tertentu sering dilaporkanmenjadi makin lama; sebagian mungkin ini disebabkan oleh karenadeteksi yang lebih dini, sehingga masa pengamatan menjadi lebihpanjang dibanding pada subyek yang masuk pada periode awal studi. s.f

Sudigdo Sastroasmoro 463Bias ketaatan (compliance bias). Bias ini terjadi karena ketaatanmengikuti prosedur yang berbeda antara satu kelompok dengankelompok lainnya. Bila regimen untuk kelompok studi (obat baru)hanya diberikan satu kali sehari, sedang regimen standar (kontrol)obat harus diminum 3 kali (apalagi bila disertai dengan diet, dansebagainya), maka pasien kelompok kontrol cenderung kuranguntuk taat dibandingkan kelompok studi. Apabila hasil penelitianmenunjukkan bahw\"a kelompok studi memberi hasil teUin Uaitimungkin hal ini dipengaruhi oleh perbedaan ketaatan tersebut.2 Apakah observasi dipengaruhi oleh peluangBila bias maupun perancu'dapat disingkirkary maka kemungkinanbahwa hasil tersebut disebabkan peluang bila hipotesis nol benardapat dilihat pada besarnya nilai p. Klta juga dapat memperolehkesan yang sama dari lebar interval kepercayaan pelbagai statistikyang banyak dianjurkan untuk disertakan dalam hasil.3 Apakah observasi dipengaruhi perancuMasalah perancu dan dampaknya terhadap hasil penelitian telahdibahas dalam Bab 1,4. Perancu menjadi kurang berperan pada ujiklinisbila dilakukan randomisasi dan dengan jumlah subyek cukupbanyak, dan pada studi observasional yang pemilihan subyeknyadilakukan dengan matching indir:idual. Sebaliknya kemungkinanterdapat perancu perlu diwaspadai pada setiap studi observasionaltanpa matching. C TErnan HUBUNGAN KAUSATPembahasan tentang hubungan kausal telah diuraikan dalam Bab15. Di sini akan disinggung secara ringkas masakah tersebut.1 Apakah hubungan waktu benarTidak sulit untuk menerima persyaratan bahwa dalam hubungansebab-akibat maka sebab (variabel bebas) harus mendahului akibat fr.rf

464 Telaah kritis makalah kedokter an (1)(variabel tergantung, efek). Bila ini tidak dipenuhi, maka dengansendirinya hubungan sebab-akibat tidak dapat disimpulkan. Sepertitelah dibahas, dari segi desain hubungan waktu paling nyata padauji klinis, sedikit kurang pada studi kohorf teoritis benar pada studikasus-kontrol, dan tidak tampak pada studi cross-sectional.2 Apakah asosiasi kuatPada umumnya hubungan sebab-akibat makin mungkin apabilaasosiasi antara 2 variabel makin kuat, yang ditandai oleh nilai risikorelatif, rasio odds, atau rasio relevalens yang besar, atau nilai p yarrgkecil. Interval kepercayaan statistik yang relevan juga menunjukkuatnya hubungan; bila interval kepercayaan sempi! maka asosiasimakin kuat, dan sebaliknya.3 Apakah terdapat hubungan dosis (dose dependence')Variabel bebas yang merupakan sufficient caLtse, bila ia dihilangkanmaka efeknya akan hilang atau tidak ada. Namun penyebab padafenomena biologis biasanya berupa necessary causer jadi eliminasisuatu faktor tidak selalu diikuti oleh hilangnya efek. Masih terdapatfenomena antara yakni bila pajanan dikurangi efeknya berkurangatau sebaliknya. Dalam laporan jarang diberikan informasi bahwaperubahan pajanan akan mengubah efek, kecuali pada studi untukmenetapkan dosis optimal.4 Apakah hasil dalam penelitian konsistenKonsistensi hubungan antara 2 variabel pada satu penelitian jugajarang diteliti, misalnya apakah asosiasi tersebut sama padabeberapa kelompok subyek yang diteliti (manula, dewasa, anak,bayi, ras yang berbeda, dan lain-lain). Bila hal ini tidak ada, makapertanyaan untuk bagian ini dianggap tidak relevan.5 Adakah koherensi hasil studi dengan fakta di masyarakatDalam diskusi seyogyanya penulis membahas kesesuaian hasilpenelitiannya dalam kenyataan klinis. Apabila ditemukan asosiasiantara kebiasaan makan permen dengan karies dentis, hal ini dapat *i

Sudigdo Sastroastnoro 465menerangkan kejadian karies pada anak yang kebanyakan senangpermen. Pembaca dengan jenis keahlian yang sesuai dengan bidangyang diteliti lebih dapat menguasai masalah ini.6 Biological plausibilityPenulis seharusnya telah membahas hasil penelitiannya dengan teoriyang ada. Sebagian pembahasan tentang biological plausibilitymungkin bersifat spekulatif atau hipotesis, bila patogenesis yanglengkap belum diketahui, Justru hal tersebut dapat menimbulkanmasalah baru yang dapat dijadikan masalah penelitian.7 Kesamaan dengan hasil penelitian lainData pustaka yang menyokong dan yang bertentangan denganhasil studi seyogyanya dibahas. Bila ada ketidaksesuaian denganpenemuan terdahulu, peneliti harus berusaha menjawab mengapahal itu terjadi. Bila ia tidak dapat menemukan jawabannya, makaia layak untuk menganjurkan teman sejawatlairy untuk melakukanpenelitian lebih lanjut guna klarifikasi. D VIUDITAS EKSTERNAL Apakah hasil dapat diterapkan pada sampel terpilihDari uraian pada hasil (juga dalam diskusi) harus tergambar denganjelas berapa subyek yang seharusnya terpilih untuk diteliti, danberapa di antara mereka yang drop ouf sebelum penelitian selesai.Bila terlalu banyak subyek yangdrop out,rnaka subyek yang tersisatidak lagi mewakili subyek yang harus diteliti, hal ini mengurangikesahihan data. Pertanyaannya adalah berapa proporsi subyek yang rhengalamidrop out yang masih berterima. Sulit untuk menjawab pertanyaantersebut dengan menunjuk satu angka tertentu, karena hal tersebutdipengaruhi oleh beberapa hal termasuk berapa besar variabilitasnilai variabel, dan berapa ketepatan yang diperlukan. Pada umumnya il.r|

466 Tel s ah kr it is m aknl ah ke dokt er an ( 1 )studi untuk menerangkan terjadinya suatu fenomena (penelitianexplamatory) menuntut angka drop out yang rencah, bila mungkin0. Untuk penelitian pragmatik angka 10o/o atau kurang dianggapmemadai, sedangkan pada studi lapangan angka 15 sampai 20%mungkin masih dapat ditoleransi.2 Apakah hasil dapat diterapkan pada populasi teriangkau?Pertanyaan tersebut dapat dijawab bila penulis menjelaskan secaraeksplisit rencana dan pelaksanauu:r pemilihan subyek dari populasiterjangkau. Bila pemilihan dilakukan dengan random sampling yangdikerjakan dennganbaik, maka sampel yang terpilih dapat dianggapmewakili populasi terjangkau. Cara non-random sampling yang dapatdianggap mewakili populasi terjangkau adalah consecutiae samplingyang telah dijelaskan dalam Bab 5. Praktis sebagian besar studi klinismenggunakan cons ecutia e s amplin g dalam rekrutmen subyeknya.3 Apakah hasil dapat diterapkan pada populasi target?Generalisasi atau inferensi kepada populasi target bukan sesuatuyang dapat dihitung, namun dapat diperkirakan dengan logikaatau common sense. Faktor yang memengaruhi inferensi kepadapopulasi target amat banyak, dan peneliti berada dalam posisi yangbaik untuk mengemukakan ulasannya dalam bab Diskusi. Klinikusyang membaca untuk peningkatan pelayaran kepada pasiennyadapat menilai dan menerapkan hasil penelitian dalam praktiksehari-hari. Karakteristik subyek sangat berperan dalam penilaianini. Misalnya, uji klinis pada pasien pneumonia di sebuah rumahsakit pendidikan di Jakarta pada umumnya dapat diterapkanuntuk pasien puskesmas. Namun profil trigliserida pada pasien dirumah sakit swasta di Jakarta atau di Singapura mungkin tidakdapat diterapkan pada pasien puskesmas di pedalaman. eJ|

Sudigdo Sastroasmoro 467 Dnrran PUsTAKA Andersen B. Methodological errors in medical research. Oxford: Blackwell, 1990. Altman DG, Machini D, Bryant TN, Gardner Mj. Statistics with confidence. 2nd edition. London: BMJ; 2000. Dawson B, Trapp RG. Basic and clinical biostastistics. Edisi ke-3. Boston: Lange Medical Books/McGraw Hill, 2001. Elwood |M. Critical appraisal of epidemioological studies and clinical trials. Edisi ke-2. Oxford: Oxford University Press, 1.998. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology - the essentials. Edisi ke-3. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996. Greenhalgh T. How to read a paper: statistics for the non-statistician. i. Different types of data need different statistiscal tests. BM| 1997;315:364-6. Guyatt G, Rennie D. Users' guide to the medical literature. A manual for evidence-based clinical practice. Chicago: AMA Press; 2002.8 Hulley SB, Cummings S& Browner WS, Grady D, Hearst N, Newman TB, penyunting. Designing clinical research - An epidemiologic approach. Edisi ke-2 Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.Rasio kemungkinary 179 il.r

468 Tel a ah kr i ti s m aknl ah ke dokt er an ( )1. #!g.S @ #* e-84-&*F \"r$r r#&A & Telooh kritis mokoloh dimuloi dengantinjauon umum terhodop struktur dan kel engkopon mokoloh. Penggunaon check- I ist songot membontu pemula. Untuk setiop mokoloh onolitik harus diniloi voliditas penelition. kemungkinon terdopotnyo bias, termosuk bios peroncu, serfo besornyo kesolohon acok. Untuk studi qnalitik yong mencori hubungon sebo-okibot perlu ditinjou voliditos hubungon tersebut dengon menilai opokoh terdopat (1) hubungon woktu yong benor, (2) kekuaton hubungon yang cukup, (3) hubungon dosis, (4) konsistensi, (5) koherensi, (6) kesomaon dengon hasil studi lain don (7) biological plausibility. Hosil tinjouon umum tersebut digunokon untuk melokukon telooh yong lebih spesif ik terhodop pelbagoi jenis desoin. fii